INTRODUCERE IN CICLURILE MANUALULUI

CENTRUL INTERNATIONAL DE EXCELENTA CLINICA (ICCE)

CentrulInternational de Excelenta Clinica (ICCE)este o comunitate internationala online destinata sa sprijine ajutorul profesional, directorii de agentii, cercetatorii, si factorii politici imbunatatesc calitatea si rezultatele serviciilor de sanatate comportamentala prin folosirea feedback-ului in desfasurare a consumatorului si a celor mai bune dovezi stiintifice disponibile.

MANUALELE ICCE CU PRIVIRE LA TRATAMENTUL FEEDBACK-ULUI INFORMATIONAL (FIT)

Manualele ICCE cu privire la tratamentul feedbackului informational (FIT) contine sase indicatori care acopera cele mai importante informatii pentru practicanti si agentii, implementand FIT ca parte din ingrijirea obisnuita. Scopul indicatorilor este sa furnizeze practicanti cu pregatire temeinica in cunostintesi competente asociate cu performanta clinica remarcabila, de asemenea cunoscuta ca si competente de baza ale ICCE. Practicantii ICCE sunt specialisti in urmatoarele patru domenii:

COMPETENTA 1 FUNDATIA DE CERCETARECOMPETENTA 2 IMPLEMETARECOMPETENTA 3 MASURARE SI RAPORTARECOMPETENTA 4 PERFECTIONARE PROFESIONALA CONTINUA

Manualele ICCE cu privire la FIT acopera continutul urmatoarelor domenii:

MANUAL 1 CE FUNCTIONEAZA IN TERAPIE: UN PRIMERMANUAL 2 FEEDBACKULINFORMATIONL DE MUNCACLINICA: BAZELEMANUAL 3 FEEDBACK INFORMATIONAL DE SUPRAVEGHEREMANUAL 4 SCHIMB DE DOCUMENTARE UN PRIMER IN MASURARE, ANALIZA SI RAPORTAREMANUAL 5 - FEEDBACKUL INFORMATIONL DE MUNCA CLINICA: POPULATIE SPECIFICA SI SETARILE SERVICIULUIMANUAL 6 IMPLEMENTAREA FEEDBACKULUI INFORMATIONAL DE LUCRU IN AGENTII SI SISTEME DE INGRIJIRE.

TRATAMENT DE FEEDBACK INFORMATIONAL (FIT) DEFINIT

Tratamentul de feedback informational este o abordare teoretica pentru evaluarea si imbunatatireacalitatii si eficacitatii serviciilor de sanatate coportamentala. Implica in mod obisnuit si oficial solicitarea feedbackului din partea consumatorilor in ceea ce priveste alianta terapeutica si rezultatul ingrijirii si folosirea rezultatelor informationale pentru a informa si personaliza livrarea de servicii. Tratamentul de feedback informational, asa cum este descris si detaliat in manualele ICCE, nu este numai in concordanta cu, ci si opereaza cu definitia Asociatiei Psihologice Americane (APA) in ceeace priveste practica bazata pe dovezi. Adica, FIT implica " integrarea celor mai bune cercetari disponibile...monitorizarea progresului pacientului (si al schimbarilor circumstantelor in care se afla pacientul pierderea locului de munca, boli majore) care ar putea sugera nevoia de ajustare a tratamentului (probleme in relatia terapeutica sau probleme in implementarea scopului tratamentului)".

MANUAL 1

CE FUNCTIONEAZA IN TERPIE: UN PRIMER

In acest manual rezultatele semnificative ale cercetarii care formeaza baza Tratamentului de feedback informational (FIT) sunt revizuite si discutate. De asemenea in acest manual sunt incluse si scurte chestionare, Intrebari Frecvente (FAQ), si o lista cu referinte pentru sursele citate.

REZULTATELE SEMNIFICATIVE ALE CERCETARII

In aceasta sectiune revizuim rezultatele majore ale cercetarii care asigura un suport empiric pentru FIT. Aceste rezultate sunt impartite in patru parti:REZULTATELE DIN DOMENIUL SANATATII COMPORTAMENTALE

ALIANTA TERAPEUTICA

PROPRIETATILE ALIANTEI SI A REZULTATELOR MASURARII

PERFORMANTA EXPERTULUI SI PRACTICA CLINICA.

1) REZULTATELE DIN DOMENIUL SANATATII COMPORTAMENTALEPsihoterapia este o abordareeficace pentru suferinta psihologica si pentru imbunatatirea functionalitatii. In revizuirea majora a dovezilor disponibile, rezultatele cercetatorilor Lambert si Ogles (2004) conchid ca "psihoterapia faciliteaza remisia simptomelor si imbunatatesc functionalitatea. Nu numai ca accelereaza procesul de vindecare naturala dar, de asemenea, de multe ori ofera strategii suplimentare de adaptare si metode de comportare cu viitoarele probleme. Furnizorii la fel ca si pacientii pot fi asigurati ca o gama larga deterapeuti, cand sunt oferiti priceputi, intelepti si stabili, sunt susceptibili in a conduce catre rezultatele semnificative pentru client.

DOVEZI SEMNIFICATIVE DE CERCETARE IN MATERIE DE SANATATE COMPORTAMENTALA INCLUDE :

MEDIA PERSOANELOR TRATATE ESTECU 80% MAI BUNA DECAT MEDIA CELOR CARE NU BENEFICIAZA DE TRATAMENT.TERAPIA FUNCTIONEAZA IN MARE MASURA DATORITA FACTORILOR GENERALI CARE SUNT EXPRIMATI IN PROPORTII VARIABILE PRIN INTERACTIUNEA DINTRE CLINICIENI SI CONSUMATORI

Cercetarile din ultimii 50de ani au demonstrat in mod constant ca psihoterapia asupra populatiei, varstei, sexelor, si diagnosticelor are un efect larg si substantial, intre 0.8 si 1.2. Marimea efectului se refera la magnitudinea de schimbare (in unitati standard de deviatie) atribuita tratamentului, fie prin compararea starii clinice a unui esantion tratat cu cea a unui esantion netratat, fie prin compararea starii clinice a unui esantion inainte si dupa tratament.

