ghid_hta

PREVENIA, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTULHIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI. GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA.

Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.

PREVENIA, DIAGNOSTICUL ITRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI.

GHID DE PRACTICPENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005

PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privind stabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este deloc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medicii de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

5

dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor, cel mai important, este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai ntelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite

6

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van EsPROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA


7

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MEDDr. Andrea Abitncei, medic primar, formator MF, Drd, Asist. Universitar, Facultatea de Medicin, Disciplina de Medicin Ambulatorie i de Familie, Universitatea Transilvania, Braov Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF, Timioara Dr. Dan Pletea, CNSMF, medic primar, formator MF, Redactor ef al Rev. BIMF, Iai Dr. Marius Mrginean, CNSMF, medic primar, formator MF, Drd, medic specialist n Sntate Public i Management, Institutul de Sntate Public, Timioara Dr. Angela Barbu, CNSMF, medic primar, formator MF, Cluj Napoca

B. EXPERI INTERNAIONALIProf. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei din Olanda Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Olanda Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei, Universitatea Utrecht, Olanda Dr. Geerda van der Weele, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda Dr. Wietze Eizenga, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda

8


C. CONSULTANI TIINIFICIef lucrri Dr. Roxana Oana Darabont, secretar al Grupului de lucru pentru hipertensiune al Societii Romne de Cardiologie; medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti ef lucrri Dr. Dan Drbaniu, medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Conf. Dr. Drago Vinereanu, medic primar cardiolog, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti ef lucrari Dr. Mdlina Manea, CNSMF, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. George Haber, medic primar, formator MF, preedinte SNMF Dr. Loredana Piloff, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Sibiu Dr. Buoi Grigore, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Bucureti

D. REFERENIAcad. Prof. Dr. Adrian Restian, medic primar de medicina familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea, medic primar cardiolog, medic ef de secie Clinica de Cardiologie, Spitalul de Recuperare, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca.


9

Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicin intern i cardiologie, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Prof. Dr. Afilon Jompan medic primar n medicina familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Vasile Goldi, Arad Dr Anca Blan, CNSMF, medic formator MF Dr. Doina Bunescu, CNSMF, medic formator MF Dr. Lucian Ivnu, medic formator MF Dr. Marinela Stnculete, medic de familie Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie Dr. Ileana Brnz, medic formator MF Dr. Valerica Luminia Cioca, medic formator MF Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic formator MF Dr. Mihaela Popescu, medic de familie Dr. Octavia Toma, medic de familie Dr. Minerva Pop, medic formator MF

10


MULUMIRI

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mulumete pe aceast cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van der Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de la Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale echipei Societii Naionale de Cardiologie, Dnei Prof. Dr. Maria Dorobanu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unor aspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit. Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid.


11

Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin proiectul MATRA al programului Qualy-Med al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru ca acest proiect s prind via.

12


LISTA DE ABREVIERI

AHC AINS AIT AOT APP AVC B BA BAV BB BCC BCC-DHP BCC-NDHP BPOC BRA CCO Cst T Cr Cl. Creat CMP D DA DHP DT DZ F FC FR G Grosimea I-M

Antecedentele heredocolaterale Antiinflamatoare nesteroidiene Accident ischemic tranzitor Afectarea organelor int Antecedente personale patologice Accident vascular cerebral Brbai Boal asociat Bloc atrioventricular Betablocante Blocani ai canalelor de calciu Blocani ai canalelor de calciu dihidropiridinici Blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici Bronhopneumopatie obstructiv cronic Blocani ai receptorilor de angiotensin Contraceptive orale Colesterol total Creatinin Clearance la creatinin Cardiomiopatie Diuretic Diuretic de ans Dihidropiridine Diuretic tiazidic Diabet zaharat Femei Frecvena cardiac Factor de risc Greutatea n Kg Grosimea intim-medie


13

H h HDL Cst HTSI HTA HVS IC IECA IM IMA IMC LDL Cst MATA mg RCV RCTR RFG Sdr. T TA TAD TAS TG VS

nlimea n m ore High density cholesterol (Colesterol cu densitate mare) Hipertensiune sistolic izolat Hipertensiune arterial Hipertrofie ventricular stng Insuficiena cardiac Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei Infarct miocardic Infarct miocardic acut Indicele de mas corporal Low density cholesterol (Colesterol cu densitate mic) Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale miligrame Risc cardiovascular Randomised Controled Trial (Trial controlat randomizat) Rata filtrrii glomerulare Sindrom Talia Tensiune arterial Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Trigliceride Ventricul stng

