referinte si criterii conas - curs.doc

R1: MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAȚIEI

S1: Planul strategic al instituției este bazat pe nevoile de îngrijire și prevenție ale pacienților

1.1. Planul strategic al instituției se bazează pe o planificare coerentă și evaluare periodică a acțiunilor

1.2. Planul strategic al instituției urmărește acordarea de îngrijiri complete pacienților săi

1.3. Comitetul director precum și consiliile instituției participă la elaborarea, aplicarea și evaluarea planului strategic

1.4. Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

S2: Organizarea instituției asigură luarea deciziilor în mod optim

2.1. Structura instituției este stabilită și cunoscută de către angajați

2.2. Consiliul de administrație își exercită atribuțiile în mod constant

2.3. Comitetul director și consiliile etic și științific, sunt solicitate potrivit competențelor lor

2.4. Consiliul medical elaborează proiectul de plan de achiziții bazat pe nevoile reale ale profesioniștilor


S3: Strategia de comunicare internă și externă a instituției este viabilă

3.1. Instituția dispune de o politică de comunicare internă

3.2. Instituția are o strategie de relații publice


S4: Activitatea instituției se sprijină pe previziunile bugetare

4.1. Instituția are o strategie financiară

4.2. Profesioniștii sunt implicați în elaborarea politicii bugetare

4.3. Investițiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele instituției și având în vedere satisfacerea nevoilor comunității deservite sau atragerea de noi consumatori


S5: Instituția are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale

5.1. Modalitățile de control al gestiunii sunt îndeplinite

5.2. Responsabilități de gestiune stabilite


S6: Colaborarea secțiilor și departamentelor instituției conduce la creșterea calității serviciilor pe

perioada de spitalizare

6.1. Serviciile furnizate de fiecare secție și departament sunt monitorizate și evaluate

6.2. Instituția asigură consultări multidisciplinare pentru soluționarea problemelor complexe apărute

6.3. Fiecare sector de activitate se organizează pentru asigurarea unui sistem de îngrijiri continue a pacientului

6.4. Relațiile între sectoarele de activitate ale instituției permit îngrijirea multidisciplinară a pacientului


S7: Sectoarele de activitate sunt implicate în realizarea obiectivelor de calitate ale instituției

7.1. Structura organizatorică a sectoarelor de activitate este adaptată constant nevoilor de îngrijire a pacientului

7.2. Competențele și domeniile de responsabilitate ale șefilor sectoarelor de activitate sunt definite

7.3. Responsabilii sectoarelor de activitate asigură evaluarea și îmbunătățirea continuă a calității


S8: Controlul resurselor se face la nivel organizațional și sectorial

8.1. Situația alocării fondurilor pentru fiecare sector de activitate este cunoscută de responsabilul acestuia

8.2. Responsabilul sectorului de activitate se preocupă de creșterea nivelului profesional a personalului din subordine


S9: Proiectele și obiectivele instituționale strategice, sectoriale și generale

9.1. Obiectivele sunt evaluate periodic și ajustate corespunzător

9.2. Rezultatele și performanțele fac obiectul unei comunicări constante în interiorul organizației


R2: MANAGEMENTUL OPERAȚIONAL AL INFORMAȚIILOR

S1: Sistemul de informații corespunde necesităților instituției

1.1. Dezvoltarea sistemului de informații și informatizarea instituției sunt corelate cu nevoile instituției de date și informații

1.2. Sistemul de informații al instituției permite evaluarea îndeplinirii obiectivelor din planul strategic

2

1.3. Comunicarea cu instituțiile sanitare și organismele guvernamentale este facilitată de fiabilitatea sistemului de informații


S2: Gestionarea informațiilor respectă confidențialitatea și securitatea datelor

2.1. Confidențialitatea datelor pacienților este asigurată în orice moment

2.2. Accesul la datele pacienților și securitatea acestor date sunt asigurate

2.3. Instituția protejează informațiile rezultate din prelucrarea datelor pacienților și libera circulație a acestora


S3: Instituția realizează culegerea și prelucrarea informațiilor medicale

3.1. Fiecare secție are desemnat un responsabil cu informațiile medicale

3.2. Conducerea stabilește obiectivele serviciului de prelucrare a informațiilor și documentelor

3.3. Instituția stabilește modalitățile de utilizare a bazei de date în limitele legislației în vigoare

3.4. Serviciul de prelucrare a informațiilor și documentelor este răspunzător pentru calitatea datelor medicale și a sistemului de informații


