COALA POSTLICEAL SANITAR TRAIAN LALESCU

CUPRINS:

CAPITOLUL I - DATE GENERALE DESPRE INFARCTUL MIOCARDIC ACUT1.1.1 Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie a aparatului cardiovascular.................................................................................................pag.

1.1.1Anatomia si fiziologia cordului......................................................................pag.

1.2Prezentarea teoretic a Infarctului Miocardic Acut........................................pag.

1.Definiia Infarctului Miocardic Acut..............................................................pag.

2.Etiologia Infarctului Miocardic Acut ............................................................pag.

3.Patogenia Infarctului Miocardic Acut............................................................pag.

4.Diagnosticul clinic al Infarctului Miocardic Acut..........................................pag.

5.Diagnosticul paraclinic al Infarctului Miocardic Acut...................................pag.

6.Diagnosticul diferenial al Infarctului Miocardic Acut.................................pag.

7.Evoluie. Prognosticul Infarctului Miocardic Acut........................................pag.

8.Tratamentul Infarctului Miocardic Acut........................................................pag.

a) igieno-dietetic........................................................................................................pag.

b) medicamentos........................pag.

c) chirurgical..............................................................................................................pag.

CAPITOLUL II - NGRIJIRI GENERALE ACORDATE PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT2.1. Supravegherea funciilor vitale i vegetative...pag.

2.2. Alimentaia bolnavului cu a Infarctului Miocardic Acut.....................pag.

2.3. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului.pag

2.4. Recoltarea produselor biologice i patologice.............................pag.

2.5. Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de Infarctul Miocardic Acut ............pag.

2.5.1. Pregtirea pacientului pentru examenul EKG.........pag.

2.5.2. Administrarea oxigenului.Oxigenoterapia......pag.

2.5.3. Recoltarea vrsturilor............pag.

2.5.4. Msurarea pulsului, temperaturii i a tensiunii arteriale.....pag.

2.6. Pregatirea prespitaliceasc a pacientului cu Infarctului Miocardic Acut....pag.

2.7. Educaie pentru sanatate. Profilaxia Infarctului Miocardic Acut ...pag.

CAPITOLUL III NGRIJIRI SPECIFICEPrezentarea cazurilor de ima

Cazul 1 Plan de ngrijire...pag.

Cazul 2 Plan de ingrijire.......pag.

Cazul 3 Plan de ingrijire..pag.

CAPITOLUL IV CONCLUZIIEvaluare final.pag.

Concluzii generale...pag.

Bibliografie..pag.MOTTO :,,S nu fii niciodat plictisit, s ai att de multe de fcut i s ai att de puin timp. S pori o responsabilitate foarte mare i foarte puin brutalitate.S intri n vieile oamenilor i s faci o diferen.

Vei vedea oamenii n starea lor cea mai proast i n starea lor cea mai bun.

Nu vei nceta s fii uluit de capacitatea oamenilor de a iubi, ndura i curajul lor.Vei vedea viaa ncepnd i sfrind.

Vei plnge mult, vei rde mult.

Vei experimenta victorii triumftoare i eecuri devastatoare.

Vei ti ce nseamn s fii uman.Eti contiina celui lipsit de contiin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, pentru cel cruia i-a fost amputat piciorul, pentru cel care a orbit, mijlocul de formaie pentru copii (pentru) cunotinele i ncredereapentru tnra mam, vocea celor prea slabi pentru a se exprima.

Virginia Henderson Fig.1 ARGUMENTAsistenta medical este pregatit printr-un program de studiu care include promovarea santaii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea pacieniilor fizic, mental, a celor cu deficiene, indiferent de vrsta, n orice unitate sanitar sau n orice situaie.n urma practicii efectuate n spital pe parcursul studiilor, mi-am dat seama c rolul i poziia mea ca asistent este de a umple golul dintre examenul medical propriu-zis i ngrijirea bolnavului, neleas n toat complexitatea sa. Am descoperit i contientizat n perioada practicii c scopul activitii mele viitoare va fi de a vindeca, sau cel puin de a ameliora suferina bolnavilori a preveni complicaiile posibile.Numai o munc cinstit i contiincioas mi va da satisfacii, aa cum numai un zmbet al unui om salvat mi va umple sufletul de fericire.Epoca pe care o trim a fost marcat prin progresele considerabile ale tiinei i tehnicii, ca i prin importante realizri sociale i economice. Cu toate acestea, informatiile relative la sntate arat c, pe plan mondial, suntem departe de soluionarea marilor probleme de sntate n cadrul crora pe primul loc - n societaile cu un nivel nalt de dezoltare stau bolile cardiovasculare, prioritate avnd boala coronarian, ,, inamicul public nr. 1 al sntaii .

Se cunoate c creterea continu a bolilor cardiovasculare este cea mai mare ameninare pe care o cunoate modul actual de via al omului modern. Elementul particular este c mortalitatea prin boli de inim i invaliditatea nu cresc fiziologic cu naintarea n vrst, ci cuprind un cerc din ce n ce mai larg de oameni n vrsta tnr, n plin activitate, ,,secernd ca o adevrat epidemie oameni de care societatea se dispenseaz cu dificultate.

Consider c lucrarea este actual i util abordnd un subiect de mare actualitate, infarctul miocardic acut ) I.M.A. fiind unul dintre cele mai frecvente diagnostice n multe ri ale lumii, inclusiv n Romania. Numai n Statele Unite se produc n fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarcte miocardice, n Romania infarctul miocardic reprezentnd o boala cu incidena tot mai mare.

Pe plan mondial cercetarea I.M.A. este n continu evoluie, ajungndu-se la progrese remarcabile n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul. Astfel a scazut cu 25% riscul de infarct recurent, AVC sau a mortalitatii cardiovasculare. Totui, se preciazeaz c 1 din fiecare 25 de pacieni care supravietuiesc la spitalizarea iniial moare n primul an dupa I.M.A.

n etapa actual de dezvoltare social-economic, educaia sanitar trebuie sa fie o preocupare de prim plan a tuturor.O bun stare de sntate este un drept imprescriptibil al omului. Viata omului nu are pre!CAPITOLUL 1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CARDIOVASCULARAparatul cardiovascular este alcatuit din inima i arborele circulator.1.1. Prezentarea noiunilor de anatomie si fiziologie a aparatului cardiovascularInima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman i funcioneaz asemenea unei pompe musculare ce distribuie sngele n ntreg organismul. Acesta se contract i se relaxeaz asemeni oricrui muschi , ns este unic prin faptul c funcioneaz pe baza principiului totul sau nimic fiecare contracie fcndu- se cu toat fora pe care acesta o are. ( Dr. Neagu Oana-Raluca).1.1.1. Anatomia i fiziologia corduluifig. 2Inima ( Cordul ) este un organ musculos i cavitar, de mrimea pumnului drept, care cntareste aproximativ 300g. Este situat n cutia toracic, n spatele sternului, ntre cei doi plmni. Vrful su, ndreptat spre stnga, se sprijin de diafragm. Din punct de vedere anatomic i fiziologic se deosebete inima dreapt (atriul i ventricul drept) i inima stng (atriul i ventricul stng).Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng, separate prin orificiul atrioventricular. Atriul stng primete snge arterial, care vine din plmn prin cele patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu doua valve care l nchid n timpul sistolei i l las deschis n timpul diastolei. Vetriculul stng primete n diastol sngele care vine din atriul stng iar n sistol l evacueaz n artera aort prin orificiul aortic, prevzut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoid aortic). Orificiul mitral i cel aortic constituie sediul de elecie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitral i insuficiena aortic).

Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept.

