CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARIISCURT ISTORIC AL AFECTIUNII

CAPITOLUL I

Notiuni de anatomie si fiziologie

CAPITOLUL II Infarctul Miocardic Acut Definitie

Etiologie

Fiziopatologie

Anatomie patologica

Tablou clinic

Forme clinice

Investigatii

Diagnostic

Diagnosticul diferential

Tratament

Tratament profilactic: igieno-dietetic, medicamentos,chirurgical

Evolutia si prognostic

Complicatii

CAPITOLUL III

1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu IMA2. Rolul propriu- asigura conditiile de specializare

3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului

4. Supravegherea pacientului

5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului

6. Rolul asistentei medicale in aducarea sanitara a pacientului

7. Rolul delegat- rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica

8. Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului

9. Descrierea a doua tehnici in functie de afectiune

CAPITOLUL IV

Studiu de caz I ( plan de ingrijire , foaia de temperatura si epicriza)Studiu de caz II

Studiu de caz III

CONCLUZII

PROPUNERI SI NOUTATI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

MOTIVATIA LUCRARII

Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul anilor de practica si din literatura de specialitate.In perioada acestor ani am reusit sa acumulez cunostintele necesare despre aceasta afectiune astfel fiind pus in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia si manifestarile infarctului miocardic sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestuia in cel mai scurt timp familiei si societatii.

Astfel sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in profesia de asistent medical pentru a fi apt in orice situatie de a preveni o recidiva a bolii si daca este posibil, chiar sa ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice pentru ca riscul de recidiva a bolii sa fie cat mai scazut.

Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa datorita conditiilor sociale,factorilor de stres ,factorilor favorizanti si pune probleme grave asupra sanatatii individului

Lucrarea de fata este structurata in patru capitole, primele trei teoretice, iar ultimul capitol a luat in considerare trei studii clinice.

S-a pornit de la anatomia arborelui coronarian normal, morfopatologia si fiziopatologia modificarilor coronariene si a miocardului in I.M.A., realizandu-se totodata si o clasificare a tipurilor de infarct miocardic. Partea a doua a urmarit in detaliu elementele legate de ingrijirea pacientilor cu I.M.A. In acest demers, s-a avut in vedere o serie de aspecte privind diagnosticul clinic si diferential, simptomatologia, examenul general precum si investigatiile, tratamentul si ingrijirile in I.M.A.

Ultimul capitol al lucrarii, cel mai extins, a avut in vedere analiza a trei studii de caz reprezentative ale unor pacienti internati la Spitalul judetean Sfantul Ioan Cel Nou de la Suceava in Sectia de cardiologie, avand varste si medii socio-profesionale diferite, respectiv o tipologie si manifestare diferita a infarctului miocardic, fapt ce a necesitat alegerea anumitor tratamente si ingrijiri specifice.

ISTORICUL I IMPORTANA BOLII

Ultimele secole de civilizatie - al XIX-lea si al XX-lea - au determinat, o dat cu destinul politic si social al planetei, si destinul genetic al omenirii. Industrializarea, aparitia automobilului, razboiul modern, dezvoltarea societatilor capitaliste sunt doar cateva date care aparent tin numai de istorie. Toate aceste 'evenimente' au influentat sanatatea, viata, moartea. Cu alte cuvinte, indicii traditionali ai epidemiologiei - natalitatea, mortalitatea, incidenta, prevalenta - reprezinta efectul a cel putin doua secole de progres.

Infarctul miocardic acut reprezint cea mai important cauz de deces. n diferite statistici decesul prin infarct reprezint 15-20% din totalitatea deceselor.

n Romnia, in anul 2005 , din 100 de decese, 48 s-au datorat bolilor cardiovasculare , din care 25 au fost ca urmare a unui infarct miocardic. n aceeasi perioad , rata standardizat a mortalitatii prin boli cardiovasculare a fost, pentru Romania de peste 120 la 100.000 locuitori, faa de o medie de 80 pentru Europa.

n ultimii 20 ani incidenta complicatiilor aterosclerozei a sczut constant in Europa de vest datorit eficacitii masurilor de preventie primar si secundar. Aceste msuri sunt aplicate incomplet sau partial in Europa de est, inclusiv Romania i ca urmare incidenta bolilor cardiovasculare crete continuu.

Mortalitatea acut in infarct miocardic s-a redus spectaculos in ultimii 30 ani datorit progreselor n terapia de urgent. Utilizarea tehnicilor de reperfuzie coronarian a redus n ultimii 10 ani mortalitatea acut n spital a infarctului de miocard sub pragul de 10 %.

Infarctul miocardic este unul din cele mai frecvente diagnosticela pacienii spitalizai n rile industrializate, n Statele Unitese produc n fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarctemiocardice. Rata mortalitii prin infarct acut este de aproximativ30%, mai mult de jumtate din decese producndu-se nainteca individul afectat s ajung la spital. Dei rata mortalitiidup spitalizare pentru infarct miocardic a sczut cu aproximativ30 de procente de-a lungul ultimelor dou decade, aproximativl din fiecare 25 de pacieni care supravieuiesc la spitalizarea iniial moare n primul an dup infarctul miocardic. Supravieuirea este marcat redus la pacienii vrstnici (peste vrstade 65 de ani), a cror rat de mortalitate este de 20% la llun i de 35% la l an dup infarct.Mai frecvente la brbai, aceste afeciuni se transmit adesea din tat n fiu. Dac, n parte, aceasta se poate explica prin factori de risc comuni (regim bogat n grsimi, sedentarism), medicina a constatat i importana factorilor genetici.

Pronosticul pacienilor cu boal coronarian a fost mbuntit de progresele nregistrate n tratamentele cardiovasculare, totui aceasta rmne prima cauza de mortalitate, n Romnia decednd zilnic prin infarct miocardic 40 de oameni, potrivit studiilor prezentate la congresul de cardiologie.

Previziunile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) arat c boala coronarian v rmne tot principala cauz de deces pentru urmtorii 20 de ani, reprezentnd 12,2 la sut din mortatitalitea general, naintea celor provocate de cancer, accidente rutiere, HIV/SIDA i bolile hepatice. n 2010, aproape 30 la sut dintre pacienii cu insuficien coronarian prezint risc de mortalitate de trei ori mai mare dect la cancer. Jumtate dintre bolnavi mor la patru ani de la depistarea bolii, iar unu din patru se reinterneaz la trei luni de la primul episod. Numai n Statele Unite ale Americii, la fiecare 26 de secunde cineva sufer de un eveniment coronarian, de exemplu infarct miocardic i la fiecare minut cineva moare din aceast cauz. n Romnia, datele statistice arat c la sfritul anului 2006 erau nregistrai aproape un milion de pacieni cu boal coronarian ischemic. n Statele Unite se produc n fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarcte miocardice. n Romnia, bolile cardiovasculare stau la baza a 63% din totalul deceselor din ara noastr, n timp ce n Europa procentul este de 37%.

Rata mortalitii prin infarct acut este de aproximativ 30%, mai mult de jumtate din decese producndu-se nainte ca individul afectat s ajung la spital. Dei rata mortalitii dup spitalizare pentru infarct miocardic a sczut cu

aproximativ 30 de procente de-a lungul ultimelor dou decenii, aproximativ l din fiecare 25 de pacieni care supravieuiesc la spitalizarea iniial moare n primul an dup infarctul miocardic. Supravieuirea este marcat redus la pacienii vrstnici (peste vrsta de 65 de ani), a cror rat de mortalitate este de 20% la o lun i de 35% la l an dup infarct.

Tromboliza este cea mai la ndemn metod de reperfuzie miocardic n multe centre medicale unde angiografia nu este la ndemn i se iniiaz n termen optim de 6 ore (maxim 12 ore) de la debutul durerii. Se poate ncepe chiar i din faza pre-spital, dar este preferat administrarea n spital, unde sunt la ndemn metode de intervenie de urgen.

Angioplastia este o metod de tratament n cazul infarctului, fiind n proporie de 95% eficient. Romnia beneficiaz doar de un sfert de angiografe pe cap de locuitor. Anual, 13.000 de ceteni romni sufer un infarct, rata mortalitii atingnd cote ngrijortoare.

CAPITOLUL I

Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului

CardiovascularNOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Inima este un organ situat n mediastin, orientat cu vrful la stnga n jos i nainte, cu baza n sus la dreapta i napoi. Din punct de vedere anatomic i fiziologic se deosebete inima dreapt (atriul i ventricul drept) i inima stng (atriul i ventricul stng).

Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng, separate prin orificiul atrioventricular. Atriul stng primete snge arterial, care vine din plmn prin cele patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu doua valve care l nchid n timpul sistolei i l las deschis n timpul diastolei. Vetriculul stng primete n diastol sngele care vine din atriul stng iar n sistol l evacueaz n artera aort prin orificiul aortic, prevzut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoid aortic). Orificiul mitral i cel aortic constituie sediul de elecie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitral i insuficiena aortic).

Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept.

Atriul drept primete snge venos din marea circulaie, prin orificiile venei cave superioare i ale venei cave inferioare.

Artera pulmonara

Acest trunchi arterial voluminos conduce sangele de la inima la plaman. Artera pulmonara porneste din ventriculul drept, de care este separata prin valvula pulmonara. Ea se indreapta in sus, apoi se separa sub arcul aortic in doua ramuri: artera pulmonara dreapta, mai lunga e mai mare (are trei ramuri lobare), si artera pulmonara stanga (cu doua ramuri lobare).

Vena pulmonara

In numar de 4 (cate doua de fiecare parte), venele pulmonare se deschid in auriculul stang, in care aduc sangele oxigenat in plaman. Camerele inimii Inima umana are patru camere. Cele doua camere superioare, atriul (auriculul) drept si stang, sunt camerele de primire a sangelui.Acestea colecteaza sangele adus de vene. Camerele inferioare ale inimii, ventriculul stang si drept, au rolul unor pompe puternice. Ele imping sangele prin artere, de la inima catre corp.

Atriul drept

Primeste singe neoxigenat din organism de la cele doua vene cave; acest singe , trece prin atriul drept si prin valva tricuspida in ventriculul drept si pe urma prin artera pulmonara ajunge la plamini unde va fi oxigenat;

Ventriculul drept

Are o structura mai trabeculata , comparativ cu cel sting si nu are acceaiasi forta de contractie; de la nivelul sau pleaca artera pulmonara;

Atriul stang In el se varsa cele patru vene pulmonare si este despartit de ventriculul sting prin valva mitrala; singele oxigenat care vine de la plamin, trece prin atriul sting si valva mitrala in ventriculul sting;

Ventriculul stang

Este cea mai importanta structura din punct de vedere al functiei de pompa a inimii; miocardul sau muschiul inimii, este cel care prin forta sa de contractie expulzeaza singele din ventriculul in aorta , in timpul sitolei; Muschii papilari Sunt muschii de la nivelul valvelor cardiace; au rol in inchiderea si deschiderea valvulara.Cordaje tendinoase

Pe marginile si suprafetele inferioare ale valvelor tricuspida si mitrala se insereaza numeroase structuri tendinoase subtiri de colagen cordajele tendinoase - care au traseu descendent catre muschii papilari, care se proiecteaza de pe peretii musculari in cavitatea ventriculara. Aceste cordaje actioneaza ca niste cabluri de ancorare a valvelor si impiedica cuspidele sa se deschida sau sa bombeze in interior ca o umbrela, din cauza presiunii crescute pe care o are sangele in cursul contractiei ventriculare. Cordajele atasate pe cuspide invecinate actioneaza si in scopul mentinerii acestor cuspide strans legate una de alta in cursul contractiei ventriculare, astfel incat sangele sa nu poata regurgita printre ele, cand sunt inchise.

