ghiduri medicale – ghiduri pentru medicii de familie

264

Upload: others

Post on 17-Feb-2022

16 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie
Page 2: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�������������� �������������������� �����������������

Page 3: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��

������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������!"�������������� !�"#$�����%&����%�$ �!���'&�(�&�)�')������*++,)#!�)#�$$$�-��"'����%�� ���� . � ����/������/������ ����$ � ���

0������������ ��������.��� ������ �������������1 �����1 ��� ��� �!�� ��� � 2����3

������������� 4�����5��3%�� ��%��6 ������3)������� �)��� ��� �4�����3$����/������)7 �3��38��9% :�����3#��������%;����/���3����� ��(������

��������� �! ��"�� #$ ���%��������� �&�������������!���!��'�()���

Page 4: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

�������������� �������

������*+����,���)���������"������/7<� � ��=8�7������ ���#��� ���=�>����=���� ������=�#'�?�)���������. ������ ����%�� � ��=�>����=!�

-+�������'������!��&���� ���/����������%�� � ��=!� .��� �<�����7�����'�7�����%�� � ��������� ���<=��@���:=!'&

-�##��(�'�!����.)� � �������� �%�� � ��=���� ���������������)� � ���%�� � ��=!� .��� �<���>����=����#'�?�)���������. ������ ����%�� � ��=�>����=!�

'+���������/��!&����� �6/7<� � ��=#�� ����#����7'� �����)������� ��=#�� ����=����� �=���)7 ��=#����7�������� ���������7!� �=%�%�����!� .��� �<=����� �=)�����

*+++

-��� ������ �������������������������3%�� ��%��6 �������� �������'�������/��� ��� � 2����

������������� �����������������

Page 5: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�-

��!����������������#����������%����#��������������� �������A��. �$3'��:���=�3'����� �7������=� �� ����������6=�3 � ��#�<����� � 2����B����� �=*+++

�3CDCB��CE �� �6�3�' �+,F�+GG*�C,�E

�3'��:���=��. �$3��3� �7������='�����3���3��������6=� �� ���-3#�<���= � ���3

H*

Page 6: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

-

��� ���!

/����1� -�

%��1�� � I

��� ��1 I��

����������� *

0�)�����������4 ������� ����������������������� C*

1�)����������� �� ������.�4 F,

2�&���������� � �����.�4 ,+

3�/���1 ��� �����������.���.�� ��= �����������6� J ������ ��1 ���.�2�� K *D,

4��.������� CE+

&��>�5�����.��������������� CC+

����> CF,

"����� CFL

Page 7: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

-�

���5�%�

&������������������� ������ � � �� ���=���� �����6�� ��2 ���� ��� .������� ��� ���=������������������������������������ � ����4�������.�4 3'�� ������������� � �� .�2� ������1 =����������������=�����2 ������ .������� � � � ���3&�� �� ����� � ��� ������������6���������1 �� �� ����� ����� . ���� ������ ����� 2 � � ����� ���������������� �������������� ��� ���6 ��� � ��M3

�������������������� ��� �� ��1��������������� �� ����� 4 �3�����������. ����������� �2 �>�� ��1 ��������� ��1 �� � �����������>��� ��1���������������������������������������� � ������ ��.�4 � �� ���������������� ��1 ��� � ��� �����3&��������7 ���������4 1 ����������>��� ��1��� � ����.���1 ������� ���3

/�������.�'��:��� �� �� ���� ���� �� ��4������� ���1 ��.������� �������� ���� � ����������������������1 ��������� � �� ������3 N� �� OHE= �� ��� ���� ������ .��� ��� �� ���� ����� � �������������������� 4�� � ����� �)���=�������� ��C�� ����. � ���� .P� �����������������������.�67������� ������� �.��������QB�>��� ��1��������������J�������1����6����������� ��� ���6 �2 � ����� �� ������ ����� ���������� � ���� � ��=���2 ��������� �������� . ������������� ����������� ���� 4 ���3����4�� ���� �� ���4 �=��������� �1��������������������� ��� ���6 �)� � ��2 ����� �� ����%�%�����!� .��� �<=)�����=���R������S� ����C�� ����4 �������� � ��6�������3N����������� ���� ������� ������������������������ �����������������4� ��� �� ��� ���6 � 2 � ����� �� � ���� ������ � ������ �� � ���.�4 ���� � ��6�� ��P��� . �1�.�� � ��1 ���2 �������1 ����� �������� ��� � ����� �� � ����� ��Q= ��� 2 ������ � ���������� ��.���P�������� �� � �Q ����� ��1 ��� �� � ��3 N� ��� ����� ��� ��� ���6 ������� .��� ���=�����4 �����������������P���������������

#�$��������������������%��������� "��&���%���������'(��������!��(����������� ����%!)���������*���������+����������,--./�����0���1112)��������%��������� "���������������'3�������)�������*������ ��24��� ��,-55/)� ���������%��������2� ")�6�����������7������������������'����������!"��������8�"���8!�&� 9����:)�������*�����������9���,--,/�����0���112�

Page 8: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

-��

������� ������. �����������1 ���#'Q=��1 .�����6 � ����1 �����J��������4.����2 ������� ������ ��������� ����������2� �1�����4�=������������������ ���6������>��� ��1��� � �� �� . �����2 ���J������������� 4 ����� � ��3

/�����'����� �7������ ������ . ������������������������2����� ����������4�����M3 ��6�� ��� �����������������������6 ��� �� � �=�������������� ���������� ����������� ������������� �����������������6���������� ��������3/����� ��������������������������� ���=������ �������T� ���1����=� ��� ����������� ��������S=������4���������������������������������4 ���1 ����� =������������������������� �������������� �� ����=���6������1 �� �������������������J���3T������4�����S�������� � ������� ����� ����'���� � ����� � ������� ���� �� � ���� ��� ���6 � �� � ��2 ���������� �� � �����.�4 ���=2 �����4.���������������������������� ��2 ����������������1 ���2 ��4 ���1 �����!� .��� ��������7�����3 T)��������� ��4�����S�������� �� ���1 ����������� � ����4�������.�4 P ����� .��������� ������ ���1 Q=� � ���� �� �� � 1 �������������������� �����������2��������� ������� ��4 �� ����� � � ����� 3N�� ��=T�������� ��=����� �2 ��7���� ����� ��4�����S����������� ����������>��� ��1���������.�����������2 ������������� �����1 ����6 � �����������=� ����� ����� � � ��4��� ����.�4 = � ������� ��� ��1 ���= �� ������ ���������� �����>��� ��1��> ������������������ .�3

&���������� =� �� ����������6�.����� �������������1 ���� ����� ������� . ���������� ��1 2 ������������2 �����1 ���� �� 4 � ���� �� �� .�2�� ����2� �1������ ����3 &.����������� ���� � ������������ �������������� ���2 �������� . ������������������>������������������3����� ������ �� � ����� =�����.����.� ������������ ��� .���������������� � ���������=�����.� ��������4����� � ������6 ����� �.��������������������.��������� ������R����� ��1 S3RN�.�1������ �����4�S ������������� 6����2 �� ������������2 �������>����2���� ���������3�����������������2����������4 ��4���������������� �������������� 4��6� J � ��� ���� �� . ���� 4������ ��1 ����� 3N�����J����%� �"��<=8�7� ���2 ��. �����7������.�� ���!� .��� �����%�%�����

#�������������������������������������7����������������������;���������������� ����������������$�9�<���=

Page 9: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

-���

��������.�1���������� � ����4�������.�4 3%�� � ����4�������.�4 P% �Q����J������ ���6��4��.�1����2 �����������6� J ������ ������ 2 ������ 4������������������������� �������4����������������� ������� . ���������� ����4 ��4 3/���� ������� � ����4�������.�4 ���� �1 ��� ��1 ���� 6����1�������6 �� �.�����2 ���������� � 6����������������2����.�4 ���������������� 4 ����� � ��3����������=���������� ��1 2 ������1 �� ������ � �� ������1 3

� ��#�<������������� ������������ ��6������ ������.�4 2 ����� ����� �������� �� ��������� �������������=�������� 7 �����������������1 ������ ������������� ������������ ���� (����3)�����������R)���.����.�������� ���� (���������������KS=�� 7 ����������� ������ �������������> ���� � ���.��������= ������ ���� ��������� �� � ���4�� � ������ ���� = ��� 2������������������ �������R������.����US3/����� ���������>��� ��1������6���� � �������� �������������� ���6����� . ������� � ��� ���������� �� � �� �� ��� ���6 ��= � ������ R6�� � ��.�4 ���S6������������������� � �����������2 ��������� ����� � �� ���2 ��� ��1 �������������2��������� �2 ��������������3&�� . ������ �.�1���������� ��� �� ���� � ���2 ��4.���� ����2� �1��� ������ �� ������� � ��� ����= �������.� ������� ������� �� 2 ����� �� ������1 ��=���� ������R����� ������.����> ����������4���S3!���� ��=�����������.�'��:���2 ��1 ����6 �������4������������ ��1 =ACP Journal Club2 Evidence-Based Medicine=������������� ����� � ��6�� ���������� ������.�4 �> ����������4���3)���������1��������������� ��������J����� � � �� ������� ��R��� � ����4�������.�4 S=�.������6�� � ������� ������.�4 �� . �������� �6���� ��=����������2 ���6���� ������ ���=�.��������� � 4�� �6� J � �������������3

%����� � �� ����6�� �����������������������2�����������6�������G�� ����� . ���������� ����������R"������ ���������������� � �� ��4��� �� ��.�4 S ������ ��"�����"�<��� ��!� .��� �����McMaster din Canada.

/���������� ��1 ������.������������� � �4������1 ����������� ���1 =.� ����� ���� ����6�1 ������������� ���������3%� ��� .������ ��.���4.����1 �� � �������������������4��������=������ ������2 ���� ������ ������ P����������������������

Page 10: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�I

2 7����������������Q2 =����������=�>������� 4 ��������=����������R��� � ����4�������.�4 S� � ������������P�� ������������ �6���� ���� ���4���� .Q2 � � �������� � ��� 4���P�� � ���6�������.�4 ���6�� �������� � ������ ������ �.�3Q3N����� �������=����� �������6�1 �������������6�� ����� �������� ���=����������.�1 � ���� �������������������1����.���1 �����2� �1������� ����3N��� ��� �������= ����� ���.�������1 ������ �= ����������.�1 ��.�� � ����� � �� ��� �� ��������2 �� 2 �� �� �� ����� � ������ � � 3V =�����2 �=.���6��������6�1 ����4 ���2 ����4�����=����������.�1 � � �� 1 ����������������������� �������� �� U

Page 11: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

I

Page 12: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

I�

� #% (���

���������������������������=����2 �������������� ��%� �"��<P� ��������Research & Development for Anglia and OxfordRegion of the National Health Service), prof.dr. Sir David Weatherall(Regius Professor of Medicine at The University of OxfordQ2 8�7� ���PNuffield Professor of Medicine at the University of OxfordQ=�����������2 ����1 ���NHS&C Centre for Evidence Based Medicine� ��>����= ����� ����������� ����� � ���� 6��� �� 2 ���� 4���3/����� �7����������)7���7 ��$ . �6��������6��������� 1 ������� ���1 =��� 6���� ���>��������'���7)���=�� ����2 ���������'���7$�@�=��6������ ������������ �8�<����@����3� �7���'� �7=�� ����� %8=���������J�����������1�2 �������1 ���������� ���� ��>�� �����2 ������� ��� �� ���3

N ���1�� � �� " ����)7����� �� ������ ���� � ���� �� ��������������6�������2 �� ��������(�6����������������� �<��3

%��1�� � ����6 ��� ��2�� ������ �������� ��.�� �� 2 = ����������= ��� � ��� ������� ������ ��� J ��� ���������3 '����� �7���������1���2���������� ���� ������7��������=� �� ��%��6��="�����"�4���2 ��.�'��:���=���� ��� ������������ 2 ���� ������� ������� J ��������� ����3� �� ����������6 ���1���2���� %� �"��<�������� ��� � 1 �� ���� � ����4�������.�4 =����. ����� R���� >0�� �� ������ ��0SB -�� $�@����� � ����= ����������=����������������� ��� ���B�� ��.�'��:������� ���������������1�������.��2 �������=��������2 �� ����B2 �� 8�� �/��:��2 � ���������3 � ��#�<�����������1�� � �� &��%�� ����=) ��<���:���� �:�2 �� ����<� ��4<��: =���������.�1�������2� ������� ������� �� ������1 � 2 ���� ��� ���� ����6 � ����1 ����������� ������ �� ������� � ��� ����2 � �.�1�����=�������6����������� 3

/�������������������������������� ���� J �2 �������:��.��� �� ������� ���������� ������ ��������1 =2 ���������1�� � �� &����@ ���7=�� �)7������=% �7���)���:�=������7 Cook, MartinDawes, Graham Dunn, Dympna Edwards, Richard Edwards, Ian Forde,Trish Greenhalgh, Jan Hilpert, Mark Loveland, Arturo-Marti Carvajal,

Page 13: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

I��

Henry McQuay, Ruairid Milne, Andrew Moore, Sandy Oliver, RobertPhillips, Leone Ridsdale, Frank Sullivan, Rac7������ 2 � �7�����������=���������GE��������1 ���������4����������� �������� �1�������1����� �� . �� R&�������� �� � �� � � ������� ��� ����S�����2��������>����P�))&%'Q=����������CEE������ � ���1 ��@��:�7����� ��!�)������ �������� R)���� ��������� � ����4�������.�4 S��>����2 $������2 ���� � ���1 �����@��:�7����� ��% ���6�� 4�����!� .��� �����%�%������)�����3

N��������������������������� ��1 �� �������>�� �������������� �� 2 ������ ��� ��������� ��=��������������������������1�����7 2 �� �������6��� � �������� � ��� ���B���.��� ����� ����� 1 ��. �����������1 3/�������� =�������������6���������� � ����������������� 1 ����������������=������ ���plictisitoare.

Page 14: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

Introducere:Despre nevoia de a practica

�������������� �������

Page 15: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��������� ��������������������������������������� ����� ����������������������������� ��!��"�������� ������ ��������������! ��� ���#����� �!���������������������������� ����������������������������������������������������������� ��������� ����� $1%��� ����������� ���������������� �� ��� �#������& ������� �������� �� ���� ����������#�� �� ����� ���������� ��������� ����� �� ���$�����#������&������������������&�������#������&!������ ����� ���������� ������ �� �� ���'���! � �� ������ � ��� �&�� ������ ���$(�#������&������� ��������� ������ ������������������������ ������������� �!������������� ������!������������ ������!���&��������� �&����� ����������� ���������� ����������� �&����!���������&������������������������������������������� $�������������������������# �����#�� �� ���&����������� ��)����� ���*����� ���������� ����������������������������������������������� ������� ��������������� � �������� � ���� ��� �&� !� ������� �� ���� �� ������ �� )���������#����� ������*� �� ��� ����� ������ �� ������� ��� �������& !�������& ������� ������ ���� !� ���������$+������� ������� �# ������������� �� ����������� ��!� � ��� ������� ��'�� ����!�����������! ���� ����������� �������������������������� �!���������$

,� ����� ��� ������! �� ����� ����� �#������& �����������������!���������������# �����#�� �� ����� ����������������������� ������ ������� ��������$-����#������&���������� ��� ������������ ������������# ���������� ��� ��"��!���������������# ������ ��������������������� ���������� ����$-��������������������# ����� ��� �������������������������������� ������ ����� �������&����$

��� ���.+�� ����������������� � ���&/����� ������������� ���������������� ���� ������������������������������ ������&�� ������������! ������� ������������ ����� ����!�� ����� ����������������������������������� ������0

�$�� ����������������&�������������� �������������� ���������/

�$�����������������������&������������������ ����

��������� ������������� ����������������������������������������� �������

Page 16: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1

������������������� �����)�����������������#������������������ �������� �������� ������������ ������*/

1$����������� ���������� � ������������! ������ �)�������*!����� ����� �)�������� ��������*/

2$������������� ������ ����� ����� ���������/3$������������� �����&��� �$

Ce nu este MBD ?

+��������������� ���������� ������������� ������������!�������.+���� �$��������� ������������� ���������� ��������������������� �� �$%������ �������� 4 � ������������! ����5������&���&��������������������! � ' �� �������orilor pacientului2�������� ��� �����������' !��������&���������������� ��� �����&�������&������! ��$%������ ������������� ����������� ������ �� �������4 ������������!5������� ������ ���� �������� �����&��� ����������������������������������������&���������"������ ������� �������3, psihiatrie4 !� �"������� )�$��6�����"������������������*������� ����������� ������������ ����������� ������&�������$%������� ����� ������ �����������&�����!���������� ���� ����������� ����!������������ ��� ��������� ���� �� ������� �� � �� ����� ����� �� ��� ����������� ���������$

��������� ������������� ���� ������ ��������������� ����������������������� ��������������������# �������#������&���������������!�����������&�������� ����!����� �� ������ � ��&� � ������ ��� �� �&� �����&��$+��� ��������# ������ �������������� ������� ���������#������&���������������!������ ��"����� ��#������&������������������������� �������������� ������ ���������� ������������������� ��� ����� �������� ��� ���� ��������������$7�����������������"�� ������������� ���#������&�������������������������!��������������& ��� �&������ ������������ ����!���������&������!�������������� ��� ���������� �$��� � ����������������� ����������������������&�������� ����������������������������� ����������������������������$

Page 17: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2

,����� ������������� ����������� ��������� �������&�! �!���������� ���������"�� ���������� �������������������� �$%��� ������ � ����� � ��&������� ���!� � ����������� ��������������������!��������&���������������&���������������$������������� ������������ ���������������� ����!���������������������� �����&������������ ���#������� �!��� � ����&����� �������&�����/��� �������� ���������� ��������&�����! ���!�������� ������������ ��������������������� �$

��������� ����������������� ����� ������) ��������*������� �!���� �����$8���� ������ �������������������)�������������� �� ���9systematic reviews ������������#�� �/�������������� ���������*���� ���������������������� ���������������$��� ��� ������� �&����� �� ������ ������������������� ���� �������������� ���� ���������&������� &� ������ �� �� ������� ������ ��� !� �� �� �� ���������� $��� ����� �������� ���������� �� ���������������� ��������� �����)�����: ��*����� ����������&������&���&������������ �������� ��������������������� ����������������$;������������������������������������������ �&������������� �������������$6'����������� ��������� ����� ���� � ��� ������ �� ��� �� � ������ ���#������� ������������� ��� ����� � ��� � ����� � ��� ���� ��� �� ��� �������! � ������ �$+������ �������� ������� �� !� �� ���������������� ��� �� ��� �� ���� ������ ������� �� �� ��� ����������� ���' �� 4������������5� ��� � ������ �� ����� 4� ��������5 �����'�� �������������������� � ��� �������� �������' ���$(������������� ��������� ��� ������������� � ������ ������� � )�� �����&�� ���!� ���� ����� �&��� �� �� � � �����&��* �� �� �� �� � ! �� �'�� ��� �� ���� �������� ����$ ���������#�� ������ ������� ���� ��������� ��������� ������� ������������������ ������ ���� �����������# �����#�� �� �!�������������$

De c��������������� ���

6 !� ����������� �� ��� �� ������ ��� ��&� �����&���������������������� �&������� � ������� �������������������

Page 18: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3

!��&������������������������������� ������' ����������� ������� ���������������� ���������<��� ��������� ���$�������� ������� ������������������ �������� �!������������!�����&���������������������������������������������������������������������&��$7��������'�����������������������!��������������� �������������)!������ ��������&����������������*������������������$7�� ������'�������������������� �� ' � ��� �����! ��&������' !���������&��� ��� �� ������� �� �� �������� � � � �� ������ �������$7��� �����'���������'������� �������� ��� ����������������������� ���&������������ ������������� ���������!����������������������&����������$7����������'���!���� ����� ��� ���������������������� �������&��'� �����������������&����������! ��&������ ���������$%��� ������������� �����&��'� ������������ ����� ����������� ���������)����������� �.+ ����� ��� �*!���� � �� ��������������� ������ �������������������������� ������ ������.+ ������ ������ �$(������ ���� � �� ������ ���� � ����� ��������������.+���� ������� ��!� �� �������������� � ������������������ �&��������&��!��#������&���������$+������&���������&��.+� ��������! �&������&������������� �����#�������������&��������&������������ ����!� ����� $

���������������������� ���������������� ���������������� ����� ��� ������ ��� ����� ��� ������ ��� ��� ����������� ����������� ��� ������� ��� ����������� ������� ��� ������ ��� ������������� ��������

=������������������������� � ��������������� �������������&����� ��� ������� ������ �������������������� �� � ������ ������ ������� ������� ������ !� � ��� ����$ 7����������� � ��� �!�� ������������ �&�������������# �������� �����������3>����?�����.��" !����������'��������� ����������� �������&������������������ ���������������!����� �������� ��������� ����������� � �� �� ������������������ ������$+��#������������&��������&�� ���� ���� �������� ���������� ����� �������������� ���������� �

Page 19: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@

���� �5����� ��������� �������� ��� ����� ��������� ������������� �������������������� ������������ ���������� ��� �������� ��������������� ���������� ������&���� ����� ��� ��� �� � ����� ��� ���6. Oricum, trialurilerandomizate efectuate ulte������������� ���������������� ������������������������������������� ������� ���� ����� ������������� ���! ������' ��������������������� ���! ������&�� �� ������ ��� ��� �� �� ��� �� � �� ������ ������������� �7$;�� � ������������� �)������������� ��������� �� ���3>$>>>!��$>>>$>>>A*�������� ������ ��������� � ��� �!�������� ��� ��� ����"��������������������� ��$(�� ���!������������������ �� ���* )�'��������! ����� ��� ���� �� ������ ����������� �����*�������� �������������!����������������� � ���� � ���� ���������������� ������ ��� � ��������������$

Metode la fel de �� ���������� ������ �!������� ���� ���� ������������ �&��!�������� ������� ��� ���� ��������#������������� �� ����������� ��!���B������������� ��$+��#�������#�� ������ ��1>���!���������!��#��������������������� ��������)!�������� ������&&��������A*��� ��� �������������� ����� ���&����� �� �����������$+���'����! ��!������������ ������������� ��������������������! ��������!���� �&������� ���� �����������&���� �������������� ������ ����������� �������� �������������)����#�������B���:��C8�D*�������� ��������� ������� ���"������ �����!���������$=���� ���������#�� �����&������ �����������!��#������������������ ��� ������!�!��#�&���� ������������ ����������� ���&����� �� ������������������������������! �!�������������� �����! ��&������!�������� ���� ������������������!����������' ����������$6���� ��������������� ���� ����� ������B���������� ����� ��������������������&����� ������������������������!������&����! ����� ��������������&� �����'��������! ��$;�������� � �� ���� ����� �!������ �&���� ����&��������&������ ������ � ������ ������ ������ �� �� �� ����������� ����� �#������&�$+��������! ��#���&������!���� � �������#���������� �

���������� ��������������������

Page 20: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E

���������������� ������������� ������������ ����� � ��� ������������������#��������������!���������������&������ �#�����$�� ������������ ��� �� �������� ��&������� !������ ������ ��������������'������#���&�������������������� ����&������������������ ���������&�������!������ ������� ��� ������������������#������&������������� �������������� ��������������$

6������������������&�� �������� �����������! ���&����� ����������������$+����� ����������&���� ����������$+ ��� ����! �������������������� ������������� �!�� ������� ��&����������������������������������������' ����&������� ����������� ������ �������� ���������/����������� ��' ����� ���������� ������������ �� �!�������������������������������������A

+ ��� ����! �������������������� ������������� �!��� ��������������� ��&�������������������������� ��' �������#������&������������������������� ������' ����� ������������ ����� �������������������������� ����$

������������!��������������������������������������������������������������������

6� � � �� ���� ������������ �� � ����� ��������� �� �����&��������� � �������&���������������� � �������������&������������ ������� ��������� ��������$+��#���������������������������! �����������������������"�� ����������� �� �� � ������ �� ������&�� ��� �� �� ������&�� ������������ � ��� ����������������� ��'��!����������������������������������� �8$(���������!������������ ���� �'����@������� ������&����� �� ���� ��������� �������&������ �������1�����&�)�������� ������ ��������������� ��� ��� � ��� �!������� �������� ���*$6����� �� ��� � ����� ��������!��� ��������� &���� ������������������� ���������� ����������&�������� ������ �������������������������!������� �$

%� �������1>F������ �������&������ ���� ��������������������� ������������������!�����������&������ ����������������������������� �# �������� ���� ������������&��

Page 21: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G

�����������"�������� �� ���� ������� ��1>F���������&�������&��� ������� �������������������$?��� ����� ��������! ���� ���������� ����� �������������&�����������&�����0?��� ������������� ��� �� �����&��� � �� �� ������&������������ �������!� �)��� ���� �*������� ������������������ ���� ���� ��������� �$

6� � ����#�� ������������� ����������������� �# ������ ����� ����!� ���"�������� ���9���������� �����&������ �� ��� �������! � ����� ���$+���� �� ��������� ��� ����������&������� ������� � �������������<������������ ���� ������������������ �� �����������$8��� ��������� ' ��������' ���������������! �����#�������������������������� ����� �&����������� �� �������� �������H� ��������� �����1@3���������10$����� ��� ������#������&���+��D�B� �������������������!�����������������.�� ������� ����� ������������ ������������� ��������&�������������� ���������)�� �������������&�������������� ����� ���� �A*� ����� � ��� �� �� ����� �$�� � � ���� ����� ���&����������� �������� ���� �������&��������� � ��� ��������)I������$�� �������������� �������'���E3F��� �� � ����� �� ��� ��'� � ������ �� ���� ��� �� ���������������&�����������&��������� �&�����������'���2>F*$

"����# # �6' ����� �&��� ���� ���� ����� ��'���� ������������������������&�������$<����$����������������������Durata medie a ��������%���������������������������������������������������timpului������������������ ��������$&���������������

������������������������������������� ������D ����&� 60-120 min 0%

House officers* 0-20 min < 75%

Senior house officers 10-30 min < 15%

Registrars 10-90 min < 40%

Senior registrars 10-45 min < 15%

6����� � ����������� �����HE3 15-60 min < 30%

Consultants care auabsolvit înainte de 1975 10-45 min < 40%

Page 22: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H

����������� ���������������������������������������������������������������������������� ��!�� �������������"#$%&�"������������'��� ���������������������������(()(*� �����������������"#$%+�����,����������!��"�����,���������� ������������������������������-"�� ������,���������.����/%������������0� ����������%������������������������������&

������������!��������������������������������������������������������������������������� �������������������������������� ��

6���� ����� ������� ����� ����������� � ���������&������ ������<+����� ���������������������� ��������������� ��&�� ��� �� ������� ���� ������� ����� ����$ 6'������� ��&�� ������ ��"�������������������! ��&���� ����������������������������������������"���� ������!���������!� �� ����� �$�$ �� � ������ � � �����&�� � �� ��� ��� ��� �� ���������������! ��&����!� ���������������������!������������11,12. Mai mult, într-un studiu efectuat în Canada privindcomportamentul clinic în prezent, decizia de ���&� �� � ��� �������� ��� �"���� �������� ������������������&�����������

%����� ������������ ����)1 2���*

D��

���

'������( # ��������� ��� �&������! ��&����������������� ���&�����������&��$6���! ��&������ ���JI%!��'�� ������������$

Page 23: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>

������������������������)��������&�������������&�������������� �&����� ������������%����*���' �������� ���� ������������&�� �������� ����$13K�����'�����������������&������������&����! ����� ������&����� ����������$

������������!����� ������������������������������������������� ������������ �������������������������������������������������������������������������������� �������������������

8� ����������������������������������������!���������&��������$K��� �����������������#�� ����� ���������'��������������! ����������!��"�������� ��������&������������ ����)8�6*������� ���������������� ������� ������$+� �'�� ���!� � � ����� ��� �� � ������ � �� ������������ �&������ � ��� 9 ������ ������� ���� ��� �9���� ������ ���� �� �� �������� �&��8�6� ����� ���� ��� ������� �$ =��������� ��� �� ��� �� ��������� ������ � �� ��� ������� � � �� ����� ��� ���&����� �� ���!�! � ������������������&��� ��� �� ������� !� ��� ��������� � �� ������ �&�������� �����������������&������! ��$14

+� �#������ �� ���� �� � ��� �� ���� ���� �� ��������� ������� ������� �G ��� �� ����� ��� ��� � �� � �������&����� ��� �������������&����$25%��������� ���� �� ���������������! ������� ��������� ���� � �����4������ �5���� ���������� ������������������8�6!� �� 4��&�������� �5��� ����������������������������������� ������������� ����$����������� �����&���&��������"�!����� ��&������ � ��������� �������8�6��� �'� � ������G�����������������#������� ���������� ����������8�6��� �� �� �����4������ �5���� ����� ������� ������� ���!� �� �����4��&�������� �5$4��"� ���5��8�6���� ���� ��������������� ' ������� ����� �' !�������������/����� ��������� ������� �� ���������!�������� � ���&������������������������������ �&��������� ������������������������&����$7������ ���������������������������� �� ������ � ��� �#��� � ���� � !� ���� ���� ���������������8�6������&'��� ������ ����������� �������

Page 24: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��

��� �&����������������� ����$=���� ������� ���� ���$6� � �������! ��&����������������������#������� �������� ���� �&����������������8�6����� ���������� �&�� ������������� ��� ��������� ���!�������� ���0��� �� �����4������ �5��� ����������������� ��@F)� �� ���������� ����������������&����������������* ' ����������� ����������8�6��' !���� ���� ���������� ���� �8�6$%��� ����������������������04����&�����! �����������8�6�����������������������A5+����� ������ �� ����� 4��&�������� �5� ��� ������������������� �������� ��� �� ��!�������*���>F�� �'���������������� ����������8�6������ ��������� ���������� ����������8�6)48�6����&�����������'���������! �5*$7��������#�� �����������&��������������� �&������������������������ �� ������������ ��� �����������4������ �5�����4��&�������� �5)48�6���������������������������� �&���������������������5*$����������8�6!�� �� � ������������ ���������������� ������������������������� � �&���������� �������� ��������������������������������� ��&���������$

������������!������������������������������������������������������ ��������� �� ���������� �������� �� ������� ��� ����������������� �����������

=���� ��������� ���!�������������� ������ ���� � �������.+���� ���&��� ��� ������&����$8������ � �� ����&����� ��������������������������� ������������� ��!�������������������.+ ����� � �� �&�� !� ���� ���� �� ��� ����������� ����� ���������������� ������������! ��!�������� ������ � ����������� ��������! ����������&����������$

# �)������������� ����������������������� �������

����� � ������ ����������� ������&��������������� �� � � ��& � �����&� ���.+�! ���������� ���$

��$ ������������������1� ��������� ����� ���������������������������� ����������!������������� �������� ������ ����� �������������� ����������� ����&

Page 25: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��

+����� ��,������� ����� ����6������ ��� ������ ������ ��� ��� ��� � �������� ����� � ��� � �&����� � �����$6'������! ��&���������������! ������ ���������!�������� ��"���� ��������� ��������������&�������������.+���� � ����� �� ������ ��� � �������� )-��$�$�$* � ��� ����� � �� �� �������&���� � �� !����������� �� ���&��� � ������ ��������&� ������������! ������ ��&�������$*16%� ����������� ���� ��� ��'���.+������� ������ ����������&���)���#�������������� ���������� ����������� ���������������� ����*$8����������� �&���������� ����� � ����������&������������� ������ ������ ���6�� ����3$

'������( * ���&����������������&����� �����.+$

�$ ���������� ��������������� ����������!���2�����!�������2�� ����� ���������������������+��������� �������������������)������� ��3������/� �����������)�� ���� ���������� ������������������������������������� ������4%&

D��

��� �

��

����

%������� ���

Page 26: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1

* �+������������������������ �������������������������������������

%���� � ������������ ������� ������ ����������� ��������� �!�������������������� ����� ������������ ������������������ ��� �&���� �������������������� ����&��$7� ���� ����������� �������������������������������������������������� �������������������� �&�������������������� � !� �� ���������� ���&����� ��� ����� �� ��� � ��� �������� �$+��#������ ���&����������������� ������������ 4�#��� 5 ��� � ������ ������ ������ ����� � ���� �� �&�����'��� �������������� ���������&������� ��� ������ ������������ �����!��� ��������������� �! ���&��������������$+��#��������� ���������� � ������������ ��� ���������������0)�*���� ������������ ���������� �/)�*��� ���� ���� ��������������������/)1*������ ����� ��� �! ���&������ ���������� /��)2*!� ���� � �� ���������������� �����������$+��� ��'��������������� ���#���&����� ���������������������!����������! ���&������� ���� ����&����������� �������&���� �� �����!��#������&�����������)�����&���� ��9>�31��=0,004)!17

+��' �������������������������� ������������������������ ��� � �������.+��� � �������&�� ���� ��� ����� ���������������� ������)!�������*��������������� �� �����������$���������������������� ������������������ ���������������� �� ��� �� �)�������������*����&� ���������� ���������)�#������&�������*$%��� �������&�����������"�������� ���L�������������������������������� ��������!������������� ����!���� ������������ ���� ������� ����������� �����)������������ ���������� ��� � ��� �� ��������������&��������� �&��� ��� �&��� ����&�� ������� ��� ���� !� ��������������*��������� ���� ������! ���&�����!�������������������� �����$8� ��������� �� ������������������������������������� ����� �� ��������������������������������� �&��������$%��� ���� ��! ���&������������������������HGF����� �� ���������!����'����������F������������������������ �� ��� �� �������������� � ������� ����� ��� ��&��� � ���������������&��� !���� ����&� �������� ������#��� ��������������

Page 27: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2

� �������� � ����� �# ���������� $��������� ������ ����ACP Journal Club���� �� �����������������! �)�������� ����� �9 ���������������� ���������������! �*��� ����� ����HH���American College of Physicians$(������&����������EvidenceBased Medicine, cuprinde o parte din rezumatele ACPJC plus alt����� � �� �� �� ��������� ��� ����� ��� ���������� ���������"����������� � ��������� ���!����"� ���$-��� ����HH3�EBM �� ������������ ��%������6���������"M������!�.�� ��"������N����������� ����O����$=���� �������� � ���������������� �� %6�N6 )�������� �� ���� ����� � �� 8.�* ��� ���������������� � ������� �������"� ��6+ ���!����� ���� $

%��������������������&����� �������������������������.+�����������!������� ����� �� ��'���������� � ������������&��� � ��������� ��������� ������� � �� �����&��$8� ������������ ������! ���&�������� �������������������)������� ���� �� �����* ��������� �����'�� � ����� ������������� �����������!����������� � ��� ������������ �����!�� ������ �&��$+����� ���� � ������ � ������'����������' ������� ������������������ �)������������'��!��8+?�K8��������������'������� ���� �������������� �18������ ������� ��������� ����� ������� �����������������������*��� ������������ �� ���)�M� �� �������:�*�������������������� ���!�� ���� ��"���������� ���$��������&�������������� �� ���������� � ��� ����������� �������� � ������ ��� ������������������� ��� ���������������� ��� �� ��&���������� � ���������������� �������!������� ������������ 6��"���6������ ���$19 Recenziile sistematice care aufost reali� ������ ������������������������� ������ ������ ���� ����� ����������� � ������������������������������� ����������������������� ��� ����� ���������&��������������� �������&���� ������!������� ����$8����� ������ �������"� ��6+ ���!����� ���� ������� ������)������'������� ���8.�*20$6�������� ����������6��"���?����M���������"��!�������� �������� ������������������ �� ��������� ���P��B6�� �����Reviews and Dissemination de la Universitatea York,Marea Britanie.

7���� �������������������� ������� � ������� ������ ��������������!����������������� ���4������ �#���&�5��

Page 28: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3

������� ������������������!�������������������� ��������������������������������� � ���� ��������� ������ �������! ������������������������� ��������������! ���&�����$

, � -��� ������ �.��������� ��� �������� ����� �� ������������������������

Clinicienii care nu practi����������� ������������ � �!��������&��������������&������� '����� ������������ ����� ���� ���������������������� � ������������� ������ �)����� ����������� ��������&����A*��� ����&�������� ����������������� ��� ������ �$21���� '����&��'�����������������!���������B����������������� ����)�������� � ������ ����� ������ �� � ��� � ������� ���! � ������ � ��� ��� � ����22); în al doilea rând, primind un s� ������������������ )�������& �.+*/��� ������'�������������� ������� ����������)����������������!��������� ������������������������������ ����������������������!������ ����������������������������������� */���� �����'����� ����'��� �� ������ ���� �� ����� ��� �� ���������.+� �� � �� ��� ���������� $�%��� �� � ����� ������� ���� �����������������!�������&���������� ����� �� ������ ������������������&���������!���� �# ����������������!����� ��� �!����� �� �� ����������� ����������� �������������� ������������ ���������$

��������/������������ ������.�����

K�������������� ���������������� ��� � ������������������������ �&���������� � ��������"�����$)4C�� ������ �������/ ' ������� ��� ������� ����� $5*�������������&�����

��#������������������������������� ������������+�����������+��������������&

Page 29: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@

������"�������������� ������ ���.+���������������������������� �������������������������������� �!������ ����������������������� ���� � �����$����� ��� ���� � ���� ��������������� ���������������� �������������������������&���������!���������������������������.+$• �� ������������������������ ������������ ���������

����� ' ���! ���������� �&������&������' !�� ��� �&������������! �������� ��!������������������� ��� �$�� ��.+ �� �� � �� ��� ��� ���� ���� ������ �&������������� ����� �������� �������������&��!������������ ������������ �������� ����������������<

• ?������� ��.+������ ������� �����������&��������������������������&����������������&���������������'�������&������������ �&���������������!���������� ������������ � �������<

• 6� ' ����� ���' ����������������� ���� ������ �����"���������������! ���� ��.+��������������������������� ���������������������� � ��������������������!��������� ������ ���������� ������������������� ������� ��������������������������"����<+������������������� � ������!� � ������� ������ � � ����������������������������� ����������� ������������������#������������������������������ ������� ��� �/����� ������ ��������������KI8=K8I��KJD=Q+Centre for Evidence-BasedMedicine din Oxford, la adresa http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

• +�������.+ ������! �� � ���� !� � ��� ���� ��� ' ��� ������&��'� �� ������ �' !� ��� �� ����� ��� ��� �������� ��)����&������������ ����!������� �������������*����� �����������&��'� ��������� ������&��� )4��������5*<;������� � ���������� ���������������&��!��������� ������������<7���'�!� �����������.+!������ ������ ������������������������������ ������������������� �������� ��� ' ��� ��������' !�� �������������! ���������� ����$

Page 30: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E

+�������������������������������

6� � ������ ��� ����� �!� � ��� �����.+� ��� ����������� '��0

�$��������������� ���������������� ���������/�$�������� �����������������������# ����/1$������������������� ����� �������������� �������������� �&��!������� �&��/2$��������������� ��������� ��� ��������/3$���������������������&��� ca practician al MBD.

-�������� ���� ���������&� �����&�����������&������������������ ����������0

1. stabilirea diagnosticului;2. estimarea prognosticului;3. stabilirea celui mai bun tratament;4. determinarea eventualelor efecte adverse (harm);5. furnizarea îngrijirilor la cel mai înalt nivel de calitate.

��� ���������!�������� �� �������&��)��������������&�������������� ���������� ����������� ����� ���*���� ����������������� ��� ���0+���� �������� ������entruprognostic, Rp pentru tratament, ! pentru efecte adverse, $£ ��� ������ ���������� �� ��� �� ���� �������� ������� !�R ��� �����! ������ �&�������������������� ������$

+��������� ��� �!� ����������������� �!����������.+������ �� ����������9������!�����&��)��*$

-������������������������������������

%��� ��� ���� ��������� �!�������������&���������� �� ������� ������&����� � ���! � �� ��� �� �����! ������ �&�����������!�����&���.+$+������� ��� ��� ������ ���������&��!��������� ��������������� ��� ���������� ��������������� � �!��� ������ �� ������������ �&� $

Page 31: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G

C����� ������ ����������� ���������&��!�! �� ������ ���� ����� ���� ���$ ������ ����� ������ �&�� ��� ��� ���&��$D����&� �������� &����������� ������� ���� �����0" �://cdbm.jr2.ox.ac.uk/

Bibliografie

1. Sackett D L, Rosenberg W M C, Gray J A M, Haynes R B, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.

2. Weatherall D J. The inhumanity of medicine. BMJ 1994; 308:1671-2.3. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett D L. Inpatient general medicine is

evidence based. Lancet 1995; 346: 407-10.4. Geddes J R, Game D. Jenkins N E, Peterson L A, Pottinger G R, Sackett

D L. Inpatient psychiatric care is evidence-based. Proceedings of theRoyal College of Psychiatrists Winter Meeting, Stratford, UK, January23-5, 1996.

5. Ruberman W, Weinblatt IE, Goldberg J D et al. Ventricular premature beatsand mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1977; 297: 750-7.

6. Morganroth J, Bigger J T Jr, Anderson J L. Treatment of ventriculararrhythmia by United States cardiologists: a survey before the CardiacArrhythmia Suppression Trial results were available. Am J Cardiol 1990;65: 40-8.

7. Echt D S, Liebson P R, Mitchell B et al. Mortality and morbidity in patientsreceiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac ArrhythmiaSuppression Trial. N EngI J Med 1991; 324: 781-8.

8. Covell D G, Uman G C. Manning P R. Information needs in office practice:are they being met? Ann Intern Med 1985; 103: 5969.

9. Antman E M, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T C. A comparisonof results of meta-analyses of randomised control trials andrecommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8.

10. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: anew journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995;3l0:1085-6.

11. Ramsey P G, Carline J D, Inui T S et al. Changes over time in theknowledge base of practicing internists. JAMA 1991; 266:1103-7.

12. Evans C E, Haynes R B, Birkett N J et al. Does a mailed continuingeducation program improve clinician performance? Results of arandomised trial in antihypertensive care. JAMA 1986; 255: 501-4.

13. Sackett D L, Haynes R B, Taylor D W, Gibson E S, Roberts R S, Johnson

Page 32: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H

A L. Clinical determinants of the decision to treat primary hypertension.Clinical Research 1977; 24: 648.

14. Davis D A, Thompson M A, Oxman A D, Haynes R B. Changingphysician performance. A systematic review of the effect of continuingmedical education strategies. JAMA 1995; 274: 700-5.

15. Sibley J C, Sackett D L, Neufeld V et al. A randomised trial ofcontinuing medical education. N EngI J Med 1982; 306: 511-5.

16. Shin J H, Haynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can MedAssoc J 1993; 148: 969-76.

17. Oxman A, Guyatt G H. The science of reviewing research. Ann NYAcad Sci 1993; 703:125-34.

18. Dickersin K, Sherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies forsystematic reviews. BMJ 1994; 309:1286-91.

19. Cochrane Database of Systematic Reviews. Available from BMJPublishing Group, P0 Box 295, London WCIH 9Th, UK. Tel: +44(0)171 3836185/6245; Fax +44(0)171 383 6662.

20. Fullerton-Smith I. How members of the Cochrane Collaborationprepare and maintain systematic reviews of the effects of health care.Evidence-Based Medicine 1995; 1: 7-8.

21. Davis D A, Thomson M A, Oxman A D, Haynes R B. Evidence for theeffectiveness of CME. A review of 50 randomised controlled trials.JAMA 1992; 268:1111-17.

22. Johnston M E, Langton K B, Haynes RB. Effects of computer-basedclinical decision support systems on clinician performance and patientoutcome. A critical appraisal of research. Ann Intern Med 1994;120:135-42.

Page 33: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>

Page 34: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��

�+������������������������������������ �������� ����

Page 35: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��

6����� !���Introducere�������� � �����'�������� &�������� ��&����������� �����������&������������������� ��������� ���������� ��!�������� $,������� ������� ������� �)���#$0����� ��������� ������������ � ��� �������������� � ������ ����� �������<*!�������������&��������&�������'��)���#$0��������������������*$+���� ������������ ��������� � ' �������� ���������� �� ��������� ��������&�������� ������������)��������� ���#�����*!�������&�����������&��# ��������������������# ������������&�����$��� ����������&��������������������� �&������� ������������ ��������������� ���������!�������������������������# ������� ' ������ �� �������� �� �� ����!����&��������� ' ������ ���' �������������&������ ������� ������� �$

Acest capitol va descrie � � ������ ��������� ���������� ����� �������� �� ������� ���������� ������� �������)��� ���� ���� �� ����'��� ���� ��� �� ������� �����������# ����*$+����&��������������! �&������������&��� �����)���������� �����������������������&��������#�����A*����&���� ���� �������� ���� ������!������&������ ����&�������������������&����������������������� ���������������� ��������������$+����� �&� ������'������&��������#��� ������������ �������������������� ������������&���������� �������� ����������������!�������������&����&����� � �����&���������� �� �������������$

+�������.+������!��� ������������������� ����������������#������������ ��������� &����������� ��� ������������������� ���������������!���� �������� ������ �� ��� ������ � ��� �� ����&�� �� � �� ������$ C�� �� � ����������' �� � ������������ �&���������� ���������� ���� ��� �����&!����&������������������ ������$

D� ���������� ���� �������0�� �� '�� �� ���� &� ��� ���& ��!����&������ � ������� ��������� ����&�� ������ �'� �!���&���������&��������������� ���'���!�����&$7��������'����������������� ����&��#��� ������ ���E1������������������ ��'��� ����� � ��������������������� ��� ��� ���� ������� � ���� ��� ��� �� �� ��������$+���������� ��������1��� ��'����'���� �� ��������

Page 36: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1

��������� ���������������������� ��!�� ��� ����������� ��� ���' �������'��������������� ����'���!� ���� ��$ 7��������������� ������������������������ ���'�!� �������$����� ������ ���������G����������� ������������������������� ������������� �����������������)!������ �� � ��� ������� ������ ����� �*$D����������&���������������� ����������)� ������ ����� �������*������������ ���������� ��� �� �� � ������� ������"����$ K� ������ ����������������������� ������#��� ��&��$8#����� ��������� ��������� ��������23LG3��J����������� �GG�� ��L���� $����� ������ � ��������&������������������������������ ����������!���������������� ��������� ��� ������� ��� ��������������������������������������������$6����� �� ������ �!��#������������� ������ ���rmale.

7���� ����� ������������ �&����������� ����� ����������������������� �������������������� ����������������������� ������� �/��� �� ��������������������.+$-���� ���������� �������������� ������� �� �� ����������� �����'��������������������� �����������'��������� � ��� �� �������'�� ������������� � ��� ��� ������������ ������' ����� ����������&��������������� �������� ������ �$7�����������&��������� ���������#������&����������������� &�����������������# ����$

+���� ��������������� ����� ����������&��.+� ����������&������������&�������������������� ��!������������������ �������������&������ �������� ��������! ���&�����!���� �������� � ����� ����1!������������&������&������� ��� � ����� ��� �� ��&��� ����� ��� ����� ��� ������� ������!������������ ����� ����2$+���������&�������������� �� � ��� ������� ��������������&�������������������� �&���������� ����� ����������� ���������0��! �&���������&��� �������������� ��������������$

?�� ���������� ��'�������������� �������������������' ���� ������������������ ��� ��<7��������������1��� ��������������&��' ���� ����������� ���������&��������������� � �����������&���&������������ �����������������������entru acest pacient:

Page 37: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2

1.

2.

3.

6������� ��� ��� �������������<8���� ��������������� �� ��� �&���������������&����&���������� $7� ����������� &��������������� �&������������ �������������&��� �����&���������&��� ������� �������������&�������������������� �&��������� ��������$��������� ��4����&���������&��5)4B��:�������5*�� ��������������������������#��������������������� ������ �������������� ��������������&��� � ���&� ���'��������� �������������&���������������&����� �� �������� � ��� $7�����&���������������

Page 38: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3

���������� ��4�������������&��5�� �����������&����� �������'���'����#�� �����!���)�� ����������������������4���������� ����5 �������������*$ O����� ��� �� ������&�� �� � �������������������� ����� �������������� ������!���� ��������������!��������������&���������������� ������ ����������� ������&���� ����������� ������ �$

+��������&�������������� ����������� ��� ������� ������ ��������� ��� �&����� ���������!���# ������� ���� �������������������&�����!����� ����� ��$(� ��� �������� 0

�$ ?�����&�� ������&��� ����������&���������'&� ������������� ��������������&����� ����� ����������<8� ���� �������� �����������#�������������$

�$ ?����������'�� ��������������������#�� �� ���� ������������ ������� ���&� ����������&�� ������<8� � ��� ������������� ������$

1$ ? �����&�� �� ����������&� ������� ��� ��� �������������!����� � ��� ������������������ �������������� �&��#���������������&�������<8� ���� ����������������� �����������&�������������&��������$

2$ ?�����&��������������&���������' �� ����#� �� ��C����������������&������ ���������� '��<

3$ 7�������������� ��������������������' ���� ����� ��&���&�����������&��������<8� ���� �������� ���������� ��$

@$ ? �����&�� ���������� ��� ������ � ����������&� ���������������������� ��������� ������&����������� ���������� ����� ���������������� ���!���"��� ����������������������)%68*��� ������������������&������<8� ���� ������������������ � ��� ����$

E$ ? �����&�� �� ����������&� ������� �� � � ��� �� ����"��� �����������������������������������������!��������������� ����&��<8� ���� �������� ���������&���������$

G$ 7���������&���������&�������"��� ����������������������������������� ���'! �� �������� ���������� ����������� �������>���� ����&����� �������� ���������������6+�����!� �# <8� ���� ����������������� ���$

Page 39: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@

6����� ��������� ��������������� ��������������������� �������&���� ������ ���I������$�$7����������������&����!�������������������� ������ ���������������� ���� ��� ����� ���������� ���� ����������������� ����!���� ������� ��� ���� �������������������!������ ���$7���� ������ �������������������&������������2������ �������� ������tate în Tabelul1.2.:

Tabelul 1.1.8 ����������������� ��� �&�������������������� ������0

1. Examenul clinic0���������! �!��� �� ����� ����' �� ����� ������ � ��� �� ������ ����� ���� !� ����#����������$

2. Etiologia0��������� ������uzele bolii (inclusiv formeleiatrogene).

, ������������������������0�'������������������������������������������������������ ���������������������� ����&�� �� �������� �� ���� � !� �������� �&��� �� � ��� $

4. Testele de diagnostic0���������� ���!����� ����� ��� �� ����������� ������� �������������#������������� ���������&���������������� �&������ ���� ����� �������&��� ������� � �$

5. Prognostic0������� ���������&�������� �� ������������� ����!���� ���������� ������������&��$

6. Tratamentul0 ��� �� ����� � ��� �� �� ��� �� ������������ ������� �� ��������� �������' ���!���������� ����� �����!���� ������������������������������ �� � ��� .

