Evaluarea si managementul terapeutic initial al pacientului politraumatizat

Evaluarea primara si stabilizarea functiilor vitalePeste 80% din pacientii cu trauma multipla ajunsi in camera de

garda prezinta leziuni nepenetrante, ceea ce face uneori foarte greu diagnosticul precoce al acestora. Succesul terapeutic in cazul pacientului politraumatizat depinde de interventia prompta si metodica a unui personal medical experimentat reprezentat de echipa de trauma, pe baza unor protocole precise. (1)

Elementul central fiziopatologic consecutiv leziunilor multiple traumatice este scaderea semnificativa a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea functiilor vitale precum si evaluarea injuriilor induse de trauma trebuie sa se desfasoare concomitent.

Obiectivele principale ale echipei de trauma sunt:o Identificarea si tratamentul imediat al leziunilor

amenintatoare de viatao Resuscitarea si stabilizarea functiilor vitaleo Ierarhizarea leziunilor in functie de impactul lor vitalo Pregatirea si transportul pacientului pana la locul unde

este efectuat tratamentul definitiv al leziunilor (sala de operatii, terapie intensiva)

Echipa de trauma este o echipa multidisciplinara, bine antrenata, fiecare membru avand un rol precis in evaluarea si tratamentul unui pacient cu trauma multipla. (2) In urma experiente acumulate in managementul politraumatizatului acesta echipa ar trebui sa fie optim alcatuita din:

o medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog, reanimator sau medic de urgente). Are rolul de a analiza si sintetiza informatiile legate de pacient si de a elabora un plan terapeutic si de investigatii paraclinice; eventual, executa anumite manevre invazive (pericardiocenteza, etc.); stabileste legatura cu medicii din alte specialitati ce sunt implicati in caz. Are responsabilitatea pacientului cat timp acesta se afla in Unitatea de Primiri Urgente (UPU).

o membrii echipei (pot fi medici specialisti sau rezidenti de chirurgie traumatologica, ATI, medicina de urgenta)

o medicul responsabil de mentinerea caii aeriene. Realizeaza eliberarea si asigurarea adecvata a caii respiratorii, avand in vedere mentinerea in ax a coloanei cervicale; daca este necesar monteaza cateterul venos central sau cateterul arterial.

o doi medici responsabili de mentinerea statusul circulator. Efectueaza abordul intravenos necesar perfuziilor si preleveaza sange pentru diversele investigatii de laborator; monteaza drenajul pleural sau sonda urinara, imobilizeaza fracturile

o echipa de asistentii medicali (unul pentru calea aeriana si doi pentru circulatie). Au rol de a asista medicii in efectuarea manevrelor, raporteaza periodic semnele vitale, inregistreaza procedurile efectuate, medicamnetele si fluidele administrate

o asistentul implicat in efectuarea radiografiilor (minim trei: torace, bazin si coloana cervicala-profil)

Resuscitarea pacientului politraumatizat este o interventie terapeutica ce trebuie facuta rapid, constand in etape esentiale ce se desfasoara succesiv in timp. Ea incepe chiar de la locul accidentului (faza prespital), fiind urmata de evaluarea primara si evaluarea secundara (in general in camera de garda), apoi de tratmentul definitiv al leziunilor (in sala de operatii), evaluarea tertiara (in ziua urmatoare traumei), faza de recuperare si reabilitare.

Sosirea pacientului politraumatizat la camera de garda a centrului de trauma trebuie anuntata de catre serviciul de ambulanta care il transporta de la locul accidentului. Astfel, pot fi oferite echipei de trauma informatii pretioase privind starea pacientului si interventia terapeutica in prespital sau mecanismul de producere al traumei. De asemenea, permite pregatirea adecvata a echipamentului de resuscitare precum si utilizarea echipamentului de protectie (manusi, halate, masca, ochelari) de catre personalul medical implicat in managementul politraumatizatului.