Valvele Valva tricuspida

Face legatura intre atriul drept si ventriculul drept; este formata dintr-o foita septala, anterioara si posterioara . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectat in atriul drept sa curga in ventriculul drept. fortandu-l pentru a iesi prin valva pulmonara in artera pulmonara. Complexul valvular tricuspidian cuprinde orificiul atrioventricular tricuspidian si inelul sau fibros, foitele valvulare sau cuspele, cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul valvular tricuspidian include: a) o linie arcuita in dreptul partii membranoase a septului,b) latura dinspre valva tricuspida a trigonului fibros drept,c) cele doua fila coronaria, care reprezinta doua extensii fibroase, una anterioara si una posterioara, ce pornesc de la trigonul fibros drept, sid) o banda de tesut conjuncticare completeaza circumferinta inelului valvular intre varfurile celor doua fila. Trebuie mentionat aici ca endocardul valvular se desprinde uneori la distanta de acest inel fibros valvular de pe stratul colagenos central al foitelor valvulare. Astfel, inelul fibros nu va corespunde pe de-a intregul cu linia de inflexiune endocard atrial - endocard valvular. Foitele valvulare tricuspidiene, de regula trei la numar, sunt: septala, anterioara si posterioara, corespunzand celor trei laturi ale orificiului atrioven-tricular. Fiecare foita este o dedublare de endoteliu care cuprinde in interior o lamina fibrosa colage-noasa care se continua la baza cu inelul fibros iar catre marginea libera cu fascicule divergente din cordajele tendinoase

Valva mitrala Face legatura intre atriu si ventriculul sting; este formata din vala anterioara si posterioara, cordaje tendinoase si muschii papilari prin care se insera la nivelul miocardului . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectate in atriul stang sa curga in ventriculul stang. fortandu-l sa iasa prin valva aortica in aorta. Structura aparatului valvular mitral este in multe privinte similara cu cea tricuspidiana. Descriem si la acest nivel orificiul atrioventricular mitral cu inelul sau fibros, foitele (cuspele), cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul fibros mitral este format din elemente conjunctive dense de consistenta diferita care sunt in continuitate cu laminae fibrosae ale cuspelor valvulare mitrale. Clasic valva mitrala este descrisa ca avand doua cuspe (anterioara si posterioara), separate prin comisuri, in realitate este vorba despre o membrana continua atasata la inelul fibros. Marginea sa libera prezinta numeroase indentatii, dintre care doua sunt mai adanci si primesc cordaje tendinoase caracteristice, penate. Varfurile celor doi muschi papilari indica aceste indentatii. Ele sunt comisurile antero-laterala si posteromediala ). Cuspa anterioara este mai mare, semicirculara sau triunghiulara, cu indentatii marginale putine sau deloc. Prin pozitia si mobilitatea sa, fiind situata in mod critic intre conul de influx si cel de eflux al ventriculului stang aceasta cuspa a fost denumita si "tamponul aortic\" . Astfel, in timpul umplerii ventriculare pasive si al sistolei atriale, fata sa atriala neteda directioneaza fluxul sangvin spre varful trabeculat al ventriculului stang. Dupa inceputul sistolei ventriculare si inchiderea valvei mitrale, partea clara (neteda) a fetei ventriculare a cuspei anterioare se continua cu cortina subaortica. in acest mod, aceasta cuspa formeaza impreauna cu restul de perete fibros al vestibulului subvalvu-lar aortic partea terminala a conului de ejectie a ventriculului stang. Cuspa posterioara (ventriculara, murala sau postero-laterala) este mai mica, dar are o insertie anulara mai intinsa (pe aproximatidoua treimi din inelul fibros). Majoritatea cordajelor tendinoase ale valvei mitrale isi au originea pe cei doi muschi papilari puternici ai ventriculului stang. Acestia sunt papilarul antero-lateral si cel postero-medial. Fiecare cuspa primeste cordaje de la ambii muschi papilari.

Valva pulmonara Este originea arterei pulmonare, care duce singele neoxigenat la inima; se bifurca in artera pulmonara stinga si dreapta, care se distrbuie celor doi plamini. Valva pulmonara, valva de ejectie a ventriculului drept, continua infundibulul ventricular. Ea este situata la oarecare distanta de celelalte trei valve cardiace si antero-superior de ele. ul sau priveste superior, spre stanga si usor posterior. Are trei cuspe (sau valvule) semilunare care se insera prin baze convexe pe o ingrosare fibroasa din peretele trunchiului pulmonar. Marginile libere ale cuspelor proemina in lumenul vascular. Fiecare cuspa este o plica endocardica in interiorul careia se gaseste o lamina fibrosa. Central la nivelul fiecarei margini libere se gaseste o ingrosare cola-gena numita nodulus (Arantii). De-o parte si de alta a nodulului se gasesc lunulele, unde stratul de colagen este mult subtiat . La nivelul cuspelor semilunare peretele arterial pulmonar prezinta trei sinusuri (Valsalva), al caror perete este mai subtire decat restul peretelui arterial pulmonar. Este foarte important ca inchiderea si deschiderea valvei pulmonare sunt extrem de asemanatoare cu cele ale valvei aortice.

Valva aortica

Se afla la nivelul ventriculului sting si reprezinta originea principalului vas de singe al inimii, din care iau nastere toate celelalte vase importante din organism; este alcatuita din trei cuspe: dreapta, stinga, noncoronariana; Valva aortica are in mod normal trei cuspe. Ea are o structura similara cu a valvei pulmonare, dar o constructie mai solida. Cele trei componente esentiale sunt scheletul fibros solid, cuspele (foitele) valvulare fine si sinusurile Valsalva. Aceste trei elemente formeaza trei structuri cupuliforme care constituie intregul mecanism valvular. Cuspele valvulare fine sunt plici de endocard care contin in interior laminae fibrosae cu o rezistenta deosebita, data in special de distributia fibrelor colagene, in straturi circulare si radiare alternative . Cuspele au o structura similara cu cele ale valvei pulmonare, dar mai solida. Ocazional lunulele sunt fenestrate in apropierea comisurilor . Lunulele formeaza aria de coaptatie din timpul inchiderii valvulare. Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai proeminente decat cele pulmonare. Ele reprezinta dilatatii ale peretelui arterial deasupra fiecarei cuspe. Limita superioara a sinusurilor depaseste marginea libera a cuspelor valvulare. Dinspre lumen aceasta limita formeaza proeminenta supravaivulara. Arterele coronare se deschid de regula din aorta in apropierea acestei proeminente. La jumatatea sinusurilor aorti-ce grosimea peretelui arterial este de aproximatidoua ori mai mica decat a peretelui aortic obisnuit, iar diametrul vascular este de aproximatidoua ori mai mare. Vascularizatia inimii

Inima primeste sangele nutritiv prin doua artere coronariene, artera coronara stanga si artera coronara dreapta.

Artera coronara stanga vascularizeaza prin ramurile ei cea mai mare parte a peretelui inimii stangi, cea mai mare parte a septului interventricular si o mica parte din peretele ventriculului drept.

Artera coronara dreapta vascularizeaza cea mai mare parte a peretelui inimii drepte, o parte a septului interventricular si o mica parte din ventriculul stang.

Din capilarele care iriga inima se formeaza venele coronare care duc sangele in atriul drept. Prin venele coronare, sinusul coronar corecteaza cea mai mare parte a sangelui care circula prin inima.

Vascularizatia inimii este completata de numeroase vase limfatice si ganglioni limfatici.

CAPITOLUL II

Infarctul miocardic acut

Definitie Infarctul miocardic acut este denumirea data necrozei zonale a muschiului cardiac datorita inschemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului acut, necroza este inlocuita in urmatoarele cateva saptamani de o cicatrice fribroasa.

Etiologie

A. Factori determinanti

In 90-95% din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza coronariana.

5-6% din cauze noaterosclerotice multiple,cele mai frecvente amintim:

a) boli coronariene obstructive neaterosclerotice

arterite, lues, PAN colagenoze.

Ingrosare parietala: amiloidoza, mucopolozaharidoze, consum de iradiere.

Compresie extrinseca: tumori

b) Embolii coronariene: endocardita bacteriana subacuta, prolaps de valva mitrala, embolii intraoperatorii sau intracoronarografice.c) Traumatisme : disectie de aorta, plagi penetrante, disectie in timpul angioplastiei si coronarografiei.

d) Anomalii congenitale coronariene

e) Tromboze coronariene: trombocitoza, coagulare intravasculara diseminata

f) Spasme coronariene

Pactientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila, multiplii factori cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal.

B. Factori favorizantiFactori care cresc alura ventruculara : stres, afrot fizic, efort digestiv, consum de droguri.

Factori care cresc contractilitatea miocardica simpatomimetice

In timpul unor afectiuni acute severe: accident vascular cerebral, pneumonii severe la varstnici, tromboembolii pulmonare.

In aproximativ 50% din cazuri nu se pot identifica factori precipitanti.

Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de hipercatecolaminemie motivata.

