FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE

Curs 4

Diagnosticul tulburarilor de ritm la pacientul cu

palpitatii

Definitie

Palpitatii – perceperea unor batai ale inimii de catre pacient. Ele sunt

descrise ca “ fluturari” sau batai puternice in regiunea precordiala sau ca pulsatii

in gat si in regiunea superioara a abdomenului.

Palpitatiile:

simptom frecvent pentru care se acorda consultatii in cabinetul medicului de

familie,

palpitatiile nu sunt patognomonice unei anumite suferinte, necesita analiza

clinica si paraclinica pentru a decide daca survin pe cord normal /patologic,

exista boli extracardiace ce dau palpitatii:

• hipertiroidia,

• feocromocitomul,

• anemiile grave,

• infectiile pulmonare, septicemiile,

• neoplasmul bronho-pulmonar,

• limfomul Hodgkin sau non-hodgkinian,

• distonia neurovegetativa.

Anamneza

Anamneza urmareste sa stabileasca:

• Modalitatea de perceptie a palpitatiilor

• Modalitatea de debut

• Orarul si circumstantele de aparitie

• Simptomatologia de acompaniament

• Factorii de risc

1. Modalitatea de perceptie a palpitatiilor

Palpitatiile sunt descrise ca :

batai rapide si neregulate in: Ta.P.SV., sindroame hiperchinetice,

batai incetinite in: bradicardie,

batai continui, rapide si neregulate in: Fi.A. paroxistica, Fa.A. paroxistic,

batai episodice, neregulate, precordiale sau ca pulsatii in gat in: extrasistolia

atriala

2. Modalitatea de debut

debut brusc, paroxistic in: Ta.P.SV., Fa.A., Fi.A. paroxistica cu intervale

asimptomatice variabile,

debut insidios, palpitatiile descrise ca o stare permanenta de boala ca in:

Fi.A.cr., B.A.V. grd III.

3. Orarul si circumstantele de aparitie

in relatie cu mesele:

--- in timpul mesei diverticulii esofagieni pot fi spina iritativa

pentru Es.,

--- postprandial, la decubit dorsal, o hernie hiatala poate

declansa Es.,

dupa efort fizic, stress, consum exagerat de tutun, cafea, ceai, alcool apar

palpitatii ce sugereaza o afectiune cardiaca,

seara, la repaus, cu disparitie dupa cateva miscari fizice – palpitatii ce

sugereaza caracterul functional, nu organic al aritmiei.

4. Simptomatologia de acompaniament

simptome cardiovasculare: precordialgii, dispnee, tuse cardiaca

simptome digestive: eructatii, epigastralgii, dureri in hipocondrul drept,

simptome urinare: poliuria de la finalul crizei paroxistice de ritm -Ta.P. SV.

simptome SNC si organe de simt: cefalee, acufene, fosfene, vertij in HTA cu

aritmii, irascibilitate, tremor al extremitatilor in hipertiroidie,

simptome generale: scadere ponderala, transpiratii, astenie in hipertiroidie,

paloare in anemii, feocromocitom sau neoplazii.

5. Factorii de risc

a) Antecedente personale patologice:

vv-patii, HTA, CIC, miocardopatii, sindrom WPW, hipertiroidie,

feocromocitom,

terapie cronica cu: β2-adrenergice, digitala, atropina, tiroida extract,

patologia nevrotica

a) Conditii de viata si munca

consum de: alcool, tutun, cafea, ceai – pot determina palpitatii la sanatosi

distonici neurovegetativi sau cardiaci,

stari conflictuale generatoare de palpitatii.

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv pune in evidenta:

1. Tulburarile de ritm si frecventa ale batailor cardiace si pulsului

2. Semnele cardiopatiei organice

3. Semnele altor boli ce evolueaza cu palpitatii

1. Tulburarile de ritm si frecventa ale batailor cardiace si pulsului

a) ritmuri tahicardice intre 120 – 160/ min, regulate pot fi generate de:

--- Ta Si, TaPSV., Fa. A. 2/1, TaPV

MANEVRELE VAGALE – nu influenteaza TaSI

-- mareste blocul a-v cu rarirea flutterului atrial

-- readuce in ritm sinusal TaPSV

-- NU SUNT INDICATE IN TaPV !