0 -���/�� ������0 ��� �� �� ���&���� � ��� �� �����������#������&������������������ ��� ���� ������������������ �$

Page 40: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E

Tab

elu

l 1.2

. 6��

��

��

����

�� �

��

���

���

����

����

����

����

# �1

����

���

���

��

��

��

Sfa

turi

priv

ind

cons

trui

rea

Exe

mpl

u

* �(�

����

����

��2�

���

����

�cto

r d

ep

rog

no

stic

, u

n

, �+

��

��

����

����

����

����

�2���

���

����

����

��3

4. R

ezu

ltat

(e)

=��

��� �

��

���

�� �

� �

����

��

��4

6��

!

����

����

���

���

��

����

&���

���

����

���

�� �

��

��<5

7���

���

����

��

����

����

ia.

4?

���

��&��

��

����

�����

�&�

���

���

!�

���

���

���

��

trat

amen

t et

c.)

7� ��

��4

6�

���

�� �

����

&���

����

���

��

���

���

��

����

����

��<

5F

ii sp

ecifi

c.

4$$$

����

��

���

���

��

���

���

� �

�:

��

����

� �

���

��

7� ��

��4

6�

���

� ���

��

��

����

���

��

���

!�

� �

���

��

�� �

����

&�<5

Din

nou

, fii

spec

ific.

„...

în c

ompa

ra&ie

��

���

��

7� ��

��4

?�

��

���

!

��

<5

Sa

u„L

a ce

se

expu

nepa

cien

tul?

”D

in n

ou,

fiisp

ecifi

c.

4$$$

���

��

���

���

����

���

��

�&��

!��

����

�� �

&���

��� �

��

����

�����

�$

8�

��

��

� �

���

���

�����

� �

Page 41: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G

�$ ����� ���������������������������� �����/�$ 4�� �����&�5������ �������������)���������� ����

������� ����� � ��� � �*������ �� �������������/1$ ��������� �����&��������� �����/!�2$ ����� ��������������� ���! �� �$

6'�� � ��� � � �� ������ � ������ ���� �� �� ������������ ������� ��"� ���������� ���I������$1$!��������������������������������#� �!��������$

%������ �&� ������ �������������� ������$�������������� �� �������� �< +�� ��� �� �� ��� ������ �&� � )�� ��������������� �&�� ������� ���!��������������� ������ ����������# �������������� ���&�������#������&���$!���������&����������������*<�����&������!���������&��� ����������������&����� �� �������� �!��������&�������� ������������!������$

6������������ � ����� �&��������������� ���������� ����������������������� 0

�$6'����� ����!���������� ������������ !���! �������� �� ������$6'�� �������� ������ ���� ����� �� ���� ��������� ����������&����������&�I������$�!���������&���������������G����� ������������'������������������ � �����$+������ �&���������������!��������4K�5���������� ����&����� �4�����������! ��&�5)!����� &����������� &���&���������� ���������!���' � �������&��������������� '��������! �&����*$

�$6'����&���������������&���� �������)� �������&����������� �&����� ���������� �������.+A*$7�����&���������&&��� ����� �� ���� �� �� �� � �����&� �� "'� �� �� ���� � ���������� �$+��� &� ���� ���� � ������&�I������$��������&������ &� ������ $%������� ���&� �� ���������� ������� �� '���������&������ ��������������������&����'������� ���������� �)���#$4�� ������ ��������&�������� �������� �������� � &��� ������� ���������������&���� ���� �&����� '���� �� � ��� �� �&���� ����������' �����������&���� � &�����������������������&����<5*$+�����!���&������� &��� ����������� ������������ '�����������������&��������"'� ���� ������&� ���2��������' ������ �������������� ��� ��������� ������'

Page 42: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H

Ob

iect

ivu

l#

�1��

���

����

�*

�(���

����

���

, �+

��

��

����

4. R

ezu

ltat

(e)

clin

ic��

��

���

�2�

����

���

����

��3

1. E

xam

enul

clin

ic��

�����

���&

��

���

��S��

��

1��

���

%� �

�#

���

���

Pre

cizi

e2.

Sta

bilir

ea e

tiolo

giei

.�

���

����

��

��Ib

up

rofe

n��

�����

���&

��

���

��1$

+�

����

����

����

�����

�&�

���

���

.�

���

����

��

��E

xpun

ere

laP

rob

ab

ilita

tea

��

�Ib

up

rofe

ndi

ferit

elor

cau

ze4.

Ale

gere

a te

stel

or��

�����

���&

��

���

��Te

st V

alsa

lva

EC

HO

%��

� �

&�

de

diag

nost

ic5.

Pro

gnos

ticul

.�

���

����

��

��+

����

� ��

��

��-��

���

�����

���&

�M

orta

litat

e��

�����

���&

��

���

���

���

����

����

�6.

Ale

gere

a��

�����

���&

�In

hibi

tori

AC

ED

oar

diur

etic

e6

����

��

tr

atam

entu

lui

���

���

����

�����

�&��

���

���

Tab

elu

l 1.3

.8#�

���

���

�� ���

����

�� ��

����

���

����

���

�����

����

���

���

�� �

����

��

����

�����

���&

8��

���

���

��

����

���

Page 43: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1>

�� �&��!����������������� �������������������&�����&���� ���$%��� � � ������ ������ ������9Tabelul 1.3.

1$6'����&������ ��� ���������' ���$-�� �������� ����� �� ��� �&��!�� �����������&��� � ������� ����������������������&�$T���&���� �������& � ���&���� ������������� �������� � �&�������������&���� ������������������������ ��������������������& � ������ ��� ���������������'������� ���$-� ���������� �������������������������� ������ �� ������� � ��� ������ �� ����� �� ������� ����� ���� ��'��0

• 6���� ������� �������� � ���� ������������� ����<

• 6���� ���������� ���������������������� ���������� ������������&���������&��<

• 6���� ����������� ����� ������������ ��+��<• 6���� ����������� ��� ����� ��������� ��

��� �����<

C������ ����������������������������������������������������� �������� ����

7� �������������������� ��������� ����� ' ��� ��� �����' !���� �������.+!������������ �������������� ��$��� ��������������.+�� ��������������� ������� �������� ���������������������� ���������� (����� �������������������������������� ����� ����������������������&�), da�!��������������&�)������&�����������������&������� ����*. +��&��� � ��� ������������ ������������������ ������ &�� � �!�&� ���� �#������&� ���� ������ �� ������������ �&�������������������������� �������$

6!���������������������������!���� ���������������������#������������ �'�������&����������������������� �� ��������$ ������'�� � ���� �� �&� ������ � ������! ��� !����� ��������������������! ��&���������� ����� � ��������������$?��� �&��� �����&����������� �� ���&������� ���$�������������������� ������� �������� ����� ����������������������� �'����������� ��� ��� ������������ �!������!�

Page 44: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1�

������ ��������� ����� �������������������$6���� ��� ����� �������������������&�����������

���������������� ������������� ������ ��� ������$2:�$������������ ���������������������� ���� �����&���������;2. alegerea cel����U����5�� �������������������#&�/1$�������������&�������������������� �����/2$���������� �&��!����� �&�������&�������������� ����������� �$

��� �� ����� ��� ����� ������ �� �� � ���&� ������������ ���������!�����&�!� ���� �����������������������������������������������!��������������� ������� ��� �����!������&���� �����&��������&�$I�������� ���������� �"�������������� ������������� ������������ ����� ��� ������������������������ �&����������"���� ���������������� ����������� �������&��������!��������� ���� ��� �������� �$+� �� � �� ���� �"�� �� � ��������� ���������������&�������������� ���������&����#��������������! ��!�������&�$

+��������$!������&��&������� ��� ���������� � ���������&����������������������!�� ��� ���� ���<�� ������ �� ��� �� �� �������� �� ��� �� &� ������ �� ������ ���������� &��������&����� ���������$( � ��������� ��������� �������� ������������ ���� � 4��������� ����&�����5� �� ������� ���-�����$�$�� ��� ' ���������������' !������&������������������:

�$ ��������� ������� ������� ��� �� ��� � ������ �� �����/

�$ 8���&��� ������� � ������� ������"���/1$ D������������ �������������������/2$ %��� �! � � �����'���'�� �������������������������

�� ����� (&��'����� �������&������mei clinice care agenerat-o);

�������� ���� ����� ���������� �������� ���������� ��� �������������� �����������������������35����������6����� �)���������� ���/�����'2������������������������������������� ���������������� ��������� ������������� ���7������ ��������%����������$8������ ����������������������������9�"&

Page 45: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1�

Tabelul 1.4. 8 ���� �"��� �� ������ ������� �� �������� ��� ������������ ���.+0

# 4������������0��������� ����������������� ����!�������� ����������� ������� �� ����������� �������������� ����������!��� !������� ���� ��������� ������$

2. Selectarea0���������� ������ ������������������ ������ )�� �' ��* ��� � ����� ����� ���� ������������ ����!�������� ����������ntul respectiv.

3. Orientarea0����������������� ����� �� ��������������������! ��&����� ������������������ ���� �$

4. Evaluarea0 ��� �� ������! � ���������� !� ������������ �������������� ��������������&���������������� �������������������������.+$

3$7���'�!� ������ �! � � ����� ��������� �������������� ���!���������������������� ����������������� ����$

+������������ �� ���������������� ����������� �����!���������� � �� ����������������� �������������� ���������$6 ���� �������������������� ������������������ ������&����$6���� � �� � ���� � ��&� ����&����� �� ����������������< K������ ��������� �� � ���� ��� �� �� ��� ���$ �������&��!������������&����������$=�&� �������&��������� ������ ����������������������������������������"���!���� ��� ��� � ���� ��������!��� ���� ����� �$,����������������! ��!��� ����� ������������� ���������!���������� ������������������ ����� �����������'�����'�������� '�������� ������������ ���������� ������ �!���� !�����#������&����������$

+�!�������� ���������������������� ������������ ��U������ ��5 ��&� �� ����&������ ��� �������� �� �� U��� ������5��� ���������� ������ ���������$6���� �&�������������� ��� ����� �� ���<,� ��� �� � ��� � �� �� ���&� � ���������� ����������������������� ��� ���� ���������� ���������

Page 46: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

11

����� ������� $+��#�������'�����������"�������6���������������O���������+��D�B� )������ ������&��� ���&�*������ ������&���������'�!� ������U�����5(���������������������� ���������#�� ���3�����&� ����!����������������! ������� ������� ����� �����������������&�*���� �����&��� ������� �U1>��� ���1���� �5�������������� �����$+�������� �&�������I������$3������� ������������� ������ ���������

4�����������������������(Educational Prescription)

+ !������������ ����$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

PROBLEMA PACIENTULUI.......................................................

...................................................................................................

....................................................................................................

SARCINI EDUCATIONALE CARE TREBUIE ABORDATE ÎNAINTEAÎNTÂLNIRII

Cursant: Sarcina:............................ .........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

Prezentarea va �����:;&�5#������������ ���� �����������<&�56����������=&�*$>(?(@$@6$�!��$�>(5$�(>(@$@6$��� ���� �����������8&� �����(9A>#69B$� ���� ������������@,$@$�69@#>������ ��������������� �����0&� �������(96� ������� ��$B(�AC5#@� ��������� ����������

Figura 1.1 O rec������)��&� *����&�����$

���

Page 47: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

12

���������������� ������������������������$+������������� ��� ���� ���������������� ����������� �����ate fi, uneori,furnizat rapid de alt membru al echipei clinice, uneori chiar prin indicareaarticolului (������������6%I���������*� ��� ��� ������!� ������!� �� �������������� ������$(����������������� ������������������� ��� '����' �����������!���� �� ���������� ����������������������&�����$

Tabel 1.5.������ ����������� ������� ����������������������&�����

1. Numele de familie al pacientului2. Vârsta pacientului3. Sexul pacientului4. Data la care a fost internat pacientul3$ ���������� ���� ����� �� ����� �� �����$��� ������������ ������&���&����� �����:

6. Localizarea în corp7. CaracterulG$6� � ���� ���� �!�������������������9. Cronologia: �'�������� ����� �&L��������� �������&��>$����������&��:����������� �&����� L�����������$��$-� �������&��������� ���$12. Simptome asociate.

�1$+������ !�� �� ����� ��������� ���$+�� da:�2$6������ ��&��� ����� $15. Ce i s-a spus pacientului despre cauze16. Ce tratament a primit.

�E$%�������������� ������������! �� �������� �&����������������&��������� ��������������������� ����

�� � ��� ��dresat simptomului (simptomelor)

�"��� 3 ���� ������������� ���� /)�5$@�������� �� ���������������� ���� �+������������ ���� ��������� ����������� ��� �&�5$@)����� ��������� �������������� ��"� �������=�D+�������������;0<&

Page 48: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

13

principal(e).18. Si cum au fost tratate celelalte acuze.

�H$%� ������ ����������������� ��������� ����(simptomele) principal (e) sau cu îngrijirea din spital.

�>$D� �&����������������� ��������� ���� principalsau cu spitalizarea.21. Despre pacient :

a. opiniile sale (ce consid��������� ���������)�$����������������(despre boala sa, despre alte lucruri)�$�����&�)������������� '�����!���� ����).

22. Starea la internare:$������ �L�������b. gravitate�$�� ������ �����&�������� �$

23. Datele fizice obiective la internare.�2$=���� ��������� �������� ��&�����$�3$=���� ����� � ���������������&�������� �������$���������������������$26. +����� ���������� ���������������$�E$6����� ������� ��������� �������������&������ �����$�G$ ����� ��&�� �������� ������� �� ��&���&� �� �� ���&���� ��� ������������ ������$29. Aprecierea dvs. asupra prognosticului pe care îl are

pacientul.30. Planul dvs. terapeutic.1�$6����&����� ���� � ��� ��$1�$6���&������������ ������������� � ��� $11$=���������������&������������ &������� ��� ��

��������������� ���� ���&����������������� ��������������������������� �����������&��������� ������������ ����� � ��� ���������#������������ ������� �����������������������$

��� ��� ������ �������������&��������� &������&������������ �����������������&�������� �����$%��� ��"��������������� ����������������� �������:

•�����&�� ����������������������������&����$�� ������!�

Page 49: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1@

� ����!����������&�������� �����������������/•�����&���������������! �&���������������������! ���!�

������&������ ���!����$�����������&����/•����������!����! � ��������"����/•�����&�����$�������������� ������� ����� ������������

��� ��)��� ��� ��*$

� �������������������� ��������������� ����� ������������� ������!����������.+ ���������� ������������������� ���������$+�����������&�����$��������� ������������������������� �����������������������������!����������� �� ������ �� �� �� �� ���� �&�� ��� �� !� ������&������� ������ ����� ������� ����� �������������� ����� ������������ ������!�����������8.�$

�������������� ���������

Oxman A D, Sackett D L, Guyatt G H, for the Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature: I.How to getstarted. JAMA 1993; 270: 2093-5.

Richardson W S, Wilson M C, Nishikawa J, Hayward R S A. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions (editorial).ACPJ Club 1995; 123: A12-13.

Page 50: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1E

�+�������������������������

Page 51: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1G

+������� ������� ���� ����������� �� ����� ���������������� ������������ ������ ������&����$D����������������!������������������� ����&��������� ������0UE����������� ���� ���)������������������������������������� �� ����&�?����� �������!��� ����F������$5D���&���� ����� �����������!�������������������.���JM����� �U����&���� �����������5��U����&��������� ���������������5$+����������!������������ ����&����������� ������������������&��������������������&����$8����&�����������������������!�����������������B��� ������������������������������������� ���!�� ����� ����� � � �� � �� ��!�!�$ +��� ��� � ��� � !� ���� ������������ ���������������������� �$

D�����������&���������������������������������������� ��������������������� ������ ������������������ ������� ����� �� ������ ��� �� � �� ������ !� ������������� � �� ������ ��� �� ��� !� ���� �� �$ 6�� �������������������� �'&�� �� ��� �� ��� �� ��&� ��� ��� ���������&0���� ����������������������)����6�� �����*����������������&��������! �)������ ����� ����� ��*!��' �! ����������������� ������)�� �����6�� �����1 3*$��&�����&��� ��������������������������� �������������������� ����!��&��#���&��������� ����������!�� ����������'���&����������������������)�������������������������!��#����&����� ���*���� �����&�������� ������� �� ��� �$7���� ��� ����������� �������������!�� ���������������� ���� ��������������&��������� ����������������� �������������������������� ������������ �����������&��� � ��� ���������������������$

C����������������! �����$7��������'��������'��� � ����� ����� ������ �&��� ��������� �� ��������� ��� �� !��������� ������&����� )����� �������� ���������� �����&������������� �*$7��������'��� �"������������&������� �������������������������� )��!���������� � ���*�� ���� ���������������� �����������������������������������) ' � ���' !������� ����*$,��������&��������������������6�������%���������������� !�%����&�.�� �������������������"����� ��&�������&����������������� ��� ������������$%��� ������� �&�������� ��������� ���� �� � �������������������������� ����������� �������������� ������������������$

Page 52: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

1H

6 !� ��� �� �������� �� ������� �� �������� �������� ��������&���� �����������������������#�����!��#����&����������� � $6���������������������� ��������� ��&��������������)�� � ���������� �!�����!�������������������� ������� ���������������� � �����������*$��� ����������� ���������������������������� ������� ����� ������� ����� ��� �������� ����� ������0

�$ �� ������"������ ����&������������)���������"����������6�� �����*/

�$ �����������������������������������&�� �� ������'������� �)��������' ��������� � ���*/

1$ ����������������) ' ���� ���&������' !�������������*�����&� �� ��� �� �� ������ &� ��� ������ ��������������������� ���$

1�������#

+ �.��� "��� ����������1@��������������� �����������&���������� ��������������� &����� ������� � ������ �$I� ������&�������&������ ������0.� ���������������� �������$%&���� ��������� �������� ������! �&������&����� ���$D�� �&� �� ���!��������� ���� �&������ ���������������������������� �� � ��� ���� ���� ��� ��!������� �������!�����! ��� ����� ��)������� ������������ � ��� *$8������ ������������ ���� �����!������ �����$D�� �&������������ &�������&����� ���$

D����&��� ������"���������� ������������������� �������� ��������������������&������������������� �&������ ������ !�����&�����������������������&���� ��� �������� ���������� ������ ������������������� ���� ��� ����� ������ �$

��*���� ���������� ������ �� ������������������������!����������������������&��������������+� ���� �������� ������+� ������� ���� �� ������ ��� ����F�������������� ����������������������%+� ����!�� ��� �� ��� �������������������� ����������+� ���������!����� �����������������&�$�����+����������������� ����������������� ������F���� ���� �������&

Page 53: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2>

Întrebare:

Cel mai b������ ���� ��������2������������35

)����� ����������������5

Problema 2

?�&��� ����� ���������� � ���������� ��L���������������� �&�� � ��� ����� ���$ I������ �� �� "� ����� ������������ �&������"�� ��������$��������������� �������������U��� ����&��5��������$%����'������������� �������� �������� � ����� �� ���&����� �� �� � ������� ������ �� �����&�� �� ����� ���������� ���� �����&�������� ���� �������������� ���������&�� ��%C6��� ������������ ����� ��� �����&���� ���� ����� �������� � !� �� ������ ������ � ��������� ��� ������� ��� ���$ 6�� ��&�� � �� � ��� �� ��� ������ �������� � ��� �����! �� ������� �������� �����&���������������� �&��������� ��!�������������$C������&������ &���������� �����&���������������������� ���� ����! ������&�$

I����&������������ ������"���������������� ��!������������������������&���&��� �������������0

Întrebare:

Cel mai b������ ���� ��������2������������35

)����� ���������������5

Page 54: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2�

Probleme 3

+ ���D �������"������������������� ���$%��� ���� ������������ ��� ��� �����)���������*�������������������� ���� �� ����! �J

2 ����� ������$���������&� ��Helicobacter

pylori ��� ��������� ��!���&��������&���������� ��� ���� ������ �������������$+��������������� �� ������������� ��� � ���������� ����� �� !�����$K� �#�� � ����� ������������0����� ��������� ���'�� ���1G������� �'���������� "�� ��������������������� ������ ����������! �� ������ ������� ���������!�������������� �����$C������������������ � !� ��������� � �� ���� ���������$6������ ���$ ����������������� ������������������ �� ��� ��� ������J�$D��&����� ����!��� �"��������������������&������������ �� ������������! ���������� �!���������� � �� ����$

I����&������������ ������"���������������� ��!������������������������&���&��� �������������0

Întrebare:

Cel mai b������ ���� ��������2������������35

)����� ���������������5

1�������6

+ �N�����3@����������&��� ���������� �������������!���������������&��������������"�$K����#�������������� � ���������� �� )�� ������ ��� ���*� ���� �#������������������ ��������� �$C��'���&��������������$�$�������&����#�� ��������������������&��������� �� ����� �&����

Page 55: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2�

��� �� ����� ��� ������$%��� ������ ����������������������������� �&������ �� ���������� �&����������������������������� ���� �������������� �������������� ��&��$

D����&� �� ������� �� ����� �"��� ��� �� ��� ������ &�������� ��������� ��� �� ��� �� �� ������ !� ���� �� ���������������� ���$

Întrebare:

Cel mai b������ ���� ��������2������������35

)����� ���������������5

Problema 5

+ �K�������������2@����� ���� ��������� ������E��!����� ����������' ��� �$6��� ���� �������������������� $ 8� � ������� � �� ����&� �"��������� �� �� � ������� � � �� � �� ���! ��� �������� ����������� �� ��� �� ����������������� ����&���������&����������&����$D�&����������� ������������������$

7���� ����� �� ���������&��������� ���������"������������������������!������������������������&�������� ���� ���� ���������������������� ��� ������$%����� ������ ������������&���# ��� ��������������������������������� &������� '�� �������!����&L������� �!���� �������� ������!�� ���� &�������������&�������$D ����&��� �����������0�����&���������������������� �&������� � �����������&������ ���������� �����$)C��� �&��'������� ��� �#����&������'������� ����� ����� ����� ����&�����������&� �������� $+��#�� ����&���������������U�����������&����'! ��������5$7�����&� ���� �������� �������&������� ���� ���������� ������ ���*$

Page 56: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

21

6������������ �������������������������� ������!������������������� ���������������������������� �������� �� ������ ���� �������������������������� ���� ����������������������������������������� �� �����$8� ������ � ���� ������ �#�� ����� ����)�������&������ ������������!� �*!���������������� ��� �� ���� �'����������� ���������$%� ����������� ������ ����"������������������ ��&���� ����������� ������&��� ���� ��&���������� �&�������� �&��!���� �&������������������������� ����� ����������� ��� ���� ����� ���$+��&� ������ ����� &���������� ����� ��������������&������&����� !�&����� ���� �������� ��$+����&������� ��������� &���������������� ������0������&�������&������������������' ���� �� )��� �����!���������� ��������0�������� � ��� ��������'�!� ��������HH3*$

Pornirea

Principalele � �� ����&�����������������������������������������figura 2.1.

Figura 2.1D � ��������������� ��

Page 57: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

22

7�� ����#����* ���1�����������������������������������������������������������������

K��������� ����� ���������������������!�� ����� �� ����&����� ��� ����������� ����������������������&�����������������������6�� �����$�����&���������� &����� !$� ������������ ����� ���������#������������$

1�������# ��"������������������������� ����������������

7� �����0

��� ��� �.��� "���������1@��������������� �������������� ���������������� ����1�������� ������� �!������� ������������ �������������� ���������������������� ���<

7�� ��, ���)�����������

8 ����� ����� �����������������&�$8#������������� ��� ����� �# �������#������&������������������� ����� �������� ������' ���#�����������������&��������������� ������������ ������������ ������������������!������� � ������������� ������� !� �������� �� ��� ����� ����� � ������ ������$������������� ���������������� �&���� �������������������������"� ��6+ =(����� ���� ������ �������� ����� ����������� ����!������ ��� ����� ������������������� � �� ��&����������������������&����������������������������������������� )U������! ��&������� �5*$������������� ��������� ����������� ��������������� ������&��� ����# �!�� ���������� � ��� �����!��� ���� �$����� �"M��� �# ��!��� ���� ������� ���� ��������� ���������&�������� ������������� ��$%� ����������� �����)������� ������ ��A*����������

Page 58: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

23

���������� ����� ���� !���6+ =(�!�� ��������������������� ���������������������#�� ���� ����������� ����������������������� �� ��������&������ ��� ������������ ������ ���������$��

��� ������������ ����������������������� ����������������������������$5��E������5������?��G)$5�E5'?*$���%��� �������� ���������� ������'��������HH>��3>������� �������������� ���������� ������������ �����#����� ���� �� ��������! ���&�����!��������� ����������������������� ����$)�������������� ������ ���������� ����!���� ������������ �������� �����&��*$,� �������&�� ����������&��� �� ����� ����������6����� �)��������� ���&

7�� ��6 ���)�������������������

(� ��������������� ��� ���� ������ ���� ���� ����������� ���� � �������� ��$7� � ������� ���� �������� !� �����&��� � �$5�E5'? )��� �� ��&�� ��� � G>> ��� ������ �� �����&�� ����� �������� ��� ��� �8+?�K8 !�8�.%D8*�� ���� ��!��������! ��� ��� �������$%��� �� �� � ��� ��� �� ������ )U����� ��&����5* �� ��� ��0 � ����������+ �������� ��&���� ��� :�� ���������� ����� ���� �U����� ���!����5��� ����� �'������ ���� ������������ �����$

7�� ��8 ���4��������������

6�� ����� 23�������!��# ���� ���������� �����

�� ���������������������!��:� �$������ ����� ����)�� ������������������+� ������� ��� �����+� ����������������������� ��������������� ��������������������������������� ��������������&�6������������������ �+������ �������� ��������������������������)�� �����+��� ��������� ������2�������� ����� ��� �� ������������������ ����������&�5����� ������� 4����?� �������������� ����������������!��)��� ��������� ���H��� ������������������� ������������������)���������������������������4����������������������������:��6������������������ �����������%6�N6(+$$������������� ������������������������������!������ ������ ������������������������ ������������������������������������� ���������� �)�������!�������� ���������������� �����������&5���� ��������������&�?��������� ���������&�5�����������&

Page 59: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2@

�������� ���� ���������� ������������� ����������� ������������� ���������� ���� ������ ������������� !� ���� ��������� ���� ������ )��� �� ����� � �� ��� �� �*$ D ����� ������� �� �� ���������� ��� � ��� ������� ������� ��������������� ������ �����������������&����V��#��������� ����� ������������������� �!������������ �������� ���������$1D ����������������������������������������������� ������&����������������������� ������� ���� ������� ����������$D ������ ������� ��� ���� ������� !� ������������ �� ��� ����� ������ ��� ��� ������ ������� ������� ������������� �&����� ���� ������ ���������� ��������' ��� ���� ������������� �����$3)������� ���� ��������&���������� ��������������� ��� �!��� �������������������&����� ���� ��������� ������������ &��'��� ����*$

7�� ��9 ���- �������������������

+���� &������ ���� ���������� �.��� "�!�����&������������� �������������� �������� ������������� ��� ����� ������������������������������� ����������������� ' ��������� ���� �� ��� ���� ���� ������������ � ��� ���� ����� ��$8� ���! �� ������ �����&������������������� � ��� ��"���������������&������� ���������)����������� ����������� �����! ��������� ����������������#������� ������*$

+��������� ��� �������� ������&����� ��� ��� � ��� ������ �������������������� �����������&������� ����� ��� ���������� ��� ������ ��� $���� ���������� ����(��������� ���J������ )J������W������������� �� ������������*����&��1 ���� �������� ����� ���HH2!�6+ =(����HH3����������������� � ��� ������ ������������������� ��������� )�����#����� *�� ���������������� ���������������� ������ ���$5�E5'?&6��J������ ���� �������� ����� �� ��������������������������� � ������!� $+����� ���������6+ =(�����J���������� �� ���� ����������� �����&���� ����� �$ K��� �������� ����� �� ���� �������� ��6+ " ������� $��� ������� ���� )D%�*�����&�������������� �� ���������

Page 60: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2E

��������������&����(� �������HH3$+����������������J����������������� ������������� ����������� ��� ����� �����!������ ����������"� �$�������������������(#����)'2����@�2����G�������� ���* �� ���� �������� ��� � �� �� �� �������)�$1HH@*�������'�������� �� ��������������� �������)�K-.*�X������ �# $���� ����5��� ��@���Y���!�6��B I��������5��GJ�5��� ������ ���%����&�1 )�HH2*�������� ����&�������������������� ����)�!�������� ��������#!����� �! ���1���� �*�������'����� ���� �� ������������ ���� ���� �������� ������������ ��� ������K-.$X8����� ��������������������������������������� ������ ���� U���#�� '������������������ Z��[5$ %��� � ����&�� ������! � ��� ��&�� �������� ��#�� ��&���������� ������� �&������������������� ������� ��%6�N6(+� ����������������������� ����� ������' ����$36����� � ������� ������ ���HH������������� ������5��� ������ ������� � ' �����"����' �������� ��������$#�@�?����������� ���K�)$ ���������������� ���*������������������������������ ����9���������������������������������������� ������� ���� �������'�������������� �������������������!�88O)����� ���� �������� ������������!��������� ���������� ��������*$�8+?�K8������������ �������������� �������!����������������� ��� � ��������� ����������#�� ���������� ���������� �� ����� �� ���������� ����� � � ���� ������� � ���' %6�N6(+)����� ��������8+?�K8��������� ��������2*$

1�������* �������������������������������������������

7� �����0

7� � ����� ���� ����&���#�� �������������� ���������������&������%C6����������� �&������� �������� �!������ ���������������<

Page 61: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2G

7�� ��, ��)�������������

.���� �6��"������ ������������� �� ���95� 7����?�����������"������� �,�������)5?",*G�� ������ ������������������ ����.����� ��6��"����� ����������� ��������� ���������� ������������ ����������&���� �������� ���6��"���6������ ���� � ������&�� �� ���&����� ��� �����������&������!���� ����������������� �� ������ �������������� ������������������������������ �$

Etapa 4.��)�������������������

CDSR ��������� ���� ������)�������! ��������*!��� � ��������� ��������/ �����������������stroke)%C6*$K����������������HH@�Cochrane Library���&��� ���������� �����������0CDSR, ����2����������� �� ���6��"����!� DARE– Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (Baza de Date cuRecenzii pr�����8����� �*������ ��>>>������������� �� ������ ����������&��������������� ��6�� ���P��B��� ��=�������!�+��������������.�� ���)York Centre for Reviews and Dis-semination). Cochrane Library������������������������ ������������� ����������������� �H>>>>��������&��$K������ ��� �����'� ���"���stroke atât în CDSR�' !���DARE!������ �1 �������� ������ � ������ ���� � ��� � ������� ������&� !�������� �� %C6 ��CDSR !� 3> �������� �� DARE. Una dintrerecenziile CDSR��� ����� ����� �������� ���9��!�� ������� ���� ������ ��&��$

Etapa 5. Rezumatul dovezii

=������������ �� ���������������&����%C6���5?",L

������ � ��������� ������� ��� ������������������� ����������������� ������&������%C6$%���� �� ���� ��������������������������������'�����&����� ��%C6���"������ ��%C6������������ ������ !� ��������� ������"������$ =���� ��� � �� ���������� ��������������������&���������������������������������������)(=\>�EEH3F�69�� ��������������&�\>�@1 >�H@� ��]>$>3* !� �������� � �� ����� � ���� )����� ��

Page 62: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

2H

��� � �&����������������������� �����*���� �"����������)(=\>�@@��6\>�33 >�G>���]>�>>>>�*$K�� �������� � ���&���������� ������� ������������ ������ �� �������� �������������������� �������������� ����������� ����������������"����� �������������������� ������������%C6$

7�� ��9 �- �������������������

?�� �������� ���������� � �������������������������� �&����� ����������������&������%C6�� ��������� �&� ���������������������������!����� � �&������������ �������# �������������&��������&������ ������������������ ������� ���������"��� �������� �$ +������� �� ������ ���� ��� ���� ��� ����������������������������������! �������� ����� �������� ���� �� �$( � � �� ������� ������ �� ��� � �&�������� �����# �����!����������� �������������� �������� ���������� ������ ������������ ������������������� �&�����������������&������ ��%C6������ ��������&����&����� �������! ������ ��������� ������������������ ��� ��������� ��������� ����� �$

+��������� ������������ ���� �� � � 5?", ��� 5� 7������������ ������57������7�?��������)���������?����5� 7�����������.�����������!��9�!����)� ����������� �'2�����?�������������������@�����)���������?����'2������������"����������)�����*�������������� ���������� ���� ��������&����� ������ ��&��! ���!���� � ����$=���������5?",����������� ������������� ���� �����������������������!����� ��������������� ����$+��6��"���6������ ��� ���!�! � �������� � ����� �������������� ���������� �����&����������������������� �������� ��� )!� �"�� � � ����� ��� !� ������*�5?", �� � ������� ������ ��� �� �������� ������� ���� ��� ��&� ��� �� ����������$C�� �������&����'���'����� ������������������������������5?",!�?$,6����� :�� ��6��"���!�������� ��# ��������� ��� ��������������� �� ������������� �������� �� ������$5� 7�����5���������� �� � �� �������8+?�K8�� !������� �&��������#��� �������� ������' ��� �����8+?�K8� ��������������������� ������������������$

Page 63: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3>

1�������, ��������������������������������������� ���

7� �����0

��� ��� ���D �������"����� ����1G������������ ����������� ��� ������� �� ������ ����� ���������� �!���������� � �� ������������ ������������� ����� ��� ��������<

7�� ��, �)�������������

%������� ���� '��� ���� ����������� ��U��&��5�� !����� ��$%�� ���� ��������K� ��������������� &���� ���� ������ ��������������������2�2B�L���������� ��������������$

7�� ��6 �)�������������������

^^^����� ������ � �������� �� ��� �� �� �� � )�'�� �������� *$%��� ���� ������� ���������������� ) �������������&�������'� ������������ &�*�������� ������ ����� ������&���������������$K��������� ���� ����� �����'� ���"������������ )���������* �� ��� � ���� P"�� )���� �� ���� :::$M"��$���*� ��&��'�� �� ������ ��� �� ^��6�:���):::$:����:���$���*� ��� �� ������ �� �����$+��� ��� ����� � ����� �� ����� �0 =�&�� �� O� ���� �������������� �����6������)6�����������M ����O� ���� ������MK� :��B 6�OK*!������� ��6�����O� �� �� �� ���)O� ���� �� ���6������������� *$,� ������� ������������� '����6�OK���&��� � � ���� ������&��0 � ����� �� ���� 0 L��� L��LK�J$" ��!��� � ��0������&��������.���O� ���� ���������D��������$%������ ���� �� ������� �# �������� ���������&�����������K�J�HH2���������������� ��!���� ��� ������������ ����� � ������ ������)J� ?��B*��� ����&�������������&���� �� ���� �������&� ������ �����L���� ��� ���� ������ ������'�� �� �� ���� �

Page 64: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3�

������������!���������J�������������������&�����������K�J!������������������ �� ������� �������������������'�� �� ��� ����� !� ������ ����� �����'�� �� UI�� ��� ������� �������� ������� ������� ����������� � �� ��� ������ ������� ���������������������� ����� � ���� ������������������� 5$6��� �� ��� � �����&�� �� ��������&�� �� ������� K�J ��� ������ � �����������������!����� ������� �����������$8� ���� ��������� ��� ���$7��������'���������&��� � ������������������ ����������� ���� ��������&�&��)��B���"���� ���*�� ����������� ���� ����� �� ������������ ��� �������&������������)������$1*$7��������'�����!������&������������ ������� ���� ������������ � ���������&��� ���������� ������� �� ��������������������������� � �� ����!���������� ������&� �� � ��� ������� ��� �� �� ����� ��$ 7� � ������'��������������� � �� ��������&���� � �������� �����������&������������ ����������������&����$)%��� �������� ������& ��������������AK�J� ��� �� ���.���JM������ �� ����� ������������!���� ������� ������������������K�J$7������ ������������������ ��� ����� ������&������������ ����� ���������!� ��������������� �������� �!�����������������$+����� ���� �������� �������� ��� �����<*$

+������� ������ ��'�������� ����^��6�:�������� ���������������� ������������� ���� ���� �?M����������&���������������������������#����:��$(��� ����� ��� ������ �������-���&�J������� ��):::$"�����$���*����������������� ��������������������������� ���������� �� !�������� �� ����������� ������� ��J������� ��� ������ ��� �� �����&� �� ������� K�J !� ���� ���'�� �� ������ ��� ����������� � ��������� ���������U���������.���M5$������&��� ������ � ���� �������&�!�������� ���������)�������������� �������"������ �����*������������!��������� �� ��������� ��������������&���� � ������������������ �!� ��������� � !�� �������� ���� �� ���� � �����������$ -���&�J������� ��������� ���)���B*������:�����.��M���"�������� "�%�� ���������������� ��� ��� ���������U��� �����5��������� ����$O� � ���������"������ ��������-���&���6���� ����� ���&�������� ��J������� ��!������������� �� ����

Page 65: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3�

)(������������,����� 7�A����������������� ��� ��������(���������()������*����������������������������J������� �����'����������!���)�����&*����� ����� ���������� �������� �&�!�� ������������������������� �)���'������"��� � �������� ������������������*!�����#������ ��� �������������'�������&����������K�J$+�����������������&���� � ���A)(��� ����P"�� ��� �� ��� ��� ��� �� ������� ��� ���� � -���&�J������� ��/���� ����� ����� ��� �����̂ ��6�:����� ���������6 ����O"������������� ����������)5��� ����� �� ��.����)����5�������%� ����� �� %���� � �� �������� � ������� ��� �� !���� ��� ������� ��������&����������K�J$*

��� ����&�������� �������&���� � ������������ 6+ =(� ��J�������5��� ������ ����"$�)5?+�'2�����@�2���G������� ���+�8+?�K8 !� %6�N6(+$J������W� ����� ���� �����04�����&��&�������� ��������� �� ����������������� ������ �������������������!��������5$K��������� ������������&�������� �� ������������$)%!�����&����������� ��������������������<K���������������������������������������� ���� ����������������� ��������� �������� ���������������������� �����������������&������+��� ������������������ � ������� ������������������� ���������������������������&��*$5��� ������ ��������������� � �� ��������!���������������������������&���� � ��������� ����� �������)�$�H>*$"$�)5?�������4�� �� ������ ������� ��� �� �&������������ �����������������"�&� ���� �������� �1������� �2� �������������������������������������� ��������� 5!����������������&�����HH�$K���� ������ �������&���� � ���$'2�����@�2����G�������� ��������� ������������� ������ �� ������� �� ��� �������!�������������������� ����������&���� � ������� ����� ��������)�$�GG3*$

(��� �����8+?�K8��� ����� ��� ���������%K+�����)��������M������ ��� ����# ���G�������&�������������'�������&������� ��� �� �� ����������!���������������������'����������� �!���������� ������������ ��� ������>����������'���4I�� ����� ��� ����� ������������!� �� �������������O��� �������#� �������� �� ����� �������&������ ������&��� � &��!� �� ������������6?(!�̂ � "�� D ��M5$(��� ����%6�N6(+) ������0��� ��� ����%K+�����������*�# �� ���� �����������'��������&��

Page 66: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

31

�� � ������������������ �!���������� �� ��B� ��������������� ��� �� ��������������� � �����������>!��� �� �����������

����� ���������� ������_� ����������W������������������������������������� ������ $

7�� ��8 �4��������������

6�� ��������� ���� !����������������� ������&��� � ���$�8+?�K8 ������ ������� �������&� ������ �� �������#�� ��������� �������&���� � ���������� �������������� ��� $ 7� ���� ��� � ����� ��� %6�N6(+� ��������� � !���������� ������������ �� �������������� 0 �� �������� ����� ������9H>F!�H@F�� � ��� �����>!�H@F!��>>F���� �����

����������O9H�F!�H�F��� � ��� �����>!��>>F!�1>F���������$��)+�������&��� �� �� �����O�� ���� �� ��������&���� �� �"� ����� ����������� �����&� !$$�$�$� �� ������ �� ��������� ����������� ���4���� �������5��� �� �� ����� �� �� ��������� ��9����6�$1$*,� �� ��%���� ����� � ' �������>)��������� �E�F���������� �G3F*$

7�� ��9 �'���������������

D������ ' �� �������� ���������' !�����������O��� ���� ���� �������� �����������&�����&���������������� '����������������������� ���������� ���������� � ��� ��%�KD!������� ��������������������$6����� ����� � �� � �������������������������������� ������!������ $),��� �� ���� ������� ��� �� ����� ����� ���� ���� !� %6�N6(+���� ������ ��������������� '������ ������������ ��� �������� ������� ����' � ��� ������������ ����! �J��1������ � ������������ �� �����������!���� ���!�������������&���������&��������� �������������"��!���� ����������&������������� $*

��9�� ��� �����+� �M������������ ���������� �����4�������� ��9�������� ������� ��� 9������� >�������������� ���%������� ������������������ ��������� ��������� 3���/ ����������������������������������������� ���3��������/����������� �����3�/)�� ����3M/&

Page 67: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

32

+��������� �� ���� ���� ��������U��������! �5��� ����� ����������&�������������!!������ �����#�������!���! �������� � ��������&������ �������� ����! � �&� �������������&$������&����������� ������� �� ���������������� �� ����� � !� ������ ��� ��� �� � ����� �� ������� ������������� ����� ������������� ��� � ����� ��� ��������� ������������ �������������� ���������������� ������$��������������� �� �����! � ��&��� ��� �� ������� ������&�� �� �� � ���� � �&����� �� ���'�� ��� ��� �� ����� �������� � �� ��� ��� ������� ��� �� ���&��� ����� � �� � ��� � ������&���/ ������������������������������ �������������������� ����� ����������$)8#�� �����!�������#���&��$+��#��������� �������� ��������������������������N�BJ���"���" ������� �$���) ������� ������������������ ����������������� �!���������� �������� � �� ������������� �� ������������������������������$*I�# ������������ ��� ���������� ����������&�������� ��������� ���� �����!���� ����&����������������������������������� ����������! ����������� $��� ���������� U������� �5���������� ��� ���������+��6?>(96�!�������� � � ��� �� �� �� �� ������� �� �$5�E5'?+ �� ���� ���������������������������&��� �������� ���� �������� ������ ���� ) ' ��� �� ��� � ������ �' !� ��� �� ������&� ��������� ����� ����� �������� ������ *$

1�������6 �4������������������������ ���������������������������������������������������

7� �����0

%����'�������&��������� ���6�� �������� �������� ���� �0U?�����&��� �N����������� �������������#�� ������������� �&������ �� ����������������������������&��������������������� ����������� ����������&������&���������<5

Page 68: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

33

7�� ��, ��)�������������

�8+?�K8��� ������������� ������������������������ ����� �������������������������� ��������������� ��� ������������������������ ���������� ������ ��������� ��������������������� ������� ������ �������&��K ����?����M����������)���������8+?�K8��&��'������������������������ ��3�������������������8+?�K8������ ����������� ����������*$=��'������������������#����� ���� ���������� ��'�����#�� ������������������������������������� $C����������� �� ��� �� � �� �&� ������ � !� ������� ��� ���������2��� ������ ������������������ ����� ���� � ������� ������ ���� ��� ���$

7�� ��6 ��)�������������������

��� �� ����� �� � ������� ��8+?�K8� ������ ����������� � ��������� ���������������� ����&������������� ����� �$I������� 5��������5�� � ������ �� ��&��� �����&�����������������'���'���������� ������ ��������� ��������#��!��# ����� ���������� �����&������� �# ����'������������������������ �$��� �����' ���� �����������&��# ���� ��������������� �������������U����� ��5����&� ������ �� ����! �&� ����� � � ���� ������� �� ����#�� !���� ��!������'���&��������������������'�� ��������������� ���� ������&������������&���������������#��!���� ����� ��� �� �# ��� ������&� � ��� ���� ����$ � � ���#���������� ����� ���� ��������������������������������������8+?�K8���.����� ��K&���������������D,%$��)?��&� ����� �������������&�A+����������&��� ���� '�����8+?�K8�� ���� �� ������� ���' ��� �� � � ��� �� � ������

�� 3��� ����/��������� �������������������� �+� ������������� ���� �� ������ ����� ���������� ��� ���������������� �������������� ������&���"���� ����6?>(96���#"�9�������>�������������� ����!��6��$"6+�������������������!�������� ��� ���+� ����� ������������� �������+� � �������� ������ �� ������������ ���!�������������������������&�$� ��������� �������������������� ����������������� ����������������������� ��� ����� ��� ��������� �����&��������������� �������� ��������������!�������������+����� ����������� ��������������� ��� ���� ������!��� ����7�����������&

Page 69: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3@

�������� �*$%��� ������ �� ������&�� ��� � ���� ����� �����

����������&��������������� �������)��C*!����� �&����� �� ������������� $6���������� �������� ������������ � ������������ ���� ��������� ����� �'������� ������ ��� ������������������� ����$�

6�������'�� �� �� �#�� � � ��� ������ � ��� �� ������ ������� ��� ��� ���������������� ��� ��������������#������ �����)��U "������5*����������� :������� ���������&�$7���� ����� ���#��������� ���������� "������ ���8+?�K8����������� :�� ��O=%I8-,?�8+��� ������� �������) � ���� ���������� ������8+?�K8��������� "������������� ���� ��"��F� �����������9����������� ��������� ���������������"�*$K����# ������ ������������ ��������� &��� ������$�$

Tabel 2.1�D � ��������� �������

,��� �������� ����������� ������������� �����������������SAU* (OR*!���N(�(AND*$+��#��������� ��������������� � � � ������� ������ ����������& ����� ����� ������ �����

��#������������������������������� ������� ������� ���������������������������� ������� ��� ������� ������������� ������������������� �� �������!�� ����������� ����������������������+�� ����������������������������������������������!�����������������+�������� �������������������������������� ������������ �� �� ���������������+�������� � �� ����2������������!&�&&�&

Concepte care trebuie������������������

D���������� ��4��� ������&��������5;�D���������� ��U���� �&������ �� ����������� �������5

"���������������

����������&������D%,azotemie;����� �&������ �astSAUurografie

Search terms

renal failureOR azotaemia

ANDcontrast mediaORurography

Page 70: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3E

������ �����������%�"$# azotemie (azotaemia).%��� ������������ ��������������������&������!������ ����������� �������� �&������������&���������� �������������� ���'�����$

%� ���� �� � �� ������ �� ��������� ������� rinichi(kidney), �����������' renal!�� ���������� ������$������������� ���������� ���������� �&�������������� �����������������������$+��#������������ ���������� 7����� G������������%�� �������'� ���"���U������5 ���8+?�K8����� ����#���������! )cross-reference*9��������� �������������&��� ������� ����"����� � ���� �!�i����� ������������ �����������%+� ������' ��������������� ����! � �������������������� ��� �� !��������� $K���������������� ���������� ����� ��azotemia�� ������' � ���������������������� � ����azotemia vor������ �$%��� �U�������������������5����������� ������� � ���"�����������#�������� ��������� $

%��� ���� � �� ! � �� ��&�0 ������&� ������ �� ����� �) "������*������#���� ���������� ����������� ����� �� ������ ������� ����&�!��'���&� ��)�� ����'������� ������ � �A*�U�� ����������&�!��������������������� �#�� !������ �����!��� ������������� ������� �'�����<5$%������ &���! � ��������&�����������#)��������!����� � ������#���� �����*!��������&���� ������ ���SAU (OR)��� � �������� ��$+��������&����������� "���������� ������������������&�$6�������� ���� �������� ������������������������������ ����� ���# ���� �����0 ��������������#) ��������� &������ ������������# ������������� �**!������ ������ �# 9 �# :����) ������������� � ������� �# ������� ����*$6���� ������ �# ��� ����� � ��������� ��������� �������� ������� ���������# ��������� �������� ��� �� �#������&� ���� � ������� �� ��� �� ������# ���������� ������������� ��� ��$,��#�������� ������ �� �� ��� �� � ���� � ��� �� ��� ����� � ����� ������

��@���� �������� ������� ����������� �������!�� ����)�� ��������� ����� �������� ��!�� �����2� �� ������ ���� �&�������� �� ������ �������� ������� 3���/� !�� 3��/� ��� ��2��� �������� ��������%+� ��������������������%K+!��(= �������� ��� ������������������� ���F�� ������ �+� 7������ ����� �������� ��� ����������� ����&��� (���2�����O� ���&H��� �&%�"�� ������ ��� ����2������� �������&� '������*&�?����������!������� �����&�>�2� ��+�6���&6� � ����� �+�;LL<+��&;LL%& �&�&%

Page 71: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3G

���� �������$6"�������� �������� ��� ������ �� �� ��������� ��������# ������� ��8+?�K8�� ������������� ��� ��$+����� �����8+?�K8��� ������ ��!����'� ��� �# ) �# :���*��� �� ��E>>��������� ������3���� � ����������� ���� ��� �$K��� ������� ���� ������������� ��������# A

���� ������ �������������� ������ � �$7��������'���������&� �� ��&� �' �� �� � �� �������� )�� ������* �� ����� �� �������������� ��$����# ������� ��� ���&�������������������������� ��������� �� � ��������� "������/� ������� ���������������&���������������������# ������� �����������+� ���� �����������' ��� �����'� �� �"���rinichi.+��&���� ��� ��������������� ��������N(� ���� 7�� &� ������ ������� � ����� ������������������ �&��������� �� ������������&������������$7��������'����������� �&��������� ���������������� �����������)����������������������� �!�����# ����*������ &��� �����4�����5)���� ���*!�4�#����&� �5)������$����$U�#�����5��$ $*� )����� ��� �� �����A*$+� �#������ �'�� ��� &� ������ ���������� (renal failure)�� "���������&��������� ������ ������9diabet insipid, nefrogen (diabetes insipidus, nephrogenic);������� ����������+�� ���� ���������re, acute)/!�������� �����������+� ���� �� ����������+� 7���� %& +������ ���� �&��� �� ��� �� �� ������� ����������&������� ���������� ������������&���������������� ����# �� � �� � ���� ���� �� ���� ������$ D ���� ����������# ���� ���������� �� � ������������������& �������������������$(����&����&������ ����� ����������� ���4exploda”�� ��������������� �&� ������������� ��������� ����2�������������� ������������ �2�����renal failure), ������ ���-�����$�. )%��� ������������������&������� �!��������!��������������� �����������������$+������&�����&��������!��&��� ��#������������������ ����������� �����������������������������������&��� 4!�������������������+���������/� $9?�9'@������������������+����7������ %��������������� ��������� &�������� �����������+�� ����!�������� �����������+� ���� �� �����������+� ����$9?������������+� 7���� %, în loc de „explode renal failure”. 6����������������� ���������!��� �����#������������ �����4�����5$

5��������"$#� ',*��� � ���� �������� ��� � �� �������

Page 72: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

3H

������������� �� ����������&���&��������# ������� ��$7� � �� � ��������� ��������&�N(� $9?%����� ����������� ������������������ ���������� ���&���'����� ��$K����������������SAU (OR)��� ���������!������' ������� �� � �������&������ ��������� ���� ���������� $������'��� ������������ ��� ����� �� ��������' �����������#������� ���������������������&����������������������������!���������$%���������� ������������ ��������������������&���AND���������������&� ������ ������������"$#�(OR) azotemie (Figura2.2).