S4: Sistemul de informații este evaluat constant

4.1. Instituția monitorizează performanțele și fiabilitatea sistemului de informații

4.2. Instituția asigură funcționalitatea sistemului de informații

4.3. Instituția are un plan de îmbunătățire a calității sistemului de informații


R3: MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

S1: Managementul resurselor umane este corespunzător specificului instituţiei

1.1. Strategia de dezvoltare a resurselor umane este conformă cu nevoile instituţiei

1.2. Politica de resurse umane ţine cont de componenta socio-profesională a instituţiei

1.3. Departamentul de resurse umane are atribuţii clar definite

1.4 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

S2: Politica de resurse umane este adaptată evoluţiei instituţiei

2.1. Instituţia asigură o structură a resurselor umane în concordanţă cu obiectivele sale

3

2.2. Organizarea resurselor umane se bazează pe planificarea şi evaluarea nevoilor instituţiei

2.3. Responsabilităţile şi exigenţele sunt definite pentru fiecare post şi comunicate fiecărui angajat

2.4 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

S3: Politica de angajare este adaptată necesităţilor instituţiei

3.1. Instituţia are o strategie de recrutare şi angajare a personalului

3.2. Politicile de recrutare şi angajare sunt evaluate sistematic


S4: Politica pentru noii angajaţi urmăreşte integrarea organizaţională a acestora

4.1. Informaţiile fundamentale despre instituţie sunt prezentate personalului

4.2. Instituţia asigură pentru fiecare nou-angajat instructajele necesare pentru protecţia muncii şi creşterea calităţii serviciilor de îngrijiri furnizate


S5: Comunicarea intraorganizaţională este integrată în politica de management a resurselor umane

5.1. Activitatea de reprezentare a personalului se desfăşoară corespunzător


S6: Evaluarea periodică a personalului este îndeplinită

6.1. Instituţia are proceduri de evaluare periodică a angajaţilor

6.2. Instituţia ţine cont de aspiraţiile personalului în legătură cu formarea profesională


S7: Nivelul de competenţă a personalului este îmbunătăţit prin formarea continuă

7.1. Instituţia se preocupă de pregătirea profesională a întregului personal angajat

7.2. Programul de formare profesională este adaptat nevoilor organizaţiei

7.3. Eficienţa programului de formare profesională a personalului este evaluată

7.4. Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standar

S8: Administrarea datelor personale ale angajaţilor permite păstrarea confidenţialităţii şi securităţii informaţiilor

8.1. Instituţia dispune de un sistem de gestiune a datelor personalului

8.2. Dosarul fiecărui angajat este administrat corespunzător

8.3. Instituţia garantează păstrarea confidenţialităţii datelor personalului


4

S9: Instituţia îmbunătăţeşte continuu condiţiile de muncă ale personalului

9.1. Instituţia evaluează permanent condiţiile de muncă

9.2. Instituţia deţine un plan de îmbunătăţire a condiţiilor de muncă


S10: Managementul de resurse umane este evaluat

10.1. Instituţia monitorizează politica de resurse umane


R4: MANAGEMENTUL MEDIULUI DE ÎNGRIJIRE

S1: Aprovizionarea sectoarelor de activitate este asigurată continuu

1.1. Instituția are o strategie privind achizițiile în domeniul tehnico - administrativ

1.2. Personalul tehnic specializat al instituției este implicat în îndeplinirea strategiei de achiziții

1.3. Aprovizionarea sectoarelor tehnic – administrative are continuitate

1.4. Instituția are pregătite procedurile de aprovizionare pentru situații de urgență


S2: Instituția asigură securitatea și întreținerea echipamentelor, instalațiilor și a clădirilor

2.1. Instituția evaluează periodic starea tehnică a echipamentelor, instalațiilor și a clădirilor

2.2. Instituția asigură funcționalitatea echipamentelor, instalațiilor și a clădirilor

2.3. Instituția asigură întreținerea curentă a echipamentelor, instalațiilor și a clădirilor

2.4. Instituția asigură reparațiile echipamentelor, instalațiilor și a clădirilor

2.5. Sistemele de avertizare permit intervenția rapidă în cazul deteriorării echipamentelor, instalațiilor și a clădirilor


S3: Regulile de igienă sunt respectate și se asigură meniuri echilibrate

3.1. Instituția asigură calitativ și cantitativ hrana pentru pacienți, aparținători și personalul medical

3.2. Instituția asigură circuitele alimentelor până la consumatori cu respectarea regulilor de igienă

3.3. Așteptările și cerințele pacienților sunt luate în considerație și evaluate periodic pentru asigurarea unei alimentații de calitate

3.4. Instituția ia în considerare așteptările personalului medical și ale aparținătorilor în stabilirea unor meniuri variate

