MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII I INOVRII COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SUCEAVA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

-NGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SN-

COORDONATOR: ABSOLVENT:

Prof. Instructor: INCARI PAULA

CURELARIU ELENA 2015

CUPRINS CAP. I PARTEA TEORETIC ............................................................. 4

1. Noiuni de anatomie i fisiologie a snului.................................4

2. Istoric...........................................................................................7

3. Etiologie.......................................................................................8

4. Patologie ...................................................................................10

5. Simtomatologie..........................................................................14

6. Evoluie.......................................................................................15

7. Complicaii.................................................................................17

8. Diagnostic..................................................................................22

CAP. II NGRIJIREA BLNAVELOR CU CANCER DE SN...................24

1. Pregtirea general preoperatorie.............................................24

2. Ingrijiri postoperatorii.................................................................26

3. Examen de laborator..................................................................27

4. Prognostic...................................................................................35

5. Tratament...................................................................................38

6. Profilaxie..................................................................................43

CAP. III PREZENTAREA PROCESULUI DE NGRIJIRE......................46

CAP. IV CAZURI PRACTICE.............................................................48

CAP. V BIBLIOGRAFIE......................................................................74

CAP. II - INGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SAN

1.Examenu de laborator

Examenul clinic

Valoarea examenului clinic depinde de acurateea i de redarea observatiilor culese. In acest scop, informatiile vor fi attenuate prin inspectie si

palpare. Se va abserva, comparativ contural, si volumul depresiunii sau reliefarii

anormale, circulatia venoasa superficiala, edemul, precum si si culoarea

tegumentelor din jur.

Modificarile areolare si mamelonului, privind : forma, volumul, refrectia,

devierea axului mamelonar, precum si existenta de eroziuni, cruste, scurgeri

mamelonare, vor fi consegnate si analizate atent.

Pentru depistarea unei formatiuni la sani, cea mai utilizata tehnica, este

tehnica palparii, propusa de Haagensen: cu faa pulpar a indexului i a mediusului, se examineaz snul, comprimndu-l pe peretele thoracic, examinarea fcndu-se de la mamelon, areola spre periferia snului pe fiecare raz, imaginndu-se snul ca un cadran de ceasornic. Nu trebuie uitat c structura de gland se poate gsi incepnd de la stern, la marginea interno-extern a marelui dorsal, si de la circular, la rebodul costal.

Cnd se gsete o tumor la sn, se va aprecia sediul acesteia, mrimea ei, numrul, consecinele i limitele. Mobilitatea pielii pe tumor trebuie cutat atent, deoarece sunt tumori mici, care invadnd pielea, se ncadreaza in alt categorie T4, alt protocol therapeutic si alt prognostic; aderena de multe ori este parial, retractnd pielea numai intr-o anumit zon pe care o depresioneaz, vizualizandu-se mai bine la manevra pe care o facem, de mobilizare a tumorii. Cutarea pliului cutant ne poate ajuta la depistarea tumorii la piele; astfel pliul pe care il face pe

formaiune, nu mai este suplu, format din multiple pliuri mici, egale, paralele intre ele, ci la aspectul de piele ingroat, dedublat , ceea ce poart denumirea de semnul capitonajului. La aceasta manevr, datorit stazei limfatice intradermice, se pot forma mici gropie in piele, aspect cunoscut sub numele de semnul de coaj de portocala. Mobilizarea formaiunii, pe planurile profunde, mobiliznd formaiunea n sens transversal, n timp ce bolnava ii contract pectoralii de pe partea examinrii, tumora poate avea mobilitatea micorat sau disparut. Uneori snul, n totoalitatea este fixat la pererele toracic. Traciunea de formaiune, poate retracta mamelonul, ceea ce demonstreaz infiltraraea ctre tumora canalelor galactofore. Dup examinarea snului controlat, se palpeaz atent axilele, bolnava relaxndu-i pectoralii prin sprijinul membrului superior, pe antebraul si braul examinatorului, nu orice ganglion din axial avnd semnificaia de invazie neoplazic. Se consider invadai, ganglionii mai mici de 2 cm i de consistena dur, precum i gangilonii mai mari de 2 cm, indiferent de consisten. Ganglionii unii ntre ei, sub forma unui bloc, au semnificaia spargerii capsulei ganglionare de ctre procesul malign.

EXPLORARI PARACLINICE IN STABILIREA DE CANCER

MAMAR

Mamografia O problem pentru diagnostic o reprezint tumorile mici, mai ales cele situate in snii voluminoi, precum si varianta gam de manifestari clinice a displaziilor mamare; diagnosticul clinic al acestor leziuni, de multe ori,

este afirmat cu certitudine, fr utilizarea metodelor de investigaie paraclinice, care s furnizeze date suplimentare. Din aceste metode face parte i mamaografia, a crei valoare este prezent n diagnosticul precoce.

Indicaiile acestei expertize, vizeaz: a. orice formaiune format n sn, confirmnd un diagnostic clinic eronat

sis a evote n acest mod surpriz malignitii pentru o leziune etichetat clinic malign;

b. modificri ale pielii snului (roea, ingroare i refracii) chiar i n absena unei formaiuni de celabile prin palpare;

c. durerea snului, cu caracter de presiune, difuz ntr-un cadran sau ntr-un punct fix, persistent, nelegat de perioada premenstrual;

d.orice scurgere mamelonar (seroas, serosanghinolent, sanguinulent) unilateral; cele bilaterale, cel mai frecvent, sunt determinate de tulburri endocrine i nu sunt de resort chirurgical;

e. bolnavele au adenopatie auxiliar, cu caracter malign, chiar dac examenul clinic nu deceleaz nimic n sn;

f. bolnavele iradiante pentru carcionom fcnd posibil aprecierea rspunsului (tumora radiosensibil sau radiorezistent); de asemenea se poate aprecia rspunsul la terapia cu citostatice, la bolnavele supuse la aceste secvene terapeutice naintea chirurgiei;

g. la pacientele cu tumora mic, depistarea mamografic a celei de-a doua tumori, va infulena decizia de radicalizare a interveniei;

h. bolnavele care au prezentat un cancer mamar, valoarea fiind pentru

supravegherea n timp a snului opus.

In sintez, un examen de radiologie bine condus are valoare:

-diagnostica, confirmnd un diagnostic clinic evident, rectificand un diagnostic clinic de benignitate, depistand un cancer ocult ;

-de evitare a biopsiilor, pentru chisturile mamare la care punctia

evidentiaza un lichid serocitrin, evacuarea continutului, poate fi de multe ori si

rezolvarea terapeutica ; daca lichidul este hemoragie sau tulbure, este un indiciu

al unei proliferari parietale sau a unei suprainfectari ale chistului. In acest caz,

insuflarea de aer endochistic, ci. gazoasa ne informeaza asupra caracterului acestuia;

-de control, eficienei tratamentului citoreductiv (chimiradioterapia) ; -prognostiva pentru cancere la care evideniaz existent unor fenomene

pseudoinflamatorii (a puseului evolutiv), fenomen mai greu de declarat clinic n cancerele mici ; valoarea pentru aceast categorie, este data de faptul c biopsia este contraindicate formal.

Mamografia este eficient dac se repet riguros o serie de elemente de principiu, att n ceea ce privete tehnica, ct i criteriile de interpretare a clieelor: a.mamografia de calitate nu poate fi obinut oriunde i cu orice tip de aparat; este necesar un mamograf care folsete un kilovoltaj sczut i un miliamperaj ridicat, filme cu granulaii fine, care s fie lucrate cu minuiozitate i rbdare ; clieele de calitate mediocre sunt periculoase prin imaginile confuse care ntrzie diagnosticul ;

b.dictonul vede cine tie i gsete perfect locul n interpretarea unei mamografii care trebuie citit cu mult discernmnt de ctre un radiolog antrenat, familiarizat cu anatomia i fizionmia snului. ;

c.radiologul va examina mai nti bolnava, cu scopul de a alege indicele cele mai potrivite i a putea formula concluzii referitoare la volumul i caracterul leziunilor ;

d.chirurgul trebuie s cunoasc limitele mamografiei, astfel s acorde o rezerv interpretrii clieului. Aceste limite pot fi create de : - modificarea arhitecturii snului n funcie de vrst, astfel : la femeia tnr, la care esutul glandular este abundent, o tumor mica se poate pierde; -la fel se ntmpl i la femeile aflate n perioada n perioada de sarcin, alptare, care prezint distrofii difuze sau multiple intervenii n antecedent pe snul respectiv ;

-mamaografia poate sugera uneori la femeia tnr, o imagine pseudobenign, circular, cu structur omogen, care n realitate s fie malign ;

Din acest motiv, prezena unei tumori benigne la femeia tnr, dup 30 de ani, va fi privit cu mult reinere, urmnd ca examenul histopatologic extemporaneu s traseze diagnosticul ; rezultatele fals pozitive pot fi date de : tuberculoz, un lipogranulom posttraumatic, mtile plasmo citate, chisturi solitare i adenoz scleroz.