,������ ������������ �&������&���� ���������� ����� ������ ��� �������U ������! ���&�����5��� � �������� ��$6�������� ������ �������� ����8+?�K8��� ����� ���������� �������� ��� ���������������������� ���� ������������������� �������������&�������������&�����&�������&&����� &����������������$�� ���# ���������������OR!�AND��� ������� � �������������������������� ��������! ���&����!������ � ���� ����������$��� �������� ������I������$������������������������������������! ��14��� ��������������� ���������������$8#��������� ���������� �������� ���U����5 )��������� �� ������� ������� )�� ������* �����������&������<*� �������������� �������������&������ ��(AND) (conform modelului din Tabelul 2.2) ar fi risk (tw), undetw����������'� ��� �# ) �# :���*�$K���������! � ������������� �� ��� �� ���8+?�K8 4��� ���� ���������5$�� I������������������ ��� �����!�������� �������� ���$��� ������������� ����������U�������5 ������������ :��� ������' ������ ������"��&����� � ����������������!���$+��#������������ �� ��� �� ������! � ��� :�� �� (C�+ ��� �� ��� ���8+?�K8!�� � �������� ��Randomized Controlled Trial (pt)***OR Drug Therapy (sh)**** OR Therapeutic Use (sh) OR Random: (tw)

�� P���������������� ��� ����������� ������������������ -����)�������/+� ������������������������������� �������� ���������� ����������������� �������� ���)� !�����)������+� ��� ���� ��������� �������������� ������������ ���������� ��� )� *$���@����������������7�� ��������� ����������������J7�����J� �������%�O�����2)�� ������ ���� ��������� ����� ���� �������� Q��� ������+� �&�&R+� ������ -7�����/����������� � ������������������������������&����� ������� ����������� ������ ���&������� ��� M��%&������"������� ���������� ���&����"�����%&

Page 73: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@>

este înmagazinat ���� ���������������� �������� ���� ������������������ ���� ��������������!������������� ������'�!� $% ��&������� ������������ �#� ���!���� ���HG@!��HH�$%��� ���������"��������#�����K?����� ��� ����������� ��� "������ ���8+?�K8���HH�$

exploderenal failure

OR azotemiaexploderenal failureOR azotemia

AND urography

'������* * 6�� ��0%K+!�(=

7�� ��8 �4��������������

6'����� &�������� ������ &� ������ '������� �����&��� ������������������� �� ���!��� ���������������� ���� ��������� �� ��� � �� � � � ������ ������ � ���� ������������$6�� ����1�� ��������� ������ ���� ���� ���������$7��#��������� ������ ���# ������������ �����������'��������������������� ������������ ��� ��������.��� !�6������$15%��� � ����������� �� ��� ����� ������� �&������ �� ��������� �����)?(6�*���������������� ��������������������&�����������������������&�������������&���������&��� )���� � �� ���� �� >�22� H3F �6 >��@ >�E1*$ +�������

Page 74: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@�

���� �&�������� �� ?(6���� ��������$

7�� ��9 �- ����������������

(������&���� �N������������!����� ��&������ ����&����$%���� &���������&�?(6�$

+��������� �+������������������������8+?�K8�� ������ �� ��$6"������ �������! ��������� ��� �������� ��!���� ���� ������������ ������������ ���������������� �' �����$K� � ���� ������8+?�K8��� ��� ���������� ��������������������������������� ���' � ���0�� �� ������� � ����E��������8+?�K8������57����?����J��I��������(���2!�$�����I��������A����������!� ������ ���� ���������������� �8+?�K8� �� Y��:����� ����# �������� '�� �� �� �����������$�@ +� ������� ��� ����� �8+?�K8 ��� ��� �� �������� ����� �����#������������������� '����1>���� �������&�����'����������� �# ������ �$

+������������������������!�����&��� ������� &� �������������������� ������������� ������ ����������&���� ��������������� ������� ���� ��������� ����$8#�� ��' ����������������������� ������� � ������ �&���������������$+��#��������!�#�@�?������� ������! ��� !������������������������������������ ����������������������'������� ���� ������������������$(��� ����� ��4 ������������/)���� �&� �� ��� �� * �� #�@�?������ � ��� � ����� )�' ���������*!�����&���������� ��� �����������'��������&������������� �����������������&��� �������������������� �������������������������&������������&��������������&���!���������� ���� ����#�� �� !� � ������� ��� ������� ���� ������������� �&��������� �� ������������������� ��� �����&����� �� ������� ������� �������� �� �� ����&��� ������ ������'�� �� �� ��� ���� "��� �� � ������ !� ������� ����� �� ��� �� $$5�E5'?�� �������������� ������!�&�� � ����� ��������� ��������� ������������� �������� ������ �� !��� �������.��� !�6�������������� ������������� ������� ��������� �&�������� �� ��������� �����!���� ���� '������������������ ���������� �&��������� �� ��������� �����$

Page 75: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@�

Tabelul 2.2. Cei mai buni ��������������!�������&����� ����� ����8+?�K8����������� � ��� ������ ������������� ������� �� � ��� ������� ���������� ��!�����14 .

)�������������������������)�����������:������) �����������������������1������

��� ��� ������ � ��� 05��� ������� ��% >�H1 >�H� >�2H

,��������� ������������ ��%���?�����7������ �7% >�HH >�E2 >������@7�������� ����� �7%���,����:� ��%

��� ��� ������������� ��062�� �7����������� >�@> >�G> >���

(� ���������62�&����������A���)���������������������� �7% >�H� >�E1 >���������������:� ��%�������� �:� ��%���5������ ��%

��� ��� ������� ���������������0,��G� ��% >�@E >�EH >��3

62�� �7��������������62�����G���'�������������:� ��% >�G� >�E> >��2���,��������������G� ��%���5�������� ������:� ��%

A�����������������������:?��������S� ����%���?�������� ���� >�H� >�E1 >�>H���"����������� ��%���"�� ��� ���

��"������������+� ���������������� ������������� ��������������� �����+;8� ����������������������������������6?>(96� ������������� � �������������������������!�������� ��!� ��� �&�"�� ��� �������������������������������������������������������� ���������2 �������������������� ������&���� �������������������������������� ������2����� �����������������&��������������������)�2�����&

Page 76: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@1

6�� � ������������� ������ <"$�)5?������ ����� �� 4 ������������/� ��������� ������&�� ������� ����� ���#�@�?���� �� '�� �� �������� ����!� ������ ������'�� �������&���$5��� ������ ������Y���!�6��B������ ��� ��������������������&� ��� �� �����&��� 4K��������� �� ��� �� ������� !� ��������� ����������� ��������������� ���������&�������������� �&����� �� �������������������� �������� �� 5)�$231*$%��� �������� ����� ������ �� �������������&�����)��������������������&��������������� ����� ���������������� &���� �������������� �&��������� �� ��������� ���������&'�����������������&���������&������ ������� � ���� �&������ �� ��������� ���� �*�������! ��9����� ������ ��������&�������������$J������ ����������!�������&���4%���&�� �� ��� �� ������ �� ������� � ��� � !� ��� ������� ��������� � ���� ��� � ��� �� �#��� �� ��� � ������&�5$'2����@�2����G�������� ������� �������&����J������04-����������������&� �� ��� �� ������� �� � � � �������� ����� �#��� �&�� ������&������������� 5)�$1�@E*$D�������������� ���� ������������������������� �������� ���N����$%� ������ ������ ��� �# �����������������&������������ �����&�' �����������������������������������' �������� �������&��A

1�������8 �+���������������������������������������

7� �����0

��� �����������2@�������� ���������� �����������E�������� ���������� �������� �����������<

7�� ��, �)�������������

6��� �������� �� � � ���� ������� ��� �� ������� � !�������� ������ �������������� ����� !����� � �������������������$J�������� �# �����!���A

Page 77: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@2

7�� ��6 �)�������������������

,�� ������' ������ ��������������� ������������������������������ �� ������������� ���&����������������� ���������&���� � ����������������� ����!��������&����$5��� ������ ���� ����47����� ���������������������������������������� ��������� ����� �� �� ������ ��>���� ���� ��������' ��� �������&��������5)�$��>*$N�:������'2�����@�2���G�������� �������� �����������&����������04������ ����� �� ��������"�� ����������� ����������� ����� �������&���������# ������ ������#$E �3F��>�����������������'����3��������5)�$�H3>*$6+ ������J�������������������� ��� ���$(��� ����4� �������� ������$9?� �� ��/�# ��� ��������������������!��������� ����� �� ����������'�����4D �� �� ���������� ���������������� �����F��3����1F � �> �� �� !� 2�F � �2 �� ��� ��!� �� ������� �� ��� �������� ������ ����������>F��@����5$2�F��2��������� �����>F��@����`"���`�������������������&���������� ���� ���������������������� �������� ��� ��������������������� ��������� ������' � ���������� ����� ��� ���� ������������� ��� ��������&�$+�������� ���� ������� ����� ����� ����������� ������ �������������������������������������� ���� ������������� �'������ ��� �� �� $6� �������������� ��<C ������������������ �����������������������$

%� ���� ��� �� ��"$�)5?� ��&��'�� �� ����!������ ����J��������������������&��4=���������� �������&�� ��������� �� ����� ������ ���� �&�� ���� G �> �� �� ���� �����������������1F�����3���'���HF�����3��$5�EI�# ����� ���������'�������� ��� �������! �����������$C����������� � ��"$� ��� ���&��� � �� � �������&� ������������$%��� �������������������� ����� ���������������� ��� ����������������� �! ���������� �!$����� ��� ���������� ������� �� ����� �����8+?�K8$6� ��!������ ������� ����&��� ����!����&����� � �4��� ������� ��5)� "������"*��� ��N$8$?����� N�������8+?�K8$=���� ���� ������� ������������������������ ��/2>������&������� ����������# �������� � ���&������ ����������H��������������������������

Page 78: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@3

� ��� ��� �&��$�����&������� ���� ��������������!��������������� &��������������/�����>������ ���� ����������������������$8� ���� ������������ ��������� �������&�U�� ���� ���5���������� ��!��� �������������� ����� ��U��"�� ���� � 5���� ���������&�������&��� �&���������� ������������ �������������&��"������ ��������������� ������)����6�� ����1*$+������� �������������������������&���������������� �������� ������ ������������ ���� ��������� ����������������! �����������$C �����������# ����!����������� ������ ������������������� ��������������$

6' �������8+?�K8�������� ������� ����������� ��$�������4� �������� �����/!�� � �������� �������������� ��������� �� I������$� )�����&��� 1@E� �����*���� ��$9?�������)N(��� �����*)����� '������� ����H� �����*����# ������������������ �� ���������&��� ������������������� ���)����� �� ���*!�� �� ������������������������������ �������� ��)���#�������������������&�����"�������*$,��������� �� ����������������� ��&��������������������������������"������������������������ �������������������� ������� ������������� ������� ������&��������������� �� �� ��� ����)�#$�������� ��������!�������� �������*$�G%� ������� ��� ���� �����������"������� ��������� ���� ��$%������ ����� ��������������� �&�)���������*$,������ ��� ������ ������ ��!� ������� ���� ��� ���� �����������I������$�0$9?��2����� �7������������ N(��2�������������� ��� �7����%$ %��� �# �� �EE � ������ �' �� ��� �� ������������� ������������ �$D �:�����!�����$�H����� ��� ���������&����������#�� ����! �����1>F��� �� �&������� ���������&��������!���������&������������ ��� �����������������' ��� ��������������� ����#!��'�� ���������������������� ����������� ��� ���� ��� ��������2��>>>�����&� ��$,�� ���������&�������������� ���������������� ����������� ������G$�>

$5�E5'?����� ���� �������!���� ��������� �&�� �$,�� ����������������! ����"�� ���� � ���� �������&������� ������������ ��� � ����������� � ��������)�������� ��� ���������&����*!��������������HH�HF$D ����������� ��������! ����������������������� ���������&��������

Page 79: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@@

+������������� ���������� ����� �# ���������������������"�������������&����� �&�������� �����0�2F��>��!� 1�F � �3 ��$ % �#�� � ���! ��� ��� �� �&�� ����� �� �������&� ������� ��� �� ����� �������� � ���� ������ ��$6���� ����$5�E5'?����� ��� �������� �������� ������ ������� ������� ����� ������������� �������&����� ���� �)1HF*!������ ��� ����������&���������������� ��� ��������������$

7�� ��8 �4��������������

D ������ �����&����� � ������ � � �!��� ���! ��� ���������������������&�������� ���������������������������� ��# ��������������H��>�������������� �� ������ ]�>F�����>��$6�������������� �!���������������� ���������� ��������������������� ����������������� ��������������#�� ������&����������� �������$�G6�������&������� ������� ������� ��&���)�!���� �������� ���������������� ���������� �#��������� ����# � ������������ � ���!������������������������������� ��� ���*������� ������������������� ����������� ��� ������� ��������"�������!������������ ����������������� ����� ����� ��������� ���������� ���$ )%��� �� ������������������� ������������� ������0�#�� ���� ���&��� ����������� ������� �����&�������������4�� ������5��� �������� ��������� �������&�����$8� ������������ � ��� �������� ����� ������������������������ ��������� �� ���� �*$

7�� ��9 �- ��������������

K�! ��������� ���������� ���K�������� ����� $7���������� ������������ ��������������������� ��� �������)������ �* ���� $K� �� � ��� ��� ����������� �� ������ ������'����>��������������$K�� ���� ����������&����� ������� ���������� ���$(����� � ��&������ ��� �� ��������� ������������ ������� ���$

+��������� �=�������������������������������� ��

Page 80: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@E

�1 ���&��J��������� ������� ������9���������&��� �������������&������������������ ������������� ����� ���������� ��������� ��� ����� �$"$������� ��������������� ��������� ����$,��������� ���� �����������������������&������ ��� ������' ���������������������������������� ��&����������������� ��������������� ��� ��� ��������������������� � �# �� ������������ �������'��$)�� ���� ��� ����������&� ���� ����������� � ����������������*$

6�� ��������� �� ������������� �����8+?�K8������� ��� ����������� �������� �!������� ����� ������������� ���� ������������������������� ������������ ��� ����� �������&�������� ����������������&���������� ������������� ��������$6�� ����$5�E5'?��� ������������ �������������� �������� �� �� �� ��������������� � �� ����� �������� ����� ����������� ������������! ������ �&��������������&������ ��������$

���������������5;���� �������������������� �������

(���� ������� ������� ��� ����� ��� � ������������������������������ ������&��������������������������������������������4 ������5$%��� ����������� ���������������������� ����&������ ����� ��&��������� ���������$+����� �&������'������! ��&������ ����� ����!� �����������<�%�������� ����� ���� �������� ����!� � �� ���������� ���������� ����� �������� ������������� ������ ��� �������������'������������������������������������ ' ����&�� ������ ��'����� ����� ��������' �� ���������������������� ��������$

+�������������� ������������������������&��������������������������� ��������������� � �� ��������� ����� ������������ ������ � ���������� �$8#�� ����������������

��5���������T��,�����+���� �����)����������� ��:� �-�������� ���� �����!��������������� � +� ���������� ���� ��!��� ����������!�/&

Page 81: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@G

������ ������������ ������ ������ ������������� �������������������������� �������������������������������� �����!������������ ���������$7��������'������� ������� ��������� ��� ���� �#����� � ������ � ��� �� ��� �� !� ����� ��� ������������� ������' �� � ������! ��������� ����� ������� �!�������� ����� �� ������������� �$

7��������'������ ������ ����������"���)�����&�������������"���������� ����������*� ������������� ��������� �� ����������������� �������������� ������� �� ������' �� � �������� ����������!�!���� �!��������� ���� �����������������&�$7������� �����! �������������� ����������������������� ��� � ��� ����0$5��E������5�� )�������� �� �� ������������� ����*!�6����� �)���������� ���)��� ��� ����������������������� �����������������������"� �����"����������� � ����������������!����� ���*$8#�� ��������������&������E���������������� �!�5��� ��E���������"��������� ������������������ ������������!�������������������&��������������&����������������������� ��� ��������������� ������ ����� �����&��6"���"��� ?������ ���$ I����� �$1 ���� �� ����� � ���� �� ����������� ���������������&�! ���&�����!������������������� ����������� ������������� ����$�'��!��������������������� ���������������� ������� ������������������ ��������$K� ������������ � ' �����������&������0�������� ��������� ��� ���������� ������������� �� ��&��������� �A

+�����#�� �������&����������������������� ������������� ����������&������������� ���������&���� �������������� ����� �������&����� ���� �����������&���� ���������� � �������� ����������������� ������� ����������������� ��$%� �� ��������&�����!���� ����! ���&�����!������������� ����� ������������������������� ����������������������I��������$1$%���������� �&� ��������� ���������� ���� �������� ������������� ��$��� ����������� ������������������������&�������� ������� ������������������������&��!������������������ ���������� �$7���'�!� �������&���� ��������� ������ ! ���&������������� � ������������������ �&������������� ������� �$K��� ������������� ����&�����&����� ��� '����������� ���������������������������������������' ����������������� ������� ���� ���������������������&�����&�����������

Page 82: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

@H

����=����� ���$�K

� �������

��*F)$�K�������� ������������

������ ���

��*F)$�K������� ���� �����

6N�6%

���N���8K%�%N

������ ����% ���?

������ ��"��%N�.

������ ��N��6�� ���+

��� �����6�����6N�%

��"6��+�����=��=�%

�����6���6�%NM������ ���� �O���N�%

��������8���6N������ ����ON

M�������KN����%����6

����D

23�1>1@2�>�2�@�1G�E3��1��23H2@>GE>�3E>2GH�2H222��E322>E�E�

*H�@�)12*�$��)E1*2�1�)11

*1�E)>1*1�>�)E�

*3�G)2�*G�>�)E�

*1�E)E�*G��)3�*1��)3�*E��)1�*1��)��*E��)��*2�1)>�

*G��)H*H�2)E*3�G)@*1��)@*��E)3*E�>)�

*2�1�)21*@�@)>�*1�E)G�*H�1)@�*>�3)1�*>�@)E�*H��)1*1��)1*E�>)2*@�>)2*1�>)�*G�>)2*>�>)>*E��)3*@�>)1*G��)2*��2)1*2�>)�*2�2)1*E�>)�

* Reprodus cu acordul American College of Physicians

'����$8� �����������"���������������� �������� ��� �&��������'�������&������ ���� ��������������&���������&����� ����������������������������������������' ��� ���� ������� ��� ����� ����������$

�������������� ��������

�8+?�K8�� ��������� ����������������������� ������������������������ �� ��� ������������������� �!� ��� �������� ������� �$ %� ���� �� � ����� � ��� �� ��� ���� ����������������������� !������� �!��� !���������� �"�������� �����8+?�K8���!��������������$I� ���� ������8+?�K8��� �# ���������!������� ������� � ���.����� ��K&���������������D,%),DK ����?����M����������*��������������8+?�K8��������� � ����������� ��������'�������

Page 83: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E>

����� ���� ����������������������� ����������$+���������� ���&��� :�� ��)����������� *���� ����� ����������� ���&����$ 7� � �� � ���� ����� � �E �� ��� �����@ ��� � ���� ������6"������� ��������������������� �������������%����Y��:�����-�����)6�� � ������6���! ��&�%����*��� ����������� ����� ��6+ =(���� ������������!�+����W�Y��:���������#)����#����6���! ��&��+����*����� �������������&L����������� ��# �������� ������� ����$7����� �&������ ����� ����� �������� ��� ������' � ��������� �������� ������!� ����$%��������#���������������������6^����:�!������!���� ����� ����������'��K?��������������� ���� $

�8+?�K8������ ����� ������ � ���� ������������� � �!��!��������� ���� ��������!��� ��������� ���� ����� ��������������������� ������ ��������� ������������� �!��������� ���$+�� ��������� �"��������� �������� ��� � ����� ������������!��������� ������&��� ��������� � �����������������6+ =(�!��� ����)������������ �������*$K����� ���������'&��������������� ��� ��$%���� ������ �������������!��&���&���"������"�!�A;������� &�������������� ��������������������&��������&�������)����� ��������������� ����� �� ������"����� �UK����� &�������������5*$

D�� ������������ �<8# ������!������ �������������������&���������������������������� ������������ ����!� � ��� �� ��� �� ������ �� ���� �� ��� ��� �������&�� �������� ���������������' ����� ��������������������$+����� ������������������������������ ������' �� � ������� ������� !������� ��&�4�������5������� ���������������)����&����� �� ���*���� ������������������ ��!������������&������������������������������� �$6� �! ������� ����� �� ������� �����&�����&�$)+���������������������! ���&�������� �'���� ' ��������A*

"�.�������� ���������� ����������������������

6���������� ���&����� ���������������# ���� ���������������$ ,��� ��� ��� � �����&� )!� �� �&�� ����&�� ����#������&����� ��������!���*�����������������������������

Page 84: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E�

�� �������� ������&����� !��������������� ��� ����'��� ��������� :��B�"�� ��� !� ������� ���� � ������� �� �#���&� ����� ��$7���� ����&����������������� ��������!������ ���� �� ����&����!��������&���������������������(#���� ����$?��&������� ������!��!��������& 0

�$ �������� �L���������������� �����������)���� ���������!��� ��� �� �����&�� ��! �� �� ����� ���8+?�K8�� ������������� ��������������� ����� ��*/

�$ ������ ��������� �/1$ �� ����������� �������������)!����������"�������

K ���� ?����M �� �������� ������ D����� J������ ��D��"������������&�������������������� ����*/!�

2$ ����������������� :�� ������� ��$

������!�����&������������������������������������ �������������������������!�� � ������� ��� �$7����������������� �� �����&� ���&� �������� �� � �������8�6 )�� ����&������������ ����*!��������������������������� ������&����!�� �����������������#��������������������� ��� ������&����$?�����������&������������ �������������!����� ��������������� ������ ������� ������ � � �� � �� ������ � ����� � � )����6�� �����*����������������������� ���������� ���� �����$6����&��!��� �������������� ��������!����� :�� ������� ��!� ������� ���� �� � � ��� ������ �� �� �� �� '��� � �� ������������������ :�� ��!�������� ������������������� ��� �"�� �$ K�� ��������8+?�K8 � ��� �� � � ���� ������������� ��� �������#� �&����!��������������� ����� ���������������� � ������� ����� ��$(�������!���������������� ����� ������� ���� ������� ����������8�.%D8!�6��"���?����M�������&�������������������������8+?�K8������������ ����������������������� ������������ ������$

-�����'�� � �� ����� ��� ���&��� ���� 2 ������ � ������������������� ������������������� ���) �������� �# ���*�� � ���������DJ) � ������������ ���7*!����� ����������������� "������ �������������� � ���������DJ!������������� ������)������ ������������&�����������������������*$ 7���'�!� ��� ����� ����������������� ���)��*� ���������DJ)�7*!����� ����

Page 85: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E�

)���*�� ��������&��������������� �����������)���+���+����*��� ������4��� ������ ���������5����������I������$�$

%��� ���������������!����� � ����������������� ������������������������� ��#���� ��� :�� ������� ��!������ �$+��#�������� ��������� �� � ���������DJ��� �� ������������������ ����������� "������ ����!�� ������������� � �������������������� � ���������������������)������������� ��������� ������&� ��� �� �������� ��������� �� ����������'������������ ��!����������� ���������������� ���A*$?���� ������&����������� �������� ������������������)����������*!�����'�!� ����� ������ &� ��� �������� �# 9��������4�5 ���'�!� ������� �����-U/��� ������������ ������ �� ������������ ����!���������-����</��-����=/��� ���������� ����������� ��������� �������� �$(������� �� ������ ��� ������ ����&�������� �������������� �� ��!������� �����)��� ����������� �������!���� ����������� �*��"������������� ��������� �� ������ ���� )�� � �� ��� ��� ��� ������� ������������ ���!�������B ���������������� ����� ��������� ���������������� �������������������� ������������� ��� ���� � ������ ���� ������ ����������� �������� ���������� �������&�!�����&����� ����*$�1

���'�� ���� �� �� ��� � � �� ��� �� ������ ��DJ� "������� ���� ��� !� �# ����� !� �� �������� ��� �� 4��� ���� ���������5� �������� �����&���� ��� ����� � �� ������ ��� �� ��������� ������� ���$8���� �����!����� ������������������ ����� ���� ������ �������$ 7� ���� ��� �������� �������� ������ ���������� ���&��� ���������� ��������� ����������������$

(������ � ��� ��� �� � ������ � ��� �� ����� ��� ������������ �� � ����&� )���� �� �'�� � �>>*$ 7��� � �� �����������������&�������� ���� ����������������!������������#��� ����� ����� �������������� ����������� �$%����������������' ��>����� ���� � ����������H>���� �������������&������� �!�������������������� ������ �������������$7� � ��� ����������� ���� ��� � ����������&����!��������������H>���� �!� ������� �&� �������� ������������������� ���� :�� ����!� �������������� �����!� ��� � ����� ������� ����$%��� ������ ��� ������� �������������� ���� �����&����� �

Page 86: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E1

������&����!��� ���� ������� ����&�����������$8����� ������������������ ������� ����� ��������

���������� �����0�$ 6����&�������� ����� ��&���&�������������� ������� ������

������������������� �����������&�������� �������� ������������������������� ��� �������$��� �������������� ����� ����� �� ����������������� ������� ���!����� � ���� �� ����� �$ %��� ����� � �� � �� � ����� ��U������ 5����&�����'������������������ '��������� ���������� �������� ��&�������� ������ ����� ��&�� � �$?������� ��� '����'������ ��� � ������� ����� ������������������� �����&�� � ��� ��� �� �$%�������� ���� �� ������� ����� ��&����� ��� �� �!����� ���� ���� ���� ��� �������������� �$

�$ ����� ��� �������&��� ����������������&����#��������� ���!��������������' ���� ����������� ���� �!������ �$C������� ����������������� ��������� ���������������������'��������� �������������!�������������� �$

1$ %����&� ������������������������������ ���� ���� ���������������$6'������������������&��������� �������� �&�������������� �������� ���������&� ������ ������ ������������������ ����������� ����� ��������� ����$8#�������� ��� � ��������� ������ ������ ���6�� �����$

2$ ���' �� ����� � �� ����� ���������� ����&�� ������&���������������� ������� ' ������� � �� �����������'��������#������"���!� �"��������� ������� � ������ �$D������������� ������� � ��������� � ������� ���� �'�� ��� ����� ��� ��� �!���� �� �� ����� ����� �� ������ ���$+�!���� ��� �&���� ��������� �������������!����������������� ��������� ���������� �� ��������������������� ��$

3$ +�!��������������� ������ ������ ����������������� ���������������������'����� ����� ���� ������������ �����"� ��� :��!�������� ������ � ������� ������� ���������� �� ������$ %��� � ��� �� � �� � �� � �� �� ������������� ������ ������' �� ����������������� ��� ���� ���������� �����'������ ������� ���� ��������$��� ������&����&���

Page 87: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E2

�#�� ��������������' �#����&������ ������������������������� ������ ���� ��� !� �� ���� ��� ����&�� �����#������&�$

@$ +�!����&����������&�� �"������������ ���� ������ ����������������� ������������������ ����� $-��������� �&�������������� �!�������������'�� �"������������#��!�� ����������������������� �!� ����������"� ������� :������������������������ ��� �������������������!��� �������������������'��� ���� ��������!������' �������������������� ����� ���������������&�� � �$

E$ -������������������������������� �'����� ����&�������������&������� � ����� � ������! ��������� ���&� �������������� ����������������� �������������� �!��������������������� ������������������� ����������! � �"������$

G$ 7� ��'�!� � ��� �����&� �� ��� ����� �������� ���� ���������������� ���&�� �� ����� ���� �'����� ��� �� ���� ������������ �!������� ��������&����! ��$

Page 88: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E3

Bibliografie

1 Shin J H, Haynes R B. The effect of problem-based, self-directedundergraduate education on life-lone learning. Can Med Assoc J 1993:145: 969-76.

2 ACP Journal Club on Disk. American College of Physicians. Philadel-phia Vol 2., 1995. ACP, Independence Mall West, Sixth Street atRace, Philadelphia. PA 19106-1572, USA.

3 The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the University of Brit-ish Columbia MS/MRI Analysis Group. Interferon beta-1b in the treat-ment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized con-trolled trial. Neurology 1995;45:1277-85.

4 Johnson K P, Brooks B R, Cohen I A et al. and the Copolymer I Mul-tiple Sclerosis Study Group. Copolymer I reduces relapse rate andimproves disab ility in relapse-remitting multiple sclerosis: results ofa phase III multi-center, double-blind, placebo-controlled trial. Neu-rology 1995; 45:1268-76.

5 The Canadian Cooperative Multiple Sclerosis Study Group. TheCanadian cooperative trial of cyclophosphamide and plasma ex-change in progressive multiple sclerosis. Lancet 1991; 337: 441-6.

6 Kumar P, Clark M. Clinical medicine. Bailliere Tindall, London, 1994.7 UpToDate in Medicine, Vol 3, No.3, 1995. UpToDate, P0 Box 812098,

Wellesley. MA 02181-0013, USA.8. Cochrane Collaboration. Cochrane Database of Systematic Reviews,

2nd issue, 1995. BMJ Publishing Group, BMA House, TavistockSquare, London WC I H 9JR, UK.

9. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. A systematic review of specialistmultidisciplinary team (stroke unit) care for stroke tnpatients (re-vised 27 February 1995). In: Warlow C, Van Gijn J, SandercockP (eds) Stroke module. The Cochrane Database of SystematicReviws Issue 2, 1995. Available from BMJ Publishing Group Lon-don

10. Cutler A F, Havstad S, Ma C K et all. Accuracy of invasive and

Page 89: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

E@

noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori Infection Gastro-enterology 1999; 109: 136-41.

11. Taha A S, Reid J, Boothmann P et al. Serological diagnosis ofHelicobacter pylori evaluation of four tests in the presence or ab-sence of non steroidal antiinflammatory drugs Gut 1993; 34: 461-5.

12. Fallone CA, Mitchell A. Paterson W G. Determination of the testperformance of less costly methods of Helicobacter pylori detec-tion. Clin Invest Med 1995; 18:177-85.

13. Bytzer P, Hansen J M, Schaffalitzky de Muckadell O B. EmpiricalH2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dys-pepsia. Lancet 1994; 343: 811-16.

14. Haynes R B, Wilczynski N L, McKibbon K A, Walker C J, Sinclair JC. Developing optimal search strategies for detecting clinically soundstudies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc 1994; 1:447-58.

15. Barrett B J, Carlisle E J. Meta-analysis of the relative nephrotoxicityof high- and low-osmolarity iodinated contrast media. Radiology1993; 188:171-8.

16. Haynes R B, Walker C J, McKibbon K A, Johnston M E, Willan A R.Performance of 27 MEDLINE systems tested by searches on clini-cal questions. J Am Med Inform Assoc 1994; 1: 285-95.

17. Lennard-Jones J E, Melville D M, Morson B C et al. Precancer andcancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patientsover 22 years. Gut 1990; 31: 8006.

18. Lynch D A, Loho A J, Sobala G M, Dixon M F, Axon A T. Failure ofcolonoscopic surveillance in ulcerative colitis. Gut 1993; 34:1075-80.

19. Stewenius J et al. Incidence of colorectal cancer and all causemortality in non-selected patients with ulcerative colitis and indeter-minate colitis in Malmo, Sweden. Intl Colorectal Dis 1995; 10:117-22.

20. Mellemkjaer L, Olsen J H, Frisch M, Johansen C, Gridley G,McLaughlin J K. Cancer in patients with ulcerative colitis. Int J Can-cer 1995; 60: 3303.

21. Langholz E, Munkhoim P, Davidsen M, Binder V. Colorectal cancerrisk and mortality in patients with ulcerative colitis. Gastroenterol-ogy 1992; 103:1 444-51.

22. Haynes R B. Where’s the meat in clinical journals? ACP JournalClub 1993; 119:A22-3.

Page 90: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

EE

23. Haynes R B, Johnston M E, McKibbin K A, Walker C J, Willan A R.A randomised controlled trial of a program to enhance clinical useof MEDLINE. Online J Current Clin Trials (Serial Online) 1993 (Docno.56).

Page 91: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

EG

Page 92: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

EH

� -�����������������������

Page 93: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G>

%��������� �����������# �����������!������� ��0� ����������� �&��)����������������*!�� ����������� �&�����)����� ��� �&�������� ����� �����$�������*$%��� �� ���� ����������������������/��������&������������������������������&��� ����� ������ ���������� �� ���� �� ������ ������ ��������&�������) �� �������� ��������� �&����� �� � ��� ���������� ����������������������������� ����� �$*�� �� ���� �� ��� ����� ���� ����� ����� ������ ��� �� �� ���������� ��������$%��� ��� ������������������� ����� � ' ����' ����� ���������� ���������������� ��!� �� ��������� ����� �&�� ����� ������ ��� ������ � ������������ �$

7���� ��� ���������� � ��������������� ������������ �&��!������ �&��������������� ������ �� ������ �������B��������� ����� � ��� )������������ ������������� ��*����"����� �� � ������ ������ �&������ �&�� ���������������� ������&�������$6�� ����������"��������������� � �������������!�� ���������������� ����� � ����������� ��!�� ��������� ��������������� ������������ � ������� ������������ 6%I)� ����������� ����� ���� ��*$

Vom începe cu dovada referitoare la testele diagnostice.

Page 94: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G�

)���������,�#

7���������������������������������������������������

+������������������� ����� �������� ����� �� ������ �������������� ������������ ��������������������! ���� �& �'�� � �����<%��� �� �� � ����� ���'�� �' ���� ���������������������������������� �������� ��� ��������$I�����1�$������� ���� ��� ��������� ��� �������������������� ���� ������& �!���� ����� ����������������� �� ���)��������*������ ����� �����������!� �� ������ ����� �����!����&����$�

"������,�# #�D�� ���������� ���� ������������� ��<�$ %�#�� ������&������������ ������� ������

�������&�������� ������<�$ %��� ���� �� �������� �������� ���� �������&�

)�������������� ���������������� �� ������� ���*<1$ %��� ���� � ���������������&���������� ������� ��

�� ���������� ��<

���������&���� �0U%�#�� ������&�� ���������� ������� �������������&�������� ������<5+�!��� �����& ������� ����������&���� ���� ��������!������������������ ���� ������������� �$�����&������ ������� ����� ����!� ' �� ���������� �������� ��)���#$�������������#�������������� �� ��'������� �$*�' !�� �����������������&� 4� ��������5)� ���������������� �������������� � �������������&�� ����& ���&����� &�� � �*/ ����� �� ���� �� � ����� �� ������������ ��������� �������!��� ����� ��������� �� )���#$� ����������� ����� ��������� �#������������� �� ������

��?���� ������������������� ����� ��������� ����+� �� ��������������� �����������������������2������ ������������!������� ������ ��������� ��� �&�"���� ����!���������� ������������ ���������������� ��!�� �������� �������� ���� ���������������!����+� ��������� +� ����� �������=�=&�5������������� ������=�=&<�������� ��������������� +������������������3�������������� /� ��3��������/&

Page 95: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G�

���������&���� �����&����&�� � �� �������������������� �� �� ���� �� �'���� ���� �� �� ������ �� �� � ����*$ 7� ��� ��������� � ������� � �����&������! ��� ��������! ��� ������� ������ ���������������&�������������� �'�� �� ����� ��� ���� ����� ��!�������� �'�� �� ���� ���� ��$,������� ���� ���������������������� ��������������&�����)���#$��� �� �������������"� ����*�������� ������� ���#���&�������������� ��������� ������������ �����������������&�$

7� � �������� ������� ���������� ������������ ����� �U������5!�� ������� �U������5!�����#������������� ����� �� ����� �� �����&����1��$+����� ���� �������! �� ���#�� �!��������&��������������� ���� ����������� )��� ��� ��� �����1�$�*$K�����������������&�3)U������ ��5��� ��*!����������������� ����������&������� � ���$�����������)������&�O������!������� ������*������������� ���������� ���� �� ������������������� ���������������&�!���������U�����������������5��� ������� �� �� ���������� ������������� �&����� �� ���)����&��� ������������ ���*$%� ������� ��������� �������� �&��� �� ��������� ������������ ������ ���$K����������������������������� ���� � �U������ �&���5�������!��������&�$%�������������������������� ����������� � �� ������� ������������ ����! ��������� ���������������U�����5������������� �� ���� ������������ �$% ���������&�� U���������5 )���������� ��� ���� �� ������ ��� ���*�������� � �� �&������ �� ����� ��� ����$ 8� � �� '��� � ���������� �����!� �����&�����!����� U����� M��5�������������� �������� �������� �$%� �������&��)�� ������������*������� �����U� ��"� ���5��� ��� ���������&������&�!��� �� ��������������������������� ������������� ����� �������������$%�����������&��)������ ���*�� ��������������������� !������ �����������������!����� ����� �������� �&�������&����1��$,� ��������&��) ����� ���*�� ����� ����������&�������&���2 )�� ������������*!���������� �������������"����� �������! ��&����������������&�$%� ����������&�I%������� ������� ������� �������� ��������������������� � ������������������� ��������I%������� ��� �����' ����� ��$

=��������2 �� �������� �$1�$���� ������� � �� ��

Page 96: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G1

������ �� �� ������� �������� ������ �������&� �����������&����������� �� ��� ��������� $���� �������&�������������������� ��� ������'�������� ������ ������� ������������ ������������������������� �� ������ ��$+���� ��������������� ���������������������������������&���������� �$%� ��������������� ����� �� �������� ����� ���� ������&���������!������!�������������/�����������������!� � �����������&�� �!����������� � &����!������� � &�$7������ �� �������� �� ���������� ������&���������� ����&�������������������������������&����&�� ������ �$

"������,�# * ;��������&��������������$ +�����&�O������0����a�����&��� ����$���������

���� ����&��������!������! ��� ��������� � ��������������������&�$

�$ +�����&� ������ ������0 �� �� ������� �� �����3 H3F� ����!������ ������!�������&��������$

1$ +�����&���� ����)�������� *0�� ��������&�������� ��� ����� �������� �������� �� ��� �� �����! � ��������������$

2$ +�����&� �� �������� ����0�#����� ����������������� ����������$8 ��"� ������������������������������ ���� &�$

3$ +�����&������� ���0�� ����������� �������������������&�� ��������� ���������9������ ����� �������&��$

@$ +�����&� ����� ���0 �� ������������������������� � ��� ����������� �������������' ���� ������� �$7�������� ��������&���&���������� �&������������� ������A

7� ����� ��� ���� � ������ �� �������&� ��������� ������� �� �� ���������� ��<7������ ������������&���������� ��� �� � �� ���� ������ �� ����� � �#�� � �� &� �� � ���������� �� �������������&�/���'����� �� �������������� )�#$��������*��� ������������ ����������� ������� �$

+����� �� �����&������ � ���� ������������� ����

Page 97: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G2

���������&���� ������� ���������&����&�� ������������ ����������� ������������������������������� ������������� � ��� ������ ��)������������ ������������ ��������������������� ����������������������������� ���� ������������������ ������������� ������ � ����� ���!�����&������������ ��������*$

+������ �������� &��� � �!���������������� ���� ��� � 1 �� �� �� �������� ��� ��� ������ � � ������������� � � ��� ��� ����������� ����������/ ��� �� � !� �� ���������� ��������� ���� ��)������������ �����/�������&� ����������� �&��� ���������������� ���� ������*$+��� ������ ������� �����#���!�������&����� �&�����&������������������ ��������� ���� ����� ���� �������������� ����� ������ ������ ������ � ���� ����&����1���������G$

�������������� ���������5

N���"B�=�O�M OJ�D�B� +?��� ��8������� .������� ����̂ ��B���O����$,����W������ � "��������� �� ���$C�$J�: ������ ������� ������ �� �� $%0%�� "������ ��� "�� ��M����<N%�%�HH2/�E�01GH H�$

Page 98: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G3

)���������,�*

7���������������������������� ����������

6�����������!���� � ������� ��������� ���������� ��$,������� ����������� �������� �������&�!���� ��� ������ �)6' ����� �<*$ %� ����� �� �������� ��� ���� �� �� �� ���������� !� ��� ������� ���������������������� � ��� )�#$�'�� �������������������� ����������������� �����9���������� �������������� ����������������� �������������� � ��� �'��������� �� �� ��� ��� � ������ ���� �� ���<* �� ��� ������� ��&�� )�#$ ��� �� ���������� �� �� 9 ��� �� � ��� �������������2������ �� <*$%��� ��� �������������������� �0������ ��� ��)����������&��� �������<*!������� ������)�����������<*$ 7�6�� ������ ���� � ����� ��������� ������! ���� ��� ������������������������� �����6�� �������� ��� �� ����������������������&������������������� ������$7���� ��� �6�� ������1����������� ������ ���������������� ������������ �&��!������ �&�������������� ������������������ ���� ������ ���������������� �&���������������������$

6���2���������������&������� ��������������������� ����� ������ ���I�����1�$�$

"������,�* # 8� ����������������������� ��<�$ %��� ���� � �� ���!� ����������� ������������� ��

�����&� �� � ������� ����� )�� ������ �������* ������&��������<

�$ %��� ������ ��������������&����!�� �����!�� ������������������ �����<

1$ %���� ���� ���� ����������� ��������� �����U���5<2$ +����� ���� ���� ������������������ ��������� �0

� � ���� �����&� ��� �� �� ���� ������� �������� �&�<

�� ���� ��������������������������������&�����!� �� ����<

Page 99: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

G@

7��� ��� � ���!� �������� ���� � �� ��������&��������&������'�������!�� ���)���������' ���������*������<7��������� �� � ���� ������� ������� ���� � ����� �� ������� �� ��������&�� �� �����&� ��� ������ � ���� �����'�� �������� ������ ����$6����� ������� ������������� ������� ������������' ������ ���� ���&����� �&�������!���� �����������������&������������� ������������� �)������#�� �� ��� ���������� ���������� ���� A*/���������� ������&���������������������� ��!������&����� ��� ����$8� ������� �� ������������������� ��������� �����!����#�� ���������� ���� ����������� ��������� �&������������ ���������������� ���&��$

6'�� �������������� ����� �����&��<6�� ������ ������������ ������ ������������&������&��<+������� �� ���������������������� ����������������������&�!� ����"�� �����&���������������&������ ����! ������&������ �������� � �� � ������������$+�� ����! ��������� ��� !�������������� ������ �&�� � �� � ������� �������$ 7� ��������&�� ��� �� ��� ��� �������� ����� ���� ���� U������� ����� ������� �����5���������������&������� ���� ���������� ������!�� ������������������ �������������� ����������� �����'��� ��!���� U��"�� ������� 5$(�#���&������ ���������������������! �� ������������� ������ �������������)���#�������� �������������������� � ������*/ �� ��� �� �� ���� �� �!� ����������� ��!����������� �������&��������������!�� ������ ������ )���#���������� �� ������������ �������������� ���������������������� ����������������������������� ��� ��������������������*$

7��������'����������������&������� ������ �!�� �����!�� ������������������ �������<+������� �� ������������� �����"�� ������ ����������� �� ����'����������������� � �� �'�� � ���&� ���� ��� ��������&��� �����$ +���������� �� �������� �� � ������� ��� ���� �� ���&� ������������&��� ����� ������������&������� �������� ��� � ��������������������������� $+�������������������������������!� ����� ���&� ��� �' �� ���� � ������� ��� ���� � ��� ��������� �������������� �������&������ ��������� ���������$7�������������������������� ����������� ����������

Page 100: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

GE

��� ������������������������ ���������������&��������� ���� ��������� ���� ��� ��������$�� ����������������#�� �!��������������������������������� �������������������� �&���������������������������&���������� ������ � �����$%� ��������� ������ �������&�������#�������������������� �������������������� ��$,������������������������������ ������������ ����!������� � ����� ���������������)���#������� ��������������������*$%� ������������� � �������&������������� ����� ' �������� &����������' ����������������� ��������� ���� ����)���������������&�!����� ��������*$%��� ������ ��� �����&����� ����� ����$6������ ������������������� ������� �<K��#�� ���������������������� �� � �� ����������������������� ��� ���$��������� ������ �����������������43!��>50�������������3F������������������������������'����������������� ��>F�����&������������ �� �������$ ������ ��� �� � � �� �� ���� � ����� �� ������ ����� ������ ��� ��������$6� � ����� ��!������&��� ���� ��������� ������������ �&���������������������&������� '��� �$

%�������� ������ ���� �����������������!�������������������������� �&��$D������������� ������������� ����������������&���>>�������&�$+����! �2������ !��@��� ������&������������$(� ���� ��������&�����������2������������G2�����&�������&������� ������� ���� �� �&����2�GF!� ����� �������&�����������>>F 2�GF\H3��F$+������� '����������@�����&�������&������������<+����! ������� �"�� �&� �� �� ������$ D������� ������ ����� ��� ��������� �� �� �&�������������>F���>)2�������&�b�@������&�*����>>)G2������&�b�@������&�*��������������� ���2��������A+��� ������ ���� �������������4��������5� ����� �����&��������&����������&�� ' ������� ���' !������ ����� ������� ����$����� ��� ����4�� �&���������5����������������������������@�����&�������&����������� ������������� �� �� �&����2����>>)G2b�@*��2F$D���������������������������� ��������� ��$7� ����������� ��������������� �&���2F��� ����������������� ��� ������ � 2�GF������������ ���� �������� �����>F�!����������&��'������������������� � ��������� ������ �$(�����'�� �� ���� �� �� ���������� ��� ������&�� ����

Page 101: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

GG

����� ������� �&������������������ ������������� �&�� ���"��������������������������� ��$+����� ���������������������� �&������������ ��������������������������������������� � �������� ��������� � ������������������������ �������� �������� �$

�� �&�� ������� ���������� ����� ��������� ��������������������� ���������&����������! �����������&������$+��������������� ���������� ��������������� ������������� �������������� ����������� ��������$+�������� ��� ������������� ����� ���������� �������� ����������������� �&�������&������������� ������$��� ���������&������� ������������� ��������1!�2���� �������� �����I�����1�$�$

%���� ���� ���� ����������� ��������� ��������� ������<.������� ��� �����&��������� �������0������� ���!��������� �� ������ ����� ���������� �$7������������� ����# ��������������������������������� ����� ��� ���!������������� $7� ��������# �����#�� ���������������� ������������ �� ����������� ���������� �� ���� ����������������� �&�$+��#�����0�������� ��� �L������������������� ���������������!��� ���� ����������������$��� �������������� ����������������� � ������ � ������� �������������������������������������� �������������!��� �������� ���������� ���� ����������������������������&����$%��������� �������� ������ �# � �������#����������&���� �������$8� ����������� �������������� ������� ��� ��� �� ��������� ����� ���� �� ��� ��� �&� �� ����&�$%���&� ��������� �� � �� �� ����� ��� ���� ����� �� ������� ������ ������������ �������������)���������'�������������� ���� ��������*!��� ����������& �����#���&��������������� ����������� �������������������������� ���� �$

