COMPLICATII IN PERIOADA A IV A NASTERII

SI LEHUZIA IMEDIATA. PROFILAXIE SI

TRATAMENT

CAP.I NASTEREA

1.1 Definitie

Aducerea pe lume a unei noi vieti,sau trecerea de la viata intrauterine la cea extrauterina,sau, altfel spus ,nasterea, este un fenomen natural ce are inca multe laturi necunoscute.

Nasterea a fost definite in Dictionarul Webster al Secolului XX, in 1979, ca “ Actul de a aduce pe lume sau de a fi nascut, actul de a da nastere; nasterea copilului”.

Din punct de vedere obstetrical, nasterea este ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fatului si a anexelor fetale din organismal matern.

1.2 Incidenta

1.3 Fazele nasterii

La sfarsitul sarcinii,uterul, care a fost considerat insensibil pana la 36-38 de saptamani, trebuie pregatit pentru a produce contractii coordonate si suficient de puternice ca sa determine dilatarea colului si coborarea fatului. Procesul nasterii uterine poate fi impartit in 4 stari functionale : fazele 0, 1,

2 si 3. Impartirea a fost facuta pentru a recunoaste modificarile majore,

uterine, morfologice si functionale si a progresa in mod ordonat si

cronologic.

Faza 0

Este faza de “liniste uterina” , de calm a muschiului uterin neted si a

rigiditatii cervicale. Faza 0 este mentinuta prin inhibarea functiei contractile

si stoparea tendintelor mecanice si chimice ale uterului de a-si goli

continutul.

Faza 1

Este intervalul de pregatire a uterului pentru travaliu, faza de transformari

functionale suferite de miometru si col. Aceasta faza este,de obicei,

identificata clinic cu ultimele zile de sarcina, zile in care au loc: maturatia

cervicala, cresterea frecventei contractiilor uterine nedureroase ,

dezvoltarea segmentului inferior si cresterea iritabilitatii miometriale.

Inceputul nasterii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1.

Faza a 2-a

Este perioada travaliului activ, adica faza contractiilor uterine dureroase

care duc la dilatarea colului, la coborarea fatului si apoi la expulzia lui.

Aceasta faza este impartita, la randul ei, in cele 3 stadii ale travaliului

( stergerea si dilatarea colului, expulzia fatului si delivrenta).

Faza a 3-a

Are loc retractia si contractia uterina, mecanisme fundamentale de

hemostaza imediat postpartum. Aceasta faza culmineaza cu involutia

uterine si restabilirea fertilitatii. Durata depinde de durata procesului de

alaptare.

1.4 Perioadele travaliului

Travaliul este impartit in patru perioade:

- Perioada I- a stergerea si dilatarea colului;

- Perioada a II-a expulzia fatului;

- Perioada a III-a de delivrare a placentei;

- Perioada a IV-a lauzia imediata;

1.5 Perioada I a travaliului; dureaza 8-12 ore la primipare, 4-8 ore la

multipare. Este subimpartita in doua faze: - Faza de latenta, intre debutul

travaliului ( greu de precizat ) si dilatatia de 2 cm (debutul fazei active a

travaliului); - Faza activa, de la dilatatie de 2 cm la dilatatie completa.

In perioada I a travaliului se va urmari:

- Starea parturientei;

- Starea fatului;

- Progresul nasterii;

1.6 Perioda a II –a a travaliului, expulzia, incepe din momentul cand dilatarea

colului este completa si se incheie in momentul expulziei fatului. Prezentatia ia

contact cu planseul pelvi-perineal. Caracteristic: necesitatea imperioasa a

parturientei de a efectua eforturi expulsive.

In perioada a II-a se va urmari:

- Starea parturientei;

- Starea fatului;

- Progresul nasterii;

1.7 Perioada a III –a a travaliului,( expulzie a placentei) –incepe imediat dupa

expulzia fatului si se incheie in momentul expulziei placentei.

DELIVRENTA

Definitie.

Delivrenta sau expulzia placentei consta in sccesiunea de fenomene care au ca

rezultat eliminarea placentei si a membranelor in afara cailor genitale. Delivrenta

dureaza in mod normal intre 5 minute si 30 de minute. Prelungirea acestui timp

trebuie sa atraga atentia asupra unei patologii placentare si a unor eventuale

complicatii.

