curs sca, ima nov 2012

7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012

1/143

Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute

1. Angina instabila1. Angina instabila

- Ischemia miocardica acuta cu evolutie frecvent progresiva

uneori

cu necroza

miocardica

- Ischemia miocardica acuta cu evolutie frecvent progresiva

uneori

cu necroza

miocardica

2. Infarctul

miocardic

cu subdenivelare ST 2. Infarctul

miocardic

cu subdenivelare ST3. Infarctul

miocardic

cu supradenivelare ST 3. Infarctul

miocardic

cu supradenivelare ST


2/143

Substrat morfologic1. aterotromboza cu obstructie din lumen2. spasm cu obstructie

din lumen

3. placa de aterom4. obstructie

prin

restenoza

PTCA

5. inflamatie

arteriala

cu tromboza

6. cresterea nevoilor de O2 : tahicardie, febra,tireotoxicoza, anemie,


3/143

1. Angina instabila (AI)1. Angina instabila (AI)- angina de novo cu debut < 2 luni- angina de novo cu debut < 2 luni-

angina mai

severa, frecventa, prelungita,

precipitata la efort mai mic -

angina mai

severa, frecventa, prelungita,

precipitata la efort mai mic-

angina de repaus-

angina de repaus

- Manifestari clinice:- Manifestari clinice:

- angina-

cu/fara

medicatie

antiischemica

- cu/fara medicatie maximala pentru AI- angina- cu/fara medicatie antiischemica

- cu/fara medicatie maximala pentru AI- angina

- fara factori prcipitanti - cu factori prcipitanti anemie,febra, HTA, hipertiroidie,

- angina- fara factori prcipitanti - cu factori prcipitanti anemie,febra, HTA, hipertiroidie,


4/143

CLASIFICAREA ANGINEI

INSTABILE (Braunwald)Severitate

Clasa I Angina de novo sau accelerata, aparuta in ultimele 2luni, severa, cu mai mult de trei accese pe zi, sau angina cucrize mai frecvente care apar la eforturi din ce in ce mai mici,fara crize de repaus in ultimele 2 luni.

Clasa II Angina de repaus subacuta, aparuta in ultimele 4saptamani, fara crize in ultimele 48 ore.

Clasa III Angina de repaus acuta, prezenta in ultimele 48 ore.


5/143


INSTABILE (Braunwald)Circumstante

clinice

Clasa

A Angina instabila secundara unui factor agravant

extracoronarian care accentueaza ischemia miocardica (anemie, HTA, tahiaritmie)

Clasa B Angina instabila primaraClasa C A ngina instabila postinfarct, din primele 2saptamani de evolutie a unui IM cert.


6/143


INSTABILE (Braunwald)Intensitatea

tratamentului

1. Absenta tratamentului sau un tratament minim.

2. Terapie standard a AP stabile cronice/ doze oraleconventionale de betablocante, nitrati si antagonisti ai

calciului.

3. Terapie maximala cu NG iv si cu dozele maxime tolerate

de betablocante, nitrati si antagonisti ai calciului.


7/143


- ECG:- ECG:

- subdenivelare ST > 1mm asociaza obstructie semnificativa in 85% cazuri -SCA risc

inalt

- subdenivelare ST > 1mm asociaza obstructie semnificativa in 85% cazuri -SCA risc

inalt

-

T negativ

-

SCA risc

mic- T negativ - SCA risc

mic

- supradenivelare ST > 1mm-

angina Printzmetal

-

SCA risc

inalt

- supradenivelare ST > 1mm-

angina Printzmetal

-

SCA risc

inalt


8/143


Teste biologice:Teste biologice:- CK-MB normal- CK-MB normal

- hsCRP poate creste- hsCRP poate creste-

troponina

T, I -

normal-

troponina

T, I -

normal


9/143

Angina Prinzmetal (varianta de angina)Angina Prinzmetal (varianta de angina)Atacuri de ischemie: repetate, severe, prelungite cauzate de spasm pe artere subepicardice Atacuri de ischemie: repetate, severe, prelungite cauzate de spasm pe artere subepicardice

- angina in repaus- angina in repaus- cazuri au obstructie fixa 50-70%- cazuri au obstructie fixa 50-70%

- diagnostic: coronarografie si spasm confirmat coronarografic prin hiperventilatie, acethylcolina) - diagnostic: coronarografie si spasm confirmat coronarografic

prin

hiperventilatie, acethylcolina)

-

complicatii: IMA, aritmii

severe, MS-

complicatii: IMA, aritmii

severe, MS


10/143

2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)

Clinic:Clinic:

- subdenivelare ST >1mm in cel putin 2derivatii

- subdenivelare ST >1mm in cel putin 2derivatii- tulburari de ritm si conduceretulburari de ritm si conducere

Ecg:Ecg:

- aceleasi manifestari cu AI- aceleasi manifestari cu AI


11/143

2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)Teste biologice:Teste biologice:

