klatskin tumors

Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

5

PRINCIPII ACTUALE DE TRATAMENT N OBSTRUCIILE BILIARE PRIN TUMORI MALIGNE ALE CII BILIARE

PRINCIPALE A. Vasilescu, V. Strat

Clinica I Chirurgie Tnsescu-Buureanu Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

THE ACTUALLY PRINCIPLES IN THE TREATMENT OF BILIARY OBSTRUCTION FROM EXTRAHEPATIC BILE DUCTS CANCER (Abstract): The most common type of extrahepatic bile ducts cancer is the proximal segment which include the bifurcation of common hepatic duct (Klatskins tumors). The diagnosis of these kinds of tumors is always challenging. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is the best imagistic procedure also for diagnosis and for staging. Surgical resection provides the best chance for cure in patients with biliary malignancy; unfortunately only 30% from patients with Klatskins tumors are diagnosed in resectable stages. The type and extension of the resection depends of the tumor stage and site. Resection of the biliary duct associated with hepatectomy and/or pancreaticoduodenectomy (performed especially for limphadenectomy) has good results, from point of view of disease-free survival. In selected cases, the extrahepatic bile duct resection alone and hepatico-jejunal anastomosis is also considered as curative resection. Portal vein resection may be performed and can improve the prognosis. Palliative procedures of nonresectable bile ducts cancer consist in surgical by-pass, percutaneous biliary drainage and endoscopic endoprosthesis. Because long-term relief of jaundice is difficult without using biliary stenting, a combination of radiation therapy and stent placement is commonly used. As radiation therapy, external-beam radiotherapy is usually performed, but combined use of intraluminal brachytherapy with external beam radiation therapy is more useful for making the treatment more effective. Radiation therapy can be associated with chemotherapy (gemcitabine) in unresectable bile duct cancer to extend survival and improve quality of life.

KEY WORDS: MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTION, EXTRAHEPATIC BILE DUCTS CANCER, KLATSKIN TUMORS, HEPATIC RESECTION, PERCUTANEOUS BILIARY DRAINAGE, ENDOSCOPIC ENDOPROSTHESIS, RADIATION THERAPY, CHEMOTHERAPY

Coresponden: Dr. Alin Vasilescu, medic specialist chirurg, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf Spiridon, str. Independentei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Cea mai frecvent localizare a tumorilor maligne ale cii biliare principale este

cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i jonciunea lor (tumorile Klatskin), reprezentnd 2/3 din totalul tumorilor maligne, urmate de cele ale segmentului distal retroduodenopancreatic, cele mai rare fiind cele ale segmentului mijlociu. [1] Tumora este mai frecvent la brbai, raportul brbai/femei este de 1,3/1, n decadele V, VI, VII. Tumorile hilare au fost descrise pentru prima dat de Klatskin n 1965 [2]. Hilul hepatic este definit de diviziunea venei porte. Bertrand n 1970 definete termenul de cancer de hil, ca fiind toate tumorile situate n partea superioar a pediculului hepatic, interesnd convergena canalelor biliare [3]. Pentru tumorile cii

* received date: 10.10.2008 accepted date: 23.12.2008


6

biliare principale proximale aa numitele tumori Klatskin, cea mai utilizat stadializare n practica clinic este stadializarea Bismuth-Corlette (Tabel I) [4].

Tabelul I Clasificarea Bismuth-Corlette

Tipul

I tumor limitat la canalul hepatic comun II tumora intereseaz convergena

IIIA tumora intereseaz convergena i canalul hepatic drept IIIB tumora intereseaz convergena i canalul hepatic stng IV tumora intereseaz convergena i ambele canale hepatice

n tumorile segmentului distal i mijlociu uzual se folosete stadializarea TNM

(AJCC 2002) (Tabel II) [5].

Tabel II Stadializarea TNM a cancerului de ci biliare proximale - AJCC 2002

Tumora primar (T) Limfonodulii regionali (N) Metastazele la distan (M) Tx - tumora primar nu poate fi evaluat T0 - tumora primar nu este evident Tis - Carcinom in situ T1 - tumor limitat la peretele ductal - T1a limitat la mucoas i T1b limitat la muscular T2 - tumora depete peretele ductal T3 - tumora invadeaz organele vecine

Nx - limfonodulii regionali nu pot fi identificai N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali N1 - metastaze n limfo-nodulii cistici, pericoledocieni, hilari N2 - metastaze n limfo-nodulii peripancreatici cefalici, periportali, periduodenali, celiaci, mezenterici superiori

Mx - metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 - nu exist metastaze la distan M1 - metastaze la distan prezente

Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

T1 N1-2 M0 III

T2 N1-2 M0

IV A T3 N0-2 M0

IV B T1-3 N0-2 M1

n evoluia bolii se descrie o perioada preicteric, care este de scurt durat si

este necaracteristic i o perioad icteric n care pacienii prezint icter progresiv, prurit, hepatomegalie (50-70%), dureri, febr, frisoane i degradarea strii generale. n tumorile situate sub confluena cisticocoledocian, se poate palpa vezicula biliar destins (semnul Courvoiser Terier) [6,7].


7

n cadrul explorrilor biologice se constat creterea enzimelor de colestaz (fosfataza alcalin, bilirubina total i direct, GGT), prelungirea timpului de protrombin, scderea albuminelor serice. Se mai poate ntlni modificri ale hemoleucogramei cu scderea hemoglobinei, hematocritului i leucocitoz n cazul angiocolitei asociate. Acestea, ns, nu sunt specifice penru diagnostic.

Dozarea markerilor tumorali CA 19-9 i ACE sunt nespecifici pentru diagnostic, dar pot ajuta n evaluarea radicalitii interveniei i n urmrirea postoperatorie, pentru depistarea eventualelor recidive [5].

Explorrile imagistice preoperatorii au un rol determinant n stabilirea celei mai bune tactici chirurgicale [8].

Primul pas n diagnosticul imagistic l reprezint ecografia abdominal care poate detecta dilatarea canalelor biliare extra i intrahepatice i sediul obstruciei. n tumorile Klatskin ecografia transabdominal descoper dilataia bilateral a ductelor intrahepatice i dilataia ductelor hepatice drept i stng, iar tumora apare ca o formaiune hipo sau hiperecogen localizat distal de ductele biliare dilatate (Fig.1).

n tumorile distale poate arata pe lng dilatarea ductelor biliare extra i

intrahepatice i o vezicul biliar destins. Ecografia Doppler color poate detecta tromboza portal i invazia tumoral vascular. De asemenea, ecografia poate detecta prezena metastazelor hepatice.

Urmtorul pas n diagnostic este reprezentat de tomografia computerizat (CT) cu variantele spiral multifazic i CT tridimensional, care localizeaz leziunea i arat gradul extensiei tumorale (Fig. 2A), aducnd date importante pentru stabilirea strategiei operatorii evideniind atrofia lobar sau segmentar hepatic cauzat de obstrucia biliar tumoral, ocluzia venei porte i a arterei hepatice [9].

Explorarea de elecie a tumorilor cilor biliare extrahepatice este colangiografia prin rezona magnetic (MRCP), care permite vizualizarea tractului biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 2B) [10,11]. Sensibilitatea MRCP n identificarea sediului obstruciei este de 94%99%, iar n diferenierea stricturilor

Fig. 1 Tumor Klatskin aspecte ecografice formaiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate

la nivelul convergenei, CBIH dilatate ambii lobi.


8

benigne de cele maligne de 70-96% [11]. Dintre metodele nou aprute, colangioscopia percutan flexibil urmeaz a-i dovedi eficiena [12].

O mare importan n diagnostic i n evaluarea rezecabilitii o au explorrile

intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie, putndu-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumental a CBP, ecografie intraoperatorie. Laparoscopia diagnostic i ecografia intraoperatorie laparoscopic pot evita o laparotomie inutil n cancerele depite chirurgical. Laparoscopic se pot decela metastazele hepatice, peritoneale i n marele epiplon care se pot biopsia, putndu-se face deasemenea examen citologic prin lavaj peritoneal. Dup Launois criteriile laparoscopice de nerezecabilitate sunt: metastazele hepatice, peritoneale sau ale marelui epiplon; extensie extrahepatic sau intrapancreatic a tumorii, invazie vascular [13].

Tratamentul tumorilor maligne ale cilor biliare extrahepatice este larg dezbtut

n literatur, datorit prognosticului rezervat, diagnosticarea bolii avnd loc, de obicei, ntr-un stadiu avansat, n care rezecia tumorii devine imposibil, iar tratamentului adjuvant este relativ ineficient. Progrese notabile s-au nregistrat ns n ceea ce privete conduita chirurgical n tumorile situate la convergena celor dou canale hepatice, tumorile Klatskin. Singurul tratament cu potenial curativ este rezecia, a crei amploare depinde de stadiul Bismuth al tumorii. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale rezeciei de ci biliare, iar uneori este necesar asocierea de rezecii hepatice i vasculare. Rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a icterului. [14]

Drenajul biliar preoperator a fost mult timp controversat, actualmente nemaifiind recomandat dect la pacienii cu stare general alterat, cu icter prelungit i angiocolit. Cel mai utilizat procedeu este drenajul biliar transparietohepatic [5].

n funcie de localizarea anatomic, rezecia cu margini chirurgicale histologic negative rmne singurul tratament cu potenial curativ. Ablaia tumorii se realizeaz prin rezecie de cale biliar i rezecie hepatic n funcie de tipul tumorii. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt de ordin local (invazie local avansat cu invazie vascular i extensia

Fig. 2 Tumor Klatskin A examen CT - formaiune hipodens, imprecis delimitat de 32x35 mm, localizat la convergena

canalelor hepatice, canal hepatic drept dilatat de 16 mm; B colangioIRM formaiune hipofixant T1/T2 localizat la nivelul convergenei canalelor hepatice


9

dincolo de a 2-a bifurcaie a canalelor hepatice) sau general (metastaze viscerale, insuficien hepatic sau/i renal, boli grave asociate). Pentru tumorile nerezecabile trebuie asigurat drenajul biliar prin metode chirurgicale (rezecia paleativ este preferabila altor metode intervenionale) sau tehnici de radiologie i endoscopie intervenional.