Fiziopatologie

Necroza cardiaca reprezinta studiul final si cel mai grav al evolutiei unei ischemii miocardic. Fiziopatologia infarctului miocardic cuprinde majoritatea elementelor cascadei ischemice. Particularitatile rezultand din progresia ischemiei pana la necroza apar in special in domeniul manifestarilor mecanice si hemodinamice si al celor electrice. Functia sisolica si functia diastolica a corduluiDisfunctia sistolica. Tipul si gradul disfunctiei sistolice sunt variabile in primele zile si saptamani de la infarct, urmand etapele evolutiei histologice. Tipurile elementare de disfunctie sistolica mecanica ischemica sunt : a) dissincronia disocierea sincroniei de contractie intre segmentele miocardice adiacente;

b) hipokinezia reducerea amplitudinii conntractiei;

c) akinezia lipsa contractiei;

d) diskinezia expansiunea sistolica paradoxala a conturului ventricular;

Fiziopatologia modificarilor coronariene in I.M.A. Etapele care conduc de la formarea placii la accidentul trombotic si apoi la infarctul miocardic acut sunt: - modificarea reactiilor vasomotorii dependente de endoteliu, a carei importanta este conditionata de nivelul de colesterol, fumat si severitatea leziunilor aterosclerotice - fragilizarea placii de aterom prin incarcarea cu lipoproteine si celule inflamatorii: - activarea etapelor initiale de coagulare devenite explozive prin disfunctia endoteliala in timpul ruperii placilor: - aparitia unui defect la nivelul fibrinolizei fiziologice care nu poate sa opreasca aparitia trombului. Fiziopatologia modificarilor miocardului in I.M.A. Ocluzia coronariana determina diminuarea contractilitatii miocardice si cresterea volumului telesistolic (disfunctie sistolica). De asemenea, este afectata complianta venticulara cu deplasare spre stanga a curbei diastolice presiune-volum (disfunctie diastolica). Aceste doua disfunctii determina cresterea presiunii de umplere ventriculara cu aparitia simptomelor de insuficienta ventriculara stanga (I.V.S.). Ocluzia coronariana asociaza unele forme de miocard: ischemic, necrozat, reperfuzat, siderat, hibernant, preconditionat si miocard remodelat. Infarctul miocardic poate fi descris pe baza mai multor criterii:- clinice- electrocardiograma (ECG)- biochimice- morfopatologice OMS recomanda anterior definirea I.M. prin intrunirea a doua din urmatoarele criterii:- clinic: durere toracica tipica de I.M.- crestere enzimatica semnificativa- ECG cu aspect tipic de I.M. In ultima perioada, progresele in practica clinica, studiile epidemiologice, identificarea unor noi markeri biochimici senzitivi si specifici, dezvoltarea tehnicilor imagistice au permis cunoasterea precisa a I.M. Prin metodele actuale de explorare se poate identifica la pacientii cu angina pectorala severa stabila sau instabila ca avand un mic I.M. Documentul de redefinire a I.M. elaborat in 1999 la conferinta expertilor ESC (European Society of Cardiology) si ACC (American College of Cardiology), stipuleaza ca termenul de infarct miocardic trebuie folosit impreuna cu aprecieri ale caracteristicilor acestuia care se refera la:- marimea infarctului (cantitatea de miocard pierdut)- circumstantele de aparitie (spontan sau provocat)- intervalul de timp intre debutul necrozei si diagnostic Tipuri de infarct miocardic- IMA anterior- IMA anterolateral- IMA inferior- IMA posteriorIMA anterior

IMA anterolateral

IMA inferior

IMA posterior

Anatomie patologica

Aspectele anatomopatologice ale IMA cuprind doua domenii:

1) Obstructia coronariana si toate problemele conexe ce duc la oprirea fluxului coronarian

2) Modificari propriu-zise morfopatologice miocardice, macroscopice si histologice.

A.D.A. prezinta trei segmente principale: - proximal, de la bifurcatia T.C.S. pana la originea primei perforante septale; - mijlociu, distal de prima perforanta septala si apexul cardiac; - distal, dincolo de segmentul mijlociu pana la apex, pe care uneori in si inconjoara. Artera coronara circumflexa (A.Cx.) incepe de la nivelul bifurcatiei sau trifucatiei trunchiului coronarei stangi si trece prin santul atrioventricular stang. Are o lungime medie de 90 mm si un diametru in prima treime de 3 mm. Circulatia coronariana dreapta Artera coronara dreapta (A.C.D.) are ostiumul in sinusul coronar drept, deasupra cuspei aortice coronariene drepte si urmeaza un traiect de aproximativ 3 mm in directia santului atrioventricular drept. A.C.D. masoara in traiectul ei aproximativ 110 mm lungime si un diametru de 4 mm in treimea superioara. A.C.D. prezinta trei segmente: - orizontal-proximal, intre ostiumul coronarian drept si jumatatea distantei intre ostium si marginala cordului; - vertical-mijlociu, pana la marginea acuta a cordului; - orizontal-distal, in santul atrioventricular drept posterior, de la marginala acuta a cordului pana la originea descendentei posterioare. Irigarea structurilor anatomice ale inimii Artera coronara dreapta asigura vascularizatia exclusiva a atriului drept si iriga aproape integral peretele anterior al ventriculului drept. Artera coronara stanga iriga atriul stang atat prin ramurile sale atriale si prin cele ale arterei circumflexe, cat si prin artera coronara dreapta. Morfopatologia arterelor coronare in I.M.A. Leziunile aterosclerotice complicate sunt substatul morfologic obisnuit al I.M.A. in marea majoritate a cazurilor. U neori, I.M.A. are etiologie nonaterosclerotica. Orice stadiu al leziunilor aterosclerotice poate evolua rapid si se poate complica. Obstructia coronariana care conduce la I.M.A. se produce cel mai frecvent la nivelul stenozelor coronariene subcritice decat la nivelul stenozelor semnificative. La 40% din pacientii cu ocluzie coronariana acuta se evidentiaza existenta circulatiei colaterale, care variaza considerabil la 1-2 saptamani dupa I.M.A. Morfopatologia miocardului in I.M.A.Leziunea de infarct devine vizibil macrosopic dup 8-12 ore de la instalarea ischemiei miocardice acute. Evoluia necrozei are loc n mod progresiv, n timpul primelor 6-12 ore de la debutul ocluziei coronare, expresia sa clinic fiind durerea persistent sau recurent. Cam dup o sptmn de la debut infarctul apare net conturat. Faza de cicatrizare ncepe din sptmna a treia si se perfecteaz n circa 6 sptmni, n locul zonei de necroz fiind acum cicatricea fibroas i retractil.

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunea specific este necroza miocardului, care apare fie n urma ocluziei acute i complete a unei artere coronare prin tromboz, fie mai rar, datorit hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plci de aterom.

Tromboza coronarian d natere la o form de necroz de 1-2cm n diametru a crei localizare frecvent reprezint ventriculul stng i septul interventricular.

Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin alterri progresive ale tuturor structurilor miocardice concomitent cu:

suprimarea metabolismului aerob

activarea metabolismului anaerob

apariia acidozei

scderea cantitii de ATP (adenozin trifosfat)

alterarea contraciei miocardice.

Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea ischemiei acute severe modificrile sunt, cel puin parial, reversibile.

Dac ischemia sever se prelungete, modificrile devin ireversibile i apre necroza miocardic.

Nu tot esutul miocardic este lezat uniform. Unele zone sunt mai puin lezate, n timp ce altele sunt deja necrozate.

Exist posibilitatea ca zonele miocardice mai puin lezate s nu ajung la necroz, mai ales dac se intervine activ. Zona subendocardic, mai predispus i mai vulnerabil la ischemiere este prima care se necrozeaz. Zona subepicardic, mai bine irigat, este mai susceptibil de a fi salvat de necroza ischemic.

TOPOGRAFIE

Infarctul miocardic acut poate fi localizat:

anteroseptal

anteroapical

anterolateral

anterior ntins

poateroinferior

poaterolateral

septal profund

Tablou clinicn evoluia infactului miocardic acut se deosebesc mai multe perioade i anume:

perioada prodromal

perioada de debut

perioada de stare

perioada de convalescent

1.Perioada prodromal

Preced cu cteva zile instalarea infactului miocardic i se caracterizeaz prin accentuarea duratei i frecvenei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin apariia la un bolnav fr antecedente anginoase a unor accese de angin pectoral de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori perioada prodromal lipsete, debutul fiind brusc, brutal, adeseori n repaos sau somn.

2. Perioda de debutn 50% din cazuri durerea apare brusc i brutal, n plin sntate, fr nici o cauz aparent.

n 40% din cazuri apare la vechi anginoi , durerile preexistente crescnd n intensitate, frecvent u durat.

n 10% din cazuri apare datorit diverilor factori stresani declanatori: efort fizic, emoie puternic, mas copioas, hemoragie sever, tahicardie paroxistic.

Semne clinice

Durerea este simptomul principal care sugereaz existena unui IMA. Este o durere de tip anginos care de obicei este intens, prelungit (poate dura de la mai puin de jumtate de or la cteva ore) i nu cedeaz la nitroglicerin i determin agitaia bolnavului. Intensitatea durerii este variabil, de la o simpl jen pn la insuportabil. Este expresia anoxiei miocardice.

Sediul durerii este retrosternal. Uneori durerea are sediu in epigastru, n partea superioar a acestuia. Durerea mai poate fi localizat extratotacic n epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, durerea poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng.

Durerea poate lipsi la diabetici datorit neuropatiei diabetice sau la vrstnic datorit aterosclerozei.

Durerea este nsoit de:

anxietate extrem

senzaie de moarte iminent

grea, vrsturi, mai rar diaree

distensia abdominal, senzaia de plenitudine epigastric

tranpiraii reci, adinamie, astenie, ameeli

Scderea tensiunii arteriale este o manifestare frecvent a IMA. Scderea variaz de la hipotensiune uoar pn la oc. Este expresia insuficienei de pomp, nsoit de scderea debitului cardiac. Sedarea bolnavului i combaterea durerii constituie unul din principalele obiective terapeutice, pentru c anxietatea i senzaia de durere cresc secreia de catecolamine i induc reflexe hipertensive. Hipotensiunea arterial este un sindrom clinic caracterizat prin scderea valorilor tensionale sub 100mmHg pentru tensiunea sistolic i sub 65mmHg pentru cea diastolic i este nsoit de regul de tahicardie.

Frecvent se constat hipotensiune arterial i uneori oc cardiogen, la nceput compensat caracterizat prin:

tahicardie

cianoz unghial

oligurie

mai trziu caracterizat prin:

prbuirea tensiunii arteriale

puls slab

apatie

anurie.

Creterea temperaturii este a treia manifestare frecvent a IMA i apare la 12-24 ore de la apariia durerii. De regul creterea este moderat, n jur de 38C, dar poate exista uneori o stare subfebril sau o febr pronunat peste 39C. n general dureaz 5-10 zile.

Alte simptome care apar n perioada de debut sunt: greuri i vrsturi, aprute n special la cei cu dureri intense, apoi palpitaii, oligurie, simptome neuropsihice (anxietate, agitaie, ameeli, oboseal, etc.).

2 .Perioada de stare dureaz aproximativ o lun. Primele 10 zile sunt caracteristice printr-o persisten a febrei i rareori de un angor de efort. n aceast perioad persist de obicei o stare de astenie, hipotensiunea arterial, VSH accelerat. n urmtoarele 20 zile, n cazul unei evoluii favorabile, bolnavii nu mai au nici dureri, nici febr. Persist totui o mare astenie i VSH accelerat.

3. Perioada de convalescen dureaz aproximativ 2 luni. Bolnavul ctig treptat n for fizic. n timpul convalescenei o deosebit importan o au problemele de readaptare.

