CAPITOLUL 3INGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI

3.1. Notiuni generate privind nou-nascutul

Perioada de nou-nascut cuprinde primele 28 zile din viata şi reprezinta perioada de adaptare la viata extrauterina.

Ea cuprinde: perioada neo-natala precoce: 0-7 zile; perioada neo-natala tardiva: 8-28 (30) zile.

Sunt 4 categorii de nou-nascuti: nou-nascut la termen: este nascutul intre a 38-a si a 40-a saptamana de gestaţie (260-293 zile).

Din punctul de vedere al greutatii la naştere, acesta poate fi: nou-nascut normoponderal, cu o greutate la naştere de minim 3 000g; nou-nascut subponderal, cu o greutate la naştere cuprinsa intre 2800 şi 2500g;

nou-nascut inainte de termen (prematurul): este nascutul intre a 28-a şi a 37-a saptamana de gestaţie (196-259 zile); nou-nascut dismatur: este nou-nascutul la termen sau inainte de termen, cu greutate la naştere mai mica decat varsta gestationala; nou-nascut postmatur: nascut dupa 42 de saptamani de gestatie.

3.2. Nou-nascutul la termen - particularităţi anatomice şi functionale

3.2.1. Greutatea la naştere (Gn)Din punctul de vedere al greutaţii, nou-nascuţii se impart in: nou-nascut normoponderal: greutatea normala la naştere este in medie: fete: 3 000 - 3 250g; baieti: 3250 - 3500 g; nou-nascutul subponderal: cu greutate la nastere cuprinsa intre 2900 şi 2500g; nou-nascutul macrosom: este nascutul cu o greutate la naştere > 4 000g.

3.2.2. Talia la naştere (T)in medie, talia la naştere este: la fete: 48-50 cm; baieţi: 49-52 cm.Caracteristici: capul este relativ mare, reprezentand ¼ din talie; viscerocraniul este mai mic decat neurocraniul; gatul este scurt; abdomenul este mare; membrele inferioare sunt scurte şi aproximativ egale cu cele superioare.

3.2.3. Pielea şi anexelePielea nou-nascutului este subţire şi lipsita de pigment.

La nou-nascutul la termen, pielea este acoperita in regiunea dorsala, de perişor foarte fin, numit lanugo, care cade la 2-3 saptamani de viata, pe piept, pe gat şi la pliurile de flexiune de vernix caseosa. Aceasta este o substanţa grasa, de culoare galbuie, secretata de

glandele sebacee şi de celulele amniosului; are urmatoarele roluri: protecţie impotriva maceraţiei produse de lichidul amniotic; protecţie la frig; bactericid; antihemolitic.

Glandele sebacee sunt bine dezvoltate; secreţia lor apare sub forma unor elemente mici, alb-galbui, localizate la nivelul feţei, mai ales la nivelul şanţului nazo-genian, fenomen numit miliaria sebacee sau milium fetal.

Glandele sudoripare au o secreţie foarte redusa in primele luni.Unghiile sunt bine formate şi acopera in intregime patul unghial.

Parul - sistemul pilos este bine dezvoltat; la naştere, nou-nascutul prezinta pe spate, umeri, frunte lanugo.

3.2.4. Tesutul adipos subcutanat

Tesutul adipos este mai putin dezvoltat la naştere. La naştere este prezenta doar bula lui Bichat (grasimea bruna de la nivelul obrajilor).

3.2.5. Cordonul ombilicalCordonul ombilical este format dintr-o vena şi 2 artere ombilicale, un ţesut conjunctiv

mucos situat intre cele 3 vase (numit gelatina Wharton), un inveliş ectodermic şi membrana amniotica.

Dupa sectionarea cordonului ombilical ramane bontul ombiIical care, nefiind vascularizat, se mumifica şi cade intre a cincea şi a zecea zi, ramanand plaga ombilicala care se epidermizeaza de la periferie la centru in 3 - 4 saptamani; cicatricea ombilicala se infunda din cauza obliterarii şi fibrozarii vaselor şi formeaza cicatricea ombilicala.

3.2.6. Sistemul ososSistemul osos are o elasticitate mai mare, deoarece contine mai mult tesut cartilaginos şi

mai putine saruri minerale.Perimetrul cranian la naştere (Pc) este de 34,5 ± 2 cm.Suturile craniene (care sunt spatiile formate la intalnirea a dona oase ale calotei craniene)

sunt membranoase, ceea ce permite aparifia unor incalecari ale oaselor calotei craniene şi/ sau bose serosangvinolente. Suturile membranoase incep sa se osifice de la varsta de 3-4 luni.

La naştere sunt deschise 2 fontanele (fontanelele reprezinta spatiul care se formeaza la intalnirea a 4 oase ale calotei craniene):- fontanela anterioara (bregmatica): este situata intre osul frontal şi oasele parietale; are forma de romb, cu diametral antero-posterior de 3-4 cm, diametral latero-lateral de 2-3 cm; diametrele se inverseaza la varsta de 6 luni; fontanela se inchide la varsta de 1 an şi 3 luni - 1 an şi 6 luni;- fontanela posterioara (lambdoida) este situata intre osul occipital şi oasele parietale; are forma de triunghi şi o dimensiune de 0,7 - 0,8 cm; se inchide la varsta de 2-3 luni.