! ! IN SITUATII DE INCERTITUDINE SE FOLOSESC SELECTIV

ANTIARITMICELE -- AMIODARONA !!

b) ritmuri bradicardice sau normocardice, cu intreruperi prin batai prema-

ture, cu sau fara pauza compensatorie, aparute aleator sau cu ritm bi/ tri/ cvadri-

geminat sau in slave > 3 batai pot fi generate in cadrul:

--- TaPSV, TaPV

c) ritmul bradicardic, regulat, intrerupt de bataie puternica “lovitura de tun”

apare in :

--- BAV grd. III

d) aritmia completa, cu ritm crescut (120-140/ min), cu deficit de puls si variatia

TA sau cu ritm < 100 bat/ min in caz de:

--- FiA

e) aritmia respiratorie, tahicardica in inspir, bradicardica in expir apare la

tineri

2. Semnele unei cardiopatii organice

a) valvulopatii mitrale: sufluri sistolice/diastolice in focar mitral

b) ICG: cianoza, edemele declive, cardiomegalia, ralurile de staza

c) HTA, hipertiroidie, feocromocitom: cu sau fara cardiomegalie, pune problema

visceralizarii hipertensiunii.

3. Semnele altor boli

a) hipertiroidia: tiroida marita si tahicardie permanenta, palpitatii, HTA

sistolica, transpiratii, tulburari de ciclu menstrual, scadere ponderala,

b) anemii severe: paloare cutaneo-mucoasa, SS la apex mimand I.Mi. la centru

si puls amplu in periferie mimand I Ao – defineste sindromul hiperkinetic anemic,

c) miocardita,

d) infectii pulmonare sau septicemii: cu sindrom hiperkinetic si palpitatii,

e) limfoame mediastinale, metastaze ale neoplasmelor br-pulmonare: semne de

impregnare neoplazica, posibila prindere cardiaca cu tahicardie si palpitatii

Examenul paraclinic

1. ANALIZE UZUALE

VSH crescut in infectii, neoplazii, anemii,

Hb si Ht scazute in anemii severe,

leucocitoza in infectii, reactie leucemoida in neoplazii si limfoame

2. INVESTIGATII TINTITE

a) EKG

– suverana in diagnosticul pozitiv al aritmiei,

-- date despre vv-patia generatoare a aritmiei,

-- diagnosticul ischemiei miocardice,

Aritmii prin tulburari in formarea excitatiei:

Ta Si – P sinusal, P-P regulat, P-R normal, υ > 100/min,

Ba Si – P sinusal, P-P regulat, P-R normal, υ < 60/min,

Ba Si cu Es A/ N/ V,

Ritmul jonctional – QRS normal, P negativ in D II, III si Avf, P-R< 0,12’’ sau P

negativ dupa QRS sau absent, υ < 60/min sau υ > 130/min in caz de Ta neparoxistica

jonctionala

Aritmii prin aparitia de extrasistole:

Es sinusale – P prematur, identic cu celelalte unde P, P-R normal, QRS identic cu ritmul de baza, lipseste pauza compensatorie, nu are relatie cu respiratia,

Es A – P cu morfologie modificata, cu pauza compensatorie, uneori fara QRS – Es A blocata, uneori multifocale, pot fi sistematizate: bi-, trigeminate (lambou de Ta PSV),

Es J supranodale - P modificat morfologic, P negativ in D II, D III si aVF cu PR < 0,12’’

Es J medionodale – P inclus in QRS,

Es J infranodale - P inversat si dupa QRS,

Es V – lipsite de unda P, QRS > 0,16’’ , ST-T in opozitie cu QRS, cu tendinta la sistematizare si pauza compensatorie,

Es V interpolate - Es V facuta sandwich intre 2 QRS supraventriculare fara modificarea distantei R-R,

Clasificarea Lown & Wolff a EsV cu risc de moarte subita:

