manual cap6

p e d i a t r i e 287

CapitOLUL V i . reUMatOLOGie pediatriCĂ

VI

Criterii CliniCe şi funCţionale în evaluarea Copilului Cu artrită

terminologie

Artralgia – algia (durerea), care apare în articulaţie (unele dereglări pot lipsi);

Artrita/artropatia – se determină o dereglare obiectivă în articulaţie;

Condropatia – proces ce duce la pierderea cartilajului;

Monoartrita – artrita unei articulaţii;

Oligoartrita – artrita cu afectarea de la două până la patru articulaţii (sau a grupurilor de articulaţii mici, exemplu: articulaţiile mâinii);

Poliartrita – artrita cu afectarea a mai mult de cinci articu-laţii (sau a grupurilor articulare);

Sinovita – inflamarea sinovialei articulaţiei evidente clinic;

Capsulita – inflamarea/afectarea capsulei;

Tenosinovita – inflamarea pachetului tendinos;

Tendinita – inflamarea tendonului;

Bursita – inflamarea bursei sinoviale;

Entesopatia – inflamarea/afectarea entezisului (locul de inserţie a tendoanelor şi ligamentelor de os);

Miopatia – afectarea muşchilor;

Miozita – inflamarea muşchilor;

Subluxaţie – suprafeţele articulare sunt în contact, dar congruenţa lor e dereglată;

Luxaţie – suprafaţa articulară este dereglată.

examinarea articulaţiilor

Examinarea sistemului musculo-scheletal la copii cu maladii reumatice se bazează pe următoarele: • acuzele pacientului• anamneza• examinarea sistemului musculo-scheletal • determinarea stării generale • efectuarea examenului paraclinic (radiografia articulaţii-

lor, ultrasonografia articulară şi a organelor interne, exa-minări de laborator, alte metode instrumentale).

acuzele

Acuzele de bază ale copiilor cu maladii reumatice sunt dure-rile articulare – artralgii, care reprezintă simptomul princi-pal al pacienţilor cu afectarea articulaţiilor şi cu boli difuze ale ţesutului conjunctiv. Pentru aprecierea intensităţii durerii se poate utiliza următoarea gradaţie:• 0 – lipsa durerii;• I – durere minimă, care nu reduce capacitatea de muncă şi

nu necesită tratament, nu dereglează somnul; • II – durere moderată, care scade capacitatea de muncă,

reduce posibilitatea de autodeservire, dar este sensibilă la analgezice, fapt ce asigură un somn normal;

• III – durere puternică, aproape permanentă, care duce la dereglări de somn, reacţionează slab sau deloc la prepa-rate analgezice, dar are sensibilitate medie la preparatele morfinice, poate fi cauza pierderii complete a capacităţii de muncă;

• IV – durere insuportabilă, la acuzarea căreia pacientul, din frica de a nu-şi intensifica durerea, nu acoperă articu-laţia cu plapuma.

Capitolul vi

reUMatOLOGie pediatriCĂ

288 p e d i a t r i e


Intensitatea durerii de asemenea poate fi apreciată şi conform gradaţiei de la 0 până la 10 cm (scală vizual analogă a durerii). Pacientului i se propune să-şi amintească cea mai puternică durere suportată vreo dată în viaţă, de exemplu în urma unei lovituri, căderi, traume), iar intensitatea durerii suportate să o puncteze până la 10 cm, lipsa durerii însemnând-o cu 0 cm. Prezenţa durerii articulare este comparată cu cea mai puter-nică din anamneză şi este expusă direct proporţional pe rigla gradată în intervalul de la 0 la 10 cm.

În timpul colectării anamnezei, medicul va acorda atenţie de-taliată caracteristicii durerii, precizând: • numărul de articulaţii dureroase – mono-, oligo- (până la

4 articulaţii) sau poliartrită (mai mult de 5 articulaţii); • simetricitatea afectării articulaţiilor;• la care articulaţie a debutat durerea; • semnele de inflamaţie – generale (febra) şi locale (hipere-

mia şi febra locală la nivelul articulaţiei);• dacă are loc limitarea mişcărilor din cauza durerii, dacă

apar dureri la palparea articulaţiei;• intensitatea durerii – uşoară, medie sau maximă;• momentul de apariţie a durerii – în repaos, la mişcări, ziua,

noaptea;• factorii care ameliorează sau intensifică durerea.

Caracteristica durerii: • tip inflamator – durerea este mai accentuată în repaos sau

la începutul mişcărilor; durerea în articulaţii apare mai des dimineaţa sau pe parcursul unei mari părţi a nopţii (crite-riu clinic pentru artrita juvenilă, artrita reactivă);

• tip mecanic – durerile în articulaţii apar în timpul mişcă-rilor; cu cât pacientul merge mai mult, cu atât durerile devin mai accentuate (criteriu clinic caracteristic pentru procese degenerative);

• tip permanent – durerea în articulaţii este puternică, isto-vitoare, se accentuează brusc noaptea (legată de osteodi-strucţia şi necroza osului, însoţită de hipertensiune intra-osoasă); durerea articulară permanentă (ziua şi noaptea) apare în metastazele tumorilor în oase.

După caracterul apariţiei, durerile articulare sunt:• debut acut – simptomele apar în decurs de câteva ore – la

artrita infecţioasă (septică) sau în câteva zile – la artrita reactivă;

• cu evoluţie subacută – simptomele se dezvoltă lent – în de-curs de o lună, caracteristică fiind pentru artrita juvenilă, artrita tuberculoasă şi bolile difuze ale ţesutului conjunc-tiv.

Una din acuzele pacienţilor cu maladii reumatice poate fi re-doarea articulaţiei, care este mai pronunţată dimineaţa – re-doare matinală. Durata durerii este de la câteva minute până la câteva ore. Afară de acest tip, există şi redoare generală – simp-tom ce reflectă starea coloanei vertebrale. Redoarea generală poate fi atestată în ansamblu sau doar la unul din următoarele niveluri: cervical, toracic sau lombar.

Caracterul durerii: lent progresiv, rapid progresiv, fără pro-gresare, în pusee fără progresare, în pusee cu progresare, reci-divantă cu progresare, recidivantă cu regresare.

localizarea durerii corespunde, de obicei, cu articulaţia afectată, dar, uneori, durerea poate iradia. De exemplu, în afectarea articulaţiei coxo-femurale, durerea apare la nivelul articulaţiei genunchiului, în regiunile lombară, inghinală, fesieră. În caz de picior plat, durerea iradiază în articulaţia talo-crurală, în articulaţia genunchiului şi în articulaţia coxo-femurală, iar în spondilita toracică – durerea apare în regiunea lombară etc.

Deseori pacienţii cu maladii reumatice acuză la deformaţii, tumefiere şi hiperemie articulară cu limitarea mişcărilor ac-tive şi pasive; mai rar, dar în timpul efortului fizic pot apărea crepitaţii, însoţite de durere. În normă mişcările în articulaţii trebuie să fie libere, fără sunete şi indolore.

Durerile la nivelul muşchilor, numite mialgii, sunt caracte-ristice atât pacienţilor cu afectarea articulaţiilor, cât şi celor cu maladii reumatice însoţite de afectarea ţesutului muscular. Totodată, aceşti pacienţi pot acuza dureri în regiunea liga-mentelor, tendoanelor şi la nivelul inserţiei tendoanelor pe oase (entezite).

anamneza bolii

În procesul colectării anamnezei este important să se speci-fice, cum a debutat boala, la ce vârstă au apărut pentru pri-ma dată artralgii şi dacă ele nu au fost precedate de infecţii nazo-faringiană, intestinală sau urinară. De asemenea, au în-semnătate influenţele factorilor fizici (insolaţie, suprarăceală, vibraţie, efort fizic, condiţii nocive habituale), ale patologiilor concomitente (obezitate, diabet zaharat, tireotoxicoză, leuce-mii, tumori maligne etc.), antecedentelor patologice: traume, intervenţii chirurgicale. Atunci când se constată că pacientul suferă timp îndelungat de afectarea articulaţiilor, se specifică numaidecât cum a decurs boala, factorii care o ameliorează sau o agravează, frecvenţa recidivelor, după cât timp de la de-but au apărut deformările articulare, eficacitatea tratamentu-lui administrat, dacă au apărut sau nu complicaţii sau reacţii adverse.



VI

examinarea aparatului locomotor

Examinarea aparatului locomotor este o procedură complexă care solicită o pregătire specială. Medicul examinează pacien-tul aflat în diferite poziţii: în picioare, culcat, aşezat, precum şi în timpul mersului. Analizând ţinuta, caracterul mersului, viteza mişcării, prezenţa deformaţiilor articulare, luând în calcul eventual existenţa contracturilor, acesta îşi formează o impresie generală privind prezenţa patologiei aparatului loco-motor şi posibilităţile funcţionale articulare.

Prezenţa unei dureri acute determină bolnavul să adopte o poziţie forţată, antalgică, expresia feţei demonstrează suges-tiv frică de durere.

E important să se țină cont de faptul că bolnavii cu patologii reumatice, precum artritele, anchilozele şi contracturile articu-lare, adoptă, deseori, poziţii forţate. Din aceasta rezultă schim-barea axului normal al mâinilor şi picioarelor. În normă axul longitudinal al mâinii trece prin centrul capului humerusului, al radiusului şi al ulnei. La devierea axului antebraţului faţă de braţ sub un unghi deschis în interior se atestă afecţiunea numită varus, iar atunci când unghiul e deschis în exterior afecţiunea se numeşte valgus. Axul membrului inferior în normă trece prin crista iliacă anterioară superioară, prin marginea interioară a patelei şi a halucelui. Devierea axului duce la schimbarea aces-tei linii. Dacă unghiul este deschis în interior se formează genu varum, iar dacă în exterior – genu valgus.

Examinarea obişnuită începe din sus în jos – de la articulaţi-ile temporo-mandibulare, sterno-claviculare, apoi se trece la articulaţiile membrelor superioare, corp, membrele inferioa-re, concomitent comparându-se articulaţiile afectate cu cele sănătoase. Nu se trec cu vederea poziţia membrului, schim-bările de configuraţie şi de contur ale articulaţiilor, culoarea şi turgorul pielii acestora, hiperemia, pigmentarea, posibilele erupţii, noduri, cicatrici, procese atrofice, sclerotice ale liga-mentelor, pielii şi edemul zonelor cutanate adiacente.

Unul din principalele simptome ale patologiei articulare îl reprezintă tumefierea care este determinată de efuziunea intraarticulară, îngroşarea sinoviei şi a ţesuturilor moi periar-ticulare. La edemul ţesuturilor moi periarticulare, tumefierea nu are contururi regulate, este difuză, localizată superficial. Edemul moale, elastic pe o arie limitată a ţesuturilor periarti-culare denotă prezenţa unei bursite.

indicele tumefierii (redă gradarea tumefacţiei examinată în 28 de articulaţii):• 0 – lipsa tumefierii• 1 – tumefiere minimă• 2 – tumefiere evidentă• 3 – tumefiere pronunţată.

Schimbarea formei articulaţiei poate fi considerată drept de-formaţie sau defiguraţie. Defiguraţia este schimbarea tem-porară a formei articulare care, de obicei, este în corelaţie cu edemul, tumefacţia sau atrofia ţesuturilor moi. Deformaţia conţine schimbări mai accentuate, deformări permanente ale formei articulare rezultând din modificări în sistemele osoa-se, contracturi persistente, afectări ale aparatului musculo-ligamentar, luxaţii şi subluxaţii. Totodată, poate fi prezentă deviaţia axului de la cel fiziologic.

Palparea poate scoate în evidenţă următoarele fenomene:• hipertermie;• hipersensibilitate;• tumefacţie;• acumulare de lichid;• prezenţa nodulilor în ţesuturile moi şi mărirea în dimensi-

uni a burselor;• durere pe traiectul ligamentelor şi în locurile de inserţie

pe os.

Palparea articulaţiilor se efectuează în stare de repaos şi în timpul mişcărilor active şi pasive. La palpare, mâna stângă se localizează pe articulaţie, iar cu mâna dreaptă se produc flexii şi extensii. Mai întâi, se palpează articulaţia sănătoasă, apoi – cea afectată.

Pentru precizarea localizării procesului patologic şi a puncte-lor dureroase în articulaţia examinată se exercită o presiune mai mare cu vârfurile degetelor în regiunea fantei articulare. Capsula îngroşată şi inflamată se palpează în locul unde nu este acoperită de stratul muscular gros.

Un simptom important în patologia articulară este durerea, care poate fi pusă în evidenţă la palpare, manifestându-se prin intensitate diferită: uşoară, moderată sau puternică.

Se deosebesc 4 grade de intensitate a durerii în timpul palpării:• 0 – lipsa durerii;• 1 – durere minimă;• 2 – durere de intensitate medie (se schimbă mimica feţei);• 3 – durere de intensitate mare (bolnavul se îndepărtează

reflex de cercetător).

Fiziologic în articulaţie se află o cantitate mică de lichid si-novial, dar care nu poate fi apreciată prin palpare. Sporirea cantităţii de lichid liber în articulaţie se apreciază în funcţie de prezenţa fluctuaţiei.

Palparea în timpul mişcării poate furniza informaţii cu referire la sunetele patologice: crepitaţii, pocnete. Pocnitura care se aude



de la distanţă este un fenomen fiziologic, deseori – indolor, bi-lateral. Crepitaţiile fine sunt asociate, de obicei, cu procese in-flamatorii cronice şi pot fi observate la proliferarea vilozităţilor capsulei sinoviale, iar cele groase cu degenerescenţa progresivă a cartilajului apar drept urmare a frecării suprafeţelor articulare denivelate. Pocnetele şi crepitaţiile la mişcare, însoţite de dure-re, indică prezenţa unui proces patologic.

Crepitaţia intraarticulară trebuie diferenţiată de crepitaţiile pe-riarticulare ale ligamentelor, tendoanelor şi muşchilor, apărute ca rezultat al glisării pe suprafaţa osoasă. În tendovaginita crepi-tantă pocniturile groase se aud mai superficial. În artrita juveni-lă însă depistăm nişte pocnituri mai fine şi îndelungate.

La sfârşit se palpează ligamentele, tendoanele, muşchii, gan-glionii limfatici. La palparea muşchilor se acordă atenţie con-sistenţei, tonusului şi prezenţei durerii sau atrofiei.

auscultarea articulaţiilor are o importanţă mai secundară în raport cu examinarea şi palparea. Se realizează doar în proce-sul mişcării, fonendoscopul plasându-se, de obicei, la nivelul fantei articulare. Bolnavul este rugat să efectueze flexia şi ex-tensia în articulaţie, pe fondul acestor mişcări evaluându-se şi timpul apariţiei sunetelor patologice, durata şi caracterul. În normă, la auscultarea articulaţiei, zgomote nu se aud, iar în caz de existenţă a procesului patologic se atestă zgomote de divers caracter.

articulaţiile

Articulaţiile pot fi clasificate în fibroase, cartilaginoase şi si-noviale. Articulaţiile fibroase (sinartrozele) au oasele separate prin ţesut conjunctiv cartilaginos. Articulaţiile cartilaginoase (amfiartrozele) sunt separate prin ţesut cartilaginos. Articu-laţiile sinoviale (diartrozele) au spaţiu articular, membrană sinovială între suprafeţele articulare (tab. 6.1.).

tabelul 6.1.Clasificarea articulaţiilor

tip Caracteristica Maladiile posibile

Fibroase Separare prin ţesut fibros Lipsa

Cartilaginoase Separare prin ţesut cartilaginos

Spondilita anchilozantă

Sinoviale Separare prin ţesut sinovial Artrita juvenilă

Examenul articulaţiilor pumnului

examen în repaus. Suprafaţa externă: modificarea culorii pielii, tumefiere (sinovită, tenosinovită), deformaţie, atrofie, poziţie. Suprafaţa palmară: modificarea culorii pielii, tume-fiere (tenosinovită). Lateral: falangele extinse, ruptură de tendoane, deformaţie (subluxaţie palmară şi a articulaţiilor metacarpofalangiene).

examen în mişcare. palparea: febră locală, palparea articu-laţiilor radioulnare inferioare, a articulaţiilor metacarpofalan-giene II-V şi a celor interfalangiene II-V, palparea policelui.

Examenul articulaţiei cotului

examen în repaus: modificarea pielii, tumefiere (sinovită, bur-sită, noduli), deformaţie (valgus, varus, subluxaţie), poziţie.

examen în mişcare: flexie, extensie, supinaţie, pronaţie.

palparea externă: febră, tumefiere, durere, crepitaţie, defor-maţie, noduli.

palparea internă: febră, tumefiere, durere, hipermobilitate, crepitaţie, mişcări pasive (supinaţie, pronaţie, flexie, exten-sie), durere periepicondilară.

Examenul articulaţiei umărului

examen în repaus: anterior (pielea, tumefiere, atrofie, pozi-ţie), posterior (atrofie).

examen în mişcare: “mâinile după cap”, “mâinile la spate”, arcul dureros.

palparea: articulaţia sternoclaviculară (crepitaţie, subluxaţie, durere, tumefiere, febră locală), articulaţia acromioclaviculară (crepitaţie, durere, tumefiere, febră locală), articulaţia umăru-lui (exudat, durere în regiunea capsulei articulare anterioare, adducţie activă, adducţie pasivă), durere periarticulară.

Mişcări active la rezistenţă: durere, slăbiciune, rotaţie ex-ternă, rotaţie internă, supinaţia palmei.

Examenul coloanei vertebrale

examenul pacientului în poziţie orizontală: mobilitatea capului, mobilitatea cutiei toracice, curburile coloanei, sco-lioză, muşchii, pielea.

examenul pacientului în timpul mersului.

examenul pacientului în timpul mişcării (limitare, du-rere): în poziţie orizontală – flexie (testul Şober), extensie, flexie laterală; şezând pe scaun (rotaţie toracolombară); sec-torul cervical (flexie, extensie, flexie laterală, rotaţie).



VI

palparea pacientului culcat pe pat: hiperestezie, muşchii (tonus, durere), tendoanele (durere).

testele de provocare: ridicarea piciorului în extensie, ridica-rea ambelor picioare în extensie.

examen neurologic: putere, reflexe, sensibilitate.

La necesitate, se efectuează examenul detaliat şi al altor sis-teme.

Examenul articulaţiei coxofemorale

examenul pacientului în poziţie verticală: anterior (depla-sarea bazinului, deformaţia rotatorie), lateral (lordoza lomba-ră exprimată), posterior (scolioză, atrofie, deplasarea bazinu-lui). Testul Trendelenburg.

examenul pacientului în timpul mersului: mers antalgic, mersul Trendelenburg.

examenul pacientului în poziţie culcată: culoarea pielii, tu-mefiere, deformare, testul Toms (flexie fixată), diferenţă în lun-gimea picioarelor (reală şi aparentă); palparea; mişcările (flexie, adducţie, abducţie, rotaţie internă şi externă, extensie.

Examenul articulaţiei genuncului

examenul pacientului în poziţie verticală: anterior (de-formaţii valgus şi varus), lateral (genu recurvatum, subluxaţie posterioară a gambei), posterior (chist subpatelar).

examenul mersului copilului.

examenul pacientului în poziţie culcat: examen general (starea pielii, tumefiere, atrofia quadricepsului, deformaţie, poziţie), palpaţia (febră locală, tumefiere, durere, crepitaţie), palpaţie în timpul flexiei (crepitaţie, limitarea mişcării, dure-re), extensie pasivă, palpaţia în poziţia genunchiului în flexie (durere, entesopatie, bursită, fosa subpatelară), starea liga-mentelor (testele de efort).

Examenul articulaţiilor tălpii

examenul pacientului în poziţie verticală: tumefiere, de-formare, pielea, unghiile.

examenul pacientului în timpul mersului.

examenul pacientului în poziţie culcată: examenul tălpilor şi spaţiilor interfalangiene, palparea (febră locală, tumefiere, durere), mobilitatea (limitare, durere, crepitaţie), palparea articulaţiilor mici ale tălpii şi interfalangiene, palparea punc-telor de inserţie a tendoanelor, fasciei şi tendonului Achilian; teste la stabilitate anterioară şi laterală.

examinarea coloanei vertebrale

Examinarea coloanei vertebrale, la fel ca şi cea a articulaţiilor membrelor, include studiul acuzelor, anamnezei, examenul obiectiv cu utilizarea unor teste destinate elucidării simpto-maticii şi a restricţiilor de mobilitate.

acuzele. De obicei, se evidenţiază vertijuri, parestezii în mâi-ni, senzaţie de greutate, oboseală, disconfort, dureri în dife-rite locuri ale coloanei, ce apar în rezultatul unor mişcări, a unor eforturi statice sau altele. Se elucidează intensitatea, lo-calizarea, timpul apariţiei, durata, acţiunea factorilor externi, repaosul.

anamneza bolii stabileşte timpul trecut de la prima acuză, factorii care au declanşat patologia, durata patologiei, starea generală în timpul remisiilor şi acutizărilor, sindroamele prin-cipale. Totodată, se precizează ce proceduri terapeutice au fost utilizate, ce substrat morfologic stă la baza patogeniei ma-ladiei (discurile intervertebrale, ligamente, muşchi). Odată cu indicarea locului afectat, se stabileşte rezistenţa individuală la efort, caracterul şi gradul mişcărilor, se notează practicarea sportului, prezenţa unor traume, ereditatea.

examenul obiectiv. În procesul inspecţiei se fixează date despre poziţia corpului, membrelor şi capului, despre carac-terul mişcărilor, forma coloanei vertebrale. Se atestă curburi fiziologice ale coloanei vertebrale în proiecţie sagitală: înainte – lordoză – caracteristică pentru coloana vertebrală cervicală şi lombară, şi în urmă – cifoză – caracteristică pentru coloana vertebrală toracică şi sacrală. În patologie poate fi forma cifotică când coloana are curbura în urmă sau dreaptă – fără curburile fiziologice. Inspecţia presupune utilizarea anumitor puncte de reper, precum sunt, de exemplu, protuberanţele osoase: pro-cesul mastoid al osului temporal, apofizele spinoase, unghiul mandibular inferior, omoplatul, aripile osului iliac.

Pe suprafaţa posterioară a gâtului şi a toracelui, drept puncte de reper servesc apofizele spinale C3 şi C4. Articulaţia dintre atlant C1 şi axis C2 se află pe linia ce uneşte vârful procesului mastoid cu procesul spinos C2, mai medial de muşchiul ster-nocleidomastoidian. T3 se află pe marginea liniei mediane a scapulei, T7 – unghiul inferior scapular, L4 – linia trasată prin vârfurile cristelor iliace şi S1 la nivelul apofizelor inferioare posterioare a oaselor iliace.

Puncte de reper pe partea laterală sunt procesele laterale C1 care se palpează sub vârful procesului mastoid, iar la C2 – cu 1,5 cm mai jos. Marginea inferioară C2 se află pe linia unghiu-lui mandibular. Procesul lateral C6 – la nivelul cartilajului cricoid. T2 – la nivelul sternului, L4-L5 – la nivelul liniei care uneşte cristele iliace.



Se examinează conturul corpului, simetria liniei cefei, ume-rilor, omoplaţilor, bazinului. Asimetria omoplaţilor şi cea a umerilor se determină prin măsurarea distanţei de la procesul spinos până la unghiul intern al omoplatului atât din dreap-ta, cât şi din stânga. Simetricitatea bazinului se stabileşte prin măsurarea distanţei dintre apofizele spinoase din dreapta şi stânga până la apofiza xifoidă a sternului. Asimetria osului sa-cral se determină în baza măsurării distanţei dintre punctele superioare ale sacrului până la apofiza spinală L5.

În proiecţie frontală coloana vertebrală a unei persoane sănă-toase nu are curburi. Devierea coloanei vertebrale în proiecţie frontală se numeşte scolioză. Devierea laterală a coloanei ver-tebrale se confirmă atunci când, la aplecarea corpului înainte, se observă abaterea liniei mediane de la verticală.

palparea coloanei vertebrale se efectuează în poziţie verti-cală a corpului, pe apofizele spinoase, cu degetul mediu al mâi-nii drepte. Prezenţa durerii la palpare demonstrează existenţa unui proces patologic în segmentul respectiv. Pentru preciza-rea locaţiei afecţiunii, pacientul este culcat pe abdomen pe un suport tare şi i se aplică palpări în mişcări tangenţiale pe două vertebre în segmentul afectat. Durerea în segmentele C3-C4-C5 iradiază în gât, în urechi, în ceafă. Din segmentele C5-C6-C7-T1 iradierea se resimte în umăr, din C6-C7 – în al 2-lea şi al 3-lea deget al mâinii, din T2-T6 – în regiunea braţului şi a an-tebraţului, din T6-T10 – pe traiectul spaţiilor intercostale, din T10-T11-T12-L1 – în regiunile inghinală şi fesieră, în coapsă.