SINDROMUL RADIOLOGIC DE MALIGNITATE

Sindromul de malignitate, cuprinde:

a.opacitatea tumorii, care este de intensitate crescut, fr contur precis, de form neregulat, contur adesea dantelat, stelat, cu prelungiri sub form de spiculi, orientate n direcia canalelor galactofere, a limfaticelor sau spre mamelon ;

b.microcalciferele fine, intra/extra tumorale, cu sau fr tumoare, n irag sau dispersate ordonat, pot fi primul semn de carcinom mamar inflamator;

c.edemul peritumoral se traduce printr-un halou clar radio-transparent,

semn de cancer inflamator;

d.retracia cutanat sau a mamelonului, ngroarea pielii prin infiltrare sau edem, hipervascularizaia, ngroarea mamelonului, modificri stromale, sunt semne secundare, care nsoesc valoarea unui semn direct, puin vizibil.

Rolul mamografiei n depistarea unor cancere neinvazibile, ca i n descoperirea unor cancere neinvazive mici, a fcut obiectul unor studii n ultimii ani.

Diametrul la cele mai multe leziuni (70%) are 20 mm sau mai puin, forma microcalciferelor este uneori limitat (35%), gr anular (52%) sau mixt. Femeile cu vrsta mai mic sau egal de 49 ani, au mai frecvent microcalcifieri i mai rar anomaliti ale unor mase de esut gras, comparativ femeile peste 50 de ani.

CLASIFICARE IN WOLF

Aspectul mamografic al esutului epitelial i conjunctiv de susinere (sau absena lor) a fost sugerat de Wolf, ca un indicator de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar. Au fost descrise 4 categorii :

Tipul 1: structurat primar din grsime, adesea are aspect trabecular. Tipul 2: predomin aspectul micronodular, iar aranjamentul linear al duetelor corespunde histopatologic fibrozei periductale i perilobulare, ocupnd un sfert sau mai puin din aria mamografiei. Tipul 3: n care predomin duetele care ocup mai mult de o ptrime din aria mamografiei.

Tipul 4: care cuprinde arii asemntoare colii de hrtie n creterea densitii, presat cu colecii de grsime, hopodense, dar fr aspect nodular.

Femeile a cror mamografii intr n categoriile 1 i 2, sunt recunoscute a se asocia cu un risc sczut de dezvoltare a cancerului, comparativ cu cele din ultimile grupe.

XEROGRAFIA

A fost i este utilizat de multe servicii, ca metod complementar mamografie.

Metodei i se aduc o serie de obiecii : -doza de radiaii primit de pacient este cel puin 10 ori mai mare dect cea utilizat n mamografie ; -calitatea imaginii poate s sufere prin accentuarea contrastului de detalii, contrastele de fond sunt diminuate, astfel nct pot scpa o serie de modificri ale stromei (importante de apreciat n cancerele inflamatorii). -aparatura necesar este nc foarte scump.

TERMOGRAFIA

nregistreaz variaiile de temperature de pe tegumentele zonei tumorale, poate

fi realizat prin termometrie de contact, termografie de contact sau telermografie

dinamic. Primele dou metode presupun inregistrarea direct a temperaturii, cu o

aparatur simpl, n timp ce teletermografia dinamic are la baz, transformarea

cldurii emise la suprafaa pielii, un curent electric, i apoi un semnal luminous.

Termografia poate fi aplicat ca metod de preselecie in screening-ul

cancerului mamar, dar totodat poate aduce informaii prognostice depistnd

cancerele n puseu evolutiv. Metoda i crete aurateea diagnostic pentru

cancerele mamare n urma raportului exogen de glucoz (sub form de perfuzii

cu glucoz hiperton), aort care determin modificri importante ale

metabolismului tumoral, modificri manifestate prin creterea glicolizei.

Posibilitatea modificrii metabolismului tumoral, prin aport de oxygen, de

glucoz, este cunoscut de mult timp, din lucrrile lui Otto Wartburg i la noi n

ar, din lucrrile lui Mustea.

Rezultatele acestei explorri, arat c administrarea de glucoz, permite

diferenierea dintre cancerele benigne i cele maligne n 100% din cazuri. La

creterea temperaturii locale cu (1-4) OC.

n ultimul timp, termografia este folosit ca metod n supravegherea

cancerelor mamare, tratate conservator.

ULTRASONOGRAFIA (ecografia ultrasonic)

Metoda poate diferenia o formaiune solid de una chistic. Dar nu aduce

informaii precise privind natura leziunii. Din acest motiv, ultrasonografia n

exploatarea snului nu a cptat amploarea pe care o are n exploatarea

organelor parenchimatoase intraperitoneale.

PUNCIA-BIOPSIE MAMAR

Aceast explorare are valoare n special la bolnavele cu diagnostic clinic

i mamografic malign, la care primul gest therapeutic nu va fi altul, dect cel

chirurgical, examenul histopatologic extemporaneu rmne suveran. Metoda are

valoare adjuvant de diagnostic, fiind foarte util cnd este acut de un citolog

competent.

Acurateea diagnstic ajunge pn la 80% rezultate positive. Dac

examenul citologic nu pune n eviden celulele maligne, aceast situaie nu

exclude cancerul. Cea mai mare valoare diagnostic a fost ntlnit la frotiurile cu

celule mici din epiteliul proliferrilor beligne.

Frontul malign se caracterizeaz prin celule inegale, cu nuclei mari,

neregulai. Celulele sunt imprecis delimitate; raportul nucleocitoplasmatic este

net modificat n favoarea nucleului. Rezultatele fals negative ale punciei

biopsice ntr-o cauzistic de 3000 de cazuri au fost de 21 %.

BIOPSIA EXTEMPORANEE

Este cea mai precis metod de diagnostic, necesar alergii metodei

chirurgicale; totdeauna se va face excizia (nu incizia), care va cuprinde tumora

nconjurat de o zon de esut sntos. Excizia, ca amploare poate consta n

extirparea unui esut mamar. n situaii ndoielnice se va practica biopsia din

tumor, fr a inluena prognosticul.

Pentru c examenul histologic extemporaneu s nu fie dificil, este

necesar o strns colaborare ntre chirurg i anatomopatolog. Chirurgul va

indica anatomopatologului zona suspect; n situaia n care nu gsete leziunea

n zona indicat, se gsete n incinta spitalului.

Exist o serie de situaii cnd examenul histopatologic extemporaneu nu

permite o decizie sigur, putnd fi vorba de un diagnostic fals negativ.

LOCALIZAREA I EXCIZIA LEZIUNILOR NEPALPABILE ALE

SNULUI

O problem deosebit pentru diagnosticul precoce, o pun leziunile

nepalpabile ale snului. La ora actual, au fost evaluate 3 metode de localizare i

excizie:

1.Metoda oarb , utiliznd coordonatele mamografice;

2.Metoda preoperatorie cu acul Franc;

3.Localizarea cu acul Franc, asociat cu compresiunea plat, realizat de

un dispozitiv multiperformant, vizibil pe mamografie. Ultima metod utilizat

presupune radiografie rea snului introdus ntr-o camera de plexiglas perforat,

care i face o compresiune plat.

