+18 - tulburari de conducere intraventriculare si ima

7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA

1/46

TULBURARI DE CONDUCERE

INTRAVENTRICULARE

2010 1


2/46

TULBURRILE DE CONDUCEREINTRAVENTRICULAR

- exist o diviziune trifascicular afasciculului His n: ramura dreapta,fasciculul antero-superior stng ifasciculul postero-inferior stng.

- fiecare fascicul poate fi blocat

complet, rezultnd blocurileunifasciculare: bloc de ramura dreapt(BRD), bloc de ramurstng (BRS),hemibloc anterior stng (HBAS) ihemibloc posterior stng (HBPS).

- se pot asocia ntre ele rezultndblocuri bifasciculare.

- blocul complet trifascicularechivaleaz cu blocul AV complet

subhisian 2


3/46

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

- ramura dreapta a fasciculului Hiseste ntrerupta complet

- primul care se depolarizeaz -ventriculul stng (contrar

normalului)

- ventriculul drept se activeaza ntr-oa doua etap prin transmitereaundei de excitaie dinspre stnga

spre dreapta

- repolarizarea se realizeaz deasemenea, desincronizat, conformprincipiului c primul teritoriuactivat este primul repolarizat

3


4/46


- Un prim momentde depolarizare septalstng depolarizare din 1/3 medie, posteriorspre anterior, cranial i dreapta: V1, V2und r; DI, aVL, V5-V6und q

- Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat sprestanga, cranio-caudal i posterior:

V1-V2und s;

DI, aVL, V5-V6und R.

- Momentele trei i patru depolarizarea septaldreapti a peretelui ventricular dreptunda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spredreapta, anteriori cranial:

V1-V2und R, DI, aVL, V5-V6und s

4

r-S-R q-R-s

1 2

3, 4


5/46


Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat, primulrepolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventriculul drept und derepolarizare de la dreapta la stnga iuorposterior.

5

Film
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avihttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avi


6/46

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD

1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) transmitere lent a undei de depolarizare spre VD.

2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2

3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic(undS de amplitudine mare sugereazcoexisten HVS)

4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6 6

q-R-s

1 2

3, 4TADI

QRS

r-S-R


7/46

5. Aspectul complexului QRS: rR, RR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt dedurat crescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s areamplitudine mic, darduratcrescut)

r-S-R q-R-s

1 2

3, 4

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD

6. Modificri secundare de fazterminal n derivaiiledrepte (V1-V2) ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspect normal (unda Tpozitiv)

7. Axa QRS normal

7


8/46


8


9/46

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPTi modificri de faz terminal primare n derivaiile stngi

9


10/46


10


11/46

11



12/46

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

Apare cel mai frecvent ncardiopatia ischemic

Ramura stng a fascicululuiHis este blocat

Exagerarea asincronismuluidepolarizrii miocarduluiventricular, ordinea dedepolarizare fiind normal.

ntrzierea marcat a activriiventriculului stng - sescurteaz etapa depolarizriisimultane a celor doua mase

ventriculare. 12


13/46

Primul moment de depolarizare depolarizarea septal dreapt i depolarizare septalastanga:

1b un vector orientat spre stnga, posteriori caudal (depolarizare septal) 1a orientat spre dreapta, anteriori caudal ( sept D perete VD paraseptal).!!! In V1-V2 und q (dacpredomin componenta septal) sau und r (dacpredomin

componenta ventricularparaseptal); V5-V6, DI, aVLund r

Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta.Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte de finalizarea depolarizrii 1/3inferioare a septului

Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfoar lent prin miocardul de lucru

punctul de pornire vrful septului vector spre stnga, posteriori n sus.!!! n V1-V2und s; V5-V6, DI, aVL platou (pantascendent) a complexului ventricular13

1a1b1a

1b

3

3

2

2


1b

2

3 1b 2

3


14/46

Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterior i cranial sedesfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivel septal genereaz QRS deduratcrescut.

V1-V2ramurascendent a undei s, eventual o neregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendet a platoului.

Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga, asincronism derepolarizare ntre septul drept, VD i sept stng, VS vector de repolarizareorientat spre dreapta, anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor dedepolarizare)modificri secundare de fazterminal n derivaiile stngi.

14

1a1b1a

1b

3

3

2

2

1b

2

3 1b 2

3



15/46

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS

1. Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n

toate cele 12 derivaii.2. TADI de partea blocajului (crescut: 0,08-

0,10 sec), V5-V6.

3. Raportul R/S normal n toate derivaiiledatoritpstrrii succesiunii dreapta-stangade activare ventricular. (dreapta < 1,stnga > 1)

4. Aspectul complexelor ventriculare:- tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2- tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6

(eminamente pozitive).5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip

depresia segmentului ST, inversarea undeiT de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).

6. Axa QRS normala.

15TADI


16/46


16


17/46


17


18/46


18


19/46

ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA

2010 19


20/46

ISCHEMIA

-este expresia unei hipoxii moderate- altereaz doar procesulrepolarizrii rapide (unda T).Depolarizarea se desfoar normal

- la nivelul zonei afectate seformeaz vectorul de ischemie,orientat dinspre zona ischemic(electronegativ) spre zonelenormale din jur (deveniteelectropozitive prin repolarizare).

- n ischemie se modific aspectulundei T, care devine simetric.

- ishemia n teritorii ntinse creeazvectori patologici de sens opus,care se anuleaz, aspectul

electrocardiografic fiind normal! 20


21/46

ISCHEMIE SEVER ANTERO-LATERAL

21


22/46

LEZIUNEA- este expresia unei hipoxii severe

- altereaza ambele componente aleelectrogenezei ( depolarizarea irepolarizarea)

- n diastol - zona de leziune este relativnegativ fa de teritoriile vecine(electropozitive) - curent diastolic de

leziune - dinspre zona lezat ctreteritoriile indemne din jur.

- n sistol - miocardul normal sedepolarizeaz devenind electronegativ, ntimp ce zona de leziune se depolarizeazincomplet, devenind mai puin

electronegativ curent sistolic deleziune orientat dinspre teritoriile vecineindemne ctre zona de leziune.

- curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii,determinsupra- sau subdenivelarea segmentului ST

- leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea endocardicsubdenivelarea segmentului ST 22


23/46

NECROZA

- este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutuluimiocardic, la nivelul cruia procesele electrogeneticenceteaz.

- pe EKG se nscrie unda Q patologic(profunzime mai mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex iduratcrescut

peste 0,04 sec.) 23


24/46

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNEACUT SUBEPICARDIC

- corespunde situaiilorn care focarul de ischemie-leziune estesituat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturilemiocardice (ischemie-leziune transmural).

- nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist

focare de necroz, fie pentru c ele sunt reduse ca dimensiuni.

Leziunea subepicardicSupradenivelarea

segmentului ST

24


25/46

Caracteristicile sindromului EKG de ischemie-

leziune acut subepicardic1.lipsesc modificrile EKG de necroz

2.exist modificri ale complexului ST-T de tip leziune iischemie

-imagine direct: ST supradenivelat T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T

coronarian)-imagine invers:

ST subdenivelat T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect

normal

3.modificrile complexului ST-T au o evoluie n dinamic,asemntoare cu cea din infarctul miocardic 25


26/46

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNEACUT SUBENDOCARDIC

- corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune

intereseaz straturile profunde ale peretelui ventricular;

- uneori poate exista o zonapreciabil de necroz n straturilesubendocardice, dar fiind limitat la zona mut nu d semne

EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziunesubendocardic.