Investigatii In infarctul miocardic acut pot fi folosite diverse terhnici imagistice, ecografice, radiologice, comventionale, radioizotopice, si prin rezonanta nucleara.Electrocardiograma in infarct miocardic ECG

In cazul suspiciunii de infarct miocardic acut este esentiala efectuarea unei electrocardiograme cat mai rapid. Diagnosticul se pune cand exista supradenivelare de segment ST in cel putin doua derivatii concordante de cel putin 1 mm. In derivatiile controlaterale pot apare subdenivelarile in oglinda. Modificarile segmentului ST le puteti observa in imaginea de mai jos:

Markerii sericiDupa un anumit interval de timp de la debutul ischemiei miocardice pot fi detectati in sange markerii serici. Cei mai utilizati sunt troponinele cardiaca T si I si CK-MB (izoenzima MB a creatin-kinazei).

Alte investigaii paraclinice

Ecocardiografia a devenit o metod curent de evaluare a bolnavilor cu IMA. Este util pentru diagnosticul pozitiv, diagnosticul complicaiilor mecanice i pentru aprecierea funciei ventriculare stngi. Cele mai valoroase informaii se obin prin tehnicile Eco-2D i Eco-Doppler.

Fonocardiografia este o metod care nregistreaz grafic zgomotele i suflurile produse de inim cu ajutorul unui microfon aezat n diferite focare de ascultaie. Se nregistreaz de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonograma normal prezint grupuri de vibraii care reprezint zgomotele 1 i 2, uneori chiar i zgomotele 3 i 4.

Sfigmografia const n nscrierea grafic a pulsului arterial, n special a celui radial. Se poate nregistra i pulsul carotidian.

Flebografia nregistreaz pulsaiile venei jugulare.

Cateterismul inimii este o metod de explorare a cordului care const n introducerea unei sonde radioopace speciale prin sistemul vascular periferic, permind recoltri de snge i nregistrri de presiuni n cavitile inimii.

Diagnosticul infarctului miocardic acut Diagnosticul pozitivDiagnosticarea infarctului miocardic se bazeaz pe trepiedul bine cunoscut: durere retrosternal, modificri EKG, modificri enzimatice.

Diagnosticul clinic evideniaz:

durerea precodial sau retrosternal de origine ischemic

hipotensiunea arterial

Modificrile EKG evideniaz semne de leziune:

ischemie

necroz

Modificrile enzimatice:

enzime miocardice crescute.

Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cnd dou din cele trei elemente sunt prezente i cnd durerea este tipic. Chiar dac celelalte dou elemente sunt absente.

Diagnosticul diferenial

Exist o serie de afeciuni care au o simptomatologie asemntoare cu cea din infarctul miocardic acut, uneori fiind greu de precizat diagnosticul cert.

Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afectiuni:

angina pectoral

angor de tip Prinzmetal

pericardit acut

sindrom Dressler

embolia pulmonar

anevrismul disecant al aortei

ruptura spontan a esofagului

emfizemul mediastinal spontan

tahiaritmiile.

. TRATAMENTInfarctul miocardic acut reprezint o urgen medical, ce trebuie privit cu toat seriozitatea, avnd n vedere mortalitatea important care o greveaz. Intervenia rapid nc din primele momente ale debutului durerii precordiale permite limitarea zonei de infarct i recuperarea unei cantiti ct mai mari de miocard.

Tratamentul iminenei de infarct

n cazul n care a fost depistat aceast stare de preinfarct, trebuie luate msuri serioase, similare cu cele din tratamentul IMA, pentru a preveni apariia infarctului propriu-zis. Pacientul este internat, de preferat ntr-o unitate de terapie intensiv coronarian i se aplic urmtoarele msuri:

repaus la pat favorizeaz limitarea dimensiunilor IMA

vasodilatatoare coronariene:

Nitroglicerin sublingual

Papaverin i.m.

analgetice, la nevoie opiacee

anticoagulante

blocani adrenergici, cu rol n controlul durerii ischemice

oxigenoterapie

Tratamentul infarctului miocardic acut are dou etape:

1. etapa prespitaliceasc care const n acordarea primului ajoutor i a asistenei medicale la domiciliu i n timpul transportului la spital;

2. etapa spitaliceasc ce const n totalitatea metodelor de tratament i ngrijire care se fac n spital, de obicei n unitatea de terapie intensiv coronarian.

Obiectivele urmrite n etapa prespitaliceasc sunt n numr de 4:

sedarea bolnavului se folosete frecvent Diazepam.

combaterea durerii cu Morfin sau Mialgin s.c., evitndu-se dozele mari care pot deprima respiraia i favorizeaz colapsul.

prevenirea morii subite prin aritmii sau blocuri. Pentru aceasta se administreaz:

Atropin s.c. dac bolnavul este bradicadic sau

Xilin i.m. dac bolnavul este tahicardic.

n caz de stop cardio-respirator se face resuscitare.

transportul ct mai urgent la spital, cu o ambulan dotat cu mijloace de resuscitare.

Ca msuri generale, pacientul este aezat pe o targ n poziie semieznd; i se scot hainele strmte care i-ar putea jena micrile respiratorii; i se instaleaz o cale intravenoas de acces, iar pe timpul tranportului i se monitorizeaz traseul EKG, tensiunea arterial, pulsul i respiraia de ctre medicul i asistentul de pe ambulan.

Obiectivele tratamentului intraspitalicesc sunt:

calmarea durerii i anxietii prin administrarea de analgetice i anxiolitice

prevenirea aritmiilor ventriculare severe prin administrare de Xilin

limitarea zonei de necroz prin administrare de nitrii, beta-blocante, oxigen, soluie repolarizat GIK

prevenirea trombemboliilor prin administrare de anticoagulante

recanalizarea arterei trombozate prin trombolitice i angioplastie transluminal

mobilizarea precoce a pacientului.

Tratamentul medical

Unica terapie etiologica raional a infarctului miocardic acut este restabilirea urgent a permeabilitii arterei coronare afecate, cu ajtorul trombolizei sau al angioplastiei primare cu balon i n fereastra de timp a primelor 6-12 ore, perioad n care necroza miocardului nu a devenit complet.

Tratamentul medical const n administrarea de antialgice, sedative, oxigen, antiaritmice preventiv, anticoagulante, nitrii, beta-blocante, soluie repolorizant, trombolitice. De asemenea se practic metode de cardiologie intervenional (angioplastie transluminal) i metode chirurgicale de revascularizare (by-pass). Analgeticele folosite sunt din clasa opiaceelor: morfina i.v., mialgin i.v. sau fortral i.m. pot da efecte adverse, mai importante la morfin: depresie respiratorie, hipotensiune arterial, bradicardie, greuri i vrsturi, constipaie. Sedative care se pot folosi sunt: diazepam i.v sau i.m. Bolnavii trebuie sedai i au nevoie de suficiente ore de somn, aceasta influend favorabil evoluia bolii.

Oxigenoterapia pe sond nazal sau pe masc este util n primele 24 ore. Se face cu un debit de 6-8 litri/minut i ofer protecie antiischemic miocardic.

Tratamentul cu anticoagulante are ca obiective: s previn extinderea trobozei coronariene i s evite formarea trombilor murali intraventriculari i a celor venoi periferici. n urma acestui tratament scad mult complicaiile tromboembolitice ale infarctului miocardic acut. Tratamentul cu anticoagulante se ncepe cu heparin, care se administreaz intravenos timp de 2-3 zile. Dup 24 de ore de la nceputul tratamentului cu heparin, ncepe administrarea de anticoagulante orale, cum ar fi Trombostop. Controlul tratamentului cu heparin se face prin determinarea timpului de coagulare (care n cazul unor doze eficace, dar nepericuloase, este dublu fa de timpul de coagulare normal), iar tratamentul cu anticoagulantele orale prin determinarea constantei protrombinei. Durata tratamentului anticoagulant este de 3-4 sptmni. n asociere cu anticoagulantele se administreaza i antiagregante plachetare, cum ar fi de exemplu acidul acetil salicilic.

Tratamentul cu nitrai (nitroglicerin) este foarte eficient, protejnd miocardul, aflat n ischemie acut. Dintre aceste preparate, nitroglicerina administrat n perfuzie intravenoas, este cea mai activ. Se face timp de 48-72 ore, dup care se continu cu nitrii administrai pe cale oral. Efectul benefic al nitriilor se bazeaz pe reducerea muncii inimii, prin aceasta reducnd consumul miocardic de oxigen.

Betablocantele adrenergice reduc consumul de oxigen miocardic prin efectul lor bradicardizant, de reducere a tensiunii arteriale i de deprimare a contractilitii. Cele mai folosite sunt cele beta-1-selective. (metoprolol i.v., atenolol i.v.), precum i propanolol i.v..

Soluia repolarizat (GIK = glucoz, insulin, potasiu) poate reduce zona de necroz i preveni aritmiile. Soluia conine 100g glucoz, 80mEq clorur de potasiu si 20ui insulin la 1000 ml ap i se administreaz prin perfuzie intravenoas.

Tratamentul cu trombolitice (fibrinolitice) produce liza trombusului coronarian i repermeabilizarea arterei coronare afectate. Cele mai folosite substane sunt streptokinaza (aciune trombolitic i anticoagulant cu efecte antiplachetare i diminu vscozitatea sanguin) i urokinaza. Pentru prevenirea retrombozrii se practic angioplastia sau by-pass-ul aorto-coronarian dup ce s-a efectuat coronarografia.

Tratamentul intervenional

Angioplastia coronarian transluminal percutan (ACTP) este o metod de cardiologie intervenional introdus n 1982. Poate fi aplicat ca msur primar de reperfuzie sau consecutiv trombolizei. Nu este o metod de rutin, fiind rezervat pacienilor cu risc crescut (infarct ntinse, oc cardiogen, etc.).

Definiie: este o metod paleativ de dilatare a arterei coronare afectat de ateromatoz, prin fisurarea plcii ateromatoase, cu ajutorul unui dispozitiv cateter introdus percutanat prin artera brahial sau artera femural.

Este o metod mai eficient dect tromboliza, dar nu poate fi aplicat la toi bolnavii datorit complexitii. Este ns mai simpl, mai ieftin i mai puin traumatizant pentru bolnav dect intervenia chirurgical (operaia de by-pass). In IMA in 90-95% din cazuri se obtine succes.

Avantaje:

Spitalizare pe timp scurt 2-4 zile;

Reluarea activitii profesionale la 2 sptmni dup intervenie.

Contraindicaii:

Obstrucia arterei coronare stangi

IRC sever

Pacient incapabil de a coopera;

Restenozri anterioare dup alt angioplastie.

By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC)

Reperfuzia chirurgical prin by-pass aorto-coronarian se poate realiza cu caracter de urgen sau dup o temporizare de 4-5 zile de la debutul IMA, cu bolnavul stabilizat hemodinamic i fr durere precordial. Avantajul metodei este c asigur o revascularizare miocardic aproape complet, iar dezavantajele in de faptul c se poate aplica unui numr relativ limitat de bolnavi, necesitnd condiii tehnice deosebite i prezint riscul oricrei intervenii chirurgicale.

