ENTORSELE GENUNCHIULUI Indrumator Dr.C.Iancu Medic rezident R.Voinea

ARTICULATIE COMPLEXA !

1. STRUCTURA

- cea mai mare;- aparat capsulo-ligamentar si musculo-tendinos complex;- echipe articulare corelate prin circuite proprioceptive (actiuni sinergice, protectie reciproca impotriva solicitarii excesive)

2. BIOMECANICA

- un singur grad de libertate (flexie/extensie);- a. indispensabila statiunii bipede mersului si activitatilor atletice;- paradox functional: mobila si stabila.

Stabilitatea articular - extremitile osoase;- muschii;- ligamentele.

Ligamentele genunchiului

- periferice- pivot central (LIA+LIP)

PIVOTUL CENTRAL

- esential in stabilitate;

- rupturile nu se vindeca.

Ruptura LI (mai frecvent LIA) compromite stabilitatea articulara.

ENTORSELE POT FI GRAVE = INSTABILE!!!

RUPTURILE LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR

%

Mecanisme

3 sint predominante:

- contact cu un alt jucator si schimbarea directiei cu deceleratie, piciorul fiind fixat;- schimbarea directiei si deceleratie, fara contact;- contractie brusca a cvadricepsului pentru reechilibrare (ski, sut in gol).

Anatomia LIA

- este intraarticular, extrasinovial;- 3,5/1 cm, se insera anterior masivului spinos tibial si se indreapta in sus si posterior, spre fata interna a CFE;- este alcatuit din fibre de colagen (fascicule).

Biomecanica LIA

- principalul frenator (90%) al translatiei anterioare a T in raport cu F;

- este tensionat atat in flexie cat si in extensie:izometria ii confera rol de stabilizator in orice pozitie a genunchiului.

Biomecanica LIA

In realitate, fibrele sunt distribuite in 2 bandelete: - antero-mediala - se tensioneaza in flexie;- postero-laterala, tensionata in extensie.

Biomecanica LIA

Evaluarea in urgenta:

DIFICILA! Genunchi: - dureros, - tumefiat, - in semiflexie (pozitie de maxima capacitate lichidiana).

Evaluarea in urgenta:

Entorsa este grava (instabila)?

Evaluarea in urgenta:

- anamneza- examen fizic-teste de laxitate- examen radiologic- punctie articulara-hemartroza

Anamneza

- de obicei de buna calitate;

- sugestiva in peste 80% din cazuri;

Anamneza

- traumatism prin decelerare/rasucire+/-contact sau contractie violenta a cvadricepsului;- cracment;- revarsat articular in primele 24 de ore;- incapacitate functionala (genunchi instabil, dureros) care nu permite reluarea imediata a activitatii sportive;- durere (?)

Cu cit durerea este mai intensa, cu atit leziunea ligamentara este mai putin severa.

Ipoteza: datorita rupturii fibrelor nervoase din leziunile complete.

Teste de laxitate:

miscari articulare anormale

Laxitatea in plan frontal (ligamentele colaterale)

Laxitatea in plan sagital

Testul sertarului anterior/post.:

- clasic (in flexie de 90 )- testul Lachman (in flexie de 20)

Sertarul anterior clasic:- flexia G la 90 este dificila;- uneori fals negativ;

Testul Lachman = sertar anterior la 20 flexie

Testul Lachman:- fidel (90%);- poate fi aplicat pe un G recent traumatizat;- sertarul clasic poate fi fals negativ;

M.I. intact actioneaza ca un sabot, opritor de usa in flexia la 90

Intotdeauna examinare COMPARATIVA cu G indemn (laxitati constitutionale) !

Examenul radiologic (f+p):

- smulgere tibiala a LIA

- dg diferential

Punctia articulara

HEMARTROZA:1. fractura articulara;2. dezinsertie meniscala;3. ruptura LI

Tratament: RICE

Rest, Ice, Compression, Elevation.

+ tratament antiinflamator

RICE

Suficient pentru entorsele stabile.

Corect pentru faza acuta a e. grave.

Reevaluare la 10-14 zile:

- G stabil sau

- instabilitate ligamentara anterioara(insuficienta LIA)- se poate confirma IRM sau artroscopic

RMN

In ambele situatii:

kinetoterapie

- vindecarea entorsei stabile sau- pregatirea G pt. ligamentoplastie

Tratament

Ligamentoplastia = inlocuirea ligamentului cu un grefontendinos

Timing :

1,5 12 luni

- kinetoterapie- artrofibroza- reluarea sportului -artroza

Timing :

exceptie: leziune meniscala reparabila!

NU:

- sutura+/-augmentare

- ligamente sintetice (dacron, teflon, etc.)

Grefa biologica:

- tendon patellar; - tendoanele labei de gasca; - allogrefa (+ tendon Achile).