Celelalte 2 fontanele sunt deschise numai la prematur:- fontanela antero-laterala (pterion): este situata intre osul parietal, frontal şi cel temporal; numai la prematuri;- fontanela postero-laterala (asterion) este situata intre osul parietal, osul temporal şi osul occipital.

3.2.7. Aparatul respiratorPerimetrul toracic la naştere (Pt) este de 31-32 cm (cu 2- 3 cm < Pc).Pt = Pc la 1 an. Pt > Pc dupa 1 an.Toracele are o forma de trunchi de con la naştere, apoi devine cilindric şi mai apoi se

turteşte uşor antero - posterior.Respiratia este de tip abdominal şi are o frecvenţa de 35-70 respiraţii/min (in primele 1-3

zile), apoi devine de 45-55 respiraţii/ min.Din cauza imaturitaţii centrilor respiratori se intalneşte: respiraţie inegala, superficiala,

aritmica sau respiraţie periodica.

3.2.8. Aparatul cardiovascularFrecventa cardiaca la naştere este de 120 - 140 - 160 batai/ min. In urmatoarele zile se

ajunge la o bradicardie relativa: <100 batai/minCordul este globulos, are 25g şi se observa o predominenţa dreapta: Vd >Vs.TA este de 55/35 - 70/40 mm Hg.Permeabilitatea vasculară este crescuta, putand aparea hemoragii.

3.2.9. SangeleLa naştere, nou-nascutul prezinta poliglobulie, cu urmatoarele valori:- Hb = 17 g%,- H = 6-8 milioane/mm3,

- L = 14 000-16 000/ mm3 cu neutrofile 70% şi reticulocitoza =3-5 %.

Catre varsta de o luna apare anemia fiziologică cu urmatoarele cauze: durata de viata scazuta a hematiilor, inhibitia eritropoiezei de catre oxigenul atmosferic, dilutie plasmatica a factorilor coagularii 2, 7, 9, 10.

3.2.10. Aparatul digestiv Perimetrul abdominal (Pa) la naştere este de 38 cm. Mucoasa bucala este subţire, fina, cu secreţie salivara scăzuta, ceea ce poate determina apariţia de muguet bucal (stomatita albicans).

Stomacul are la naştere o capacitate de 5-7ml, care creşte la 60-80 ml in ziua a zecea. Musculatura gastrică este slab dezvoltata. Fermenţii digestivi sunt prezenţi la naştere, cu exceptia amilazei pancreatice.

Tubul digestiv este steril la naştere şi se colonizeaza cu germeni m primele ore de viaţa.

Scaunele nou-nascutului se impart, in funcţie de numarul zilelor de viata astfel:- scaunul meconial: este scaunul din primele 3 zile de viaţa, are o culoare verde inchis, fara miros, aderent de scutec, in cantitate de 100-200 g;- scaunul de tranzitie este scaunul din zilele a treia - a cincea; este galbui - maroniu;- scaunul normal la san: are o culoare galben-auriu, este asemanator cu jumarile de ou, are miros acrişor, in numar de 3-5 /zi;- scaunul de alimentaţie artificiala – este mai voluminos, bine legat, de culoare galben-maro cu miros putrid, in numar de 1-2 /zi.

3.2.11. Aparatul renalRinichii la nou-nascut sunt relativ mari, cu suprafaţa lobulata glomerulii puţin dezvoltaţi; funcţia renala este imperfecta, aparand albuminurie fiziologica; urina este in cantitate de 30-35 ml in prima zi de viaţa şi creşte progresiv, ajungand la varsta de o luna la 150-300 ml/zi.

3.2.12. Aparatul genitalLa fetiţe, labiile mari acopera labiile mici.La baieţi, testiculele sunt coborate in scrot.

3.2.13. Sistemul nervosLa nou-nascut, activitatea este de tip subcortical şi spinal, insoţita de reflexe necondiţionate alimentare, de aparare şi absenţa reflexelor condiţionate.

Caracteristice pentru nou-nascut sunt: hipertonia musculara generalizata, cu excepţia muşchilor cefei (nu-şi tine capul); hiperreflexivitatea: ROT vii, semnul Babinski pozitiv pana la varsta de 2 ani; lipsa motilitatii voluntare; existenţa unor focare dominante de excitaţie; prezenţa unor reflexe tonice particulare numite reflexe arhaice.

