Hemiplegia Caracteristic hemiplegiei este pierderea motilitatii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului.Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidala) la nivelul creierului sau in segmentul superior medular(rar),leziunea avand la baza o etiologie vasculara (de obicei),una traumatica sau o etiologie tumorala(mai corect,ocupatoarea de spatiu). Etiologia vasculara se exprima prin hemoragia cerebrala (10% din cazuri) si prin ischemoinfarctizarea cerebrala(90%)produsa prin ateroscleroza cerebrala cu tromboza (92%) sau prin embolie(8%). Vom prezenta in continuare hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic,fiind cea mai frecventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie(peste 75% din cazuri). 1.Leziunea de neuron motor central Debutul este de obicei brusc.cu sau fara coma,paralizia fiind la inceput flasca.Prezenta paraliziei flasce o constatam prin lipsa totala a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor miscari pasive fara nici un fel de opozitie,avand o cursa exagerata(ex.se poate atinge cu usurinta abdomenul cu genunchiul sau fesa cu calcaiul),reflexele osteo-tendinoase sunt abolite.In urmatoarele ore-zile-saptamani incepe virajul spre spasticitate,tonusul muscular creste determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva(executata pasiv),precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale.Aceste posturi sunt: -pentru membrul superior:brat in adductie si rotatie interna,antebrat in semiflexie si pronatie,mana in semiflexie cu degetele flectate,police in adductie. -pentru membru inferior:extensia genunchiului,flexie plantara(picior echin),picior in inversie si in varus. Spasticitatea piramidala determina un mers caracteristic,cosit,piciorul executand o circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu-l poate ridica,reusind doar sa inalte putin bazinul pentru a se executa circumductia piciorului in mers. Musculatura gatului,trunchiului,bazinului nu prezinta spasticitate. Paralizia este de obicei evidenta,dar alteori trebuie cautata cu grija prin teste specifice cum ar fi: -PROBA BRATELOR INTINSE:membrele superioare intinse la orizontala,ochii inchisi -cade incet membrul superior paretic -PROBA BARRE:din decubit ventral,gambele ridicate la 90^,cade lent gamba paretica -PROBA MINGAZZINI: din decubit dorsal,soldurile si genunchii la 90^,gamba paretica cade lent -PROBA VASILESCU: din decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu calcaiele pe cearceaf,membrul paretic ramane in urma. Pentru a pune in evidenta paralizia faciala se cauta asimetria faciala la gestul de aratat dintii sau la un fluierat cu buzele. In general la membrul superior predomina paralizia extensorilor si supinatorilor,iar la membrul inferior la nivelul flexorilor si flexorilor dorsali ai piciorului. Caracteristic pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile(sincineziile),avand nu doar o importanta in diagnostica,ci si una in tipologia exercitiilor kinetice din cadrul programului de recuperare. Prin lezarea caii piramidale scoate din activitate aria 4 corticala motorie ceea ce inseamna ca miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt imposibile.Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 si 8,extrapiramidale,care comanda doar miscari sinergice. Dupa atacul acut vascular cerebral exista,pentru supravietuitori,doua maniere de evolutie: vindecare completa si instalarea deficitului neurologic prin leziunea neurologica persistenta(anglo-saxonii denumind-o "completed stroke") problema care evident face obiectul recuperarii medicale. O conditie de baza este inceperea recuperarii functionale cat mai precoce,adica imediat ce exista dovada clinica de oprire a progresiei deficitului neurologic,care se produce la 12-24 ore de la atacul cerebral.Aceasta stopare trebuie sa fie evidenta in 48 de ore. Doar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperarii trebuie amanata 2-3 saptamani pana cand pericolul unor repetari ale sangerarilor este considerat depasit. Faza precoce de recuperare este dirijata de medicul neurolog care ingrijeste bolnavul,si consta

