Tumori hepatice asociate traumei hepatice

Rezumat

Tumorile hepatice, atat cele maligne cat si cele benigne, reprezinta o provocare terapeutica pentru abordarea chirurgicala din diverse motive: localizare anatomica greu de abordat, in special cele inconjurate totale de parenchim hepatic, tumorile maligne infiltrative, de cele mai multe ori se preteaza spre rezectii hepatice atipice, din punct de vedere fiziopatologic, aceste tumori impieteaza functia de sinteza a ficatului, scazand astfel si capacitatea organismului de refacere in urma unei eventuale interventii chirurgicale. Aceste lucruri asociate cu o trauma abdominala la un pacient cu o leziune hepatica duc la o abordare terapeutica dificila, iar cunoasterea a priori a acestei duble patologii poate influenta luarea unei decizii cu viza curative prin metode chirurgicale, sau dimpotriva alegerea altor metode terapeutice mai putin invazive, decizie influentata de statusul biologic al pacientului, localizarea si marimea tumorala, posibilitatile terapeutice si nu in ultimul rand de gradul de experienta al medicului curant in aceste tipuri de patologii.

Introducere

Numarul cazurilor pacientilor cu tumori hepatice in contextul traumatismului abdominal cu interesare hepatica reprezinta un segment al patologiei hepato-biliare care, datorita tehnicilor imagistice, cresterii adresabilitatii populatiei si a disponibilitatii metodelor diagnostice, este in vizibila crestere. Cele mai frecvente tipuri tumorale intalnite sunt reprezentate de hemangiomul hepatic, cu o varsta medie de diagnostic de 45 de ani, carcinomul hepato-celular, cu o varsta medie de diagnostic de 50-60 de ani preponderent la populatia de sex masculin, si tumorile metastatice localizate la nivelul ficatului, la pacientii in varsta. De asemenea se poate discuta si de leziunile hepatice iatrogene din cursul interventiilor chirurgicale realizate in sfera hepato-bilio-pancreatica. Acestea din urma, desi cele mai rare ca procentaj, pot reprezenta dificultati de tratament datorita patologiei pre-existente cat si datorita nivelului de instruire al echipei chirurgicale in astfel de context.In ceea ce priveste arsenalul terapeutic, acesta este foarte vast, pornind de la tratamentul conservator si mergand pana la transplantul hepatic, in functie de gravitatea leziunii, tarele asociate si medicatia pre-existenta.Principala provocare in tratamentul in urgenta a acestor pacienti este reprezentata de hemoragia perioperatorie. Sangerarea in acest context are mai multi factori favorizanti si anume: patologia tumorala care prin capacitatea de neoangiogeneza (in cazul tumorilor maligne) predispune la sangerari difuze, cu o hemostaza greu de realizat; insuficienta hepatica din cadrul bolii infiltrative, este variabila in functie de restul de parenchim hepatic viabil/neafectat cu scaderea consecutiva a factorilor coagularii, proteinelor totale etc.; coagulopatia din trauma, datorata pierderii factorilor coagularii prin hemoragie, coagulopatie de dilutie, datorata solutiilor cristaloide/coloide folosite in resuscitarea hemodinamica a pacientului aflat in soc (figura 1).

Figura 1. Coagulopatia in context traumatic.

Ca si variante minim-invazive/chirurgicale de abordare a sangerarii enumeram: embolizare arteriala selectiva, manevra Pringle, ligatura vaselor si ductelor biliare, packing perihepatic, plombare omentala, ligatura selectiva a arterei hepatice proprii, suturi ale parenchimului hepatic, in ultimul caz se poate recurge la rezectii hepatice, insa acesta metoda este rareori indicata in interventiile chirurgicale din urgenta.

Cazuri clinice

Vom prezenta 3 cazuri, internate in clinica de chirurgie a spitalului Sf. Pantelimon, fiecare caz prezentand patologie tumorala hepatica in context traumatic abdominal, de asemenea fiecare caz cu o alta patologie tumorala hepatica, cu diagnostic realizat in urma examinarii imagistice preoperatorie, confirmat ulterior intraoperator.