Tratament igieno-dietetic

Msura terapeutic principal este repausul la pat asociat cu mobilizarea precoce. Repausul la pat reduce la minimum a muncii inimii evitnd apariia unor complicaii. ns repausul absolut la pat, timp de cteva sptmni, crete riscul tromboemboliilor, al constipaiei, al insuficienei cardiace congestive i influeneaz defavorabil psihicul bolnavului. Pacientul va sta n decubit dorsal semiezand, iar dac nu exist complicaii importante poate ncepe s fac micari active nc din primele 24-48 ore, n special la nivelul membrelor superioare, dar i la membrele inferioare. La sfritul primei sptmni bolnavul trebuie s-i asigure singur poziia in pat prin micri active i de asemenea s execute singur activiti precum: alimentaia, splatul pe fa i dini, etc. n urmtoarele 2 sptmni se poate ridica la marginea patului i poate ncepe s mearg prin camer. Ulterior poate face exerciii de gimnastic ale membrelor superioare i inferioare, precum i la nivelul gtului. Cnd evoluia este bun, bolnavul poate fi externat n a 4-a sptmn, cu indicaia de a continua la domiciliu programul de exerciii fizice.

Un alt element important este dieta. n primele 2-3 zile sunt permise numai lichide (dieta hidro-zaharat) cum ar fi: ceai indulcit, compoturi, sucuri de fructe, etc. mprite n 6 mese mici. Aportul hidric i caloric este constituit din alimente semilichide (supe, pireuri, gri au orez cu lapte, oua fierte moi) ce se adaug treptat, n mese mici i frecvente, fr a se depi raia caloric de 1200 calorii/zi, innd seama de eforturile minimale.

n cazul n care exist semne, chiar discrete, de insuficien cardiac, dieta va fi hiposodat. Ulterior, pe msura relurii unei activitai fizice, alimentaia va fi variat i mai consistent, dar sunt excluse alimentele greu digerabile sau cele care reprezint factori de risc cardiovascular (prjeli, mezeluri, varz, carne afumat i brnzeturi grase).

De asemenea, importante sunt combaterea constipaiei i a reteniei de urin. Efortul de defecaie este deseori periculos, putnd precipita edemul pulmonar acut, embolia polmonar i chiar oprirea inimii. De aceea acest efort trebuie diminuat prin administrarea de laxative, regim hidric, clisme i mobilizare precoce. Facilitatea miciunilor la bolnavii vrstnici, prostatici se poate face prin aezarea bolnavului la marginea patului sau pe plosc, lnga pat. n cazuri extreme, se plaseaz o sond vezical permanent. Evolutie Din punct de vedere clinic, n evoluia infarctului deosebim:

perioada prodromal

perioada de stare i

perioada de convalescen.

Perioada prodromal este prezent numai la o parte dintre bolnavi (aproximativ 40-60%). Simptomele din acest perioad sunt ncadrate n tabloul clinic denumit iminen de infarct sau stare de preinfarct. La un vechi anginos ea se traduce prin crize anginoase mai frecvente i mai intense, ce apar la eforturi mai mici, n repaus sau noaptea i care cedeaz mai greu i incomplet la nitroglicerin. La un neanginos, perioada prodromal const n apariia unor accese de intensitate mare, cu durere prelungit, rezistente la terapia uzual, nsite uneori de extrasistole.

Perioada de debut este cea mai important i se desfoar n primele 3-5 zile. Modalitile de debut pot fi diferite:

debutul dureros (hiperalgic) este cea mai caracteristic form de debut i cel mai des ntlnit;

debutul prin insuficien ventricular stng acut se manifest prin edem pulmonar acut;

debutul prin stare de oc cardiogen;

debutul prin tulburri de ritm i conducere sau debut prin trombembolii;

debut fr dureri.

Manifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite n debutul infarctului miocardic acut sunt: durerea, scderea tensiunii arteriale i febra.

Perioda de convalescen ncepe dup 5-6 sptmni i se caracterizeaz, din punct de vedere anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar din punct de vedere clinic prin restabilirea lent a capacitii de munc.

Prognosticul Se poate vorbi despre un prognostic imediat i un prognostic ndeprtat.

Prognosticul imediat se rezum la primele 4-6 sptmni de evoluie. El este agravat de prezena urmtorilor factori: oc cardiogen, insuficiena cardiac, aritmii grave, embolie pulmonar, febr important, leucocitoz mare, durere foarte intens care cedeaz doar la opiacee sau dureaz peste 24 ore, infarct miocardic acut anterior, hipertensiune arterial, diabet zaharat, sedentarism.

Prognosticul ndeprtat se adreseaz bolnavilor care au supravieuit, depind 6 sptmni de la debutul bolii. El depinde de importana sechelelor i de riscul recidivelor. Factorii care agraveaz prognosticul ndeprtat al infarctului miocardic sunt: hipertensiune arterial, diabetul zaharat, ca i prezena semnelor de insuficien ventricular stng, a crizelor de angin pectoral, a tulburrilor de ritm i de conducere. ComplicatiiComplicaiile pot apare att n perioada de debut, ct i n perioada de stare sau convalescen. Sunt att de frecvente, nct, unui cardiologi nu le mai consider complicaii. De multe ori IMA debuteaz sub forma unei complicaii.

Complicaii precoce

Insuficiena cardiac principala complicaie precoce, dar i tardiv. De asemenea este cea mai frecvent cauz de deces.

Tulburri de ritm i conducere apar foarte precoce la majoritatea infarctelor. Pot surveni aproape toate varietile de aritmii i blocuri, dar gravitatea lor difer, prognosticul cel mai defavorabil avndu-l tulburrile de conducere i aritmiile ventriculare (extrasistole, tahicardii paroxistice i n special fibrilaia). Prin identificarea rapid i tratamentul promt, reducerea mortalitii prin aritmii este apreciabil.

ocul cardiogen este o complicaie grav, cu mortalitate mare (80%), aprnd atunci cnd necroza miocardic depete 40% din masa ventricular stng.

Ruptura inimii este o complicaie grav, de obicei fatal.

Trombembolii au sczut ca frecvent, odat cu introducerea tratamentului anticoagulant. Se pot manifesta ca embolii sistemice (cerebrale, intestinale, periferice, etc.), caz n care embolusul este un tromb migrat din ventriculul stng sau pot fi embolii pulmonare, mai rare i aprute la un bolnav cu tromboflebit de membru inferior concomitent sau anterioar IMA.

Moartea subit poate surveni instantaneu sau n primele 24 ore de la apariia simptomelor. Are, de obicei, la baz o aritmie grav i mai rar este cauzat de ruptura inimii.

Complicatii tardiveO parte din complicaiile precoce, pot apare i tardiv: insuficiena cardiac, aritmiile i blocurile, dar unele complicaii apar cu precdere la mai mult de o lun de la debut.

Anevrismul ventricular stng apare mai ales la pacienii cu IMA ntins, cu HTA important i care se mobilizeaz precoce. Diagnosticul se pune pe baza radiografiei, ecocardiografiei, electrocardiografiei, angiografiei. Are de obicei prognostic sever, dar dac este diagnosticat la timp poate fi corectat chirurgical.

Sindromul post-infarct (sindrom DRESSLER) se manifest prin febr, durere retrosternal, frecturi pericardice, aprute la 4-6 sptmni de la debut. Rspunde bine la terapia cu aspirin sau alte antiinflamatorii nesteroidiene.

Sindromul umr-mn apare pe partea stng i se manifest prin durere i impoten funcional la nivelul umrului i minii. Se trateaz prin corticoterapie i mobilizarea precoce a minii i umrului.

CAPITOLUL IIIRolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu infarct miocardic acut

Ingrijirea bolnavilor cu infarct miocardic cere din partea asistentelor medicale un volum mare de cunostinte profesionale, aptitudini tehnice si un nivel inalt de constiinciozitate.

Viata bolnavilor cu infarct miocardic este in pericol pentru o durata relativ lunga de timp, cu posibilitatea instalarii unui numar mare de complicatii, foarte grave. De aceea operativitatea asistentelor medicale bazata pe cunostinte profesionale temeinice poate contribui in mare masura la recuperarea acestor bolnavi.

Urgenta deosebita a infarctului cere de la asistenta daca nu chiar recunoasterea dar suspectarea infarctului in cazurile corespunzatoare si anuntarea imediata a medicului.