5


S4: Calitatea, igiena și circuitul lenjeriei sunt asigurate

4.1. Instituția asigură calitativ și cantitativ lenjerie și efecte pentru pacienți, aparținători și personal medical

4.2. Instituția asigură sortarea lenjeriei și a efectelor în fiecare etapă respectând regulile de igienă

4.3. Personalul implicat în păstrarea calității și a igienei lenjeriei și a efectelor este pregătit

4.4. Evaluarea calității lenjeriei și a efectelor este realizat constant

4.5. Structura circuitului lenjeriei și textilelor permite minimizarea riscului de contaminare a mediului


S5: Instituția asigură securitatea și igiena spațiilor și echipamentelor

5.1. Curățenia spațiilor instituției și echipamentelor aferente este asigurată

5.2. Instituția asigură condițiile necesare pentru instruirea personalului însărcinat cu întreținerea spațiilor și a echipamentelor

5.3. Curățenia spațiilor și a echipamentelor aferente este controlată și evaluată constant


S6: Circuitele de transport specifice sunt organizate și coordonate

6.1. Serviciul de transport (pacienți, alimente, rufe) este organizat și funcțional

6.2. Instituția asigură servicii de transport sigure, de calitate și care respectă normele de igienă

6.3. Serviciul de transport este evaluat periodic


S7: Managementul deșeurilor respectă principiile de igienă și protecție a persoanelor și a mediului

7.1. Pentru fiecare categorie de deșeu există gestiune, transport și depozitare separate

7.2. Instituția asigură instruirea periodică a personalului care manipulează deșeurile

7.3. Instituția analizează activitatea de gestionare a deșeurilor


S8: Instituția asigură măsuri pentru siguranța pacienților și a bunurilor acestora, precum și ale personalului propriu

8.1. Instituția are facilitățile necesare pentru conservarea în siguranță a bunurilor pecienților și personalului

8.2. Instituția are sisteme funcționale pentru asigurarea securității fizice și psihice a pacienților și personalului

6

8.3. Instituția are reglementate sistemele de control și monitorizare a siguranței persoanelor și a bunurilor personale și patrimoniale


S9: Instituția ia măsuri pentru asigurarea securității persoanelor printr-un plan de prevenire a incendiilor și de evacuare

9.1. Instituția are o politică privind prevenirea și stingerea incendiilor

9.2. Instituția are un plan de măsuri pentru prevenirea incendiilor și de evacuare în caz de incendiu

9.3. Instituția are un plan de instruire a personalului propriu pentru prevenirea și stingerea incendiilor

9.4. Instituția are un sistem de avertizare a personalului și al pacienților în caz de incendiu


S10: Instituția ia măsuri pentru asigurarea securității persoanelor printr-un plan de prevenire a incendiilor și de evacuare

10.1. Instituția evaluează și îmbunătățesc constant condițiile hoteliere

10.2. Instituția evaluează și umanizează constant mediul ambiant

10.3. Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciul de spălătorie

10.4. Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciile de aprovizionare și depozitare a alimentelor și serviciile de preparare a hranei

10.5. Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciile pentru transportul pacienților, vizitatorilor și personalului

10.6. Instituția evaluează capacitatea de apărare contra incendiilor


R5: MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR

S1: În plan strategic, instituția are o politică de calitate pe care o susține

1.1. Conducerea instituției și sectoarele de activitate își definesc politica în privința calității

1.2. Programul de gestionare a calității are obiective precise, cuantificabile

1.3. Instituția are o politică de informare în privința obiectivelor și a rezultatelor managementului calității serviciilor

1.4. Instituția definește responsabilitățile în privința managementului calității

1.5. Politica managementului calității îngrijirilor are în vedere cursuri de pregătire a personalului


7

S2: Politica de calitate se bazează pe nevoile pacienților

2.1. Instituția identifică nevoile pacienților și aparținătorilor și evaluează satisfacția acestora

2.2. Îmbunătățirea calității serviciilor se bazează pe implemantarea măsurilor de ameliorare, identificate prin prelucrarea informațiilor

2.3. Instituția comunică specialiștilor săi informațiile provenite din prelucrarea datelor privind satisfacția pacienților

