Ingrijirile Pacientului cu Entorse si Luxatii

INGRIJIRILE PACIENTULUI CU ENTORSE SI LUXATIICuprins

Luxatia tibio-astragaliana

Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene

Biomecanica articulatiei gleznei

Fiziopatologie

Clinica

Cauze

Examene imagistice

Tratament

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu luxatie de glezna

Participarea asistentei la examenul radiologic

Supravegherea pacientului

Rolul asistentei in administrarea medicamentelor

Pregatirile pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie

Ingrijirile postreducere / postoperatorii

Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile

Rolul asistentei in educarea pacientului

Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii

Bibliografie

Istoric

Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii. Glezna este un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Are un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei si in acelasi timp o opera de arta arhitecturala a naturii (Hohmann). Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre traumatismele membrelor, marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite.

Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Datorita functiei importante in miscare, restabilirea rapoartelor (asta implicand un tratament corect) la nivelul articulatiei tibio-tarsiene este foarte importanta pentru locomotia (miscare, mers) unei persoanePiciorul are, deci, un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei. Hohmann denumea piciorul : o opera de arta arhitecturala a naturii.

Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite : plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele. Ligamnente, muschi, tendoane, articulatii, oase, vase si nervi. Aceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardive a caror filiatie cu traumatismul respectiv nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezinta insa, frecvent, o serie de sindroame sau boli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatismul joaca un rol determinant. Astfel sunt unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.

Suprasolicitarea statica si dinamica a piciorului, agravata de o incaltaminte sablon si neadaptata anatomiei acestuia explica multitudinea suferintelor piciorului ce pot fi incadrate in patologia traumatica. In acest fel medicul fizioterapeut si recuperator este confruntat cu suferinte sechelare posttraumatice obisnuite (edem, redoare articulara, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc) dar si cu tulburari de statica cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue.

Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele detinand primul loc, iar fracturile locul II in categoriile respective. Marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite.

Complexitatea aparatului osos si musculo-ligamentar alcatuit de catre articulatia mortezei tibio-peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme sa aiba un rasunet diferit asupra formatiilor respective in functie de directia si intensitatea de actiune a traumatismului si de gradul de rezistenta al elementelor solicitate. Astfel entorsele se produc de obicei printr-o miscare de inversiune a piciorului rezultata din supinatia combinata cu adductia si rotatia interna, deoarece ligamentul lateral extern solicitata in aceasta miscare este mai putin rezistent decat ligamentul lateral intern. In schimb fracturile maleolare sunt mai rare prin inversiune si apar cel mai des in urma miscarii de eversiune rezultate din combinatia miscarilor de abductie, pronatie si rotatie externa. Entorsele prin eversiune sunt exceptionale, ligamentul deltoidian rupandu-se de obicei in urma fracturii peroneului.

Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Mecanismul entorselor si luxatiilor maleolare este de obicei indirect; numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauza directa in majoritatea cazurilor.

ENTORSE SI LUXATII

Entosele reprezinta un traumatism articular inchis ce cuprinde ansamblul leziunilor partilor moi articulare si periarticulare, produse printr-o miscare brusca si brutala, care depaseste limitele fiziologice ale articulatiei respective.

Luxatiile sunt clasificate astfel : luxatii congenitale si luxatii traumatice.

Luxatiile congenitale sunt diformitatile sau malformatiile osteoarticulare prezente la nastere, fiind caracterizate prin existenta unor raporturi anormale intre extremitatile osoase ce alcatuiesc o articulatie.

Luxatiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanenta a extremitatilor osoase ce alcatuiesc o articulatie, deplasare produsa in mod brusc de un factor mecanic ce poate actiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei parghii (parghie care forteaza articulatia si o laxeaza).

ETIOPATOGENIE CAUZE, MECANISME, ANATOMIE PATOLOGICA

Cauze :

a) Factorii mecanici (cadere, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascutite sau taioase.

b) Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse : arsuri, degeraturi, iradiere, electrocutare.

c) Factorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, strivire, muscaturi etc.

d) Factorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni.

Anatomie patologica

Entorsele.

Entorsele gleznei reprezinta entitatea traumatica cel mai des intalnita in patologia osteoarticulara. Uneori ele sunt desconsiderate prin banalitatea lor multe cazuri neajungand la medic, alteori dmpotriva, imbraca o evolutie clinica grava, antrenand sechele functionale importante. Se intalnesc cu predilectie la tineri si adulti, in conditii foarte variate : accidente de munca, sport, caderi sau alunecari pe teren neted sau accidentat.

Clasificarea anatomopatologica:

a) Entorsa de gradul I intindere ligamentara.

b) Entorsa de gradul II ruptura ligamentara partiala.c) Entorsa de gradul III ruptura ligamentara totala sau smulgerea osoasa a ligamentelor.

Caracteristici:

a) In entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsula sinoviala, cartilaj, discuri si meniscuri, precum si extremitatile osoase pot prezenta leziuni variabile.

b) Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante.

c) Entorsele neglijate sau posttratate lasa sechele suparatoare uneori foarte grave.

Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o miscare brusca de torsiune, de flexie sau de extensie.

Entorsa externa cea mai frecventa, se produce ca o urmare a miscarii de inversiune fortata a piciorului calcand pe un teren denivelat se rasuceste inauntru sprijinandu-se pe marginea sa externa. Aceasta miscare fortata solicita in primul rand fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. In cazul in care traumatismul se limiteaza la elongatia sau dilacerarea partiala a acestui fascicol, entorsa poate fi considerata stabila sau benigna. Cand sunt interesate si legamentele peroneoastragalian posterior, entorsa devine instabila, grava.

Entorsa interna prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian in urma miscarii de eversiune a piciorului este rar intalnita datorita rezistentei acestui ligament. Pentru ca miscarea de valgus fortat sa poata rupe acest ligament, este necesar sa fie rupta intai artera peroniera. De aceea leziunea ligamentului lateral intern insoteste unele fracturi ale maleolei peroniere avand in ansamblu echivalentul unei fracturi bimaleolare; nedepistarea ei atrage grave consecinte terapeutice prin aparitia unui picior valg dureros.

Entorsa anterioara se produce consecutiv miscarii de extensie fortata a gleznei.

Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei tibioperoniere inferioare rezulta in urma rasucirii bruste a corpului in timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determina o rotatie exagerata a astragalului largind scoaba tibiperonier si dand nastere diastazisului tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simpla entorsa, de obicei insotind fracturile uni sau bimaleolare. Entorsa se produce in special cand piciorul este intr-un grad oarecare de flexie plantara, pozitie de maxima instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia fortata caci astragalul este eliberat din scoaba tibioperoniera.

Entorsa prin inversie fortata a piciorului este de departe cea mai frecventa : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior (care este tractionat cand piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se produce o inversie brutala), peroneocalcanean (care este intins cand piciorul este in unghi drept rupandu-se la inversia din aceasta pozitie) si peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul trebuie prins in dorsiflexie si supinatie). Se pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau doua dintre ele.

Entorsa externa inafara de semnele clinice obisnuite, duce la indepartarea astragalului de maleola externa permitand patrunderea unui varf de deget intre maleola si astragal. Din acelasi motiv inversia sau eversia pasiva cu piciorul in dorsiflexie pot deveni posibile (in mod normal nu sunt posibile). Aceste miscari se executa prin prinderea in mana a calcaneului si mobilizarea lui in sensurile respective.

Entorsa in eversie este mult mai rara. O eversie fortata detremina mai des o fractura maleolara decat o ruptura a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule asezate in doua planuri :

superficial (numit si ligamentul deltoidian si format din fascicolele tibioscafoidian si tibiocalcanian)

profund (format din fascicolele tibioastragaliene anterioare si posterioare)

Entorsa prin eversie se poate rupe si ligamentul peroneotibial inferior determinand o largire (diastaza) a scoabei peroneotibiala, permitand miscari de lateralitate a astragalului in scobitura tibiperoniera, deci o agravare a instabilitatii gleznei.

Entorsele piciorului propriuzis inafara de entorsele gleznei, care sunt cele mai frecvente, cu simptomatologie zgomotoasa si cu sechele uneori severe exista entorsele piciorului propriu zis.

Luxatiile.

Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar cand forta traumatismelor a fost mai intensa se poate produce si luxatia, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una fata de alta. Cand nu s-a produs si fractura oaselor, avem mai ales deaface cu subluxatii deoarece raportul intre cele doua interfete articulare nu este complet pierdut ca in cazul luxatiilor totale. Diagnosticul se pune in general clinic, pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic.