6"�������� ������ ���� ��������� ������������������ � ����� ��� ����� � ���� ��� ������� ����� ��� ������ ��������!���� ���� ����������&����$��� ������������� ��������� ����� �������� �� ����� �� ���������� �������� � ��������� ������� ���������4�����&��������&������ ����5���������������� ��� ���� ����� ������� !� �� ���� �� ������� ��$ 6� �' ����� ���� ��������� ����� ' ������������� � �����������������$

Page 102: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

GH

,� ���������������������������� ������������ ���������������������&������������ �������� �&������ �������$%������ � ���� ��� ��� �� �� ������� �� ����� ��� ������� ������ ���� �$,�������&�����������! �&���������������������&��������� ��������� �)���#������ �����������&������������&�� ������� �������������"���� ����� ����� '��������� ������������� ������� �������&����������� ����� '�������<*$���������������� �������� ����&������ ���� �������&����� ���� �����&� ��� �� �&� �� ��� ����� �&� ��� �� �������&������� ����$%� ����� ����������� ��! ������ �� ������ ����� ������������������ � ������������� ��������� ��� ������ �����&������ �� ������������� �����)���#����������� ���� ������� �� ��� ������ ��������� �������*$��� ����! ��� ��� �� ������� �� �#�� ������ �&� �� �����&��� ������ )������ � ���� ������������������ �������� ��� �������&���� �������� �������������� ���������� ������ �*����������� �)������������������ ��������������������������������� ��������� ��� � ������ �� �� !� "���� ������� � ����� !� ����&���� ���������� '��*$7��� ����� �� &������� &��������������������������&������������ ���� ������������������ �� ����������&��������������&������� ������� �&�������� �������� ��������� ������ ����� $

%����� �� &������������#�� �������&����������� ������� ���������� �������� ���������� ���������� ������������$8� ������������ �� ���� �"������� �� ������� �������������� ������������������������� �����������#������$8� ���������� ����� ������������� ���� ������������� ������������������)������������� ������ ������� '��*���� ������������������)�������������� ������ �������������#*$%��! ��� ��� ������� ��� �� �� ���������� )�'�� � ��#��� � � �� ����� ��������*���������������)�# ������������������������� �� �� ����*���� �������������� �)������&������&���������&������ �*$K��� &�����! ��� ���������� ����� �������������������� ��/�� ������������������&������&������ ������� � ��������������� ���������' �� �������$

+������������ ����������� ����������� ���� ����� ���� ����#�� ���������&������� ���� ������ ������������� �� '���� ��� ��� ���� ���� �� �����&�� �� ������� �����

Page 103: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H>

������ �$O��������&���������&��������� �� ����� ���� ���� ��� ���������4����������� ���5$+����� � �������&������ � ��������� ���� ����� '���� ��&������ ������������ ����� ���� ������������������! �������� ���������&����� ��� �!���� )!����&� ����� � ��� ��� �� �������� � �����&�� ��� �� ����� �#����&�� ������ ��� �� ��*$ +������ �#�� � ������ �� ��� ������� �� ��� �� ������� �� ��!�� ����&�� ������ ��� ������������ � ��� ��������������� ��������&������ 4���� �� 5$7���� ������� �� ���������������� �������� ��� ���#�������� ���� ���������� �����������$+��� ��������������� ���� �������'��������� ������������� �������� ���� �����! �$

+�������� ��������� � �� �������� ��������������� ����&����� ����������� )�������&� ���*������ � ���������� ������$+��������������������� ���������������&��� � � ��������� �&������ ��� ��������&�������D��&����1���������H$

�������������� ���������5

?�����%�^����O�=��"�����^D�I��:������� ��8������� .�����������̂ ��B���O����$,���W������� � "��������� �� ���$C$J�: ������ ������� ���������$N%�%�HH2/�E�0�12 E$

Page 104: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H�

)���������,�,

7��������������������� �������������

+��� ����������� ���� ������ � ��� ������ �� � ��� � ��������������������������������� ���$������� ��� �&������� ��� �� D��&���� 11� �� � ������ ������� ����� �)������ �������0��� � ��� ������ �������������� ������������������ ����� � <*$����� ��� ���� �&������������ ���� ������� ����� �&��� ��D��&����1�1)������ �� �����0������������������������������ ������� ����������� ���������� � ��� ���� �����<*$�� �&���������������������!��� �����&��������� $D��&����11����� ������&���� ��!������������������� �����������������! ��������� �$%��� ������� ������� ������ ���������������������� ������������������������ ������� ��� ��������$I�����11$����&��� �� ���������"��� ������� ��� �� ���� ��� �������� ����� ��� ����������$I�����11$����&��������������� ������ ���� �������������������� ����� �������� ��������� � ������������ �� ���$% �����'������������ �� ���� ��������� ���� �� ��������������� ������������� �������������� �������� ����������� �����$6� ��� �������� �� ����������������������� �������� �����������#���������� ��� ����� ����� ������� � �������� �������� �)������'�� �������������������� ����"������� �&����� ���*!��������������� ����������� ��������� ��������������������0� �������� ���������� �� ����� �� �����������������$I�����11$1$���&��������� ������������� ����������������������� �������������������$ 7� �������'��� ������� ����� ��������������������� ���������� ������ ����� �&�����"� ��'&������ &��������� ������ ��� ����� ��� � ��� ����� ���� �'�� ��� ��������� �� � � ����� ���������������/����������� ������ ����� ��������� ����������D��&����11$2$

Page 105: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H�

"������,�, # �D�� ���������� ������ ��� �������������<

������������� ���������� ����������������&���� 0�$D���� �������&������� ���������!���� ����� ���� ������������ <!���� ��� �� ������� � ������ �'�����'�!� ��� �������<�$6��������������� ��������� �&������&��������� �����!��� ���<!����� ������&������������������������� ��� �����&��� ����������� <

8#�� ��' ������ ������������� ������ ����0�$%��� � �����������4�����5 ' ��� �������&��' !���� �������������� ����� � ��� ������ <�$7��� � ��� �����#������� ����� �������������� � ������!����<1$%���� ����������������������� �� �������<

+�� �#�� ������ � � ���� ������� � ������� ���!� � ��� ��� �����!����&���������������� �&��������������������� �� �������������������� ������ ������ �����������������������' ��������� �������������� ����$+����� �� �������� ��6�� ������ �����'�� ���������� ��� ��������� ��������� �������� ������� �� ������������� ������ '�������������� �� ���$6� � ���� ���������������������� �� ����������� ������ ������� ����� ��������� )����� ������� !���I�����11$������&����������&���������� ���� � ������ *!���������� ��� ����������������&� ���������������� ����' ����������� �� ��������������� ��������������� $

7���������������������������������������������

C���������������� ����������� � �0�$%��� �����&����������&��������!� � ��� ������ ����<!���� ��� �� ��� �����&���� ��� � � ����� �'�� � ��'�!� ��� �������<

Page 106: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H1

7������ ��������������������������������� ������ ���������������� � ��� ��������������������)!����������� ����������������������'��*�� �0%��� �� ������� ����&������&����� � ��� <6�� ������ �� ������! �� ������� � ���� ��� �����������������5�������5�)���#������U��5��� �� � ��� �����#������� !�U�����5��� �� � ��� ��������&�������� �������������*$�� ������� ������� ����� � ' ���������������� ����� � ��� �� ��� ����� ������������� ������� �� ���������������������&� � ������ ��� �������� �����&�� ������ '�� ���!� ���� �� ��� � ���� � ��������������� ��������$

%��� ���� ��������������������� �$7��������'������������������"������������������ ���� ������������� ��)������������ ���������&��� ��������� ����������� �������������������������*������������������ �����&������������ � ��� ��� ��#����������"����� ������� ��� ���������$+����! ��� ������������ ������ ���� � ��� �� ������������ ����� ������������������ ���� ����� � ��� ����� ������� ����������������&�����$����� ��� ������������ ������ ���� ��� ���� � ��� ������ � ������� � ���� ��������"����������� ���������������� ��� ����� � ��� ����� ��� �����"������� ��$+��������� �����"����������������� � ��� ��� ���� ������������� ����"������������ �������� ��������� ���� ����&���������� ����� �����$

7��������'������ ���������������������� ���������� ���� � !������ �&������������������ ��������&����� ����������! ������! ��� ���� � ��� ���������� ��������� !�������� ������������! ��� �� �����! ��� ���"���������� ��������������� ����� �$7������������ ���������������

�� P����� �� �+�� ��������������� 3���� �����������/������ ��������� �������������� ������� ������� ������������������������������������+��������� ����������� ��!�&������ ����������������������������������������� ������ �+�������� &+��� ���������������������������������������� ������� ������� ����+� ��� ���� ���������������%+������� ������������ ���������������%&����$ ����� ��� ������� ������� ����������������������� 3�� �������� �������/� ��)��������%+� ����������2����������������������+�������������� ������������ ��� � ���������������������&�5�������� ���2������������������������������ ���������� ������� �2 �����+��!������������������ ���+� �������+���������������� ���+� ��������������!������������������%+������������������� ���� ����������� ��������������&

Page 107: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H2

�� ����������������&����� �� ���� �$7���������� ��������� ��!��������� ���� �������� �� ���������� ������������ � �� !� ����� �� � ���� �� ����� $ �� �� � � �� �� ���� � ������������&���������� ����� ����&���� ������� ����� �/������������ ����� ������ �������� ���������������� �������� � ����� �&������������ ���������&�������# ������� ����� ���� ����� $+������������� ����� �������&����������� ����������������� ����!� � ��� �����# ������� ���������� ������������� ��� ������!��������������������������������� ����������������&���� � ��� ��� ��$

7����������� ���������� ������� ������������������&������ � !������ &�� ���������� ��$+������������������������ &����� ���������� �������� ������&�3��&����0

�$ 7� ������ �6�� ������������ &������� �� �� ������������ �����������&����������� ���������� ������ ������������&�������� � ��� ����� $

�$C���&�������� �� � ��� ������ ����� ����' ������ ���������������� ����������� ��)��� ���� '���������'��������� ������ ���������������!��������� ���� �&����� ����*$��� ����� ��������&������������ ������������ ����������� �/!���������� ������������ ����� ' ��������� �����' ���������� ���� ������������������ �� � ��� ������������������������ ��������������$

1$+���� ��������� ��������� ����� ����������� � ��� ����� ��� ��������� ������������� ������� ������ &���� ����������)������������ ������������������������������ ������� ���������� ������� ����&�������������' ����������� ���*

2$6������������������UK����5)����&K���*���������� �����$!���� ������� �����$)����������������E1*$

3$7�����&�� � ��� �����!������������&����������������&�����$

Page 108: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H3

�$6��������������� ��������� �&������&��������� �����!��� ���<!����� ������&������������������������� ��� �����&��� ����������� <

+������ &���������� �������� �� ��������� � ��������������������������&���������� � ���#������� ��������������� &��� ��� �����������$ 7���� �������� ������������ ���� ����������������&��������&������ � ��������&����������������������� ���$+������#�����������&�� � &� �#������� � � ��� ������&� ��� ������&� !� ��� �����&������������� ����& ��� ��� ����� � ���� � � ������ ���������� �&�� � ��� ���� ������ ��$ 6�� �� � ������� �� ������������ ����<��� ������������������������#������� ������ ����� �������������������� �&������&��������&����� ������� ���������� �� �� U�� �&� ���� ����5 !� �� !� ���&���� �� � � ��� �������������$%��� ������������������������������&���� � �������������&��������� ������� ���������������������&���� � �������������&����������� ������� �������$%������������� �����#������� �� ����&������� U������������� �&��5���� ������� ��� ��>F��������&�/������������ ��������U6����� �)���������� ���5 �� ������� �#������� � �� ������ �����������������G>F$

+ ��� � �� ���� �� ����� �� �� '���� ���� �!� ������� ���� �� � ��� !����� � ����� �� ��� �� ����� � ���������� ��� ������ � � �&������&��)�"��!��������� !��������&������������ � ��� ���!� ������� ����� ��&��� *�� ��� ����&� �� ����� �������� �� ���� ��� ��� �����&� �� ��$%��� �� �������&������&���!����������� ����������� ���� ����������������$+��#������� ������&� ��������� �������&������������������&���� ����������� ���������&���� ���� ��"��!��������'���������� ������������ �������A���������� ������������������&����� ����&������������������������� ������&����� ���������U����� �� ��&����� � 5)4�� �� ��� � �� 5��M���*$

8#�� � ����� ����������&������� � � �����'��������&���������&�������#������� �� ���� ����� �����������$

��$ ������ ����������� ����������������������2���������� ������������+��������������������� �������� �����F����� ��� ������������� ����������=� �������� 7�����$%&

Page 109: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

H@

�$I� ��� ������� ��� ��������� ' ��� �������&��' !���� ������������<�$7��� � ��� �����#������� ������ � ����������������<1$?���&����� ������������������� �������<

+��&�� ���� ��� �������� ������� ������� �������������� ������ �!������&������ ����&������������������������� ��� �����&��� ����� ����� �� � ���� ����������������������� ������ ����$+������#���������������� ������������������������&�������� ���� ��� ����&��'������ �&� �������� ��� ����� ���� ���)����������������������� �� �$*�������������� ���������������� �)������*���������������������&����������������������������� � ��� ������� �!�� ����� ����� ������� �������������� ��������!��� ����� ��������� ������������������������& ������������������ ����������������& � ��� ����$,�� �� ���� ����U��������5�� ������������� ������&����!������������������������� � ��� ���&�����)��4���� �����&��5*����� �������� � ��� $7���������������&��!���������������� ����������! ��&�������)����������#�������� �������"���������*�� ���������������&����� ��������)4���5*������������������� �������������)�����������& � ��� ��*��������������������������������� ����$7���'�!� ��� �&���������������� ����&��� ������� ���� ��������� '����������&������ ������� ������� ���#������� ����)��������� ��#������� ������� ������� �������� ��������� �������*$

6' �� ����� � ���� ����� �������� ���� ������������� �� ��������������������� �������� � �����&����1�1 ������11$

�� P�� ���� ��� ������ ���������)!�� ���� � ���������+�������� ��� !���� �������������� ��������������������� ��� ������������ �����%+��2��������� �����!��� 3��������/&�5��������� ����� ����� ���!��������� ����+��2����������������������� 3��������/&

Page 110: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

HE

7�����������������������������������������������������������

+��� �� � ������ � ����� �� � ������ ��������� �&������� ��������� ����������������������� ����� ������������� ��������������� �&������ ����������� ���� � ��������� ��������� � ���������$7� ���������"������ ������ ���I�����11$�

"������ ,�, * D�� ����� ����� ��� ��� �� ����������� �� ���<

�$ %��� � �������� ���� � ���� ������� � �� ������ � � ��� ��������� �������<�$=������ ������� � ���&���� �������� �������� ��� ���������0

$�����������!���������� � ����� ������������� �/�$����������� �&���������������$

1$%���� ���� � ������ ��������� ������ ��<

�$������ ��� ���������������� �� ���� ��������� ������ � ��� ����<

+����� �&���������� ��������������� � ��� ������� �� ������������ �� �������� �������������&��� ���������������������� ���� ������������ �����!������������#������� ������ ��$=������������ �� ������ ����������� ���������� ����� ������ ��� ����� ��� �#������� ���� �������������� �����������������!���� ����� ������������ �$����� � ����� �������� ������� ������� � ������ �� ���� �� �������� ����!����� �����������������&������ ���� ������� ����� ����������� ����� �������������&�������� ������$

�$=������ �����������&������������� �������������������0 )* ������ !� ��������� � ���� � ������� ������ �</ )�*����������� �&���������������<

I������������� ���������������������&�������� ��������������������������� � ������������ ��������!������������������� �&�� ��� ����������$D��������'����� � ��������� �$7��������'�������������� ����������������������

Page 111: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

HG

�� � ��"����� � �� ����� �� )������� ������ ���� ������������� ���������������&����������������!� ������������������� ����������!�� ������������������*�� ������������� �!� ���� � � ����� ��$ +�� �� ����&� ���&���� ��� �����! ��� ������������� ����&���� �������&������� ������� ����/����������������� �� ������������������������ �$7��������'����������������&�������&������������� ����������� �������������������������� ���������� !������� � �� ������������ ���� ����� � ��� �������������!���$.������� �������������� ��������������6�� �������� � ������ � ������������������'���3>F����#������� ��������� ���� ����������� ���)��� ������������ � ��� ������������ *���&��������������� ������������������������������������������������������� ���������� �&�� � ��� ����$D���������� ������ ��� �&�������������� ������������������������������ ������ �)��� ���#������� ��� ����!� *!���������������� � ��� ������ ����� ���� ������ �� ��� ��� �� � � ���&�� �������#������� ����������� �$

7�� ����� �'��� ��������� ��������������������������� ���� ����� � ������ ! ���&����� ���� ���� ������ �������#������� ��������������� ����'����� ���������I�����11$�$7������� ��� ��� �������� ���������� ������������������� ����) ������*���������������������������������������������&�������������������� �����! �������� ���������������� ����������������&������ � ��������� ��� ������� ���������� �������&��!������������������&������ �������$

1$%���� ���� � ������ ��������� ������ ��<D�������#�� � �� &���������� � ����������������

�� ��� ����� ��� � ���� � ������� ������ ���� �� ���� ��� � ��� �������������!������&��$6� � ��������� ��! �� � � ��#������� ����������� �������!������������ �)� ������� �� ������ �� �����&���� �� � �������&� �� � ��� ����� ���� ���������*� � ����� �� �� ����������� ��� ������ ����������$����� ����������������������� �������� ������!�� ������������ ����������� ������ ��������&�������� �����$(� ������������&���� ����� ������ ��� � ��� ����)���� �"� ������� �*� ����������&��������� ����������������������

Page 112: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

HH

���#���&����� �������� �&��0�������&��� �������&���� �������������� � ������ � ��� ����$7�� ��� �&��� ������������������&�����������������������$

6' ������� � ���� ����� ���������������!������ �&��������� �������&�����D��&����1�1������11$

7������������������ �������������������������������������

8� ������������������ ������������������������������������������ ������!���������&���������� ������������ � �����������&�������$%��� ����&������� �����������&� ����� � ���� � ��� �� �����$ % ���� ��&� ���� ����� ��������������������� ���������!���� ������ ��!������������ � ����� �������� ��� �/�������&������ ��� ������������� &������������������� ��������� ����'�!� �����&�����$

���������� ���&����� �� � ����� ��������'����� ������ )�� � �"�� ���� ��� ��+��$* ��� �� ��� ���� ���� � �� ��� ������������$%��� ������������� ��������� ����� ���� ���� � ��� �� ������ �� ����� �� ���&�� �� �� �����&�� �� � � � ��� � ��������� �� ����!� ������� ��&���$ %��� 4��� ��

����������2����� �������������� ����!���2������������������� ���+������ �����#����7����(�"+�5������.�$�+�,���$+�6���������$�:�5���)���� ������������� ���)��������������� ��� �7����� �� ���������:����� �7����7��������������� ���� ��U�$��� (���������;LL<H�;;DH�<=V)88&

"����,�, , �D�� ���������� ������������������<

�$������� ���� ��� ��������������0����������������� ��� ������&�������������� �<��������� ���������������� ����������������� ���� ���� �����!����� ���)��� ������� ����D��� �&�����"������� ���� ��������������&�*<

2$6� �������������� � )��� �� ��������� ���������I�����11$�!�11$�*��������������&������������� ��� ���<

3$ ���� ����� � � ��� ����� !� ���� ��� !� ����� ��������������������� ����� �<

Page 113: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>>

���������5���������� �����������5��� ������ ��� �5��� ������� �����'���������� ����������)�#$0���� �&��������������� ����! �������� ���� �����������"��������� ���� ��������������&����������� �������� �������� ��� � ����������������&������������� ���*$

�$������� ���� ������������������<�������� ��� ������&�������������� �<��� ��������������&����� ���� ���� �����!������ ���)�� ��� ������ ������� ������ �� �� ������ � � ����� �&�� ��������*<

�� �&� ������ ��� ��&� �� ���������� ����� ��� ������������������'���� �����������I�����11$1$%��� ���� � ��������������������!��� �&��������� ������������&�������� �����&� �������� ����$7��������'�� ���������#�� ����������������� ���������������������&�����&����� ��� �������)�����'������#��������� ����������&��'! �� ���������� � � ��� ���� ������������&������*������������' �������� ���� ������' ����������� � ��� $+������� �������������������������� ����������� ���� ���� ���� ���!������ �$

�$%������ ������������������������������ �� ��� ������<7� � ����� �'��� � ��� � �� ���� �� ������� ���������

��������)����� ���' ������ ����*�������&�������&����� �� � �������� ���� ������������� ��������������&���������������� ��������&�������������������������� �&��� ��� ������)����� �������� ���������I�����11$�!�11$�*$+����� ��������������&� ������ ������������������&� ����� � ������� ���$

1$%���� ���� ����� � ���� �����!����� ���!� ����� ��������������������� �����<

7� ����� ������ �� ���� ����&� � � ��� ����� !� ���� ��� � ��� ����!���������&� �� ������������ �� �� ��������� � �!��������� ���������������$�� ���� ������ ����� �

��5��������$5��E������5��+�6����� �)���������� �������������������������� �� �������������������������&

Page 114: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>�

������������� �������$ ��������������&���� ������������ �!���� ������ �������� �������&�����!����&������&��������������� 4��5� ��� �� �� �� !� ���� 4���5� ������'�� !� ��� ������� ������!���������&������ ���&�������&���$+�������� ��������������&����� ������ � � ����� ���!���������&������������&� �� ������! �&� ���� ��� ���������� ������! ��&�������$

+��������������������&��#��� ��!�������� � �� �����#�� ��� �� ��� ������' ��������� ��������������&���� �������������&��� ��$ 7� � ��� ����� ���� �����&������� � �!�������������&����� ��������� ��������� �&������������ �!�������&������� �!������ � �)�������&����1�1�������11*$

7���������������������������������������������������������������

+�������������&� ���������������������������� ��� � ��� �� ���������������������������������������������������� ����� � ����#����� ���� �������������������$%� �����������&���� �&������� �&�!����������&���������������� ������!����� �����&����� ������ ��������������������� ������ � ����������������������&�����&������ ������������ ��$D�� �# ����� �� ������������������������� �� ������� ������� ���� ������ �# ���� �� �#������& ����������������� !� �� ��������&��� �����&���� �� � �� ��� �#����� $ D��������������� ��������������� �� � ��� ���� ������ ��������������� ���������$��� ������� ����'����������� ����� �� ������� � ��� )� ��� � ������ ���� ������ ������ ��� ���������� �&���� ���� �*!����������� �)��� ������� �������������������!���� ����� ������� ��� �&���������������������&����*$7� ����������������������� ���+��D�B� � ������������������������1������������ �������#������&�������� ������������$+����������� ���������������� ����� �������� ��&��� ����������� ������ �������������&������������������ ����� � �������� ����&�����'�!� ����� �����&����$

(�������������� ������� ������ ��������� )���� �

Page 115: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>�

����������������*���������&��������&�������&����!���������������� ��������������&����$7������11$�)�# ������������������������ ��*������������ �������� �� ������� ��������� �� ��������� �� ��� ���$ +����� ������ ����� ��� ������� ��� ���� ������� � �����������&����������������������� ��� ������� ������������������������ �U��������!����5)�"��������*������������ ������������ �&�������� ���� �� ������ �� �������������#������&��������$I�����"��������� ��� ����� ����������������&��)���������*����� ������� ��������������������������� �����������&��������� ����)������ �4� ��� �&�5*��� ���������� �!��#���� �������������������������������� �)���� ������� ��������� �������$>��������>$>/����� ����� ����������� ������� ���� ������� ������������*$+���������&�! �������� ��� ����������� �������&��!������������ ����� �����������)�������&���A*������ �U� ��� ������5��� ��������������������������$,� �����������'��� ��� �&������������������!������������������ ���������������������� � ���� ������������������������������ ��� ���� ������� $

+��� ��� � ���� � ����� ��� )�� ��� � �� �&� ������ � ���������������������'�!� ����� ������*����������������� �������������� �����������������������������������I�����11$2$� ����������&����� �� ����� � �0 �� '��� ��� ������� � �� � ������������������ � �)� ��� ����� ����� ���*!������ ������ ��� � ����) ' ���������' !���������*<7��������'������ ����������������� �&���<)� � ���� �����������#����� !������������ ������ ������������ ��!���������������������������# ��������� ��������� �&�<*$7�� ������'������ � ��� �&������������<)���� �����&��� ��� � ������#����� !��������� ��������������������������������&����������� ��� ��#������� <*$;� �� ��'�!� � ��� �� � �� ��� ������������< ) ��� �� ����� ���� ���������&������������������� ������������� �&���!�� ��� �&��������� ���<*$+����������������������� ����! � � �����2��� ������� ������� ����������� ���� ������������������ ��������� �� ��&��� ������ ������� �����$)��D��&����1�1������11*$+������� �� ���� ���� ���� ���������� ����� �������� ������������������A

Page 116: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>1

'������,�, # 8#���������������������$+��N%�%�HH3��@��������1)�@*/��H� ��H3$6��M���" �HH3%������������%����� ���$

"������,�, 6��D�� ���������� �������������������������<

�$%���� ������� � �� � ������������������ � �!������ ������<�$D�� ����������������� �&���<)� � ���� ���������#����� !�������������� ������������ ��!���������������������������# ��������� ��������� �&�<*1$D�� � ��� �&������������<)%���� �����&��� ����� � ��� ����#����� �!���������������������������<*2$%��� �� ��� ���������������<)D �� ����� ���� ���������&���� ������� �������� ��� �� �������� �&��� !� � ��� �&��������� ���<*

+������������������������ ��

(� ���&���������� �&������������������� ����������� ������ ������ � ���� � ��� )�� �� �� �#������� ������������������������������������������������������������������*��� �&���������� ������ ��� �������������������

6�������� ��

K�������#��

^������

-�����������

8�������

-�����������

8�������

-����'������

D'������

-����'������

D'������

Page 117: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>2

�� ��&����� �������&�����$����� ��� ��������&����1�1������11$

�������������� ���������5

D�B� +?�JM���=.$O�M OJ$I��:����$6�����������������M0�����������������������������$������$?� ���.��:��.�� ��$�HH�$6"� ��E)����������� �����������������������M���*$

(#��%+�6��B+N�O�M OJ��� "�8������� .�����������^��B���O����$,����W������ � "��������� �� ���$C�$J�: ������������:$N%�%�HH2/�E�0�1@E E�$

+��������-$=��"�����^D�(W.����.�?�������J�M���+��� "�8������� .�����������^��B���O����$,����W������ � "��������� �� ���$J�: ���������������M���$N%�%)�������*$

+��������-�D ���� @?�I������@̂ $�� "������ "������������� �����"�� "������������$(#����,������� M������(#������HGE$

=��"�����̂ D�+� �BM%D��� "�8������� .�����������̂ ��B���O����$,����W������ � "��������� �� ���$C��$J�: ���������������������M���$N%�%�HH3/�E10��H� 3Q�@�> �1$

D�#J6�.� �%�J�������6��� ��Y�$���������������B���$.� ��:�� "�.�� ����HGG$

Page 118: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>3

)���������,�6

7������������������ �������������������������

%����������&��� ����������� � ��� �� ������� ���� ���������� ���� ���� ���������������� $��� ���� �� �������� ���� � � ��� ����� �� ���&����� ������ ���������� ���������������������� ����� ����� ����������'�����������L3�'����L1��� �������&�$����� ��� ������ �"�� ���������� ���������� �� ��������� �� � ���&�� �������������� ������� ��������� � ��� ������������ ��������� �� ������� � ��� $

7��&������������ ' ��������� �� '��� ������������� ������������������������������� ���������� ������ 0�$�� ����������� �������� )� �"���������� � ��� *������������ ���������������&�<;������0�$%�� ����� ��� �������� )� �"����������� � ��� *

���� ��������� ��������� <

D��&�������&������ ����������������������������������� �������&�������D��&����2$2$

+��������� ����������� ������ ����� ��������������� � �� ���������� ���������� �� ����! ��&��� � ��� ����������� �� �"�� ����� !� �� ������� � ��� � �� ������ ���������������������$6���2 ��������� � ���������������������������� �&���� ������������ � ��� ����������������&���� ����� ���I�����12$�

�$%��#�� ��������������� ��������&������������ � ����� ��������������������#���&��#�������� � ��� <

+����������� ��� ���������������� ������������������ ������������������ ��������� ������� �������������������� ��$+��#��������������! ������������-��� ������)���� ����� � ���� �� � ��� ��� ���������!��*�� ���������� �

Page 119: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>@

�� �&�������������������&���������� �������$C�&��� !���&�����2� ������������ ���� ���������������������I�����12$�$

7��������'��� ��������� �� �� ������� ����������&����� �����!������ ������&������ � ����� ��������������������������������-��� ����)�'������������I�����12$�������� � � �� � b�* �� �� � ��� �� �����&�� �� ������

"������,�6 #�D�� ���������� ���������� ����� ���������������&����������<

�$%��#�� ��������������� ��������&������������ � ����� ��������������������#���&��#�������� � ��� <�$%���� ����� ������!������������������#��������� � ��� !���������&����������<1$,������������&������� ������ �!������������������� �������<2$ =���� ��� ��� �� ��������&� �� ���� � 4 �� � �������� ��� �������5<

�8� ���������#������������ ���&������ ����<�8#�� �������&������ �������<�8#�� ����������� ���������� ���� � �� �� ����������<�8#�� ������������������ ������� ������ ��<�8� ���������#���� �������� ����������������<

����� ���8

� �I ������*�6)

����%*��� ��6)

������#8 ��� � �

+*� ��"�6) � �b

�K*� ��"�6) � � b� �

� �I �b �b� �b�b�b

"������,�6 * ���������� ��������� �������� � ��� ����������������� �������$

Page 120: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>E

)�'���������������� � ��� ��b�*$+�������������������������&��������������������� ������������ ���� ������������ ������� ���������������#�� � �� &������������� �������������! ����������� ��� �� ���������������� �������������� -��� ���� )��� *$����������� � �� �� �� ��� ���-��� �������� �����������������$>>>��� ���� ���� ���������� �� ��� ���� �� �� ����� �# ��� ����� �� ������&�� ��� �������� ���� �� �#��� ������ ���� �� � � ���� ��� ��������-��� ����$+��������������������� �� ����������&������������������2������&�)���#��������>>>*���� �������� � �������H3F�����������&��� ���&����������������������1���2������&� )��� ����� �#������1>>>*$+����� �� ������� ������ �� ������������������������� ������������� ����������� ��������������������������#�� ����������������� �� ������ ����������������� ������������&��� �������������&����������#������� ��$

,��� ��������� �� ������� ����� �� ������ � ��������'����������I�����12$�$O�������������&������ ���"�� �������� �#���� )b�* �� �� ��� �#���� )�b�* � � ��� �� ��� ������ ��� �������������������������������!������&������������������� )4�#��!��5*� �� �&�� �� �� �������� )4���#��!��* ��� � ��� $%��� ���"�� ���� ������ ������� ���� ����������� ����� ������� ����� ������������ ���)���*$+�������� �� � ������� �� �#�� � ���� ���� �� ��� �� ��� ��� ���"�� ��� ��������� ���� �������"������&������� ������ ������ ���������������� �)���#�����������&������&��� � ��� �������� ����� ������� ��������!�������&������������������������������������� � ��� ����� ������� *$+���������� �#�� �����&��� �'����� ��������� ���������&����!��������� ������������!����� ������ � ��� )���� �� ������������94����������5*� � ������ �� ����� ��"�� �� ��� �������� !� �������������� ��������������� �� ���������������������&�)������������ ������*������ ���� �� ���)�����������������������&�������� �������&����������������������� ��������������� ���� �*$+����� ������ ������&����� ���� ������&������� ����������� �����! ��������� ��������������&������ ����� ��� �����������"�� �$

��� ���������&��������� ������� � ��� ����������"��

Page 121: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>G

� ����������"�� ������ �������� ���� ������������������ ���������������� �����I�����12$��������������������������&�������� ���)b�*��������������U����� ���5����������&����� ��� )�b�*� ��� ���� ����������� �� �������� �����#���� � ��� �������� )���* � ������ ��� ���$+������������ �)�������*���� ����� ��������&��� � �������&�)��� ���*����� ��������-��� �������� ������&���������� �������&���������� �� �����$��������� ����������������)��� ��������� ��!��#������*�� ���������������� �������� ��� ������' �� � ������ �� ��"�� �� ������� �� � ������������������� �������������������� ���������"�������! ���� �������&��$+����� �� ���� �������� ��� ������ ����� ��������&������� ��&���� ����������"�� �$�� ������ ����� ��������������'&�������&������� ������&���������"����� � ��� )������ *$+������� ���� �����!���� ��)��������������������&����������������� I"�������*� � ������������� �������������������� ���������� �����������������������!���� � �������� ����$

6!� ������� ���������������� ��&������������������������� �������������������� � ������������ �� ��� � ����� ������������� ��!���� � ������������ � �����������$ &�� � �� ��� �� ������� ���� ������ �# ����$ =������������ �� ������ �������������� ������ �����������"�� ��� ���&��� �� ����� �������� ����� �� �����&� ��� �� ���� �������� ��� ������ ���$ ��������� ��� �� ������� � ����������� �� �������� �������������� �������� ������������������������� ����� &�!�����&������&���!������������&�����& ��� �� ������! �&� ������� �� � ���� �� ��� �� �� �&�� �� �&� ��������������I�����12$�0

�$+������ ������&���� ������� �� ������� �������������! ������ �������������������������� ��������&���������������� ������������� ��������� � ������&�������#�������� � ��� )��� ����� �� ��������������*$

�$����� ��� ������������������������� ������� ���� �� ���� ��� ���� � ���� �� ��� �#������ � � ��� !�

���� ������� �� ���������������� ������+� ��������������������2�������� �� ���������������������������������� ���� ����� ��&

Page 122: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>H

��������&�������������� ����� ����� ��������������)���� ������� ������������� ��� �������&� ���' ������ ����������� ������������� ���������������������� �����������&��������������� � ��� �� �� *$

1$7�������� � ������ ������������������ � ��� ������ �� ��� ����������� �������� �����&���� ������ �� �� ��� ������ �!����� ������������������� ����������� ��������&��������������� ���� ���$

2$7���'�!� ��� �������������������������������� ������� ������&��������� �� ������� ���� ��������0

� ����������&����������#��������������� )������������������ ���"� ���*������ ���&������ ���� ������ )�� ������ �� ������ ��� ������ �� ������* !� �� ��� ��� �� 4��B��5����#�� �� )��������������#������� *$

������ ������&����� � ��� �������������� ������� ������ � �����'�����! ������������ ��� �� � ��� ���� �� � ���� � �� ���! ����������&���������� �&������ ����������0������ ���� �������$

������ ����������&���� ������������� ��� ����#�� ��&����������� &������ ������� �������� ��� ��������� �'�� � ��� ����� ���� !� � ��� �� ������ �� � ������ �������� � ��� ����$

� ��� &� �� !�� �� ���������&� � ����������� �� ������ �&��� ����������������#�������� � ��� �������� !����� ��������� ����� � ��� � �� � ���� � � ��$ +�� �� �� ��������� ������� � ���������� �� ������� �� � ����� ����! �$

� �� ����� ��������� � �� � ����� � ���� �� � ���#���� �������� ����������������$

+������ ������ ����! ������&���������1� �������� ��������� ������&�!������ &�� �������������$����� ��� ��������� ���� ����! � � ���� ��������������� ��������������&���� ���#������!���������&��� ��� ������!��������� ���������� ������ �����&����&������������������� � �����

Page 123: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��>

����� ������&����1�2$

�������������� ���������5

?������$�^� ��D$+$�D��J$�J����I$�J������B%0��M��C$���� "�8������� .�����������^��B���O����$,����W������ � "������� �� �� ���$J�: � ��� � � ���� ��� "��$ N%�%�HH2/�E�/�@�3 �H$

Page 124: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

)���������,�8

8� ��������������� �������"������� ������ �� � ���������! ������ �&��<

6'��� &����������������&������&�������$ ���������� � ���� !� � ������� ������ �&���� ��� �&�� ������������ �����&����� �� �&�������������� �������$I������ �������� ������ ������ ����&����0

�$ �� �&� �� ���� � ����� ������� �� ����&�� ���������� ����)8�6*/

�$ �� �&� ���� ����� � � ���� ������� ������ ��������� ��� �&��������� �����$/

1$ �� �&��������"���������� ������ ��������������������������������������$D���������� �&������������� ������ �������

����1���������&����� ������������&����������# ������ �&�����!�������� �������� ���0

�$�������&����������� �������! ���������&�������/�$��������� � �����������������! ���� �������������/1$���� �������������� �"������� ����� �����������

��$7��������! ���������������������� ���������������&�

��� �����&���������!��� ��&���������� �&����������������������������������������)!�����"�� ��������$*�������� ����������� ���� ����� ��$+����� �&���������� �&�� ���������&�������D��&������11!�1�1��� �����������&���8�6�� ����� � � � � ���� �������� �� �� ��� � �� �� ���' ����� ��$6!��'����������� ���������&�������� ���������������� �� ������ �������������� ��������8�6!�� � ��������������$7�I�����13$�!�13$������� ��������������� �� ���������� ���������� ����� ������� �����&�$D�������������������'�� �� ������ ����� ��� � ��� ��� � 8�6 ���&��������� ���&����� �� �� � ����A����� � ��� ������ �� ������������'���������� ��� ��������� �� � ������������ �������������������� ��� ����������������$

Page 125: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

K������������������ ������� �����������"����������� ����� ������������� ������������������ ���������� � ��&�!����������� ��"�����$K����������"������������ �����������������!���������� ������'����������������# ������� �����! ��&����������� ��������������������������������������������� �$O"������������ ���������� �&�$7��������'����!���������������������������������� ����������� ���!����� �����������#����� � ������������������!������ ������$7��������'���������� �������������!���� � ����������������������� ��� ����������������)���#�����KKI*���������������������������&�������� ������������ ����� � ��� ������� ���������!���� �������&$7�� ������'������� �������������� ��������������������������# �������� � �������� ��� ����#������&�����������������$%� �����"�������������"��������������������������&�� ���� ������������������ ��&���!������������������������ ��&������ �������$������!������������������!������&�������� ����� �� �� �� � �� �� ������&� ������ ������� �� �� ����������� �������$

"����,�8 #(����������� �� ���HH��� ����������� ������������ ��� � ����������8�6$

���7������� +������������������ (���������

��?�����?&$+�@7������&$+�'2���$&?+��������,&��O������� ������������������� ���� :���������������� ������� ����������������������� �������� ��� �������E$�$�;LL0+�<K8H�KWW)0

Memento pentru ac&iunileclinicianului legate depacient (� ���������&������������ ���� ������*C��� ������������ ���)������ �������&�� ����������������� ������������ �� �[�� ������������]Lideri de opinie�� �����&������� ����� �

C��������� �� ������B)��������������������!�*� ���������&�����)������*

6�������&� �� 8�6)������������ ������������� ������� � ��� ���� � ��� ���������������� �*

Page 126: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��1

"����,�8 *%������� �� ���� � ����������������� �������������� ������������������������

����;������������������� )���������������������� ������

7����� �&�����������

7����� �&������ ���� �&��6��! ��������������������� ���7����� �&��������������������� ��!��onducere

7����� �&����������������� ��7����� �&���������� ����!������������

=�������������� �&��!���� �� �&��

7����� �&��� ����&����������&����7����� �&��� � ����&��������&����Reducerea serviciilorrecomandate de medic6��! ���� ������������ � aserviciilor

8# �������������!��# ��������������&��� ��������������������������K����� � ����������� �8�"����� ����� ���� !�������/������B����/��������� �� �������� ���.���&!�������B���������������&����/�� &����� ������������������� ���������B���������&��/��� ������ ��������&���������� �&��/��� ����������������� �� ������� ������ ����������&�$8��������� ������� ������������$%�������������������������&������� ��>�������� �� ��������������!���������������������� ��K�����

��������������������!������� ������� ������������������������ ����� �� �/���������� ������ �������������$K�����

6�� ���� ���������������� �������������� �������������������&��'�� ���������������� � �������������������!������ ����������$-�����B����� ���� ������ ����� ������!��������������/������������ ����������������� �� ��������� ����� �������� ������ �� �/� �������� ���� ���� �������������!� � �� �� ����/���� ��������! ��������������!��������������

Page 127: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��2

� P��8$�� -��B %� J����" D$J� =������ %$D� =����� ��� ?$C$ J��������� �������"�����M�������0����������� "��� �� ���$%��"�� �������HH3/�330��2@ 3@$

��� ���� ������������ �&��!������� �����������"������������� ��������������� ����&����������������$7���� ����&�������������� ������ �&�����������"������ �����$7�������&��������#��������� �&�������������� ��� �&���"����������������������&����$ 7����� ������&���������������� �

������� ��������&�/������������&��������� ��>�������� �� ���������������!���������������������/������B�������� ����������������������������� !���� � ��������� ������������� ��������������������� ���������������� ��������B����������������������!���� ���� �� ��������� �

6�� ��� ������������ ����� �� ������&�����# ���&���� '������������������������������� �&���������������������������������������� ����&�������������������������������������&������&������� ��� ���������� ����������������� ����������� ���������������� ������������ ��������� ���������

6�� ��� ��������������&�����# ���&���� '��������������������������&�������������� �&���������������������������������������� �7�������������� ������ ������ ��� !����� ������ �����!���"������� ���� ���������������� ������������ ����$

+����� ������������� ����������&������������������� � ����������������������#���������������������!� ������ ���������&��������� ���������������$7� '���������"������� ��������������#�����������&��� ��������� �����!����# �����$

������������ ��&���� ������ ��

=���������� ������!��"�� ��������

7����� �&����������&��

Page 128: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��3

��������� ������"����������������������&����� ����������� ����&����� ���������&�������������������� ���"������������ ������������� � ���������$�!������������I������13$�!�13$�$

+��� �� &� ����� �� �"���� ���� � �� �#��� )���������� ����� ��� ��� ���� ������ � !� �� � �������� ' ������ �������&��' !���������������������������� ��� ���������� �*��� �� ���� � ����������� ��� I����� 13$1 ��� �� ������ ������������������ �����$7��������'��� ������������������&����"���� �������!������������� � ����� ����������������� ���� �!������ ����������� ������ � �����������������&��������������������$+������� ����&������ ��� � ����������&�������&����������&���� � ��� �������"���� ��������������� � �����2��&������ � ��� ��� �������������&������������������ � �$7��������'����!���������������������� �� ���������� ����������������� ��"����� �������������� �������� ��� ������� ���� � �� ��� ��� ������� ������ � ��� ������ ��� ����������!����������������� ��������������� ����������&���������������!���������&������$,�� ���������� �������������������"���� ��� � ���� !����� ��� ������ ����������������� ���� ������������� ���!����� � ����������������������������������������������$+����� �&��������������� ������ ���������� �������������������� �&�������'��

"������,�8 ,��D�� ����������������������� �"��<

�$ %� ��� �������� � ��� � � ��&������ ���������� !���������&������<�$ %� ��� ���� ���� �� ���� � !� �� ��� � �� � �� ����������� ��!��#����� ������������ ���� ����������&��������������<1$D�� ���� ���� �!����� ���������&��������&���� ! ����������&�������������)�������������������������!���� ���*<2$=���� ��"��������&������������������� ��������� ���������<

Page 129: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��@

������#������� ����������� ��&������������#���&�������������������&����).��" �?����!��������!������ ��&��������������������# �������������������������*!��������&����"����������� � ����'������ ����������������������&����������&����"�����$�

7���� �������� ������� ��������� ���� � � ���������&������������������� ���������"������� �!������� ���������$+� ����� �� �����&�� ��� ��� ��� �#������� ��� ����������� !������������� � ��� ��������� ��� ������ � ��! �� ���!���������������������� � ���� �!��������� ����������������"������$7������ ������! �� ����������������"����������� ��� ������&������������������� ����������������"�������� �������� �������&�����������&�������������������������� �������������� ���� ��$

+���������� �&��������������������"�������� ���� � ���������������I�����13$1����������&����������"������� �������� ���������&��������������� �������� �������� ������ ������������� ��������������������� ��D��&����1�3������3>$

��5�������� �������� ����� ��������� 3���/� -�� ��������/+� -��������/������ ����� ���������%4

Page 130: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��E

�������������� ���������5

JM:��=$D$%�^������$6�I����D$=�.��8$.�O�M O$,����W������ � "��������� �� ���$C���$J�: ����������� ������������$N%�%�HH3/�E203E> 2$

^������$6�JM:��=$D$%�I����D$=�.��8$.�O�M O$,����W������ � "��������� �� ���$C���$J�: ����������� ������������$.$^" �� "���������� ������:��� "�M"���M������������M���� ��� �<N%�%�HH3/�E20�@1> �$

Page 131: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��G

)���������,��#

7������ ����������������������� �������������������������

��� ������������������������ �� �������� ���� ������ � ������������ ����������� ������������� ������ ���� ������ ��� ��� � �� ���������� ����� �������� � ������������� ���������0�#������&�����������������!��������� ����� �# ����$ ���� �������� � ������ �������� �&�������� ���� ����������� ��� �� ����)�������� �&����&�������� �� *������������������� � �� ��������� ���������&����� ������ � �� �� ���&���� &�� � )��'�� �� ���������� ' ������&������������������������� �!���������� ���' !�������&���������������� � �������� �&�� ��B���"��� � ��*$C�������� ������������������������������� ����.+��� ����������� ����������������&����&�� �)�������� �&��� ����������� �� *!� ��� �� � ������ ������ ������$ I�� ��� ������ ��� ��� ��������������������� � ����������� �&������� �� �������� �� ��� ����� � �!����� ������������ ��� ���� ���$

+������������������� �&������ �� <+������������������#������& ������� ����� � �� ���$� ��������� ��� �� ����� �������!���� � � ��� �&�� !� ��� �� � �������� �� �����&� �� ��� �������� &�$7���������&���������� �&������ �� ��� �����!����&����&�� ��� ��������������������� ��&��������������� ���������!��� ����� ��������������������������������� ��&���$7�I�����1��$���� ����� �������������� �&���� �� ������ ���������������� '�������� ��:���� � ����� ��$

D� ���������� �� &� �#��� �� ����� �� ����� !����������&���!�������� ������������������������ ��3>F���������������!���������� ���������� ����������� ������������� 3> 3>$6'�������� &�!���������$��� ����� ������ &�����������)��&� �*����&���������������� ��������� �� ������ �����&����� ����������� ��� ���������� ��������������������$ ���������� �� ��� ����� ��� ������� �� � ��&� ����&������&����� ������������ �� ������� �������� �� �������������� �� �������� ��)���� �������&����� ������

Page 132: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��H

"������,# # �������� �&���� ��

1������ ����������

&���������������

-��������������

1����������� ��/����

������������� ��3>����������3��� $�����L��� ��'�������������������"�� ���

6����������&���%�������K���

C����,����������O� �� �

3F33F2>F

���������@> @H�������� �� ���

%��� ��&������

6������������������� �� 0 �&������&���� �������������� ��

>�3F��3F

%���� �� ���0-�����1> 1H��@> @H��.�� 1> 1H��@> @H��

%��� ��&������

VE3F� ��������������� ��� ����������

>�1FGF�F

��F

+����� ���������������-�����1> 1H��@> @H��.�� 1> 1H��@> @H��

�F�HF3F

�HF

+����� ���������������-�����1> 1H��@> @H��.�� 1> 1H��@> @H��

�F�HF3F

�HF

%����� �����-�����1> 1H��@> @H��.�� 1> 1H��@> @H��

2F32F��F@EF

%�������� ���� �����-�����1> 1H��@> @H��.�� 1> 1H��@> @H��

�@FH�FE>FH2F

%���� �� ��03>����������������������

%��� ��&������

6���� ��� ������������K�����V1

3>F@3F

��������������2����!����������������������������������� ������������������)������������������ ������������������ (9@6,96@:�7���:XX ��&F�<&�2&� &�GX

Page 133: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��>

���������&����������������������������� �� ����*�!� ������&���� ������ �����)�������I�������11$�!�1�$�*������ ������������������ ���I�����1��$�$7���� ����' &��# ��!�&�� ��� �����# ��������� ������������� �������$� ������ ��@>�����L�$6���� ������������������ ��������&��<

"������,# * =���� ������� ����������� �� ���������� ���� ��������� ���� �� �� ������ ����� ���������������

D�������� �\���<2�=�3\E1�LG>H\H>FD�������� �\��<2=�3\�3>>L�EE>\G3F?=b\��������� �L)� ��������� �*\H>FL�3F\@?= \)� ��������� �*L��������� �\�>FLG3F\>���C���������� ������� ���\��<2�=3�\E1�L�>>�\E1FC���������� ������ ���\��<2�=�3\�3>>L�3EG\H3F�������&\2�=�3<2�==�=�*\G>HL�3EH\1�F;����� �� \�������&L)� �������&*\1�FL@HF\>�23;����� �� \�������� ���� �� c��B���"���� ���������� ���� �� \!����� �� L)!����� �� b�*

6������ ����������I�����1��$������� �������� �������$ �������� �� �'���������� �������� ��� ����� � ��� ����� �$+�������� ����' �����������0���������'��������������H>F��������&���������� ����������� �������������!��� �����!������ ��� ��� �L)b�*/������� ��������� ���������&������&���������&����&�� ���������� ������ ����� ����� �� ����

� �����.*�������������%)

� �I

� ������ � ����%

��� ����=���� ��

�� ������*�������� ����)

��� ����*?L����3@])

�1E

>E��

�>>��b

��� ��K*?L����3@V)