14


MESAJE CHEIE DE IMPLEMENTARE A GHIDULUI DE HTA

1 2

Msurarea periodic a TA i evaluarea riscului cardiovascular (RCV) se face la intervale de 2 ani, la adulii peste 18 ani i anual, la vrstnicii peste 75 de ani. Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dup 3 msurtori consecutive,n 3 circumstane diferite, n condiii standardizate i cu echipament calibrat anual, dac valorile TA depesc 140/90 mmHg. Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fcut pentru fiecare hipertensiv. Un diagnostic de hipertensiune corect formulat include gradul hipertensiunii i clasa de risc cardiovascular. Msurile non-farmacologice se iniiaz pentru orice pacient cu risc cardiovascular adiional identificat. Alegerea medicamentelor adecvate se face innd cont de valorile tensionale, factorii de risc, afectarea organelor int i bolile asociate. Toi pacienii, indiferent de vrst, trebuie tratai pn la atingerea valorilor tensionale int de 1,4 mg/dl) Dislipidemia, ca factor de risc cardiovascular (Cst T >200 mg/dl sau LDL Cst >155 mg/dl sau HDL Cst B 150 mg/ dl Util nainte de nceperea tratamentului cu diuretice 1 mg/dl, ca factor de risc cardiovascular Afectare de organ int Retinopatie hipertensiv avansat: - Hemoragii sau exudate - Edem papilar

Investigaii opionale (II)Ecocardiografie Afectare de organ int: HVS: Indice de mas VS: B125, F110g/m2 Afectare de organ int: - ngroarea peretelui arterial (grosimea intim-medie carotida 0.9 mm) - prezena plcilor de aterom Afectare de organ int: microalbuminuria: 30-300 mg/24h

Doppler carotidian

Microalbuminurie*

* La hipertensivii diabetici, determinarea microalbuminuriei intr n categoria investigaiilor indispensabile

5.5. EXCLUDEREA CAUZELOR SECUNDAREDE HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Situaiile n care se suspecteaz o cauz secundar de HTA sunt:


47

_ pacient fr HTA n antecedentele heredocolaterale, _ cu un debut brusc al hipertensiunii, _ cu hipertensiune de grad 3, _ criz hipertensiv, _ pierderea brusc a controlului TA, la pacientul hipertensiv cu valori anterior stabile sub tratament, _ HTA rezistent la tratament. Simptomele, semnele i examenele paraclinice sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune arterial15 sunt sintetizate n tabelul 6.Tabelul 6. Cauze de hipertensiune arterial secundar _ corelaii diagnostice i clinice Medicamente: AINS, CCO, corticoizi, eritropoietin, extract de licviriie _ anamnez Boal renal parenchimatoas: Rinichi polichistic, hidronefroz sau neoplasm istoric personal sau familial de boal renal, rinichi palpabili, nicturie, poliurie Boal renovascular: sufluri abdominale paraombilicale Feocromocitom: HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, tremurturi Sdr. Conn (Hiperaldosteronism primar): tetanie, slbiciune muscular, poliurie, hipopotasemie, hipernatremie Sdr. sau boala Cushing : facies de lun plin, obezitate de tip central, vergeturi Hipertiroidism: tahicardie, intoleran la cldur, palpitaii, exoftalmie, tremurturi Hipotiroidism: oboseal, cretere n greutate, somnolen, lentoare n gndire Hiperparatiroidism: letargie, depresie, slbiciune muscular, litiaz renal Acromegalie: cefalee, oboseal, mrirea minilor, picioarelor i limbii, nasului Apnee n somn: sforit, somnolen diurn, obezitate Coarctaie de aort: puls femural ntrziat sau slbit, TA mai mic la membrele inferioare fa de membrele superioare

48


5.6. SITUAIILE N CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECTLA SPECIALIST DUP EVALUAREA INIIAL

Toate hipertensiunile bnuite a fi de cauze secundare, dup screening-ul prin anamnez, examen obiectiv i investigaiile minimale; Urgenele hipertensive cu afectare acut de organ int (encefalopatia hipertensiv, infarctul miocardic acut, angina instabil, edemul pulmonar, disecia acut de aort, accidentele vasculare cerebrale); Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organe int, pentru evaluarea complet; Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu trei medicamente. 12,14