Clasificare:

1. Luxatii complete si luxatii incomplete (subluxatii).

2. Luxatii tipice (regulate) si luxatii atipice (neregulate).

3. Luxatii pure si luxatii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare.

4. Luxatii inchise si luxatii deschise.

5. Luxatii recente si luxatii vechi

6. Luxatii initiale si luxatii recidivante.

7. Luxatii unice si luxatii multiple.

8. Luxatii reductibile si luxatii ireductibile.

Caracteristici :

a) indepartarea prin traumatism a extremitatilor osoase articulare de la raporturile lor normale.

b) Mentinerea extremitatilor osoase in aceasta pozitie patologica.

c) Produc leziuni ale portiunilor moi articulare:

leziuni capsulare (rupturi, desirari, dezinsertii)

leziuni ligamentare (intinderi, rupturi incomplete sau complete)

leziuni meniscale (rupturi, desirari, dezinsertii)

d) produc leziuni ale partilor moi periarticulare:

leziuni ale muschilor si tendoanelor (contuzii musculare, dilacerari, rupturi musculare partiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei insertii sau luxarea unui tendon)

leziuni ale pielii (plagi superficiale, plagi profunde, plagi articulare)

e) produc leziuni ale extremitatilor osoase:

leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi)

leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare si fracturi epifizare complete)

A. Luxatia tibioastragaliana este mai frecventa. Se poate produce prin miscari violente de rotatie externa sau interna combinate cu abductie, extensie sau inversie. Are patru varietati pozitionale, dupa directia de deplasare a astragalului:

luxatia posterioara da impresia scurtarii antepiciorului; calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean facand astfel o concavitate accentuata care priveste posterior.

luxatia anterioara rara are un tablou clinic invers celei posterioare.

luxatia interna se produce mai ales in prezenta unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat inauntru, maleola peroniera sub pielea intinsa ca pe un calus.

luxatia externa este ca o imagine in oglinda a celei interne.

B. Luxatia subastragaliana.

C. Luxatia mediotarsiana.

D. Luxatiile metatarsiene.

E. Luxatiile degetelor.

Luxatia tibio-tarsiana

Luxatia reprezinta o deplasare a doua extremitati osoase ale unei articulatii antrenand o pierdere a contactului normal a doua suprafete articulare. O luxatie este provocata de un soc sau de o miscare fortata, mult mai rar de o malformatie. O luxatie partiala, sau subluxatie, apare cand osul deplasat a alunecat intr-o parte dar inca ramane in contact pe o anumita suprafata cu al doilea os al articulatiei. In luxatie incidentul traumatic determina o ruptura a capsulei articulatiei (capsula ce asigura stabilitatea articulatiei) si de aceea cele doua oase nu mai au legatura, unul din oase sare de la locul lui prin bresa aparuta in capsula.

Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene

Descrierea anatomica a gambei. Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara.

Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se gasesc in loji osteofibroase.

Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile, plantarul subtire si solearul, alta profunda care contine popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare. Fig. 1: anatomia gambei

Descrierea anatomica a gleznei. Glezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara. Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara, accesibila astfel masajului. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole, la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai, iar intre ele, doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibio-tarsiana impreuna cu toate partile moi care le inconjoara.

Fig.2 : anatomia articulatiei gleznei

Articulatia talo-crurala La formarea ei participa oasele gambei si talusul. Suprafetele articulare sunt reprezentate, de partea gambei, de o formatiune concava (formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala.

Ca mijloace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. Capsula este subtire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule.

Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars, metatars si falange.

Fig3 : anatomia regiunii tibio-tarsiene (sectiune)

Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali (muschiul abductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui), externi (muschiul adductor, muschiul flexor scurt al degetului mic), mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5).

Inervatie: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inerveaza extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios, muschii interososi, muschii lombricali.

Vascularizatie: artera tibiala anterioara - iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara - iriga fata plantara si degetele. Fig. 4: Inervatia si vascularizatia gleznei

Biomecanica articulatiei tibio-tarsiana

n articulaia gleznei au loc micri de flexiei extensie ale piciorului. Axa biomecanic n jurul creia se execut aceste micri, dei este transversal, face un unghi de 80 cu linia bimaleolar, aa nct, dac piciorul se aeaz n flexie dorsal, vrful lui se ducei n adducie.

Piciorul are o astfel de structur, nct s poat suporta greutatea individului, dari o alta n plus. El are posibiliti mari de micare, n totalitatea sa, piciorul se poate mica n toate sensurile (flexie, extensie, abducie, adducie, rotaia interni externi circumucie).

Fig. 5:modelul simplificat al articulatiei gleznei Luxaii glezna fr fracturi apar atunci cnd fora semnificative aplicate la rezultatele comun n pierdere de opoziie a suprafetelor articulare. Din cauza volumului mare de fora necesar i stabilitatea inerente din comun tibiotalar, luxatiei gleznei este rar vzut fr o fractur asociat. Anumite cercettori susin acest lucru se datoreaz, n parte, puterea de ligamente glezna comune i slbiciunea relativ a oaselor care alctuiesc glezna

FiziopatologiaGlezna este conceputa pentru un echilibru de stabilitate i flexibilitate. Stabilitatea articulatiei este data de articularea apropiata a astragalului cu tibia i peroneul. Designul scobiturii mbuntete i mai mult stabilitatea.Astragalul este in forma trapezoidala, cu limea mai mare anterioara i ngust posterior. Cand in articulatie se efectueaza flexie plantara, talus devine ngust, ducnd la o scdere a stabilitatii. Este important de remarcat c aceast poziie de flexie plantara este de obicei n legtur cu piciorul fiind ntr-o poziie de supinatie. Astfel, n ciuda picior, n special articulatia subastragaliana, fiind ntr-o poziie stabil, cu toate oasele tarsului unul deasupra celuilalt, glezna rmne vulnerabil la inversare in ax i a prejudiciului ulterioare. n schimb, dorsiflexia astragalului n articulatia gleznei este nsoit de poziia in pronatie a piciorului. Dei stresul inversiune este extrem de redus, tensiunea pe ligament sindesmotic, maleola mediala, medial i structuri ale ligamentului deltoid sunt cel mai mare dezavantaj al lor. n timpul normal de mers pe jos, glezna suporta de 3-5 ori greutatea corpului. Acest factor crete de mai multe ori n timpul alergatului si a sariturilor. Ca greutate este aplicat pe calcai, peroneul coboar pentru a crete stabilitatea n articulatia gleznei.

Fig 6: mecanisme de producere a luxatiei de glezna

Mortalitatea/Morbiditatea fracturi asociate sunt mai degrab regula dect excepia in luxatiile de glezna, cel mai frecvent luxatia este insotita de fractura unui sau a ambelor oase ale gambei. Acest lucru are importanta majora in conduita terapeutica care va fi abordata

afectarea neurovasculara este principala preocupare, ca in orice luxatie. Compromiterea vascularizatiei poate duce la afectarea astragalului permanenta sau leziuni ale nervilor, la necroza tesuturilor piciorului i cangrena dac nu prompt redusa. Pilea intinsa poate fi supusa la necroz ischemic.

Fig. 7 : fracturi asociate luxatiei de glezna

Fig. 8 : luxatie deschisa de glezna

Incidenta pe sexe

Luxatiile gleznei sunt ntlnite mai frecvent la brbai tineri dect n orice alt grup. Acest lucru are probabil o legatura stransa cu riscul lor global crescut de leziuni traumatice

Femeile postmenopauz au un risc mai mare de fracturi asociate. Creterea riscului de fractur, probabil, este legat de modificrile osteoporotice n acest subgrup de pacieni..

Clinica

Anamneza

Un istoric detaliat privind mecanismul de producere ajut frecvent in anticiparea tipului de leziune. Mai mult, o nelegere a mecanismului de producer a traumatismului ajuta tratamentul, deoarece o for opus este necesar n reducerea luxatiei. Datorit stabilitii inerente a scobiturii gleznei, tendoanelor i ligamentelor nconjurtoare, luxarea este cel mai frecvent, cauzata de trauma de energie nalt care determin flexia plantara a gleznei, fie combinata inversiune asau eversiunea piciorului. Patru tipuri de luxatii sunt intalnite in articulatia gleznei: posterior, anterior, lateral i superior:

Posterior Luxatie posterioara este cel mai comun tip de luxatie a gleznei. Astragalul se muta intr-o directie posterioara fata de tibia distal, in timp ce forta de producer impinge piciorul spre posterior. Partea anterioara a astragalului este prinsa posterior, ducand la largirea fortata a articulatiei

Aceasta trebuie s fie nsoit fie de o rupere n cazul sndesmozei tibioperoniere sau o fractur n cazul maleolei laterale. Acest lucru se ntmpl cel mai frecvent atunci cnd glezna este in flexie plantara . Anterior Luxatia anterioara rezulta prin fortarea anterioara a piciorului la nivelul articulatiei gleznei . De obicei, acest lucru se ntmpl cu piciorul fixat i o for posterioara este aplicat tibiei sau cu dorsiflexie forat. Lateral Aceste luxaii sunt date de inversiune forat, rsturnarea, sau de rotaie intern sau extern a gleznei. Ele sunt asociate de cele mai multe ori cu fracturi de una sau ambele maleole tibiale sau ale peroneului distal. Superior Diastaza apare atunci cnd o for conduce astragalul in sus n scobitura. Aceste luxaii, de obicei, sunt rezultatul unei caderi de la o nlime. n astfel de cazuri, pacientul trebuie evaluat cu atenie n caz de vtmare a coloanei vertebrale concomitente i fractur de calcaneu.