Evaluarea primara are ca obiectiv principal identificarea si tratamentul imediat al leziunilor amenintatoare de viata. In acest scop se impune o strategie riguroasa de evaluare si tratament dupa formula mnemotehnica ABCDE si ideal trebuie efectuata in aprox. 30 secunde:

o A (Airways) – eliberarea si protezarea cailor aeriene si controlul coloanei cervicale

o B (Breathing) – evaluarea respiratieio C (Circulation) – evaluarea circulatiei si controlul hemoragieio D (Disability) – evaluarea statusului neurologico E (Exposure) – examinarea completa a suprafetei

tegumentare a pacientuluiDupa ce este descoperita o leziune amenintatoare de viata si

tratata corespunzator, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primara in vederea identificarii de noi leziuni cu potential letal.

A. (Airways) – eliberarea cailor aeriene

Inca din acesta etapa se ia in considerare posibilitatea unei leziuni a maduvei cervicale, de aceea se practica imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical pana la excluderea radiologica/clinica a unei leziuni. Indicatiile de imobilizare sunt atunci cand exista leziuni vizibile deasupra claviculei, cand mecanismul de producere a traumei a implicat o viteza de impact mare sau politraumatizat cu alterari chiar minore ale statusului mental.

Medicul trebuie a sa vorbeasca cu pacientul tinand in ax coloana cervicala. Un pacient treaz ce raspunde la intrebari are caile aeriene permeabile iar perfuzia cerebrala este adecvata. In cazul unui pacient inconstient trebuie deschisa gura pacientului si inlaturate eventualele obiecte straine ce pot obstrua caile aeriene, cu ajutorul unei pense Magill sau prin aspiratie. Cele mai frecvente cauze de obstructie sunt: limba, cheaguri de sange, dinti rupti, corpi straini, varsatura sau un hematom extensiv. Dupa eliberarea de corpi straini si de secretii se protezeaza in caz de necesitate cu ajutorul unei pipe Guedel

O complicatie frecventa in cazul ingestiei abuzive de alcool sau ca urmare a unor leziuni craniene, toracice sau abdominale este varsatura, ce poate agrava leziunile traumatice initiale prin aspiratia pulmonara. Pozitionarea pacientului in decubit lateral in caz de varsatura se face numai dupa ce a fost exclusa o potentiala leziune de coloana cervicala prin examinare clinica si radiologica. Daca acest lucru nu poate fi realizat, se pozitioneaza pacientul aflat pe targa rigida in pozitie Trendelemburg cu capul in jos la aprox. 20o pentru ca varsatura sa poata fi aspirata din gura pacientului si a evita accesulei in trahee si plamani.

La pacientul inconstient, simpla ridicare si deplasarea anterioara a mandibulei corecteaza pozitia limbii si poate dezobstrua caile aeriene. Pacientii cu reflex de deglutitie prezent isi pot mentine singuri permeabilitatea cailor aeriene. Introducerea unei pipe Guedel la acestia poate declansa varsatura, deplasarea coloanei cervicale sau cresterea presiunii intracraniene, fiind preferata utilizarea unei pipe nazofaringiene.

Pacientul aflat in apnee trebuie intubat de necesitate si ventilat mecanic. Ventilatia pe masca poate duce la distensie gastrica, risc de varsatura cu aspiratie pulmonara secundara. Se recomanda intubatia orotraheala cu stabilizarea in ax a coloanei cervicale. Acesta trebuie efectuata de un medic cu experienta cu verificarea pozitionarii corecte a sondei IOT. Se utilizeaza secventa de inductie rapida pentru a obtine conditii optime de intubatie ale pacientului. Daca manevra de intubatie esueaza de doua ori de catre medicul cu cea mai mare experienta a echipei si daca si celelalte manevre de asigurare adecvata a caii aeriene nu reusesc, atunci se impune realizarea unei cai aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevra de urgenta se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare si pe care se admionistreaza un debit mare de oxigen. Acesta trebuie urmata de traheotomie acesta fiind metoda cea mai adecvata de ventilatie artificiala a pacientului in acesta situatie.

Dupa ce caile aeriene au fost eliberate si asigurate, se administreaza oxigen 100% cu un minut-volum de aproximativ 15 l/min.

In continuare se examineaza regiunea cervicala pentru evidentierea de plagi, pozitia traheei, distensie venoasa, emfizem subcutanat etc.

