UNIVERSITATEA ,,ALEXANDRU IOAN CUZA IAIFACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORTSPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICEN

Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculae Marius

Candidat:Toma Mihai

IAI2015

UNIVERSITATEA ,,ALEXANDRU IOAN CUZA IAIFACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORTSPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

Recuperarea medical prin kinetoterapie n afeciunile reumatismale ale articulaiei coxo-femuralePrevenie i tratament

Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculae Marius

Candidat:Toma Miha

IAI- 2013

Cuprins1.1.Scurt istoric31.2. Conceptul modern de recuperare i integrare social61.3. Recuperarea medical ca activitate de echip81.4.Evoluia, istoricul artrozei de old91.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic i factori de risc91.5.1 Etiopatogenie111.5.2 Tablou clinic121.5.3 Factori de risc131.5.4. Examenul funcional al pacientului cu artroz de old14I.5.5. Explorri paraclinice161.5.6. Evoluia171.6. Elemente de anatomie i biomecanic ale articulaiei oldului171.6.1. Embriologie171.6.2. Componenta articular181.6.3. Componenta muscular251.6.4. Componenta nervoas301.6.5. Componenta vasculara302.1. Motivarea alegerii temei322.2. Ipotezele cercetrii332.3. Obiectivele urmrite in recuperarea coxartrozei342.4. Mijloace necesare realizrii obiectivelor352.5. Metode de cercetare folosite in studiu413.1 Organizarea cercetrii433.1.1Locul de desfurare i condiiile de lucru433.1.2 Eantionul de subieci i etapele cercetrii433.2 Alctuirea i aplicarea programului de kinetoterapie443.2.1. Program kinetoterapeutic n coxartroza primitiv simpl473.2.2 Program kinetoterapeutic n coxartroza dreapt incipient493.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilateral stng514.1Analiza rezultatelor obtinute534.2. Reprezentarea grafic a rezultatelor obinute614.2.1. Caz I614.2.2. Caz II624.2.3. Caz III634.3Aspecte privind dinamica general a evoluiei pacienilor634.4. Interpretarea statistic a cercetrii64Concluzii... 65Bibliografie66

Capitolul I1.1.Scurt istoricVechimea impresionant a terapiei prin micare se pierde undeva n trecutul ndeprtat al omului. Chiar dac mrturiile scrise au aproape 5000 de ani, este nendoielnic c fiina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care le aduceau exerciiile de micare pentru refacerea strii de sntate. Se poate considera astfel c o terapie prin micare, realizata contient, s-a nscut odat cu Homo Sapiens. Primele referiri la un sistem de posturi i micri cu scop terapeutic se gsesc n scrierile chinezeti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Kung Fu de calmare a durerilor i a simptomelor din entorse, deviaii de coloan.n "Vedele" de acum aproximativ 3000 de ani se vorbete pe larg de exerciiile terapeutice recomandate n reumatismul cronic i alte boli. Greciei antice i revine meritul i cinstea de a fi considerat leagnul exerciiului fizic, al gimnasticii profilactice i terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrat este primul medic grec care se preocup i scrie despre valoarea exerciiului fizic, metoda terapeutic pe care i-a aplicat-o lui nsui, vindecndu-se de o boal incurabil. Elevilor lui cu un fizic mai debil le recomand sportul-boxul i luptele, iar pacienilor febrili mersul fr oprire pana la 30 km. In cartea sa "Ars Gimnastica" imagineaz un sistem extrem de complicat de exerciii. Hipocrat nu numai c dezvolt ideea i practica gimnasticii, dar el este primul care sesizeaz relaiile micare-muchi, imobilizare-atrofie muscular, precum i valoarea exerciiului fizic pentru refacerea forei musculare. EI vede n kinetoterapie cel mai bun remediu, chiar i pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a intuit i aplicat noiunea de recuperare funcional. Hipocrat scria, n cartea sa "Despre articulai" : "Organele nu-i conserva capacitatea lor funcional dect graie utilizrii i unui exerciiu adecvat. Toi cei care se vor purta astfel i vor asigura o bun sntate, o dezvoltare armonioas i o lung tineree".i totui cinstea de a fi astzi considerat ca fondator al kinesiologiei i revine unui filosof, lui Aristotel (384-322 I.H.).EI creeaz un sistem de explicare a micrilor care a stat la baza lucrrilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Borelli (1608-1679) i Newton (1642-1727). Aristotel privete micarea ca pe o interaciune ntre muchi i forele externe ale mediului: "Animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea contra suprafeei care este dedesubtul lui." Roma antic a avut o inexplicabil reinere n faa exerciiului fizic, a sportului. Se credea chiar c gimnastica a fost una din cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau ca exerciiul fizic este bun doar pentru sclavi, fiind destinat sa-1 practice numai gladiatorii n arene. Cretinismul a accentuat i mai mult reinerea fa de exerciiul fizic, care ddea prea mult importan corpului, n detrimentul spiritului. Totui, medicii Romei au neles valoarea kinetoterapiei i au continuat sa o promoveze dar fr exagerrile cunoscute n Grecia. Asclepiade (124-40LHr) este considerat printele gimnasticii terapeutice la Roma pe care o recomand n cazul insomniilor.Probabil n secolul al-IV-lea e.n. a trit i Caelius Aurelianus, care ne mprtete peste secole, prin scrierile rmase de la el, concepii asupra kinetoterapiei ce depesc cu mult tot ce se gndise i se scrise naintea lui, ba chiar i n perioada de aproape de 1000 de ani dup el. Lucrrile sale uluiesc prin valoarea i actualitatea lor. EI analizeaz valoarea kinetoterapiei, descrie tehnicile de scripeto-terapiei, exerciiile din suspendat i cu contragreuti. n cartea sa "Despre bolile cronice" descrie pe larg tehnicile exerciiilor terapeutice recomandate n paralizii, reumatism postoperator, tehnici crora nu li s-ar putea gsi nici azi prea multe critici. Obscurantismul Evului Mediu se va rsfrnge i asupra preocuprilor legate de exerciiul fizic, deoarece atenia acordat forei i frumuseii corpului era dezavuat de canoanele bisericeti.Totui n aceast perioad lumea arab preocuprile tiinifice ale Antichitii n multe domenii, printre care i medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna i Haly Abbas, sunt vdit interesai i de exerciiul fizic pe care l prescriu nu numai n scop terapeutic ci i profilactic.n Europa secolului al -XV-lea ncepe s se manifeste din nou preocuparea pentru exerciiile fizice. Din secolul al XVI-lea ncep s apar cri medicale i n limbile naionale, nu numai n latin. Ambroise Parre, celebrul chirurg scrie n limba francez o carte de chirurgie care subliniaz c dup fracturile membrelor exerciiile de gimnastic sunt obligatorii.Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, scrie "De arte Gymnastica".Cteva idei din aceast carte, care au influenat tot ce s-a scris n urmtoarele decenii, merit subliniate: orice individ sntos trebuie s-i execute n mod regulat exerciiile (ideea profilaxiei); pentru bolnavi trebuie alese exerciii care s nu agraveze boala (ideea selecionrii exerciiilor); exerciiile sunt deosebit de utile n perioada convalescenei (ideea recuperrii funcionale); exerciiile se vor prescrie fiecrui individ n parte (ideea individualizrii gimnasticii); pentru sedentari, exerciiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei); exerciiile trebuie fcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unitii de micare a organismului).Din secolul al XVII-lea ncep studiile de aprofundare tiinific a kinetologiei. Astfel, matematicialul Gioani Borelli din Neapole scrie despre mecanica muchilor i a micrii. nceputul secolului al XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micarea nsei expresia vieii.O mare personalitate a sec. al XVIII-lea Nicolas Andry de Boisregard, scrie doua volume sub titlul "Ortopedie", care de fapt alctuiesc un tratat de gimnastic medical preventiv i corectiva. In acest tratat recomand exerciii difereniate pentru slbit, pentru cretere, pentru pstrarea sau redobndirea mobilitii, pentru creterea forei musculare, pentru corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniaz clar relaia dintre munca i fora muscular, ca i valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel el stabilete cu aproape 100 de ani naintea lui Ling, valoarea deosebit a scrimei ca exerciiu de tonificare i de tratament.Trecerea spre o adevrat kinetoterapie tiinific o face , la nceputul secolului al XlX-lea suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastic Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrim i peocupat de dezvoltarea acestui sport, studiaz asiduu exerciiile de gimnastic pentru a imagina noi tehnici. Treptat, spre sfritul secolului al XIX - lea i nceputul secolului al XX - lea Elin Falk realizeaz exerciii care reprezint de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale. Ele aveau rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuase (dezechilibrele bazinului, al centurilor).Secolul al XX - lea debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii ale lui Rudolph Klapp, pentru reducerea scoliozelor, exerciii care se practic i astzi n aproape toate slile de gimnastic medical.Dei exerciiile de gimnastic n ap fuseser preconizate nc din Antichitate, termenul de "hidrogimnastic", apare n 1924, introdus de Charles Lowmann, din Los Angeles, pentru exerciiile n ap recomandate copiilor paralizai.Secolul XX acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse practic n cele mai mici amnunte.Probabil c cel mai nsemnat progres pe care acest secol 1-a marcat n kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Bobath, Rood, etc.Aceste tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei micrii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare. lat deci c istoricul Kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, i se va scrie i n viitor, cci "micarea este via".

