ELECTROCARDIOGRAMA

ISCHEMIA SI INFARCTUL MIOCARDIC

Asist. Univ. Dr. Mihaela PopescuCatedra de Cardiologie Spitalul

Universitar de Urgenta Elias

Ischemie/ Leziune miocardica

Efectele ischemiei

PA ischemicPA normal

Sistola = STDiastola= TPDiastola

PA ischemic •Depolarizare redusa•Repolarizare redusa•Durata si amplitudine

redusa

CORESPONDENTA ECG - POTENTIAL DE ACTIUNE

Complex QRS = Faza 0 si 1Segment ST = Faza 2Unda T= Faza 3Interval TQ = Faza 4

Ischemia◦ Scaderea perfuziei miocardice - reversibila◦ Miocit ischemic- repolarizare precoce (+)◦ Ischemia subendocardica – unde T negative◦ Ischemia transmurala – unde T pozitive, ascutite

Ischemia miocardica

Diferenta de potential intre zonele normale si cele ischemice: mic curent= curent de leziune

Flux de ioni de K dinspre zona mai pozitiva spre cea mai negativa

In sistola (ST) regiunea ischemica este mai negativa- curent de la normal la ischemic

In diastola (TP) regiunea ischemica este mai pozitiva- curent de la ischemic la normal

Curentul de leziune

Curentul de leziune

ST- curent de la regiunea normala spre cea ischemicaTP – curent de la regiunea ischemica spre cea normala

STTP

Curent de leziune

Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune

Leziune subendocardica

Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune

Leziune transmurala

Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune

Ischemie/ Leziune miocardica

Infarct miocardic◦ Ischemie persistenta – celulele isi pierd viabilitatea= necroza◦ Infarct miocardic:

cu supradenivelare de segment ST (STEMI) fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI)

CATEGORIA LOCALIZAREA OCLUZIEI

ECG LA PREZENTARE

1. ADA proximal Proximal de prima perforanta septala

↑ ST in V1-V6, DI, aVL si bloc fascicular sau bloc de ramura

2. ADA mediu Distal de prima perforanta septala, proximal de marea diagonala

↑ ST in V1-V6, DI, aVL

3. ADA distal sau artera diagonala

Distal de marea diagonala sau afectarea primei diagonale

↑ ST in V1-V4 sau ↑ ST in V5-V6, DI, aVL

4. IMA inferior moderat intins (posterior, lateral, de ventricul drept)

ACD proximal sau artera circumflexa

↑ ST in DII, DIII, aVF si oricare sau toate dintre:a) V1, V3R, V4R saub) V5-V6 sauc) R>S in V1, V2

5.IMA inferior mic

ACD distal sau artera circumflexa sau ramuri din artera circumflexa

↑ ST doar in DII, DIII, aVF

CLASIFICAREA IMA PE BAZA ASPECTULUI ECG CORELAT CU DATELE ANGIOGRAFICE

Infarct miocardic anterior

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera descendenta anterioara

Infarct inferior

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera coronara dreapta sau a circumflexa

Infarct inferior si de VD

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera coronara dreapta sau a circumflexa

Infarct postero inferior lateral

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera coronara dreapta sau a circumflexa

Infarct lateral

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

LAD distal sau a diagonala/ a circumflexa

Localizarea infarctului

aVR V1 V4I

II

III

LATERAL

INFERIOR

SEPTAL

ANT SEPTAL

ANTLAT

aVL

aVF

V2

V3

V5

V6

Vectorul STPoate indica localizarea ocluziei arterei coronare

Supradenivelarea de segment ST

R

P

Q

ST

• Apare precoce• Apare in derivatiile directe

• NB: o mica supradenivelare de segment ST poate fi normala in V1, V2 V3

Unda Q patologica

R

P

QT

ST

• Modificare diagnostica in infarct• Durata >0.04 secunde• Amplitudine de >25% din unda

R

Modificari ale undei T

R

P

QT

ST

• Negativarea undei T -modificare tardiva

• Apare cand segmentul ST incepe sa revina la normal

Secventa modificarilor aspectului ECG in infarctul miocardic acut

1 minut dupa debut 1 ora de la debut La cateva ore de la debut

La o zi de la debut Modificari tardive La cateva luni dupa IMA

Q

R

P

QT

STR

P

Q

ST

P

QT

ST

R

P

S

T

P

QT

ST

R

P

Q

T

Diagnosticul diferential al IMA cu supradenivelare ST

•Angina Prinzmetal•Pericardita•Repolarizare precoce•Sdr. Brugada•Unda Osborne•Supradenivelarea “inghetata” - anevrism

Diagnosticul diferential al IMA cu supradenivelare ST

Unda Osborne

Normal Sdr. Brugada

Asocierea IM cu BRS

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Anterior wall MI Left bundle branch block

Asocierea IM cu BRS

•↑ ST > 1mm in derivatii cu QRS pozitiv -5 puncte •↓ ST > 1 mm in V1-V3 -3 puncte •↑ ST > 5 mm in derivatii cu QRS negativ – 2 puncte

La un scor cumulativ de 3 puncte – specificitate de peste 90% de a detecta infarctul miocardic acut in prezenta blocului de ramura stang sau a unui ritm de pace-maker.