Atriul drept primete snge venos din marea circulaie, prin orificiile venei cave superioare i ale venei cave inferioare. Orificiul atrio-ventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu trei valve care nchid orificiul n sistol i l deschid n diastol. Ventriculul drept primete sngele din atriul drept n timpul diastolei i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar, prin orificiul pulmonar, prevzut ca i orificiul aortic cu trei valve de aspect semilunar.Inima dreapt este motorul micii circulaii. Exist deci o mare circulaie sau circulaie sistemic i o mic circulaie sau circulaie pulmonar. Pereii atriilor i ai ventriculilor se contract ritmic: mai nti cele dou atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulznd aceai cantitate de snge pe care o primesc. Atriul drept primete sngele venos din ntreg organismul prin venele cave i l mpinge n ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge n atriul stng, de unde trece n ventriculul stng i de aici prin artera aort este distribuit n toate esuturile i organele.Inima este alcatuit din trei tunici:

Endocardul

Miocardul

PericardulEndocardul sau tunica intern cptuete interiorul inimii, iar pliurile sale formeaz aparatele valvulare.Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alctuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil i din esutul specific sau excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferit n cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stng, cu rolul de a propulsa sngele n tot organismul, are un perete mult mai gros dect cel drept, care mpinge sngele numai spre cei doi plmni. Atriile au un perete mult mai subire dect al ventriculilor.

esutul specific este alctuit dintr-un muchi cu aspect embrionar foarte bogat n celule nervoase i cuprinde: Nodulul sino-atrial Keith Flack situat n peretele atriului drept aproape de orificiul de vrsare a venei cave superioare; Sistemul de conducere atrio-ventricular alctuit din:

Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara,

Fasciculul His care ia natere din nodulul Aschoff-Tawara, coboar n peretele interventricular, i se mparte n dou ramuri, dreapt i stng, care se termin prin reeaua anastomotic Purkinje n miocardul ventricular.Pericardul este tunica extern a inimii i are dou foi: viscerala care acoper miocadul i parietala care vine n contact cu organele din vecintate. ntre cele dou foi se afl cavitatea pericardiac.

n stare patologic, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardit, endocardit sau pericardit) sau simultan (pancardit).Vascularizaia inimii este realizat prin cele dou artere coronare: artera coronar stng care irig atriul drept, dou treimi din septul interventricular, cea mai mare parte a ventriculului stng i o poriune mic a ventricului drept i de artera coronar dreapt, al crei teritoriu este atriul drept, o treime din septul interventricular i o poriune mic din ventriculul stng. Obstrucia uneia din ramurile arterelor coronare determin ischemia i necroza teritoriului irigat de aceasta (infarct miocardic acut).fig. 3

Sngele venos al inimii este colectat de venele coronare ce urmeaz traiectul arterelor i se vars n atriul drept prin sinusul coronar.

Circulaia coronariana asigur oxigenul i substanele nutritive i ndeparteaz produii metabolici rezultai. Dintre aceste funcii, aportul de oxigen eclipseaz prin importan pe celelalte, adaptarea extrem de promt a acestui aport la necesitile variabile impuse de activitatea cardiac constituind o particularitate de baz a fiziologiei coronariene.

Inima este singurul organ care i asigur propria perfuzie, un deficit de irigaie producnd un deficit de contracie, acesta accentund deficitul de irigaie. Perfuzia miocardic se produce predominant n diastol, invers dect la toate celelalte organe.Cordul are o capacitate limitat de adaptare la hipoxie, care se realizeaz exclusiv prin creterea debitului coronarian, miocardul neputnd contracta datorie la oxigen. n anoxie orice activitate cardiac nceteaz n maximum 2 minute.

Necesarul de oxigen miocardic reprezint aproximativ 11% din consumul total de oxigen al organismului, inima asigurndu-i suplimentul de oxigen printr-o extracie mult mai mare din sngele arterial, comparativ cu alte organe.

Dezechilibrul cronic dintre necesarul de oxigen si debitul coronarian, duce la apariia cardiopatiilor ischemice, care se manifest n formele uoare prin ischemie miocardic (angina pectoral), iar n formele grave prin necroz miocardic (infarct miocardic acut) sau aritmii fatale (moarte subit).Inervaia inimii se face prin firioare nervoase primite de la sistemul simpatic i parasimpatic.Revoluia cardiac: reprezint trecerea sngelui din atrii n ventriculi i apoi n arborele vascular mpreun cu fenomenele care determin i nsoesc aceast deplasare de snge.

Revoluia cardiac dureaz 0.8 secunde i cuprinde: Contracia atriilor sau sistola atrial ce dureaz 0.1s Contracia ventriculilor sau sistola ventricular ce dureaz 0.3s Relaxarea ntregii inimi sau diastola ce dureaz 0.4s.

Inima lucreaz ca o pomp aspiro-respingtoare, circulaia sngelui fiind posibil datorit contraciilor ei ritmice. Revoluia cardiaca ncepe cu umplerea atriilor n timpul diastolei atriale, sngele venos din venele cave ptrunznd n atriul drept, iar sngele din venele pulmonare, n cel stng.

Acumularea sngelui n ventriculi duce la creterea presiunii intraventriculare i nceperea sistolei ventriculare (contracia ventriculilor). n timpul sistolei ventriculare, datorit presiunii ridicate din ventriculi, care depete presiunea din artera pulmonar i aort, se nchid valvele sigmoide. Dup expulzarea sngelui din ventriculi, pereii acestora se relaxeaz i ncepe diastola ventricular, cnd, datorit presiunii sczute din ventriculi, se nchid valvele sigmoide i se deschid cele atrio-ventriculare.La nceputul diastolei ventriculare, sngele este aspirat din atrii de ctre ventriculi. La sfritul diastolei ventriculare, contracia atrial (sistola atrial) contribuie la vrsarea n ventriculi a restului de snge din atrii.Rezult c, n timpul revoluiei cardiace, atriile i ventriculii prezint sistole (contracii) i diastole (relaxri) succesive, care se efectueaz n acelasi timp n cavitaile drepte i cele stngi. Diastola general, adic relaxarea ntregii inimi, se suprapune pe diastola ventricular, dar dureaz mai putin dect aceasta, din cauza sistolei atriale care ncepe n ultima perioada a diastolei ventriculare.La individul normal au loc 70-80 de revoluii cardiace-minut, care reprezint de fapt btile inimii. Aciunea de pomp a inimii este suficient pentru a asigura ntoarcerea sngelui.

1.2. Prezentarea teoretic a Infarctului Miocardic Acut (IMA)

IMA este o necroza ischemica a miocardului care intereseaza peste 2 cm2 din suprafata miocardica.

Dupa localizare, infarctul poate fi:- IMA anteriorfig. 4

-IMA anterolateralfig. 5- IMA inferior - destul de frecvent intereseaza si ventriculul drept.Fig. 6-IMA posteriorFig . 7Dupa extinderea sa in grosimea peretelui miocardic poate fi: transmural sau subendocardic.1. Definiie

Infarctul Miocardic Acut este o zon de necroz ischemic produs prin obstrucia total a unei ramuri ale arterei coronare. ( Conform dr. Schemelas Loredana , Conduita de urgen medico-chirurgical ).fig. 8Dup 30 minute de la obstruarea coronar total se instaleaz necroza miocardic. Ea progreseaz i devine complet n urmtoarele 6-12 ore.

Ischemia miocardic acut i extensiv are ca rezultate instabilitatea electric generatoare de aritmii ventriculare maligne, adeseori letale, reducerea cantitii de miocard contractil urmat de disfuncia sistolic a ventriculilor i remodelarea cavitii ventriculare stngi, care se poate termina cu ruptura cardiac.2. EtiologieInfarctul miocardic acut (IMA) este una din cele mai frecvente cea mai grav boal cardiac. Peste 25% din totalul deceselor cardiovasculare sunt datorate infarctului miocardic acut.