Grd 0 – fara EsV

Grd I - < 2 EsV/min sau < 30 EsV/ ora

Grd II - ≥ 2 EsV/min sau ≥ 30 EsV/ ora

Grd III – EsV cuplate

Grd IV – ≥ 2 EsV la rand = lambou de TaPV

Grd V – EsV cu fenomen R/T

Aritmii cu ritm rapid:

TaPSV – unda P diferita de cea de baza, P fix fata de QRS sau cuplat cu unda T

a complexului precedent, ritm rapid 140-220/ min, TaPSV poate fi oprita prin

manevre vagale,

Flutterul atrial – prezenta undelor “F” cu υ= 250-300/min urmate de blocaj

atrio-ventricular 2/1=150; 3/1=100; 4/1= 75/min. Exista posibilitatea

transmiterii neregulate, tip Luciani- Wenckebach sau un blocaj atrio-

ventricular variabil,

Fibrilatia atriala – prezenta undelor “f” cu υ= 400-700/min, in absenta undelor

P si cu transmitere ventriculara neregulata intre 50-160/min.Complexele QRS

pot fi deformate doar cand ritmul este > 160/min, se asociaza BDR, BRS sau

WPW. Undele “f” se vad bine in D II, DIII, aVF, V1, V2 si in functie de

inaltime sunt 2 tipuri distincte:

→ unde “f” < 0.5 mm corespunzatoare Fi A nevalvulare, generate, in general, de

cardiopatia ischemica cronica,

→ unde “f” > 0,5 mm corespunzatoare Fi A valvulare mitrale sau CPC unde

exista hipertrofii sau dilatatii ale cavitatilor atriale.

Diagnosticul diferential al FiA trebuie facut cu Es SV rapide , cu FaA cu transmitere

neregulata, cu FiA asociata Ta J neparoxistica sau cu FiA asociata implantarii de

pacemaker.

Aritmii cu bloc atrio-ventricular:

BAV grd II– poate genera palpitatii in tipul cu perioade Luciani-Weckebach

unde P-R creste progresiv pana la invalidarea unui complex QRS dupa unda P,

BAV grd III – apar intervale P-P fara relatie cu ritmul ventricular. Apare

aritmie ventriculofazica in care intervalul P-P care contine QRS este mai scurt

decat celelalte fara complex QRS

Tahicardia paroxistica ventriculara – complexe QRS > 0,12’’ , mai multe de sase

ca numar, cu inceput brusc si pauza compensatorie,

Sindromul WPW – explica palpitatiile paroxistice din TaPSV prinmecanismul

de reintrare, in cadrul sindroamelor de preexcitatie, care are la baza

transmiterea prin bandelete Palladino-Kent.

b) Metoda Holter – supravegheaza electrocardiografic 24 de ore si identifica

tulburarile de ritm si conducere paroxistice, intermitente, cat si modificarile

ischemice silentioase sau insotite de durere precordiala,

c) Ecocardiografia – apreciaza:

ritmul cordului, sesizeaza fibrilatia atriala,

evidentiaza vv-patiile generatoare de palpitatii,

determina modificarile cavitatilor cardiace, a peretilor ventriculari,

descopera mixomul atrial sau trombul atrial in cadrul FiA,

apreciaza cresterea de volum a tiroidei, a nodulilor tiroidieni, a volumului

crescut al suprarenalei in feocromocitom,

d) Radiologia – confirma configuratia cordului de tip mitral sau aortic sugerand

valvulopatia, pune in evidenta diverticuli esofagieni, hernia hiatala, aerocolia

care poate genera palpitatii in cadrul sindromului Roemheld,

e) Alte investigatii:

→ scintigrama tiroidiana,

→ dozarea T3,T4 in hipertiroidii,

→ dozarea acidului vanil-mandelic in feocromocitom .

Principii terapeutice

Terapia se adreseaza diferentiat pe grupe de boli:

• Terapia tulburarilor de ritm,

• Terapia distoniei neuro-vegetative,

• Terapia bolilor extracardiace generatoare de palpitatii.

• Terapia tulburarilor de ritm

tine seama de terapia diferentiata pentru fiecare tulburare de ritm, de

problemele de urgenta in aritmiile cardiace,

are in vedere actiunea selectiva a antiaritmicelor la nivele cardiace diferite.