5.7. STRATIFICAREA RISCULUI I STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII5.7.1. Noiunea de risc cardiovascular Evaluarea riscului cardiovascular global permite depistarea activ a riscului de boli cardiovasculare la persoanele asimptomatice, aparent sntoase. Diagrama SCORE, construit pentru populaii europene, integreaz urmtorii factori de risc: sexul, vrsta, fumatul, tensiunea arterial sistolic, colesterolul total sau raportul dintre colesterolul total i HDL-colesterol. Un risc de 5% pe diagrama SCORE, indic risc cardiovascular crescut. ntruct n Romnia modelul de morbiditate prin boli cardiovasculare este cel al rilor cu morbiditate nalt, se vor folosi diagramele SCORE pentru rile europene cu risc cardiovascular nalt.


49

5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular Identificarea unor valori tensionale crescute, care orienteaz ctre diagnosticul de hipertensiune arterial, oblig medicul la evaluarea clinic i paraclinic complex a pacientului, pentru evidenierea tuturor factorilor de risc cardiovascular prezeni, a bolilor asociate (complicaiile cardiace i vasculare manifeste) sau a afectrilor de organe int (modificrile organelor int inaparente la examenul clinic, induse de valorile tensionale crescute), n vederea adoptrii unei decizii terapeutice corecte. Riscul cardiovascular adiional reprezint riscul adiional (suplimentar) al unui hipertensiv, de a dezvolta un eveniment cardiovascular n urmtorii 10 ani, sub aciunea unui cumul de factori de risc cardiovascular recunoscui. Evaluarea riscului adiional ofer la nivel individual o posibilitate de fundamentare mai precis a deciziei terapeutice, n special la pacienii cu valori ale tensiunii arteriale normale i normal nalte, care vor necesita tratament antihipertensiv8 precoce.

Tabelul 7: Principalii factori de risc, afectrile de organe int, DZ i bolile asociate folosite pentru stratificarea riscului (modificat dup 8)Factori de risc cardiovascular Nivelurile TAS i TAD Afectare de organ int cardiac HVS - ECG: I.SokolovLyon>38mm I.Cornell>2440 mm*ms - Ecografie: I.masa VS la B125 g/m2, F 110 g/m2 Diabet zaharat Glicemia bazal 7 mmol/l (126mg/dl) sau Glicemia ocazional 11.1 mmol/l (200 mg/dl) Boli cardiace: - IMA - Angina pectoral - Revascularizare Boli asociate Boli cerebrovasculare: - AVC ischemic - Hemoragie cerebral - AIT

Vrsta i sexul: Brbai >55 ani Femei >65 ani Fumatul

50


Dislipidemia Cst total >200 mg/dl sau LDL - Cst >155 mg/dl sau HDL - Cst la B 110mg/dl)

Anexa 6. Alimente bogate n potasiuSursa: Nutrient values from Agricultural Research Service (ARS) Nutrient Database for Standard Reference, Release 17.Alimente 1 cartof copt (146 g) Past de tomate, 1 ceac 1 cartof prjit (156 g) Fasole alb, conserv 1 ceac Iaurt degresat, 240 mg Pure de tomate 1 ceac Suc morcovi, 3 ceac Cod, cuptor, 90 mg Banan, 1 medie Spanac, gtit, 1 ceac Suc tomate, 3 ceac Bulion tomate 1 ceac Pere uscate, 1 ceac Lapte degresat, 1 ceac Potasiu (mg) 694 664 610 595 531 549 517 439 422 419 417 405 398 382 Calorii 131 54 145 153 143 48 71 89 105 21 31 39 96 83


103

Porc, gtit, 90 mg Caise confiate, 1 ceac Pstrv, gtit, 90 mg Porc, slab, friptur, 90 mg 1%-2% lapte, 1 ceac Pepene rou, 1/8 medium Linte, gtit, 1 ceac Fasole boabe, gtit, 1 ceac Suc portocale, 3 ceac Iaurt normal, 240 mg

