+ DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume:Garbi EcaterinaAnul si data nasterii ,vârsta: 18.07.1955 , 58 aniDomiciliu : str.Calea Iesilor 61/2-68Telefon : (022)378965Pensionat( dupa profesi contabil)

Data curatiei : 06.11.2013

I.ANAMNEZA

1.Motivele adresării (acuzele) La momentul curatiei pacienta acuza dispnee la efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de aproximativ mai mult de 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat(sindrom bronhopulmonar) , febra 38,5º C, cefalee, fatigabilitate(sindom toxico-infectios).

2.Istoricul actualei boli Pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 ani , cind a suferit de bronsita acuta , fiind tratata in conditii de ambulator cu amoxacilina 250 mg de 3 ori pe zi si aspirin 0,5 de 3 ori pe zi , timp de 7 zile . Pe 29.08.2012 dupa o supraraceala au aparut frisoane, stare de febrilitate insotita ulterior de o tuse relativ usoară, pacienta urmind tratament ambulaor cu biseptol, sol. NaCl 0,9% si eufilina i/v timp de 5 zile. Simptomele au cedat, dar peste o săptamina au revenit cu acces nocturn de tuse chinuitoare indelungată cu expectoraţii albicioase, care au si determinat adresarea la medicul de familie .Pe data de 16. 09. 2012 medicul cu suspectie a unei usoare exacerbari a bronsitei cronice a prescris pacientei tratament la domiciliu cu teofilin si Asist plus timp de 10 zile cu efecte pozitive, dar numai timp de o saptamină dupa tratament, caci pe data de 02. 10. 2012 pacienta s-a adresat din nou la medicul de familie deja cu simptome de impregnare infectioasă. Pacienta se internează in staţionar pe data de 02.10. 2012 pentru confirmarea diagnosticului si tratament ambulator. In stationar a urmat tratament cu fenoterol + ipratropiu bromid , prednisolon.Din octombrie 2012 se afla la evidenta medicului de familie cu diagnosticul de Bronsita cronica obstructiva.Pe data de 06.11.2013 se adreseaza repetat la medicul de familie cu semne de exacerbare infectioasa a bronsitei cronice,acuzind dispnee la efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de aproximativ 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat , febra 38,5º C, cefalee, fatigabilitate.Din 2006 i s-a depistat valorile tensiunii arteriale 150/90 mm/Hg , s-a stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul I,risc aditional moderat.Obezitate gradul I.Respecta dieta,tratament Atorvastatin 10 mg 1 comprimant pe zi seara,la

1

necesitate administreaza Captopril 25 mg.Somnul in ultimul timp e nelinistit din cauza tusei,alterarii starii de sanatate,motiv din care si exercitiile fizice sint abandonate.

II.ANAMNEZA VIEŢII

3.1 Condiţiile şi modul de viaţă. Pacienta locuieste la bloc etajul 8 , in conditii casnice favorabile .Animale de casa - pisica , probleme in raport cu vecinii nu sunt prezente .Accesul la servicii medicale – nu prezinta restrictii .Maninca de tri-patru ori pe zi , in cantitate suficienta si de calitate buna ( carne , peste , fructe , legume , oua , lapte , brinza , unt) . Alimentatia pacientei este rationala . Nu practica exercitii fizice , dar zilnic face plimbari la aer liber . Pentru deplasare proprie foloseste transportul public.

3.2 Condiţiile de muncă. La moment pacienta nu lucreaza Factori profesionali nocivi : zgomotul , vibratii nu a avut . Surmenaj psihologic sau fizic nu prezinta . Respectarea regimului de munca si odihna : respecta regimul de munca si odihna , doarme cite 7-8 ore pe zi.

3.3 Anamneza sexuală Ciclul menstrual a inceput la virta de 13 ani , regulat . Doua sarcini , doua nasteri , pa cale naturala ,fara complicatii .Are 2 copii : baiat 38ani , fata -35 ani . Menopauza la virta de 52 ani .

3.4 Deprinderi vicioase Fumatul neaga Consum de alcool , droguri , solutii energizante -neaga

3.5 Antecedente patologice. In copilarie – rujeola . Nu a suportat alte infectii ca – tuberculoza , malarie . Nu s-a aflat in contact cu bolnavii de tuberculoza .Nu s-a deplasat in localitati epidemiologic nefavorabile.2005- fractura colului femural din stinga. 2006- hipertensiune arteriala ,risc aditional moderat.Obezitate gradul I.

3.6 Anamneza alergologică Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte - neaga.

3.7 Anamneza eredo-colateralăArborele genealogic

2

Tatal pacientei a suferit de bronhopneumopatie obstructiva cronica . A decedat la virsta de 69 ani de insuficienta cardica.

- Barbat bolnav - femeie bolnava

-barbat sanatos - femeie sanatoasa

tatal mama pacienteipacientei

pacienta

Copii sunt sanatosi dar probabilitate de a face boala o are fiul. Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza) –nu se atesta.

Riscuri pentru sănătate : fumatul pasiv,stresul , sedentarismul , obezitatea.

Responsabilităţile domestice :ingrijirea locuintei.