Leziunea se realizeaz n funcie de perforaie, se introduce acul

perpendicular pe leziune i se face mamografia de control n dou proiecii. Cu

acul lsat pe loc acoperit cu camp steril, pacienta este dus n sala de operaie,

dup excizie, se radiografiaz segmental mamar care conine leziunea i acul

lsat pe loc i se informeaz chirurgul dac fragmentul ablaionat conine

leziunea. Fragmentul biopsiat conine 3-4 cm.

Aceast metod, din anumite considerente, ofer cele mai bune indicaii

pentru reperarea leziunii.

ns, pe un studiu de 332 cazuri, rezultatele positive au fost obinute n procente

egale (80%) prin fiecare din cele trei metode.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE LEZIUNE MALIGN N

SCURGERILE MAMELONARE

n vederea precizrii diagnsticului etiologic i topographic al scurgerilor

mamelonare, examenul clinic va fi completat i cu investigaii paraclinice.

Examenul clinic va aprecia dac secreia este unilateral, situaia care poate

indica un carcinom intraductal sau un carcinoma ductal infiltrative n esuturile

din jur. Incindena malignitii n prezena acestui fenomen fizic este de 23-30%.

Palparea efectuat n aria areolei poate decela un nodul palpabil, poziia leziunii

poate fi adesea determinate prin compresiunea areolei, aproape de mamelon, cu

un deget, exterioriznd secreia printr-un por galactofer, a crui poziie pe

mamelon, indic duetul de origine.

Se acord o atenie deosebit investigrii terenului pe care s-a dezvoltat

leziunea mamar i se apreciaz starea endocrin, ginecologic, tratamentele

urmate. Explorarea radiologic poate fi util i trebuie interpretat n contextual

datelor clinice.

Galactografia vizualizeaz unul sau mai multe canale galactofere, prin

introducerea de preferin a unui produs iodat hidrosolubil (Odiston 33%).

Modul de umplere a canalelor d o serie de indicaii despre afeciune.

n urma efecturii galactograiilor, se pot trage cteva concluzii:

a.Galactografia ofer dou semen n tumorile intracaniculare: stopul i

lacuna;

b.Mastozele care se asociaz cu scurgerile mamelonare se caracterizeaz

prin dilataii neuniforme, dezarmonice ai formaiunii pseudochistice;

c.n displaziile care afecteaz canalele galactofere, aspectul tipic este dat

de dilataii cilindirice, neuniforme, mici i mijlocii.

Se consider de un real folos ca operaia pe o mamel secretar s se fac

cu injectarea de albastru metilen, prin porul galactofer n cauz. De regul se

recurge la .. unui sector, deoarece exciziile pariale ale sistemului ductal sunt

adesea responsabile de lsarea leziunii pe loc.

2.PROGNOSTICUL CATEGORII DE TUMORI I IMPLICAIILE LOR

PROGNOSTICE

Clasic, se consider c tumorile neinvazive reprezint o categorie

separat, deoarece nu au capacitatea de a merastaza, i apar vindecabile, dac

incizia a fost fcut corect.

Tumorile invazive se submpart n trei grupe distincte din punct de vedere

prognostic :

a.Tumori cu prognostic favorbil are un risc sczut de a determina

moartea. Pentru aceast categorie nu este necesar terapia adjuvant.

b.Tumori cu prognostic intermediar n care se includ majoritatea

cancerelor mamare. Terapia adjuvant, folosind o serie de criteria de selecie, de

obicei este util.

c.Tumori cu prognostic sumbru au o malignitate ridicat, care ofer o

durat de .. i care au o supravieuire redus. Pentru aceast categorie,

terapia adjuvant este folosit de retina.

Parametrii histopatologiei de semnificaie prognostic

Tipul tumorii este un indicator fidel n aprecierea prognostic. Cele patru

tipuri, sunt:

-Tipul 1 : tumori neinvazive, nemetastazante ;

-Tipul 2 : tumori invazive, rare mestazante ;

-Tipul 3 : tumori invazive moderat metastazante ;

-Tipul 4 : tumori invazive cu metastazare ridicat.

Grading-ul de malignitate ca metod, n principiu urmrete : rata mitozei,

polimorfismul nuclear (mrime, form, culoare) i prezena sau absena

formaiunilor tubulare. La fiecare dintre aceste criteria se aplic un punctaj de la

unu la trei, totalul punctajului reprezint gradul de malignitate.

Statusul ganglionar, cunoaterea strii ganglionilor limfatici loco-regionali,

n momentul diagnosticului au reuit s identifice subgrupele de paciente cu risc

crescut de recidiv. Se consider c riscul de recidiv a bolii la pacientele cu

ganglioni axilari pozitivi, este de cel puin de trei ori mai mare dect la cele fr

invazie gangionar.

Studierea strii ganglinilor n paralel cu ali parametrii, crete acurteea

prognostic:

a.Invazia ganglionilor i diametrul tumorii creterea att a diametrului

tumorii primare ct i invazia ganglionar au corelaia invers cu supravieuirea.

Prezena metastazelor ganglionare pentru cancerele mici pn la 1 cm nu este

excepional.

b.Statusul ganglionilor axilari i granding-ul histologic de malignitate

statistic, supravieuirea la 5 ani a cazurilor fr metastaze, pentru tumori de

gradul I este 85%, iar pentru cele de gradul III este de 70%.Dup 20 de ani,

procentul de supravieuire scade la jumtate, dar se menine la aceeai diferen

de malignitate.

Parametrii pe baza crora se pune prognosticu sunt: tipul histologic,

invadarea vaselor sangvine i limfatice; extinderea parietal, reacia stromei,

indicele mitotic, stadializarea tumoral.

1.tipul histologic este un indicator fidel de prognostic unele forme sunt

neinvazive, nemetastazante, n timp ce altele sunt i invazive i metastazante,

deci au un pronostic mai prost.

n 1964 Akerman stabilete patru tipuri histologice :

-Tipul 1: carcinoame intraductale (neinvaziv,metastazant);

-Tipul 2: adenocarcinoame bine differentiate, carcinoame medulare,

papilifere, lobuare )tumori invazive, rar metastazante);

-Tipul 3: adenomocarcinoame infiltrative, carcinoame traberculare

nedefereniale glanduare i toate carcinoamele ce invadeaz vasele sangvine

(tumori invazive cu metastazare ridicat).

2.invadarea vaselor sangvine i limfatice ctre tumora malign reflect

imiterea sau prezena disiminrii procesului malign i este un criteriu sigur de

malignitate i un indicator de prost augur, n privina disiminrii limfatice,

invadarea ganglionar este un criteriu sigur de apreciere a prognosticului,

supravieuirea la 5 ani este ntre 75-80%. Atunci cnd exist metastaze

ganglionare axilare, prognosticul este cu att mai prost cu ct sunt prinse i

striaii ganglionare mai departe de organismal interest, aceasta reflectnd o faz

de diseminare generalizare.

3.extinderea pariental a tumorii orgnulo cavitare se apreciaz prin

determinarea profunzimii infiltrrii tumorale n peretele organului respective.

Supravieuirea la 5 ani este direct proportional cu profunzimea infiltraiei

neoplazice.

4.reacia stromei tumorale este un element foarte important, privind

apreierea relaiei existente ntre tumor i organismal purttor. Principalele

modificri ale stromei, sunt : fibroza interstiial i infiltraia limfocitar; cele

dou procese, n raport invers proportionate. n raport cu intensitatea fibrozei,

ntlnim trei tipuri de reacii ale stromei : tipul medular, tipul shiros i tipul

intermediar.