1.2. Conceptul modern de recuperare i integrare socialRecuperarea cunoscut i sub numele de rebilitare, reeducare, readaptare, reinserie social, are un coninut medico-social, poli i interdisciplinar care n prezent este bine definit. La Geneva n 1968 experii OMS au adoptat urmtoarea definiie: "reabilitarea nseamn folosirea combinat i coordonat a unor msuri sociale, educaionale i vocaionale pentru instruirea persoanelor, n vederea obinerii unei capaciti funcionale maxime posibile. Dup obiectivul spre care se tinde sau care poate fi atins, vorbim de:A. Recuperare parial cnd se realizeaz numai reeducarea capacitii de autoservire sau reeducarea parial a capacitii de munc.B. Recuperarea total cnd se realizeaz rectigarea total a capacitii de munc i ncadrarea sau rencadrarea persoanei n activitatea cu program normal. Sub aspectul desfurrii sale practice, recuperarea este o activitate unitar i continu, creia, din motive didactice i de sistematizare i se delimiteaz trei laturi: Latura medical a recuperrii (Medical rehabilitation); Latura educativ-profesional a recuperrii (Vocational Rehabilitation); Latura social a recuperrii (Social rehabilitation);n activitatea practic, acestea nu urmeaz ntotdeauna, obligatoriu dup succesiunea: medical, vocaional, socio-profsional.Nu sunt toate laturile obligatorii la fiecare caz, deficient,ci se individualizeaz i se aplic n funcie de etapa evolutiv a afeciunii. Dup unii autori francezi, ntreaga activitate de recuperare medical se reduce numai la kinetoterapie i terapie ocupaional. Activitatea pur de recuperare poate fi ierarhizat n trei etape:A. Recuperarea primar care cuprinde aciuni ce se adreseaz afeciunilor ce pot determina deficiene morfofuncionale cu caracter invalidant,nainte ca acestea s se fi constituit. Se asigura: Repausul total sau parial; Posturarea corect; Relaxarea general i special; Profilaxia primar;Se combat n timp util bolile, afeciunile cu potenial de cronicizare sau care pot evolua spre sechele invalidante: postimobilizare i/sau postchirurgicale.B. Recuperarea secundar se adreseaz deficenelor morfofuncionale dejainvalidate, dar care se afl ntr-o stare reversibil nc a acestora.Se efectueaz balneo-fizio-kinetoterapie,terapie ocupaional,ergoterapie, orientarea, selecionarea i ndrumarea profesional.C. Recuperarea teriar se adreseaz persoanelor cu invaliditi parial reversibile sau ireversibile. Urmrete reeducarea (chiar educarea la noua stare funcional), creterea restantului funcional i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii i de adaptare,morfofuncionale care s asigure posibilitatea de autoservire, activitate gestual, independen motric. Conceput i realizat n acest fel,activitatea de recuperare este o activitate de echip(team work).Recuperarea este un domeniu de activitate complex, medical i socioprofesional. prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii pierdute de un individ n urma unei boli sau traumatisme, precum i dezvoltarea unor macanisme compensatorii, care s-i asigure posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o via activ i independent.Terapia prin micare sau kinetoterapia este o denumire, puin prea restrictiv pentru a continua ntreaga asisten medical prin micare, prin exerciiu fizic aplicat n scop medical.S-a dovedit c aplicarea consecutiv a unui program de gimnastic medical poate ameliora starea funcional a oldului, crescnd amplitudinea de micare i fora de contracie a musculaturii stabilizatoare, kinetoterapia insa nu poate opri procesul de degradare condral i subcondral articular.Orientarea, ca i eficiena programului de kinetoterapie se face in stadiul clinico-anatomico-funcional al bolii, ceea ce implic necesitatea testrii funcionale articulare (mobilitate i for muscular), precum i radigrafia bazinului cu vizualizarea ambelor articulaii coxofemurale. Desigur c analiza stadiului clinico-funcional o face medicul specialist recuperator i el alctuete pe aceast baz programul de recuperare madical din care face parte ca element principal kinetoterapia.Recuperarea medical se bazeaz pe concepte terapeutice moderne, eficiena ei fiind direct proporionat cu scurtarea duratei de timp necesar vindecrii sau n cazul unor leziuni morfologice sau funcionale definitive, cu durat de timp necesar formrii unor mecanisme compensatorii convenabile. Eficiena recuperrii depinde de o serie de factori: Cooperarea pacientului; bun relaxare a musculaturii; Condiii optime pentru activitatea funcional a segmentelor afectate sau a ntregului corp; Evitarea instalrii durerii; Urmrirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme (sistemul cardio vascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor).

1.3. Recuperarea medical ca activitate de echip Din formularea sarcinilor activitii de recuperare rezult c aceasta se efectueaz in cadrul unei echipe complexe, unitar ca obiective, inter i pluridisciplinar la care particip cadre din domeniul medical de diferite specialiti: medici specialiti(ortopezi, chirurgi,medici balneologi, specialiti n evaluarea capacitii de munc, kinetoterapeui, maseuri, tehnicieni de ortezare-protezare, psihologi, asisteni sociali.Pentru a fi eficiente tehnicile, procedurile recuperatorii indiferent de deficien i cadru nosologic trbuie s se respecte o anumit metodologie care ncepe cu: Monitorizarea bolnavului; Stabilirea diagnosticului clinic si funcional; Explorri morfofuncionale; Intervenii ortopedico-chirurgicale; Precizia gradului deficienei funcionale dupa perioada de imobilizare; Aprecierea prognosticului afeciunii i a sechelelor aferente; Etapele, stadiile de recuperare; Analiza locului e munc; Teste profesionale; Evaluarea capacitii de munc. Stabilirea i urmrirea ndeplinirii demersului de reabilitare.

1.4.Evoluia, istoricul artrozei de oldPrimele descripii tiinifice ale acestei afeiuni ne-au rmas de la Hunter (1743) care o denumete "artrita uscata a oldului", apoi Cruveilhier (1821-1829) i Adams (1839-1857), alturi de care Bell (1824), Smith (1834) a descris-o sub numele de "morbus coxae semilis", Colles (1839) i Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului anatomic-clinic. Levi In 1914 o denumete "coxartrie". n 1930 lucrrile lui Coste, Forestier i Lacapere stabilesc distincia net de artrit i artroz.

1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic i factori de risc Artrozele coxofemurale domin patologia oldului att prin frecvena lor mare (reprezentnd peste 90% din artropatiile coxofemurale). ct i prin potenialul lor invalidant. Coxartroza reprezint o entitate patologic cu incidena crescut ce afecteaz 2-4% din populaia adult ntre 40-70 ani, ajungnd la 10% peste vrsta de 70 ani. In 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani, ntre expresia clinic de o parte i ,de alta.Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale:1) Pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcarea excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite);2) Pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificrile secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau inflamatorie. Formele clinice ale artrozei de old sunt: primitiv i secundar.O artroz de old este considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor etiologic cunoscut (att n ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de vedere al suprancrcrii articulare).Artrozele de sold primitive pot fi divizate n: Artrze primitive simple; Artroze primitive rapid degenerative; Artroze primitive rapid anchilozante.1. Artroza primitiv simpl intereseaz ambele sexe, ceva mai mult femeile dect brbaii, i debuteaz la vrsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur mecanic cu sediul n regiunea inghinal i prin iradiere pe faa intern a coapsei pan la genunchi. Jena funcional este minim. Aceast simptomatologie este intermitent, existnd perioade relativ lungi de acalmie. Odat cu trecerea anilor durerea apare la mers, oblignd bolnavul s se opreasc i s se odihneasc, iar ulterior apare mersul chioptat. Mobilitatea oldului este limitat progresiv n special datorit contracturii musculare a adductorilor.2.Artroza primitiv rapid degenerativ intereseaz i ea mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliz cu o evoluie de 2 mm, pe an care duce la tergerea spaiului articular ntr-un interval de 2 ani de la debut. Aceast condroliz poate evolua i mai repede fiind urmat de osteoliz cu remodelarea capului femural i a cavitii cotiloide. Durerea este mecanic dar mai intens i uneori se exacerbeaz nocturn evocnd un aspect inflamator. Amplitudinea micrilor este limitata antalgic. impotenta funcionala se instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate.3.Artroza primitiv anchilozant spre deosebire de primele dou forme clinice n cadrul acestei patologii mai frecvent interesai sunt brbaii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minim, iar uneori lipsete. Aceast artroz apare uneori n cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evoluia clinic este dominat de limitarea progresiv a mobilitii articulare i instalarea unei atitudini vicioase n flexie, adducie i rotaie extern. Deficitul funcional este minor i bine tolerat timp de muli ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fr pusee de evolutivitate. Odat cu agravarea local apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate i la nivelul genunchiului datorit suprasolicitrii acestora n cadrul compensrii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.Artrozele de old secundare pot s fie de cauz mecanic sau de cauz medical. Prin coxartroz secundar se nelege: Condrocalcinoz; Coxartroz sechel dup coxit infecioas; Coxartroz din necroz aseptic a capului femural; Coxartroz dup boala Paget; Dintre coxartrozele secundare de cauz mecanic fac parte urmtoarele patologii: Malformaiile congenitale ale oldului (displazia congenital, subluxaia, luxaia congenital i protruzia acetabular); Distrofii dobndite: coxa plana, coxa retorsa; Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, de col, posttraumatic, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 em);1.5.1 EtiopatogenieArtroza de old afecteaz ambele sexe (cu o uoar predominan feminin), frecvena crescnd cu vrsta. ntre 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de artrozede old primitive, al cror debut se situeaz intre vrsta de 40 i 60 ani. Dinte factorii predispozani sunt de menionat: obezitatea, menopauza i senescena.n circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de old secundare (unor malformaii, distrofii de cretere, traumatisme, artrite diverse), debutnd naintea vrstei de 40 de ani. Diagnosticul malformaiilor preartrozice este esenial prin implicaiile in tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt: luxaia congenital de old, malformaia protruziv, anteversia cotilului i colului femural, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila, displaziile poliepifizare i boala Perthes.Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de aceast patologie sunt:1. Teoria vascular (Arlet, Durien): ischemia venoas la nivelul osului sub condral (provocate de traumatisme, luxaii, fracturi), tulbur nutriia cartilajului articular;2. Teoria sinovial: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala surs nutritiv a cartilajului);3. Teoria chimioenzimatic: artrozele de old ar avea la baz o tulburare a activitii enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor);4. Teoria mecanic (Powels, Freeman), un exces de presiune pe uncartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafzar normal (125-130), capul femural suport alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, n timpul mersului o presiune echivalent cu de patru ori greutatea corpului (n coxa valga, de 6-7 ori mai mari dect greutatea corpului, iar n coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat c presiunea exercitat pe articulaie depinde nu numai de mrimea forei de apsare, dar i de suprafaa articular "portant". Orice dismorfie sau incongruen articular determin zone pe care se exercit hiperpresiuni nocive.Studierea anatomiei microscopice a extremitii superioare a femurului pune n eviden la polul superior i extern al capului femural (n zona de presiune): osteoscleroz subcondral (neregulat i predominnd la suprafa) cu spaii medulare ocupate de mduv fibroas i cu sinusuri venoase i capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoid i condraid a esutului conjunctiv i formaii pseudoehistice n zona de ostescleroz. La nivelul polului inferior al capului femural se constat zone de osteoporoz, o mduv osoas adipoas i neoformaiuni osoase constituite din esut osos sponginos .

