` FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI LA PACIENŢII CU DIABET

ZAHARAT DE TIP 2

1.Definiţie

Ateroscleroza reprezintă o afecţiune cu substrat metabolic, cu un potential evolutiv deosebit, generată de un complex de factori reuniţi în jurul metabolismului lipidic şi acţionând în principal asupra arterelor mari şi mijlocii.

Cel mai frecvent, boala aterosclerotică se manifestă ca şi cardiopatie ischemică, cu diferitele sale forme anatomo-clinice, sindroame de ischemie periferică şi viscerală, boli cerebrovasculare care determină infarctele cerebrale şi atacurile cerebrale tranzitorii, dilataţii anevrismale, etc. [1,2].

Prevalenţa şi severitatea acestei afecţiuni în cadrul indivizilor sau grupurilor de indivizi diferă, iar studii prospective asupra unor grupuri populaţionale bine definite au evidenţiat că vârsta la care este probabil să provoace injurie tisulară şi să determine afectarea organelor sunt legate de o serie de factori, unii constituţionali, iar alţii dobândiţi şi potenţial controlabili [3-5].

2.Patogeneză

Etapele formării plăcii de aterom cuprind: lezarea endoteliului arterial (disfuncţia

endotelială)[6], formarea striaţiunilor lipidice, formarea plăcilor fibroase, apariţia leziunilor

complicate ce constau în eroziunea/fisurarea/ruptura plăcilor vulnerabile cu tromboza pe placa de

aterom.

a. Lezarea endoteliului arterial: factorul declanşator al procesului de ATS este

producerea unor microleziuni la nivelul intimei cu declanşarea disfuncţiei endoteliale

sub acţiunea factorilor metabolici (hiper/dislipidemie), mecanici (hipertensiunea

arterială), imunologici (citokine). Aceste leziuni evidenţiază structurile subendoteliale

(fibrele de colagen) cu favorizarea aderării elementelor figurate, proces agravat de

dezechilibrul celor două mari sisteme care asigură modularea tonusului vascular şi a

aderării şi agregării trombocitare: ↓prostacicline - ↑tromboxani şi ↓oxidul nitric -

↑endotelina:

Sistemul prostacicline-tromboxani: sunt derivati ai acidului arahidonic pe

calea ciclooxigenazei.[7]

-prostaciclinele (PG I2): sunt produse de celulele endoteliale. Ele produc

vasodilatatie şi inhibă aderarea şi agregarea trombocitară.

-tromboxanii (Tx A2): sunt produsi de trombocite. Ei produc vasoconstrictie

şi favorizeză aderareaşi agregarea plachetară[8].

1

Leziunile endoteliale determină scăderea activitatii prostaciclin-sintetazei şi sinteza de

PG I2 şi creşterea activitatii tromboxan-sintetazei și sinteza de Tx, accelerând procesul de

ateroscleroza.

Sistemul oxid nitric (NO) – endotelina: sunt produși de către endoteliul vascular

normal. NO în condiții fiziologice produce vasodilatație și efect antiagregant plachetar iar

endotelina produce vasoconstricție, favorizează aderarea și agregarea plachetară şi induce

proliferarea musculaturii netede vasculare.

Consecintele disfuncției endoteliale sunt:

- creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteinele plasmatice (LDL), cu

depozitarea sa la nivelul intimei și apariția LDL oxidat (ipoteza modificării oxidative)[9]

- fagocitarea LDL oxidat de către macrofage cu formarea celulelor spumose și celulelor

musculare cu declanșarea unui răspuns inflamator local (ipoteza răspunsului inflamator)

caracterizat prin: creşterea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, P-selectina),

aderarea monocitelor şi limfocitelor la endoteliul lezat şi trecerea lor la nivelul intimei

- transformarea monocitelor în macrofage active ce eliberează local următorii factori:

citokine cu rol proinflamator de tipul interleukinei-1 (IL-1) și a factorului de necroză

tumorală alfa (TNFα), factori de creștere ai celulelor musculare netede cu proliferarea

musculaturii netede, ceea ce duce la îngroșarea peretelui și micșorarea lumenului

vascular

- aderarea și agregarea trombocitelor cu formare de microtrombi

- colonizarea cu fibroblaști cu depunere de țesut conjunctiv având ca rezultat un proces

de fibroză cu rigidizarea peretelui vascular

- depozitarea de calciu ceea ce duce la un proces de calcifiere

Se formează astfel plăcile de aterom care au un nucleu central bogat în lipide și un învelis

fibros.

Ruptura unei placi de aterom determina hemoragie intraparietala şi formarea locală a

unui cheag de fibrină care fie îngusteaza și mai mult lumenul vascular (obstrucție incompletă),

fie duc la obstrucție completă și infarct miocardic.

2

3. Factorii de risc

Studiile epidemiologice au evidențiat numeroși factori care contribuie la apariția și

progresia aterosclerozei. Aceștia au fost împărțiți în două categorii: influențabili și

neinfluențabili.

a) factori de risc neifluențabili: vârsta înaintata, sexul masculin şi anamneza

familială de boală coronariană precoce, istoricul familial, nivelul înalt al lipoproteinei A ,

hiperfibrinogenemia.[10]

b) factori de risc influenţabili: hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia,

fumatul, toleranţa alterată la glucoză, obezitatea, sedentarismul, hiperhomocisteinemia, nivel

scăzut al HDL-ului, status post–menopauză.[10,11]

3

Ateroscleroza - sindroame clinice

Ateroscleroza determină manifestări clinice distincte, in funcţie de localizarea şi

extinderea plăcilor de aterom la nivelul patului vascular, astfel ateroscleroza arterelor coronare

determină angina pectorala şi infarctul miocardic, ateroscleroza arterelor ce irigă creierul

determină atacuri ischemice tranzitorii şi stroke, ateroscleroza arterelor periferice generează

claudicaţie intermitentă şi gangrene ale membrelor (arterită), ateroscleroza arterelor mezenterice

determină ischemie mezenterică şi infarct intestinal, ateroscleroza aortei, cu apariţia de dilataţii

anevrismale ce predispun la disecţie sau ruptură de aortă.

Aşadar, ateroscleroza este o boală heterogenă şi complexă, cu localizări diverse care se

dezvoltă în timp, de-a lungul anilor, uzual deceniilor. Apariţia şi dezvoltarea plăcilor de aterom

este un proces discontinuu, în strânsa legatură cu factorii de risc amintiţi; iniţial este un proces

silenţios, asimptomatic, pe măsura progresiei îngustării fluxului sanguin devine manifest clinic.

Ea afectează mai ales arterele de tip elastic (aorta şi carotidele), dar şi o parte din arterele de tip

muscular (arterele coronare). Din punct de vedere al manifestărilor clinice ale aterosclerozei se

poate vorbi despre triada BCV: sindroamele coronariene, boala cerebrovasculară şi boala

arterială periferică.

Ateroscleroza este cauza multor dizabilităţi şi a deceselor pentru pacienţii cu DZ2.

Riscul cardiometabolic induce disfuncția capilaro-arteriolară, care este precursorul

microangiopatiei. Ea are o evoluție rapidă și o distribuție ubicuitară, determinând apariția

complicațiilor microangiopatice: nefropatie, retinopatie, neuropatie după aproximativ 5 ani de la

debutul clinic al DZ tip I. În diabetul zaharat tip 2 ele se evidențiază la 30-50% din pacienți în

momentul depistării diabetului zaharat.[12] Evoluția lor spre formele severe este oarecum

firească în lipsa controlului multifactorial. La geneza neuropatiei contribuie și microangiopatia

„vasa nervorum”, în timp ce leziunile complexe de la nivelul piciorului au un determinism

complex: micro-/macroascular, neurologic și infecțios. Factorii genetici incomplet elucidați au

rol predispozant sau protector în geneza microangiopatiei. Se considera ca neovascularizația

„vasa vasorum” datorată inflamației participă la creșterea plăcii aterosclerotice, la apariția

hemoragiilor în interiorul plăcii și la ruptura acesteia cu apariția consecutivă a trombozei

coronariene. Triggerul este reprezentat de hiperglicemie.

Diabetul este asociat cu dezvoltarea procesului de ateroscleroză şi alte cauze ale

disfuncţiei miocardice. Patogeneza bolilor cardiovasculare în diabet este multifactorială .[13]

4

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complexă a

metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotriva utilizarea glucidelor,

lipidelor şi proteinelor, precum şi a celorlalte metabolisme. Aceste alterări decurg dintr-un defect

insulinosecretor obligator (scăderea masei/funcţiei β celulare) asociat uneori cu un grad de

insulinorezistenţă periferică.[14] Prin modificări biochimice pe care aceste două tulburări le

antrenează, apar disfuncţii celulare importante, urmate de leziuni anatomice ireversibile în

numeroase ţesuturi şi organe.

Diabetul zaharat tip 2 este definit ca procesul etiologic caracterizat prin asocierea a două

defecte celulare: rezistenţa la insulină şi deficitul funcţiei betacelulare.[15] Majoritatea

pacienţilor diabetici (circa 85% din cazuri) prezintă diabet zaharat tip2. Forma tipică este cea

care apare după vârsta de 40 de ani la persoane cu exces ponderal, cu o perioadă prediagnostică

lungă (de ordinul lunilor sau anilor), simptomatologia de debut ştearsă sau absentă fără tendinţă

la cetoacidoză. Initial, capacitatea secretorie β-pancreatică este relativ păstrată răspunzând bine

la dietă şi tratament oral, ulterior un procent semnificativ dintre pacienţi necesită insulinoterapie

datorită nevoii obţinerii unui echilibru metabolic mai bun.

