Leziuni traumatice ale articulațiilor - entorse, luxații, plăgi articulare

Dr. Răzvan CiobanuÎndrumător: Conf. Dr.

Ovidiu Alexa

ENTORSE – GENERALITĂȚI

Entorsa este o afecţiune traumatică a unei articulaţii, produsă printr-o mişcare forţată peste limitele fiziologice. Prin entorsă se înțelege deplasarea temporară a epifizelor dincolo de limita fiziologică a mișcării.

Entorsele sunt adesea apanajul traumatismelor de joasă energie: - accidente casnice, sportive;- mai rar ca urmare a accidentelor de circulaţie;- uneori pot însoţi alte leziuni, în cazul politraumalizaţilor.

Factori favorizanţi locali: - laxitatea articulară congenitală sau

dobândită;- dezaxarea de membru;- atrofia musculară.

Apar frecvent:- la adulţii tineri, activi, de sex masculin- entorsele de gleznă, urmate ca frecvență

de entorsele de genunchi, radiocarpiene și de police.

Anatomie patologică• Entorse de gradul I: întindere ligamentară;• Entorse de gradul II: ruptură ligamentară parţială;• Entorse de gradul III: ruptură ligamentară completă; poate fi însoţită şi de

smulgere osoasă.

• Sinoviala poate fi iritată, şi, prin creşterea permeabilităţii → hidartroză, sau poate fi ruptă → hemartroză;

• Cartilajul articular: contuzionat/decolat, parţial/total de pe epifiză;• Meniscuri: contuzionate/rupte.

Fiziopatologie• Traumatism articular → răspuns motor reflex → contractură, hiperemie;

• Metabolism celular local↑↑ → metaboliți intermediari↑, presiune osmotică↑↑ → extravazare lichide → tumefacție;

→ hemoconcentrație → congestie pasivă + acidoză → accentuare durere + instalarea osteoporozei dureroase;

• Hiperemia activă (6-10 zile):- favorizează vindecarea leziunilor capsulo-sinoviale şi

ligamentare;

• Vindecarea ligamentelor poate fi împărţită în:

▫ fază inflamatorie (câteva zile);▫ fază proliferativă (câteva săptămâni);▫ fază de remodelare (câteva luni).

• Mobilizarea precoce grăbeşte reorientarea fibrelor de colagen şi creşte densitatea şi calitatea acestora;

• Imobilizarea prelungită induce prelungirea fazei catabolice și reduce rezistența mecanică a cicatricei ligamentare.

Clinic• Durere → intern sau extern la nivelul

inserțiilor ligamentare;

• tumefacţie;

• impotenţă funcţională relativă;

• hemohidartroză;

• hipertermie; reacţiile circulatorii reflexe se pot prezenta clinic sub forme variate:

-tipul palid;

-tipul congestiv;

-tipul cianotic.

• Entorse grad I → puncte dureroase, fără mobilitate articulară anormală.• Entorse grad II → + impotență funcțională și reacție articulară. Mobilitatea

anormală lipsește.• Entorsele grad III → + echimoză și mobilitate anormală.• Punctele dureroase diferă după articulația afectată. Trebuie examinată

durerea de-a lungul interliniei articulare, precum și durerea la distanță, prin testarea mișcărilor anormale.

Explorări complementare• Ligamentele nu au imagine

radiologică.• Radiografii în poziții forțate →

lărgirea spațiului articular de partea leziunii.

• Puncția articulară orientează diagnosticul de gravitate al entorsei: hemartroză → ruptură ligamentară sau capsulară.

• Scintigrafia• Ecografia• CT• RMN: relevă cu mare

acuratețe leziunile ligamentare, sediul și întinderea lor, precum și calitatea celorlalte structuri articulare.

• Artroscopia: precizează leziunile intraarticulare și reprezintă procedeul operator de reparare al acestora.

Grade I sprain of MCL

Grade II sprain of MCL

Evoluție și complicații• Entorsele evoluează favorabil

• Cele simple, fără leziuni ligamentare importante, se vindecă în aproximativ 3 săptămâni.