Infarctul miocardic acut se produce sub influena unor factori, i anume:a) Factori determinani n peste 90% din cazuri, infacrtul miocardic acut este produs de ateroscleroz coronarian

Compresiunile sau traumatismele arterelor coronareb) Factori predispozani Vrsta

Sexul

Profesia

Ereditateac) Factori favorizani Hipertensiunea arterial

Diabetul zaharat

Toxice

Hiperlipoproteinemia

Obezitatea

Sedentarismul

Fumatul

Stresul d) Factori declanatori Tensiunea nervoas

Efortul fizic

Mesele copioase

Interveniile chirurgicale

Infeciile acute ale tractului respirator

ocul hipovolemic

Factorii meteorologicia. Factorii determinaniCauza, de departe, cea mai frecvent care determin IMA este ateroscleroza coronarian stenozant i obliterant caracterizat de apariia plcilor de aterom pe coronare (dar i pe alte artere) datorit factorilor de risc pentru ateroscleroz (majori: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, ereditatea, sexul masculin, hiperlipoproteinemia, fumatul, sau minori: stresul, obezitatea).

b. Factori predispozaniVrsta Este n general o afeciune a adultului, avnd o inciden maxim la brbai n jurul vrstei de 65 ani. n ultimele decenii exist o tendin de deplasare spre vrste mai tinere.Sexul Ca orice cardiopatie ischemic se produce mai frecvent la brbai ntr-un raport B-F de 3/1.ProfesiaProfesiile care se desfoar n condiii de stres si suprasolicitare fizic si psihic genereaz un numr mare de pacieni cu infarct miocardic acut.

Ereditatea n anumite familii exist o tendin mai mare de apariie a infarctului miocardic acut. Incidena acestuia crete de asemenea cu vrsta, iar barbaii au risc mai mare dect femeile de a suferi un infarct miocardic la o vrst mai sczut.

c. Factorii favorizaniHipertensiune arteriala Hipertensiunea arterial este o boala ce cuprinde 14-16% din populaie, tensiunea arterial avand valori mai mari de 140-90mmHg. Boala este adeseori fr simptome i pe lng faptul c solicit inima s munceasca mai greu, crete riscul accidentelor vasculare. Vrsta, consumul de alcool, contraceptivele orale i bolile de rinichi sunt factori asociai hipertensiunii. Reducerea srii n alimentaie poate duce la reducerea valorilor tensiunii arteriale.

Diabetul zaharat Diabetul zaharat, bolile articulare i litiaza biliar sunt frecvent asociate supragreutii.HiperlipoproteinemiaColesterolul este format din grsimi saturate i nesaturate. Valoarea normala a colesterolului este ntre 140-240mg% sau 3.9-7.8 nmoli/l. Valorile sub 200mg% sunt cele dorite.Valorile colesterolului peste 240mg% semnific faptul c pacientul aparine categoriei cu risc mare de a face o boala cardiovascular.ObezitateaDaca o persoan are cu 30% mai mult peste greutatea ideal este

considerat obez. Obezitatea crete riscul bolilor de inim pe mai multe ci, inclusiv creterea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului n snge. Consumul redus de calorii i efectuarea de efort fizic constituie cea mai bun reet contra obezitii.

Exist i factori protectori mpotriva dezvoltrii aterosclerozei: efortul fizic, consumul moderat de alcool, apa bogat n Mg, etc.Sedentarismul Lipsa de micare, activitile zilnice statice duc la ncetinirea metabolismului, obezitate i scderea rezistenei organismului.FumatulPersoanele care fumeaz prezint risc dublu, n comparaie cu nefumtorii, de a face infarct miocardic.Stresul Numeroase studii arat c stresul psihosocial reprezint un factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Stresul psihic poate determina reducerea circulaiei sanguine la nivelul inimii pacienilor cu boal coronarian i poate duce la complicaii cardiace fatale.3. PatogenieMORFOPATOLOGIE Leziunea de infarct devine vizibil macrosopic dup 8-12 ore de la instalarea ischemiei miocardice acute. Evoluia necrozei are loc n mod progresiv, n timpul primelor 6-12 ore de la debutul ocluziei coronare, expresia sa clinic fiind durerea persistent sau recurent. Cam dup o sptmn de la debut infarctul apare net conturat. Faza de cicatrizare ncepe din sptmna a treia si se perfecteaz n circa 6 sptmni, n locul zonei de necroz fiind acum cicatricea fibroas i retractil.

FIZIOPATOLOGIESpre deosebire de angina pectoral n care dezechilibrul brusc dintre necesitile miocardului i posibilitile coronarelor este trector (efort, emoii), n infarctul miocardic acut dezechilibrul este important i prelungit. Ischemia produce la nivel celular dou efecte biochimice i metabolice: producerea inadecvat de ATP (adenozin trifosfat) i acumularea de catabolii nocivi. Acestea vor produce modificri electrice care vor schimba morfologia normal a electrocardiogramei (complexul QRS i faza terminal). Aceste modificri electrice sunt n mare parte caracteristice, stnd la baza diagnosticului electrocardiografic al IMA. De asemenea, modificrile electrice din IMA sunt reponsabile de tulburrile de ritm i conducere.ANATOMIE PATOLOGICLeziunea specific este necroza miocardului, care apare fie n urma ocluziei acute i complete a unei artere coronare prin tromboz, fie mai rar, datorit hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plci de aterom.

Tromboza coronarian d natere la o form de necroz de 1-2cm n diametru a crei localizare frecvent reprezint ventriculul stng i septul interventricular.

Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin alterri progresive ale tuturor structurilor miocardice concomitent cu:

suprimarea metabolismului aerob

activarea metabolismului anaerob

apariia acidozei

scderea cantitii de ATP (adenozin trifosfat)

alterarea contraciei miocardice.

Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea ischemiei acute severe modificrile sunt, cel puin parial, reversibile.

Dac ischemia sever se prelungete, modificrile devin ireversibile i apre necroza miocardic.

Nu tot esutul miocardic este lezat uniform. Unele zone sunt mai puin lezate, n timp ce altele sunt deja necrozate.

Exist posibilitatea ca zonele miocardice mai puin lezate s nu ajung la necroz, mai ales dac se intervine activ. Zona subendocardic, mai predispus i mai vulnerabil la ischemiere este prima care se necrozeaz. Zona subepicardic, mai bine irigat, este mai susceptibil de a fi salvat de necroza ischemic.4. Diagnostic clinic (simptomatologia )n evoluia infactului miocardic acut se deosebesc mai multe perioade i anume:

perioada prodromal

perioada de debut

perioada de stare

perioada de convalescent

1.Perioada prodromalPreced cu cteva zile instalarea infactului miocardic i se caracterizeaz prin accentuarea duratei i frecvenei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin apariia la un bolnav fr antecedente anginoase a unor accese de angin pectoral de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori perioada prodromal lipsete, debutul fiind brusc, brutal, adeseori n repaos sau somn.2. Perioda de debutn 50% din cazuri durerea apare brusc i brutal, n plin sntate, fr nici o cauz aparent.

n 40% din cazuri apare la vechi anginoi , durerile preexistente crescnd n intensitate, frecvent u durat.

n 10% din cazuri apare datorit diverilor factori stresani declanatori: efort fizic, emoie puternic, mas copioas, hemoragie sever, tahicardie paroxistic.

Semne cliniceDurerea este simptomul principal care sugereaz existena unui IMA. Este o durere de tip anginos care de obicei este intens, prelungit (poate dura de la mai puin de jumtate de or la cteva ore) i nu cedeaz la nitroglicerin i determin agitaia bolnavului. Intensitatea durerii este variabil, de la o simpl jen pn la insuportabil. Este expresia anoxiei miocardice.

Sediul durerii este retrosternal. Este descris tipic ca o ghear, o presiune sau sufocare cu senzaie de moarte iminenta. Uneori durerea are sediu in epigastru, n partea superioar a acestuia. Durerea mai poate fi localizat extratotacic n epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, durerea poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng.fig. 9

Durerea poate lipsi la diabetici datorit neuropatiei diabetice sau la vrstnic datorit aterosclerozei.