Epidemiologia diabetului zaharat tip 2

În lume, trăiesc în prezent peste 250 de milioane de diabetici, dintre care 50 milioane sunt

insulino-dependenţi. În România, numărul celor înscrişi (dintre care jumătate au decedat) se

apropie de 140 000.[16]

Disfuncţia endotelială este un marker timpuriu al aterosclerozei şi o cauză a

permeabilităţii vasculare crescute, a riscului de tromboză, adeziune leucocitară, proliferare a

musculaturii netede vasculare şi totodată, favorizează un status vasoconstrictiv şi proinflamator.

Disfuncţia endotelială este definită ca un dezechilibru între factorii vasodilatatori şi cei

vasoconstrictori produşi de celulele endoteliale, sau cu efect asupra acestora. Însoţeşte diferite

stări cu risc cardiovascular, cum ar fi fumatul activ sau pasiv, hiperhomocisteinemia, boala

coronariană, insuficienţa cardiacă, dislipidemia, hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat tip1.

Secvenţa clasică, supraprapondere, insulinorezistenţă, diabet zaharat tip 2 este însoţită şi ea de

disfuncţie endotelială, deşi mai există şi alţi factori de risc ai diabetului - ovarul polichistic,

diabetul gestaţional sau anamneza familială pozitivă pentru un diabet de tip 2.[17]

În ultimii ani a devenit tot mai clar că disfuncţia endotelială nu este doar o urmare a

stărilor patologice amintite anterior, ci şi o cauză a unor boli cum ar fi insulinorezistenţa şi

diabetul zaharat. În acest fel se formează un cerc vicios de condiţionare reciprocă. Disfuncţia

5

endotelială a fost pusă în centrul teoriei „unificatoare”, care explica dependenţa între adipozitate,

insulinorezistenţă, diabet zaharat şi ateroscleroză.

Factorii de risc neinfluenţabili:

1. vârsta înaintată: se cunoaște că odată cu înaintarea în vârstă se produce și progresia

leziunilor endoteliale. [18]

Factorii de risc influenţabili:

1. hipertensiunea arterială: este asociată cu incidenţa crescută a bolilor cerbrovasculare,

aterogenezei şi bolilor coronariene. Cauzează ateroscleroza prin sistemul renină-

angiotensină şi catecolamine. Angiotensina II reprezintă un vasoconstrictor puternic ce

activează canalele de calciu de pe celulele musculare netede şi induce expresia fenotipică

a receptorilor pentru PDGF, TGF si FGF. Duce la leziuni focale ale endoteliului care

predispun la ateroscleroză la bifurcaţiile vaselor şi creşte permeabilitatea endoteliului

pentru lipoproteinele serice.[19]

Creşterea presiunii arteriale reprezintă rezultatul forţelor hipertone faţă de cele hipotone

care concură la menţinerea unui regim presional intravascular normal. Ca şi diabetul

zaharat, hipertensiunea nu este boala unui organ ci dereglarea unui sistem întrucât

sistemele bioenergetic şi hemodinamic au similitudini în functionare. Se constată

frecvenţa crescută a asocierii între acestea: hipertensiunea arterială se întalneşte la

aproximativ 75% din pacienţii diabetici (aproximativ 21% din populaţia globală), în timp

ce diabetul zaharat se întâlneşte frecvent peste hipertensiune (aproximativ 25%), faţă de

aproximativ 5% in populaţia globală dată. [20,21]

Hipertensiunea arterială şi insulino-rezistenţa sunt puternic corelate, 50% din persoanele

hipertensive fiind insulinorezistente, in timp ce numai 10% din normotensivi sunt

insulinorezistenţi. În stările insulinorezistente nu mai apare efectul vasodilatator al

insulinei dar se menţine efectul de reabsorbţie la nivelul nefronului distal al sodiului şi a

apei, fenomen ce pare a fi dependent şi de stimularea sistemului renină-angiotensină-

aldosteron. Acestea duc la expansiunea volumului circulator, la creşterea debitului

cardiac şi la hipertensiune. Obezitatea şi insulinorezistenţa se asociază, independent de

alţi factori de risc, cu reducerea vasodilataţiei stimulate de acetilcolină.[22]

Alte mecanisme posibile prin care insulina, în contexul insulinorezistenţei, duce la

apariţia hipertensiunii sunt: creşterea activităţii sistemului nervos simpatic, alterarea

transportului pentru cationi la nivel membranar (scăderea activităţii Na/K-ATP-azei),

scăderea fluxului sangvin periferic şi proliferarea celulelor musculare netede din peretele

6

vascular. Hiperinsulinismul poate stimula, de asemenea, proliferarea fibrelor netede şi

poducerea factorilor de creştere vasculară, proces care poate sensibiliza muşchiul neted

vascular la efectele presoare ale angiotensinei II. Acizii graşi liberi pot media

vasoconstricţia (posibil prin afectarea Na/K- ATP-azei). Insulinorezistenţa duce la

producţie crescută de endotelină 1. [23]

2. Dislipidemia - la diabetici duce la progresia aterosclerozei mult mai devreme faţă de

populaţia generală. Ateroscleroza este caracterizată de acumularea de colesterol,

infiltrarea macrofagelor, proliferarea celulelor musculare netede şi formarea trombului.

Se cunoaşte creşterea exprimată a colesterolului şi a trigliceridelor la pacienţii cu DZ 2.

Trigliceridele, colesterolul şi lipoproteinele sunt implicate în patogeneza bolii.

Reducerea concentraţiei de HDL (high density lipoprotein) şi creşterea trigliceridelor

sunt cunoscute ca fiind responsabile în geneza aterosclerozei. Concentraţia trigliceridelor

este crescută în diabet, în mod particular în diabetul rezistent la insulină şi în diabetul

noninsulino-dependent.[24]

Studii recente au constatat că la pacienţii diabetici chiar atunci când valorile lipidelor

plasmatice (lipide totale, trigliceride, colesterol) sunt în limite normale, totdeauna pot fi

puse în evidenţă modificări lipoproteice calitative importante, fapt care ar putea explica

frecvenţa deosebit de mare a leziunilor angiopatice înregistrată la aceşti pacienţi. Spre

deosebire de tipurile de dislipidemie întâlnite în populaţia generală, în care

hipercolesterolemia ocupă o poziţie centrală, în dislipidemiile întâlnite la diabetici

principala tulburare se înregistrează în metabolismul trigliceridelor. Aceste modificări

sunt direct proporţionale cu gradul dezechilibrului metabolic, astfel încât nu poate fi

considerat bine echilibrat un diabetic ce prezintă evidente modificări lipoproteice. În

diabetul de tip 2 principalele tulburări lipidice sunt: creşterea sintezei hepatice de VLDL,

scăderea catabolismului VLDL, anomalii calitative ale VLDL, anomalii ale

apoproteinelor din VLDL şi scăderea HDL-colesterolului.

Lipemia diabetică apare datorită deficitului în lipoproteinlipază, dependentă direct de

carenţa insulinică. Întrucât aceasta tulburare apare numai la unii pacienţi diabetici

existenţa unei predispoziţii genetice este certă, dar încă nedefinită ca localizare în codul

genetic.

Hipertrigliceridemia endogenă (fenotipul IV) se întalneşte mult mai frecvent decât forma

descrisă anterior în special în perioadele de dezechilibru metabolic.[25] Valorile

trigliceridelor plasmatice sunt moderat crescute (de regulă sub 900 mg/dL) dar suficient

pentru a induce opalescenţa sau chiar lactescenţa serului. Unele dintre aceste

hipertrigliceridemii sunt dependente de alcool, iar altele dependente de glucide. Un factor

7

genetic este implicat în cazurile în care, în ciuda controlului glicemic, valorile

trigliceridelor nu se normalizează complet.

Hipertrigliceridemia mixtă (fenotipul IIb) se caracterizează printr-o creştere a

colesterolului datorită excesului de LDL şi o hipertrigliceridemie datorată excesului de

VLDL.[26] În afara dezechilibrului glicemic, factorul alimentar joacă un rol important,

explicând frecventa asociere cu exceseul ponderal. În majoritatea cazurilor, echilibrul

glicemic antrenează şi normalizarea tulburărilor apărute în producţia sau eliminarea

VLDL şi LDL.

Hipercolesterolemia (fenotipul IIa) apare la diabetici la fel de frecvent ca la nediabetici,

fiind în fapt o tulburare genetică a apoproteinelor (sau a receptorilor lor), care reprezintă

suportul LDL si HDL. [27]

Dis-beta-lipoproteinemia familială (fenotipul III) este o tulburare mixtă a metabolismului

trigliceridelor şi colesterolului, care se evidenţiază pe electroforeza lipoproteinelor

printr-o bandă largă cuprinzând pre-beta şi beta lipoprotinele. Ea se datorează unei

anomalii în structura apoproteinei E, un polipeptid conţinând 299 de aminoacizi, a cărui

sinteza hepatică este codificată de o genă situată pe cromozomul 19.