1.5.2 Tablou clinic 1.Durerea este primul simptom al bolii, n general de intensitate moderat i de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborrea scrilor t dispare n decubit). Ca localizare, durerile predomin n regiunea inghinal sau triunghiul lui Scarpa cu iradiaii n regiunea fesier i retrotrohanterian, sau pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi (uneori sub form de gonalgii izolate preseaz la confuzii diagnostice). In fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o eschiv a pasului (de partea coxartrozei) cu chioptare i mers "salutnd", cu o instabilitate a oldului i bazinului la mersul pe distane mari, impunnd sprijinul n baston. 2.Limitarea mobilitii n articulaia coxofemural este moderat i progresiv n comparaie cu articulaia coxofemural de partea opus se constat limitarea micrilor de rotaie, apoi de abductie i adducie, iar n formele avansate se limiteaz i flexia cu accentuarea deficitului de mers, de urcat cobort, i de aezare "pe vine". Treptat se instaleaz o aptitudine vicioas a coxofemuralei afectate(n flexum, rotaie extern i adducie). 3.Hipotonia urmat de atrofia grupelor musculare fesiere i cvadricipiale apar relativ precoce: "Semnul pantofului'este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaia necesar sprijinirii piciorului pe coapsa opus ,pentru a ncla pantoful). Bolnavul nu poate de asemenea adopta poziia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa n abductie, genunchiul flectat i clciul sprijinit pe genunchiul opus se msoar distana dintre genunchi i planul mesei care norml este sub 20 cm, iar n coxartroz peste 20-3Ocm. Studiul mecanismului chioptrii arat c "dublul sprijin posterior'este deficitar n coxopatii, prin limitarea extensiei atrofia cvadricepsului.Perioada oscilant este deficitar, n special n coxartrozele mai avansate. n dublul sprijin anterior cnd piciorul reia contactul cu solul,deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal deficitul ine de gradul de instabilitate caracteristic coxopatiilor evolutive. La fiecare pas, trunchiul se ncli anterior, (mers salutnd). Multiple lucrri au fost publicate, numeroase congrese au reunit personaliti eminente care, prin cercetrile i experiena lor, caut soluionarea tiinific a acestei afeciuni infirmizante.

1.5.3 Factori de risc Procesele artrozice sunt determinate n linii generale de factori diferii, care uneori acioneaz simultan sau cumulativ. Se ntlnete uzura i mbtrnirea articulaiilor care pot grbi transformarea degenerativ a articulaiilor. Artroza este determinat de uzura articulaiilor dar acest proces nu este inevitabil deoarece n mare msur poate fi diminuat.Imbtrnirea articulaiilor este n schimb un proces inevitabil i care ncepe foarte timpuriu, chiar n timpul pubertii, adic nainte ca dezvoltarea oaselor i creterea n nlime s se fi terminat.Diferitele profesiuni, care se bazeaz pe anumite micri nsoite de ocuri resimite de articulaii, determin uzura articular.Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziii vicioase, denumite tulburri statice, care n timp duc la dureri i la artroze. Majoritatea acestor tulburri statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumit vrst.Obezitatea este un factor important de suprancrcare articular. Aceasta grbete uzura i formarea artrozelor. ncetinirea circulaiei locale n articulaie ca urmare a proceselor de ateroscleroz, stagnarea anormal a sngelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut n snge, creterea coagulabilitii sngelui se repercuteaz n procesul de nutriie a esuturilor articulare i vor duce la uzura mai rapid a articulaiilor.Rolul factorilor endocrini a fost pus n discuie, totui, n msur ce obezitatea este determinat endocrin poate fi luat n consideraie i starea glandelor endocrine.

1.5.4. Examenul funcional al pacientului cu artroz de old1.La inspecie se efectueaz mai nti un examen morfofimcional de ansamblu. Se cere bolnavului dezbrcat s fac civa pai notnd: Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei n flexie sau a piciorului n rotaie extern), tulburri statice vertebrale (scolioze, hiperlordoz lombar), dezaxrile genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influena statica i dinamica n coxofemurale. Se noteaz, de asemenea, tulburrile mersului i tipul de chioptare; La inspecia din fa (n ortostatism) se urmrete dac orizontalitatea liniei care unete spinele iliace anterosuperioare este ptrat, notnd o eventual lateroversie a bazinului; La inspecia din profil se studiaz linia care unete spina iliac antero superioara cu spina iliac posterosuperioar. Se noteaz o eventual basculare anterioar a bazinului (nsoit de hiperlordoza lombar) sau o basculare posterioar (nsoit de tergerea lordozei lombare); La inspecia din spate, n ortostatism, se urmrete meninerea orizontalitii normale a liniei care unete spinele iliace posterosuperioare. Cnd se constat o nclinare lateral a bazinului se aeaz subiectul pe un taburet: dac bascula dispare, cauza este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, iar dac bascula se menine i n poziia aezat, cauza probabil a lateroversiei bazinului este o deformaie vertebral sau o scolioz. Pe de alt parte se analizeaz capacitatea funcional de meninere a orizontalitii bazinului n timpul mersului i mai ales n staiunea unipodal (normal, bazinul i menine orizontalitatea datorit contraciei fesierului mijlociu). Dac n aceast poziie bazinul coboar de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie nsoit de deficitul muchilor pelvitrohanterieni. 2.La palparea efectuat pe subiectul culcat se precizeaz topografia durerilor i eventualele modificri ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se noteaz zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiaiile pe faa extern a coapsei sau ctre genunchi. Se msoar comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei). 3.Examenul mobilitii ofer date importante asupra limitrii elective sau globale a micrilor fundamentale, instabilitate i tulburrile mersului: Flexia activ, cu genunchul ntins este de 90 iar cu genunchiul flectat este de 120 .n caz de redoare a coxofemuralei n "flexum" se msoar unghiul dintre planul mesei i axul coapsei. Testarea muscular se face global(psoas iliacul, tensorul fasciei late, croitorul, pectineul, dreptul anterior). Contrarezistena se aplic pe faa anterioar a coapsei. Flexia se limiteaz rapid n artrite, n timp ce n artrozele de old se menine mult timp normal. Extensia activdin decubit ventral este normal de 20, cu genunchiul ntins i de 10 cu genunchiul flectat(extensia pasiv atinge 30). Bilanul muscular al extensorilor(marele fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat global. Contrarezistena se aplic pe faa posterioar a coapsei. Extensia este limitat n coxite i n puseele acute de coxartroz. Abducia activ din decubit lateral n deprtarea membrului inferior de la linea 0 este de 45-60, cu genunchiul extins. Testarea muscular a abductorilor se efectueaz global, se aplic contrarezistena pefaa extern a genunchiului. Adducia activ din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat n abducie sau uor ridicat n flexie), gonimetria indic o amplitudine de 30. Bilanul muscular se efectueaz global, se aplic contrarezisten pe faa intern a genunchiului. Rotaia extern i intern, din decubit ventral, cu genunchiul flectat i gamba ridicat vertical la 90. Se deplaseaz gamba n afar , msurnd cu gonimetrul rotaia intern (30n raport cu verticala ridicat din genunchi), apoi se deplaseaz gamba nuntru i se msoar rotaia extern a coapsei (60). In bilanul muscular al rotatorilor interni (micul i mijlociul fesier prin fibrele anterioare, tensorul fasciei lata i fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplic contrarezisten pefaa extern a gambei. Bilanul rotatorilor externi se efectueaz global, iar contrarezisten se aplic pe faa intern a gambei. Studiul mersului(anomaliile participrii articulaiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului). Dublul sprijin posterior" este deficitar n coxopatii prin limitarea extensiei i prin atrofia muchiului cvadriceps. Perioada oscilant" (deplasarea membrului superior desupra solului dinapoi-nainte) poate fi limitat printr-un flexum" al coxofemuralei afectate. In al treilea timp al mersului (dublul sprijin anterior"), cnd piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active n coxofemural limitaezdesfaurarea acestui timp. n sfrit, n al patrulea timp al mersului (sprijin unipodal") care presupune o bun stabilitate pe un singur picior, modificrile morfofuncionale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, oblignd trunchiul s se aplece anterior. Ultima etap a examenului funcional este coxometria, indispensabil pentru depistarea dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifric a unor malformaii avansate.I.5.5. Explorri paraclinice Examenul radiografic ofer date importante pentru diagnosticul artrozelor de old.a) Radiografia bazinului din fa cu coxofemurale (din ortostatism) permite studiul de ansamblu al bazinului i coxofemuralelor i o serie de msurtori coxometrice (pentru depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru msurtori preoperatorii). Se studiaz urmtorii parametri: unghiul de oblicitate al acoperiului cotiloidian: se unete pe radiografie punctul T cu punctul cel mai extern al sprncenei cotitoidiene (E) i se msoar unghiul format de dreapta T-E cu orizontala de referin, trasat din punctul T (normal, sub 10, deci acoperiul cotiloidian normal este aproape orizontal). unghiul de acoperire extern a capului femural de ctre cotii: din centrul geometric al capului femural (C) se traseaz o linie vertical, care, impreun cu linia C-E, delimiteaz "unghiul de acoperire". arcul cervicoobturator: n mod normal, conturul inferior al colului este n prelungirea marginii superioare a gurii obturatoare. In displazia coxofemurala i sub luxaii, arcul este ntrerupt. unghiul de nclinaie cervicodiafizar: normal 130 unghiul de declinaie al colului femural. In mod normal, diafiza 16 femural se situeaz napoia planului frontal vertical, care trece prin centrul capului femural i axa condililor femurali. Axa colului femural formeaz cu planul frontal-vertical un unghi "de declinaie" de la 10-30.b) Radiografia coxofemurala de "fals-profil" (pentru bazin profilul este fals, dar pentru coxofemurala profilul este real). Se urmresc pe radiografie eventualele ngustri anteroextern ale inter liniei articulare, anteversia cotului i cotilului, reducerea unghiului de acoperire.Dac se depisteaz o hiperanteversie efectum o radiografie suplimentar, dup tehnica Dunlop.