Durerea este nsoit de:

anxietate extrem

senzaie de moarte iminent

grea, vrsturi, mai rar diaree

distensia abdominal, senzaia de plenitudine epigastric

tranpiraii reci, adinamie, astenie, ameeli Scderea tensiunii arteriale este o manifestare frecvent a IMA. Scderea variaz de la hipotensiune uoar pn la oc. Este expresia insuficienei de pomp, nsoit de scderea debitului cardiac. Sedarea bolnavului i combaterea durerii constituie unul din principalele obiective terapeutice, pentru c anxietatea i senzaia de durere cresc secreia de catecolamine i induc reflexe hipertensive. Hipotensiunea arterial este un sindrom clinic caracterizat prin scderea valorilor tensionale sub 100mmHg pentru tensiunea sistolic i sub 65mmHg pentru cea diastolic i este nsoit de regul de tahicardie.

Frecvent se constat hipotensiune arterial i uneori oc cardiogen, la nceput compensat caracterizat prin:

tahicardie

cianoz unghial

oligurie

mai trziu caracterizat prin:

prbuirea tensiunii arteriale

puls slab

apatie

anurie. Creterea temperaturii este a treia manifestare frecvent a IMA i apare la 12-24 ore de la apariia durerii. De regul creterea este moderat, n jur de 38C, dar poate exista uneori o stare subfebril sau o febr pronunat peste 39C. n general dureaz 5-10 zile.

Alte simptome care apar n perioada de debut sunt: greuri i vrsturi, aprute n special la cei cu dureri intense, apoi palpitaii, oligurie, simptome neuropsihice (anxietate, agitaie, ameeli, oboseal, etc.).2 .Perioada de stare dureaz aproximativ o lun. Primele 10 zile sunt caracteristice printr-o persisten a febrei i rareori de un angor de efort. n aceast perioad persist de obicei o stare de astenie, hipotensiunea arterial, VSH accelerat. n urmtoarele 20 zile, n cazul unei evoluii favorabile, bolnavii nu mai au nici dureri, nici febr. Persist totui o mare astenie i VSH accelerat.3. Perioada de convalescen dureaz aproximativ 2 luni. Bolnavul ctig treptat n for fizic. n timpul convalescenei o deosebit importan o au problemele de readaptare.Simptome functionale :Dispneea este dificultatea de a respira i se caracterizez prin sete de aer i senzaie de sufocare. Apare de obicei n insuficiena cardiac stng, n care scade rezerva cardiac, n incapacitatea inimii stngi de a evacua ntreaga cantitate de snge primit de la inima dreapt. n consecin apare staza n circulaia pulmonar, creterea rigiditii pulmonare i scderea elasticitii sale, fenomene care mresc efortul respirator i duc la apariia dispneei.

Dispneea cardiac se caracterizeaz prin respiraii frecvente (polipnee) i superficiale.

Cu timpul, dispneea apare i n repaus, mai exact n decubit, adic n poziia culcat, purtnd denumirea de ortopnee sau dispnee de decubit.Dispneea paroxistic sau astmul cardiac este o form de dispnee care apare n accese i survine de obicei noaptea, la cteva ore dup culcare, brusc, cu senzaia de sufocare, tuse, nelinite. n formele severe, astmul cardiac mbrac aspectul edemului pulmonar acut, iar criza de sufocare nocturn se agraveaz, aprnd o expectoraie spumoas, rozat, foarte abundent.Durerea precordial este un simptom important si poate fi dat de o multitudine de cauze, pentru fiecare durere trebuie precizat natura sa cardiac sau extracardiac. Palpitaiile sunt bti ale inimii resimite de pacient ca senzaii neplcute, suprtoare, sub forma unor lovituri repetate n regiunea precordial. O semnificaie deosebit o au palpitaiile ce apar n bolile cardiovasculare. Cianoza este o coloraie violacee a tegumentelor i a mucoaselor, datorit creterii hemoglobinei reduse n sngele capilar. Simptome din partea altor aparate Simptome respiratorii: tusea cardiac i hemoptizia. Simptome digestive (dureri) n epigastru i hipocondrul drept, greuri, vrsturi, balonare epigastric etc., datorate insuficienei cardiace. Simptome nervoase: cefalee, ameeli, tulburri vizuale i auditive (n HTA i hipertensiune arteriala, insuficien aortic, ateroscleroz

cerebral); accidentele vascular motorii trectoare sau definitive (afazii, paralizii, hemiplegii, pareze etc.) se datoreaz fie hemoragiei cerebrale (HTA), fie trombozei (ateroscleroz), fie emboliei (stenoz mitral, fibrilaie atrial etc.)Semne fizice :Examenul obiectiv al unui cardiac utilizeaz cele patru metode clasice:

Inspecia

Palparea

Percuia

Ascultaia.i evideniaz existena altor semne clinice i anume:

1.Semne cardiace:

Frectur pericardic

Fibrilaie atrial Zgomot de galop sau suflu de insuficien mitral funcional2. Semne pleuropulmonare

tuse chintoas

dispnee (sau tahipnee)

reacii lichidiene

3. Semne gastrointestinale:

dureri epigastrice

greuri

vrsturi

sughi

meteorism

constipaie

4. Semne renale:

oligurie

5. Semne psihice

stri confuzionale

pareze

paralizii 5. Diagnosticul paraclinicDiagnosticul pozitiv Diagnosticarea infarctului miocardic se bazeaz pe trepiedul bine cunoscut: durere retrosternal, modificri EKG, modificri enzimatice. Diagnosticul clinic evideniaz: durerea precodial sau retrosternal de origine ischemic hipotensiunea arterial Modificrile EKG evideniaz semne de leziune: ischemie

necroz

Modificrile enzimatice:

enzime miocardice crescute.

Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cnd dou din cele trei elemente sunt prezente i cnd durerea este tipic. Chiar dac celelalte dou elemente sunt absente.

6. Diagnosticul diferentialExist o serie de afeciuni care au o simptomatologie asemntoare cu cea din infarctul miocardic acut, uneori fiind greu de precizat diagnosticul cert.Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afectiuni: angina pectoral

angor de tip Prinzmetal

pericardit acut

sindrom Dressler

embolia pulmonar

anevrismul disecant al aortei

ruptura spontan a esofagului

emfizemul mediastinal spontan

tahiaritmiile.

7. Evolutie. Prognostic Evolutie : Din punct de vedere clinic, n evoluia infarctului deosebim:

perioada prodromal

perioada de stare i

perioada de convalescen.Perioada prodromal este prezent numai la o parte dintre bolnavi (aproximativ 40-60%). Simptomele din acest perioad sunt ncadrate n tabloul clinic denumit iminen de infarct sau stare de preinfarct. La un vechi anginos ea se traduce prin crize anginoase mai frecvente i mai intense, ce apar la eforturi mai mici, n repaus sau noaptea i care cedeaz mai greu i incomplet la nitroglicerin. La un neanginos, perioada prodromal const n apariia unor accese de intensitate mare, cu durere prelungit, rezistente la terapia uzual, nsite uneori de extrasistole.Perioada de debut este cea mai important i se desfoar n primele 3-5 zile. Modalitile de debut pot fi diferite:

debutul dureros (hiperalgic) este cea mai caracteristic form de debut i cel mai des ntlnit;

debutul prin insuficien ventricular stng acut se manifest prin edem pulmonar acut;debutul prin stare de oc cardiogen;

debutul prin tulburri de ritm i conducere sau debut prin trombembolii;

debut fr dureri.

Manifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite n debutul infarctului miocardic acut sunt: durerea, scderea tensiunii arteriale i febra.Perioda de convalescen ncepe dup 5-6 sptmni i se caracterizeaz, din punct de vedere anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar din punct de vedere clinic prin restabilirea lent a capacitii de munc.Prognostic :Se poate vorbi despre un prognostic imediat i un prognostic ndeprtat.Prognosticul imediat se rezum la primele 4-6 sptmni de evoluie. El este agravat de prezena urmtorilor factori: oc cardiogen, insuficiena cardiac, aritmii grave, embolie pulmonar, febr important, leucocitoz mare, durere foarte intens care cedeaz doar la opiacee sau dureaz peste 24 ore, infarct miocardic acut anterior, hipertensiune arterial, diabet zaharat, sedentarism.Prognosticul ndeprtat se adreseaz bolnavilor care au supravieuit, depind 6 sptmni de la debutul bolii. El depinde de importana sechelelor i de riscul recidivelor. Factorii care agraveaz prognosticul ndeprtat al infarctului miocardic sunt: hipertensiune arterial, diabetul zaharat, ca i prezena semnelor de insuficien ventricular stng, a crizelor de angin pectoral, a tulburrilor de ritm i de conducere.8. Tratament :Infarctul miocardic acut reprezint o urgen medical, ce trebuie privit cu toat seriozitatea, avnd n vedere mortalitatea important care o greveaz. Intervenia rapid nc din primele momente ale debutului durerii precordiale permite limitarea zonei de infarct i recuperarea unei cantiti ct mai mari de miocard. Masurile de urgen: - efectuarea unui EKG

- toi pacienii necesit monitorizre cardiac

- prinderea a doua linii venoase

- efectuarea pulsoximetrii i administrarea de O2

- efectuarea uneo radiografii toracicea) Tratamentul igieno- dietetic

Msura terapeutic principal este repausul la pat asociat cu mobilizarea precoce. Repausul la pat reduce la minimum activitatea muncii inimii evitnd apariia unor complicaii. ns repausul absolut la pat, timp de cteva sptmni, crete riscul tromboemboliilor, al constipaiei, al insuficienei cardiace congestive i influeneaz defavorabil psihicul bolnavului. Pacientul va sta n decubit dorsal, semiezand, iar dac nu exist complicaii importante poate ncepe s fac micari active nc din primele 24-48 ore, n special la nivelul membrelor superioare, dar i la membrele inferioare. La sfritul primei sptmni bolnavul trebuie s-i asigure singur poziia in pat prin micri active i de asemenea s execute singur activiti precum: alimentaia, splatul pe fa i dini, etc. n urmtoarele 2 sptmni se poate ridica la marginea patului i poate ncepe s mearg prin camer. Ulterior poate face exerciii de gimnastic ale membrelor superioare i inferioare, precum i la nivelul gtului. Cnd evoluia este bun, bolnavul poate fi externat n a 4-a sptmn, cu indicaia de a continua la domiciliu programul de exerciii fizice.Un alt element important este dieta. n primele 2-3 zile sunt permise numai lichide (dieta hidro-zaharat) cum ar fi: ceai indulcit, compoturi, sucuri de fructe, etc. mprite n 6 mese mici. Aportul hidric i caloric este constituit din alimente semilichide (supe, pireuri, gri sau orez cu lapte, oua fierte moi) ce se adaug treptat, n mese mici i frecvente, fr a se depi raia caloric de 1200 calorii/zi, innd seama de eforturile minimale.n cazul n care exist semne, chiar discrete, de insuficien cardiac, dieta va fi hiposodat. Ulterior, pe msura relurii unei activitai fizice, alimentaia va fi variat i mai consistent, dar sunt excluse alimentele greu digerabile sau cele care reprezint factori de risc cardiovascular (prjeli, mezeluri, varz, carne afumat i brnzeturi grase).

De asemenea, importante sunt combaterea constipaiei i a reteniei de urin. Efortul de defecaie este deseori periculos, putnd precipita edemul pulmonar acut, embolia polmonar i chiar oprirea inimii. De aceea acest efort trebuie diminuat prin administrarea de laxative, regim hidric, clisme i mobilizare precoce. Facilitatea miciunilor la bolnavii vrstnici, prostatici se poate face prin aezarea bolnavului la marginea patului sau pe plosc, lnga pat. n cazuri extreme, se plaseaz o sond vezical permanent.b) Tratamentul medical

Aspirina trebuie administrat imediat. Aceasta scade mortalitatea i reinfarctizrile. n caz de alergie la aspirin se poate folosi clopidogrel.Beta-blocantele folosite pentru controlul ritmului cardiac i scderea necesarului de O2. Metroprololul este standardul, fiind un blocant selectiv al receptorului beta1 - adrenergic care scade automatismul contraciilor. Beta-blocanii reduc rata de reinfarctizri i ischemia recurent.Nitraii sunt folositori pentru reducerea presarcinii i ameliorarea simptomatic, dar nu influeneaz rata de mortalitate. Nitroglicerina intravenoasa se folosete pentru remiterea disconfortului ischemic, controlul hipertensiunii sau a congestiei pulmonare.Ntraii nu trebuie administrai :

- pacienilor care au luat fosfodiesteraza cu mai puin de 24 de ore nainte

- care prezint infarct al ventriculului drept

- ritmul cardiac < 60 sau > 100.Sulfatul de morfin se administreaz pentru a ameliora durerea i anxietatea.Tratamentul trombolitic:Aceasta trebuie administrat in primele 12 ore de la instalarea simptomelor de infarct miocardic la un pacient cu supradenivelare ST mai mare de 0,1 mV.Activatorul tisular al plasminogenului ( t-PA) este superior streptokinazei, iar eficacitatea st n timpul rapid de administrare.Administrarea de glicoprotein plachetar IIIb-IIIa la pacienii cu risc de ischemie continu i la care este indicat cateterizarea percutanat cardiac. Cei mai utilizai sunt eptifibatide i tirofiban.Heparina se administreaz la pacienii care au luat glicoproteina plachetar, dar nu si la cei care au luat streptokinaza. Este indicat i la pacienii recomandai pentru angioplastie.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduc mortalitatea dup un infarct. Administrarea lor ct mai rapid dac pacientul nu prezint contraindicaii i este stabil . Au beneficiile cele mai mari la pacienii cu disfuncie de ventricul stang.c) Tratament chirurgical

Angioplastia percutanat corinarian este opiunea majoritii pacienilor care nu raspund la tratamentul medicamentos, la care tratamentul trombolitic a euat, care sunt n oc cardiac i care au contraindicaii pentru anticoagulante.By-pass-ul coronaro-aortic cu crefon venos sau arterial este indicat pacienilor la care angioplastia a euat i la cei care dezvolt complicaii mecanice cum ar fi : ruptura muchilor papilari, a ventriculului stng.

CAPITOLUL II NGRIJIRI GENERALE2.1. Supravegherea funciilor vitale i vegetativeUrmrirea ideal a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanent n primele zile a electrocardiogramei (EKG-ului), a tensiunii arteriale (TA) i a ritmului cardiac. n seciile obinuite de boli interne, n lipsa de aparatur de monitorizare supravegherea const n msurarea tensiunii arteriale, frecvenei pulsului i a respiraiei la o ora, la nevoie mai des n funcie de starea bolnavului, nregistrarea zilnica a EKG, precum i a temperaturii de cte ori este indicat de medic. URMRIREA RESPIRAIEI: asistentei medicale i revine sarcina de a observa n ansamblu fazele respiraiei i de a reprezenta grafic pe foaia de temperatura. Tulburarile de respiraie constituie un indiciu n aprecierea evoluiei bolii si recunoaterea complicaiilor.Urmrirea respiraiei se face prin simpla observare i numrare a micarilor cutiei toracice. Se va face ca bolnavul s nu observe, deoarece respiraia este un act reflex, dar incontient pacientul putnd modifica ritmul n momentul n care observ ca i se numar respiraia. n caz de IMA respiraia bolnavului este dificil prezint dispnee inspiratorie, respiraie superficial, tahipnee care se amelioreaz treptat, concomitent cu cedarea durerii si administrrii de oxigen. URMRIREA PULSULUI I A TENSIUNII ARTERIALE: n afara unitilor de terapie intensiva unde bolnavii sunt monitorizai permanent, n seciile de boli interne supravegherea const n monitorizarea pulsului, TA i a respiraiei la o ora, la nevoie mai des, n funcie de starea bolnavului. n caz de IMA pulsul este mic, uor tahicardic 90-100p/minut, iar TA scade si se menine o tensiune minim. Hipotensiunea arterial poate s apar imediat sau la cteva ore, precedat de o usoar crestere datorit aciunii stresante a durerii. Cnd TA scade brusc, pericolul ocului cardiogen este iminent, hipotensiunea arterial este insoit de regul de tahicardie. TA i pulsul trebuie supravegheate permanent, fiind un element foarte important pentru prognostic i tratament. URMRIREA TEMPERATURII: are valori normale ntre 36 37 C, se msoar cu termometrul n axil, cel mai frecvent. Se noteaza n foaia de observaie temperatura cu creionu albastru, pentru fiecare linie a foii se socotesc cate dou diviziuni de grad.