intr-un program simplu,axat pe posturari si transferuri de pozitii in pat(cu ajutorul asistentului) precum si pe promovarea respiratiei,evitarea stazei si a atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor inferioare. Transferul pacientului intr-un serviciu de recuperare specializat ar trebui sa se faca cand bolnavul: -a atins un nivel de constiinta suficient; -poate face 2-3 pas intr-o directie; -poate sa isi aminteasca si sa explice azi ceea ce a invatat ieri. Practica medicala arata ca exista hemiplegici ce obtin rezultate deosebit de bune prin recuperare dupa cum altii obtin rezultate submediocre.Au putut fi observate o serie de conditii care sunt asociate cazurilor cu raspuns nesatisfacator,acestea sunt: -leziuni bilaterale cerebrale -existenta fenomenelor psihice -incontinenta de urina sau fecale prelungite peste 3-4 saptamani -disfazia severa -starea depresiva -boli asociate severe -durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii. Rolul varstei in aprecierea evolutiei bolii a fost mult discutat,existatand totusi o serie de factori care pot influenta recuperarea,cum ar fi:gradul de intelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiva,starea fizica generala,motivatia,sustinerea de catre mediul familial etc. Subliniam mai sus precocitatea inceperii programului de recuperare,fiind o conditie de prim ordin in calculul sanselor refacerilor functionale a hemiplegicului.O intarziere de 35 de zile in declansarea acestui program dupa atacul acut dubleaza necesitatile si durata recuperarii.O a doua conditie este caracterul sustinut pe care trebuie sa il aiba programul de recuperare care se aplica intensive in primele 6-8 luni de la accident,prelungindu-se uneori pana la 2 ani si intretinandu-se toata viata Asistenta medicala a bolnavului hemiplegic se orienteaza spre 4 obiective generale: 1.Prezervarea vietii 2.Limitarea extinderii leziunilor cerebrale 3.Scaderea deficitului functional si al diformitatilor 4.Prevenirea recurentelor 2.Evaluarea functionala a hemiplegicului Apreciere cat mai completa si reala a profilului fizic si psihic al bolnavului reprezinta conditia esentiala pentru asistarea medicala a lui.Este indicat ca kinetoterapeutul sa aiba in minte o schema de apreciere a intregului tablou al bolii si al bolnavului pe baza careia sa instituie programul de recuperare medicala. 2.1 Aprecierea starii fizice generale Acesta este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului:starea cordului,tensiunea arteriala,plamanul,tubul digestive etc ca si aprecierea starii de troficitate a tesuturilor (mucoase,tegument,muschi,os). 2.2 Starea membrelor afectate si recuperarea lor(inclusive coloana si bazinul) Reprezinta concluzia examenului neurologic,sechela caracteristica a accidentului vascular cerebral. De cele mai multe ori notiunea de accident vascular cerebral(AVC) este imediat asociata cu paralizie sau slabiciune musculara ignorandu-se faptul ca nu intotdeauna acestia sunt cei mai disfunctionali factori. Aprecierea paraliziei,a scaderii fortei musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problema simpla deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea centrala neurological.Astfel trebuie bine apreciata contributia spasticitatii,dispraxiei, deposturarilor,perturbarii simtului gravitatiei,hiperreflectivitatea. Testarea musculara clasica pe scala de forta 5-0 nu mai poate avea valoare in cazul

hemiplegicilor. Spasticitatea Dupa o scurta faza de flacciditate(de obicei sub 1 saptamana)se instaleaza spasticitatea care poate avea intensitati variabile si deci,si influenta diferita asupra capacitatii functionale a hemiplegicului.Un anumit grad de spasticitate intensa poate face mersul imposibil,iar membrul superior complet nefunctional. De cele mai multe ori trebuie sa combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducarii functionale a membrelor paralizate. In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice,dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza gradul de spasticizare,cum ar fi: a)POZITIA CORPULUI. In ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaza.Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul superior,pe toata amplitudinea de miscare,motiv pentru care este bine sa se foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice. b)STIMULI NOCICEPTIVI SAU DEZAGREABILI pot mari spasticitatea.Asa sunt existenta unor zone alergice de presiune,escare,infectii,retentie urinara,infectii urinare,frigul,starile emotionale,stresul etc. c)EXCITATIILE PORNITE DIN TERITORIUL MEMBRELOR AFECTATE pot creste vizibil spasticitatea.In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate:electroterapia,masajul,recele sau caldura excesiva,exercitiul sau postura care intinde rapid musculature spastica(stretching) etc. In lupta contra spasticitatii crescute avem la dispozitie mai multe mijloace: -caldura moderata(baie calda,cataplasmele cu parafina,sau sare calda,perna electrica etc.) -masajul cu un calup de gheata efectuat 10-12 min. pe musculatura spastica -exercitii speciale kinetice(tehnici de facilitare proprioceptiva) -posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe intreaga durata a noptii -medicatia decontracturanta si in special diazepamul folosit in timpul zilei are un bun efect antispastic,dar creeaza o stare de somnolenta si apatie care diminua mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare -tehnicile de biofeedback,injectiile cu alcool in masa muschiului langa punctul motor,fenolizarea nervului etc. care nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. B. Dispraxia Aceasta este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia o miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de forta adecvata,de sensibilitate buna,de coordonare si intelegere in limite normale.Spontan pacientul poate initia o miscare,dar cand isi propune sa faca acea miscare este incapabil.Pacientii pot prezenta dispraxie oral-verbala,apraxie de imbracare,constructionala,ideationala sau dispraxie motori sau kinetica. Se vor executa repetate exercitii de miscari complexe diverse care vor fi initiate de kinetoterapeut si apoi continuate voluntar de bolnav. Incoordonarea Aceasta este un fenomen independent de paralizie,ea se datoreaza spasticitatii si/sau afectarii cerebelului sau tractelor cerebeloase,bolnavul devenind ataxic.Incoordonarea afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea care insa pot fi recastigate prin exercitii specifice de coordonare executate un timp indelungat. Reeducarea coordonarii se poate incepe numai dupa ce pacientul a recastigat cele 2 elemente de baza:mobilitatea si stabilitatea.Aceasta poate dura toata perioada celor 2 ani de recuperare,ea perfectandu-se continuu in cadrul activitatilor zilnice uzuale ale pacientului. Exercitiile specifice de coordonare reprezinta gesturi simple,apoi mai complexe,din activitatea obisnuita,cum ar fi:apucarea unor obiecte de volume si forme variabile,deschiderea si inchiderea unei cutii,innodarea unei sfori,lustruirea mobilei,stergerea geamului,imbracatul si dezbracatul,utilizarea tacamurilor etc. sau mersul pe o linie,mersul in lateral,incrucisarea picioarelor in mers,rotatia trunchiului,asezatul si ridicatul de pe un scaun mai scund etc.Important este ca setul de exercitii pentru antrenarea coordonarii sa fie repetat absolute zilnic,de cateva ori,dar fara sa se ajunga la oboseala bolnavului.Se cere o concentrare maxima a acestuia in timpul executarii exercutiilor. Terapia ocupationala la domiciliu,care reprezinta de fapt activitatea vietii zilnice(ADL=activity of

daily living) este modalitatea cea mai buna pentru castigarea unei coordonari si abilitati maxim posibile. Tulburari de sensibilitate Aproximativ 10-15% dintre pacienti care au suferit un accident vascular cerebral(AVC) prezinta si tulburari de sensibilitate.Leziunile din trunchiul cerebral dau deficite sensitive, in timp ce leziunile capsulare sau corticale afecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor,cele capsulare fiind cele mai severe. Cel mai frecvent,intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii superficiale(tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva. Reeducarea sensibilitatii se incepe cu antrenarea sensibilitatii la presiune-durere.Pacientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam cautand sa isi refaca receptia.Pentru comparare se va exercita o excitatie similara, in zona corespondenta membrului sanatos.Dupa un timp acest exercitiu se executa cu ochii inchisi,pacientul trebuind sa explice ce si unde a simtit. O atentie deosebita se acorda reeducarii sensibilitatii termice,la inceput la rece(gheata),apoi la cald( eprubeta cu apa fierbinte). Recastigarea stereognoziei(identificarea prin palpare a unui obiect sau a calitatilor fiziceforma,volum,greutate,consistenta,material etc.-ale acestuia)ramane pentru mult timp problema de baza a ceea ce inseamna reeducarea sensibilitatii.Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe care,cu ochii inchisi,pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in 60 de secunde,apoi deschizand ochii sa isi verifice senzatiile. Reeducarea sensibilitatii este de durata si cere multa perseverenta,ea desfasurandu-se in special la domiciliu.Metodologia propriu-zisa cuprinde cateva reguli: -exercitiul este scurt,de 5-10 minute,cere concentrare maxima si repetare de cateva ori pe zi -stimulare simultana sau succesiva,simetrica a membrului sanatos(in refacerea stereognoziei) -progresivitatea valorii excitatului senzitiv -control vizual inaintea stimulului senzitiv,apoi pentru stimuli similari ochii vor fi inchisi si dupa cca 1minut se verifica vizual senzatiile E. Paralizia Hemiplegia este caracterizata prin instalarea paraliziei,a pierderii functiei motorii a unei jumatati a corpului.Intensitatea paraliziei difera de la un pacient la altul,ca si a membrului superior fata de cel inferior. Indicatii si exercitii pentru membrii de familie in directia ajutorului care trebuie sa il acorde hemiplegicului etapa cu etapa. 1.POZITIA IN PAT. Partea paralizata va fi la marginea de acces a patului(la urcat si coborat din pat).Patul va fi asezat intr-o latura a camerei in asa fel incat pacientul sa poata privi peste partea paralizata activitatea din camera sau a urmari televizorul.(fig.1)Patul trebuie sa aiba o inaltime potrivita pentru a usura transferul pacientului pe un scaun sau ridicarea lui din pat,o saltea bine batuta si arcuri tari.

Pentru pozitionarea corecta a bolnavului in pat trebuie sa existe la indemana 4-5 perne.Pozitiile principale pe care le poate lua bolnavul in pat sunt: decubit homolateral,decubit heterolateral,decubit dorsal si sezand cu picioarele alungite. Partea innegrita reprezinta partea hemiplegica. Inca de la inceput se va aplica o atela simpla care sa tina mana paralizata cu degetele extinse si policele in abductie,iar piciorul se va pozitiona la 90^ fata de gamba. 2.EXERCITIILE LA PAT Au doua obiective: sa constientizeze jumatatea paralizata si sa antreneze miscarile. a)Schimbarea pozitiei in pat a bolnavului(decubit dorsal,ventral,lateral) la cca 3 ore evitandu-se aparitia escarelor,a durerilor de presiune si promoveazaluarea la cunostinta asupra jumatatii paralizate.La inceput sunt miscari pasive,apoi activo-pasive,iar in cele din urma active. b)De cateva ori pe zi se vor executa activo-pasiv toate miscarile fiziologice:flexie,extensie, abductie,adductie,rotatie interna,rotatie externa a membrelor paralizate pe toata amplitudinea lor.In cazul in care spasticitatea este prea intensa,miscarile vor fi precedate de aplicare de caldura. c)Program kinetic pentru mentinerea si tonifierea maselor musculare ale membrelor sanatoase(cu greutati,arcuri etc.) care vor avea un rol crescut de compensare a jumatatii paralizate. d)Exercitiile de respiratie se vor repeat de cateva ori pe zi si vor consta in respiratii profunde, ritmate,cu expir mai prelungit,cu antrenarea abdomenului(diafragmului) din posturi variate(decubit dorsal,decubit homo- si heterolateral). e)Program de exercitii de facilitare proprioceptive 3.VERTICALIZAREA HEMIPLEGICULUI Trecere se face treptat trecand obligatoriu prin pozitii de sezand in pat(sezand cu picioarele alungite),apoi la marginea patului pe care bolnavul le va mentine progresiv,de la 2-3minute pana la 20-30 de minute si chiar mai mult.Apoi bolnavul va fi ridicat in ortostatism langa pat tot progresiv,evitandu-se aparitia dezadaptarii reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatica o insuficienta vasculara cerebrala tranzitorie cu vertije si posibila lipotimie. Atat pozitia sezanda,cat si cea ortostatica,ridica o problema de baza si anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului(echilibru,senzatia de simetrie).

Acest balans este dependent de 3 factori:proprioceptie,vedere,functie labirintica,dar putand functiona si doar in prezenta a 2 dintre factori.La acesta trebuie sa mai adaugam si pierderea simtului verticalitatii datorat decubitului prelungit(toate acestea se refera doar bolnavului care are un tonus muscular care sa-i permita aceste pozitii). Pentru recastigarea balansului se va exersa trecerea greutatii corpului de pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizata din toate pozitiile.