Rata de rezecabilitate a tumorilor hilare este de doar 20-30%, iar rata curativ n jur de 15% [15,16]. Un aspect important al ratei rezecabilitii l reprezint asocierea acestui tip de tumori cu o reacie fibroas periductal important, astfel c leziunile par a fi mai avansate, de aceea aceast chirurgie este recomandat a fi efectuat doar n centre specializate. Odat cu creterea agresivitii chirurgicale i dezvoltrii mijloacelor tehnice a crescut rata rezecabilitii de la 10-15% la 70-80% n ultimele studii care asociaz rezeciilor de ci biliare, rezeciile hepatice i rezeciile vasculare [17]. Criteriile de nerezecabilitate sunt reprezentate de: 1) invazia canalelor hepatice bilateral, dincolo de a doua bifurcaie; 2) invazia bilateral a ramurilor portale sau arteriale lobare; 3) invazia canalului biliar de o parte, deasupra celei de-a 2-a bifurcaii i invazia vascular de partea opus (arterial sau portal) [14]. Astzi, niciunul dintre aceste criterii nu mai pot fi considerat absolut. Se poate practica chiar hepatectomie total i transplant hepatic (doar pe cazuri selecionate) n cazul invaziei ductelor biliare dincolo de a doua bifurcaie, sau invaziei ntregului pedicul vascular.

Extinderea proximal hepatic atrage dup sine de cele mai multe ori asocierea de diverse tipuri de rezecii hepatice (hepatectomie dreapt, hepatectomie dreapt extins, hepatectomie stng, hepatectomie stng extins, +/- rezecie de lob caudat, rezecie de segment IVb) [1,5].

Dei hepatectomia asociat rezeciei de cale biliar i limfadenectomie este tratamentul standard n tumorile Klatskin, se asociaz cu o rat mare de mortalitate i morbiditate postoperatorie. Principala complicaie este insuficiena hepatic prin reducerea masei funcionale hepatice. Makuuchi propune embolizarea preoperatorie a ramului homolateral portal cu hipertrofia compensatorie a ficatului controlateral [18], iar Yokoyama Y et al pe un lot de 240 pacieni demonstreaz avantajele acestei tehnici prin creterea rezervei funcionale hepatice i scurtarea spitalizrii [19].

Pentru stadiile Bismuth I i II, rezecia simpl de ci biliare este suficient implicnd rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei cu o limit de rezecie cuprins ntre 1-1,5 cm, datorit invaziei la distan de marginea macroscopic a tumorii, n mucoas i submucoas [5,10]. Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu, deoarece prezena invaziei microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadat (dac extensia tumoral depete cea de-a doua bifurcaie doar la nivelul unui canal). Dup unele studii afirm c marginea de rezecie este un factor de prognostic pentru recidiva local, nu i pentru supravieuire [20], Endo I et al demonstreaz pe un lot de 101 pacieni c supravieuirea dup rezecia R0 este net superioar rezeciei R1 [21]. Pentru a putea rezeca ct mai mult din canalele hepatice, n cazul unei rezecii limitate se poate asocia rezecia de segment IV, care faciliteaz abordul celor dou canale hepatice n hil [10,13]. Restabilirea continuitii se face prin anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y.

Pentru stadiile Bismuth III A i IV (bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie vascular lobar dreapt se poate practica hepatectomie dreapt sau dreapt extins. Pentru stadiile Bismuth III B i IV (bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie vascular lobar stng se practic hepatectomie stng sau stng extins. n stadiul Bismuth IV cu


10

bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat se practic hepatectomie central. Rezecia lobului caudat poate fi asociat rezeciei de cale biliar sau hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port i deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar n lobul caudat [14].

Rezecia simpl a cii biliare a fost descris iniial de Cameron JL (1982) i apoi a fost modificat de Lygidakis et al n 1986. Explorarea intraoperatorie va aprecia extensia tumoral, dac depete capsula Glisson sau invadeaz parenchimul hepatic. Aprecierea rezecabilitii se face prin utilizarea cii de abord posterioare a hilului hepatic. Ecografia intraoperatorie poate fi de asemenea de un real folos n aprecierea invaziei parenchimatoase, a trunchiului venei porte sau uneia din ramurile sale. Prin calea de abord posterioar la nivelul hilului se superficializeaz pediculii glissonieni drept i stng. n absena acestei manevre, disecia este limitat la calea biliar intraglissonian, capsula putnd fi invadat microscopic tumoral. Lygidakis recomand disecia pediculului hepatic cu identificarea i izolarea cu la a fiecrei structuri, scheletizarea lor i limfadenectomie. Urmtorul timp este constituit de colecistectomie i secionarea distal a coledocului supraduodenal. Captul proximal este ridicat cranial i se disec cu atenie CBP i cele 2 canale hepatice drept i stng de artera hepatic , vena port i ramurile lor. Este foarte important sa se identifice i ligatura fiecare mic ram vascular originar din port sau artera hepatic. n acest moment al diseciei este descoperit accesul la planul avascular intrahepatic. Se scheletizeaz canalele hepatice drept i stng pn la nivelul bifurcaiei segmentare. Dup expunerea canalelor biliare dilatate, aceste pot fi secionate cu o margine de siguran de 1 cm supratumoral, nti faa anterioar care este reperat, apoi faa posterioar. Pe stnga, canalul hepatic fiind mai lung se poate seciona la o distan mai mare. Canalul hepatic fiind mai scurt exist posibilitatea seciunii i a canalului paramedian drept i lateral drept. Elementul esenial care trebuie s ghideze intervenia chirurgical este rezecia n esut sntos. Deasemenea n cursul diseciei este lezat frecvent canalul biliar al lobului caudat ceea ce duce de multe ori la rezecia segmentului I, de altfel cu efect benefic asupra rezeciei n limite oncologice [22].

Rezecia fiind terminat se restabilete tranzitul biliodigestiv printr-o anastomoz terminolateral cu o ans jejunal n Y trecut transmezocolic, prin sutura cu fire separate, a fiecrui canal biliar sau prin anastomozarea acestora ntre ele cu crearea unei noi convergene i anastomoza acesteia cu jejunul [13,15,16]. Anastomozele biliodigestive pot fi protezate transanastomotic cu tub exteriorizat la Vlker [13]. Se pare ns, c rata morbiditii postoperatorii nu este influenat de protezarea anastomozei [16,22]. Creterea tumorilor cilor biliare ca i procesul lor de metastazare este lent, astfel c rezecia, chiar dac este parial, se asociaz cu o paliaie pe termen lung.

Rezeciile complexe presupun asocierea rezeciei de ci biliare cu rezecii hepatice, iar uneori se pot asocia i rezecii vasculare. Asociind rezecia hepatic pe cazuri selecionate, crete rata rezeciilor radicale, care dei sunt asociate cu o mortalitate i o morbiditate mai mare, prezint o supravieuire mai lung i o mai bun calitate a vieii. Principalele complicaii postoperatorii sunt reprezentate de insuficiena hepatic, renal, coagulopatiile i sepsisul. Rezeciile complexe necesit ameliorarea preoperatorie a strii generale, corectarea deficitelor imune, malnutriiei i coagulopatiilor. Unii autori recomand drenajul biliar preoperator, raportnd o mortalitate mai mic. n 1996 Tsuzuki T et al raporteaz 2 cazuri cu reconstrucie de


11

ven port cu ocazia unei hepatectomii stngi [23]. Blumgart raporteaz 9 cazuri cu invazia trunchiului venei porte, care au necesitat sutur ntr-un caz, iar n 2 cazuri rezecia bifurcaiei cu ananstomoza trunchiului portal la ramul stng. ntr-un studiu japonez rata rezecabilitii cancerelor biliare a fost de 80,5%, cu hepatectomie asociat n 62,5% din cazuri, iar n 1/3 din cazuri s-a practicat i rezecie de ven port [24].

Tipul de rezecie hepatic se stabilete n funcie de extensia tumorii pe canalul hepatic drept sau stng i invazia parenchimului hepatic i presupune: rezecia lobului caudat (autorii japonezi o recomand n toate cazurile), hepatectomie dreapt sau dreapt extins, hepatectomie stng sau stng extins i hepatectomie central (trisegmentectomia IV, V, VIII) [25]. Tehnica operatorie urmeaz aceeai timpi pn la disecia convergenei, unde se evalueaz cu atenie invazia hepatic i vascular. De real folos este examenul histopatologic extemporaneu, deoarece majoritatea pacienilor prezint invazie difuz microscopic la distan, prin limfaticele din submucoas, perineurale, periductale, periarteriolare i perivenulare [21].