PSIHOTERAPIA ESTE EFICIENTA IN CHELTUIELI

Terapia a demonstratca reduce stadiile de spitalizare, consultatiile la medicii de ingrijire primara, folosirea de medicamente, serviciile medicale oferite de catre rude si cheltuielile pentru ingrijire generala de la 60% la 90%. Aceste constatari au fost demonstrate prin cazuri de persoane cu rata mare de utilizare a serviciilor medicale si de sanatate care au primit terapie individuala, de familie si matrimoniala.In urma incercarilor de a identifica ingredientele specifice ale psihoterapiei, cercetatorii au constatat ca ungrup de baza al unor factori terapeutici generali sunt responsabili pentru asteptarile de succes, indiferent de abordare sau model. In acest manual termenul de factor terapeutic este folosit pentru a descrie orice factor cunoscut care contribuie la psihoterapia de efect. Asa cum sunt discutati si prezentati, este important sa reamintim ca acesti factori nu sunt invariabili, fix proportionali, sau precis adaugati; sunt fluizi si dinamici. Rolul si rangul influentei pe care orice factor il are in rezultat depinde de context; precis, cine este implicat, ce se intampla intre terapeut si client, cand si unde are loc interactiunea terapeutica, si in cele din urma, din al cui punct de vedere acestea conteaza si se iau in cosiderare. Figura 1 arata o reprezentare vizuala a factorilor terapeutici pe care cercetarile i-au aratat luand in considerare rezultatul tratamentului psihologic.

FACTORII TERAPEUTICI INCLUD SI SUNT DEFINITI DE:

CLIENTUL / FACTORI EXTRATERAPEUTICI

Acesti factori sunt independenti fata de tratament si includ bunavointa clientului pentru schimbare, forta, resurse, nivelul de functionalitate inainte de tratament, (functionalitate premorbida), sistemul de suport social, statutul socioeconomic, motivare personala, si evenimentele din viata. Este estimat ca ansamblul CLIENT/FACTORI EXTRATERAPEUTICI numara 80%-87% din variabilitatea dintre scorurile cuprinse intre clientii tratati si clientii netratati. O mare parte din variabilitate este atribuita erorilor statistice generale inexplicabile, incontrolabile, sau influente nerecunoscute, incluzand deficientele si inevitabila failibilitate a metodologiei experimentale si a masuratorilor. Unele dintre influentele inexplicabile si nerecunoscute constau in ceea ce clientul aduce in terapie, circumstantelesi evenimentele care se petrec in vietile lor in timp ce ei se intampla sa fie intr-o terapie care ajuta sau impiedica imbunatatirea.

EFECTELE TRATAMENTULUI.Acesti factori reprezinta o clasa larga de factori care sunt considerati relevanti pentru influenta tratamentului. Este estimat ca in totalitate tratamentul contribuie cu aproximativ 13-20% la rezultatul global. Efectele tratamentului includ:

EFECTUL TERAPEUTULUI:Cercetarile arata ca cine asigura terapia este un determinant important al rezultatelor. Numeroase studii demonstreaza ca unii clinicieni sunt mai buni decat altii. Terapeutii mai buni, este dovedit, formeaza relatii terapeutice mai bune cu o gama mai larga de clienti. De fapt, 97% dintre diferentele in rezultatele dintre terapeuti sunt reprezentate de diferentele in formarea relatilor terapeutice. In contrast, alte calitati ale terapeutului au un impact mic sau nici un impact asupra rezultatelor, incluzand: varsta, sex, ani de experienta, disciplina profesionala, status social, pregatire, licentiere, orientare teoretica, gradul de supraveghere sau terapia personala, si utilizarea metodelor bazate pe dovezi.

EFECTELE ALIANTEI:Valoarea modificarii atribuita calitatii relatiei dintre terapeut si client este datorata efectelor aliantei. Este demonstrat ca relatia terapeutica este cel mai mare contribuabil pentru rezultate serviciilor de sanatate comportamentala. In esenta, alianta functioneaza prin angajamentul clientului in procesul tratamentului. Cercetarile arata ca nivelul de angajamental clientului este cel mai potent predictor al schimbarii in terapie.

ASTEPTARI, PLACEBO SI EFECTELE SUPUNERII:Acesti factori se raporteaza la asteptarile celor doi client si terapeut si se increde in terapie si in efectele ei potentiale. Pentru client, aceste efecte se refera la instalarea sperantei si asteptarilor cu privire la proprietatile vindecarii ale terapiei, si in mod special se refera la increderea clientului in terapeut si in ceea ce ii asigura tratamentul (de asemenea cunoscut ca si efect placebo). Pentru terapeut acesti factori includ asteptarile pozitive, credinta in terapie ca si practica, credinta in abordare si in metodele utilizate.

EFECTELE MODEL/ EFCTELE TEHNICE:Toti terapeutii propun metode ritualuri de vindecare- efectele fiecareia depinde de gradul de pliere al metodelor pe preferintele si asteptarile clientilor si activeaza alti factori cum ar fi efectul placebo si speranta in imbunatatirea suportului. Modelele si tehnicile functioneaza la rang inalt atunci cand atrag si inspira participantii; si pot oferi structura terapiei. Studiile au indicat ca lipsa unei structuri si a concentrarii in tratament sunt predictori al unui rezultat psihoterapeutic negativ.

Dovezile disponibile indica faptul ca psihoterapia contribuie laameliorarea simptomelor si imbunatatesc functionalitatea clientului. Si de asemenea este eficienta in cheltuieli. Cu eficienta si avantajul terapiei bine stabilite, suntem nevoiti sa adresam doua intrebari critice in sectiunile ce urmeaza: Ce nu functioneaza in terapie? si la modul cel mai pozitiv Ce functioneaza in terapie?

CE NU FUNCTIONEAZA IN TERAPIE?

Aceasta sectiune se concentreaza pe ceea ce nu functioneaza in terapie prin adresarea la doua arii primare: (1) lipsa mai multor imbunatatiri in rezultatele terapiei dateaza inca de la primele studii meta-analitice din 1970; si (2) o lista de non-prezicatori sau slabi prezicatori ai rezultatelor.