382 378 375 371 366 365 365 358 355 352

197 78 144 190 102-122 58 115 112 85 138

Anexa 7. Consumul caloric n diferite activiti (dup American Dietetic 2005)Activiti fizice de intensitate moderat Grdinrit uor/munc n curte Dans Mers cu bicicleta (< 18 Km/h) Mers (6 km/h) Ridicare de greuti uoare Stretching Activiti fizice de intensitate mare Alergat/jogging (8 Km/h) Ciclism (>18 km/h) Inot (stil liber ncet) Aerobic Mers (7 Km/h) Munc grea n grdin (tiat lemne) Ridicarea de greutti (mai mari) Baschet (viguros) 590 590 510 480 460 440 420 440 Consum de Cal/h, la o persoan cu G de 64,5 kg 330 330 290 280 220 180

104


Anexa 8. Renunarea la fumatPas 1 Pas 2 Pas 3 Fiecare persoan consultat este ntrebat dac fumeaz sau nu, indiferent de motivul pentru care se prezint la cabinet Reamintii fiecrui fumtor c este imperios necesar s renune la fumat - identificai motivele pentru care el ar trebui s renune Identificai pe aceia dintre fumtori care se gndesc la ideea de a se lsa de fumat ntrebai pe fiecare dac s-a gndit s renune la fumat /de ce da /de ce nu / ce dificulti ntrevede Ajutai pacientul s se lase de fumat Formulai un plan de perspectiv / ajutai-l s se gndeasc la o dat ncurajai utilizarea de patch-uri cu nicotin sau bupropion Furnizai pliante/materiale educative Rspundei-i la ntrebri Stabilii data urmtoarei vizite

Pas 4

Pas 5


105

ANEXA 9. Principalele clase de medicamente antihipertensiveCLASA DIURETICE TIAZIDICE i TIAZID-LIKE DENUMIRE COMUNA INTERNATIONALA Hidroclorotiazid Indapamid Clortalidona Furosemid Amilorid Triamteren DOZA (mg/zi) 12,5-25 1,5-2,5 12,5-25 20-40 2,5-5 25-50

DIURETICE DE ANSA DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE BETABLOCANTE(BB)

Spironolactona

25-50

Atenolol Acebutolol Betaxolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Metoprolol tartrat Metoprolol succinat Nebivolol Propranolol Talinolol Benazepril Captopril Enalapril

25-100 400-800 5-20 2,5-10 12,5-50 200-400 50-200 50-200 2,5-5 40-160 50-100 10-20 25-150 5-40

INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI (IECA)

106


POSOLOGIE (nr. adm/zi) 1 1 1 1 1 1

DENUMIRE COMERCIAL Nefrix Impamid, Indapamid, Tertensif, Tertensif SR Clortalidon Furix retard,Furosemid, Furosil, Fusid, Lasix Diursan, Moduretic

OBSERVAII

1-2

1-2 1-2 1 1 2 1 2 1 1 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2

- diureticul se administreaza obligatoriu zilnic, dimineata - doar la pacienii cu IC sau IRC = n combinatie cu HCT 50 mg Triampur compositum = in combinatie cu HCT 12,5 Turfa = in combinatie cu HCT 25 mg Spironolactona, Aldactone,Verospiron - doar la pacienii cu IC i in asociere cu furosemid Atecor, Atenocor, Hypoten, Synarome, Tenormin, Vascoten Acebutol-400 von CT, Acecor, Sectral Lokren Bisogamma, Concor Dilatrend, Coryol - neselectiv, cu act. alfa blocanta Celectol, Celipress - selectiv, cu ASI Betaloc, Betaprol, Bloxan, Egilok, Metoprolol, Metovim, Vasocardin Betaloc-ZOK Nebilet - neselectiv Inderal, Propranolol Cordanum Cibacen, Lotensin Captopril, Capocard, Europril, Farcopril, Hypotensor, Rilcapton Ednyt, Enap, Enalap, Enarenal, Ephicord, Megapres, Renitec, Tensapril


107

BLOCANTI AI RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI II (BRA)

BLOCANTI DE CANALE DE CALCIU NONDIHIDROPIRIDINICI

Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Diltiazem Diltiazem retard Verapamil Verapamil retard

10-40 10-40 4-8 10-40 2,5-20 0,5-4 8-16 400-800 150-300 25-100 20-80 80-320 180-270 180-420 80-320 120-360 2,5-10 2,5-20 2,5-10 2-4 10-20 20-60 5-10 5-40 1-16 2-10 1-20 0,1-0,8 250-1.000 0,2-0,4 0,25-1 25-100