Bolnavii cu IMA prezint o cretere a temperaturii 37, 5 - 38, 5 C, datorit substanelor piretogene n focarul de necroz. URMRIREA DIUREZEI I A TRANZITULUI INTESTINAL: trebuie s inem o evidena exact a lichidelor consumate i eliminate. Diureza se determin zilnic prin msurarea volumetric. Colectarea urinii se va face n vase cilindrice, gradate cu gat larg, splate riguros i bine acoperite.Cantitatea de urin emis zilnic se va nota n foaia de temperatur a pacientului. Restul pierderilor de lichide (transpiraie, vrsturi) vor fi de asemenea inute n eviden. Cnd diureza crete evoluia este favorabil, n caz de retenie urinar se pot administra diuretice. Urmrirea tranzitului intestinal este de asemenea o component important a procesului de ngrijire, n care se va urmrii frecvena, aspectul, modul de eliminare. Retenia materiilor fecale i meteorismul ridic diafragmul ngreunand respiraia. Strile de constipaie vor fi combtute prin clisme uleioase i laxative uoare.

URMARIREA FACIESULUI

Pacientul cu IMA va prezenta paloare. Este extrem de importanta urmrirea faciesului deoarece poate indica o reumplere volemic,un aport sczut de oxigen, care va da cianoza feei i a extremitilor.2.2 Alimentaia bolnavului.n primele zile alimentaia va fi pasiva, n decubit dorsal. Treptat se va trece la o alimentaie activ la pat, dar numai la recomandarea medicului n poziie eznd. Mesele vor fi fracionate pentru a se evita consumul de cantiti mari la o mas.

Dup mobilizarea bolnavului i se poate servi masa n sala de mese.

Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric. n primele zile va fi alctuit din lichide i pireuri date lent cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ou moi, dar i mai trziu vor fi evitate alimentele care produc gaze i ntarzie tranzitul. Se interzice total fumatul, alcoolul, cafeaua.2.3. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului

Administrarea medicamentelor se face cu mare punctualitate,deoarece ntarzierile pot provoca bolnavului emoii inutile.

Tratamentul medicamentos se face la pat, n pozitie orizontala.Desi medicamentale se dau strict la indicatia medicului, n unele cazuri de urgenta, asistenta va trebui s intervina cu unele medicamente cum este Nitroglicerina i oxigenul.Obiectivele tratamentului n IMA sunt repausul la pat, combaterea durerii i tratamentul anticoagulant.Sedarea durerii se face cu Mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular,eventual intravenos,diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoza10%.Morfina se administreaza 0,01-0,02 g(1 fiola=0,02 g) subcutanat sau intramuscular eventual intravenos, ncet diluat n ser fiziologic, sub controlul respiratiei. Morfina poate provoca o hipotensiune arterial si deprimarea ventilaiei pulmonare. Asocierea cu Atropina 1 mg subcutanat sau intramuscular, eventual 0,5mg intravenos poate preveni aceste fenomene. Fortral se administreaz 30mg intravenos sau intramuscular.Tratamentul anticoagulant i trombolitic se face cu Streptokinaza care are proprieti trombolitice i se administreaza n primele 6 ore n perfuzie rapid 150000 UI n 45 minute.Heparina mpiedic coagularea i se administreaz intravenos, iniial 10000 UI apoi 5000-10000UI la fiecare 4-6 ore. Concomitent se administreaz Trombostop 4-6 tablete pe zi n funcie de timpul Quick.

In primele ore i zile se administreaz sedative i tranchilizante cum ar fi Diazepam 2-5 mg de 1-2 ori\zi i Meprobamat 0,5-1 comprimat de 2-4 ori\zi.

Se urmrete tensiunea arterial i pulsul. Meninerea tensiunii arteriale se face cu perfuziide Glucoza 5%, Dextran.

Corectarea extrasistolelor se face cu Xilina de uz cardilogic,200mg intramuscular sau intravenos.

Meninerea permeabilitii cilor aeriene se face prin aspiraie, la nevoie se face oxigenoterapie.2.4. Recoltarea produselor biologice i patologice

Pentru efectuarea recoltrilor de produse biologice este necesar pregtirea fizic i psihic a pacientului, respectarea exact a tehnicii de recoltare, etichetarea si transportul acestora la laborator.

Examenul de laborator exprim prin metode obiective modificrile survenite n morfologia, fiziologia i biochimia organismului, din acest motiv ele constituie un ajutor preios, de multe ori necesar pentru stabilirea diagnosticului, instituirii tratamentului si urmrirea evoluiei bolilor.

nc din primele ore de internare, asistenta va recolta probele necesare pentru analiza complet de urina, determinarea hemogramei, a leucogramei i a VSH-ului i la indicaia medicului i pentru probele de coagulabilitate pentru determinarea fibrilogenului, a probelor enzimatice etc.

Recoltarea sngelui se face prin puncie venoas, prin care se nelege recoltarea de snge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac .-pentru hemoleocograma prin puncie venoas valori normale:

- eritrocite -4,5 - 5,5mil/mm3 brbai-4,2 - 4,8mil/mm3 - femei- hemoglobina -152g/100ml - brbai-132g/100ml - femei- reticulocite -10-15- leococite -4200-8000 mm3Bolnavii cu IMA prezint leucocitoz cu valori ntre 10000-15000mm.- limfocite -4-8%- trombocite -150-400000/mm3

- pentru VSH - se recolteaz 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% valori normale: - 1-10mm/1h - brbai 7-15mm/2h - brbai- 2-13mm/1h - femei

12-17mm/2h - femeiIn IMA,VSH-ul este crescut.

- pentru glicemie - se recolteaz 2ml snge pe florura de sodiu 4mg valori normale: - 80-120mg%Bolnavii cu IMA prezint hiperglicemie n primele 24-48 ore.

- pentru hematocrit - se recolteaz 2ml de snge pe cristale de E.D.T.A. valori normale: - 425% - femei- 472% - brbai

- pentru fibrinogen - se recolteazp 4,5ml snge pe 0,5ml citrat de sodiu 3,8% valori normale: - 200-400mg% La bolnavii cu IMA fibrinogenul este crescut.Timp de protombina - se recolteaz 4,5ml sange pe 0,5ml oxalat de KTimpii - Quick -12-14- Howel -130- 230

- se recolteaz 5-10ml snge fr anticoagulant, pentru examene biochimice valori normale: - uree sanguin -; 0,20-0,40g/1000ml- colesterol - 1,80-2,80gIn cazul bolnavilor cu IMA,colesterolul nu prezint modificri.

- lipemia - 600-800mg%- creatinina - 0,6-1,20mg%- transaminaze TGO - 2-20UITGP - 2-16UIBolnavii cu IMA prezint TGO crescut 25-40 UI.- acid uric - 2-6mgAcidul uric nu prezint modificari n cazul bolnavilor cu IMA.- ionograma - Na+ - 137-152mEq/l- K+ - 3,8-5,4mEq/l LDH (Lacto dehidrogenaz) - 240-525U/LLDH-ul i in special izoenzimele 1 i 2 cresc lent atingnd un maxim la 7-10 zileCPK (Creatin-fosfokinaza) - >200U/LCPK i n special izoenzima MB ncepe s creasc n primele 4-6 ore, cu maxim la 12 oreSemenle biologice se coreleaz n general cu ntinderea necrozei.