BPTB

QH

Tehnica (artroscopica):

-fixarea!-izometria!

Fixarea:

- suruburi de interferenta

Izometria:

- insertii corecte single bundle- reconstructii double bundle

Vindecarea:

- revascularizarea: 3 luni;- maturizarea (remodelarea si adaptarea la efort): 6-12 luni;

Reabilitarea:sapt.1:- flexie activa progresiva pina la 90 ;- tonifiere cvadriceps;sapt.2:- incarcarea progresiva;sapt.3:- reluarea activitatii cotidiene dureri:0-1/10;sapt.4:- renuntarea la orteza p.o.- abilitatea de a urca/cobori scarile- abilitatea de a conduce autoturismul

Scopul esential in prima luna:

extensia activa completa

(permite reluarea mersului-diminuarea revarsatului si a durerii).

Reabilitarea:

2 luni:-mers normal, fara dureri;3 luni:-jogging;4 luni:- sarituri;5 luni:- sarituri intr-un picior

Reabilitarea:

6-12 luni:-reluarea sportului fara restrictii (teste comparative cu genunchiul sanatos)

LEZIUNILE MENISCALE

Doua formatiuni fibrocartilaginoase, prismatic -triunghiulare, situate intre CF si PT

Vascularizatia meniscala30%

Imbunatatesc congruenta articulara, ajustind suprafata sferica a CF la suprafata relativ plana a PT

Functiile meniscurilor:

1. distributia incarcarii;2. amortizor;3. lubrifiere;4. stabilizare.

1. Distributia incarcarii: datorita formei, transforma F de compresiune axiala in forte de extruzie meniscala (radiare).

2. Amortizor (absoarbe socurile): rezistenta considerabila la compresiune: M se deformeaza, lichidul interstitial fuge , disipind energia.

3. Lubrifiere: distributia lichidului sinovial

4. Stabilitatea articulara: impiedica translatia anterioara a tibiei (mai ales M.I., care are atase mai importante);- totusi, M.I. ramane un stabilizator secundar;

Etiopatogenie

- in sporturile de pivot si contact (fotbal, rugby, basket, etc.)- predomina la barbati (80%)- mai ales MI (80%) este mai subtire si mai putin mobil

Mecanism

A. capacitatea de amortizor este depasita -COMPRESIUNE - rupturi longitudinale

B. desincronizare a mobilitatii meniscale in raport cu CF - FORFECARE - rupturi radiare sau clivaj orizontal

Anatomie patologica

Blocajul meniscal

Blocajul meniscal

Simptomatologie

- episoade de blocaj survin in circumstante identice si cedeaza la manevre identice;

- dureri intermitente dupa anumite miscari;

- hidartroze repetate;

- instabilitate articulara (ex.la urcatul si coboratul scarilor).

Durerea meniscala:- strigatul meniscului (Oudard si Jean): indexul se plaseaza in interliniul G flectat; la manevra de extensie, M loveste degetul determinind o durere intensa;- semnul Appley: durere la rotatia gambei, suprafetele articulare fiind in compresiune;

Durerea meniscala:

- semnul McMurray: declic dureros la abductie/RE in leziuni ale MI sau adductie/RI in leziuni ale ME.

Diagnostic de certitudine:

- RMN- artroscopie

RMN- sensibilitate 100%- specificitate > 85%

- diagnostic- tratament

(unii: in toate hemartrozele posttraumatice !)

Tratament

- conservarea la maximum a tesutului meniscal;

- meniscectomia unui G instabil implica stabilizarea ligamentara (ligamentoplastie).

Tratament

1. conservator

2. reparatie

3. rezectie (meniscectomie) 4. transplant

1. Conservarea (expectativa)

- leziunile nereparabile, asimptomatice, stabile(ex. unele clivaje orizontale);

- de supravegheat evolutia artrozica.

2. Sutura

- leziuni verticale;- recente (

3.Rezectia (meniscectomia)

- partiala

Total or subtotal meniscectomy is a one-way ticket to knee osteoarthritis.

3.Rezectia (meniscectomia)

- esecul tratamentului conservator (simptomatica);- leziune nereparabila;- leziune instabila.

4.Transplantul

- tehnica recenta;- allogrefe;

4.Transplantul

- sdr. dureroase dupa meniscectomii la tineri cu G stabil, axat, fara artroza.

CONCLUZII:

1. G este o articulatie COMPLEXA d.p.d.v. structural si functional;

2. entorsele G pot fi GRAVE;

3. ligamentele incrucisate rupte NU SE VINDECA/REPARA; trebuie RECONSTRUITE IZOMETRIC;

4. capitalul meniscal trebuie CONSERVAT la maximum (rol stabilizator);

5. articulatia meniscectomizata trebuie stabilizata prin LIGAMENTOPLASTIE;

6. RESTITUTIO IN INTEGRUM este o exceptie;