�GE

�>>3�

�b�GE3�

� �I �bH>G

�b�>EE�

�b�b�bHE3�

Page 134: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

��� ������������������ �$D��� ����� ������3F��������&���� ������������������� ������ ������!��� ���������� �����$��������������������� ����� ������� ����������� ���@������������������ �)H>FL�3F*������������� ������ ��������������� ������� ����������� �$%��� ��� ������������� ��������� �&��)��B���"���� ��*��� ���� ����� ���� ��� �� ����$ 7������� � ���� )���� �����&������ ������������� ����������*��!����������� �����$������������� ���������� ��3> 3>��������� ���������!������ �� ���0�$��� �����'��!����� �� )�*������ ���������� �&��)@*��� ����� !�������� �� ������� ����������#@\@$+���������� ����!����� ������� �����������������&�������� ���������������� �&����' ��!������� �!������ �� ��@0��� � �������� � � ���������� ���� �� ��@ L )@b�*\@LE\G@F$+�������������&������������ ������� !� �� ������ $)��� ������������ ��������������&����!������ ����� ������������ ����������� ������!����� �� ��>�2E��$C�&�! ���&������� ����� �����&���&�������� ���� ������"����� ����������������� ������� ���$*

C������� ��������������� �&��!���������� �&����� � ������������� ���������� ����$6'���� �� ������������ ���� ����)��� � �� �������� ����&��� ����� �� ������ �� "���� ��������� �������*� �� ����� ��� �� )������& ����&���* �#����������� ����)��"���� ��������� �������*$D ����� ������������������������ �"����D�K�� 0�'�������� �����"�������� ������ �����������9�� ���#�����)��������*������ ����$7������������'�������� �������������� ������ �)��������������������� ����� �*�������� ���� ������������ �������� ��������� �$(���������� ����� ���� �D����0�'�����������"�������� ������ �������� ���� �������������� ����)�������*$7�I�����1�$�$1��� ������ ���������D����!�D�K�� $

��5�������� � ������ ��� ���� ������!��� ��� ��� ������ !�� ��� ���� ��� ����� ���� ������ ������������� ������� ������!�� ������� ��������������������������������������������

���N���������)�������������W+80�Y�D�Z�<+K�!��������������������)����������<+KX=+K�Z�K=1&,��� ���� ������������� �� ��������������� �������������&����>�������������+� ���������� ������������� ���� ��������� ������������������ ���������������� �+������������ ����� ��� �������������2 ��H��������������������&

Page 135: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

6� � ����� ����������� ����������������������� �������� ������������������ �&��)H>F*!���������� �&�����)G3F*������ �����#��������� �&������� �������� �&��)��B���"���� ��*��������� ��������!�����#��������� ��������� ������ �������"���������������� � ��������� ��� ��� �'��� �������������)���� ��!���� ��*������� ���� �� ����$����� ������ ���� �� ����������������� ����������� ������� ��������������I�����1��$2������ ���� ���� ������������������� ������3 ��������$ ,� ����� �# ��� � ����� ���� �� ���� �� � �� ������ ����!������ ��D����3HF��������&���������������������������������� �&�������������� �)3HF*������ �����&��� ��������� ������� ���������� ���� ����� �����$=��� ������������ ����>����� ��>����� ��������� ���� �� ��11F)>�11L>�@E\!������ �� ��>�3*��� �������������� ���� �� ��3L@\G1F$7��������������# ��������� �D�K�� E3F����������������� ������ ��������� )������������������� �&���&�� ���������� � �� E3F*$ ?�B���"��� � �� �� >�� ���� ��������� ���� �� ��11F)>�11L>�@E\!����� �� ��>�3*������ �������� � ��� �� �� >�>3L��>3 \ 3F$%� � � ���������� ���������� �������������� �� ��������3>F)!����� �� ���0�*��������� ���� �� ������ ��� �����������!��� ����2�GL3�G\G1F!�>�1HL��1H\�GF$8#�� ������������ ����� ���� ���)������&��������>F��������� �������������&�*������� ��B���"��� � �����$ 7�I�����1��$3��� ���� � ����� ������ �������� ���B���"���� ��������&����� ������������������ ���� �� $

7� ����� �#�� � � ����� �!��� ���������� � � ������������ �&���� !����������� � �������������-����1��$�$!���������1.�����'�!� �����&��$�� �&�����������&���&������� �������������������������� �������I�����1��$3$+������� �� �� ���������� �����$������&����� ��������� �&��)��B���"���� ��*���������� �� ���������� � ��������� ������������������ �&��!���������� �&���� ������ ��� ����� �������� ��� ��������� � � � �� � )���� �� ���� ������ ��� � �#��������������������*$

,���������������������� �� ������� ���������������� ��� �� �������� �&���� ������� � ��������� ������� ����� �&�����$6'��������� ��������������� �!���������� ��

Page 136: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��1

-���������������

) 1��� 2>� � �����������3? �����������������������������������@

)�$���� 2>� �������������3?�����������������������������������@

%��� � )��������� �����������&��*�

D�����������)H�F*

�� ����0���������������������)H1F*

=����� ������� ?�����&������ ��!����&� )�>>F*

?�����&������ ���!�����)H@F*

�������� �� ������������� �)���6%I��������������� �*1

6�������!���������������� ���������� �������2

C'�� �V3>������ ������������������������#�������������� ����!���� � ��� ����������� ��)�>>F*$

D����� �)����� ������ ��&��*3

+�������� �����#�����������&������������� ������������������� ��� ���� ����������� � ������� ������ ��������� �����������&����������� �%��� ����������&�

�������@=������������� ����V1��� ���������������"�� ��������6%O8)HH�GF*

D����������)���������*E

�����&��������� ���)�� ��K�#��*!������

C�� ��������������������������� ������&�G

I�� ���� &��������� ���� ��!������� ����������)H2F*

��������������2����!�������������������������������������������"�����!��"�9����������������������������������(9@6,96@:�7���:XX ��&F�<&�2&� &�GX

+�����&�����&������������ ������)�>>F*

;�E$�$�;LL<H�<DK:�<D80)V&<�E�.���(�������;LL8H�L:�K;)8&=�$� 7�9�����;LKVH�=0:�=K)8W&8�E$�$�;LL<H�<DV:�KDW)0&0�E$�$�;LL=H�<KW:�;<8<)D&D�$���E�����;LVKH�V<:�<=;)0&K�E$�$�;LL=H�<KW:�<<;V)<;&V�E$�$�;LL8H�<K;:�=V0)V&

"������,# ,�6' ��D����!�D�K��

Page 137: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��2

������

�����"

���

���,

#

6 �6

���

3��

����

��

����

����

���

��

���

� �

� ��

���

���

�� ��

$

4�

���

���

�����

����

���"

��

���

����

���

��"�

��

����

����

���

4��

�(�

��

���

���

��

���

����

���

���

���

���

��

�����

���

���

��

��/

���

'��

����

����

����

2��

��<A

3��$

��

�����

���%

������

������

��$�

���

������

������

�%

-�

� �

����

��]�3

2E2

3HF

�>

���F

3�

%��

�� �

D��

��

���

��

���

� ��

�3 1

2�E3

��F

EH

2�3F

2�G

���

��

���

K

�� ��

13 @

2G�

�>F

�E�

�>F

�K

���

���

��

���

��

���

��

@3 H

21>

1�EF

�@G

H�3F

>�1H

Page 138: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��3

������

�����"

���

���,

#

8 �6

' ��

��

���

��� �

&���

� ��

���

��

����

����

���

��

����

� �

���

�� �

����

���

��

������

������

�����1

��

����

����

��

���

/���

������

��

����

�����

�����

������

������

������

��

���

����

����

��

��

����

����

� ��

/���

�4

����

��

�����

���

(�

����

�2�

�B��

�.�

���

����

31

��/

1��

/1

��/

1��

/1

��/

1��

/�

���

��

����

����

����

����

����

����

����

8%#C

%*C

%,C

%8C

%0C

%

-�

� �

����

���

>12F

31F

E�F

G�F

H�F

H@F

%��

�� �

D��

��

���

��

���

� ��

1�2F

�3F

21F

3@F

E3F

GGF

���

��

���

K

�� ��

�3F

�>F

�>F

1>F

3>F

E>F

K��

� ��

���

Page 139: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��@

���� ���������� ������������� ������������� �&�������� ������������������������ )� ����� ���� �� ��������� ���������� ����*�������� ��� ����� ����� ���������������$(� ��������� �����������! ���������������� �&��!���������� �&���� �&���������� ������������� ������ �������I�����1��$�$=��� ������������ �)��B���"���� ��*��� ��������� ���� ��� �� ������ �?=b\��������� �L)� ��������� �*������� ������������ ���� �� �� ����� ��� �� � �� ���� �� � ?= \ )� ��������� �*L��������� �$

,���� ���� � ������ ��� �&� �� ���� ������ �������!��� ���� �� �� �������� � !� ���������&��� �$ %��� ���������� �� ��������� ������ �������������������������&��� �� ���� ������&����&�� �� �$=���� ����� �������� ��������������� �����������������������)���� ���*������� ����� �������� ������������������ ���� ������������������������������������ !� ������� ��� ������ �� �� � �� ���� ��� ���������� �&���� ������������� ����$7������������&�������� �� �������� ���� ��������������������� � ������������ ���� �� ������ �� ������&����2$��� ������������������ �&��� �������� ������ ������������� ������#������&������� ������������� ����������� ��� ������&�����$)�����&����� ��� ����� �������� ��������� '�������������� �� ���������� ����� ������������������� ����&��D��&����1�A*$

Page 140: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��E

K���������� ���� ����� ������� ���� �� ���������� ��

�������� ���� ��

= �������� �&��

�������� ���� ��

'������,��# #K������� ���������� �&��)��B���"���� ��*$%�� �����-��I$N$�HE3$K���������.M��W�I"�����d$K�:8�����N����������������H10�3E

Page 141: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��G

�������������� ���������

D�B� +$?�JM���=$.�O�M O$J�I��:����$6�����������������M0���� �������������������������$?� ���.��:��.�� ����HH�$6"� ��2)��� ���� ����� �� �� ���������� ���*$

N���"B�=$O�M O$J�D�B� +$?�,����W������ � "��������� �� ���$C�$J�: ������ ������� ������ �� �� $%$%�� "��������� "�� �������<N%�%�HH2/�E�01GH H�$.$^" �� "������ ���:��� "�M"����������������M� ��� �<N%�%�HH2/�E�0E>1 E$

Page 142: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��H

)���������,��*

7������ ����������������������� ������� ������������

�������������� ��������� ������������ ������ ���I�����1��$�$���� '���' ������������� ����� ����� ���<7�������!��� ����&������������ ���� ������������&����� ��������� ��������������� �������&��!����������� ������������ �������$%� ������� �� ��������������&��������� ����������� &� ��� ������� �����' ������������ ����&��� ���������������� $+�������������� ������ �������� ���������&����������� ����� )� ���������&����������3��*�!�������������������������&������������ � �����$(� � ���������� ����������������������������� ��������&���������������������� ��������� �� ����� ����� 3>F��� �!� ����� � ������� � ������� $6��' ��� ������������������ �&����������&��!���������������������������� ' ��� ������ ���� ��������#�$

-���� 1��$� ���� ���������� ������ � �� ������� �� ������������������������� ��������������� ����$8� ������� ������������ ���� ������������������� ����������������������&������������� ���� ������������ �#�� ��������������&������&���)���������#���� ���F*���� �������K,������ �����������������&������&���������$7��������%���� ������������� �������� �������������� ����������'�����'�!� ��� ���������������������� ������ ���� ����)�������� ������� ���� �� ����� �����$*����� ������� �������� )�������� ���������� ���������� ��*$O�������.�6�+���������������������������>F��������&���������&�� ��/�� �&�������������! ������&���!�����������������&������� ������� �>F$D����������

������ ����� ��������!��� �� �������� ������������� ����������� ��� ������� ��� ������ ����+��!�� ����� ������4����� ���+�� ����� ���������������������������������������������� ����������� ���� ������ ������������ �������� �������� ������������ ����������������+� ��������������������������+������������������ +� ���� ��������������������&�?������+� ��������������������������������� 3������� ������/&

Page 143: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1>

���������� ���������� ������ ���������������&����������)����� �'���������� ������������ *�� ���H������� �����&���������������������.!�����1������� ���������������������6$����������������&����������! ��������������������+�!��������������&������ ��������������� ��� �����46' �������� ��� ���� ���<U����������� � �������������� �

����

���

&����

����

���

&����

����

���

&����

����

���

&����

�������������� ��������������

�������������� ��������������

'������,* #������� ������ � ������������������������&����$7��������%0������� ������������� ����������� $O����.0���� ��� �����&������������ �������� �����������&������������H����$O����60������� �����&������������������ �� �����������������������&������������1����$O����+0������� ������������������&������������@����$

"������,* #��8� ������ � ������������������ ��<

�$6' ������������� ����� ����� ���<�$6' ������������ �� �������������� ������<

Page 144: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1�

��������&��� ���&������� )��������� � ���������&��������� ������*/��� ��� ����������������&����������$

6���������������� ��� ��������������������������� �� �#� � � � �� �������� ������� ������$ +��� ��� ����&��� ��D��&����1������� � ����� ������������ ���������!� ����������&�������� ��������&����������������� ���$���!�������� ��� �!�������� �������� ������� ���>>������!� ���������� ���&��'�������!������&��� ���������&�������� ������� �$��� ��� �������� �&��� ������� �������� ��� ������������� ������ ������ ����� ������ ����� ��� ��� '������������� ���� '�������������� ����$8� ��� ���'������ ��������������������H3F�����>>������ ����������!��#������� ���!� ���������� ������� ���H3��� ������������ � ����� ������������� �&�����������&���������� �������)������������� �������� �*$+��#��������� ���������� ��������������� ����������������� ��@E3�������&����� �� �� �� �&�������)��� � �� M� �*���>F����������������� �� ����������������EF �1F$%��� �� ������ ���� �������� ���������� ����� �����!��6�� ������ � $+�������� ��� ������>F� �� ������>�������&���� �������������������H3F��� ������������������������F 1GF!��� �������� � ' �����)��������>�����*���' ���� �&�������������� ������������� � !�������� ����� �����$I�# ��� ������!���������� ��������������� ������ ���� ������������������������� ������!��� �&������������ ���������� �� �����������������$

%��� � ���� ��� ������ ��� ������ ��� ��� ������������� ������� ��$+�� &� ����� �� ���� ���� � �� � ����� !������ � ���� �&���� �����D��&�������� ������2)�����@2*!� �� �&� ������ ��� !� �'�� �� �&� ������ ��� � ����� ��� ������� �����$

��*����� ���� ������������ �� ������� ������������ ����������O�5(%� ���$����� �&� P�� ���� ��+��������������� ����������������������� � �2������ ��������� ��%������������������������������������;+LD�������� ������ ������ ����������������%2 ;)����������������%X�������!���������&����������������������:�<W1�ZW+<+���������������� �� �����������:�W+<[X);+LD�2� ���� �� W+<2W+V%XDK0�����W+<[X)W+W=�����;K1)<=1&������� �����+���������� �� ����� � ������������������� ���������� ����������!���������8W������ ������ ��$*5&

Page 145: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1�

�������������� ���������5

?�����%$�^����O$�=��"����� $̂D�I��:�������� "�8������� .�����������^��B���O����$,����W������ � "��������� �� ���$C$J�: ������ ������� ���������$N%�%�HH2/�E�/�12 E$

Page 146: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�11

)���������,��,

7������ ��������������� �������������������

%��� ����&��������� ��� ����&������� ������������������������� ���� � ��� ����������������� !��' ������� ������ ' �����������&������)����������&������������� �*������ ���� ����������������&������� ���� $+ ��� ��� ����������� ����������������� ��� ����������� ������������������������������������ ���� �����������#������ �4��������������������&��� ������ � &�5)KKI\������������ ��� �� ��*������������������������ �������&����$%��������#������������ ���������������������� )%==*!�������������������� ��)===*���������&������� ���������������� �����$+���������� ��������� ��"�� �� ������ ����� ���� ���� ������������������ ���������#����������������� ���� ����������� ���� ������ ����� � ��� � � ������� ����� ���� )�� ������ �������������������������� �*���� ��� ����������������������� �� �����&� �� ������ � �� ������� � ����� ������������� �� �� ��������� � ��� ��� !� ��� �� ��������������������� � �������������� �)� �������� ���������� �� ����������� ����� ������� ��������*$ ? ��'�!� � ��� ����� � ���� ��������������������� ����������������������� ��� � ��� �������������������������$

7�D��&����16�� ������2�� ����� � ���������� �&��# ������������ ��� ������ ��� �� ���� 1������ �� ������ ����� ������������������ �������������� �����04�� ��������� ������ ���� ������� �����<5$

7������ �����������������������������������������

&���������������������������������� ���

��� ��! ��������� �������� ���� ����� ��������� ����� � �� ������ ��� � � � �� 0 �$ O����� ����� �� ���� �#�������

Page 147: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�12

����� �����������)�������� ���� ����������� �������������*$�$6����������� �������� ����������� ���� �� � ��� ����� �������&�������� �$?���������� ���'��$

4��������������������������24443

I����� �� ��� ��� � ���� ���� �"� !� � �������&�������� ��)I"�+��� ��6�� �����6������ ����I���*����������� ��� � ��� ���� �� ����� ���� ���&��� !� �������&����� � �� ������� ���)��� � �� ��I�����1�1$�*������� ���&������� ����H�@F��������&���������&���� �� ����������)� ������&������������������� ������������� �����"�������������*$%��� ��� ���������� ������ ����������� ����)68=96�� ���8��� = �*$%���&������� ��� ���GF��������&�� �������&���� �� ������� ������)�������������������� �1�����&������*�� ����� �� �������� �����#������� ��)88=98#������� �8��� = �*$

+������& ��� �������� ��� � �� ��� �� ��� � �� ��#���� ���� �� � ��� ���� ��� ���� �� ������ � ��������&����������<����� ���&�������� ������ �� ���������������&�������4��� ���5��������)===9��� �����B����� ���*����� ��)68= 88=*L68=$7��#��������� ���===�� �)H�@F ��GF*LH�@F��E�F/����� � ��� ���� ������������������������ ������������� ����E�F$

+�������� ������������������������� ����� �������������������&������������� ������� <�� ������������===������������&�� ������ �������� ��� � ��� ����)���>������������� ������ �#������� *!����� ����������� �)�> ������������������ ����*$+��#���������� ������ ������ ���>������������� �� ���������� � ����� ��� )4������� � ����������5���I�����1�1$�*!��������&�������H@F�������&� ��� ��� !� �GF �� �����&� � &� �� ����� � ������ ������ ���===����'������"��� �0===\)H@F �GF*LH@F\E�F$7���"��������������&���������� ���>�>>>H@F�����&���� ���!�>�>>>�GF�����&� � &��� ����������� ������� ��)4������� � ����������5*�===\)>�>>>H@F >�>>>�GF*L>�>>>H@F\E�F$%��� ��� ������� ������===�#����������� ����� �

Page 148: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�13

������

�����"

���

�,

, #�

����

����

���

����

��

���

���

����

��

����

-

����

��4

����

����

����

����

���4

���

����

����

����

�4

���

����

�$

��

��

��

���

����

���

��

����

�2�

����

��

�����

����

����

���

�����

��

���

��

���

���

���

2 ��

���

���

��

���3

��

����

����

���

����

���3

I�

$I�

$=

==

\%=

=\

KK

I��

��

�� �

����

68

= 8

8=

)68

= 8

8=

*�L

%=

=��

���

����

���

����

����

6

8=

)68

=*

)88

=*

���

���

��

� �

�H�

@F��

GFH�

@F �

�GF

H�@F

��G

F\@

�GF

�L@�

GF\

�2�

E�

��3

H�@F

7��

���

��

���

�%

H@F

�GF

)H@F

�GF

*H@

F �

GF\@G

F�L

@GF

\�

�2E

��

H

@F

Page 149: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1@

�����)��4���������5 ����������B*�����&��������!� �� ����������� �/�������===���� ��������&����������!�������������������������������� �$

4�������������������������2-443

D�������������������������������&� ������������ ����������&����� ��� ��� ��������� ���������&����� ���!������&�� �� &�)68= 88=*�������������� ������������ ���# ����!���� ������������������������������ ��%==)����� ����B����� ���*$ 7� � �����=%% �� )68= 88=*\ H�@F ��GF\@�GF/ ������������ � �����������������H@F��������&����� ���!��GF��������&�� � &��� ������������ ������ ���=%%\H@F �GF\@GF$7����������� � �������������������>�>>>H@F��������&����� ���!�>�>>>�GF������ � &����� ������� ������������� ������� ���=%%\>�>>>H@F >�>>>�GF\>�>>>@GF$%��� ������������������������ ��������������� ����� �����������&����!������������&���������� �$6'�� � ��� ���� ���������&���������� ������������� �������������� ������������! ���������������� ��%=�)����� ����B�������*$+�������������������������������������� ��)===*����������������! ������������������ )%==!�%=�*��� �������������� )��������&���������������������������������������������>*$

$���������� �������������������������������� ������� �����������������������������2$$"3

+�������������������������%==������L%==)�������4��������5%==*������� �������� ������������� �������������&���� ��������� � � ��� )KKI*��� ������������&�������������&������������$7���� ������� ���������������

��P����������+�;X5,$������������������������������ ������ ����������������������������������� ���� ������������������������&

Page 150: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1E

�����&����� ������ ������ � &���������� ������� ��������� ������������&������� ���$7��#������� �KKI�� ��L=%%���L@�GF������2�E$+����������� ��������� ����! ���3!����� �����������3�����&� � &��� ���������������������� ����� ������������� ������� $

8� ���� ������������&� ��� ������ � &���������<��� ����������� ���� ��������� ����� ������ ��� �����' ������� � ��� ��������� �!����������������������$6!�� �������������� � ���������������������� �������� ��� � �� �� ��������&��� ������� ���������� �� �� ����������&���� �� ���$%��� KKI���3�� ���������&���� ���������� �� ����������������&� ���������� � ��� $+���#����� ������ �� �L=%%������ �L>�>>>@GF� ��KKI����!�! ��2E$>>>������ ' ��������' ��� ��� �������������������������������� ����� �����$(������������������������� KKI���3������������ ���� �����&�������� ���������$

7���� ������� ��������������������������� �� � ��� ����$7��#������� ���������� � ��� ����� ��� �������@�3 ��� ��� �� ��������� ������ � � ���� �3�����&����� �������@�3����������� ������������������ ��������������� �������� ����������������! �$6��������� ������� ��� �����&��� ����� ��#������� ����� ���� �!���� ������&���� ����� � ���I�����1�1$�$6����������� � ��� ����� ���� �������������� ��������� � ����� ��� �B����!������������>�������&��������� �������������������� ������������ ��������&� �3��� ��'��$����� ��� �� ������ � &��������&��� �"���� ������E>��"���� �������'�� ������ � ������� �� 3 �� ��� �� ��� � ��&�/ �� �� � ������ � ��� ������������>>����&������������������������ �� ��� �� 3 ��� ��� �� ������� �� ����� �������� !� �� �������� ���� ���� � �> �����&� �� ���� �� ����������� � ������������� �������� �������� ����������������� ������� ������� �������$

Page 151: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1G

"

���

���,

,

*���K

KI�

�� ��

����

�� �

���

������

������

������

�����4

����

����

����

����

���

+�

��

����

����

7��

���

4

���

4��

��

���

��$

$"

���

���

��(�

����

����

����

���

����

��

����

���

����

����

� ��

���

���

���

��D

��

��

774

����

��

+74

��

����

+S �

���

I�

$��

����

�K

����

� �

��

�� ��

��>

�>H@

>�>�

G@�

3�

��3

����

���

+S �

����

I�

$��

����

�%

���

��

��

����

��

�>�

1G>�

�1@

��

2

����

���

���

� ��

�$K

����

� ��

>�1>

>��>

3

��%

1D

���

�B�

���

!�

+��

���

���

3��

� $

>��1

2>�

>G�

3��

� $

�H

�����

��+

����

���

��

��

>���

@>�

�E2

��

��2

I%�

�� �

����

���

��&

���

�� ��

%C

6�

�>�

��G@

>�>�

1@��

3�

�1

��3

��H

��

J�2

�"��

�� �

����

���

%

Page 152: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1H

O�

����

��

�$�$�

�D(

26

����

����

����

���

�H�

�EH

>��1

���

�E

���

���

��E

)��$

���

���

*

-��

���

���

���

8#

���

���

'���

��+

����

����

��

���

>�>>

123

>�>>

�3�

H�

��>

E3��

��

3> @

H�

�G��

���

���

����

D �

����

��

� �

��8

���

���

� ��

��%C

6�

���

��

>��G

�>�

>G�

��

�>�

�� ��

�H�

�� ��

���

����

K��

���

��&�

6��

����

���

���

+�

����

���

���

����

>��1

>��1

����

����

��

����>

� �

�� ��

��

���

��

#��

���

����

�� �

���

KK

I��

:��

�� �

����

��

����

"

�0LL

����

$���$

�#$

�$�B

L

� %

����

���

���

�HH

3/�

��03

@� G

/8.

��

HH3/

�0H$

� +

���

��

=��

6���

��

� �

HH3/

�G0�

>1 �

E$1

?��

� �

HGG/

�012

H @>

$2 N

%�

%�

H@E/

�>�0

��@

��$

3 .

�N

�HG3

/�H�

0HE

�>2$

@ K

8��

�N�

���

HH3/

1110

��G2

H/8

.�

�HH

@/�0

GE$

E ?

���

�HH

1/12

30�2

33 @

1/8

.�

�HH

@/�0

22$

G ?

���

�HH

1/12

�0HE

1 G$

H K

8��

�N�

���

HH�/

1�30

223

31$

Page 153: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2>

6�����������4��������������� � 5)KKI*��� ����� ���������� �������� ������ ������������� ���������������������������!��������&����� ��$I������ � �!������� ��KKI�� �������������� ������������������ ������� ����������� )��� �� � �� ���� �� 4K ��� �5� �� ��KKI*$����� ���������������� �������� ������ ��������� ���� ���������' �� �������� � �� ����� � � ��������� ��� ���� ��� �� � ��� ���� �������� � � �����)������ �*����������������� �� ��������� ��������� �� �����KKI�� ������ ���� ��� �� ��������� �������#�� ��&KKI���)H3F*����' ��������������������U�5$+� ��������� ��������������������#�� ���%��#�$

+� ����� ���� �� ������� ' ��������� �' !� ����������� � ��� ������� ����������������5�������������� ������ �������5 )4������ ������ � "��5* ��KKJ� ��� �� �#�������� ��� ��� ��� �� ������$ +� �#������ ��� � ��� ��� ������� ��������������'��������������F�KKJ�� ��L�F\3>$

=���������!��� ����������������������������&��������KKI���������������� ����� ����������� ���$%��� ������ ����!� ��===�� �� �� ������ � � ��=== ���� �'�� ������! �� �������� ����! �� �������� ����)�88=9� ��� W��#��� ������ � �*�� ����'��������0

(=* )��88=�88=* )�(=*[ )�Z�88= �

KKI××

×=

��� �� ��������� � ��!������ ��KKI ������� ����������������� �&�������I�����1�1$1������&������ ���������������������� �$

Page 154: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2�

*=()�� =���(

>H�> >G�> >E�> >@�> >3�>

= ��������

���� � �� �

�� ������$��+

3>�> �H>� 2>� H@ �3 e�2

>�$> >�� 23 @1 E� ��

>�$> �@ >1 >� 2� ��

>1$> @2 �� 2� >� G

>2$> >2 H� �� H E

f>3$> G1 G� �� G @

>E$> 22 >� 1� H @

>H$> g�>� @2 E� G� h��

"������,, ,��I�������������� ����KKI

�=������������������ ��)===*����� ���� ��>F$e===�� ������ ��2HFf��� ��(=�KKI�� �������'���88=\>�3>$g===����� ��F$h===����� �HF$

KKI������� �������� �������������������$�#������&�������� !� ����� �� ������� ���I����� 1�1$�� �� � �� ��� � ��� ���� ��������� ����� ������� �����$7���� �������� ���������� ������ ���� ���������������� �������������� �� ��&���� ��������� ������� �����$���������$

7������ ��������������� �������������������������������������

;���� �������������!������� ���!����� ����� � ��I�����1�1$2$7��������'��� ������������&��#���������������� ������ !� ��������&���� �������������� ������ ��� ������&��������������$+������� &����� � ���������������&������ �����!���������&���� ���� �������������$������ ��������� ���� ���������� ��������$

Page 155: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2�

"�����,, 6�D ����������� �&������� ���������������� ���� � ���������������$

�$6�� ���������� ������ �����L��� ������� ��'! �� ���� ��������� ������<�$�� ������������� �������& ��������������������� �������� ������!������ ����<

8��� ������������������������ �����1����� �&�0�$�� �� '�� �� ������� � �������� � ��� � ������ ��

���� �)���&���������&����&����������������&������������&���"���� ������������� � �������� ������� �*0�������� ����� � ������ ��� �&� �������� ������ � � 4����� ��� ������ �5$

�$8��� ����� ������� � �������� ���� �&� ������ � !������� � ��� ������� � ���� ����� ��$6� � ������ ��� ��������� �������� �&������� ��������)����� ��������������&��< �' ������� � ����&�� ������ ������ �� �����&�� �� �����"���*��� �� ���� ����������� �������4��������� ���������5$

1$ 6� �� ����� ��� ��������� �� �� ���������������&�������������������������)��4� ��� �&��5*�������� ��� ������ ���� �� �����&�� �� ���� ��&��� � ���� �� �������� � ���������$%�� ������ ���� ����� �������� � ��������4� ��� �&���5��� ������ �� � ������ ������ ��� �� �������� ������ ����' ��������������������!��� ����������� ���4���������� � ��� �5$

%���� ��������������� �� �������� ����������������������� ��� ���$+������ ������ ���������� ������� �!�����������&����� ����������� ������������������ ���� ��� '���������� 4�������� ��������5$����� ��� ��������� ������ �������������� ������!���� ��������������� � )������� �� ���� �� ������ � ������� ��� �� �������� ���� �������������*����� �� �������������� ������������ ������ � !� �� ���������� ��� �� �� �� � )���� ���� � �������������������� ��� ������������� ��*��� �������������&��������������������� ��������$7���������� ��� � ��� ����� ��� ����� ��������!������ ������� ������������� �� ���������� �&������� �$+��#�������#�����������������������

Page 156: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�21

��� ������� ��!� � ��������������'���� ����������� ������� � �� � � ��� 1 ����� �'�� ���� �� � �� ������� ����������� ��$+� ' ��� �' !������� ��������������� ��� ������� �� ������������&����������� ���������������U����5 ����������� ������������ �� ��� ���!�4� ��"� ��5$

7������ �� ����� �����������������"�� ����������������� ��� !� ������� �� ���� ������ ������� �� � ������������������������� ��� ������������������ ������� ���!���� ���� ����$7��� �� ����������� ������ �����������������������������$7��������'�������� ����������� ��� �������� � ������ �&����� ��!������� ���������������&����������� ���4�������� ���������5$%� ��� ������ ���������� ������ ��� ����������� �����������&������������������&������4� ��� �&���5��� ����������&������������������������ ����������� ��� �&��� ������ ����������� �U�����&���� ��� ��5)R%?P9R��� M%���� ��?���P��*$?�� ��� ���>�3��� ������ ��� ��� ���>����� ��3������� ��� ������� ����9������������&���� ��������R%?P$%������������������ ��� ����&��� �� ��� ��� � � � � ���� �� �������� !� �� � ����� �����&������ �������� ������� ����&������!������ �������� ������ ��������&���� ��� ����� ����������� � ��� ���� ��� ����� � ��������� � ��� �$

��������� ������������� � ���� �����������&���&����������� �������$I����������� &� �����&�������������������� '���� ������� �� �� ��� �� ���&�� �������� ���� ������� !��������� ��� � �� ��� ��� !� ��������&�$ %��� � 4����� ����������� �5���� ����������������������� � ��� ����� �� ��� ������!��������� �� �������& �����"������ �������� ������ ������ ���������� �������� ���� ������� �&�������� ���������&��������&������� ��������������$

+��&������������������� �� ����������� &���� ���� �&�����������&���� ����� ������ ������� �� ������$+��� ����� ��������� ����������� �&����������������&��� ����� ����� ��������� ��������� ����� �������� ����� ���)����������� ���������������&����A*$7������������� �&�����������������&�������� ��� � ��������� ������ ��� ��������� �������� ���������������"�� ��&�������$(�������������������������������������������

Page 157: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�22

��� ������ ��� � ������ ��� LR%?P!���� ���� ��� ��������� ��������� ���LR%?P������!�� ���������� �������������&���������� ����������$,��������#����� �� � ������ ��I�����1�1$3$

"���,, 8 8#���������� �������������������&��'! �� ��� ������&������� �)R%?P*��� ������� � ��� �$

Cost/AVACTratament (£ Aug.’90)

I�� ������� ��������!��������� � ��) �&����&���� ��2> @> ani) 220

�� �����&��������"������������ ��traumatismele craniene 240�����&����� ����������� ����

din partea practicianului generalist 270�� �����&���"������������ ��"�����������"������� 2H>Tratament cu antihipertensive pentru prevenirea AVC(45-64 ani) 940Implant de pacemaker 1.100��� �����!��� �$�G>C�������� ����� ������ ��� �$�2>Grefare a arterei coronare, cu bypass

)���������������� ���������� '���* �$>H>Transplant renal 4.710Screening pentru cancerul de sân 5.780Transplant de cord 7.840I�� ������� ��������!� � ��� �

� �������&������ ���3 1H�� �2$�3>J������������������� �E$�@>Grefare a arterei coronare, cu bypass

)���������������� ��������* �G$G1>+��������� ��������� ������� ���� �H$GE>J�������������� � ��$HE>I� ��� ��8�� ������ ���������&������&�

)��������������������� �� �&�����>F* 32$1G>�� �����&���"������������ �� �����

maligne intracraniene 107.780Tratament cu Eritr����� ������� ��������

������&������&�)��������'�������#�� ���������! ����������&�����* ��@$�H>

$������������������E+�?�������+�@����� ��.&�"�����������������7�������� ���X���� ��������������������&���E�;LL=H�=WD:�0KW)<

Page 158: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�23

1����������� ����������������<E-AF

6� � ��� ��������� LR%?P��� �� ����� ���� ��������������� �������������&������� ������������� � ������� �$D �������� ��� ��������'����� ����� ��� ���<6�� �������&��� ���� ������������������$<8� ��������� � ��� ����������!������� �����������$<8�����'���� ������ ��������� � �������! ���� �� ��� � ���� �� ��������� � ��� ���� ����� �������������������$

7������ ��������������� ���������������������������������������������

�����&���� � � �� ��� � �������� ��� ������� �� ���������� ��������������������!���� ������ ���I�����1�1$@$���� '���������������� ���&������'! ����������������� � �������������&����&���� �� ��� �&�<6��' �'! ������ ��������� ��� ' �� ����������� ����������������$

7��������'����������� ����� ���������������������� �� �� '���� �'�� �� ����� ���&�� �������� ��� ������ � ��������������� �&����!�� ��� �&��������������������� �<%��� ����������������� �&���������������������������� � ��� ����� ����� �!����������� ���������� ��� �����"���������������������� �&����!�� ��� �&����$+������������������ ���� ���� �����������������#�� ��� �&������������ �� ���������������� �&����������������������&��������������� �� �����������&����������������� ���"�������$7�� ������� �&��� ����������&�!��������&������� ����������������������������� ����$�������������� ��������� �&��� ��� �&� �� �� ����� � � �� �� ��������������&����� ��� ������������ ���� �������� ��������� �����' ������� �� ��� ���� ��������&�������������&����������������� ������������������� �&����!��� ��� �&����$

Page 159: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2@

"������ ,, 9 +����� ������� ����� �& ����� ���� ������������ ���� � ���������������������$

�$%�������������� ���&������'! ����������������� � �������������&����&���� �� ��� �&�<�$ % ��� ������ � ���!� �����&�� �� �&���� �� ����������������� ������� �������� ��� ������� �������� �&��� !�� ��� �&���<

+��&�� ���� ��������������� � ��� �������� ���� � ���#������� ���������������������������������������������������� ������ � ����������&�� ���� ��������� ���������&�� D��&���� 11 !� ������&� �������$ %� ���� ��� &� ����� ������� ������� �������� � ��� ��������� ���������� !������!� ����� � �� ��� �&� � �� ����&� ��� �� �� �&� ������ �� ��������� �������$+����� �&� �����6�� ����2$

�����������

+������� �$ -� D ���� O$ ?� I������ O$^$ �� "��� ��� "������������� �����"�� "������������$(#����,������� M������(#������HGE

D�#J$6�.� �$%�J�������$6��� ��Y$�$���������������B���$.� ��:�� "�.�� ����HGG

Page 160: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2E

)���������,6

7������ ����������������������� ������������������������

��������������������������' ������� � ��� ���������������� ��������������� � ��� ����� � ����� �������������� �������� ��� ������!�������������� ���������$7���� ����� ��������������������!��������&������� ����������'���#�� ��#������� � ��� /���' ��������!�������� �������� ' �� ����� ������$

"���� ,6 # � +����� ������� �� ������� �� ���� �� ������� � ��� ��������������&��������������� ������$

7� � ��� ����������� ���� � ��� ��������"�� ����������� ��0==\?�<2�=3@<?�<2�=�3@7� � ��� ��������� ����!�������� ���\��<�

����� ���8

� �I ������*�6)

����%*��� ��6)

������#8 ��� � �

+*� ��"�6) � �b

�K*� ��"�6) � � b� �

� �I �b �b� �b�b�b

Page 161: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2G

D�� � ���� ������� � � ������ ���� ���� �������&����������&���������� ��� �������� �����!������ ������ �!���I�����1�2$�$7� � ��� ����������� !�����"�� �� ' �����&���#��!��' !�������#��!�� � ��� ��� ������&��� ��&����� ����������������� ����� �������$=����������&������ ������ ������&�� � &������� ��������� � &��� ������ ����������?�<2�=3@<?�<2�=�3@$%� ��������>>>�������&���� � &�!���� ����! ��>������ ������� ������\�>!��<2�=3\�>L�>>>\�F$+�����������>>>�������&������!����&����������'���� � ��� ������ ���� ������ �������\�!��<2�=�3�\�L�>>>\>��F������������ ���� ��FL>$�F���>$%��� ����������� ���������&����������� � ��� ����� ��������� ����>���������������� ������ �����$

7� � �� � ���� �� ��� ���� ���� �����&�� �� !� ���� ���� ���������� ����� &�!�������&��� ������ ���'��������� � ��� ����� � ��� ���)����� ������ ����� �!������ ����� ��*�� � �� �� �� � ��� ������� � ��<�$ +� �#������ ��� ��� ������ ��>>������������� ������� ������� �� � �� �� !������ ���H>������ ������� � ��� �������� �\H>!��\�>$+����>>�������&���� ������������ ������������� ������23������ � ��� �������� ��\23/�\33!�!����� ��� )��� �������*� ���L��\ )H>#33*L)23#�>*\������������������� ������������ ������&���������� ������� �������������������&����������� � ��� �������� ����� ������� � &���� ���$

6' ����� ����������������������� ���!�!�������� ������ ������ �����������&��<8#�� ������������$7��������'��� ���������#�� ���� � ���������������� ��)==9��� ������B*��!�������� ���)=(9��� �������*��� ��������' �)�'��==��=(��� �����������&����� ������������������������#�������� � ��� ����� �������#���������� *$+�����!������� ��� ��������������&���� ������� ��������������������'���� �������������� � ���������==��=($7��������'���������4���������� �5==��=(��������� ������� �����������������$+ ��� ������������������������ ��������� ��� ������ ��������=(�������������' ����������� � ����������� ��� �����������������=(���������������� ������� �����������!�! �����2$+��������� ����������"�� ���� ��

Page 162: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2H

��&��������� �������������������������� ����� � ��=(�������1$+������� ������������� ���� ��� ������������ ������&���������������==�������� ����������������#�������� ������ � !������ ��������� ������������$

+�����&��������������� �&��!��� ���������&������ �� � ��� �������� !����� ��������� ������� �����&���� ������� � ����������� ������������� ���������������� � ��� � ��� ���� ���� ���&��� ���� ���� �����$��������� ���� ��'������==!�=(�������������� �������&��!������� �������������� ������KKI$7���� ����#�� ����������������� ��� ��!� ������������� ��������U������������&���� ������ � &���� ����������������� �����5)KKJ9������������ ��� �� �� ��������������������"��*$�� ������ ������==!�=(��� � ������ ���� ������������ �������� ��������� ����������������������� ������������ � �$+��#��������� ��������"�� ������� ������� ������ �������� ����������� �� �����"��������� ���� �� ����!��� �������������������==��� ����� ���� ����� ��������$,�� ����������� �� ���������� ��� � ��� ����0 8������� !�-���������� ����������!��� ������������������==��� ����� ���� ���������������������$+����! �������� �����������"����������������� ������� �����������>�>3F�����������������KKJ���$>>>������������'�������� ���� �� �����������������! �������� �������������������������� ������� 2�EF����KKJ�����������������������A6�� �� ��� ����==��=(��������� �����KKJ��� ������� ��������� ������������� ������� �������������������������� ������� �����$

%��� � �� �� � ��� �� �� ����� ������� �# ���� ���#������&���$��������� ������ � ������&����2$2$

������������������ ���������

?�������^� ��D$+�?��J�J����I�J������B%���M��C$��� "�8������� .�����������̂ ��B���O����$,����W������ � "��������� �� ���$�C$J�: ������ ������� "��$N%�%�HH2/�E�0�@�3 �H$

Page 163: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3>

)����������,8

7����������������.�����������������������������������������������������

������ �� �� ���� ���� !� I����� 1�3$� ���� � ���������������$

+�� &� ����� ��� �"���� �� � � � � ���� �� ���! ��� ��� �&����� ������ ��&����$ ���������������� ������ ���������� ������������� ���$(������ ��� ����������� �&����������� ������ �&�������������������� �<,������ �&��������������� �������"����� ������� ������� ������ �$+��#�������#�� ����&���������������� ��������� �������� ��� � ������< D�� ���&��� ������ ��� )�� ������ �� ���"���������� ��'���������� *������ ��������� ����� � ����������� ����<

"����,8 # O"�����������������������"��������� �� � ���������! ������ �&����� � ���$

(���� �"���� � ����� ��� �� ������ �&��� �������� ��� ��� �&���������������������<�8#�� ����&���������� ��� ���<�O"�������&������������)�������������"��������� �

����* ��� � �� � �� �� ���� ����� � ����������� ����<

�C��� ��� �"��������� ����������� ' ����������������������������&������������������� ' �������������������� ��� ' ������� ����' �"���������������������� �������� ������ ������������ ������������� ����������������)��������������� ��������������*<

Page 164: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3�

6"��!�������������������� ����� �������� ����� � �� ���� � �����&��� �� ��� � �� �� �� ��� ������ � ����� $+��#����������� ����������"���� ������������������������������� �� ���� �������� �� �������� �� ��� �� �"�������� �&�! ���� ��&�"��������������������������������# ����������������� ������������� �&���� ������� �&��$7� ����� ���� �'�� �� �"�� �� ������� ���� �� ��� ��� ���� ��� �����"����������������������� ����� ���� ���� ������������������)����������� �������������*$

������������������ ���������

JM:��=D%�^������6�I����D=�.��8.�O�M O$,����W������ � "������� �� �� ���$ C���$ J�: � ��� ������� ��� �������������$%$%�� "��������� ��������<N%�%�HH3/�E203E> 2$

^������6�JM:��=D%�I����D=�.��8.�O�M O$,����W������ � "������� �� �� ���$ C���$ J�: � ��� ������� ��� �������������$.$̂ " �� "��������� ������:��� "�M"���M������������M���� ��� �<N%�%�HH3/�E20�@1> �$

Page 165: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3�

)���������,9

+������ ����������������������

+������ ���������� �� ������ �������� ��� ��� )��� ���������*�� ���������� ��'����������������� �# ���� ���������� �����#������&������� ���������� ���������� ����� ��������� �����&� ������ ������ � ��'�!� ��6�� ������ 2$+������������������)��&� ���*����&�������� � ���� ������ �����&��������������� ����������� ������������������ �������$;������������� ��������������� ������� ���� ��)!���� ��4��� ����M������� ����596%I*�� ���������������� ������������� �������!�� ���������������������� ����&����$

+-"/� ����������������������������������������������������������������������������������������� �������

(� ���&������� � ����� �&������ ���� ������� �� � ������� ��� ����� ��� ���� � ���� ��� ����� !� �� ��&�������� ���������� ���������������� ��������� ������� ����������������� ���� ��������� !����&��)�����������$A*$(�����������&���'������&������������������4��������� �������5����������� ������!��!���� �������� ���&���������� ����� $

,��������� ������������������&��� ���!�������!� �������� ������������ ����� ��������� &������&�������������� ������������������������������ ������� ���� ��)6%I*$,��#������� ������� ��-����1�@$�$+�������� �&������ � ���� ���������� ����� ����&���������������� �����������������&� ��������������&���!�������������� ������� ������������������$D� ������� ������&������������� �������� ���������&������������������������ ����� �����������������"����� ������' �������������� �!���� ���&��$,������

Page 166: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�31

��������� ��������������������� ��� ���� ����������� �������������������������������������� ����"������ ������ �� � � ��������&� �� ��������� �����&��� ������� � )���� ����������� �#��� �*$7���'�!� ��� ������� ������������ ���� ����������6%I������&'��� ��� ����� �� � ������ ������ ������������ ������ ������� ���� � � ������������ ����������� ��� ����������� ����$%�������� ������6%I������������������������!���� ������������$

��� ���� ������������� !��� ����������������6%I ����KJD=Q+6�� �����8������� .��������������(#������ ��������� ��:�������&����)����� ��6%I96%I �B��*���� ������������������6%I!��������������������������� ���$6%I �B����� ����������������������� �� ���������������� ����)KKI*��������� ���� )��������� ����������� �� ���� ��������� �&��*����� ������������������� ���� $7��������������'����� ���� ����������������������������� ���������� ��)���#������������ ����� ���� �����������&��������������������� ���� �� �������&����&�� �*�6%I �B�����&������&����������� ���� ������������� ���$7������6%I �B�������� ����&������������ �� ���� ��������� ��"���!�������������6%I ������������� �6%I$+���������6%I��������� ����������� ��������������� ����� ���������� ���� ���!������ ������� �� ����!����������!�������������!�� ���������������������������� �����)��!�����������6�� ���������� ��������� ������������������� ��������������������������*$.��������������������6%I ��������� �����&�������������������������������������� ���������!���� ������6%I��������� � ��������.+�������������� �$

��A�� ����������������� ������ ������������������������������+����������� ��������� ���������� �����&���#,>:�7���:XX ��&���<&��2&� &�GX����������� ��������� ����������� �����(�����������������������������)�������+��������=��D&<� ����������5$@��� �������������������������������

Page 167: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�32

+��������� ������������������������ ��������������������� ����������������������������������� �� ��� ������ ��@��� �� ����� �������� �������� !��� ���������� �"� �� ������������� ������������������L���� �����$

�������������������

�$ 6�� ����� �� ��������������� )���������� ����������� ������������$�$�����&��1����*�� ��� �����������������HF����������� ��������������� �����/KKI��� ����������������������&������� �1$

�$ =����� "������������ �� � ��� )�3F �������� �#������� � !��>F� ����� ���� ������ ���������� �����*�������� ���� ��������� ������ �� �$

K���������������0"������ 7� ���� ��0+$D�B�

6%I0I� ��� + ���������0��$>H$�HH3

������5 ������ ��� ������� )4�� ���5*��@�>������&���+S����������V������L���� �����$D ������ � � ��� � ������������������������� ����������� ��V�2������� �� � ��� �����������$�$V1����$�

Evenimente

Decese de toatecauzeleD���������������������� �����!�������������������&�+�� ��� �������)����*J������������������ �

Îngrijiristandard314

0,261

0,18

9,5 zile0

!�����������������=�����������������,C9

0,186

0,086

11,3 zile15% (10% auoprit tratam)

RRR

29%

52%

ARR

0,075

0,094

NNT(95% IC)

13 (7-108%)

11

NNH: 7

Page 168: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�33

'������,9 # �8#�������6%I)��� ����M������� ����*

+���������5�$ ��� ������ �� �������� ��� �� ��� �� �0 ��� ���� �'�� ����������������� ����������V�2�����* 3>>��3F�������bG>�$�����������&���1>��L"���������������������������������E �>�����L�)�������L����� ��������1>F������� ���������!������������� ������� ��������L��������������@��L"����� ������� &�� �*$D��������� � �3���� � �� ������� � ��� �� � ������ ��� ��� � ������� � $+����������� �� ����!������ ��������� �����������L����������� ����������3>F��� ���� �$ +������!�! ��3�����L���������� ����G��� �&��$�$�������!�������! �� ��@��L"$+����������� �������� �2�H�����L��� ����! ���1��L"$+��������� ��E �>�H�����L����������� �������$+�� ������� � �������� �� �� 2 @$H�����L�� ��������� ��@��L"$+��������������2�����L��������! ���� ���3���� �!������������������$ D�! �� ��3���� ��'������������������������������ �� E�����L�� ��� �� �������� ������� � @��L" ��� � � ������$D������� �����>�������������� ��"�������������� �� ���$�$=������R�+0����������������5��� ���5����U����������5������� ��������������������������� ����/ ���������� ��>F��������� �"�������������������������� ������$1$ ���� �� ���������� �������� �� ����� ��� ������ ���� � �������� � ������&������������� ����������� � �������������$2$�������������������������� ������ �� �������� ��B���� �����������������������&�� � &�$3$K����������������������� ����������� ���������� ����� ������������ ������� ����� ������������&�������)����3>F������������*��������������$

