Dr. Diana Cimpoesu Dr. Vanina ArdeleanDr. Claudia Simian

S. I., 77 ani, sex masculin,mediul urbanDESPRE PACIENTMOTIVELE PREZENTARII:dureri anginoasepalpitatii de aproximativ 3 saptamaniNefumator.Consumator ocazional de alcool.Pensionar.

AHC:2 surori cu HTA decedate1 fiu cu neoplasm osos decedat APP:1994 AVC hemoragic operat2003 angina pectorala2007 adenom de prostataDESPRE PACIENT

TRATAMENT LA DOMICILIU:

Betaloc Zok 50mg/zi Maycor 20 mg x3/zi Aspenter 75mg/zi Nitromint spray Alfuran 10mg/zi Avodart 0,5mg/ziDESPRE PACIENT

EXAMEN FIZIC GENERAL:Stare generala influentataT=173 cm, G=64 kgIMC=22 kg/m2 normoponderalDESPRE PACIENT

EXAMENE PARACLINICEVSH=2mm/hHb=16,4 mg/dlHt=47%GA=6980 elem/mm3FL: Ly=18%, N=73%, M=7%Tr=196200 elem/mm3Uree=46 mg%Creatinina=1,42 mg%Na+=135 mmol/lK+=4,1 mmol/lRA=26 mmol/lGlicemie=127 mg%Colesterol=196 mg%Trigliceride=129 mg%HDL-colesterol=32 mg%LDL-colesterol=119 mg%TGO=19 UI/LTGP=12 UI/LGGT=22 UI/LTSH=1,1 UI/mlFT4=1,4 UI/mlDESPRE PACIENTSUMAR URINA: albumina absent, glucoza absent, sediment cu rare saruri amorfe.

BAV grad II Mobitz IIBAV grad I, BAV grad II Mobitz II

RS BAV grad II Mobitz II QR DIII subdenivelare ST V4-V6

Ecocardiografie: crosa Ao=35 mm, SIV=8 mm, VS=66 mm, PPVS=7 mm, FE=55%, FS=29%, AS=40/48/61 mm, AD=47/52 mm, gradient VS-Ao=7 mmHg, E/A neanalizabil, akinezie latero-apicala si antero-apicala. Valva tricuspida normala. Valva mitrala usor ecodensa. Valva aortica ecodensa. Regurgitare aortica gr I. VCI nedilatata, cu colaps inspirator prezent.

Eco Doppler vascular: artere carotide de aspect normal. DESPRE PACIENT

EVOLUTIE CLINICA FAVORABILA, PANA PE 4.XII.2008, SUB TRATAMENT CU:Isonit 20 mg x3/ziAspenter 75 mg/ziMiofilin 240 mg x 2/ziDESPRE PACIENT

RS BAV grad I QR DIII, aVF unda T (-)/ aplatizata V4-V6

Ora 5:30Pacientul reclama alterarea starii generale, fara a putea detalia acuzele. Clinic: mioclonii membrul inferior drept, tulburari de sensibilitate si scaderea fortei musculare la nivelul membrului superior drept, nistagmus lateral, dizartrie. TA=210/100 mmHg, FC=57 b/min. Recomandari: Captopril 25 mg sl, Furosemid 20 mg iv., SG 5%+vitamina B1+vitamina B6+Piracetam piv lent4 XII 2008Ora 6:15Pacient constient, cu deficit motor hemicorp drept, nistagmus lateral. Se contacteaza Clinica Neurologie de garda pt consult.

CT cerebrala (ora 8:00):zona parenchimatoasa sechelara, cu densitati lichidiene, situata superficial O-P stg, in vecinatatea unei lipse de os chirurgicale, cu dilatatrea secundara a prelungirii occipitale a ventriculului lateral stang. Atrofie cerebrala globala. Modificari manifeste de ateroscleroza. Diagnosticul - AVC in evolutie. Recomandari: Cerebrolysine 5 ml f I/zi, SG 5% 1000 ml, HHC 25 mg fl II/zi iv. Greturi si varsaturi cu continut alimentar: Metoclopramid f1/2. Monitorizare ecg, regim hidric. 4 XII 2008

4 XII 2008Ora 14:35TA=175/85 mmHgDurere toracica anterioara cu iradiere in membrul superior stang. ECG: modificarea aspectului initial in V2-V6. Examenul CT a exclus AVC hemoragic.Recomandari: Captopril 25 mg sl, ulterior Arixtra 2,5 mg. Ora 17:30Acuze subiective polimorfe nesistematizate (cefalee, durere toracica). Fara semne de focalizare: fara deficit motor, fara nistagmus, pupile egale.ECG: fata de traseul anterior, accentuarea supradenivelarii ST urmata de T negativ V4-V6.