1.5.6. EvoluiaEvoluia spontan a artrozelor de old este adesea spre o agravare progresiv, cu creterea durerilor i instabilitii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariia de atitudini vicioase. In forma clinic particular, denumit "coxartroz rapid distructiv" redoarea in coxofemurala se agraveaz in cteva luni cu invaliditate grav. De regula este dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de acalmie de cteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezint cu semne radio logice avansate, dar odat instalat, coxartroz evolueaz lent, n ani spre agravare progresiv. Distanele de mers devin din ce n ce mai mici, micrile articulare se limiteaz, atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.Dac leziunile sunt de o singur parte, mersul este posibil, iar dac este bilateral bolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate ns i cazuri de ameliorri eunice i radiologice evidente, chiar cu reapariia spaiului i interliniei articulare. Aceste ameliorri sunt explicate prin reaciile morfopatologice ce ar avea semnificaia unor ncercri de vindecare anatomic i care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafee articulare i la refacerea spaiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparaie a cartilajului incluznd pot conserva articulaia.

1.6. Elemente de anatomie i biomecanic ale articulaiei oldului1.6.1. EmbriologiePrimele condensri ale mezenchimului care formeaz scheletul apar n regiunea centurii scapulare i pelviene. Cum pentru toate oasele cartilaginoase, formarea osului este precedat de un stadiu mezemchimatos, la fel la nivelul oldului, n masa mezemchimatoas apar centrii de condifcare care corespund cu centrii primitivi de osificare, dar care apar puin mai trziu. ,, (Hamilton, Boyd^ Mossman, 1952).Burjeonul, care d natere extremitii inferioare, se dezvolt n a treia sptmn, a vieii intrauterine sub forma unei protuberante localizata n faa lateral a corpului fetal, format dintr-o mas de meenchim nedifereniat.Acest "mugure" se prelungete i ctre a patra sptmn a vieii fetale apare o constricie transversal i o curbur care separ partea proximal de partea distal. La un embrion de cinci sptmni se vd condensri ale mezenchimului la nivelul osului iliac i femurului, vizualiznd viitoarea articulaie coxofemural, sub forma unei condensri mezenchimale. In acest moment se constat o abducie a coapsei i o rotaie extern a membrului inferior. Ctre a asea sptmn apare structura osului iliac, se formeaz cavitatea cotiloid i capul femural, dar rmn separate printr-o zon de mezenchim nedifereniat. Se formeaz de asemenea capsula articular i bureletul cotiloidian. In a asea sptmn, structura cartilaginoas a ilionului i femurului sunt net vizibile. Abducia coapsei diminua pn aproape de 60 i se formeaz unghiul cervico difazar. Interlinia articular se constitue ctre a 8-9 sptmn cnd se dezvolt ligamentul rotund. Bureletul cotiloidian se prelungete deasupra capului femural, muchii i nervii se difereniaz, apare capsula articular i ligamentele.Se poate spune c toate elementele articulaiei coxofemurale se formeaz naintea celei de-a 10 sptmni a vieii fetale. Din acest moment pn la natere nu se mai produc schimbri importante, cu excepia unei torsionri a femurului, a dezvoltrii progresive a anteversiei: de la 0 n luna a treia a vieii fetale ea atinge 35 la natere.

1.6.2. Componenta articularoldul este o articulaie important, implicat n mecanismele statice i dinamice ale locomoiei i de aceea, suferinele oldului se manifest precoce prin durere la deplasare asociat cu mers chioptat i dificultate n realizarea unor variate poziii necesare activitii obinuite a organismului.n alctuirea articulaiei oldului particip doua segmente de oase: coxalul i femurul.

1.Coxalul

Figura 1:Coxalul Este un os plat, de form patrulateral, alctuit din trei piese: iliacul situat n sus i n afar, pubisul situat ntre i ischionul situat n jos. Toate aceste oase converg ctre centrul osului coxal, care prezint doua fee - extern i intern, i patru margini: superioar, anterioar, inferioar i posterioar. Faa extern a osului coxal,prezint n centrul ei cavitatea cotiloid (acetabulum), de form sfenoid delimitat de o margine sau sprncen cotiloid. Cavitatea cotiloid este suprafaa articular oferit de osul coxal articulaiei cu capul femural. Deasupra cavitii cotiloide se ntinde fosa iliac extern pe care se insera muchii fesieri. In zona ei articular se insera fesierul mic, in zona mijlocie fesierul mijlociu i n zona posterior fesierul mare. Dedesubtul cavitii cotiloide se gsete gaura obturatoare sau ischiopubian,de form aproximativ triunghiular, format de ramura orizontal a pubisului, corpul pubisului, ramura descendent a pubisului ramura ascendent a ischionului i corpul ischionului.Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia nenumit, ndreptat oblic n jos i nainte. Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac a muchiului psoasiliac. Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos se gsete tuberozitatea iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auricular a coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru) i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe). Marginea superioa a osului coxal numita i creasta iliac are forma unui S italic. Pe buza ei extern se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, iar pe buza ei intern transversal abdomenului. Marginea superioar se temin cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensor al fasciei late.Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i prezint o scobitur nenumit, o spin iliac anteroinferioar, pe care se inser tendonul direct al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec muchiul psas iliac, o eminen iliopectinee, o suprafa pectineala pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar a osului coxal.Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischionului i este format din ramura descendent a pubisului i cea ascendent a ischionului. Prezint dinainte-napoi, o faet pubian de form oval, pentru articulaia cu celalalt os coxal i suprafa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi ai coapsei). Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit i marea tuberozitate ischiatic. Aceasta reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal i suport greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera marele adductor al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural) i muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural).Marginea posterioar a osului coxal este vertical i ncepe de la tuberozitatea ischiatic. Urmrit de jos n sus, ea prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic, marea scobitur sciatic i spina iliac posteroinferioar. Marginea posterioar se termin cu spina iliac posterosuperioar, de la care ncepe marginea superioar a osului coxal.2. Femurul