�����������5������� Y$ =�������� ��� �� ������� ������� �������������:���M����� ������������ �� ��� ������ ��� ��� �:� "�� ��M����������� ���)+�O%��D ��M*0����� ������ �� M �M��$N$%�$6���$6�����$�HH3/�@03E @3

Page 169: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3@

�� �$$$$$$$ ��� ����������������� ������ ������$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$<

��������������������$

K�������!������� 8��� ��6%I\������ �� + ��������0������5

I�� ������ ��0 D ����0

4�������� -�������� -�������� ��A4�������� ������ ������

$� �����% $� ������%

I� � �>>F �>>F

�������� �&���� �� ��0

+���������

4��������

'������,9 *�6%I�������� ��� ���� �� ������ ��

�������������������� ���������5D���D$� �$I"���� ����M�������� ����0��� ��������" ����������� ���������$%��$=�M6���$�"M�$D���$6���HH3/�

Page 170: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3E

1������� ����������������������������� ��������������������� �������������������

Page 171: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3G

+�����&��� ����� �������# ���������&��# �� ��� ������!� ����� � �)��6�� ����1*� ������������ ����&� ���������0�� �&��� ������ ���������������#������&��������!�����������&������ ��&���� ������ ����<%��� ��� ������� �������������� �����!�������$7������������� ������ � ����!� � ������ ������&��!������������������� ����.+)��������� ���!��� ��������#������&�������*�������������������������!����������$

Page 172: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3H

)���������6 #

1������ � ���������������������������� �� ���������� ������������������������������������ �����������������

+�����&����� ������������ �� ����������� ��������������������� �� ������ ��!�&����������� �&������ ��������� ������������ ���&��������#������&�����������������!���������&�������������� ����<

8#�� � ��� �� ������ �� ����� ���������� ��� ��� ��� ��� �������!�������� ����� ���I�����2$�$�$7��������'����� � �� �������� ��������������������������� !����������� �&����$<7���������� ���� �&�������� �� ������� �����������!��"������� ��&��� ��������������&���� �������������� ������ !� �� ����� �� � �� ��� ����� �� � �������� ����� ����������&�������� ��&���)���������*����� �������� ��$����� � �� ��������� ����������������� ������� �������� ����������������&�������'��� ����������� �&�)��B���"���� ��*�������� ����������� ������ ��������!�� ����������� �&������������� ������������� ������$%��� �� ��&������� ���������������� ����������� �&������� ������������ '��� ��������&�� ���� ��������� ����������&���������$7�������� �������� �������&������� �� ������� ����� ������� �������������������� ������������������&�� ��������� ��&������ ������������!� ��&���$7� ���'��� ����&���I�����1��$����� ��� �� ��0 ��� �����&�� ��� ����!� � �������� � �� �� � � ��� ����� ����������������������������������� ����������&���������������!���������������� ����������� �&������ ������������ ������� ������������������ �&��� ��� � ���� ���������&������������ ������ ���� ���$+�������&������������ ����! ��� ����� � �� ����&����� �� �&� �� ��� �� ��������&� �� ���&���������� ������������ ����������� �&����� ������� �� �� �������$!�������&��������� ������������������� �&������ ����� ��

Page 173: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@>

�� � ������������"���������� �������$) ���������� ����� ������#�������� �4������������� �&��5*$

"����6 # # 7� ��������� ������������ �� ������ ��������������� ���������

�$8� � �� �������� ��������������������������� !�����������������$<�$�� �&��������� �������������������� ����������������� ���������� ���� �� ����� �������$0

���� ������� ���<�����#������&��������<����������<������&������ �������<

1$C����� �������� �&������ �� ����� � � ��� �������$!������ ����� ��<

�8� ���������������������!��������� ��������� �����������&������� ����� ���<

�C������� �����$���� �������� �����������������<�7������ ����� ��� �� ����������� �� !� ����� ���

����� �����<

%����� ��������� ����������������&��� ������ �&������������� ���� �� ����� �������$,�������� � ����������! �&��������� ���� �� ����#������&���$��� �������� ����������� � �&������������&�$8� ������������&�!��� ��������� ��������� �&������������� ������������������ �&������ �� ��� �������� ������������ � ���������� '���&�!������&��� � �� �� ��&� �� ���������� �'�� � �� ������� �������� ���������� �� ������ ��$,��������&��������� ��#������&� ' ��� �������� ��� �����������������#������&���' !���� ��������' ����� �� ���������� ��� ����������� ������ ��)��������� �&��������� �������������������� ������*$6������ ����� �� ������� �� ���! � �������� �&��� ��� �� !� ���� �������������&&� � �� ����� ������������� �&������ �� ������������ ������$

Page 174: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@�

?������ ������������$���'����&����� '��� ��� ��� �&�������� �������������� �&�����&�������������������� �&����� �� ����� ����$6'����&����!��� ����&������ �� ����� �&���������������� �������� ��������� �$7��������'�������� �&�!������ �����$����������� ��������������� � ������ � �������� �&��������������� ���� �� ������� ����$D���������� �� ���$�� ������� ����� ��� � ������� �&� �������������� ���� �� ����� ��������!����&������������������� � �������� ���&�� ��������� ��� ���� �� ������ ������ ���������� �&������ �� ��� �����'��� ������ ������� ��� �&�� �� ����$6������ ����������������������� ��� ��������� �����$�� ������������������� ��������! ���� ' ��������&����' ���� ��������������������� ������������ ������$7���'�!� ��� �&� ��������� � ������ ��������� �&�� �� ��� �����&� � ����������� �&�� )��B���"��� � ���* ��� ���� �� ���$ �� � � ��������� �������� �&������� �� ���������!�����&��' �������� ���������������� �&������ �� )����������� ���� ��!�����������I�����1��$2���������2*$

,� ���� ��������� ����������������&��� �0������ �������� �&������ �� ����� ��� � ��� ����!������ ����� �����$<%��� ��������� ��������� �$��������� ����� ������������!���� �� ���� ��� ��� �� �� �� ������ �� �����&&� � �� ��<I����������� ����&��������� �$+�� �� �������� ����� ��� �� �� ����� � � � �������� �&�� ��� ��� ��>��������� ���� �� �� ������� ' ����������' &������������ ������������!�� &������ �� ��� ������ ��$=�������� ���������� ����� ��� ��� ����� ���4������� �� 5!�����&������������&�� � �� ��������� ����� ����������� ��$

����� ��� ���������� �� �� ������������ ��������� ������������ ���� ��������� �&����������� ���� �� ��� ������� ' ����� ����' &���������������������� � �� �������&������� ���������� ������������� ������!� &� ���� ����� � ������ � ��� ����/ ����� &� ����� ���������U��������� � ��� 5$+������������������ �� �� ���������� ������'���� ��������� �� !������ �����&���� �����������&���������� �����&����������!�� � �� �$+�!��#�� ��������� ������ �� ����� �������� �� �� !� �� � ��� �������� � ����� �� ���� !� ��� ��������� !� ����������� ������������

Page 175: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@�

������ �������� �!�������� ������������� �� ��� �� � ��� ��� ������ ����������������������#������� &�!����� � ������ �#��������#������&������������������$

8� ������������ ����&������ �� � ��� �'���'����&� ���� �' �� �� � ������ ��� ������ � !� ��� �� �� �� ��� � � �������� ��� ����� �� ���������� �&��)��B���"���� ��*$+������!�������� �� ��� �������� �� ������ �������������&���� !�������� �� ��� �������� �� ������ �������&������������� ����&� !� ����� &����� ��!�����!��������� �&������ �� �� �$�� �&�����!������������� ���&������&�������������������� �������� �&������ ������ �� $+��#�������'��������� �����$�� �������� ��23�� �������� � ��� ��� �� V\E3F������ ���������������� ��� ������������ ���@F$D����������������������� ��&������� ���������������������� ����� )�������������� ������� �������������� ���� ��������� ����������� ������� !� ��� ����>���� ����������/��B���"���� ���� ������#�� ���1*� ��8YO �������� � �������������������� ����DI�������)� �������� �&�������#$��*$�������� ����� �� ��� ��� ���������������� ��������������� ���� �� Z������ � ���!���[�������������� ��� �������� �&������� ���������)�1*!�� �������� �&���������8YO �������� )��*���!�������� �� ����� ��������� � ����������� �&�)���������&�����������b�*0)>�>@L>�H2*#�1#��\H��1L�>��1\H>F$=���� ���������� ���������� ������ ' ����' �� ��������� ��� ��� 4���������� �5 )����� �������� ����� ����� ������������������� ����!���� ������������ ��������� �� *!����! ������� ��������� ������ ��� ����������� ���� �� ��������� ������������������������� �� ���� ���������������������� ������$+������������������������� ���� �� ����� ����'�!� ����� ��������� �� ������������ ������ � ����� �� � ��� � ���� � �� �&���$ %��� �#������������� ������������ ����� � ����������� �&�� ������ ���� �������� ������������ ��������#����� ��� ������������� ����������������� ������������ �&����� ��������&������������ �� ������� ��������������!���D��&����1��$

��*���� �� ��������������������������������������������9�6���E�����;LVWH=W<:�;;WL&

Page 176: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@1

K����������&������� ����� ������������&� ���� ���� � � ��������&���� � ������� ����� ��� �� �� ������ ����������&��� �� �������� ������ ��������� $+����&����� ��� �����������&�$(���� �� ������ �������������� ���� ������� ��� �&������������� � '����� ������������!�����������$C ���������&�������������� ���� ����� ���������� ����� ������������$

7�������� ���� ������� ������������ �� ���������� �������������&������)��������'����� ��� ����� ��"� ��!������������� ����������� ���!�������� ��� ������������� ���� ��������� ���� ��� � �� ������� ���!� � ��� ��������� ���� �$*����� ����� �����$���!� ����&������� ����� ���$8� ������������������������� �����&�����������&���������������! �������������� ��� ����������� ������������ ���&������������������������� ���������������� ������������������������������� ����� �� �&������������� �&�����$

������������������� ���������

N���"B�=�O�M OJ�D�B� +?��� "�8������� .�����������^��B���O����$,����5������ � "��������� �� ���$C�$J�: ������ ������� ������ �� �� $.$^" �� "������ ���:��� "�M"����������������M� ��� �<N%�%�HH2/�E�0E>1 E$

Page 177: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@2

)���������6 *

1������ � ���������������������������� �� ���������� ��� ������������������������� �������������� �

+��&�����������������&����� �������������� ���� � ' ������' !� ����� � ���� �&������������� ������&� ����� �� �������$ +��� � ����� �� �� �� �� ���&� ��� ��&������ �/�������I�����2$�$�!������ � ����$

7� ������ �'��� � ��� �����&�� ��� � ���� �������� �������� ���������$<������� �����������������&������&�����$��������� ����!��������������������&������&��������! �&� ���� �����&��� � ������� ������ �� ����! �&������&������ ������������ ��������� ���� ���������&�$6�� &�����������!� �������� ������������� ���� ���������������!������������� � ��������&����$6��' �����&������ ������� �������� ��� �� �����&�� ���$� �� ' �� ����� �� �&� ��������� ���������&�����$����� ����������������������&�����' �������� ���� ���������������&��<��� ������ ����� �&������ � �� ������� �� ������&� ��� � �� ����� ������ �������0��� �����&������ ���� ' ��������&�������$���' ������ �&������������ ����������������������� ����� �������&�����$<

"������6 * # ��� �&����� ������ �����$��� �����������!������ � ��������������� ����<

�$%���� �����&������ �����������������$<�$C����� ������������������� ���������������������� ��� ��������&���������������������� �������$<

7������� �'��������� �������� ���� ����������� � ������������������� �����������! ����� ���������� ������� <+����������������������� �����!������&��

Page 178: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@3

)����������� ������������� �������*�������� ��� � ��� )�����&���������� ��*���� �� ��������&�� ����������&��������������&�������� � ��� $+�������� ��� ��������&�������������� ��������� ��������������� ������ � ��� ����������� ����������������� ��������!����#�� ��� � ��� ��� ������ ���� ����������$�� ������� ������� ��� �� $6"���������������� ����������������������� � ��� )������ � ��� *������������ ��� � ���������� ��������������� ������� ������������������&������������ �������!�������$

������������������� ���������

?�����%�^����O�=��"�����^D�I��:������� "�8������� .�����������̂ ��B���O����$,����5������ � "��������� �� ���$C$J�: ������ ������� ���������$N%�%�HH2/�E�/�12 E$

Page 179: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@@

)���������6 ,

1������ � ���������������������������� �� ������� ���������������������������� �������������� �

��� ���������������� ����������� ��&��� ������ ������ ������ �������$���&����������� ����������#������&���$�������$6��� �� ��I���2$1$���#�� ����������� ���� ����� � �� �����$������ �� ����� ���� �� � ��� ���� ���������&���� � !� �'�� � �� � ���$ !� � ����� ������ ������� !���������&�������� �������$���������!���������&������$

7��������� ������������ � �������� ����� �������������������� ������������� �����������������

%��� ������ ������ ����������������� ��������&�����0�� �������� ���� ������ ������������ �������$<6' ������������ ������������������ � ��� ��������������� �����$���������<

1��������������������������������������� �������������� �

����� �����$���� ���� �� ��������� ���� ������ ���� �� � ��� $ �� � )� ��� � �'�� ��� ��#����� ��������� �&��������� �&�� ����� �� ���� ������� �&� �� �&� �� ��� ����� �����������������������������*������������������ ������������ ����� � ����$6�� �� �&� �# ����� ���� �# ���� ���� ����� ���� ���$���������<�����������' �� ���������04%�� ���������� �������� �������������������� ����<5!��������'��� �� ��� ����

�#������������������ �� ������-�����������/��������������������+�������������������3����� ��������/�������� ��������������+��������������������������� ������+����������������&P�� ���� ����+��������������������������� �-�2��������/&

Page 180: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@E

��������� ������������#� ����������� ������������������������ �&������� ���������������!��#������&���������������'��������!��� ���'��048� ������ ����� ' �������� ��������� �������' ����� ������������ �� �����������������<5������� ���#�� ���� ���&����� �&�������� &�! �� ����������� ����� ��������&���������������� ���� �������� �������&����� � ��� �����&������������������� ��������� ������������������������ ����$+���������������&�������� �����$�� � ' �������� ��������� �������' ����� ���� ����������!������������� � �� ������ ���� � ��� ����� �� � ����� �� � ������&������ ���$

"������6 , #�� �������� ���� ������ ��������� ��&��� ��������������� �������$<

�$ D��� ������� ������ ������ �������$<�8� ������ �����$ ' �������� ��������� �������' ��� ������ �����������������<�6' ������� � ������� ������������ ��&���� � ��� ��� ������� �����$���������<�$D�� �������!���������&�������� �������$� ������ ��������!�����������&������<� %��&�� ���$ !� ����� ��� � ������ ���� �������� !���������&�������<�D�� ������������������!���������&������<

!���������� ������������� ���

,����� � ��� �����������������������������������������!����������� �$+��#�������������� �������������� ���������� ���������������� ��� ����������������� ���� ���"����� ���� ��������� ����� �������� ��� ��������� ������&������!���� �������$6������ '���������������� ��������&�4��� ���5������ ��� ������)���� ����� ������������������� ��������� ����� ����� ��*��� ������������� �� �!�������

Page 181: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@G

� ������ ������!���������������� ����������� ���������� �������!� � �����$=���� ������� ������������������������������������# ����������� ����� �������������������� ����� ��������������� ���� �������������������&��������� ����$+�������&����� ������������&��� ���������� ���#���&�������� �������!��� � ��� ����������#���&���������� ���� ������ ������� ����������� �������� �� �������&�������&��� �����������&�� ����������I�����2$1$�$7��� ���������#���&��� ��������� ��������&��������������������&��������������� ������ ���� ���� ����!���� ������� ������� ��������������� �������������� ����������� &������� �������� � ��� ���� ����������� ���������� �&�� ����� ������� �����$

"������6 , *%� ����������� &��������&������ ������� �������������� � �����������������������������&�<

+������� �&�����������&�4�5� � �������������0�$%��������� ��������&���������!����������<�$8� ��������&��� ����������� ���� ' ������)������ ������ ����������������� ���������� ������ ���&��*�' !�� �� ��<1$%��� ����� ����� ��� �������������)�������� ������� ��������� � ����* !� ��� ������� � �� � � � ��������������� �<2$%��� ������&���������� ������������������ ������ � ����<

+�����������������#�� ������ ��&�������������������� �� �������!�������� �����������&��� � ��� �������� ����� ������� �����$���� � ��������� ������&����������&��������&�����������&��������� �������&������ ������������������&����!������# �������� �������� ���� � ��� ������������������ �������$+�����&�������������&����� ���� � ��� ������ �������� �����!����������� ���� ��������� �&��� ��������"� ������������� �� ��������������� � �������$

Page 182: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�@H

+����������� ���������������������� ���� ������ ����������� ������������

=��� ��� �������� ������ �����������������&������ � ��� ����������� �������!��� ���� ����$6���� �&� �������� ���������� �&������� ���� � ��� ������������� �������$���������<������������������������ ����������� � ��� ���� ��� ��&�������� ������ ��������������������������&������ �������� � � &�)KKI*��� ���������������� ���� $I� ������ ��� �����KKI ������ ������ � ��KKI����� �������������� �&�������� �������$�� �&� ������ �������������������)!��� ����#� ��*���� � ���������!��!��)���� �����&������� *$

6�� ����� �� � �� �� �� ������ ����� � ����� � ����� ���� ���$ ���������� �� ������ ����� �� ��� �� �� � ���������� ������������ � �������$+��� ���������� ��������&��� ����������������������������� � ��� ����� ���� ��� ������ ��� ����� ���� ���$� �� &� �� � ������������ ����� ������ ����� ����$%� ����������� ���������� ��� �� �� �� ��� ��� �� ���� �� � ���� ������ ������� ���������&����������$!�������� ���$��������� �������� ��&��� ������ ����� � ����� � )&� �� � �� � �#����&� � ���&������������������ ������������� ���������'��*!������� �����&���=== ������ ����$=���� ���� �%==!����� �&���������� ����&���KKI$+��#�������������&���� ������������� ��������������������� ����� ������ �������$��� ��������� ��� ���� �����>�2) ������������������������ ����������������� ����� ��� �U� �������� ����! �� ��� ������� 5���88=������88=\2>F*�� � ���������� ������������ � ��������������� ��===��3>F$%���'���� ������� ===���������������� �������� ����� ������&����������� �����%==�� ��88=#===\2>F#3>F\�>F!�KKI���������� ���� ��L%==\�L�>F\3!�&����������� � &����3�����&������$��� ������������� ������ ������������������� $+������&������ &���� ���������� �&��������������������

��9�������������������������� �4�5������������������ �����!������)����������!��&���#���+������� ��� ���������� ������������ ������������������������ ������������+������ �-��� ��������/&

Page 183: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E>

��-����2$1$�$���#�� ��"���������!������� ����KKI+��� ��� � � ���� �� ��� ���� � ������ ���� ��� ��

�&������ ������ �����KKI�� ������� ���'������ ����� �������� ���� ���������������� � ��� �� ��!����&������� ����# ���� ����� �����$����������!�������&������� �������$���� � � �� �� ��� ������� �� �&� �� ��KKI ����� ��� �� �����&�����������$ I� �� ������ �� ���&� �� � �� �� ��&� ������ ����� ������ ���� ���$ ��������� )��� �� � �� ����� ��� � ��� �� ��4��� ���5*���� ������ ���������������� ����� ����������� !��������� �&���� ��� ������ � ����&����������������������- )�������� ���� ������������������ ���� �������� �����-\�/�������� �����$�� ������� ������������� ��������&��������� ���������������� ������� �����-\>�3�������� ��!������&������ �����-\�*$% ' ����' � ��� ��������� � ������� ���� � � �������� ��� �� �� ���� ��� �������� ����� �&���KKI��� ������� �����$�� ����!�������KKI ������ ����������&� �-$7� ���'��� ����#��������� ��) � ��� ���� ���������������*���D��&����1�1�������&��� ��������������� �� �������������� ������� � ����� ����������������3���� ����������������@�3����� ����������������� ���������� �������� ��� ���� ��� )KKI \ �3*$ 7� ���� �� ��� ��������&� ������� �����$�� ���������� � ' �������� �������' �����&������ �����-\>�3!�KKIL-\�3L>�3\1>�� ������' 1>��� ����������&���� ��&�� ������ ������ � ����� � &� ��� �� @�3 ��� �� � ��� ����������� �������� ���������������������� �������&������� ���$

+�� �������������������� ������������� ����������������������������������������

+������ &��I�����2$1$����&����� �����!����� ���������&����$7�������������� ��� �����������&��������������������!���������&������� ��!����� �����&����������������

��$ ����������������������������������!�������������������� ��������� ������������ ��������������,,,� �������H�,,,� ���������������� ��������������������������� ��+� ����������� ���������7������������!������������ ������������������������� 7������ ��+� �� ��������� ����� ����������+� �����,,,� ��!��� ������������ ���� ������������&

Page 184: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E�

'������6 , # K���������� ���� �������KKI$=��� �������������6" ������O� �$I"������������� � �� 0��������M��������������� � ���������� �# $.�N�HH@/1��/2�@ H$

Page 185: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E�

�����&������� �$,����������������������� ���' ���������0��� �� �� ����� �� ����� ��������� ����� �������&����� !���������&��� ����� �����&����������������������������� ������������ ���� ��������������� ����������������� �����!���������� ���$%� ��������������������� ��� ��'��!��' ������ ���� �������� � ��� ��0���� ��������"���� ���������� ���� ��� ������������������'��������&� ������ ������� ����� ������ �������� ������� ���$

- ������������������������������������������������

7��� �&����������� ������"��!���������� ������&�������������!���������&�������� �������$� ��� ���������������� �&�������������&���������������������������������������� �� �����$7��� �������� �&���������&���&�� ��� �&�������� �������$��� ��� ��� ��� ������������ �$�� �����������������-����2$1$����� �������������� ������ ��� ���� ���������"'� ��$K��������������� ����������&�0������'�������� U���� ������� �5!���������>!������������ �����)��������A*������ U�����5!�������>�>$

7� ��� ��� ����� ���� �' �� ������ ������ )��#��� ���������*!�������������������������� ������ ������ ������������� �� �������� �������� �!�� ������������� �������������� ������� �� ��������� ������������� ����������� �

'������6 , * ,� ������ ������� ������� �������� ��� �&�������� ����$

��������� ������

����

Page 186: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E1

���������������������$%��� ���� ��������� ��������� ����������� � � ��� ��������� �$���������������������������� ������ !������������� ��>�>!���>)�' �(� �������� �������&����! �����"������ �������� ���������!������������!���������������� ���*$%��� �� ��� �&���������������������� ������������������������������ ������������ !��&���������� ����$6������ �������� ������������&����� �������������������� �������' �������� �� ��� ��������&�����!������&������������������ ���������� ������ ��� �&����������� ���)���� '����� �#����&��*$

���� �� �� �� �� ������ �� �������� ������ � �"��� ����&������������ '������������������&��������� ����)!�������������� �����*���������������������������� � � �����# ����������� ������ �������!���&������������������������$�'���������������������� ��� ��������� �������� ������� �����������)����������������������*��� ��������� �� � ������� ������� ���F��� �������&�������� ���� $

7�I�����2$11����������������� ��"� ��������������������������������������������$

"������6 , , 8� ����������������� ��������������������� ����� ��<

�$D��� ������������ �&�������������� �������$<+��������� �&���� ��������� <�$�� � ����� �� ���$ �� !� ��������� ��� �&��� �� � ����������� ��!�� ���<

)������ $/���/#5� ����������� �������������� � ���� ��� ���� �������� ��������������������������������������

+��� ��� ! �� �� �&��� �� �� � ���� ����! � �� � ����������� ����������� &������ �������������������� � ��� ��� �����������&�$D ����������� ����������������� ���� ������ �������� �����$�� ����� ��������� ���������&������ ������������� �� ��������$6"�������� ���� ��

Page 187: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E2

� ���������� �������&������� ���������$��� ��� �&��������� �����!����$ 7� � ��� �������� ��� �� �&� �����&�� � ���������� �� �����/ �� � ��� ������� ���� ���� � ���#�� ����������)��������������������&�������� �����$����������� �������� �����������*��������������� ������� ���$

7� ��� � ������� �&�� ����������� ������ �� ������ � �� � ��� �� ��������) ����� "���M*$D� �������� � ��� !��� ������� ������&������������� �������������� ���� ��� ���� ����� ��� �� � �����&�� ���� )!� � ��� �� �� � ������������ ����� ��*����)!� � ��� ���� ������������� ���������*$%��� ������� ��������������������������0

�$��� �������� � � ���� �!������ ������������������/�$��������# ����������� ��&����������� ��)�������� ���� ��

���� ���*� ��� ��� ���� � � ���!� ������ �"�� ������ ����� �� � ��� ����������������������/

1$���� �� ������ �� � ������� � ����� ���� �&��� ���� ������/

2$! �� �������� �����������&������ �������&�������������� �� )�� �����'�������*���������������&����� � ��� ����/

3$!����������������� ���)�������&������ ���!�A*�����&���� �#�������������� ������$

+��������������������������� � ��� �"����� ������ ����� ������&��������������$+����� ����������� ����� ����������� ���������������� 4� �����K ��� �5)4K �� � ���5*��� ���������&�� ������������� ���� ������������ � ��� ���������� ���$8#�� ���� ���������� �� ������������������ ���� �� �����&� ����������/�� �� �� ��� � ������� ���� �� � ������� ��������������0�$ 6��������� !� ����� �� "� ������� �� ���� ����� )�����

���� ������� �U � ��� �#������� �5*��� ������ ����� ������ �&�� �� ��� ��� ���� ������ ������� �� � ������� ���)��������� ������� U����� ����� � ��� ����5*������������ ����$+�!�� ������� ������������� ��������&���� �� �����#������� ��!���������� ��������� �!���������������&�� ��� ���$

�$ %���� ����� �� �������� �������� �� � ��� ���� 7������� ���!������' ���' �����������������������"���

Page 188: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E3

����� �����#������� ��!������� �������������������� � ��� � ��� ������������$(�������� ���������������������������"��� �������� �����4������������5��� ��� �������������� � �����������������������!������������� �����#������� ��������� ��� ���$

1$ 6'���� ��������� ' �����������' !������ ����� 4�����5��� �� � ��� ��������� ���������$

8& '��� ����� � ��� ������� ���� ���� �)������������������������������ ����*��� ��������� ���� ��� � ��� ��������� ���� $

3$ ����������� � ��� ������ �� ��� ���'���'������������!������ ����� ������!����������� � ��� ���� �������������� ��������� ���$

D �����4K ��� �5�� ����������������� ���'��� �������� �� �� ������ )������ � �� I��� 2$1$2*� � ��� ������ ����������&���������$+����������������� ���������������$!������ ����� �&������ �&�������� � ��� ����4K ��� �5��� �&� ��������� �������� ���&���������������������������� �����$

"������6 , 6 =�������� ��� ����������� �4K ��� �5

�$8� ������ ��� ������� ��� ����������� K ��� �<�8� ������� � � ��� ������ � �������������<�C�� � ��� �������� ����������� ��� �� ����������� <�8� ������ ����������������������������!���������

����� ����K ��� �<�$8� ���� ����������� K ��� ���������� ����� ����� <

�I� ��� ���������� ����<�8��� ��� � ��� �������� ������'���������� ���������<�+�� ��� � ��� � ���� ��� ��������<��� ������� ������ ������������������ �<��� ��� ���� ���� ����������� ��������� �������<�%� ������� ���������������������<

1$8� ���������� ����K ��� ����������������$<�8#�� ��������� ������� ��� <�%��&� � ������&������� ���� ����� ��� ����� �������<

2$8� ���� � ����� ��<

Page 189: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�E@

���������+�� ������

,��������������&���!������� ��������!���������&��������� �"� ��'��������������������������������������� ���!����������� ������������� !������������������������ &������� ����� ���� �$%��� ������ ��� ��� ������ �����&����"�����&� ����� ������ �������U�������&����� ����5)���&� ��� ���������*�� ���������� ���8+?�K8�� ��� ���' �����������!����$

=�����������������������&����� ����� ���$7��������'�����������&������ ��� ���� ������� '��� ����' �������������� � �������������$ D�� ��� ��� �����&� ��� �!� �� � ��������� ���!���� ���&���� �������������������$+����� ��������� ����� ������������������!�������� ���!���� ������������ ���������&������������ ���������� � ��� �������� �����$���� ��������� � ��� ��$

7��������'����� ��&������ �������$��������������� ��� ������������)�����������A*�'���'���� ������������$����&������&�����' ������������� �����$6"����� ����� �������&��� ������ ���I�����2$1$3$7�����&��������������� ������ &�����'� �!�����&�� ��&��������������&��������� �������� ����� &�� ��� � ��� ����� ���� �� ��� ����� ��������� ������������������������������� �������� ����� ���� �$%����� ���&� ����!������������� ������� ���������� !����������� ���$+�!�������� ���� �������&������� ����&���������� ������� �������������>F��� �������&���������&���� ���� ��������� ������������������ ������� ������' ���������� ����� ���������� ������� ���������& ����� � )��������� � ��� �� ��� ������� �� � �����#�� ��H>F!� � �������� �&����� ����&�! ���� ������� �� !����������� ����������� �2�2*$

"������6 , 8 6������ �� ����������&����� �

�$6����� �&� ���������&��������������������$�$7� ���&� ������� ���������� !���� ���� � ��������� ���A)��������� ����#�� ��H>F*

Page 190: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�EE

%�� ����0D ��"����.N�=�:�.J�JM���=.���"��^��?���I"�� ������������#��� ���0 �� "��� ��� B��� "� �� ��� ������������<N%�%�HH1/�@H/�EEH G�$

"������6 , 9 �D � ������� �������� �&����������&��

1���� ���������� ������������������������������������������7��������! ������ ��0�� ������������������ &�� ������������� &��������6�� �� �!������� ��������7��������! ����� &����������0���������+�������������6���������������������� �������� )������������!��� ������� �������*� � � ���� ������� �������� ��������� �)�������� ��� �����������������������*��������������������������������&������ ���&����!�������������� ���

%�� ����0���"��^��?���O�=�:�.J�D ��"�����.N�JM���=. %��������:���� ����� ���� �����������������:� "����� ��� B�����������������������$N%�%�HH�/�@E/�G�1 �E$�JM���=.���Y�����Y%�Y���= DM� �� �� �����: �� ��������� �������� ����� ���� ����� � ��� � ������:�������� ������������ ����$?��� �HH@/12G/1G1 @$

+� �� �������������&������ �� �������������� �������������� ���������!��' ������ ������ �����������������!���������&�������� ����������� ���������������������� ��������������� ��� ���)����������� �� �����&��*$+������� ��� ��������&� ��������������������������� ���&����� �&���� � �� �� �� ��� � ��� �� � � ������ �� ������ �&��� �������&��������� ���� ���� ������������� �$+���������� �&� ����������������� ���������� ��������� ��� �����������&��!��' ����� �������� ����� ���I�����2$1$@$

Page 191: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�EG

������������������ ���������

D�B� +?�JM���=.�O�M OJ�I��:����$6�����������������M0������������������������������������$

?� ���.��:��.�� ����HH�$6"� ��E)����������� ��������������������� ��M��� �� ��� "�: � �������K �� � ����* �� G )������������*$

=��"�����^D�+� �BM%D����������� .�����������^��B���O����$,����5����� � "��������� �� ���$C��$J�: ���������������������M���$N%�%�HH3/�E1/��H� 3!��@�> �1$

O�M O�D�B� +�%��"�N�=���� �=�6"���N�=���������+�Y�����N%$��������W��������������� ������������ ���������������� ��� �$6�%N�HGG/�1H/2HE$

Page 192: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�EH

)���������6 6

1������ � ����� �������� ������� �������� �� �������� ������������������������������������� �������������� �

7� �����������������&�!����� ����� ��������!������������� � ������������������ �������������� ��������������� � ��� ���������������� ������������� ����� � �� ������ ����#������&���������!������� ��� ���I�����2$2$�$7��������'��� ��������������&��������� �������������� ����� ����� ���# ���� � ������ $6�� ���� ������������� ��������� �����$����� ���� � ���� �������������������� ��� ������������������ �� ������ ����� ������������������ � ���� �������� � ��� ��������������� �����$�� � ' �������� ������������ ���' ����� ��������������� ������� ������ �����$

7� � ����� �'��� ������ �� �� ��&� ������ �� ���&�� ����� ��������������� �����$�&��������&������ ����$+����������������D��&����2$1������ �&��#������� ����������&������������&�����-)�������� �����$�������������������������' ���������� �-\�/����� ����� ���������-\>�3/����� ����!������-\�*/�� �&������������&����!���������������������&��������� � &���� ����������������� �����)KKJ*������� ��-$+������#������&��������������� ��������! �� ������ ������ �������������������� ����������������"������������ �������������&��������� � �� � ���� �� ��"�� � ��� ����� �� KKJ �� �>>>� KKJ ������������ ����� ������� �����$�������>>>L2\3>>$

"������ 6 6 # %� ����� ��� � ����� � ������ �� ��&������� � � �� ���� ������� ��� ��� ������ ���������� ����� ������������ � ��� ����������� ���������<

�$�� ���# ���� ������ ���� ������������� �����$<�$6����� �������������� ������� ������� �������<1$6����� ��������&����������������!�! �� �������� ������� ���������� � ��� <2$6� � ��� �� ��� ������ �����������<

Page 193: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G>

7�� ������'���������� � ���������������������� ������������ ����&�!����������&��������������������&����������������!�! �� ���������� ����$+������� U����� �������5�������� �������� �������! ����� ������������ ��������������������� � ��� ������ ��� �������&�������$�������������!����������������� � ��� ��"��������&���KKJ ������� ������ �������������� ����� ������ ������� �$7���� ����� �� �&��������KKJ ��)��- ������������&����������� ���������'��*�����������&����$!������ ����� �������������� ������ ����������!��������� �������������� ���������'����� ���������)�������� ��KKI*$+������� �������� ����������������&������� �������� � ��� ���� )�#$0�"������� �� ���������� ��� � ��� ��� ������� *�� ���� 1�������������' �������� ������� � ��� ���� ��&����� ��������) ���������������������������� �*��� �&������� ����- ����� ��KKJ)����������&�KKJ �����L����L1*!����������&��������������KKI ��$+�������� ��� ������� ���� ���������������������� ������� � � ��� ���� )�#$ I��� �� � �� ��"��� �� � ������� �����������* ��� ������F����������' �������� ������� � ��� �� ��� �� ��&��� �� � ������� )������� ���� ����������&�������*�&��� �������- ����� ��KKJ�>�>������ �����KKJ �����>>$�7���������� ���������������KKJ ����U��� 5� � ��� ���� ��KKI �� ��� ������ ��� � � ���$+��KKJ �� ���� � ��� ����� � ���� ���� ����� �������� ���' KKI ������ ���������&��������� ��� ��� ����� ���<+�� �����!����������������� ���� ������ �&���������������� ��������&����������������������$

6"�����KKJ ����� ����!�! �KKI ���� ��� �������&� �� ���� ����&� �������� � ��� � � ��� ��� )�������� ���� � ��� ����A*������� &��� ����������� ��������"������������������������ �������$6'��������� ������ �:"�������"����� ������������� � ����� ����� ��� ��!������"���

�P����������+� ������� ��������� �2&�$(9"���������������%������ ����������� ���������+�������������� �����A����� ����� �������99���������%�������������� ������������� �2&�����������%+�������������� ���������������F��� �2&�7���������������������������%&

Page 194: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G�

�����&������ � � "���� ������������������ ���� ���� �������$����� ��� ��� ��� ��������� ���� ����������� ���� ��� ���� � �� ����� �� �� ���� �������� ������ �� ��� �� ������������������� ����� ��������� �$

�������������������� ���������

?�������^� ��D+� ?��J�J����I�J������B%���M��C ����������� .�����������̂ ��B���O����$,����5����� � "��������� �� ���$�C$J�: ������ ������� "��$N%�%�HH2/�E�/�@�3 �H$

Page 195: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G�

)���������6 8

1������ � ���������������������������� �� ������� �����������.����������������������������������������������������������� �������������� �

+���������������� �������� � ���������! ������ �&����� �����!���� ��&������������������ �&�������� � ���� �� ����� � ������ �� ������&� ��� �� ��&� ���� �� ��� ���$O"������������������������� ������������������ ��� ����� ���!���� ������ ���I�����2$3$�$

%������� ���� ��� ��� ��� ����$!���� ����� ������������������������� ���������������������� � ��������! ������ �&����� ����� �!����� ��� ������' &� �������������&�����������������&���$(� ���&����� ��� ������ �������������&������� ����������#�� ����������� � ���������������������"��������������������������� &���� �� � ����$%��� ���������������&�� ������ �����&����!���&��������� �������� �!������"��� !������$���������� ����������� ����&�!��������)�&������������������ � ��������������� �$*�������������)�������&����������A*������������ ���� ��������"��������$

,����� �� �&� �������� � � ��� �� ������� ��� �&�� ����������� ���������������� &��!������ ���� ������$%�������������������� ��� � ����������� ����"������������� ��� ������� ����������!��� � ������ ��i�� ����������!������� � ��$%��� �� �������������� �� ����!� ��� ��� �' ���������� ���� �'����������������$

��� ������ ����� ��� ����� �&����#�� �������� � ��������������������� ���&���� ���������������������!��!�������� ���������� � � ���������! ������ �&��������� ������ � ��� �� ��� �� �� ����� ������� � ��� I����� 2$3$�$D � �����!�������������!� ������ ��� ������� ������������������������� ����� ���������&�������� �!������ ����� ��!� �����������#�� ��������� �&� ����� ������� �

Page 196: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G1

������������ ������$6'���������&�� �����������!�������&������������������� ��������������� ��������� ��� ����������&�� ���������� ����������� �� ���������� ���� ���������$ ;������ � �"������� ������ � �� � �� ���� ���� ����� �������� ��� ����������������� ������ ���$,�� ��B����� ���������� ��������� ���� ����� � ��������! ������ �&���� ������������ �����������&�� ������������������������������ ���# �������� �� ������������������� � ���� �$7������� � ��������� ��� ������������������� ��������������� ������� � ��� � �� � ������ ��� ��������� ������������ � ����! �� ���������� ����!��������� �&��$

"������6 8 #O"����� ����������������������� ������� ������� �� � ���������! ������ �&������� ����� ��

�$6��������#�� �������������� �������<��� ���������!� �<

�$�� �&��������������������������"���<1$ �� �&� ����� �����&���� ����&������ ������ � ��� !���������� ��� ��� �������� �� �� ������ �������� ���!������������ ����� � �����<

�D�� ����������������������� �����������&�������� ����$�8#����������������� �������� ������������ ������� � ���$�������&������ �������� � �������������� �$�(��� ��� ���� �������&������������������� � �������� ��� �$�-��� ����� ��!���������� ��"��������$��������� ������������������������������)�����������������������# �����# ����*$�8�� ��������� ��������� ���0

�D ������ ������������/�D ������ ��������� � ���/�%! �� ���������� ����/�%! �� ����������� �&��$

Page 197: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G2

D������������� ��&������$������������ ������ ����� ���� �������������������� ��� �!�������������' ������&��!� ��������������&�� ���&�����$%��� �� �����&������� � ���� �������� � �����������&����� ���!����������������!���� ����������������������������������� ���!���������&�� ��� �� ����� �&� �� ������ ���$ �� �������� � � � ���� �����! ������ �&����� ��&��������������!�������� �������$������������! �������������������� ����&�����������$

D�����A

�������������������� ���������

?����$+����������������� ������������� ���0:"��"������:" <��0^���YD���� �����-)���*+������������ "�"��0 "����� ����� "�"�� "����� ����� ����$%��KP%��D���HH1/E>10��@ 1E$

Page 198: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G3

)���������6 9

������� ��� ������� �� ���������� ������������ ������������������������������ ����������������

7���� ����&������������� ������ � ����!� � ������ ����� ��� ���0��������������� ���������������� �������������������� $+�������.+������!������"���������� ������ �����"������ ��������������������� ����������� ���������&����������$�������� ������������ ���!�� ������� ����.+��� �������� ��� ���� ���� ��� �&������������� ������ ������� � ������� � ������ ������ ������ �� � ��� ����� ��� ������� ���� ������$C����������' ���� �&��������������� �������������� ���� � ����!� � ����� ������ ��������� ��� �&����������!� ����&��$ 7���'�!� �������������������������:��B�"�� �����3������������������ ����.+���' ����� ��!���� � �&����������������$

4�������������� ������������� �������������������

7������� �'����������� 4������ �����5 ��������"�����������������������������!���������������&������ � �������������������������&�������� ����$%��� ���� ������ ��������� �������$7� � ���� ���� ������� ���� ����� �� � �� ������ ��������������������� ������������� ������� ������ ����� !������ $7� � ���� ����� ����� ��� ������� ���������������� ������� ���� �����'������ ����&������������� �&������&��������������������� $7���'�!� ��� ������� '�����������������������������&���������������&���� ���� ������������!����&����������������������� ��������� � ���!����������! �$6'�� ����������������� ��������� ��� ����������������&��� ����������&�)�������&������� &�*���� �������� ������������#����� ���� ��������!�����&���.+$%����� ������� ����� � �� ��� �����&���� �����!� �������� �&����� ������������ �������������� ��� ���������������� ������

Page 199: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�G@

����� �������� �������&�!������������ ������������������&���� ����� �������� ��������������� � �$7���������� �����������������������&����� ������ &�)!������� ����������#���&�*� ���� ��� ������ �����&���� �� ��� ��������� ��������� ��� �� � !� ���&��� � �� �� �� ���� ����������������$6����� ��������� ���� ������&����� ����������� ��� �&��� �� ����&�� !� ��� ���� �.+<+��� � ��� ��� ������ ������$������� �'����.+ ������� ������� ����$ 7�6�� ������������������� ��������� ����������)��&� *����&�������� �����&���� ��!���������� ���������������I������$3��� ��� ������������ ������� ����� ��������� ����!������ ������� �� I����� 2$@$�� ��� �� �� ����� ��� ������� �����������������$7���� �������� ��&���!�������&��������� ������������ �� ���� � �� ��� ������ ������� �� ����&������������ ����$6������ � ��������! ������� ��� ����������$6��' �� ��������� ������������ ' �� �������� � ���������� �� �� ����� ���������� ������� ���� �� ��� ������� !������� �����$%����� �� ������6%I �����)�#���� ���D��&����1�E*��� ��������$�+�������!�)����� ��������*�#���������� �������"������ �����������6%I ��������� ���������������������������������������������������������� !� ��������� ��������� )���'���������6%I ��������� ��� ���������������� ������*$

�������������� ��������+�5$@)����� ����������� ������������ ��� ���� ���� ��� ���� ��� ����������� ����� ������� 7��������!������������������������������+��� ������������������������%&��������������������� �������+����5$@)��G������������������������ 7������������������'2�����5����������6����� �)���������� ���� 7���:XX ��&F�<&�2&� &�GX%&

Page 200: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�GE

"������6 9 #O"����� �������&���������������� ������������ ������� U���"�W�������������������

������ ��� ��������������>����� ���� ���������&��������� �0�$ K���������� �����$ C'�� 1$ D�#��2$ =��������&����L�����3$ 6'����� �� ��� @$ %������������������������� �����E$ K�������=(.?8�8?(=%6I,%?8�������� $

%������� ���������=(.?8�j%6I,%?j)���� ���������������� ������� ������������ �����"���������� �&��������� �*

G$ 6���������� � ����� �����������#�� �H$ 6���������� � �����������#�� ��>$ =���� �������� ��&������������#���� ��L�����������$ 8#���������������)������ ����� ��*��$ ������� � ��� ��� � �� ��� �����������1$ =������������ ����� � ��� �2$ ������������� ����� �������������� ����������$

=��� �G �2��� ���������=(.?8�j%6I,%?j$�3$ ����������� ���# ������������������ ��� �!���������$�@$ +��&������� ��������&�����&����������&�

���� ��'����� ����� ��� �� ��� )��� �����������&������������� ������������ ������� ������������������������� �������������� ������� �������������&�������������������� �&��������������� ������ ������ � ������������������������������*$+���� �!0

�E$ 6��&����� ���������� �$�G$ 6�&����� $�����&�������������� ���������$�H$ %��������� ������� ������$�������������������

�������! �C%?�+�I%I8%!�%�?�6%.�?�I%I8%��$�>$ 6��������������������� ���� ����� ��&

��� ����� ���������� )������ ����������*$+������'������&������� $

�#���� �������F�� ���� ����������� ������ �� ����� ���&

Page 201: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�GG

I������������ �������� &��� �������0%$ ��L���L��L����L�6������� ���������'�� �11111

22222������ ������33333��������������@@@@@$.$ 8��EEEEE��������� ���$6$ ������������� ����� �kkkkkkkkkkkkkkkkk$

D���� �����������GGGGG!�HHHHH!���������� �kkkkkkkkkk����� �> �> �> �>$K��������������� ������������������ �� �� ��!������� �� �� �� ���������L�����������1 �1 �1 �1$������������2 �2 �2$

+$ 6������L ���L� ���������� ����� �kkkkkkk)���� �G �2*

8$ 7������ ����� ������L���������&����kkkkkkkkkkkkkk ' ������������!������ !������ ��=�����&������� ������������ �������0

%���&��� ���������� �����E �E �E �E�������&��������������� ��G �G �G �G$6�������� ������&��������� �L���� �����������������H� �H� �H� �H�$+������ ��&����������������� ����� !���� ��������&����������� ���> �> �> �>$

G�� ������������H�������������������������I

+�� �� �� ������� � �����&� ��� ������ � ��"��� ������� ���� '���������������������������&���������� ������ ���� �� !� ����!� ��&���� ������� ������� ������ !� ������� �������&����$K�������������&������� ���������� ��������������'������ ����������������!����!����&��������������� � ������������ �� ���'�� �� ���! � !� �����&���� �� ���'�� ����$(������� ��� ������������� � �����&����������&���.+ ����� � �� �������� !� �� �������� ���� ���������0

Page 202: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�GH

�$6����&������������������ ������� �&������������������� ������ ����� � ���� ���� ����������� �� �� � �����&�� ������ ��� )�����'��� !� ������������ ��� ����� ���� �����������������6�� ������������ '������� ����� �����&�!� ����� �� ���� *$ ��������� �� ����� ��� ��� � ���������� ������������������������� ��� ��� ���������������� ���� ��������&�$������ ���������&������ ����������&���������������������������� �����������������! �� � ������������������ ��!� �������� �&������� �����&��&$��� ��������� ���������� �����������!�������������������� ���������!���� ����� �������&�������!�L�� ��� ���$

�$(� ��������������������� ����� ����� ���������&������ �������������������������������� ���������� ����������� � ��������&���� ��������������������� ������������������ �� ������ ��� ������� �� !� � ������� )�� ������ ��� �� ��������� ������*$(��������!��#������� ��������� �� ���������&������������ ��������������! ������ �&������������������������� �&���������������������������!�������������������� ��� ��$6'�������&� �����&� ���� ����� ���!��� �&�������������� ����! ��������� ������������� ������� ���&����� �����!�0�%�&���'�������� &��������������&������&�����������

����� ���� �� �������������������� �� ��������� ���������� ����������������������� �����������������$������ ������ ������� ������� �����������!������� �!��!���������� � ������������ �������������������$

�6������������� �� ����������������� �� ���������� ������ ������ ���� ��� ���� �� ����� � !� ������&�� ����� �� �������� �� � ��������� ��������� �������� ��� ���� �!���� ����� ������������ ����� ��� �� �������������$

�?�������)!��������������������� �� ������ �������*�������������&������������ �!�� ��� �������������� ���� ����$����� ������ ����������&����������� ��

��'���������������������� �������������� ��� ����������������� ���������� ���������������������� ��� ���������������������������� ������������������������������ ������ ��� ���������������������!���������������&

Page 203: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H>

6%I ��������� ������� �!��#��������������������� �������$ %������ ��� ��� �� � �� ��� � �� �����&�� ������������ �����!����� �&������������������������������������������������� ����������� ����������������$7����������������&����� �����������������������������#������&���� ���������!���������������&�������"�����$

��� �����������������.+���������� ��� ����������������� ��!��������� �������������&������$K���� ������ ������������� ����������������������I�����2$@$�$

+��������� �����2������������3

6������������������ ����� �������� �������� ���� �������������������'�������������������������� &�������� � ��������������� �� �������� ����������� ������ �����������������&�������� ���� ���$+�����'���&���&������������������������ �����������! !����������������������&�!����� ���������������� �������������&��$����� ��� ���' ����������������� ������� ���������� � �������� �������� ������ �!������������������.+$8����������!�U���� �&��������������5�������������$

-������� ����������������������� ������&�0�$ 7������� ������������������������������������&����

�#����������� �&��������������� ������� ��������)������������� ��"��� !� �� �� ��������� ����*$ %��� � �����&����� ���� �'�� �'�� �#�� � �� ������� �� � �������� ��������� ����������������������������6����� � �����!����� ����������� �� ���������&�$%���������������������� �������������� ����������������������� &�������������� ����� ������ ��������������������������6$

�$ 7������ ������� ������ �������������� ����������� ����������� )���������������.*��� ��� ����� ���� ��������� ������������� ���2 @����������� �� ����� ���������������� �������$������������������������ �����)����������*���� ������� ��� �!���� ���������������������������

��62������� �����5�������;%� ������� ����+��������������� !���������������� ����������� ������� ���%�!������������&