Compatibilitatea membrilor familiei : sunt compatibili , in familie este o relatie armonioasa bazata pe respect , sustinere si stima reciproca. Copiii sunstin pacienta din punct de vedere material si spiritual ( vizite frecvente impreuna cu nepotii , convorbiri telefonice , plimbari impreuna ).

Comunicarea familială : este deschisa , sunt discutate in comun problemele aparute , deciziile la fel sunt luate in comun , de educatia copiilor s-au ocupat ambii soti.

Impactul familiei asupra bolii: familia a suportat satisfacator boala pacientei , ingrijorindu-se cind a fost internata in spital .

Impactul maladiei asupra familiei : maladia are un aspect negativ asupra familiei , deoarece in perioadele de acutizare este limitat contactul copiilor si nepotilor cu pacienta.

Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale : din punct de vedere economic este satisfacator asigurat . Pacienta are studii superioare .

3

3.8 Anamneza de asigurarePacienta este asigurata.

3.9 Anamneza psihosocială Boala influenteaza asupra starii emotionale :pacienta e agitata,nelinistita,indispusa.Majoritatea responsabilitatilor familiale se impart la ambii soti egal , membrii familiei din punct de vedere socio-psiho-familial sunt compatibili .Comunicarea in familie este bineviotoare , fara agresie si limitarea drepturilor membrilor de familie .Pacientul se poate autodeservi, capacitatea de munca este scazuta in perioada de exacerbare . Relatiile sunt bune, conflicte in familie sunt rare , copii locuiesc separat si sunt amgajati in cimpul muncii .Are prieteni , rude cu care comunica si sustine legatura permanent .Nu este implicat inn careva activitati sociale .Pacientul este crestin-ortodox , merge la biserica.Descrierea unei zile tipice:

-se trezeste la 7-8 dimneata , face toaleta de dimineta , i-a micul dejun ( piine cu unt , ceai , brinza , tartice sau clatite )-pe parcursul zile se ocupa de lucrul casnic-i-a prinzul ( supa cu carne , terci de hrisca , prajitura , suc )-seara pleaca la plimbare-cina la ora 21.00-21.15 ( cartofi piure cu unt , biscuiti , lapte )

- se culca la 22 .00-22.30In zilele cind nu se simte prea bine sta mai mult culcata. 3.10 Întrebări pentru complianţă*Urmează pacientul recomandările medicului? Pacienta initial a urmat toate recomandarile medicului , dar mai apoi nu intotdeauna se prezenta la control profilactic si tratament in caz de infectii repiratorii acute , argumentul era lipsa de timp.La scurt timp pacienta a constientizat ca nerespectarea recomandarilor si tratamentul de sine statator duce la alterarea sanatatii si agravarii bolii . La moment respecta toate recomandarile medicului.*Perceperea bolii de către pacient Pacienta percepe boala , e constienta de complicatiile bolii , se straduie sa evite factorii ce duc la agravarea bolii .Primeste tratament conform indicatiilor medicului.Urmeaza un mod sanatos de viata in limita posibilitatilor.Cu toate acestea pacienta e supusa unor factori de risc care influenteaza negativ asupra starii de sanatate,evolutiei bolilor existente,si in caz de neglijare a lor,pot conditiona aparitia unor noi patologii.Din factorii de risc prezenti se enumara virsta inaintata- 58 ani care e corelata cu maladiile cronice,cu posibile acutizari ce pot agava evolutia bolilor;menopauza- poate favoriza si agrava problemele de sanatate,factorul ereditar - atentionam ca tatal pacientei a suferit de bronhopneumopatie obstructiva cronica,a decedat la virsta de 69 ani de insuficienta cardica- factori nemodificabili si factori modificabili:obezitatea,sedentarismul,stresul,emotiile negative,fumatul pasiv care

4

pot fi evitati in cazul in care pacienta ii constientizeaza,intelege inpactul lor nefavorabil si are vointa sa-i inlature.In acest caz un rol important revine atit medicului de familie care trebuie sa motiveze, sa incurajeze pacienta in decizia de a-si schimba comportamentul,si-n asigurare continuitatii schimbarilor obtinute,cit si familia care tebuie informata in aceasta prvinta si care deasemenea trebuie sa sustina si sa ajute pacienta sa-si modifice stilul de viata inlaturid astfel factorii de risc.

III.STAREA PREZENTĂ

1.Inspecţia generala:-starea generală : gravitate medie-conştienţa: clara-faciesul: obisnuit-tipul constituţional:normostenic-tegumentele, mucoasele vizibile: roz-pale, curate, u or transpirate, turgorul pastrat, ș

erup ii,ulcera ii,ț ț depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu sunt prezent absente.