2.4. Instituția ameliorează calitatea dezvoltând un sistem de colectare și analiză a reclamațiilor și / sau plângerilor


S3: Instituția are o politică pentru eficientizarea serviciilor medicale

3.1. Politica de eficientizare a serviciilor se face în ordinea priorităților

3.2. Există echipe multidisciplinare implicate în acțiunile de creștere a calității

3.3. Ambulatoriul spitalului participă la creșterea calității îngrijirilor

3.4. Fiecare sector de activitate adoptă protocoale de îngrijire a pacienților, specifice

3.5. Fiecare sector de activitate monitorizează utilizarea protocoalelor adoptate

3.6. Instituția ține cont de recomandări naționale și internaționale privind procedurile de îngrijire


S4: Instituția are programe de monitorizare și evaluare a serviciilor

4.1. Instituția asigură monitorizarea și evaluarea continuă a calității îngrijirilor

4.2. Instituția asigură monitorizarea și evaluarea continuă pe servicii administrative (componenta hotelieră a spitalului)

4.3. Instituția asigură monitorizarea și evaluarea continuă a sistemelor de comunicare internă și externă

4.4. Instituția beneficiază de rezultatele monitorizării și evaluării calității serviciilor furnizate


R6: DREPTURILE PACIENTULUI ȘI COMUNICAREA

S1: Planul strategic al instituției are înscrise prevederi referitoare la drepturile pcientului

1.1. Instituția a adus la cunoștința personalului și a pacienților prevederile legale privind drepturile pacientului

1.2. Informațiile primare de orientare sunt semnalizate corespunzător la exterior și în interiorul instituției

8

1.3. Instituția se preocupă ca informațiile de interes să devină publice

1.4. Instituția pune la dispoziția pacienților și vizitatorilor un registru de reclamații și sugestii


S2: Dreptul la îngrijiri medicale este asigurat nediscriminatoriu

2.1. Instituția asigură îngrijirile corespunzătoare în toate situațiile de urgență

2.2. Drepturile persoanelor cu nevoi speciale sunt respectate


S3: Pacientul și aparținătorii sunt informați cu privire la condițiile de spitalizare

3.1. Instituția îndeplinește condițiile pentru comunicarea cu pacienții

3.2. Accesul la informațiile practice cu privire la sejur este asigurat pentru pacient și aparținători

3.3. Informațiile de natura financiar administrativă sunt puse la dispoziția pacientului

3.4. Institituția asigură un sistem de informare privind statutul profesional și identitatea personalului medical

3.5. Pacientul este informat cu privire la serviciile sociale de care poate beneficia

3.6. Aparținătorii primesc informații cu privire la participarea la îngrijirea pacientului


S4: Informarea pacientului se face adaptat nivelului de înțelegere

4.1. Informația este furnizată direct pacientului sau reprezentantului său desemnat

4.2. Pacientul și / sau aparținătorul este informat cu privire la tratamentul propus și a riscurilor acestuia


S5: Planul de tratament și investigații este bazat pe consimțământul informat al pacientului

5.1. Instituția respectă procesul de obținere a consimțământului informat, care este cerut pentru toate procedurile medicale

5.2. Pacientul este implicat în luarea deciziei privind îngrijirea sa

5.3. Instituția permite includerea pacienților săi în activitățile de cercetare științifică și de învățământ medical numai după obținerea acordului scris al acestuia

5.4. Instituția ia în considerație acordul pacientului minor, în măsura posibilului

5.5. Instituția respectă consimțământul reprezentanților legali ai persoanelor adulte care nu-și pot manifesta voința

5.6. Instituția respectă dreptul pacientului în legătură cu prevalarea și transplantarea de țesuturi și organe

9

5.7. Instituția respectă acordul pacientului privind depistarea anumitor boli infecțioase sau genetice

5.8. Instituția se obligă să respecte dorințele aparținătorilor în cazul deceselor


S6: Acordarea îngrijirilor trebuie să respecte intimitatea și demnitatea pacientului

6.1. Examinarea pacientului respectă drepturile acestuia la intimitate

6.2. Instituția are proceduri privind accesul pacientului la bunurile sale

6.3. Instituția asigură accesul nelimitat al pacientului în incinta spitalului, cu excepția sectoarelor de risc

6.4. Instituția obține consimțământul pacientului pentru participarea sa la învățământul clinic

6.5. Instituția respectă apartenența confesională și facilitează practicarea religiei

6.6. Instituția respectă refuzul pacientului la internare sau continuarea tratamentului


S7: Dreptul pacientului privind confidențialitatea informațiilor și a vieții private este respectat

7.1. Instituția garantează pacientului păstrarea anonimatului și confidențialității

7.2. Instituția garantează păstrarea secretului profesional

7.3. Accesul mass-media în spital este reglementat


S8: Pacienții beneficiază de toate serviciile medicale și paramedicale necesare îngrijirii sănătății lor

8.1. Instituția se implică pentru asigurarea de servicii de îngrijiri medicale complete


S9: Instituția are prevăzut un sistem de preluare și soluționare a reclamațiilor și / sau plângerilor