Page 204: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H�

��������������� ����� � � ������������������ ���� ����� ������ '�����$

"������6 9 *�������������������� ���.+�

�������������������- ���&������������ ����� �!������� ������ �������&�$�$D���� ���)���� � ������������*� ����������� ���� ������� �������&�����!������ �����U����5$%� ��������������� ������������������ ���)����������������� ���*���������0l+���������������������� ����� �����������)��������������� ������� �����������*/l+������������� ������ ������������������/l+������������� ������ ������!��� ���� �����������������&��/l��� ����� �������������� ������ �0)�*������"���� �����9������������� ��� ������� �������� �������������������������� ��� �������������������)��*��� �������� �������� � ����������������� � ���� �������������������/lK(Ij0������������������ ������� ������� ��� ������ �#����� ��� �� ������� )� ��� ��� �� ��� �������� ����"�������*�������������� �����������&�����#������� &�$�$ �����&� ������� �� � �������� ���� ����� )���� ������� �*!� �����&������������'������������������������������&�������� $1$=�����&� ������ �����"�����$%�����&������������ ' ��� ��� �����' !���� ������� �������!� ���$7��"���������������� �����������$O������� �"� ������ �������� ��������� ���������������������������������������������������� ������� ������������$2$+������������������� ����������&�� �� ���&��������������! �����������)���������� ����'� !������

��������������� ��������� ������ ������������������7���.������� !��*������>����� �

Page 205: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H�

���������������������&������ ��� ���� ���� ������������ �*$

� 7� ��&��������&��� ���$�$6���&� �� �����&���� ���� �������������� � ����$�$�$�$���������� ���������� � ������$6���&� ���� ��������������������������!��������� ����������� ������� '�����&�$�$6'�������������� ������K�6�(+%Ij���������������&�$1$7� ���� &��� ���������� ������������� ������� ���� ���������0U6������������<5�U�� ����������������<52$K���&������������'������� ������ ���!�! ������ �U(Y5�����! �����������$3$����&� �� ������������ ���)���� �� ����� �*������ ��������� �&����������$U6���&����� ��������� ����������� <5�������U8� ���� ��� ����������� <5@$6'���� � ��� ������ ��������� �������)���*�����&����������������������� �������� � �$+���� ������� ������������������&����� �������#$����� �����������������&��� ���������<-��&��������������������������� �� �&��$ %��� � ����� � ������ �������� ��� �� ������� �!������ ����� �&����������������<)6�� ������ ����� ���� ������������ ��<*E$ 6'�� �� ����� � �� � ������ ���� ����&� ����� � � �������� �&��)��� �&���������� ����������� ���������&� �$*� ����&������ � ������#������� !��� &������&������������� ������ ���'��� ��������������������������������� �$+�������������&� ���������������� ������� ������������ ����������� �� �$�G$=����&����� �������������� �������������/�������&������ �(Y ��������� ��� ���$7� ������&� ������'�����'�������� � ��!��������� ���� ���������������#�� ����� ������������ �������� ��������"������������ ���&������������$H$����0�'������������������� ������������� ��� �

�5�����������������������?+�� ����� �� ����������������� ��+����� F������� ����������������� ��+��!�� ���� �������������������������������� �����������!������� �������������� ������������+����������� �������������������������+� ������������������� ����&

Page 206: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H1

�������������&�U ����� 5��� ������ ��&��� �����������������������������' �� ����������������$8#���&����������������������� '�������� ���&������������&������������������������$���������������� �� �������� ���������������'����� ������� �������0����&�U ����� 5��������&�����������&��� �� �������!��� ���&� ���� �� '��� $

+ 8#����&� ���� ���������� ����������� �����������!���� &��������� ����������� �������������&���� ���������&��� �$

� K�� � )�� � ����"�����$��������� ��� �������������*$�$-�����&���������!�� ����������������� ������ �$�$-�����&�� ���������������������������� ����������!� ���$1$7��� �&������������������&��������!�4�������������5$��� ��������������������� �����&����� ��������� ��������&� ������� !�������������������� �&���������������������$%� ��� �&��������� �&�����������&�0������ ������!����&������ ��#������� ���������������&��������)����&�� ������ �����������*��������&��� ���)�������� �&�*�����������������$2$�� ������&��U��������5����� ���� ����U������ ������� 50��� �� �� � ���� �� ����� � ��� �� ������ ��� ���&�&� �����������&������������ ����� � �����������&����������0 U=�������� ����� �����&� � �� ����� � ���� !������ ������� �<5

+�������������������- 6����&�� ������������� ������� ��������� ������!��������������������� �$�$-�&�����"�����������! �������������� �!�����������������������! �&�$�$-�����&�����������������&�����)��������11*$1$+���'�����'������� &�����������! �� � ��!������������������� �&��$2$7�����&������&���������� ������$3$+�� �&� ��$

Page 207: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H2

@$-�����&�������B$���&������&������ �����������������������'������������������������������ ���� ��������'��������������������������� � �$

� 6��� �&�U��"������������������ ���5)K������ �������� ������� �!������� ��������� �� ���<5*$�$D���� &�� ������������������������� $�$I� &�� ���������������� �������������! ������������������� ����$%��� �� ���������� ��������������� � ��� ���$1$7� ���&������&��������������� �)������������������������ ������������� *��� �������������� ����������������$2$=���� �&� �������&�������� ������������������������ ��������������� �� ������ �������������������$%����������������� �������������������������� ������������� ��/���������� �� �� � �� � ����� ��� �� ���� ��� ������!� �$-�������������� ������!� ��� �����"���� ����' �� ���!���� �������������� $3$D���&�������������������!����������������������� ��$@$%�� &������&������� ����� �� ��!�� ��� ������������������������� ���� ������0� ������������ ������������ �� �!�� ��������� ���$E$=���� �&� �������&�������� ������!����� ������!���� �������� ������ ������� �������&������������ ���� ������������ $

+ 6������������ �� ��$�$8#����&��������&��� ����������&�� �� ���!� ����� �&�������$�$-�����&� �"���U� �� ���������� ����� � �5$-�������������������������������� �&� ���� �� �������� �� � ��������� �� ���$D����&� ��������������������� �������� ����� �!� ������������� ����� �������� �������� �� ���� !���������������������� ����������� � ������� �!���� �� ���� ��������� ����� ����� ���� ��������$+������ ������ ��� ������������� �� ����������� ���� ���� �� �������� �)�������U��&��������������5*$+������ ������ ��� ���

Page 208: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H3

���!� ��� �� ��������� � ������ ���������� �����)4������� ������ ��������&�5�4����������� ��������!���������&5*$1$8#����&��� �����)����� �!�������� �*��� ��������������!� �������!����������������1��������>E$

+������������ ������ ����������� �����������- ������ &������ ������������� � ������ ����!��������&������������������������������� �����'����������������&������ ��������$� (��������������&����!�������������� ������$�$ 7�����&� �� �� �� &� � ���� �����&���� �' ����� �������$8������ ����& � ���� ���! �� ��������������� ����� � ��������������� ����� �&� ���' � �� ���$��������&&�$�$?��&��������� !������������������������ �������������������$%��� ��� ���������� � �� ��� �������#���� �����������&������ ���� �$,������ �������� ������ ��� ��������������� ����!����&���������� ���������)!��������� �&������ "���������&����$�����&�*$1$-��&���������������� ������������ ���� � ������ ����� !� ���&� �� � ������ �&� ���� ��� ����������� ������������ ��������� � ��������&����� ������� ���� ���!������ �� ���$

+ 6'���#�� ������&������������������������&���������������&����U����! ���� � �W����&&������!�����&���������������� �������������������������$%��� � ������� ����� ��� �����&�� ������ ����������� �&��� ���������� !� ����������� ������� ��� �� � ��������� �� !� ��������� ������������ �)����������!�����������!���� ���&��������� ���*$

� 6'��������������� ��������� �!����� �����)��������� ������!��� ������������*0�$%! �� &�����4�E������������5$K��������� ����'������! � ����� ��3�������!�����������! ��)!������*� �� �! �� ��������������������������� �' ����$=�&���&� �������������������&�����! ����������������� ����

Page 209: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�H@

�����&�����! ����� ���������!��������������������� ���� ������&��$�$ ?�&� � ���� !� ����&� ��������� �������� �� ����� ������������ �&��� ���������� ��� �� ����� �� ���� �� ��� �������! ��� ������$1$,������������������� ��������� �������������0����������������b� ������������0�6��� ������� � ����� ����������������<�6��������� ���������������&����������������)����#�� ������� �*�������� ����������)��������������������� �������������������� ����*<� )?��� ���� ������������������������"�� � ������ �� �� � � ������*$ %�� � � ���� ������ �� ������ ������<)+����&��� ����������&�3���� ���� ���������� �# ��������*$%� ��� ��� �� &��� ����������� �������� ���� ���������� ��������� ���������������������� ����&������������&��������� ����������"��������&�!��� ������&��������� ����������������' ������ �� '���! �� ����������������������&��$�7������&����� ���������&�!�� ��"� &��"������������������ ���)����� '������ ����� �&�� ����������������������' �� ������� ���������� ���� ������������ ��*$�+���������� �� ���� ���� �&��� ��������������'���' �������� �������������"��������&�����'��� �����������' ������ �������������' ����!��������� ���������������������� !�����������& � ����������������������$�6���� ���������!����� ������������� ����� ���������<D�� �&�������<�7����������������������� ��������<7������<C���&�������' ����! ����&�A2$(� ��� �������� ��� ��������&��0�� ������� ���������������� ������ �������� ���<I������������� ������� �� ��������&� � �� ��� ����� �� �� �� �������� ��������������� � � �$7 =��������� �����������U ����&��5)���'� ���������������A*0�$=���� �&� ������� ����������� ��� � ��������������!��� � � ����$+� ������ ������� � ����� ��&� �� �����

Page 210: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�HE

��� ����������������&������������'�������� �������� ���� �������� �������� ��������� $�$,����&� ��&���� ������ ��� )�� �������� � �� ��"����� �����������������! ���� �������������� ������������ ���*�����������������������!������ ����� ������� �$%��� ������ �������&����� ��� �� �����������&���� ���������� ��������� �� �$������������������������� ����!����"��&���� ������������� �����������&���� �����$1$C������&� �� ����� ��� �'�� �� �'��� ��� �� ���� ����������� ��� �$+���� �������� �������� ����������������������������������������������� ��������&�������������&��������!�&���� ��� �!�����&��� ���$2$7�����&����� ������&��������� ������� ���������� ������ ������������� ����������� � ����&������������������$

' -�����&������ ����'�������&������������������������������ ���'��� ����������)���������������*�������$6'���� ���������������&��������������� ����� ��"����������������� ������������ ���� ��� ����� ����������!����������������$%��� ��������������� �������� ���� ����������� ����������!���&��������������������������� ������$

G 6'�� �� ����� �� ���� � �� ����� ����� �� �����&���&��� ������� ����� �������� �� ��������� � ����������� � � ���� &��$ %��� ��� �� � ������ ���� �������0 )* ���������� ��������������!������ ����� ����&��������&���)�*������� ������'��������������������������� �������'��!������&������� &���������� ���������A

J������$8#����&��� '��������� ����� ��"� &� ����� ���������$8� ��"���������������&������������#����������� ��$�$ 6���&� �����&���� ��� �������� ������ �"���� �� �#����� ���������� ����� ����������$

Page 211: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�HG

!�������=���� �&� ������������������&����� ������!����������.+ ������������������������ ���� ��0�$6����&���������� ��������������������������� �����)����������������������&������*$+������� ���� ���!����������������!�����"���! �$�$�������������������������� ����� ' ������&�' !���������&�������������� ������' �� ������������������������������������� ����������� ���)!��� ���������&��'���� ���������������������������������� �������' ���������&��������*$D�� ����� �&���������������������� ��� �� ���$C � ������ � � ��'�!� �� ����������� �� ����� !������&�����$�����&�� ' ������ �$1$6����&������������������ �!���������)��������������&�������*����� ������ ���������������������� �� ���� � �������� ���#��� ��! ��� ���' ��������������� ��������$%��! ������&��� �������� ����&����� �������������������� ����������� ������������ ��!�� ����������������&�)������������������� ������������� ��� �������������������������� ������&���� ������������ ������&������������*$

1$�� ����������������������������������� ��� ���� �� � ������&�� ��� � �� ������ ��� ��� ������� ���� � � ������� ���������������������������������������� ���� ��������������� '�����������)��������%*!����������� ����� �������� ��� ������ �� ����������������$+����� ����� ���� �� �� ���� ���������� �!��������� ���!��� ������������������!������ ������� ����� ���������&���&�������������������$%��� �� ��� ��� ������������������!� ���������� ��������� ��� ���������������� �������� ���&��� $7����������� ������ ������� �����6%I������ ��������� ��� ����������!�������������� � ����������������������������$

(�������� �� ������&����� ������������������������ ��������� ��������'������������&���!� �����&��������A

Page 212: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�HH

4�������������������������������

6�������� ���� ��������������������� ��'��� ����� � ��)���������*������� ���� ��������������������������� ��������� ������ ��� ������$%��� ��� '������������ ������� ��������������������&���������������� ����� ���������!���������������������������������&���������������� ����$8������������������������! ������� ������� )������������������������������ ��*!�������� ��� �����&����$

(����� � ���!��� � �� � �� ��� ��� ��� ����� !� �� ������ �����$ +�� ��� �� ���� ��� � ���� �� �� ����������������������� ���&�������8�6���!��� ������� � �������! ��&�����������������"�������������� ��� ���������������! ������ �&���������������������$

%��� ��� ���������� ��������� ���������������������� ��� ���� ��������� �&������ �&�<6�� ���'������� � ���&��!����� �'�������������������.+��� ����������� ���� ������������ �!���� ��������� ������� � ������ ��$I� �������� ���� �����0�$ =��������������������� ���������������� ������ ����

�� ������� ������� ��)�'���� ��������*������������������ ����!�� ����������������� $

�$ %��� �������������������������� �������&�������� ��������������� �������� ������ ��������������� �������������� ��������������&����� ����� ���!������� ���������������������������������������������'����$��� �����������!��������� ���������� ����� ���� ������� ���������'�� ������������� ���!�����#��� '�������� �����"�������� ��������� ������' �� ������� ������������� � �� ��������� � � �������� '�� ����� �������� ��������$�+������� ��� � ����&�� �� �� � ������� �� ������"�� ������ ������� ���������� ���������$

1$ %������ ��� ��� ������� ������ � ������� ������ ������������ ������ ������ ������ ������� ������� ��� � ������� �� ��� ���� ���'�� ��� ������� �� ����� ��&������������� �&��!��������� �&��$

2$ ? ��'�!� �� ������ �� � ������ ��� ����� ��� ������ ' ���� ������ � !� �' !� �"������� �� ������ ��� ��� ��� ��

Page 213: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>>

�� ������������ �&��!��������� �&�����������$7���� ��������� ������ ����� � ����������� �

� ��������������� ������!� � ��� �������� ���������� �������� �!���� ������ ��� ��������� �������������� �������� �� ������� !���� ��� �&���������$

+������� 2 ������ ��������� ���� ����� ���������� ��������������������������������������������������������� ��������3

%��� ��� ����� ����������������� ����A6����� � ���������� �� ������ ��� �� � ����&� ��� ��� ����������� ����� � ����� ���'����� �������� ���������� ���� �� � ������ ����� ��� ���������������������&��������������<8���������� ����������������$7��������'����"��� ����&��������� '�������#������&�����&������� �������������������0 �&��� �������� ��������������D�+%���������&���' �� �������������������� �� ���!����&������������������������'�$7���������!��������������������#������������������������� ��������� �������������� ����.+$7��������'����#�� �������� ���#��������������������� ���� ����&�������������������������&��� �����������.+$%��� ��������� ���#����������������� � ���#�����!������������������������� �� ���!��������������&��� �(#������� ����&��������� '�$��$ 8� ������� ���������������)���� �������� ��*�����������

�� ������ ����� !� �#����� ������ ���� ����� ��� �� �������� ������� �"�� �������&������������)������ ������� �������������!��#������ ������������ ������������������*$

�$ D ����&������� ���� ��������������' ������� !��� �������������� � ������� ������ !����������������#����&��

��$ �������� ��� ��������4�$������ �� ������� � ������������������;WW�������+� ����������� ��� �������� �� �� ����������!���� � ���� ������� ��������������� ��������������VW1&�'�������������������� ������������������ +��������������������&��������� ���������%����������������� ��5���������������?�����'2����&

Page 214: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>�

��������� ����������� ������� ��������$?�� ����������! ��������������� ��3���� �$

1$ ?�� ������)������ ��@>�������&��� ���A*�� ����&������� ������ ������'�����!�������������#�� �������������������������������������! ����� ���U�������5�������� ������$

2$ D ����&��������������������� ��������� ����� ������������������� ������������#������������ ������!��������������&�� ������� !� ��� �&� �������� ������� !� ���� ������������������������ ����������� ���������� �&������ !���� �� �� �������� �&��!��&������ ������������������&��� ��������� �������������������������$

3$ (� ��������� ����!� � ��� �����&������ ����� ������������������� ������ �������� �!��� ���� ����� ��� ������� � ������ ���������� ���� ����������� $D ����&�������������������������������' �� ����� ����� !����&�������&�������� ������� � ��� �����&��� ����� � ����� �������������� ����� ����$?�� ����������! ��������� ���>���� �$

@$ ?�� ������)������� ��1>������ ��� ����� ���A*�� ����&���!��#����������&������ ���!����������������� ����� �������� ������������ ����� ��� ������ � �� � ����$+����&��� ��������������&����������� ��� ����������������� �� ����������� ���!��������&������������&��� �� ������������������������� �&��!�� ���&������������������ ������ �������������$

6����&� ��� ��������� �������� ��� ������������� ������ �������� ��������������#�����������������!��� ������������������ !� ���� �� ���$ D ����&�� � ����� )�� �'���� ����&��* � ���! ��� �������� ��� ��&�������� ���� �� �����������������!�� �� ���$

K��B�.� /������� ���������� �����������

��'����������������������� ������ ���� %D ������������:� "D:�����%������%������������������5���������������?�����'2����&

Page 215: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>�

+�!� �����&�� ���������� �� �� !� ����!���� ���������������������� �������.+�4������������5��������������� �����������)!���� �� ��������������������&�������� �����������# �������#������&�����������������!����������� ��������&�*����&� �����&� �������� ����� �� ����� ��� ������ � � !������� � �� ���� � ������ � ���� � ��� ��$ 7� �� ���� �3 ����������������#�� ����������:��B�"�� ��������� ���� �' ����� � �' �� ����$������ �,������� ����� �� ���6������� ����:��B�"��� ����'��� ��� ���� ��!�&���!����� ������ ������������������������!������������������������������ ����&�����������������.�� �������������� ������� �����"�������������&���������������� ���������� !������� �����������:��B�"����3����A�^��B�"�� ������� �������� ��������$

7� ������ �'��� ����&�� �� � �� � �� �������� !� ����������� �� ������� �� ����� ���������� ������� ��������� �����&������&�������� ������������������ ������ �&�����������&� �������������� ���� � ������ �������� �)������������� �� ���������*$6����&����� ���� &��������� ������!���������������������� ����������� ���� �&���������$���&��������# ������ ������� ������ '������� �������� ����� �������� ���������"������ �����&�$D�! �� �����'�!� ��:��B�"�� ������� �����&��������������� !��������������������� ������������������&����$,��#���������������������� ������� ��I�����2$@$1!������������#�� �4��"� �5���������� �� ��������� ������������)���������� ������"������������������������ �$*������������ ��������� ���������� ��� ��������� ��������� ����������������������!���� �����������$

7��������'���� ��� ��������������������������������3 �>�� �����&������������������ ��������� ����� �&���������.+��� �������������$%��� ����������������������������������&��� ���!�������� ������&�����������"�����������������! ��.+�!������!���� ��� ����������� $7� ���������� �������� � ��� ��������� ��� ������ ������������� ���!������������ �����&����� ������������!���

��>��� ����'55$�"� '2�����5������� �����5���� ��$�������� �������� ��"�������%�������� ������������������$����+�" ����+�(���������9���+�.������+�"������!��5������&

Page 216: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>1

������� �������������"���������� '��!�����������������������I�����2$@$2$-�����!����&��������� ����������� ������������������� '������)�������� ������ �������������������������� ���*/ �� � ����! � ������� ������� �� � �� ���� �� ������������������ ��������� ��������� ����&����� !� ���� �� ���������� �/�������)���'��U ����� 5�'�������!������������ ������� ������*/ ������ ��������/ ��������� ���� ���� �� '�����$%� ���� ����&�� �� ����� �� ���� ����� ��� � ��� ���������� ��������������� �����&�0�$ ������������ ���������������� ���������/�$ ��� �������������������):��B�"�� ���������������������

��� �������'���������� ����������#������&��������� �"������������ ��*/

1$ ������ ��� ��� ������� ) �� ��������� ���������� �:��B�"�� ���*/

2$ �� ���������������#������&�����������������!�������������� ���)��� ������ �� �������� ����'��:��B�"�� ����� ��� ������ � � �� ����� �� ����� �� ���� ������������� �&�����������!��� ��� ���������*/!�

3$ � � ������$

8� � ���� � � ��� �:��B�"������ �� �'��� �� �����&���� ����&������������������� ����� �����.+���������� �!�������������� ��������� ��������� � ���� ����&��!��� ������������!������������ ����������& $6�������� ����������������������������������� ����������������&��'�������!�����������)�#$�����������������"���������������� �$* ���&���������������������� ����������������������������� �&�����!��!�������������������� ���������� �����������& �$8#���&���������� ���������� �������������!����� �� ����������� ��� ���� ������&� ��� �� ���� �� ������� ����� � !� �� ��� �������������������$N����!����!���������������)������� �&����"������������ ������� �������� �*��������������������&�������!��� � �� ������� �&� !� ��� �� ����� ������ � � ��&���������� ����� ��������������� ������ ��������� ��� ������ �����&��������� �� ������ � ������ �����&����$

"������6 9 6 6�����!����������������������&��.+)�������� ���*

Page 217: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>2

"������6 9 , ,����������������� �����&�����&������� �������������������������� �� �����

%��&��������� ��32�������� �"� ����) � ��� ����� �������*������������ ��������� &� � ��������@���������� ���� ����������$7� ���'��� �����&����� � �������� ��� �������������&��������������������!������������������ ����� ������������������������������������&��������������������� ���� ����� �1����L?)�12��F*�������� ����1����$

7�������&�������������������+S ���������������������������� ���� ���� ������������ �������� ���&������ � ��� �� ������ �+S �� �� � �� �� � ��� ������� ������� ��$����� ��� ��������� �&���� ��������������� ������������ ��! �� ��� ���� � ����� �� ������� �� �� ��&�� ������ !� �� � ����� �� ������&� ������ �� �������� �'������ ������������� ����$

%!���������&��� ������������0U���� �������&����+S �� �� ��� ������ � �� ����� ��������� ��� ����� ��������������������������������������<5

+����������������� ���������� ������������� ������$ ���� �� � ���� ��� �������� ��� ����&� � ������ ! 0������� !� ���$ D ����� ������� ������� � ��� �� ����������b������� ����������� ��� �� ������������� � � ������&������ ���������� ���������� )D �����+�O%��*$N%�6���6������HH3/�@/3E @3$�

6� �&� � )��� �� �� �� � � ������ � ����� ��� � � �� �������������� �&�� ��������������*!�������&�0�$� ����������������� �������� ��/�$���+%������ ����������/������$!�������������� �����������&�� �������������������� � &������&������ ���������� ��������$

��������I������,��������� �������� ������)�� ���� ��������� ������������ ��������� ������� ��������� ���������� �������������7�� ������ ���������� ����� ?(.$�(�"����%&�E�$�5��5������;LL0H�<DH�0K)D0&���������������������������������������$5��E������5��X6����� �)��������� �������������6?>(96����������������:����� ������� ��%K+�M����������� ���%K+������ ��� M��\������������ ������ ���&

Page 218: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>3

�$�������������������� �&��)����������!�������*������& !� �� �� ������ / ���� ����&�� ������� ������������ ��������!������ ������/���������� ����������/������� ����&������� ��!����&���������������������� ��� ����������!������������������������&��� �/���� '��!����&��'�� ' ����� �����������������������' !����������� �� �� ���� ���� �� �������������/������������ ���������!����� ����� ���� �� �������� ����������� ������� ����� / ���� ���� ��)������ ���!������������������' ����� ����!����������������������������� ����� *!������� ������)������������������!��������*$�$ ���� �������� !� )�������� U ��� ��L ��� �� 5�* ���������������� �������� ���!������ ���������� ���������������! �0������!�������� ���� ���������&����������� �)������������� ����&�������� ���!��� �������������/������'��� � ������� �������� �&������������&��������� �*!���������� ���� �)���� ����'�������� ��� ������ ���/������'��Z�#$������� � �����������[������������ �����/����! ���� �Z�#$�� '��� ��'��������[���������� �����������#�����*/!�� ���&��� ��0 ���� � �� ��������� L � � ���� L � ��� ������������������������ �$1$����� � ��������������������������������������!�������������������!������� ����� �'�����������������)!�� �������� � *!����� ����'����������������������� �'��� ����� � ����������� ��L������ �&����� �&���$

�4I�����5��� �����&�����������L����&����������������������'����������! ���������������������� ������� U ����� 5��� �������&������ �������������� L ����&��������� � L ��������� �!������� ��� ����������L���������$

7�� ������'�������������������� ������ ���� '������������� ������ � ������� ��������� !� �����&����� � "��$ � ����������� ������ ��������� �����)������������� � � ������������ ��� ����� �:��B�"�� ����A*$,���������������:��B�"���� ������� ��I�����2$@$3$?���������� '�������������� ������

Page 219: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>@

�������������� ���������������������������!����:��B�"�� ����!���� ������ ����!�������������������� �������&�����!�����&��������)����� �������������:��B�"�� �����46����������.+5�����������6�� ����3*$D����������������� ���������������������!����������������� �������� ��������� �������������� � ������������� � ������ ���� ������������� ��� ����)� ������������� ��.+����������� ���������������� ������������ ������������� ��������&������ �$*���������B����!��������������� �����&�������� ���������������������!���������������������� ��:��B�"�� ������ ���$

,����:��B�"�� ������ &��� ����������������������� ��� ��� �� � �� �� ���� �� ��������$�� ��&�� ������� � ��� �������� ������� ���������������������������������������������!��������������� ��������� ���� ������������������ ������#������&�������������������������������� �&����.+��� ���'��� �$

7� � � ���� �'��� �� �����&�� !� ������ ���� ��� �������� ������:��B�"�� ������ �����"��������������������������� ����.+�������������� �&����:��B�"�� �������� ���!���� ���������� ���� �����&����� � ���������������� ��!����������� ���.+�������!����������!� ���$%��� �:��B�"�� ������������������6�� ����3$

(������������ ���������-�����&������������ ���� ��� �� ����������� �

�������������&�������6�� �������� ����������.� ���+��������(#���������0" �0LL����$���$�#$�$�BL

��������� �� ���� � ���� ��������������������:��B�"�� ��� ������ ��� �� ��� ��� �.+ �� ��� � ���+��� ��� ��8�������������6������!�.��� �� �����,������� ����� ��)��>>���D ��� ^�� �J��� ���(� ����6��?GK1S3*����������� ��6�� ��������� ���.� ���+��������,Y)���#�����0" �0LL����$���$�#$�$�BL��������̂ ���� � ����� ��6�� �������������.� ���+��������(#����*$

Page 220: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>E

�(

������

+���?

� ��

��������

�����C �

�'D

>>�G>�

������ � �����' �

>>�H>$� �

�� ���������� ����

��������

�����������

�� ����D

����������

O>>�>�

����������

O���

�������O

����������

O���

�������O

>>��������8

>>�����'��

���

���� �

�=

>>�1�

��" �������������������

���� D����������

�� �����

���������

>>�2������� �

�����' ��>>�3�

>>�@����

�������O

����������

O���

�������O

����������

O���

�������O

>>�E�

>>�G���

6

��D����D

���� D����D

���� D����D

Tab

elu

l 4.6

.5 U

n��

� �

���

���

���

�:

��B�

"��

���

U���

��

���

���5

�.

+$

Page 221: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>G

Page 222: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�>H

� 7��������

Page 223: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��>

6���� ��������������� �����.+�� �� �������!�������� ����� �� ����� ���' ������������� �&�������$+����������������� ������ ����� �������� ������������ ����&���!������ ���� �����������������������������!�����&�� �.+$ 7� ����� ��� ������� ��� �� � ���������� ��:��B�"���.+������ �������������� �������! ����������U���������5�.+!�������������&�������� ������.+$

6��&��� � �����������������������������������������������&�������$��� ����������������� &�!������� �&��������$6 ������ ��� ���� ���������������' ������������������� ���������!����������� ������� ����!��#���&���$+� ������� ��������� �' ��������� ��� �� �� �� ��� ����������������������������:���� � ����� ������� ���� $

I�����3$������� ��' ���� ��������������� �&�������������� ���������&���$�� ������ �� ������ �������� �����������$���� '���������0���!���&�������&� �� ������<%&��� ����� � �����!��� ��&����������������! �&����������������&���� � ����������������� �&��������'�����&������������������� ���������� ��������������<+���������������&�������! ���&���� �� �������'������$��� ������������&!����������� �&���������&�������$C ��� ������������&�������6�� ���������������������� ������������� ���������� ������������������������)��&� ����*����&�����<%� �������������&��'&���������������������&�������������&��������<6'������������$������������������������ ���� ������ ������������ � ����� ����� � ������������������ &��� ��� ����� �0U����� ���������� � ��� <5

-� �������!���&�������&��� ������������������&�!������������������ �������������� �����������<% ' ����' � �������������$�� ��������� ������������ ����������� �� �������������������� ���������� ��������&�����������'������&� �� ������������� )�������������������# �������������� �*$7���������������&�� ������ � ������������&������ ������������������������������!�������&������ �&�����&�����$(������� ��� �������&������������ �����������$����������������������� &�������������������������������������� ������������������������ �$%���

Page 224: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

"������8 #�(� ������������������������ ����������������� �����������

�$ (��!���&�������&��� ������<�$ (��!���&���0

�������&������&�������������������� ������������ �������� �<�������&�������������)��&� ���*����&�����<����� ���&��������U6���� ��������������&�<5

1$ 8� ������! ���� �������������$���������� ���������������� ���������<2$ 6����� �� �����������$�������&������������������������� &�<

����!������ ���'����������&A+�����������&�������� �&��������� ��������������

�� ����������� ��� �������&����� ����&����:��B�"���������������� ����.+$������&��������� ������������������6��!�=�� ��,�� ��� �������������̂ ���� � ��6�� ������.+���(#����$

I�����3$������� �������� ��������������� �&��������������������&���$����� ��������������������# ����$+�����0���!���&������ &�������<6���! �&��������������������� ���������������������� ���������� ����$<+�������� ��� ������� ����������&���������� �"��:�� ��)����� ��� �$*!���� :�� ��)�������������� ��*���������� ���<C������� ���������&������� ������� ������$)���� ���� � �&��*"��:�� ������ :�� ��!�������������������� �������������������!��&�� ��� ������������ ���������������&�������<+��&������ ��� ������� �����������������&� ����������������# ���� � ��� ��� � �� !�� �����'�� �� ����� !� �� ���! � �������&��� ����<+��#������� ������� ���!���&��� !�U�����5�� �� �����)����� �������� ����*��� ��U�����5 ���� �!������ ����� �����6+ ���)6���� +��B ���*��������������������&��������������� �� ���)���6��"���?����M*�������&����������)������$5�E������5��!�6����� �)���������� ���*���� �����������&��������)�������� ���� ��� �� ��� ������8+?�K8*� �� ��������������

Page 225: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

�&�����!���� �������� ��������� '��� !����������������� ��������������������������!��A

C� ������&��� � ������DJ� ������������� � ) "������*!����� �������� ��!��� �# ������� �������� �������8+?�K8<,����������� ����� ��������� �&����� �������������� ����� �#������&� �� ��� �� ���������� �� �� � ����� ������ ������ ����� �������&����� �����!�����������&�� � �������� ���' !�� ��� ��������)���������*��������$������'���� ��� ���� ��&� �� ��� ���������0 ������ ����!�� ���� �� ����&������� ��������������!������ ���������# ����������������������������� ������ ���� ��$

+����������&������������������&!������� ���� �������$������&���� �������� &���������� ������� ������������� ��������� ���������� � ����Z������ �&����� �������6+/�$ $[� � ��� ���' ���� �&������ ���������� �����'������������������������ ������� ������� � ��.+$

I�����3$1������ �������� ��������������� �&���������� ����� ��������� ������������ ��������������# ����������� �������������� �&��!��� ��� �&������� ��&���$7������������ ����!���&�������&���� �����������# �������� �<+������� �&����� ������� ������!������������ &�<+������� �

"������8 *(� ������������������ ���������������������# ����

�$ (��!���&������ &�������<�$ 6���! �&����������������������������� ���� ��������� ����$<1$ %��&���������� �"��:�� ��!���� :�� ������� ��!�������������������������� ��������� ����$<2$ O���&� ���� �# ���� � ��� ��� � �� ����� �� ����� ����� �������! ���<3$ %&������� ������������� �����$<@$ -�����&� � ����)����� ��"���*� ������������� �!����� �����DJ�'����� &����8+?�K8<E$ 6����� ��� ��������$����� ���������������� ���������������&������ ����������������������� &�������&����������������������������������� ������ ����<

Page 226: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��1

�� ������������&�������'������������������)�������������������������������� ����������6�� ����2*��������� ��� ��� ������������������!���������B���������������������&�$

(� ���&������ �� &��� ��� �����������&����������������� ��� ��� �� �� �� � �� �!�� �� ������ $ ����� ���������������������!���� '��������������������� ������������������&�������� ���������������$%��� ���� �&��������������������� ����� ����!������������� ������������ �$�� �&����������&��' ��������!�������� &������� ��������������� ������� ����������&��������������� ���)��������B���"���� ���KKI ����� !� � ��� ������*$ %��� � � �� � ��� ����������� ����� ���� ���$ �� ���� �� ��������� ��� ����������!��������������# ���������� ������� ���� � ��� ��������������� ���� �� � ����� ��������&������������)����� �������� ����������*����� ������������!���������'��� �������������������� ������������ ������ ���$

?��������������� 0��� �&������� �������&�6%I ���)��� ��������� �����*<+��� ����&���6%I �B��������������������������$��� ����������� ������ :��<7����������� �&�������&�������6%I ��������� ����� &��� ���� �� � ����������� �������6%I�������������� ���� �&��������&����� ���!����������&��� ������������������������ ����"����� ��� ���� $

I����� 3$2 ������ � ����� ������ � �� � ���������� � �����������$���� ��������������� ������#������&���$�������!������������ �������� ���$K��������������� ������ �����������������

"������8 ,(� ������������������ ���������� ��� ����� ��� ���� �� ������ � ����� �&�� !� � � ��� �&�� ����� ��&����$ (��!���&�������&���� �������# �������� �<�$ +���������&��������������� ������!�������� <1$ +�����&���������!���������� ��������������� ���������������� ���� ����������� ���)��������B���"���� ���KKI �����!�� ���*<2$ C��� &������ ����� � ������� ����6%I<

Page 227: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��2

������ ���&������ ���&������������� ������� ������ �����$7� ���' ���� ������������ &������ � ����� ����!�� ��������� ����������������&���������� �&��������� �� ��������� ������'���&�!������&���� ���������������������"�� ��&� �����!��������������� �&������&�$7����� �������&�������� ��) � ���*������'������������������� ��� ��� ������!�&���� �!���������� ��� !��� ���������:��B�"�����.+$(� �����&������������� &��� ��� ������������&���������!�������� ����� ��������� ���������������� ������������ ����� ����������� ����� ������&�������$����������$%&���� ��� ��������&������ ����&������������������� �&������ �� ���������� ������&�������$!� �������������������� &�������������� <+�����&������� ���������������� �������������KKI �����������������- ����� ������� �����$<

(������� �� � � ������������'�������� ��� ������� ������������ �&�����������&���#������)!���� ���"��� ��������A* ������������� )����&����������* ������� �����������������$+��#������������������� �������'�� ������ ��������� ���� � ������ ���������&�� ����������������������������������� ������������������������$7� � ������&���� �����������!� ������������)��!�U�������'� ��5*��� '������������������ � ����� ����� �������������&�)!����� ������� *KKI ������!�KKJ ��������� ������� ���#����)������"��������A*�������&��������$

"������8 6�(� ������� �� ��������������������� ����������'��� ���$ ������� !� �������� ����� ���� �� ��� �����$��������$ (��!���&����� ���&������������� �������� �����$��������<�$ +�����&���������!�������� ����� �������������������� ��� ��� ��� �� � ��� �� �� �� �� ������� �����&�������$����������)�������� �&���� �� �KKIL-�� �$*<1$ �� �&� �� �#����&� )!� �� ������&�* ���������� �� ����������������� ���������� ���� ������<2$ %&����� � ������������������������<3$ C &����� ��������&����������� ������������ ������� ��������� ������������ ������� ���.+<

Page 228: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��3

+�!��� ����������� �������� ������ ������������� ����&��!��'����������������������� ��� �������&��������&��"���� ���� � !� �� �� �� ���&� ��� &� ���� ���� ����� ���������� �������� �� ��� &� ���� � ���� ������ ��� �&����������&���� ���$ �� �������� ������ ������� ������ �� � ���������$8��������)��������� �&��*��� ������������� ������� � ���� ������ ���$�� �� '�� ��� �� �� ����� �' �� ���� ������������� ��$7��������'���!����������� � ������������� � ���� �������� ������B ����������� ���������D��&����2$@�� ����& �� �� � �� �� ���� ��� � ���� �� ���� ��������&����� ���������$

8�������� �� �� ��� � ������� ������ �� ������#� � !���� ���� ������� � ������ ��)��������� �&��*������������� ��������������� ��������� ����$+��������� ��� � �� ������� ������������� ����������� �� ������� ��&������������ ���� � � � ��� � ������ ��������� �� ������#� �$�

�� ������� �� ��� ������ � �� ������� �� �� �� ����� � ���� �����������������������!����� ����"��������$+ ������ �����&��� �����&�������������������� � ���������������������������� ��������������� ������������ ����������������������������� ������������ �� ��&������������ ������ ������ ����� !����������� ����� �������' ���)�������!�������� ������&����������*� ���� � ������������������ � ��&������� �������� ������D��&����2$@$

(� ������������������&������&������� � �������� ��� ��� ������ ��&� !� �������&� �� � ������ ��� �� ������������� � �������� ���� ����� ��� � ��� ��� �� ���� ������� ��� �&�� ����� ���������$ +��� �� �#������ ����� �������������������&��"�������&���� �� ����������������������������&���������� �����'�� ��������� ����� �����II����2�����������&���� � ��� �������������������������� �������������&���������������� ��$ 7������������� ������ ���� ����� ����� �'�� � ��� � ���� ������ ������� ��� ������&�������� &�������� �����������������&����������&������������� ���������&�� ������������������������ � ��� � ������� ���� $7������������������&�������� ��������� ��

��$ �������������� ����� ����)������ ����:�8������� .���J�� "������������.���

Page 229: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��@

���������� ��������������� � ��� ������������������������������� ������ ������������������� �$I� ����#� ���� ������ �������� ���������������� ������ ������� ���������������� ���.����������������� �������'�!� ����� ����� ��$

�� �������������#��� ������������ �&����� ��������������������"������������������������.+������������������ ���� � ��� !�������� ���'����� ��� ���������� ����������� ��� �������������� ������������������������������$6����� � ���� ��� �� �����������������>F������������������������������������������! ���&�����������$� ,������ ���������� ������� ����� ���������������������+?D���(#����������� �# �����������&������&����������� �����'�!� ����������� ������������� ������� �� � ��� '���������"���!�� ����������������������&������ �����������)���������������������&����� ������/����'������� ��������� ������� ������������ ����� �� ���������� ����*!���������&�� �����&���������) � ��� ������ ����������������� ����������� ����������� � ������������������������������������ �������� ���������*$�� �����&���������� ����# ������4��������������.+5���� �������� � ������� ������) �# ����������� ��� � ������� ������������������ ���� � ����� �� �������� �*!���������� ��� � ����� ���� ������0�� �����&������������)�������������*�� �� ���� �������)������� �*� ���� ��� ��� � ������� � )=6I*� ��� �� ����� ��� ����������� �� ��� �� ���� ������ � ����/ �� �����&�� ����� ����� ����� ��� � ' ������� ����' � ������������� �������������������������������� ������������������������ ���������� � ��� ������� ��� ���/!���� �����&����������� ������������������������������� ����� �������������$

+�� ������>H�����&������� ��&����������H>)G�F*�����������&� ������� �������� ���� ������ � ���������� ���� �����&���� ���������$�� �����&���������� ��31F��������&����� ������������ �� ����������� ���������������� �� ���������� �����������������������!���4���������������.+5������ ��� �������������������&����� �������� ���������� ���

��P��;LD=�����������������L+=14� A�����7�.�$����\�����������7���������&����� �5����;LD=H�;:�;W);D%&

Page 230: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��E

�� �������� ������&�� � �������� )!�������� � �� ��������6%I ����������������D��&����1�E*!� ����������&� ������������������ ���'��� ��� ����������� � ��� $6����� �!� �������� ���� ��' ������� '������������ ������ �� ������� �������������"�����!�� ���������������������� �� �����$,�� �������HF��� �������&��������� �����&�������������������� �� ����� ����� �� � �� ������ ���#������� ���������� �������GF�������������������� �� ���!������&��������������������������������������� ��� �����&��$%��� �������������� ' �������������������� � ������������������������������������&��� ���&��� ����� ���������!��������������� � ������������������� ����� �������������������������� !����������������� ������ ��������� ������� ����� ��� �� ������������ ���������� ��!������������������ ���������������!����� ���$

%���� ����� �!�� �������������������������� ������������� ������������� �������@3F��������&����� � ����&�������"� ����!�������H>F��������&���� ���&��� � ���������������� ���"��������������$7������� ���������������������� �������� ��������!���������&����� ����������!�����������������!�����������������������$���� ���"������ ���� � ������� �����&����� ���������! ������� ����������������&�� ��������������������� ���������������������������� ���� ���� ������������!������� ����� � ��������� ����&����� ������&������������ '�������������������"�����������&���U���5$

I�����3$3������ ������������������������������$���!�&����� ��� ����.+$6'��&������� ��������������&������&�����)���'����� ���'� ��*<+�����������<7��� &���������L� ����&�����$������&������������ ������)��� �����&�*���������� ���������<����&�!�������&������&��� �"����������� ��<D��� �� ��������$�������� ������ ��� ���������� ������������� ����������&�������������� ������� �����������&�$����&�!�������&�� � ������������������ ���<����&�!��������&�����������6%I ���<+����� ������������������������� �����$� ������ ���� �������� ������� ������� ��� $����&�!�������&��� �������������������������#������&�����������������<D�� �&�������

Page 231: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��G

����������������������������&�������������$<+���� ���������������������� �!�&�!�����A7�����������&����� ��������� �����������.+<K� ��������������������!������"���������� ������ �!�!����� ���������� ������&�����$

I�����3$@������������������������������������� ����������������� ����$���� '����� �&��������� � ���������������� ����&��������������������������.+<%��� �������������� ��������&������ ����� � ����������������� ��� �������.+$ %&� �� ���� �� &� ��� � ��� � ���� ��� �� �������� �� ����� ������� ��� ���� �� ������ �.+<(��� ��� �&��������������������������&�������� �������� ������&��������������� ����������������������� ��������� �������� ������� ������ ��.+���� ���������$C &���� ���� �������&������� ���

I�����3$3(� ����������������.+$

�$6'��&��� ���� �� ��� ���������������&�����<�$C��� &������&��������&��������� ������)��� �����&�*�������� ���������<1$����&�!�������&� �"��������� ��)������������&�������������$������!���*<2$����&�!�������&������'��������������� ���<3$����&�!�������&����������6%I ���<@$ ����&� !� ������&� �� ����� ������� ���� ������ ���#������&������� ����������<E$8����&����������������������&�������������$<�

G$8����&����� ��������� ����.+<��e

��� ���.+<6"���'����� ��� ���������������������� ���� ����# ������ ��������� '����� ���������������� ���� �������������&'�� � ��������������� �&�����&�����!�����������!����'����������&����� �����!��#�������������� ��� �$

%��� ��� ������'�!� ������"�������������� ������$������������������ ������"�����6�� ������2���������

��?� ����+� �������� �� ������!����!����������4��?� ����+���������������������������� ���������������� ��������6��+���� ���5������6�������'2���������������������������� ������������������������&

Page 232: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��H

:��B�"�� ����� ��4�������� ������������ ���������5!��������������� �����������:��B�"�� ���# ���������������������.+$6���� ���������������������������������&��� � ����������������.+$

K��B�.� ���� ������������ �������������

7������ �&������������ �����!��� ���������&���������������������&��'� ��� ��� ����&����� �������� ��!���� ������&������������ ������� �� � ���� ������"�����$����� ������ � ��� �� ��"������ ��������� ������ � �������������������� ������ �������������� !� ����&���� � ������ ������� �������������������������$7���������&�������&��� �� �������� �������� � ������������������������)���' �������� ��*�.+�� � �����! ���$K��������������� ����#������&������ ������������&����:��B�"�� ������ ������ ����������������������$

(���� ������� ��� ��!� ����&� ������ ��������������� �������������������U�������� ����.+<5����������� � ��������� ������ ����$6 ����� � ������������ � ������ ������������������U�������� ���<5� ��� ���������������6�� ����2���� ��� �����������������������$

"������8 9�%� ��������������������&���������������� ����

�$D�� �&�����������������������������.+<�$%&��� ���� ��&���� � ���������:��B�"������������������� ���������������.+<1$C &��� �� ���������������&��� ��������.+<2$%&�� ���� ���� ������&���� ����������� ��� �����.+<

D����&��� �����&������� �� ������������������U�����������.+5 �������������������&������������ ��������&����������������������U�������� ���<5$���� '�������� ���� ��������������������� ������ �����&�� ���� �������� �����

Page 233: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��>

���&��������! �������������� ����.+$��� ��� �������� � ���������������������������� ������ ������� �����&����� ������������������� �������&��������� ���������� �������� �������������'���������������� ���������������������� �� � ���������������$����� ������� ������� �����������U����������<5����������� ������ ��&������������������������������������'���������������� '���!����������� �����������������$

7��������'���������B �������������� ������ � ���������&������� �����&������������ � �&��������� ���� �����.+$D������� ��� �� ����� � ����� ����� �� )�� ��� �� �������������*������������ ������������������!����#��� ���� ������� !����&�����&���������������� ���� � �������� !� �� ���� � �������������&������������������� ��)����� ������������ � ��������� ����� �������������������� �*!����� ���&������������������ ��������������������� �������&�����$

6!��:��B�"�� ��������U�������� ����.+5�����&���� ����������� ������������� ����� ��������!�������&������� �������� ������������� '�������� ������������$ 7�������� ��������������������� ����.+�� � ���!� � ���������.+$%��� ���"����������������� ��� ��$���� '���� �����&����� ������&���������� ����������������������' ���������������� ���'������� �������������������/ ������������� ������ �� � ��'�!� �� ������ �� '����� �� ������� !� � �������������� �������� �������!����������������������������������� ��� �� U ��� �� 5 !� �� ��������� ������B �� ������&�"�� ������� �� ������L����&����� ������ ���' ����� ��� ������$%��� �������������&������������������������� �������I�����2$@$�$7��������'����� �����&�� �������� !���������������������������������!�U��"� ���5����&����������!����� ���������� '��� �������� � ���!�������� ����������������$��"� ���������������&���������� ����:��B�"�� �����������������������#�������� ���������' ��� ��!����&������������$7�� ������'��������&���������������������������������������������������������������� !������������������ � ����������������������������&���������� �� ���������� ����������

Page 234: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

��������������������.+$7���� ������������������������� � � �������� ���������!�����������'�������&����� ������ ������!������ ����������������!�U��'��5$7������U ����� 5 �����!������������������ ������ ��� � ������������L����&�����' ���� �������������� ������������������������� �����������U��"� ���������&��5���#������ ������!����&��� ��� ���������������� ������ �/���#���������"� ������&������������������������������������ ��I�����3$E$

���������:��B�"���� ��U����������5�� ��� ��I�����3$G!��� �� ������&��������������� � ��������� �����U�������� ����.+5$D�� ������� � �����������$���� '��������� ������ ��&������������������ � ������� �$7��������'��������� ���!����&������������������ ������ �������� !� ������ ��� ����� ��� ��������0 ��� �� �� ������������������ ���&����������������������������������� ���&���������&��������� ���������������� ���������� �$7�� ������'����� ������������������� ������� ���� �����&����������� ���������������������� ���"� �����&�������� �� �� ��������������� ��'���$7��� �����'��������� ����������������� ����� "����������� ����� ���� ����������������� ���!������� ���������� ����&����� !� ���� ����� �� ���� ��� ����������"������������ ���������&�����$

^��B�"�� ����� U��� �� �����5 �������� �� ������� ������������������� � ������ ����� ����� �������������������$7� ��� �:��B�"�� ��� �� � ���� �� !� �#������ � � ������� ������������������������ ��������!����� !��# �������� ��������&���� ��� ������� ����&�$

7��������������������������������������������� ������������������������

Page 235: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

���

%��� ��� ������&���������������� !������ ������������������������������ �����������# ������������������������������������� �����$6�������������� ������������� �� ��������� ����� � ����������������������� ���� ���������� �� ������������� �� ������&��� ��������� ������� ����������� ���� ��!����� ����� ���� ������������������ �����%�����������&���������� ������ ��� ������� ������������ ��$

K������ ������� ����������� ������������������������ ������.+�������� ����������� �������� ���������������������������� ����������������� ����� ������������� ����������� �� ����! ��&� !� � �������� ������� � ���! ��� ���������� �� ��� ���� �HGF��� ��������!�>F �����������$�%� ��� ���� ������ �� ��������"�� �)��������������&����� ����������������� �����������&���*!�������������� ����U���� � !� ����5������$�� D ����&���������! ������ ����������������������������� ����� ����,������� �&������ �� )6��*���� ��������� )!����&� ��� ��'���� � ��� �� ����� � ����������� � ��� ���&� �� ��� �����* �� � ��� ��� ������� ����������� �)�������������L����*����������� �����������# ����������� � ��� � �� ���� �� ������ �� !� �������& ������$� %��! � � ��� U�#������� ��5 ��� �� &� �� ������� ���� ��"� �����&����������������������������# ����������� �� ����������� �� !� � ��� ��� �������� ���� ���� � ����� ��������������� ���� ������ ������� ������ ��� �� �� ������� ��� �� ����������$6'�� �����&�� U�#������� ��5 �� � �#��� � ��� �� ����� � ������ ������"� �������&������ ��� ������ �!������ �$6����&�����������U�� ��5��������� �������� ��!� ������ � ���������������� � ��������� ���� ������� ����������$7��� �!������ ����������������������&���� ������ ��������������������������������������&��������'��� �� ����� ������������� ����!� � ��� ��$%��� ���������������&� ������ �������������&��'�������� �� �������� ���������� � ��� ��� �������&�������� ���$+������ ������.+���! ��

��?��� ���� ���+� ����+������������ ��� ���� ������������� ����������������� �����#I�9�",����� 7�S�?����������������+���������� �������� ������������������&���?������� ���+�!��� ���������������� �������� 7�����+������ ���#I�9�"�,����� 7�S?����������������� �����������!������������� �� �� ���������������������������6��&�$����������������������������������������������� ������ ����&

Page 236: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��1

"������8 0,�U��"� ������&����5��������� ���������� �&��)��B���"���� ��*

;������5������ ���������� �#����������������� ������� �� �������� ����� ���#����!������� �� ����������� �&��$'������������������5��>�1>�3>�H��)� ��� �����������!����������� �&����������� � �������������0��1�3�H�������������&�> ����������� ���/������&���&���������� ��� ����� � ����� ����� �����'�� �� �� �� �� ����� ������������/���������������U�����5��� �����$D���������� ���0 � �� ���� ���% �� �������� =

*�� ����"���B�?) ������ ����%

�� ����=���� �� �� ������

���������6 F>� F� >�\F�LF>� ����D

F>1 FH 1�1\FHLF>1 � ���������,

����������S F>3 F>3 �\F>3LF>3 ��� �������K

FH F>1 1�>\F>1LFH � ��������,

���������6 F� F>� ��>\F>�LF� ��K�D

� �I F>>� F>>�

-������� ������� �� ������ ���� ������ �� �&���&����������� �&���� �� ���������!�������&���������� ������������� ���� �� ��������������������� �&���� �� $+��#$���� ������� �� ��3>F���������� �&������ �� ��� ���� �����0� �>L��e \ H�F )�� ����� � �� �&����� �� �&� ���&��������� ����/��������D����f*� 1�1L2�1 \ EEF )������ ���� �� � ��� �� �� �������� �� ������� ����*

)7����� ��� ��� )���!�������&��� ����� �� ����!��� ��&��������!� �������������� �������&� ���������������� ����F�������&�� �������� ���������������* �������������*

Page 237: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��2

�����&��������� ������������� �!������������������� ����������"������! �������&�U�� ��5����� ������� ���������' ���� ���������������� ��������� ������ ������������!�����������!������������ �������' ���� ������ A�

+������ � ��������� ������ ���� ������������ �������� �����&���������������� ���������� �&�/�������&������ �����"�� �������������������'�� ���� ����U���5������3�������������$1

,�������� ������"�� ������ � ����&����������! ���� � ������������ &��� ��������� ����������� ���!����� �&�

��L�\3>F)� &��� ���������&������ ��������?= ����������� ���� �� ��������������������� ��� ����������& ��� �� *�>�1L��1\�1F)������ ������ �����&��������������������������*

* -���������������� ���� �� ��3>F�� ������ �������������$�$�$�$������!���������� ��������� ���!������ �� ��>�3L)� >�3*\����������������������������'����'����������&��������$eC���� �&�<;������ �� L)!������ �� b�*\�������� ���� �� $f6'�� �� �� �� � ����� ��������� � )�� ��� ��� ��� ��&������ ����"������������'����� ����������� ��� ���HHF*�������� ���� ��� �� ���������� �����&��������� ������������"�����������\D����$)%��� �� ������������� ���������&���&���� ��≥1�������������� �����"�� ������6%O8���������������&��� ������ ��� �� � ��������� � ��� ����� Z�� ���� 3>F[� �� ���������� ����� �������������> 99%).g6'���� �� ������ ������������� �)����� ������ ��&������ ����"���������� �������'����� ����������� ��� ���HHF*�������� ��� ��� �� �����#����������� ������������"�����������\D�K�� $)%��� �� ������������� ���������&���&���������&������������ � ����nu�� ���������������&��������� ��� �� ���� )����*/��nu������ ����! ��� ���ortante ale presiuniiintracraniene, deoarece sensibilitatea pierderii „pvcr” este de 100%).