Reflexele arhaice sunt:- reflexul Moro, numit şi reflex de imbraţişare: la o excitaţie brusca se produce abducţia braţelor şi extensia degetelor initial, apoi adducţie si flexie pe torace; acesta dispare la varsta de 3-4 luni; persistenta dupa varsta de 5 luni ridica suspiciunea unei intarzieri in dezvoltarea SNC;- reflexul de apucare palmara: prin excitaţia palmei se produce flexia degetelor; dispare la varsta de 4 luni;- reflexul de orientare (Thomas): atingerea regiunii peribucale determina devierea capului, gurii şi limbii spre portiunea excitata;- reflexul de mers automat: sustinand nou-nascutul, in ortostatism, cu talpile pe o suprafata plana şi inclinand corpul inainte, nou-nascutul paşeşte; dispare la 5 luni;- reflexul de pedalare: sustinut in aer, de sub axile, nou-nascutul pedaleaza;- reflexul tonico-optic (Peipper): apropiind o lumina de ochi se produce mioza cu extensia capului;- reflexul auditiv palpebral: inchiderea pleoapelor la un zgomot putemic

Reflexele conditionate se formeaza dupa varsta de o luna.

3.2.14. Organele de simţLa naştere, sunt bine dezvoltati receptorii tactili, vestibulari, vizuali, auditivi, gustativi

şi mai putin dezvoltati receptorii termici, dureroşi, olfactivi.Nou-nascutul fixeaza obiectele la varsta de o luna.Mişcarile globilor oculari sunt necoordonate in primele saptămani.Nou-nascutul poate prezenta: strabism şi nistagmus intermitent.

3.3. Nou-nascutul prematur - particularităţi anatomice şi functionaleSe considera a fi prematuri toţi nou-nascuţii cu varsta de gestaţie sub 37 saptamani şi

cu o greutate corespunzatoare varstei de gestaţie: Gn = sub 2 500 g şi T = sub 47 cm.

Varsta gestaţionala a nou-nascutului se stabileşte dupa urmatoarele criterii: criterii temporale:

- data ultimei menstruaţii;- data primelor mişcari fetale;

criterii neurologice; criterii morfologice.Pe baza greutatii de la naştere, prematuritatea se clasifica in urmatoarele grade:

- prematuritate de grad 1: Gn = 2 500-2 000 g;

- prematuritate de grad 2: Gn = 2 000-1 500 g;- prematuritate de grad 3: Gn = 1 500-1000 g;- prematuritate de grad 4: Gn = sub 1 000 g.

Cauzele care determina prematuritatea sunt multiple şi adeseori asociate.Cauze favorizante:

- cauze economico-sociale:- condiţii de viaţa necorespunzatoare;- stare economica deficitara;- nelegimitate;- lipsa controlului gravidelor;- lipsa de cultura şi de educatie sanitara;- eforturi fizice prelungite;- surmenaj, activitate profesionala in condiţii necorespunzatoare;- carenţe alimentare;

- cauze medicale; - cauze mecanice: - traumatisme violente;

- contractii uterine violente prin frig, durere etc.;- ruperea precoce a membranelor;- placenta praevia;

Cauze infecţioase:-lues;-tuberculoza;-malarie;-hepatite;-gripa;-boli eruptive;-intoxicatii cronice cu tutun, alcool;

alte cauze:-varsta mamei (prea mica sau prea mare);-talia mica a parintiior (mai ales a mamei);-numarul sarcinilor;-factori ereditari.

cauze determinante:-sunt acelea care determina in mod obişnuit naşterea, numai ca ele actioneaza inainte de termen.

Particularitaţile morfo-funcţionale ale prematurului sunt:a) Greutatea: sub 2 500 g;

b) Talia: sub 47 cm;

c) Capul: -este mai mare faţa de restul corpului, reprezentand 1/3 din talie;

-prematurul are aspect megacefal;-oasele capului sunt moi;-fontanelele sunt larg deschise;-fata este mica, triunghiulara.

d) Gatul: este sub|ire, parand lung.b)Toracele: este mic şi ingust.

e) Abdomenul:- este mare si etalat pe flancuri;- organele interne sunt mari (de exemplu, ficatul);- frecvent apar hemii.

f) Membrele:- sunt scurte şi subţiri

g) Tegumentele:- sunt fine, transparente si cutate;- descuamatia fiziologica este fina, apare tardiv si dureaza mult;- lanugo este abundent;- vernix caseosa lipseste;- unghiile sunt subţiri puţin dezvoltate.

h)Tesutul celular subcutanat:- este foarte puţin dezvoltat sau absent,

j) Musculatura:- este slab dezvoltata, cu tonus scazut;- mişcarile sunt lente şi rare,

k) Organele genitale externe:-sunt incomplet dezvoltate;-labiile mari nu acopera labiile mici;-testiculele nu sunt coborate in scrot;-frecvent apare hidrocel.

l) Aparatul respirator:- respiraţia este insuficient controlata de centrii nervoşi;- expansiunea pulmonara este redusa;- ventilaţia pulmonara este insuficienta;- surfactantul lipseşte;- respiraţia este neregulata, superficiala şi accelerata (frecventa respiratorie = 50-60 respiraţii/min); uneori prematurul prezinta dispnee şi tiraj;- frecvent, apar crize de apnee şi cianoza.