LIPSA UNEI IMBUNATATIRI IN EFICACITATEA TERAPIEICercetarile existentearata catre motivele pentru care eficienta tratamentului psihologic nu s-a imbunatatit semnificativ in ultimele trei decenii.

ACCENTUL PE MODELE DE TRATAMENT IN DISCURSUL SI PREGATIREA PROFESIONALA

Desi popular, exista de fapt putine diferente semnificative in rezultatele dintre abordarile concurente special cand urmatorii factori sunt luati in considerare:

Conditii egale de comparatie intre abordarile de buna credinta destinate profesiei de terapeut.Abordarile bunei credinte sunt definite ca tratamente care sunt: (1) destinate profesiei de terapeut (avand o baza teoretica si tehnici asociate); (2) considerate viabile de comunitatea psihoterapeutica (prin carti si manuale profesionale); (3) livrate de catre terapeutii antrenati; si (4) care contin ingrediente comune cu psihoterapiile legitime (relatie terapeutica). In suma, cand conditiile tratamentului sunt egale nu exista diferente vizibile intre abordarile de buna credinta ale terapiei.

Forta statistica a studiilor meta-analitice in comparatie custudii individuale.Meta-analizele sunt o metoda care aduna la un loc numeroase studii cu metodologii variate, esantioane masurate, si abordari ale tratamentului, fiecare din ele imbunatatind puterea statica , flexibilitatea, si generalizarea comparata custudiile individuale. Numeroase meta-analize nu au gasit nici o diferenta ale efectului dintre abordarile tratamentului. Pana la aceasta data, nu a fost gasita nici o diferenta de rezultate dintre diferitele abordari ale tratamentului pentru psihoterapie in general, tulburari de alcoolism, si cele mai comune patru diagnostice la copii si tineri (depresie, ADHD, anxietate, si tulburari de comportament). In ciuda afirmatiilor conform carora unele metode sunt superioare altora, sau ca practica bazata pe dovezieste definita de tratamente specifice pentru diagnostice specifice, studiile meta-analitice au dat gres in sustinerea acestor afirmatii. Mai mult, orice diferenta intre abordarile raportate in studiile specifice nu depasesc astepatarile. Esecul de a gasiorice diferenta de efect inre tratamentele competititve face referire la Verdictul Dodo, o expresie inventata de psihologul Saul Rozenzweig care a imprumutat o serie de texte din Alice in tara minunilor pentru a rezuma dovada in ceea ce priveste eficacitatea diferentiala : Toti am castigat, prin urmare toti meritam premii.

ESECUL DE A ABORDA ABANDONUL IN PSIHOTERAPIE:

Cercetarile la data sugereaza ca terminarea prematura sau abandonul decizia unilaterala a clientilor pentru sfarsitul terapiei numara in medie 47%. Pentru copii si adolescenti, rangul variaza de la 28% la 85%. Clinicienii, este dovedit, obtin rezultate solide cu clientii care raman dar prea multi decid sa intrerupa devreme serviciile.

ESECUL DE A IDENTIFICA CARE DINTRE CONSUMATORII SERVICIILOR DE SANATATE COMPORTAMENTALA NU AU UN BENEFICIU SI CARE SE VOR DETERIORA IN TIMPUL INGRIJIRII:

Chiar si cu clinicieni bine antrenati si supervizati, un procent semnificativ de clienti (30%-50%) nu beneficiaza de terapie. Rata deteriorarii printre clientii aduti numara intre 5% si 10%. In ceea ce priveste copiii si adolescentii, rata deteriorarii variaza intre 12% si 20%. Este estimat ca, clientii care nu au beneficiu sau se deterioreaza in timpul psihoterapiei, sunt responsabili pentru 60%-70% din totalul cheltuielilor sistemului de sanatate. Mai mult, clinicienii au un esec de rutina in identificarea clientilor care nu progreseaza, se deterioreaza, si risca sa abandoneze si au rezultate negative. Invers, clinicienii care au acces la datele rezultatelor pot mai bine identifica clientii care nu isi imbunatatesc starea sau starea lor se inrautateste, si sa raspunda acestor clienti, astfel reducand riscul de abandon si rezultatele negative.

VARIATIA SUBSTANTIALA A REZULTATELOR DINTRE CLINICIENII CU ACEEASI PREGATIRE SI EXPERIENTA:

In cadrul practicii, unii dintre psihoterapeuti obtin in mod consistent rezultate mai bune decat altii, spre deosebire de diagnosticele psihiatrice, varsta, stadiu de dezvoltare, statutul medicamentos, si severitatea oamenilor cu care lucreaza peste un rang de pacienti. Constatarile indica faptul ca rata clientilor celor mai eficienti terapeuti a crescut procentajul cu cel putin 50% mai mult si rata abandonurilor a scazut cu cel putin 50% in comparatie cu clientii care ucreaza cu terapeutii mai putin eficenti. Ultimele cercetari indica faptul ca 97% din diferentele de rezultate dintre terapeuti sunt atribuite diferentele lor in abilitatea de a forma o alianta cu clientii. Unele cercetari arata ca cei mai eficienti terapeuti muncesc mai mult decat omologii lor la gasirea si mentinerea angajamentului clientului, si de asemenea la a investi mai mult timp, energie, si resurse de imbunatatirea a invataturilor. Cautarile ne arata in mod consistent ca cel mai bun predictor al angajamentului in sreviciile psihologice este rata clientului in alianta terapeutica.

LIPSA DE CUNOSTINTE A TERAPEUTILOR PRIVIND RATA TOTALA A EFICACITATII LOR SI TENDINTA IN MEDIE A CLINICIENILOR DE A SE SUPRAESTIMA:

Majoritatea terapeutilor nu aumasurat si nu stiu cat de eficienti sunt. In mod natural, este imposibil pentru cliniceni sa stie daca ei se perfectioneaza sau daca ei nu cunosc nivelul lor de eficienta. Aditional, terapeutii nu sunt imuni la o partinire a auto-evaluarii lor in conditiile comapararii competentelor proprii cu cele ale colegilor si a estimarii ratei de imbunatatire sau deteriorare care probabil sa se intample cu clientii lor. Walfish, McAlister, O`Donnell si Lambert au gasit ca in medie terapeutii au evaluat abilitatea si eficacitatea lor clinica generala la un procentaj de 80% - o imposibilitate statistica. Si mai rau, mai putin de 4% se considera ca ating media si nu numai o persoana din studiu au evaluat performanta lor ma jos de medie. Problema este ca terapeutii care isi supraestimeaza eficacitatea lor personala pun clientii in riscul de a creste rata abandonurilor sau a rezultatelor negative.