EXAMEN DE URIN: - se recolteaz 100-150ml urina ntr-un recipient, dup ce n prealabil bolnavul i-a efectuat toaleta riguroas a organelor genitale externe.- culoarea urinii - la emisie este galben pai, n limitele fiziologice variaz pana la brun-nchis n functie de coninutul n substane colorante;- densitatea urinii - se utilizeaz un cilindru gradat de 100ml; se toarn urina n cilindru, astfel nct sa nu fac spum; se introduce urodensiometru, se lasa sa pluteasca, apoi citim valoarea;- albuminuria sau proteinuria - ntr-o eprubeta se pun 5ml urina la care se adaug cteva picturi de acid sulfosalicilic 20%, totdeauna se citeste comparativ cu o eprubet martor;- bilirubina - ntr-o eprubet se toarn 5ml urin la care se adaug alcool iodat 6% 2ml. Bilirubina se transform in biliverdin i apare un inel verde la limita de separare a lichidelor;- urobilinogenul - se face prin metoda Elnilch. ntr-o eprubet se pun 5ml urina la care se adaug cteva picturi de reactiv; - sendiment - se recolteaz 10ml urin, se pune intr-o eprubet la centrifug, se deconecteaz i se recolteaz o picatur de sendiment ce se pune pe lama pentru examinare la microscop.2.5. Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de afeciune

2.5.1. Pregatirea bolnavului pentru examenul EKGElectrocardiograma (EKG) reprezint nregistrarea grafic a rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. Acestea au rolul de a amplifica manifestrile electrice de un potential redus ale miocardului i de a le nregistra. De fapt electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a diferenelor de potential electric care se stabilesc ntre dou regiuni unde s-au aplicat electrozii. Electrocardiografele au rolul de a capta biocurenii cu doi electrozi plasai n dou puncte diferite i ai amplifica. Ele pot funciona cu 1-2-3-6-8 i 12 canale ceea ce permite nregistrarea a tot attea conduceri n acelai timp. Aparatele moderne permit nregistrarea i a altor curbe: pulsul arterial venos i fonocardiograma.

Legatura dintre aparat i pacient se face cu ajutorul unui cablu de pacient i a electrozilor care se fixeaz pe suprafaa corpului la oarecare distan de miocard.Tehnica inregistrarii E.K.G.nregistrarea EKG se face n laboratorul de electrocardiografie:

bolnavul trebuie s fie n repaus fizic i psihic absolut; pentru EKG trebuie s se odihneasc 10-15 minute nainte, temperatura optim a camerei 20-21C.

poziia n decubit dorsal comod pe canapeaua de examinare; bolnavul trebuie s fie relaxat fr s-i ncordeze musculatura;Cablul de pacient are conducte prevzute special pentru fiecare membru marcate n culori diferite. Astfel pentru:

braul drept cablul de culoare roie

braul stng cablul de culoare galben

gamba stng cablul de culoare verde

gamba dreapt cablul de culoare albastr sau neagr

pentru torace cablul de culoare alb marcat la extremiti n culori diferite (rou V1, galben V2, verde V3, maro V4, negru V5, violet V6) pentru derivaiile precordialeFig. 10

Electrozii sunt nite plcue metalice inoxidabile de form rotund sau dreptunghiular care se fixeaz pe extremitile pacientului n regiuni fr pilozitate desupra musculaturii, iar locul se va degresa cu alcool. Electrozii se vor nveli ntr-un strat de tifon mbibat ntr-o soluie electrolitic (o lingur de sare la un pahar de ap sau ser fiziologic).

Derivaiile standard sunt:

derivaia I (DI) conducerea n braul drept la polul negativ al galvanometrului i n cel stng la polul pozitiv;

derivaia II (D II) conducerea n braul drept (pol negativ) i piciorul stng (pol pozitiv);

derivaia III (D III)- conducerea n braul stng (pol negativ) i piciorul stng (pol pozitiv);

Derivaiile unipolare ale membrelor se conecteaz la polul pozitiv al galvanometrului din aparat pe rnd.

Se deosebesc trei derivaii unipolare:

conducerea unipolar a braului drept aVR (R - right)

conducerea unipolar a braului stng aVL (L - left)

conducerea unipolar a piciorului stng aVF (F - foot)

nregistrrile electrozilor precordiali sunt derivaii unipolare avnd electrozi aezai n apropierea cordului. Convenional fiind notate V1-V6 sau marcate n culorile spectrului.

Montarea se face astfel:

V1 n spaiul 4 intercostal la marginea dreapt a sternului

V2 n spaiul 4 intercostal la marginea stng a sternului

V3 la mijlocul distanei V2-V4

V4 n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular

V5 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar anterioar

V6 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar medie.

Se mai pot nregistra derivaiile V7 n spaiul 5 intercostal pe linia axilar posteroar si V8 n spaiul 5 intercostal n dreptul vrfului scapulei stngi.

Conducerile:

V1-V2 exploreaz ventriculul drept

V3-V4 septul interventricular

V5-V6 ventriculul stng.

Electrocardiograma se nscrie grafic pe o band de hrtie sub forma unor succesiuni de unde care corespund fazelor unui ciclu cardiac. Undele sunt notate convenional cu litere: P, Q, R, S, T. ntre dou cicluri cardiace se nscrie linia de zero potenial. Undele de deasupra acestei linii sunt pozitive iar cel dedesubt sunt negative.Fig. 11Unda P i segmentul PQ reprezint activitatea electric atrial. Undele Q, R, S (complexul QRS), segmentul ST i unda T reprezint rezultanta electric a activitii ventriculare. Unda R reprezint sistola ventricular, corespunde zgomotului I sistolic, iar unda T diastola i zgomotul II.

Analiza sensului, amplitudinii, formei, duratei precum i a intervalelor dintre ele furnizeaz date importante pentru diagnostic i pentru stabilirea tratamentului.Modificarile EKG reprezentate de :

unde T ascutite

ST supradenivelat

aparitia undei Q

inversarea undei T2.5.2. ADMINISTRAREA OXIGENULUI . OXIGENOTERAPIEScop:

- terapeutic = mbogairea aerului cu oxigen n scopul combaterii hipoxiei (oxigenarea redus a esuturilor)

= ameliorarea concentraiei de oxigen n snge

Hipoxia poate fi: = anemic prin reducerea hemoglobinei

= histotoxic prin blocarea la nivelul celulelor

= circulatoare prin tuburari de circulaie

La nivelul esuturilor O2 este utilizat sub forma dizolvat n plasma, cantitatea de 0,3 ml oxigen la 100ml snge. Oxigenoterapia necesita 1,8-2,2ml la 100ml snge la administrarea O2 sub o atmosfera.Indicatii: = hipoxii circulatorii (insuficiena cardiac, edem pulmonar, infarct miocardic)

= hipoxie respiratorie (oc, anestezi generale, complicaii postoperatorii, nou nascui).Surse de oxigen: = staie central de oxigen sau microstaie

= butelie de oxigen (de 300-10.000l oxigen comprimat la 150atm.)

= pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indic volumul n litri de oxigen pe minut) i se modifica cu ajutorul barbotorului..Administrarea oxigenului se face cu: sonda sau cateter nazal ochelari masca cort de oxigen balon Ambu sau Ruben

Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce n nara prin faringe, schimbndu-se de la o nara la alta. Se poate introduce i n laringe.Tehnica: se dezobstrueaza cile aeriene se msoara lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus

se introduce cateterul cu micari blnde paralel cu palatul osos i perpendicular pe buza superioar se fixeaz sonda cu leucoplast se fixeaza debitul la 4-6 l/minut se va observa bolnavul n continuare pentru prevenirea accidentelorse administreaz medicamente cu intermitena i se supravegheaz debitul. Ochelari: pentru oxigen se fixeaz dup urechi i prezint 2 mici sonde de plastic care ptrund n nari. Se recomand la copii i bolnavi agitati.