Rezecia hepatic urmeaz principiile oncologice, iniial prin secionarea canalului hepatic drept sau stng, intrahepatic, proximal de tumor i convergen, dup care se practic hemihepatectomie sau trisegmentectomie. n cazul existenei invaziei vasculare, canalele hepatice sunt rezecate la nivelul bifurcaiei segmentare i se pot practica rezecii vasculare (rezecia segmentelor invadate ale arterei hepatice sau venei porte) cu reconstrucii vasculare. Rezecia de ci biliare asociat cu rezecia vascular poate s nu fie asociat rezeciilor hepatice atunci cnd exist doar invazia structurilor vasculare regionale: arter hepatic cu ramurile sale drept i stng sau ven port cu ramurile sale. n cazul invaziei vasculare bilaterale se ncepe cu rezecia hepatic i se continu cu rezecia segmentelor vasculare invadate ale venei porte i arterei hepatice a ficatului rezidual.

Reconstrucia vascular se poate face prin sutur, cu grefon venos sau sintetic. Rezecia hepatic i a arterei hepatice controlaterale are rezultate aleatorii. Dac artera hepatic este comprimat sau invadat de tumor cu un flux arterial redus, ligatura sa nu are consecine. Dac fluxul arterial este normal, continuitatea arterial trebuie s fie imperativ restabilit pentru a evita riscul unei necroze hepatice. Lygidakis descrie reconstrucia arterei hepatice cu artera splenic (captul distal se anastomozeaz terminolateral cu artera gastroduodenal) [22]. Rezecia portal este nsoit de o hepatectomie dreapt lrgit la segmentul IV. Dup disecia pediculului hepatic, trunchiul venei porte este clampat la mijlocul pediculului hepatic; de asemenea i ramul stng portal la recesusul lui Rex. n continuare se rezec porta i se restabilete continuitatea venoas prin anastomoza trunchiului portal cu ramul stng. Scizura ombilical este descoperit la dreapta ligamentului rotund i ligamentului falciform unde pediculul segmentului IV este disecat i secionat. Seciunea parenchimatoas se efectueaz pentru a practica n acelai timp hepatectomia cu limfadenectomia i ablaia cancerului ilar [14]. Restabilirea continuitii venoase se efectueaz, n general, fr interpoziie venoas; congruena poate fi facilitat prin incizia marginii inferioare a ramului stng portal. n cazul n care exist o traciune n anastomoz, este preferabil utilizarea unui grefon venos. coala francez recomand utilizarea venei iliace primitive care are un perete solid i un diametru identic cu trunchiul venei porte [13]. Prelevarea sa se efectueaz prin incizie median subombilical. Circulaia venoas a membrului inferior nu este ntrerupt dac grefonul venos este prelevat n aval de vena hipogastric. Se mai poate utiliza grefon venos din jugulara intern sau grefon venos conservat.


12

Actualmente, se recomand de rutin rezecia lobului caudat cu beneficii clare n supravieuire i rata recidivelor locale, datorit conexiunilor frecvente vasculare i biliare pe care lobul caudat le are cu trunchiul biliar i vena port i n special cu ramul stng al canalului hepatic [26]. Rezecia poriunii libere a lobului caudat, care mai este numit i lobul Spiegel, sau segmentul I, ncepe cu ligatura ramurilor portale care merg la lobul caudat urmat de ligatura venelor spiegeliene i disecia lobului de faa anterioar venei cave inferioare. n acest moment poate fi secionat de procesul caudat relativ exsang. Uneori este necesar i rezecia procesului caudat i a segmentului IX (poriunea paracav) efectundu-se o rezecie complet a lobului caudat, aa numita high dorsal resection[27]. Disecia, care este mult facilitat de folosirea bisturiului cu ultrasunete, continu pe faa anterioar a venei cave inferioare n planul dintre procesul caudat i segmentele VI i VII pn unde se vizualizeaz att vena hepatic dreapt ct i vena hepatic medie. Rezecia lobului caudat asociat rezecei convergenei reprezint tratamentul standard actual n tumorile Klatskin stadiul I i II, contribuind la creterea ratei de succes a rezeciilor R0 i implicit a supravieuirii [5].

Prin hepatectomia dreapt se rezec segmentele V, VI, VII, VIII, planul anterior fiind reprezentat de linia lui Cantlie (1 cm la dreapta scizurii principale, pn la nivelul marginii posterioare i superioare, 1 cm la dreapta venei cave inferioare), iar inferior i posterior de scizura principal (1 cm la dreapta scizurii principale, pn la marginea dreapt a plcii hilare, trecnd peste procesul caudat, de unde incizia se curbeaz dorsal i merge cam la 1 cm la dreapta venei cave inferioare). Primul timp l constituie mobilizarea ficatului drept prin seciunea ligamentului falciform, triunghiular drept i coronar drept. Dei tehnica Lortat-Jacob (a descris n 1952 prima hepatectomie dreapt reglat) prezint mai puine pierderi sangvine, este dificil de executat n cancerul de convergen, necesitnd abordul pediculului hepatic la nivelul hilului. Pentru o mai bun evidare ganglionar se folosete tehnica transparenchimatoas Ton That Tung cu descoperirea intrahepatic a pediculilor principali la sfritul diseciei parenchimului care se efectueaz prin digitoclazie, cu pensa sau mai uor cu bisturiul cu ultrasunete. Manevra Pringle prin care pediculul hepatic este nconjurat cu degetul (dup seciunea micului epiploon) i ridicat pe un la este util n controlul hemoragiei intraoperatorii, iar n cazul n care disecia se prelungete trebuie fcut intermitent pentru a nu ischemia ficatul. Se disec parenchimul hepatic i se identific, se ligatureaz i secioneaz progresiv vasele i canalele biliare. Trebuie identificate ramurile vasculare importante: ramura segmentului V pentru vena hepatic medie, pediculul glissonian primar al hemificatului drept (la nivelul planului transvers), posterior, colateralele venei hepatice medii (trebuie avut grij ca n timpul diseciei s nu fie lezat trunchiul venei hepatice medii pentru a nu afecta drenajul venos al segmentului IV). Prin deschiderea scizurii principale disecia ajunge pn la marginea dreapt a venei cave inferioare unde se pune n eviden vena hepatic dreapt care este secionat, iar captul dinspre vena cav este suturat cu dublu surjet 5-0 pe pens Satinsky. Ultimul timp l constituie ligatura i seciunea tuturor venelor accesorii care se deschid n vena cav inferioar. n cazul n care nu exist invazie vascular hilar se poate folosi i abordul combinat descris de Bismuth, o combinaie ntre abordul hilar i cel transparenchimatos. Aceast tehnic prezint avantajul identificrii planului de seciune a ficatului cu limitarea concomitent a sngerrii, (abordul hilar), precum i evitarea interceptrii unor elemente bilio-vasculare destinate ficatului rezidual, caracteristic abordului transparenchimatos).

Sub numele de hepatectomie stng este cunoscut operaia prin care se rezec segmentele II, III i IV ale ficatului, din clasificarea lui Couinaud. Rezecia curativ n


13

cancerul hilar include i segmentul I (lobul caudat) operaia fiind numit hepatectomie stng complet. Planul de rezecie este situat, ca i pentru hepatectomia dreapt, la nivelul scizurii principale a crei proiecie la suprafaa ficatului este linia Cantlie. Inferior, incizia pleac de la nivelul marginii anterioare, de la intersecia cu linia Cantlie, pn la extremitatea dreapt a plcii hilare, continund apoi la 1 cm deasupra plcii hilare pn la nivelul scizurii porto-ombilicale, unde se curbeaz dorsal, de-a lungul plcii ligamentului venos. i n hepatectomia stng primul timp const n mobilizarea ficatului stng prin secionarea ligamentului falciform, triunghiular stng i ligamentul coronar pn la nivelul venei cave inferioare, unde se pune n eviden vena hepatic stng i triunghiul posterior de atac. n tehnica transparenchimatoas Ton That Tung, disecia ncepe anterior spre placa hilar ligaturnd ramurile colaterale drepte ale venei hepatice medii. Deasupra convergenei se disec spre stnga pn la nivelul scizurii portoombilicale, unde este ligaturat i secionat pediculul glissonian al ficatului stng. Urmtorul timp este constituit de eliberarea lobului caudat de vena cav inferioar. Disecia posterioar a parenchimului identific vena hepatic stng care este ligaturat i secionat, uneori fiind necesar chiar ligatura i seciunea trunchiului comun al venelor hepatice medie i stng. O problem important o constitue invazia venei cave inferioare. Dei mult timp era un criteriu de nerezecabilitate, actualmente se poate rezeca o poriune din perete dac invazia este doar anterioar i refcut cu patch venos sau rezecat poriunea afectat n invazia circumferenial i reconstruit cu grefon venos sau sintetic.

Pentru hepatectomiile drepte i stngi extinse, majoritatea autorilor opteaz pentru intervenia n 2 timpi dup dup ligatura sau embolizarea selectiv de ven port, urmat de evaluare volumetric a ficatului la 2 luni i rezecie ntr-un al doilea timp, dac s-a produs hipertrofia compensatorie a ficatului controlateral [18,19,27].