-

CK-MB

creste

in < 15% cazuri

determinare costineficienta -

CK-MB

creste

in < 15% cazuri

determinare costineficienta

- hsCRP poate creste- fibrinogen poate creste- IL6 , mieloperoxidaza etc pot creste

- hsCRP poate creste- fibrinogen poate creste- IL6 , mieloperoxidaza etc pot creste

-

troponina

T, I

cresc

constant-

troponina

T, I

cresc

constant


12/143

2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)Eco, Scintigrafie de perfuzie miocardica :Eco, Scintigrafie de perfuzie miocardica :

- hipokinezie, akinezie, diskinezie- hipokinezie, akinezie, diskinezie- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS

- zone multiple hipokinezie, akinezie,diskinezie

- zone multiple hipokinezie, akinezie,diskinezie- FE% scazuta- FE% scazuta

- informatii prognostice- informatii prognostice

- informatii diagnostice- informatii diagnostice


13/143

Rezonata magnetica cu gadolinium

Valoare in diagnosticul imagistic al IM

Captare tardiva subendocardica STEMI sau NSTEMI

IM mic


14/143

Evaluarea riscului AI

Risc inalt una din urmatoarele angina > 20min

insuficienta cadiaca, S3, suflu sistolic nou, hipoTA

ST subdenivelat

> 1mm, inversiune

unda

T nou

aparuta markeri pozitivi: CK-MB, TnT sau TnI, BNP sau NT-pro BNP


15/143


Risc intermediarfara risc inalt, dar cu

una

din urmatoarele

angina de repaus remisa la momentu examinarii durere nocturna angina in ultimele 2 saptamani varsta > 65 ani

ST subdenivelat < 1mm markeri negativi: CK-MB, TnTsai TnI


16/143


Risc mic angina cu severitate crescuta ( frecventa,intensitate, durata) durere la prag mic angina in ultimele

2 luni


17/143

Tratament

1. repaus, sedare

Internare

2. tratament: HTA, diabet, febra, tahcardie,anemie

3. Supraveghere continua Ecg, - monitorizare teste enzimatice


18/143

Tratament

- heparina 3-5 zile sub APTT 2-2,5ori valoarea normala, sau

- heparina cu greutate moleculra mica ( Enoxaparina

1mg/kg la 12 ore)

- aspirina 325mg/zi-

nitroglicerina

pev

5-50 g/min

pana

la abolirea durerii anginoase- atentie la: hTA-

betablocante

1.

2.

- +/- antagonisti de calciu: diltiazem,verapamil

- pacientii cu risc intermediar


19/143

Tratament-

pacientii

cu risc

inalt

revascularizare

interventionala pana la care:-

antagonisti

receptori

IIbIIIa

iv

- aspirina 325mg/zi + clopidogrel (incarcare

300mg/zi apoi

75mg/zi, se intrerupe

cu 5 zile

inainte de bypass)- LMWH clexane 1mg/kg la 12 ore- betablocante

1.

2.

- +/- antagonisti de calciu: diltiazem,verapamil


20/143

Strategie de investigatie si terapie

risc inalt risc intermediar risc micadmis

UCadmis

UC admis

pentru

monitorizare la pat admis

pentru

monitorizare la patpacient

externpacient

extern

stabilizare

medicala

( heparina, aspirina, nitroglicerina,betablocante, Ca blocante daca e cazul blocanti

IIbIIIa

(risc

inalt)

stabilizare

medicala

( heparina, aspirina, nitroglicerina,betablocante, Ca blocante daca e cazulblocanti

IIbIIIa

(risc

inalt)

coronarografie PTCA, CABG functie de datecoronarografie PTCA, CABG functie de date

Ischemie

recurentaIschemie

recurenta

Strategie invaziva precoce

Strategie invaziva

precoceStrategie conservatoare precoce Strategie conservatoare precoce

continua terapie

medicalacontinua terapie medicala

risc

inalt fara

risc inalt

Teste de efort,imagistica


21/143

INFARCTUL

MIOCARDIC ACUT

INFARCTUL

MIOCARDIC ACUT


22/143

90% ATEROTROMBOZA 90% ATEROTROMBOZA

Embolii coronare- endocardite ( valve native, proteze valvulare)- embolii calcare in vavuloplastii- tromboze murale intraatriale, intraventriculare

Tromboze in situ ( policitemie vera, trombocitoza, sindr. hipercoagulare)

Embolii coronare- endocardite ( valve native, proteze valvulare)- embolii calcare in vavuloplastii- tromboze murale intraatriale, intraventriculare

Tromboze in situ ( policitemie vera, trombocitoza, sindr. hipercoagulare)