Durerea din coloana vertebrală mai poate fi cauzată de afecţi-uni ale organelor interne. Astfel, motiv pentru durerile în C6-C7 sunt mastoidita, esofagita, migrena, în T3-T6 – afecţiunile inimii, în T6-T7 – ale stomacului, în T10-T11 – vezicii biliare, în T10-T12 – rinichilor, în L3 – ovarelor, în L4 – uterului, în S4-S5 – vezicii urinare şi rectului. Durerea difuză resimţită la palparea coloanei vertebrale poate fi cauzată de afecţiuni ale muşchilor.

Mobilitatea coloanei vertebrale se apreciază din poziţie iniţială, adică bolnavul stă drept în poziţie verticală, umerii îi sunt la un nivel, genunchii drepţi, tălpile piciorului para-lele, capul drept, privirea pacientului este orientată înainte. Mobilitatea generală se apreciază prin flexii efectuate înainte şi lateral, ţinându-se cont de faptul că în normă la flexia an-terioară coloana capătă aspect de arc continuu, iar degetele ating podeaua. În caz de limitare a flexiei, se măsoară distanţa dintre vârful degetelor medii şi podea. La efectuarea flexiilor laterale, degetele lunecă pe partea exterioară a coapsei, vâr-furile degetelor medii ajungând la nivelul genunchilor. La o eventuală limitare a mobilităţii, de asemenea, se măsoară dis-tanţa până la podea.

Pentru măsurarea gradelor de flexiune şi extensie se foloseşte un raportor. Gradul de mobilitate sumar în segmentul cervi-cal se formează din măsurarea unghiului de flexiune a capului, extensiei, înclinărilor laterale şi rotaţiei. Pentru persoane cu vârsta până la 65 de ani acest unghi constituie 70°, cel lateral – 35°, unghiul de rotaţie – 80-90°. Pentru persoanele cu vârsta de peste 65 ani mărimea acestui unghi scade.

Mai puţin mobilă este partea toracică a coloanei vertebrale. Bolnavul face mişcări înainte şi înapoi, mobilitatea fiind po-sibilă în segmentele T1-T2 şi T11-T12. Limitarea mişcărilor în partea toracică a coloanei vertebrale se apreciază utilizând proba Ott.

Examinarea funcţională a coloanei lombare, presupune, la început, estimarea configuraţiei în poziţie verticală, apoi se apreciază prin efectuarea mişcărilor active în această regiune prin flexia, extensia anterioară, posterioară şi laterală a cor-pului. Mobilitatea coloanei lombare este determinată de seg-mentele L4-L5-S6.

Articulaţiile sacro-iliace se supun cu greu palpării. Pentru es-timarea modificărilor patologice sunt utilizate diverse teste de diagnosticare.

teste diagnostice pentru elucidarea sindromului dureros şi limitarea mobilităţii coloanei vertebrale

1. Evaluarea durerii pe traiectul apofizelor spinoase şi în punc-tele paravertebrale.

2. Simptomul Forestier – pentru estimarea ţinutei. Bolnavul se lipeşte cu spatele de perete cu aderenţe la nivelul călcâie-lor, corpului şi capului. În normă de perete trebuie să se lipească călcâiele, scapulele şi ceafa. La bolnavii cu spon-diloartrită anchilozantă, boala Forestier, drept consecin-ţă a dezvoltării cifozei coloanei vertebrale, nici unul din punctele enumerate nu se atinge de perete.

3. Aprecierea mobilităţii în segmentul cervical al coloanei verte-brale. La nivelul vertebrei C7 se măsoară în sus 8 cm şi se înseamnă, după care bolnavului i se solicită să aplece ca-pul maximal în jos, remăsurându-se distanţa: la persoane-le sănătoase ea se va mări cu 3 cm, iar la cel cu segmentul cervical afectat se va constata o creştere neînsemnată sau distanţa va rămâne neschimbată. La bolnavii cu spondi-loartrită anchilozantă, la persoanele cu gâtul scurt proba nu este informativă.

4. Proba bărbie-stern. În normă, la flexia anterioară a capului, bărbia se atinge liber de stern. Atunci când este afectat segmentul cervical al coloanei vertebrale, între bărbie şi stern rămâne o anumită distanţă.



VI

5. Proba Ott – pentru determinarea mobilităţii segmentului toracic al coloanei vertebrale. De la nivelul vertebrei C7 se măsoară în jos 30 cm şi se înseamnă, apoi pacientului i se va solicita să flecteze maximal toracele anterior, după care se repetă măsurarea: în normă această distanţă se măreşte cu 4-5 cm, iar la bolnavii cu spondiloartrită anchilozantă datele nu se schimbă.

6. Aprecierea limitării excursiei cutiei toracice. Pentru determi-narea procesului patologic în articulaţiile costo-vertebrale, cu ajutorul unei bande centimetrice se fac măsurări la ni-velul coastei IV la inspiraţie şi la expiraţie: în normă dife-renţa dintre perimetre este de 6-8 cm, iar în cazul prezenţei anchilozei articulaţiei costo-vertebrale ea nu depăşeşte 1-2 cm. În emfizem pulmonar proba nu este informativă.

7. Proba Tomaier – pentru aprecierea mobilităţii coloanei ver-tebrale. Având mâinele întinse, pacientul flectează corpul anterior până degetul III se atinge de pământ: în normă nu este distanţă între deget şi pământ, iar în cazul limitării mobilităţii coloanei vertebrale se înregistrează o anumită distanţă de neaderenţă.

8. Proba Şober – pentru determinarea mobilităţii în segmentul lombar al coloanei vertebrale. La nivelul vertebrei L5 se mă-soară în sus 10 cm şi se înseamnă, iar după flexia maximă a corpului anterior se repetă măsurarea: în normă distan-ţa la a doua măsurare se măreşte cu 4-5 cm, iar în cazul afectării coloanei vertebrale ea practic nu se schimbă.

9. Indicele vertebral (I.V.). Pentru determinarea I.V. se adună următoarele mărimi (cm): distanţa dintre bărbie şi fosa jugulară a sternului în extensia maximală a capului, proba Ott, proba Şober, excursia cutiei toracice. Din cifra ob-ţinută se scade indicile probei Tomaier (cm). Indicele vertebral este de aproximativ 27-30 cm (individual) şi se apreciază în dinamică, reducerea I.V. demonstrând pro-gresarea limitării mobilităţii în coloana vertebrală.

Simptomele caracteristice pentru sacroileită

1. Simptomul Kuşelevski (I). Pacientul se află în decubit dor-sal pe un suport tare, iar medicul, cu ambele mâini, face mişcări de compresie la nivelul cristelor iliace: în caz de proces inflamator în articulaţia sacro-iliacă, apar dureri în osul sacru.

2. Simptomul Kuşelevski (II). Pacientul se află în decubit la-teral, iar medicul efectuează mişcări de compresie pe osul iliac: bolnavul simte durere în osul sacru.

3. Simptomul Kuşelevski (III). Pacientul se află în decubit dorsal, având un picior flectat în articulaţia genunchiului şi deplasat lateral, iar medicul, cu o mână, efectuează miş-cări de apăsare asupra genunchiului, în timp ce cu cea-laltă compresează osul iliac opus: bolnavul simte dureri în regiunea articulaţiei sacro-iliace. Aceeaşi examinare se repetă la piciorul opus.

4. Simptomul Makarov (I). Cu ajutorul ciocănaşului, la nive-lul articulaţiei sacro-iliace se efectuează mişcări percuto-rii: apar dureri.

5. Simptomul Makarov (II). Pacientul se află în decubit dor-sal, iar medicul apucă picioarele bolnavului mai sus de articulaţia talo-crurală, şi când muşchii picioarelor sunt relaxaţi efectuează brusc mişcări de respingere şi apropi-ere a picioarelor: apar dureri în articulaţia sacro-iliacă.

Metode de examinare a muşchilor scheletali

La inspecţia muşchilor se compară simetricitatea grupurilor de muşchi (grup drept, grup stâng), prezenţa atrofiei (amiotrofiei). Devierile de la normă demonstrează implicarea muşchilor în pro-cesul patologic. Amiotrofia poate fi uşoară, moderată şi gravă. În majoritatea patologiilor cu implicarea articulaţiilor are loc atrofia difuză a muşchilor, atrofia locală fiind caracteristică pentru afec-tarea mecanică a ligamentelor şi muşchilor sau a nervilor. Palpa-rea muşchilor se efectuează când pacientul este relaxat, aceasta fiind metoda de bază în determinarea tonusului muscular, în caz de rigiditate a muşchilor şi contracturi. Percuţia muşchilor deter-mină punctele dureroase şi cele conglomerate de muşchi care, de asemenea, reacţionează cu durere la percuţie. Aprecierea forţei musculare se obţine prin depunerea de către pacient a unei pu-teri opuse. Pentru evaluarea stării muşchilor coapsei, bolnavul se află în decubit dorsal, cu un picior ridicat, iar medicul efectuează mişcări de apăsare, la care pacientul răspunde prin opunerea re-zistenţei. Pentru determinarea forţei musculare în muşchii flexori ai coapsei, pacientul flectează piciorul în articulaţia genunchiului, iar medicul efectuează mişcări de deflecţie, întâmpinând rezis-tenţa muşchilor flectori ai coapsei. Metode analogice de evaluare a forţei musculare a muşchilor flexori şi extensori se aplică şi la nivelul membrelor superioare.

tabelul 6.2.Gradaţia forţei musculare

nivelul Caracterul forţei musculare

0 Nu se atestă contracţii musculare

1 Contracţii vizibile sau palpabile în repaos

2 Mişcări în lipsa forţei de greutate

3 Mişcări pentru a învinge forţa de greutate

4 Mişcări contra forţei de greutate şi a unei rezistenţe exterioare

5 Forţa musculară normală, mişcare împotriva unei rezistenţe exterioare de intensitate sporită



Aprecierea obiectivă a caracteristicelor muşchilor – oboseală, excitare, tonusul, forţa – se face cu ajutorul ergometriei, elec-tromiografiei, miotonometriei şi electrotonometriei. Tonusul şi forţa musculară sunt interdependente şi proporţionale între ele. Sporirea forţei muşchilor hipotrofiaţi demonstrează nor-malizarea tonusului muscular. Evaluarea forţei musculare se face dimineaţa, deoarece oboseala sau alţi factori au influenţă asupra ei. Pentru măsurarea forţei se foloseşte dinamometrul. Pentru o evaluare în dinamică, datele finale se compară cu da-tele precedente sau cu ale unui copil sănătos. Pentru estima-rea forţei mâinii, pacientul stă aşezat pe scaun în faţa mesei, dinamometrul fiind plasat perpendicular în raport cu ea, pa-cientului i se indică să strângă cu mâna dinamometrul de 2-3 ori, rezultatul cu date mai bune considerându-se cel final.

parametrii raportului clinic privind examinarea articulară

• Numărul articulațiilor dureroase.

• Numărul articulaţiilor tumefiate.

• Durata redorii matinale, exprimată în ore sau minute.

• Diametrul articulaţiilor interfalangiene proximale (se mă-soară cu un aparat special numit “Naprometru”); la dege-tele II-V se calculează sumar pentru ambele mâini.

• Diametrul articulaţiei genunchiului (se apreciază cu pan-glica centimetrică).

• Forţa de strângere a mâinii (se apreciază cu un dispozitiv special – dinamometru); pacientul efectuează procedura de 3 ori pentru fiecare mână, calculându-se media.

• Timpul necesar pentru parcurgerea unei distanţe de 15 metri (indicele se utilizează în patologia articulară a mem-brelor inferioare).

Metode de diagnostic în maladiile reumatice

Un rol important în diagnosticul bolilor reumatice revine me-todelor radiologice de cercetare a articulaţiilor şi organelor in-terne. De remarcat totuşi că în debutul afectării articulaţiilor perioada roentgheno-negativă, primele schimbări specifice (osteoporoza, eroziuni, chisturi) sunt vizibile radiologic doar peste câteva săptămâni sau chiar luni de la apariţia primelor semne clinice. În unele boli reumatice pot apărea schimbări timpurii ale anumitor articulaţii, iată de ce în caz de suspecta-rea prezenţei artritei reumatice este necesară efectuarea radi-ografiei mâinilor şi picioarelor, în caz de gută – a articulaţiei I metatarsofalangiene, iar în caz de spondiloartropatie anchilo-zantă – articulaţiei ilio-sacrale.

Artrografia – examinare radiologică a articulaţiilor cu intro-ducerea oxigenului sau a dioxidului de carbon (artropneumo-grafia) sau a substanţelor de contrast. Metoda permite evalua-rea membranei sinoviale, cartilajului articular, a stării capsulei articulare şi aparatului ligamentar.

Examinarea izotopică a articulaţiilor presupune introducerea intravenoasă a pirofosfatului şi techneţiului marcat. Concen-traţia mărită a izotopului se fixează pe o foaie de hârtie sub formă de scintigramă. Acumularea izotopului este proporţio-nală cu nivelul la care se află procesul inflamator din articula-ţie. Datorită scintigrafiei este posibil diagnosticul timpuriu al artritelor, sinovitelor, precum şi diagnosticul diferenţial între afecţiunile degenerative şi cele inflamatorii ale articulaţiilor.

Artroscopia – examinare vizuală a cavităţii articulare cu aju-torul artroscopului. Este o metodă eficientă de diagnostic în cazul monoartritei articulaţiei genunchiului. Examinarea e puţin traumatică, este informativă în privinţa stării cartilaju-lui articular, membranei sinoviale, nivelului de afectare a me-niscului şi aparatului ligamentar. Metoda permite efectuarea biopsiei ţesuturilor cu analiza lor morfologică. Examinarea termică a articulaţiei constă în exprimarea obiectivă a tem-peraturii deasupra articulaţiei şi se foloseşte în diagnosticul diferenţial al afecţiunilor degenerative şi inflamatorii, onco-patologiilor şi dereglărilor microcirculatorii. Acest procedeu se efectuează cu ajutorul cristalelor lichide pe bază de coles-terol, fapt ce permite obţinerea termogramei care determină intensitatea radiaţiei infraroşii.

Ultrasonografia articulaţiilor are şi ea importanţă diagnostică. În momentul trecerii vibraţiilor ultrasonografice, se determi-nă proprietăţile structurale şi fizice ale mediului examinat.

În procesul examinării radiologice a cutiei toracice se stabilesc dimensiunile inimii şi vaselor mari, se identifică pneumofi-broza bazală, emfizemul pulmonar, pleuritele.

Radiografia esofagului şi stomacului se execută în scopul deter-minării dereglării motorice (sclerodermia sistemică), insu-ficienţei cardiei, esofagitei, gastritei, ulcerului – patologii ce se dezvoltă ca urmare a complicaţiilor ce ţin de tratamentul medicamentos.

Densitometria osoasă – pentru diagnosticarea osteoporozei, care se întâlneşte des la pacienții reumatici. Mai frecvent sunt utilizate metode densitometrice bazate pe principiile cantita-tive ale tomografiei computerizate şi ultrasonografiei.

Biopsia membranei sinoviale, a pielii, muşchilor, rinichilor, ficatului etc., examinarea morfologică a materialului pentru diagnosticul diferenţial în diferite forme de vasculite.



VI

La necesitate, pentru diagnosticarea afectării autoimune a membranei sinoviale, muşchilor, vaselor, se aplică examinări imunohistochimice.

La estimarea stării sistemului cardio-vascular au un rol aparte electrocardiografia şi ecocardiograma.

Reovasografia vaselor extremităţilor este informativă în de-terminarea dereglării circulatorii, de exemplu, în sindromul Raynaud.

Electroencefalograma se utilizează pentru diagnosticarea cere-brovasculitei.

Electromiografia – metodă pentru aprecierea funcţiei contrac-tile a muşchilor, aflată în dependenţă de expresivitatea schim-bărilor distrofice inflamatorii şi degenerative.

În sindromul citopenic, pentru aprecierea hematopoiezei la nivelul măduvei osoase şi stabilirea diagnosticului diferenţial cu hemoblastozele, se recurge la puncţie sternală şi la indica-ţie trepanobiopsia.

Examinarea lichidului sinovial

Culoarea: în normă – galben-deschis; în afecţiunile degene-rativ-distrofice – galben-deschis, galben, de culoarea paiului; în cazul afecţiunilor cu caracter inflamator – de la galben-des-chis până la maro, culoarea lămâii, roz, gri.

Cantitatea: 0,2-2 ml; în patologia articulaţiilor – 3-25 ml şi mai mult.

Transparenţa: se deosebesc 4 niveluri de transparenţă – trans-parent, semitransparent, tulbure moderat, tulbure intens.

Componenţa celulară: în normă citoza nu depăşeşte 0,18 × 109/l; prezenţa celulelor stratului membranei sinoviale şi leucocite – în normă predomină monocite şi limfocite (până la 75%), cantitatea de neutrofile polimorfo-nucleare – de la 0 până la 25%; cantitatea de sinoviocite – de la 0 până la 12%.

Sedimentul: în normă lichidul sinovial nu formează sediment, iar în caz de proces inflamator la articulaţii sedimentul este obligator prezent, reprezentând, de regulă, fragmente de celu-le membranoase, striuri fibrinoase, fibre de colagen, cristale, fragmente de cartilaj şi ale membranei sinoviale, care se for-mează în procesul de destrucţie.

Densitatea cheagului de mucină: în normă cheagul de mucină este dens, iar în afecţiunile cu caracter inflamator – friabil sau moderat friabil; în afecţiunile cu caracter neinflamator – dens moderat.

Viscozitatea lichidului sinovial se determină prin câteva me-tode. În examinările de rutină se estimează în dependenţă de

lungimea firului de mucină. Se disting 3 niveluri de viscozi-tate: joasă – până la 1 cm; moderată – până la 5 cm; înaltă – mai mult de 5 cm. În normă viscozitatea lichidului sinovial este înaltă, în afecţiunile cu caracter neinflamator – modera-tă, în cele inflamatorii – joasă. Există şi metode instrumentale de apreciere a viscozităţii lichidului sinovial – viscoziometre Ostvalde şi Bişof.

Citoza: într-o eprubetă care conţine 0,4 ml de soluţie izoto-nică se adaugă 0,02 ml de lichid sinovial, numărarea celulelor efectuându-se în camera de numărare; în afecţiunile neinfla-matorii prezenţa celulor nu depăşeşte 3 × 109, în cele inflama-torii este de la 3 până la 50 × 109, în afecţiunile septice citoza depăşeşte 50 × 109.

Sinoviocitograma: în afecţiunile articulare cu caracter neinfla-mator în lichidul sinovial predomină limfocite – până la 80%, în procesele inflamatoare sunt mai multe neutrofile – până la 90%.

Ragocite: în normă lichidul sinovial nu conţine ragocite; în procesele neinflamatorii şi în spondiloartropatiile seronega-tive cantitatea ragocitelor constituie de la 2 până la 15% din numărul total de celule; în artrita reumatoidă – 40% şi mai mult, în dependenţă de nivelul inflamator local.

Cristale. Cele conţinute în lichidul sinovial se identifică cu ajutorul microscopului: cristale de uraţi şi de pirofosfat de calciu, care au caracteristice optice opuse. Cristale hidroxia-patita au dimensiuni foarte mici şi pot fi vizualizate doar la microscopul electronic.

Proteina totală: în normă conţinutul de proteine în lichidul sinovial este 15-20%, în procesele inflamatorii – 35-48 g/l, în artrita reumatoidă – până la 60 g/l.

Factorul reumatoid şi proteina C reactivă: în normă în lichidul sinovial factorul reumatic nu se atestă, iar în afecţiunile ar-ticulaţiilor cu caracter neinflamator se poate depista în titre mici – 1:20-1:40, în caz de artrită reumatoidă seropozitivă, titrul factorului reumatoid depăşeşte 1:40. Nivelul proteinei C reactive în lichidul sinovial în afecţiunile articulare nein-flamatorii – 0,001 g/l, iar a celor inflamatorii – de la 0,01 g/l până la 0,06 g/l şi mai mult.

Toate metodele de examinare a bolnavului reumatologic urmează a fi aplicate în dinamică, cu efectuarea unei analize complexe şi compararea cu datele precedente, ţinându-se cont şi de posibilitatea combinării patologiilor reumatice sau a transformării unei boli în altă formă nozologică.



tabelul 6.3.autoanticorpii în maladiile reumatice

autoanticorpi afecţiune (frecvenţa autoac) Comentarii

FR AR (70-80%) Sensibil, dar nespecific, indicator de prognostic

Anti CCP AR (80%) Sensibilitate şi specificitate ↑↑

Anti-ds DNA LES (60%) Specific, dar nu sensibil pentru LES; se corelează cu gradul de activitate a bolii

Anti-histone Lupus medicamentos (90%)LES (50%)

Sensibil, dar nespecific pentru lupusul indus medicamentos

Anti-Sm LES (20-30%) Specificitate ↑↑, dar sensibilitate ↓ pentru LES

Anti-U1RNP LES (30-40%)Boala mixtă a ţesutului conjunctiv (100%) Se corelează cu activitatea bolii în LES

Anti-Ro (SS-A) Sindrom Sjögren (70-100%)LES (25-60%)

Asociat cu sindromul Sjögren primar, implicat în lupusul neonatal

Anti-La (SS-B) Sindrom Sjögren (40-94%)LES (9-35%)

Asociat cu LES cu debut tardiv, sindrom Sjögren, lupus neonatal

Anti-centromer Sindrom CREST (70-90%) Marker de prognostic la pacienţii cu simptome precoce de Sclerodermie (fenomene Raynaud)

Anti Scl-70 Sclerodermie (până la 70%) Specificitate ↑↑ Marker de prognostic pentru Scl

Anti-Jo1 Polimiozita şi dermatomiozita (20-40%) Asociat cu fibroza pulmonară şi fenomene Raynaud

c-ANCA Granulomatoza Wegener (80-90%) Sensibilitate şi specificitate ↑↑

p-ANCAGranulomatoza Wegener (10%)Poliangita microscopicăGlomerulonefrita

Sensibilitate şi specificitate ↓↓ pentru boala Wegener

tabelul 6.4.Maladiile asociate cu factor reumatoid

Condiţii asociate cu factor reumatoid prevalenţa factorului reumatoid (%)

Crioglobulinemie mixtă tipul II 70-100

Sindrom Sjögren 75-90

Boala mixtă de ţesut conjunctiv 50-60

LES 20-35

Sclerodermie 20-35

Artrita juvenilă 15-25

Vasculite sistemice 5-20

Polimiozita 5-10

Vasculite prin hipersensibilizare 5-15



VI

Alte condiţii (asociate cu factor reumatoid):• Senescenţa• Infecţii bacteriene: endocardita bacteriană, salmoneloza,

bruceloza, tuberculoza, sifilis• Infecţii virale: oreion, rubeola, hepatita cronică activă• Parazitoze (tripanosoma, plasmodium, schistosoma, tri-

chineloza)• Afecţiuni pulmonare: sarcoidoza, fibroza interstiţială, sili-

coza, azbestoza• Altele: ciroza biliară primitivă, afecţiuni maligne (în speci-

al leucemia şi cancerul de colon).

febra reuMatiSMală aCută

Definiție. Febra reumatismală acută (FRA) este cea mai frecventă patologie reumatică şi cea mai principală cauză a cardiopatiei dobândite la copii şi adolescenţi.

În pofida cunoştinţelor vaste despre această maladie, totuşi există multe erori de diagnostic, majoritatea cărora se dato-rează importanţei excesive acordate testelor de laborator în comparaţie cu anamneza şi examenul obiectiv.

epidemiologie şi etiopatogenie

FRA prezintă o complicaţie aseptică, care apare după o peri-oadă de latenţă de 1-3 săptămâni de la infecţia orofaringelui, cauzată de Streptococul β-hemolitic din grupul A, care afec-tează mai des copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani. Doar 0,3-3% din pacienţi cu angină streptococică dezvoltă această complicaţie, astfel, poate exista o predispo-ziţie genetică, care încă nu este complet studiată. Foarte des, pacienţii cu FRA provin din păturile social-vulnerabile. Me-canismul patogenetic de dezvoltare a maladiei constă în reac-ţia dintre anticorpii anti-streptococici şi structurile individu-lui afectat (mimetice moleculare), care declanşează procesul inflamator.