Riscul cardiovascular indus de cea mai mare parte a dislipidemiilor a făcut ca importanţa

lor să devină extraordinara în ultimele decenii.

Hipercolesterolemia este un factor de risc major și independent pentru cardiopatia

ischemică. Riscul este continuu, neexistând un prag limită de protecție; incepe la valori

peste 150 mg/dL, crește moderat până la aproximativ 250 mg/dL, după care se

accentuează foarte mult. [28]

Scăderea colesterolului HDL este un predictor semnificativ și independent al cardiopatiei

ischemice la valoriile sub 35 mg/dL, dar și nivelul sub 40 mg/dL la barbați și sub 50

mg/dL la femei reprezintă un risc cardiovascular. [29]

Hipertrigliceridemia moderată (180-400 mg/dL) are putere predictivă în determinarea

riscului coronarian; ea crește în cazul asocierii cu scăderea colesterolului HDL, mai ales

în cadrul „sindromului metabolic”.[30]

Apoproteinele reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu important rol stuctural

(asigură stabilitatea macromoleculei lipoproteice) și funcțional (influentează legarea de

receptori și activitatea enzimatică). Apo B (din LDL) este principala Apo aterogenă, iar

Apo A (din HDL) este antiaterogenă.[31] Apoproteinele se găsesc sub diferite variante

(A I, II; C I, II, III) fiecare având funcții diferite. Aporoteina E are un polimorfism

genetic exprimat sub trei izoforme: E2, E3, E4, determinate de alelele respective. Prin

combinarea lor rezultă 3 genotipuri homozigote si 3 heterozigote, fiecare având un rol

8

diferit în hiperlipidemii și în aterogeneză. Din acest punct de vedere, cel mai nociv este

homozigotul E2. [32]

Lipoproteina Lp (a) are un rol deosebit în aterogeneză și trombogeneză – inhibă

fibrinoliza, intrând în competiție cu plasminogenul pentru legarea de fibrină. Diferă de

LDL prin prezența apoproteinei (a). [33]

Acizii grași participă la esterificarea colesterolului, sinteza trigliceridelor și VLDL în

ficat și în depozitele de țesut adipos. Pot circula legați de albumină, când se numesc acizi

grași liberi.

Acizii grași liberi sunt prezenți în concentrații crescute asociat adipozității. Aceștia reduc

transportul glucozei asociat insulinei în musculatura scheletică și inhibă supresia

gluconeogenezei hepatice, conducând așadar la insulinorezistență.Un nivel crescut de

acizi grași liberi duce la scăderea activării fosfatidil-inositol-3-kinazei care reprezintă un

element foarte important în producerea oxidului nitric indus de insulină precum și în

transportul glucozei la nivelul mușchiului striat sub influența insulinei. Insulinorezistența

este și mai mult accentuată datorită depunerilor de țesut adipos. S-a dovedit de asemenea

că AGL induc disfuncție endotelială atât acut cât și cronic.

Inflamaţia şi disfuncţia endotelială conduc la modificări aterosclerotice în teritoriul

macrocirculaţiei. La nivelul microcirculaţiei împiedică reglarea mediată de insulină a

recrutării de noi capilare, având drept urmare o nutriţie deficitară a celulelor musculare

active metabolic. Tulburările de permeabilitate endotelială reduc şi mai mult

biodisponibilitatea insulinei şi a altor factori nutritivi. În timp aceste modificări conduc la

insulinorezistenţă şi mai târziu la diabet zaharat.

3. Adipozitatea conduce la dezvoltarea unui status inflamator subclinic, creșterea nivelului

parametrilor disfuncției endoteliale, insulinorezistenței și dislipidemie.[34] Țesutul

adipos conține un număr reprezentativ de macrofage, care se corelează direct cu gradul

adipozității. Macrofagele sunt modificate morfologic (sub forma celulelor gigante) și au

un grad înalt de activare, cu producerea marcată de citokine. Markeri ai inflamației de

tipul TNF-α și IL-6 se corelează în mod direct cu gradul adipozității și al

insulinorezistenței.[35] Macrofagele reprezintă celulele cu cea mai mare producție de

TNF-α și sunt responsabile de aproximativ 50% din secreția de IL-6.[36] Adipocitele

sunt celule secretoriu-active, unele din principalele proteine secretate fiind adiponectina,

leptina, adipsina și visfatina.

9

Adiponectina este citokina secretată de adipocite, care poate fi pusă în evidență în cea

mai mare concentrație. Ea reglează insulinorezistivitatea, reduce exprimarea moleculelor

de adeziune endotelială de tipul ICAM-1 și VCAM-1 și are actiune antiinflamatoare.[37]

Acest ultim efect apare prin inhibarea factorului nuclear kB (NFkB), care conduce la

scăderea sintezei de IL-6. De asemenea adiponectina joacă un rol important în

ccoordonarea controlului metabolic atât la femeile cât și la bărbații cu diabet zaharat de

tip 2. Scăderea concentrației este asociată cu creșterea incidenței steatozei hepatice, cu

scăderea controlului glicemic și creșterea profilului lipidic.

Leptina joacă un rol esenţial în reglarea comportamenului alimentar prin inhibarea

apetitului. Pe lângă aceasta are acţiune antiapoptotică asupra limfocitelor T şi le reglează

proliferarea şi activarea şi stimulează fagocitoza şi producţia de citokine prin activarea

monocitelor. Leptina acţionează ca imunomodulator, un deficit al acesteia fiind asociat cu

o susceptibilitate faţă de infecţiile bacteriene şi virale. La nivelul celulelor endoteliale,

leptina induce stres oxidativ şi exprimarea moleculelor de adeziune.[38] Supraponderea

este caracterizată de o creştere marcată a concentraţiei de leptină.

Rezistina este produsă nu numai de adipocite, cât mai ales de către macrofage. Ea

acţionează proinflamator şi conduce la insulinorezistenţa asociată sepsisului sau altor

stări inflamatorii, în modele animale şi la om.

Adipsina şi visfatina sunt alte două adipokine a căror roluri nu sunt încă deplin înţelese.

4. Obezitatea se definește ca excesul țesutului adipos și este o tulburare complexă

multifactorială. Este rezultatul interacțiunilor dintre factorii genetici (susceptibilitate

individuală/biologică), de mediu (norme sociale, culturale si etnice; urbanizare;

media/publicitate; climă; disponibilitatea hranei; existența facilitățiilor pentru desfșurare

de activități fizice; politici și educație pentru sănătate) și comportamentali ce determină

un dezechilibru între aportul alimentar (crescut) și activitatea fizică (mult redusă).

Cea mai utilizată metodă pentru definirea și clasificarea obezității este indicele masei

corpului (IMC, indicele Quetelet), care se corelează cu cantitatea de țesut adipos din

organism. IMC este calculat prin raportul greutate (kg) / înăltime2 (m2).

Din punct de vedere clinic și al riscului medical asociat cu obezitatea este importantă atât

evaluarea globală a țesutului adipos cât și evaluarea grăsimii viscerale. Depunerea

preferențială a țesutului adipos la nivel visceral face parte în fenotipul insulinorezistent,

țesutul adipos visceral fiind atât un predictor major pentru insulinorezistență și sindrom

metabolic cât și elementul cheie în tulburăriile metabolice din sindromul metabolic,

10

asociindu-se cu deteriorarea profilului lipidic, cu anomalii ale metabolismului glucidic și

cu prezența concomitentă a hipertensiunii arteriale.

Obezitatea, în special cea abdominală este asociată cu insulinorezistența și reprezintă cel

mai puternic factor de risc pentru apariția diabetului zaharat de tip 2.[39] Riscul crește

linear cu cresterea IMC precum și cu excesul ponderal dobândit la vârsta adultă. Țesutul

adipos visceral este mai rezistent la insulină decât țesutul adipos subcutanat. Acest fapt

favorizează lipoliza și eliberarea unei cantități mari de la nivelul grăsimii viscerale de

AGL cu creșetea nivelului acestora în vena portă ce va conduce la insulinorezistență

hepatică.

Aprecierea dispoziției testutului abdominal este foarte importantă pentru ca excesul de

țesut adipos abdominal este un factor de risc indepedent pentru boli asociate. Obezitatea

centrală este o formă agresivă de boală cu un imens potențial pentru bolile

cardiovasculare (hipertrofie ventriculară stângă, aritmii, insuficiență cardiacă congestivă,

angină pectorală, infarct miocardic), crește mortalitatea de cauză cardiovasculară și

dublează riscul de apariție a accidentului vascular cerebral și tulburările de metabolism.

[40] O posibilă explicație a diferențelor dintre țesutul adipos visceral și cel subcutanat

este adusă de modul diferit de eliberare a acizilor grași din țesutul adipos visceral, AGL

ajung direct la ficat prin circulația splahnică, exercitându-și mai direct efectele nocive (ca

de exemplu producțiile în exces de glucoză, sinteza crescută de VLDL, secreție de

fibrinogen, PAI-1), în timp ce, din țesutul adipos subcutanat AGL ajung în circulația

sistemică, evitând astfel efecte mai directe pe metabolismul hepatic. În plus, față de

țesutul adipos subcutanat, țesutul visceral are o rată mai mare de lipoliză, care este mai

ușor stimulată de către catecolamine și mai greu inhibată de insulină. Mai mult,

eliberează cantitați crescute de glicerol care pot fi convertite la glucoză, ceea ce

accentuează hiperglicemia. În plus, produce cantități mai mari de IL6, PAI-1. Între cele

două localizări ale țesutului adipos se descriu și diferențe de celularitate. În obezitatea

abdominală numărul adipocitelor este normal, dar volumul lor este mare și proporțional

cu mărimea adipozității (obezitate hipertrofică), iar în obezitatea periferică numărul

adipocitelor este crescut, volumul fiind însă normal (obezitate hiperplazică).