• În caz de rupturi capsulo-ligamentare mai importante (diagnosticate precoce şi tratate corect), rezultatele funcţionale sunt bune.

• În caz de leziuni neglijate evoluţia poate să fie nefavorabilă→osteoporoză algică posttraumatică (sindromul Sudeck-Leriche) sau lăsând o articulaţie dureroasă, cu instabilitate cronică, cu hidartroze repetate, cu entorse recidivante, care merg cu amiotrofie definitivă.

• Dacă persistă o instabilitate articulară cronică → degradare artrozică.

Tratament• Obiectivele tratamentului → suprimarea

durerii, combaterea edemului, cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare, prevenirea laxităţilor articulare, a atrofiei, a osteoporozei.

• Infiltraţia cu Novocaină a ligamentelor, Hidrocortizon, Hialuronidază sau Alfa-chemotripsină;

• Intramuscular: bromhidrat de L-scopolamină.

• Aplicaţii locale de clorură de etil;

• Pentru o indicație corectă de tratament trebuie sa avut în vedere statusul pacientului, meseria, vârstă, dacă este sportiv sau nu.

• Leziunea ligamentară propriu-zisă se tratează fie conservator, prin imobilizare, fie chirurgical în funcție de gravitatea leziunii.

• Entorse grad I: - tratament funcţional.;- infiltraţii, care să suprime durerea şi să blocheze reacţia vasomotorie;- imobilizări elastice. Se pot asocia şedinţe de raze ultrascurte sau curenţi de joasă frecvenţă.

• Entorse grad II, în care există un grad de instabilitate:- imobilizare articulară în aparat gipsat, aproximativ 3 saptămâni;- hemo-hidartroză sub tensiune, dureroasă → evacuare prin puncție articulară.

• În entorsele de gradul III cu leziuni capsulo-ligamentare importante, în special la pacienții tineri activi, la sportivi, se impune rezolvarea sângerândă a leziunilor. - postoperator se pot folosi diferite tipuri de orteze, în funcție de articulația afectată.

LUXATII - GENERALITATI•Prin luxație se întelege o deplasare

permanentă a extremităților articulare antrenând o modificare a raporturilor anatomice. Sensul deplasării este determinat de direcția de mișcare a epifizei distale în raport cu cea proximală.

•Luxațiile sunt mai frecvente la adulți, rare la copii și bătrâni, fiind produse frecvent prin mecanism indirect (mai rar direct).

•Luxațiile pot fi:

- traumatice/atraumatice;

- spontane/ voluntare;

-recente/vechi/recidivante;

-congenitale/dobândite;

-regulate/neregulate;

Clasificare și anatomie patologică

• Se poate afirma în esenţă că luxaţia urmează unei entorse grave;• Ligamentele sunt întotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau

chiar dilacerate;• Capsula → destinsă și decolată („luxații intracapsulare”) /ruptă sau

dezinserată la locul de ieșire al extremitații articulare; sinoviala prezintă leziuni asemănătoare cu capsula;

• Caracteristice sunt uneori în luxaţii leziunile osoase ale epifizelor → ancoşele.

• Mişcarea bruscă a epifizelor cu lovirea intre acestea se poate solda cu fracturi atât de o parte cât şi de cealaltă parte (exemplu: fractura colului humeral insoțind luxația umărului) → fractura-luxatie.

• Părţile moi periarticulare pot fi de asemenea lezate:▫ muşchi: alungiţi sau rupţi;▫ tendoane: rupte, luxate, interpuse între

epifizele deplasate; ▫ atunci când în jurul articulaţiei luxate se

află vase şi nervi, acestea pot fi comprimate, întinse, sau chiar rupte.

• Exteriorizarea epifizei distale → luxaţie deschisă.