-edeme : absente -unghiile: fara modificari-starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : tesutul celulo-adipos dezvoltat in exces , simetric in regiunea abdominala si a coapselor ,grosimea pliului in spatiul Traube + 3,5 cm.Talia =168 cm Masa = 86 kgIMC=30,49Concluzie : obezitate gradul I ( IMC 30-34,9)- ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma, consisten a corespund normelor. Este absentă concre tereaț ș cu esuturile ambiante i durerea la palpare. ț ș-capul : proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere-gâtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescen a venelorț jugulare absente.-muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale.-ţesutul osos: prezenţa unei uşoare scolioze lombare.-articulaţiile:deformatii , tumefiere a tesuturilor , limitarea mobilitatii la miscari active si pasive , crepitatie , durere nu se atesta.-glandele mamare: simetrice,ptozate,dimensiunile si contur egale.Fara formatiuni,leziuni,cicatrice,pielea este zbircita,pigmentata,accentuare vasculara nu sedepisteaza.Fara retractii sau distorsiuni,fara formatiuni

5

palpabile,sensibilitate,eliminari.Mameloanele orientate in sus si-n afara,fara fisuri.Nu se noteaza limfadenopatie.

6

2.Aparatul respirator Inspectia:Nasul : aripile nazale participa in actul de respiratie , nas infundat.Faringele: hiperemia istmului faringian .Vocea : neschimbata.Cutia toracica: este simetrică, implicarea activa in actul de respiratie a muschilor respiratori suplimentari.Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracţiile, proeminenţele şi scapulae alatae sunt absente.Tipul respiraţiei este mixt cu amplitudine ritmică. Frecventa respiratiilor 18 /min.Palparea :Elasticitatea ambelor hemitorace este redusa , freamatul vocal diminuat pe intreaga arie pulmonara .Percutia comparativa: hipersonoritate pe intreaga arie pulmonara.Auscultatia: murmur vezicular diminuat pe intreg cimpul pulmonar , expir prelungit , wheezing ( respiratie suieratoare ) raluri uscate sibilante fine difuz.

3.Aparatul cardiovascularInspecţia vaselor gitului si regiunii precordiale : pulsaţia patologică a arterelor carotide , turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se determina. In regiunea precordiala nu se evidentiaza pulsatia socului apexian si in regiunea epigastrica.Palparea socului apexian , socului cardiac: socul cardiac se palpeaza in spatiul intercostal 5 , pe linia medioclaviculara stinga , socul cardiac nu este deplastat peste limitele normale , este de intensitate medie , fara sufluri patologice .Freamat sistolic , diastolic in regiunea vaselor sanguine mari , nu se atesta.Percuţia limitelor matitatii cardiace:Limitele matitaţii relative: Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;Superioara – la nivelul coastei III.Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.

Auscultaţia:-Zgomotele cardiace in focarele de auscultare mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar si Erbah sunt ritmice, clare, sonoritatea si timbrul normale.In punctul I- zgomotul I este de durata lungă, intensitate mare, tonalitate inalta -zgomotul II este de durata scurtă, intansitate mică, tonalitate joasăIn punctul II- zgomotul I este de durată lunga, intensitate mica, tonalitate joasă

7

-zgomotul II este de durată scurtă, intensitate mare, tonalitate inalta.-Frecventa contractiilor cardiace - 76/min.-Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, accentuarea zgomotului II in focarul aortic , dedublari , prezenta zgomotelor supraadaugate nu sunt prezente.

Explorarea vaselor sangvine: .-Pulsul se determina pe arterelor carotide, radiale, femorale, poplitee, dorsala plantara.Este identic in puncte simetrice ale corpului , ritmic cu frecventa 76 batai/minut.-Tensiunea arteriala 140 /90 mmHg-Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.-Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum.Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.-Dansul carotidelor este absent. Dublul ton Traube si dublul suflu Durozies-Vinogradov pe arterele femorale lipseste.

4.Aparatul digestivAcuze   : La momentul cura iei bolnavul nu prezinta acuze din partea sistemuluiț digestiv.Inspec iaț   : Cavitatea bucală fara miros fetid, mucoasa de coloare roz , fara ulcera ii iț ș modificari patologice.Limba saburata moderat , umeda ,fară ulcera ii iț ș depuneri patologice. Istmul faringian este hiperemiat difuz , fara supuratii. Formula dentară corespunde virstei .Abdomenul simetric participă in actul de respira ie.Colateralele venoase( capul meduzei ) i cicatrici nu se determină.ț șPalparea: a)superficială : abdomenul este moale i indolor , semne de protec ieș ț musculară nu se determină. b)profundă:colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa a netedă.ț  Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor,moale cu suprafa a netedă.Colonulț ascendent cilindric, indolor,moale,cu suprafa a netedă,pu in mobil.Colonulț ț descendent cilindric,indolor,moale,cu suprafa a netedă,pu in mobil.ț țPercu ia:ț Timpanism localizat în mezogastru (ansele intestinale), epigastru şi hipocondrul stîng(stomacul şi flexura splenică a colonului). În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.Ausculta iaț   : Se detrmină garguimentul intestinal.Frota ie peritoneală nu se auscultă.ț

8

FicatulInspec iațProeminen a sau pulsa ia in rebordul costal drept i hipocondrul drept nu seț ț ș determină.PalpareaFicatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţă moale, indolor.Percu iațLimitele ficatului dupa metoda Kurlov :

De sus în jos: se percută pe linia medioclaviculara dreaptă până în spaţiul intercostal IV (punctul 1)

De jos în sus: pe linia medioclaviculară dreaptă până la marginea rebordului costal (punctul 2)