Asistenta va avea grija ca alimentatia sa fie fractionata in cantitati mici, repetate. In primele zile va administra bolnavului lichide si pireuri, date cu lingura, cat mai incet, ceaiuri,compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, pireuri de cartofi. Mai tarziu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante sau care intarzie tranzitul intestinal. Componentele ingrijirilor de baza 1.Respiratie Fiecare asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde respiratie artificiala, sa manipuleze aspiratoarele si sa faca resuscitarea functiei cardiace pentru salvarea vietii. Ca parte integranta a functiei mentionate, ea trebuie sa fie capabila sa explice pacientului constructia respiratorului, partile sale componente, principiile sale de functionare. 2.Alimentatia- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea. Asistentele trebuie sa fie capabile sa dea sfaturi privind greutatea unui individ in functie de inaltime sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al pregatitirii mancarii. 3. Eliminare. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare, variatiile considerate normale in ceea ce priveste frecventa si cantitatea eliminatorilor pe cale renala sau pe cale digestiva, ea trebuie sa stie ce este normal in ceea ce priveste transpiratia si sudatia prin eliminare pe cale pulmonara cat si menstruatia normala. In plus, este important ca ea sa fie capabila sa judece functia de eliminare prin caracterele produselor de excretie. 4.Functia sistemului motoric ajutarea bolnavului de a-si pastra o postura dezirabila in mers, sezut, culcat si sa-si modifice pozitia. Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza (nursing) a fost recent stabilita in diverse moduri. Asistentele medicale specializate au accentuat importanta pastrarii pozitiei prin utilizarea metodelor propice de lucru pentru schimbarea sau ridicarea pacientului, ca si prevenirea deformarilor la bolnavi si proasta functionare a organelor in timpul bolii. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se va face prin modificarea frecventa a pozitiei si prin curatenie. 5. Odihna si somnul ajutarea bolnavului sa se odihneasca si sa doarma. Somnul reprezinta unul din misterele vitii. Asistenta medicala poate din propria sa initiativa sa reduca nevoia de hipnotice si narcotice. Tot ceea ce ea poate face este sa-i faca bolnavului ziua cat mai placuta, sa-i creasca senzatia de bine, sa-i ajute sa se gandeasca la faptul ca ziua a decurs normal. 6.Imbracamintea ajutarea bolnavului in alegerea hainelor la imbracare, dezbracare. Ingrijirile de baza includ ajutorul dat pacientului pentru a-si alege imbracamintea pacientului reprezinta o prelungire a personalizarii acestuia. Sa invete bolnavul sa-si recapete independenta in aceasta activitate cotidiana, aceasta reprezentand o secventa din planul de recuperare. 7.Temperatura corpului ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii in limite normale. Asistentele trebuie sa cunoasca principiile fiziologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa recurga la unul dintre acestea, atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate si a circulatiei aerului, cat si prin sfatul ce le da sensul sporirii sau diminuarii activitatilor bolnavului, pentru modificarea alimentatiei sau acoperirea in functie de temperatura. Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze sau sa recurga la diferite sisteme de imbaiere,impachetare sau alte aplicatii din care rezulta cresterea sau reducerea temperaturii corpului . 8.Igiena corporala ajutarea bolnavului in pastrarea igienei corporale si sa-si protejeze tegumentele. Modul in care se prezinta o persoana reprezinta manifestarea starii sale generale, ca si tinuta sa de altfel. Acordand imbaierea, spalat pe dinti, periat parul, curatenia unghiilor si terminand toaleta unui bolnav, asistenta medicala, ca si pacientul,este satisfacuta atat de aparenta modificare in bine cat si de reducerea unor disconforturi minore. Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele bolnavului. Toaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i asigure bolnavului o infatisare curata. 9. Masuri de protectie ajutarea bolnavului in a evita pericolele in mediul inconjurator si a proteja alte persoane de orice pericol potential din partea pacientului, cum ar fi infectia sau violenta. Asistentele medicale vad in aprovizonarea, pastrarea medicamentelor si cooperarea cu alti membri ai echipei din care face parte, modul de a controla stapani infectiile, spalarea mainilor, utilizarea manusilor, a halatului, a materialelor dezinfectante sau sterile, aspecte ale protectiei pacientului. 10. Comunicarea ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane, in a-si exprima sentimente si nevoi. Un rol mai dificil de interpretare pentru asistenta medicala este acela de a ajuta bolnavul sa inteleaga, sa modifice conditiile care l-au facut sa se imbolnaveasca si sa le accepte pe cele care nu pot fi schimbate. Cu cat asistenta intelege in mai mare masura aceasta cu atat este mai capabila sa ajute bolnavul, sa depaseasca unele defecte psihologice ale imbolnavirii respective. 11.Religia ajutarea bolnavului in practicarea religiei sale conform conceptiei sale a ceea ce este drept si nedrept. Cu cat asistenta medicala este mai informata asupra diverselor religii, cu atat credinta este mai mare in ceea ce priveste puterea de vindecare a acestora, cu cat viata sa spirituala este mai intensa si are o mai mare toleranta religioasa, cu atat va fi mai sa aduca bolnavilor ajutorul si incurajarea pe care bolnavii le asteapta de la ea. 12. Ocupatie, recuperare ajutarea bolnavului in munca si activitati productive. Asistenta medicala care ajuta bolnavul sa-si planifice ziua, poate incuraja orice activitate care il intereseaza prin a-i crea conditii care sa-l invite la o activitate productiva. Recuperarea cuprinde in definitiv reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de inactivitate va fi mai scurta, cu atat recuperarea va fi mai facila. 13. Activitati recreative ajutarea bolnavului in activitati recreative. Asistele sunt pregatite pentru a organiza pacientului programare recreative, dar de cele mai multe ori contribuie la acest program sesizand ceea ce ii pace bolnavului astfel incat acesta isi petrece in fiecare zi o parte din timp cu activitati recreative. 14. Informare, educare ajutarea bolnavului sa invete. Responsabilitatea asistentei medicale de a da sfaturi in domeniul sanatatii este incontestat. Ea educa prin propriul sau exemplu si prin raspunsurile ce le da intrebarilor. Este obligatia sa de a educa. Ea o poate face constient sau inconstient poate planifica aceasta activitate sau o poate face.

III.2. Rolul propriu asigura conditiile de specializareAsistentul medical are un rol foarte important n asigurarea unui regim de via echilibrat i susinerea psihic care este extrem de important pentru pacient.

Pentru a putea crea aceste condiii , asistentul medical i poate oferi un confort special att din punct de vedere psihic ct i fizic .Pacientul internat n cadrul unui spital trebuie s beneficieze de un climat ct se poate de prielnic.Pentru aceasta trebuie s evite glgia i vorbitul pe un ton ridicat pe coridoare i n saloane .

De asemenea, salonul in care este internat pacientul trebuie sa fie spatios, luminos, cu o temperatur medie de 20 -20 grade C, cu posibilitatea de a se efectua o aerisire .

Salonul trebuie sa fie prevazut cu un pat comod, cu somiera mobil , usor transformabil in tip fotolui , care s poata asigura pacientului o pozitie favorizanta pentru respiratie in timpul crizelor de dispnee. Pozitia pacientului in pat trebuie lasat la alegerea acestuia, asistentul medical explicadu-i care poziii ar fi mai indicate pentru starea in care se afla. Mobilizarea pacientului la pat se va efectua numai la indicatia medicului, pacientul putand efectua miscari simple de flexie si extensie a membrelor, de indata ce starea de sanatate permite acest lucru.

O imobilizare prelungit pe o perioad mai mare de timp poate determina complicaii vasculare care pot genera emboli care se pot deplasa in circulatie. De aceea , pentru mobilizere sunt premise miscari usoare, iar daca fenomenul trombotic s-a constituit mobilizarea se opreste deoaece miscarile active sau passive pot active emboli la distan.

Igiena pacientului se va realize prin baie partiala sau total, la pat, cu o apa incalzita la o temperatura de 36 - 37 oC

Regimul igieno dietetic

Organismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate, pentru a-i asigura creterea, a tri, a-i menine starea de sntate i homeostazie. Cantitatea i natura alimentelor nutritive sunt n funcie de: sex, vrst, greutate nlime, activitatea depus, starea de sntate sau de boal.

O alimentaie sntoas trebuie s conin trei factori necesari meninerii vieii i asigurrii tuturor funciilor organismului n condiii normale i patologice:

1. Lipide- au un rol energetic dar pe lng acest rol ele intr n compoziia esutului nervos i a stomei eritrocitare, ca form de deposit, ele dein rezerve de energie a organismului i esuturilor prntru organele interne. Necesarul este de 1-2 grame pe kilogram/corp n 24 de ore.

2. Glucide- sunt principala surs energetic.

-necesarul este de 4-6 grame pe kilogram corp n 24 de ore.

3. Proteine- reprezint materia prim pentru hormoni i fermeni.

- necesarul este de 4-6 grame pe kilogram corp n 24 de ore.

4. Vitaminele- sunt importante i necesare pentru meninerea metabolismului normal al organismului.Vitamina C-necesar 150 mg; Vitamina B1-necesar 25 mg; Vitamina B6-necesar 6 mg; Viamina PP-necesar 8 mg; Vitamina K-necesar 20 mg

5. Apa i srurile minerale

-necesarul de ap 2500-3000 ml pe zi

-necesarul de sruri minerale n 24 de ore: Na:4 grame; K:3-4 grame; Ca-2 grame; Mg:0,15 grame; Fe:18 grame; Cl:6 grame.

Pentru a nu se ajunge la un dezechilibru hidromineral satisfacerea nevoii de ap i sruri minerale trebuie s se fac n mod echilibrat.Asistentul medical are rolul de a calcula necesarul de calorii pe 24 de ore n funcie de vrst:

- plus 20-30 % pentru copii ; - minus 10-15 % pentru vrstnici n funcie de activitate: n repaus 25 calorii pe kg corp n 24 de ore;

n activitate uoar 35-40 calorii pe kg corp n 24 de ore

n activitate medie 40-45 calorii pe kg corp n 24 de ore

n activitate mare 45-60 calorii pe kg corp n 24 de ore.

Asistentul medical calculeaz raia alimentar echilibrat:

asigur echilibrul ntre elementele energetice i cele neenergetice;

n funcie de vrst i activitate;

asigur echilibrul ntre produsele de origine animal i vegetal: 60% proteine de origine vegetal, 40 % de origine animal; 65 % lipide de origine vegetal, 35 % de origine anoimal.

n cazul unui pacient care a suferit un infarct miocardic trebuie sa se urmeze o dieta hipocaloric, hiposodat.

Mesele vor fi fracionate , masa de seara fiind sarac n lichide i va fi servit cu 2-3 ore nainte ca pacientul sa se culce.

Asistentul are rolul de a se informa despre gusturile pacientului i deprinderile alimentare.Dac pacientul nu suport un aliment nu se va insista pe acela, el fiind nlocuit cu un altul care s acopere cantitatea de elemeni nutritivi pe care i deine, tinand cont insa de recomadarile medicului privind alimentele premise .

Se va supraveghea tranzitul intestinal , la nevoie efectundu-se clisme evacuatorii.

.III.3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului cu infarct miocardic acut.

Electrocardiograma (EKG) reprezint nregistrarea grafic a rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. Acestea au rolul de a amplifica manifestrile electrice de un potential redus ale miocardului i de a le nregistra. De fapt electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a diferenelor de potential electric care se stabilesc ntre dou regiuni unde s-au aplicat electrozii. Electrocardiografele au rolul de a capta biocurenii cu doi electrozi plasai n dou puncte diferite i ai amplifica. Ele pot funciona cu 1-2-3-6-8 i 12 canale ceea ce permite nregistrarea a tot attea conduceri n acelai timp. Aparatele moderne permit nregistrarea i a altor curbe: pulsul arterial venos i fonocardiograma.

Legatura dintre aparat i pacient se face cu ajutorul unui cablu de pacient i a electrozilor care se fixeaz pe suprafaa corpului la oarecare distan de miocard.

Tehnica inregistrarii E.K.G.

nregistrarea EKG se face n laboratorul de electrocardiografie:

bolnavul trebuie s fie n repaus fizic i psihic absolut; pentru EKG trebuie s se odihneasc 10-15 minute nainte, temperatura optim a camerei 20-21C.

poziia n decubit dorsal comod pe canapeaua de examinare; bolnavul trebuie s fie relaxat fr s-i ncordeze musculatura;

Cablul de pacient are conducte prevzute special pentru fiecare membru marcate n culori diferite. Astfel pentru:

braul drept cablul de culoare roie

braul stng cablul de culoare galben

gamba stng cablul de culoare verde

gamba dreapt cablul de culoare albastr sau neagr

pentru torace cablul de culoare alb marcat la extremiti n culori diferite (rou V1, galben V2, verde V3, maro V4, negru V5, violet V6) pentru derivaiile precordiale.

Electrozii sunt nite plcue metalice inoxidabile de form rotund sau dreptunghiular care se fixeaz pe extremitile pacientului n regiuni fr pilozitate desupra musculaturii, iar locul se va degresa cu alcool. Electrozii se vor nveli ntr-un strat de tifon mbibat ntr-o soluie electrolitic (o lingur de sare la un pahar de ap sau ser fiziologic).

Derivaiile standard sunt:

derivaia I (DI) conducerea n braul drept la polul negativ al galvanometrului i n cel stng la polul pozitiv;

derivaia II (D II) conducerea n braul drept (pol negativ) i piciorul stng (pol pozitiv);

derivaia III (D III)- conducerea n braul stng (pol negativ) i piciorul stng (pol pozitiv);

Derivaiile unipolare ale membrelor se conecteaz la polul pozitiv al galvanometrului din aparat pe rnd.