Cea mai utilizată și mai apreciată metodă de apreciere a dispoziției abdominale a

țesutului adipos este determinarea circumferinței abdominale. Valoriile de 102 cm pentru

barbați si 88 cm pentru femei reprezintă nivelele peste care s-a observat că este mult mai

probabilă apariția complicațiilor metabolice și definesc obezitatea centrală. Determinarea

circumferinței abdominale este de mare importanță la pacienții caracterizați ca

11

normoponderali dupa IMC. La IMC peste 35kg/m2 puterea predictivă adaugată la

stratificarea riscului dupa valoara IMC este însa redusă.

O altă metodă de identificare a obezității și a tipului de distribuție a țestului adipos este

determinarea raportului talie/șold (circumferința abdominală/circumferința șoldului), cu

valori normale sub 0,8 la femei si sub 1 la barbați.

Alte metode de apreciere a cantității de țesut adipos din organism, mai laborioase și puțin

utilizate în practica clinică sunt: bioimpedanța, densitometria, determinarea cantității

totale de apă a organismului, determinarea cantității totale de potasiu din organism,

absorbțiometrie duală cu raze X, CT, RMN.

5. Fumatul reprezintă un factor de risc pentru multiple boli și un factor major de risc pentru

ateroscleroză. Asocierea dintre fumatul de țigări pe termen lung și boala arterială

coronariană este bine cunoscut. Mai mult de atât, diabeticii care fumează dezvoltă boli

cardiovasculare mai severe, devreme în viață.[41]

Mecanismele precise prin care fumatul accelerează formarea și dezvoltarea plăcii de

aterom nu sunt pe deplin elucidate. Se cunoaște modul de acțiune al fumatului asupra

endoteliului prin îngreunarea producerii prostaciclinei endoteliale, creșterea adeziunii

între monocite și celulele endoteliale, creșterea expresiei moleculelor de adeziune,

creșterea producerii endoteliale a angiotensinei II.

Un număr mare de agenți oxidanți și radicali liberi derivați care sunt continuți în fumul

de țigară concură la declanșarea disfuncției endoteliale. Mai mult, fumul țigărilor

reprezintă o sursă de nicotină, și expunerea cronică duce la o insuficiență dilatativă

endotelială.

Dezechilibre ale sistemului fibrinolitic pot cauza formarea de microtrombi ce vor duce la

ocluzia microcirculației; nivele crescute de PAI-1 au fost observate la fumători în

comparație cu nefumători. Cauza creșterii nivelului de PAI-1 poate fi parțial explicată de

efectul farmacologic al nicotinei ce duce la creșteri ale expresiei m-ARN-ului, precum și

la accelerarea producerii de proteine la nivelul celulelor endoteliale. Mai mult, stresul

oxidativ în celulele endoteliale duce la creșterea semnificativă a expresiei PAI-1 m-ARN,

fapt care se traduce prin creșterea sintezei de proteine. Deasemenea, au fost observate și

nivele crescute de tPA la fumători.[42]

6. Sedentarismul

O caracteristică a pacienților diabetici insulino-independenți este sedentarismul. De cele

mai multe ori acesta se datorează excesului ponderal sau asocierii bolii artrozice,

12

caracateristice vârstei înaintate. Ulterior se adaugă complicațiile micro și macro

angiopatice specifice, situație în care efortul fizic terapeutic este riscant.

Activitatea fizică este cunoscută prin a crește sensibilitatea la insulină, ameliorând

toleranța la glucoză. Sedentarismul are un efect invers. Efortul fizic are un efect protector

împotriva apariției diabetului zaharat de tip 2 la persoane cu ereditate diabetica sau la cei

cu toleranță alterată la glucoza, prin ameliorarea sensibilității la insulină și prin

prevenirea obezității. Persistența obezității sau creșterea în greutate se asociază cu

creșterea intoleranței la glucoză, trecerea toleranței scăzute la glucoză în diabet clinic

manifest sau agravarea unui diabet deja existent.

În repaus, 85-90% din energia necesară activității musculare este asigurată de arderea

acizilor grași iar în timpul efortului fizic acut, principala sursă energetică este

reprezentată de glucoza. În primele 15 minute (efortul de scurtă durată) furnizorul de

glucoza este glicogenul muscular. In efortul fizic prelungit, 75% din necesarul energetic

este asigurat prin glicogenoliză hepatică, iar 25% din neoglucogeneza hepatica. Ulterior

dupa 30 minute, rolul acizilor grași ca sursă energetică devine din nou preponderent.

Exercițiul crește captarea glucozei în celula musculară într-o manieră similară cu cea a

insulinei: produce translocarea transportorilor GLUT-4 la nivelul membranei plasmatice.

Mai multe studii au arătat că exercițiul fizic și insulina recrutează transportori GLUT-4

de la nivelul aceluiași „pool” intracitoplasmatic, dar GLUT-4 recrutați prin efort fizic

sunt diferiți de GLUT-4 recrutați de insulină.[43] Mai mult, căile de semnalizare celulară,

care determină translocarea GLUT-4, utilizate de insulină (pe calea fosfatidilinozitol-3

kinazei) sunt diferite de cele utilizate de efortul fizic (eliberarea calciului din reticulul

endoplasmatic) astfel încât efortul fizic acționează independent de insulină asupra

transportului glucozei.

Capacitatea efortului fizic de a crește transportul glucozei în mușchiul scheletic

independent de insulină are implicații terapeutice deosebite, în special la pacienții la care

rezistența la acțiunea insulinei asupra transportului glucozei contribuie semnificativ la

perturbațiile metabolice.

In ansamblu, se poate afirma că efectul efortului fizic la pacienții diabetici poate fi dublu:

de scădere a glicemiei (ca urmare a consumului crescut de glucoză în țesutul muscular) și

de scădere în greutate (ca urmare a arderii acizilor grași, proveniți din tesutul adipos).

7. Toleranța alterată la glucoză

Scăderea toleranței la glucoză și glicemia bazală modificată reprezintă stadii metabolice

intermediare între normoglicemie și diabet. Acestea nu sunt entități clinice propriuzise, ci

13

mai mult categorii de risc pentru apariția ulterioară a diabetului și/sau pentru apariția

afecțiunilor cardio-vasculare.

Efectele negative ale hiperglicemiei cronice caracteristice diabetului zaharat au fost

explicate prin ipoteza glucotoxicității, conform căreia complicațiile cronice diabetice ar fi

consecinta directă și indirectă a acestor creșteri glicemice persistente. Hiperglicemia

cronică poate duce la o serie de modificări metabolice în lanț, capabile să explice multe

dintre complicațiile cronice diabetice. În acest sens există mai multe argumente:

gravitatea leziunilor microangiopatice și neuropatice pare a fi direct proportională cu

nievelul hiperglicemiei și cu durata ei, leziunile degenerative cronice specifice (retiniene,

renale și nervoase) apar nu numai în diabetul spontan dar și în diabetul indus prin

pancreatectomie sau în diabetul experimental la animale; transplantul unui rinichi la un

pacient diabetic este relativ rapid urmată de apariția leziunilor specifice nefropatice dacă

hiperglicemia persistă. În concluzie leziunile specifice diabetului zaharat nu pot fi

niciodată intâlnite în absența hiperglicemiei.

Numeroase studii au evidențiat legătura dintre nivelele crescute ale glicemiei pe durata

mai multor ani și instalarea complicațiilor cronice vasculare ale diabetului zaharat

caracterizate prin permeabilitatea vasculară crescută cu „scurgerea proteinelor circulante”

și îngustarea lumenului vascular. Unul dintre mecanismele prin care se ajunge la aceste

complicații îl reprezintă procesul de glicozilare al proteinelor. Într-o fază inițială sunt

generați produși reversibili, care se desfac pe măsura ce nivelul glicemiei revine la

normal în urma tratamentului. Cu timpul se acumulează produși ireversibili de glicozilare

ireversibilă a proteinelor, așa numiții produși de glicozilare avansată.

Produșii de glicozilare precoce: glicozilarea neenzimatică se face proportional cu

concentrația glucozei din sânge și cu durata menținerii ei. Glucoza se fixează pe

extremitatea n-terminală a lanțului peptidic formând inițial o bază Schiff (aldimina)

instabilă. Nivelul bazelor Schiff formate fluctuează în relație directă cu nivelul glicemiei,

atingând un nivel de echilibru cu acesta în câteva ore. Dacă nivelele hiperglicemice

persistă mai mult timp, bazele Schiff sunt transformate, în urma unui proces lent, în

compuși mai stabili dar încă reversibili numiți produși Amadori. Nivelul acestor produsi

este proportional cu valoarea mediei integrată a glicemiei în ultimele patru săptămâni

(prototipul acestor produși este reprezentat de hemoglobina glicozilată), deoarece

nivelele de echilibru cu nivelel medii ale glicemiei se realizează în câteva săptămâni.