Figura.2 FemurulEste un os lung, pereche i nesimetric care alctuiete scheletul coapsei. Prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.Extremitatea superioar a femurului este format dintr-un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o mic tuberozitate. Cele doua tuberozii sunt voluminoase, deoarece pe ele se inser muchi puternici. Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput mrimea forelor care acioneaz asupra oldului. Capul femurului reprezint 2/3 dintr-o sfer, este perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru. Puin sub centrul lui se gsete foseta ligamentului rotund. Gtul femurului unete corpul cu cele dou tuberoziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de axul lung al corpului femural cu 125-130, unghiul format lund numele de unghi de nclinaie.Datorit faptului c este orientat, nu numai de jos n sus ci i dinainte-napoi i dinuntru-n afar face cu planul frontal un unghi de 15-25,denumit i unghi de nclinaie.Lungimea gtului femural(cel mai lung gt al oaselor corpului omenesc),este n raport tot cu mrimea forelor care activeaz asupra oldului.Lrgirea bazinului, o caracteristic strictiunii bipede,a atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul femural, mrindu-se astfel concomitent cu braul de prghie i fora de aciune.Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminen patrulateral, care continu n sus corpul osului.pe faa extern prezint o creast pentru inseria fesierului mijlociu, iar pe faa intern o cavitate pentru inseria obturatorului extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera piramidalul, pe marginea inferioar vastul extern, pe marginea anterioar fesierul mic i pe marginea posterioar ptratul femural. Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului i d inseria psoasoiliacului.Extremitatea superioar a femurului prezint ca i osul coxal o arhitectural inferioar sistemelor trabeculare, care demonstraez cu prisosin relaia dintre form i funcie. Studiat pe o seciune frontal prezint o dispoziie caracteristic. Fasciculele trabeculare pornesc din cele dou puncte extreme, capul i marele trohanter i se ndreapt spre cele dou lame corticale ale capului femural. Lama cortical este mai bine dezvoltat i se continu sub col cu Arcul Adams. Cum asupra extremitii superioare a femurului se exercit eforturi de presiune i de traciune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.Corpul femural este ndreptat oblic de sus n jos i din nafar nuntru. Axul lung poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleac de la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea centrala a extremitii inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 6-9, deschis n sus.Corpul femural are o form prismatic triunghiular i prezint trei fee (anterioar, intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern). Pe faa anterioar se insera superior muchiul curai (partea profund a cvadricepsului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faa intern vastul intern al cvadricepsului.Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buzele ei se insera vastul extern, pe buza intern vastul intern, iar n lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului femural. In partea ei superioar, linia aspr se trifurc n: creasta extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pectineului i o crest intern (spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal mrindu-i progresiv dimensiunile att n sens tranversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante leterale. La partea lui superioar, anul trohleei se continu cu o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii condili alungii posterior dau extremitii o form voluat,pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor ncruciate.Fa lateral a condiluui intern prezint o tuberozitate, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i tuberculul care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria tricepsului sural.Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral extern al articulaiei genunchiului.Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrginit de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza aderent de sprncean cotiloid.Trecnd peste scobitura puboischiatic,bureletul cotiloid formeaz ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulo-grsos i cteva arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal.Cele dou suprafee sunt meninute n contact prin bureletul glenoidian i capsul.Prin marginea lui extern liber, bureletul glenoidian strnge capul femural ca un inel.Capsula fibraos are forma unui sac conoid, cu baza cotiloid.inseria pe col se face anterior pe linia intertrohanterian, iar posterior la un lat de deget nuntrul crestei intertrohanteriene posterioare.Capsula este puternic i rezistent fiind fomat din dou tipuri de fibre: unele superficiale longitudinale i altele profunde circulare. Fibrele se grupeaz formnd ligamentele.Ligamentele articulare au rolul de a ntri capsula articular, asigurnd soliditatea extremitilor articulare n timpul staiunii verticale, n timpul mersului, alergrii i sriturii. Fibrele superficiale formeaz urmtoarele ligamente:1. Ligamentul iliofemural (ligamentul Bertin, Bigelow), este aezat ca un largevantai pe faa anterioar a articulaiei. Prin vrf se prinde imediat sub spina iliacanteroinferioar. De aici se ndreapt n jos i n afar lrgindu-se, i vine s se termine prin baza sa pe linia intertrohanterian anterioar. Acest evantai ligamentar subire n poriunea lui mijlocie se ngroa mult nspre margini, condensndu-i fibrele n dou fascicule: Fascicolul superior, avnd o direcie aproape orizontal, paralel cu axul colului,se termin pe marginea anterioar a marelui trohanter, de aceea se mai numete i ligamentul iliopretrohanterian. Limiteaz micrile de adducie i rotaie intern. Fasciculul inferior coboar aproape vertical i rsucindu-se uor vine s se prind naintea trohanterului mic, pe extremitatea inferioar a liniei intertrohanteriene anterioare. Dup inseriile sale este cunoscut i sub ligament iliopretrohanterian. Dei este mai subire dect precedentul, el este foarte puternic i limiteaz micarea de extensie a coapsei pe bazin.2. Ligamentul pubofemural este aezat tot pe faa anterioar ca i precedentul.Inseria lui superioar este mai larg dect a ligamentului iliofemural. Astfel n sus se insera pe eminena iliopectinee, creasta pectineal i ramura superioar a pubisului, de unde converg fibrele lui spre micul trohanter i se termin lng fascicolul iliopretrohanterian, imediat naintea micului trohanter,mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului precedent, ligamentul pubofemural formeaz un N" majuscul, ale crui ramuri paralele sunt date de ligamentul pubo femural i fascicolul pretrohanterian, ramura de unire fiind reprezentat prin fascicolul iliopretrohanterian. Limiteaz micarea de abducie i rotaie extern.3. Ligamentul ischiofemural este aezat de partea posterioar a articulaiei. El seinser n interior pe scobitura subcotiloid i pe sprnceana cotiloid situat deasupra acestei scobituri. De aici fibrele merg n exterior i n sus terminndu-se diferit: Cele superioare dup ce ncrucieaz marginea superioar a colului, se inser naintea i deasupra fosetei digitale (faa medial a trohanterului mare), lund numele de fascicul ischiosupracervical. Acest fascicul se situeaz naintea tendonului terminal al obturatorului intern; Cele inferioare se amestec cu fibrele circulare ale capsulei, terminndu-se n zona orbicular, ele se condenseaz ntr-u fascicul numit ischiocapsular sau ischiozonular.Ligamentul ischiofemural limiteaz rotaia intern i adducia femurului.4. Zona orbicular reprezint fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt ce simplific evidenierea ei pe o articulaie deschis i ngreuneaz punerea ei n eviden la suprafaa capsulei. Aeast zon prezint dou feluri de fibre: unele cu inserie osoas, iar altele proprii. Cele cu inserie osoas se desprind de pe sprnceana cotiloid de sub spina iliac antero-inferioar i se bifurc n dou ramuri care coboar naintea i napoia colului pentru a se uni cu el. Fibrele proprii formeaz n capsul inele complete sau aproape complete care se dispun paralel cu sprnceana cotiloid. Prin dispoziia ei, zona orbicular prezint un mijloc de susinere foarte important al colului femural. Prin diametrul ei mai mic dect cel al capului femural, l oprete pe acesta de a prsi cavitatea cotiloid.5. Ligamentul rotund este o bandelet fibroas impropriu denumit ligament rotund, ntruct el este turtit. Situat intraarticular, ntre capul femural i cavitatea cotiloid, are o lungime de aproximativ 30-35mm i o grosime mai mare la extremitatea coxal 14-16mm, dect la cea femural 8-1 mm. Pe femur se insera n foseta capului femural pe care nu o utilizeaz n acest sens dect parial, n poriunea ei anteroposterioar. Pe coxal, inseria acestui ligament se face prin trei rdcini: mijlocie, anterosuperioar i posteroinferioar. Cea mijlocie se prinde pe ligamentul transvers al acetabului; Cea anterosuperioar se termin pe extremitatea anterioar a scobiturii i poart numele de fascicul pubian; Cea posteroinferioar este mai puternic dect precedenta i se inser la extremitatea posterioar a scobiturii ischiopubiene, adesea n afara cavitii cotiloidiene. Este cunoscut sub numele de fascicul ischiatic.Pe lng aceste fibre mai exist cteva care merg profund ctre fundul acetabulului i ridic sinoviala articular, determinnd plice ale sinovialei. Atunci cnd suprafeele articulare sunt alipite, ligamentul rotund turtit dinafar-nuntru prezint dou fee: una lateral concav care se muleaz pe capul femurului, iar alta medial, convex care se aplic pe pernia grsos care ocup partea nearticular a cavitii cotiloide.n grosimea ligamentului rotund se gsesc cteva arteriole i venule destinate fie capului femural, fie ligamentului rotund nsui. Atunci cnd este bine dezvoltat, acest ligament este foarte rezistent: la nou-nscut suport 6-8 kg, iar la adult 350-600 kg. El se prezint ns n privina dezvoltrii sub aspecte foarte variate, utiliznd toat gama posibilitilor n cadrul noiunilor de puternic" i slab". Astfel uneori poate fi puternic, iar alte ori poate fi slab, reprezentat sub forma unui simplu pliu sinovial.1.6.3. Componenta muscularGrupele musculare care intervin n mobilizarea oldului se mpart n: muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.Muchii lomboiliaci se ntind nspre coloana lombar la osul iliac i sunt n numr de doi: ptratul lombar i psoas iliacul.Dintre muchii lomboiliaci nu intervine direct asupra oldului dect psoas iliacul. Acest muchi se suprapune cu direcia axului biomecanic ale membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se confirm fictiv n jos, proiecia atinge spaiul intercondilian.Datorit curburii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan i pe bazin, este flexor al ,coapsei, cu o componen de rotaie instabil. In aceste condiii psoas iliacul intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea se flexie de 90. De aceea valoarea lui funcional se determin, aeznd subiectul pe un scaun i punandu-1 sa fac flexia coapsei pe bazin.Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acestuia. Cnd coapsa este flectat pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoas iliacul este rotator extern, cnd coapsa este extins pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.Psoas iliacul joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd, nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi. n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare. Muchii bazinului sunt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior i ptratul femural.