m) Aparatul cardiovascular:- frecvenţa cordului este mare: 140-160 batai/min;- bataile cardiace sunt slabe;- vasele de sange au o fragilitate crescuta;

n) Sangele:- prezinta elemente fetale (reticulocite, Hb fetala);- hemoliza este accentuata;- protrombina şi proconvertina sunt scazute;- proteinemia este scazuta;- concentratia de anticorpi este scazuta.

o) Aparatul digestiv:

- prematurul prezinta tulburari de supt şi de deglutitie;- mucoasa digestiva este slab dezvoltata;- capacitatea gastrica este mica;- glandele gastrice şi intestinale sunt putin dezvoltate;- ficatul este imatur.

p) Nutriţia:- predomina procesele de asimilare;- nevoile de lipide sunt crescute;- la inceput are hipoglicemie;- grasimile vegetale sunt mai bine tolerate;- rezervele vitaminice sunt insuficiente.

q) Aparatul urinar:- urina este in cantitate redusa;- micţiunile sunt rare.

r) Sistemul nervos:- la naştere sunt prezente refiexele de supt, de deglutiţie, de respiraţie, de defecare, de micţiune, dar cu dese tulburări;- sunt de asemenea prezente la naştere reflexele osteotendinoase, semnul Babinski şi reflexul Moro.

s) Termoreglarea:Avand o termogeneza deficitara, prematurul are tendinţa la hipotermie.

t) Apararea antiinfecfioasa: este slaba; ei fac infectii latente, oligo- sau asimptomatice.

Evoluţia şi dezvoltarea prematuruluiPrematurii sanatoşi, in conditii adecvate de ingrijire, au o evolutie buna, asemanatoare

cu a nou-nascutilor la termen; ei ajung la varsta de 1 an la greutatea unui nou-nascut normal şi la 8-9 luni la talia unui nou-nascut normal.

Prematurii de grad avansat raman cu un important deficit staturo-ponderal, care uneori nu mai poate fi recuperat.

În ceea ce priveşte evoluţia prematurului trebuie reţinut ca:- bontul ombilical cade mai tardiv;- criza genitala este redusa;- icterul neo-natal este mai intens şi mai prelungit;- primii dinţi apar cu intarziere.Dezvoltarea psiho-motorie ulterioara a prematurului este asemanatoare cu a nou-nascutului

la termen.

Pericolele prematuritaţiiPrematurul prezinta o serie de deficienţe, ce îi pot influenta evolutia, dezvoltarea şi

chiar viaţa, şi care trebuie bine cunoscute şi bine urmarite.

Aceste riscuri sunt:- riscul hemoragic, din cauza fragilitaţii vasculare crescute şi scaderii concentraţiei

factorilor de coagulare: - cea mai de temut hemoragie este hemoragia meningocerebrala;

- riscul infecţios, datorat scaderii concentratiei de anticorpi matemi:- infectii grave, de multe ori latente greu de stapanit;- riscul de a face edeme: este datorat hipoproteinemiei;- riscul de a face icter nuclear: se datorează hipoproteinemiei şi imaturitaţii hepatice;- riscul de convulsii: se datoreaza hipoglicemiei şi carenţelor in vitamina D şi Ca;- riscul de tulburari respiratorii: datorat hipoglicemiei şi imaturitaţii centrilor nervoşi

ai respiraţiei;- riscul de hipotermie prin termolabilitatea data de tulburarile termoreglarii.

3.4. Nou-nascutul dismatur - particularităţi anatomice şi functionaleDismaturul este nou-nascutul la termen sau prematur, care are la naştere o greutate

mai mica decat greutatea corespunzatoare varstei de gestaţie.Sinonime:- intarziere in dezvoltarea intrauterina;- „small for datte“;- malnutriţie fetala;- sindrom de insuficienţa placentara.

Factorii care determina dismaturitatea sunt:factori matemi: talia mica a mamei (sub 153 cm); malnutriţia mamei; hipoxia matema; toxemia gravidica; HTA; boli renale; diabet zaharat accentuat; fumat; droguri; alcool;

factori placentari: implantaţia anormala a placentei; infarcte; anomalii structurale sau funcţionale;

factori fetali: anomalii cromozomiale; anomalii genetice; infecţie cronică intrauterina; gemelaritate; anomalii congenitale cardiace, renale etc.

Particularitaţile morfo-funcţionale ale dismaturului:Greutatea este sub 2500 g.

Talia- poate fi sau nu afectata;- daca nu este afectata, aspectul este de „copil deşirat“

Ţesutul celular subcutanat- este redus;- dismaturul are aspect emaciat;

Craniul- este mai mare proportional cu restul corpului;- suturile oaselor craniene sunt largi;

Coastele:- sunt evidente pe toata lungimea lor;

Masa musculara:- este diminuata;

Tegumentele:- sunt subţiri, uscate, fisurate, cu descuamare in lambouri pe plante;- parul capului este subtire;

Bontul ombilical:- este subţire, impregnat cu meconiu (deci are o coloratie galben-bruna) şi se usuca rapid;

Abdomenul:- este excavat.