BLOCANTI DE CANALE DE CALCIU DIHIDROPIRIDINICI

Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Lercanidipina Nifedipina retard Nisoldipina Nitrendipin

ALFA-1 BLOCANI

Doxazosin Prazosin Terazosin Clonidina Metildopa Moxonidina Rezerpina Dihidralazina

ANTIADRENERGICE CU ACT. CENTRALA

VASODILATATOARE DIRECTE

108


1 1 1 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1-2 3 1-2 1 1 2 1 1 1-2 1 1-2 1 2 1-2 2 2-4 1 1 2

Monopril - metab hep (ind. Dapril, Ranolip, Sinopryl, Tonolysin n IRC) Prestarium Accupro Tritace Gopten Atacand Teveten Aprovel Cozaar Micardis, Pritor Diovan Aldizem, Asdilt, Corzem, Diacordin, Diltiazem, Dilzem Altiazem RR, Delay Tiazem SR, Diacordin ret, Dilzem ret Cordamil, Falicard, Isoptin, Ranil, Verazil, Verapamil Falicard long, Isoptin RR, Verogalid ER Amlohexal, Norvasc, Stamlo Auronal, Felodipin ret, Plendil, Presid Lomir Lacipil Leridip Adalat CR, Cordipin ret, Corinfar ret, Epilat ret, Nifedipin ret Baymycard Baypress, Lusopress, Novotracin, Pressodipin, Unipress Cardura, Dozasin, Kamiren, Magurol, Zoxon Minipress Hytrin, Hytrin starter pack, Terazosin Clonidina Aldomet, Dopegyt, Farcodopa Cynt, Physiotens Hiposerpil = in combinatie Hipopresol cu rezerpina Hipazin


109

ANEXA 10. Indicaii i contraindicaii ale principalelor clase de medicamente antihipertensiveClasa de medicamente Indicatii speciale Indicatii folositoare _ Edeme _ Osteoporoza Contraindicatii relative

Diuretice _ HTA sistolica tiazidice izolata Pot fi folosite ca _ HTA la terapie initiala varstnic sau in asociere _ Insuficienta cu preparate din cardiaca orice alta clasa congestiva de medicamente antihipertensive

Betablocantele Se pot asocia cu orice medicamente antihipertensive mai puin cu blocanti de calciu nondihidropiridinici

_ Postinfarct miocardic _ Angina pectorala _ Tahiaritmii _ Extrasistolie ventriculara _ Tireotoxicoza

_ _ _ _ _ _ _ _

IECA _ Diabet zaharat _ Se pot asocia cu tip 1 cu _ orice nefropatie medicamente _ Insuficienta antihipertensive cardiaca _ Postinfarct miocardic i disfunctie de ventricul stang

_ Aritmii cardiace _ Intoleranta la glucoza _ CMP hipertrofica obstructiva _ Insuficienta renala cronica _ Dislipidemie _ Barbati activi sexual Insuficienta _ BPOC cardiaca _ Rinite Profilaxia _ Angina migrenelor vasospastica CMP hipertrofica _ Sindrom Anxietate Raynaud Tremor esential _ Boli vasculare Glaucom periferice Sarcina _ Feocromocitom Diabet zaharat _ Depresie _ Sportivi _ Barbati activi sexual Sindrom nefrotic _ Insuficienta Diabet zaharat renala tip 2 _ CMP hipertrofica _ Stenoza aortica severa _ Stenoza unilaterala de artera renala

110


Contraindicatii absolute _ Hipersensibilitate la tiazidice _ Guta _ Sarcina

Interaciuni medicamentoase _ Cresc nivelul seric al litiului _ AINS blocheaza aciunea tiazidicelor _ Hipopotasemia creste toxicitatea digitalicelor _ IECA reduc hipopotasemia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Posibile efecte adverse hipopotasemie hiperuricemie hiponatremie hiperglicemie ameteli fatigabilitate impotenta gura uscata greata hipotensiune ortostatica bradicardie impotenta ameteli dispnee wheezing extremitati reci claudicatie confuzie vise agitate insomnie depresie diaree fatigabilitate angioedem tuse cresc creatinina serica rash hiperpotasemie greata hipotensiune diaree fatigabilitate