Fiziologia delivrentei

Delivrenta se desfasoara in trei perioade:

1. Subperioada I (de repaus fiziologic); -urmeaza imediat dupa expulzia

fatului; - dureaza 5-7 minute; - contractii uterine absente; - se pregateste

decolarea placentei. Respectarea acestei subperioade este obligatorie

2. Subperioada II-a ( decolare a placentei ); Este dependent de retractia

uterine si e provocata de contractia uterina.

- Retractia uterina - e un fenomen pasiv care are ca rezultat reducerea

volumului uterin si cresterea grosimii peretilor uterini.

- Retractia uterina actioneaza si asupra ariei de insertie placentara indirect

astfel incat determina diminuarea suprafetei ei dinspre periferie

compensate prin cresterea grosimii ei. Placenta este “inghemuita”.

- Inghemuirea placentei va duce la apartia unor focare hemoragice care vor

conflua, formand hematomul retroplacentar.

- Sistemele vilozitare crampon se vor intinde si apoi se vor rupe.

- Contractia uterina – e un fenomen activ si ea va provoca decolarea prin

actiunea sa asupra cotiledoanelor crampon pe care le rupe producandu-se

astfel clivajul caducii la nivelul jonctiunii dintre straturile superficiale si

profunde.

- Clivajul mucoasei – ruperea cotiledoanelor determina deschiderea

sinusurilor venoase cu aparitia de focare hemoragice care prin confluare

formeaza hematomul retroplacentar fiziologic care la randul sau va

determina decolarea.

3. Subperioada a III-a (explulzia placentei); Sub influenta contractiilor uterine

si apoi prin propria greutate , placenta cade in segmental inferior care se

destind si determina o ascensionare a corpului uterin.

Expulzia placentei poate avea loc prin 2 mecanisme:

- Mecanismul Baudeloque – este cel mai frecvent. Decolarea incepe in

centrul placentei si progreseaza spre periferie. Hematomul impinge

placenta in deget de manusa ceea ce determina si decolarea membranelor.

Placenta se prezinta la vulva cu fata fetala. Nu apar pierderi de sange

inainte de expulzia placentei.

- Mecanismul Duncan - decolarea incepe lateral. Hematomul se extinde

decoland membranele. La fiecare contractie uterina care rupe

cotiledoanele va aparea o noua pierdere de sange spre exterior. Placenta se

prezinta la vulva cu fata materna.

In timpul decolarii se pierde o cantitate de sange greu evaluabila.O pierdere de

aproximativ 300 ml de sange este considerate fiziologica, depasirea a 500 ml

fiind considerata patologica.

Atentie ! La hemostaza uterina.

Hemostaza la nivelul plagii placentare depinde de:

- O retractile energica a corpului uterin formandu-se “globul de siguranta “ si

realizarea unei hemostaze mecanice eficiente;

- O cavitate uterina goala fara resturi de membrane care prin actiunea lor

iritativa pot produce relaxarea corpului uterin;

- O coagulare sangvina normala.

Clinica delivrentei

Celor 3 faze ale delivrentei le corespun semen clinice.

- In perioada de repaus fiziologic , de retractile uterina ,parturienta este

linistita, pulsul bine batut ,bradicardic, TA normal. La palpare uterul este

ferm ,bine contractat, inaltimea fundului uterin se afla sub ombilic , la vulva

se exteriorizeaza cordonul ombilical.

- In perioada de dezlipire propriu-zisa , parturienta simte reaparitia

contractiilor uterine, uterul ascensioneaza, uneori laterodeviaza.

- In perioada de coborare in vagin, fundul uterin coboara din nou, apare

senzatia de tensiune rectala, cordonul ombilical coboara si, uneori, se

exteriorizeaza inainte hematomul placentar (delivrenta Duncan) .

Diagnostic

Diagnosticul de separare a placentei este pus pe anumite semne:

- Uterul devine globulos, cu fundul uterin la doua laturi de deget

subombilical, ferm ,realizand “ globul de siguranta” (Pinard);

- Eliminarea unei cantitati de sange care semnifica eliminarea hematomului

retroplacentar.