EFICIENTA CLINICIANULUI TINDE SA APLATIZEZE MUNCA SUPLIMENTARA IN ABSENTA EFORTURILOR CONCERTATE DE A O IMBUNATATI:

Pe parcursul carierei lor, clinicienii se aclimatizeaza cu setarile lor, se bazeaza pe metode si strategii specifice cu care ei sunt invatati si cu care se simt mai comfortabil, si devin mai increzatori in ceea ce cred ca este adevarat despre clientela lor. Desi acestia si alti factori clinicieni beneficiaza de clienti specifici in situatii specifice, ei vor contribui mai des la aplatizarea eficientelor clinicianului. Clinicienii treuie sa-si stabileasca bazele personale a eficientei lor si sa adopte metode valide si de incredere pentru a monitoriza si a atrage feedbackul clientului in relatia dintre rezultate si alianta pentru a imbunatati aceste baze.NON PREDICTORII SI SLABII/ABSENTII PREDICTORI AI REZULTATULUIImensitatea studiilor a ultimilor 30 de ani au identificat variabile care au putina sau nu au deloc corelatie cu rezultatele tratamentului, incluzand:VARSTA CONSUMATORULUI, SEXUL, DIAGNOSTIC SI ISTORICUL TRATAMENTULUI ANTERIOR

VARSTA CLINICIANULUI, SEXUL, ANII DE EXPERIENTA, DISCIPLINA PROFESIONALA, GRADUL, PREGATIREA, LICENTIEREA, ORIENTAREA TEORETICA, VALOAREA CONTROLULUI, TERAPIA PERSONALA, COMPETENTELE SPECIFICE SAU GENERALE, SAU FOLOSIREA PRACTICILOR BAZATE PE DOVEZI.

MODELUL/TEHNICA TERAPIEI.

PLIEREA TERAPIEI PE DIAGNOSTIC

ADERENTA/FIDELITATEA/COMPETENTA PENTRU ABORDAREA PARTICULARA A TRATAMENTULUI.

CE FUNCTIONEAZA IN TERAPIE

Aceasta sectiune se concentreaza pe doua arii care formeaza fundamentul a ceea ce functioneaza in terapie: (1) evidenta rolului rutinei si feedbackul in curs de desfasurare a clientului in imbunatatirea rezultatelor; si (2) predictori ai rezultatului. Fiecare arie este centrala nu doar pentru a imbunatati rezultatele, ci de asemenea in evaluare increderii clientului, asigurandviabilitatea pe termen lung a psihoterapiei ca si optiune de tratament creand o mare responsabilitate, in administrarea si randamentul mental al investitiilor serviciilor de sanatate. Este o schimbare la nivel mondial fata de rezultatele care nu sunt specifice sanatatii mintale. Este esential ca si clinicienii sa urmeze exemplul si sa arate prin metode sigure si valide un grad mai mare de responsabilitate pentru valoarea psihoterapiei.

DOVEZI ALE ROLULUI FEEDBACKULUI CONTINUU SI OBISNUIT INIMBUNATATIREA REZULTATELORCele mai bune cercetari valabile dezvaluie ca utilizarea feedbackului continuu si obisnuit al clientului asigura practicantii si domeniul cu o simpla, practica si semnificativa metoda pentru documentarea utilitatii tratamentului. Cautand si obtinand un feedback valid, sigur si convenabil al consumatorilor privind relatia terapeutica si rezultatele la fel de mult ca dubla marime a efectului tratamentului, taie rata abandonurilor in jumatate, si scade riscul deteriorarii. Asacum Grupul de lucru APA si Practica bazata pe dovezi conclud, furnizarea de medici cu timp real pentru feedbackul pacientului cu referire la progresul din cadrul tratamentului si cu referire la instrumentele de suport clinic care ajuta tratamentul dupa cum este necesar, este una dintre nevoile de cercetare cele mai presante .

Miller rezuma impactul monitorizarii obisnuite si folosirea datelor aliantei si rezultatelor de la 13 RTC implicand 12,374 de consumatori cu diversitate clinica, culturala sieconomica si a gasit ca:Monitorizarea obisnuita a rezultatelor si a feedbackului la fel de mult ca si dublarea marimii efectului (schimbare semnificativa sigura si clinica);

Scaderea ratei abandonului cu mai mult de jumatate;

Scaderea ratei deteriorarii cu 33%;

Reduc numarul spitalizarilor si scurteaza perioada de spitalizare cu 66%;

Reduc consistent costurile de ingrijire in comparatie cu grupurile non-feedback (care au crescut in cost).

Dovezile suplimentare indica faptul ca in mod regulatfeedbackul sesiune dupa sesiune ( spre deosebire de intervalele frecvente mai putine, fiecare a treia sesiune, pre si post serviciu) este mai eficient in imbunatatirea rezultatelor si reduc abandonurile.