B. (Breathing) – evaluarea respiratiei

Evaluarea respiratiei urmareste prezenta/absenta miscarilor respiratorii, frecventa si eficienta respiratiei prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) si eventual valoarea SpO2 prin pulsoximetrie. De asemenea trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destinde toracele si se ausculta bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziunile toracice.

Inca din acesta etapa trebuie identificate si rapid corectate leziunile toracice amenintatoare de viata:

o pneumotoraxul compresivo pneumotoraxul deschiso hemotoraxul masivo voletul costal o tamponada cardiaca (vezi punctul C)Pneumotoraxul compresiv se caracterizeaza prin aparitia unei

insuficiente respiratorii acute cu dispnee severa, cianoza, alterare status mental cu hiperinflatia hemitoracelui implicat, timpanism, murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediata, chiar inainte de a astepta confirmarea radiologica este de decompresie rapida prin toracocenteza cu un ac 14-16 G in spatiul II intercostal pe lina medio-claviculara anterioara urmata ulterior de montarea unui drenaj pleural tip Beclaire.

Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (respiratia prin plaga) alaturi de respiratie paradoxala. Ca atitudine de urgenta se aplica pe plaga un pansament steril compresiv fiind urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spatiu intercostal.

Hemotoraxul masiv definit prin prezenta a peste 1500 ml sange in cavitatea pleurala este caracterizat clinic prin semne de insuficienta respiratorie acuta cu dispnee, matitate la percutie si abolirea murmurului veziculari iar hemodinamic semne de soc hemoragic (puls filiform, tahicardie, hipotensiune, tegumente palide si reci, jugulare colabate). Ca atitudine se face repletie volemica agresiva si drenaj pleural. Indicatia de toracotomie de necesitate este pusa daca:

o drenajul initial > 1500 ml sangeo debit de sange pe pleurostoma de peste 200 ml/ora sau 7

ml/kgc la 3-4 oreo hemotorax ce creste in dimensiune pe imaginea

radiologoicao persistenta instabilitatii hemodinamice dupa

resuscitareinitiala adecvata

Voletul costal reprezinta fractura a cel putin trei coaste adiacente in trei locuri. Clinic, se manifesta prin durere toracica intensa in inspir cu dispnee si miscare paradoxala a voletului cu insuficienta respiratorie acuta secundara. Atitudinea terapeutica de urgenta este de a stabiliza extern voletul cu benzi de leucoplast, urmata, la nevoie, de fixare interna chirurgicala.

C. (Circulation) – evaluarea statusului circulator, resuscitarea si controlul hemoragiei

Evaluarea hemodinamica urmareste o serie de parametrii ce trebuie interpretati in ansamblu. Astfel trebuie apreciate urmatoarele: prezenta si frecventa pulsului central (femural, carotidian, brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arteriala, culoarea si temperatura tegumentelor, timp de reumplere capilara, statusul mental. Pacientul trebuie conectat cat mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite masurarea periodica a tensiunii arteriale, frecventa cardiaca, undele pe ECG, SpO2.

De retinut ca scaderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune arteriala, ci doar tahicardie si scaderea in intensitate a pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie sunt: senzatia de sete, tegumentele palide si reci, tahipneea. Prezenta hipotensiunii sau a tahicardiei in etapa prespital (chiar daca au fost corectate) sunt semne clinice sugestive de hemoragie si nu trebuie neglijate. Nu uita ca este foarte important sa anticipezi leziunea inainte ca aceasta sa devina simptomatica (eventual manifestata prin colaps circulator). O diureza orara sub 50 ml/h semnifica o proasta perfuzie renala, implicit o perfuzie tisulara globala scazuta.

In cadrul evaluarii primare a circulatiei exista cateva situatii particulare ce impun o atitudine terapeutica imediata:

o stopul cardiaco hemoragia externa cu risc vitalo hemoragia interna masivao tamponada cardiaca

Stopul cardiac impune aplicarea de urgenta a protoacoalelor standard de resuscitare, adaptate in functie de mecanismul de producere (fibrilatie ventriculara/tahicardie ventriculara fara puls versus disociatie electromecanica/asistola). Modatlitatea de oprire cardiaca la acesti pacienti este cel mai frecvent disociatia electromecanica. Particular pentru acesta entitate la politraumatizati este faptul ca apare mult mai precoce necesitatea efectuarii toracotomiei de urgenta si a masajului cardiac intern. De asemenea conomitent se perfuzeaza 1-2 litrii de fluide si se exclude diagnosticul de tamponada cardiaca.