- Placenta ajunsa in portiunea superioara a vaginului determina ca uterul

retractat sa ascensioneze desupra ombilicului.

- Cordonul ombilical care se alfa in afara vaginului coboara , indicand ca

placenta a coborat.

Tipuri de delivrenta

1. Delivrenta spontana: placenta si anexele fetale sunt expulzate in intregime

sub simplul efect al contractiilor uterine;

2. Delivrenta naturala: placenta migrate in vagin este extrasa printr-o

manevra simpla ( compresiune transabdominala asupra corpului uterin sau

tractiune pe cordonul ombilical);

3. Delivrenta dirijata: administrarea de substante ocitocice ( scurteaza

perioada de delivrenta si limiteaza pierderile de sange); Cazuri in care se

poate folosi delivrenta dirijata:

-la marile multipare – dupa degajarea craniului;

- in interventiile obstetricale (aplicatii de forceps, manevre de extragerea

fatului din prezentatie pelvina- la extragerea capului din urma ,transversa);

- in operatia cezariana- dupa extragerea fatului;

-la parturientele cu tulburari hematologice;

-cand parturienta se afla sub narcoza sau anestezie de conducere.

Substantele folosite la dirijarea delivrentei sunt : -Ocitocicele (Syntocinon,

Oxiton)- i.m. , 1 fiola de 2 u.i. sau in perfuzie, 6-8 u.i./500 ml ser glucozat 5 %

- Metilergonovina ( Ergomet, Methergin);

- Prostaglandine; doza initiala este de 250 ug i.m ,cu repetare la 10-90 minute

(maximum 8 doze);

4. Delivrenta artificiala: extractia manuala de placenta.

Indicatii:

- Placenta nu este delivrata ,iar simptomul principal este hemoragia

( placenta partial decolata,uter flasc aton la mari multipare, uneori in cazul

utilizarii anesteziei de conducere).

- Intarziere in decolarea naturala a placentei.

- Dupa orice interventie obstetricala ;

- In cazul operatiei cezariene;

Controlul manual al cavitatii uterine

Indicatii:

- In cazul anomaliilor de prezentatie a fatului (pentru depistarea

malformatiilor, a tumorilor canalului de nastere);

- In cazul cand o pacienta cu uter cicatriceal naste pe cale naturala( controlul

manual al cicatricii uterine postcezariene, miometrectomie, operatii plastic

pe uter);

- In cazul existentei de dilacerari, mai ales a segmentului inferior;

- Dupa manevre obstetricale;

- Dupa extragerea fatului prin operatie cezariana;

- In orice situatie cu hipotonie/atonie uterina cu sangerari mari.

Controlul instrumental al cavitatii uterine

Indicatii:

- Existenta unor resturi de cotiledoane si membrane aderente;

- Pacienta cu preeclampsia/eclampsie, la care eliminarea complete a caducei

dupa delivrenta prin CUI contribuie la scaderea mult mai rapida a valorilor

TA si la disparitia simptomelor preeclamtice fara recurente;

- Dupa extractia placentei in operatia cezariana;

- Dupa manevre de extragere a fatului (forceps, mare extractie,

embriotomii), insotite frecvent de extractive manuala de placenta;

- Parturienta care a nascut la domiciliu, neasistata de un cadru medical;

- Endometrite hemoragice in post-partum , prin resturi de membrane si

cotiledoane;

- In cazuri de atonie uterina cu sangerare abundenta – prin excitarea

peretilor uterine sunt stimulate contractiile uterine si, respective reducerea

sangerarii;

- Dupa nasterile premature;

- Dupa nastere, la marile multipare.

Perioada a IV – a a nasterii – se intinde pe durata primelor doua ore dupa

delivrenta , moment in care hemostaza la nivelul patului de insertie placentara

este definitive prin retractie si contractie uterina.

Conduita in perioada a IV a a nasterii ( postpartum imediat)

Dupa delivrenta se trece la inspectarea partilor moi , cu refacerea solutiilor de

continuitate in caz de rupture perineale sau efectuarea epiziorafiei. Cu ajutorul

valvelor sau prin depresia perineului cu 3 degete ale unei maini se verifica

integritatea colului. In cazul solutiilor de continuitate la acest nivel ( frecvent

la nivelul comisurilor laterale ) se practica sutura cu fire separate.