9.1. Instituția facilitează exprimarea sugestiilor, reclamațiilor și / sau plângerilor pacienților

9.2. Procedurile de conciliere sunt organizate de instituție

9.3. Toate reclamațiile și / sau plângerile pacienților sunt analizate și primesc un răspuns

9.4. Sectoarele de activitate sunt informate cu privire la toate divergențele cu pacienții


S10: Politica instituției urmărește respectarea drepturilor pacientului, informarea și educarea lui

10.1. Instituția monitorizează respectarea drepturilor pacientului

10.2. Instituția se preocupă de respectarea drepturilor pacientului și comunicării cu acesta

10.5. Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard10

R7: GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI

S1: Instituția are ca prioritate o politică integrată de gestionare a datelor pacientului

1.1. Îngrijirile pacientului sunt adaptate constant evoluției sale clinice

1.2. Instituția se preocupă de acumularea progresivă și constantă a datelor despre pacienți

1.3. Instituția asigură protecția confidențialității dosarelor și informațiilor care privesc pacientul

1.4. Pacientul are accesul garantat la doarul propriu, fie direct, fie prin intermediul unei persoane desemnate


S2: Gestionarea datelor pacientului respectă regulile de confidențialitate și anonimat

2.1. Instituția garantează că personalul său păstrează confidențialitatea datelor pacienților

2.2. Pacientul este informat cu privire la gestiunea datelor sale în baza de date a instituției

2.3. Actualizarea dosarelor se face păstrând confidențialitatea


S3: Modalitatea de stocare a datelor și a dosarului pacientului permite o utilizare facilă a informațiilor

3.1. Instituția definește clar atribuțiile personalului care are legătură cu dosarul pacientului

3.2. Documentele medicale sunt completate corespunzător

3.3. Condițiile de stocare a dosarelor pacienților sunt asigurate


S4: Modul de consemnare a datelor medicale în dosarul pacientului asigură o bună calitate a informației pentru specialiști

4.1. Foaia de observație este completată corespunzător

4.2. Starea de sănătate și tratamentul pacientului sunt consemnate zilnic în foaia de observație

4.3. Recomandările curente pentru îngrijirea și investigarea pacientului sunt consemnate în foaia de observație

4.4. Foaia de observație conține informații privitoare la starea de sănătate a pacientului și recomandări terapeutice

4.5. Asigurarea continuității tratamentului medicamentos la externare se face prin medicul de familie


11

S5: Accesul la datele medicale din dosarul pacientului este organizat

5.1. Datele medicale sunt disponibile în orice moment personalului implicat în îngrijirea pacientului

5.2. Datele pacientului sunt păstrate în condiții de securitate și durată prevăzute


S6: Gestionarea datelor pacientului este evaluată și îmbunătățită continuu

6.1. Instituția evaluează calitatea completării foilor de observație

6.2. Instituția analizează și remediază greșelile apărute în completarea foilor de observație


R8: MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE

S1: Instituția are o politică pentru primirea și luarea în evidență a pacienților

1.1. Instituția are facilitățile necesare pentru primirea, înregistrarea și admiterea pacienților

1.2. Instituția organizează cazarea și instituirea primelor măsuri de îngrijire


S2: Accesul pacienților la servicii este o componentă a politicii instituției

2.1. Serviciul de primire al pacienților este asigurat permanent

2.2. Serviciile administrative sunt implicate în primirea pacienților

2.3. Instituția are organizat serviciul de urgență pentru triajul, investigarea și stabilizarea cu prioritate a pacienților aflați în stare gravă

2.4. Institușia are asigurată comunicarea cu instituții partenere pentru preluarea pacienților cu patologie diferită de propriul profil

2.5. Instituția urmărește reducerea timpului de așteptare până la instituirea îngrijirilor

2.6. Instituția planifică internările pacienților cu afecțiuni cronice

2.7. Instituția oferă soluții pentru cazarea aparținătorilor

2.8. Instituția este implicată în programul de prevenire și combatere a efectelor consumului de produse din tutun


S3: Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele medicale obținute la momentul internării

3.1. Datele cu privire la traseul pacientului sunt accesibile personalului și aparținătorilor

3.2. Investigațiile complementare și îngrijirile se bazează pe examenul clinic obiectiv

12

3.3. Pacientul este implicat în stabilirea planului de îngrijire

3.4. Pacientul este evaluat inițial și constant din punct de vedere al stării de sănătate


S4: Nevoile medicale și personale ale pacientului sunt luate în considerare în complexitatea lor