Medicatie antiaritmica – locul de actiune

ATRII: CHINIDINA

VERAPAMIL

DIGITALICE

ATROPINA* MANEVRE VAGALE

VENTRICULI: LIDOCAINA

TOCAINIDA

FLECAINIDA

LORCAINIDA

MEXILETIN

BRETILIUM

FENITOINA

PROPRANOLOL

AMIODARONA

DISOPIRAMIDA

PROPAFENONA

PROCAINAMIDA

CONVERSIE ELECTRICA

NAV:

ATROPINA**

* numai in bradicardie; ** numai in BAV grd III

a) Tahicardia sinusala:

inlaturarea cauzei declansatoare: toxic, stress, infectii, echilibrarea endocrinopatiei, tatarea cauzei cardiovasculare,

Propranolol 10 mg x 3/zi, Verapamil 40 mg x 3/zi daca nu au contraindicatie,

Digitalizare corecta (efect inotrop negativ) in caz de insuficienta cardiaca.

b) Bradicardia sinusala:

daca e bine tolerata nu se trateaza,

daca apar palpitatii, lipotimii: atropina, efedrina, cofeina, miofilin, hidralazina.

c) Extrasistolia atriala, jonctionala, ventriculara

-- se trateaza in functie de sediul focarului ectopic si de cauza,

-- in absenta unei leziuni organice nu necesita terapie.

Extrasistolele supraventriculare:

sunt considerate stari prefibrilatorii alaturi de TaPSV, FaA,

Digitala in caz de cardiopatie ischemica cronica,

Digitala, Chinidina 200mg x 2/zi, Propranolol 10 mg x3/zi sau Verapamil 40 mg x3/zi in caz de insuficienta cardiaca cu EsA,

Extrasistolele jonctionale:

Propranolol, chinidina, procainamida, fenitoina.

Extrasistolele ventriculare:

sunt tratate in functie de cauza generatoare,

in supradozarea digitalica se impune sevrajul digitalic + KCl 1-3 g/zi,

Amiodarona 1 cpr x2/zi, 5 zile/sapt sau Tocainida 1200 mg in 2-3 doze/zi sau Fenitoin 1

tb x 2-3/zi

in infarctul miocardic se administreaza vasodilatatoare, xilina 1% 5 ml (50 mg) in

bolus, dupa care se continua cu perfuzie 1 ml/min,

se mai pot administra: Propafenona 200mg x 3/zi, Mexitil 200mg x 3/zi,

in cardiopatia ischemica se poate recomanda chinidina 200mg x3/zi

d) Tahicardia paroxistica supraventriculara TaPSV:

Manevra Valsalva, compresiunea sinusului carotidian nerecomandata peste 70 ani, cu

accidente vasculare cerebrale in antecedente,

Daca nu cedeaza Lanatozid C 1 fiola (0,40mg) i.v. la pacienti nedigitalizati anterior,

Se poate repeta manevra Valsalva la 1 ora,

Doza de digitalice se poate repeta la 6 ore pana la max 1,6 mg/24 ore,

Propranolol 1 f= 5 mg (5 ml) se administreaza i.v. cu ritm 0,5 – 1 mg/min pana la 5 mg

initial sau dupa al doilea esec al manevrelor vagale,

Verapamil 5 mg i.v. in 2-3 prize, nerecomandand asocierea cu propranolol deoarece

deprima automatismul sinusal, conducerea a-v si contractilitatea miocardica

Amiodarona (medicatie de exceptie) se administreaza in doza de 5 mg/Kgc in

5 min, apoi in perfuzie de glucoza – 300mg in 24 ore, repetata la nevoie,

Disopiramida 100mg x 4/zi se administreaza cand este contrindicata

chinidina,

Conversia electrica se indica atunci cand starea pacientului se agraveaza,

apare hipotensiunea hipodiastolica cu crize anginoase si colaps. Este

contraindicata dupa digitalizare sau in TaPSV prin automatism sau bloc

atriventricular indus de digitala.

e) Flutterul atrial FaA are particularitati terapeutice:

se recomanda conversia electrica cu 25-30 w/sec,

in lipsa conversiei apelam, in ordinea preferintei, la: Lanatozid C 1 f

(0,40mg) i.v., Digoxin 1 f i.v., Propranolol 1 f sau Verapamil 1f i.v.