DiagnosticSemnele clinice sunt zgomotoase şi tipice:• durere: violentă la început, apoi difuză;• impotență funcțională totală la debut, se

reduce progresiv pe măsura atenuării durerii; • atitudine vicioasă a membrului,

caracteristică fiecarui tip de luxație, care în general se insoțește de o scurtare;

• deformarea regiunii, particulară fiecărei varietăți de luxație și caracteristică articulației interesate;

Complicaţii•ireductibilitatea luxației, instabilitate

postreducțională;

•infecţia (posibilă după luxaţia deschisă sau cea operată);

•interesare vasculo-nervoasă;

•necroza avasculară a uneia dintre epifize;

•subluxaţia sau luxaţia recidivantă;

•redoarea→limitarea mobilităţii articulaţiei luxate prin aderenţe intraarticulare sau extraarticulare sau prin obstacole cum ar fi osificările posttraumatice;

•artroza, fie datorată unor leziuni cartilaginoase iniţiale, fie printr-o incongruenţă articulară cu leziuni cartilaginoase tardive.

Evoluție și prognostic• Prognosticul variază în

funcţie de articulaţia interesată, de existenţa sau nu a complicaţiilor, dar şi în funcţie de tratamentul aplicat.

• Evoluţia spre vindecare cu „restitutio ad integrum” nu este întotdeauna posibilă iar sechelele sunt uneori inevitabile.

Tratament

• Primul gest terapeutic este reducerea;

• Reducerea luxațiilor se obține de cele mai multe ori prin metode conservatoare și este urmată de menținerea cu ajutorul aparatului gipsat, până la cicatrizarea părților moi;

• Pentru a avea succes, reducerea trebuie sa fie făcută de urgență și cu anestezie. Clasic, se afirma că „nu trebuie să treacă un răsărit sau un apus de soare înainte ca o luxație să fie redusă”;

• Toate manevrele de reducere presupun, în principiu, ca extremitatea luxată să urmeze drumul invers aceluia parcurs în timpul producerii luxației;

• Întârzierea reducerii luxației → luxație ireductibilă datorită învechirii acesteia.

• Unele luxații sunt ireductibile de la

început prin interpoziție (tendon, os);

• În alte situații reducerea este posibilă dar extremitatea se reluxează imediat ce se întrerupe tracțiunea sau la cea mai mică mișcare→luxații instabile;

• Tratamentul chirurgical este singura modalitate de rezolvare a luxațiilor vechi, ireductibile și uneori a celor instabile.

• În luxațiile operate, ligamentele și capsula rupte vor fi reparate prin sutură sau reinserție.

• Reeducarea funcțională este obligatorie, parametrii funcționali fiind cu atât mai apropiați de normal cu cât mobilizarea articulației luxate a fost mai rapidă.

• În cazul luxațiilor însoțite de fractură, principiul reducerii urgente a luxației rămâne nemodificat. Fractura asociată va fi tratată rapid în a doua intenție. În aceste cazuri osteosinteza poate fi în măsură să stabilizeze luxația.

PLĂGILE ARTICULARE• Plăgile articulare reprezintă leziuni

traumatice în urma cărora cavitatea articulară este pusă în comunicare cu exteriorul.

• Deschiderea articulației se produce prin două modalități:

- dinafară – înăuntru → mecanism direct;

- dinăuntru – înafară → mecanism indirect.

Clasificare:

- tip I: leziuni mici de părți moi, fără leziuni osteo-cartilaginoase;

- tip II: leziuni mai mari de părți moi, cu risc mic de necroză. Leziuni moderate osteo-cartilaginoase. Contaminare redusă;

- tip III: leziuni marcate osteo-cartilaginoase. Contaminare masivă.

Pieces of dollar bills carried into the joint by a bullet that penetrated the victim's pockets and knee joint.

FiziopatologieParticularități fiziopatologice:

→sinoviala:- rol în nutriția cartilajului și apărarea împotriva germenilor→

trebuie atent curațată (de corpi străini) și închisă cât mai urgent;- răspuns inflamator inițial aseptic, ulterior septic;- evoluție cu fibroză, până la anchiloză;

→ desființarea “spațiilor moarte” existente;→ asocierea de fracturi articulare → reducere anatomică și osteosinteză fermă, executate în urgență; → osul frecvent se infectează iar cartilajul adesea se vindecă cu cicatrice fibroasă.