Produșii de glicozilare precoce nu se acumulează la nivelul țesuturilor, ei reprezentând

combinații reversibile, iar nivelul lor într-un anumit moment nu coreleaza cu prezența sau

severitatea leziunilor vasculare. Astfel la indivizi cu complicații micoangiopatice nivelul

14

HbA1c poate fi restabilit la normal în urma tratamentului, iar la indivizi fără leziuni

microangiopatice pot fi găsite nivele crescute ale HbA1c.[44]

Produșii de glicozilare avansată pot să fie generați prin mai multe mecanisme. Unele

implică participarea unor procese oxidative prin autooxidarea produșilor Amadori. Alte

mecanisme implică procese neoxidative cu producerea unor compuși intermediari

dicarbonilici foarte reactivi: metilglocoxalul și 3-deoxiglucozona. Producția acestor

compuși este mult mai rapidă în sectorul intracelular decât în compartimentul

extracelular. Produșii dicarbonilici intermediari reactivi intereacționează cu grupările

amino ale proteinelor și formează produși de glicozilare avansată, combinații stabile

ireversibile. Nivelul lor nu mai revine la normal atunci cand hiperglicemia este corectată.

Acești produși dicarbonilici sunt metabolizați pe căi diferite. 3-deoxiglucozona este redus

la 3-deoxifructoza sub actiunea 2-oxalaldehidreductazei (identica cu aldehidreductaza).

Metilglicoxalul este transformat in D-Lactat sub actiunea glioxilazei-I.

Activitatea acestor enzime este determinată genetic. Prin urmare, diferențe determinate

genetic în activitatea acestor enzime (care neutralizează acești produși dicarbonilici foarte

reactivi) pot explica diferențe în vulnerabilitatea la efectul hiperglicemiei cronice.

Produșii de glicozilare avansată se acumulează continuu la nivelul țesuturilor. Nivelurile

lor tisulare sunt corelate cu prezența și gravitatea complicațiilor vasculare în special

microangiopatice, dar și cu cele macroangiopatice. Proteinele glicozilate formeză legături

covalente încrucișate între ele prin condensarea a două molecule de glucoză și două

grupări amino (molecula de glucoză de la nivelul unei proteine cu gruparea amino a

celeilalte). În condiții de hiperglicemie sinteza colagenului este crescută iar degradarea

lui incetinita. Acumularea lui în membrana bazală glomerulară explică îngroșarea

acesteia până la de 3-5 ori grosimea normală (8000 A față de normalul de 2000 A).

Procesul este împiedicat de procesul insulinic atat in diabetul experimental cât și la om.

[45]

Procesul de glicozilare a moleculelor de colagen sau din alte structuri proteice se

regăsește de asemenea în piele (explicând îngroșarea acesteia și frecvența mare a

parodontopatiei la diabetici), în mușchi și tendoane (explicând performanțele fizice

scăzute ale diabeticului dezechilibrat, precum și frecventa mai mare a cheiro-artropatiei,

cu scăderea mobilității articulare).

La nivelul inimii (unde există o rețea complexă de colagen care unește miocitele de

capilare), alterarea colagenului poate explica miocardiopatia diabetică, de natură

dismetabolică și poate microangiopatică.

15

Efectele produșilor de glicozilare avansată se pot exercita la nivel intracelular și la nivelul

matricei extracelulare prin realizarea unor legături covalente încrucișate între proteinele

matriciale (glicozilate) și lipoproteinele plasmatice; astfel se produce o captare a LDL la

nivelul colagenului matricei vasculare. Captarea crescută a LDL prin legarea excesivă de

produșii de glicozilare sugerează că acest proces poate contribui la riscul vascular crescut

pentru același nivel LDL, la pacienții diabetici.[46] Legarea proteinelor plasmatice de

matricea vasculară glicozilată poate contribui la creșterea grosimii membranei bazale.

Au fost identificați receptori celulari specifici pentru produșii de glicozilare avansată la

nivelul macrofagelor și celulelor endoteliului vascular. La nivelul endoteliului, legarea

produșilor de glicozilare avansată de acești receptori determină modificări în expresia

unor gene care inițiază o cascadă de evenimente locale care duc la stimularea excesivă a

proliferării celulelor vasculare și a producției de matrice extracelulară pe de o parte și

modificări ale ceulelor endoteliale care induc o creștere a coagulabilității și a adeziunii

celulelor inflamatorii la peretele vascular. Transducția semnalului care generează acest

efect pleiotropic are la bază producerea de radicali liberi ai oxigenului prin interacțiunea

produșilor de glicozilare avansată cu receptorii celulelor endoteliale. Toate aceste procese

contribuie la îngusterea și în final la ocluzia peretelui vascular.[47] Inhibiția procesului

de glicozilare și împiedicarea formării produșilor de glicozilare avansată este una din

căile pe care se încearcă prevenția complicațiilor cronice ale diabetului zaharat.

Aminoguanidina este primul compus la care s-a demonstrat efectul de inhibare al

formării acestor produși de glicozilare.[48] Efectul aminoguanidinei se exercită atât prin

legarea directă a dicarbonililor cu formarea unor produse inactive cât și prin efect

antioxidant prin îndepărtarea radicalilor hidroxil (in vitro) și împiedicarea peroxidării

lipidelor (in vivo). Un efect asemănător a putut fi evidențiat și pentru metformin (care

este o biguanida) pentru care efectul de inhibiție al formării produșilor de glicozilare

avansată este dovedit in vitro și in vivo.

În condițiile hiperglicemiei, transportul glucozei în celulele vasculare (endoteliu, celulă

musculară netedă vasculară, mezangiu) este mărit prin creșterea numărului de

transportori. Cea mai mare parte a glucozei transportată în celulă este preluată în procesul

glicolizei (doar o mică cantitate, depinzând de nivelul cantității tisulare de aldoză

reductază este metabolizată pe calea poliolilor) care, fiind crescută în condițiile

hiperglicemiei, produce o cantitate sporită de gliceridaldehidă-3-fosfat care va stimula

producția crescută de diacilglicerol (DAG). Acesta mai poate fi generat prin hidroliza

inozitolfosfolipidelor, prin acțiunea fosfolipazei A2 asupra unor substanțe lipidice sau

16

prin descompunerea fosftidilcolinei.[49] Diacilglicerolul este principalul activator al

proteinkinazei C.

Studii clinice și experimentale au evidențiat implicarea căii proteinkinazei C în

producerea unor modificări funcționale și structurale asociate la complicațiile vasculare

ale diabetului zaharat. Activarea proteinkinazei C prin diacilglicerol, indusa de

hiperglicemie determină reducerea activității Na-K ATP-azei cu creșterea contractilității

celulelor musculare netede vasculare, activarea căii MAP-kinazeice activează transcripția

genică și activarea legării unor factori de transcripție la regiuni promotor. Aceste căi sunt

implicate în producerea unor efecte asupra creșterii vasculare și neovascularizației,

creșterea producției de matrice extracelulară, inducerea sintezei crescute de factori de

creștere (PDGF = factor de creștere plachetar, TGF = factor de creștere și transformare,

VEGF = factor de creștere al endoteliului vascular, IGF-1 = factor de creștere insulin-

like), efecte implicate în producerea modificărilor funcționale și structurale ce

caracterizează complicațiile cronice micro și macrovasculare.

Hiperglicemia induce stress oxidativ prin multiple mecanisme: glicozilarea neenzimatică,

produșii de glicozilare avansată formându-se printr-un proces de oxidare al produșilor de

glicozilare precoce iar produșii Amadori pot genera anionul superoxid prin auto-oxidare;

auto-oxidarea glucozei ce eliberează radicalul hidroxil; creștera activității proteinkinazei

C; creșterea activității MAP-kinazei (Mitogen Activated Proteinkinase) ceea ce crește

expresia unor efectori ai transcripției genice cu efecte pro-aterogene; creșterea expresiei

NF-kβ (Nuclear Factor kappa-beta) care stimulează transcripția genelor inflamatorii și a

moleculelor de adeziune vasculară (VCAM-1); activarea căii poliolilor și prin reducerea

mecanismelor antioxidante de apărare.[50]

Reducerea mecanismelor antioxidante de apărare s-a evidențiat prin inhibarea activității

superoxiddismutazei (in vitro, SOD iși pierde activitatea în mediu hiperglicemic) iar în

cursul TTGO, capacitatea antioxidantă a plasmei scade semnificativ atât la indivizii

normali cât și la cei cu diabet zaharat tip 2.

Pe lângă factorii de risc tradiționali cunoscuți în patogeneza bolilor cardiovasculare la

pacienții cu diabet tip 2 o mare importanță o reprezintă și nivelul albuminemiei,

fibrinogenului și factorul von Willebrand care acționează independent.

Exista dovezi substantiale care sa sugereze că fibrinogenul (și fibrina) sunt implicate în formarea

și creșterea plăcii de aterom.[51] Fibrina leagă trombii, factorii coagulării și LDL-ul. Produșii lor

de degradare stimulează migrarea și proliferarea celulelor musculare netede și stimulează

captarea de lipide de către macrofage.