Examenul clinic

Simptomul cel mai comun sic el mai important este durerea in regiunea gleznei, in functie si de alte patologii associate.Inspecia gleznei relev edem semnificativ, cu deformare in grade variate in functie de gravitate si de alte comorbiditati asociate.Palparea articulatiei dezvluie sensibilitate de-a lungul liniei articulare, care corespund la zonele de ntrerupere capsulara sau ligamentoasa. Pacientul prezinta impotent functional in articulatia tibio-tarsiana, cu imposibilitatea sprijinului pe membrul inferior afectat.

Fig. 9 : aspect clinice ale luxatiei de glezna

In efectuarea examenului clinic trebuie tinut cont de faptul ca luxatia se produce cel mai frecvent insotita de fracture ale maleolelor, acest lucru datoranduse faptului ca in majoritatea cazurilor structurile ligamentoase pericapsulare sunt mai puternice decat arhitectura osoasa. De asemenea, un aspect foarte important, il detine inspectia tegumentelor , luxatiile in aceasta regiune putand fi deschise datorita structurilor ososse care vin in contact printr-un strat subtire de tesut cu tegumentul.

Cauze Posibili factori de risc care pot predispune pacientul la luxatie includ urmtoarele: hiperlaxitate articulara, hipoplazia maleolei interne, slbiciunea muscular peroniera, i un istoric de entorse repetate de glezna. Cel mai frecvent luxatiile de glezna apar in urma unui traumatism important , cum ar fi in accidentele auto sau in sporturi care implica sarituri. Forta traumatismului, cel mai frecvent, fie forteaza glezna intr-o pozitie de flexie plantara , fie este aplicata gleznei care este deja in poz itie de repaus in flexie plantara. Examinarea imagistica Examinri de rutin radiologica de glezna include urmtoarele punctele de vedere: o anteroposterior o lateral o ngropate sau oblic vizualizari: Acestea sunt luate cu o rotaie intern de 10-20 de grade. Acest lucru plaseaz att maleola mediala si laterala n acelai plan orizontal, care asigur o vizualizare optima a plafonului tibial i a cupolei astragaliene. Sunt necesare examene imagistice atat anterior cat si dupa realizarea reducerii luxatiei. Tomografie computerizat (CT) poate fi indicate pentru evaluarea structurilor osoase, fracturi oculte, i aliniere. Fig.10: aspect radiologic al luxatiei de glezna

Tratamentul

Tratamentul in luxatiile de glezna este de prima intentie ortopedic, insa in functie de comorbiditatile asociate se poate transforma in interventie chirurgicala sau interventia chirurgicala cu reducerea deschisa poate fi considerate prima optiune.

Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic consta in mobilizari la nivelul articulatiei gleznei pentru a obtine raportul anatomic in articulatie, fara a interveni chirurgical (deschis), manevre care sunt urmate de imobilizari gipsate. Reducerea luxatiei de glezna se realizeaza sub anestezie generala inhalatorie sau combinata; blocurile anestezice locale nu sunt indicate atat in contextul anatomic local din luxatii cat si in contextul afectarii unui examen neurologic efectuat post reducere. Indicatii :

luxatia de glezna fara afectare neurovasculara, care a fost confirmata prin examen radiologic. Acestea pot fi insotite sau nu de fracturi sau de posibile solutii de continuitate in zona gleznei.

luxatii de glezna cu afectare neurovasculara. In aceste cazuri diagnosticul poate fi indicat de examinarea clinica, context in care examenul radiologic se poate efectua dupa manevrele de reducere

Contraindicatii :

examenul clinic sau radiologic indica o luxatie subastragaliana

incercari nereusite de reducere ortopedica in pofida conditiilor optime

Din cauza sedarii (anestezierii), pacientul este asezat in decubit dorsal pentru a avea acces la caile respiratorii pentru ventilatie pe masca. Reducerea se face cu genunchiul ipsilateral in flexie, atenuand tensiunea la nivelul tendonului lui Achile si facilitand reducerea. Pozitia corecta poate fi obtinuta astfel:

-pacientul este adus cu genunchii pana la marginea mesei de interventie, lasand ca gamba sa fie in pozitie de flexie. Ortopedul se va pozitiona la picioarele mesei de interventie si la picioarele pacientului.

-un asistent va apuca treimea distala a gambei si va aduce genunchiul si copasa in pozitie de flexie. Fig.11: manevre de reducere a luxatiei de glezna

Reducerea luxatiei posterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:

piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a prejudiciului.

se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.

se apuca portiunea distala a gambei si se realizeaza tractiune posterioara proximal de luxatie. In acelasi timp, se plaseaza o mana la nivelul fetei posterioare a calcaiului distal de luxatie si se realizeaza presiune constanta anterioara. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente. Reducerea luxatiei anterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:

piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.

in timp ce se realizeaza tractiune anterioara pe gamba distala, se prinde piciorul de un punct distal de luxatie si se aplica tractiune axiala si forta posterioara. Aceasta presiune posterioara aplicata realizeaza reducerea in cateva momente.

Reducerea luxatiei laterale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:

piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a prejudiciului.

se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.

se apuca distal gamba si se creaza tractiune lateral proximal de luxatie. In acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune de rezistenta medial. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente.

Reducerea luxatiei mediale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi:

piciorul se duce in pozitie de flexie planrata, creand astfel pozitia initiala a prejudiciului.

se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent, realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.

se apuca distal gamba si se creaza tractiune mediala proximal de luxatie. In acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune de rezistenta lateral. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente. Fig.12: manevre de reducere a luxatiei de glezna

Dupa fiecare manevra de reducere se repeat examinarea neurovasculara pentru a se asigura ca fluxul sangvin a fost pastrat si nu s-a produs o afectare nervoasa senzitiva sau nervoasa. Daca manevrele ortopedice au realizat reducerea luxatiei, insa exista semen clare de afectare neurovasculara se intervine chirurgical in urgenta. Daca dupa 2-3 tentative de reducere ortopedica nu se obtine reducerea ar trebui luata in considerarea reducerea chirurgicala (deschisa) care nu trebuie amanita.

Fig.13: Luxatie de glezna asociata cu fracturi ale ambelor oase ale gambeiOdata ce reducerea s-a realizat cu success, pe partea dorsal a gambei si a piciorului se aplica o atela gipsata, avand grija ca in articulatia tibio-tarsiana sa fie un unghi de 90 . Trebuie avut grija ca imobilizarea sa nu fie foarte stransa sau la crearea atelei sa se foloseasca materiale are sa devina constrictive, tinanduse cont de faptul ca local post reducere se poate creea un edem important. Fig.14 : imobilizare in orteza post reducere

Complicatii:

ireductibilitatea luxatiei: fragmente osoase, ligamente capsulare, tendoane sau fragmente din corpuri straine se pot interpune in spatiul articular si fac ca reducerea ortopedica sa nu se poata realiza. Incercarile repetate de a reduce luxatia pot duce la leziuni ale tesuturilor moi sau la fracturi iatrogene.

interventiile chirurgicale ar trebui luate in considerare in urmatoarele situatii: esuarea manevrelor dupa 2-3 incercari, cresterea tensiunii sau indinderea pielii local intr-o luxatie inchisa in timpul manevrelor de reducere, prezenta de fracturi intraarticulare sau luxatie subastragaliana, amputatia piciorului distal de luxatie. sinostoza (unirea oaselor in articulatia tibio-tarsiana) prejudiciu al cartilajului de crestere ( la copii)

fracturi subcondrale ale domului astragalian

rigiditate articulara cu limitarea miscarilor

sindrom de compartiment (apare datorita compresiunii realizate de imobilizarea gipsata si de edemul important local)

Tratmentul medicamentos in luxatii se reduce la antiinflamatoare si antialgice, pentru a creea confort pacientului si pentru reducerea edemului local. In cazul pacientilor cu luxatii deschise sau la care a fost nevoie sa se intervina chirurgical se asociaza si terapie antibiotica cu actiune pe os pentru a preveni infectiile. Pe baza studiului catorva entorse de glezna, cu ajutorul artrografiei s-a ajuns la urmatoarele concluzii:

entorsa ascunde adesesa o ruptura ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior.

ruptura ligamentara se insoteste rar de o smulgere osoasa parcelata

prezenta substantei de contrast in afara articulatiei este semn de ruptura ligamentara. Prezenta acestei substante in teaca peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior si peroneocalcanean iar in loja lungului flexor al halucelui sau in articulatia posterioara a tarsului, o leziune capsulara.

Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodata izolat ci insoteste leziunea celorlalte doua fascicule, uneori putand smulge un fragment din apofiza posterioara a astragalului, realizand asazisa fractura Shepherd, cu evolutie frecventa spre pseudoartroza si prilej de confuzie cu existenta osului trigon al lui Bardeleben (anomalie congenitala bilaterala).

In diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strangand pensa maleolara. De aceea el se pune in evidenta pe baza cercetarii semnului balotarii astragalului in morteza bimaleolara.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia si prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat si varsta pacientului. In entorsele simple evolutia este favorabila si vindecarea se produce in 7 14 zile, cu recuperarea functionala totala. In entorse grave, neglijate sau incorect tratate, articulatia devine instabila si dureroasa. In functie de localizare, prognosticul urmeaza o scara de gravitate care merge de la o simpla laxitate articulara complet reversibila, pana la periartroza posttraumatica. O entorsa tratata corect se vindeca fara sechele in 7 21 de zile. O entorsa neglijata sau incorect tratata are o evolutie mult mai lunga cu un prognostic nefavorabil. Evolutia luxatiilor simple este favorabila si vindecarea se produce in 4 5 saptamani atunci cand tratamentul este corect. In luxatia complicata, neglijata sau incorect tratata, evolutia este dificila, uneori defavorabila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezervat. Fracturile cunosc in general o evolutie favorabila, in cazul in care fragmentele osoase isi stabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile conjunctive, cutanate etc. isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.

TRATAMENT :

1. tratament profilactic

2. tratament igieno-dietetic

3. tratament medicamentos

4. tratament ortopedico-chirurgical

5. Tratament profilactic si tratamentul igieno-dietetic

Mentinerea sanatatii piciorului trebuie sa cuprinda un ansamblu de masuri adresate principapelelor componente care il alcatuiesc. Igiena si ingrijirea piciorului trebuie sa reprezinte o preocupare a fiecarui om in parte. Trebuie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de relief, rezistenta ce se datoreaza musculaturii puternice. Astfel mentinerea unei tinute normale a piciorului la copii, incaltamintea comoda, gimnastica la adult si ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului si a umezelii. Daca toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat si dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna in zadar si ineficace indifernet cat de bine va fi aplicat.

3. Tratament medicamentos

Medicatia antiinflamatorie si antialgica, inclusiv infiltratiile cu corticoizi si xilina 1%. Zonele principale ale infiltratiei sunt: sinus torsi (intre astragal si calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, in loja nervului tibial; intermetatarsian.

4. Tratament ortopedico chirurgical

Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii si a permite statica si mersul. Acestea sunt : ghiata gipsata de mers, fasa gipsata, bandaj elastic si diferite talonete si sustinatori plantari.

Interventia ortopedica corectoare se impune cand metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa, consta in : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce in apa cu gheata, se repeta la 3 6 ore timp de 2-3 zile; pozitie antidecliva; exercitii active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formarii aderentelor si mentinerea tonusului muscular). Tratamentul si recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei si asistentei de recuperare functionala. Se recomanda incaltaminte ortopedica corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive in caz de instabilitate grava.

Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea in aparat gipsat timp de 3-6 saptamani, cu schimbarea lui daca s-a largit, prin retractarea edemului.

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT

a) Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este si leziunea. Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea aponevrotica si capsula ligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor.

b) Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normala a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente si doar tricepsul sural este in activitate, tragand gamba posterior. Orice deviatie a vectorului de echilibru pune in contractie musculatura extrinseca si intrinseca a piciorului. Activitatea musculaturii pusa in jos pentru asigurarea echilibrului in ortostatism nu este valabila si in mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta doua etape:

in prima etapa se lucreaza pentru tonifierea musculaturii prin metode obisnuite de izometrie si exercitii cu rezistenta progresiva.

In a doua etapa se practica exercitii de coordonare si refacere a echilibrului senzitivo motor.

c) Refacerea mobilitatii articulare: redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handicap functional care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. Miscarile piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulatia tibiotarsiana cu o mica participare a articulatiei subastragaliene; inversia eversia le asigura articulatiile subastragaliana si mediotarsiana; abductia adductia este realizata de articulatia subastragaliana cu participarea articulatiei tibiotarsiene si in mica masura cea mediotarsiana; circumductia este o miscare combinata; elasticitatea piciorului se realizeaza in articulatia tarsului anterior; flexia extensia degetelor este asigurata in articulatiile metatarsofalangiene.

Castigarea acestor miscari se poate realiza numai in masura in care structura anatomica si raporturile fortelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaza aparatul fibros al piciorului.

d) Refacerea boltii plantare

Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizari necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statica prin modificarile boltii plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene si metatarsiene, mentinute de ligamente si aponevroza si tensionate de tonusul muscular.Exista doua arce longitudinale(intern si extern) si unul anterior ( transversal).

e) Refacerea alinierii piciorului:

Un picior functional normal trebuie sa respecte orientarea axiala a componentelor osoase, in special al piciorului posterior si a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statica si mersul.

a) In general, in perioada de imobilizare la pat, se va avea in vedere:pastrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulatiilor libere prin exerciti pasive sau active ajutate(O atentie deosebita trebuie acordata evitarii fixarii in grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficitatii tesuturilor si facilitarea intoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grabirea formarii calusului si vindecarii procesului lezional, gimnastica generala si respiratorie.

b) In perioada de mers in aparat gipsat se vor continua masurile de mai sus, incarcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, in mod adecvat tipului de fractura, exercitii de izometrie sub gips

c) Dupa scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recastigarea fortei musculare, recastigarea mobilitatii articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

d) Tardiv de la fractura recuperatorul este pus in fata consecintelor dureroase de statica si dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulatiilor.

TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE

Obiective ale Hidrotermoterapiei

Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adauga, in cazul unor proceduri, factorul mecanic si intr-un grad mai putin factorul chimic. Acesti factori influenteaza numeroasele terminatii nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau nastere ajung, pe caile centripete, pana in sistemul nervos central de unde, pe cai centrifuge, se raspandesc in organism, varietate, reactii de raspuns. Totodata tratamentul prin hidrotermoterapie vizeaza in mod deosebit combaterea durerii.

Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea apronevrotica si tensiunea capsuloligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor (nevroame).

Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar in procesele inflamatorii acute si in algoneurodistrofii stadiile initiale si are contraindicatie partiala in edemul local. Acest edem este totusi un insotitor frecvent in starile post traumatice ale piciorului. De aceea se prefera, in aceste cazuri, termoterapia prin baile calde simple, sau baile calde cu vartejuri de apa (Whirl-Pool).

a) Compresele calde sunt folosite in tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplica fiind de 36 - 43 o C pentru cele calde si 50 o C pentru cele fierbinti. Factorul este, deasemenea, folosit in terapie. El are cateva proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic. In apa, greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transport al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice.

b) Impachetarile, cu namol cald sau rece, sunt proceduri care constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38 40 o C pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol.

Acelorasi conditii si indicatii li se incadreaza si baile de namol, tehnica de aplicare fiind, insa, diferita.

c) Se mai fac impachetari cu parafina care constau in aplicare pe zona infectata a unor placi de parafina cu o temperatura de 40-50 o C peste care se pune o musama, durata sedintei fiind de 20-30 de minute, pana la racirea placii de parafina dupa care se indeparteaza si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Aceasta procedura are ca scop vasodilatatia vaselor sanguine cu hiperemie deci imbunatatirea circulatiei locale si, odata cu ea, si cea generala.

d) Crioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular si in acelasi timp aducand o imbunatatire a circulatiei locale. Crioterapia este reprezentata prin punga cu ghiata, masaj cu ghiata si pulverizatii cu chelen.

e) Afuziunea procedura ce consta in proiectarea fara presiune a unor coloane de apa asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazeaza pe factorul termic.