PREDICTORI AI REZULTATULUIUrmatorii factori s-au dovedit a fi consistenti, predictori robusti ai eventualului rezultat.DURATA TERAPIEI FARA SCHIMBARE POZITIVA

Majoritatea clientilor frecventeaza terapia fara experienta unei schimbari pozitive, cel mai probabil vor avea o experienta negativa sau nu vor avea rezultate sau vor abandona.SCHIMBAREA TIMPURIE A CLIENTULUI

Referitor la relatia doza-efect in psihoterapie, cercetarile indica faptul ca starea a aproximativ 30% din clienti se imbunatateste dupa a doua sedinta, 60% - 65% dupa asaptea sedinta, 70% - 75% dupa sase luni, si 85% dupa un an. Desi rata schimbarii clientului difera oarecum de la o persoana la alta, raspunsul imediat la terapie este un puternic indicator al unui eventual raspuns, facand monitorizarea progresului de lainceputul terapiei esentiale.EVALUAREA ALIANTEI DE CATRE CONSUMATOR

Evaluarea aliantei de catre consumator este un predictor consistent si sigur a rezultatului tratamentului. Un bloc solid de dovezi de departe indica faptul ca evaluarea clientilor este superioara de cea a terapeutilor ca si predictor a opririi unui tratament si a unui eventual rezultat.NIVELUL DE ANGAJAMENT AL CONSUMATORULUI

Orlinsky, Ronnestad si Willutzki au observat ca, calitatea participarii pacientului apare ca un determinant important in rezultate. Clientii care sunt mai angajati si mai implicati in procesul terapeutic primesc cel mai probabil beneficii de la terapie. Cel mai bun predictor al clientilor angajati este alianta. In aceasta privinta, amintesc concluziile mentionate anterior care arata ca majoritatea diferentelor de rezultate dintre medici s-au gasit in abilitatea de a forma, a alimenta, a sustine alianta cu diferiti pacienti.IMBUNATATIREA IN ALIANTA PE PARCURSUL TRATAMENTULUI

Aliantele client-terapeut care se intarescsi care se imbunatatesc de la admisie pana la reziliere tind a obtine rezultate mai bune decat aliantele care incep si raman bune sau se deterioreaza peste timp.NIVELUL DE STRES AL CLIENTULUI LA INCEPUTUL TERAPIEI

Mai mult decat diagnosticul, severitateastresului clientului de la inceput prevad eventualul rezultat. Clientii cu nivel mare de stres arata cel mai probabil profit masurabil a tratamentului decat cei care au un nivel scazut de stres sau care nu prezinta stres. Cunostintele despre clientii cu stres pot informa cu privire la doza si intensitatea serviciilor.INCREDEREA MEDICILOR IN ALEGEREA ABORDARII TRATAMENTULUI

Daca cercetarile arata catusi de putin daca exista orice diferenta semnificativa de rezultate in randul abordarilor tratamentului, ele atesta ca medicii trebuie sa creada in puterea reconfortanta a terapiei ca intr-un ritual al vindecarii. Mai mult, este important ca medicii sa aiba o logica terapeutica, strategii de angajare in concordanta cu aceasta logica, si incredere in propunerilelor.

ALIANTA TERAPEUTICA

Alianta terapeutica se refera la calitatea si puterea relatiei de colaborare dintre client si terapeut. Alianta este formata din patru componente empirice stabile: (1) acordul asupra obiectivelor, intelegerii, si propunerii de tratament, (2) acordul asupra mijloacelor si metodelor folosite, (3) acordul asupra rolului terapeutului (inclusiv fiind cald, emaptic si priceput); si (4) acomodarea cu preferintele clientilor. Peste 1,100 de rezultate speciale ale cercetarilor atesta importanta aliantei in terapia de succes, transformand-o in cel mai important concept bazat pe dovezi in psihoterapie. Rezultatele semnificative ale acestei cercetari sunt detaliate in aceasta sectiune.

ALIANTA TERAPEUTICA ADUCE O CONTRIBUTIE SUBSTANTIALA SI CONSISTENTA IN SUCCESUL CLIENTULUI PE PARCURSUL DIFERITELOR TIPURI DE PSIHOTERAPIE.

Peste 20 de meta-analize au demonstrat impactul aliantei terapeutice in rezultatele tratamentului. Relatia si alianta actioneaza concomitent cu metodeletratamentului, caracteristicile clientului, si cu calitatile medicului in determinarea eficacitatii. Alianta numara intre cinci si noua ori mai mult in rezultate decat modelul sau tehnica aplicata.

PE LANGA NIVELUL FUNCTINALITATII CONSUMATORILOR IN CONSUM, EVALUAREA CONSUMATORILOR IN ALIANTA ESTE CEL MAI BUN PREDICTOR IN REZULTATELE TRATAMENTULUI SI ESTE MAI MULT CORELAT CU REZULTATUL DECAT EVALUAREA MEDICILOR.

Parteneriatul dintre terapeut si client, cum este evaluat de client, este un predictor solid ale eventualeleor rezultate ale tratamentului si este mult mai sigur decat evaluarea terapeutului. Unii terapeuti formeaza aliante mai bune decat clientii si aduc rezultate mai bune. In contrast, clentii terapeutilor cu alianta slaba tind sa renunte la oevaluare mai inalta si au experienta rezultatelor mai slabe.

O PARTE SEMNIFICATIVA A VARIABILITATII IN REZULTATELE DINTRE MEDICI SE DATOREAZA DIFERENTELOR ALIANTEI TERAPEUTICE.

O variabilitate intre clienti trebuie sa fie de asteptat in ceea ce priveste evaluarea clientilor in alianta. Totusi, unii terapeuti formeaza in mod consistent aliante mai bune cu clientii si variabilitatea in rezultatele aliantei pentru o mare parte a dieferentelor in rezultatele dintre terapeuti.

MONITORIZAREA IN ALIANTA PERMIT MEDICILOR SA IDENTIFICE SI SA CORECTEZE PROBLEMELE CU ANGAJAREA SI REDUC ABANDONURILE RAPIDE SAU RISCUL REZULTATELOR NEGATIVE.

Rutina si monitorizarea aliantei prin intermediul timpului real in procesul de feedback al clientului ii ajuta pe amandoisa identifice eventualele rupturi si creeaza oportunitati pentru medici sa faca pasi corectori. Aditional, imbunatatirile in alianta ( de la inceput pana la terminare) sunt asociate cu rezultate mai bune si rata mai putina de abandon.

PROPRIETATILE ALIANTEI SI MASURAREA REZULTATELOR

Doi factori cheie s-au dovedit a fi folositori in prezicerea si imbunatatirea rezultatelor tratamentului: (1) calitatea aliantei; si (2) schimbarile proaspete in tratament. In mod literal exista sute si sute demasuratori ale aliante si rezultatelor. Putine, totusi, au demonstrat validitate si siguranta. Putine inca sunt capabile sa fie folosite in ingrijirea clinica de rutina si sunt sensibile la schimbari. In materialul ce urmeaza, proprietati ale aliantei valide, realizabile si posibile si masuratori ale rezultatelor care sunt sensibile la schimari sunt definite si ilustrate. Apoi, proprietatile scalei rezultatelor si aliantei folosite in FIT vor fi revizuite.