4.1. Sunt identificate situațiile care necesită acordarea de îngrijiri speciale pacientului internat

4.2. Durerile acute sau cronice și suferința psihică sunt cercetate, prevenite, tratate

4.3. Necesitățile specifice ale pacientului aflat la sfârșitul vieții (faze terminale) sunt identificate

4.4. Pacientul beneficiază de acțiuni de educație care privesc boala și tratamentul

4.5. Pacientul beneficiază de acțiuni de educație pentru sănătate care corespund necesităților sale


S5: Îngrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de activitate

5.1. Personalul medical și paramedical asigură îngrijirea completă și personalizată a pacientului

5.2. Instituția asigură o abordare multidisciplinară a îngrijirilor pacientului

5.3. Îngrijirea pacientului este asigurată prin consultarea specialiștilor interni și externi, inclusiv la solicitarea pacientului

5.4. Există concordanță între starea de sănătate a pacientului și condițiile hoteliere


S6: Instituția garantează continuitatea îngrijirilor

6.1. Identificarea pacientului se face în fiecare etapă a îngrijirii

6.2. Îngrijirea pacientului este asigurată permanent

6.3. Managementul urgențelor vitale din instituție este realizat

6.4. Transportul pacienților în interiorul spitalului contribuie la continuitatea îngrijirilor

6.5. Starea de sănătate a pacientului face obiectul unor evaluări regulate și reajustări


S7: Managementul pacientului cu potențial chirurgical este bazat pe comunicare între echipe multidisciplinare specializate

7.1. Pregătirea preoperatorie, intervenția chirurgicală și tratamentul postoperator este asigurat de echipe multidisciplinare

7.2. Personalul medical consemnează informațiile privind îngrijirile acordate, rezultatele investigațiilor și recomandările terapeutice conform specialității


13

S8: Secțiile instituției și farmacia asigură continuitatea îngrijirilor

8.1. Condițiile de prescriere a medicamentelor sunt stabilite și cunoscute

8.2. Condițiile de aprovizionare ale secțiilor medicale cu materiale și dispozitive medicale sunt stabilite și cunoscute

8.3. Prescripțiile medicamentelor și utilizarea dispozitivelor se fac în limitele competenței fiecărei specialități

8.4. Instituția monitorizează consumul de medicamente și utilizarea dispozitivelor medicale


S9: Sălile de operație, de nașteri și serviciul ATI asigură continuitatea îngrijirilor

9.1. Instituția asigură și evaluează facilitățile necesare pentru intervențiile chirurgicale și pentru nașteri

9.2. Instituția asigură și evaluează facilitățile necesare pentru îngrijirea pacienților din serviciul ATI

9.3. Instituția asigură sistemele de siguranță pentru pacienții aflați intraoperator


S10: Laboratoarele de analize medicale, clinice și paraclinice, precum și cel de anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor

10.1. Condițiile de prescriere, prelevare, dirijare și comunicare a rezultatelor examenelor sunt stabilite

10.2. În funcție de circumstanțele medicale, prescripțiile examenelor menționează informațiile clinice necesare și obiectivele cererii

10.3. Rezultatele examinărilor răspund necesităților sectoarelor de activitate clinice în ceea ce privește calitatea și perioada de transmitere

10.4. Funcționează mecanisme pentru analizarea utilizării testelor de laborator


S11: Instituția a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină nucleară, explorări funcționale, recuperare medicală și fizioterapie

11.1. Instituția a stabilit reguli în privința funcționării serviciilor de radiologie și imagistică medicală, de radioterapie și terapie nucleară, de explorări funcționale și recuperatorii

11.2. Examenul obiectiv al pacientului justifică solicitările pentru investigații radiologice, terapii prin radiații ionizante și nucleare și ale celor pentru explorări funcționale și recuperatorii

11.3. Rezultatele investigațiilor precum și ale terapiilor nucleare și recuperatorii sunt comunicate în timp util

11.4. Instituția monitorizează consumul sectoarelor de imagistică, terapie nucleară, explorări funcționale și recuperare


14

S12: Externarea pacientului este planificată și coordonată

12.1. Planificarea externării debutează în momentul admiterii pacientului și este modificată în funcție de evoluția clinică

12.2. La externare pacientul va primi informațiile și documentația necesare pentru continuarea îngrijirilor în ambulatoriu

12.3. Pacientul este implicat pentru stabilirea datei externării sale

12.4. Instituția îndeplinește procedurile necesare pentru tratamente extraspitalicești și pentru transferul inter-spitalicesc pentru pacienții săi