Tehnica de aplicare : materiale necesare 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 5 cm, cu o baterie de apa calda si rece si un gratar de lemn. Afuziunea la picioare se aplica supra piciorului pana la ariculatia tibiotarsiana. Bolnavul sta in picioare pe gratarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se incepe la articulatia astragalocalcaneana is pe partea distala a tendonului lui Ahile intai la un picior apoi la celalalt de cateva ori. Apoi bolnavul se intoarce cu fata si se continua turnarea, incepand cu degetul mare, apoi pe marginea interna a piciorului, pana la articulatia tibiotarsiana, se coboara pe partea externa pana la degetul mic. Se executa alternativ la fiecare picior, pana se inroseste tegumenul. Daca bolnavul are piciorul reci se aplica afuziuni alternante.

f) Baia calda simpla se executa in cada obisnuita, cu apa calda la temperatura de 36-37 o C si cu durata de 15, 30, sau 60 de minute. Mod de actiune: factorul termic si presiunea hidrostatica a apei; actiunea antispastica si sedativa generala.

g) Baia calda cu vartejuri (Whirl-Pool) se practica intr-o cada obisnuita care are adaptat un sistem de valuri. Se umple cada cu apa la temperatura de 28-32 o C pe jumatate sau trei sferturi. Bolnavul sta culcat pe spate, cu picioarele departate si genunchii indoiti. La nivelul picioarelor, dispozitivul se scufunda si se ridica ritmic deplasandu-se de la picioare catre umar. In lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin miscari cu palmele de la picioare catre piept. Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Durata 3-4 minute.

Prin complexul de factori utilizati ce ofera, alaturi de celelalte parti componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente ajutante in programul de recuperare a gleznei, se folosesc:

baile cu plante medicinale (la temperatura de 36-37 o C);

baile kineto (la temperatura de 36-37 o C dupa care se face mobilizarea articulatiei);

baile galvanice bicelulare pentru activarea circulatiei

Roentgen terapie pentru influentarea componentei inflamatorii.

Factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: cresterea metabolismului, cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie, efect decontracturant si de relaxare a musculaturii, scaderea vascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor prin cresterea mobilitatii, efect antialgic si cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor.

h ) Baile cu plante medicinale baile de malt, tarate de grau sau amidon; se folosesc 3 kilograme de malt pentru o baie generala. Maltul se fierbe si se strecoara inainte de folosire. Pentru baile de tarate 1 1,5 kg de tarate ce se fierb in 5 l de apa clocotita apoi se toarna totul in baie. Pentru baile cu amidon se folosesc 1-2 kg amidon pentru baile generale.

Actiune : datorita slabei termoconductibilitati aceste substante mentin timp mai indelungat temperatura apei de baie crescuta si au actiune emolienta asupra pielii. Sunt indicate in afectiuni ortopedice.

i ) Baia kinetoterapica este baia cu miscari, baie calda la care se asociaza miscari in articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ce se umple trei sferturi cu apa la temperatura de 36-38 grade celsius. Bolnavul este invitat sa se aseze in baie si timp de 5 minute este lasat linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa, in mod pasiv, la toate articulatiile, toate miscarile posibile in timp de 5 minute. Bolnavul este lasat in repaos 5 minute dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii, 20-30 de minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului. Este de subliniat importanta psihica a miscarii pasive.

j ) Baia galvanica bicelulara se poate folosi in combinatii diferite in functie de efectele urmarite. Se combina actiunea curentului continuu cu actiunea termica a apei (apa este mijlocitoare intre electrod si tegument). Pentru aceasta baie sunt necesare 2 vane speciale, din faianta, sub forma de cizma (pot fi si din portelan sau masa plastica), prevazute cu cate o despartitura laterala in care se pune electrodul si racordate la sursa de curent continuu, avand polaritati diferite. Un taburet rotativ permite asezarea bolnavului la inaltimea dorita. Electrozii sunt din carbune de retorta de forma dreptunghiulara groase de 10 mm cu lungimea de 400 mm. Durata sedintei este de 10-30 de minute. Ritmul de aplicare : zilnic sau de una la doua zile.

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE

Prin diversitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important in tratamentul recuperator. Pentru obtinerea analgeziei necesara aproape in toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc:

Curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionogalvanizari. Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ al polului. In cadrul bailor galvanice este cumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogalvanizarii, proprietatile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.

Curentul de joasa frecventa, cu o frecventa de pana la 100 Hz, este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi il au. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor diadinamici, urmatoarele forme de curent: difazat fix (cu actiune analgezica), perioada lunga si perioada scurta. Tot in acest scop se mai folosesc unii curenti Trbert tot cu actiune analgezica.

Curentii de medie frecventa sunt curentii sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3000-10.000 Hz. Din randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect analgezic (80 100 Hz).

Curentii de inalta frecventa. In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnesc si undele decimetrice, ultrascurtele si ultravioletele doza eritem.

Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atat in camp continuu cat si in camp discontinuu. Aplecarea in camp continuu se face cand avem o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiunea continua asupra mediului. Aplicarea in camp discontinuu se face cand avem o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu ajutorul unui generator de impulsuri.

Tratamentele se pot efectua in doua modalitati: aplicand capul emitator prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselina. Capul emitator se plimba circular sau linear fara a se apasa prea tare si cu viteza foarte mica; trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat vertical si sa evite proeminentele osoase sau regiunile bine vascularizate. Aplicarea indirecta, in apa, se face cand avem de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si multe proeminente osoase. In acest caz, intr-o baie calduta se intoduce mana sau piciorul bolnav si capul emitator. Se executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanta de tegumente avand grija ca suprafata emitatorului sa fie paralela cu tegumentul.

Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelereaza cicatrizarea diverselor plagi, gr?beste vindecarea tesutului cutanat, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite.

Curentul galvanic galvanizarea simpla sau utilizarea curentului continuu cu ajutorul electrozilor (placi metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni in functie de regimul de aplicare si de efectele de polaritate). De obicei sunt drepunghiulari cu marimi variind intre 50 si 800 cm dar pot avea si forme speciale (punctiformi, forma de ochelari). Modalitati de asezare a electrozilor: transversala (electrozii sunt asezati de o parte si de alta a regiunii afectate), longitudinala (asezati la distanta unul fata de celalat). Intensitatea curentului este strans legata de sensibilitatea si toleranta tegumentului, de evolutia afectiunii, de marimea electrozilor si de durata aplicatiei.

Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare si numarul procedurilor sunt variabile cu diagnosticul afectiunii.

Ionizarea este procedura prin care se introduce in organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica.

Tehnica de aplicare: diferenta dintre ionogalvanizare si galvanizarea simpla, consta in imbibarea tesutului hidrofil ce imbraca electrozii cu o solutie medicamentoasa in loc de apa simpla. Pentru o eficienta maxima polul activ trebuie sa fie mult mai mic decat polul pasiv. Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate cu semn + se vor pune intotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele incarcate cu semn la polul negativ.

Ex: la polul + metale (Li, Ca, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaina, stricnina, novocaina). La catod halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (Acid Sulfuric, azotic, salicilic). Solutiile folosite se fac cu apa distilata, concentratia de ioni trebuind sa fie cat mai mica pentru ca disocierea electrolitica e cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata.

Ultravioletele. Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita, in functie de individ, de regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. Biodozimetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete.

Tehnica de aplicare : se aplica lampa la o distanta fixa de 50 cm fata de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat in decubit dorsal, se acopera celelalte zone cu un cearsaf lasand libera zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicatiile de ultraviolete in scop antalgic se fac cu succes in sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se foloseste biodozimetrul Gorbacev.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ

Efectele fiziologice ale masajului asupra elementelor aparatului locomotor

Masajul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: muschi, tendoane, fascii si aponevroze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase asupra tesuturilor moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului.

Prin masajul musculaturii scheleticii se influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se produc diferite fenomene fizice si chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mijloacele noastre.

Prin actiunea mecanica a manevrelor de masaj executate staruitor si intr-un ritm viu, putem imbunatati proprietatile functionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea conductibilitatea si contractilitatea lor.

Prin tensiuni si destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea muschilor, una dintre cele mai importante proprietati ale lor. Prin manevre usoare executate intr-un ritm lent, putem obtine relaxarea muschilor incordati sua obositi. Prin manevrele de presiune si stoarcere, activam circulatia in vene si capilare, vasta retea vasculara care inconjoara si strabate musculatura scheletica. Sub influenta acestor manevre de masaj se largesc capilarele de rezerva, creste debitul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa. Masajul are influenta evidenta asupra muschilor atrofici si atoni contracturati sau traumatizati.

Masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa, practic, odata cu masajul muschilor. Se folosesc indeosebi manevre cu efect circulator (neteziri si frictiuni relaxante) si se trateaza astfel unele leziuni si tulburari care trec nebagate in seama. Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni si tulburari. Aceste insertii se maseaza cu bagare de seama, prin manevre blande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. Masajul lor are aceeasi importanta ca si masajul muschilor, iar uneori si mai mare. De acest lucru ne dam seama cand la nivelul lor se produc tulburari traumatice, inflamatii si alte procese de atrofie si de degenerescenta care necesita o atentie deosebita si un tratament de lunga durata.