Marile probleme ale dismaturitatii sunt: asfixie la naştere; hemoragie pulmonara; hipoglicemie; hipocalcemie; hipotermie; sindrom de hipervascozitate sangvina; malformatii congenitale; modificari biologice: hiperhidratare; acidoza mixta.

TratamentuI dismaturitatiiImediat dupa naştere se face profilaxia pneumoniei prin aspirafie de meconiu, prin

aspirarea traheala a lichidului amniotic inhalat.Se va preveni hipotermia prin primirea dismaturului in scutece incalzite şi plasarea lui

in incubator.La cei cu dismaturitate avansata, pentru combaterea hipoglicemiei li se va institui o

perfuzie cu soluţie de glucoza 10% - 60 ml/kg; aceasta se mentine pana cand alimentatia orala devine bine tolerata.

Daca acidoza se mentine la 2 ore de la naştere, se va adăuga in perfuzie şi bicarbonat de sodiu - 2 mEq/kg corp/24 ore.

Daca prezinta tulburari neurologice prin edem cerebral, se va administra solutie de manitol 10%-1 g/kg.

Prognosticul dismaturitatiiPrognosticul este rezervat, tinand de leziunile cerebrale produse in ultimele luni de

sarcina.Exista un risc crescut de moarte subita in primele 6 luni de viaţa.

3.5. Nou-nascutul postmatur - particularităţi anatomice şi functionaleSe considera a fi postmaturi toti nou-nascutii cu varsta gestaţionala mai mare de 42

saptamani şi cu greutate mai mica decat cea corespunzatoare varstei de gestaţie.Postmaturii se deosebesc de dismaturi prin aceea ca pana la varsta de 42 de saptamani

au o dezvoltare intrauterina normala, pierderea in greutate survenind dupa acest interval.

Clasificare şi particularitaţi morfo-functionale ale postmaturitaţii:

Postmatur stadiul 1:- tegumente incretite, descuamate, fisurate, „largi“, cu falduri;- tesut celular subcutanat diminuat;- copil alert, cu privire vie.

Postmatur stadiul 2:- semnele din stadiul 1;- tegumente impregnate cu meconiu;- uneori asfixie la naştere.

Postmatur stadiul 3: semnele din stadiul 1; semnele din stadiul 2; bont ombilical şi unghii impregnate cu meconiu. deces fetal şi neo-natal.

Tratamentul postmaturitatii

Tratament prenatal:- stabilirea cu exactitate a varstei gestaţionale;- terminarea sarcinii prin operatie cezariana, daca varsta gestaţionala a depăşit 42 de saptamani;- monitorizare fetală obligatorie in timpul travaliului.

Tratament postnatal: aspiraţia meconiului din trahee; alimentatie precoce, eventual perfuzie endovenoasa (PEV) cu solute de glucoza 10%; prevenirea hipoglicemiei.

ConcluziiNou-nascutul cu greutate mica la naştere ridica o serie de probleme atat in ceea ce priveşte

evaluarea sa, cat şi ingrijirile imediate şi ulterioare.Problema importanta este recuperarea acestor copii atat din punct de vedere al viabilitatii

lor, cat şi din punct de vedere al dezvoltarii fizice şi psihice ulterioare.Stabilirea de la început a categoriei de încadrare determina comportamentul de ingrijire

imediata şi ulterioara.In ultimii ani s-au infiinţat centre bine dotate tehnic, in cadrul matemitaţilor, unde se

noteaza o creştere a ratei de supravieţuire.

Dar dotarea tehnica trebuie corelata cu diverşi factori care intervin in prognosticul pe termen lung:

a) zestrea genetica;b) natura complicaţiilor peri şi neonatale;c) nivelul ingrijirilor primite;d) gradul de contact mama/copil in sectia de nou-nascuţi;e) factorii de mediu ce intervin dupa extemarea din maternitate.

3.6. Incidentele fiziologice ale nou-nascutului

3.6.1. Scaderea fiziologica in greutateEste un fenomen fiziologic al nou-nascutului.In primele 4-5 zile de via|a, nou-nascutul scade in greutate cu 5-10% din greutatea de la naştere. Aceasta scadere este mai accentuata in prima zi.Din a cincea zi de viata, nou-nascutul incepe sa creasca şi revine la greutatea de la naştere in a opta - a noua zi.

Cauzele acestei scaderi sunt: secreţia lactata insuficienta a mamei; pierdere de apa prin respiraţie şi perspiratie; eliminarea meconiului şi a primei urini.Nou-nascutul scade in greutate cu atat mai mult şi revine mai tardiv cu cat greutatea la

naştere este mai mare.Fetele scad mai puţin in greutate decat baietii.

3.6.2. Eritemul fiziologic al nou-nascutuluiTegumentele nou-nascutului au o culoare roşie intensa, fenomen numit eritemul fiziologic al nou-nascutului, excepţie facand tegumentele palmelor şi plantelor ce raman albastrui.

Eritemul nou-nascutului se datoreaza abundenţei vaselor capilare, care sunt largi şi scurte, imperfecţiunii funcţiei vasomotorii, subţirimii epidermului din care lipsesc patura cornoasa şi pigmentul melanic.