Inflamatii vasculare- virus Coxackie B -arterita Takayasu -arterita Kawasaki

Inflamatii vasculare- virus Coxackie B -arterita Takayasu -arterita Kawasaki

Cocaina- vasospasm

- efect miocitotoxic

Cocaina- vasospasm- efect miocitotoxic

ETIOLOGIE ETIOLOGIE


23/143

IMA cu coronare normale angiografic IMA cu coronare normale angiografic

6% din pacientii cu IMA- de obicei tineri, fumatori- leziuni coronare nevizibile angiografic

- embolii

- anomalii congenitale coronare (coronara stg din AP,

sin.Valsalva)

6% din pacientii cu IMA- de obicei tineri, fumatori- leziuni coronare nevizibile angiografic

- embolii

- anomalii congenitale coronare (coronara stg din AP,sin.Valsalva)

- prognostic mai bun decat pacientii cu leziuni coronare- prognostic mai bun decat pacientii cu leziuni coronare

ETIOLOGIE ETIOLOGIE


24/143


25/143

ATEROTROMBOZAATEROTROMBOZA

hipoxie, radicali liberi de oxigen

afectare ireversibilaafectare ireversibila

AIAISTEMISTEMI

miocard siderat

reperfuziereperfuzie

afectare reversibilaafectare reversibila

Tromboza vasospasmTromboza vasospasm

reperfuziereperfuzie fara reperfuziefara reperfuzie

reversibilitatelezionala

hemoragia

in leziune

necroza inbenzi

contractile

necroza inbenzi

contractile

infarct

durata si severitatea ischemieiNSTEMINSTEMI

micronecroze


26/143

DETERMINANTI IN APARITIA STEMI


27/143

DETERMINANTI IN APARITIA STEMI

- ocluzie coronara totala - 90% din STEMI

- circulatia coronara colaterala

- mai frecventa in stenozele > 90%

hipoxemia cronica (BPOC)

HVS

- nivelul de metabolism miocardic

HISTOPATOLOGIEHISTOPATOLOGIE


28/143


primele 2 ore

- necroza, apoptoza- necroza, apoptoza

- exudat interstitial, infiltrat hematii- exudat interstitial, infiltrat hematiihematii

- zona de infarct - palida, tumefiata- zona de infarct - palida, tumefiata primele 36 ore

peste 48 ore

- zona de infarct - gri cu striuri galbene- zona de infarct - gri cu striuri galbene- exudat interstitial, infiltrat leucocitar- exudat interstitial, infiltrat leucocitar


29/143



30/143


- mononuclearele reduc tesutul necrozat- mononuclearele reduc tesutul necrozat

2- 3 luni

- zona de infarct - gri - gelatinos,gri - fibros

- zona de infarct - gri - gelatinos,gri - fibros

8-10 zile- zona de infarct - subtire- zona de infarct - subtire

-1 expansiunea infarctului-1 expansiunea infarctului

-2 remodelarea VS-2 remodelarea VS

REMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARA


31/143


1. Expansiunea infarctului 1.1.ExpansiuneaExpansiunea infarctuluiinfarctului

- pierderea tesutului miocardic prin necroza

- disruptia miocite normale

- subtierea si dilatatia zonei infarctate

Coreleaza cu prognosticul grav - mortalitate si evenimentecardiovasculare majore

Dependenta de marimea infarctului si grosimea peretelui VS (apex)

2. Remodelarea ventricularaa in primele ore post IMA

- modificari de marime, forma si grosimea peretelui infarctat si a peretilor indemni ai VS



32/143


2. Dilatatia VS 2.2.DilatatiaDilatatiaVSVS

- dependenta de marimea infarctului si interventiileterapeutice

- initial compensatorie

- repolarizare neuniforma - aritmii ventriculare amenintatoare deviata

- dilatatia zonei normale VS

- redusa : reperfuzia miocardica

- crescuta : glucocorticoizi, AINS

ANATOMIA CORONARA


33/143

ANATOMIA CORONARASI LOCALIZAREA IMA

75% pacienti

- obstructie critica pe mai multe decat 1 artera coronara

1/3 pacienti

5% pacienti

- artere coronare permeabile - embolus lizat, vasospasm

- obstructie critica pe 3 artere coronare

1. IMA apare la pacienti cu leziuni coronare severe

2. IMA apare frecvent pe stenoze coronare


34/143

3 -5% pacienti cu IMA

- 50% din pacientii cu IM inferior si sept interventricularposterior au suferinta VD