4 XII 2008Se decide tromboliza cu Rapilysine 10+10 UI, urmata de heparinoterapie cu 800 UI/h. ECG dupa tromboliza: reducerea supradenivelarii segmentului ST, fara EsV. Accentuarea durerii in timpul trombolizei, calmata de Mialgin 1 ml din dilutie repetat.

DESPRE PACIENT EVOLUTIE FAVORABILA POST-TROMBOLIZA!ORA 21:00Aspect electrocardiografic net ameliorat. Fr durere anginoas. Stare de agitaie psiho-motorie, fr modificarea modificarea statusului neurologic. 4 XII 2008

EVOLUTIA ENZIMELOR MIOCARDICE

Chart1

749

793

739

643

676

596

739

357

309

459

5192

5519

CK

Sheet1

Sheet1

0000

7238400

8246400

9047600

18651300

7549800

3940500

5646000

3946000

2938400

2430900

7037800

68000

Sheet2

TGOTGPCKCK-MBLDHFIBRINOGENaPTT

1162474972384----

13127793824641,7932

12118739904761,6481,9

112186431865131,7080,6

11217676754981,7088,5

9720596394051,5057,5

9526739564601,5032,4

682935739460--23,1

382830929384--26,4

2622459243092,38--

12645519270378----

12851551968------

Sheet2

CK

Sheet3

Chart2

72

82

90

186

75

39

56

39

29

24

70

68

CK-MB

Sheet1

Sheet1

0000

7238400

8246400

9047600

18651300

7549800

3940500

5646000

3946000

2938400

2430900

7037800

68000

Sheet2

TGOTGPCKCK-MBLDHFIBRINOGENaPTT

1162474972384----

13127793824641,7932

12118739904761,6481,9

112186431865131,7080,6

11217676754981,7088,5

9720596394051,5057,5

9526739564601,5032,4

682935739460--23,1

382830929384--26,4

2622459243092,38--

12645519270378----

12851551968------

Sheet2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CK

Sheet3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CK-MB

Chart3

384

464

476

513

498

405

460

460

384

309

378

LDH

Sheet1

Sheet1

0000

7238400

8246400

9047600

18651300

7549800

3940500

5646000

3946000

2938400

2430900

7037800

68000

Sheet2

TGOTGPCKCK-MBLDHFIBRINOGENaPTT

1162474972384----

13127793824641,7932

12118739904761,6481,9

112186431865131,7080,6

11217676754981,7088,5

9720596394051,5057,5

9526739564601,5032,4

682935739460--23,1

382830929384--26,4

2622459243092,38--

12645519270378----

12851551968------

Sheet2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CK

Sheet3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CK-MB

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

LDH

Chart5

11624

13127

12118

11218

11217

9720

9526

6829

3828

2622

12645

12851

TGO

TGP

Sheet1

Sheet1

0000

7238400

8246400

9047600

18651300

7549800

3940500

5646000

3946000

2938400

2430900

7037800

68000

Sheet2

TGOTGPCKCK-MBLDHFIBRINOGENaPTT

1162474972384----

13127793824641,7932

12118739904761,6481,9

112186431865131,7080,6

11217676754981,7088,5

9720596394051,5057,5

9526739564601,5032,4

682935739460--23,1

382830929384--26,4

2622459243092,38--

12645519270378----

12851551968------

Sheet2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CK

Sheet3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CK-MB

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

LDH

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

TGO

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

TGO

TGP

8 XII 20089 XII 2008TA=85/45 mmHg, FC=110/minRecomandari: Voluven fl I piv, Dopamina 5 mcg/kgc/min. Continua cu voluven pana la 1000 ml piv. Monitorizare ecg si repaus la pat. Ulterior fibrilatie atriala. Mentine starea generala grava. 17:00TA=95/50 mmHg sub Dopamina.Subfebril, T=37,7 C. Recomandari: Algocalmin f I iv, Ampiplus 1,5g fl III pe zi, Furosemid 10 mg iv. 22:30Pacient agitat, prezinta durere in etajul abdominal superior. Melena in cantitate mare. Recomandari: Controloc fl I iv. 9:00Se recomanda Levosimendan.

FiA fvm 90/min infarct miocardic anterior stadiul electric subacut V1-V5

Ora 1:30Stop cardio-respirator .