17

Metode de măsurare a funcţiei endoteliale

Deoarece funcţia endotelială a devenit un punct central în explicarea mecanismelor

patogenetice ale adipozităţii, insulinorezistenţei, diabetului zaharat şi aterosclerozei, a apărut

necesitatea determinării cât mai exacte a acesteia. Pe de o parte, măsurarea funcţiei endoteliale ar

permite descoperirea precoce a pacienţilor la risc, iar pe de altă parte ar reduce timpul necesar

investigării efectelor diferitelor substanţe asupra acesteia. Dacă se urmăresc de exemplu efectele

statinelor asupra grosimii intimă-medie sunt necesare 6 luni pentru a fi văzute rezultatele, pe

când efectele asupra funcţiei endoteliale sunt deja vizibile dupa 3 zile. Totuşi măsurarea funcţiei

endoteliale nu a fost încă introdusă ca metodă de rutină din mai multe motive.

In primul rând funcţia endotelială este un parametru cu o variabilitate foarte mare de la o

zi la alta şi prezintă oscilaţii semnificative chiar în cadrul unei singure zile sub influenţa unor

factori cum ar fi statusul hormonal, activitatea fizică, sau calitatea somnului. Totuşi, cel mai

important rol pare să îl aibă statusul postprandial, deoarece disfuncţia endotelială nu apare doar

la pacienţii suferind de boli cardiace, sau diabet, ci a fost pusă în evidenţă şi la probanzi sănătoşi.

[52] Există numeroase date care arată sumarea efectelor hiperglicemiei şi hipertrigliceridemiei la

disfuncţia existentă postprandial. Aşadar pentru a genera rezultate reproductibile pentru

măsurarea funcţiei endoteliale este necesar ca statusul bazal al celor examinaţi să fie asemănător,

ceea ce nu este întotdeauna uşor de obţinut. O a doua problemă este reprezentată de lipsa

valorilor de referinţă bine definite pentru diferitele examinări, cât şi dificultatea de a standardiza

examinările în sine. O a treia problemă este existenţa a numeroase metode de examinare a

funcţiei endoteliale diferite de la un sistem vascular la altul. Aceste sisteme sunt reglate prin

mecanisme diferite şi stau în mod diferit sub influenţa proceselor aterosclerotice. De aceea se

pune întrebarea dacă disfuncţia endotelială măsurată la antebraţ are acceaşi relevanţă prognostică

precum cea măsurată la gambă, unde, se ştie, că modificările aterosclerotice apar precoce.

Metode de laborator de măsurare a disfuncţiei endoteliale

18

Cele mai importante proprietăţi ale endoteliului, adică proprietatea antitrombotică, cea de

reglare a adeziunii şi cele modulatorii vasculare pot fi cuantificate prin intermediul markerilor

chimici determinaţi în laborator.

Statusul protrombotic poate fi cauzat de inhibarea fibrinolizei, de exemplu prin

intermediul PAI-1 (plasminogen activator inhibitor), care acţionează asupra enzimelor

fibrinolitice de tipul t-PA (tissue-type plasminogen activator), sau u-PA (urokinase-type

plasminogen activator). PAI-1 este în mod fiziologic secretat de către celulele hepatice, celulele

musculare netede ale vaselor, adipocite şi trombocite. În condiţii patologice celulele endoteliale

pot şi ele să producă PAI-1, dacă sunt activate de către citokine inflamatorii. Studiile in vivo au

sugerat că nivelul de PAI-1 din circulaţie se corelează cu incidenţa complicaţiilor aterosclerotice

şi cu mortalitatea, şi că reprezintă un factor de risc independent pentru boala coronariană. La

pacienţii cu diabet zaharat, concentraţiile ridicate de PAI-1 pot fi răspunzătoare de statusul

protrombotic şi de frecvenţa decesului prin complicaţii aterosclerotice.[53]

Factorul von Willebrand (vWF) mediază adeziunea trombocitelor la stratul

subendotelial, cât şi interacţiunea între trombocite. Celulele endoteliale pot secreta vWF cu rol

protrombotic sub acţiunea stimulului inflamator, a IL-1, TNF-α, lipopolizaharidelor sau a LDL-

ului oxidat. Astfel vWF reprezintă un parametru de laborator al disfuncţiei endoteliale.[54]

Factorul activator al plachetelor (PAF) poate fi sintetizat de către celulele endoteliale

şi facilitează procesul de activare şi agregare a trombocitelor, cât şi vasoconstricţia.

Adeziunea leucocitară la celulele endoteliale şi migrarea lor în peretele arterial este unul

din factorii determinanţi în apariţia aterosclerozei şi este facilitată de molecule de adeziune de

tipul ICAM-1 (intercellular cell adhesion molecule 1), VCAM-1 (vascular cell adhesionmolecule

1), sau E-Selectină (endothelial-leukocyte adhesion molecule-1). Nivele înalte ale concentraţiei

moleculelor de adeziune în plasmă sunt considerate markeri ai disfuncţiei endoteliale. Expresia

moleculelor de adeziune celulară (CAM) este crescută de următoarele substanţe: citokine

proinflamatorii (TNF-α, IL-6, CRP), acizi graşi liberi, LDL oxidat, radicali liberi de oxigen, sau

AGE (advanced glycation endproducts).[55] Activitatea vasomodulatorie a endoteliului este

asigurată de balanţa dintre substanţele cu efect vasodilatator (NO, prostaciclina şi EDHF -

endothelium derived hyperpolarizing factor) şi cele cu efect vasoconstrictor (endotelina 1,

tromboxanul A2 şi prostaglandina H2). În timp ce măsurarea concentraţiei de prostaciclină se

19

poate face direct, în cazul NO ea este mai dificilă. Acesta eliberează un radical cu un timp de

înjumătăţire foarte scurt, iar cuantificarea metabolismului NO se poate face doar indirect prin

măsurarea metaboliţilor acestuia: nitriţi, nitraţi în urină şi nitrotirozină în plasmă. Nitrotirozina se

formează prin acţiunea peroxinitriţilor (produşi în reacţia dintre radicalii de oxigen şi NO) asupra

aminoacidului tirozină. Astfel, nitrotirozina este un marker atât al producţiei de NO, cât şi al

stresului oxidativ.

Endotelina 1 (ET-1) este cea mai puternică substanţă vasoconstrictoare secretată de

celulele endoteliale. Producţia ei este în condiţii normale antagonizată şi modulată de către NO.

O disfuncţie endotelială este însoţită de o concentraţie crescută de ET-1. Valori crescute ale

dimetil argininei asimetrice (ADMA), un potenţial inhibitor al NO sintetazei, sunt întâlnite

frecvent la persoanele cu risc cardiovascular crescut.[56] ADMA reprezintă în populaţii

selecţionate un predictor independent al riscului cardiovascular şi al mortalităţii totale. Mai multe

studii au arătat că ADMA este un marker circulator al aterosclerozei in stadiu subclinic. A fost

făcută o corelaţie între FAD şi markeri serologici ai disfuncţiei endoteliale.

Principalele manifestări clinice ale aterosclerozei în funcție de teritoriul vascular afectat sunt:

coronarian: angina pectorală, infarctul miocardic, moartea subită și insuficiența cardiacă.

cerebral: atac ischemic tranzitor, accident vascular cerebral, demență

periferic: arteriopatie obliterantă periferică, infarctul mezenteric, anevrismul aortic.

20

Metode clinice

A. Tehnici neinvazive

1. Flow-mediated dilatation (FMD) – vasodilataţia dependentă de flux măsurată la

nivelul arterei brahiale este cea mai frecvent utilizată metodă neinvazivă de estimare a disfuncţiei

endoteliale. Metoda presupune ischemierea la o presiune suprasistolică a antebraţului pentru 4,5

minute urmată de eliberarea de către celulele endoteliale ale arterei brahiale a NO datorită

hiperemiei reactive. NO are acţiune relaxantă asupra celulelor musculare netede din peretele

vascular şi conduce astfel la vasodilataţie. Gradul măsurat de vasodilataţie reflectă gradul de

producere al NO. Cu ajutorul unui ecograf de înaltă rezoluţie se măsoară diametrul arterei

brahiale în condiţiide repaus cât şi la 60-90 de secunde după desfacerea garoului care a produs

ischemia. Modificarea procentuală a diametrului arterial între cele două faze este numită FMD.

Vasodilataţia independentă de flux (măsurată la 5 minute după administrarea a 0,4 mg

nitroglicerină sublingual) se foloseşte în mod curent ca metodă de control a capacităţii de dilatare

a sistemului vascular examinat. Aceasta are ca rol excluderea modificărilor morfologice

preexistente (plăci aterosclerotice, mediascleroză) drept cauză a limitărilor funcţionale. Au fost

publicate recent îndrumări pentru folosirea FMD în cercetare.[57] Se porneşte de la premisa că

vasodilataţia dependentă de flux a arterei brahiale este produsă în principal datorită eliberării de

NO. S-a stabilit de asemenea şi o legătură între FMD şi gradul bolii cononariene.

2. Metoda Laser-Doppler presupune măsurarea neinvazivă a microcirculaţiei la nivel

cutanat. În mod normal se determină viteza de curgere şi volumul sângelui. Reacţia apărută la

folosirea locală a substanţelor vasodilatatoare (de exemplu iontoforeza acetilcolinei sau a

nitroprusiatului de sodiu) oferă informaţii folositoare despre funcţia endotelială în acest sector

vascular. Dacă este folosit curentul electric apare atât o vasodilataţie nespecifică mediată de către

acesta, cât şi o componentă mediată neuronal. A fost dezvolată o metodă alternativă cu grad mai

mare de reproductibilitate, care asemănător metodei FMD, cuantifică creşterea fluxului vascular

la nivelul palmei după o ischemiere de 4,5 minute a antebraţului. Această valoare este calculată

ca un raport între valoarea fluxului după ischemiere şi valoarea măsurată bazal.