�� �$ ������������ ������������ ���� ���� ����� 3��� �����7��/+� ��� ������������� !������ �������������������������� ������������������������� ����������� ����������������������������������� ����2&��������������� ��� ��� ��������������������%������� ��������������&

Page 238: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��3

�(������+

���?� ��

�������������C

��'D

>>�G>�

������ � �����' �

>>�H>$� �

��� � ��������������

����D����������O

>>�>�����������O

����������O����������O

����������O>>���

�����8

>>�����'��

����

��� ��=

>>�1�

�� �����������������

� �"������������=

������ ��������� ������ ��

�������������" �

>>�2������� �

�����' ��>>�3�

>>�@�����������O

����������O����������O

����������O����������O

>>�E�

>>�G���6

��D����D

���� D����D

���� D����D

Tab

elu

l 5.8

Un

���

���

���

� ��

��

:��

B�"�

���

�U�

���

���

���

��<

5�.

+$

Page 239: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��@

�������� ������������ � ��� ���������� ������ ������������$2������������ �������������� �������� �� ���� ������������������������������� ���!������������ ������ �����������!� ������������ ��������� ����� �&������� ����!� �������� � ������ ��� �$,�� ����� � ���� �� ��"�� � ����� �����&����������������� ��������������&���� ��'��������� ����������� ���� �������&� ����� �� ���� 3� �� ��� � ���� �� $7����� �&������������ ��� �� ����������������������������� � �� �� �������� ���� ��������� !� ����� � ���� � ���� � ������ �������������� ���� �������� ������������$

+��� � ���� U���� � !� ����5 � ��� ������ �� ���������������������"�������� �� ���������� ���������! ��&��������������� ���@!������� �&��������� ������������ ����������E�������!���������������! ������������������� �� �������������� ���������������������� �������� ���������� ����������� �$7�������#�� ����������������� ���!����"� ������������������������&� ����������������� �������� ������ ������&���� �� ������� ����� ���� ���������� ���������� �������� ������ ���0�� ����������� ��������������� �&��������������� ������������� ���������������������������&������ �!�"���� �� �AG

������ ����������#�� �� ���� ��&��������������������������� ����������� ���������!��������������������� ���������� �������������!����������� �����������������!���������� $

��� �������� �����$������ � ��� ��� ������������ �� �AD�������� ����� �������!���&�����& �������/!������������ &� ���� ������ �������$����� ����������������� ������&��������� �!���� ���$

D�� $

�����������

�$?������ �0N%�%�HGG/�@>0�31E 2�$

Page 240: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��E

�$.���� � �0N%�%�HGE/�3E0�32� 2$1$D"��� �06����%����N�HH1/�2G0H@H E@$2$-���� �0.������?���%�����HH�/G>0�1 G$3$Y� �"��Q�������0NO���� �������HGH/201G2 E$@$?���M� �0NO���� �������HH2/H021@ H$E$D�����0NO���� �������HH�/@011> 2$G$D������0%��"�� �������HH3/�330��H1 E$

�������������� ���������

8����N����������=�:�N�D�B� �?$��� ��� ����������������������������$?��� �HH3/12@02>E �>$

J���C$R��� M���������"�� "��������0������"�� "��8����������� ���m�@$^����J�� "(����� ����6����"�����HG�$

$���

6���� ����&����� �������������:��B�"�� ����� ��U�����������.+<5��� �� ���� �� �����+��� ��� ��6������8����������M��.��� �� �������� ��,������� M)��>>���D ��� ^�� �J��� ���(� ����6��?GK1S3* ���������� ��� ���.+������.�� ���)���#$�" �0LL����$���$�#$�$�BL��������̂ ���� � ��6�� ������.+���(#����*$,������� ����(#�����������6�� ���� ���������)����� ������ ��� ��U+�����5!�U�� ���5*��8������� .���J�� "6��)7����������������� ��� ������*� �������'�� ��� ������ �� ����� ������������ ��� ����� ��������������!�����������������!���������������������&����������������������������� ��� ���������$

Page 241: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��G

Page 242: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

��H

-��D�5(����������������������

Page 243: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1>

)����� � ���� ����� ��� ���+�����O$%� ����� � �6=-������D �� ���O����!�6�� �����D �� ��������������(#�����,Y*

6��������U�� �����������������5)������� 0�6*<�6��������������������)������� � ������*����� ��������� ������� ������������&��������������&��� � ���������&��������� ��$(������&������� ������6��H3F)��� ������&�� ������� �*�� ���H3F������ ��� �����������&�������� ����������&�����$6���������������� ����� ���6������������������������������������ ����H3F�������������������������&��$%�������6������������� ����� ������������������������������)������*��������� ���� �� �������������&��$C��������� ���� �������������� � �&��������������������� �������������� ���� ��������U������������ 5$C������������������������������������������������&�������"�������������&�������������&�$+������������������������������� ������ ������������ �$7���"�����6 ������������� ��������������� ���� � �&������� ��������� ���������������������� � ��� $8����� �� ������������&�������� ���� ����������� ����.+$� 1

%������������ ����������� �� �����#�������� ������6������������� ��������� ���� ��������)��������� ����� �� �� ������ ��� � ���� �������� ������� ��� KKI �� ��� �� �� � ��� � �$*!���������������� ���������� � ����������� ���� $6������������ �� ��� �� ����������� �� �������� ��� ����������������� ������������� � �������&����H3F����� ��� ����� ����� �$6�����&� ��������� ������ �� H3F�� ���� ���� ������ �� � !� ������&� �� �������� �]>�>3 ���� �������� ������ ������������������� �6 �����H>F����HHF$+������ ����'� ��4�� ����5�����������������������!��� ����� ��������$6������������������������� ��������������U���� ������������5)���� ����� �������������������*$

�6��������� ���������!� � ���� ����� �� �� ��������� ��������&��������������� ����� ����������������������� ����� ������ ����� �� ���� ��������� �$ �6 �� ����� ��� �4���&�����!� �����5$7������ �����������6��������������� ���������� ��� � �&������ ������������������&)�*��� ��

Page 244: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1�

����������&��)���� ���*�!������� ����)8D*�� ��������� ����� ��������&�$,��6��H3F����&��������a��H@8D)������������������ �������������� ����!����������6 �������������������� ������*$I�����%$������ ��� ��8D��� ������������� �������������� ����$+��#�������� � ��� ����������� ���� ��� ���������������������������� �������������2�E�����@E>)2�1F*�������������� ����������������� ������������� ���������� ���������������� ��� ���������� �2>����@@3)�2�2F*$+������&�������� � ������� �������������������������� ���������)==%* �� ����>��F$8D��� ���������&��� ���>�HHF�� ������6��H3F�� ��>��Fa��H@#>�HHF������� ��G��F!����>F$

7���������������������������� ���������� ���� ������������������ !� �� ��� �� ��������&�� ��� ��������� ������ �� �� ��$%� �����������4�������� ���5���]>�>3���������������6H3F�����#���������������������� �/���#$���� ������ �� � > ��� �� �������& ��� �� ���� ����� �� ������&��)���� ���*�!������� ����������� ��������� ��)U���� ��!���5��U���� �������� �5*$)8�"�����&����������������� ��� ���������#� �������������������*$(������������� ��� ����� �����������������6 ��������� ��������������� ��� ������������ �������� ����������6 �����!������������ ��������� ��!���� �� ������������������'�����$

����� � �����)���������*�#���� ����� � ���6�� ������������ ��� � �� ������� �� � � ������� �� �!� ���$8!� �����������������������&���������&�����' �����������6�� ���������������� ������������������!� ��������$+��#��������� ��������������� ���� ����� ��� �� ���� �������� ���&������0� ���� ��� �� �� �� ������ �� �� ����)��� ����26*���������� ���H3�GF)H3F�6���E3F�'����>>F*$7� �����������H3�GF�� ����������� ����!� ���������� �2 �� ���&� �� �&� ����� ������� �� �#�� � � ����� � ����������������������� ������������ ������������ ���������6$+�����!���������� �� ��������� ����!� ������2>���������6H3F������ ���H��3�'���HG�>F$

=���� ������������� ������� ��������������� ���� ������������ �#���� �� ����� ���������!� �$ �6 �������� ������! �� ��������� ���' ���� ����� ������ ���� ����������� ������

Page 245: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1�

"�

���

��-

#�8

�����

��

��

��)

8D

*!�

�� �

���

���

�����

����

��)

�6*

���

���

����

���

����

�����

���

�� �

���

���

���

����

���

�7

���

���

����

��

���

+��

����

����

7)

����

(+

�%�

���

����

���

�����

����

����

���

����)�

����

���

+�

��\

�2L@

>\>�

2)�

�2

>F*0

=�

�� �

�)�

����

�&�

*

��*

)��#

8D

−=

==

606,0

4,0x

ES

0,06

3 (s

au 6

,3%

)

)�

��D

����

����

��

Rat

a ev

enim

entu

lui �

�$*

unde

p e

ste

����

��&�a

,IC

95%

est

e de

40%

± 1,

96x6

,3 s

au�

� n

este

���

����

��

���

��&�

de la

27,

6% la

52,

4%

�%�

���

����

���

�����

����

����

���

����)�

����

����

����

����

����

���

În g

ener

al,

even

imen

tele

r1!�

�2

sunt

obs

erva

te la

pac

i��&

����

���

���

����

����

���

����

&����

���

���

��

�� 0

� 1=r 1/

n 1!�

� 2=r 2/

n 2. Î

n ex

empl

ul il

ustr

ativ

, p 1=

15/1

25 (

sau

12%

) ia

r p 2=

30/1

20=

0,25

(sa

u 25

%)

Red

ucer

ea r

iscu

lui

AR

R=

p 2 -

p 1=0,

13 (

sau

13%

)

abso

lut

(AR

R)

��

��

�*

�)�

��

*�

)��

8D

−+

−=

>�>2

H��

>>�

�3#>

�E3

��3

>���

#>�G

G8

D=

+=

�6H

3F�

� �

�1��

Fa�

�H@#

2�HF

��

���

���

1�2

F�

���

@F

K��

����

���

���

K��

���

KK

I\�

>>L=

=%\�

>>L�

1\E�

E/��

)K

KI*

�6�

���

&���

����

����

����

6 �

����

�� ��

==

%�

� ��

��6

H3F

��

���

��

>>L�

��@

��

>>L1

�2�

��

��

2�2

��

H�2

Page 246: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�11

"�

���

��-

#�8

�����

��

��

��)

8D

*!�

�� �

���

���

�����

����

��)

�6*

���

���

����

���

����

�����

���

�� �

���

���

���

����

���

�7

���

���

����

��

���

+��

����

����

7)

����

(+

�%�

���

����

���

�����

����

����

���

����)�

����

���

+�

��\

�2L@

>\>�

2)�

�2

>F*0

=�

�� �

�)�

����

�&�

*

��*

)��#

8D

−=

==

606,0

4,0x

ES

0,06

3 (s

au 6

,3%

)

)�

��D

����

����

��

Rat

a ev

enim

entu

lui �

�$*

unde

p e

ste

����

��&�a

,IC

95%

est

e de

40%

± 1,

96x6

,3 s

au�

� n

este

���

����

��

���

��&�

de la

27,

6% la

52,

4%

�%�

���

����

���

�����

����

����

���

����)�

����

����

����

����

����

���

În g

ener

al,

even

imen

tele

r1!�

�2

sunt

obs

erva

te la

pac

i��&

����

���

���

����

����

���

����

&����

���

���

��

�� 0

� 1=r 1/

n 1!�

� 2=r 2/

n 2. Î

n ex

empl

ul il

ustr

ativ

, p 1=

15/1

25 (

sau

12%

) ia

r p 2=

30/1

20=

0,25

(sa

u 25

%)

Red

ucer

ea r

iscu

lui

AR

R=

p 2 -

p 1=0,

13 (

sau

13%

)

abso

lut

(AR

R)

��

��

�*

�)�

��

*�

)��

8D

−+

−=

>�>2

H��

>>�

�3#>

�E3

��3

>���

#>�G

G8

D=

+=

�6H

3F�

� �

�1��

Fa�

�H@#

2�HF

��

���

���

1�2

F�

���

@F

K��

����

���

���

K��

���

KK

I\�

>>L=

=%\�

>>L�

1\E�

E/��

)K

KI*

�6�

���

&���

����

����

����

6 �

����

�� ��

==

%�

� ��

��6

H3F

��

���

��

>>L�

��@

��

>>L1

�2�

��

��

2�2

��

H�2

Page 247: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�12

=��

����

��

��)=

=*

==

\��L�

�=

=\>

���L

>��3

\>�2

G)2

GF*/��

�)=

=*\

>�E

12

��

���

���

����

�)=

=*

8

D−

−+

=1

ES

a lo

g(R

R)=

289

,012

01

1251

301

151=

−−

+

�6H

3F�

�� ��

���)

==

*��

>�E1

2a��

H@#>

��GH

��

���

���

��

1>�

>��@

E/�6

H3F

���

��

==

��

���

�>

��E�

�>

�G2@

��

���

�E�

�F�

G2�

@F$

=��

����

�=

����

���

K��

���

==

=\�

=

=\�

��L� �\

��L�

3\>�

3�)

��

3�F

*$=

��

��)=

==

*�6

H3F

���

��

==

=�

���

&���

����

���

����

�6

���

���

� ��

==

���

�)�

��>

>F*�

����

��

�>

��32

�>�

�32

�>

�E�G

��

���

��

3�2F

�E

��GF

(��

��

��)

(=

*)

(

)(

11

2

22

1

rn

r

rn

rO

R−−

=>�

2>H

1>#�

�>�3

#H>

(=

==

;log(

OR

)= -0

,894

ES

a lo

g(O

R)

ES

a lo

g(O

R)

����

�����

���

���−

+−

++

=34

7,0

1101

901

301

151=

++

+= IC

95%

pen

tru

log(

OR

) es

te -

0,89

4±1,

96x0

,347

,sa

u de

la -

1,57

3 la

-0,

214;

IC 9

5% p

entr

u O

Res

te d

e la

0,2

07 la

0,8

07

Page 248: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�13

������� ���$+��#������������� ������� �������� ����������� ����������� ������!�U�������5���� ��������� �� ���������� ���������&������������������ ��>�HF!������� ���1�3F��������� ������ �� )�\>�1>*$ �6H3F��� ����� ��������&�����@F�� ���� �F�bGF$6"��!������ � �������� ��@3��������&�����'���������� ����#�� ���������&������ ���� ����������&����������� ������������������$ 7� � ��� ��������������� � ������� ������$D���!$$E���� ��� ����������� �������������������� ��� ���!������� �����������&���"���������������>>�������&�$= ��������� ����'��������� ��� � ��� �� G2F � ���� �� ��� ��� !� �� H>F �� �� �������� ������ ����� '�� �� �\>�3@$ % �� ������ ������� ��� ���'����������� ��� ���� ���������������� ������� ����������� ��������&��� �����$7���� ��������6H3F��� ���������&�� � ��� ��@F�� ���� EF�b�HF$%��� �� ������ ������������ ���������&��3F���� �������� ���������$8� ������� ��������� ���������������&���������� �&���� ������ �������������������U������������ ���!������� ������� ������������� � ����� �����"���������������5�� � �������� ��������$

D� �� ���� ��� �6 ��� ��� �� ����� � �� �������� �������&������ �� ��������$G��� ��� ��������� ��� �������� ����� ��������������&���� ���������������&������������� ��������� ���!�KKI$+��������7����� ��E��������� ���&������������� ����� ��� ��� ������ ��� � ��� ��� � �� ���$ 7� ��������� ��� �� �� ��&��� �6 ��� ��� �� � � �� ������� ��������������� � �� � ���� �� ������ �� ��������� �� ��������� �� ����������� ������� ���) � ������������&��������* !��� ���������� ������ �����!�� ������ ��� ���$

7� ������6 �������� ������ ��� ������� ���������������� ������������� ���������� �� � ������ ���$7�������� ������ � � �����'�������� � ���������������� �� ������ ����$7����&���'���������������������6 ������������ ���� ������� ���������&��� ��������������� ���� � ���#��������������$K�������������������6 ������� )�� �*��� ���� ������������������������� ������������� ��������������� � ����!� �$6'��� �������� �6 ������� ����� ������������������ ������� ������� ����$

Page 249: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1@

6��������������� ����� ����������!������� ��� �� ��� ������ �� ��� ����������� � �"�� ���� �� ����� ������������!������ ��������� ��������� ��������������� �� ����������������6 ��� �����'���!������� ������ ��� �"���$��� ��� �� ��� �� �� ���� ���� �6 ������ �� � ������� ������� ����������� �������� ���������������� ������������������� �������� ���&����������������)�������*�# ����������� ������ ���.+$

�����������

�$O������N�%� ��+O$6��������� �� ����� � "�� "�������0�� �� ���� "�� "�"M�� "���� �� ���$.�N�HG@/�H�0E2@ 3>$

�$=� "��YN�P�B���%$6����������� �������$����������� �� �0i�� � ����� ����� ���$%�N������J�� "�HG@/E@03GE G$

1$.���� 6N$6����������� �����$?��� �HG@/�02H2 E$2$I��������.� �$%������ ��� ������ �������� ����� �#���

������$K8��N����HH3/1110�>23 3>$3$-�����6%� �$+� ����� ����� �� ������������������� �M

�� "�������� ��� ���������� �� ���$6�������� ����HH3/�G0�EE G3$

@$+��"�� MNO� �$6���������������M���� ��� ����� ������ ��������������� �������M$%��D����HH3/���0�E@ G2$

E$D���NNP�6"���D6D�?�6 ^� �$(���� ���������������������M������ "���M���������"�����"��$?��� �HH1/12�0@1E 2�$

G$O������N�%� ��+O)���*$D �� ���:� "����������$.�� ��"������N������?�������HGH$

H$O������N�O�����D.�̂ �� ���+$6����������� ������M���)6�%*���������� ������������$.�� ��"������N������?�������HGH$

Page 250: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1E

Glosar

n %��������� ���)��� ���������*�� �����������������!��� ����� �� �������� ��'�� �� ���������� �� ��� ��� �� ������� ������� ���!�������&��� ��� ��� ����$

n %���� ��� ���������6�� ������ ��M��� 8� � � ���������������������� �! ����� ��������!� ���������� ����� ����� ���!���������$

n %���� ��� � ��� � 6�� � ��� M ��M��� 8� � � ���������������������� �! ����� �������������&���������)��� ��� �&�*!���������' ����� ��� ����'! ����&��������� �)���#$��� ������� ���&����� ��� ��������&�*$

n %������������� 8���������M���6��� ������������� ������!������ ������ �����&������������� ��� ���$C������������� �������������������� ������ �!���� � ��� �$

n %������� ������ �)6�� 8���� �������%��M���* ���������� ����� �������������!����������� �������� ����&������������� ���'! ��������������! ����� �$��������� ������� �������������������������� ����&����������� $=���� ������ �#���� ��� � ����������� ���������)�#$0��� �������� ������� �� ��������������� *$

n %���� �������� )+�������%��M���* �������� � �������� �������#����� ���� � ���������������������������������������&��������� � �����$=������� �� �"�������� ������������������������&������������&������������� ����� �� ���!��#�������� �� �����������&��� � ����������&����������� ���� ����������!���� ����������&����� �! ����������� ��������&��$D���&�������������� �������������������������$?��������&����������������� �� �� ��������� �&���������������� ���� ���������$, ��� �&�������������&�������� ����������������������� ������� ���������������������� ������������ �������������� �� �!��������� �������������������$

n .����� �)� ���* �������� �������&����������&��

Page 251: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1G

� �� �������������������� ��$7� � ������ ����������� ���������������� ������������������� � ��� ��0������&������ ��������� �!�� ���� ���� ��!���������� ������ �����������&���� �������$.������� ����� ������������ �6?>(96+�6��$"6!�5?",+�� ����� ����� ��������6+ =(�������(�������&

n 6��"���6������ ����������� ������� �� ���&�������������������� �������� ����&��������������������� �� �������������������� ������� ��� �������� �)D6=*$(���� �����6��"���6������ ��� ���� � �� ������ �� !����&����� ���� ����� ���� �� �� � !� � ���� � ��D6= ������ ��� � � � ������� ����� ��&��������!������� ����� ��������&��� ������' ���������������������������!���� ���&��� �������������� � ������������ ������ �� ��� ��&��������$+�������� ��� ���� � ���������� ��&���� �������������� ������! ����!��������� ����������������$

n 6������)6����������* =������� ��� �&��������������������� ������� �����&�����#�������� ���� ������ �������������� �#������� � �&� �� ��� )� ��� �� ��������* �� �������&�������� ��� �������$

n 6����� 6�� �� �=������� ������� ����� ������������������������� �������������!�� ���������������������������� ������ �������� �������������������! ���&�����! ���&�������������� �!����� ��$D�� ���������� �@@>>��������$

n + �����%�� �� ���=����:���8���� �������)+%=8* 8� �������&��������� �� ��� �� �!��������&������������������������������ �� ������������� ��&���������$C���5� 7����$

n 8����� ��������)������������ �������*�������� ������������� � ��� �����������������������Z�����&����������������������� ������������������������$7����������� ������������� �&����������������������� �������� ������� ��� ������� $8� ������� ���������� ����������������������� �$

n 8����� � 8���� ������� =������� � ����� �� ��� ��� �����&�������������'������������������ �&���������������������!��������$I������������������������������ ���� ������ ��' ��� � ��������������� $

n 8�.%D8)8#���� ������ ���*8� �������� �

Page 252: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�1H

���� ������ �������� )���������* �� �� �� ��� ����������� !�������������������'��13>>�������������>&���$������������ � ����HE2�'���������� $

n 8����)���*�������� ������������� ������������ ��������� ��� ����!��������� �� ������� ����� ������ ���� �$

n 8��������������)������ ������*����� ������ ����� ������������� ����� ������������� ���������������� �$

n O"������� ���������� �� ������������� �� �������� ���� �������!������ ����������������������������������������������������������� ��� �&���������$

n ����#������� 8� �� �����.����� ����K&���������������,D%!�������#����������� �� �����������$8����������������� ����� ������� ���������8+?�K8$

n ������������� ��� ���������)�������� ����"�� "���*9�# ���������������������8.�� � �������������� ������������������ ����������������� ��$

n �� ���������������)������������ ����*9�� ��������������&� �������� ����� ����� ��������������������������������������� ����)������ �������� �#� *��������� �����������&�$D������ ���������������� �������������������H3F)������ ����������������H3F*$%��� �������� ��� ���������������������������H3F��������$

n �������.� ��+�����)�������� ������������* �������� � ���������� ��� ��#����� !��������������������������������������������� ��������������� ��������������$��� ��8.��������� ������#������ �������������������

n �8+?�K8)�8+�����?�K8*�� �������� ����� ���������������� ��������� ���������� �� ���������������� �������� ������&��� �$8� ������������������������� ���������������� '�������� �����6+ =(��������� ������ ���� $

n �� ���� )�� ��M���* �� � � �"���� � �� ��� ���� ������ ����� ���������� ���� � ��������� ���� �� � ���������� ��������'������ ������� ���������� ����� ������������$

n K����������� �� � )K��������� � �� * KKI �������� ���������������&��������� � ��� ����$8� �������������������� ������ � ����� � ��� �����&�����������)���#������

Page 253: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2>

��������� �������&��������� ��������*��� �����������&��������� ��������)������������������*$8� ������������%==$KKI\68= 88= KKI\�L%==\�L%== KKI �� � ��������%==0 KKI\�L%==b�L� P

n (���)�����!���*�� ��� ���������������������������������� !� �� � ������ �� � �� ���$ 8� � ������ � ���� �� ��� ���������� ������������ ��������!��������� ������������ �������������$+������!������������� ����#������� ������������������ ������&�������� ������� ������� ���$(��� �� ��������&������������ ������ ��������� ����������������� �� �������� �� ���� ���� �� � �������� �� ������� ���������� ��������$

n (���� ��)(=*)���� ������������9�������������� ������������������ �������������*�������� ���������������&��������� � ��� ����$+������!������������� ����#������� ������������������ ������&�������� ������� ������� ���$+������ ���� ������������ ��� � ��� ������������������ ��� ����������� ���$+������ ���� ������)�������*���' ������ ��� � ��� ���� ��� ����� )��������* ����� �� �� ���� �� � ��� ������� ���$8� �����&��� �� �������� �������� ��� ��������)��� �������� �*����������)��������� ����*$)��������0����� ������ � ������ �������*

n (������ �)"�������� M*���������������� �$D������������� ��������� ��������������� ������ ������������ � ���������������' ���������� �� �!����$(������������ �&���� �"� ������� �$

n ��! ���� ������ 8 ���)���� ��������*����� �� ���� ��������(�������!�� ������ ��� ����� ���)�����!����� �&�*�������������� ������ ����&'�������� �����������������������������$8 ����� ����� ����������&������������ ��!����������' � ��������������&�����#��!���! ������$

n �������)���������*�� ��������������������� �����������������#��������������$C����� �����������������$

n = �������� ����)���� � � 8=* �� �������&������&������� � ������������� ������� ����&������������� $%� �����������>>�����&���������������E�8=�� �>��E$= �������� ����

Page 254: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2�

)��������*��� ���)68=*!�� �������� ����)��������*�#������� )88=*��� � ���� ���� ������������������&���� ���!���$

n = �������� ��)��B���"���� ��* �� ��������� �������� �! �� ����&��������� ����� � �� ������������ ������� � ���������������&������������ �����!������ ������������� ������ �������$

n = ��������)=��B= ��* �������� ����� ����� ��� �������������� � )88=*�&�������������������� ���)68=*$==\88=L68=$==�� ������� ��� ������������� �!���� ����������"�� �$==\�LP

n =�������)�����:*�� ������� ��������� ���������������� �� ���$

n =���������� �� ���)��� �� �������:*���&������� ��������� ����!����������� �� ������������������������ ������ ���������� ���� �)�����������������������*

n =�������������������� )%����� �=��B=���� ���9%==* �������� �������� ��� ��������� )� *�������� ������� ������������ ���)68=*&������� � )88=*0%==\68= 88=$

n =�������=�������=�� ��)��� ������B����� ��� ===*9�������� ������� ��������������&��������� ������������ � �&������������ ���

n ===\)� PL�*#�>>F���=== Z)� P*L�[#�>>Fn =�����=�� ��)��� ������B ==* �������� ��������� ����&���

���� ��������������������� ������ ����� � � ��� �������� � ����#������������ ����������������&������������ ����&������������������������������������� � ��� ������� �#���������� ��������$

n D�������� �)����� ��� M* �� �������&����������������������� �� ����� ���$

n D�K�� �'���� �� ������������ ������������ ��� ���#�����)�� *������ ����/���#$��������� ���������������������������������������� ���H�F���������� ���� ������' ��������������� ��� ������ ����������������������������������� �$

n D�������� �)��������� M* �� �������&�����������������

Page 255: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2�

������� �� ��� ��$n D���� �'��������L �� ������������ ������������

���� �� �� � ����� �� ��� �� ������ ��/ �� �#$ ��������� � ��� ��U������������5�������� ������� ���� ���H�F$+������������������U������������5������ ��� ���� ������������������ ���� �$

n D ��������)����� ����*�� ������������������������� ����������������������������!������ ����������� � � ��� ��������$8����� � �������� �������� ��������� �&�� �� ������������ ��$+��#����������� �������������� � �' ��� � � � ���� �� �� ��� �� ���� ������ �������������� �� �� ����� �� ���� ������ ������ �� � �� ���� ���6?>(96&

n D ������ ��� ��� )��� ��� ���� ��M* ������� ���� �����������&����)�����*���������� ����� !��������������&�������� ����� � !��������� ��� �� ������ ������ ���������������� ���!��#����������� ��������$�� ��������� ��������������������&���������� ����!������ $K��#�� �������)��*��� ���$

n D ������� ���������� D6=)������������ ������ ���*�������� �� ���������������&����� �����&�&��� ������������0����)����#������� �*�������� ��� �����&� �� ���������� )�������������&��������� ���*���������! ��� � ��� � ��� ��$6�������������� ������ ���� �������������������������&��������� ����� �$D ������� �� ����� ���� �����������&�� � ��� ����$

n D ��������"�� �)��"�� � ��M* ���������������)��"�� �*�������&������������� �������������� �� ��!�������������� � ����� ����� �� ��� ��������� ����� ������ � ������� �� ��� ��������������� ����$

n D ���� �������� )����� ��� ���� � ��M* �������� ���������&�� �� � ������ ����� �� �� ���� �� ���$8#������ !������ ������ �� ����� ������ �$

n I� ��� ������)������ "���M*�� ��� � ��� ������������ ������ � �����&������� ���������������� �����������������$

n I������K ��� �)K �� � ���* ����� �� ��������� ��������

Page 256: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�21

�������� ���� ��� � ��� ���������� � ��� ���#������� �!������������ � ��� � ��� ����������$D ������� ������������������� ������� ������ ���� ���� �$����������� � ��� ���������'���'���������!������ ����� ������!��� � ��� ������ ������ )����*������ �$

n C���� � ����������������� �!��� ���� ������ ����$,�� ������ ���������������������&��!������������������������ �� ����� ��� �� ��� ���� �/ ��� �� ��"������ ���� ���������������&���������$

n C���������� ������ ���) �C9��� ��������� �������* �� �������&������������� �� ��� ���������� ������$

n C���������� ������� ���)b�C9���� ��������� �������* �� �������&������������������ ���� ���������$

Page 257: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�22

Card 1A TRATAMENTSUNT VALIDE rezultatele acestui trial profilactic sauterapeutic?��� �������� ���� ����� �� ��� ������� ��� ��� ����������������������� ���������� � ���� ������ �������� � ���� ������ ������ ���������

��� ������ ���� ��� ��� ��� ���� �� ������������������ �� ���� ��������� ��������� �������� ������ �������� ���� ��� �����

�������

Sunt importante rezultatele acestui trial randomizat?��������������� �����������������������

��������������������������������� ��������� ������� ���

�������������� ������� ���

������������������ �������

�����������

������� ���� ����������������������������

�����������

������� ���������������������������������������������������

����������

������� ����

!"#$ !%#&!%#&'!"#$ ! ()

!"#$!%#")!%#&'!"#$

��� #����� �� )!%#"� ����������������������

����������������

��������� ��� ��� ������� ����� �� !� "#$��� �� �%%"

1. Pot fi aplicate aceste rezultate pacientului Dvs? � &�������������'��(���������� �������������������)������*������������������ �� ��������

������� ��� � ����������� ������ ������� �������� � �������� ��&�������������'��(��������������+���������������������

� ��������������)����������������������������

( )%4,2/

711

972.00028.0

730

904.0096.096,1/

._.

)1(

__

196,1/ −+=×+×−+=−×+−×−+

experrpacientilonr

EEREER

controlrpacientilonr

CERCER

Fro

m S

acke

yy,

Ric

hard

son

& H

ayne

s: E

vide

nce/

Bas

edCard 1B ���+��,&&%-�%%%���� !%�������� ��� ���������.������/� ��� ���(#001(� �����

PEE

RR

RR

NN

T

PEE

RR

RR

NN

T

Page 258: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�23

6���%�(-G$;)"(+D,KI C%?�+8 ����� ��� ��� �� � ���� ������������� ����<����2� ��������������������-����������������������������� �����������������������+�������

��!������� �����������������������������������������������������������������������������������������

D�� ����� � ������ ������������� �� �� ������ ��<

1. Este acest test diagnostic valabil, disponibil, �3������precis în opinia Dvs?4( ,������face o evaluare ����������������������������������2����������)��+�����, din �3������������-

�������������������������������

3. Por pr�����������������2������*����������� ������*��managementul ������5���������������Poate el ������

�� �&���������� ������������� �� �������� ��în cazul pacientului Dvs?

)������������� L� L)b�* L0,#<MCNL� NC%) ������������� L� �L)�b�*� L#8CC<#00C� L� M8%1������������ ��/����2 ���������3� L

)b�*L)b�b�b�* L� MCN<*80N� L, * %

� �����.*�������������%)

� �I

� ������ � ����%

��� ����=���� ��

�� ������*�������� ����)

��� ����*?L����3@])

�1E

>E��

�>>��b

��� ��K*?L����3@V)

�GE

�>>3�

�b�GE3�

� �I �bH>G

�b�>EE�

�b�b�bHE3�

A�B���.���� ������ ������ ����������������� L

A4 � L2#/����3<� ��� L� #C%<M8%L� C�#*1������������ ��/����� L

���������<2#/ ��������3� L,#%<9N%� L� C�68O����� ���/����� 2����3� L

From

Sac

keyy

, Ric

hard

son

& H

ayne

s: E

vide

nce/

Bas

ed M

edic

ine;

6���.��+P&"-47-I��������������&���� ��������� ������ ������� ����8+?�K8������������������ ������� ��� � ��� �

�� �������� � D ���������������I � ��������D � ��������D �������

0 ��� � ������������� D

* �)������*��� )���� D* �) ������� ��� ���*��� )���� D

*"�)�� �������� ��� �I��*"�) �������� ��� �I��

*"�) ������=��

��� ������6* �)��� ������ �����������=

*"�)M���" ���+��*"�)����� �����"I��

*"�)����=��

1H�>HH�>

�H�>2E�>

H2�>���>

0�� ���������� ������� D

� ��"����� �������#����� D���� �������#�� �� ����� �������

������ ��������� ���*"�)�� ���������*"�)� �� �����

*: )�� ����8��*: )�� ������

����� � ��"���#8�� :����-��M �� ����#8�����������

����� ���*: )�����������*"�)M �� �����

*: )�����6

>@�>�H�>

>G�>1E�>

���>���>

������� ���������� ������� ������� ��� ���

*: )���=�����=��� ��"������ �������#����� D ���������� ����������� �������#�

*: )*: )�������� ��=��*: )��� ������6��

*: )B��=B����#8������� � ��"���#8

*: )0�� ������(��*: )B�������� ��=��*: )0��� �������6��

E@�>�G�>

HE�>>E�>

3��>2��>

0�� ��������� ������� ��� ���

*��)�� �����+�� �������#�� ������������ ��������D ���� ����� �����+��*��)Q�� �����+��*: )� ��������D��*: )� ��������D��

*��)�� �����+M ����������mM ��� ������#8

����� �����+��*��)Q�������+��*: )� �����������*: )M ��� ����D��

>G�>�H�>

EE�>1E�>

H>�>H>�>

Sensibilitatea =� �� ���������������din MEDLINE care����������������������������������� ����van���������� Specificitatea =� �� ��������������� ���� ����� ��������� ���������� ����� �����D������ ��� ���������� ���������Precizia =� �� ������ ������������������ ������ ����

���������� ����������������������������������

pt = �� ��� ����������2publi-cation type)sh = sub-titlu (sub-heading)tw = cuvinte în text (textword)pe = pre-explosion (pre-ex-plosion)

Page 259: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2@

6��1%���(-G$;)"(+D ������������ �������������������������������� ���� �� ���������� ��

�����������������

��� ���

��������� �

��������

����������������

��������� �

�������

� �������

����

��������

���� �����

����� � ����� �

����� ����� � !" #$# �%

�&'

�!(!

�' )���

�����*

+��,�-+

����� ������ . #/0 ! $! �''

�%$

� (#

�1(#)���

��������

����

�����2 #30 /'1

�&!

�!$!

�&!

�!)���

0���������2

����

������������ . #%0 3&/

�$(/

�13!

� (%

�%/(&)���

����� �

������

����������� � %41#

�%(

�'//!

� $

51&(&)5��

����67

+�� 2�-+

��� 8 %&1 �&&! &$$! �&&!

6��1.$���������'�����A�B���.����4����-�� ������� ��'�����"�J�#N08�$��������������Q��R��Theorem (c). New England Journal of Medicine 293:257

Nom

ogra

pent

ru i

nter

pret

area

Pro

babi

lita

tea

Lik

elih

ood

Pro

babi

lita

tea

Page 260: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2E

From

Sac

keyy

, Ric

hard

son

& H

ayne

s: E

vide

nce/

Bas

ed M

edic

ine;

6��2%14;G$;)"(+

Sunt valide rezultatele acestui studiu de prognostic?1. A fost luat în studiu un lot bine ales, reprezentativ, cu �������� )�� ������ ������ �� �����

(cât mai precoce, de obicei)?2. A fost ���� ������ ���������� suficient ��� ���+�� ��� ���������6(� �������� � ���� ����� )�������� „orb”?7(� '��� �� ���� ������ ����� ���+���� ��� ��+�������� �� ����8

- �2�� ����� ���������� ������ ������ ��+�������� ���������- �2� ����� ������ ��� ��� +up independent („test-set��� ��� ��������

Sunt rezultatele valide ale acestui studiu de prognostic importante?1. Care vor fi rezultatele în timp?2. Cât de precis este prognosticul estimat?

�� �&���������� ������privitor la prognostic în îngrijirea pacientului Dvs?

From

Sac

keyy

, Ric

hard

son

& H

ayne

s: E

vide

nce/

Bas

ed M

edic

ine;

6��2.��7'7+"7�-�S74)7<7"(;A;G(7

Sunt valide rezultatele acestui privind efectelesecundare?

1. Au fost alese loturile de pacien�i ��� �*�������������, exceptând �������������*���������

2. A fost expunerea la ������� ���rezultatele��������������� )�� ���������� )�� �����

�������rezultatele au fost evaluate fie obiectiv(de ex. deces), fie „orb�2� ����������������3��������

6(��� ���� ������ ���������� ��������� ��

�� �������������+��

7(�%�*�������������)��������������������������

�����+�������etiologic?� Este sigur�����3�������������������*���������

����� ���8

� �I ������*�6)

����%*��� ��6)

������#8 ��� � �

+*� ��"�6) � �b

�K*� ��"�6) � � b� �

� �I �b �b� �b�b�b

Sunt importante rezultatele acestui studiu privind efectele

In studiile randomizate sau������.���8�%������������= RR = [a/(a+b)]/[c/(c+d)]In studiile caz control: ������������%�������������"�%9�"ad/bc

PEER)(11)PEER(OR

11)PEER(ORNNH

−×−

+−=

Ar trebui ca rezultatele acestui material (abordat crit� ����������!� ������������������!� ����������������������� ����"1. Rezultatele studiului pot fi extrapolate la nivelul pacientului?4(���������������������������������*������*��������������

6(����������� ������������������-����������������������������

������������

Page 261: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2G

6��3%47+7$T((Sunt valide rezultatele acestei recenzii (sau recenzii sistematice) privind tratamentul?1. Materialul este o recenzie a unui trial randomizat privind tratamentul��������������*�?4( :���������*�������������+�8

( +���������������������������������������

�( ������������������������������� �����������

3. Rezultatele sunt consecvente de la un studiu la altul?

(=* )��88=*)�

(=*[ )�Z�88= �KKI

×−

×=

$�������� ���� ����� �� ������� ��������� $$"� ������ ����� ���������� �������� ����������������������������� ������������������ ������21774�L�1�������7D ������7�����4���3

�#$����#���$

%&'% ()'% %)'% (*'% %*'% (+'% %+'% (('% %('%

�,-��������

������������

������� �

���,

(%'% .&% &/� 0%� /) &+ &( ( +0 1�0

%��% %�� /* 0( /0 +/ �/ * 0 �

% �% �+ %0 %/ 0 % *� 0� /� ��

%/�% +0 %/ )� 0� � %� & )

%0�% %0 + &� (� � %� & ) *

2%(�% )/ ( )� 0� �� & ) * +

%*�% 00 ) % +� /� %� & * +

%&�% 3�%� 0+ +0 0/ * )� (� 4 �

I����������� &��������&������ ������� ��� �������� ������������������&�������������! ������� � � ��� ����<K��� ��� �� �&� �������� 4+5 ����� ������� ������0

1. Au ele într-���� ���3�����������������������+����

4(�'� �������� ��������-� ���� ����� �������

����� �������������-��� �����������

����.�����������������������-�������

���������������sunt semnificative?3. Au f��������*��e aceste��� ����e înainte

de începerea studiului (sau de ���*������������� ����+���������)������������

similare independente?4. S��+����������*������ ������� ����3������������*�acestui studiu?

* Reducerea riscului relativ (RRR) în acest caz

From

Sac

keyy

, R

icha

rdso

n &

Hay

nes:

Evi

denc

e/B

ased

Med

icin

e;

6��3.��-$-A(T-�7+;$;�(+PSunt valide rezultatele acestei analize economice?

1. R�spunde acest raport u����)����������������8• • • • • comparând variante bine definite ale unei ������?• • • • • ���*����������������� �������dintr-un punct de vedere specific (�����-��������������������-���2������ �at2�������������

)�� ��������

• • • • • ;������o evaluare ��������)����������������������������������������������������������������������������- Efecte egale,������������������������������8�„���*���������������������”.- Efecte diferite,����������cu������ unitate���������������������������8�„���*������2� �������”.- Efecte diferite,����������)�������������������diferite- Efecte m�surate (convertite)�)����������monetare: „���*������2���� ����”.- Efecte m�surate (convertite) în raport cu �� ����ele personale sau utilitate (QALY): „���*������2��������”.

4(�����*������*������������������������� �����ghiduri de tratament, de sau recenzii ale unor ghiduri) legate eficacitatea$������alternativelor propuse?

6(������� ���������������������� ������������������������a ales unit����������u��credibile ����������������������������� �����

Sunt rezultatele acestei analize economice importante?1. Sunt mari costurile ���������$�����������������������+���?

2. Concluziile pot fi alterate de modific�ri care pot ap�rea �)������������turilor �i rezultatelor?Trebuie aplicate concluziile în practica Dvs?#(�,���������)���������� costurile necesare ���������������������?2. Poate fi acest tratament folosit efectiv în activitatea Dvs?3. Cât de costisitor poate fi?

� �����*��������������������8�������� ��������������������������������2�� ������������������ ����

Page 262: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�2H

From

Sac

keyy

, R

icha

rdso

n &

Hay

nes:

Evi

denc

e/B

ased

Med

icin

e;

6��@%GU(�&4(��7�14-+"(+PSunt valide ������������������ �"��?

1. Au fost toate op������������������������*�������*ultatele clar precizate?4(���� �������������*���������������� ���������*��������� ����-��������������������)� mod explicit?3. Sunt ������������������� anexate (������������� ������-���������������������-������� ������������������3�������7(�%�*�����+.��������������������������� ���������activitatea �������

Este acest ghid sau propunere de strategie�����������ractica Dvs?#(�9 ��������+.���oportunitatea unei �����ri semnificative a calit���� în domeniul )�+�5���������������?

� ,�����������������)������������������� Acest ghid ����*�*���� dovezi ���������������*�����.���������� ���� ���������������������������avea un

impact asupra managementului?� <��� �����������+.����� �ue���)�+�5���������������������������������-�����������*������������*� ����������������������-�������������������+������������� ������-��� ���)������.�����������.����

)����������������������������5����������*�����������������������������������������������������������

ocazionale).

Treb������� ����� ������ �"����� � ����<1. Care sunt piedicile în aplicarea acestui ghid? Pot fi ele ���������4(�,��� ��������������������+��

6(�=��� �������������������������+����-������strative ����������������sunt necesare pentru aplicarea cu succes )��������������������+���

�������*����������������*�������*�� de un organism respectat����3��������������������������������-��� ������-���������������������������+��

From

Sac

keyy

, R

icha

rdso

n &

Hay

nes:

Evi

denc

e/B

ased

Med

icin

e;

6��@.��-$-A(T-��7+(T(7(

Sunt valide rezultatele acestei analize a deciziei clinice?1. Au fost incluse toate strat�+���������*�����������������2. Sunt �������������� credibile? ����3���������������3������������������������ ���-����������i reunire a dovezilor externe?)6( ����������*������������������� ���������*������������������������3���������������������

4. A fost soliditatea ������*�������������� fost determinat����������� ����������������în ceea ce prive�te ������������� ����������

Sunt importante rezultatele acestei analize a deciziei?1. C�����������������*�����������la ��������+���������)������������������������������������������������2. A condus acea decizie �� ����)���������.�����������������)����������������������������������������������

Page 263: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie

�3>

������������������������������������

#�� �������� ���� �������

���� ����� ���������

���������������(�%0��&&&5���������06 %� �78�9�&*/-&00�- *-%:��;��(%%��<������

=������=���������+/&'�$���(�&%%�:���>��

:���65<��%(+-�&�&%�%0

Page 264: Ghiduri Medicale – Ghiduri pentru medicii de familie