_ Hipersensibilitate la betablocante _ Astm bronsic _ BPOC severa _ Bradicardie sinusala _ Blocuri atrioventriculare de grad II i III _ Diabet zaharat insulinodependent cu predispozitie la hipoglicemie _ Hipersensibilitate la IECA _ Sarcina _ Stenoza bilaterala de artera renala _ Stenoza de artera renala pe rinichi unic _ Hiperpotasemie

_ In asoc cu verapamil sau diltiazem pot cauza bloc A-V complet _ In asoc cu rezerpina risc de bradicardie i sincope

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Efectul antihipertensiv _ este blocat de AINS _ _ In asociere cu _ suplimente de _ potasiu sau diuretice _ care economisesc _ potasiu risc de _ hiperpotasemie _ _


111

_ Nefropatie nondiabetica asociata cu proteinurie Blocani ai _ HTA sistolica _ Angina canalelor de izolata la vasospastica calciu varstnic _ Angina pectorala Se pot asocia cu (dihidropiridin _ Profilaxia orice e cu aciune migrenei medicamente lunga) (verapamil) antihipertensive _ Sdr.Raynaud mai puin _ Spasm esofagian nondihidropiri_ CMP hipertrofica dinele cu (verapamil, betablocanii diltiazem) _ Tahiaritmie supraventricular a (verapamil, diltiazem) _ Hipertensiune pulmonara _ Sarcina (dihidropiridine) _ Ateroscleroza carotidiana Blocani ai _ Intoleranta la _ Insuficienta receptorilor IECA (tuse) cardiaca de _ Nefropatie _ Diabet zaharat angiotensin diabetica tip1 cu Medicamente nefropatie scumpe Se pot _ Sindrom nefrotic asocia cu orice medicamente antihipertensive

_ Afectiuni hepatice

_ Insuficienta renala _ Stenoza aortica severa _ Stenoza unilaterala de artera renala _ CMP hipertrofica

112


_ disgeuzie (rar) _ agranulocitoza (rar)

_ Hipersensibilitate _ Verapamilul sau _ edeme periferice _ Insuficienta diltiazemul in asoc cu _ cefalee cardiaca (exceptie betablocante pot _ congestia fetei amlodipina, cauza bloc A-V _ ameteli felodipina) complet _ constipatie (verapamil) _ Bloc AV grad II _ Verapamilul creste _ bloc AV (verapamil, sau III (verapamil, nivelul seric al diltiazem) diltiazem) digoxinei _ hipotensiune _ Boala de nod _ bradicardie sinusal (verapamil, _ citoliza hepatica diltiazem) _ Sindrom WolfParkinson-White (verapamil)

_ Hipersensibilitate _ Sarcina _ Stenoza bilaterala de artera renala _ Stenoza de artera renala pe rinichi unic _ Hiperpotasemie

_ Efectul antihipertensiv este blocat de AINS _ In asociere cu suplimente de potasiu sau diuretice care economisesc potasiu risc de hiperpotasemie

_ _ _ _ _

angioedem cresc creatinina serica hiperpotasemie hipotensiune fatigabilitate


113

ANEXA 11. Parametrii de laborator ce trebuie monitorizai n tratamentul cu diverse medicamente antihipertensiveCLASA DIURETICE TIAZIDICE PARAMETRII DE LABORATOR MONITORIZATI _ ionogram sangvin _ glicemie _ creatininemie _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cst T, TG uricemie hemogram amilazemie ionogram sangvin glicemie Cst T, TG uricemie hemogram amilazemie ionogram sangvin glicemie creatininemie uricemie hemogram amilazemie teste hepatice ionogram sangvin creatinina hemogram teste hepatice (enzime) glicemie ionogram sangvin

DIURETICE DE ANS

DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE BETABLOCANI (BB) INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI (IECA)

_ creatininemie _ uricemie

114


FRECVENTA MONITORIZARII _ la 3-6 luni _ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu digitala/cortizon/laxative _ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu digitala/cortizon/laxative _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 3-6 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 3-6 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni _ la 3-6 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 3-6 luni/mai des in: hipovolemii, intercurente (vars, diaree, febra) _ la 12 luni/mai des in: hipovolemii, intercurente (vars, diaree, febra) _ la 12 luni