Hepatectomia stng extins presupune i rezecia segmentului V, VIII sau ambele (trisegmentectomie). Oncologic trebuie asociat i rezecia segmentului I. Linia de rezecie este situat n planul scizurii laterale drepte, la 1 cm la stnga fa de traiectul venei hepatice drepte. n cursul diseciei parenchimului se vor ligatura i seciona venele hepatice stng i medie, precum i venele segmetelor V i VIII (pediculul medial sau anterior) care se deschid n vena hepatic dreapt. Este necesar prezervarea pediculului lateral (posterior) al venei hepatice drepte pentru a evita o insuficien hepatic postoperatorie, fatal. Rezecia lobului caudat implic aa cum am mai artat eliberarea de faa anterioar a venei cave inferioare cu ligatura i secionarea venelor spiegeliene i a ramurilor caudate ale arterei hepatice stngi i ramului stng portal. Cu toate progresele tehnice, rmne o intervenie cu morbiditate i mortalitate mare (10%) [28].

Hepatectomia dreapt extins presupune i rezecia segmentului IV. Planul de disecie al parenchimului hepatic este reprezentat de planul scizurii porto-ombilicale, delimitat superior de inseria ligamentului falciform, iar inferior de anul venei ombilicale i de anul ligamentului venos (Arantius). Cel mai frecvent pediculul segmentului IV se abordeaz la nivelul scizurii ombilicale prin deschiderea acesteia la circa 1 cm n dreapta ligamentului falciform. La nivelul hilului, disecia se continu transversal, se expune pediculul glissonian al ficatului drept, care va fi ligaturat i secionat. Mai profund, vor fi ligaturate i secionate, intraparenchimatos, vena hepatic medie i vena hepatic dreapt. Intervenia se ncheie cu ligatura i seciunea venelor accesorii ale venei cave inferioare. Rezultate promitoare dup hepatectomia dreapt extins descriu Neuhaus P i Thelen A cu o supravieuire la 5 ani de 60%, fiind singura


14

tehnic n care se aplic regula de no-touch, rezecia convergenei facndu-se n bloc cu ramul drept al arterei hepatice [29]. Pentru refacerea continuitii biliare se poate practica, pe cazuri selecionate, pe lng anastomoza cu o ans jejunal n Y i o anastomoz ntre ductul hepatic stng, secionat la baza fisurii ombilicale i coledoc [30].

Hepatectomia central este de fapt o trisegmentectomie IV, V, VIII. Planul de disecie este reprezentat la stnga de planul scizurii porto-ombilicale, delimitat superior de inseria ligamentului falciform, iar inferior de anul venei ombilicale i de anul ligamentului venos (Arantius), iar la dreapta n planul scizurii laterale drepte, la 1 cm la stnga fa de traiectul venei hepatice drepte, care desparte sectorul paramedian (segmentele V i VIII), de sectorul lateral (segmentele VI i VII) ale ficatului drept.. Pediculul segmentului IV se abordeaz la nivelul scizurii ombilicale, cu conservarea pediculilor segmentelor laterale stngi, II i III. n cursul diseciei n planul scizurii laterale drepte, se vor ligatura ramurile colaterale, provenite din segmentele V i VIII pentru vena hepatic dreapt, pstrndu-se trunchiul principal al acesteia. Cele dou planuri de seciune vor fi unite printr-o linie transversal care trece la circa 1 cm deasupra hilului. Dup separarea complet a ficatului central se ligatureaz i secioneaz vena hepatic medie. Se obin astfel 2 trane hepatice pe care se observ vena hepatic dreapt, stng i posterior, vena cav inferioar.

Procentul cel mai mare de rezecii curative R0 (93%) a fost constatat dup hepatectomia total cu rezecie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalic i limfadenectomie extensiv, dar cu rat mare de morbiditate i mortalitate [2,5]. Rezecia complet, incluznd hepatectomia ca o component obligatorie a tratamentului chirurgical rmne singura opiune de tratament ce ofer o supravieuire pe termen lung. Dac comparaiile ntre supravieuirea pacienilor cu rezecii radicale R0 i rezeciile R1 (examenul piesei de exerez evideniaz esut microscopic tumoral la nivelul marginilor de rezecie) sunt controversate, n ceea ce privete supravieuirea pacienilor cu rezecie R2 (esut tumoral restant macroscopic), aceasta este echivalent cu cea a pacienilor cu tumor nerezecabil [5,14].

Prognosticul neoplasmului de cale biliar rezecat depinde de tipul rezeciei, radical (R0 - supravieuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativ (R1, R2), invazia limfonodular (invazia N2 fr supravieuire la 2 ani), extensia perineural, invazia vascular, tipul histologic i gradingul tumoral [14]. Prognosticul este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai nalt grad de rezecabilitate. Leziunile localizate poriunea distal i mijlocie a cii biliare principale (CBP) au un prognostic mai bun dect tumorile Klatskin.

Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rmne n continuare controversat. El a fost practicat att pentru cancere hilare rezecabile, ct i pentru cele nerezecabile. Incidena mare a invaziei limfonodulare a fcut ca aceast indicaie de transplant s nu intre n practica de rutin. Pichlmayr et al au raportat o serie de 249 de pacieni cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a practicat rezecie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat c rata supravieuirii la 5 ani dup rezecie este echivalent sau superioar transplantului (27,1% versus 17,1%) n toate stadiile bolii [31]. Klempnauer et al raporteaz supravieuire la 5 ani de doar 4(12.5%) pacieni din 32 la care s-a practicat transplant hepatic pentru colangiocarcinom hilar. n aceeai perioad 151 de pacieni au suferit rezecii curative i 28(18.5%) de pacieni au supravieuit la 5 ani [32]. Chamberlaine i Blumgart recomand rezecia radical ca fiind singurul tratament care prelungete supravieuirea cu o bun calitate a vieii


15

[10,16]. Pe de alt parte Rea i colab. a demonstrat c dup chimioterapie neoadjuvant i transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mic dect dup rezecie (13% vs 27%). [33]

n cancerului segmentului mijlociu al cii biliare principale (hepatocoledoc) tratamentul chirurgical curativ const n rezecie de la convergen pn imediat supraduodenal, limfadectomie i refacerea continuitii prin hepatico-jejunoanastomoza. Sunt utilizate 2 tipuri de rezecie de cale biliar i anume rezecie segmentar (rezecia tumorii la cel puin 2 cm limitele macroscopice ale tumorii) i rezecia segmentar nalt (proximal sunt secionate cele 2 canale hepatice comune drept i stng).

Rezecia segmentar a CBP presupune ridicarea esutului fascial nconjurtor mpreun cu limfonodulii gsii pe faa posterioar a capului pancreatic decolat i n unghiul coledoco-duodenal. Timpul cel mai delicat al interveniei const n izolarea coledocului de elementele vasculare ale pediculului hepatic: artera hepatic proprie, care va fi suspendat pe un la i vena port. Separarea coledocului de vena port este mai uoar n partea de jos, retroduodenal, unde coledocul se deprteaz progresiv de trunchiul venos. Se secioneaz coledocul distal, iar traciunea sa, nlesnete separarea CBP de planul portal. Separaia tumorii de planul venos pn aproape de convergen se va face cu gesturi blnde fiind facilitat de utilizarea bisturiului cu ultrasunete. La acest nivel, canalul hepatic comun va fi secionat. Refacerea tranzitului se face prin anastomoza canalului hepatic comun restant cu duodenul sau cu jejunul.

Anastomoza hepatico-duodenal este indicat cnd calibrul hepatocoledocului

supratumoral este mai mare de 10 mm i este facilitat de decolarea duodenopancreatic (manevra Kocher), care a fost fcut n timpul de explorare. Anastomoza se face ntr-un singur plan, total, pe canalul hepatic, extramucos sau total pe duoden, cu nodurile nuntru pentru planul posterior i n afar, pentru planul anterior, la distan de 3 mm, cu cu fire neresorbabile, separate (Fig. 3).

Cea mai utilizat anastomoz este ns anastomoza hepatico-jejunal care se poate realiza n 2 variante: pe ans n Y (Roux) sau pe ans continu (n omega). Prezint avantajul c se opune refluxului alimentar i prezint o rat mai mic de fistul. Anastomoza hepatico-jejunal pe ans n , Y (Roux) este cea mai folosit n practica clinic, fiind recomandat cnd canalul hepatic este sub 10 mm diametru.

Fig.3 Anastomoz hepatico-duodenal


16

Ansa anastomotic este trecut transmezocolic n etajul supramezocolic, iar anastomoza se efectueaz terminolateral, care este mai sigur avnd o rat de complicaii postoperatorii mai mic. Anastomozele precolice i terminoterminale nu sunt recomandate dect n cazuri selecionate. Lungimea ansei excluse din circuitul alimentar trebuie s fie de cel puin 50 cm pentru a mpiedica refluxul alimentar n cile biliare. Ansa trebuie suspendat deoparte i de alta a anastomozei, la capsula hepatic, patul colecistic i micul epiploon. Anastomoza n omega se poate efectua precolic sau transmezocolic cu anastomoz Braun la piciorul ansei. Totui acest montaj nu suprim ns, posibilitatea refluxului alimentar n calea biliar. Pentru evitarea acestui dezavantaj Juvara recomand striciunea ansei aferente iar ansa eferent trebuie s fie lung.

n rezectia segmentara nalt a CBP, proximal sunt secionate cele dou canale hepatice, drept i stng. Este indicata n tumorile canalului hepatic comun aproape de convergen i n caz de convergen joas. Refacerea continuitii se face prin anastomoza hepatico-jejunal pe ans n Y (Roux) cu implantarea separat a celor 2 canale hepatice. Datorit calibrului mic al celor 2 canale hepatice se recomand protezarea anastomozelor fie cu tub pierdut, fie cu tub Kehr.