FRA se dezvoltă la copiii şi adolescenții care au avut în an-tecedente angină streptococică, sau scarlatină. Streptococul beta-hemolitic atacă celulele tractului respirator superior şi produce numeroase enzime şi toxine care-i permit invadarea celulelor gazdei. După o perioadă de incubare de 2-4 zile bac-teria determină răspuns inflamator, după alte 3-5 zile urmează eritemul faringian, febra, starea de rău, cefalee şi leucocitoza. La un număr mic de pacienți infecția conduce la FRA la câte-va săptămâni după faringita rezolvată. Doar infecțiile faringe-lui inițiază sau reactivează FRA.

Mecanismul infecțios-imunologic

Este unul complex şi incomplet elucidat.

Ipoteza toxică consideră că exotoxinele streptococice elibe-rate în circulație ar avea efect cardiotoxic.

Ipoteza imunologică este sugerată de perioada de latență din-tre apariția anginei şi manifestările cardio-articulare.

Apariția anticorpilor anti-miocardici care se produc prin lezarea componentelor miocardice. Aceşti anticorpi anti-mi-ocardici prezenți la 80% din cazuri de cardită vor fi regăsiți în CIC la nivelul leziunilor reumatice miocardice exudativ-ne-crotice, dar nu în granuloamele Aschoff.

rolul mecanismului autoimun

Leziunile granulomatoase endomiocardice se produc prin mecanisme imune celulare prin sensibilizarea limfocitelor T cu antigene streptococice, cu efect citotoxic asupra miofibri-lelor cardiace.

agentul etiologic este Streptococcus pyogenes de grup a beta-hemolitic. Streptococii sunt microorganisme care co-lonizează frecvent orofaringele şi tegumentul. Este gram-po-zitivă, imobilă, nu sporulează, cu metabolism fermentativ, ca-talaza-negativ aerotolerant şi care necesită medii îmbogățite pentru a cultiva. Pe mediu de agar-sânge formează un halou de hemoliză completă în jurul coloniei bacteriene de unde şi denumirea de beta-hemolitic. Face parte din grupa de strep-tococi A alături de cei B, C, D, E, F, G. Este unul dintre cei mai frecvenți patogeni umani. Flora normală a tegumentului sau orofaringiană poate deveni patogenă atunci când sistemul imun defensiv este scăzut sau când există porți de intrare.

factorii de virulență ale streptococului sunt elemente bacteriene care ajută microorganismele să invadeze celulele gazdă: • proteina M, proteina F, acidul lipoteichoic pentru

aderență • capsula de acid hialuronic pentru a se eluda sistemului

imun şi a evita fagocitarea • proteina M pentru a inhiba fagocitoza • streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza, streptolizi-

ne pentru a invada celulele • exotoxine: toxina eritrogenică care determină eritemul şi

şocul toxic sistemic, etc.

Cauze favorizante pentru infecțiile streptococice: • suprapopularea în condiții insalubre • promiscuitatea care favorizează contagiozitatea • lipsa educației medicale – scade adresabilitatea.



tabloul clinic

Diagnosticul de FRA este bazat pe tabloul clinic. Testele su-plimentare, care servesc pentru confirmarea prezenţei pro-cesului inflamator, sunt pozitive în majoritatea cazurilor. Ele sunt utile pentru a aprecia existenţa infecţiei streptoco-cice precedente şi ajută la îngrijirea şi tratamentul ulterior

al acestor pacienţi. Criteriile de diagnostic sunt doar instru-mente auxiliare şi nu există teste de laborator, semne clinice sau simptome unice patognomonice pentru FRA. În 1992, Comitetul de Febră Reumatismală, Endocardită şi Boala Ka-wasaki al Academiei Americane de Cardiologie a reactualizat criteriile Jones pentru a facilita stabilirea diagnosticului pri-mului puseu de FRA.

tabelul 6.5. Criteriile de diagnostic Jones în febra reumatismală acută

Manifestări majore Manifestări minore argumente în favoarea infecţiei streptococice precedente

CardităPoliartrităCoreeEritem marginatNoduli subcutanaţi

ArtalgiiFebrăTeste inflamatoare (VSH, proteina C reactivă, leucocitoza)Alungirea intervalului P-R

Cultura orofaringiană pozitivă la Streptococul β-hemolitic A;Titrul ASLO

Prezenţa a două criterii majore sau a unui criteriu major şi a două minore indică o mare probabilitate pentru boală cu condiţia demonstrării infecţiei streptococice orofaringiene în antecedentele patologice recente. Sunt două situaţii care nu se includ în acest caz: coree întârziată şi cardită subclinică. În aceste situaţii alte semne clinice pot lipsi şi datele de laborator pot fi în limitele normei.

Criteriile OMS bazate pe revizuirea criteriilor lui Jones

Puseul primar sau puseu recurent la un bolnav fără cardiopatie reumatismală – aplicate ca atare constatate în prezent (tab. 6.5.).

Puseu recurent la un bolnav cu cardiopatie - 2 majore + do-vezi de infecție recentă.

Coree sau valvulopatie mitrală sau aortică - nici un alt criteriu suplimentar din tabelul 6.5.

(Sursa: WHO Technical Report Series, 2010)

Poliartrita

Poliartrita poartă, de obicei, caracter migratoriu, afectează ar-ticulaţiile mari, fiecare – pe o perioadă de 4-5 zile. Afectarea articulaţiilor durează în total 3-4 săptămâni. Artrita este pre-zentă la peste 75% din pacienţi, dar rar lasă sechele, răspunde la tratament antiinflamator foarte rapid, de obicei – cu uşura-re peste 48 de ore după iniţierea acestuia. Acest fapt, deseori, are impact negativ asupra procesului de diagnostic al FRA, pentru că administrarea precoce a AINS poate bloca evoluţia naturală a artritei migratorii şi astfel atenuează tabloul clinic. Au fost descrise câteva forme neobişnuite, precum implicarea

coloanei vertebrale, a articulaţiilor mici, oligoartrita şi mo-noartrita.

La moment, artrita reactivă poststreptococică este recunos-cută ca fiind o parte din FRA şi necesită profilaxie secundară. Artrita reactivă poststreptococică apare, de obicei, între an-gina streptococică şi stările acute în FRA, perioada fiind mai scurtă de 1-2 săptămâni. Această formă de artrită răspunde greu la tratament, de aceea durează mai îndelungat. Inciden-ţa carditei în cadrul artritei reactive poststreptococice este aproape aceeaşi ca şi în FRA, iată de ce AReP este conside-rată ca o parte a FRA. Diagnosticul diferenţial trebuie să fie efectuat preponderent cu artrita reactivă, leucemia, anemia falciformă, artrita juvenilă idiopatică, LES, artrita gonococică şi sindromul mononuclear.

Cardita

Afectarea cadiacă (de obicei pancardita) este unica manifes-tare ce poate provoca decesul sau sechele tardive. Ea apare, de regulă, în primele trei săptămâni de la debutul bolii. Paci-entul acuză fatigabilitate, anorexie, poate avea junghi toracic şi dispnee. Miocardita se manifestă prin tahicardie fără febră, poate evolua cu simptoame de congestie cardiacă şi se asoci-ază, de obicei, cu valvulita. Valvulita se manifestă prin apa-riţia suflului sistolic de regurgitare la apex cu sau fără suflul mezodiastolic la apex (Carey Coombs) şi/sau suflu diastolic de regurgitare la aortă. Valva mitrală este afectată cel mai des şi poate să se asocieze cu afectare a valvei aortice. Pericardita izolată în FRA se întâlneşte rar şi sugerează diagnosticul di-ferenţial cu artrita juvenilă sau LES. Diagnosticul diferenţial



VI

al carditei trebuie să fie efectuat cu cardiopatiile congenitale, pericardite, miocardite virale şi sufluri funcţionale.

Coreea

Coreea Sydenham se manifestă prin mişcări involuntare ale trunchiului, feţei şi membrelor. Aceste simptome dispar în timpul somnului, dar se exacerbează în situaţie de stres, pa-nică şi efort fizic. Ele pot fi uni- sau bilaterale şi permanent sunt asociate cu dureri musculare şi labilitatea emoţională. Labilitatea emoţională poate preceda coreea, copilul bolnav prezintă scaderea capacităţii de învăţare, dereglări compor-tamentale: râs sau plâns fără motiv. Coreea poate apărea în primele 6 luni de boală şi să nu fie asociată cu alte manifestări clinice şi paraclinice de FRA. Afectează, într-o oarecare măsu-ră, mai des adolescentele. Sunt date recente despre asocierea coreei cu simptome compulsiv-obsesive pe durata fazei seve-re a maladiei, mai rar poate să se dezvolte o tulburare obse-siv-compulsivă. Diagnosticul diferenţial se va face cu ticurile nervoase, encefalita, intoxicaţia exogenă, coreea din cadrul LES, coreea Huntington şi boala Wilson.

Eritemul marginat

Se manifestă ca o erupţie pal roză, nepruriginoasă, trecătoare cu centrul palid şi marginile şerpuite. Este provocată de pre-siunea hainelor şi apare, de obicei, pe trunchi şi partea proxi-mală a membrelor. Deseori se asociază cu afectarea cordului. Diagnosticul diferenţial se va face cu farmacodermia şi exan-tema infecţioasă.

Nodulii subcutanaţi

Se întâlnesc rar, dar, deseori, sunt asociaţi cu semnele clinice ale carditei. Nodulii sunt duri, mobili, nedureroşi, localizaţi, de obicei, în regiunea proeminenţelor osoase şi pe traiectul tendoanelor, pe apofizele spinoase ale vertebrelor şi în regiu-nea occipitală. Pot fi întâlniţi în AIJ, LES sau pot fi de natură benignă.

Diagnosticul

Teste de laborator

Hemoleucograma, de obicei, nu este specifică, se caracteri-zează prin leucocitoză cu neutrofilie, anemie normocromă şi trombocite în limitele normei.

Importanţă deosebită o reprezintă testele activităţii inflama-torii, care contribuie la stabilirea fazei acute a bolii şi a celei finale şi indică momentul când doza de AINS poate fi modi-ficată. Aceste teste sunt de sensibilitate înaltă, dar totuşi nu pot fi considerate specifice. Proteina C reactivă, VSH, nivelul mucoproteinelor, electroforeza proteinelor cu creşterea α2 şi

γ fracţiilor sunt mai utile în practica zilnică. Aprecierea nive-lului de mucoproteine care creşte în faza acută a maladiei, este parametrul cel mai util. O importanţă deosebită au testele ce indică prezenţa infecţiei orofaringiene precedente. Standar-dul “de aur” este frotiul orofaringean, dar depistarea strep-tococului β-hemolitic din grupul A în faza acută a maladiei se poate face în mai puţin de 25% din cazuri – ca urmare a influienţei antibioticoterapiei precedente. Teste cu rezultate imediate de prezenţă a streptococului în frotiu orofaringean au o specificitate înaltă, dar nu sunt permanent sensibile. Prin urmare, în caz de rezultat negativ, frotiul orofaringean poate fi efectuat. Titrul anticorpilor anti-streptococici este utilizat pe larg. Aceste teste determină anticorpii elaboraţi împotriva produselor extracelulare ale streptococului precum streptoli-zina O, dezoxiribonucleaza B, hialuronidaza, nicotinamida, adenin-nucleotidaza şi streptokinaza, dar numai anti-strepto-lizina O poate fi uşor determinată.

tratamentul

Tratamentul FRA constă din două etape: tratament simpto-matic şi profilaxie.

Tratamentul simptomatic include AINS care se utilizează în dependenţă de gradul afectării articulaţiilor. Totuşi, în special datorită costului accesibil şi experienţei largi de utilizare, se preferă administrarea acidului acetilsalicilic în doza de 80-100 mg/kg/zi. În afectarea cardiacă, se recomandă, de obicei, glu-cocorticorticosteroizi. Coreea se tratează cu haloperidol 1-2 mg/zi, urmând ca, în caz de lipsă a efectului, doza să crească cu 1 mg fiecare 3 zile până la doza maximă de 6 mg/kg. De asemenea, se utilizează acid valproic, fenobarbital, benzodia-zepine şi sulpirid.

Profilaxia primară are drept scop prevenirea dezvoltării FRA după un episod de angină streptococică, iar cea secundară – prevenirea noilor episoade la pacienţii care au suportat deja FRA în trecut. În practică, pentru profilaxia primară se utilizea-ză benzatin penicilina 600 000 U la copii cu greutatea sub 27 kg, iar pentru cei cu masa mai mare de 27 kg – de 1 200 000 U (în concordanţă cu prevederile MS RM). Folosirea perorală a penicilinei, amoxicilinei sau cefalosporinelor poate fi eficientă, dar aceasta depinde de durata utilizării, care trebuie să fie de cel puţin 10 zile. Pacienţilor cu alergie la penicilină li se vor pre-scrie macrolide (eritromicină 10 zile sau azitromicină 5 zile). Asocierea sulfamethoxazolului cu trimetoprim sau cu oricare alt preparat din grupul sulfamidamidelor nu poate fi acceptată, deoarece ele nu au efect bactericid asupra microbului dat.

În profilaxia secundară preparatul de elecţie este benzatinpe-nicilina, administrată la fiecare 21 de zile în doze recomanda-te pentru profilaxia primară. La pacienţii cu reacţii alergice la



peniciline se foloseşte sulfadiazina – a câte 500 mg/zi pentru copii până la 12 ani şi câte 1 g/zi pentru cei mai mari de 12 ani. Pacienţii fără afectarea cardiacă fac profilaxie până la vâr-sta de 18 ani sau timp de 5 ani după iniţierea tratamentului. Profilaxia la pacienţii cu afectarea cordului se face o perioadă îndelungată.

artrita iDiopatiCă Juvenilă

Definiţie. Artrită idiopatică juvenilă (AIJ) este o boală inflamatorie cronică multisistemică, caracterizată prin semne clinice şi paraclinice de inflamaţie articulară de geneză nede-terminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămâni, debut până la vârsta de 16 ani, şi care necesită un suport specializat.

AIJ se consideră a fi un termen “umbrelă” pentru grupul de artrite persistente cu o durată mai mare de 6 săptămâni de etiologie nedeterminată. Termenul “juvenilă” presupune de-butul artritei până la vârsta de 16 ani.

Opţiunea pentru actuala denumire de AIJ este rezultatul consensului oficial realizat în 1997 la Congresul ILAR de la Durban (Republica Sud-Africană), eliminându-se în acest fel motivele de discordie provocate de vechile denumiri agreate în diferite ţări sau pe diverse continente (ARJ în SUA şi Cana-da, ACJ în Europa, Boala Still şi Poliartrita Cronică Juvenilă în Marea Britanie).

Clasificarea şi criteriile actuale de diagnostic în aiJ sta-bilite de ILAR (International League of Associations for Rheu-matology). Sub denumirea de AIJ sunt cuprinse şapte catego-rii sau subtipuri: artrita sistemică; oligoartrita, cu cele două subtipuri (persistentă şi extensivă); poliartrita FR-negativă; poliartrita FR-pozitivă; artrita psoriazică; artrita asociată en-tezitei; artrita nediferenţiată.

epidemiologie

Prevalenţa AIJ este estimată între 7 şi 401 la 100 000. Lite-ratura de specialitate indică o variaţie largă a incidenţei AIJ între – 0,83 şi 22,6 la 100 000 de copii.

etiopatogenie

Etiologia bolii este necunoscută. Se consideră că AIJ este o maladie polifactorială, în producerea căreia intervin factori imunologici, genetici (adesea legaţi de antigene specifice ale sistemului de histcompatibilitate), hormonali, psihologici, de mediu. Ipoteza etiopatogenetică acceptată în prezent de mai mulţi autori consideră că un organism prezintă o anume pre-dispoziţie genetică, iar intervenţia unui factor de mediu (cel mai probabil, de tip infecţios) fiind capabilă să declanseze boala, care, apoi este autoîntreţinută prin mecanisme imune,

în modularea cărora intervin şi alţi factori care autoîntreţin boala.

Factorul infecţios a fost suspectat ca potenţial trigger pentru AIJ timp de mai mulţi ani: Coxackie, Epstein-Barr, parvovirus B19, rubeola, adenovirus, ş.a.

Aspecte imunologice. Modelul patogenetic acceptat în prezent include situaţiile în care un antigen artritogenic necunoscut este atacat de limfocite T. Aceste celule, activându-se, incită macrofagele să producă citokine proinflamatorii care au un rol major în stimularea răspunsului inflamator.

Aspecte genetice. Ipoteza genetică este susţinută de studii fami-liale şi de corelări cu anumite antigene de histocompatibilita-te. Astfel, incidenţa bolii este mai sporită la rudele de gradul I, la gemenii monozigoţi şi la anumite grupuri etnice.

Tehnicile biologiei moleculare contemporane au depistat că AIJ este primar asociată cu aminoacidul specific din lanţul beta-1 al alelelor clasei II a sistemului de histocompatibilitate HLA. S-a evidenţiat un epitop comun pe alelele DR B*0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *1001 şi *1402 în popu-laţia globului.

Factorul socio-economic, stresul psihologic, traumatismul fizic, fac-torul hormonal sunt elemente care pot fi implicate în debutul AIJ.

Sinoviala este principala scenă pe care se desfăşoară eveni-mentele patogenetice. În mod normal, sinoviala îndeplineşte rol fiziologic de menţinere a suprafeţei tisulare neaderente, de lubrifiere a cartilajului, de alimentare a condrocitelor, de control al volumului şi compoziţiei lichidului sinovial. Prime-le modificări sunt semnalate la nivelul membranei sinoviale pericondrale. De la marginea articulaţiei apar celule care se înserează sub stratul de sinoviocite “like-fibroblaste”. Sub ac-ţiunea colagenazei, a metaloproteinazelor, matricea cartila-ginoasă sărăceşte în proteoglicani şi condrocite. Mai târziu, se instalează neoangiogeneza patologică. Astfel, membrana sinovială proliferează până la 5-10 straturi cu formarea unui ţesut de granulaţie cu celule monocite, mastocite, neutrofile, limfocite. Gradul de infiltraţie limfocitară are importanţă şi corelează direct cu evoluţia severă a maladiei, apariţia preco-ce a eroziunilor articulare. În viziunea clasică, stimulul pen-tru hiperplazia şi înmulţirea sinoviocitelor este un proces inflamator mediat imunitar, care apare la factorii secretaţi de limfocitele T CD4. Semnalul declanşator poate fi o moleculă solubilă (factorul de creştere) sau un agent etiologic. Altă ex-plicaţie ar fi că cartilajul este direct responsabil în a determina sinoviocitele să-şi părăsească localizarea normală, să adere şi să invadeze structurile vecine. În această ipoteză trigger-ul se consideră a fi complexele imune circulante formate în matri-



VI

cea cartilaginoasă. Alţi factori trigger ar fi factorii secretaţi de condrocite.

Un rol important în patogenie îl joacă celulele de tip T. Limfo-citele T reprezintă 30-50% din totalul celulelor sinoviale. Ce-lulele dominante sunt T-helperii, CD4+, raportul CD4/CD8 creşte de la 4/1 la 14/1. Acest raport este cu mult mai mare decât cele din sângele periferic. Drept comparaţie, în lichidul sinovial numărul de celule CD4 şi CD8 este egal, pe când în sinovială predomină limfocitele CD4. Majoritatea celulelor T infiltrate în sinovială, după stimulare, sunt activate şi măresc expresia markerilor CD45R, CD44, HLA-DR, VLA-1 ş.a. Cauza activării patologice a celulelor T este acţiunea alelelor artritogene ale sistemului HLA.

Altă acţiune a CD4+ este considerată activarea osteoclaştilor cu inducerea leziunilor distructive osoase. Astfel, s-a consta-tat că diverse grupuri de celule CD din sinovială, paralel cu fibroblaştii, fac să crească expresia de suprafaţă a RANKL (re-ceptor activator of nuclear factor kß ligand). Acest fenomen de-curge sub acţiunea mediului citochinic local (IL-1, TNF-ą). RANKL, legând RANK de pe suprafaţa osteoclaştilor, produc maturarea celulelor şi induc leziuni distructive osoase. La di-strucţia osoasă contribue şi osteoprotegerina care, printr-un macanism complex, implică citochinele proinflamatorii şi fac-torul de creştere al fibroblaştilor. Unul din principalele defec-te imunologice în AIJ se consideră disbalanţa între activitatea celulelor Th1 şi Th2. Este cunoscut faptul că celulele Th1 sunt producătoare de interleuchina-1 (IL-1), interferon-gama (IF-gama) şi factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), inducând proliferarea celulelor T autoreactive şi dezvoltarea autoagresiei celulare. La rândul său, Th2, producând interle-uchinele 4, 6, 10, participă la răspunsul umoral. Ca rezultat al acestei disbalanţe are loc nu numai autoagresia celulară, dar şi activarea policlonală a celulelor B în asociare cu suprimarea nivelului de citotoxicitate.

La susţinerea procesului de inflamaţie contribue şi celulele B (prin producţia locală de anticorpi). În sinovială celulele B reprezintă o fracţiune comparativ mică de 1-5%. Spre deose-bire de alte limfocite B, limfocitele B din AIJ au pe suprafaţa lor o expresie crescută a CD5. Această proprietate a celulelor B poate fi determinată şi în alte maladii autoimune.

Un factor important în patogenia AIJ reprezintă celulele den-dritice – ca prezentatoare de antigen. Celulele dendritice sunt plasate în apropierea agregatelor limfocitare şi venulelor post-capilare, au pe suprafaţă un număr mare de molecule ale siste-mului major de histocompatibilitate – HLA clasa II. În lichi-dul sinovial celulele dendritice prezintă până la 5% din totalul celulelor monoclonale, pe când în ser – doar circa 1%. Celule-

le dendritice ocupă un loc cheie în iniţierea răspunsului imun prin proprietatea lor de stimulare a celulelor native T.

A doua scenă unde se desfăşoară evenimentele patogenetice este lichidul sinovial. Aici “actorii” sunt elementele solubi-le şi polimorfonuclearele. Elementele solubile sunt: sistemul complementului, produşii acidului arahidonic, sistemul chininelor, citochinele, proteinazele, factorii de stimulare a proliferării şi creşterii celulare, imunoglobulinele cu funcţii de anticorpi (factor reumatoid, anticorpi anticolagen II). S-a constatat că activitatea înaltă a polimorfonuclelalelor (PMN) corelează cu gradul înalt al procesului reumatoid. Aceasta se datorează capacităţii de producere de către PMN a citochine-lor proinflamatorii (IL-1, 6, 7, 8, 12 şi TNF). Sub acţiunea IL-12, răspunsul celular se activează pe calea Th1 care, la rândul său, sintetizează IL-2 şi IF-gama – citochine responsabile de faza acută a inflamaţiei.

În reglarea verigilor agresiei autoimune în AIJ un loc deosebit îl ocupă complexul citochinic. Astfel, în AIJ s-a determinat o disbalanţă exprimată în componenţa complexului citochinic cu predominarea citochinelor de provenienţă fibroblastică produse în ţesutul sinovial. Rolul citochinelor principale în perpetuarea răspunsului imun se consideră a fi următorul:• IL-1 şi IL-6 – inductoare ale procesului inflamator, care

sunt responsabile de distrugerea osoasă, trombocitoză, hipergamaglobulinemie;

• TNF-alfa (citochină de provenienţă macrofagică) este un reglator al expresiei genelor, care induce şi menţine proce-sele inflamatorii şi distructive articulare;

• IL-4 (citochină antiinflamatorie) – inhibă activitatea acţi-unii IL-1 şi TNF-alfa, micşorează procesul de proliferare a fibroblaştilor;

• IL-17 (citochină T-dependentă) – are acţiune sinergică cu IL-1, TNF-alfa, activează NF-kbeta, participă la indu-cerea şi menţinerea procesului reumatoid, poate induce procesul reumatoid independent de IL-1;

• IL-18 – activează macrofagii sinoviali, participă în dife-renţierea răspunsului Th;

• IL-15 – activează celulele T, sporeşte producerea TNF-alfa.

Semnul principal de activare al verigii umorale este produ-cerea în ser a autoanticorpilor polispecifici. Markerul bine cunoscut este factorul reumatoid, Ig-M (FR IgM) secretat de plasmocitele sinoviale. FR IgM formează cu IgG complexe imune circulante care, la rândul lor sunt fagocitate de celule PMN. În rezultatul lizei CIC, în mediul sinovial se eliberează un set enzimatic cu proprietăţi iritante asupra sinovialei.