Se deosebesc trei derivaii unipolare:

conducerea unipolar a braului drept aVR (R - right)

conducerea unipolar a braului stng aVL (L - left)

conducerea unipolar a piciorului stng aVF (F - foot)

nregistrrile electrozilor precordiali sunt derivaii unipolare avnd electrozi aezai n apropierea cordului. Convenional fiind notate V1-V6 sau marcate n culorile spectrului.

Montarea se face astfel:

V1 n spaiul 4 intercostal la marginea dreapt a sternului

V2 n spaiul 4 intercostal la marginea stng a sternului

V3 la mijlocul distanei V2-V4

V4 n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular

V5 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar anterioar

V6 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar medie.

Se mai pot nregistra derivaiile V7 n spaiul 5 intercostal pe linia axilar posteroar si V8 n spaiul 5 intercostal n dreptul vrfului scapulei stngi.

Conducerile:

V1-V2 exploreaz ventriculul drept

V3-V4 septul interventricular

V5-V6 ventriculul stng.

Electrocardiograma se nscrie grafic pe o band de hrtie sub forma unor succesiuni de unde care corespund fazelor unui ciclu cardiac. Undele sunt notate convenional cu litere: P, Q, R, S, T. ntre dou cicluri cardiace se nscrie linia de zero potenial. Undele de deasupra acestei linii sunt pozitive iar cel dedesubt sunt negative.

Unda P i segmentul PQ reprezint activitatea electric atrial. Undele Q, R, S (complexul QRS), segmentul ST i unda T reprezint rezultanta electric a activitii ventriculare. Unda R reprezint sistola ventricular, corespunde zgomotului I sistolic, iar unda T diastola i zgomotul II.

Analiza sensului, amplitudinii, formei, duratei precum i a intervalelor dintre ele furnizeaz date importante pentru diagnostic i pentru stabilirea tratamentului.III.4. Supravecherea pacientului cu infarct miocardic acut

Asistenta medicala trebuie sa supravegheze bolnavul cu o atentie deosebita, deoarece in cursul infarctului miocardic pot sa apara numeroase complicatii. Ea va urmari frecventa si ritmicitatea pulsului, T.A., culoarea fetei si a tegumentelor, starea generala a bolnavului. Sistemul de alarma al aparaturii de monitorizare nu scade obligatiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea complicatiilor: socul cardiogen, insuficienta cardiaca globala, edemul pulmonar acut,tulburarile de ritm si de conducere, sau oprirea inimii. La cea mai mica suspiciune, asistenta instiinteaza medicul si indeplineste dispozitiile directe si momentane ale acestuia cu tehnicile obisnuite cunoscute. Asistenta medicala are un rol principal in crearea pentru bolnav a unui mediu psihologic favorabil. Ea trebuie sa inspire bolnavului incredere in tratament si insanatosire. Trebuie evitate vizitele lungi si obositoare din partea apartinatorilor precum si incarcarea bolnavului cu grijile familiale si ale locului de munca.

III.5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului cu infarct miocardic acutIII.6. Rolul asistentei medicale in educatia sanitara a pacientului cu infarct miocardic acut

Sntatea este definit de O.M.S. ca o complet bunstare fizic, mental i social, care nu const n absena bolii sau a infirmitii i presupune o interaciune dinamic i o interdependen ntre condiia fizic a individului, manifestrile sale mintale, reaciile emoionale i ambiana social n care triete.

Educaia pentru sntate cuprinde dou funcii: funcia sanogenic si funcia profilactic. Funcia sanogenic vizeaz optimizarea sntii personale si comunitare, mplinirea idealului de sntate. Funcia profilactic vizeaz profilaxia primar, secundar si teriar.

Prevenirea apariiei IMA (profilaxia primar) i prevenirea recidivelor (profilaxia secundar) se face prin combaterea factorilor de risc.

Suprimarea fumatului i a hipertrigliceridemiei reprezint o alt msur de profilaxie, confirmat i prin studii de angiografie. Ea se realizeaz prin normalizarea ponderal i regim alimentar srac n grsimi saturate i dulciuri. n cazurile n care nivelul colesterolului nu scade dup aceste msuri, se asociaz i medicamente hipocolesterolemiante.

Tratarea corect a diabetului zaharat, cnd acesta este prezent, deoarece el are rol aterogen prin hiperlipidemia asociat.

Tratamentul hipertensiunii arteriale are rol major att n prevenirea IMA, ct i a recidivelor.

Exerciiul i antrenamentul fizic, efectuate cu regularitate prin micare, gimnastic i sporturi uoare care combat sedentarismul, au rol nsemnat n profilaxia secundar i amelioreaz evident prognosticul.

Alte msuri cu efecte n prolilaxia secundar a IMA sunt administrarea de beta-blocante, nitrai, antagoniti ai calciului i antiagregante plachetare.

Internarea n spital este un prilej de a reduce ritmul i felul de via al bolnavului i de anumite deprinderi duntoare. Regimul de via intraspitalicesc trebuie s fie individualizat dup natura bolii i starea bolnavului; el este hotrt ntotdeauna de ctre medic i aplicat i supravegheat de ctre asistent. Asistenta va ajuta bolnavul s-i exprime sentimentele propri i s discute despre ele: imaginea de sine, relaii familiale, probleme sexuale, fric, depresie, gnduri suicidare, etc.

Bolnavul va fi informat n legatur cu boala sa, complicaiile i tratamentul acesteia. La externare i se va exlica clar modul de administrare a medicamentelor ct i regimul de via i alimentaia care trebuie repetate. Pacientul va intra ntr-un program de supaveghere medical care const n efectuarea unor examene clinice i paraclinice la diferite intervale.

Reinseria familial i profesional a pacienilor post-infarct este foarte important att pentru pacient ct i pentru apropiai, un rol important n acest reinserie avnd sfaturile acordate de medic i asistenta medical.

III.7. Rolul delegat rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica a pacientului cu infarct miocardic acutScopul reabilitrii unui bolnav cu IMA este de a-l readuce la capacitatea sa fizic i psihic anterioar mbolnvirii. Reabilitarea presupune rectigarea autoncrederii bolnavului n posibilitile sale fizice i psihice n vederea realizrii activitilor avute anterior sau cu program redus.

Obiectivele reabilitrii:

Medicale:

prevenirea morii subite;

scderea mortalitii prin infarct de miocard;

ameliorarea simptomelor: angin, dispnee;

creterea capacitii de efort.

Psihologice:

restaurarea ncrederii n sine;

ameliorarea depresiei i anxietii;

adaptarea la stress;

revenirea la viaa sexual normal;

ameliorarea anxietii la partener i anturaj.

Sociale:

revenirea la lucru;

independena n activitile zilnice la vrstnici.

Serviciilor de sntate:

reducerea costurilor medicale;

externare precoce i reabilitare precoce;

scderea medicaiei

diminuarea internarilor.

Reabilitarea bolnavului cu infarct miocardic acut se mparte n 3 perioade:

Faza acut: este perioada de spitalizare care dureaza 3-4 sptmni.dup primele 3-4 zile la bolnavii fr complicaii se ncep micri gradate care constau n micri pasive i active ale membrelor, schimbri de postur, repaus n fotoliu i autongrijire;dupa prima sptmn bolnavul se va plimba n camer i va merge la toalet;

se vor urmri n acest timp: frecvena cardiac i tulburrile de ritm.

Perioada a-II-a: dureaz pn la 3 luni de la debut. Programul de reabilitare se face la domiciliu:se recomand mrirea progresiv a ritmului de mers i se recomand bolnavului s ncetineasc efortul dac frecvena pulsului ajunge 120/minut.

Perioada a-III-a: ncepe la 3 luni de la debutul infarctului miocardic i se urmarete creterea capacitii de efort. n acest perioad bolnavul se poate interna n servicii de recuperare specializate unde supravegherea trebuie fcut sistematic la 3 luni n primii 3-4 ani. n mediul rural bolnavul este sftuit s-i mreasc distana de mers pe jos la 2-3 km de 2 ori/zi i prezentarea la control.CAPITOLUL IVCAZURI PRACTICE

Pacient A.I.

Interviu A

Identificarea persoaneiNume i prenume: A.I

Data internrii: 30.03.2007

Vrst: 35 ani

Sex: masculin

Greutate: 65 kg

nlime: 1.74

Mediul familialStarea civil: cstorit

Copii: doi

Relaia cu copiii: bun

Frai, surori: apte

Relaia cu fraii, surorile: bun

Persoane care pot fi anunate: soia

Adresa, telefon: jud. Suceava

Mediu profesionalProfesie: X

Loc de munc: X

Mediul socialNaionalitate: romn

Religie: ortodox

Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sntateMotivele internrii: durere retrosternal cu iradiere n ambele membre superioare, atroce cu debut la ora 2.00

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Istoricul bolii: pacientul relateaz apariia n urm cu 2 luni a durerilor anginoase cu durat de 5-10 minute survenite iniial la efort, iar n ultima sptmn inclusiv n repaus,simptomatologie ce a culminat cu instalarea marii crize anginoase n cursul nopii la ora 2.00.

Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTERO-EXTENSIV ACUT

Alte probleme cu sntatea:

Tratament n curs: nu urmeaz

Alergii cunoscute: nu are

ObiceiuriAlcool: consumator ocazional

Tutun: mare fumtor (2 pachete igri/zi)

Repaos: somn 10-11h/zi

Obinuine alimentare: normale

Exprimare: greoaie

Grad de informare: nu este interesat de boal ci doar de vindecarea ei.

Psihologia n raport cu boalaGradul de informare al anturajului: din relatrile medicului

Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. CrtNEVOIAMANIFESTRI DE DEPENDENMANIFESTRI DE INDEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1A respira i a avea o bun circulaieDispnee de repaos cu ortopnee instalat brusc

Necesit oxigenoterapieAfeciunea: infarct miocardic acut antero-extensiv

2A se alimenta i a se hidrataAlimentarea i hidratatarea prin perfuzie.

Se impune regim desodatConsum de lichide n funcie de nevoiDurere

3A eliminaMiciuni fiziologice

Tranzit intestinal fiziologicDiureza 1200ml/24 ore

4A se mica i a menine o postur corectImobilitate

Poziie inadecvatMicri active i pasive ale membrelorPiedici n micare

Durere

5A dormi i a se odihniInsomnie

Stare de disconfort

Oboseal Somn 6-7 orePoziie incomod

Afeciunea

Anxietatea

6A se mbrca i a se dezbrcaImposibilitatea de a se mbrca i a se dezbracaVestimentaia curat i adaptat situaieiDurerea ca o senzaie de arsur, ghear

Imobilizare la pat

7A menine temperatura corpului n limite normaleAfebril 36,6C

8A fi curat, ngrijit i a avea tegumentele protejateSe realizeaz toaleta zilnic, ct bolnavul este imobilizat, de ctre asistenta medicalAre cunotine igienice, este ngrijit i cu tegumentele curateAfeciunea nu permite efectuarea toaletei de ctre pacient

9A evita pericoleleCunoate modul de prevenire a accidentelorDurere Stare generala alterat

10A comunicaComunicare eficient la internareVerbal, gesturi

Pacient cooperantDurerea

11A aciona conform credinelor i valorilor saleImposibilitatea de a practica, realiza i de a participa la practicele religioaseLibertatea de a aciona conform propriilor credineSituaia de criz

Durerea

Imobilitatea

12A fi preocupat n vederea realizriiSentiment de inferioritate i pierdere a imaginii de sinePrezint motivaie n cele ce faceConstrngere fizic

13A se recreeaInactivitateDestindereStare general afectat

14A nvaNesiguran i fric de necunoscut.