Hemoragia asociata cu instabilitate hemodinamica are ca etiologie probabila urmatoarele surse: hemoragia externa sau cea interna de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu spatiul retroperitoneal sau

membrelor. Leziunile intracraniene, de obicei, nu determina hemoaragie cu hipotensiune.

Hemoragia externa este vizibila clinic, fiind prezenta inca de la locul accidentului. Sangerarea la nivelul scalpului poate fi importanta si necesita sutura rapida. Alte surse externe de sangerare trebuie controlate imediat prin compresie locala. Aplicarea garoului nu se practica decat atunci cand se considera membrul respectiv irecuperabil (datorita riscului crescut de leziuni datorate sindromului de ischemie-reperfuzie).

Hemoragia internaEfectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapida a

unei sangerari semnificative intratoracice. Astfel, cresterea opacitatii unui camp pulmonar poate fi datorat unei acumulari importante de sange (aprox. 1-2 litrii) in spatiul pleural, atunci cand pacientul este asezat in decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferential intre hemotorax si contuzia pulmonara extensiva poate fi facut relativ usor.

Radiografia de bazin poate de asemenea sa evidentieze fracturi ale oaselor bazinului si astfel sa explice o sangerare importanta. Pentru a limita volumul sangerarii din bazin se poate practica, ca o masura temporara de urgenta, compresia externa cu ajutorul unei benzi late infasurate in jurul bazinului sau prin aplicarea costumului MAST (military antishock trousers). Intr-o etapa imediat ulterioara se va practica fixarea externa a oaselor bazinului, acesta masura fiind una din situatiile cand interventia ortopedului poate salva viata pacientului. In situatiile cand sangerarea din bazin continua, se impune efectuarea angiografiei cu embolizarea vaselor de sange implicate in hemoragie.

Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurului, pot duce la sangerari importante. Se considera ca facand parte integranta din resuscitarea initiala, aplicarea precoce a extensiei continue (de ex. tractiunea Hare) pentru fractura diafizara de femur, avand rol de a diminua leziunile secundare de la nivelul focarului de fractura.

Pentru excluderea unei sangerari intraabdominale trebuie examinat cu atentie abdomenul, atat clinic cat si paraclinic. Pentru diagostic, se practica punctia abdominala cu lavaj peritoneal, un rezultat pozitiv (aspirarea de sange franc sau a unui lichid cu peste 100000 eritrocite/ml) obligand la efectuarea de urgenta a laparotomiei. In ultima perioada, acest test diagnostic a fost inlocuit de catre ecografia abdominala tintita (FAST – focused abdominal sonogram test) ce poate detecta rapid o cantitate semnificativa de sange intraperitoneal si eventualele leziuni ale organelor parenchimatoase (splina, ficat). Examenul tomografic computerizat se face doar la pacientii stabili hemodinamici sau cand se banuieste o hemoragie importanta la nivelul retroperitoneului asociata cu hipotensiune persistenta.

Tamponada cardiaca este caracterizata clinic prin triada lui Beck: hipotensiune, jugulare turgescente si zgomote cardiace asurzite. Reprezinta o entitate clinica ce are ca manifestare clinica principala socul, dar fara hipovolemie. Ca atitudine initiala se practica de urgenta pericardiocenteza concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmata de toracotomie in sala de operatii intr-o etapa ulterioara. Alte semne clinice ce sustin diagnosticul sunt: puls paradoxal (scaderea cu peste 10 mmHg

a tensiunii arteriale sistolice in inspir), semn Kussmaul (cresterea presiunii jugulare in inspir), pe radiografie se evidentiaza cord mare “in carafa” cu transparenta pulmonara normala, pe ECG se evidentiaza alternanta electrica (semn tardiv).

Prezenta socului obliga la instituirea de manevre de oprire a sangerarii concomitent cu resuscitare volemica agresiva. Repletia volemica se face optim pe doua linii intravenoase de diametru 14-16 G, la nivelul fosei antecubitale. Dupa ce a fost punctionta vena si inaintea montarii perfuziei, se recolteaza primii 20 ml de sange pentru investigatii de laborator (determinare de grup sangvin, hemoleucograma, uree si electroliti).