MACROFAG

Th 0

Th 2Th 1

HLA II(I) clasaReceptor T limfocite

IL - 8

IL - 2 IL - 5

IL - 5

IL - 4

IL - 4

IL - 1

IL - 6

IL - 8

IL - 1

IL - 6

IL - 6

IL - 13

IL - 10

IL - 6

IL - 10IL - 12

IL - 13

Deterninanta antigenica

Receptor IL - 2Receptor IL - 1

FNT - β

FNT - βFNT - α

Interferon -

Formarea panusului (activarea macrofagilor, fibroblaștilor, sinoviocite)

Hemotaxisul siactivarea leucocitelor

Activarea verigiiimune umorale

Manifestări sistemice a oligo- și poliartritei Sinteza anticorpi

Oligo - și poliartrita

IL - 1, IL - 8, IL - 6, FNT - α

Proliferarea sinoviocitelor

Proliferareaosteoclaștilor

SintezaPG, colagenazei

Factorulosteoclastactivator

Reabsorbția osoasă și cartilaginoasă

PATOGENIA ARTITEI JUVENILE IDIOPATICE

Activarea verigii imune celulare

figura 6.1. patogenia artritei juvenile idiopatice la copii aspecte clinice

Semnele de afectare articulară sunt comune diferitor forme de AIJ. Adesea, sindromul articular este asociat de diverse grade de manifestări extraarticulare şi paraclinice. În funcţie de aceste aspecte, se evidenţiază diverse forme de AIJ.

AIJ sistemică se manifestă în 11-20% din cazurile totale de AIJ. Poate apărea în orice vârstă, cu toate că, sunt recunoscute două vârfuri ale incidenţei, unul sub 6 ani, şi altul – între 11 şi 12 ani, existând cazuri în care boala începe la vârsta de 1 an sau chiar la sugari.

Artrita sistemică, la fel ca alte boli sistemice, afectează mai multe organe şi sisteme. Această formă poate fi în egală mă-sură atât la fetiţe, cât şi la băieţei. Îi este caracteristică febra cu o durată de cel puţin 2 săptămâni în asociere cu unul sau mai multe din următoarele semne: rash eritematos nefixat (exan-tem, nepruriginos), limfadenopatie generalizată, hepatome-galie, splenomegalie, serozite. Serozitele se manifestă mai

frecvent prin pericardita exudativă, pleurezie. Sunt descrise şi cazuri de encefalite, de meningite aseptice.

Artralgiile şi artrita pot asocia febra. Uneori, primele şi sin-gurele semne de artrită sunt prezentate de dureri şi redoare cervicală. Artrita poate absenta în primele zile sau chiar săp-tămâni de la debutul febrei. Totuşi, pe termen lung, afectarea articulară devine o problemă majoră pentru astfel de copii.

Uveitele nu sunt caracteristice pentru AIJ sistemică, deşi se recomandă totuşi consultaţia oftalmologului o dată pe an.

Examenul paraclinic relevă perturbări esenţiale ale reactanţi-lor de fază acută a inflamaţiei (VSH, PCR, leucocite). VSH atinge uneori indici de peste 100 mm/h. Totodată, poate fi constatată trombocitoza marcată. Evoluţia AIJ sistemice se caracterizează prin pusee imprevizibile cu remisiuni de la câteva luni la câţiva ani. La circa jumătate din copiii bolnavi simptomatologia clinică poate dispărea peste un an de la de-butul bolii. De remarcat că infecţiile căilor respiratorii superi-oare ar putea fi un trigger în apariţia puseelor.



VI

Majoritatea copiilor cu AIJ sistemică necesită tratament de lungă durată (luni sau ani), aceasta având ca scop atât contro-lul manifestărilor sistemice, cât şi al artritei.

AIJ poliarticulară se caracterizează prin afectarea a 5 sau mai multe articulaţii în primele 6 luni de la debutul maladiei. La 50% din copii factorul reumatoid este pozitiv (de obicei, la două determinări succesive în primele trei luni de la debutul maladiei). Atingerea articulară, deseori, este simetrică. Mai frecvent sunt afectate fetiţele. La vârsta “teenager”-ilor, simp-tomatologia clinică a AIJ se aseamănă, adesea, cu artrita reu-matoidă a adultului.

În această formă a AIJ sunt implicate articulaţiile mici ale pumnului şi tălpii, în mod tipic – articulaţiile “de greutate”: genunchii, şoldurile, gleznele. Este frecventă şi implicarea articulaţiilor sectorului cervical al coloanei şi a articulaţiilor temporomandibulare.

În funcţie de gradul de activitate a bolii, pacienţii prezintă re-doare matinală de diferită durată. Sinovita poate persista timp îndelungat.

AIJ poliarticulară, deseori, se asociază cu semne extraarticula-re. Astfel, frecvent este prezentă febra de diferit grad, se atestă apariţia nodulilor reumatoizi care, ulterior, induc disconfort în timpul şederii pe scaun sau portului de încălţăminte. Afec-tarea seroaselor, în marea majoritate a cazurilor nu este carac-teristică sau se manifestă minimal.

În conformitate cu clasificarea ILAR, se disting două subti-puri ale AIJ poliarticulare: cu factor reumatoid pozitiv şi cu fac-tor reumatoid negativ. Varianta seropozitivă implică prezenţa: artritei simetrice a articulaţiilor mici ale pumnului şi tălpii, fatigabilităţii, febrei, erupţiilor eritematoase nefixate (rash reumatoid), nodulilor reumatoizi şi FR pozitiv în minim 3 probe consecutive cu persistenţă de cel puţin 1 an. AIJ forma poliarticulară FR negativ are o incidenţă mai înaltă la sexul masculin, cu implicarea articulaţiilor mari şi mici, deseori – a articulaţiei temporomandibulare. Pentru această formă nu este caracteristică apariţia nodulilor reumatoizi. FR este nega-tiv la două examinări succesive în primele 3 luni de la debut.

Pentru AIJ poliarticulară este tipică apariţia în cadrul bolii a unor complicaţii. Astfel, copiii cu AIJ poliarticulară, în deo-sebi fetiţele cu AAN pozitiv, pot dezvolta uveita cronică an-terioară. Evoluţia cronică a sinovitei induce modificări severe ale funcţiei articulare: dificultăţi progresive de mobilitate, încetinirea creşterii mandibulei cu consecinţe ortodentale, dezvoltarea microretrognatiei şi subnutriţiei. De asemenea, se instalează reducerea diverselor activităţi uzuale: scrisul, pictatul, mersul etc.

figura 6.2. Deformarea articulațiilor pumnului

figura 6.3. artrita juvenilă forma poliarticulară

AIJ forma oligoarticulară este afecţiune inflamatorie cu im-plicarea a 1-4 articulaţii în primele 6 luni de la debut. În clasi-ficarea ILAR, 1997, această formă a AIJ are 2 subgrupe:

1) persistentă – se consideră a fi artita cu afectarea a cel mult 4 articulaţii pe toată durata bolii;

2) extinsă – afectează cumulativ mai mult de 5 articulaţii după primele 6 luni de evoluţie.

Cel mai frecvent, AIJ forma oligoarticulară afectează, asime-tric, articulaţiile mari, în special ale genunchilor şi gleznelor. Majoritatea copiilor bolnavi prezintă articulaţii tumefiate, cu temperatură locală ridicată şi redoare, stare care se înrăutăţeş-te, deseori, dimineaţa şi după somn. Creşterea şi închiderea devreme a epifizelor oaselor lungi este comună, rezultând o neconcordanţă în lungimea membrului inferior afectat. Cel mai des, aceasta are la bază creşterea susţinută a fluxului san-guin ca urmare a unei inflamaţii cronice, ceea ce, ulterior, cau-zează, creşterea sau închiderea devreme a epifizelor.



Afectarea oculară (uveita) se poate manifesta ca prim semn al maladiei, sau chiar în calitate de manifestare clinică paralelă a artritei şi uveitei. Cel mai des, după o perioadă de timp, uveita se manifestă prin dureri oftalmice, fotofobie, lăcrimare, dimi-nuarea acuităţii vizuale, hiperemie conjunctivală, precipitate corneene, congestie şi neovascularizarea irisului.

Complicaţiile AIJ forma oligoarticulară se divizează în locale şi sistemice (cu afectare oculară). Complicaţiile locale se dis-ting prin afectarea funcţională sau structurală a articulaţiilor, caracterizată prin sinovită, limitarea mişcărilor, discrepanţă şi deformitate articulară. Complicaţiile sistemice în AIJ forma oligoarticulară sunt prezentate prin uveită – o complicaţie severă care provoacă scăderi vizuale importante, chiar până la cecitate. Gravitatea uveitei este, în particular, legată de dia-gnosticul şi tratamentul întârziat ale AIJ. Debutul uveitei este, în mare parte, asimptomatic, confirmând astfel că diagnosti-cul este în general determinat în baza unui screening sistema-tic în formele de AIJ cu risc înalt.

În AIJ forma oligoarticulară nu se depistează date caracteris-tice de laborator. Uneori se poate nota VSH puţin accelerat şi mărirea nesemnificativă a PCR. AAN se prezintă în forma oligoarticulară în 40-60% din cazuri şi este, de obicei, asocia-tă cu uveita. Titrurile AAN, de obicei, sunt mici. Lichidul si-novial în AIJ prezintă caracteristicile unui exudat inflamator. Culoarea sa este, de regulă, galben opalescent, viscozitatea e scăzută, conţine 40 000-100 000 de leucocite, dintre care 50% sunt polimorfonucleate. Caracteristicile sale imită o artrită septică. În forma oligoarticulară studiul lichidului sinovial şi biopsia membranei sinoviale sunt metode complementare in-dispensabile şi obligatorii, deoarece permite efectuarea unui diagnostic diferenţial cu diverse maladii, în special cu cele în care are loc afectarea unei articulaţii. Radiografia articulaţiilor afectate are scopul de a exclude alte patologii, precum osteo-mielita sau artrita septică.

Diagnosticul diferenţial al aiJ oligoarticulară:1) artrite infecţioase;2) artrite traumatice;3) sinovite cu corpuri străine;4) spondiloartropatii seronegative;5) osteocondrite;6) artrite hemofilice;7) tumori sinoviale.

AIJ în asociere cu entezite este artrita în asociere cu cel puţin 2 din următoarele criterii: 1) durere în regiunea lombosacrală de tip inflamator sau

sacroileita;

2) HLA-B27 pozitiv; 3) maladii cronice asociate cu HLA-B27 pozitiv la rudele

de generaţia 1; 4) iridociclita anterioară, deseori asimptomatică; 5) debut la baieţi cu vârsta mai mare de 8 ani.

Clasificarea Durban a AIJ nu include în această formă de ar-trită artritele reactive, inclusiv sindromul Reiter şi artrita din boala inflamatorie cronică a intestinului.

tabelul 6.6.Criteriile de clasificare ilar pentru artrita în asociere

cu entezite

Definiţia

Artrita şi entezitaSauArtrita sau entezita în asociere cu 2 din următoarele criterii:a) redoare sacroiliacă sau b) durere spinală inflamatoriePrezenţa HLA B27Istoric familial la părinţi sau fraţi/surori de maladii asociate cu HLA B27Uveita anterioară care frecvent este asociată cu durere, hiperemie, fotofobieDebut la băieţei după 8 ani

Criterii de excludere

Psoriazis confirmat de dermatolog, inclusiv la rudePrezenţa artritei sistemice

Debutul poate fi insidios, caracterizat prin dureri musculo-scheletale intermitente, redoare în articulaţiile periferice, în asociere cu entezite. La alţi pacienţi debutul poate fi acut de tip mono- sau oligoarticular. Prezenţa entezitei este caracte-ristică la debutul bolii. Numărul articulaţiilor afectate este de 4 sau mai puţine, deşi în 25% din cazuri debutul poate fi poli-articular. Sunt prezente şi dureri costosternale, sternoclavicu-lare, sternomanubriene, care, deseori, pot fi violente şi induc modificări în motilitatea toracică.

Complicaţiile oculare în AIJ în asociere cu entezite sunt ca-racterizate prin hiperemie, durere, fotofobie. Afecţiunea este unilaterală, recurentă, rareori poate preceda implicaţiile mus-culoscheletale. Implicaţiile cardiovasculare sunt nespecifice, dar pot fi, ocazional, severe cu formarea insuficienţei aortale grave. Rareori, complicaţiile cardiace pot preceda modificări-le sacroiliace.



VI

Examinarea musculoscheletală conţine 3 etape: entezele, ar-ticulaţiile periferice, structurile axiale.

Entezele. Examinarea conţine anamneza minuţioasă, palpa-rea uşoară, care poate detecta trecutul sau prezenţa entezitei. Sunt examinate cu stricteţe: regiunea patelei în poziţiile la ora 2, 6 şi 10; tuberozitatea tibiei; tendonul Achille (inclu-siv regiunea plantară); regiunea aderenţei fasciei plantare la baza metatarsului. Durerile pot fi confirmate şi prin palparea trohanterului, părţii superior anterioare a spinei iliace, tube-rozităţii ischiale.

Articulaţiile periferice. Artrita este asimetrică cu implicarea extremităţilor inferioare. Este tipică afectarea articulaţiilor intertarsale. Această tarsită se asociază cu durere, redoare, limitarea mişcărilor în încălţăminte. Deseori, pot fi atestate modificări în articulaţia metotarsofalangiană 1.

Structurile axiale. Implicarea articulaţiilor axiale este centra-lă în SAJ. În implicarea sacroiliacă durerea poate fi detectată prin palparea directă a pelvisului sau efectuând testul Patrick. Examinarea părţii lombare va viza determinarea asimetriei în ortostatism (lordoza lombară, cifoza toracică). E importantă şi efectuarea testului Schober.

tabelul 6.7.Semne clinice în aiJ în asociere cu entezite

Semnul articulaţia Descrierea

Testul Patrick

Şold, articulaţia sacroiliacă

Pacientul în decubit dorsal pune piciorul pe genunchiul contralateral şi roteşte şoldul în afară prin mişcarea genunchiului jos şi lateral. Durerea în regiunea inghinală – afectarea şoldului. Articulaţia sacroiliacă poate fi comprimată prin împingerea simultană în jos a genunchiului lateral flectat şi a crestei iliace superioare contralaterale.

Manevra Schober

Sacroiliacă,lombară

Bolnavul se află în ortostatism. Se fixează cu pixul la nivelul L5 şi 10 cm deasupra. Bolnavului i se cere să se aplece cât mai mult, având genunchii întinşi. Se măsoară distanţa dintre cele 2 semne: în normă va creşte cu peste 5 cm, iar creşteri sub 5 cm indică limitarea mobilităţii în zonele sacroiliacă şi lombară.

Alte măsurători care pot fi utilizate cu scopul obiectivizării consecinţelor funcţionale sunt:

1) distanţa degete-sol care testează limitarea flexiei lombare;

2) măsurarea expansiunii inspiratorii – permite evaluarea implicării articulaţiilor mici ale cutiei toracice (se apreci-ază diferenţa de perimetru toracic între expiraţia comple-tă şi inspiraţia profundă cu ajutorul bandei centrimetrice plasate la nivelul spaţiului 5 intercostal, normal >5 cm);

3) distanţa menton-stern – testează mobilitatea coloanei vertebrale cervicale în plan sagital;

4) distanţa occipit-perete – măsoară gradul de protractare a capului.

Durerile lombare şi redoarea sunt destul de rare la copiii mici şi trebue analizate cu atenţie. La vârsta adolescenţei sunt exlu-se cu atenţie bolile ortopedice, cele neoplazice şi infecţiile.

Paraclinic această formă de AIJ este caracterizată prin modi-ficarea reactanţilor de fază acută, FR negativ, AAN negativ şi HLA B-27 pozitiv. Majorarea nivelului imunoglobulinelor re-

flectă gradul de inflamaţie umorală. Deficitul selectiv de IgA este atestat destul de rar.

Modificările radiologice includ sacroileita bilaterală, care poate fi determinată conform criteriilor New-York (radiolo-gic în poziţia anteroposterioară a pelvisului). Se recomandă utilizarea TC pentru detectarea eroziunilor subcondrale. RMN poate detremina modificările precoce în ambele articu-laţii sacroiliace şi este cel mai sensibil indicator al inflamaţiei articulare.

Prognosticul precoce este, în general, favorabil. Pe termen lung pot apărea alterări severe ale coloanei vertebrale şi arti-culaţiilor sacroileace.

Artrita psoriazică juvenilă. Definiţia şi diagnosticul artritei juvenile psoriazice (APJ) au fost modificate considerabil în ultimii treizeci de ani. APJ prezintă unele dificultăţi în dia-gnostic.

Artrita în cadrul APJ este iniţial asimetrică, afectează predo-minant fetiţele, interesează marile articulaţii, cu o durată de mai mult de 6 săptămâni.



tabelul 6.8. Criteriile de diagnostic şi clasificare pentru artrita

psoriazică juvenilă

Criteriile ILAR

Artrita şi psoriazisSauArtrita şi următoarele 2 criterii minore:• dactilita• onicoliza sau unghii punctate• istoric familial pentru psoriazis sau psoriazis la rudele

apropiate.Criterii de excludere: prezenţa factorului reumatoid, prezenţa artritei idiopatice juvenile forma sistemică, istoric familial de maladii asociate cu HLA B27, debut al artritei la băieţei cu HLA B27 după vârsta de 6 ani.

Criteriile Vancouver

Definiţia artritei psoriazice juvenile: artrita cu rash tipic psoriazicSau Artrita cu prezenţa a următoarelor 3 criterii minore:• onicoliza sau unghii punctate• istoric familial pentru psoriazis sau psoriazis la rudele

apropiate• dactilita• rash psoriazic.Artrita psoriazică juvenilă probabilă: artrita în asociere cu 2 din criteriile minore.

Sunt recunoscute două etape de vârf ale debutului: la preşco-lari (mai frecvent la fetiţe) şi vârsta de 10 ani. Spre deosebire de adulţi, la majoritatea copiilor psoriazisul debutează înain-tea artritei, iar debutul simultan poate fi la mai puţin de 10% din copiii afectaţi. APJ nu este caracteristică copiilor mai mici de 1 an. APJ, frecvent, se manifestă cu inflamaţia a câtorva ar-ticulaţii în primele 6 luni de la debut. Iniţial, există dificultăţi în diferenţierea de artrita idiopatică juvenilă forma oligoarti-culară. Criteriul de excludere a AIJ forma oligoarticulară ar fi implicarea, în debutul APJ a articulaţiilor mici şi simetricita-tea sindromului articular. Evoluţia maladiei se caracterizează prin majorarea numărului de articulaţii afectate. Studiile lon-gitudinale au demonstrat necesitatea diferenţierii a 2 subgru-puri: 1) pacienţii care în evoluţie au implicare axială şi sunt HLA B27 pozitivi; 2) pacienţi cu afectare articulară periferică şi care sunt HLA B27 negativi.

Artrita este predominant asimetrică cu afectarea articulaţii-lor mari şi mici. Ariculaţia cel mai des implicată în procesul patologic este genunchiul, dar APJ are o afinitate sporită faţă

de articulaţiile mici ale pumnuli şi tălpii. Edemul unei mici articulaţii sau prezenţa dactilitei, în special la degete, este su-gestivă pentru APJ. Articulaţiile interfalangiene distale pot fi afectate la 29% din copiii cu APJ, iar prezenţa dactilitei e caracteristică pentru 49% din cazuri. Aceasta de la urmă pre-supune implicarea tendoanelor, apariţia nodulilor (au fost de-scrise la 14% din copiii cu APJ). Sacroileita ocupă un loc mai modest în prezentarea clinică a APJ. De reţinut că sacroileita poate fi unilaterală, uneori – asimptomatică, adesea fiind afec-tat sectorul cervical al coloanei.

Modificările tegumentare sunt prezentate prin rashul tipic bine conturat, demarcat de ţesutul sănătos, aflat în partea extensorie a braţului sau antebraţului, genunchiului sau articulaţiilor interfa-langiene. Această formă de afectare tegumentară, numită psoria-zis vulgaris, este întâlnită la peste 80% din copiii cu rash psoriazic al APJ. Mai rar pot fi întâlnite alte manifestări tegumentare: pso-riazis flexural, psoriazis pustular, forma generalizată (psoriazis eritrodermic generalizat). La copii mici, rashul poate fi atipic şi doar examinarea minuţioasă a părţilor dorsale ale corpului pot evidenţia arii minore de afectare tegumentară. Este necesară di-ferenţierea rashului psoriazic de o multitudine de alte maladii: dermatita atopică, dermatita de contact, tenia corporis, pityriazis rosea, lupus discoidal, micoze ş.a. Debutul manifestărilor tegu-mentare, rareori, coincide cu semnele articulare ale APJ. Aproxi-mativ 25% copii cu APJ fără rash tegumentar psoriazic dezvoltă rash-ul psoriazic în 2 ani de la debutul bolii.

În APJ se atestă şi modificări ale patului unghial. Mai tipică este pătarea unghiilor (aproximativ la o treime din pacienţi), iar mai puţin tipică – distrofia completă a unghiilor sau onicoliza. În primul caz, pe unghii apar pete rotunde mici (0,5-1 mm în di-ametru), uşor detectabile la lumină. Orizontal, şi nu longitudi-nal, modificările unghiilor sunt asociate cu psoriazis.

APJ poate fi asociată cu uveita anterioară asimptomatică (la 15-20% copii cu APJ) în asociere cu factorul antinuclear (ANA). Din aceste considerente toţi copiii cu APJ necesită examinare periodică a fundului ochilor cu lampa cu fantă (o dată la 6 luni).

Pentru APJ nu este caracteristică febra, dar unii copii pot pre-zenta acuze la inapetenţă, retard statural.

Nu există teste specifice pentru APJ. Majoritatea pacienţilor pot manifesta majorarea reactanţilor de fază acută (VSH, PCR), anemie, trombocitoză. ANA pot fi pozitivi în 30-60% cazuri de APJ. Factorul reumatoid este negativ.

În debutul bolii modificările radiologice sunt exprimate prin tumefierea ţesuturilor moi în jurul articulaţiilor. În evoluţie, pot apărea osteoporoza periarticulară, noi formaţiuni perioste-



VI

ale la falange (de obicei – în cadrul dactilitei). Eroziunile sacro-ileace nu sunt caracteristice pentru copii, fiind rare în copilărie şi osteoliza tipică pentru adulţi. În aspect radiologic, elemen-tele caracteristice bolii sunt: asimetria sacroileitei, calcificarea părţilor moi paravertebrale şi hiperostoza anterioară a corpilor vertebrali (semne caracteristice mai mult adulţilor).

Alte tehnici imagistice, precum RMN, scintigrafia cu Techne-ţium 99m, ultrasonografia, sunt folosite pentru demonstrarea prezenţei entezitei.

Alte artrite. În această categorie sunt incluse artritele la co-piii cu persistenţă de 6 săptămâni, de cauză necunoscută şi care nu corespund criteriilor descrise mai sus sau întrunesc criterii pentru mai multe categorii de artrite. Este vorba deci de un fel de “gaură” care cuprinde artritele cu dificultăţi de clasificare. Pentru viitor, utilizându-se metode şi tehnici noi de diagnostic, unele din aceste forme vor putea fi definite. În general, stabilirea diagnosticului în unele forme de artrite ju-venile necesită din partea medicului multă insistenţă.

regulile examenului fizic în aiJ

1. Determinarea stării generale cu evidenţierea semnelor de pericol sau sistemice

2. Evidenţierea semnelor clinice comune de AIJ Febra (durata, timpul apariţiei, semnele pasagere, apogeul). Artrita sau poliartralgia (inclusiv în sectorul cervical),

articulaţiile temporomandibulare, articulaţiile secto-rului lombosacral, evidenţierea atrofiei musculare, du-rerilor musculare.

3. Evidenţierea semnelor clinice particulare de AIJ Forma oligoarticulară persistentă şi extensivă: aproxi-

mativ la o jumatate din numărul de pacienţi cu această formă este afectată articulaţia genunchiului, urmată de articulaţia talocrurală; majoritatea copiilor acuză du-rere, redoare matinală, dar există un grup de pacienţi cărora le lipsesc aceste semne (aproximativ 25%); des-tul de frecvent se dezvoltă uveita anterioară; 20% din copiii afectaţi pot dezvolta iridociclita (care, de obicei, este asimptomatică).

Forma poliarticulară seronegativă: artrita este insidioasă şi asimetrică; frecvent sunt afectate articulaţiile mici, inclusiv articulatiile interfalangiene distale; la 5% din bolnavi se poate dezvolta iridociclita.

Forma poliarticulară seropozitivă: artrita este, deseori, insidioasă şi simetrică cu afectarea articulaţiilor mici ale pumnului; frecvent, se afectează mai mult de 30 de articulaţii; la debut poate apărea febra; nu este caracte-ristică iridociclita.