De sus în jos: pe linia mediana anterioară până în spaţiul intercostal IV (punctul 3)

De jos în sus: pe linia mediană până la apendicele xifoid (punctul 4) Perpendicular pe rebordul costal stîng până la sunet mat (punctul

5).a) între punctul 1 şi 2 – 9 cm; b) între punctul 3 şi 4 – 8 cm; c) între punctul 3 şi 5 – 7 cm ;

Vezica biliara   :

Palparea : nu se determină palpatorPercu iaț  : Simptoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.Pancreasul: palpator nu se determina.SplinaInspec iaț Nu se determină proeminen ă in hipocondrul stingțPalpare Palpator splina nedureroasa.Percu iețDimensiunile splinei:longitudinală-11cm ; transversal-6cm.

5.Aparatul renourinarMicţiunea liberă, indoloră 3-4 ori pe zi.Inspecţia :La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia :La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia :Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.Sistemul genital fara particularita i patologice.ț

9

6.Sistemul endocrinInspecţia : tesutul celulo-adipos dezvoltat in exces , simstric, in regiunea abdominala si a coapselor . IMC=30,49.

Inspec ia glandei tiroide:ț Nu se determină modificări ale laringelui , degluti ia este liberă.ț Palparea: Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7.Sistemul nervos Contact verbal nealterat , clar si coordonat .Dispozitia buna .Somn linistit , durata somnului in 24 de ore aproximativ 10 ore , se trezeste odihnita .Reactia fotomotorie directa a pupileleor este in norma .Functia cerebeloasa pastrata , in pozitia Romberg este stabila , mersul pacientei este normal .Motilitatea globilor oculari este in toate directiile , nistagmul pupilar lipseste .Reflexele osteotendinoase in norma .Sensibilitatea profunda : mioartro-kinetica , vibratorie , presiunea – pastrate. Sensibilitatea superficilala pastrata , identica pe parti simetrice ale corpului .

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV In baza acuzelor pacientului : dispnee la efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de aproximativ mai mult de 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat(sindrom bronhopulmonar) , febra 38,5º C, cefalee, fatigabilitate(sindom toxico-infectios). Istoricului actualei boli : Pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 ani , cind a suferit de bronsita acuta , fiind tratata in conditii de ambulator cu amoxacilina 250 mg de 3 ori pe zi si aspirin 0,5 de 3 ori pe zi , timp de 7 zile . Pe 29.08.2012 dupa o supraraceala au aparut frisoane, stare de febrilitate insotita ulterior de o tuse relativ usoară, pacienta urmind tratament ambulaor cu biseptol, sol. NaCl 0,9% si eufilina i/v timp de 5 zile. Simptomele au cedat, dar peste o săptamina au revenit cu acces nocturn de tuse chinuitoare indelungată cu expectoraţii albicioase, care au si determinat adresarea la medicul de familie .Pe data de 16. 09. 2012 medicul cu suspectie a unei usoare exacerbari a bronsitei cronice a prescris pacientei tratament la domiciliu cu teofilin si Asist plus timp de 10 zile cu efecte pozitive, dar numai timp de o saptamină dupa tratament, caci pedata de 02. 10. 2012 pacienta s-a adresat din nou la medicul de familie deja cu simptome de impregnare infectioasă. Pacienta se internează in staţionar pe data de 02.10. 2012 pentru confirmarea diagnosticului si tratament ambulator. In stationar a urmat tratament cu fenoterol + ipratropiu bromid , prednisolon.Din octombrie 2012 se afla la evidenta medicului de familie cu diagnosticul de Bronsita cronica

10

obstructiva.Pe data de 06.11.2013 se adreseaza repetat la medicul de familie cu semne de exacerbare infectioasa a bronsitei cronice, acuzind dispnee la efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de aproximativ 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat , febra 38,5º C, cefalee, fatigabilitate.Din 2006 i s-a depistat valorile tensiunii arteriale 150/90 mm/Hg, s-a stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul I,risc aditional moderat.Obezitate gradul I.Respecta dieta,tratament Atorvastatin 10 mg 1 comprimant pe zi seara,la necesitate administreaza Captopril 25 mg.Somnul in ultimul timp e nelinistit din cauza tusei,alterarii starii de sanatate,motiv din care si exercitiile fizice sint abandonate. Anamnezei eredo-colaterale : tatal pacientei a suferit de bronhopneumopatie obstructiva cronica. Examenului obiectiv: aripile nazale participa in actul de respiratie , nas infundat , hiperemia istmului faringian .Elasticitatea ambelor hemitorace este redusa , freamatul vocal diminuat pe intreaga arie pulmonara ;hipersonoritate pe intreaga arie pulmonara ; murmur vezicular diminuat pe intreg cimpul pulmonar , expir prelungit, wheezing(respiratie suieratoare )raluri uscate sibilante fine difuz.Tensiunea arteriala 140/90 mmHg . tesutul celulo-adipos dezvoltat in exces , simetric in regiunea abdominala si a coapselor .In spatiul Traube + 3,5 cm.Talia =168 cm ;Masa = 86 kg ; IMC=30,49 putem stabili DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Bronsita cronica obstructiva in exacerbare infectioasa ,Insuficienta respiratorie gradul 0, dispnee 1 punct dupa scara MRC (Medical Research Council).Patologii concomitente : Hipertensiune arteriala gradul I.Risc aditional moderat. Obezitate gradul I.