Mortalitatea perioperatorie este de sub 5%, iar morbiditile pot ajunge i pn la 20% dup diferite studii. Principalele complicaii postoperatorii sunt fistulele biliare la nivelul anastomozei biliodigestive (dac fistula este mic, tratamentul este conservator cu aspiraie continu, i administrare de octreotide), dehiscena anastomozei cu instalarea unei fistule duble, biliare i digestive (oblig la reintervenie, cu drenaj biliar extern Kehr, transfistular, sutur, plombaj epiplooic sau fistul dirijat pe duoden), nefuncionalitatea anastomozei, peritonite localizate sau generalizate, supuraii parietale. Complicaiile generale sunt comune chirurgiei biliare i digestive [13,34].

n tumorile maligne ale coledocul distal, ca i n cancerele ampulare, intervenia curativ este reprezentat de duodenopancreatectomia cefalic care const n exereza blocului duodeno-pancreatic i rezecia CBP pn la convergen [37]. Mortalitatea postoperatorie variaz dup diferite studii ntre 5-15%, iar morbiditatea ntre 30-50%. Principala complicaie este fistula pancreatic. Prognosticul este mai bun dect n cazul celolalte tipuri de cancer de ci biliare, supravieuirea ajungnd pn la 54% la 5 ani, dac rezecia a fost R0 i nu exist invazie limfonodular [35]. Factorii de prognostic negativ sunt invazia limfonodular i gradul de difereniere al tumorii. Criteriile de nerezecabilitate dup Popescu I sunt: boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploare, metastaze la distan, tumori multifocale i invazie extins a trunchiului venei porte [14,36].

Din nefericire, n majoritatea cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori n stadii nerezecabile, interveniile paleative fiind indicate mai frecvent dect cele radicale. Scopul tratamentului paleativ este decompresia cilor biliare, cu remiterea icterului, evitarea insuficienei hepatice i scderea riscului unei colangite.

Metodele de decompresiune biliar se mpart n: 1) metode nechirurgicale invazive prin drenaj transparietohepatic, de tipul drenajului extern, sau intern dup forajul tumoral i forajul transtumoral endoscopic; 2) metode chirurgicale de tipul derivaiilor biliodigestive, forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut) sau drenaj extern transhepatic. Metodele chirurgicale de rezolvare a icterului sunt superioare celorlalte metode radiologice sau endoscopice [5,14].

Alegerea tipului de drenaj depinde att de disponibiliti (tehnice i financiare) ct mai ales de tipul obstruciei, localizare, de posibilitile tehnice de a introduce sau nu un fir ghid i apoi un cateter prin zona de obstrucie tumoral.


17

Drenajul biliar transparietohepatic este indicat n obstruciile maligne nalte, fiind totodat folosit i ca metod de decompresie a cilor biliare nainte de intervenia chirurgical cu viz curativ. Pentru obstruciile joase abordul endoscopic pare mai potrivit n special atunci cnd se intenioneaz plasarea unui stent. Procedurile endoscopice sunt utile mai ales pentru leziunile ampulei Vater i coledocului distal.

Drenajul biliar transparietohepatic presupune introducerea unor stenturi metalice expandabile n cile biliare intrahepatice prin tehnici de radiologie intervenional .

Primul drenaj extern a fost descris de Kaude et al la nceputul anilor '70. Hoevels et al n Europa i Nakayama n Japonia au realizat ulterior primele drenaje interne. n Romnia, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologic a Spitalului Universitar Sf. Spiridon Iasi, de Prof. Daniil C et al n anul 1982 [38,39]. Contraindicaiile metodei sunt date n principal de tulburrile de coagulare, ascita voluminoas, caexia neoplazic cu stare general grav i un indice Karnovsky sub 40%. Se practic un foraj transtumoral i se plaseaz stentul trecut pe un fir ghid, sub ghidaj fluoroscopic subtumoral n coledoc sau n duoden. Vrful acestuia este auto-retentiv. Se obine astfel un drenaj bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniial att la exterior ct i n intestin (pentru decompresia iniial) urmat de drenaj strict intern, calea extern fiind pstrat ca rezerv pentru eventuale manipulri ulterioare. n caz de nereuit a forajului transtumoral, stentul poate fi plasat deasupra tumorii realizndu-se un drenaj biliar extern. n general un stent are o durat de via de 6 luni, dup care n majoritatea cazurilor se colmateaz i trebuie nlocuit [40]. La cca. 80-90% din pacieni se poate realiza un drenaj intern iniial, la 5% nu se poate realiza dect un drenaj extern iar la 5%, fie nu se poate realiza drenajul, fie volumul hepatic decomprimat nu este suficient pentru a determina reducerea simptomatologiei. Complicaiile posibile sunt: hemoperitoneul, coleperitoneul, hemobilia, colangita, dar i posibilitatea nsmnrii celulelor tumorale cu apariia carcinomatozei peritoneale sau a metastazelor parietale. Complicaiile la distan se ntlnesc cu o frecven mai mare, 40-50%, fiind reprezentate de funcionarea defectuoas a cateterului, fie prin colmatare fie prin dislocare. Mortalitatea procedeului este de 1,5-3% [5,14,41].

Endoprotezarea cilor biliare este procedura prin care se plaseaz o protez din plastic sau metalic n interiorul cilor biliare prin abord percutan transhepatic prin radiologie intervenional, pe cale endoscopic sau prin tehnica rendez-vous (abord att endoscopic ct i percutan) [42].

Protezarea cilor biliare a fost realizat prima dat n 1978 de ctre Burchard i Pereiras, care au utilizat proteze de plastic, fr rezultate ncurajatoare datorit obstruciei precoce. Ulterior, folosirea unor proteze mai mari de 12-14 F au artat c acestea i pstreaz permeabilitatea pe o perioad de 19-26 de sptmni. Protezele metalice au intrat n practica clinic curent din 1989. Durata medie de pstrare a permeabilitii a acestora este de 24-39 sptmni. n Romnia, primele endoprotezri percutane transhepatice a cilor biliare s-au efectuat n Clinica Radiologica a Spitalului Universitar Sf. Spiridon Iai, de Prof. Daniil C. et al n anul 1984. Dup ce firul ghid trece de zona tumoral pn n duoden, se fac dilataii cu balona a stricturii tumorale i se introduce stentul metalic care se expandeaz. Proteza trebuie s depeasc cu 2 cm nivelul proximal al obstruciei. Dac nu, se introduce nc o protez care s se suprapun parial cu prima, pe o lungime de 2 cm. Plasarea stentului se verific printr-o colangiografie de control [41,43].


18

n tehnica rendez-vous, pe ghidul trecut n duoden sub control fluoroscopic se introduce endoscopic proteza retrograd.

Principalul avantaj al endoprotezrii este o mai bun calitate a vieii, dezavantajul lor fiind c nu pot fi nlocuite, de cele mai multe ori fiind nglobate n tumor. Legat de supravieuirea pacienilor, rezultatele nu sunt ncurajatoare n ciuda tehnicii n permanent mbuntire. Astfel, scopul tratamentelor paliative rmne ndeprtarea simptomatologiei determinate de obstrucia biliar n ncercarea de a diminua mobiditatea asociat i a prelungi supravieuirea n condiiile unei caliti a vieii ct mai bune .