Forma în asociere cu entezite: prezenţa inflamaţiei ten-doanelor şi/sau ligamentelor; entezita va fi definită în caz de prezenţă a durerii în 3 din 8 puncte de inserţie tendinoasă la presiune digitală cu forţă de cel putin 4 kg (în mod obligator presiunea se va efectua în urmă-toarele zone: articulaţia sacroiliacă, polul inferior al patelei, tendonul Achilles, punctul de inserţie al fasciei plantare la osul calcanean).

Forma în asociere cu psoriazis: artrita este tipic asimetri-că; în 15% din cazuri se asociază cu iridociclita asimp-tomatică; copiii cu HLA-B27 pozitiv pot avea afectare axială similară spondilitei anchilozante; afectarea pa-tului unghial; dactilita; psoriazis tegumentar.

4. Determinarea indicelui sau a scorului DAS 28 (Disease Activity Score)

DAS 28 = 0,56 · √NAD28 + 0, 28 · NAT28 + 0,7 · LnVSH + 0,014 · EGB

notă: NAD – numărul articulaţiilor dureroase; NAT – nu-mărul articulaţiilor tumefiate; VSH – viteza de sedimentare a hematiilor; Ln – logaritmul natural; EGB – evaluarea globală a activităţii bolii de pacient conform scălii vizuale analoge de 100 mm.

Valoarea DAS >5,1 corespunde activităţii înalte; a DAS <3,2 – activităţii moderate sau minimale, iar a DAS <2,6 – remisi-unii maladiei.

Pentru evaluarea eficienţei terapiei remisive în AIJ pot fi utili-zare criteriile EULAR a indicilui DAS.

tabelul 6.9.Criteriile scorului DaS pentru aprecierea terapiei

remisive eficiente

Iniţial DASReducerea DAS în timpul tratamentului

remisiv

>1,2 >0,6 <1,2 <0,6

DaS <2,6 Satisfăcător Moderat Absentează

DaS > 3,2< Moderat Moderat Absentează

DaS >5,1 Moderat Absentează Absentează

5. Determinarea parametrilor de eficacitate a tratamentu-lui în conformitate cu cerinţele ACRpedi: numărul articulaţiilor active numărul articulaţiilor cu limitarea funcţiei VSH sau PCR evaluarea globală a bolii de către medic şi pacient după

SVA de 100 mm



determinarea capacităţii funcţionale după chestiona-rul CHAQ.

Indicele ACRpedi 30, 50, 70 este indicatorul ameliorării cu 30, 50 sau 70% în comparaţie cu valorile iniţiale a cel puţin 3 din 6 parametri cu admiterea agravării cu 30% la cel mult un para-metru. Lipsa eficacităţii tratamentului se constată în cazul lipsei ameliorăii cu 30% a parametrilor de eficacitate ACRpedi timp de 3 luni.

6. Aprecierea capacităţii funcţionale după Şteinbrocker

Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcţionale (după Ste-inbrocker): clasa I – bolnavul poate efectua toate activităţile; clasa II – activitatea zilnică este efectuată cu unele limitări din cauza durerii şi reducerii mobilităţii articulare; clasa III – ac-tivitatea limitată exclusiv la activitatea casnică şi autoîngrijire; clasa IV – copil ţintit la pat sau la scaun cu rotile, care nu se poate autoîngriji.

7. Radiografia osteo-articulară

Radiografiile osteo-articulare au ca scop evidenţierea urmă-toarelor modificări: tumefierea părţilor moi, osteoporoza juxtaarticulară, îngustarea spaţiului articular, eroziuni mar-ginale, deformare/dezaxare articulară, anchiloză articulară. Stadializarea anatomică radiologică a manifestărilor articula-re a fost efectuată după Steinbrocker: stadiul I – tumefacţia părţilor moi, uşoară lărgire a spaţiului articular şi semne de osteoporoză periarticulară; stadiul II – semnele anterioare plus osteoporoza difuză şi tulburări de creştere segmentară; stadiul III – diminuarea spaţiului articular, eroziuni ale osului subcondral; stadiul IV – destrucţii cartilaginoase şi osoase, anchiloză osoasă sau fibroasă, deformări articulare, poziţii vi-cioase, subluxaţii (fig. 6.4.).

figura 6.4. Stadiul iv şteinbrocker

8. Scintigrafia scheletală

Scintigrafia scheletului poate fi efectuată în secţia de medici-nă nucleară în regim corp integru cu technetium 99m medro-nat (radionucleid cu afinitate pentru os), doza iradiere fiind de 50,0 mZv. Metoda folosită presupune administrarea i.v. de technețium 99m. În condiţii normale, se atestă absorbţie osoasă omogenă şi simetrică de slabă intensitate a trasorului. Absorbţia sporită cu intensitate omogen crescută faţă de zo-nele de referinţă poate fi interpretată ca proces inflamator. Fi-xarea de technetium 99m pe schelet are loc în 2 etape: rapidă – acumularea marcată a izotopului în spaţiul extracelular din zona lezată; lentă – preparatul este concentrat treptat de către ţesutul osteoid imatur.

9. RMN

RMN reprezintă “standardul de aur”, deoarece celelalte inves-tigaţii radiologice (scanarea izotopică, densitometria DEXA etc.) oferă date nespecifice. RMN evaluează osul, cartilajul, tendoanele, ligamentele şi sinoviala, fiind o investigaţie efici-ent predictivă pentru leziunile articulare progresive. Edemul osos şi eroziunile vizibile la RMN sunt predicitve pentru ero-ziunile radiologice (acestea sunt acceptate ca “marker” pentru evoluţia progresivă a bolii).

10. Examinarea oftalmologică

Examenul oftalmologic include aprecierea acuităţii vederii, biomicroscopia minuţioasă şi examinarea părţii posterioare a ochiului, precumv şi interogarea privind prezenţa sau absenţa senzaţiei de uscăciune oculară. Uveita poate fi diagnosticată pozitiv în prezenţa a trei sau a mai multor celule în camera anterioară sau când pacienţii primesc tratament pentru uveită sau sunt prezente ambele aceste condiţii. Uveita asimptoma-tică poate fi determinată ca uveita cronică anterioară, dacă are cu o persistenţă de mai multe luni sau ani, este cu semne mi-nimale sau fără simptome. Uveita cronică anterioară poate fi depistată numai în urma examinării biomicroscopice. Uveita acută anterioară poate fi definită ca uveita cu hiperemie, dure-re care apare în 4 sau 6 săptămâni de tratament topic.

11. Ultrasonografia articulară

Modalităţile de imagistică, precum este ultrasonografia, sunt dezvoltate pentru o identificare mai precisă a sinovitelor cli-nice şi subclinice. USG şi-a demonstrat valoarea în detectarea sinovitelor subclinice. Astfel, identificarea timpurie a sinovi-tei la copii permite, respectiv şi aplicarea unui tratament mai timpuriu, posibil chiar agresiv, cu scopul de a reduce din dau-nele pe termen lung. Acest rezultat se obţine în baza dovezilor că un interval mai scurt între debutul simptomelor şi începu-



VI

tul tratamentului este asociat cu un efect terapeutic favorabil la copii cu AIJ.

Diagnosticul diferenţial al aiJ

În funcţie de prezentarea clinică şi varianta evolutivă, se im-pune efectuarea diagnosticului diferenţial cu eliminarea ur-mătoarelor cauze de artrite la copii:• forma oligoarticulară – artrita septică, artrita reactivă, sino-

vita cauzată de corp străin, sinovita vilonodulară, malfor-maţii arterial-venoase, hemofilia, traumatism, boala Lyme, leucemia, artrita de geneză tuberculoasă, sarcoidoza;

• forma poliarticulară – maladii difuze ale țesutului con-junctiv, limfoame, leucemia, sinovita postvirală trenantă, spondiloartropatia seronegativă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artritele din boli inflamatorii intestinale, boala Lyme, sarcoidoza, sindroame sinovitice hipertrofice familiale şi mucopolizaharidoza;

• forma în asociere cu entezite – AIJ forma sistemica, psoria-zisul, maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactivă;

• forma în asociere cu psoriazis – maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactivă.

principiile generale de tratament

Tratamentul AIJ constitue baza abordării terapeutice a AIJ şi cuprinde următoarele scopuri: micşorarea simptomatologiei bolii (asteniei, durerii, tumefierii şi limitării mişcării articu-lare); prevenirea destrucţiilor articulare; păstrarea calităţii vieţii; opţinerea remisiei maladiei. Pentru atingerea acestor scopuri se vor utiliza următoarele remedii medicamentoase: AINS, medicaţia steroidiană, tratamentul de fond, tratamen-tul biologic, tratamentul nonfarmacologic şi chirurgical.

Pentru fiecare caz de AIJ se stabileşte un plan individul de tra-tament. Scopul final al tratamentului constă în inducerea unei remisiuni complete sau de lungă durată, reducând activitatea bolii, menţinând calitatea vieţii şi încetinind evoluţia leziuni-lor articulare.

Tratamentul medicamentos al AIJ

1. Forma oligoarticulară: aproximativ 1/3 din pacienți cu această formă sunt receptivi la iniţierea tratamentului cu AINS. Dacă timp de 4-6 săptămâni de tratament cu AINS nu se obţine ameliorarea sau pacientul s-a prezentat deja cu contractura flexorie, se va recurge la administrarea in-traarticulară a steroizilor. Pacienţii nonreceptivi la gluco-corticosteroizi sau cu oligoartrită extensivă vor fi trataţi în corespundere cu cerinţele pentru forma poliarticulară.

2. Forma poliarticulară: AINS; intraarticular glucocorticosteroizi; metotrexat – 12-15 mg/m2 pe săptămână cu majorare,

în caz de lipsa efectului, până la 15 mg/m2 pe săptămâ-nă timp de 3 luni (de preferinţă subcutanat sau intra-muscular); alternative ale metotrexatului sunt sulfasa-lazina sau leflunomida;

în caz de înrăutăţire a stării şi ineficienţa metotrexatu-lui, doza de MTX se va majora până la 20-25 mg/m2 pe săptămână;

în caz de lipsa eficacităţii sau apariţia reacţiilor adverse timp de 3 luni, tratament combinat cu leflunomidă 0,6 mg/kg sau monoterapie cu leflunomidă în aceeaşi doză;

în lipsa eficacităţii timp de 3 luni, se va iniţia tratament cu inhibitorii TNF-alfa sau inhibitorul IL-6 (tocilizumab).

tratament biologic în cazul formei poliarticulare se face doar la indicaţii speciale, cu respectarea strictă a exigenţelor privind includerea pacientului în progra-mul de tratament biologic: Tocilizumab 8 mg/kg in-travenos în combinaţie cu MTX.

3. Forma în asociere cu entezite: se recomandă sulfasalazina (în special la baieţi cu vârsta peste 6 ani) în asociere cu AINS.

4. Forma în asociere cu psoriazis: nu sunt date bazate pe stu-dii randomizate cu referire la tratamentul acestei forme de AIJ, dar se recomandă tratamentul ce corespunde formei de artrita (oligoartrita, poliartrita, în asociere cu entezie).

Antiinflamatoare nesteroidiene

Sunt indicate la debutul bolii în forma oligoarticulară, la in-troducerea noului preparat de remisiune şi în cazul persisten-ţei semnelor clinice de sinovită acută.

Obligatoriu se administrează unul din următoarele preparate:• Naproxen 7,5-15 mg/kg/zi, de 2 ori;• Ibuprofen 40 mg/kg/zi, de 3 ori (nu se va depăşi 600 mg/

zi);• Diclofenac 1-3 mg/kg/zi, de 2 ori (nu se va depăşi 150

mg/zi);• Meloxicam (pacienţi mai mari de 2 ani) 0,15-0,2 mg/

kg/24 de ore, 1-2 prize;• Piroxicam (pacienţi mai mari de 12 ani) 0,3-0,6 mg/

kg/24 ore, 1-2 prize.

notă. În cazul reacţiilor adverse la curele cu AINS (greţuri, vome, dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micşorarea trombocite-lor, fotosensibilitate) pacienţii în faza tratamentului cronic



(de peste 3-4 săptămâni) vor necesita obligatoriu monitori-zarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei, şi, la indicaţii speciale, FGDS.

Aşadar, principalele indicaţii ale AINS în AIJ ar putea fi ur-mătoarele:• în stadiul precoce al bolii cu evoluţie uşoară (afectarea până

la 6 articulaţii, absenţa eroziunilor costale, seronegativitate, VSH şi PCR în limitele normale) – o cură de până la 3 luni de AINS sau de asociere AINS cu corticosteroizi;

• în caz de iniţiere a tratamentului cu un alt preparat al me-dicaţiei de fond, când ar putea fi utilă adminiastarea AINS timp de 2-12 săptămâni, scopul acestei cure constând în reducerea simptomatologiei până la începerea acţiunii medicaţiei de fond;

• dacă pe fondalul terapiei de fond se menţin unele simpto-me (durere, edemaţierea articulaţiilor, redoarea matinală) şi, totodată, nu sunt indicaţii pentru modificarea medica-ţiei de fond prin creşterea dozei sau schimbarea unui pre-parat cu altul.

Preparate de remisiune

Doze individualizate

• Metotrexat – 10-15 mg/m²/săptămână; oral sau subcu-tanat (dozele mari sunt indicate parenteral). Opţional – acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic). Hemograma şi transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lună, în timpul tratamentului cu metotrexat.

• Sulfasalazină – 40-60 mg/kg în 3-4 prize, după mese, nu se vor depăşi 2 g/zi.

• Hidroxiclorochină – 5-7 mg/kg/zi

• Tratament biologic.

Criterii de includere a pacienților în programul cu tratament biologic

Forma sistemică, forma poliarticulară (seronegativă sau pozitivă)

Criterii de ineficacitate a tratamentului cu metotrexat• lipsa răspunsului clinic şi a celui paraclinic la tratament cu

metotrexat în doza de 20 mg/m2 pe săptămână pe durată ultimelor 3 luni;

• mai mult de 5 articulații active şi peste 3 articulaţii cu limi-tarea funcţiei plus durere;

• boala este controlată numai cu steroizi în doze de peste 0,25 mg/kg zilnic, în ultimele 6 luni.

Criterii de excludere a pacienţilor din grupul de tratament biologic• infecţii active;• tuberculoza;• septicemia;• malignităţi;• imunodeficienţe.

Tratamentul nonfarmacologic al AIJ (se efectuează la recomandări speciale)

Tratamentul de reabilitare• Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei

persistente. Pentru succesul ei, se va utiliza terapia inten-sivă cu remedii fizice, terapia ocupaţională, crioterapia.

• Terapia fizică şi ocupaţională se iniţiază precoce prin pro-ceduri fizice în toate formele de boală, în combinaţie cu cea medicamentoasă şi/sau alte modalităţi terapeutice.

• Elaborarea programului de gimnastică curativă la domici-liu, protecţia articulară habituală, coordonarea tratamen-tului ocupaţional cu programul şcolar.

Reabilitarea psihologică pentru pacienţi, consultaţii la temă pentru părinţi, pedagogi; acordarea asistenţei educaţionale părinţilor, suport psihosocial. Bolnavilor li se recomandă teh-nici cognitiv-comportamentale care reduc intensitatea dure-rii, redau încrederea în sine, sporesc speranţa vindecării.

Indicii de pronostic nefavorabil în AIJ• Boală activă în ultimele 6 luni• Debut şi evoluţie poliarticulară• Oligoartrită extensivă• Sex feminin• Factor reumatoid pozitiv• ANA pozitiv• Redoare matinală prelungită şi persistentă• Tenosinovită• Noduli reumatoizi• Afectare a articulaţiilor mici ale pumnului şi tălpii• Apariţie rapidă a eroziunilor osoase• Afectare a articulațiilor coxofemurale• VSH majorat persistent• Limfadenopatie generalizată persistentă

Complicaţiile tipice ale AIJ• Sindrom de activare a macrofagilor• Amiloidoză



VI

• Osteoporoză• Retard fizic• Scolioză• Probleme psihosociale, depresie, anxietate• Disabilitate• Contracturi articulare• Micşorarea acuităţii vizuale, cecitate• Colaps vertebral• Nanism• Pubertate întârziată• Infecţii intercurente frecvente• Intoxicare cu agenţi terapeutici• Pericardita cu risc de tamponadă

Supravegherea pacienţilor cu aiJ• Pe parcursul spitalizării, zilnic se vor monitoriza tempera-

tura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea ar-terială, statusul articular, durata redorii matinale, numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate.

• Examinări periodice la intervale de 3-6 luni: intensitatea durerii după SVA; durata redorii matinale în minute; numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate; capacitatea funcţională articulară; determinarea indicelui DAS28; greutatea, înălţimea; hemograma; proteina C reactivă; examinarea oftalmologică cu lampa cu fantă.

• Examene anuale: radiografia articulară; osteodensitometria.

DerMatoMiozita Juvenilă

Definiţie. Dermatomiozita juvenilă este o afecţiune siste-mică caracterizată prin inflamaţia nonsupurativă acută sau cronică a muşchilor striaţi şi a tegumentului.

Dermatomiozita juvenilă este cea mai frecventă miozita în-flamatorie în copilărie prezentând o vasculopatie sistemică cu manifestări cutanate caracteristice şi miozită cu zone focale. Prezentarea DMJ se remarcă prin modificări tegumentare şi musculare. DMJ se deosebeşte de DM adultului prin vasculo-patie sistemică neasociată cu malignitate, poate fi prezentă în cadrul altor maladii difuze ale ţesutului conjunctiv, iar după câţiva ani se poate induce o remisiune prelungită.

informaţia epidemiologică

Boala este rară, incidenţa estimată fiind de 0,5-8,4 cazuri la un milion de populaţie, incidenţa anuală a dermatomiozitei juve-nile – de 0,4 la 100 000 copii, cu o rată mai mare a incidenţei la copiii afro-americani – 2,1 la 100 000. Vârsta la debut este între 5 şi 14 ani; media vârstei – 6 ani. La copii predomină DM (DM:PM – 20:1); raportul de sex F/B=1,4-2,7:1. În conformitate cu datele National Institute of Arthritis and Mus-culoscheletal and Skin Diseases, incidenţa anuală a DMJ consti-tuie 3,2 la 1 milion copii până la 17 ani.

Clasificarea DMJ

În funcţie de prezentarea clinică, sunt recunoscute câteva variante evolutive ale DMJ:• DMJ clasică – eritem caracteristic, ulceraţii tegumentare,

rash heliotrop, papule Gottron, keratodermie, slăbiciune musculară, dureri musculare, contracturi articulare, dis-fonie, dureri abdominale, dismotilitate gastrointestinală; mai târziu – calcinoză (apare la 1-2 ani de la debutul mala-diei).

• DMJ fără miozită – sunt manifestări preponderent din partea tegumentelor.

• DMJ cu vasculopatie – varianta cea mai severă, având sem-nele vasculitei cu afectarea vaselor mici, manifestări tegu-mentare severe, manifestări din partea sistemului nervos central: halucinaţii, convulsii, tromboza vaselor tractului intestinal care se poate complica cu perforare intestinală, vasculopatie pulmonară (pneumotorax spontan), semne de pericol.

• DMJ în asociere cu maladii reumatismale – cu LES, sclero-dermia, artrita juvenilă.

• Polimiozita – mai rară în perioada copilăriei; necesită efec-tuarea diagnosticului diferenţiat cu alte miopatii, deseori urmează după o infecţie virală, are evoluţie cronică şi este rezistentă la tratament.

Cauzele şi factorii de risc în DMJ

Dermatomiozita este o boală mediată imun, factori trigger considerându-se cei virali sau autoimuni la pacientul cu sus-ceptibilitate genetică. S-a demonstrat asocierea dermatomio-zitei cu majorarea expresiei alelelor sistemului de histocom-patibilitate – HLA-DQAI0501, DR-B8, DR 3.

Dermatomiozita juvenilă poate fi asociată cu alte maladii ale ţesutului conjunctiv – sclerodermia, lupus eritematos siste-mic, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, sindrom Sjögren; mai rar DMJ se asociază cu artrita juvenilă idiopatică, poliarterita nodoasă.



Clinica. Debut subacut, timp de 3-6 luni, fără o cauză determi-nată, cu semne generale (stare febrilă cu dureri musculare, slă-biciune musculară progresivă). În 92% din cazuri sunt prezente dureri musculare proximale cu induraţie musculară, în 43-50% – mialgii, în 25-28% – disfagie (dificultate de înghiţire, regurgi-taţie nazală, aspiraţie pulmonară), în 23% – artralgii, oboseală, redoare matinală, anorexie, disfonie, fenomen Raynaud. De re-marcat că fetiţele sunt afectate mai frecvent decât băieţeii.

regulile examenului fizic în DMJ • Evidențierea semnelor clinice cutanate ale DMJ Rash (eritem) heliotrop (coloraţie violacee palpebrală

şi/sau periorbitală cu edeme periorbitale şi palpebrale) Edeme faciale Papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descua-

mative pe faţa dorsală a mâinilor în regiunea articulaţi-ilor metacarpofalangiene şi interfalangiene)

Leziune eritemodescuamativă la nivelul genunchilor, maleolelor, feţei, gâtului în zonele expuse la soare

Alopecie Telangiectazie

figura 6.5. papule Gottron

• Evidenţierea semnelor de afectare musculară în DMJ Slăbiciunea musculară simetrică cu interesarea mus-

culaturii proximale a membrelor şi flexorilor gâtului (copilul ridică cu greu scările, braţele, întâmpină difi-cultăţi la pieptănarea părului)

Mialgii spontane sau provocate de presiunea exercita-tă la palpaţie

Senzaţie de edem şi induraţie musculară Disfagia reflectă afectarea muşchilor faringieni

Disfonia Refluare nazală cu risc de aspiraţie

• Evidenţierea simptomelor de afectare articulară Artrita în evoluţie cu dezvoltarea degetelor în formă

de bambus, datorate pierderii elasticităţii cutanate.• Evidenţierea semnelor de afectare a organelor interne în

DMJ Cord – aritmie supraventriculară, cardiomiopatie dila-

tativă, insuficienţă cardiacă congestivă Pulmoni – insuficienţă respiratorie restrictivă Gastrointestinal – dureri abdominale şi diaree (hemo-

ragii oculte), hepatosplenomegalie Afectarea sistemului nervos central – convulsii, depresie Afectarea oculară – retinită, irită Afectare renală

teste pentru determinarea activităţii bolii şi supravegherea evoluţiei bolii• Hemoleucograma, VSH, PCR, fibrinogenul• Analiza generală a urinei

teste şi proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne şi efectuarea diagnosticului diferenţial• Factorul reumatoid• Biochimia serică (ALAT, ASAT, bilirubina totală şi fracţi-

ile ei, fosfataza alcalină, ureea, creatinina, proteina totală, creatinkinasa, aldolaza)

• Anticorpii antinucleari (AAN) – pozitiv în 50-80%• Anticorpi specifici miopatiilor inflamatorii – MSA• Anticorpi anti-Jo-1 – (sunt detectaţi foarte rar şi numai în

afectare pulmonară)• Anticorpi anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-OJ – sunt

anticorpi care se determină în DM cu debut subacut şi răspuns moderat la tratament

• Anticorpi anti-SRP – la pacienţi cu DM cu debut acut, se-ver, fără rash, cu răspuns insficient la tratament

• Anticorpi anti-Mi-2 – asociaţi cu DM clasică cu debut re-lativ acut

• Examinarea radiologică a articulaţiilor afectate• Ultrasonografia organelor interne• ECG• Radiografia pulmonilor• Ecocardiografia• Rezonanţa magnetică nucleară musculară • Electromiografia• Biopsia musculară• Spirografia



VI

tabelul 6.8.Criteriile preliminare de diagnostic pentru DMJ (după bohan şi peter)

Criteriu Descriere

Scăderea forţei musculare Slăbiciune musculară proximală simetrică cu interesarea musculaturii proximale a membrelor şi flexorilor gâtului cu sau fără disfagie, progresie în săptămâni sau luni

Biopsia musculară Infiltrat inflamator, perivascular, necroze miofibrilare

Enzime serice Creşterea enzimelor musculo-scheletice – ALAT, ASAT, CK, aldolaza

Electromiografia Potenţiale polifazice scurte, amplitudine mică, fibrilaţie, unde ascuţite pozitive, activitate inserţională, descărcări de complexe înalte, bizare, repetitive

Semne cutanate Rash (eritem) heliotrop (coloraţie violacee palpebrală şi periorbitală cu edeme periorbitale şi palpebrale); edeme faciale; papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descuamative pe partea dorsală a mâinilor în regiunea articulaţiilor metacarpofalangiene şi interfalangiene); leziune eritemodescuamativă la nivelul genunchilor, maleolelor, feţei, gâtului în zonele expuse la soare; alopecia; telangiectazie.

tabelul 6.9.interpretarea diagnosticului de DMJ

DM pM

Diagnostic cert 3 sau 4 criterii + rash 4 criterii

Diagnostic probabil 2 criterii + rash 3 criterii

Diagnostic posibil 1 criteriu + rash 3 criterii

tabelul 6.10.Diagnosticul diferenţial al DMJ

Situaţie clinică exemple

Situaţie clinică asociată cu rash

Alte miopatii inflamatorii idiopatice Miozita focală, miozita eozinofilică, miozita în sarcoidoză

Maladii difuze ale ţesutului conjunctiv LES, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, sclerodermia

Miozita în cadrul infecţiilor Stafilococ, toxoplasmoza, H.influenzae, Coxsakie

Situaţie clinică fără rash

Maladii neuromusculare

Distrofii musculare

Maladii metabolice Citopatii mitocondriale

Endocrinopatii Boli ale glandei tiroide şi paratiroide

Miastenia Graves

Paralizia periodică

Miotonia congenitală



principiile de tratament ale DMJ

Regim (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive, în spe-cial în prezenţa afectării cardiace).

