LP nr.17

Investigarea tulburrilor aparatului excretor: teste statice

Formarea i eliminarea urinei prin mecanismele complexe de filtrare glomerular, reabsorbie i secreie tubular, constituie elementul fundamental prin care rinichiul intervine n meninerea homeostaziei mediului intern asigurnd echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, lipidic, glucidic, eliminarea produilor de catabolism, a unor toxine endo- i exogene, reglarea tensiunii arteriale i a hematopoiezei.

Metodele de investigare paraclinic a aparatului excretor pot fi grupate astfel:

I. TESTE STATICE GLOBALE A. Examenul urinii: 1. Examen macroscopic 2. Examen microscopic - sediment urinar 3. Examene biochimice 4. Examen fizic: densitatea urinar B. Examenul sngelui - biochimic:

II. TESTE DINAMICE Teste care exploreaz funcia glomerular: a. Clearance-ul creatininei b. Clearance-ul ureei III. METODE MORFOFUNCIONALE: 1. Explorarea radiologic renal: a. Radiografia renal simpl b. Urografia intravenoas c. Aortografia i arteriografia renal d. Scintigrafia e. Echografia f. Tomografia computerizat g. Rezonana magnetic nuclear 2. Puncie biopsie renal i investigarea imunologic renal.

IV. FUNCIA ENDOCRIN A RINICHIULUI:

Poate fi investigat prin determinarea activitii unor substane secretate de rinichi: renina, eritropoietina, prostaglandina, 1,25 dihidrocolecalciferol.

Stabilirea diagnosticului unei nefropatii necesit i explorri care nu sunt specific renale: unele examene bacteriologice, hemocultura, exudat faringian, examene imunologice (titrul ASLO, complementul seric i fraciile sale, analize cu imunofluorescen a materialului de puncie biopsie renal).

I. TESTE STATICE GLOBALE A. Examenul urinii ofer indicaii att asupra strii i funciei rinichiului, ct i

asupra unor leziuni de la nivelul altor organe i sisteme (ficat, aparat cardiovascular, sistem endocrin).

1. Examen macroscopic a) Volum urinar. Normal, volumul de urin n 24 h, variaz n raport cu vrsta,

ingestia de lichide i starea de hidratare a organismului. La adult, diureza este de 1000 - 2000 ml.

Oliguria la adult reprezint scderea diurezei sub 500 ml. Ea poate fi ntlnit n stri fiziologice (regim lipsit de ap, transpiraii profuze) i n stri patologice (vrsturi incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii, insuficien cardiac, insuficien renal acut, stadiul decompensat al insuficienei renale cronice).

Anuria reprezint reducerea diurezei sub 100 ml. Ea poate aprea n rinichiul de oc, n insuficiena renal acut, intoxicaii acute, obstacol mecanic pe cile urinare.

Oligoanuria reprezint reducerea diurezei la 250 - 500 ml n 24 ore. Are aceleai cauze ca i anuria sau oliguria.

Poliuria reprezint creterea diurezei peste 2000 ml. Se ntlnete n stri fiziologice (ingerare de lichide n cantitate mare, alimentaie bogat n legume sau fructe), ct i n stri patologice (diabet insipid, diabet zaharat, stadiul compensat al insuficienei renale, etc.).

n condiii normale ntre volumul de urin eliminat n timpul nopii i cel eliminat n timpul zilei, exist un raport constant numit raport nictemeral, care este egal cu 1/3,5.

b) Aspectul urinii. Urina proaspt este clar i transparent. Ea devine tulbure n: - piurie, cnd turbiditatea este dat de prezena numeroas a leucocitelor (prezint puroi), a mucusului, a florei microbiene; - prezena n exces a srurilor (fosfai, carbonai, urai, oxalai); - prezena lipidelor (lipidurie), ori a limfei (chilurie). Dac opalescena dispare dup acidifiere cu acid acetic N/10 se admite prezena oxalatului de calciu, iar dup nclzire denot prezena urailor.

n pielonefrita acut aspectul este de "zeam de varz" datorit piuriei i mucusului.

c) Culoarea urinei normale este galben citrin pn la galben roietic, datorit pigmenilor pe care-i conine (urobilin, porfirin). Urinile mai diluate sau alcaline sunt mai palide dect cele acide care au culoarea chihlimbarului.