V.PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE1)Analiza generala a singelui ( pentru determinarea leucocitozei ,VSH-lui si confirmarea bacteriemiei)2)Examenul , macroscopic, microscopic si microbiologic al sputei ( pentru a determina caracterul si intensitatea procesului inflamataor , germenele patogen).Examenul BAAR.(deoarece are tuse cu expectoratii mucopurulente mai mult de 3 saptamini –suspectie la proces tuberculos).3)Examenul radiologic al cutiei toracice in 2 incidente (pentru a determina modificarile pulmonare organice)4)Spirometria ( pentru a determina gradul de obstructie bronsica)

5) PEF-metria ( măsurarea şi monitorizarea SatO2 şi aprecierea saturaţiei hemoglobinei cu oxigen în sîngele arterial).6)Electrocardiograma ( pentru diagnosticul precoce al cordului pulmonar si comorbiditatilor cardiace,pentru monitorizarea activitatii cordului)7)Pentru a determina starea interna a organismului se indeca indicii biochimici ce influenteaza tensiunea

11

arteriala:glicemia,ureea,creatinina,colesterolul,LDL,HDL,trigliceridele,proba cu timol.Deoarece pacienta primeste statine(hepatotoxice) la fel se indica : proteina totala,ALAT,ASAT,bilirubina.8)Examenul sumar al urinei pentru evaluarea functiei rinichilor,starea mediului intern.9)Lipidograma pentru determinarea dislipidemiei ca factor de risc major pentru maladia cardiovasculara(colesterolul total,TG,LDL-colesterol,HDL colesterol)10)Examenul oftalmologic pentru monitorizarea starii fundului de ochi si prevenirea complicatiilor oftalmologice a hipertensiunii arteriale.11)MRF pentru screening-ul TBC si cancerului .12)Tensiunea intraoculara 13)Testul Papanicolau pentru screening-ul modificarilor colului uterin(cancer).14)Palparea glandelor mamare pentru depistarea precoce a unor patologii(cancer): glandele mamare - simetrice,ptozate,dimensiunile si contur egale.Fara formatiuni,leziuni,cicatrice,pielea este zbircita,pigmentata,accentuare vasculara nu sedepisteaza.Fara retractii sau distorsiuni,fara formatiuni palpabile,sensibilitate,eliminari.Mameloanele orientate in sus si-n afara,fara fisuri.Nu se noteaza limfadenopatie

VI.REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE1)Analiza generala a singelui :Hemoglobina – 133 g/lEritrocite – 4,4 x 1012 g/lIndicele de culoare – 0,8Leucocite – 12 x109 g/lSegmentate – 49 %Nesegmentate – 7%Eozinofile- 1%Bazofile – 1%Limfocite – 35%Monocite – 8%VSH – 18 mm /hCONCLUZIE : leucocitele si VSH peste limitele normei confirma procesul inflamator.

2)Examenul sputei a) macroscopic

Culoarea –galbuieConsistenta – viscoasaCaracterul – mucopurulent

b)microscopicNeutrofile si detritus celular

12

c)microbiologicgermeni patogeni comuni >105/ml

d)testul BAAR negativCONCLUZIE: proces infectios , fara asocierea tuberculozei.

3)Radiografia toracica:Transparenta moderata a ariilor pulmonare ; marirea spatiunlui retrosternal , largirea spatiilor intercostale, coborirea limitelor pulmonare , cordul „in picatura”.CONCLUZIE : sindrom de hiperinflatie.

4)Spirometria : Indicele Tiffeneau ( VEMS/CVF x 100 ) < 70% VEMS>80% CONCLUZIE : evolutie usoara a sindromului obstructiv5)PEF-metria : SaO2 = 96 %Concluzie : Insuficienta respiratorie gradul 0

6)Electrocardiograma:ritmul sinusal , FCC = 70 /minut , semne de hipertofie usoara a cordului drept - unda R cu amplitudine crescuta in V1-V2. 7) Analiza biochimica a singelui:Proteina totala- 71 g/lUreea – 4,8 mmol/lCreatinina – 77 mmol/l Bilirubina totala – 7,9 mmol/l Bilirubina conjugata – 0 Bilirubina libera – 7,9 mmol/l Glucoza – 5,5 mmol/lALAT – 38 UI/lASAT – 25 UI/lProba cu timol -2 unitatiFosfataza alcalina -20U/lCholesterol-5,6mmol/lTriglyceride-1,75mmol/lConcluzie:, glicemia in limita superioara a normei,colesterolul depaseste limita

normei.8)Examenul sumar al urinei:Cantitate- 200,0 mlCuloare-galbenaTransparenta-transparentaReactia- acidaProtein-negativGlucoza -negativ

13

Corpi cetonici-absentiEpiteliu- 0-1 c/vLeucocite-1-2c/vEritrocite- 0-1 c/vConcluzie:analiza urinei fara schimbari..