Deşi a fost arătată o corelaţie între această metodă şi FMD la artera brahială, există dovezi că

procesele evaluate prin cele două metode au la bază aspecte relativ diferite ale funcţiei

endoteliale. În timp ce FMD apare în principal datorită eliberării de NO, reglarea microcirculaţiei

este mai degrabă cauzată de eliberarea unor prostaglandine vasodilatatoare.[58]

21

3. Pletismografia venoasă computerizată măsoară permeabilitatea în teritoriul

microcirculaţiei membrelor inferioare. Metoda presupune aplicarea a două garouri la nivelul

coapselor pacientului aflat în clinostatism. Cu ajutorul acestora se crează lent o ischemiere cu 10

mm Hg la fiecare 4 minute. La nivelul gambelor se plasează senzori foarte sensibili care

determină în mod continuu creşterea în circumferinţă a membrului, datorită vasodilataţiei şi

trecerii lichidului vascular în interstiţiu. Garoul cauzează distal o creştere a presiunii venoase şi

capilare, ceea ce are ca efect extravazarea lichidiană în ţesuturile înconjurătoare. Pentru fiecare

nivel de creştere a presiunii se va exprima modificarea circumferinţei membrului în ml/100 ml

ţesut şi valoarea obţinută va fi trecută într-o diagramă în relaţie cu timpul exprimat în minute.

Astfel se realizează un răspuns volumetric caracteristic, bifazic: o fază iniţială, rapidă, ce

prezintă o curbă de evoluţie exponenţială, corespunzătoare umplerii venoase şi o fază finală,

exprimată ca funcţie liniară şi dată de trecerea lichidului vascular din vase în ţesuturile

perivasculare.

4. Metoda BOLD (Blood oxygen level dependent) are la bază principiul că

hemoglobina dezoxigenată din sânge modifică în aşa fel semnalul dat de protoni, încât gradul de

oxigenare al ţesuturilor poate fi măsurat prin intermediul rezonanţei magnetice nucleare. Astfel

este posibilă evidenţierea zonelor de miocard aferente unor ramuri coronariene stenozate, după

injectarea de adenozină sau dipiridamol şi măsurarea creşterii oxigenării miocardice.

Această metodă permite evaluarea oricărui areal vascular si astfel este posibilă masurarea

hiperemiei reactive după ischemiere sau administrare intraarterială de substanţe vasodilatatorii

(acetilcolină) atât la antebraţ cât şi la gambă.[59] Metoda este cu siguranţă foarte interesantă, dar

încă nu şi-a câştigat un loc sigur în practică.

5. Tomografia emisiei de protoni (PET) este o metodă de măsurare a perfuziei

miocardice în condiţii bazale şi foloseşte drept trasor amoniacul marcat N13. După administrarea

adenozinei este evaluată capacitatea vasodilatatorie a patului coronarian prin doi parametri:

creşterea fluxului sangvin coronarian şi indicele de rezistenţă vasculară coronariană minimă.

Acest indice este calculat ca raportul între tensiunea arterială medie de perfuzie după

administrarea de adenozină între minutul 3 şi 6 de perfuzie. Creşterea fluxului sangvin indusă de

adenozină reflectă funcţia celulelor endoteliale coronariene.

6. Măsurarea amplitudinii undei de puls (PWA) la deget se realizează cu ajutorul unui

pletismometru şi reprezintă creşterea amplitudinii undei de puls în cadrul hiperemiei reactive

după ischemiere.

22

B. Tehnici invazive

1. Injectarea intracoronariană de acetilcolină reprezintă standardul de aur pentru

determinarea directă a funcţiei endoteliale la nivel coronarian. Metoda conduce la modificarea

diametrului coronarelor, a fluxului şi a rezistenţei vasculare. Dacă endoteliul este intact,

administrarea intracoronariană de acetilcolină are un efect vasodilatator şi duce la creşterea

fluxului sangvin miocardic. În cazul unei disfuncţii endoteliale, administrarea duce la o reacţie

paradoxală, vasoconstricţie şi scăderea fluxului. Acţiunea acetilcolinei este aşadar un marker al

disponibilităţii NO, o reacţie patologică avertizând asupra unei disfuncţii endoteliale.

2. Pletismografia este o altă metodă frecvent utilizată de determinare a vasodilataţiei

dependente de endoteliu în teritoriul microcirculaţiei antebraţului. Sub anestezie locală se

realizează o cale de acces la artera brahială, prin care vor fi introduse diferite substanţe agoniste

respectiv antagoniste ale funcţiei entodeliale (acetilcolină, nitroprusiat de sodiu, fentolamină, N-

monometil L-arginină). Modificările fluxului sangvin în teritoriul antebraţului vor fi cuantificate

cu ajutorul pletismografiei venoase. Fluxul sangvin trebuie măsurat bilateral şi rezultatele trebuie

exprimate în timp, astfel încât posibilele modificări ale fluxului datorate variaţiilor tensionale să

fie eliminate. S-a demonstrat că măsurarea vasodilataţiei dependente de acetilcolină în teritoriul

antebraţului este un factor de predicţie independent al evenimentelor cardiovasculare la pacienţii

cu boală coronariană.

3. Metoda termodiluţiei măsoară vasodilataţia mediată de endoteliu la nivelul

extremităţilor inferioare. În vena femurală se introduce un cateter de termodiluţie, care măsoară

fluxul sangvin. În artera femurală se introduce un cateter biluminal prin care se măsoară invaziv

tensiunea arterială şi se injectează substanţe vasodilatatoare (metacolină).

Cu ajutorul curbelor de termodiluţie se va exprima creşterea procentuală a fluxului după

injectarea substanţelor vasodilatatoare în raport cu valoarea bazală.

Screening-ul non-invaziv pentru depistarea bolii cardiovasculare asimptomatice la

persoanele cu diabet se face la toate persoanele cu vârste cuprinse între 45-75 de ani în cazul

bărbaților și între 55-75 de ani în cazul femeilor prin: electrocardiogramă (ECG) sau

ecocardiograv de efort, determinarea scorului de calcifiere coronariană, măsurarea indicelului

gambă/braț și măsurarea grosimii intimă/medie carotidiana.

23

REFERINTE

1. Kumar V, Abbas KA, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.,

Elsevier Saunders, 2005.

24

2. Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Blankenberg S, Bickel C, Peth S, Kopp H, Victor A, Hafner

G, Meyer J. Manifestations of atherosclerosis in various vascular regions. Similarities and

differences regarding epidemiology, etiology and prognosis. Med Klin (Munich). 2002; 97(4):

221-228.

3. Lewis SJ. Prevention and treatment of atherosclerosis: a practitioner's guide for 2008. Am J

Med. 2009; 122(1 Suppl): S38-50.

4. Rosin BL. The progression of cardiovascular risk to cardiovascular disease. Rev Cardiovasc

Med. 2007; 8 (Suppl 4): S3-8.

5. Psaty BM, O'Donnell CJ, Gudnason V, Lunetta KL, Folsom AR, Rotter JI, Uitterlinden AG,

Harris TB, Witteman JC, Boerwinkle E. CHARGE Consortium.Cohorts for Heart and Aging

Research in Genomic Epidemiology (CHARGE) Consortium: Design of prospective

metaanalyses of genome-wide association studies from 5 cohorts. Circ Cardiovasc Genet. 2009;

2(1): 73-80.

6.Comes L. Ateroscleroza. În Dejica D. (sub red.). Stresul oxidativ în bolile interne, Casa Cărţii

de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2000, 258-280.

7. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little Diabetes and Incidence

of Coronary Heart Disease Article 18 July 2000 Annals of Internal Medicine Volume 133

Number 2 89 RR, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose

tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-

1994. Diabetes Care. 1998;21:518-24.

8. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults.

JAMA. 1999;281:1291-7.

9. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, et al. Diabetes and

cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart

Association. Circulation. 1999;100:1134- 46.

10. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, et al. Risk factors for

coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective

Diabetes Study. BMJ. 1998; 316:823-8.

11. Uusitupa MI, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K. 5-year incidence of

atherosclerotic vascular disease in relation to general risk factors, insulin level, and abnormalities

in lipoprotein composition in noninsulin- dependent diabetic and nondiabetic subjects.

Circulation. 1990;82: 27-36.

12. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, Pyorala K, Kallio V, Laasko M. Dyslipidemia and

hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM.

Diabetes. 1997;46:1354-9.

25

13. Laakso M, Lehto S, Penttila I, Pyorala K. Lipids and lipoproteins predicting coronary heart

disease mortality and morbidity in patients with non-insulin-dependent diabetes. Circulation.

1993;88(4 Pt 1):1421-30.

14. Vaccaro O, Stamler J, Neaton JD. Sixteen-year coronary mortality in black and white men

with diabetes screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Int J Epidemiol.

1998;27:636-41.