CLASIFICAREA T.I.M.A A CANCERULUI DE SN

T - tumora primitive

TIS epiteliom preinvaziv, fr infiltraie intracelular sau maladia

TO nu se face nici o decelare n snul respectiv

TI - tumora cu dimensiuni sub 2 cm n cel mai mare diametru al su

TI a fr fixare la fascia pectoral sau la muchi

TI b cu fixare la fascia pectoral sau la muchi

T2- tumora ntre 2-5 cm n cel mai mare diametru al su: T2a fr fixare

la fascia pectoral subiacent sau la muchi T2b cu fixare fascia pectoral sau la

muchi

T3 tumora mai mare de 5 cm n cel mai mare diametru al su:

T3 a fr fixare la fascia pectoral sau la muchi

T3b cu fixare la fascia pectoral sau la muchi

T4 tumora indiferent de talia sa cu extindere direct la peretele toracic sau

infiltrare neoplazic a pielii :

T4a cu fixarea la peretele toracic sau la muchi

T4b cu semne certe de cancer: edem, ulceraie, coaja de portocal,

noduli cutanai satelii

N adenopatie regional

NO se palpeaz adenopatia axilar homolateral

NI adenopatii axilare holaterale mobile

Nia ganglionii coniderai ca fiind invadai canceroi

Nib ganglionii considerai ca nefiind invadai canceros

N2 adenopatii axilare hormonale fixate n loc sau n alte organe (piele,

perete, thoracic, axil)

N3 adenopatii supraclaviculare sau retrvalviculare hemolaterale sau

edem al braului

M metastaze la distan

MO fr semne clinice de metastaz la distan

MI invadarea pielii n zone ce depesc regiunea snului

3.TRATAMENTUL CANCERULUI LA SN

Este un tratament complex care trebuie invidualizat n funcie de ncadrarea

stadial a neopauzei, i de terenul biologic n form clinic evolutiv ca i de

terenul biologic al bolnavului. Mijloacele de tratament sunt : tratamentul

chirurgical, roientgen, terapie, colbatoterapie, tratament cu citostatice sau

hormonoterapia.

1.Tratamentul chirurgical Intervenia cea mai cunoscut i cea mai

eficient, este operaia de tip Halsted. Aceasta este o operaie cu intenie de

radicalizare oncologic n care se extirp n bloc glanda mamar, marele i

micul pectoral, fasciile i tot esutul limfatic i grsos al pielii. Operaia indicat

n stadiul 1 i 2 este cancer, n ultima perioad este preferat operaia Patey, n

care se conserv marele pectoral, schelele postoperatorii sunt astfel mai mici.

Mamectonia simpl se practic la bolnavele vrstnice i se mai folosete n

curirea cancerelor mamare ; ea trebuie completat cu iradierea i

polichimioterapia.

2.Radioterapia se poate utiliza n stadiile 3 i 4 ale bolii i recidivele

post-operatorii. n prealabil se face sectoremie cu ridicarea tumorii. Astzi

se prefer iradierea tangenial tangenial a snului prin dou cmpuri laterale,

care evit iradierea toracelui. Se vor iradia speiile toracice: axilare,

supraclaviculare i pasternale. Doza utilizat este de 5-6000 r, iar pentru fiecare

staie ganglionar este de 3000 r.

Asocierea radiochirurgical este cea mai valoroas metod de tratament,

cunoscut astzo. Aceast metod const n iradierea postoperatorie cu 3-4000 r,

urmat de intervenia chirurgical. Dup 2-3 sptmni de la vindecarea plgii,

se va face iradierea postoperatorie de consolidare. Asocierea radiochirurgical

scade semnificativ procentul recidivelor. Astzi iradierea clasic cu raze

Roentgen tinde s fie inlcuit prin iradierea cobalt, care are o penetrare mult mai

mare i permite scderea dozelor utilizate. Tehnica optim de radioterapie,

cuprinde administrarea unei doze totale de 4500-5000 cGy cu fracionare

zilnic de 250 cGy i o doz optima sptmnal de 800 cGy.

3.Hormonoterapia se va utiliza numai n tumorile mamare dovedite a fi

cert dependente hormonal. Inhibiia ovarian se poate obine astzi prin

tratament cu Tamoxifen.

A.Hormonoterapia supresiv const n suprimarea surselor de secreie

hormonal (ovare, suprarenal) prin chirurgie sau iradiere.

A1. Adrenolectomia i hipofizectomia care au fost foarte eficace n trecut,

dar nu se mai practic din cauza mortalitii postoperatorii ridicate.

A2. Ovarectomia sau castrarea chirurgical sau radiologic recmandat la

pacientele cu metastaze multiple. S-a observant amenoree secundare dup

tratament.

Hormonoterapia aditiv cuprinde tratamente cu hormone sexuali. De

exemplu:TAMOXIFENTILcu aciune antiextrogenic;

AMINOGLUTETIMIDA care determin creterea nivelului plastmatic,

nlocuiete adrenolectomia; PROGESTAVII cel mai utilizat sunt : Megestrol,

Acetat, Provera, Clinovir; ESTROGENII; ANDROGENII;

CORTICOSTEROIZII.

-Tratament preventiv-

Este indicat pentru operaii radicale i aplicat n cazurile extinse i n

cancerele aflate n puseu evolutiv.

-Tratament paliativ-

Se aplic n cazurile extinse i metastazate care nu mai pot beneficia de

chirurgie sau radioterapie i la care tratamentul cu citostatice se asociaz cu

hormonuimunoterapia. n tratamentul cancerului mamar s-au utilizat n mod

praticat toate citostaticele cunoscute cu rezultate variabile. Dintre alchilantele

cele mai eficiente, sunt: Ciclofosamida, Girostan, Hexametil-melanina,

Levofalan.

Dintre antimetaboliii cei mai utilizai, ntlnim: 5-Flurouacilul i

methotrexatul (antifolanul).

Dintre antibiotic: Adriamicina, Rubidomicina, Bleomicina.

Dintre antimimotice: Vincristina.

-Monochimioterapia-

Dei cancerul mamar face parte din tumorile relative chimiosensibile,

totui numrul de citostaze este relativlimitat, principalele combinaii utilizate

fiind: agenii alchilani, antimetaboliii i antraciclinele. Dintre aceti ageni

chimioterapici, numai civa merit o meniune special:

Adriamicina este cel mai utilizat agent activ n cancerul mamar.

Activitatea sa antitumoral este ns grafat de o serie de efecte secundare:

toxicitate cardiac, alopecie, reacii cutanate caustic dac drogul infiltreaz

accidental paravenos. De asemenea s-a observant c administrarea Adriamicinei

n perfuzii de 18-96 de ore se asociaz cu cardiotoxixitate foarte sczut.

Epirobicina (Farmorubicina) s-a dovedit la fel de eficace ca i

Adriamicina, cu avantajul unei cardiotoxiciti mai reduse.

Vinblastina a fost testate sub forma perfuziilor continuie la o doz de 1,2-2

mg. La pacientele considerate refractoare, aceast modalitate de tratament a

nlocuit Adriamicina cu rezultate foarte bune.

5-Fluorouacil aparine clasei antimetaboliilor i face parte din numeroase

scheme de polichimioterapie. Ca agent singular a fost utilizat n tratamentul

formelor avansate de cancer. Interesul pentru 5-Fluorouacil a fost amplificat de

demonstrarea potenrii efectului acestuia dup administrarea de leucovorin, iar

rspunsul obiectiv a fost de 60%.

-Polichimioterapia-

Compararea eficacitii relative a monochimioterapiei fa de

polichimioterapie a demonstrate o rat de rspuns aproximativ mai mare n celei

din urm. Asupra rspunsului i pun amprenta i o serie de factori prognostici,

dependent de statusul de performan al pacientei sau de stadiul evolutiv de

boal. Statusul menopauzei nu pare s influeneze rspunsul la forme avansate

de cancer mamar.

Chimioterapia pe linia unu utilizeaz dou regimuri diferite: fr

Antraciclin, cu Antraciclin.

Regimuri de chimioterapie uzuale fr Doxourobicin n cancerul

mamar metastazic:

1.CMF - VIP

- Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 1..14

-Metotrexat 40 mg/m2 n zilele: 18

-5-Fluorouracil 500 mg/m2 n zilele: 1...8

-Vincristina 1 mg/m2 n zilele: 1..14

Fr tratament n zilele : 15-28, se repeat n ziua 28.