a.Marele fesier este cel mai voluminos muchi al bazinului, se inser proximal pe poriunea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se inser distal pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie, atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat. b.Fesierul mijlociu are o form triunghiular se inser proximal pe poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i prin vrful lui se inser distal pe faa extern a marii tuberozitai. Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe femur nclin lateral bazinul. Se poate contracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia intern a coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizeaz abducia i rotaia extern a coapsei.Datorit dispoziiei sale ca un echer cu unghiul spre nuntru, apas pe faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid, este principalulstabilizator lateral al oldului.c.Micul fesier are tot o form triunghiular. Prin baza lui se inser proximal peporiunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i prin vrful lui se inser distal pe marginea anterioar a marelui trohanter. Cnd ia punct fix pe bazin este rotator intern i adductor al coapsei, cnd ia punct fix pe femur este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus.d.Gemenul superior se insera medial pe spina ischiatic, se ndreapt n afar, seunete cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern amarelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.e.Gemenul inferior se inser medial pe tuberozitatea ischionului, se ndreapt n afar i se unete cu tendonul gemenului extern. Este rotator n afar a coapsei.f.Obturatorul intern se inser medial pe faa intern a membranei obturatoare, care umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitur sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se ndreapt n afar i se inser lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este ca i cei doi gemeni rotator extern al coapsei i n plus este i stabilizator posterior al oldului.g.Obturatorul extern se inser medial pe faa extern a mebranei obturatoare i pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se inser lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este ca i gemenii i obturatorul intern rotator extern al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural, sub care se gsete situat, ca un adevrat coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al oldului.h.Ptratul femural se inser medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n afar,trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se inser lateral pe marginea posterioar a marelui trohanter. Este ca i gemenii i obturatorii, un rotator extern al coapsei.i.Piramidalul se inser madial pe faa anterioar a sacrului, n jurul gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur sciatic i se inser lateral pe marginea superioar a marelui trohanter.Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n exterior, fiind un sinergist al gemenilor i obturatorilor. Dac coapsa este flectat, este un abductor al acesteia, n plus este un stabilizator posterior al oldului.Muchii coapsei sunt n numr de doisprezece, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei;n regiunea anteroextern a coapsei sunt patru muchi: tensorul fasciei latae, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i tensorul cvadripcesului femural.Restul de opt muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul mic, semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural.a.Dreptul intern este foarte subire se inser proximal pe unghiul pubisului idistal, prin intermediul formaiunii aponevrotice denumit "Laba de gsc" pe parteaposterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte i tendoaneledistale ale semitendinosului i croitorului. Cnd captul su central este luat ca punct fix de inserie este flexor i adductor al coapsei.b.Pectineul se inser proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i nafar i se inser distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre. Cnd ia punct fix captul su central este adductor i rotator extern al coapsei.c.Adductorul mare se inser proximal pe ramura ischiopubian i tuberozitateaischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremitii inferioare a femurului. Cnd ia punct fix captul su central este adductor al coapsei.d.Adductorul mijlociu se inser proximal pe unghiul pubisului, se ndreapt n afar i n jos i se inser distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Cnd ia ca punct fix captul su central este adductor al coapsei.e.Adductorul mic se inser proximal pe unghiul pubisului i distal pe creastaintern a trifurcaiei superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix captul su central. Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n afar i n jos i sunt paraleli ca direcie cu psoasiliacul. Prin direcia lor vertical devin ajuttori ai psoasiliacului n rolul acestuia de a stabiliza oldul. In afar de adducie cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt i flexori ai coapsei. f.Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun culunga poriune a bicepsului femural i distal prin intermediul labei de gsc, pe parteasuperioar a feei interne a tibiei. Cnd ia punct fix pe bazin este flexor i rotator intern al gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Cnd ia punct fix pe gamb este extensor albazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine extensor.g.Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali. ndeplinete aceeai aciune ca i semitendinosul. h.Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete care iau denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se inser pe tuberozitatea ischiatic, mpreun cu semitendinosul, iar scuita poriune se insera pe faa extern a liniei aspre a femurului. Cele dou poriuni se unesc i se inser distal, printr-un tendon comun, pe captul peroneului. Cnd ia punct fix pe inseriile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps i extensor al coapsei pe bazin, cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine extensor.Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori i anume: tensorul fasciei late,croitoral, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului. a.Tensorul fasciei lat este cel mai superficial muchi din regiuneaanteroextern a coapsei. Se inser proximal pe spina iliac antero superioar i pe buza extern a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea antero superioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se inser distal pe tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei. n poriunea lui extern muchiul n totalitatea lui se unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 46 cm, denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei latae este rotator n afar al coapsei. Are un rol deosebit de important n static, n special n sprijin unilateral i n mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde gamba pe coaps.b.Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei.Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar nuntru.Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin intermediul labei de gsc.Cnd ia punct fix pe inseria central este flexor al gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator extern al coapsei pe bazin. c.Cvadripcesul este un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei,este alctuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femurul, vastul lateral i vastul maedial.iseriile proximale ale acestor patru muchi sunt diferite: Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe spina iliac anteroinferioar i unul reflectat pe sprnceana cotiloid; Vastul lateral se inser pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza extern a liniei aspre; Vastul medial se inser pe buza intern aliniei aspre; Femuralul este situat ntre cei doi vati, se inser pe partea inferioar a liniei aspre i pe faele anterioar i extern ale corpului femural.Cele patru poriuni ale cvadripcesului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipial, care nglobeaz rotula, iar n jos se continu cu tendonul rotulian, care se inser distal pe tuberozitatea anterioar a tibiei. Cnd ia ca punat fix de inserie capetele centrale, cvadripcesul este extensor al gambei fa de coaps i accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.1.6.4. Componenta nervoasInervaia senzitiv a capsulei articulare este dependent de trei teritorii nervoase:Ramura profund a nervului obturator, care se distribuie feei anterointerne a capsulei prin unul pn la trei filete. In 10-30 % din cazuri exist nervul obturator accesoriu care d ramuri articulare: Nervul crural d ramuri articulare la faa superioar a capsulei. Aceste ramuri articulare provin din nervul cvadricepsului i a nervului pectineu. Aceste ramuri inerveaz i teritorii de la nivelul genunchiului; Nervul sciatic inerveaz cartea posterioar a capsulei prin trunchiurile nervoase ale muchiului gemen inferior i ale ptratului crural. Acest nerv are i o ramur ce inerveaz teritorii articulare ale genunchiului.n lucrrile lui Kiaer se menioneaz existena unei inervaii senzitive simpatice n spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul i al doilea ganglion simpatic lombar.

1.6.5. Componenta vascularaEste asigurat de dou sisteme:1.Sistemul arterial care este reprezentat de ramura ascendent a artereicircumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria.Aceast, ramur ascendent dreapt ce nconjoar faa posterioar a colului, formeaz o ans prin anastomozarea profund a arterei circumflexe anterioare.Din aceast ans vascular pornesc ramurile periostice care ptrund n col la baza prii cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge: Pediculul superior care d arterele capilare superioare; Pediculii inferiori interni i externi care dau arterele capilare inferioare; Arterele feelor anterioar i posterioar a colului; Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabular a arterei obturatorii. Aceast vascularizaie este precar, adesea variabil i inconstant, iar uneori prezint anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.Tueta i Harrison au divizat arterele intercapilare n artere epifizare (interne i externe), i arterele metafizice (superioare i inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera ligamentului profund.2.Sistemul venos reprezentat de drenajul venos al articulaiei coxofemurale prezint urmtoarele componente: a)Calea interfesier profund, reprezentat de una sau doua vene adesea rectilinii, ntre micul i mijlociul fesier. Pornete de la nivelul trohanterului mare din foseta digital, se unete cu alte vene fesiere pentru a se termina n vena iliac intern ce trece prin marea scobitur sciatic; b)Calea posterioar cuprinde doua etaje: Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendent care se anastomozeaz n jos cu vena poplitee i nainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele etajului inferior sunt rar impregnate n flebografia transtrohanterian a subiectului normal dar constituie o cale de deviaie important n artroza oldului, Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec napoia capului i colului femural (vena posterioar a colului), i se dreneaz prin vena ischiatic. Vena posterioar a colului se anastomozeaz cu vena liniei aspre, venele fesiere i venele circumflexe. c)Calea circumflex este reprezentat de o reea de anastomoze venoase la nivelul medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal i merge spre vena femural la 4 cm sub arcada crural. d)Calea limino capsular rezult din unirea venelor nscute la nivelul de inserie femural al capsulei articulare, avnd la origine un aspect trifurcat. Aceast cale se dreneaz fien pediculul venos circumflex, fie n vena obturatorie.

29

Capitolul II

2.1. Motivarea alegerii temei

Artrozele de old se situeaz printre cele mai frecvente afeciuni ale reumatismului degenerativ, reprezint o entitate patologic cu inciden crescut ce afecteaz 2-4 % din populaia adult, ntre 40-70 ani, ajungnd la 10 % peste vrsta de 70 ani. Acesta boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale i anume de creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice i de alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei pe de o parte i de modificrile secundare ale cartilajului de cauz metabolic, infecioas sau inflematorie pe de alta.Articulaia coxofemural este o articulaie important ale crei funcii normale (de sprijin i propulsie), sunt dependente de indoloritate, de mobilitate i de capacitatea de susinere unipodal i mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciat starea funcional a oldului i deci, stabilit programul de recuperare.Considernd c n recuperarea bolnavilor cu artroz de old programul de kinetoterapie este indispensabil att pentru combaterea durerii, protejrii mecanice a articulaiei oldului pentru reluarea mersului n cazul artroplastiei totale de old i integrarea socio-profesional a bolnavului i totodat am avut n vedere necesitatea unui studiu aprofundat att teoretic ct i practic n ceea ce privete tratamentul prin kinetoterapie n ncetinirea procesului evolutiv al bolii.

2.2. Ipotezele cercetrii

1)Dac mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale kmetoterapiei sunt eficiente; 2)Dac aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic asigur optimizarea rezultatelor i nlturarea disfuncionalitilor aprute la nivelul articulaiei coxo femurale; 3)Dac precocitatea aplicrii kinetoterapiei d rezultate eficiente n boala artrozic a oldului; 4)n ce msur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate duc la nlturarea complicaiilor imediate sau tardive.