La bolnavii cu risc chirurgical crescut i mai ales la vrstnici forajul transtumoral endoscopic evit complicaiile radiologiei intervenionale, indicaiile fiind tumorile hepatocoledocului pedicular i coledoc distal nerezecabile. n ultimii ani, plasarea endoscopic de stenturi a devenit o alternativ la operaiile tradiionale de bypass biliodigestiv n tratamentul paliativ al pacienilor cu obstrucii biliare maligne. Ultimile studii efectuate n acest sens au demonstrat c tratamentul endoscopic este tratamentul de prim intenie, chirurgia rmnnd indicat doar atunci cnd apare obstrucia duodenal (doar la 13% dintre supravieuitori). Mortalitatea combinat intraoperatorie i n primele 30 de zile postoperatorii este de 15-30% fa de mortalitatea dup abordul endoscopic care este de 0-2%, cu o rat de succes de 90% [44-46]. Sonnenfield et al a relatat ntr-un studiu nerandomizat de comparare a endoprotezelor versus bypass-ul chirurgical c nu exist diferene semnificative n supravieuire dar cu o durat a spitalizrii i complicaii majore mai mari n grupul chirurgical. De asemenea inseria stentului endoscopic prezint o rat mai mic a complicaiilor i mortalitii postprocedur fa de inseria de stent percutan [44]. Andersen et al au efectuat un studiu pe 50 de pacieni cu tumori maligne ale cilor biliare, din care la 25 s-a protezat endoscopic CBP, iar la 19 pacieni s-a putut practica o anastomoz biliodigestiv. Nu a gsit diferene semnificative statistic n ceea ce privete supravieuirea (84 de zile n lotul endoscopic versus 108 zile), spitalizare sau calitatea vieii. Durata de funcionare a protezelor a fost de pn la 450 de zile pentru protezele de 7 F i ntre 68-234 de zile n cazul protezelor de 10 F. Andersen recomand ca n spitalele cu dotare tehnic pentru introducerea unui stent pe cale endoscopic, acesta s fie prima opiune terapeutic [45]. Liu et al prin aplicarea mai multor stenturi endoscopic descrie o rata de succes pentru tumorile Klatskin de 73% [47]. Van den Bosch et al recomand tratamentul endoscopic paliativ al obstruciilor biliare maligne pentru pacienii care au o speran de via sub 6 luni i tratamentul chirurgical de bypass biliodigestiv pentru pacienii care au o speran de via mai mare de 6 luni. [43] Tehnica protezrii endoscopice a cii biliare const n introducerea unui fir ghid pn cel puin 5 cm supratumoral, dup care se practic sfincterotomie cu ansa diatermic. Se introduce proteza expandabil pe firul ghid pn n poziia dorit. Se expandeaz proteza injectnd substan de contrast pn la 5 atmosfere i se efectueaz o radiografie de control. Majoritatea stenturilor se expandeaz pn la 75% din diametrul lor maxim. Complicaiile care pot apare sunt: hemoragia, pneumotoraxul, septicemia, hemobilia, iar la distan: migrarea stentului, hemoragie digestiv superioar (prin eroziuni duodenale) i colmatarea protezei datorit formrii aderenelor bacteriene sau creterii tumorale. Durata pn la colmatare este n medie de 4-5 luni pentru protezele de polietilen i de 8 luni pentru stenturile metalice, demonstrnd superioritatea acestora. La ora actual drenajul endoscopic este recomandat n leziunile Bismuth II, III, iar drenajul percutan in leziunile de tip IV [48]. n tumorile Klatskin, n absena colangitei este suficient drenajul ficatului dominant.


19

Protezarea bilateral, dei se nsoete de o supravieuire mai lung are un procent de reuit de 65% din cazuri [49].

Dintre tehnicile chirurgicale, cel mai utilizat procedeu este forajul transtumoral. Se disec coledocul supraduodenal, se practic coledocotomie, se trece o sond metalic dincolo de tumor, dup care stenoza tumoral este dilatat progresiv (n jur de 5 mm) prin creterea calibrului instrumentului explorator. Ulterior se plaseaz o protez siliconat (tub pierdut) (fig. 5) sau un tub n T al crui ram proximal traverseaz masa tumoral ajungnd ntr-un canal biliar de deasupra tumorii i drennd astfel bila extern sau intern, n duoden atunci cnd tubul este pensat.

Alt variant este cea a drenajul bipolar cu tub n U (Terblanche) sau cu tub

pierdut Huguet (ramul distal al tubului este scos prin incizia de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal i exteriorizat printr-o incizie n peretele duodenal dup tehnica Witzel) [1]. Principalele complicaii sunt reprezentate de perforaia tumorii, a cii biliare sau a unui ram portal, iar la distan, colmatarea tubului de dren.

Alte tipuri de drenaje externe n care coala romneasc are o important contribuie sunt drenajele biliare axiale. n 1965 Burlui face primul drenaj axial. Prin brea de coledocotomie se ptrunde cu un explorator metalic gen benique, se depete zona tumoral, ajungndu-se n canalele biliare intrahepatice, pn n vecintatea suprafeei exterioare a ficatului unde este exteriorizat i se ataeaz un tub de dren, care este tras transhepatic, trece transtumoral, ajungnd n coledocul subtumoral. Peste 2 ani n 1967, Burlui i Raiu aduc o ameliorare tehnic a drenajului axial, crend un instrumentar (compus dintr-o serie de dilatatoare drepte i 5 mandrene de diametre i curburi diferite care se pot fixa la un mner universal) ce permite exteriorizarea drenului coledocian prin vena ombilical repermeabilizat sau transligamentar. Metoda a fost brevetat n 1976. Drenajul biliar axial cu toate variantele lui, nu este superior celorlalte tehnici de drenaj, dar, pe de alt parte, ofer o alt posibilitate terapeutic paleativ de dezobstrucie biliar [50].

Derivaiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrograd a bilei i sunt de fapt derivaii interne intrahepatice supratumorale. Dac convergena nu este invadat, cea mai bun soluie este efectuarea unei anastomoze ntre canalul hepatic stng i o ansa jejunal n Y. n cazul invaziei tumorale a convergenei, se poate practica n funcie de canalul hepatic invadat: anastomoz intrahepatic stng, dreapt i bilateral.

Fig. 5 Tumor Klatskin foraj transtumoral (stnga) i protezare transtumoral cu tub pierdut (dreapta)


20

n cancerele nerezecabile ale hepatocoledocului pedicular, de multe ori, forajul tumoral este imposibil. n aceste cazuri se prefer o anastomoz paleativ supratumoral sau la nivelul convergenei. [13]

n cancerele coledocului distal nerezecabile sunt utilizate diferite tipuri de derivaii bilare: colecistodigestive- stomac, duoden, jejeun, sau coledocodigestive-duoden-jejun.[51]

Pentru anastomozele intrahepatice stngi, cele mai utilizate procedee la ora actual sunt colangiojejunostomiile. Colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, presupune seciunea ligamentului rotund i disecarea captului su hepatic, n interiorul anului ombilical, pn la nivelul unde ligamentul ptrunde n parenchim, prin cele dou prelungiri laterale, stng i dreapt. Incizia parenchimantoas este facilitat de utilizarea unui disector cu ultrasunete. Canalul biliar al segmentului III este situat deasupra i n faa ramului portal al segmentului III fiind elementul superior i anterior al pediculului segmentar, identificarea sa fiind facilitat de ecografia intraoperatorie. Dup ce este reperat, canalul dilatat este incizat longitudinal pe 1-2 cm. Se scoate din circuitul digestiv o ans n Y de 80 cm i se practic anastomoz colangiojejunal, laterolateral n plan total pe canalul hepatic i extramucos pe jejun cu fire lent resorbabile 5-0. Acest tip de anastomoz se poate practica i cu canalul segmentului IV; calea de abord este paralel, dar situat la dreapta ligamentului rotund. n acest caz este necesar drenajul transanastomotic. O alt anastomoz biliodigestiv care se poate utiliza este colangiojejunostomia intrahepatic stng (Longmire), care const n rezecia hepatic segmentar lateral stng (lobectomie stng), ntr-un plan care trece la 1 cm de ligamentul falciform. La nivelul tranei de hepatectomie se evidenia canalul biliar lobar stng, acesta urmnd s fie anastomozat la o ans jejunal n Y. Colangiogastrostomia Couinaud este asemntoare celei precedente, dar anastomoza se efectueaz cu stomacul. Fgranu descrie hepatogastroanastomoza, n care trana de rezecie a segmentului III hepatic se anastomozeaz cu stomacul i se asigur cu o plastie cu ligament rotund [1].

Colangiojejunostomia intrahepatic dreapt, se practic de obicei cu canalul segmentului VI. Dup ce acesta este reperat prin puncie ghidat ecografic se practic o incizie cuneifom centrat de acul de puncie i se evideniaz canalul la nivelul tranei de hepatotomie, se trece la realizarea anastomozei colangiojejunale. Anastomozele intrahepatice drepte sunt indicate n cadrul anastomozelor bilaterale, n tumorile Bismuth II i III cnd nu exist comunicare ntre cele 2 teritorii hepatice. Exist 2 tipuri de anastomoz dreapt utilizate: cu i fr rezecie hepatic. Anastomoza intrahepatic dreapt cu rezecie const n hepatectomie atipic a vrfului anteroinferior drept al ficatului, trana hepatic fiind suturat n ansamblul su cu o ans n Y, iar canalele biliare sunt intubate cu un dren Vlker care traverseaz ansa n Y [14]. Dintre anastomozele intrahepatice dreapte fr rezecie cea mai utilizat este colangiojejunostomia terminolateral Bismuth-Lechaux cu canalul segmentului V prin incizia marginii anterioare a ficatului la 3 cm, la dreapta veziculei biliare. Prioton recomand abordul transcizural anterior al segmentului V printr-o incizie transversal la dreapta hilului, iar Launois, abordul transcizural posterior al canalelor biliare drepte, cu o rat mai mic de fistule biliare [13].

Anastomoza intrahepatic bilateral este utilizat cnd invazia tumoral prinde convergena i n cazul eecului dublei protezri transtumorale, chirurgicale sau endoscopice, dar i pentru c reduce riscul sepsisului, ce poate apare prin dezvoltarea colangitei n teritoriul hepatic nedrenat. Colangiojejunostomia bilateral


21

transparenchimatoas, tehnic propus de Bismuth, presupune rezecia parial a segmentului IVb. Deseori aceste anastomoze, nu pot fi executate tehnic, datorit invaziei tumorale sau sunt rapid invadate de extensia procesului tumoral. De aceea este preferat colangiojejunostomia cu canalele biliare ale segmentelor III i VI.