S13: Instituția are proceduri legate de stări critice sau deces

13.1. Aparținătorii sunt alertați în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv la survenirea decesului

13.2. Convingerile defunctului și necesitățile aparținătorilor acestuia sunt respectate

13.3. Demnitatea pacientului aflat în stare critică sau fază terminală este asigurată prin instituirea tratamentului paliativ, inclusiv al durerii

13.4. Este organizat laboratorul de anatomie patologică și prosectură


S14: Secțiile și departamentele instituției utilizează protocoale de diagnostic și tarepeutice

14.1. Recomandările specialiștilor din alte secții sunt respectate

14.2. Instituția se preocupă de elaborarea și implementarea unor protocoale de bună practică

14.3. Eficiența protocoalelor clinice este evaluată și sunt propuse măsuri de ajustare


S15: Secțiile și departamentele instituției evaluează practicile profesionale și performanțele obținute

15.1. Instituția evaluează constant performanțele profesionale

15.2. Instituția și fiecare secție monitorizează indicatorii de performanță și evaluează performanța și rezultatele activității de îngrijiri

15.3. Evenimentele santinelă sunt consemnate și analizate


15

R9: PREVENIREA ȘI GESTIUNEA RISCURILOR

S1: Există o politică de prevenire și gestiune a riscurilor și a evenimentelor nedorite

1.1. Conducerea instituției împreună cu specialiștii definesc politica de prevenire a riscurilor

1.2. Programul de prevenire a riscurilor are obiective precise, cuantificabile

1.3. Instituția definește responsabilitățile personalului implicat în prevenirea riscului

1.4. Politica de pregătire a personalului are în vedere și prevenirea riscului

1.5. Instituția monitorizează politica de prevenire a riscurilor și informează personalul în privința acestora

1.6. Instituţia poate dezvolta și alte modalităţi pentru a atinge obiectivele; îi aparține alegerea modului în care o face

S2: Există o politică de gestionare a riscului generat de aparatele, instrumentele și dispozitivele medicale

2.1. Instituția se preocupă de pregătirea specialiștilor desemnați pentru utilizarea aparatelor, instrumentelor și dispozitivelor medicale

2.2. Instituția monitorizează și controlează riscurile generate de echipamentele medicale

2.3. Instituția asigură menținerea și utilizarea în bune condiții a echipamentelor


S3: Există o politică de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern și extern

3.1. Instituția garantează procesele sale c anefiind nocive pentru mediul fizic

3.2. Personalul propriu este pregătit pentru evitarea accidentelor de mediu

3.3. Instituția monitorizează și controlează riscurile pentru mediu


S4: Există o politică de securitate și mentenanță a clădirilor, infrastructurii și instalațiilor

4.1. Sunt colectate informațiile cu privire la infrastructură și la evenimentele nedorite

4.2. Există sisteme de semnalare și evitare a evenimentelor nedorite în legătură cu infrastructura

4.3. Evenimentele nedorite sunt analizate și sunt luate măsuri de ameliorare


S5: Există o politică privind securitate apatrimoniului

5.1. Instituția se preocupă de securitatea bunurilor sale

5.2. Instituția monitorizează și previne atentatele asupra patrimoniului


16

S6: Există programe de evaluare și intervenție pentru situații de urgență, dezastre, catastrofe naturale

6.1. Se evaluează eficiența programului de prevenire și stingere a incendiilor

6.2. Instituția își cunoaște atribuțiile în situațiile de dezastre sau catastrofe naturale

6.3. Instituția monitorizează programul de intervenții pentru situații cu gravitate ridicată


R10: MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

S1: Există o politică de prevenire și gestiune a riscurilor și a evenimentelor nedorite

1.1. Controlul riscurilor infecțios se bazează pe un plan anual sau multianual

1.2. Planul de control al infecțiilor nosocomiale conține monitorizarea epidemiologică

1.3. Instituţia poate dezvolta și alte modalităţi pentru a atinge obiectivele; îi aparține alegerea modului în care o face

S2: Specialiștii sunt implicați în elaborarea programului de control privind riscul infecțios

2.1. Conducerea și specialiștii instituției elaborează metodologia de control a riscului infecțios

2.2. Sunt definite responsabilitățile fiecărui sector de activitate

2.3. Instituția comunică specialiștilor săi și forurilor externe, episoade de infecții nosocomiale, în vederea prevenirii extinderii acestora