2.3. Obiectivele urmrite in recuperarea coxartrozei

1)Combaterea durerii se realizeaz prin cldura local dar la fel de util este irecele aplicat local sau crioterapia, totul depinde de substratul morfo-patologic cruia neadresm. Astfel n durerea acut, dac fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan se vor aplica comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu ghea repetat de mai multe ori pe parcursul unei zile, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. In suferinele cronice, cu durere de mic intensitate dar totui scitoare aplicaiile de cald local produc o ameliorare notabil.Esenial pentru combaterea durerii, fie c se lucreaz cu rece sau cald este posturarea antalgic. Tratamentele trebuie aplicate n poziie de decubit (se realizeaz o descrcare articular), cu oldul ntr-o flexie lejer susinut prin perne, saci de nisip (relaxarea. musculaturii, locul unde se nasc stimulii dureroi). Calmarea durerilor este mult mai plcut dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cu nmol, duul subacval.O nclzire superficial se poate obine n condiii obinuite, fr deplasare la serviciul de fizioterapie, folosind o pung cu sare de buctrie bine nclzit sau o pern electric.Pentru nclzirea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte, ultrasunete. Frecvent folosit este i electroterapia antalgic, fiind de preferat curenii de medie frecvent i curenii interfereniali.Masajul pe lng efectul su antalgic este i miorelaxant sau tonifiant, n funcie de manevrele utilizate.2)Meninerea elasticitii capsuloligamentare i profilaxia redorilor se realizeaz prin kinetoterapie, care permite rectigarea unor amplitudini funcionale. Ca regul general,sensul micrii va fi n sens opus tendinei naturale a bolii de limitare a micrii. Deci n mobilizrile pasive se va insista pe micrile de extensie, abducie i rotaie intern.Posturile completeaz programul de mobilizare pasiv n "lupta " mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i, cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp, se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripei.3)Creterea tonusului muscular i prevenirea hipotrofilor musculare n special a muchilor stabilizatori ai oldului trebuie nceput precoce i continuat permanent (chiar dac s-a ajuns la o fort de contracie normal), insistndu-se asupra tonifierii: Fesierul mijlociu pentru stabilitatea oldului n plan frontal; Fesierului mare i ischiogambierilor pentru stabilitate n plan sagital i contracararea flexumului din old; Cvadricepsului pentru a conserva extensia complet a genunchiului;

4)Meninerea in atitudine corect a articulaiei coxofemurale i prevenirea atitudinilor vicioase; 5)Reeducarea mersului bolnavului i readaptarea la gesturile uzuale; 6)Educia bolnavului cu privire la articulia oldului:

Folosirea obligatorie n timpul mersului a unui baston, purtat n mna opus oldului afectat i mai ales utilizarea lui corect, Evitarea purtrii de greuti; Evitarea purtrii nclmintei cu toc nalt; Efectuarea zilnic a unui program minimal de exerciii fizice de ntreinere muscular i articular; Evitarea pstrrii prelungite a unor posturi antalgice (cu flexia oldului), precum i a statului prelungit n fotolii cu scaune joase; Pentru odihna se va prefera poziia de decubit cu gambele uor ridicate deasupra planului patului.2.4. Mijloace necesare realizrii obiectivelor

1) Masajul este probabil cel mai vechi i cel mai simplu tratament medical. n culturile tradiionale, mai ales n Orient, este acceptat ca un fapt firesc ca oamenii de toate vrstele i toate patologiile s beneficieze de masaje regulate. In cadrul unui studiu recent s-a dovedit c simplul act al masajului a mbuntit moralul pacienilor sau le-a sporit viteza de recuperare dup boal. Unul dintre avantajele unice ale acestei forme este acela c masajul este la fel de plcut pentru cel care-l recepteaz. Masajul poate s stimuleze sau s calmeze, n funcie de ritmul i intensitatea manevrelor.Masajul poate fi definit ca orice form sistematic de atingere despre care s-a constatat c aduce alinare sau c acioneaz n favoarea sntii. Masajul pune n valoare capacitatea regenerativ a organismului, stimulnd aptitudinile de autovindecare ale fiecrui individ.Structurile anatomice moi ale organismului se prelucreaz metodic, din aproape n aproape, n ordinea aezrii lor anatomice de la suprafa spre profunzime.Tehnicile de masaj sunt urmtoarele:a.Netezirea;b.Friciunea;c.Frmntatul;d.Tapotamentul;e.Vibraiile; a.Netezirea reprezint procedeul care vizeaz n special tegumentele. Const nalunecri ritmice, uoare ale minilor n sensul circulaiei venoase i limfatice de retur nspaiile i vasele respective. Micrile minilor maseurului seamn cu cele de mngiere, sunt aciuni de mpingere sau tragere a minilor pe suprafaa de masat, cu presiune minim i cu o frecven variabil, n funcie de scopul urmrit. Netezirea se efectueaz cu degetele (pe suprafee mici), cu faa palmar sau dorsal a minilor (pe suprafee plane, ntinse).Netezirea are efecte importante asupra circulaiei, sngelui n capilare, n venele superficiale i asupra vaselor aciunea sa realizndu-se pe cale mecanic i reflex.Prin manevrele executate simultan cu presiune crescut, este influenat i circulaia profund. Circulaia limfei este captivat prin manevre lente, executate cu uoar presiune. Aceste efecte stimuleaz travaliul cardiac, contraciile sistolice fiind mai ample i mai rare.Pe cale reflex, prin aplicarea manevrelor de netezire, sunt excitai receptorii senzitivo-senzoriali reprezentai de extero-, proprio- i interoceptori, a cror impulsuri se transmit centrilor superiori, care declaneaz pecale reflex reacii de rspuns n esuturile i organele corpului.b.Friciunea este recomandat dup netezire, fiind una din cele mai vechi manevre demasaj cunoscute. Friciunea const n presarea esuturilor moi subcutanate pe esuturileprofunde sau pe un plan dur osos, i deplasarea lor n limita elasticitii proprii.Tehnicile executare ale friciunii sunt: Friciune cu vrful degetelor; Friciune executat cu marginea cubital a minii; Friciune executat cu faa palmar sau dorsal a minii. Efectele friciunii sunt pe cale mecanic i reflex. Pe cale mecanic, manevrele se adreseaz n special esutului fbro-grsos subcutanat. Aciunea manevrelor stimuleaz activitatea factorilor lipolitici determinnd scderea stratului adipos al crui exces este inestetic i duntor n acelai timp. Un efect important al friciunii este acela de cretere al gradului de permeabilitate cutanat pentru diverse medicamente. Efectele benefice ale friciunii obinute pe cale mecanic fac ca aceste manevre s fie utilizate frecvent n diverse situaii, att n scop profilactic ct i terapeutic. Efectele pe cale reflex const n eliberarea la nivelul vaselor cutanate a histaminei, acetilcolinei, urmat de vasodilataie local. Executate n ritm lent i insistent scad sensibilitatea local, ncordarea nervoas general i contractura muscular.c.Tapotamentul este cea mai stimulant manevr de masaj, aplicat esuturilor moi ale corpului. Const n aplicarea unor lovituri ritmice ale esuturilor, cu diferite pri ale minii. Manevrele de tocat sunt cele mai frecvent folosite i cele mai cunoscute. Const n serii de lovituri aplicate suprafeei de masat, cu minile n poziie intermediar de pronosupinaie.Pe cale mecanic tapotamentul are ca efect mobilizarea lipidelor din adipocite ceea ce duce la scderea stratului adipos. Pe aceeai cale mecanic se acioneaz i asupra nervilor vaso-motori, crescnd aportul sanguin in regiunea masat. Prin excitarea nervilor somatici senzitivi scade sensibilitatea dureroas manevra avnd un efect analgezic.d.Vibraiile constau n aplicarea pe suprafaa cutanat a unor micri oscilatorii ritmice uoare, intr-o caden de circa 30-50 pe minut. Se execut cu mna si realizeaz deplasri mici ale pielii i esuturilor subadiacente.Pe cale mecanic vibraiile activeaz circulaia profund i se exteriorizeaz prin hipertermie. Pe cale reflex, manevrele uoare i prelungite au efect calmant, linititor, reduc sensibilitatea cutanat, producnd o senzaie plcut de relaxare i nclzire. In scop terapeutic se recomand n afeciunile aparatului locomotor, pentru decontracturare i relaxare psihic.

2.Kinetoterapia Pasiv - efectele acesteia asupra aparatului locomotor sunt: menin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin stimularea circulaiei locale, a secreiei, repartiiei i proprietilor reologice ale lichidului sinovial, prin evitarea degenerrii cartilajului); b)cresc amplitudinea articular prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, prin ntinderea tendomuscular, a esutului cutanat i subcutanat, prin ruperea aderenelor la planurile de alunecare; c)menin sau chiar mresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: "excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere"); d)diminu contractura - retractura muscular prin ntinderea prelungit a muchiului;Pentru ca kinetoterapia pasiv s aib valoare trebuie s respecte urmtoarele condiii: cunoaterea exact a diagnosticului precum i a strii morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate; asigurarea colaborrii i nelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmeaz s se execute; micarea se execut pe direciile fiziologice, cu amplitudine maxim, de preferin asociind poziii sau micri de facilitare; prizele kinetoterapeutului au o importan particular i trebuie s respecte unele indicaii: ntre minile kinetoterapeutului nu trebuie s existe dect o articulaie de mobilizat, deoarece o articulaie nu se mobilizeaz prin intermediul alteia, prizele trebuie s utilizeze cel mai mare bra al prghiei mobilizate, contrapriza n schimb n apropierea articulaiei; nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declana "reflexe de aprare" muscular, care ar limita mai mult mobilitatea articular; mobilizarea pasiv are ca parametri de execuie fora, viteza, durata, frecvena, care se adapteaz strii clinice locale i scopului urmrit; mobilizarea pasiv este indicat s fie pregtit prin aplicaii de cldur, masaj, electroterapie antalgic;3.Kinetoterapia activa are ca variante:a) Kinetoterapia liber (activ pur) cnd micarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afar de gravitaie. Micarea se desfoar dup o serie de reguli dictate de scopul urmrit, avnd ca parametri: direcia de micare, amplitudinea, ritmul, fora, durata, ca i poziia n care se execut. b)Kinetoterapia activo-pasiv(activ asistat)are loc atunci cnd fora muscularare o valoare ntre coeficienii 2-3, micarea activ va fi ajutat. Acest ajutor poate s fieacordat pentru protejarea forei musculare a pacientului necesar unui exerciiu dat, pentru o corect direcionare pe toat amplitudinea unei micri, pentru a susine i poziiona segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o micare combinat, complex. Fora exterioar din mobilizarea activ asistat se poate realiza prin executarea n ap a micrii active, n aa fel,nct s se beneficieze de fora de facilitare a apei (mpingerea de jos n sus pe baza principiului lui Arhimede).c)Mobilizarea activ cu rezisten se deosebete de mobilizarea activ asistat, ncare o for exterioar intervenea ajutnd micarea, n cazul acesta o for exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca principal obiectiv creterea forei i rezistenei musculare. Cea mai eficient rezisten este reprezentat de ctre kinetoterapeut, deoarece se poate grada n funcie de fora muchiului n sine i de fora acestuia la diverse nivele pe sectorul de micare. Mna kinetoterapeutului va nregistra, n fiecare moment valoarea forei dezvoltate de pacient. De preferat ce asistentul s se aeze pe direcia micrii.