Neobinuin n abordarea anumitor aciuni pentru redobndirea sntiiPacientul prezint interes fa de problemele legate de sntate i acord interes educaiei pentru sntateFrica

Stresul

Data

2015T.APulsResp.T(C DiurezaScaun

14.02160/12085

8219

1736,6

36,81250 ml N

15.02150/10078

7917

1637,7

371300

mlN

16.02140/8074

7318

1736,9

36,81350

mlN

17.02110/7073

7017

1736,9

371450

mlN

18.02115/7069

6918

1836,6

36,81400 mlN

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALEDiagnostic de ingrijireObiectiveInterventiiEvaluare

1.Dificultate in a respira datorita durerii si anxietatii manifestat prin dispnee,bradi-

pnee si hipoventilatie.Pacientul sa prezinte o respiratie cu frecventa normala.Pentru ca pacientul sa respire liber pe nas voi umezi aerul din salon

administrez oxigen pe masca,bron-hodilatatoare si antialgice la indicatia medicului,a-sigur pozitia semisezandaIn urma interventiilor pacientul respira mai usor,dispneea se reduce.

2.Circulatie deficitara datorita alterarii muschiului cardiac si pere-

tilor arteriali

manifestat prin bradicardie si tegumente usor cianotice.Pacientul sa prezinte un ritm cardiac in limite normale.Masor si notez zilnic in foaia de temperatura T.A.,pulsul,

respiratia,

temperatura,diureza,scaunul.Efectuez masaj si miscari pasive si active ale membrelor.Administrez medicatia indicata de medic si urmaresc efectul acesteia.In urma interventiilor pacientul prezinta u ritm cardiac normal si tegumente normal colorate.

3.Deficit de volum lichidian datorita transpiratiilor reci manifestat prin adinamie,neli-

niste.Pacientul sa fie echilibrat volemic in decurs de 2-3 zile.Supraveghez pulsul,T.A.,apetitul,semnele de deshidratare,scaunul,greutatatea corporala.Fac bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele eliminate.Administrez pe cale parenterala solutii perfuzabile prescrise de medic.Pacintul este echilibrat volemic,nu prezinta semne de deshidratare.

4.Dificultate in a se odihni datorita anxietatii,durerii si dispneei manifestata prin insomnie.Pacientul sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.Respect orele de somn ale bolnavului,aerisesc salonul,asigur o temperatura adecvata,admi-

nistrez la indicatia medicului somnifere.Pacientul prezinta un somn odihnitor.

5.Alterarea integritatii fizice si psihice datorita efectului bolii manifestata prin durere,limita-

rea miscarilor,

frica.Pacientul sa-si recapete indepen-

denta de miscare,in-

credere in personalul medical.Sa nu prezinte

escare de decubit.Voi schimba pozitia bolnavului in pat la fiecare 2 ore.Efectuez masaj pe regiunile predispuse la escare.Linistesc bonavul cu privire la starea sa.Pacientul prezinta o stare buna si colaboreaza activ.Nu prezinta escare de decubit,se deplaseaza fara ajutor.

Pacient B.AInterviu B.AIdentificarea persoaneiNume i prenume: B.AData internrii: 26.03.07

Vrst: 77 ani

Sex: F

Greutate: 62 kg

nlime: 162cm

Mediul familialStarea civil: cstorit

Copii: nu are

Frai, surori: nu are

Persoane care pot fi anunate: soul

Adresa, telefon: jud. |Suceava

Mediu profesionalProfesie: X

Loc de munc: pensionar

Mediul socialNaionalitate: romn

Religie: ortodox

Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei, rudelor

Starea de sntateMotivele internrii: durere precordial cu caracter constrictiv, cu iradiere toracico-anterioar i n ambele brae, nsoit de tranpiraii i grea, cu debut n urm cu 7 ore.

Antecedente heredo-colaterale: mama decedat la 84 ani afeciune cardiac; tatl decedat 82 ani afeciune prostatic

Istoricul bolii: pacient 77 ani, veche hipertensiv cu valori maxime cunoscute de 200/100mmHg, cu angin pectoral de efort de aproximativ 2 ani, descrie de cteva zile crize anginoase care au culminat cu o mare criz anginoas cu debut n jurul orei 14 nsoit de senzaii de grea i tranpiraii reci, fr ameliorare la administrarea de NTG sl.

Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERO-LATERAL

Alte probleme cu sntatea: ulcer duodenal vechi, anemie feripriv

Tratament n curs: nu urmeaz

Alergii cunoscute: nu are

ObiceiuriAlcool: nu consuma

Tutun: nefumtoare

Repaos: somn 6-7h/zi

Obinuine alimentare: normale

Exprimare: greoaie

Grad de informare: nu este interesat de boal ci doar de vindecarea ei.

Psihologia n raport cu boalaGradul de informare al anturajului: din relatrile medicului

Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

1.1.1 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. crtNEVOIAMANIFESTRI DE INDEPENDENMANIFESTRI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1A respira i a avea o bun circulaieNecesit oxigenoterapieAfeciunea: infarct miocardic acut antero-extensiv

Dispnee de repaos cu ortopnee instalat brusc

2A se alimenta i a se hidrataConsum de lichide n funcie de nevoiAlimentarea i hidratatarea prin perfuzie.

Durere

3A eliminaDiureza 900ml/24 oreMiciuni fiziologice

Tranzit intestinal fiziologic

4A se mica i a menine o postur corectMicri active i pasive ale membrelorSenzaia de neputinPiedici n micare

Durere

5A dormi i a se odihniSomn 6-7 oreInsomnie

Stare de disconfort

Poziie incomod

Afeciunea

Anxietatea

6A se mbrca i a se dezbrcaVestimentaia curat i adaptat situaieiImposibilitatea de a se mbrca i a se dezbracaDurerea ca o senzaie de arsur, ghear

Imobilizare la pat

7A menine temperatura corpului n limite normaleAfebril 36,6C

8A fi curat, ngrijit i a avea tegumentele protejateAre cunotine igienice, este ngrijit i cu tegumentele curateSe realizeaz toaleta zilnic, ct bolnavul este imobilizat, de ctre asistenta medicalAfeciunea nu permite efectuarea toaletei de ctre pacient

9A evita pericoleleAcuitate vizual, auditivVulnerabilitate fa de pericoleStare generala alterat

10A comunicaVerbal, gesturi

Pacient cooperantComunicare ineficient la internareDurerea

11A aciona conform credinelor i valorilor saleLibertatea de a aciona conform propriilor credineImposibilitatea de a practica, realiza i de a participa la practicele religioaseSituaia de criz

Durerea

Imobilitatea

12A fi preocupat n vederea realizriiPrezint motivaie n cele ce faceSentiment de inferioritate i pierdere a imaginii de sineConstrngere fizic

13A se recreeaDestindereInactivitateStare general afectat

14A nvaPacientul prezint interes fa de problemele legate de sntate i acord interes educaiei pentru sntateNesiguran i fric de necunoscut.

Neobinuin n abordarea anumitor aciuni pentru redobndirea sntiiFrica

Stresul

Diagnostic de ingrijireObiectiveInterventiiEvaluare

1.Riscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatiilor bolii manifestate prin dispnee,hipotensiune arteriala,transpiratii reci.Pacientul sa fie echilibrat circulator si respirator.Supraveghez T.A.,repiratia,pulsul

temperatura din 2 in 2 ore.Asigur pozitia semisezanda pt.favorizarea respiratiei.ef-ectuez EKG.Pacientul este echilibrat circulator si respirator.Nu au aparut complicatii.

2.Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin ingrijorare ,teama.Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa fie informat asupra regimului de viata si de alimentatie care trebuie respectat.Educ pacientul sa aiba o viata ordonata,echilibrata,port discutii linistitoare.Pacientul este echilibrat psihic.

3.Disconfort din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin dureri retrosternale fara cedare la NTG.Sa se amelioreze durerile in 2-3 ore de la admin.medicatiei de urgenta.Asigur repaus fizic al bolnavului in perioada dureroasa.Administrez medicatia indicata de medic.Durerile se amelioreaza la administrarea medicatiei,dar nu dispare in totalitate.

4.Alterarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta funcionala.Pacientul sa-si recapete indepen-

denta de miscare afectata relativ. Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului.Mobilizez pacientul la 2 ore.Efectuez masaj al membrelor timp de 10 min.Supraveghez miscrile active ale bolnavului.Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse devenind mai optimist.

5.Dificultate in a dormi si a se odihni datorita durerii,anxietatii,

sressului manifestat prin insomnie,oboseala.Pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pentru a se odihni.Se va favoriza odihna din timpul zilei prin creearea unui climat de liniste.Se vor administra sedative la indicatia medicului.Pacientul prezinta un somn odihnitor.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALEData 2007PulsRespT.A.TDiu-rezaScaun

10.0482

8119

20145/9536,6

36,41000 mlN

11.0480

7517

18130/8037,5

37,21100mlN

12.0476

7318

18145/9536,5

36,8950 mlN

13.0472

6519

18150/9536,4

371150mlN

14.0476

7218

17145/9036.5

36,71100mlN

15.0476

7817

18145/9036.5

36.71200mlN

EXAMENE DE LABORATORExamen cerutMod de recoltareRezultateValori normale

VSH0,4 ml citrat de Na3,8%,1,6 ml sangeVSH=10/23VSH=1-10/h

VSH=7-15/2h

Leucocite

Hemoglobina

Trombocite

HematocritInteparea pulpei degetului,2ml sange pe cristale de EDTAL=8800

Hgb=14g%

T=220000

Htc=45%L=4200-8000mmc

Hgb=14-16g/ml

T=150-400000mmc

Htc=40-45%

Fibrinogen0,5ml citrat de Na 3,8%,4,5 ml sangeF=180MG%F=200-400mg%

Glicemie2ml sange pe 4 mg florura de NaG=110mg%G=80-120 mg%

Uree

Acid uric

Creatinina5-10 ml sange prin punctie venoasaU=27mg%

A.U=2,67mg%

C=0,92mg%U=20-40MG%

A.U.=2-6mg%

C=0,6-1.2mg%

Enzime5-10 ml sange prin punctie ven.GOT=52

GPT=31,3GOT=2-20 UI

GPT=2-16

REGIMUL ALIMENTARPerioadaAlimente premiseAlimente interzise

Primele 24-48 oreRegim strict hidric