SIGURANTA:

Pentru a fi sigure, orice diferentedintre doua administrari ale aceluiasi instrument de masurare trebuie sa fie atribuite schimbarilor in variabile fiind masurate. Un termometru, de exemplu, care ofera diferite citiri in circumstante similare, nu este demn de incredere si nu va fi considerat o masurare de temperatura de incredere. In mod similar, scorurile care variaza in pofida micilor diferente sau in pofida diferentelor care nu exista in functionalitatea relatiilor cu clientul nu vor fi considerate ca si masurari posibile ale rezultatelorsau ale aliantei.

VALABILITATE:

Pentru a fi valabile, dovezile trebuie sa urmareasca sa demonstreze ce isi propune o scala de masuratori sa masoare. Cu scale de rezultate si aliante, este mai adesea realizabil prin corelarea unei scale cu o alta scala bine stabilita sau o scala documentata (cunoscuta drept o valabilitate concurenta), testam daca masurarea poate face in mod precis diferenta dintre grupurile clinice si grupurile non-clinice si estimam daca scala masuratorilor ce isi propune sa masoare( validitate fata).

FEZABILITATE:

Fezabilitatea este gradul la care un instrument poate fi explicat, completat, si usor si repede interpretat. Dovezile disponibile indica ca orice masurare sau combinatie a masurarii rezultatelor si aliantei care dureazamai mult de cinci minute pentru a completa, inscrie, si interpreta este mai putin indicata sa fie folosita de catre medici si creste probabilitatea de reclamatii a consumatorilor de servicii de sanatatea mentala. Ca si rezultat, un puternic argument poatefi construit astfel incat, pe langa a fi valid si sigur, orice instrument al rezultatelor si aliantei angajat in ingrijirea clinica de rutina trebuie sa fie scurt. Important, cautarile arata catusi de putin ca masuratorile lungi sau scurte de fezabilitateale rezultatelor si aliantei sunt mult mai folositoare in prezicerea, evaluare, si ghidarea tratamentului decat scalele mai mici (factorii singuri, suferinta generala).

SENSIBILITATEA LA SCHIMBARE:

Pentru a fi folositoare in evaluarea practicarii psihoterapiei, scalele rezultatelor si aliantei trebuie sa fie sensibile la schimbari printre cei care primesc servicii dar sa returneze scoruri stabile ( sau neschimbate) printre cei care nu beneficiaza de tratament. Senbilitatea la schimbare a unui instrumet permite cercetatorilor, medicilor si clientilor sa creada ca orice modificare a rezultatelor este atribuita serviciilor care au fost oferite.

SCALELE REZULTATELOR SI A SESIUNII RATINGULUI

ORS si SRS sunt masuratori ale rezultatelor si ale aliantelor folosite in tratamentul feedbackului informational. Studii multiple au dovedit ca masuratorile au fost valide, sigure, posibile si sensibile la schimbare. La amandoua instrumente le ia mai putin de un minut pentru a administra, a inscrie si a interpreta. Cum am spus mai devreme, studiile efectuate la data la care documentul utiliza rutina ORS si SRS in practica clinica, imbunatateste rezultatele, scad rata abandonurilor, si scade cheltuirea unui timp petrecut in tratament. Instructiunile detaliate pentru utilizarea masurilor de informare si de imbunatatire a furnizarii de sevicii de sanatate comportamentala pot fi gasite in Manualul 2.

PERFORMANTA EXPERTULUI SI PRACTICA CLINICA

Un corp solid de cecetari peste multiplele domenii (ex. Medicina, muzica, sport, matematica) demonstreaza pasii care sa fie facuti pentru achizitionarea performantei superioare. Pasii sunt: (1) stabilirea unei performante de baza; (2) angajarea in mod deliberat, practica reflexiva; si (3) obtinerea in curs de desfasurarea a feddbackului/coachingului. Acesti pasi sunt revizuiti mai jos.

STABILIREA UNUI NIVEL DE BAZA A PERFORMANTEI:

Indiferent de domenii in sport, muzica, medicina, sau psihoterapie, performerii de top sunt capabili sa evalueze cu exactitate cunostintele lor, competentele lor, si eficacitatea. Ba mai mult, cei mai buni sunt adesea isi compara performanta curenta cu : (1) cu cele mai bune performante ale lor; (2) cu performanta altora, si (3) cu un standard national cunoscut sau cu o referinta .

ANGAJAREA INDELIBERARE, PRACTICA RELEXIVA:

Expertii performanti sunt angajati intr-o forma specifica de practica destinata sa imbunatateasca performanta targetului individual doar dincolo de nivelul curent al experientei lor. Cei mai buni sunt angajati in multe eforturi mai mult de patru ore pe zi, in fiecare zi a saptamanii, incluzand weekendurile si vacantele. Aceasta focuseaza la nivel inalt, iar efortul deliberat este taxat. Ca si rezultat, majoritatea perioadelor de practica nu dureaza mai mult de 45 de minute laun timp si sunt urmate de perioade de odihna.In ceea ce priveste practica deliberata difera de la domenii de expertiza. Toate formele, insa, includ un nivel inalt de focusare, practica repetata a focusarii competentelor in imbunatatirea partilor performantei care nu sunt inca stapanite.Peste timp, deliberarea rezultatelor practice in dezvoltare este ceea ce cercetatorii numesc a fi cunostintele specifice in adancurile domeniului. Cei mai buni nu numai ca stiu mai mult, dar stiu cand, unde, cum si cucine sa foloseasca cunostintele lor.

OBTINEREA IN CURS DE DESFASURARE A FEEDBACKULUI/COACHINGULUI

Expertii performanti sunt de obicei ghidati in practica lor de un antrenor sau mentor care dovedeste directii spre o practica care va impince profsionistiidincolo de domeniul lor curent de prformanta sigura.