Chinidina se foloseste in lipsa insuficientei cardiace, in lipsa blocurilor de

ramura, 1,5 g/zi asociata/nu cu Propranolol sau Verapamil. Dupa conversia

la ritm sinusal se poate continua intretinerea cu unul din medicamentele:

digitala, chinidina, verapamil sau propranolol,

daca flutterul apare pe fondul sindromului WPW se prefera conversie

electrica, amiodarona, propafenona sau procainamida sau ajmalina.

! Este contraindicata digitalizarea !

f) Fibrilatia atriala FiA are urmatoarele obiective terapeutice:

1. Scaderea ritmului ventricular rapid,

2. Restabilirea ritmului sinusal,

3. Prevenirea fibrilatiei atriale,

4. Prevenirea si controlul emboliilor

Aceste deziderate sunt realizate prin digitalizare i.v. cu Lanatozid C sau

Digoxin 0,5 mg la 6-8 ore asociat sau nu cu 1-3mg propranolol sau cu 5 mg

Verapamil,

Conversia chimica cu chinidina , dupa prealabila digitalizare, se face, dupa

testare, cu 1200mg. Schema prevede 200mg/6ore I zi, 300mg/6 ore a II-a zi,

400mg/6 ore in a III-a zi,

Terapie anticoagulanta este necesara daca nu putem aprecia debutul

fibrilatiei atriale,se prescrie anticipat conversiei electrice in TaPSV din

hipertensiunea atriala, stenoza mitrala, stenoza aortica, infarctul miocardic

acut, sindromul WPW.

Conversia electrica e contraindicata in fibrilatia atriala din boala nodului

sinusal, atunci se prefera pace-makerul,

In USA se prefera un antiaritmic de clasa a III-a – Ibutilide, in perfuzie 1

mg urmat de plus 0,5-1 mg daca nu s-a restabilit ritmul in 10 min. in 3 ore se

realizeaza conversia la 40% din pacienti,

f) Fibrilatia atriala FiA

In FiA cu sindrom WPW nu se indica digitala, propranolol, verapamil

deoarece blocheaza calea atrio-ventriculara, induce conduceri anormale si

moarte subita,

Terapia chirurgicala a FiA consta in formarea de cai atriale artificiale de

coducere atrio-nodala.

g) Tahicardia paroxistica jonctionala:

Digitala daca bolnavul nu era digitalizat,

daca este bolnav digitalizat se opreste medicatia digitala si se administreaza

Propranolol, Mexitil, Fenitoin sau Lidocaina,

se poate recurge la stimularea sinusului carotidian.

h) Blocurile atrioventriculare

BAV grd III – frecvent in cardiopatia ischemica ne/dureroasa, poate provoca

palpitatii si beneficiaza de terapie simptomatica prin tahicardizare cu

Miofilin, Atropina, extract de belladona sau Isoproterenol. Sincopele Adams-

Stockes impun pacemaker.

i) Tahicardia ventriculara apare in 25-45% din cazurile de infarct miocardic acut si necesita asigurarea terapiei antiaritmice corecte:

Xilina 1% 75-100mg i.v. in bolus apoi perfuzie cu 1 mg/min, Mexiletin 200mg i.v., Bretiliu 5 mg/Kgc, Amiodarona 200-400 mg/zi sau Procainamida 500-1000mg/zi,

la nevoie se aplica conversie electrica cu 50-360 W.

j) Flutterul ventricular, fibrilatia ventriculara si stopul ventricular necesita conversie electrica

2. Terapia distoniei neurovegetative

Eliminarea toxicului (tutun, cafea, alcool), evitarea stress,

Psihoterapie,

Tranchilizante: diazepam, meprobamat, distonocalm

3. Terapia bolilor ce evolueaza cu palpitatii

corectarea anemiei,

terapia eficienta a hipertiroidiei: propranolol, sedative, metil-tiouracil

terapia chirurgicala a nodulilor tiroidieni, a simpatomului din feocromocitom