2. CMF

-Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 114

- Metotrexat 30-40 mg/m2 n zilele: 18

-5-Fluorouracil 400-600 MG/m2 n zilele: 1...8

3. CMF

-Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 1..14

- Metotrexat 30 mg/m2 n zilele: 18

-5-Fluorouracil 400mg/m2 n zilele: 1....8

4.CMF-P

-Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 7..14

- Metotrexat 30-4 mg/m2 n zilele: 1.8

-5-Fluorouracil 400-600 mg/m2 n zilele: 1...8

- Predinson 40 mg/ m2 n zilele : 1..14

Fr tratament n zilele 15-28, se repeat n ziua 28.

STRATEGIA TRATAMENTULUI COMPLEX AL CANCERULUI MAMAR

CATEGORIA A. : cancerele care iniial au indicaie chirurgical cu patru protocoale terapeutice desemnate cu simbolurile: AO, AI, A2, A3.

Protocolul terapeutic AO, const n mamectomie simpl i se adreseaz carcinomului preinvaziv, intraductal lobular neinfiltrant, dup rezecia sectorial cu examen histologic care precizeaz diagnosticul.

Categoria AI, const n mamectomia radical modificat cu conservarea marelui pectoral, exerza complet a glandei impreun cu fascia de inveli, extirparea muchiului pectoral si limfadectomia auxiliar pe staiile ganglionare. Protocolul terapeutic A1, se adreseaz tipului de tumoarea malign fa de muchi, cu ganglionii auxiliari incadrai ca NO, Nia, sau Nib.

Protocolul terapeutic A2, const in mamectomia n bloc cu ambii muchi pectorali in cadrul operatiei cu Halsed, cu ganglionii incadrai ca NO, Nia sau Nib.

Protocolul terapeutic A3 are un caracter de excepie adresndu-se unor tumori de mari dimensiuni (peste 5 cm), care ar trebui nprealabil iradiate, dar la care diagnosticul este negative sau neconcludent la puncia aspirativ n tumour sau adenopatie. La acestea se impune prelevarea de esut pe cale operatorie i se

va recurge la rezecia pectoral cu examen histopatologic intraoperator pentru confirmarea diagnosticului urmat de mamectomia radical Halsed. Toate cazurile pot fi iradiate postoperator, indiferent de starea ganglionilor axilari. La

bolnavele care au si metastaze ganglionare sau markeri tisulari pozitivi, se va

adauga tratament hormonal si polichimioterapie timp de un an, postoperator.

CATEGORIA B: cancerele care au iniial indicaie de radioterapie cu trei protocoale terapeutice.

Protocolul terapeutic B1, const n radioterapie cu caracter preoperator. Dupa 4-6 sptmni de la terminarea iradierii, se practic intervenia chirurgical de tip Halsed, cu excepia cazurilor de reluare a evoluiei tumorii la care se va proceda ca in protocolul B2. Prognosticul terapeutic B1 se adreseaz categoriilor T3 si T3b sau cazurilor cu adenopatii.

Protocolul terapeutic B2 const n iradierea iniial urmat de polichimioterapie citostatic n 2-4 cure si manipulare hormonal. Acest protocol se adreseaz cazurilor din categoria T4a, indiferent de starea ganglionilor axilari, pn la grupa N2 inclusiv.

Dac rspunsul este favorabil, se practic intervenia chirurgical de tip Halsed, urmat de polichimioterapie 12-18 cure i hormonoterapie. Cazurile care nu au rspuns protocolar vor fi supuse n continuare chimiohormonoterapiei 12-18 luni.

Protocolul terapeutic B3 cuprinde iradierea urmat de 2-4 cure de chimioterapie supresiv sau aditiv, dup caz. Acest protocol se adreseaz adenopatiei de tip N3, indiferent dac tumora primar este de tip T1, T2, T3 sau T4 daca s-a reusit o retrocedare a leziunilor, se poate practica o intervenie paleativ de tipul mamectomiei de curaire, continuat de chimio i hormonoterapie, timp de 12-18 luni. n absena unui rspuns favorabil se continu nc 18 luni.

Protocolul terapeutic C2, se adreseaz cazurilor de metastaze la distan, n care atitudinea terapeutic paleativ este dictat de sediul i extensia disiminrilor, de stare biologic a bolnavilor si intensitatea manifestrilor subiective. Decizia tratamentului va fi dictat de totalitatea examenelor diagnostice.

4. PROFILAXIA

Cancerul atinge organismul uman sub diverse aspecte si in diverse locuri

ale acestuia. La nceput, sub forma latent i parent nesuprtoare, ca dup aceea s explodeze brusc i s devin aproape de nestpnit. In etapa actual de evoluie a medicinei, orientarea preventiv n combaterea morbiditii si mortalitii, constitutie un imperativ rezultat din necesitile curente, n cazul aciunilor de profilaxie.

De aceea, stabilirea precoce a diagnosticului i profilaxia cancerului mamar, constituie o problem de insemnatate deosebit, de mare actualitate.

Mijloacele terapeutice majore acutale (chirugia, radioterapia,

chimiohormonoterapia) au o eficacitate limitat n tratamentul cancerului, mai ales in stadiile avansate ale bolilor.

De aceea salvarea unui numr ct mai mare de femei depinde de depistarea ct mai precoce a cancerului, de preferat n stadiile infraclinice. Morbiditatea si mortalitatea prin cancerul de sn rmn ridicate, i aceasta se datoreaz n mare msur stabilirii diagnosticului n stadiile avansate. Diagnosticul tardiv al neoplasmului mamar, nafar de implicaii de ordin demografic, are i implicaii de ordin social i economic. Iat de ce o educatie sanitar a femeilor, precum si propaganda anticanceroas, pot aduce un real folos.

Educarea publicului feminin are ca scop, nlturarea concepiei greite prin care cancerul este privit ca o fatalitate, lmurindu-l n acelai timp asupra rezultatelor favorabile ale tratamentului n stadiile timpurii ale bolii. Se citeaz n acest sens, formula lansat in 1978 de Societatea Australian a cancerului, cu ocazia debutului unei companii de avertizare asupra primelor

semne ce apar in boala canceroas, formul care este menit tocmai s inlture atitudinea fatalist, neincrederea imposibilitaii de vindecare ale acestei boli.

Cancerul este un CUVANT, nu o SENTINTA

In cadrul educaiei sanitare a femeilor, metodele de auto. ale sanului pentru diagnosticul precoce al cancerului mamar, au un rol foarte mare.

Importana descoperirii n stadiul incipient al bolii, este dovedit de rezultatele terapeutice bune, obinute, care sunt cu atat mai eficiente, cu cat diagnosticul a fost mai precoce.

De aceea, femeile insi au o contribuie important printr-o observare atent, periodic i sistematic, putnd s-i descopere singure modificrile anormale la nivelul snului.

Femeia trebuie s stabileasc un plan de examinare lunar a snului. Este de recomandat ca autoexaminarea s se fac imediat dup menstruaie(la 1-2 zile), deoarece un examen fcut n timpul menstruaiei poate fi nesatisfactor din cauza modificrilor temporare n consisten sau sensibilitate, sau n aceeai sptaman din lun, la femeile aflate la menopauza.

Femeia va fi instruit s consulte medicul imediat ce descoper o formaiune tumoral, palparea atent a snilor, putnd depista nodulii mici care traduc modificrile precoce date de un proces neoplazic.

Ea va fi de asemenea, prevenit s se alerteze atunci cnd apar fenomene, precum: ingroarea pielii sau retracia pielii sau a mamelonului, schimbarea consistenei, modificri de simetrie a snilor sau o eventual scurgere din mamelon.

Ca tehnic, autoexaminarea lunar se efectueaz n faa oglinzii, iniial cu minile pe olduri, observnd i cutnd cu atenie orice modificare anormal la nivelul snului.

n continuare, femeia i va schimba poziia capului i a braelor, observarea modificrilor snului fiind in acest mod mai evident, astfel:

a.femeia va sta in picioare in faa oglinzii, cu braele in jos; b.femeia se apleac apoi in fa, prin inclinare de la mijloc, poziie n care

deprtndu-i-se de corp, o eventual refracie sau nereglularitate-invizibile anterior, devin evidente;

c.se ridica apoi bratele si se apasa ceafa cu mainile;

d.femeia va apasa cu putere mainile pe solduri, incordandu-si muschii

pectorali si ai bratelot.