3 % pacienti cu IMAc

IM ventricul drept

2. IMA atrial

- IM VD este

- mai rar date fiind nevoile de O2

mai mici ale VD sicirculatia colaterala mai mare in VD

- mai frecvent in asociere cu HP si HVD

- asociat cu IMA inferior evolueaza cu debit cardiac redus


35/143

Disfunctia sistolica miocardicaDisfunctia sistolica miocardica

- hipokinezie, diskinezie, akinezie - anomalii in functiacontractila VS

- hiperkinezia peretelui neinfarctat- tonus simpatic- mecanism Frank Starling

- hipokinezia peretelui neinfarctat- ischemia la distanta

reducerea fluxului prin colateralele dependenta de artera infarctata

sileziunile obstructive in celelalte artere coronare


36/143

Disfunctia sistolica miocardicaDisfunctia sistolica miocardica

- dilatatia VS - din primele ore depinde de

- marimea infarctului

- gradul de patenta a arterei infarctate

- activitatea SRAA in miocardul normal

- 15% - scade FE

- 25% - apar semne clinice de IVS

- 40% - IVS si soc cardiogen

- diametrul telesistolic cerscut - cel mai sensibil indicator prognosticIMA


37/143

Disfunctia diastolica miocardicaDisfunctia diastolica miocardica

- reducerea compliantei VS -

- descrestere dP/dt

- cresterea presiunii telediastolice

- gradul disfunctiei diastoliceapare de asemenea corelat cu marimea infarctului


38/143

Disfunctia miocardicaDisfunctia miocardica

sistolica si diastolicasistolica si diastolicadebit batiedebit batie

debit cardiacdebit cardiac

TAsTAs

Vasoconstrictie

compensatorie

Vasoconstrictie

compensatorie

hTAhTA

hipoperfuzie

coronara

hipoperfuzie

coronara

hipoperfuzie coronarahipoperfuzie coronara

ischemieischemie

hipoxemiehipoxemie

pres telediast VScongestie pulmonara

pres telediast VScongestie pulmonara

progresiadisfunctieimiocardice

progresiadisfunctieimiocardice

exitusexitus


39/143

MANIFESTARI CLINICE


40/143

MANIFESTARI CLINICE

- efortul, stress-ul, infectii respiratorii,- hipoxemia, hipoglicemia- ergotamina, cocaina, simpatomimetice,

anticalcice cu actiune scurta?

- periodicitate circadiana - catecolamine, cortizol

- 1/3 pacienti - de 1 saptamani

Factori predispozanti

Simptome prodromale

- 1/3 pacienti - de 1-3 saptamani

- 1/3 pacienti - de 24 ore


41/143


42/143

Manifestari cliniceDUREREDurata > 20 min (10 min)Localizare: tipicaRetrosternalaPrecordiala

Interscapulara

In umeri, in brate

Epigastrica

Torace anterior dreptMandibulaLocalizare: atipica

- digestiva (+ greata, varsatura - reflex vagal)- toracica posterioara, gat, pumn,

MANIFESTARI CLINICE


43/143

MANIFESTARI CLINICE

- IVS- aritmii

- sincope

Fara durere

- diabetici, varstnici

- astenie fizica

Silentos

- 2/3 din IMA nonfatal

- embolizare periferica

EXAMEN FIZIC


44/143

EXAMEN FIZIC

- anxietate

- semne de soc

- tahicardie, bradicardie, aritmii- Zg I diminuat- galop ventricular

- suflu IM, SA- frecatura pericardica

Manifestari generale

- TA - N, hTA (90mmHg), HTA

Manifestari cardiace

EXAMEN FIZIC


45/143

EXAMEN FIZIC

- IVS (Killip Cl I - galop, Cl II-raluri 1/2, Cl III-raluri>1/2 hemitorace)- ICC- soc cardiogen ( IVS + soc = Cl IV Killip)

Manifestari cardiace

Manifestari neuropsihiatrice

- embolism cerebral, debit cardiac redus


46/143

Infarct miocardic acut aspect ECG

Unda Q de necroza Supradenivelare de segmentST leziune subepicardica Unda T negativa ischemie subepicardica


47/143

ECG normala

ECG l


48/143

IMA anteroseptal

ECG normala

ECG l


49/143

IMA anterior intins

ECG normala

ECG l


50/143

IMA inferior

ECG normala

ECG l


51/143

IMA infero- postero-lateral

ECG normala

ECG l


52/143

IM inferior vechi

ECG normala


53/143

ECG


54/143

- diagnostic si localizarea IMA

ECG

IMA VD

CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT


55/143

1. ADA proximal de prima septala

ST V1-6, I, aVL,BR

2. ADA intre septalaI si Dg ST V1-6, I, aVL3. ADA distal ST V1-4, sau V5-6 siDI, aVL

4. IM inferior ACD prox/ACX ST I,III,aVF+oricaremoderat-mare dintre: V1,V3R-V4R

V5-6

R>S in V1V2

5. IM inferior ACD distal/ACX ram ST I,III,aVF


56/143

- supradenivelare ST - V1,V3R- V6R

IM - VD

- supradenivelare sau subdenivelare PR

IM - atrial

- aritmii atriale


57/143


58/143


59/143

Markeri enzimatici


60/143

- CK

Markeri enzimatici

- creste la 4-8 ore, descreste la 2-3 zile

- injectii im, miopatii,- intoxicatii cu alcool

- fals pozitiv

- peak - 24 ore la netromboliza,- mai precoce la tromboliza

- TEP

- traumatisme

Markeri enzimatici


61/143

- izoenzime CK - MM, MB (concentratii minore intestin,limba, diafragm, prostata)

a e e at c

- cresterea CK MB - IMA, chirurgia organelor

- CK MB/CK x100>2,5 - diagnostic IMA

- CK MB2

/CK MB1

x100 >2,5 - diagnostic IMA

- CK MB2/CK MB1x100 >3,8 - reperfuzia IMA

Markeri enzimatici


62/143

- Mioglobina

- crestere 1-4 ore de la debutul IMA

- crestere mai rapida reperfuzie IMA- cresterea concentratiei coreleaza cu prognostic gravIMA