•Unda Q in cel putin doua dintre DI, aVL, V5, V6•Regresia undei R din V1 in V4•Incizura pe unda S in V3-V5 –semnul Cabrera

Criteriile Sgarbossa (pt IMA cu BRS)

Criterii pentru detectarea unui IM vechi in prezenta BRS

Modificari reciproce (in oglinda)Localizare IM Supradenivelare ST Subdenivelare

reciproca de ST

Anterior V1-V6 (progresie lenta a undei R)

II, III, aVF

Lateral DI, aVL, V5, V6 V1-V3

Inferior II, III, aVF DI, aVL, posibil derivatiile anterioare

Posterior Unde R anormal de inalte in V1- V3

V1-V3

SUPRAINCARCAREA ATRIALA

HIPERTROFIILE VENTRICULARE

Supraincarcarea atriala dreapta•Unda P >2,5mm•Morfologie: unda ascutita•In V1, V2, daca unda este bifazica, predomina componenta pozitiva, initiala•Axa se verticalizeaza: +75° - +90°•Titulatura: p pulmonar•Derivatii preferentiale: DII, DIII, aVF

Supraincarcarea atriala dreapta

Valvulopatii • Stenoza tricuspidiana • Regurgitare tricuspidiana

Hipertensiune pulmonara• BPOC • Embolii pulmonare• Apnee in somn

Boli congenitale• Stenoza pulmonara• Tetralogia Fallot

Tranzitor • Trombembolism pulmonar• Status astmaticus

Cauze de supraincarcare atriala dreapta

NB: De obicei asociata cu HVD, exceptia stenoza tricuspidiana

Supraincarcarea atriala stanga•Unda P > 0.11 s•Morfologie: unda bifida•In V1, V2 predomina componenta negativa•Axa se orizontalizeaza•Titulatura: p mitral•Derivatii preferentiale: DI, aVL, V5, V6

Supraincarcarea atriala stanga

Valvulopatii

•Stenoza mitrala•Regurgitare mitrala

Complianta scazuta a VS

•Hipertensiune arteriala•Cardiomiopatie obstructiva•Stenoza aortica•Regurgitare aortica•Boli infiltrative - amiloidoza

Criterii pentru ambele tipuri de dilatari V1: unda larga bifazica

◦ componenta pozitiva > 1,5 mm◦ componenta negativa >1 mm, >0.04s

DII:◦ Unda > 2.5 mm◦ Unda > 0,12 sec

Dilatare biatriala

Suprasolicitarea VS – cauze:◦ Suprasarcina de volum: IMi, IAo◦ Suprasarcina de presiune: HTA, SAo valv./subvalv.,

CoAo, CMH

◦Suprasolicitarea VS – efect:◦ Suprasarcina de volum – dilatare cavitati◦ Suprasarcina de presiune – hipertrofie, ingrosare

pereti

Hipertrofia ventriculara stanga

HVS

Indice Sokolow - Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) > 3.5 mV

(4.5 mV la copil) Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV

(B), 2 mV (F)    Scorul Romhilt - Estes

Criterii de apreciere a HVS

Etiologie: ◦ incarcare de volum - DSV, Fallot (sunt stg. - dr.)◦ incarcare de presiune – HTP primara, HTP secundara

(emfizem, TBC, bronsiectazii bilaterale, fibroze pulm, SMi)

Consecinte:◦ balanta vectoriala VD-VS se schimba pana la

predominanta VD, in cazuri extreme de HVD◦ inversarea asp. normal pe ECG:R in V1, V2 + S in V5,

V6◦ rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara a

vf. Inimii◦ prin masa VD asincronism VD-VS

Hipertrofia ventriculara dreapta

HVD

3 patternuri◦ 1. fara tulburari de conducere intraventriculare

drepte ◦ 2. cu BRD incomplet◦ 3. cu BRD complet

HVD

Sokolow Lyon◦ Unda R in V1 + unda S in V5/ V6>1.1mV

◦ Alte criterii de apreciere: 1) deviatie axiala > 90 grd 2) R V1 > 7 mm 3) R/S V1 >1 4) P pulmonar 5) S/R V6 >1 6) aspect de BRD

Criterii de apreciere a HVD

SV1 + RV5(sau V6) >35 mm (indice Sokolov pozitiv) combinat cu deviere ax frontal QRS la dreapta +90

SV6 >7 mm (fara BRD) probabil cel mai bun semn este combinatia

de pattern de HVD tipic cu dilatare de  AS (durata p >=120 ms)

◦ S/R>1 in V5/V6 +dilatare de AS◦ SV6 >7 mm + dilatare AS◦ ÅQRS >+90 + dilatare de AS (in prezenta de BRD)

Hipertrofie biventriculara