3.6.3. Descuamarea fiziologicaDescuamarea fiziologica poate avea aspect furfuraceu sau lamelar; apare la cateva zile

de la naştere şi dureaza 2-3 saptamani; poate fi insoţita sau nu de microvezicule şi/sau fisuri

3.6.4. Eritemul toxic alergicEritemul toxic alergic apare la 50% dintre nou-nascuti; reprezinta o reacţie de

sensibilizare a fatului la alergenii placentari; apare in primele zile; are aspect rujeoliform sau urticarian; poate fi insotit de edem palpebral, catar conjunctival, rinoree, adenosplenomegalie şi eozinofilie.

3.6.5. Icterul nou-nascutuluiIcterul neonatal (numit şi icter fiziologic in literatura mai veche): reprezinta coloratia galbena a tegumentelor şi mucoaselor; apare la 50% dintre nou-nascutii la termen şi la 90% dintre prematuri; apare din ziua a doua - a treia, atinge maximul de intensitate in ziua a patra - a cincea şi dispare in doua saptamani.

Clinic, se deceleaza: coloratia galbena a mucoaselor şi a pielii, mai ales la nivelul fetei şi toracelui; nou-nascutul este somnolent şi suge mai greu; ficatul şi splina sunt normale; scaunul este normal colorat;

urina este normal colorata (nu conţine pigmenti biliari).Paraclinic: bilirubina indirecta este crescuta la 70 mg%o-100 mg%o, in ziua a cincea - la

nou-nascutul la termen şi la 130-140 mg%o la prematur.

Cauzele creşterii bilirubinei indirecte sunt:1. producţie crescuta de bilirubina;2. transport deficitar al bilirubinei la ficat;3. deficit de glucurono-conjugare;4. reabsorbtia bilirubinei directe (circuit hepato-entero-he patic).

3.6.6. Criza hormonala (genitala)Criza hormonala consta in tumefactia glandelor mamare incepand din ziua a treia - a

patra de viata, care elimina un lichid asemanator cu colostrul; se asociaza vulvovaginita descuamativa şi uneori o secretie vaginala sangvinolenta ce mimeaza o mica menstra.

3.6.7. Febra tranzitorieFebra tranzitorie apare uneori in a treia - a patra zi de viaţa, poate atinge 39-40°C şi

dureaza intre 12 şi 48 de ore.Ea apare din cauza deshidratarii in urma aportului insuficient de lichide, dar şi a pierderii

acestora prin prima urina şi primul scaun.

3.7. Ingrijirile nou-nascutului normal

3.7.1. ingrijirile in sala de naştere

Primele ingrijiri incep in sala de naştere şi se deruleaza intr-o anumita succesiune:

a) Asigurarea condiţiilor de microclimat din sala de naştere: sala de naştere trebuie sa fie aseptica, sa aiba o temperatura de 24- 26°C. Se vor asigura campuri sau cearşafuri sterile şi incalzite in care va fi primit nou-nascutul.

b) Dezobstrucţia nazofaringiana: se efectueaza prin aspirarea secreţiilor nazofaringiene, imediat dupa expulzie. Aspirarea secretiilor se face cu o sonda Nelaton sterila, nr. 8-10-12, adaptata la o seringa, la o para de cauciuc sau la un aparat de aspirat, manevre blande, pentru a evita lezarea mucoaselor. Nou-nascutul este poziţionat in decubit lateral, şi, cu manevre blande, se aspiră cavitatea bucala, faringiana şi, la sfarşit, cavitatea nazala.

c) Pensarea, ligaturarea şi secţionarea cordonulni ombilical: se recomanda a se efectua dupa ce au incetat pulsatile pentru ca nou-nascutul sa mai primeasca aproximativ 50-60 ml sange; pensarea se face cu doua pense chirurgicale; se secţioneaza apoi cordonul ombilical intre cele 2 pense; ligatura se face cu fir de matase steril/clampare cu clema ombilicala, la aproximativ 2 cm de abdomen; apoi se secioneaza deasupra ligaturii; se controleaza ca bontul sa nu sangereze, se iodeaza, se aplica un pansament steril; bontul ombilical va fi controlat zilnic, compresa sterila si se schimba ori de cate ori este nevoie.

d) Profilaxia oftalmiei gonococice se efectueaza pentru a preveni apariia oftalmiei gonococice la nou-nascuţii din mame cu gonoree; oftalmia gonococica duce la orbire; se face cu solute de Nettacin 0,3%, cate o picatura in fiecare fund de sac conjunctival, dupa toaleta prealabila a pleoapelor; se mai poate utiliza solute de argirol 5% sau penicilina 10-20 000 Ul/ml.

e) Evaluarea starii de sanatate a nou-nascutului

Starea de sanatate a nou-nascutului este apreciata cu ajutorul scorului Apgar la 1 minut de la naştere.