Ora 1:45Se declara decesul.10 XII 2008

DIAGNOSTICE FINALE:

STOP CARDIORESPIRATORSOC CARDIOGENCARDIOMIOPATIE DILATATIVA ISCHEMICAINFARCT MIOCARDIC ANTERO-EXTENSIV ACUT (tromboliza cu reteplase)ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (1999) REMIS PARTIALRABDOMIOLIZAINSUFICIENTA RENALA ACUTATULBURARI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE (BLOC ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD INALT, GRADUL II MOBITZ II, GRADUL I)

DISCUTIIStatus pro-coagulant

DISCUTIIICA & IMA furtuna perfecta DISCUTII

M. Gheorghiade, 2006DISCUTII

SE INTRERUPE BRUSC ADMINISTRAREA DE BETALOC ZOKHTAAVC ISCHEMICIMARABDOMIOLIZA+FiAHDS-melenaEste recomandata intreruperea treptata a administrarii de metoprololCT in primele ore nu poate pune diagnosticul clar de ischemie acutaIndicatiile si contraindicatiile trombolizeiDISCUTII

Precautii MetoprololIn caz de cardiopatie ischemica tratamentul trebuie intrerupt gradat, timp de 1-2 saptamani, incepand in acelasi timp, daca este necesar, tratamentul de inlocuire, pentru a evita agravarea anginei pectorale. Tratamentul la bolnavii anginosi nu trebuie intrerupt brusc, deoarece se pot produce tulburari grave de ritm, infarct miocardic sau moarte subita. DISCUTIIhttp://www.procto.ro/metoprolol/

Un examen CT nativ poate constitui baza pentru a distinge un AVC ischemic, AVC hemoragic sau HSA. Acesta trebuie facut inaintea initierii tratamentului specific. Uneori, ischemia nu este vizibila in primele 48-72 ore de la debut, dar aparatele foarte performante pot recunoaste o serie de semne precoce in primele 3-6 ore (absorbtia scazuta a razelor X de materia cenusie, obliterarea focala a sulcusurilor si cisternelor, semnul art.cerebrale medii hiperdense).DISCUTIIweb.clicknet.ro/sjusv/images/protocoale/neuro/2AVC.doc

DISCUTIILANTUL SUPRAVIETUIRII IN SOCUL CARDIOGEN DIN IMADISCUTII

Pasternak, Braunwald, Francis 1991HEMODINAMICA ICADISCUTII

ALGORITM DE TRATAMENT PENTRU INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA CU DISFUNCTIE SISTOLICAOxigen/CPAPFurosemid +/- VasodilatatorEvaluare clinicaTAS > 100 mmHgTAS 90-100 mmHgTAS < 90 mmHgVasodilatator (NTG, nitroprusiat, nesiritide)LevosimendanVasodilatator si/sau inotrop (dobutamina, PDEI, levosimendan)Incarcare cu fluideInotrop (Dopamina si/sau noradrenalina)FARA RASPUNSRASPUNS FAVORABILInotrop, vasopresorTerapie mecanicaDiuretic, ACEI/ARB, BBESC 2008DISCUTII

Indicatiile de tromboliza:- supradenivelare de ST peste 2 mm n cel putin 2 derivatii care privesc acelasi teritoriu- bloc major de ramura stnga nou aparut - absenta contraindicatiilorContraindicatii absolute de tromboliza:> hemoragii active> AVC hemoragic sau AVC de cauza incerta n antecedente (indiferent de vechime)> AVC ischemic n ultimele 6 luni> ulcer activ, cu hemoragie n ultimele 3 saptamni> interventii chirurgicale majore sau traumatisme craniene n ultimele 3 saptamni> diateze hemoragice, sindroame hemoragipare> disectia de aorta > neoplasm cunoscut> NSTEMI (unde riscurile tratamentului trombolitic sunt inacceptabile, comparabil cu beneficiile)Contraindicatii relative de tromboliza:> accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni> AVC ischemic n antecedente, mai vechi de 6 luni> ulcer cu hemoragie digestiva n antecedente, dar nu mai recenta de 3 saptamni> sarcina n evolutie> prima saptamna postpartum> punctii n zone necompresibile> terapie anticoagulanta orala> resuscitare traumatica> HTA severa necontrolata > endocardita infectioasa> boli hepatice sau renale severe> tromboliza cu streptokinaza n ultimul an (datorita riscului major de reactii alergice)DISCUTII

DISCUTIIDISCUTII

Am J Cardiol 2007; 99: 4A-23A

DISCUTIIDISCUTII

DISCUTIIDISCUTII

DISCUTIIDISCUTII