Alte derivaii biliodigestive care pot fi folosite sunt colangiocolecistoanastomoza Kolsky, n care se anastomozeaz vezicula biliar cu un canal biliar dilatat, evideniat prin dezinseria poriunii mediale a colecistului i disecia n patul hepatic, dup care vezicula biliar este reinserat cu fire separate i hepatico-colecisto-enteroanastomoz, recomandat n condiiile n care canalul cistic este obstruat de tumoare [5].

Dac anastomozele biliodigestive sunt bine executate, ofer cea mai bun soluie de paliaie a icterului cu o bun calitate a vieii. Totui rata morbiditilor i mortalitii postoperatorii se menine mare, datorit fistulelor anastomotice i proceselor inflamatorii de colangit n segmentele hepatice nedrenate. Pe aceste considerente se poate afirma c drenajul transtumoral poate fi mai eficient dect o anastomoz biliodigestiv periferic, dar pe de alt parte existena unei anastomoze paliative permite completarea unui tratament paliativ cu radioterapie intraluminal utiliznd Iridiu 192 [13,22,52].

Dei s-au fcut progrese remarcabile n ultimii ani, tratamentul adjuvant n tumorile maligne ale cilor biliare principale nu amelioreaz semnificativ supravieuirea acestor pacieni.

Pentru c majoritatea cancerelor cilor biliare sunt nerezecabile, cel mai utilizat tratament este forajul transtumoral cu plasarea unui stent, chirurgical, radiologic sau endoscopic. Scopul radioterapiei este de a prelungi supravieuirea, a menine permeabilitatea ct mai lung a stentului i de a ameliora durerile. Deoarece, durata de via a pacienilor depete durata de permeabilitate a stenturilor, radioterapia extern i intraluminal devine obligatorie n managementul postoperator al acestor pacieni. Radioterapia extern trebuie s depeasc 50 Gy pentru a fi eficient n adenocarcinoamele de ci biliare [53]. Dac n cancerele de vezicul biliar i n ampuloamele vateriene, studiile au demonstrat ineficiena radioterapiei externe, n cancerele nerezecabile de ci biliare, aceasta reprezint cel mai bun tratament adjuvant cu ameliorare semnificativ a calitii vieii [54,55]. Dar utilizarea unei doze de peste 50 Gy afecteaz organele aflate n cmpul de radiaie: ficatul, rinichiul i tractul digestiv. Din aceast cauz, dac doza necesar depete 80Gy, atunci radioterapia extern trebuie asociat cu brahiterapia. Asocierea radioterapiei externe cu brahiterapia au un efect benefic n principal n cazul rezeciilor R1, i mai ales n tumorile mici, prelungind supravieuirea i timpul de apariie al recidivei locale [56,57]. De asemenea radioterapia intraluminal, aplicat prin proteze biliare plasate percutanat sau endoscopic, folosind Ir192 controleaz proliferarea tumoral, prelungind astfel permeabilitatea stentului transtumoral. Alte avantaje ale asocierii brahiterapiei cu radioterapia extern constau n ameliorarea durerii, controlul hemoragiei tractului digestiv i n tratamentul fistulelor biliare [58,59].

Chimioterapia este indicat la pacienii cu cancere nerezecabile (avansate local), cu metastaze la distan i n recidivele dup rezecie [60]. Poate fi practicat sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma chimioterapiei locale intraarteriale. Cancerul de ci biliare este foarte puin sensibil la chimioterapie. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicin C sau Doxorubicin se nsoete de o rat de rspuns de 10-20%. Regimul FAM (5 FU, Doxorubicin i Mitomicin), repetat la 8 sptmni a determinat o rat de rspuns de 29% [61], iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau metil-CCNU


22

(MeCCNU) s-a nsoit de rspuns la 3 pacieni din 34. Rezultatele au nceput s se mbunteasc dup 1999 cnd, a nceput s fie folosit gemcitabina. Aceasta poate fi folosit singur sau n asociere cu 5 FU, oxaliplatin sau irinotecan. Asocierea gemcitabinei cu cisplatin obine cea mai mare rat de rspuns 35-38%, cu o supravieuire care poate ajunge i la 11 luni [62]. Gemcitabina este la ora actual n Japonia, chimioterapicul, recomandat a fi utilizat n tratamentul cancerului de ci biliare nerezecabil. Rezultate promitoare s-au obinut i dup tratamentul cu anticorpi monoclonali de tipul erlotinibului (anti-EGFR) [63].

Chimioterapia regional cu 5 FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicin n administrare intraarterial (n artera hepatic) a avut o rat de rspuns mai crescut (40-50%) n raport cu cea a chimioterapiei sistemice [14]. Lygidakis, public rezultate bune folosind imunochimioterapia loco-regional, administrat pe calea arterei hepatice [52]. n ceea ce privete chimioterapia adjuvant postoperatorie dup rezecia curativ, aceasta nu mbuntete semnificativ statistic supravieuirea. Rezultatele dup tratamentul cu gemcitabin ncep s fie promitoare, dar numrul prea mic de studii i loturi prea mici de pacieni nu au impus-o nc.

Asocierea radioterapiei externe cu brahiterapia i regimurile de chimioterapie cu gemcitabin mresc rata supravieuirii pe termen lung dup rezecia radical.

O alt metod de tratament adjuvant este terapia fotodinamic (TFD) pe stent introdus endoscopic sau percutan, cu o rat de supravieuire n tumorile nerezecabile comparabil cu rezecia R1 . n condiiile n care rata median de supravieuire este de 3 luni fr tratament i de doar 4-6 luni cu protezarea cii biliare, terapia fotodinamic este o opiune de luat n considerare [64]. Aceast metod paliativ este nc la nceput i pn la ora actual exist puine studii i cu un numr mic de pacieni pentru a se putea impune, dar rezultatele fiind ncurajatoare: Zoepf et al. pe un lot de 39 de pacieni, raporteaz prelungirea supravieuirii mediane fa de plasarea unui stent transtumoral de la 7 luni la 21 de luni [65]. Shim et al raporteaz o rat de supravieuire la 1 an de 59.6% i o rat de supravieuire median de 18 luni, dar obine totodat i o scdere a dimensiunilor tumorale, msurat ecografic de aproape 3 cm la 4 luni dup tratament [66].

CONCLUZII Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este cea

proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Colangiografia prin rezona magnetic (colangioIRM) este superioar celorlalte metode de explorare preoperatorie, permind diagnosticul i stadializarea tumorilor.

Rezeciile complexe, ce presupun asocierea rezeciei de ci biliare cu rezecii hepatice, iar uneori i rezecii vasculare, dei sunt asociate cu o mortalitate i o morbiditate mai mare, prezint o supravieuire mai lung i o mai bun calitate a vieii.

Tratamentul paleativ const n asigurarea drenajului biliar prin derivaii bilio-digestive sau prin stenturi introduse chirurgical, radiologic, percutan sau endoscopic.

Dei mult timp radiochimioterapia nu a prezintat rezultate ncurajatoare n ameliorarea prognosticului, asocierea radioterapiei externe cu brahiterapia i regimurile de chimioterapie cu gemcitabin cresc rata supravieuirii.


23

BIBLIOGRAFIE 1. Trcoveanu E, Plea C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Brza M, Crumpei F, Florea N, Balan

G, Volov C, Moisi L, Epure O. Klatskin's tumor. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1999; 103(1-2): 151-153.

2. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. Am J Med. 1965; 38:241-256.

3. Bertrand L, Prioton JB, Ciurana AJ. Cancer of the superior biliary junction, said to be "hilar". Presse Med. 1970; 78(27): 1213-1218.

4. Bismuth H, Castaing D. Surgical treatment of hilus cancers. Acta Chir Belg. 1984; 84(5): 307-311.

5. Trcoveanu E, Vasilescu A. Cancerul cii biliare principale proximale In Trcoveanu E editor, Patologie chirurgical hepatic. Tumori hepatice. Iai: Editura Gr.T. Popa: 2007. p. 155-170.

6. Blumgart LH, Benjamin IS. Cancer of bile ducts, In: Blumgart LH editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract, Churchill Livingstones Surgery of the Liver and Biliary Tract CD-ROM, 1996, Chapter 68.

7. Vereanu I. Tumorile cilor biliare extrahepatice, In Angelescu N. editor, Tratat de patologie chirurgical vol II, Bucureti: Editura Medical; 2003. p. 1970-1982.

8. Chung YE, Kim MJ, Park YN, Lee YH, Choi JY. Staging of extrahepatic cholangiocarcinoma. Eur Radiol. 2008; 18(10): 2182-2195.

9. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagorney DM. Biliary Tract Cancers. New England Journal of Medicine. 1999; 341(18): 1368-1378.

10. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery Georgetown, Texas: Landes Bioscience; 2003. p. 183-200.

11. Geller A. Klatskin tumor-palliative therapy: the jury is still out or may be not yet in Gastrointest Endosc. 2009; 69(1): 63-65.

12. Jarnagin W. Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin Surg Oncol. 2000; 19: 156-176.

13. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale. Encycl Md Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif. 2002; 40-970-B.

14. Ionescu M. Cancerul cii biliare proximale. In: Popescu I editor, Chirurgia ficatului Vol. I, Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 493-520.

15. Launois B, Terblanche J, Lakehal M, Catheline JM, Bardaxoglou E, Landen S, Campion JP, Sutherland F, Meunier B. Proximal bile duct cancer: high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg. 1999; 230(2): 266-275.

16. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary. Ann Surg Oncol. 2000; 7: 55-66.

17. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K. Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230: 663-671.

18. Makuuchi M, Thai B, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T, Gunven S, Yamazaki S, Hasegawa H, Ozaki H. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery. 1990; 107: 521-527

19. Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(5): 447-454.

20. Sasaki R, Takeda Y, Funato O, Nitta H, Kawamura H, Uesugi N, Sugai T, Wakabayashi G, Ohkohchi N. Significance of Ductal Margin Status in Patients Undergoing Surgical Resection for Extrahepatic Cholangiocarcinoma. World J Surg. 2007; 31: 1788-1796

21. Endo I, House MG, Klimstra DS, Gnen M, D'Angelica M, Dematteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jarnagin WR. Clinical significance of intraoperative bile duct margin assessment for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2008; 15(8): 2104-2112.

22. Lygidakis NJ, van der Heyde MN. Surgery for primary cholangiocarcinoma of the porta hepatis In: Lygidakis NJ, Tytgat GN, editors. Hepatobiliary and pancreatic malignancies: Diagnosis, Medical and Surgical Management. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 1989. p. 341-363.

23. Tsuzuki T, Ueda M, Takahashi S. Cancer of the main hepatic duct junction. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1996; (9): 68-70.


24

24. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T, Yamamoto H, Hayakawa N. Aggressive preoperative management and extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7(2): 155-162.

25. Van Gulik TM, Dinant S, Busch OR, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ. New surgical approaches to the Klatskin tumour. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26 Suppl 2: 127-132.

26. Mizumoto R, Suzuki H. Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe. World J Surg. 1988; 12: 210.

27. Popescu I. Rezecii hepatice In: Popescu I, editor, Chirurgia ficatului, Vol. I, Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 535-652.

28. Nimura Y. Radical surgery of left-sided klatskin tumors. HPB 2008; 10(3): 168-170. 29. Neuhaus P, Thelen A. Radical surgery for right-sided klatskin tumor. HPB 2008; 10(3): 171-173. 30. Koea JB, Blumgart LH. Management of the left hepatic duct during extended right hepatectomy.

HPB. 2002; 4(3): 127-129. 31. Pichelmayr, R; Ringe, B; Lauchart, W; Bechstein, WO; Gubernatis, G; Wagner, E. Radical

resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer. World J Surg. 1988; 12: 8898.

32. Klempnauer, J; Ridder, GJ; von Wasielewski, R; Werner, M; Weimann, A; Pichlmayr, R. Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. J Clin Oncol. 1997; 15: 947954.

33. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK, Gores GJ, Nagorney DM. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458.

34. Rdulescu D. Tumorile cilor biliare In: Juvara I, Setlacec D, Rdulescu D, Gavrilescu , editors, Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Bucureti: Editura Medical; 1989. p. 180.

35. Fong Y, Blumgart LH, Lin E, Fortner JG, Brennan MF. Outcome of treatment for distal bile duct cancer. Br J Surg. 1996; 83(12): 1712-1715.

36. Popescu I. Duodenopancreatectomia cefalic. Chirurgia. 2006; 101(6): 625-628. 37. Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 315-333. 38. Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Trcoveanu E, Diaconescu MR, Dolinescu C,

Burcoveanu C, Dragomir C, Stoian M. Radiologia intervenional n icterele obstructive. Rev Med Chir Soc Med Nat. 1986; 2: 361-365.

39. Stanciu C, Daniil C, Strat V, Trcoveanu E. Drenajul biliar percutan extern in icterul obstructiv. Rev Med Chir Soc Med Nat (Iai). 1984; 3: 371-374.

40. Fotea V., Negru D., Ursulescu C., Jari I., Reu R. Drenajul biliar percutan n icterul obstructiv neoplazic. Jurnalul de chirurgie. 2008; 4(4): 299-307.

41. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, Magoulas D, Alexopoulou E, Kagianni E, Kelekis DA. Malignant biliary obstruction: management with percutaneous stent placement. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 2764-2771.

42. Daniil C, Balan G, Stanciu C et al. Percutaneous Biliary drainage and Endoprosthesis for malignant obstructive jaundice. In vol. 3th Congress of the Hungarian Radiol. Society (Budapesta): 1986. p. 121.

43. Fotea V, Daniil C. Radiologia intervenional biliar. In: Daniil C, editor, Radiologie Interventionala CD-ROM. Iai: Editura U.M.F. ,,Gr.T. Popa; 2003.

44. Sonnenfeld T, Gabricisson N, Granqvist S, Perbeck L. Nonresectable malignant bile duct obstruction. Surgical bypass or endoprosthesis? Acta Chir Scand. 1986; 152: 297-293.

45. Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, Rokkjier M, Matzen P. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut. 1989; 30: 1132-1135.

46. Van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, Mulder PG, van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas Ann Surg. 1994; 219(1): 18-24.

47. Liu C, Lo C, Lai ECS, Fan ST. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoprostheses insertion in patients with Klatskin tumors. Arch Surg. 1998; 133: 293296.

48. Lee SH, Park JK, Yoon WJ, Lee JK, Ryu JK, Yoon YB, Kim YT. Optimal biliary drainage for inoperable Klatskin tumor based on Bismuth type. World J Gastroenterol. 2007; 7: 39483955.

49. Arvanitakis M, Van Laethem JL, Pouzere S, Le Moine O, Deviere J. Predictive factors for survival in patients with inoperative Klatskin tumors. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 2127.


25

50. Juvara I. Drenajele biliare axiale In: Juvara I, Setlacec D, Rdulescu D, Gavrilescu S, editors. Chirurgia cilor biliare extrahepatice. Bucuresti: Editura Medical; 1989. p. 146-154.

51. Trcoveanu E. Derivaii biliodigestive In: Trcoveanu E, editor, Tehnici chirurgicale. Iai: Editura Polirom; 2003. p. 283-293

52. Lygidakis NJ, Sgourakis GJ, Dedemadi GV, Vlachos L, Safioleas M. Longterm results following resectional surgery for Klatskin tumors. A twenty year personal experience. Hepatogastroenterology. 2001; 48: 95-101.

53. Saito H, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Tsukada K, Nagino M, Kondo S, Furuse J, Tsuyuguchi T, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F; Radiation therapy and photodynamic therapy for biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15(1): 63-68.

54. Grove MK, Hermann RE, Vogt DP, Broughan TA. Role of radiation after operative palliation in cancer of the proximal bile ducts. Am J Surg. 1991; 161: 454458.

55. Tollenaar RA, van de Velde CJ, Taat CW, Gonzalez Gonzalez D, Leer JW, Hermans J. External radiation therapy and extrahepatic bile duct cancer. Eur J Surg. 1991; 157: 587589.

56. Shin HS, Seong J, Kim WC, Lee HS, Moon SR, Lee IJ, Lee KK, Park KR, Suh CO, Kim GE. Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(1): 105112.

57. Lu JJ, Bains YS, Abdel-Wahab M, Brandon AH, Wolfson AH, Raub WA, Wilkinson CM, Markoe AM. High-dose-rate remote after loading intracavitary brachytherapy for the treatment of extrahepatic bile duct carcinoma. Cancer J. 2002; 8(1): 7478.

58. Takamura A, Saito H, Kamada T, Hiramatsu K, Takeuchi S, Hasegawa M, Miyamoto N. Intraluminal low-dose-rate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiation therapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 57: 13571365.

59. Kocak Z, Ozkan H, Adli M, Garipagaoglu M, Kurtman C, Cakmak A. Intraluminal brachytherapy with metallic stenting in the palliative treatment of malignant obstruction of the bile duct. Radiat Med. 2005; 23: 200207.

60. Furuse J, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Tsukada K, Nagino M, Kondo S, Saito H, Tsuyuguchi T, Hirata K, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F Guidelines for chemotherapy of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg.. 2008; 15(1): 55-62.

61. Takada T, Nimura Y, Katoh H, Nagakawa T, Nakayama T, Matsushiro T, Amano H, Wada K Prospective randomized trial of 5-fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin C for non-resectable pancreatic and biliary carcinoma: multicenter randomized trial. Hepatogastroenterology. 1998; 45: 20202026.

62. Park BK, Kim YJ, Park JY, Bang S, Park SW, Chung JB, Kim KS, Choi JS, Lee WJ, Song SY. Phase II study of gemcitabine and cisplatin in advanced biliary tract cancer. J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21: 9991003.

63. Philip PA, Mahoney MR, Allmer C, Thomas J, Pitot HC, Kim G, Donehower RC, Fitch T, Picus J, Erlichman C. Phase II study of erlotinib in patients with advanced biliary cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 30693074.

64. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K, Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-239.

65. Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, Apel D, Riemann JF. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 24262430.

66. Shim CS, Cheon YK, Cha SW, Bhandari S, Moon JH, Cho YD, Kim YS, Lee LS, Lee MS, Kim BS. Prospective study of the effectiveness of percutaneous transhepatic photodynamic therapy for advanced bile duct cancer and role of intraductal ultrasonography in response assessment. Endoscopy. 2005; 37: 425433.

klatskin tumors

Documents

biliary duct

hepatic resection

surgical resection

unresectable bile duct

klatskin n

biliary stenting

biliary malignancy

curative resection