IMPLICATII PENTRU TERAPEUTI

Cercetarea pe expertiza fac clar faptul ca, in loc sa imbunatateasca, medicii trebuie sa: (1) masoare rezultatele si sa determine rata globala a eficacitatii lor; (2) sa identifice arii de practica mai departe de nivelul lor curent de experienta; (3) sa dezvolte si sa execute un plan de practica deliberata; (4) sa obtina meditatii, instructiuni si/sau pregatire; (5) sa masoare impactul planului si a pregatirii in performanta; si (6) sa ajusteze planul si pasii.

Deasupra procesului notat a fost denumiit termenul TAR: A GANDI, A ACTIONA, si A REFLECTA. Pentru a merge mai departe de domeniul performantei posibile, multi se angajeaza in meditare. Aceasta inseamna setarea scopului specific pentru imbunatatirea si dezoltarea planului care ajunge la aceste scopuri. In faza de act, expertii de succes trag performanta lor astfel: ei monitorizeaza in permanenta daca ei au folosit fiecare dintre pasiisau strategiile subliniate in faza de gandire si calitatea cu care fiecare pas a fost executat. Volumul pur de detalii adunate in evaluarea performantei fac deosebirea in mod exceptional de omologii lor de mediu. Pe durata fazei de reflectie, performerii de top revizuiesc detaliile performantei lor, identificand actiunile specifice si strategiile alternative pentru a ajunge la scopurile lor. In cazul in care cursantii care nu au succes picteaza in linii mari atribuirea esecului cu factorii externi si evenimentele incontrolabile, cei mai buni stiu exact ce fac, cel mai adesea citand factori controlabili.

Constatarile din performanta expertilor sunt direct aplicabile pentru a masteriza cunostintele si competentele asociate cu feedbackul in prectica informationala:Acceptarea faptului ca Masterizarea FIT va dura;

Planificarea timpului in fiecare zi pentru a studia si practica, cheltuind nu mai mult de 45 de minute la un moment dat, cu perioade de odihna intre (15 minute minim);

Discutarea FIT cu un coleg cucunostinte mai vaste ( aderarea la ICCE dovedeste acces instant);

Setarea scopurilor mici simasurabile si identificarea indicatorilor discreti a performantei( un inceput bun este prin completarea chestionarelor care urmeaza).

MANUAL 1- CHESTIONARE

Cautarile indica faptul ca oamenii retin informatiile mai bine cand sunt testati. Stai cateva minute si raspunde la urmatoarele 10 intrebari. Daca omiti mai mult de un cuplu, du-te inapoi si reciteste sectiunile aplicabile. Dupa o saptamana incepand de acum, completeaza chestionarul din nou ca un mod de revizuire si reimprospatare a cunostintelor acumulate.

Cele mai bune rezultate ale terapiei sunt susceptibile cand urmatoarele modele de scoruri de alianta sunt gasite:

a. Inceput bun, sfarsit bun.b. Inceput bun, sfarsit favorabil.c. Inceput favorabil, sfarsit bun.d. Inceput deficitar, sfarsit bun.

Factorii care contribuie cel mai mult in schimbarea terapeutica, mergand de la cel mai mic la cel mai mare, sunt:

a. Tehnica, teorie, alianta, placebo.b. Teorie si tehnica, supunere, alianta.c.Terapeut, teorie, tehnica, alianta.d.Teorie, supunere, alianta, diagnostic.

3.De ce este recomandat sa se masoare alianta si rezultatele cu clientii la fiecare vizita?a. Pentru a optimiza oportunitatile de ajustare si imbunatatire a tratamentului.b. Pentru a preveni supervizorii pentru a avea oportunitati mai devreme pentru a corectaterapeutii.c.Pentru a incuraja terminarea mai devreme.d.Pentru a face administrarea masurarii predispunerii mai putine si mai automatice in discutie.

4.Care dintre aceste declaratii sunt adevarate?a. Exista oevidenta ampla pentru a dovedi ca unele dintre abordarile terapeutice sunt mult mai eficiente decat altele in tratarea anumitor tulburari.b. Toate abordarile tratamentului functioneaza la fel de bine.c.Tehnica masoara cel maivast procentaj cu vizarea contributiei in rezultatele tratamentului.d.Dezmembrarea studiilor arata ca anumite ingrediente specifice sunt necesare pentru eficienta terapeutica.

Alianta terapeutica este constituita din urmatoarele componente:

a. Rezultate pozitive, agrearea metodelor, preferintele consumatorilor, legatura dintre consumator si furnizor.b. Empatia terapeutului, nivelul de angajare, acordul asupra obiectivelor, acordul asupra metodelor.c.Preferintele consumatorului, acordul asupra obiectivelor, acordul asupra metodelor, legatura dintre consumator si furnizor.d.Preferintele consumatorului, fortele clientului, complianta clientului cu tratamentul, increderea clentului intratament.

6.Este o idee buna sa se monitorizeze alianta in permanenta pentru ca:a. Permite medicilor sa identifice si sa reduca riscul abandonurilor premature sau a schimbarilor nule sau negative.b.Permite clientilor sa fie mai hotarati.c.Ajuta medicii sa se simta suportati de o larga proportie a scorurilor inalte.d.Permit agentiilor sa identifice cei mai putin eficienti terapeuti bazati pe scorurile aliantei.

Care este media ratei de deteriorare in tratamentul psihologic?

a.Intre 20-25% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentuluib.Intre 5-10% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentuluic.Intre 0-5% ratade deteriorare a clientilor in timpul tratamentuluid.Intre 30-40% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentului

Care dintre urmatorii predictori sunt ai rezultatelor?

a.Diagnosticul consumatoruluib.Schimbarearapida pozitivac.Licenta medicului, disciplina, pregatirea, gradul, terapia personala, certificarea, supervizarea clinica.d.Istoria tratamentului anterior al consumatorului.

De ce este reconadat sa se masoare rezultatele si alianta clientului tau la fiecare sesiune?

a.Masurarea rezultatelor si aliantei in timp real asigura furnizorului de tratament o oportunitate sa ajusteze tratamentul in alta idee sa maximizeze potentialul pentru un rezultat terapeutic pozitiv in perspectiva clientului.b.Acest lucru permite supervizorilor si managerilor sa stie daca tu iti faci treabac.Acest licru ilva convinge pe clientul tau ca tu o sa fii cu siguranta de folos pentru el sau pentru ea.d.Nici una dintre acestea.