Dupa extinderea leziunilor,rupturile perineale se clasifica in patru grade:

- Gradul 1 – lezarea comisurii vulvare posterioare si a tegumentelor

perineale;

- Gradul 2 – lezarea muschilor ridicatori anali;

- Gradul 3 – interesarea sfincterului anal extern;

- Gradul 4 – interesarea peretelui rectal ; Dupa refacerea solutiilor de

continuitate este necesara o urmarire atenta a lehuzei.

Lehuzia

I. Definitie

Lehuzia este definita ca perioada de timp urmatoare nasterii in care se produce

retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie cu

revenirea la starea morfofiziologica pregestationala.

La sfarsitul lauziei e posibila reluarea unui nou ciclu gestational.Lauzia debuteaza

dupa perioada IV a nasterii si se intinde pe o perioada de 6-8 saptamani.

II. Clasificare

- Lehuzia imediata este reprezentata de primele 4 ore dupa nastere si se

caracterizeaza printr-o stare de epuizare consecutive travaliului ;

hipertermia usoara, frisonul fiziologic si o stare depresiva inexplicabila

intregesc tabloul acestei perioade in care pot apare crize

eclamptice ,hemoragii si tulburari de mictiune.

- Lehuzia propriu-zisa incepe din a doua zi postpartum si se continua pana in

a zecea zi ,fiind perioada de initiere a lactatiei, de involutie uterina

rapida ,de reluare a tranzitului, dar si intervalul de timp in care apar cel mai

frecvent infectii puerperale si accidente tromboembolice.

- Lehuzia tardiva este cuprinsa intre ziua 11 si 6-8 saptamani postpartum,

perioada in care modificarile organismului matern sunt lente, dar

potentiale stari patologice de gravitate extrema deoarece ele reprezinta

complicatii tardive ,adesea insiduase ale infectiilor debutate in faza

anterioara.

III. Fiziologia lehuziei

Involutia tractului genital

a ) Modificarile uterului - dupa delivrenta placentei, fundul uterului ramane la

nivelul cicatricei ombilicale, masurand aproximativ 14 cm lungime ,12 cm latime si

10 cm grosime.In zilele urmatoare, uterul isi incepe involutia ,devine organ pelvin

dupa doua saptamani postpartum. Contractiile uterine cresc in intensitate imediat

dupa delivrenta, nivelul activitatii uterine scazand incet si progresiv , devenind

stabil la 1-2 ore postpartum.Aceasta crestere initiala a activitatii uterine este

necesara pentru hemostaza imediata, determinand cresterea compresiunii

vaselor intramiometriale, care se trombozeaza.

b) Regenerarea endometrului – deoarecerea separarea placentei se produce la

nivelul stratului spongios decidua bazala ramane in uter, iar la 2-3 zile dupa

nastere incepe sa se diferentieze in doua straturi: un strat superficial care devine

necrotic si este eliminate prin lohii si un strat bazal adiacent miometrului care

ramane intact si reprezinta punctual de plecare pentru un nou endometru.

c) Patul de insertie placentara – in postpartum imediat, aria de insertie placentara

cuprinde vase sinusoidale trombozate si este acoperita de stratul superficial

decidual care devine necrotic in primele zile din postpartum.Dupa Williams

(1931), involutia patului de insertie placentara nu se face prin resorbtie ci prin

exfoliere.

d) Modificarile colului,vaginului si vulvei ; Colul uterin, ale carui margini

corespund orificiului uterin extern, raman inca cateva zile fragile, cu mici leziuni

nesangerande.Orificiul uterin se inchide lent, la sfarsitul primelor 4-6 zile

permitand 2 degete, iar la sfarzitul primei saptamani devenind mult mai

ingust,inchizandu-se apoi complet.

Vaginul- supradestins de prezentatie,revine treptat la la dimensiuni apropiate de

cele pregravidice, dar rar revine la dimensiunile nuliparei.

Vulva – beanta in primele zile dupa nastere isi recapata treptat

tonicitatea,edemul dispare si eventualele rupture se cicatrizeaza.