2.4. Personalul este informat pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale


S3: Programul instituției referitor la infecțiile nosocomiale este coordonat

3.1. Instituția a organizat serviciul de supraveghere și control al infecțiilor nosocomiale

3.2. Responsabilul cunoaște situația privind riscul infecțios

3.3. Este asigurată comunicarea între sectoarele de activitate pentru prevenirea și diminuarea infecțiilor nosocomiale

3.4. Orice proiect de modificare administrativ – structurală a instituției are în vedere diminuarea riscului infecțios

3.5. Comitetul director asigură coordonarea activităților de prevenire și combatere a infecțiilor nosocomiale


17

S4: Acțiunile de prevenire și educație pentru sănătate ale pacienților și vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire și combatere a infecțiilor nosocomiale

4.1. Sectoarele de activitate cu risc beneficiază de strategii specifice

4.2. Controlul riscului infecțios se bazează pe protocoale specifice

4.3. Pacienții și vizitatorii sunt protejați în cadrul programului de prevenire a riscului infecțios


S5: Prescrierea și utilizarea antibioticelor este justificată

5.1. Instituția monitorizează utilizarea antibioticelor

5.2. Instituția adoptă și aplică protocoale privind utilizarea antibioticelor

5.3. Există o analiză periodică a consumului de antibiotice corelat cu rezistența la antibiotice


S6: Instituția asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva infecțiilor

6.1. Instituția definește și implementează măsuri pentru prevenirea contaminării cu agenții patogeni din produsele biologice

6.2. Instituția monitorizează și utilizează informațiile cu privire la episoadele de contaminare a personalului

6.3. Instituția asigură imunizarea specialiștilor cu privire la riscul infecțios

6.4. Instituția ia măsuri pentru prevenirea contaminării specialiștilor săi


S7: Instituția se preocupă de sterilizarea, de menținerea sterilității și de dezinfecțiea instrumentelor, dispozitivelor și a aparatelor medicale

7.1. Instituția asigură calitatea sterilizării

7.2. Personalul este instruit cu privire la utilizarea și întreținerea echipamentelor cu folosință multiplă


S8: Instituția protejează mediul intraspitalicesc

8.1. Există măsuri privind diminuarea riscului de contaminare a mediului intraspitalicesc

8.2. Specialiștii sunt instruiți pentru respectarea procedurilor privind protecția mediului intraspitalicesc


S9: Instituția ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale

9.1. Bucătăria instituției respectă regulile de igienă și calitate

18

9.2. Instituția se preocupă de igiena alimentației nou – născuților


S10: Instituția face o evaluare constantă a riscului de infecție intraspitalicească

10.1. Instituția are asigurate mecanisme asupra diminuarea riscului infecțios

10.2. Există un sistem de comunicare internă în privința infecțiilor nosocomiale


R11: SIGURANȚA TRANSFUZIEI ȘI TRANSPLANTULUI

S1: Instituția pune în aplicare legislația privind transfuziile și transplanturile

1.1. Conducerea instituției definește politica de securitate transfuzională

1.2. Conducerea instituției definește politica de securitate a transplantului

1.3. Personalul instituției este implicat în politica de securitate a pacienților dializați

1.4. Personalul instituției este implicat în politica privind transfuziile și transplantul


S2: Programele specifice de prevenire a riscurilor transfuzionale și hemovigilență sunt operaționale

2.1. Instituția are o politică de aprovizionare și utilizare a produselor sanguine

2.2. Instituția respectă etapele procesului transfuzional

2.3. Pacientul transfuzionat este informat, urmărit medical și dispensarizat


S3: Instituția asigură securitatea transfuzională prin pregătirea specialiștilor

3.1. Specialiștii instituției sunt informați cu privire la utilizarea produselor din sânge și derivate

3.2. Specialiștii sunt informați cu privire la situațiile critice și le sunt comunicate informările provenite de la structurile naționale și internaționale

3.3. Securitatea transfuzională face obiectul unei evaluări continue


S4: Prelevarea de celule, țesuturi și organe se face în conformitate cu legislația în vigoare

4.1. Drepturile donatorului și primitorului sunt respectate

4.2. Instituția respectă procedurile specifice privind prelevarea de celule, țesuturi și organe


19

S5: Instituția are proceduri pentru prevalarea de organe în cadrul rețelei naționale

5.1. Pacienții și aparținătorii sunt sensibilizați în donarea de organe

5.2. Instituția asigură menținerea în condiții fiziologice a potențialilor donatori și a organelor și țesuturilor prelevate

5.3 Instituția este integrată în sistemul național de prelevare de celule, țesuturi și organe


S6: Metodologia de transplant este evaluată și îmbunătățită

6.1. Instituția are echipe multidisciplinare de specialiști calificați pentru trasplant

6.2. Instituția apreciază constant rezultatele programului propriu de transplant


20

referinte si criterii conas - curs.doc

Documents