In continuare, femeia se aeaz n decubit dorsal, intins pe pat, cu perna sub umerii brului, din partea snului ce urmeaz a fi controlat, il va ine sub cap, palparea fcndu-se cu mna in partea opusa (mn dreapt pentru snul stngsi invers).

Palparea trebuie efectuat cu grij i blandee, cu palma intins i degetele lipite, nu cu varful acestora. Prin palpare se va cuta prezena unor eventuali noduli, o modificare consistent a snului sau prezena ganglionilor mrii la nivelul axilei, prin aceeai tehnic.

Palparea se efectueaz in urmtoarea ordine: 1.se ridica manastanga deaspura capului, iar cu mana dreapta se palpeaza

jumatatea interna a sanului stang, de sus in jos, si de la mamelon spre stern;

2.se palpeaza jumatatea externa, de jos in sus, si de la mamelon spre partea

laterala a toracelui;

3.se palpeaza, cu mare atentie zona axilara;

4.se repeata aceasi manevra pentru sanul si axila dreapta, folosind pentru

palpare, mana stanga.

Executand correct si numai daca este folosita regula, autoexaminarea da

rezultate foarte bune, fiind popularizata ca mijloc eficace de depistarea precoce a

cancerului de san.

De asemenea, femeile vor fi sfatuite sa evite traumatizarea de orice fel a

sanului.Tot pentru stabilirea precoce a cancerului mamar, se utilizeaza

examinarea sistematica, in cadrul unor programme screening, a tuturor femeilor

internate sau externate ambulatoriu, a tuturor gravidelor luate in evidenta .

Este necesara expunerea periodica la investigatii de screening a tuturor

femeilor apartinand grupelor de varsta 20-60 ani.

Toate metodele de screening utilizate, reprezinta mijloace complementare

care nu se resping, ci se completeaza reciproc, permitand un diagnostic in faze

precoce, printr-o terapie adecvata.

In lipsa unui program de screening, in proportie covarsitoare, cancerele de

san fac obiectul descoperirilor intamplatoare ale bolnavelor.

CAP. III PROCESUL DE INGRIJIRE

Procesul de ingrijire reprezinta un procedeu de analiza si rezolvare in

ingrijirile medicale, orientate spre nevoile, problemele specifice ale pacientului.

El este compus din mai multe capitole care se succed logic.

Se descriu patru componente principale:

-ingrijirea pacientului;

-planificarea ingrijirilor;

-realizarea ingijirilor planificate;

-evacuarea masurilor aplicate.

Identificarea pacientului

Aceasta etapa se compune din:

-culegerea datelor;

-stabilirea problemelor.

1.Culegerea datelor

De culegerea datelor depinde calitatea procesului de ingirijire. Din datele

obtinute la primirea pacientului, vom adauga si cele aflate pe parcurs : starea

fizica a pacientului, starea psihica, starea emotionala si sociala, obiceiurile,

dorintele, mai ales in legatura cu activitatile vietii zilnice; ce stie pacientul si

apartinatorii sai, despre boala, ce spera pacientul.

Aceste date se obtin prin observarea pacientului, declaratia sa, informatiile

primate de la apartinatori, conversatia, informatiile primate de catre medic ( de

rezultatele investigatiilor, examinarilor, etc.)

Datele obtinute se pot imparti in :

- date obiective (ce se pot vedea si masura);

- date subiective (cele spuse de pacient).

2. Stabilirea problemelor

Vorbim de o problema atunci cand pacienta este partial sau total

independenta, in unul din domeniile sale.

Planificarea ingrijirilor

Punctual de plecare al planificarilor ingrijirilor este starea prezenta a

pacientului si se refera la acea stare pe care dorim sa o obtinem. Planul se

compune din doua elemente:

- stabilirea obiectivelor; - alegera masurilor.

1.Stabilirea obiectivelor Rezultatele asteptate reprezinta situatia fata de care se va evalua succesul

sau, insuccesul ingrijirilor. La fiecare problema se pot stabili unul sau mai multe

motive care trebuie sa fie centrate spre pacient, sa tina cont de dorintele

pacientului, cu care, fara ajutorul lui sa se stabileasca termenul cu intervalele de

control precizate( o data sau de doua ori pe zi).

La examinarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea

bolnavului privind realizarea masurilor.

2.Alegerea masurilor

Prescriptiile de ingrijire se fac numai de cadrele sanitare cu diploma si au

ca scop rezolvarea in termenul stabilit.

In aceasta faza este de mare importanta interactiunea intre pacient si

asistenta planificatoare, pentru a castiga participarea active a pacientului la

propria ingrijire.

Realizarea ingijirilor planificate

Depinde de starea generala a pacientului si de urgenta cu care trebuie sa

actionam. Din punct de vedere al competentei, deosebim prescriptiile de

ingrijire:

-ale asistentei medicale si executate de ea;

-ale medicului si executate de asistenta medicala;

-luate in comunsi executate de asistenta medicala.

Evaluarea masurilor aplicate

Se face, nu numai cantitativ, ci si calitativ. Procesul de evaluare are patru

etape componente:

-alegerea unui criteriu de masuarare in legatura cu obiectivele dorite;

-culegera informatiilor necesar prin observare sau conversare;

-aprecierea rezultatelor in raport cu obiectivele propuse;

-modificarea planului de ingrijire, daca este nevoie.

CAP. IV - CAZURILE PRACTICE

CAZUL I

1.Culegerea datelor Nume si prenume: B. F.

Data nasterii : 25 februarie 1935

Sex : feminin

Domiciliul : Balaceana, jud. Suceava

Diagnostic de internare : Neoplasm mamar

Data internarii : 16 februarie 2015

Data externarii : 21 februarie 2015

Diagnostic de externare : Neoplasm mamar

1. Diagnostic principal : Neoplasm mamar

2. Boli concomitente : Anemie secundara severa

Motivele internrii : -un nodul la nivelul snului aprut de curnd; -transpiraie abundent la nivelul axilei; -cruste la nivelul mamelonului.

ANAMNEZA

a.antecedentele personale : - chist ovarian

b.conditii de viata si de munca : - normale

c.comportament fata de mediu : - expunera sanaului la radiatii ultraviolete

- stresul

ISTORICUL BOLII

Pacienta prezinta de aproximativ 3 luni o formatiune la nivelul unui san.

Examinarea radiologica a sanului, a evidentiat o tumoare maligna aflata in

stadiul incipient. Se interneaza pentru evacuarea starii prezente si conditia

terapeutica corespunzatoare.

ANALIZE DE LABORATOR

VSH = 110 MM/H

Leucocite = 9200/mm

Glicemie = 0,82%

Hb = 8g5

Ht = 30g%

1. Nevoile fundamentale in prima zi se prezinta astfel :

Nume si prenume : B. E.

Diagnostic : Neoplasm mamar

Nr. Nevoia Independenta Dependenta Sura de dificultate

1

A respire si a avea o

buna circulatie

-torace normal

conformat, sonoritati

pulmonare normale

2

A se alimenta si

hidrata

-lipsa poftei de

mancare

-consum redus de

lichide

-inapetenta

3

A elimina

-lipsa alimentarii

-transpiratii

abundente la nivelul

axilei

-stres

-depresie

4

A se misca si a

avea o buna

postura

-absenta activitatii

fizice

5

A dormi si a se

odihni

-nu se poate odihni

-durere

-anxietate

6

A se imbraca si

dezbraca

-tinuta vestimentara

adecvata

-port de haine

obinuite

-anxietate

-stres

-stare depresiva

-scaderea vointei

7

A-si mentine

temperature

corpului constanta

-prezenta toxinelor

tumorale

-stari febrile

-oboseala

-slabiciune

8

A-si asigura igiena

corporala

-pastrarea curateniei

in limite normale

-anemie

9

A evita pericolele

-neliniste

10

A comunica

-aparenta trista

-izolare de mediu si

de anturaj

-diminuarea

interactiunii cu

ceilalti

-anxietate

-depresie

-schimbare a modului

de viata

11

A-si practica

religia

-bolnava este foarte

credincioasa

-ii place sa discute

despre religie si

credinta

-lipsa de cunoastere

12

A fi preocupat in

vederea realizarii

-dezinteres fata de

propriile realizari, din

cauza lipsei

capacitatii de

concentrare

-durere

-stare generala proasta

13

A se recreea

-refuzul de a se

recreea

-importiva oricaror

mijloace de recreere

-oboseala

-anxietate

14

A invata

-bolnava va fi

informata cu privire

la boala sa

-insuficiente cunostinte

2.PLAN DE NGRIJIRE

Numele i prenumele: B. F.