Evaluarea se face ţinand cont de 5 parametri:Respiraţia:

- apariţia unei respiraţii regulate in primul minut se notează cu 2 puncte;- respirafia neregulata - 1 punct;- absenţa respiraţiei din primul minut - 0 puncte.

Alura ventriculara: - AV >100 batai/minut se noteazi cu 2 puncte;

- AV <100 batai/minut- 1 punct; - AV = 0-0 puncte.

Coloratia tegumentelor:- tegumente roz uniform - 2 puncte;

- cianoza periorala şi a extremitaţilor - 1 punct; - cianoza generalizata - 0 puncte.

Excitabilitate (raspuns la stimuli): - plans viguros, stranut - 2 puncte, - grimasa feţei - 1 punct; - nicio modificare - 0 puncte.

Tonusul muscular:- normal (hipertonie uşoara generalizata cu excepţia muşchilor spatelui şi ai cefei care

sunt hipotoni) - 2 puncte; - hipotonie - 1 punct;

- atonie - 0 puncte.

Nou-nascutul normal are un scor Apgar > 7.Un scor Apgar < 7 arata asfixia neonatala.

Un scor Apgar = 0 arata nou-născut mort.Scorul Apgar se repeta la 5 minute dupa naştere.

Spalarea nou-nascutului imediat dupa naştere nu se indica pentru a nu indeparta vemix caseosa. Se face exceptie la non- nascuţii cu tegumentele patate de sange sau meconiu.

Tegumentele se şterg uşor cu comprese sterile mari, imbibate cu ser fiziologic pentru a indeparta secretiile, urmele de lichid amniotic, sangele sau meconiu.

Aceste ingrijiri postexpulzie se acorda pe o masuţa speciala, sub protecţia unui radiant termic şi luminos.

Pansarea bontului ombilical: se aplica pe bontul ombilical o compresa sterila cu alcool 70%.

Nou-nascutul va fi apoi cantarit, masurat (talie, perimetrul cranian şi toracic) şi examinat pentru a depista malformatiile vizibile, incompatibile cu viaţa, apoi va fi imbracat in lenjerie sterila.

Pentru identificarea nou-nascutului, se ataşeaza la antebratul nou-nascutului o bratara de

identitate cu numele, sexul, data şi ora naşterii, greutatea şi numarul foii de observatie.

Nou-nascutul va fi dus in secţia de nou-nascuţi, unde va fi examinat din nou de neonatolog in vederea incadrarii lui corecte şi pentru depistarea unei eventuale patologii legate de malformaţiile congenitale vizibile, fracturi obstetricale, posibilitatea unei boli hemolitice.

3.7.2. Îngrijirile in sectia de nou-nascutiAsigurarea condiţiilor de microclimat din salonul de nou-nascuţi:

-temperatura - 22°C;-umiditatea - 60-70%;-luminozitate adecvata;-oxigenare adecvata;-absenţa curenţilor de aer.

Asigurarea de lenjerie sterila şi incalzita pentru patuţ.Urmarirea şi notarea aparitiei meconiului şi a primei mictiuni.Pozitionarea nou-nascutului in decubit lateral sau dorsal, schimbandu-i-se pozitia la 2-3 oreMasurarea pulsului, respiraţiei, temperaturii şi notarea in foaia de temperatura, obligatoriu de doua ori/zi (sau ori de cate ori este necesar).Cantarirea zilnica şi notarea greutatii in foaia de observaţie.Notarea zilnica in FO a scaunelor, mictiunilor şi a eventualelor varsaturi.Schimbarea zilnica (sau ori de cate ori este necesar) a pansamentului bontului ombilical.

Observarea zilnica a plagii ombilicale, aspectului pansamentului, eventualelor hemoragii, secretii.Anunţarea de urgenta a medicului daca apar neconformitaţi.Schimbarea scutecului dupa fiecare emisie de materii fecale sau de urina, efectuand toaleta regiunii perineale de fiecare data.Efectuarea, inainte de externarea din matemitate, a vaccinarii antihepatitice B in primele 24 ore de la naştere.Efectuarea vaccinarii BCG dupa varsta de 3-4 zile (se vor vaccina tofi nou-nascuţii cu greutate de peste 2500 g in absenţa unor infectii acute febrile sau afectiuni dermatologice).

Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D incepand cu a şaptea zi de viaţa, doza recomandata fiind in medie de 500 UI zilnic pe cale orala sau 200 000 UI intr-o singura administrate intre a şaptea şi a zecea zi de viaţa, prin injecţie.

Urmarirea incidentelor fiziologice: involu|ia bontului ombilical, icterul fiziologic, scaderea fiziologica in greutate, criza genitală, descuamaţia fiziologica, febra tranzitorie.

Se recomandă:-extinderea sistemului rooming-in in matemitate (nou-nascutul trebuie sa stea in aceeaşi incapere cu mama) pentru a se realiza legatura afectiva mama - copil şi pentru insuşirea unor deprinderi corecte de ingrijire şi alimenta|ie.

3.7.3. Ingrijirile nou-nascutului la domiciliu

Camera nou-nascutului va fi luminoasa, cu o temperatură de 20-22°C.