Urinile decolorate se constat n general n poliurii de diferite cauze, n timp ce urini intens colorate apar fiziologic dup o alimentaie hiperproteic, dup un efort fizic, iar patologic n oligurii, n febr, n afeciuni hepatice grave, staz cardiac. Culoarea este modificat de prezena hematiilor (hematurie), a hemoglobinei (hemoglobinurie), a mioglobinei (mioglobinurie), cnd urina are culoarea roz - roie n raport cu cantitatea substanelor. De asemeni, prezena urobilinogenului sau pigmenilor biliari determin culoarea oranj, verde, brun, negru, funcie de substana care predomin i de concentraia ei. n glomerulonefrit urina poate lua culoarea "bulionului de carne" datorit hematuriei; n nefroz poate avea aspect glbui - tulbure datorit proteinuriei i lipiduriei. Culoarea urinii poate fi modificat i de unele medicamente: roie datorit piramidonului, albastru verzuie datorit albastrului de metilen.

d) Mirosul urinii normale este de migdale amare. Urinile infectate au miros amoniacal puternic; n acidoza diabetic sau la copii cu vrsturi acetonemice, urina are miros de fructe (mere acre).

2. Examenul microscopic al sedimentului Se efectueaz examinarea sedimentului urinar, care permite aprecierea calitativ

a unor elemente (leucocite, eritrocite, cilindri) precum i prin utilizarea metodelor de determinare cantitativ a elementelor (Addis - Hamburger).

Sedimentul urinar. Se efectueaz din prima urin de diminea care este mai concentrat. Sedimentul se obine prin centrifugarea urinii la 1000 - 2500 turaii/minut timp de 5 minute. Se decanteaz supernatantul, iar din sedimentul rmas se ia o pictur i se pune pe o lam ce se acoper cu o lamel. Se examineaz la microscop, nti cu obiectiv mic i apoi cu obiectiv mare. Frotiul colorat se realizeaz n general utiliznd coloraii policrome (colorant Papanicolau, colorantul Grailly).

Sedimentul urinar poate fi: organizat sau neorganizat (fig. 1). - organizat prin prezena de: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii,

cilindroizi, pseudocilindri, celule neoplazice, flor microbian, parazii, filamente, levuri, grsimi;

- neorganizat prin prezena de: substane de natur organic (acid uric, cistin, leucin, tirozin) sau de natur mineral (fosfai, carbonai, oxalai), care n funcie de modificrile de diurez, pH sau regim alimentar precipit sub form cristalizat sau amorf.

Fig. 1. Sediment

urinar normal

Normal, pe un cmp microscopic pot fi: o hematie, 3-5 leucocite, eventual 1 cilindru, rari cristali (n funcie de alimentaie), rare celule epiteliale din cile urinare inferioare. Cnd aceste elemente sunt n cantitate crescut ele capt o semnificaie patologic.

Sediment organizat: Hematiile (fig. 2) apar n cmpul microscopic ca mici discuri glbui bine

conturate, lipsite de granulaii. Prezena lor n numr mare (hematurie) este n general ntlnit n: - afectarea glomerular; - n litiaz; - procese inflamatorii ale aparatului urinar, tumori, dar i n boli generale (sindrom hemoragic, tulburri circulatorii, boli autoimune). O orientare asupra provenienei ne-o d coloritul lor: eritrocitele decolorate caracterizeaz bolile renale (au trecut prin filtrul renal), iar cele bine colorate aparin cilor urinare .

Fig. 2. Sediment patologic organizat

Leucocitele (fig. 2) apar crescute (leucociturie) n orice proces inflamator al tractului urinar, dar mai ales n infecii acute. Uneori cantitatea leucocitelor este att de mare nct urina devine purulent (piurie). Leucocituria este acceptat numai dup ce s-a exclus posibilita-tea contaminrii cu secreii geni-tale. Leucocitele mari cu granulaii, animate de micri browniene (la examenul direct celulele Sternheimer Malbin) sunt caracteristice pielonefritei.

Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului care tapiseaz aparatul urinar. Valoarea lor diagnostic este limitat. Aspectul lor variaz n raport cu regiunea din care provin: - celulele epiteliale plate mari poligonale sau rotunde, cu 1 sau mai muli nuclei voluminoi provin din vezica urinar; - celulele cilindrice, alungite provin din uretr.