Diagnostic: Neoplasm mamar

3.Problemele de dependen, interveniile, evaluarea conform

tabelului

N

r.

Data Problema Obiective Intervenii proprii Intervenii delegate

Evaluae

1

16.02.2

015

-ganglion

mamar

-anxietate i insomnii

-obinera unei stri optime, constante n timp

-nlturarea anxietii i insomniei

-i asigur un climat de linite i o poziie ct mai comod; -l cuajez n privina bolii sale;

-monitorizez funciile vitale:

Rd=18 resp/min

Rs=18 resp/min

TAd=120/70mm/Hg

TAs=110/60mm/Hg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=37,6C

Ts=37C

D=1200m

La indicaia i n prezena medicului,

administrez:

-Piafen: 3f/zi

-Fortral: 2cp/zi

-recoltez snge pentru examenul

de laborator;

-ridicarea

moralului bolnavei;

-mamografie;

-biopsie;

-i administrez Fenobarbital 1cp

seara

-diminuarea

strii de grea i depresie -bolnava se

poate odihni

mai bine

3

18.02.2

015

-inapeten

-nlturarea inapetenei

-supravehez bolnava

-i msor funciile vitale:

Rd=17 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=110/80 mmHg

TAs=110/70mmHg

Pd=76b/min

Ps=78b/min

Td=37C

Ts=37,3C

D=1200ml

i administrez tratamentul ca n ziua precedent; -lmurirea bolnavei s mnnce.

-ameliorarea

situaiei

4

19.02.2

015

-aceleai probleme, la

care se adaug palpitaii

-combaterea

problemelor;

-combaterea

palpitaiilor

i asigur condiiile de linite i l ncurajez n privina bolii sale; i msor funciile vitale: Rd=18 resp/min

Rs=18 resp/min

TAd=120/60 mmHg

TAs=110/60 mmHg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=37C

Ts=38C

D=1500ml

Diurez: 1100ml

i administrez tratamentul ca n ziua precedent; -Aspacardin: 3tb/zi

Starea

pacientei este

bun i nu au aprut complicaii; -prezena palpitaiilor

5

20.02.2

015

-aceleai probleme

-combaterea

problemelor

i msor funciile vitale: Rd=17 resp/min

Rs=18 resp/min

TAd=110/90 mmHg

TAs=110/60 mmHg

Pd=76b/min

Ps=77b/min

Td=37,7C

Ts=37,2C

D=1200ml

i administrez tratamentul cu

punctualitate ca n ziua precedent.

Pacienta se afl ntr-o stare bun. -dispariia palpitaiilor

6

21.02.2

015

Nu au aprut probleme

i msor funciile vitale care nu s-au modificat

fa de ziua precedent.

i administrez cu punctualitate

tratamentul

Pacienta se

simte bine

7

22.02.2

015

i msor funciile vitale: Rd=17 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=110/80 mmHg

TAs=110/70 mmHg

Pd=76b/min

Ps=78b/min

Td=37,7C

Ts=37,3C

D=1300ml

i administrez tratamentul;

-lmuresc pacienta s mnnce

Pacienta se afl ntr-o stare bun.

CAZUL 2

2. Culegerea datelor Nume si prenume: C.V.

Data nasterii : 23 iulie 1956

Sex : feminin

Domiciliul : Loc. Arbore, jud. Suceava

Diagnostic la 72 ore: Neoplasm mamar

Data internrii: 23 aprilie 2015 Numr de zile de spitalizare: 4 zile Diagnostic la externare: Neoplasm mamar

Motivele internarii : -modificarea formei snului; -scurgeri la nivelul mamelonului

ANAMNEZA

a. Antecedente heredo-colaterale: -fr antecedente semnificative -trei copii sntoi

b. Antecedente personale:

- fr antecedente personale

b. Condiii de via i de munc: -consumator ocazional de alcool;

-fumtoare

d. Comportament fa de mediu: -orientat temporo-spaial

ISTORICUL BOLII

Bolnava fr antecedente patologice deosebite, semnaleaz apariia de cca.1 lun a unor noduli la nivelul axilei, scdere ponderal semnificativ.

Examenul mamogafic a evideniat prezena nodulilor la nivelul axilei. Se intereseaz pentru continuarea investigaiilor de specialitate, precizare

de conduit i conduit terapeutic.

1. Nevoile fundamentale dup conceptual Virginiei Henderson

Nume i prenume: B.A Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr. Nevoia Independena Depedena Sursa de dificultate

1 A respira i a avea o bun respiraie

-inapeten -grea

2

A se alimenta i hidrata -refuzul unor

serii de

medicamente

-stres

-depresie

3

A elimina -lipsa

alimentaiei -transpiraii nocturne

-stres

-depresie

-durere

4 A se mica i a avea o bun postur

-absena activitii fizice

-stres

-durere

-depresie

5

A dormi i a se odihni -insomnii

nocturne

-durere

-anxietate

-transpiraii nocturne

6

A se mbrca i dezbrca

-dezinteres n ceea ce privete inuta vestimentar

-anxietate

-stres

-stare depresiv

7

A-i menine temperatura constant

-prezena toxinelor

tumorale

-anxietate

-depresie

-schimbarea modului de

via -durere

8

A-i asigura igiena personal

-pstrarea unei igiene n limite normale

-anemie

-subfebrilitate

-oboseal -slbiciune

9 A evita pericolele -bolnava este

orientat temporo-spaial

-durere

-depresie

-anxietate

10 A comunica -diminuarea

interaciunii cu alii -izolarea fa de mediu

-bolnava este orientat temporo-spaial

11 A-i practica religia -bolnava este -dezinteres

necooperant

12 A fi preocupat n vederea realizrii

-scderea capacitii de concentrare

-oboseal -stare general proast

13 A se recreea -imposibilitatea

participrii la o aciune

-durere

14 A nva -deinteres pentru a nva

-neputina de a se concentra

4.Plan de ngrijire

Nume i prenume: R.A.

Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr

Data

Problema

Obiective

Intervenii proprii

Intervenii delegate

Evaluare

1

-dureri la

nivelul

snului -anxietate i insomnii

-s i se calmeze

durerea

-s i se nltur anxietatea i insomnia

-prevenirea

complicaiilor

-i asigur un climat de linite i o poziie comfortabil; -i msor funciile vitale: Rd=16 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=110/60mmHg

TAs=120/70mmHg

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=36,8C

Ts=36,9C

D=1200ml

La indicaia i n prezena medicului, administrez:

-Piafen: 3f/zi;

-recoltarea de

produse pentru

examenul de

laborator;

-pregtirea bolnavei pentru mamografie,

radiocopie

-ngrijirea bolnavei dup efectuarea explorrilor; -identificarea

mpreun cu pacienta a cauzelor

anxietii i ridicarea moralului

-diminuarea n intensitate a

durerii

-bolnava se

odihnete mai bine

2

24.05.

2015

-senzaia de grea

-combaterea

senzaiei de grea

-supraveghez bolnavul la

efectuarea toaletei

corporale;

i msor funciile vitale: Rd=17 resp/min

Rs=18 resp/min

TAd=120/70mmHg

TAs=110/80mmHg

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=37,9C

Ts=38C

D=1200ml

-administre cu

puntualitate

tratamentul,

meninnd aceleai doze ca n ziua precedent; -Metroclopramid:

3f/zi;

-urmrirea bolnavei s-i ia medicaia.

-starea pacientei

este una bun; -funciile vitale sunt n limite normale,

-senzaia de grea persistent

3

25.05.