Patul copilului va fi asezat la distanta de sursa de căldură.

Dupa 2-3 saptamani, copilul va fi scos afară, indiferent de anotimp.

Baia generală se va efectua la 1-2 zile de la detaşarea bontului ombilical după cicatrizarea plăgii ombilicale;

- temperatura in cameri in timpul baii va fi de 22-24°C, iar temperatura apei de 36 grade;

- durata baii nu va depaşi 5 minute in prima luna de viaţa;

- se va folosi un săpun special pentru copii, apoi se va şterge cu un prosop moale; - capul va fi spalat zilnic; daca nou-nascutul prezintă cruste grasoase pe tegumentele capului,

se va aplica un unguent cu acid salicilic 1%, in strat subtire, cu o ora inainte de baie;

- regiunea fesieră şi genitala se vor proteja de contactul iritant cu urina şi scaunul aplicand un strat subţire de ulei vegetal sau un unguent fabricat special, destinat copiilor; - pentru prevenirea apariţiei eritemului genital sau fesier se face schimbarea scutecului de cate ori urinează sau a pampers-ului cand e cazul, iar după eliminarea scaunului, se spala cu apa şi sapun, după care se şterge prin tamponare;

- este recomandată expunerea la aerul camerei cat mai mult timp.Pana la detaşare, bontul ombilical se tamponeaza cu alcool; dupa detaşare, plaga va fi tamponata, de asemenea, cu alcool.

Cremele emoliente sunt contraindicate.

3.8. Îngrijirile nou-nascutului prematur3.8.1. Ingrijirile in sala de naştere

- se vor asigura temperatură optima şi condiţii riguroase de asepsie;- la nevoie, pentru a se grăbi expulzia unui fat deja suferind, se va practica

perineotomia, aplicaţie de forceps sau operate cezariană;- in timpul travaliului se va evita administrarea la mama de ocitocice sau anestezice, dar

se vor administra soluţii glucozate, oxigen, vitamine şi antibiotice;- nou-nascutul va fi primit in rufărie calda şi sterila;- se secţioneaza şi ligatureaza cordonul ombilical ca la nou-nascutul la termen, dar

numai dupa dispariţia pulsaţiilor;- se face dezobstrucţia cailor respiratorii superioare;- se face profilaxia oftalmiei gonococice;- se evalueaza rapid starea la naştere.

3.8.2. Ingrijirile in secţia de prematuri- nou-nascutul prematur va fi plasat şi ingrijit separat de nou-născutul la termen in

secţia de prematuri;- prematurul se lasa in decubit lateral timp de 5 - 6 ore de la naştere, dupa care se

evalueaza:- se masoara greutatea, talia, perimetrele, temperatura;- se face prima toaleta;- se examineaza complet.

3.8.3. Îngrijirile ulterioarecombaterea labilitatii termice:

- este principala preocupare in primele zile şi saptamani de viaţa;- trebuie avuta in vedere atat tendinta de hipotermie, cat şi de hipertermie;- camera prematurului va avea o temperatura de 24-30°C şi o umiditate de 65%, aerisita

permanent, fara curenţi de aer; prematurii de grad avansat vor fi amplasaţi in incubator

pentru a indeplini aceste conditii;- imbracamintea va fi confecţionata din materiale moi, calduroase, uşor de inlocuit

incalzita in momentul folosirii; prematurii de grad avansat vor fi infaşurati in vata sau li se vor pune in jur buiote cu apa calda. ATENTIE, in practica la riscul arsurilor;

- schimbarea imbracamintei prematurului se va face prin dezbracare parţiala in apropierea unei surse de caldura;

- in cazul aparitiei hipotermiei se vor face repede bai calde;

prevenirea şi combaterea deficienţelor respiratorii:- prin asigurarea conditiilor optime semnalate deja: temperatura, umiditate, oxigenarea

camerei;- prematurul va fi aşezat in decubit lateral, uşor ridicat, pozitie ce se schimba la 3-4 ore;- se vor evita manevrele bruşte şi obosirea prematurului;- se va administra oxigen discontinuu, timp de 5-10 minute inainte de mese sau de

manipulari; in cazurile grave, se va face intubatie pentru administrarea oxigenului; in cazuri de deficienta respiratorie manifestă se vor administra analeptice respiratorii şi cardiovasculare;

prevenirea şi combaterea hemoragiilor:- se administreaza mamei vitamine atat inainte, cat şi în timpul travaliului;- imediat dupa naştere se administreaza prematurului vitamina C, vitamina E, vitamina

P, vitamina K, adrenostazin;

prevenirea infecţiilor:- se limiteaza contactul prematurului cu exteriorul;- prematurii bolnavi se izoleaza de cei sanatoşi;- aerul din incapere se sterilizeaza cu raze ultraviolete;- lenjeria de pat şi cea personala vor fi sterilizate;- lichidele folosite pentru toaleta vor fi sterile;- prematurii vor fi scoşi la aer de la varsta de 3-4 saptămani vara şi de la 1-2 luni iama.