Cilindrii urinari (fig, 3) sunt formaiuni alungite, "mulaje" ale lumenului tubilor renali distali sau colectori, formai fie din precipitarea proteinelor solubile n urin (cilindri ace-lulari), fie din pre-cipitarea proteinelor i alte elemente celu-lare (hematii, leuco-cite, epitelii) - cilin-drii celulari, care apar n urina definitiv n condiii patologice. Cilindrii se formeaz mai ales la nivelul tubilor distali sau canalelor colectoare pentru c aici urina atinge maximum de concentraie i este acidifiat (proteinele precipit n mediul acid).

a. Cilindrii acelulari. * Cilindrii hialini constituii dintr-o matrice mucoproteic - uromucoidul

(proteina Tamm - Horsfall), au o structur fin, sunt transpareni, cu extremitile n form de deget de mnu; au valoare diagnostic numai ntr-un context patologic, putnd fi ntlnii i n unele albuminurii fiziologice (de staz, ortostatism, de efort).

** Cilindrii granuloi, formaiuni bine delimitate acoperite cu granulaii inegale rezultate din degenerescena granuloas a celulelor epiteliale renale; pot fi ntlnii i la indivizi sntoi, dar mai ales n glomerulonefrite, pielonefrite.

Fig. 3. Sediment patologic organizat

*** Cilindrii grsoi, caracterizai prin bogia de granulaii grsoase, lipoizi precipitai sunt ntlnii n nefropatii cronice i subacute, sindromul nefrotic.

**** Cilindrii pigmentari sunt formai din precipitatul de hemoglobin, mioglobin, bilirubin; cilindrii mioglobinici apar n mioglobinurii (sindrom de strivire); cilindrii hemoglobinici apar n hemolize (accidente posttransfuzionale); cilindrii bilirubinici apar n hiperbilirubinemii (sindrom hepatorenal, hepatonefrite acute).

b. Cilindrii celulari

* cilindrii hematici, conin hematii intacte sau puin alterate; pot aprea dup eforturi mari, dar cel mai frecvent ei presupun existena unor afeciuni glomerulare;

** cilindrii leucocitari, se ntlnesc frecvent n leucociturii; ei indic procese inflamatorii septice sau aseptice ale parenchimului renal (pielonefrite, glomerulonefrite, TBC renal).

*** cilindrii epiteliali, conin celule epiteliale tubulare descuamate, morfologic normale i semnific existena unei afeciuni tubulare toxice i infecioase (pielonefrite, intoxicaii cu substane nefrotoxice).

Celulele neoplazice, se recunosc prin caracteristicile lor morfologice i cnd apar necesit o examinare special.

Parazii - pe cmpul microscopic se pot observa trichomonas vaginalis, oxiuri. Flor microbian - n sedimentul urinar se pot gsi germeni patogeni, ceea ce

impune efectuarea uroculturii pentru identificarea lor, precum i antibiograma pentru stabilirea sensibilitii lor la antibiotice.

Filamentele de mucus - apar ca benzi subiri, albicioase, simple sau cu leucocite i epitelii aderente de suprafaa lor. Se gsesc n urini normale, dar i n inflamaii ale cilor urinare.

Corpusculi de lecitin - rotunzi, formai din straturi concentrice; se ntlnesc n afeciuni ale prostatei.

Picturi de grsime - apar n sindroame nefrotice; ele pot fi confundate cu eritrocitele.

Sediment neorganizat Substane anorganice - sunt sruri amorfe care se gsesc normal n compoziia

urinii (oxalai, urai, carbonai, fosfai) i care n stare patologic ajung la valori crescute. Cristaluria are importan n diagnosticul unor boli metabolice, dar mai ales n litiaza urinar. Normal sedimentul cristalin amorf variaz n funcie de pH-ul urinei: (fig. 4) - urinile acide conin cristali de acid uric, urat acid de Na, oxalat de Ca, fosfat acid de Ca, sulfat acid de Ca;

- urinile alcaline conin fosfai amoniacomagnezieni, fosfat bi- i tricalcic, fosfat bazic de magneziu, carbonat de Ca, urat de amoniu.

Studiul cantitativ al elementelor figurate i al cilindrilor din urin (debitul minutat), are o valoare diagnostic mare mai ales n glomerulonefrite, pielonefrite, ca i stabilirea stadiului evolutiv al acestora. Se folosesc mai multe tehnici, printre care metoda Addis, Hamburger, etc.