- Troponina T si I


63/143

p

- se leaga de actina - inhiba contractia- se gasesc in miocite si fibre musculare striate

- cresc in plasma in IMA

- se mentin crescute TnI-10 zile, TnT-14 zile

- cresc in plasma in microinfarctizari

- asociaza prognostic grav prin cresterea concentratiei plasmatice

ECO - 2D


64/143

- hipokinezie, akinezie, diskinezie

- revarsat lichidian pericardic

- IM, ruptura sept interventricular

- modificari de kinetica in zona infarctata

- complicatii

- diam telesistolic VS

- complicatii

- disfunctia VS

- disfunctie sistolica, diastolica VS

Ecocardiografia DopplerEcocardiografia Doppler


65/143

Regurgitare mitrala, Regurgitare tricuspidiana Ruptura sept interventricular Ruptura perete liber ventricular Pericardita

epistenocardica

Ecocardiografia DopplerEcocardiografia Doppler

RMN - cu gadolinium


66/143

-identifica

- infarctul cu supradenivelare ST sau subdenivelare STprin fixarea tardiva a gadolinuium in interstituledematiat subendocardic, inclusiv infarctul mic

- ischemia periinfarct / substrat aritmogen, valoareprognostica

g

- vascularizatia in aria infarct la injectarea gadolinium

- disfunctia VS

Valoare practica diagnostic imagistic pentru IM

prezentat tardiv, fara ECG si teste enzimatice diagnostice

APRECIEREA MARIMII INFARCTULUI


67/143

- suma supradenivelarilor ST

- ECG- IMA anterior

- ST supradenivelat - 8-9 derivatii -

mortalitate de 4 ori mai maredecat ST supradenivelat - 2-3 derivatii

- markeri enzimatici

pretromboliza

- peak CK si CK-MB

tromboliza !!!- modifica peak CK si CK-MB

MANAGEMENT IMAMANAGEMENT IMA


68/143

MANAGEMENT IMAMANAGEMENT IMA

LIFEIS

MUSCLE

LIFEIS

MUSCLE


69/143


70/143

Masuri generale de tratamentInternare

1. repaus, sedare2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor asociati

: HTA, diabet, febra, tahicardie,

anemie

3. Monitorizare

- continua ECG- teste enzimatice

Tratamentul IMA cuTratamentul IMA cu


71/143

Terapie de reperfuzie interventionala- Durere < 12 ore cu ST sau BRS nou aparut- In primele

90 min de la debut durere

- La pacientii in soc cardiogen- Dupa esecul trombolizei la pacientii cu IMA intins - reperfuzie

interventionala

de salvare

Terapie de reperfuzie chirurgicala

Tratamentul IMA cusupradenivelare

de segment ST


de segment ST

Tratamentul IMA cuTratamentul IMA cu


72/143

Tratament trombolitic- Streptokinase 1,5 mil unitati/30-60 min- Alteplase 15 mg iv bolus + 50 mg/30 min pev + 35mg/60 min pev- Reteplase 10 U bolus+ 10 U bolus la 30 mininterval- Tenecteplase doza unica iv30 mg< 60 kg

35 mg 60-70 kg

40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg

50 mg > 90 kg


de segment ST


de segment ST


73/143

Tratament antiagregant plachetar: aspirina 325mg/zi clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi 75mg/zi,

se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass antagonisti receptori IIb/IIIa iv

la pacientii cu indicatie de reperfuzie interventionala

Tratament anticoagulant


74/143

Tratament anticoagulant5 +/- 2 zileHeparina nefractionata cu control APTT

2-2,5x valoarea normala,sau

Heparina cu greutate moleculara micaEnoxaparina 1mg/kg la 12 ore Inhibitor selectiv de factor XaFondaparina

2,5 mg/zi

-


75/143

BetablocanteBisoprolol 2,5-20 mg/ziMetoprolol succinat 25- 200 mg/ziNebivolol, Betaxolol ICC, HTAAntagonisti de calciu:Diltiazem 90-360 mg/ziVerapamil