Masajul articulatiilor necesita o tehnica adpatata la forma si structura definita a lor. Masajul actioneaza si la nutritie in tesuturile articulatiei (piele, tesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane si muschi) la intretinerea supletii si rezistentei, conditii indispensabile pentru o buna functionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articulara, si pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra membranei sinoviale care o captuseste pe partea sa interna. Masajul articular si activarea circulatiei in musculatura si tesuturile din jurul si de deasupra articulatiei, contribuie la rezorbtia sau impregnarea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsat in cavitatea articulara.

Prin masaj si gimnastica medicala, se previn si se combat: aderentele, retractiile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite si artroze) care limiteaza miscarile normale.

Oasele beneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masajului numai in mod indirect, prin intermediul tesuturilor moi, pe care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara si nervoasa.

Aceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale. In acelasi fel se pot explica si influentele masajului periostal asupra circulatiei sangelui si asupra nutritiei din interiorul osului.

Descrierea anatomica a regiunii

Descrierea anatomica a gambei. Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara.

Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se gasesc in loji osteofibroase.

Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile, plantarul subtire si solearul, alta profunda care contine popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare.

Descrierea anatomica a gleznei. Glezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara.Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara, accesibila astfel masajului. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole, la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai, iar intre ele, doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibio-tarsiana impreuna cu toate partile moi care le inconjoara.

Articulatia talo-crurala. La formarea ei participa oasele gambei si talusul. Suprafetele articulare sunt reprezentate, de partea gambei, de o formatiune concava (formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. Ca mijloace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. Capsula este subtire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule.

Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars, metatars si falange.

Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali (muschiul abductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui), externi (muschiul adductor, muschiul flexor scurt al degetului mic), mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5).

Inervatie: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inerveaza extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios, muschii interososi, muschii lombricali.

Vascularizatie: artera tibiala anterioara - iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara - iriga fata plantara si degetele.

Tehnica masajului

Masajul gambei se va face succesiv la urmatoarele grupuri musculare:

Grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai intai netezirea cu o singura mana, cu policele pe marginea anterioara a tibiei si celelalte degete pe partea externa a gambei. Netezirea se face de jos in sus, apoi sub forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor. Urmeaza framantatul cu doua degete.

Grupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior, pozitia fiind ceva mai laterala, cu policele alunecand pe musculatura anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioara. Urmeaza, dupa netezire, petrisajul cu doua degete si mangaluirea.

Grupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de jos in sus, cu o mana sua cu doua. Urmeaza fr?mntatul sub forma de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire-geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu partea cubitala a mainii.

Masajul articulatiei gleznei incepe cu netezirea care se poate executa cu ambele maini, urmata de presiune in zona perimaleolara si de fricitune a articulatiei tibiotarsiene. Frictiunea incepe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Ahile, pe sub maleola interna.

Masajul piciorului

Pentru masajul piciorului pacientul sta in decubit dorsal cu membrul inferior intins. Pe partea dorsala a piciorului se face netezirea, cu palma, avand degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte, pornind de la varful degetelor bolnavului catre glezna. Aici se face netezirea specifica gleznei, cu cele doua police pornind de la mijlocul articulatiei dupa care se ocolesc cele doua maleole (interna si externa) concomitent. Pe regiunea plantara netezirea pieptene se deruleaza pumnul de la radacina pana la varfuri pe aponevroza plantara. Tot pe partea dorsala se mai fac geluirile ca forma de framantat. Cu degetele departate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac framantari cu 4 degete pe muschii tenari, hipotenari, bureletul plantar si geluiri pe aponevroza plantara de la bureletul plantar pana la calcaneu.

Frictiunea se face tinand contrapriza cu o mana pe calcaneu pornind cu pozitia deget peste deget, de la mijlocul articulatiei tarsiene, ocolind maleola dupa care se schimba mana contrapriza si se lucreaza pe partea cealalta. Se face frictiunea si la calcaneu la insertia tendonului lui Ahile. Frictiunea se mai executa la toate articulatiile interfalangiene cu policele deasupra si aratatorul dedesubt, cu miscari circulare la fiecare articulatie. Tapotamentul se executa pe partea plantara cu o singura mana, cu toate formele lui. Vibratia se executa atat pe partea dorsala cat si pe partea plantara cu palma intreaga, realizand trenuri vibratorii succesive in lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se incheie cu neteziri atat pe partea dorsala a piciorului (cu palma intreaga) cat si pe partea plantara (netezirea pieptene).

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia) este de 3 feluri: pasiva, activa si activa cu rezistenta. In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati. Miscarile pasive

Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta, pe toate degetele se face flexia plantara (extensia) apoi flexia dorsala a piciorului pe gamba, flexia laterala (dreapta si stanga), chiar departand si apropiind degetele, pronatia, supinatia si circumductia. Se mai poate face si elongatia pentru fiecare deget in parte sau abductia si adductia intre degete. Pentru glezna, miscarile pasive sunt: cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a gambei, iar cu cealalta mana priza pe oasele tarsiene si se face flexia dorsala pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantara (extensia) flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia si circumductia.

Miscarile active:

Sunt aceleasi miscari ca si cele pasive, cu deosebirea ca misc?rile le executa bolnavul iar maseurul le dicteaza.

Miscarile active cu rezistenta

Sunt pentru flexie dorsala, maseurul tinand contrarezistenta cu mana pe partea dorsala a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistenta pe partea plantara iar pentru flexia laterala tine contrarezistenta pe partea opusa miscarii.

Gimnastica medicala

Se fac:

- exercitii de flexie a degetelor urmate de relaxare

- exercitii de extensie a degetelor urmate de relaxare

- exercitii de flexie a piciorului

- exercitii de extensie a piciorului

- exercitii de circumductie

- exercitii cu bicicleta ergometrica, cu laba piciorului fixata pe pedala

- exercitii de polikineto-recuperare

- exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta

- exercitii de abductie a piciorului

- exercitii de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului

- exercitii de apucare a unui prosop intins pe o suprafat neteda

- exercitii de ridicare pe varfurile picioarelor, alternative

- exercitii de mers pe varfuri inainte si inapoi

- exercitii de mers pe calcaie inainte

- exercitii de mers incrucisat

- exercitii de mers pe loc, intre doua bare paralele

TERAPIA OCUPATIONALA

Reprezinta o metoda complexa de tratament si de recuperare a unor afectiuni fizice sau mentale care utilizeaza munca sau orice alta ocupatie in vederea corectarii sau compensarii deficientelor functionale. Toate activitatile recomandate in cadrul terapiei ocupationale sunt prescrise de medic si aplicate bolnavilor de catre terapistii ocupationali. Terapia ocupationala este complementara kinetologiei medicale si reprezinta elementul central al recuperarii socio-profesionale (etapa a doua a recuperarii) permitand ameliorarea insuficientei de forta musculara sau de amplitudine articulara. Utilizand indeosebi miscarile globale (lanturi cinematice), terapia ocupationala poate avea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne si al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la reeducarea gestului,respectiv a mersului, care reprezinta forma cea mai expresiva si complexa a motricitatii.

Principalele activitati sau tehnici sunt:

tehnici de baza (ceramica, tamplarie, tesatorie, croitorie, olarit etc)

tehnici complementare ce constau in confectionarea unor articole din carton, piele, hartie etc.

tehnici de recuperare reprezentate de activitatile care urmaresc dobandirea independentei cotidiene a pacientilor (imbracat, alimentare, sarcini menajere)

tehnici de expresie utilizate pentru pacientii cu probleme mentale sau cu sechele post AVC, traumatisme craniocerebrale (activitati de scris, desenat, aranjamente florale etc)

Planul terapeutic pentru un bolnav cu sechele postraumatice ale gleznei

Obiective:

determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmeaza a fi aplicate. Se stabileste de catre pacient si familie cat si de tearpist care va avea in vedere dorintele exprimate cat si capacitatile fizice ale pacientului. Ex: sa se ajute singur, sa nu mai ceara ajutorul familiei, sa poata merge din nou la serviciu sau sa isi gaseasca altul.

Stabilirea domeniului in care pacientul isi realizeaza scopul final si nivelul ce se presupune a fi atins domenii ale activitatii umane (arii de performanta):

Activitatile vietii zilnice. Ex: imbracat-dezbracat, incaltat-descaltat.

Activitati profesionale accesibile. Ex: in functie de profesia detinuta inainte, se poate recalifica in croitorie (neaparat la masina de cusut cu pedala), olarit sau sa si-o recastige.

Activitati de agrement. Ex: daca este o persoana activa si nu sedentara, poate practica inotul, dansul, plimbatul cu bicicleta sau chiar hidrobicicleta.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (APE MINERALE, NAMOLURI)

Apele oligominerale se impart in:

Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 o C.

Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 o C la izvor. Aceasta categorie de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa. Mecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic si de substantele absorbite transtegumentar. Se indica in afectiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.Statiuni principale: Baile Felix (47 o C), Baile 1 Mai (42 o C), Vata de Jos (35-37 o C), Geoagiu (31-36 o C), Moneasa (32 o C).

Apele alcalino teroase sunt cele ce contin cationi de calciu magneziu, in combinatie cu anionul bicarbonic. Se indica in procesele de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze dupa imobilizari).

Namolurile Proprietati fizice:

greutatea specifica (datorita continutului de minerale)

hidropexia (capacitatea de retinere a apei)

termopexia (conservarea calorica) proprietatea de a absorbi si de a pastra caldura.

Plasticitatea proprietatea de a se intinde si de a se mula pe suprafata corpului

Tehnica de aplicare metoda ce amai utilizata este impachetarea si consta in acoperirea partiala sau totala a bolnavului cu un strat de 2 - 2,5 cm cu namol. Baile de namol se aplica la 36 40 o C, iar cataplasmele sunt aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura 45 50 o C. Onctiunile cu namol si expunerile la soare sunt uitilizate si ele.

Indicatii afectiuni ale aparatului locomotor.

Statiuni Namolurile sapropelice se gasesc pe fundul lacurilor.

ANATOMIA FUNCIONAL I BIOMECANICA REGIUNII MEDIOTARSIENERegiunea mediotarsian, ca unitate anatomic, joac un rol distinct n biomecanica normal a funciei piciorului. Astfel, n structura piciorului normal, n aceast zon, nu exist nici un contact osos cu solul. Lipsa de mobilitate ntre oasele mediotarsului este n mod clar legat de structura sa anatomic.

Studierea biomecanicii articulaiei tarso-metatarsiene arat dou componenete distincte :1.Coloana medial (care este o continuare a astragalului, scafoidului i a celor trei cuneiforme, cu metatarsienele lor corespondente) i coloana lateral, reprezentat de calcaneu, cuboid i cele dou metatarsiene laterale. Cele trei articulaii mediale, au o mobilitate mai mic cu cel puin o treime din mobilitatea prezent n cele dou articulaii ce formeaz coloana lateral . Aceast rigiditate medial relativ, are o importan deosebit n asigurarea stabilitii regiunii, ce o depete pe cea de mobilitate .

2.Coloana lateral reprezint, de asemenea, o zon de inserie a unor grupe musculare intrinseci extrem de puternice, respectiv tendoanele distale ale scurtului peronier lateral i gambierului posterior, la nivelul bazei metatarsianului al cincilea, asigurnd stabilitatea i poziionarea n mers a coloanei laterale. Prin opoziie, cea de-a patra i a cincea articulatie tarso-metatarsian, reprezint punctele majore de mobilitate ale coloanei laterale, prezena acestei mobiliti, fiind crucial pentru o funcie normal a piciorului. DIAGNOSTICUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE LISFRANCA.Etiopatogenia. Luxaiile mediotarsiene Lisfranc sunt relativ rare, avnd o inciden de 1 la 5500 de fracturi pe an, survenind ntr-un caz, la o populaie de 60000 de locuitori pe an , reprezentnd 0,2% din totalul luxatiilor. Acest termen este folosit n prezent pentru a descrie un spectru larg de leziuni posttraumatice ale regiunii mediotarsiene. n prezent, sunt descrise dou mecanisme de producere :

1. ncrcarea direct a complexului ligamentar, n lungul feei dorsale a piciorului, n cazul traumatismelor prin strivire, sau a unui obiect greu n cadere pe piciorul fixat la sol, pot duce la fracturi-luxaii oriiunde n cadrul accestui complex articular. Tipul leziunii depinde de punctul de aplicare al forei, frecvent asociindu-se i distrugeri ale prilor moi , ce complic mult mijloacele terapeutice .

2. ncrcrile indirecte sunt cele mai comune mecanisme de producere, producnd cele mai semnificative modificari ale intregului complex, de obicei prin ncarcare longitudinal a piciorului, aflat n flexie plantar. Acest lucru duce la disocierea ligamentelor dorsale i ulterior, a celor plantare, cu asocieri variabile de leziuni osoase. Acesta este cel mai comun mecanism de producere, mai frecvent n cadrul accidentelor sportive.

B.Diagnosticul clinicPiciorul reprezint, probabil, segmentul musculo-scheletal

,cel mai puin examinat, al pacientului politraumatizat, la sosirea acestuia n departamentul de urgen. Una dintre cheile necesare pentru identificarea leziunilor subtile ale piciorului , este nelegerea mecanismelor de producere, asociat unui istoric corect al leziunii, relatat de pacient sau de ctre persoanele responsabile pentru transportul acestuia .Examinarea fizic a piciorului trebuie s fie meticuloas i bine n documentat; de asemenea asocierea mai multor leziuni osteo- articulare ntr-un singur segment ( ex. leziune Lisfranc asociata cu luxaie subtalar), poate conduce la trecerea cu vederea a uneia din leziuni. Ambele picioare si glezne trebuie s fie ntotdeauna complet examinate i evaluate la prezentarea n urgen.

Examinarea atent a structurilor neurovasculare, precum i examinarea piciorului opus, care poate fi rnit n mod similar, ar trebui s fie efectuate, cu un indice foarte ridicat de suspiciune clinic, meninut pentru sindromul de compartiment.2. Explorarea imagisticA. Explorarea radiografic simpl, este crucial n diagnosticul i

tratamentul acestei leziuni, fiind folosit n special pentru a preciza stabilitatea articular i a cataloga prezena leziunilor asociate. n timpul prezentrii pacientului, se vor efectua filme cu piciorul in sprijin n incidena antero-posterioar, lateral i oblic medial, la

30 de grade.

B. Explorri radiografice n poziii de stres. Dac radiografiile n incarcare nu pot fi obinute , rmnnd suspiciunea unei leziuni ligamentare, se vor efectua radiografii de stres, imprimndu-se micri de pronaie supinaie i abducie-addutie asupra antepiciorului. Orice deplasare a contururilor articulare, cu mai mult de 2 mm denot instabilitate ligamentar.

C. Computer-tomografiaCT scanerul cu reconstrucie tridimensional, poate fi folosit n cazul leziunilor subtile ligamentare sau a complicaiilor, cnd este necesar o completare a diagnosticului, precum i n planningul operator. Ca si mijloc de screening preoperator, CT- scanul are un rol deosebit in identificare luxatiilor si luxatiilor care merita a fi luate in considerare pentru pstrarea stabilitii i funciei piciorului.D. Rezonana magnetic nuclearMai recent, a fost descris rolul RMN-ului n descrierea leziunilor ligamentului Lisfranc. Aceste studii s-au concentrat atat pe aspectul normal al ligamentului Lisfranc, cat i a celui lezat. Cu toate acestea, studiile nu au reuit s gseasc o corelaie a rezultatelor cu intervenia chirurgical, neincluznd n analiz leziunile osoase i de pri moi, care sunt extrem de frecvent prezente. Au fost descrise o mic parte a spectrului traumatic al articulaiei Lisfranc., ncercndu-se elaborarea unor modele traumatice, n funcie de leziunile descrise la RMN.4.Clasificrile luxaiilor mediotarsieneDei au fost descrise o serie mare de clasificri, ele sunt predominant descriptive i nu permit aprecierea prognosticului lezional sau indicaia terapeutic. De exemplu, Hardcastle (1982) i colaboratorii au imprit tipurile lezionale n parial incongruente, total incongruente i divergente.

Modificrile aduse de Myerson(1986) clasificrilor lui

Quenu, Kuss i Hardcastle sunt cele mai folosite astzi, deoarece includ mai multe leziuni proximale de la nivelul coloanei interne a piciorului.Tipul A Include deplasrile tuturor celor cinci metatarsiene, cu sau fr fracturi ale bazelor celui de al doilea metatarsian, lateral sau dorsolateral, purtnd numele de homolateral, sau cu incongruen total.Tipul B n acest tip, izolat sau cu incongruen parial, una sau mai multe articulaii rmn intacte.

Tipul C n acest tip, deplasrile articulaiei TMT sunt divergente, putnd fi pariale (C1) sau complete (C2). Acestea sunt predispuse la complicaii, n special la sindromul de compartiment.

Clasificrile de mai sus, nu se pot aplica leziunilor minore , subtile ale articulaiei Lisfranc, ca cele din entorsele medio- tarsiene. Astfel, Nunley i colaboratorii au introdus o nou clasificare, care cuprinde trei grade de severitate, aplicat traumatismelor sportive i entorselor medio-tarsiene (cu leziuni pariale ale ligamentului Lisfranc). Aceast clasificare se bazeaz pe examinarea clinic, radiografic, CT scanului, sau examenului RMN.

TRATAMENTUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE LISFRANCA. Tratamentul conservator i ortopedicIndicaiile radiografice de tratament conservator sunt:

deplasarea mai mic de 2 mm n articulaia tarso-metatarsian, n orice inciden radiografic, absena ntreruperii liniilor radiologice tarso-metatarsiene pe radiografiile de stres, cu piciorul in sprijin.Leziunile ligamentare, asociate de smulgeri osoase plantare ale oaselor tarsiene sau metatarsiene, se trateaza prin imobilizari cu atele gipsate gambo-pedioase, bine capitonate.

Se va retesta stabilitatea mediotarsian, prin imagini radiologice de

stres la 10 zile de la traumatism.Imobilizarea dureaza de obicei pn la 6 sptmni, n aceast perioad sprijinul nefiind permis; acest interval este urmat de un program intensiv de recuperare funcional, asociat de reluarea progresiva a sprijinului n orteze de protectie, cnd simptomele se amelioreaz .B. Tratamentul chirurgical.a. Scopul tratamentului chirurgical al luxaiilor mediotarsiene

Lisfranc, este de a restabili structura i stabilitatea anatomic a acestei zone, fr a produce rigiditate excesiv n aceste articulaii.

Prezena instabilitii n regiunea mediotarsian, impune reducerea anatomica n urgen. Definitia instabilitii, const n deplasri mai mari de 2 mm, ale reperelor radiografice articulare normale.n general, toate luxaiile Lisfranc au indicaii de reducere n urgen, n maximum 24 de ore de la internarea n spital. Mijloacele de tratament variaz de la reducerea nchis i fixare percutan , pn la reducerea deschis a leziunilor i asocierea diferitelor mijloace de fixare intern. Excepie fac traumatismele prin strivire i luxaiile TMT deschise, la care intervenia chirurgical se realizeaz n urgen, n maximum 4- 6 ore de la traumatism, constnd exclusiv in reducere deschis , la care se asociaz mijloace variate de fixare intern sau extern. O importan deosebit trebuie acordat pacienilor politraumatizai, la care se asociaz leziuni mediotarsiene, datorit necesitii tratamentului de deocare i reechilibrare volemic, ducnd , uneori deliberat, la amnarea temporar( de ordinul orelor), a interveniei chirurgicale i insituirea unui tratament conservator local .

b. Metodele de reducere i fixare1.Reducerea ortopedic,cu imobilizare gipsat postreducional,

metod rar folosit, datorit dificultilor aprute n meninerea reducerii, ducnd ulterior la apariia diformitilor secundare reziduale, extrem de dureroase.

2. Reducerea ortopedic, cu fixare percutan, prin broaj sau suruburi canulate , prezint indicaii de elecie n cazul leziunilor ligamentare certe, n entorsele mediotarsiene cu instabilitate marcat, decelat la radiografiile de stres 3. Reducerea deschis i fixarea intern. n majoritatea cazurilor, n care exista o deplasare articular radiografic semnificativ , mai mare de 2 mm , un unghi talo-metatarsian mai mare de 15 grade, sau se asociaz fracturi ale articulaiei TMT, reducerea ortopedic este considerat inacceptabil, avnd ca indicaie chirurgical de elecie, reducerea deschis i fixarea intern . Pentru acest motiv, cei mai multi autori opteaza pentru reducerea sngerand i fixarea cu uruburi la toate fracturile-luxaii tarso-metatarsiene.Avantajele principale ale reducerii deschise i fixrii interne sunt: protejarea esuturilor moi, scderea durerii i a apariiei diformitilor secundare. n traumele acute prin strivire, aceast metod dezamorseaz un sindrom de compartiment iminent al antepiciorului.c.Tipurile de implante folosite n fixarea internBroele Kirschner sunt de real ajutor n stabilizarea pe termen scurt, n special a metatarsienelor sau a degetelor. Rolul lor n

stabilizarea postreducional a leziunilor Lisfranc, ramne ns controversat. Principalele dezavantaje sunt migrarile acestora, dac sunt acoperite de tegument, sau infeciile tegumentare, dac sunt lsate la vedere .

uruburile prezint avantajul unei fixri solide, ca urmare a exercitrii forelor de compresiune interfragmentar, lucru extrem de important pentru stabilizarea rigid a primelor trei articulaii mediale tarso-metatarsiene. Sistemele canulate asigur implantarea percutanat a uruburilor.

Miniplcile nurubate au fost introduse mai recent, ca mijloace de fixare intern, conferind cea mai bun stabilitate postreducional. Indicaiile de elecie ale acestora, se regsesc n fracturile cominutive tarso-metatarsiene (cuboid, metatarsiene, cuneiforme), prin asociere frecvent cu grefajul osos. Miniplcile au un profil sczut i prezint multiple guri, putnd fi folosite ca plci de reconstrucie, prin care se pot introduce uruburi de neutralizare ale forelor de translaie i rotaie, sau pot avea capacitate de compresiune dinamic,fiind folosite n interveniile de artrodez mediotarsian primar sau secundar.Implantele bioresorbabile. Broele sau uruburile confecionate din acid polilactic (PLA), acid poliglicolic (PGA), sau alte substane ce se absorb n timp, sunt disponibile n prezent. Cele mai recente implante au rol de fixare, n special, n fracturile intra-articulare, sau pentru fixarea temporar a articulaiei Lisfranc (adic, ntre 6 sptmni i 3 luni)

COMUNICARE SI PREVENTIE

Pentru meninerea strii de sntate a sistemului muscular, osos i articular, pentru prevenirea luxatiilor i ntreinerea aparatului locomotor la parametrii funcionali optimi, n vederea evitrii instalrii bolii artrozice i pentru creterea performanelor fizice, specialitii recomand o diet echilibrat, care s conin cantitatea necesar de calciu i vitamina D. Expunerea la soare previne instalarea demineralizrii osoase i instalarea osteoporozei, asigur o bun funcionalitate a muchilor i o schem corect de micare, asociat unei deteriorri articulare minime, dar este frecvent contraindicat n raport cu anumite afeciuni precum suferinele oncologice i bolile degenerative. n plus, n anotimpul rece i numrul zilelor nsorite este redus.

O variant logic devine astfel practicarea exerciiului fizic (mers, alergare, ridicarea greutilor mici) i un nivel corespunztor al efortului presupus de activitatea zilnic. Un studiu recent a artat c exerciiul fizic moderat, precum mersul, se asociaz unui numr mic de fracturi la menopauz. Pacienta aflat la menopauz ns trebuie s consulte i medicul specialist, pentru substituie hormonal sau alt tratament, dac are risc crescut pentru osteoporoz.

O alt recomandare o reprezint renunarea la fumat i evitarea consumului excesiv de buturi alcoolice, deoarece implic un risc crescut pentru dezvoltarea osteoporozei, crescnd rata de apariie a luxatiilor. Fumatul predispune i la apariia precoce a manifestrilor bolii artrozice, att la nivel vertebral ct i periferic.

Incidena crescut a luxatiilor se ntlnete i la persoanele vrstnice din cauza osteoporozei care scade rezistena osoas, dar i din cauza riscului mai mare de dezechilibrare i de cdere. Tratamentul luxatiilor i al entorselor este ortopedic, chirurgical i recuperator. Recuperarea este decisiv n fracturi sau entorse. Bine condus, ea va duce la o nsntoire deplin. Primul ajutor acordat corect poate preveni multe complicaii i poate scurta perioada de boal.

Tratamentul luxatiilor i al entorselor este de competena medicilor ortopezi. Scopul tratamentului este de a aeza capetele fracturate n acelai ax, manevr numit reducerea fracturii, pentru a favoriza vindecarea ulterioar corect a fracturii. Pentru entorse, imobilizarea articulaiei este obligatorie.

Dup vindecarea luxatiei sau a entorsei este necesar o perioad de recuperare prin fizioterapie i gimnastic medical. Este logic afirmaia c etapa cea mai important n tratamentul unui traumatism finalizat prin luxatie, entors sau contuzii ale prilor moi este recuperarea medical, deoarece, dup sptmni sau luni de edere n ghips sau de imobilizare postoperatorie, musculatura este atrofiat, articulaiile prezint redoare, iar rectigarea capacitii funcionale a membrului accidentat devine o necesitate. Specialistul face recomandrile terapeutice necesare perioadei de recuperare. Kinetoterapia sau terapia prin micare este esenial i se execut sub ndrumarea unui kinetoterapeut, scopul fiind redobndirea tonusul muscular i mobilitatea articular, recptarea coordonrii i preciziei micrilor. Terapiei prin micare i se asociaz balneoterapia, ca fiind deosebit de util n recuperarea dupa luxatie sau dup entors