Fig. 4. Sediment neorganizat

Metoda Hamburger, se determin n urina proaspt numrul de elemente pe unitatea de timp. Tehnica: bolnavul inger n ajun, pe ct posibil, alimente bogate n proteine fr lichide (pentru a se obine o urin ct mai concentrat, acid, fr substane cristalizate i amorfe). n timpul examenului care se face n dimineaa urmtoare, bolnavul rmne nemncat. Se golete vezica, iar dup 3 ore de repaus absolut la pat, vezica se evacueaz din nou complet (la femei prin sondaj) i se msoar volumul urinar. Din urina recoltat se preleveaz 10 ml, se centrifugheaz 5 minute la 2000 turaii. Se ndeprteaz 9 ml supernatant. Sedimentul din restul de 1 ml se omogenizeaz, iar din acest amestec se introduce cte 1 pictur pe ambele cmpuri ale celulei Brker, unde fr coloraie se disting hematiile, leucocitele, cilindrii, care se numr pe 4 cmpuri a 1 mm2 i se face media. Pentru a avea valoarea la 1 ml urin, numrul elementelor de pe 1 mmc se multiplic cu 1000; deoarece urina a fost concentrat de 10 ori, se mparte rezultatul prin 10. Numrul de elemente aflat pentru 1 ml urin se nmulete cu volumul urinar din cele 180 minute (nr. total). Pentru a afla eliminrile elementelor pe minut se mparte numrul total la 180 minute. Deci:

Nr/mmc x 1000 = nr/ml concentrat din 10 ml urin Nr/ml concentrat din 10 ml : 10 = nr. real/ml concentrat Nr. real/ml x vol. urinar/3 ore = cantitatea total de elemente n 3 ore. Nr. elemente din cantitatea total/3 ore : 180 = nr. elemente/min/ml. Valori normale/min/ml: Hematii = 0 - 100 (maxim 1000) Leucocite = 0 - 500 (maxim 2000) Cilindrii = 0 - 7

Metoda Addis: se determin numrul de elemente din urina de 24 h. Valori medii normale: hematii = 60.000/24 h (0 - 1.000.000); leucocite = 320.000/24 h (30.000 - 1.800.000); cilindri = 1000/24 h (0 - 4.000).

3. Examene biochimice a. Proteinuria, n condiii normale nu depete 150 mg/24 h, cantitate ce nu

poate fi identificat prin metodele uzuale i de aceea se consider c proteinuria este absent. n caz de oligurie accentuat, proteinuria de 200 mg/24 h poate fi considerat fiziologic. Testul dipstix (Albustix, Combistix) este cel mai utilizat pentru determinarea proteinuriei.

Clasificarea proteinuriei: 1. n raport cu durata: - Tranzitorie, cu semnificaie benign: n efort, febr, expunere la frig, n

ortostatism la tineri (proteinurie hiperlordotic), n insuficiena cardiac (sub 2 g/zi); - Constant, ntotdeauna patologic: * de natur renal (proteinurii adevrate), prin alterarea filtrului glomerular

proteinurie glomerular ntlnite n glomerulonefrita difuz acut (1 - 3 g/l) i sindroamele nefrotice (9-15 g/l) sau a reabsorbiei tubulare renale proteinurie tubular.

Proteinuria glomerular este consecina unei creteri a permeabilitii glomerulare. Proteinele plasmatice care se pierd au greutatea molecular peste 65.000-70.000 daltoni; ele traverseaz bariera glomerular i depesc posibilitile de reabsorbie ale tubilor. Orice proteinurie abundent, superioar valorii de 3g/24 ore, bogat n albumin corespunde unei atingeri glomerulare. Albumina este proteina urinar a interesrii glomerulare (lezional sau nu), sau a unor perturbri hemodinamice glomerulare (efort fizic, febr, medicamente vasoactive etc.)

Proteinuria tubular se caracterizeaz prin incapacitatea tubilor proximali de a absorbi proteinele plasmatice mici cu greutate molecular sub 65.000 daltoni (lizozim, beta-2-microglobulina etc.) care trec prin filtrul glomerular intact.

** de natur extrarenal (proteinurii false) consecina naturii anormale a proteinelor eliminate (cel mai adesea paraproteine): albuminurii cu albumine acetosolubile (coaguleaz la cald, dar se redizolv cu acid acetic), sau albumoza Bence-Jones (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm).