9)Lipidograma :Trigliceridele- 1,74mmol/lColesterolul -5,7mmol/lHDL-colesterol -1,28mmol/lLDL-colesterol -3,8mmol/lConcluzie: colesterolul depaseste limita normei.

VII.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

Criterii Bronsita cronica obstructiva

Astmul bronsic

Bronsectaziile

tuberculoza

1.Debut La maturitate In colilarie Copii , 40-50 ani

La orice virsta

2.Tusea Cronica , cu caracter seros

In crize , cu expectoratie mucoasa-sticloasa

Cronica cu expectoratie purulente , on cantitati sporite , cu miros fetid

Cronica cu expetoratie sanguinolenta

3.Dispneea Expiratorie de efort

Dispnee expiratorie in crize

4.Reversibilitatea permiabilitatii bronsice

ireversibila reversibila

5.Auscultativ Wheezing,raluri uscate sibilante difuz

In criza wheezing, raluri uscate ronflante , sibilante difuz

Raluri ronflante , buloase de calibru diferit

Frotatie pleurala in caz de afectare a pleurei

6.Examenul Micropurulent Eozinofile , Puroi Baar pozitiv

14

microscopic al sputei si Baar

a( neutrofile , detritun celular)

spirale Curschman , cristale Charcot-Leiden

(neutrofile , detritus celular)

7.Radiologic Sinrom de hiperinflatie

Sindrom de hipeinflatie in crize

Dilatatii bronhice , ingrosarea peretilor bronhici

Infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ. In baza acuzelor pacientului : : dispnee la efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de aproximativ mai mult de 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat(sindrom bronhopulmonar) , febra 38,5º C, cefalee, fatigabilitate(sindom toxico-infectios).

Istoricului actualei boli : Pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 ani, cind a suferit de bronsita acuta , fiind tratata in conditii de ambulator cu amoxacilina 250 mg de 3 ori pe zi si aspirin 0,5 de 3 ori pe zi , timp de 7 zile . Pe 29.08.2012 dupa o supraraceala au aparut frisoane, stare de febrilitate insotita ulterior de o tuse relativ usoară, pacienta urmind tratament ambulaor cu biseptol, sol. NaCl 0,9% si eufilina i/v timp de 5 zile. Simptomele au cedat, dar peste o săptamina au revenit cu acces nocturn de tuse chinuitoare indelungată cu expectoraţii albicioase, care au si determinat adresarea la medicul de familie .Pe data de 16. 09. 2012 medicul cu suspectie a unei usoare exacerbari a bronsitei cronice a prescris pacientei tratament la domiciliu cu teofilin si Asist plus timp de 10 zile cu efecte pozitive, dar numai timp de o saptamină dupa tratament, caci pe data de 02. 10. 2012 pacienta s-a adresat din nou la medicul de familie deja cu simptome de impregnare infectioasă. Pacienta se internează in staţionar pe data de 02.10. 2012 pentru confirmarea diagnosticului si tratament ambulator. In stationar a urmat tratament cu fenoterol + ipratropiu bromid , prednisolon.Din octombrie 2012 se afla la evidenta medicului de familie cu diagnosticul de Bronsita cronica obstructiva.Pe data de 06.11.2013 se adreseaza repetat la medicul de familie cu semne de exacerbare infectioasa a bronsitei cronice, acuzind dispnee la efort fizic moderat,tuse productiva cu expectoratii muco-purulente de aproximativ 3 saptamini, dureri retrosternale, nas infundat , febra 38,5º C, cefalee, fatigabilitate.Din 2006 i s-a depistat valorile tensiunii arteriale 150/90 mm/Hg, s-a stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul I,risc aditional moderat.Obezitate gradul I.Respecta dieta,tratament Atorvastatin 10 mg 1 comprimant pe zi seara,la necesitate administreaza Captopril 25 mg.Somnul

15

in ultimul timp e nelinistit din cauza tusei,alterarii starii de sanatate,motiv din care si exercitiile fizice sint abandonate.

Anamnezei eredo-colaterale : tatal pacientei a suferit de bronhopneumopatie cronica obstructiva.Examenului obiectiv: aripile nazale participa in actul de respiratie , nas infundat ,hiperemia istmului faringian .Elasticitatea ambelor hemitorace este redusa , freamatul vocal diminuat ; hipersonoritate pe intreaga arie pulmonara ; murmur vezicular diminuat , expir prelungit, raluri uscate sibilante fine.Tensiunea arteriala 140/90 mmHg . tesutul celulo-adipos dezvoltat in exces , simetric in regiunea abdominala si a coapselor .In spatiul Traube + 3,5 cm.Talia =168 cm ;Masa = 86 kg ; IMC=30,49In baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale: Leucocite – 12 x109 g/l , VSH -18 mm/h ; Examenul sputei :culoarea –galbuie ,consistenta – viscoasa ,caracterul – mucopurulent , neutrofile si detritus celular ; Radiografia toracica :transparenta moderata a ariilor pulmonare ; marirea spatiunlui retrosternal , coborirea limitelor pulmonare , cordul „in picatura” ; Spirometria : Indicele Tiffeneau ( VEMS/CVF x 100 ) < 70% , VEMS>80% ; Electrocardiograma : semne de hipertofie usoara a cordului drept - unda R cu amplitudine crescuta in V1-V2 ,indicii biochimici,lipidograma :glicemia 5,5 – in limita superioara a normei,colesterolul -5,7 marit - putem confirma diagnosticul clinic definitiv:BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA , EVOLUTIE USOARA (STADIUL I ), EXACERBARE MODERATA , INSUFICIENTA RESPIRATORIE GRADUL 0 , DISPNEE 1 PUNCT DUPA MRC (Medical Research Council ) .Patologii concomitente: Hipertensiune arteriala grdul I.Risc aditional moderat. Obezitate gradul I.