120-240 mg/zi


76/143

Inhibitori de enzima de conversieCresc supravietuireaReduc

remodelarea

de VS

Intarzie evolutia spre insuficienta cardiaca- Ramipril

2,5-20 mg

- Perindopril 2,5-10 mg-

Enalapril

2,5-40 mg


77/143

P fil i dProfilaxie secundara


78/143

Modificarea stilului de viata:-

renuntarea

la fumat,

- antrenament fizic, nu sedentarism- dieta mediteraneeana-

suplimentare

cu 1g omega 3 acizi

grasi

polinesaturati Control glicemic optim la pacientii diabetici

Profilaxie secundaraProfilaxie secundara


79/143

Profilaxie secundaraProfilaxie secundara


80/143

Controlul lipidic LDL c < 100 mg/dl HDL c >40 mg/dl, non HDL-c


81/143

- DEPARTAMENTUL DE URGENTA


82/143

EVALUARE URGENTA

- ECG, ECO 2D, MARKERI ENZIMATICI

MASURI GENERALE- ASPIRINA 325 mg MESTECABILA

- CONTROLUL DURERII

- NITROGLICERINA, MORFINA - 8 mg iv, repetat 2-8 mg- OXIGEN - 2-4 l/min 6-12 ore

INITIEREA CAT MAI PRECOCE A TROMBOLIZEI!!!!


83/143

- Indicatii tromboliza

- durere < 6 ore

- supradenivelare ST> 2mm in 2derivatii consecutive

- BRS recent


84/143


85/143

MEDICAMENTE TROMBOLITICE


86/143

MEDICAMENTE TROMBOLITICE

- STREPTOKINAZA

- UROKINAZA

- r - tPA, variante t-PA

- STAPHILOKINAZA

FIBRINOLIZA


87/143

PLASMINOGEN PLASMINA

FIBRINA PDF

t-PA

PAI1, PAI2

2 antitripsina


88/143


89/143


90/143

REPERFUZIA


91/143

- patenta artere subepicardice

- flux grad TIMI 0 - fara perfuzie

- Scop- ameliorarea perfuziei in zona infarctata

- flux grad TIMI 1 -penetratie fara perfuzie

- flux grad TIMI 2 -perfuzie partiala

- flux grad TIMI 3-perfuzie completa

- patenta retelei microvasculare

- flux grad TIMI - predictor independent de mortalitate intraspitaliceasca

REPERFUZIA


92/143

- injuria de reperfuzie

3. aritmii de reperfuzie - ritm idioventricular accelerat,EV, TV nesustinuta, FV - f rar

4. injuria letala a miocitelor

2. stunning

- radicali liberi de oxigen, metaboliti TnI

1. fenomen non reflow leucocite

microtromboza,tumefactie endoteliu,edem interstitial

- Beneficiile trombolizei


93/143

Reduce

- mortalitatea- IC

- aritmiile maligne

- socul cardiogen

- ruptura de sept interventricular


94/143

-GUSTO I efect pe patenta arterei simortalitate


95/143

mortalitate

- Efectele trombolizei pe mortalitate


96/143

- reducere mai putin mortalitatea precoce, reduce IC

la < 6 ore de la debutul durerii

la > 6 si < 12 ore de la debutul durerii

- reducere cu 18% mortalitatea precoce, 25% mortalitatea tardiva

diabetici

- reducere cu 28% mortalitatea

TA175mmHg- reducere cu 12% mortalitatea

varstnici

- reducere cu 4% mortalitatea, la >75 ani


97/143


98/143

- Contraindicatii


99/143

- AV


100/143

- 4 vieti salvate la 1000 pacienti tratati

1. Reduc mortalitaea post IMA cu 20%- introduse dupa primele 24 ore

- beneficiul mai mare in IMA anterior

- 11 vieti salvate la 1000 pacienti tratati

- beneficiul mai mare in tratamentul indelungat - ani

- 46-70 vieti salvate la 1000 pacienti tratati

- beneficiul este aditiv cu cel obtinut prin

betablocante si aspirina

- IEC


101/143

2. Reduc progresia disfunctiei VS

3. Reduc reinfarctizarea

4. Reduc nevoia de revascularizare

- Contraindicatii


102/143

- hipotensiunea- stenoza bilaterala de artera renala

- hipersensibilizarea- sarcina

- hTA

- tusea

- hiper K-emie

- Efecte secundare

- edem angioneurotic

- NITRATI


103/143

1. IMA PERIOADA PRETROMBOLIZA- reduc mortalitatea post IMA cu 35%

2. IMA CU TROMBOLIZA- reduc putin mortalitatea post IMA (GISIS3, ISIS4)

- Administrare- Nitroglicerina iv 5- 20 g/min

- Contraindicatii

- Infarct VD

- TA


104/143

NONDIHIDROPIRIDINICI

- VERAPAMIL si DILTIAZEM

- reduc reinfarctizarea IMA nonQ

- reduc mortalitaea la pacienti fara IVS (MDIPIT, DAVIT II)