2. n raport cu cantitatea: - uoare, sub 1 g/24 h, de obicei fiziologice, ce apar la efort, sau stri febrile; - medii, 1-3 g/24 h, pot fi funcionale (proteinurii ortostatice) sau patologice n

pielonefrite, rinichiul polichistic, glomerulonefrite difuze cronice, insuficien cardiac congestiv, ATS, HTA;

- severe, peste 3,5 g/24 h, ntlnite n sindroamele nefrotice de diferite etiologii, glomerulonefrita acut, HTA malign, nefroangioscleroza diabetic, mielom multiplu.

3. n raport cu selectivitatea: - selective, cu eliminare preponderent a proteinelor plasmatice cu greutatea

molecular mic, de tipul albuminelor (peste 80%); ce coexist cu leziuni glomerulare minime;

- neselective (globale), cu eliminarea tuturor fraciilor proteice existente n plasm (albumine sub 80% i globuline) ce coexist cu leziuni glomerulare severe. Diferenierea se face prin electroforeza n gel de agar i/sau imunoelectroforeza.

Se definete ca indice de selectivitate raportul dintre clearance-ul a dou proteine uor msurabile, una cu greutate molecular mare (IgG, 160.000 daltoni) i alta cu greutate molecular puin superioar albuminei (transferina, 88.000 daltoni). Un raport Cltransferin/ClIgG > 0,1 corespunde limitei selectivitii; peste 0,2 denot proteinurie neselectiv.

Tehnici de evideniere a proteinelor urinare Principiu: precipitarea proteinelor prin procedee fizice (la cald) sau chimice

(mediu acid). Determinarea calitativ a proteinuriei: Proba cu acid sulfosalicilic. Tehnica: ntr-o eprubet se pun 4 ml urin peste care

se adaug 4-5 picturi de acid sulfosalicilic 20%. Se agit uor i se las 10 minute n repaus. n funcie de cantitatea de proteine coninute, urina devine opalescent sau apare chiar un precipitat, situaie n care proteinele pot fi dozabile.

Reacia Esbach. Se pun ntr-o eprubet cantiti egale de urin i reactiv Esbach (cte 1 ml) i se observ dac apare precipitarea. n cazul cnd apare, se nclzete eprubeta; dac precipitatul dispare, precipitarea s-a datorat pseudoalbuminelor, iar dac precipitatul se intensific, denot prezena albuminuriei adevrate.

Determinarea cantitativ a proteinuriei: Dozarea proteinuriei se efectueaz pe urina din 24 h, fiind impus de intensitatea

reaciilor calitative, de datele clinice i alte date de laborator (proteinemie). n practic se folosesc: - determinarea fotometric dup precipitare cu acid

sulfosalicilic, - determinarea fotometric prin reacia biuretului, - determinarea echivalentului tirozinic al proteinelor (reacia Folin - Cioclteu). n condiii speciale se pot face determinri cantitative utiliznd metode de ultrafiltrare, ultracentrifugare, precipitare fracionat cu acizi (benzoic, percloric), cu aceton sau alcool etilic.

b. Glucozuria. n condiii fiziologice este minim, sub 300 mg/24 h, deoarece ntreaga cantitate de glucoz care trece prin filtrarea glomerular n urina primar, la o glicemie de 100 mg/100 ml, este reabsorbit la nivelul tubilor proximali a cror capacitate maxim de transport (TmG) este la brbai de 375 mg/min, iar la femeie de 303 mg/minut. Glucozuriile se produc prin depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei, fr ca glicemia s fie crescut, aa cum se ntlnete n diabetul renal, sindromul Fanconi. n raport cu durata, glucozuriile se mpart n:

* tranzitorii : post prandial la gravide, post agresiv; ** permanente : n diabetul clinic manifest, hiperfunciile glandelor endocrine

hiperglicemiante, diabetul renal, sindromul Fanconi. Dozarea glucozei urinare Metodele de determinare calitativ sau cantitativ a glucozei se bazeaz pe

proprietile sale reductoare. Reaciile Fehling i Benedict sunt utilizate cel mai adesea. Aceste reacii nu sunt ns strict specifice, ele putnd interfera i cu alte substane reductoare (creatinina, penicilina, salicilai, acid ascorbic).