IX.TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂa)tratament de fond -Regim la pat pe perioada febrila-Consum sporit de lichide (ceaiuri caldute nu mai mult de 1,5l/zi)-Aerosol (fenotero 0,5 mg + Iprotropium bromid 0,02 mg ) 15 ml. Se administreaza inhalator prin spacer cite 1-2 pufuri de 3 ori pe zi ,timp de 10 zile.(bronhodilatator de scurta durata in asociere cu anticolinergic cu durata scurta de actiune)-Comprimate Ambroxol 30 mg , cite 1 coprimat de 3 ori pe zi,timp de14 zile (expectorant din grupul secretoliticelor cu efect mucolitic , expectorant)- Comprimate Amoxacilina 500 mg , cite un comprimat de 3 ori pe zi , timp de 7 zile ( antibiotic din grupul penicilinelor semisintetice rezistente la penicilinaza , pentru combaterea sindromului infectios) b) alte tratamente

16

Atorvastatin 10 mg , cite un comprimat pe zi , seara ,timp de 3 saptamini ( din grupa statinelor cu efect hipolipemiant) , cu monitorizarea lipidogramei si probelor hepatice.Captopril 25 mg ,sublingval, la necesitate – in criza hipertensiva(la cresterea brusca a valorilor tensiunii arteriale mai sus de 180/120mm.Hg,insotita de cefalee,tulburari de vederea(„gize zburatoare”in fata ochilor),ameteli,acufene,greata,voma).Peste 15 minute de la administrarea medicamentului masurati tensiunea arteriala(TA);monitorizati TA din 15 in 15 minute.Tineti cont de faptul ca scaderea tensiunii arteriale in criza hipertensiva poate fi NU mai mult de 10mm.Hg/ora pentru a evita colapsul.In primele 2 ore valorile TA pot fi reduse cu 20-25 % din valorile initiale.Daca criza se repeta administrati inca o doza de Captopril ,dar nu depasiti doza maximala 150mg/24 ore.In caz ca nu va descurcati solicitati un medic/ambulanta.

Şcolarizarea pacientului : Componentele programului educaţional pasiv :informarea pacientului şi a familiei lui despre: natura şi cauzele BPCO, evoluţia bolii cu şi fără tratament, beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse, importanţa administrării corecte a tratamentului ,iniţieri în tehnica de administrare corectă a preparatelor inhalatoare, în aplicarea spacer-ului.Reguli de administrare coreta a spray-lui inhalator :1. Scoateţi capacul. Agitaţi spray–ul.2. Staţi în picioare sau aşezat. Expiraţi.3. Puneţi spray-ul în dispozitivul pentru inhalare, numit spacer. În momentul în care începeţi să inspiraţi (apăsaţi o singură dată pe aerosol) şi continuaţi să inspiraţi lent.4. Reţine-ţi respiraţia timp de 10 secunde. Expiraţi.5. Repetaţi exerciţiul pînă învăţaţi

Pacientul trebuie învăţat să recunoască modificările pulmonare şi să decidă de sine stătător momentul în care să apeleze la medic.Pentu informare punem la dispozitia pacientului un Ghid de management al BPCO.Deasemenea se recomanda:1.consum sporit de lichide(1,5l pe zi)2. sistarea tabagismului pasiv 3.evitarea stresului 4.practicarea mersului pe jos zilnic 30-60 minute si exercitiilor fizice5.aeresirea regulata a locuintei6.regim corect al zilei7. exerciţii de respiraţie – ele vă pot ajuta atunci cînd aveţi dificultăţi respiratorii, vor fortifica musculatura de care aveţi nevoie pentru respiraţie8. plimbari în perioada diurnă, în care vă simţiţi cel mai bine,nu ieşiţi la plimbare fără a vă asigura că aveţi medicamente

17

9. evitarea efectuarii cumparaturilor in perioadele de aglomeraţie a zilei,evitarea locurile unde există multe trepte de urcat; pauze pentru odihnă10. evitarea, pe cît este posibil, călătoriile îndelungate în spaţii închise, slab aerisite 11.alimentatia rationala:Respectarea aportului fiziologic de glucide , lipide , proteine . Glucide 50-55 % din aport caloric .Se exclud glucidele usor asimilabile ca zahar , bomboane , copturi , stafide ,miere , struguri, banane .De preferinta sunt piinea neagra , crupe de hrisca , ovaz ,Din legume acceptabile sunt varza, sfecla, morcov, rosii , ardei.Proteine 14-15% din aport caloric .Acceptabile sunt carnea de vita si pui , peste , lapte ,oua.Lipide 25-30% din aport caloric , din care 1/3 sunt de origine animaliera si 2/3 vegetale . Limitarea untului , carne grasa .Sare < 3 g/zi (pentru hipertensivi)Dieta hiposodata si hipolipemianta cu scop de reducere a tensiunii arteriale si micsorarii masei corporale. 12 urmarea in tocmai tratamentul prescris