15. Standl E, Balletshofer B, Dahl B, Weichenhain B, Stiegler H, Hormann A, et al. Predictors of

10-year macrovascular and overall mortality in patients with NIDDM: the Munich General

Practitioner Project. Diabetologia. 1996;39:1540-5.

16. Juhan-Vague I, Alessi MC, Vague P. Thrombogenic and fibrinolytic factors and cardio-

vascular risk in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med. 1996;28:371-80.

17. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study: design and objectives. The ARIC

Investigators. Am J Epidemiol. 1989;129:687-702.

18. Folsom AR, Szklo M, Stevens J, Liao F, Smith R, Eckfeldt JH. A prospective study of

coronary heart disease in relation to fasting insulin, glucose, and diabetes. The Atherosclerosis

Risk in Communities (ARIC) Study. Diabetes Care. 1997;20:935-42.

19. Jackson R, Chambless LE, Yang K, Byrne T, Watson R, Folsom A, et al. Differences

between respondents and nonrespondents in a multicenter community-based study vary by

gender and ethnicity. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. J

Clin Epidemiol. 1996; 49:1441-6.

20. Eckfeldt JH, Chambless LE, Shen YL. Short-term, within-person variability in clinical

chemistry test results. Experience from the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Arch

Pathol Lab Med. 1994;118:496-500.

21. Gindler EM, Heth DA. Colorimetric determination with bound “Calmagite” of magnesium in

human blood serum [Abstract]. Clin Chem. 1971; 17:662.

22. Doumas BT, Watson WA, Biggs HG. Albumin standards and the measurement of serum

albumin with bromcresol green. Clin Chim Acta. 1971;31:87-96.

23. Siedel J, Hagele EO, Ziegenhorn J, Wahlefeld AW. Reagent for the enzymatic determination

of serum total cholesterol with improved lipolytic efficiency. Clin Chem. 1983;29:1075-80.

24. Nagele U, Hagele EO, Sauer G, Wiedemann E, Lehmann P, Wahlefeld AW, et al. Reagent

for the enzymatic determination of serum total triglycerides with improved lipolytic efficiency. J

Clin Chem Clin Biochem. 1984;22:165-74.

25. Warnick GR, Benderson JM, Albers JJ. Quantitation of high-density lipoprotein subclasses

after separation by dextran sulfate and Mg21 precipitation [Abstract]. Clin Chem. 1982;28:1574.

26

26. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concntration of low-density

lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem.

1972;18:499-502.

27. Patsch W, Brown SA, Morrisett JD, Gotto AM Jr, Patsch JR. A dual-precipitation method

evaluated for measurement of cholesterol in highdensity lipoprotein subfractions HDL2 and

HDL3 in human plasma. Clin Chem. 1989;35:265-70.

28. Schonfeld G, Pfleger B. The structure of human high density lipoprotein and the levels of

apolipoprotein A-I in plasma as determined by radioimmunoassay. J Clin Invest. 1974;54:236-

46.

29. Maciejko JJ, Mao SJ. Radioimmunoassay of apolipoprotein A-I. Application of non-ionic

detergent (Tween-20) and solid-phase staphylococcus. Clin Chem. 1982;28:199-204.

30. Schonfeld G, Lees RS, George PK, Pfleger B. Assay of total plasma apolipoprotein B

concentration in human subjects. J Clin Invest. 1974;53: 1458-67.

31. Gaubatz JW, Ghanem KI, Guevara J Jr, Nava ML, Patsch W, Morrisett JD. Polymorphic

forms of human apolipoprotein[a]: inheritance and relationship of their molecular weights to

plasma levels of lipoprotein[a]. J Lipid Res. 1990;31:603-13.

32. Clauss A. Gerinnungsphysiologische Schnellmethode zur Bestimmung des Fibrinogens. Acta

Haematol. 1957;17:237-46.

33. Baecke JA, Burema J, Frijters JE. A short questionnaire for the measurement

of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr. 1982;36:936-42.

34. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97. 35. White AD, Folsom AR, Chambless LE,

Sharrett AR, Yang K, Conwill D, et al. Community surveillance of coronary heart disease in the

Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study: methods and initial two years’ experience. J

Clin Epidemiol. 1996;49:223-33.

36. Prineas RJ, Blackburn H, Crow RS. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic

Findings: Standards and Procedures for Measurement and Classification. Boston: Wright-PSG;

1982.

37. Rautaharju PM, Warren JW, Jain U, Wolf HK, Nielsen CL. Cardiac infarction injury score:

an electrocardiographic coding scheme for ischemic heart disease. Circulation. 1981;64:249-56.

38. Folsom AR, Wu KK, Rosamond WD, Sharrett AR, Chambless LE. Prospective study of

hemostatic factors and incidence of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in

Communities (ARIC) Study. Circulation. 1997;96:1102-8.

27

39. Schreiner PJ, Heiss G, Tyroler HA, Morrisett JD, Davis CE, Smith R. Race and gender

differences in the association of Lp(a) with carotid artery wall thickness. The Atherosclerosis

Risk in Communities (ARIC) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996;16:471-8.

40. Liao F, Folsom AR, Brancati FL. Is low magnesium concentration a risk Article Diabetes

and Incidence of Coronary Heart Disease 90 18 July 2000 Annals of Internal Medicine Volume

133 • Number 2 factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities

(ARIC) Study. Am Heart J. 1998;136:480-90.

41. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional

treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK

Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53.

42. Abraira C, Colwell JA, Nuttall FQ, Sawin CT, Nagel NJ, Comstock JP, et al. Veterans

Affairs Cooperative Study on glycemic control and complications in type II diabetes (VA

CSDM). Results of the feasibility trial. Veterans Affairs Cooperative Study in Type II Diabetes.

Diabetes Care. 1995;18:1113-23.

43. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein,

albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies.

JAMA. 1998;279:1477-82.

44. Kannel WB, D’Agostino RB, Wilson PW, Belanger AJ, Gagnon DR. Diabetes, fibrinogen,

and risk of cardiovascular disease: the Framingham experience. Am Heart J. 1990;120:672-6.

45. Missov RM, Stolk RP, van der Bom JG, Hofman A, Bots ML, Pols HA, et al. Plasma

fibrinogen in NIDDM: the Rotterdam Study. Diabetes Care. 1996;19:157-9.

46. De Feo P, Volpi E, Lucidi P, Cruciani G, Reboldi G, Siepi D, et al. Physiological increments

in plasma insulin concentrations have selective and different effects on synthesis of hepatic

proteins in normal humans. Diabetes. 1993;42:995-1002.

47. Conlan MG, Folsom AR, Finch A, Davis CE, Sorlie P, Marcucci G, et al. Associations of

factor VIII and von Willebrand factor with age, race, sex, and risk factors for atherosclerosis.

The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Thromb Haemost. 1993;70:380-5.

48. Facchini F, Hollenbeck CB, Chen YN, Chen YD, Reaven GM. Demonstration of a

relationship between white blood cell count, insulin resistance, and several risk factors for

coronary heart disease in women. J Intern Med. 1992;232:267-72.

49. Bruno G, Cavallo-Perin P, Bargero G, Borra M, D’Errico N, Pagano G. Association of

fibrinogen with glycemic control and albumin excretion rate in patients with non-insulin-

independent diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1996;125:653-7.

28

50. Stehouwer CD, Nauta JJ, Zeldenrust GC, Hackeng WH, Donker AJ, den Ottolander GJ.

Urinary albumin excretion, cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non-insulin-

dependent diabetes mellitus. Lancet. 1992;340:319-23.

51. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in

maturity-onset diabetes. N Engl J Med. 1984;310:356-60. 52. Mattock MB, Barnes DJ, Viberti

G, Keen H, Burt D, Hughes JM, et al. Microalbuminuria and coronary heart disease in NIDDM:

an incident study. Diabetes. 1998;47:1786-92.

53. Ceriello A, Pirisi M, Giacomello R, Stel G, Falleti E, Motz E, et al. Fibrinogen plasma levels

as a marker of thrombin activation: new insights on the role of fibrinogen as cardiovascular risk

factor. Thromb Haemost. 1994; 71:593-5.

54. Kessler L, Wiesel ML, Attali P, Mossard JM, Cazenave JP, Pinget M. Von Willebrand factor

in diabetic angiopathy. Diabetes Metab. 1998; 24:327-36.

55. Duncan BB, Schmidt MI, Offenbacher S, Wu KK, Savage PJ, Heiss G. Factor VIII and other

hemostasis variables are related to incident diabetes in adults. The Atherosclerosis Risk in

Communities (ARIC) Study. Diabetes Care. 1999;22:767-72.

56. Schmidt MI, Duncan BB, Sharrett AR, Lindberg G, Savage PJ, Offenbacher S, et al. Markers

of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in

Communities study): a cohort study. Lancet. 1999;353:1649-52.

57. Pickup JC, Crook MA. Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system?

Diabetologia. 1998;41:1241-8.

58. Stern MP. Diabetes and cardiovascular disease. The “common soil” hypothesis. Diabetes.

1995;44:369-74.

58. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular

events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA.

2007;298(10):1180-1188.

59. Rubin R. Heart attack warning added to Avandia label: FDA also asks drugmaker to conduct

study. USA TODAY. http://www.usatoday.com/printedition/life /20071115/d_avandia15.art.htm.

Accessibility verified March 9, 2008.

29