Metodele rapide Clinistix sau Labstix au la baz o metod enzimatic cu glucoxidaz i au un prag de sensibilitate de 0,5 g/l. n prezena glucozei benzile de hrtie impregnate cu enzim i modific culoarea care se compar cu o scar etalon caracteristic pentru test.

Determinarea calitativ a glucozuriei Reacia Fehling. Tehnica: 2-3 ml urin plus 2-3 ml reactiv Fehling se pun ntr-o

eprubet care se agit i se nclzete n baie de ap. n prezena "ozelor" apare un precipitat rou de oxid de cupru.

Reacia Benedict. Tehnica: ntr-o eprubet se introduc 5 ml reactiv Benedict plus 5 picturi urin. Se fierbe eprubeta timp de 5 minute la baie de ap sau la flacr timp de 2-2,5 minute. Se urmrete modificarea culorii n timpul rcirii de 5-7 minute.

Rezultate: dac urina nu conine glucoz culoarea nu se modific; dac apare un precipitat verzui numai la rcire, urina are urme de glucoz; culoarea verzui indic 0,08 - 0,1 g% glucoz; culoarea brun verzui 0,5 g% glucoz; culoarea cafenie 0,6 g%; culoarea galben 1 g% glucoz; culoarea roie peste 2 g% glucoz.

Determinarea cantitativ a glucozuriei se face prin metode adaptate la tehnicile calitative de identificare, bazate pe proprietatea reductoare a glucozei: metoda Fehling, Benedict, cu ortotoluidin sau polarimetrie.

Alte zaharuri care pot fi constatate uneori n urin sunt: - fructoza (fructozurie) care la valori de 100 - 300 mg/100 ml determin reacie

pozitiv cu testul Benedict i Clinitest. Fructozuria apare dup ingestia a peste 100 g

fructoz din fructe n caz de deficit genetic de fructokinaz, n deficit de fructoz-1-fosfataldolaz, n diabetul zaharat sever;

- galactoz (galactozurie) se determin prin reacia Clinitest. Fiziologic apare dup ingestia de cantiti mari de lapte sau produse lactate, iar patologic n deficit al enzimei galactoz-1-fosfat-uridil-transferaza din hepatocite i eritrocite cnd galactoza nu mai este transformat n glucoz;

- pentoze (pentozurii) apar n distrofia muscular progresiv; - lactoza (lactozurii), apare la unii sugari cu diaree cronic. Un examen de rutin de o deosebit importan este sumarul de urin, ce const

n examenul microscopic al sedimentului urinar. Din urina proaspt, recoltat steril, se mai execut urocultura pentru

identificarea germenilor i pentru testarea sensibilitii lor la antibiotice "in vitro", antibiograma, examen necesar nainte de nceperea unui tratament cu antibiotice.

c. pH-ul urinar. Reflect echilibrul acido-bazic al sngelui i este uor acid fiind n medie 6. Prezint variaii ntre 4,7 - 8, n funcie de efortul fizic, alimentaie (regimul vegetarian determin urini alcaline, iar cel carnat urini acide) i de momentul recoltrii urinei (dimineaa este mai acid). n tulburrile echilibrului acido - bazic, n acidoz, urinile devin foarte acide, iar n alcaloz devin alcaline, dac funcia tubular de excreie a excesului de H+ i de amoniogenez sunt normale. pH-ul urinar se determin colorimetric sau cu hrtie indicator universal.

d. Osmolaritatea urinii. Se exprim n mOsm/l i este reprezentat de totalitatea ionilor coninui n urin. La subiecii normali este de 500-1400 mOsm/l. Ea variaz direct proporional cu densitatea i invers proporional cu volumul diurezei.

e. Produi de retenie azotat - Creatinina (creatinurie): normal la aduli se elimin ntre 0,5 - 1 g/l urin (0,8 -

1,9 g/24 h); crete n eforturi fizice, n hipercorticism, acromegalie. Scade n caz de: * scderea produciei (imobilizare prelungit, caexie); ** scderea numrului de nefroni funcionali (insuficien renal cronic

ncepnd din stadiul compensat); - Ureea este produsul de catabolism proteic care se excret n urin n cantitatea

cea mai crescut. Normal se elimin 15-35 g/l urin. Crete n regim hiperproteic, catabolism proteic exagerat (hipertiroidism, stri febrile, leucemii, diabet decompensat etc.) sau n faza de recuperare a insuficienei renale acute. Scade n: - situaii cu bilan proteic crescut (perioad de cretere rapid, prima jumtate a sarcinei, convalescen),

- deficite grave de producie (hepatopatii grave), - deficite de eliminare renal (faza oligoanuric a insuficienei renale cronice).

- Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor purinice ce se excret prin urin. Normal se elimin 0,25-0,80 g/24 h (1,50-4,50 mmol/24 ore), cu variaii n funcie de vrst (sczut la copil) i regim alimentar (crete n aport sporit de carne, mai ales viscere). Crete patologic cnd producia endogen este mrit (gut, leucemii, etc.), sau cnd scade reabsorbia tubular (tratament cu corticoizi). Scade n faza iniial a insuficienei renale cronice i n faza oligoanuric a insuficienei renale acute.

- Aminoaciduria este de 800-1100 mg/24 h (57-78 mmol/zi), aminoacizi liberi i 200 mg/24 h aminoacizi sub form legat ca acid hipuric, polipeptide. Crete n hepatopatii grave, intoxicaii cu metale grele, sindrom Fanconi, boala Wilson. Eliminarea crescut de aminoacizi ca: glicol, alanin, metionin, acid glutamic, poate s apar n aport proteic exagerat sau n distrucii celulare marcate.

f. Cetonuria - prezena de corpi cetonici n urin. Normal se elimin n cantitate redus de 15-30 mg/24 h, nefiind decelai prin testele uzuale, (dozarea la capitolul "Metabolismul glucidic"). Este ntlnit n diabetul zaharat cu acidoz de inaniie, caexie, n vrsturi acetonemice la copii.

Pigmenii biliari prezeni n urin pot fi: bilirubina direct (conjugat), biliverdina, urobilinogenul, urobilina (vezi cap. "Explorarea cilor biliare").

Sruri biliare (colaluria) - n mod normal se elimin cantiti reduse, sub limita dozabilitii.

g. Lipiduria: normal se elimin 10 mg lipide/24 h, sub form de acizi grai, grsimi neutre, colesterol. Patologic se elimin pn la 1 g% sau chiar mai mult n sindroamele nefrotice, n special n cele lipoidice.

4. Examen fizic Densitatea urinar, depinde de coninutul n ioni, cristali, glucoz, albumin,

alte substane proteice sau neproteice. Valori normale: 1015-1025 (normostenurie), cu variaii extreme ntre 1001-1035. Creterea densitii urinare peste 1035 (hiperstenurie) apare ca urmare a unui coninut crescut de albumin, Hb, glucoz, sruri (n nefrite, diabet, hemolize) sau ca urmare a deshidratrii (hipersudoraie, diabet). Scderea moderat a densitii urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare n unele nefropatii, diabet insipid, sau tratament cu diuretice, iar fiziologic dup ingestia de lichide n cantitate mare. Scderea marcat a densitii urinare la valori ale

densitii plasmei deproteinizate 1010-1011 (izostenurie) indic o insuficien renal avansat. Determinarea densitii urinare se face cu urodensimetrul.

B. Examenul sngelui - biochimic Tulburrile funciei renale se vor repercuta asupra compoziiei sanguine a unor

substane n special a celor azotate. Modificrile valorilor medii ale acestor constante vor putea evalua gradul de insuficien renal, diagnosticul i prognosticul nefropatiilor.

a. Proteinele plasmatice pot oferi date utile n nefropatii. n sindromul nefrotic se constat hipoalbuminemie, hiper alfa2 i beta-globulinemie. n glomerulonefrite cronice cresc alfa2 i gamaglobulinele, iar n pielonefrite cronice cresc gamaglobulinele.

b. Creatinina - este derivatul deshidratat al creatinei. Valori normale sunt 6-18 mg/l pentru femei i 5-10 mg/l pentru brbat. Creatinina este un indicator mai specific i mai sensibil al funciei de filtrare glomerular dect ureea. Ea sugereaz, fr a fi decisiv, cronicizarea afeciunii renale. Creatininemii crescute patologic sunt ntlnite n: insuficiena renal i n acromegalie sau gigantism.