2. IMA ETAPA PRETROMBOLIZA


105/143

COMPLICATIILEINFARCTULUI MIOCARDIC

COMPLICATII


106/143

1. COMPLICATII HEMODINAMICE

5. RUPTURI CORD

4. PERICARDITE

- hTA

3. ARITMII si TULB. CONDUCERE

- IVS

- SOC CARDIOGEN

1. COMPLICATII HEMODINAMICE


107/143

- hTA + bradicardie - PVC , PCP-n, IC, PCP>, IC 18mmHg, PCP>18mmHg, IC


108/143

- hTA + bradicardie - atropina0,6-0,8mg iv+/SF

- hTA - hipovolemica- Ser fiziologic, Sol glucoza 5%

- hTA in IVD - Ser fiziologic, Sol. glucoza 5%

- hTA+debit cariac scazut - suport inotropTA 60 < 90mmHg - dobutamina 3 -5g/min! dobutamina >5g/min vasoconstrictie periferica, la fel de inotropadar mai putin cronotrop pozitiva decat dopamina

- hTA +IVS - dobutamina+/-nitroglicerina in pev

- IVS -- IVS -


109/143

- IVS - cel mai important predictor almortalitatii post IMA

- IVS - disfunctie diastolica - congestie pulmonara

- IVS - disfunctie diastolica + sistolica

- IVS - disfunctie sistolica - scaderea TA sihipoperfuzie periferica


110/143

- IVS - clasificare Killip - Kimball- IVS - clasificare Killip - Kimball


111/143

- Cl I - S3

- Cl II - S3 +raluri < 50% aria pulmonara

- Cl III- S3 + raluri >50% aria pulmonara

- Cl IV- IVS + soc cardiogen

- SOCUL CARDIOGEN- SOCUL CARDIOGEN- Definitie


112/143

Definitie

- hTA < 90 mmHg + hipoperfuzie periferica- paloare

- confuzie- oligurie 18 mm Hg

- revascularizatia coronara in soc :


113/143

angioplastie, bypass aortocoronar

- reduce mortalitatea cu 30%

- creste rata de supravietuirela 1 anfata de terapia medicala

RUPTURI CORD


114/143

1. RUPTURA PERETE VENTRICULAR

- soc cardiogen - cu evolutie rapida spre exitus

+/- durere

- disociatie electromecanica si soccu exitus- mai frecvent IMA - anterior si intins

- 1-21 zile

- jonctiunea muschi normal cu IMA

- femei

- varstnici

1. RUPTURA SEPT VENTRICULAR


115/143

- IVS +/- soc cardiogen - functie de marimea rupturii

+/- durere- suflu sistolic mediosternal cu irediere spita de roata

- mai frecvent : IMA - anterior si septal

Tratament - chirurgical

- 0,2% perioada trombolitica- mortalitate de 74%

Diagnostic : ECO -2D+ Doppler color, TTE!!!

+/- durere

+/- blocuri AV

ARITMII


116/143

ARITMII REPERFUZIE- mecanisme:

pierderea de ioni - K, acumulare lactatAutomatism declansat:

postdepolarizari precoce(hipoxie,acidoza,hipercatecolaminemie)

postdepolarizari tardive (catecolamine)

-tratament: - corectia hipoxemie, anomaliielectrolitice si acidobazice, blocante

Extrasistole ventriculare- unifocale, multifocale


117/143

- cu fenomen R/T- cuplate

Extrasistole ventriculare de avertizare FV ?

FV apare si fara aritmii de avertizare

Tratamentul aritmiilor de avertizare nu previne FV

Tratament:

- antiischemic - pentru EV pe tahicardie sinusala- betablocant iv (Metoprolol) reduce riscul FV

- corectie hidroelectrolitica si acidobazica

- tratamentul antiaritmic - risc! blocuri AV, asistola

Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere


118/143

Extrasistole ventriculare



119/143

Extrasistole ventriculare

Ritmul idioventricular accelerat

- 60-125/min


120/143

60 125/min

- tahicardie ventriculara cu ritm jos- apare frecvent in primele 2 zile in IMA ant. si inferior

- probabil prin cresterea automatismului in His Purkinje

apare frecvent ca aritmie de reperfuzie,fara sa poata fi marker de reperfuzie

- Tratament:- daca apare pe bradicardie sinusala - profilaxie

cu atropina sau pacing atrial

- majoritatea episoadelor sunt scurte,se termina spontan, brusc

- nu sunt dovezi ca evolueaza spre FV sau deces

- xilina si procainamida pot genera aritmii mai grave



121/143

Ritm idioventricular accelerat

Tahicardia ventriculara


122/143

- TV nesustinuta- 3 sau mai multe EV cu frecventa>100/min si durata < 30 sec

- monomorfa, polimorfa

- Tratament:

- TV sustinuta

- multe EV cu frecventa>100/min si durata > 30 sec,sau cu deteriorare hemodinamica ce necesita interventie