Masca: pentru oxigen ( cu inhalarea aerului expirat) se fixeaz acoperind gura i nasul. n general este greu suportat de bolnav datorit hamului de etanseizare.Tehnica: se verific scurgerea oxigenului din surs se pune masca n mna bolnavului pentru a-i uura controlul mati i i se susine mna. Debitul de 10-12 l/minut. se aeaz masca pe piramida nazal i apoi pe gur cnd bolnavul s-a obinuit cu masca, se aeaza cureaua de fixare in jurul capului

Cortul de oxigen: nu poate depai o concentraie de 50% a oxigenului, realizeaz o circulaie deficitar a aerului, ducnd la ncalzirea pacientului. Se impune rcirea cu ghea.Incidente la administrarea oxigenului: distensia abdominal prin ptrunderea gazului prin esofag enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gtului prin fisurarea mucoasei.Se va ti c: nu se unge cateterul cu substane grase (pericol de explozie i pneumonie) bombele de oxigen se fixeaz pe un port butelie, orizontal pentru a evita loviturile oxigenul nu se folosete far manometru barvetarul s fie bine fixat deoarece prin rsturnare mpinge apa n cile respiratorii ale bolnavului 2.5.3 RECOLTAREA VRSTURILORDefiniie:- Vrstura reprezint un reflex de evacuare a coninutului gastric pe gur.Scop:Se fac examinri macroscopice , bacteriologice, chimice pentru stabilirea diagnosticului , stabilirea bilantului hidric i obinerea de informatii privind coninutul gastricMaterial necesare: tvie renale curate i uscate

1 pahar cu apa aromat

muama

alez

prosopPregatirea psihic a bolnavului: - va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii Pregatirea fizic a bolnavului:

- se aeaz n poziie eznd sau decubit dorsal cu capul ntors lateral

- se aeaz sub cap sau n jurul gtului un prosop

- se protejeaz lenjeria de corp i de pat cu muama sau traversTehnica:- se ndeprteaz proteza dentar dac exist;- tvia renal se ofer pacientului sau este susinut de ctre asistent;- asistenta sprijin fruntea bolnavului- dup vrstur se ndeprteaz tvia- dac vars dup intervenii chirurgicale abdominale, va fi sftuit s-i comprime uor cu palma plaga operatorie- se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura. Ingrijiri dupa tehnic:- se terge gura pacientului

- se ndeprteaz materialele folosite

- se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper

- se aerisete salonul

- se supravegheaz pacientul n continuare in funcie de observaie se noteaz aspectul macroscopic, cantitateaSimptome ce insotesc varsatura:- dureri abdominale- grea-salivaie- cefalee- vertij- transpiraii ,tahicardie- deshidratare- emisie fr efort ,n jet,fara grea,fr legatur cu alimentaia n hipertensiunea intracranian.2.5.4. MSURAREA PULSULUI, TEMPERATURII I A TENSIUNII ARTERIALEMsurarea pulsuluiScopul msurrii pulsului l reprezint evaluarea funciei cardiovasculare. Elementele de apreciat sunt: ritmicitatea, frecvena, celeritatea i amplitudinea. Pulsul poate fi msurat la nivelul oricrei artere accesibile palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera femural, humeral, carotid, temporal, superficial, pedioas. Pentru aceasta este nevoie de un ceas cu secundar i un creion rou.

Se va asigura pacientului un repaus fizic i psihic de 10-15 minute, dup care se va repera artera i se vor fixa degetele palpatoare pe traiectul arterei, exercitnd o presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor. Se vor numra pulsaiile timp de 1 minut.

Se va consemna valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii. Unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie va genera curba pulsului.Msurarea temperaturiiScopul msurrii temperaturii este de evaluare a funciei de termoreglare i termogenez. Msurarea se poate face la nivelul axilei, plicii inghinale, cavitii bucale, rectului, vaginului, folosind un termometru maximal. Deasemenea mai sunt necesare urmtoarele materiale: casolet cu tampoane de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant, tav medical, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.Asistenta va pregti psihic pacientul, se va spla pe mini, va scoate termometrul din soluia dezinfectant, l va clti i terge cu o compres. Termometrul se scutur, verificnd dac este n rezervor mercurul.Pentru msurarea n axil:-se aeaz pacientul n decubit dorsal sau n poziia eznd-se ridic braul pacientului-se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

-se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centru axilei, paralel cu toracele

-se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui

-dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut n acest poziie de ctre asistent

-termometrul se menine timp de 10 minutePentru msurarea n cavitatea bucal:-se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare

-pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas

-se menine termometrul timp de 5 minute

Dup terminarea timpului de meninere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compres, se citete gradaia la care a ajuns mercurul, se spal, se scutur i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant (soluie cloramin 1%). Se noteaz valoare obinut pe foaia de temperatur printr-un punct pe vertical, corespunztor datei i timpului zilei, socotind, pentru fiecare linir orizontal a foii dou diviziuni de grad. Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbei termice.

Msurarea tensiunii arterialeAre drept scop evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elesticitatea i calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiune arterial sistolic (maxima) i tensiune arterial diastolic (minima).Materiale necesare:

- aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva-Rocci, cu manometru),

- stetoscop biauricular

- tampon de vat

- alcool

- creion rou.

Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie. Interveniile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:

- pregtirea psihic a pacientului

- asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute

- splarea pe mini

- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie

- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei

- se introduc olivele stetoscopului n urechi

- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor pulsatile

- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime)

- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat

- se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiune arteriala minim

- se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur

- se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat; n alte documente medicale se nregistreaz cifric

- se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool.

La indicaia medicului, se pot face msurtori comparative la ambele brae.2.6 NGRIJIREA PRESPITALICEASC A PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUTEtapa de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic i pn n momentul sosirii bolnavului n spital.

GRADUL DE URGEN:

-este o urgen major, care impune spitalizare n centre specializate. Majoritatea deceselor prin IMA se produc n primele ore de la instalarea infarctului.

CONDUITA TERAPEUTIC Solicitare salvare (asistenta la cabinetul medical sau apartinatorii la domiciliu cu furnizarea tuturor datelor:nume, vrsta,sex, adresa exact, date clinice)

Interzicerea oricarui efort

Linistirea pacientului.

Poziie semieznda

Oxigen pe masca sau sonda (4-6l/min), dac avem

Nitroglicerin sublingual cte o tableta (0,5mg) la 15 min sau Nitromint spray 1-2 puff la 15 min

Abord venos periferic

Nitroglicerin n perfuzie i.v. n ritmul de 10-40 pic./min.:1 fiola de 2ml. sol.0,5% de 10mg. se dilueaz n 250 ml. Glucoz 5% i se administreaz n ritmul de 4pic./min. la nceput, crescnd cu 4 pic.la fiecare 3-5 min. pna la 10-20 pic./min.

Daca avem Morfin se dizolv 1 fiol (1ml.,20mg.) n 9ml. ser fiziologic din care se administreaz i.v.3-4ml.Dac nu avem Morfin se administreaz Algocalmin sau Piafen i.v. (2 fiole)+/-Diazepam lent i.v. fiola (1 ml. sau 5 mg.) sau 1fiol Fortral (o fiola de 1 ml. conine 30 mg.)

Xilina i.v. n bolus 1mg/kg (1fiol de 10ml sol.1% coninnd 100 mg.).Fiola de Xilina se ncalzeste n prealabil n palme.

Atropina i.v. 1fiola sol.1/1000 (1ml) pentru bradicardie pronunat i hipotensiune arterial se administreaz fiol, care se poate repeta dupa 10-15 min., cu urmrirea pulsului i TA.

Aspirina n doz unic (1/2 - 1 tablet) cu rol antiagregant Tromboliza :- cu ct dispensarul medical este mai la distanta de o unitate spitaliceasc, medicul de familie ar trebui sa efectueze tromboliza coronariana pe cale venoasa generala.-indicatii:-diagnostic de infarct confirmat EKG.

-debutul clinic sub 6 ore.

-nu exist contraindicaii de tromboliz (hemoragie, ulcer gastroduodenal, neoplasm cunoscut, AVC hemoragic n antecedente, HTA>200/120, insuficien hepatic).

-Protocol de administrare: HHC 100-150mg i.v. si Aspirin 350 mg.p.o. urmata de perfuzia cu Streptokinaza pe o cale venoasa separata n doza de 1500000 UI n 60min.

DE EVITAT:-administrarea de Xilin cnd exist bradicardie (AV