13.Examinarea medicală de 2 ori pe an la medicul de familie, cu efectuarea obligatorie (şi la necesitate) de:

PEF-metrie – 1 dată/6 luni; hemoleucogramă – 1 dată/6 luni; spirometria – 1 dată/6 luni; microscopiea sputei – 1 dată/6 luni; radiologiea toracelui – 1dată/an vaccinare profilactică anuală ( vaccine antigripal,antipneumococic) X.PRONOSTIC

Prognosticul pentru viata este rezervat si necesita monitorizarea continua a factorilor de risc ai exacerbarilor. Este obligatoriu controlul medical de 2 ori pe an.XI.VIZITA REPETATĂ 11.11.2013

Starea generală a pacientului cu ameliorare in dinamica pozitiva. Poziţia activă. Conştiinţa clară. Tusea rara ,cu expectoratii mucoase in cantitati mici si foarte rare(cite odata dimineata),dispneea prezenta numai la efort fizic mare .Durerile in cutia toracica lipsesc.Afebrila.Tegumentele de culoare pală, erupţii lipsesc.Edeme pe gambe lipsesc. Respiratia nazala libera .Auscultativ in plămîni murmur vezicular.Zgomote

supraadaugate lipsesc.FR=18/min.Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.Pulsul 70 bătăi pe minut. TA la ambele

mîini 130/90 mm Hg.Limba umedă, fară depuneri. Abdomenul este moale, indolor. Scaunul este regulat. Ficatul nu este mărit. Splina nu se palpeaza.

Micţiunile libere, indolore. Factorii biologici, psihologici și sociali care influențează evoluția boli

18

Factorii biologici:Virtsta-58 de ani care e corelată cu prezența maladiilor cronice cu posibile acutizări ce

ar putea agrava evoluția bolii de baza cit si a hipertensiunii arteriale.Menopauza- favorizează apariția sau agravarea problemelor cardiace, hipertensive,

osteoporoza , din cauza scăderii nivelului de estrogeni în sînge. Factorii psihologici:Pacienta din punct de vedere psihologic la moment din cauza bolii pacienta e

nelinistita,agitata ,demotivata si toate acestea ii influenteaza negativ starea de sanatate.

Factorii sociali:Pacienta are suport social din partea familiei,comunicarea cu membrii familiei , cu

vecinii, prietenii este ajutata financiar de copii,prieteni ceea ce influenteza pozitiv stare de santate .

Pacienta este complianta, urmeaza tratamentul conform indicatiilor medicului.Tratamentul este eficient intrucit starea generală a pacientului cu ameliorare in dinamica pozitiva.Reactii adverse pacienta nu prezinta ,suporta bine tratamentul.Diagnosticul fara schimbari: BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA , EVOLUTIE USOARA (STADIUL I ), EXACERBARE MODERATA , INSUFICIENTA RESPIRATORIE GRADUL 0 ,DISPNEE 1 PUNCT DUPA MRC (Medical Research Council) .Patologii concomitente: Hipertensiune arteriala grdul I.Risc aditional moderat. Obezitate gradul I.Continua tratamentul:- inca 1 zi antibiotice (Tab. Amoxicilina 500 mg cite 1 tab de 3 ori pe zi )+ 8 zile Ambroxol(30 mg , cite 1 coprimat de 3 ori pe zi)+ Aerosol (fenotero 0,5 mg + Iprotropium bromid 0,02 mg ) 15 ml. Administrat inhalator prin spacer cite 1-2 pufuri de 3 ori pe zi inca 4 zile. - Tratamentul patologiilor associate : Atorvastatin 10 mg , cite un comprimat pe zi , seara , inca 2 saptamini ;Captopril 25 mg la necesitate - in criza hipertensiva(la cresterea brusca a valorilor tensiunii arteriale mai sus de 180/120mm.Hg,insotita de cefalee,tulburari de vederea(„gize zburatoare”in fata ochilor),ameteli,acufene,greata,voma).Peste 15 minute de la administrarea medicamentului masurarea tensiunea arteriala(TA);monitorizarea TA din 15 in 15 minute.Tineti cont de faptul ca scaderea tensiunii arteriale in criza hipertensiva poate fi NU mai mult de 10mm.Hg/ora pentru a evita colapsul.In primele 2 ore valorile TA pot fi reduse cu 20-25 % din valorile initiale.Daca criza se repeta – administrarea a inca o doza de Captopril ,dar fara depasirea dozei maximale - 150mg/24.Solicitatrea un medic,ambulantei in caz de careva obstacole.-Vizita repetata peste o saptamna.

19