Care dintreafirmatii sunt false?

a.Perfectionarea ca si medic este asociata direct cu cata continuitate educationala are fiecare.b.Primul pas in perfectionarea ca si medic este abilitatea de a calcula baza performantei fiecaruia.c.Amandoua a. Si b. Sunt adevarated.Amandoua a. Si b. Sunt false

RASPUNSURI CHEIE1.d 6.a2.b 7.b3.a 8.b4.b 9.a5.c 10.a

INTREBARI SI RASPUNSURI

INTREBAREDaca toate modelele suneficiente in mos egal, asta inseamna ca tu poti face ce doresti a avea o tehnica nu conteaza?RASPUNSNu, asta nu conteaza daca a avea teorie si tehnica nu conteaza. Teoria si tehnica isi dovedesc efectul asupra activarii si actiunii efectului placebo, asperantei si a asteptarilor clientului. A avea o teorie si o tehnica asigura terapeutul cu un set de convingeri si cu proceduri unice a unor abordari specifice, un rationament pentru dificultatile intampinate de client, strategii de ritualuri vindecatoare de urmarit pentru rezolvarea problemei. Teoria si tehnica asigura o structura si o concetrare cu care fiecare poate sa rezulte in dezorganizarea abordarilor sau in abordarile lovite si ratate.

INTREBARECum pot unele meta analize demonstra ca existao diferenta intre eficienta modelelor si cum poate spune acest manual ca nu exista nici o diferenta?RASPUNSMajoritatea explicatiilor spun ca rezultatele meta analizelor depind de studiile incluse. Unele meta analize includ studii care nu fac comparatiedirecta intre tratamentele de buna credinta, indrumarea catre concluziile gresite care conchid ca multe tratamente sunt mai eficiente decat altele. Multe studii nu au control pentru efectele de credinta ale cercetatorilor (ex. Credinta cercetatorului in superioritatea modelului ales de el/ea) si includ comparatii nedrepte (ex. Acolo unde tratamentul este comparat cu conditiile listei de asteptari, cu psihoeducatia sau cu alte tipuri de interventii care nu sunt echivalente cu tratamentul care a fost oferit). Pe scurt, valabilitatea unei meta analize depinde de studiile revizuite.

INTREBARECum poate acest manual sa ateste ca gradul profesional, pregatirea, si anii de experienta nu au un impact in rezultatele clientului? Aceasta inseamna ca pregatirea meaprofesionala nu a fost necesara? Cum as putea sa-mi imbunatatesc competentele daca ce am facut eu pana acum nu a fost eficient?RASPUNSMajoritatea concluziilor cercetarii in expertiza dezvoltarii sunt defapt rezultatele imbunatatirii practicii intr-un mod foarte specific, deliberat si concentrat. Experienta nu este suficienta. Munca zilnica cu clientii nu va imbunatati rezultatele daca multe din practicile deliberate sunt absente in munca. In fapt, rezultatele si competentele terapeutice aplatizeaza sichiar deterioreaza peste timp datorita absentei practicii concentrate a competentelor terapeutice de baza relatate la contextele specifice ale terapiei. Mai multe detalii despre acest subiect pot fi gasite in Performanta experta si practica clinica sectiunea de sub Implicatii pentru terapeuti.

INTREBAREIdeea practicii deliberate inseamna ca este necesar sa vad cat mai multi posibil clienti in fiecare saptamana pana sa ajung un terapeut superior?RASPUNSNu. In fapt, cercetarile nu arata nici o corelare dintre numarul de ore petrecute in vederea conducerii terapiei si a eficacitatii. Imbunatatirea unei singure competente necesita impingerea catre un nou nivel de performanta. Procesul include prima data sa identifici arii pentru imbunatatire, setarea unor mici scopuri, dezvoltarea si implementarea unui plan de actiune, si apoi revizuirea rezultatelor si ajustarea planului. Fara un efort deliberat, rezultatele superioare raman evazive. Mai multe detalii despre acest subiect pot fi gasite in Performanta experta si practica clinica sectiunea de sub Implicatii pentru terapeuti.

INTREBAREAcest manual spune ca, Chiar si cu medici bine-antrenati si medici supervizati, de la 30% pana la 50% dintre clienti nu beneficiaza de terapie si esueaza in raspunsul terapiei. Aceast lucru inseamna ca 30% pana la 50 % dintre clienti nu se vor insanatosi niciodata?RASPUNSNu. Reamintim faptul ca tratamentul de succes se refera la potrivirea dintre un client particular si terapeut. Poate ca clientul are nevoiede altceva pe langa inteventia oferita de catre un terapeut. Poate ca problema aliantei consta in calea de succes. Vestea buna este ca un client fac e mentiune catre un alt medic sau program, evidentele disponibile indica faptul ca probabilitatea de succes este neafectata de esecul tratamentului anterior.

INTREBAREAcest manual atesta ca schimbarea rapida este predictiva in rezultate la sfarsitul tratamentului. Am auzit de la colegi si supervizori ca clientii au nevoie sa obtina ceva rau decat saobtina ceva mai bun. Este acest lucru adevarat?RASPUNSNu este nici o dovada empirica care suporta faptul ca clientii au nevoie sa obtina ceva rau decat sa obtina ceva mai bun. Unii clienti chiar se deterioreaza. In mod nestiut, oarecum, sunt intr-un risc crescut de a renunta la servicii. Este o presupunere teoretica care s-ar putea potrivi cu cativa dintre clienti dar nu cu toti. Schimbarea devreme este modelul sprijinit de cercetari.

INTREBARECand incep sa primesc feedback? Ce instrument sa folosescsi unde il gasesc?RASPUNSPoti sa descarci Scara Ratei Rezultatelor ORS sau Scala Ratei Sesiunii SRS gratuit de pewww.centerforclinicalexcellence.com. Aceste sunt valabile, sigure, si posibileinstrumente si fiecareia ii ia cate un minut pentru a administra si inscrie. Manualul 2 ofera detalii informationale privind aplicarea ORS si SRS in practica clinica.