c. Uree - reprezint un test mediocru privind aprecierea funciei renale, deoarece chiar reducerea filtratului glomerular cu 50% nu influeneaz valorile sanguine ale ureei. Valori normale: 15-45 mg/100 ml (3-10 mmol/l), cu variaii fiziologice legate de sex, de vrst, starea de gestaie (scade cu 25% n prima jumtate a sarcinii), diet (crete cu 10% dup mesele cu aport proteic mare), cu diureza (crete n oligurii). n condiii patologice ureea sanguin crete peste 50 mg/100 ml i poart numele de hiperazotemie, care poate avea cauze renale (nefropatii cu insuficien renal) sau extrarenale (diete hiperproteice, infecii, hemoragii acute, infarct miocardic acut, tulburrile de echilibru hidroelectrolitic ca n deshidratri, boli febrile). Mai sunt aa numitele azotemii terminale ce apar n ultimele zile de via ale pacienilor cu stri grave, canceroi. Ureea fiind o substan fr prag de eliminare, prin compararea concentraiei sanguine cu debitul urinar se obin informaii asupra capacitii funcionale a rinichiului.

d. Acidul uric - este substana rezultat din catabolismului nucleo-protidic. nainte de pubertate valorile sunt sczute i asemntoare la ambele sexe (1,5-6,7 mg/100 ml). Concentraia seric a acidului uric depinde de sex, vrst, ras, bagaj genetic, diet, medicaie. Uricidemia prezint valori crescute la: persoanele cu gut, insuficien renal cronic, rinichiul polichistic, leucemii, mielom multiplu, ateroscleroz cu hipertensiune. Valori sczute pot fi ntlnite n defecte de reabsorbie tubular ale acidului uric, scderea activitii xantinoxidazei, boli neoplazice.

e. Produii de putrefacie intestinal - este evident c ureea nsi nu este responsabil pentru simptomele i defectele metabolice gsite n uremii. Unele substane din sngele pacienilor uremici care pot aciona ca toxine sunt: guanidina, fenolul, aminele, uraii, acizii hidroxiaromatici i indicanul. Unele din aceste componente acioneaz ca poteniali inhibitori enzimatici. Valoarea normal este 15-25 uniti. Cresc constant n insuficiena renal.

f. pH-ul sanguin - valoarea normal este de 7,38-7,42. Echilibrul acido-bazic reprezint un indicator preios n aprecierea insuficienei renale care se nsoete aproape constant de un anumit grad de acidoz tradus prin diminuarea bicarbonailor, creterea fosfailor, sulfailor i clorurilor (acesta din urm este un indicator pentru afectarea tubular). Valoarea normal a rezervei alcaline oscileaz ntre 24-27 mEq/l (56-65 volume bioxid de carbon la sut). Alcalozele metabolice de cauz renal pot fi determinate de pierderi excesive de acizi pe cale renal.

g. Ionograma seric - poate releva tulburri ale echilibrului electrolitic. * Potasiul seric - normal 3,5-5 mEq/l (3,5-5 mmol/l). Crete n: insuficiena

renal acut i scade n insuficiena renal cronic n faza poliuric. ** Sodiul seric - normal 135-145 mEq/l (135-145 mmol/l). Crete n faza

poliuric a nefrozelor acute tubulare, nefropatia hipokaliemic, diabetul nefrogen. Scade n nefropatii cu pierdere de sare i nefroze.

*** Clorul sanguin normal 94-111 mmol/l. Cloremia este sub influena aciditii plasmatice care modific permeabilitatea membranei eritrocitare permind trecerea lui din plasm n hematii i invers. n acidoza consecutiv insuficienei renale cronice, ionii de clor se deplaseaz n hematii, antrennd o cloropenie plasmatic i creterea bicarbonailor. De asemeni, cloropenia este ntlnit n cursul alcalozelor metabolice cu hipokaliemie, n acidoza metabolic renal predominent glomerular. Hipercloremia este ntlnit n acidoza metabolic predominent tubular.

h. Osmolaritatea seric - este determinat indirect prin msurarea punctului crioscopic al serului care are ca valori normale 281-297 mOsm/l. n afeciunile renale ea d indicaii indirect corelate cu nivelul secreiei hipotalamusului de ADH sau a reactivitii tubulare la ADH, precum i cu eliminarea renal a substanelor hipertonicizante (glucoz, lipide, uree, etc).

i. Lipidele serice - prezint importan mai ales n sindromul nefrotic, n care apare hiperlipemie cu hipercolesterolemie (peste 300 mg/ml.