Dieta. Regim dietetic cruţător pentru sistemul gastro-intesti-nal sau/şi excluderea condimentelor. În disfagie – dieta blân-dă cu alimente moi sau alimentaţia prin sonda nazogastrică. Alimentaţia parenterală poate fi necesară în DMJ cu vasculi-tă gastrointestinală extensivă. În afectarea renală – hidratare adecvată.

Tratamentul medicamentos• Preparate AINS• Glucocorticosteroizi pentru administrare sistemică• Tratament remisiv• Tratamentul afectărilor tegumentare şi oculare (coordo-

nat cu dermatologul şi oftalmologul)• Preparate dezagregante• Tratament de reabilitare.

Tratamentul medicamentos al DMJ cu glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii sistemici se administrează la toţi paci-enţii cu DMJ.• Prednisolon 1-2 mg/kg/zi, timp de o lună, în funcţie de

gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor siste-mice şi de răspunsul la tratament, după care dozele pot fi reduse treptat în 2-3 luni, până la doza de susţinere care va fi menţinută minim 2 ani, cu monitorizarea riscurilor corticoterapiei.

• Metilprednisolon 15-30 mg/kg în puls-terapie – atunci când se atestă un grad înalt al exprimării procesului in-flamator, în prezenţa atingerilor sistemice, în vasculita severă, în disfagie, insuficienţă respiratorie, miocardită şi răspuns modest la tratamentul anterior. Puls-terapia poate fi precedată de plasmafereză (3-5 şedinţe zilnice sau peste o zi). După 6 ore de plasmafereză se va administra intrave-nos metilprednisolon 10-15 mg/kg.

• Răspunsul la glucocorticosteroizi poate fi lent – în 8-12 săptămâni.

Tratamentul medicamentos al DMJ de fond (remisiv – DMARD)• Pentru pacienţii cu indici de severitate înaltă şi alţi fac-

tori de risc (autoanticorpi miozitici specifici sau asoci-aţi pozitivi) pot fi folosite medicamente de linia a doua, DMARD.

• Metotrexat 10-15-20 mg/m²/săptămână, oral sau intramus-cular în asociere cu acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zil-nic – în afara zilelor când se administrează metotrexat).

• Ciclofosfamidă –10-15 mg/kg/lună, timp de 12 luni, apoi – o dată la 3 luni, după care – o dată la 6 luni. Durata tratamentului e de 2-3 ani. Ciclofosfamida este preparatul de elecţie în cazul afectării pulmonare.

• Ciclosporina A 2-5 mg/kg/zi – în cazurile refractare de DMJ. Durata tratamentului – 2-3 ani.

• Pentru monitorizarea posibilelor reacţii adverse se vor examina hemoleucograma (monitorizată de 2 ori pe lună) şi transaminazele (monitorizate o dată pe lună);

• În cazul rezistenţei la tratament sau evoluţiei atipice a bo-lii, se va efectua reevaluarea pacientului în vederea prezen-ţei altor maladii.

• La iniţierea tratamentului se indică teste hepatice (ALAT, ASAT, fosfataza alcalină, proteinele serice, serologia pen-tru virusurile hepatice B şi C);

• În cazul pacienților cu teste hepatice anormale, infecţie cronică cu VHB sau VHC, se va întrerupe administrarea MTX.

Tratamenul de reabilitare la recomandări speciale

Reprezintă o latură componentă importantă în tratamentul complex al pacientului cu DMJ: se va utiliza terapia cu reme-dii fizioterapice şi terapia ocupatională. Include şi elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu, protecţia musculară şi articulară habituală.

evoluţia DMJ (după Spenser ş.a., 1984, Sua)1. Monociclică – lipsa recidivelor timp de 2-3 ani2. Policiclică – cu recidive3. Cronică prelungită – cu activitate prelungită înaltă4. Ulcerativă – cu vasculită severă

Supravegherea copiilor cu DMJ

Monitorizarea periodică la intervale de 1-3-6 luni, include:• evaluarea slăbiciunii musculare;• capacitatea funcţională articulară;• hemoleucograma;• urograma;• proteina C reactivă;• enzimele serice; • examinarea oftalmologică;• examinarea ecocardiografică şi ECG în vederea excluderii

sau depistării precoce a afectării cordului.

Monitorizarea anuală include:• radiografia articulară.



VI

Complicaţiile DMJ• Calcinozele• Lipodistrofia• Acanthosis nigricans• Sterilitatea• Osteoporoza• Cardiomiopatia dilatativă• Fibroza pulmonară• Pneumonia de aspiraţie• Infarctizările intestinale• Depresia şi oscilaţiile dispoziţiei• Hemoragii intestinale şi perforări• Inflamarea calcinozelor

Complicaţiile cele mai frecvente ca urmare a tratamen-tului DMJ• Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispeptic,

gastrită, duodenită, boala ulceroasă, colită pseudomem-branoasă

• Afectarea toxică hepatică (hepatita), a pancreasului (pan-creatita), hematologică, a rinichilor

• Acutizarea infecţiilor recurente (în cadrul tratamentului de fond – DMARD)

• Reacţii alergice• Osteoporoza secundară.

lupuS eriteMatoS SiSteMiC

Definiţie. Lupus eritematos sistemic (LES) reprezintă o maladie cu afectare multisistemică de etiologie necunos-cută, cu manifestări clinice şi paraclinice variate pe fondal de imunoreglare imperfectă determinată genetic, asociate cu hiperproducere de autoanticorpi, evoluţie imprevizibilă, ex-acerbări şi remisiuni potenţial letale.

Boala evoluează mai sever la copil decât la adult.

istoric

LES este o boală cunoscută de mai bine de 2 000 de ani. Hi-pocrate a descris pentru prima dată consecinţele acestei boli. Numele de lupus provine din latinescul “lupus” ce înseamnă lup, termenul fiind folosit cu referire la ulceraţiile de pe faţă ce semănau cu efectele sfâşierii de lup. În 1851, Cazenave a făcut cunosctă această boală sub denumirea de lupus eritematos. În 1872, Kaposi descrie modificările histologice din cadrul acestei boli. Medicul canadian Sir William Osler a lărgit conceptul de lupus, definind boala drept maladie sistemică ce poate afecta

multe părţi ale organismului. În scopul diagnosticării LES, în timp s-au adăugat metode de laborator – imunoflorescenţa (1942), reacţia Waserman (1943), celule lupice în măduva osoasă (1948), factorul lupic seric (1949), recunoaşterea geni-că WYB/NZW (1961), identificarea Ac anti ADN (1968).

incidenţa

Răspândirea bolii în populaţie variază mult, existând diferenţe care depind de zona geografică, rasă, sex şi vârstă. Ultimele cer-cetări din SUA arată că LES afectează între 5 000 şi 10 000 de copii. Prevalenţa LES la copii este estimată de la 10 la 20 cazuri la 100 000 populaţie sub vârsta de 18 ani. Există o predominan-ţă netă a sexului feminin cu sex ratio 8:1 după pubertate şi 4:1 înainte de pubertate, ceea ce indică posibilitatea intervenţiei hormonilor sexuali în favorizarea apariţiei LES la sexul feminin. LES poate apărea la orice vârstă, însă este mai frecvent după cea de 5 ani. În studiile retrospective din Franţa şi Canada se men-ţionează că LES juvenil a debutat la vârsta de 12-13 ani. LES cu debut în copilărie este rar întâlnit la copii (mai ales sub vârsta de 8 ani), însă, dacă debutează în copilărie, evoluţia LES este cu mult mai severă decât la adult, având o incidenţă mai mare a nefritei lupice, pericarditei, hepatosplenomegaliei, coreei.

etiologie

Cauza bolii este necunoscută. Se presupune că perturbarea de bază în LES este o dereglare imună ce conduce la activa-rea policlonală nespecifică a limfocitelor B, ca rezultat pro-ducându-se depunerea tisulară extensivă de complexe imune circulante. Interpătrunderea factorilor genetici şi hormonali cu anumiţi factori de mediu declanşează dereglari imune şi apariţia fenomenelor autoimune.

Factorii genetici au rol predispozant, susţinut prin rezultate ale analizei agregării familiale, studiilor pe gemeni monozigoţi, cercetarea unor markeri genetici. O predispoziţie pentru boală este determinată de mai multe seturi de gene. Dintre acestea în LES de menţionat genele complexului major de histocompatibilitate de clasa II (HLA DR, DQ, DP). Riscul de boală creşte de 2-5 ori la subiecţii cu aceşti markeri gene-tici. Gemenii monozigoţi au o predispunere pentru boală în-tre 30-50% comparativ cu gemenii dizigoţi.

Rolul factorilor hormonali este susţinut de predominanţa bolii la fetiţe. La fetiţele cu LES s-au constatat următoarele modi-ficări: nivele crescute ale metaboliţilor estrogenilor, nivele crescute de prolactină şi o metabolizare accelerată a testoste-ronului, comparativ cu indicii fetiţelor sănătoase.

Factorii de mediu implicaţi în etiologia bolii sunt: infecţiile, ra-zele ultraviolete, medicamentele, factorii nutriţionali.



Infecţiile. Agenţii infecţioşi cu rol important în patogenia LES se consideră a fi: 1) viruşii – Epstein-Barr, retrovirus, rujeolic, rubeolic;2) agenţii infecţioşi bacterieni şi produşii lor.

Razele ultraviolete, în special UV tip B, dar şi UV tip A, inter-vin în declanşarea şi întreţinerea bolii prin stimularea kerati-nocitelor în producerea de IL-1, ceea ce favorizează declanşa-rea reacţiilor imune prin stimularea limfocitelor T. Totodată, distrugerile celulare induse de razele ultraviolete amplifică eliberarea de proteine de şoc termic, care la rândul lor, parti-cipă la activarea celulelor T.

Medicamentele. Unele medicamente au capacitatea demons-trată de a induce LES. Dintre acestea se impun: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, α-metildopa, D-penicilamina, anticorpii-TNFα.

Factorii nutriţionali. O dietă bogată în grăsimi saturate şi cu un conţinut crescut de calorii reprezentă un factor de risc privind boala LES, în timp ce consumul crescut de grăsimi nesaturate (ulei de peşte) are efect protector.

patogenie

Schematic, fenomenele patogenetice şi manifestările clinice sunt cauzate de defectele apoptozei şi anomalii imune. De-fectele apoptozei sunt implicate în apariţia fenomenelor au-toimune. Expunerea la razele ultraviolete, terenul genetic şi infecţiile sporesc apoptoza celulelor. În timpul apoptozei, an-tigenele nucleare şi citoplasmatice migrează la suprafaţa celu-lei, iar ruperea membranei bazale face ca porţiunea din fosfo-lipide din stratul intern al membranei să fie expusă suprafeţei celulei. Apoptoza accelerată va furniza autoantigenele ce vor stimula aparatul imun. Materialul apoptotic la pacienţii cu LES este în exces şi din cauza îndepărtării dificitare a acestuia. Factorii de mediu, acţionând pe un teren genetic şi hormonal predispus, contribuie la pierderea toleranţei la “self ” cu apari-ţia anomaliilor imune.

Anomaliile imune implică limfocitele B, T, monocitele şi o se-rie de citochine. Numărul limfocitelor B în sângele periferic al bolnavilor cu LES este sporit faţă de normă, ele sunt hiperac-tive, şi produc cantităţi exagerate şi necontrolate de anticorpi cu diferite specificităţi. Limfocitele B din sângele periferic al bolnavilor cu LES prezintă in vitro o capacitate de prolifeare spontană de 8-9 ori mai mare decât cele aparţinând subiec-ţilor sănătoşi. Hiperactivitatea limfocitelor B este moştenită, dar la ea mai contribuie la stimularea policlonală şi cea antige-nică specifică ca şi dezechilibrul subpopulaţiilor T.

Limfocitele T helper (CD4+) au un rol deosebit în apariţia răspunsului autoimun. Perturbarea echilibrului celulelor T helper (CD4+) / T supresor (CD8+) în favoarea subpopula-ţiei T helper (CD4+), favorizează cooperarea acestuia cu lim-focitele B şi producerea în exces de autoanticorpi. Antigenele care determină producerea de autoanticorpi pot fi structuri ale selfului sau structuri non-self. Structurile selfului (auto-antigenile) pot fi antigene de suprafaţă exprimate pe diferite celule, incluzând limfocite, eritrocite, trombocite, compo-nente ale membranei celulare (fosfolipide din stratul intern al membranei celulare), dar şi structuri din nucleu şi citoplasmă. Antigenele nucleare pot fi antigene asociate cromatine (ADN dublu catenar, histone, cromatina) sau ribonucleoproteine (U1RNP, Ro).

Antigenele non-self pot aparţine unor agenţi infecţioşi şi pot induce apariţia autoanticorpilor datorită unei similitudini antigenice între unii produşi virali sau bacterieni şi antigene nucleare. Autoanticorpii prezentaţi la pacienţii cu LES sunt extrem de heterogeni şi determină distrugeri celulare atât prin reacţii imune de tip II citotoxice, cât şi prin cea de tip II prin complexe imune.

Leziunile imune sunt produse prin: anticorpi specifici şi complexe imune. Determinantul antigenic este incorporat în structura membranei celulare sau se află fixat pe suprafaţa ei. Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situaţie care duce la liza celulară. Celulele ţintă sunt în special hematiile, leucocitele, trombocitele, dar s-au descris anticorpi specifici şi faţă de celulele unor organe precum rinichii, celulele nervoase.

În mod normal, complexele imune sunt transportate de he-matii către sistemul fagocitar mononuclear datorită existenţei pe suprafaţa lor a unui receptor pentru complementul CR1. La nivelul sistemului fagocitar mononuclear, complexele imune ataşate hematiilor sunt decuplate şi fagocitate. În LES se constată o reducere a receptorilor CR1 pe eritrocit, posibil genetic determinat, favorizând persistenţa complexelor imu-ne în circulaţie şi riscul depunerii tisulare. În timpul formării complexelor imune şi depunerilor lor, este activat sistemul complementului. În succesiunea de activare, din fracţiile de complement se detaşează multiple peptide (C3a, C5a) cu calităţi proinflamatorii, vasoactive şi chemotactice pentru polimorfonucleare. Afluxul de polimorfonucleare urmate de eliberarea enzimelor lizozomale determină apariţia leziunilor inflamatorii observate în LES, structurile tisulare cele mai ex-puse şi mai profund interesate fiind vasele sanguine, glomeru-lul renal, tegumentul şi plexul coroid.



VI

tabloul clinic

Datorită multiplelor afectări organice, manifestările clinice ale bolii sunt variate. Semnele generale ale bolii: debut pse-udoinfecţios în 80% din cazuri, cu febră, astenie, anorexie, pierdere ponderală (la 60-80% dintre bolnavi) – fenomene comune tuturor stărilor inflamatorii.

Clasificarea manifestărilor generale

Manifestări articulare şi musculare. Sunt asemănătoare cu cele din artrita juvenilă, afectează cu predilecţie articulaţiile inter-falangiene proximale ale mâinilor, articulaţiile afectate sunt dureroase, fără modificări majore obiective, ele pot preceda cu 6 luni apariţia manifestărilor sistemice.

Manifestări cutanate. Sunt polimorfe şi afectează cu predi-lecţie jumătatea superioară a corpului. Apar concomitent cu artralgiile, sunt prezente în 85% dintre cazuri, motiv pentru care LES a fost considerat o afecţiune dermatologică. Mani-festarea clasică a leziunii acute este reprezentată de eritem “în fluture” localizat la nivelul obrajilor şi rădăcinii nasului, apa-re de obicei după expunere la soare. Este prezent la 50% din subiecţi şi se poate vindeca fără sechele. La copil eritemul în fluture este mai rar întâlnit.

figura 6.6. eritem “în fluture” localizat la nivelul obrajilor şi rădăcinii nasului

Eritemul se poate extinde şi pe alte zone, în special pe cele expuse la soare (frunte, bărbie, regiunea decolteului). Foto-sensibilitatea reprezintă o caracteristică a pacienţilor cu lupus eritematos sistemic, expunerea la razele ultraviolete tip B in-ducând o reacţie eritematoasă intensă.

Leziunile tegumentare sunt variate şi pot fi împărţite atât în leziuni specifice, cât şi în leziuni nespecifice. Leziunile speci-fice pot fi acute, subacute, cronice. Leziunile acute sunt eriti-matoase şi buloase. Cromatina distrusă sub influenţa razelor

ultraviolete favorizează formarea anticorpilor antinucleari cu dezvoltarea unui răspuns inflamator local. Biopsia din zona eritematoasă tipică arată subţierea epidermului, degeneres-cenţa membranei bazale şi vacuolizarea celulelor bazale.

Leziunile subacute se prezintă ca papule eritematoase care în timp devin scuamoase, aderente, simulând psoriazisul sau li-chen plan.

Leziunile cronice (discoide) se caracterizează prin hiperkera-toză şi atrofie la nivelul epidermului, dopuri cornoase invagi-nate în ostiumul folicular, infiltrate limfocitare în dermă şi în jurul folicului lui pilos.

Leziunile discoidale preced dezvoltarea lupusului cu câţiva ani. Se prezintă ca papule sau plăci eritematoase cu limite nete şi centrul mai ridicat. Evoluează în 3 stadii: eritem, hiperke-ratoză, atrofie. Sunt mai evidente pe faţă, urechi, scalp, spate, braţ. Deseori se asociază cu fenomene de tip Raynaud. Leziu-nile mucoaselor constau din peteşii şi ulceraţii frecvent nedu-reroase, localizate la nivelul palatului dur şi moale şi, uneori, la nivelul septului nazal.

Poliserozita este reprezentată de pleurezii, pericardite, perito-nite. Pleurezia, de regulă, este bilaterală, cu exudat pleural în cantitate mică şi rar masiv. Clinic interesarea seroasei pleura-le se manifestă prin dureri toracice, frecături pleurale şi/sau sindrom pleural. Pericardita se asociază frecvent cu pleurezia, uneori poate fi asimptomatică şi diagnosticată numai ecocar-diografic. Revărsatele pericardiace pot determina, rareori, tamponada. Peritonita este mult mai rară, 5-10% dintre pa-cienţi cu pleuropericardită având concomitent şi peritonită. Manifestările peritoniale includ dureri abdominale, anorexie, vărsături şi mai rar – ascită.

Endocardita verucoasă nebacteriană Libman-Saks, caracte-ristică lupusului constă din vegetaţii nebacteriene dispuse pe valva mitrală şi aortică. Vegetaţiile conţin complexe imune, fibrină şi infiltrat inflamator.

Sistemul nervos central este afectat ca urmare a vasculitelor ne-crozante cu producerea de microinfarcte şi hemoragii, depu-neri de complexe imune la nivelul plexului coroid.

Leziunile active renale sunt de regulă reversibile şi constau din necroza fibrinoidă, proliferare endocapilară, “semilune” subepiteliale, corpi hematoxilinici, trombi hialini, infiltrate inflamatorii interstiţiale şi anse capilare cu aspect de sârmă. Leziunile cronice sunt de regulă ireversibile, nu răspund la terapia imunosupresoare şi sunt reprezentate de “semilune” fibroase, fibroză periglomerulară, atrofie tubulară şi fibroză interstiţială.



Manifestările renale pot fi prezente de la debutul bolii mani-festate prin proteinurie sau hematurie la o examinare de ruti-nă a sumarului urinei, pot fi asimptomatice, reprezentate cli-nic în evoluţia bolii prin edeme, după conturarea sindromului nefrotic sau insuficienţei renale. Incidenţa crescută a atingerii renale este explicată de faptul, că glomerulii renali, datorită stresului hemodinamic la care sunt supuşi, reprezintă prima ţintă a depunerii complexelor imune. Afectarea renală este, de obicei, mai gravă şi mai frecventă la copil în comparaţie cu boala adultului. Nefrita lupică are expresie diferită, în funcţie de localizarea complexelor imune şi modificărilor histologice induse de aceştea. O parte din bolnavi prezintă anomalii re-nale minime care scapă detectării clinice. Manifestările clini-ce sunt observate la aproxmativ 50% (după Thomas J - 20%) din pacienţi şi depind de tipul histologic de afectare. Tablo-ul clinic al perioadei de stare se exprimă prin diferite grade de afectare glomerulară, de la proteinurie izolată la sindrom nefrotic sau chiar evoluţie progresivă spre insuficienţă renală acută şi deces.

Proteinuria persistenă este semnalul cel mai frecvent de nefri-tă lupică. O urină spumoasă atrage atenţia asupra proteinuri-ei. Hematuria microscopică cu hematii însoţeşte proteinuria în special în tipurile IIB, III, IV de nefrită lupică. Proteinuria sub 1 g/24 h sugerează frecvent o glomerulonefrită mezan-gială, iar valori sub 2 g/24 h de anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici) orienteză diagnosticul spre o glomerulonefrită focală sau difuză. În glomerulonefrita difuz-proliferativă tabloul clinic este sever, cu hipertensiune arterială şi simptome ce sugerează insuficienţa renală. O pro-teinurie mai mare de 3,5 g/24 h exprimă o glomerulonefrită membranoasă sau proliferativ-difuză. Piuria şi febra la paci-enţii cu lupus, în special la cei sub cortricoterapie, poate re-flecta o infecţie a tractului urinar. Afectarea tubulointerstiţială şi inflamaţia interstiţială poate induce distrugeri tubulare, fi-broză şi atrofie. Severitatea leziunilor tubulare este paralelă cu leziunile glomerulare. La bolnavii cu hematurie şi proteinu-rie, precum şi la cei cu rata de filtrare glomerulară scăzută, se impune biopsia renală cu examinare prin microscopie optică şi imunofluoriscenţă.

tabelul 6.11. paralelizmul între tipul de nefropatie şi manifestările clinico-paraclinice în leS

Nr. Tipul de nefropatie Manifestări clinice Manifestări paraclinice Modificări histologice Prognostic

1

Glomeruli optic normali

sau glomerulonefrită cu leziuni minime

Absente Hematurie microscopicăşi proteinurie moderată

Depozite fine deIg şi complement la nivelul mezangiului

Favorabil

2 Glomerulonefrită mezangială

Minime sau absente. Rar

sindrom nefroticsau HTA

Ac anti-ADNdc crescut, C3, C4 scăzute, CIC

prezente.Proteinurie >1g/zi.

Proliferarea mezangială asociată

cu scleroza marginală şi hipercelu- laritate

Favorabil

3 Glomerulonefrităfocală Moderate - HTA

Proteinurie moderată (<2 g/zi), hematurie,

depozite Ig şi C în mezangiu şi capilarele glomerulare. Titrul Ac anti-ADNdc crescut.

Leziuni necroticeşi proliferative dispuse

focal în mezangiu.Moderat

4 Glomerulonefrită proliferativă difuză

Alterarea semni-ficativă a funcţiei renale, evoluţiecătre IRC, HTA

Depozite mari Ig şi C, proteinurie importantă,

hematurie cu cilindri hematici, C3 scăzut, titrul

deAc anti-ADNdc crescut.

Necroze şi proliferări ale celulelor

mezangiale şi endoteliale. Peste

50% din glomeruli afectaţi. Depozite

subendoteliale semilune.

Nefavorabil



VI

Nr. Tipul de nefropatie Manifestări clinice Manifestări paraclinice Modificări histologice Prognostic

5 Glomerulonefrită membranoasă

HTA cu sindrom nefrotic, IR progresivă

Proteinurie masivă, C3 – valori normale.