Diagnostic• Uneori evident atunci cand prin plagă se

vede cartilajul articular, alteori îndoielnic: → va fi considerată articulară orice plagă situată în vecinătatea unei articulații;

→ se va explora traiectul plăgii pentru a exclude comunicarea cu articulația.

• Radiografie → identificare traiecte de fractură sau corpi străini radioopaci.

Gunshot injury to the knee with a retained intraarticular bullet

Evoluție

• depinde de gravitatea plăgii, maximă în cazul plăgilor contuze cu retenție de corpi străini (îmbrăcăminte, proiectil);

• evoluția aseptică presupune prezența de infiltrat seros, apoi cicatrizare suplă în aproximativ 7 zile;

• evoluția septică se caracterizează prin prezența de infiltrat seros care ulterior devine purulent → vindecare cu retracții capsulo-ligamentare, distrucții osoase.

Complicații

• Principala complicație este artrita septică primară prin inoculare directă;→ Clinic → sindrom septic și

fenomene locale.→ Paraclinic:

-VSH↑, CRP↑;- leucocitoză;- puncție articulară cu

examenul lichidului articular:- examen radiologic: inițial

lărgirea spațiului articular, apoi pensare; edemul părților moi periarticulare.

Tratament

•variază în funcție de tipul plăgilor dar și de orarul la prezentare;

•tratamentul chirurgical presupune explorare, necrectomie, toaleta, drenaj cu sau fără lavaj, acoperire primară sau secundară cu tegumente, dar articulația trebuie închisă sau acoperită.

•Principiile de tratament chirurgical de care se va ține cont:

tip I

- debridare chirurgicală;

- culturi microbiene;

- nu se închide sinoviala și capsula dar se sutureaza restul;

tip II:

- debridare mai agresivă;

- sutura primară sau mai frecvent secundară, la 4-5 zile;

tip III: 3 variante

- închiderea sinovialei cu sutura secundară a restului;

- închiderea secundară și a sinovialei după redebridare la 4-5 zile;

- sistem lavaj-drenaj neindicat în tipurile I și II.

Retained bullet in the subcoracoid space of the

shoulder was evident on x-rays (A) and CT scan (B) and was removed with

arthroscopy (C).

Bullets in the hip joint pose special risks because of the possibility that they may have traversed the gastrointestinal

tract before joint penetration.

• În leziunile recente produse prin înțepare → pansarea orificiului tegumentar, imobilizarea articulației și antibioterapia.

• În plăgile mai mari, tăiate sau contuze, cu sau fără retenție de corpi străini, toaleta chirurgicală primară (TCP) va ține cont de particularitățile fiziopatologice ale articulației și se termina cu închiderea sinovialei și uneori cu închiderea primitivă a tegumentelor (sub protecția drenajului), imobilizarea articulației, antibioterapie administrată i.v.

• Situații particulare: - plăgi articulare mai vechi de 6 ore → după închiderea sinovialei, plaga

tegumentară se lasă deschisă pentru a fi urmată de procedura de închidere secundară;

- fracturi articulare deschise → fractura se stabilizează prin fixare.

Gunshot injury produced an unstable femoral head

fracture, with retained bullet. Open reduction and internal fixation were unsuccessful because of bone loss in the

superior portion of the femoral head;

hemiarthroplasty was required

• plăgi articulare tratate după 12 ore în care infecția nu a apărut → aceleași principii de tratament ca la plăgile prezentate după 6 ore. Dacă infecția a apărut se tratează complicația: artrita septică.

• Tratamentul artritei septice presupune:▫ tratament antibiotic

- general- local – în general contraindicat

▫ drenaj articular

▫ imobilizare

▫ tratamentul sechelelor - artrodeză în poziție funcțională- artroplastie cu endoproteză