- nu creste mortalitatea precoce si tardiva in IMA (GUSTO-I)

- creste mortalitatea precoce in IMA (GUSTO-I)

- corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/l

Mg 2mEq/l

Tahicardia ventriculara


123/143

- Tratament:

- lidocaina - bolus 1-1,5mg/kg,

suplimentat cu 0,5-0,75mg/kg pana la 3mg/Kg,mentinere 20-50g/kg/min

- Corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/lMg 2mEq/l

- AV >150/min conversia prin pumn- manevra unica

- TV polimorfa - electroconversia nesincronizata - 200 J

- TV monomorfa - electroconversia sincronizata - 50-100 J- AV


124/143

Tahicardie ventriculara

Fibrilatia ventriculara

FV i


125/143

- FV primara:

- 60% in primele 4 ore

- neasteptata la pacienti fara IVS

- 10% din IMA spitalizat pretromboliza

- 5%-perioada tromboliza

- 80% in primele 12 ore

- FV tardiva:

- la >48 ore IMA

- FV secundara:

- la pacienti cu IVS


126/143

Fibrilatia ventriculara

- Tratament :- Tratament :


127/143

Tratament :

- amiodarona 75-150mg iv bolus

2. defibrilare electrica 200 J

Tratament :

- defibrilare electrica 300-400 J

1. linie venoasa, oxigenoterapie,corecte tulb hidroelectrolitice si acidobazice

- toslat de bretylium 5mg/kg iv bolus

+

- nerestabilirea RS - restabilirea RS



128/143

Fibrilatie ventriculara

Bradicardia sinusala

- IM inferior - mai frecvent


129/143

- bradicardia 40-50/min din primele 6 ore - ischemie,hipertonie vagala

- bradicardie+hipotensiune

Tratament:

- BK simptomatica cu AV2mg)

- fara raspuns la atropina - pacing temporar

- bradicardia 40-50/min > 6 ore - boala de nod sinusal



130/143

Bradicardie sinusala

Blocul AV grad I

Blocurile atrioventriculare


131/143

Blocul AV grad I

Tratament:

- 15% supra hisian - intranodal - prognostic benign

- infrahisian - IMA ant, frecvent ca bloc bifascicular,prognostic grav

- de obicei nu necesita tratament

- PR> 0,24 - discontinuare betablocante, anticalcice



132/143

Bloc atrioventricular grad I

Blocul AV grad II tip Mobitz I


133/143

Tratament:

- frecvent intranodal - prognostic benign

- mai frecvent in IMA inf

- daca simptomatic: la


134/143

Bloc atrioventricular grad II Mobitz I (cu perioade Wenckebach)

- Bloc AV grad III - IMA ant


135/143

- frecvent infrarahisian

- ORS larg,


136/143

Bloc atrioventricular grad II Mobitz II



137/143

Bloc atrioventricular grad III

- Blocuri intraventriculare

- 2-5% din IMA


138/143

- BRD si BFSP

- ocluzii ADA si a. coronara dreapta

- BRS si BFSA

- ocluzii perforante septale

- asociaza mortalitate intraspital mai mare

- BFSA - evolueaza rar spre bloc AV

- BFSP -necesita ischemie mai intinsa pentru aparitie

- FLUTTER si FIBRILATIE ATRIALA

- 10 - 20% din IMA


139/143

10 20% din IMA

- Fib atr din IMA ant - mai frecvent asociata IVS

- prog mai grav, cu cota mica de risc independent

- hTA - electroconversie - 25-50 J Flutter atr

- 50-100 J Fibr atr

- TA - normala - amiodarona

- anticoagulare

- Tratament:

PERICARDITE

Pericardita epistenocardica


140/143

- de obicei asimptomatica

- in STEMI, primele zile

- prognostic benign

- ECO-2D - lichid intrapericardic -intrerupere anticoagularea,

- anticoagulare absolut indicata - intrerupere laaparitia semnelor ECO de tamponada

- Tratament:

- aspirina

Pericardita Dressler


141/143

- astenie, febra, durere toracica

- 1- 8 saptamani post IMA

- leucocitoza, VSH crescut, anticorpi anti tesut cardiac

- ECO-2D - lichid intrapericardic, intrapleural

- Tratament:- aspirina 650 mg la 4 ore, AINS, corticoterapie

- uneori pleuro - pericardita

Tromboza intraventriculara


142/143

- 20% IMA neanticoagulat

- frecventa in IMA ant, 60% pacientii cu IMA ant intins

- 50% din tromboze embolizeaza sistemic

- Tratament:

- heparina iv

- warfarina - 3 - 6 luni

- apare si la IMA trombolizat

Anevrismul VS


143/143

- 5-10% din IMA , mai frecvent IMA ant, apex

- tromboza

- Tratament:

- Complicatii:

- IC

- aritmii

- ruptura

- mortalitatea de 6 ori mai mare

curs sca, ima nov 2012

Documents