2015

-inapeten

-nlturarea inapetenei

i msor funciile vitale: Rd=16 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=110/40mmHg

TAs=110/80mmHg

Pd=78b/min

Ps=78b/min

Td=37C

Ts=37,4C

D=1200ml

-i administrez tratamentul;

-lmurirea bolnavei s mnnce

-ameliorarea

situaiei

4

26-

27.05.

2015

-astenie fizic i psihic din cauza

anemiei

-combaterea

asteniei

i msor funciile vitale: Rd=17 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=120/70mmHg

TAs=120/70mmHg

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=37,5C

Ts=37,3C

D=1200ml

-ncurajarea bolnavei s se alimenteze corespunztor; -se incearc un tratament;

-favorizarea unui

climat de linite; -lmurirea bolnavei s mnnce

-amelioararea

situaiei; -bolnava se

odihnete mai bine

CAZUL 3

1.Culegerea datelor

Nume i prenume: M.V.

Data naterii: 19 ianuarie 1942

Domiciliu: Loc. Dorneti, Jud. Suceava

Ocupaie: Pensionar

Diagnostic de trimitere: Neoplasm mamar

Diagnostic la 72 de ore: Neoplasm mamar

Data internrii: 16 mai 2015

Numr zile de spitalizare: 5 zile

Diagnostic la externare: Neoplasm mamar

Motivele internrii:

-modificarea mrimii i formei snului;

-piele de culoare nchis n jurul mamelonului;

-scurgeri la nivelul mamelonului care apar la strngerea acestuia.

ANAMNEZA

a.Antecedente:

-fr antecedente semnificative

-2 copii sntoi

b.Antecedente personale:

-1972 operaie de scoatere a chistului ovarian

. c.Comportament fa de mediu:

-orientat temporo-spaial

ISTORICUL BOLII

Bolnava fr antecedente patologice deosebite, n contextul acuzelor

actuale, semnaleaz apariia de cca. 2 luni, modificarea snului, scurgeri la

nivelul mamelonului i piele cu textur dur m jurul acestuia. Accentuarea

progresiv a simtomatologiei descrise o determin s se adreseze dispensarului

medical de unde este ndrumat spre consultarea unui medic specialist pentru

precizarea diagnosticului i pentru conduita terapeutic.

ANALIZE DE LABOATOR

VSH= 102mmHg

Leucocite= 8200/mm

Glicemie= 0,80g%

Hematii= 4mil./mm

2.Nevoile fundamentale dup conceptul Virginiei Henderson

Nume i prenume: M.V.

Diagnostic: Neoplasm mamar

Nevoile fundamentale n prima zi de internare se prezint astfel:

Nr. NEVOIA INDEPEN

DENA DEPENDENA SURSA DE

DIFICULTATE

1 A respira i a avea o bun circuaie

-torace normal,

conformat

sonoritii pulmonare normale

2 A se alimenta i hidrata

-refuzul de a se

alimenta

-regurgitaii -prezena anorexiei

3 A elimina -transpiaii nocturne

-stres

-depresie

4 A se mica i avea o bun postur

-stat aezat prelungit

-refuzul practicrii exerciiilor

-edere la pat -durere

-depresie

-anxietate

5 A dormi i a se odihni -insomnii nocturne -durere -transpiraii nocturne

6 A se mbrca i dezbrca

-dificultate de a se

mbrca i dezbrca -dificultatea de a-i pstra hainele curate

-slbiciune -durere, lipsa

ndemnrii

7 A-i menine temperatura constant

-prezena toxinelor tumorale

-subfrebilitate

-oboseal -slbiciune

8 A-i asigura igiena corporal

-tegumente uscate,

normal colorate,

cicatrice

postoperatorie la

cca. 10 cm la

-anemie

-dezhidratare

nivelul snului

9 A evita pericolele -bolnava este

orientat temporo-spaial

-bolnava este orientat temporo-spaial

10 A comunica -aparen trist -izolarea de mediu

i de anturaj

-anxietate

-depresie

-durere

-schimbarea modului de

via

11 A-i practica religia -bolnava este dezinteresat

-lips de cunoatere

12 A fi preocupat n vederea realizrii

-scderea capacitii de concentrare

-anxietate

-durere

-depresie, epuizare

13 A se recreea -nu efectueaza

activiti recreative

14 A nva -dezinteres pentru a nva

-lips de cunoatere

2.PLAN DE NGRIJIRE

Nume i prenume: M.V.

Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr. Data Problema Obiective Intervenii proprii Intervenii delegate

Evaluare

1

16.05.2

015

-dureri la nivelul

mamelonului

-anxietate i insomnii

-astenie fizic i psihic, din cauza anemiei

-obinerea unei stri constante n timp -nlturarea anxietii i insomniei

-combaterea

asteniei

-supraveghez

bolnavul la

efectuare toaletei

corporale

msor funciile vitale:

Rd=17 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=120/60mmHg

TAs=120/70mmHg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=36,7C

Ts=37,2C

D=1100ml

-ncurajarea bolnavei;

-administrare

de:

Piafen-3f/zi

Fenobarbital-1f

seara

-ncurajarea bolnavei s se alimenteze

-diminuarea n intensitate a

durerii;

-bolnava se

odihnete bine; -bolnava este

din ce n ce mai astenic

2

17.05.2

015

-anorexie

-nlturarea anorexiei

-i asigur condiii de linite i l ncurajez n privina bolii sale; i msor funciile vitale:

Rd=18 resp/min

Rs=16 resp/min

TAd=120/50mmHg

TAs=120/60mmHg

Pd=76b/min

Ps=77b/min

Td=36,8C

Ts=37,2C

D=1200ml

-administrez cu

punctualitate

tratamentul ca n ziua precedent -lmurirea bolnavei s mnnce

-bolnava ns nu mnnc

3 18.05.2

015

-grea -regurgitaii

-combaterea

regurgitaiilor i msor funciile vitale:

Rd=16 resp/min

Rs=16 resp/min

TAd=110/70mmHg

TAs=110/80mmHg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=36,5C

Ts=37,3C

D=1000ml

-i administrez tratamentul:

Metoclopramid

3f/zi

-senaia de grea persist

4 19.05.2

015

-durere n zona snului

-combaterea

durerilor

i msor funciile vitale:

-i administrez tratamentul ca n

-Pacienta

prezint o stare

Rd=17 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=130/70mmHg

TAs=130/70mmHg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=37,4C

Ts=38C

D=1200ml

ziua precedent; calmante

bun.

5 20.05.2

015

-inapeten -nlturarea inapetenei

msor funciile vitale, care nu s-au

modificat fa de ziua precedent: Td=37,2C

Ts=37C

-lmurirea bolnavei s mnnce -administrarea

de Vitamina C.

-ameliorarea

situaiei

6 21.05.2015 -vrsturi -combaterea vrsturilor

i msor funciile vitale:

Rd=18 resp/min

Rs=18 resp/min

TAd=120/70mmHg

TAs=110/60mmHg

Pd=78b/min

Ps=77b/min

Td=36,6C

Ts=36,7C

D=1200ml

-i administrez tratamentul:

Metoclopramid

3f/zi

-ajutarea

bolnavei s mnnce

-dispariia senzaiei de grea i a vrsturilor -bolnava se

odihnete puin mai bine

CONCLUZII:

-Bolnava este externat cu stare general staionar;

-Recomandri ale medicului;

-Adresarea la o clinic de chirurgie n vederea stabilirii oportunitii

actului chirurgic.

Foaia de temperatura

CAP. V BIBLIOGRAFIE

Corneliu Diaconu Cancerul mamar, Ed. Cariatide (1994)

Chiricua Oncologie, Ed. Medical (1980)

Al Pascal Chirurgie general, Ed. Medical (1992)

D.Teodorescu Mic atlas de anatomia omului, Ed. Didactic

si Pedagogic (1974)

- Jurnal de Nursing, Nr. 3/1993

- ngrijirea bolnavului. Tehnici generale, Ed. Didactica si

Pedagogic

- ngrijirea bolnavului. Tehnici generale, Ed. Didactic si

Pedagogic