Perete capilar îngroşat prin Ig şi C

subepitelialModerat

6Glomerulonefrităfibroasă (scleroza

glomerulară)IR, HTA IRC

Leziuni obliterante ale glomerulilor, scleroză glomerulară, semilune

şi scleroză vasculară

Nefavorabil

7 Nefrită interstiţială izolată

Se asociază cu glomerulonefrita

proliferativă difuză

Infiltrat limfoplasmocitar

şi zone de necroză tubulară. Depozite

IgG şi complement în interstiţiu

Nefavorabil

Diagnostic

Testele hematologice sunt reprezentate prin anemie normo-cromă sau microcitară, rar hemolitică (ca urmare a hemolizei autoimune prin acţiunea anticorpilor îndreptaţi împotriva antigenelor de pe suprafaţa eritrocitară); leucopenie cu limfo-penie (intervenţia anticorpilor limfocitotoxici este un indica-tor al bolii active şi se corelează cu severitatea bolii); trombo-citopenie cu sau fără purpură (reflectă prezenţa anticorpilor antitrombocitari). VSH frecvent crescut în perioadele de ac-tivitate a bolii, dar nu este o explorare utilă pentru monitori-zarea evoluţiei. PCR nu se corelează cu VSH, fiind, de obicei, normală sau uşor crescută atunci când sunt prezente artrita sau serozita. Dozarea subpopulaţiilor limfocitare evidenţiază scăderea T-limfocitelor supresoare, creşterea T-limfocitelor helper şi a B-limfocitelor.

Teste imunologice în LES: creşterea imunoglobulinelor; mo-dificări ale complementului (titrul scăzut al complementului hemolitic CH50 şi fracţiunilor C3 şi C4 consecinţă a consu-mului lor de către complexe imune, consumul fracţiunilor C3 şi C4 asociindu-se cu leziuni renale); formarea de autoanti-corpi – anticorpi antinucleari (AAN) sunt decelaţi la peste 95% dintre bolnavi, fiind consideraţi testul “screening”, dato-rită înaltei sensibilităţi pentru LES; anticorpi anti ADN, care au o mare specificitate pentru LES, mai ales când boala este activă şi se asociază cu afectare renală; anticorpi antifosfolipi-dici detectaţi la aproximativ 30% dintre paciente cu LES.

Explorarea renală este utilă pentru monitorizarea evo-luţiei, estimarea prognosticului şi stabilirea atitudinii te-rapeutice. Sunt obligatorii următoarele examinări: prote-inuria >0,5 g/24 h, cilindruria, hematuria >5 hematii/câmp,

leucocituria >5 leucocite/câmp, creşterea valorilor serice ale creatininei.

Diagnosticul de certitudine al tipului de afectare renală se stabi-leşte în urma biopsiei renale, care în microscopia electronică permite vizualizarea modificărilor glomerulare, acestea având impact în stabilirea prognosticului şi în abordarea terapeutică.

Explorarea imagistică recomandată în LES include: scinti-grafia renală şi USG renală.

Diagnosticul pozitiv al bolii se bazează pe 11 criterii de iden-tificare a LES (ACR, 1997), fiind confirmat când sunt reunite simultan sau succesiv minim 4 criterii.

Criteriile de identificare a LES:1) rash malar – eritem facial fix, cu respectarea şanţului na-

zo-labial;2) lupus discoid – placarde eritematoase cu cruste keratozoi-

ce aderente;3) fotosensibilitate – rash cu distribuţie pe zone expuse la ra-

zele ultraviolete;4) ulceraţiile orale – ulceraţii indolore orale sau nazofaringie-

ne;5) artrite – durere, tumefacţie şi exudat la nivelul a două sau

mai multe articulaţii; artrite cu caracter noneroziv;6) serozite – pleurită/pleurezie cu anamneză de durere ple-

urală/frecătură pleurală (obiectivată de medic) respectiv revărsat lichidian pleural sau pericardita (obiectivată prin ECG sau ecografic sau prin auscultaţia frecăturii pericar-diace);



7) afectarea renală – proteinurie >0,5 g/24 h; cilindrurie – cilindri celulari granuloşi, hematici, mixti;

8) afectarea neurologică – convulsii cu anamneză de con-vulsii tonico-clonice; psihoza cu excluderea etiologiei iatrogene, metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectroli-temie);

9) afectarea hematologică – anemie hemolitică cu test Co-ombs pozitiv, reticulocitoză, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie;

10) anomalii imunologice – prezenţa anticorpilor anti-ADNdc; prezenţa anticorpilor anti-Sm sau a anticorpilor antifosfolipidici, ultimii fiind obiectivizaţi prin atestarea

titrurilor crescute a anticorpilor anticardiolipinici IgG, IgM; sau test fals pozitiv pentru lues, persistent >6 luni, confirmat prin teste de fluorescenţă sau de imobilizare a spirochetei; sau prezenţa anticoagulantului lupic;

11) prezenţa anticorpilor antinucleari – titre anormale de AAN (determinate prin imunofluorescenţă sau tehnici echivalente), în absenţa medicamentelor inductoare de lupus.

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial în LES la copii se va efectua cu alte ma-ladii difuze ale colagenului şi boli osteoarticulare (tab. 6.12.).

tabelul 6.12.Diagnosticul diferenţial în leS

Maladia Semnele clinice punctele de diferenţiere

Alte maladii de colagen Febra, citopenia, oboseala, rashAnticorpi specific (ADN, Sm), alte semne

specifice altor boli (de exemplu papule Gottron în dermatomiozită)

MalignităţiFebra, citopenia, oboseala,

durere, limfadenopatie, hepatosplenomegalie

Durere nocturnă, durere osoasă, complement normal, lipsa modificărilor în

sedimentul urinei

Vasculite sistemice Febra, oboseala, rash Noduli, dureri, ANCA pozitiv

Artrita juvenilă idiopatică Artrita, oboseala, febra, rash, limfadenopatie, anemie

Lipsa anticorpilor specifici (ADN, Sm), C3 şi C4 – normale, CH50 normal

tratamentul

Afecţiunea complexă sub aspect patogenic şi al polimorfis-mului manifestărilor clinice (multe cu risc vital) ale LES im-pun adoptarea unui management terapeutic diferenţiat, indi-vidualizat şi cu remarca particularităţilor de vârstă. Totodată, tratamentul va fi adaptat în dinamică la evoluţia afecţiunii.

Principii generale. Tratamentul va fi individualizat (evitarea schemelor) în funcţie de organele şi sistemele afectate şi de gradul de severitate al manifestărilor patologice. Se vor evita factorii precipitanţi ai acutizărilor (expunere la soare, medica-mente, stări emoţionale). Este importantă depistarea precoce a acutizărilor şi tratamentul promt al acestora; reducerea la minim al complicaţiilor tratamentului; preocupări pentru asi-gurarea creşterii şi dezvoltării psihosociale ale copilului.

Tratamentul propriu-zis include măsuri igieno-dietetice şi medicamentoase.

tratamentul igieno-dietetic constă în evitarea razelor ul-traviolete, mai ales a razelor UVB cu lungimea de undă de

290-320 nm, dar şi a UVA cu lungimea de undă 320-400 nm, a radiaţiilor infraroşii şi fluorescente (utilizarea mijloacelor de protecţie: creme cu produse de tip benzofenonesalicilaţi, acid parabenzoic cu protecţie solară de minim 30 de factori, ochelari de soare, pălării, îmbrăcăminte adecvată în perioa-dele însorite), evitarea stresului psiho-emoţional, infecţiilor şi tratarea lor corectă. Nu se va neglija şi evitarea sarcinii la adolescente.

tratament medicamentos. Nu există tratament etiologic.

Preparatele utilizate în funcţie de forma clinică1. Antiinflamatoare nesteroidiene în asociere cu hidroxicloro-

china (doza de atac 7 mg/kg/zi), timp de 2 luni, apoi 5 mg/kg/zi, evitând depăşirea a 400 mg/zi. În forme uşoa-re cu febră şi manifestări musculo-scheletale folosirea lor poate fi urmată de creşterea enzimelor hepatice serice.

2. Corticoterapia: prednisolon în doze mici (0,5-1 mg/kg/zi) divizate în LES moderat (febră majorată, miozită, ple-uropericardită uşoară, artrită, adenopatii, scădere ponde-rală). În doze mari (2 mg/kg/zi) se administrează timp



VI

de 4-6 săptămâni în glomerulonefrită, miocardită, afecta-rea sistemului nervos central, trombocitopenie, anemie, cu scăderea treptată a dozelor până la cea mai mică doză eficientă, cu care se continuă 2-3 ani de zile.

3. Puls-terapia cu metilprednezolon 30 mg/kg/zi fără a de-păşi 1g în 50-100 ml glucoză de 5%, administrată 3 zile consecutiv în 45-60 minute sau timp de 2 ore în caz de hipertensiune arterială. Este utilizată în LES cu afectare renală rapid progresivă şi în cazurile cu evoluţie acută.

Criteriul de apriciere a eficienţei corticoterapiei este norma-lizarea complementului seric (dispariţia febrei, micşorarea proteinuriei, ameliorarea funcţiei renale).

nu se va încerca niciodată obţinerea normalizării vSH sau a dispariţiei celulelor lupice şi anti-aDn, deoarece acestea pot persista nedifinit în evoluţia bolii (chiar şi în remisiuni complete).

4. Medicaţia citotoxică (ciclofosfamidă) în forme severe de LES şi la bolnavii fără beneficii sub glucocorticoizi, pul-sterapia intravenoasă cu ciclofosfamidă menţine funcţia renală şi previne progresarea bolii la bolnavii cu nefrită lupică, mai ales în glomerulonefrita proliferativă difuză rapid progresivă. Dozele administrate sunt de 700-1000 mg/m² suprafaţă 1 dată/lună, timp de 6 luni. Se reco-mandă continuarea administrării intravenoase a ciclofo-sfamidei şi după acest interval la 2-3 luni timp de 1-2 ani; cu determinarea leucocitelor la 10-14 zile după fiecare doză (considerabil acceptabile la 3000-4000 mmc).

Alte imunosupresoare: azatioprina (previne boala renală), metotrexat, ciclosporina şi mofetil micofenolat.

5. Alte tratamente. Imunoglobulina intravenoasă în perfuzie, doză unică de 2 g/kg este indicată în trombocitopenie, anemie hemolitică autoimună, cu rezultate contradictorii în nefrita lupică şi în leziuni cutanate. Efectul terapeutic se bazează pe intervenţii patogenetice constând în solu-bilizarea complexelor imune şi interferarea căilor de sem-nalizare celulară, vizând populaţiile limfocitare T şi B.

lupusul neonatal

Acest sindrom include apariţia la nou-născuţi şi sugari a ur-mătoarelor semne: rash tegumentar, bloc atrioventricular, afectarea ficatului, citopenie, rar – alte manifestări (precum afectarea articulară sau a sistemului nervos central). Cele mai frecvente sunt manifestările tegumentare sau blocul atrioven-tricular. Lupusul neonatal este deteminat de acţiunea anti-corpilor materni, mai frecvent a anti-Ro şi anti-La, care sunt transmişi transplacentar şi care atacă direct organele fătului.

Gravidele cu prezenţa acestor anticorpi au risc sporit de naş-tere a unui copil cu lupus neonatal şi numai în 5% din cazuri se poate naşte copil sănătos.

Aproximativ 50% din copiii afectaţi de lupus neonatal mani-festă rash anular eritematos pe piele după naştere sau imediat ce sunt expuse la fototerapie. Rashul, în mod normal, dispare în câteva luni (paralel cu dispariţia anticorpilor din sânge) fără complicaţii severe. Ocazional, la naştere poate fi atestat rash periorbital sau pe trunchi, iar în evoluţie, uneori, se notează hiperpigmentaţia, atrofia tegumentară sau telangiectazia.

Blocul cardiac congenital reprezintă a doua manifestare majo-ră a lupusului neonatal. Blocul coexistă cu rashul tegumentar în 10% din cazuri. Blocul este atrioventricular de gradul III. Acest semn poate fi determinat la naştere sau prenatal (bra-dicardie fetală). Uneori, bradicardia este atât de severă încât poate fi cauza insuficienţei cardiace congestive la făt. În timp, aceşti copii necesită implantarea pacemaker-ului. Totodată, la nou-născuţii cu LES se poate dezvolta fibroelastoza endocar-dului. În lupusul neonatal gravidelor li se recomandă utiliza-rea dexametazonei.

SCleroDerMia SiSteMiCă

Definiţie. Sclerodermia sistemică (SS) este o maladie generalizată a ţesutului conjunctiv, care se caracterizează prin dezvoltarea manifestărilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, ale organelor interne (cordului, pul-monilor, rinichilor, tractului gastrointestinal) şi dereglări vasospastice difuze, modificările fiind cauzate de afectarea ţesutului conjunctiv cu predominarea fibrozei şi de alterarea vasculară de tipul microangiopatiei obliterante.

epidemiologie

Fetiţele sunt mai frecvent afectate, raportul între fetiţe şi bă-ieţei fiind de 4-7:1.

etiologia sclerodermiei este necunoscută, mecanismul său patogenic fiind unul autoimun. Anticorpii antinucleari spe-cifici pentru topoizomeraza 1 (SCL70) şi centromer sunt prezenţi într-o proporţie semnificativă la bolnavi cu sclero-dermie. Macrofagele, limfocitele B şi în special limfocitele T eliberează în exces citochine responsabile de leziunile locale.

patogenie

În sclerodermie are loc o distrugere a endoteliului vascular. În stadiile precoce ale bolii, dermul este infiltrat cu limfocite, macrofage, mastocite, plasmocite şi eozinofile. Proliferarea fi-broblastică creşte sinteza de colagen cu depunere excesivă şi



apariţia fibrozei în derm, ţesutul adipos subcutanat şi uneori în muşchi. Un prezumtiv agent neidentificat agresează celulele endoteliului vascular având ca rezultat creşterea moleculelor de adeziune pe suprafaţa acestuia. Aceste molecule captează trombocitele şi celulele inflamatorii conducând la modificări vasculare (hiperplazia intimei arteriale, susceptibilitate cres-cută la vasospasm) asociate cu manifestări de hipertensiune renovasculară, fenomen Raynaud şi hipertensiune pulmo-nară. În zonele cu leziuni vasculare sunt recrutate limfocite responsabile de producerea de autoanticorpi specifici la unii bolnavi. Macrofagele şi alte celule inflamatorii produc IL-1 provocând trombocitele să elibereze un factor de creştere (PDGF) care, împreună cu alte molecule, determină fibro-blaştii să producă colagen în exces, cu apariţia fibrozei.

Fibroza difuză:• extracelulară• intimală

Obstrucţia microvascularizaţiei

Activarea sistemului imun: • imunitatea umorală: autoanticorpi antinucleari, antitopo-

izomeraza, anticentromer etc.• imunitatea celulară: Th↑ Ts↓ raport B/T normal• macrofagele↑ - citochine → fibroză• mastocitele ↑- peptidaze, histamina→ leziune endotelială,

fibroză

fibroza: colagen tip I şi tip III, fibronectină, glicozoamino-glicani• sinteză crescută a tuturor acestora• degradarea este nemodificată• fibroza adeseori perivasculară (muşchi, rinichi, cord)

Fibroblaştii au capacitate de sinteză crescută şi perpetuă.

leziunea celulelor endoteliale-normal = 1.-separarea de mediul perivascular 2.-prevenirea agregării plachetare secreţie prostaciclina (PGI2)vasodilatator şi antiagregant3.-inhibarea cascadei coagulării4.-modularea tonusului vascular

Leziunea celulelor endoteliale• Scade secreţie de prostaciclină• Creşte concentraţia serică a factorului VIII von Wille-

brand (semn al activării endoteliale)• Creşte exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu

şi în sânge (selectine, VCAM, ICAM)

Trombocitele• se activează secundar leziunilor endoteliele• cresc agregatele circulante trombocitare• se eliberează conţinutul granulaţiilor trombocitare• cresc factorul 4, factorul trombocitar de creştere, beta-

tromboglobulina în ser • din ser trec prin endoteliul lezat în interstiţiu unde acţio-

nează asupra fibroblaştilor

Citochinele• produse de macrofage, limfocite T activate, fibroblaşti• interleuchinele 1, 2, 4, 6, 8, TNF alfa

Endotelina• produsă de celulele endoteliale• rol vasoconstrictor puternic• stimulează producerea de colagen

tabloul clinic

Manifestările cutanate: îngroşarea tegumentelor, acestea deve-nind dificil de pensat în pliuri fine din cauza induraţiei şi ade-renţei la planurile profunde. Acest fenomen se extinde proximal la nivelul extremităţilor, trunchiului şi feţei. Dispariţia ţesutului subcutanat şi scleroza centrofacială au ca rezultat apariţia unor modificări caracteristice pentru sclerodermie. Facies împietrit sau de “icoană bizantină”, imposibilitatea de a deschide larg gura (gură mică, cu reducerea distanţei dintre dinţi, buze subţiri), nas pensat. Alte manifestări cutanate: fenomen Raynaud sever, răcirea şi pigmentarea vârfurilor degetelor, ulceraţii şi pierderea pulpei degetelor cu cicatrice profunde, atrofii cutanate (zone cu aspect lucios şi ceros), hiperpigmentări postinflamatorii şi depigmentări (aspect de “sare şi piper”), alopecie la nivelul ari-ilor de sclerodermie, diminuarea sudoraţiei, calcificări subcuta-nate cu ulceraţii deschise şi eliminarea de material calcar.

figura 6.7. zone cu hiperpigmentare postinflamatorie din sclerodermie



VI

figura 6.8. indurația şi aderența planurilor profunde a tegumentelor

Afectarea musculoscheletală: artralgii, redori articulare, acro-osteoliza, sclerodactilia (degete ascuţite cu tegumente dure), contracturile în flexie ale degetelor, coatelor, genunchilor, atrofii musculare, deficit secundar de forţă musculară.

figura 6.9. Sclerodactilie, cu contracturi în flexie a degetelor

Afectarea pulmonară: pmeumopatia interstiţială fibrozantă apare în primii 2-4 ani de la debutul bolii, cea mai precoce mo-dificare fiind scăderea capacităţii de difuziune alveolocapilară a CO2. În formele precoce se efectuează tomografia pulmona-ră computerizată, scintigrafia pulmonară, lavajul bronhoalve-olar, biopsia pulmonară (standardul de aur). Hipertensiunea arterială pulmonară: reducerea toleranţei la efort, dispnee de repaos şi insuficienţă cardiacă dreaptă.

Afectarea digestivă (fibroza pereţilor tubului digestiv de la esofag până la rect): disfagie, reflux gastroesofagian prin in-competenţa sfincterului gastroesofagian, gastropareză, pseu-doobstrucţie, malabsorbţie, constipaţie, incontinenţă rectală, prolaps rectal, hemoragii digestive, ciroză biliară digestivă.

Afectarea renală: crize renale sclerodermice caracterizate prin hipertensiune arterială malignă, hiperreninemie, retenţie azo-tată, anemie hemolitică microangiopatică, insuficienţă renală.

Afectarea cardiacă: fibroza structurilor cardiace contribuie la apariţia tulburărilor de ritm cardiac, hipertrofiei ventriculare, revărsatelor pericardice, ischemiei coronariene şi insuficien-ţei cardiace.

Sindromul CREST (Calcinoză, fenomenul Raynaud, dismo-tilitate Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii). Calcinoza afectează cu predilecţie suprafeţele de extensie ale antebraţe-lor şi în jurul coatelor şi genunchilor. Telangiectazia intere-sează vârful degetelor, faţa, peretele toracic, suprafaţa internă a buzelor şi mucoasa gastrointestinală.

Fenomenul Raynaud afectează degetele de la mâini şi de la pi-cioare şi, mai rar, urechile şi vârful nasului, derularea culorilor respectând secvenţialitatea cunoscută: albire, cianozare şi în-roşire. Două din cele trei secvenţe sunt considerate suficiente. Durata unui episod durează de la câteva minute la ore întregi. Capilaroscopia periunghială identifică un tip specific de mo-dificări capilare (absenţa anselor sau prezenţa unor capilare dilatate, distorsionate şi hemoragii capilare) diferenţiind fe-nomenul Raynaud primar (capilare normale) de cel din scle-rodermie şi alte colagenoze.

În formele localizate leziunile sunt discrete, putând apărea oriunde pe suprafaţa corpului, dar mai ales la nivelul feţei. Le-ziunea inflamatorie iniţială este urmată de instalarea unei arii de induraţie cu depigmentare şi atrofie.

Clasificarea sclerodermiilor la copii (V. Uriel, M. Miller, 1995)

I. SD sistemice1. Forma difuză: fibroza cutanată difuză, afectând inclusiv segmen-

tele proximale ale membrelor, trunchiul şi faţa afectare viscerală precoce

2. Forma limitata (CREST): asociere de calcinoză + sdr. Raynaud + afectare esofagiană + sclerodactilie + telangiectazii afectare viscerală posibilă, dar tardivă

3. Forme de suprapunere: modificări cutanate de SD + alte manifestări de colagenoză

II. SD localizate1. Morfea2. Morfea generalizată3. SD liniară: la nivelul feței la nivelul extremităților



III. Fasciita cu eozinofilie (Sdr. Schulman)

IV. Forme secundare1. induse medicamentos (Bleomicina)2. induse chimic3. după transplant de maduvă osoasă

V. Pseudosclerodermii1. scleromixedemul2. după întreruperea tratamentului dietetic în fenilceto-

nurie şi reversibile la reîntroducerea acestuia

explorări paraclinice• Hemoleucograma (accelerarea VSH, anemie, leucocitoză), fi-

brinogenul, proteina C reactivă, albumine, gamaglobuline (dis-proteinemie: hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie).

• Imunoglobulinele IgG, IgA şi IgM; crioglobulinele serice; factorul reumatoid; complexele imune circulante; anti-corpii antinucleari; anti-Scl-70, anticorpi anticentromer, anti RMP.

• Capilaroscopia evidenţiază o reducere a numărului de anse capilare şi lărgirea, distorsiunea celor rămase, zone avasculare, hemoragii etc.

• Cercetarea radiologică a pulmonilor, spirometria, deter-minarea factorilor de transfer al gazelor, scanarea pulmo-nilor, lavajul bronhoalveolar, biopsia pulmonilor, cerceta-rea radiologică barietată a tractului digestiv, ultrasonogra-fia organelor interne, electrocardiografia, ecocardiografia, arteriografia etc.

Diagnostic pozitiv

Criteriul major: afectarea sclerodermică a pielii, răspândită proximal de articulaţiile metacarpofalangiene sau metatarso-falangiene

Criterii minore:• Sclerodactilia• Ulceraţii digitale şi/sau cicatrice pe falanga distală• Fibroza bazală pulmonară bilaterală

Notă: prezenţa criteriului major sau a două din cele trei minore este necesară pentru stabilirea diagnosticului de SS veridică.

Diagnosticul diferenţial

Deficitul de forţă musculară atribuit contracturilor în flexie în sclerodermie ridică suspiciunea unei dermatomiozite juvenile.

În artrita juvenilă idiopatică tumefacţiile degetelor, spre de-osebire de sclerodermie sunt prezente numai la nivelul ar-ticulaţiilor, iar contracturile în flexie cauzate de tendinitele

cronice nu se însoţesc de modificările cutanate caracteristice sclerodermiei.

Leziunile din fenilcetonurie sunt caracterizate prin fibroză cu-tanată localizată sau difuză şi modificări exematiforme rever-sibile după introducerea sau reintroducerea dietei specifice.

Scleredemul Buschke are debut brusc după o infecţie strepto-cocică febrilă, cu edeme localizate la nivelul gâtului şi umeri-lor cu extinderea ulterioară la faţă, trunchi şi braţe şi evoluţie autolimitată în decurs de câteva luni de zile.

tratament medicamentos

Agenţi antifibrozanţi• D-penicillamina• Matecasol • Preparate enzimatice – lidaza, ronidaza, hialuronidaza

Agenţi imunosupresivi • Ciclofosfamida• Metotrexatul• Ciclosporina A• Micofenolatul de mofetil• Preparatele antimalarice de sinteză – Delagil, Plaquenil

Terapia vasculară• Blocantele canalelor de calciu (Amlodipina, Diltiazem,

Nifedipina, Felodipina, Isradipina)• Simpatolitice (Prasosină)• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (Cap-

topril, Enalapril), antagoniştii receptorilor angiotensinei II (Lozartan)

• Prostaglandine• Antagonişti ai serotoninei (Ketanserina)• Pentoxifilina

Complicaţii

Gangrena şi autoamputaţiile degetelor, afectarea arterială (rup-tură esofagiană!), crizele renale sclerodermice şi HTP cu cord pulmonar, insuficienţă pulmonară cronică (prin HTP şi fibroză pulmonară) şi boala renală. Afectarea gastrointestinală condu-ce la malabsorbţie şi la oprirea creşterii.

prognostic

Evoluţia sclerodermiei este variabilă, de la stabilizări obţinute după câţiva ani, la progresiune neîncetată a bolii către deces prin boală terminală pulmonară, cardiacă sau renală.