4.Hidrokinetoterapia reprezint o metod de practicare a exerciiilor fizice n ap. Exist dou modaliti de efectuare a hidrokinetoterapiei: Hidrokinetoterapia parial care este utilizat aproape exclusiv pentru creterea mobilitii articulare, prin micri pasive, pasivo-active sau active. Aceast utilizare se bazeaz pe efectele apei; Hidrokinetoterapia general se realizeaz prin imersia ntregului corp n bazine individuale.Utilizarea kinetoterapiei n ap se bazeaz pe dou fenomene: plutirea corpului i rezistena opus de masa lichidian pe anumite direcii de micare.Orice micare executat de jos n sus, deci n sensul flotrii, va fi facilitat, putndu-se efectua cu minimul de for muscular. Exerciiile fizice n cadrul acestei metode, au la baz acelei tehnici ca i cele executate n aer, innd seama ns de principiile i avantajele oferite de ap.Rezistena opus de ap unei micri este cu att mai mare cu ct suprafaa corpului care se mic este mai mare i ritmul de deplasare a corpului este mai rapid.Durata unei rdine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10-15 minute pn la o or.5.Termoterapia are drept scop favorizarea programului postural i de micarein efectul su antalgic, decontracturant i sedativ pe care l produce, dar se conteaz i pebeneficiile hipertermiei n sine, generatoare de vsodialatatie urmate de ameliorarea nutriteitisulare,intensificarea eliminrii cataboliilor i mbuntirea funciilor imunologice.Bile generale calde (37-40 C), cu o durat de 10-20 minute au un efect decontracturant promt asupra musculaturii. Adaosul de plante crete beneficiul terapeutic n bun msur i printr-un efect psihologic.a.Undele scurte care pot fi utilizate n cmp condensator sau inductor. In cazul cel dinti sunt preferai electroliii flexibili din plas de cupru, nvelit cauciuc, care se aplic prin intermediul unei esturi absorbante. Scopul principal al diatermei cu unde scurteedte obinerea analgeziei i reducerea spasmului muscular.b.Curenii de nalt freecven (27.12 MHz), pulsaii,(impulsuri de 65microsecunde debitate ntre 80-600 pe secund),a cror energie este transmis n esuturiprintr-un aplicator n cmp inductor. Se conteaz n acest caz pe o nclzire mai profund i pe o serie de efecte nontermice. c.Ultrasunetul urmrete obinerea efectelor termice selective la nivelul esuturilormoi ale articulaiilor,chiar i a celor mai profunde i o oarecare aciune fbrolitic pe seama vasodilataiei care rezult din efectul mecanic.Cu ajutorul ultasunetului se poate asigura vehicularea transcutanat a unor substane cu efect benefic asupra inflamaei i consecinelor sale.6.Electroterapia prin diferitele sale proceduri care utilizeaz curentul electric sedovedete util n abordarea fizioterapeutic a bolii. Curentul galvanic se bucur de proprieti antalgice (anod), decontracturante (catod). Pentru a asigura dirijarea multipl a curentului electric n conformitate cu scopul urmrit i pentru a asocia cu un efect termic sunt preferate bile galvanice celulare sau generale (Stanger), la temperaturi de 27-38 C,cu intensitate ntre 0.6-1 A. Curentul galvanic poate fi utilizat i ca metod de a transfera diferii ioni n interiorul esuturilor (ionoforez). Curenii interfereniali se utilizeaz de preferin ntre 12-100 Hz, care asigur un efect combinat antalgic decontracturant.Se prefer aplicaii rezultate prin ncruciarea a doi cureni de medie frecven redresai i modulai n amplitudine. Prescripia variaz n funcie de efectul dorit. Efectul antalgic se obine prin utilizarea formulei: manual 100 Hz, 5 minute spectru 1-100 Hz, 10 minute i din nou manual 100 Hz, 5 minute.2.5. Metode de cercetare folosite in studiu

Pe parcursul desfurrii cercetrii am folosit urmtoarele metode:

1. Metode de colectare a informaiilor:a) .Metoda documentrii presupune cutarea surselor bibliografice n care estetratat problema cercetat, consemnarea i selecionarea datelor obinute. Din studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influenei exerciiului fizic asupra organismului sntos ct i a celui marcat de diverse afeciuni; a modalitilor de aplicare a acestuia n scop terapeutic i recuperator, precum i asupra caracteristicilor articulaiei coxofemurale ct i a sechelelor ce urmeaz.b) Studiul de caz s-a desfurat att pe baza consultrii fielor medicale alepacienilor. Toate acestea s-au continuat pe parcursul cercetrii, cu studierea fiecrui pacient n parte a comportrii acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor obinute de la o etapa la alta.c) Observaia este una dintre cele mai importante metode de investigaie direct arealitii, a reprezentat punctul de plecare n obinerea materialelor faptice, concrete care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat n urmrirea intenionat a comportrii pacienilor i a efectelor exerciiilor fizice asupra lor obinuite de desfurare a programelor de kinetoterapie, n scopul sesizrii aspectelor eseniale sau difereniate.d) Convorbirea direct cu cadrele medicale i cu pacienii, s-a desfurat dup unplan anterior stabilit urmrind obinerea datelor necesare despre subiecii in cauz i evoluia precedent cercetrii.e) Experimentul const n verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficiena unorfactori cu care se acioneaz potrivit unui scop. In cadrul experimentului am folosit experimentul de verificare prin care am probat valabilitatea ipotezelor formulate, care mi-au dat posibilitatea s discern asupra variabilelor independente ce trebuiesc completate, modificate sau nlocuite chiar.f) Metoda testelor a urmrit deinerea unor date exacte asupra gradelor de funcionalitate a articulaiei. S-a apelat astfel, la testarea clinic musculo-articular care reprezint modalitatea prin care se poate aprecia calitativ i cantitativ capacitatea "de micare" a sistemului mioarticular. S-a folosit goniometria pentru "testing-ul articular" care reprezint msurarea amplitudinii de micare a articulaiei in toate axele de micare.

CAPITOLUL III3.1 Organizarea cercetrii

3.1.1Locul de desfurare i condiiile de lucrunaceast lucrare am prezentat studiul cazurilor articulaiilor coxofemurale, ce au efectuat tratament recuperator sub urmrirea mea i a Domnului Profesor Kinetoterpeut Radu Geamn, n cadrul cabinetului de kinetoterapie al Policlinicii Nicolina din Iai, n perioada octombrie 2010-rnartie 2011.Cabinetul de kinetoterapie este dotat cu: spaliere, banchete de masaj, saltele, sculee cu nisip, bicicleta ergonomic, stepper, ganter, scripei, oglinzi, mingi medicinale.Pentru evaluarea pacienilor am avut nevoie de goniometru, band metric, cntar.Explorarea i evaluarea pacienilor disfuncionali sunt nregistrate n fie individuale pentru a observa exact evoluia tratamentului.Pentru o bun desfurare a activitii de kinetoterapie am urmrit i modul de respectare a regulior de igien, ale articulaiei coxofamurale n special.3.1.2 Eantionul de subieci i etapele cercetriiPentru cercetare am selecionat trei cazuri care au efectuat tratament recuperator n cadrul Policlinicii Nicolina, Iai.

Nr. crt.Nume i prenumeSexVrstProfesieDiagnostic clinico funcionalData intrrii n tratament

1.R.M.F60PensionarCoxartroz primitiv simpl20.11.2010

2.C.L.M62PensionarCoxartroz dreapt incipient10.01.2011

3,I.P.M66PensionarCozartroz unilateral stng-faza incipient15.03.2011

Durata tratamentului recuperator a fost diferit n funcie de tipul i specificul sechelei aprute, de modul de colaborare a pacientului, a intrrii lor n tratament i a altor factori prezentai detaliat n cadrul evalurilor individuale.Etapele studiului au fost urmtoarele: n prima etap: a avut loc documentarea teoretic, legat de tema propus i selecionarea cazuisticii; n a doua etap : are loc stabilirea diagnosticului clinico-funcional. Acestea au constituit ealoane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament recuperator i gsirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor; n a treia etap:am aplicat programele de tratament specifice fiecrui caz, n mod etapizat i am efectuat explorri i evaluri periodice; n a patra etap:am avut n vedere aprecierea evoluiei dinamice generale a subiecilor, am efectuat prelucrarea rezultatelor, dup care am efectuat interpretarea lor i am redactat lucrarea.

3.2 Alctuirea i aplicarea programului de kinetoterapieProgramul de kinetoterapie aplicat n decursul desfurrii cercetrii a fost adaptat fiecrui caz n parte, specific afeiunii i cauzei care a determinat-o.n urma diagnosticului clinico - funcional, prin care s-au identificat i evaluat exact datele legate de disfuncionalitatea aprut dup coxartroz s-a aplicat tratamentul recuperator.Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament, ce tine cont de:1.Parametrii generali: Tipul i specificul disfunctionalitii; Vrsta pacientului; Profesia pacientului; Capacitatea fizic general. 2.Parametri particulari: Stadiul i forma bolii; Semne fizice care nsoesc afeciunea; Gradul de afectare al capacitii funcionale; ntreg programul de kinetoterapie a fost unitar Au fost realizate obiectivele propuse i scopul vizat de recuperare; Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmrete ndeplinirea urmtoarelor obiective:a) Combaterea durerii;b) Asigurarea unei bune stabiliti a oldului;c) Asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcionale i evitarea instalrii atitudinilor vicioase.Pentru combaterea durerii, cldura local poate fi la fel de util ca i recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de subtratul morfologic c