Caz I. Pacient in varsta de 39 de ani, constient, orientat temporo-spatial se prezinta la spital in urma unei caderi de la o inaltime de 3 metri, examenul clinic releva instabilitate hemodinamica, AV 125 bpm, TA 90/60 mmHg, echimoza localizata la nivelul flancului si hipocondrului drept, examenul FAST pozitiv, se decide interventie chirurgicala sub anestezie generala cu intubare oro-traheala; laparotomie mediana minima supra si subombilicala, la inspectia cavitatii peritoneale se deceleaza o sursa de sangerare dintr-o leziune hepatica de grad III, asociata unei tumori de lob drept hepatic. Se practica packing perihepatic, lavaj si drenaj subhepatic. Postoperator pacientul prezinta inrautatirea starii generale si decedeaza in urmatoarele 12 ore. La examenul anatomo-patologic se pune diagnosticul de carcinom heptocelular.

Caz II. Pacient in varsta de 27 de ani, fara antecedenta personale patologice semnificative, victima a unui accident rutier (motociclist), stabil hemodinamic, constient, orientat temopor-spatial, examen FAST pozitiv, tomografie computerizata releva injurie hepatica de grad II, localizata in lobul hepatic stang, multiple fracturi costale, revarsat lichidian pleural drept. Se intervine chirurgical sub anestezie generala cu intubatie orotraheala, laparotomie mediana, se practica rezectie hepatica atipica de lob stang si montarea de pleurostoma dreapta. Evolutie favorabila postoperatorie pacientul fiind externat in a 11-a zi postoperatorie. Examenul anatomo-patologic deceleaza tumora hepatica benigna, hemangiom.

Caz III. Pacient in varsta de 24 de ani, cunoscut cu hepatica virala B, se prezinta la spital acuzand dureri abdominale debutate de circa 5 zile. Initial nu relateaza trauma toraco-abdominala, insa pe parcursul internarii aminteste o lovitura de intensitate scazuta la nivel abdominal inaintea instalarii simptomatologiei dureroase. Examenul clinic la prezentare obiectiveaza rigiditate a peretelui abdominal, iar investigatia ultrasonografica identifica multiple formatiuni tumorale hepatice si lichid in cavitatea abdominala. Se intervine chirurgical sub anestezie generala cu intubatie oro-traheala, laparotomie mediana xifo-supraombilicala, se identifica sangerare cu origine hepatica, se realizeaza hemostaza prin packing hepatic temporar, suturi ale parenchimului hepatic si fibrin patch. Evolutia postoperatorie favorabila, este tranferat la Institului Fundeni, in vederea unui transplant hepatic, cu medicatie chimioterapica pentru o leziune nodulara de la nivel pulmonar. Rezultatul examenului histopatologic: carcinom hepatocelular moderat diferentiat.

Discutii

In ceea ce priveste frecventa acestei patologii asociate, de trauma hepatica in context tumoral hepatic (benign sau malign), putem afirma ca este o patologie rar intalnita, de cele mai multe ori o surpriza intraoperatorie, avand in vedere ca de cele mai multe ori starea initiala a pacientului nu permite o evaluare imagistica minutioasa; un alt aspect este acela ca principala si cea mai de temut complicatie este sangerarea perioperatorie, care uneori poate fi dificil de manageriat, insa hemostaza poate fi asigura prin masuri simple ce nu necesita instrumentar special sau alte dispozitive greu accesibile, ci prin metode deja cunoscute cum ar fi ligaturi ale vaselor arteriale si venoase, packing perihepatic, manevra Pringle, suturi hepatice, plombarea omentala a leziunii hepatice, rezectiile fiind rareori indicate. Odata stabilizat hemodinamic pacientul, putem propune, intr-un timp ulterior, rezectii hepatice pentru patologia tumorala.

Concluzii

Bibliografie

1. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Pollock RE. Schwartz's principles of surgery. 8th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing; 2004.

2. Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev E, Garden JO, Lau WY, Makuuchi M, et al. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. Terminology committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. HPB. 2000.

3. Botero AC, Strasberg SM. Division of the left hemiliver in man-segments, sectors, or suctions. Liver Transpl Surg. 1998.

4. Kasper DL, Braunwald E,Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing; 2004.

5. Huurman VA, Schaapherder AF. MANAGEMENT of ruptured hepatocellular adenoma. Dig Surg. 2010

6. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082013000400021&script=sci_arttext&tlng=en

7. Juan A. Asensio, Donald D. Trunkey. Current therapy of trauma and surgical critical care. 1st ed. 2008.