VI

vaSCulitele SiSteMiCe (forMele Juvenile)

Vasculitele sistemice constituie un grup de maladii, la baza că-rora stă inflamaţia primară sau secundară a vaselor cu ische-mie şi necroză de ţesut.

Definiţie. Vasculitele sistemice constau în inflamaţia peretelui vascular, cu sau fără lezarea integrităţii acestuia, la nivelul mai multor organe şi sisteme.

În clasificarea internaţională a maladiilor (revizuirea X), vas-culitele sistemice sunt clasate în clasa XIII Maladiile osteoar-ticulare şi de ţesut conjunctiv.

Clasificarea după calibrul vaselor afectate include vasculite sistemice primare şi secundare.

Vaculitele sistemice primare se caracterizează prin afectarea primară vasculară cu implicarea secundară a organelor şi sis-temelor. Vasculitele sistemice secundare constituie unul din sindroamele clinice în cadrul maladiilor infecţioase, reumati-ce, oncologice ş.a.

Clasificarea modificată a vasculitelor la copii (ozen S., et al., 2006)

I. Vasculitele cu afectarea vaselor mari: arteriita Takayasu.II. Vasculitele cu afectarea vaselor medii: poliarterita nodoa-

să la copii, poliarterita tegumentară, boala Kawasaki.III. Vasculitele cu afectarea vaselor mici:

a) granulomatoase – granulomatoza Wegener, sindrom Charg-Strauss;

b) nongranulomatoase – poliangeita microscopică, purpura Schonlein-Henoch, vasculita leucoclastică tegumentară izolată, vasculita hipocomplementemică urticariană.

IV. Alte vasculite: Boala Behcet, vasculite secundare infecţi-oase (inclusiv hepatita B), vasculitele în cadrul maladiilor reumatice, vasculitele izolate ale SNC, sindrom Cogan, neclasificabile.

boala Schönlein-Henoch

Sinonime: purpura anafilactoidă, purpura alergică.

Definiţie. Boala Schönlein-Henoch este o maladie infla-matorie, caracterizată prin vasculită de tip imun, generali-zat, implicând vasele mici fără perete muscular de la nivelul pielii, tractului gastro-intestnal, rinichilor, articulaţiilor, pul-monilor şi sistemului nervos central.

istoric. Prima descriere – William, 1808; 1829 – Johan Schönlein a descris pentru prima dată câteva cazuri de “pelio-sis reumatica” sau purpura vasculară asociată cu artrită; 1868 – Eduard Henoch descrie primele cazuri de purpură la copil; 1915 – denumirea de purpura anafilactoidă dată de Frank; 1931 – Chevallier a descris aspectul histopatologic de “peri-capilarită diapedetică”.

epidemiologia

Boala Schönlein-Henoch este cea mai frecventă vasculită sis-temică în copilărie, având o incidenţă de 14 la 100 000 copii, predomină la sexul masaculin.

etiologia

Cauza bolii este necunoscută. S-a constatat că în 80% din ca-zuri maladia este precedată de infecţia căilor respiratorii su-perioare, fiind posibile şi alte cauze:

• agenţi infecţioşi: Streptococcus, Yersinia enterococlitica, Le-gionella, parvovirus, adenovirus, Mycoplasma, virusul Eps-tein-Barr, varicela;

• medicamente: penicilina, ampicilina, eritromicina, chini-dina, chinina;

• vaccinuri: contra rujeolei (din componenţa ROR).

tabelul 6.13.epidemiologia vasculitelor sistemice

vasculitele registrul Sua registrul canadian

Boala Kawasaki 22,4 65,3Purpura Henoch-Schönlein 49,1 16,1Granulomatoza Wegener 1,4 2,2Periarterita nodoasă 3,2 1,8Boala Behcet – 0,9Arteriita Takayasu 1,8 0,9Neclasificabile 22,1 12,0



patogenie

Boala secundară fenomenelor autoimune mediate de imuno-globulinele A. Complexele imune antigen-anticorp formate se depozitează local la nivelul vaselor mici fără perete muscu-lar din întreg organismul, activează căile care conduc la vas-culită necrotică.

tabloul clinic

Copiii prezintă purpură palpabilă tipică în regiunea mem-brelor inferioare, dar care se poate extinde pe membrele su-perioare, faţă. Ocazional, rashul poate fi cu edem şi ulceraţii. Simptomele adiţionale sunt artrita (47-84%), colica abdomi-nală (63-100%), care poate fi destul de severă. La o parte din copiii afectaţi pot apărea complicaţii renale (hematurie mi-croscopică şi proteinurie). Alte simptome în cadrul purpurei Schönlein-Henoch sunt implicarea pulmonară (rar hemopti-zie, infarct pulmonar), encefalopatia, orhita.

Manifestări cutaneo-mucoase. Rashul (100%) – simetric, metameric, pe părţile declive, poate fi în valuri, iniţial – macu-lo-papulo-eritematoase care dispar la vitropresiune. Erupţiile durează în medie aproximativ 3 săptămâni şi cuprind leziuni tegumentare, precum şi ale mucoaselor. Diferitele stadii ale erupţiei sunt prezente în mod uzual, simultan.

Manifestări abdominale. Prezente în 85% din cazuri ale bolii, constând în dureri abdominale, greţuri, vărsături, hemoragii (melena, rectoragii, hematemeză). Abdomenul foarte dure-ros, poate căpăta un caracter acut chirurgical. Substratul ana-tomo-morfologic – limfadenită mezenterică, la care se asocia-ză fenomene vasomotorii cu hemoragii şi uneori necroze.

Manifestări articulare. Sunt implicate articulaţiile genun-chiului, gleznelor, poate fi şi încheietura mânii. Prezente în 75% din cazuri ale maladiei. Sunt un simptom caractersitic pentru debut în 25% din cazuri la copii.

Manifestări renale. Prezente în 50% din cazuri, pot debuta în intervalul de la 3 luni până la 24 luni de la apariţia rashului, poate fi hematurie, proteinurie, oligurie, insufucienţa renală. Prognosticul copilului cu afectare renală este sever, atunci când hematuria macroscopică persistă când rashul a cedat, dacă sunt afectați copii de vârstă mare, de sex masculin, dacă este prezent sindromul nefrotic la debut.

indici de laborator

În hemoleucogramă se constată trombocite în limitele nor-mei, majorarea moderată a leucocitelor şi a reactanţilor fazei acute a inflamaţiei. La jumătate din pacienţi poate fi crescut nivelul IgA. Implicarea renală se caracterizează prin hematu-rie microscopică şi proteinurie. ANA şi ANCA sunt negativi.

Poate fi utilă aprecierea valorilor ASLO, ANA, FR, nivelului seric al CH50, C3, C4, timpul de protrombină, timpul de ac-tivare parţială a tromboplastinei; hemocultura.

Diagnostic

Purpura palpabilă, colicele abdominale, hematuria sunt cri-teriile esenţiale pentru diagnostic. Biopsia renală determină vasculita leucocitoclastică cu depozitare predominantă de IgA. Biopsia renală este recomandată în proteinurie severă – pentru excluderea altor cauze de depozitare mezangială a complexelor imune circulante IgA.

tratament şi prognostic

Tratament – internare în spital, limitarea activităţii fizice cu impunerea repausului la pat pentru 21 de zile în perioada pu-seului acut, regim alimentar restrictiv în produse alergizante. Tratament specific nu există. Maladia, deseori, este autolimi-tată, monociclică. AINS sunt recomandate în cazul sindromu-lui articular. Glucocorticosteroizii sunt indicaţi în sindrom abdominal sever, rash necrotic, proteinurie şi artrită.

Tratament medicamentos. Presupune corticoterapie contro-versată timp de 7 zile, indicată în edem masiv, sindrom gas-trointestinal, cu prednisolon în doză de 1 mg/kg. În afectare renală – asociere de prednisolon şi azatioprină 2-4 mg/kg. S-a demonstrat că 20% din pacienţi, în evoluţie, pot dezvolta in-suficienţă renală cronică.

boala Kawasaki

Sinonime: sindrom limfadeno-cutaneo-mucos, periarterita nodoasă infantilă.

Definiţie. Boala Kawasaki este vasculita cu afectarea va-selor mici şi medii, cu formarea anevrismelor arterelor coro-nariene şi se manifestă prin febră înaltă, rasch tegumentar şi ulceraţii ale mucoaselor, descuamarea pielii extremităţilor.

Boala Kawasaki este vasculita sistemică care a fost descrisă pen-tru prima dată de Tomisaku Kawasaki în 1967, reprezintă cea mai frecventă variantă de vasculită în coplărie cu afectare pre-dominantă la vârste mai mici de 5 ani şi cea mai comună cauză a patologiei cardiace dobândite la copii în Japonia şi SUA.

epidemiologie

Această vasculită este mai frecventă în Japonia şi Koreea. În Japonia este raportată o incidenţă de 94 la 100 000 copii, de 1,5 ori fiind mai frecventă la băieţei. Incidenţa în Japonia este de 102,6 la 100 000 de copii cu vârsta de până la 5 ani. Aproxi-mativ 80% din pacienţii afectaţi sunt sub vârsta de 4 ani. Mai frecventă este la copii de sex masculin.



VI

etiopatogenie

Factori etiologici:1. Infecţii – virus Epstein-Barr, retrovirus, Streptococcus pyo-

genes, Streptococcus viridans, stafilococ2. Vaccinurile3. Factori de mediu – expunerea la factori alergici.

tabloul clinic

Faza acută• febră cu o durată de peste 5 zile, care nu răspunde la anti-

bioticoterapie; • conjunctivita ambilor ochi; • rash cutanat; • eritem polimorf al trunchiului fără vezicule sau cruste; • copil iritabil şi inapetent; • la nivelul mâinilor şi picioarelor – eritem însoţit de edeme

importante; • limba şi mucoasa cavităţii bucale – zmeurie, buzele fisurate; • hiperemia faringelui şi obrajilor; • posibil afectare hepatică;• complicaţii: miocardita, pericardita.

Faza subacută • febră, rash, limfadenopatie; • persistenţa iritabilităţii, anorexiei;• congestie conjunctivală;• descuamarea pielii la nivelul degetelor mâinii şi picioarelor,

care durează aproximativ 4 săptămâni după debutul febrei;• se pot dezvolta artrita, artralgiile, anevrizmul coronarian;• se semnalează creşterea numărului de trombocite la peste

1 milion.

Faza de convalescenţă • dispariţia semnelor clinice şi continue până la normaliza-

rea VSH, la 6-8 săptămâni de la debutul bolii;• manifestarea cea mai severă este persistenţa anevrismelor

coronarelor.

la examenul fizic se constată: stare febrilă, aspect toxic, durata febrei 7-14 zile, uneori până la 21 de zile; exantem polimorf; edem şi induraţia mâinilor şi picioarelor; congestie conjunctivală; buzele fisurate şi uscate; limba zmeurie cu pa-pile hipertrofiate şi hiperemiate.

Manifestări cardiace – tahicardie, ritm de galop, miocardi-ta, pericardita, pancardita. Dilatarea arterelor coronariene se poate detecta la 7 zile de la debutul febrei. ECG – modificări nespecifice. Pacienţii cu anevrism gigant prezintă riscul cel mai mare pentru dezvoltarea trombozei coronariene, infarc-tului miocadic sau stenozei.

Diagnostic

Date de laborator: anemie normocitară, trombocitoză, sin-drom inflamator manifestat prin VSH, PCR, α1-antitripsina majorate; transaminazele pot fi cu valori medii crescute; su-marul urinei – uneori piurie uretrală şi proteinurie; anticorpi anticelulă endotelială, anti-citoplasma neutrofilelor, creşterea limfocitelor T4 şi T8.

Studiul imagistic: poate fi cardiomegalie, pneumonie intersti-ţială; ecocardiografia se face iniţial şi la ziua a 7-ea, la 3-5 săp-tămâni de la debutul bolii pentru a evalua ventriculul stâng şi anatomia arterelor coronariene; arteriografia coronariană este indicată pacienţilor cu anomalii ecocardiografice persistente sau atunci când există suspiciunea unui infarct miocardic.

Diagnostic pozitiv

prezenţa febrei prelungite de peste 5 zile şi a 4 din urmă-toarele 5 criterii:1) rash polimorf;2) conjunctivită bilaterală;3) una sau mai multe mucoase afectate (leziuni difuze ale

mucoasei orale sau faringiene, eritem sau fisuri ale buze-lor, limba eritematoasă ca o “căpşună”);

4) limfadenopatie cervicală nesupurativă – cel puţin un gan-glion cu diametrul de peste 1,5 cm;

5) una sau mai multe extremităţi modificate – eritem pal-mar, edem indurat la nivelul mâinilor sau plantelor, de-scuamaţii membranoase la nivelul degetelor.

tratamentul

Faza acută

Sunt indicate gamaglobuline endovenoase 2 g/kg într-o ad-ministrare unică, timp de 10-12 ore în asociere cu aspirina. Gamaglobulinele endovenoase (Gammagard, Gamimune, Sandoglobulin, Gammar-P) neutralizează anticorpii mieli-nici circulanţi cu ajutorul anticorpilor antiidiotip. Aspirina se administrează în doză de 80-100 mg /kg pentru o perioadă de 7-21 zile, cât timp durează febra, apoi se reduce la 5-10 mg/kg, pe termen îndelungat. Acetaminofen indicat în doze de 8-10 mg/kg în 4 prize până la ameliorarea stării.

Faza subacută şi de convalescenţă

Aspirina administrată în doză unică de 3-5 mg/kg, până la dispariţia anevrismului coronarian. Durata medie este de 6-8 săptămâni.

terapia pe termen lung

Pentru evitarea trombozei coronariene este indicată aspirina.



periarterita nodoasă

Sinonime: Boala Cussmaul-Meier, boala Cussmaul, poliarteri-ta nodoasă clasică, poliarterita nodoasă cu afectarea prepon-derent a organelor interne, poliarterita nodoasă cu afectarea preponderent a vaselor periferice, poliarterita nodoasă cu sindrom trombangitic.

Definiţie. Periarterita nodoasă (PAN) este o inflamaţie necrotizantă a arterelor de calibru mic, fără implicarea celor mai mici vase (arteriole, venule, capilare) şi nu se asociază cu glomerulonefrita.

Periarterita nodoasă este vasculita sistemică caracterizată cu modificări tipice histologice ale vaselor medii şi/sau mici. PAN este o vasculită întâlnită rar cu media vârstei de debut – 9 ani.

istoricPrima descriere o fac în 1866 A. Kussmaul şi R. Maier.

etiologia

Etiologia poliarteritei nodoase este necunoscută. Actualmen-te, cauzele apariţiei poliarteritei nodoase se consideră a fi fac-torii infecţioşi şi alergici. În cazul poliarteritei nodoase clasi-ce, la majoritatea pacienţilor se determină infectare cu virusul hepatitei B. S-au demonstrat debutul bolii şi recăderile ei cu infecţiile respiratorii acute, faringite, otite, mai rar – cu alergie medicamentosă sau vaccinaţie. Este posibilă susceptibilitatea ereditară cu predispunere la maladii reumatice.

patogenie

Un rol important se atribue, în patogenia bolii, complexelor imu-ne circulante cu activarea sistemului complementului şi depozi-tarea CIC în patul vascular. Drept consecinţă se dezvoltă vasculi-ta distructiv-proliferativă, dereglarea circulaţiei, modificări reolo-gice şi de coagulare, tromboza vasculară, ischemie tisulară.

tabelul 6.14.patogenia periarteritei nodoase

factor declanşator ereditatea rolul dereglărilor imune

Virusul hepatitei B Virusul hepatitei CParvovirus Virusul HIV

Apariţia la membrii aceleiaşi familii;nu este corelaţie directă a PAN cu anumiţi purtători de Ag ai sistemului de histocompatibilitate

Depozitarea CIC în peretele vascular, inducerea activării sistemului C şi hemotaxisul neutrofilelor.

patomorfologie

Pentru poliarterita nodoasă este caracteristic tabloul histologic al panvasculitei necrozante a vaselor de tip muscular. Drept consecinţă pot avea loc infarcte, tromboze, hipercoagulări.

tabloul clinic

Semne generale: debut acut, febră intermitentă, transpiraţii, mialgii severe, artralgii în articulaţiile mari, dureri abdomina-le, pierdere ponderală.

Semne în poliarterita nodoasă clasică: hipertensiune arterială de geneză renală, accidente vasculare cerebrale, mononeurite, coronarite, infarct miocardic, necroză izolată sau generalizată intestinală, markerii virusului hepatitei B pozitivi, proteinurie şi microhematurie.

Semne în varianta juvenilă a poliarteritei nodoase: artralgii, mialgii, hiperestezie, noduli subcutanaţi, livedou, edem lo-calizat, sindrom trombangitic – necroza pielii şi mucoaselor, accese de dureri în articulaţii şi falangele distale, gangrena us-cată a falangelor distale, necroza vârfului limbii, pneumonită, hepatomegalie.

Complicaţii: accidente vasculare cerebrale, edem cerebral, infarct miocardic, peritonită, gangrenă.

Diagnostic

Hemoleucograma: neutrofiloză, hiperleucocitoză, majorarea VSH. Majorarea indicilor reactanţi ai fazei acute a inflamaţiei.

Criterii de diagnostic (EULAR, PreS, 2005)

Criterii obligatorii (minimum 1): vasculita necrozantă a vaselor mici şi medii, confirmată la biospie; anevrisme sau ocluzii vasculare la angiografie.

Criterii suplimentare (minimum 2 din următoarele):1) modificări tegumentare (livedou reticular, noduli subcuta-naţi dureroşi, dereglări vasculare); 2) mialgii sau dureri mus-culare la palpare; 3) majorarea tensiunii arteriale; mono- sau polineuropatia; 4) sediment urinar modificat sau dereglarea funcţiei glomerulare; 5) dureri testiculare sau dureri la pal-parea testiculelor; 6) semne şi simptome sugestive pentru afectarea vasculară a altor organe şi sisteme (digestiv, cardio-vascular, respirator, sistemul nervos central).



VI

În hipertensiunea arterială acut instalată la copii diagnosticul de poliarterită nodoasă se poate face prin metoda excluderii, consecutiv negând feocromocitomul, stenoza vaselor renale.

figura 6.10. livedou reticular, noduli subcutanați în periarterita nodoase

tabelul 6.15.Diagnosticul diferenţial al periarteritei nodoase

Maladia asemănare Deosebire Metode suplimentare de examinare

Septicemia Febra, transpiraţii, leucocitoza, majorarea VSH

Nu este focar primar, sindrom algic exprimat, testul de procalcitonină negativ, hemocultura sterilă, ineficienţa antibioticelor

Procalcitonina, hemocultura

Artrita juvenilă idiopatică

Artralgii, mialgii, rash, leucocitoză, majorarea VSH

Nu este caracteristică artrita erozivă, nodulii subcutanaţi în PAN sunt plasaţi perivascular

Ecografie, radiologia articulară

Dermatomiozita juvenilă

Artralgii, mialgii, rash

În comparaţie cu DM, în PN sindromul algic este mai puţin exprimat, livedoul este preponderent distal, nu este eritemul paraorbital

Examinarea creatinfosfochinazei, lactatdehidrogenazei, amilazei, transaminazelor.

Lupus eritematos sistemic

Artralgii, mialgii, rash

La copii cu PAN – gangrena distală, hiperleucocitoza, nu este caracteristică endocardita, poliserozita, sindrom nefrotic, mai frecvent – livedo reticular

Examinarea la anti ADNdc, ANA, complement



evoluţie: acută – debut scurt, manifestări vasculare genera-lizate; subacută – debut treptat, semnele activităţii bolii se menţin timp de 1-2 ani; cronică – periodice acutizări şi re-misiuni.

tratament

PAN clasică:1. Glucocorticosteroizi 0,5 mg/kg, 4-6 săptămâni cu micşo-

rarea treptată până la 0,2-0,3 mg/kg;2. Ciclofosfamida 2-3 mg/ kg zilnic sau în puls terapie: 10-

15 mg/kg i.v. o dată în lună, timp de 1 an, apoi 15 mg/kg o dată la 2-3 luni, timp de 6-12 luni cu anulare totală.

PAN juvenilă:1. Prednisolon 1mg/kg, timp de 45-60 zile, apoi – micşora-

rea treptată până la doza de susţinere de 0,2-0,3 mg/kg;2. Plasmafereză sincronizată cu puls terapie cu glucocorti-

costeroizi în 3-5 cicluri; peste 6 ore după şedinţele de plas-mafereză urmează introducerea intravenoasă a soluţiei de metilprednisolon 10-15 mg/kg;

3. În caz de eşec – rituximab 375 mg/m² suprafaţă, intravenos. 1 dată pe săptămână, timp de 4 săptămâni consecutive;

4. Prostaglandine – alprostadil;5. Anticoagulante indirecte – varfarina.

prognostic

Remisiuni relative sau totale timp de 4-10 ani. Supravieţui-re – 100% cazuri. Prognostic nefavorabil în PAN clasică cu virus hepatita B şi hipertensiune arterială. Cauzele decesului – peritonita, hemoragii cerebrale, edem cerebral, insuficienţă renală cronică.

tabelul 6.16.tratamentul în etape a pan

etapa tratament

Terapia în etape în boală activă

7-10 plasmafereze sau puls terapie cu MP 15 mg/kg, timp de 3 zile

Terapia de inducere, 4-6 luni CF 2 mg/kgPrednisolon 1 mg/kg

Terapia de întreținere Azatioprină 2 mg/ kgPrednisolon 5-10 mg

arterita takayasu

Sinonime: arteriita brachicefalică, tromboarterita obliterantă subclavia, sindrom Martorell-Fabre, boala fără puls.

Definiţie. Arterita Takayasu (AT) este vasculită sistemică manifestată prin arterita granulomatoasă cu afectarea pre-dilectă a arcului aortic şi a ramurilor ei magistrale.

istoric

Prima descriere aparţine medicului oftalmolog M. Takayasu, făcută în anul 1909 într-un raport, care cuprindea un caz cli-nic la o pacientă de 21 ani, ce se prezenta cu triada semio-logică: schimbări vasculare ale retinei, atrofia nervului optic, absenţa pulsaţiei pe artera radială. În 1951, Shimithu şi Sano au definit “boala pulsului absent”.

etiologia

Factorii cauzali implicaţi în etiologia AT sunt:• Factori infecţioşi: tuberculoza, ricketsioza ş.a.• Factori congenitali: malformațiile aortei predispun la un

debut al aorto-arteritei.• Factori imuni: reacţii alergice imediate şi tardive.• Factori de mediu: insolația, radiația, impuritățile industriale,

focare cronice de infecție, efectele adverse la medicamente.

Stadiile patomorfologice

Stadiul I – inflamator/granulomatos cu formarea de granulo-me şi necroze.

Stadiul II – productiv (difuz-proliferativ) cu infiltrație celula-ră şi proliferare tisulară.

Stadiul III – fibros (de scleroză şi fibroză transmurală).

Diagnosticul

Stabilirea diagnosticului este dificilă până la apariţia tulbu-rărilor de circulaţie. Majoritatea pacienţilor se spitalizează în faza cronică a bolii cu insuficienţă vasculară la diferite nive-luri. De la debut până la dezvoltarea manifestărilor clinice pot trece 5-6 ani.

Manifestările clinice: claudicaţii musculare intermitente, ab-senţa sau diminuarea pulsaţiei pe artera radială şi/sau brahi-ală; semne regionale de ischemie (decalaj sistolic la ambele braţe mai mult de 10 mmHg), auscultativ – apariţia unui su-flu în proecţia arterei subclaviculare sau a aortei abdominale; schimbări stenotice ale aortei şi ramurilor ei magistrale în seg-mentele proximale decelate angiografic, ce nu pot fi explicate prin ateroscleroză sau displazie fibromusculară.



VI

tabelul 6.17.tratamentul aortoarteritei takayasu

faza bolii tratamentul

Faza acută 1-1,5 mg/kg prednisolon în asociere cu azatioprină 100-150 mg în zi, timp de 1-1,5 luni, apoi doza de steroizi se micşorează treptat până la doza de susținere, timp de cel puțin 2 ani. Azatioprina – timp de 1 an.

Faza subacuă Prednisolon 20-40 mg/zi în doză de susținere, timp de 1 an.

Faza cronică Steroizi în doze moderate.

În complexul de tratament

Dezagregante, angioprotectoare, pentoxifilina (trental). În cazuri speciale – by-pass în segmentul obturat sau autovasoplastie.

manual cap6

Documents