Leziunea subendocardicsubdenivelareasegmentului ST

26


27/46

Caracterisicile sindromului EKG de ischemie-

leziune acut subendocardic1.lipsesc modificrile EKG de necroz

2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celordin sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic

-imagine direct:-ST subdenivelat-T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat

-imagine invers:-ST supradenivelat-T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu

3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiarcteva sptmni

27


28/46

EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA

Foarte rar, n primele minute, pn la primajumtate de or dela debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar semnele deischemie, reprezentate prin apariia unor unde T hiperacute,ascuite, hipervoltate, simetrice

28


29/46

1. STADIUL I (PRECOCE)

-primele 24 de ore de la debutul IMA

-iniialdomin aspectul de leziune subepicardic, tradus prinsupradenivelare de ST, care ia natere aproape sau chiar dinvrful undei R (mareaundmonofazic)

-stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T

Leziunea subepicardicSupradenivelarea

segmentului ST

(NU EXISTA UNDA T)

29


30/46

2. STADIUL II (INTERMEDIAR)

prima sptmn de evoluie a IMA

dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia izoelectric(sfritul primei sptmni)

aspectul EKG este format din : complex QR, segment STncsupradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit(complex Pardee)

dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10

zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA -anevrismul ventricular

Stadiul II -Supradenivelarea

segmentului ST cu unda T negativa(complex Pardee)

30


31/46

3. STADIUL III (TARDIV)

-corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3sptmni de la debutul IMA

-aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T

negativ,ascuit,hipervoltat

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric,unda T negativa, ascutita

31


32/46

4. STADIUL IV (SECHELAR)

se instaleazdup 4 sptmni de la debutul bolii

aspect EKG: und Q stabilizat, STizoelectric, unda T poateprezenta orice aspect (pozitiv,negativ,bifazic)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric,unda T orice aspect

32


33/46

Caracteristicile modificarilorEKG in ischemie leziune -infarct

33


34/46

SUBDENIVELAREA SEGMENTULUIST (STD)

STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, saupoate apare ca modificare reciproc, n oglind , pentrusupradenivelarea ST

chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectricreprezint un semn de prognostic nefavorabil

pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T

este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ naVR

n orice situaie n care unda T este anormal inversati nprezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de

ischemie. 34


35/46

DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC ALIMA

Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea diferitelocalizrii extinderi n pereii ventriculari.

n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apareimagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n restimagini indiferente.

Formele topografice de IMA corespund n generalinfarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i uneianumite ramuri coronariene, darfr o foarte mare exactitatedin cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i ateritoriilor aferente.

35


36/46

Distribuia arterelor coronare

36


37/46

Artera stng descendent anterioar(LAD)

este ramura principal a arterei coronare stngi

irig:cea mai mare parte a feei anterioare a VSversantul anterior al feei lateralevrful inimiio micfie din peretele anterior al VD2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular)

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite anterioare,antero-septale i antero-laterale

37


38/46

Artera circumflex stng (CX)

cealalt ramur important a coronarei stngi

irig:versantul posterior al marginii stngi a inimiiporiunea superioar a feei posterioare a VS

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale38


39/46

Artera coronar dreapt (ACD)

irig:

peretele liber al VDpartea posterioar i inferioar a VStreimea postero-inferioar a SIV

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioarei inferioare

39


40/46

40

STE Artera coronar Localizarea IMA


41/46

STE Artera coronar Localizarea IMAII, III, aVF ACD 80% IMA inferior

II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximal IMA inferior i de VD

II, II, aVF plus STD n V1-V4 ACDCX

IMA infero-posterior

II, III, aVF plus I, aVL i/sauV5,V6

CX

ACD-rr.laterale

IMA infero-lateral

II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I,aVL i STD n oricare din V1-V6

ACD, ramuri laterale

CX

IMA infero-postero-lateral

V2-V4 LAD IMA anterior

I, aVL,V5 i /sau V6 LADCX

IMA lateral

V1-V3, uneori pn la V5, cuV1>V2>V3>V4>V5

V1R-V6R, mai ales V4R

ACD IMA VD

V1-V4 LAD IMA antero-septal

V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral

STD n V1-V4 CX, ACD IMA posterior 41


42/46

IMA ANTERIOR

42


43/46

IMA INFERIOR

43


44/46

IMA INFERIOR

44


45/46

IMA LATERAL

45


46/46

IMA SEPTAL

46

+18 - tulburari de conducere intraventriculare si ima

Documents