OBSERVATII _ DT trebuie oprite cu 3 zile anterior testului de toleran la glucoz sau determinrilor pentru glandele paratiroide

_ atenie la potasemie (lunar) n cazul asocierii cu: Spironolacton (IC), blocani ai receptorilor de aldosteron, medicamente ce


115

BLOCANI AI RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI II(BRA)

_ _ _ _ _ _ _ _ _

hemogram amilazemie teste hepatice (enzime + bilirubin) ex. urin (proteine) ionogram creatinin teste hepatice (enzime) uricemie hemogram

BLOCANI DE CANALE DE CALCIU NONDIHIDROPIRIDINICI BLOCANI DE CANALE DE CALCIUDIHIHDROPIRIDINICI

_ teste hepatice (transaminaze + fosfataz alcalin) _ glicemie _ hemogram _ teste hepatice (transaminaze + bilirubin) _ glicemie ALFA-1 BLOCANI _ hemogram _ teste hepatice (transaminaze + bilirubin) _ glicemie _ amilazemie _ uricemie _ anticorpi antinucleari ANTIADRENERGICE _ glicemie CU ACT. CENTRAL _ teste hepatice _ hemograma (metildopa) _ celule lupice (metildopa) _ amilazemie (metildopa) VASODILATATOARE DIRECTE _ teste hepatice (enzime + bilirubin) _ ionogram sangvin (sodiu) _ hemogram _ celule lupice

116


_ _ _ _ _ _ _ _ _

la la la la la la la la la

12 luni 12 luni, n caz de suspiciune clinic 12 luni 12 luni 3-6 luni 3-6 luni 12 luni 12 luni 12 luni

conin potasiu, clorur de potasiu, heparine

_ atenie la potasemie (lunar) n cazul asocierii cu: Spironolacton (IC), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, medicamente ce conin potasiu, clorur de potasiu, heparine

_ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ la la la la la la la la la la la la la 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 luni luni, luni luni luni luni luni luni, luni, luni luni luni luni,

n caz de suspiciune clinic

_ clonidina poate influenta testul Coombs n caz de suspiciune clinic n caz de suspiciune clinic

n caz de suspiciune clinic


117

ANEXA 12DIURETICE TIAZIDICE DIURETICE DE ANSA DIURETICE ECONOMISITOA -RE DE POTASIU

Interaciuni medicamentoase

AINS ALCOOL ALGOCALMIN ALOPURINOL AMINOGLICOZIDE ANTICOAGULANTE DICUMARINICE ANTIHISTAMINICE H2 ASPIRINA BARBITURICE BENZODIAZEPINE CEFALOSPORINE CAFEINA CHINIDINA CITOSTATICE CORTICOSTEROIZI FIBRATI GLICOZIZI DIGITALICI HEPARINE HIN INSULINA INHIB. POMPA DE PROTONI KETOCONAZOL LEVODOPA LAXATIVE LITIU MUSCULORELAXANTE NEUROLEPTICE NITRATI PENICILINE RIFAMPICINA SIMPATICOMIMETICE SULFONAMIDE TAMOXIFEN TEOFILINA

^

!!

!!

!!

!! !!

!!

!!

!!

!!

118


Interaciuni ale medicamentelor antihipertensiveDIURETICE ANTIALDOSTERONICE BETABLOCANI INHIBI- BLOCANTI BLOCANTI BLOCANTI TORI AI AI RECEP- DE CANA- DE CANAENZIMEI TORILOR LE DE LE DE DE CONANGOCALCIU CALCIU VER-SIE A TENSINEI NON-DI- DIHIDROANGIOII HIDRO-PI- PIRIDITENSINEI RIDINICI NICI ALFA - 1 BLOCANI ANTIADRENERGICE CU ACT. CENTRALA

^

!! !!

!!

!!

!! !! !! !! !! !!

!

!

!!

!! / !!

!scderea efect. medicamentelor a HTA creterea efect. medicamentelor a HTA creterea efect. medicamentelor de uz general scderea efect. medicamentelor de uz general !! evit asocierea.

ANEXA 13. Fia de evaluare iniial a pacientului hipertensiv

120



121

122Vrsta Renunare Glicemie la fumat controlat DA DA NU NU

Nume Prenume Diagnostic de grad i risc cardiovascular Obiective dup prima vizit TA la int

ghid_hta

Documents