Indicatia de abord venos central este pusa atunci cand abordul periferic este limitat sau imposibil de efectuat (esuari repetate de catre personal medical experimentat). Se prefera canularea venei femurale (datorita variabilitatii anatomice minime si a identificarii rapide a venei chiar si la pacientul fara debit cardiac), utilizandu-se tehnica Seldinger de montare a cateterului. Ca alternativa, se poate canula vena subclavie sau jugulara, preferandu-se montarea cateterul pe aceiasi parte pe care exista si drenajul pleural (daca acesta este prezent). Manevra de cateterizare venoasa centrala trebuie facuta rapid de un medic experimentat.

In ceea ce priveste alegerea tipului de solutie de repletie volamica inca mai exista controverse. Avantajul coloizilor fata de cristaloizi ar fi faptul ca sunt necesare volume mai mici pentru refacere volemica, au o remanenta intravasculara mult mai mare si reactii adverse dovedite reduse. Atitudine terapeutica optima initiala este de a perfuza pacientul cu 1000 ml de solutie coloidala (de preferat HAES 6-10%) sau 2000 ml de solutie cristaloida (de preferat Ringer lactat) incalzita si de a urmari raspunsul pacientului – denumita si proba de incarcare cu fluide. Atunci cand exista un raspuns limitat la administrarea acestui bolus de fluide sau cand exista leziuni traumatice multiple, se ia in considerare administrarea de transfuzii de sange. Pentru a reduce incidenta hipotermiei ce are impact negativ asupra coagularii, se recomanda incalzirea tuturor solutiilor perfuzate inainte de administrare.

Evaluarea raspunsului pacientului la administrarea probei de incarcare cu fluide poate duce la urmatoarele trei scenarii:

1) revenirea la normal a functiilor vitale ale pacientului → pacientul a pierdut mai putin de 20% din volumul sangvin circulant si nu sangereaza activ in momentul examinarii

2) revenire initiala a parametriilor vitali, dar de scurta durata cu deterioarare ulterioara → pacientul sangereaza activ si a pierdut mai mult de 20% din volumul sangvin circulant. Acesti pacienti necesita transfuzie de sange concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei (necesitand chiar interventie chirurgicala).

3) functiile vitale ale pacientului nu se imbunatatesc deloc dupa administrarea de fluide initiala. Exista doua ipoteze: prima – socul nu este datorat hipovolemiei (ca de ex. contuzia miocardica severa sau tamponada cardiaca) si a doua -

pacientul pierde sange cu un debit mai mare decat cel al perfuziilor administrate. Pentru diagnosticul diferential al acestor doua entitati trebuie luat in considerare mecanismul traumatic si prezenta de semne asociate (de exemplu masurarea presiunii venoase centrale). Confirmarea prezentei hipovolemiei sugereaza o pierdere de sange de peste 40% din volumul sangvin circulant. Ca atitudine terapeutica se practica manevre urgente de oprire a sangerarii (frecvent sangerarea fiind la nivelul toracelui, abdomenului sau a bazinului).

D. (Disability) – evaluarea statusului neurologic

Consta in aprecierea rapida a nivelului de constienta prin estimarea scorului Glasgow, aspectul pupilelor si prezenta reflexelor pupilare, precum si evaluarea integritatii maduvei spinarii.

In examinarea neurologica punem pacientul sa raspunda la intrebari simple de ex. “cum te cheama?” si ii cerem sa ne stranga degetele cu ambele maini si sa miste degetele de la ambele picioare. Astfel putem rapid nota raspunsul verbal, ocular si motor astfel obtinut. Daca pacientul nu raspunde deloc, atunci evaluam reactia lui la stimulii durerosi. Astfel, vom stabili valoarea Scorului de Coma Glasgow (GCS) in functie de acesta fiind dictata si atitudinea terapeutica urmatoare (vezi tabel). Daca GCS este mai mic de 8, se impune controlul caiilor aeriene, de obicei prin intubatie orotraheala. De asemenea, daca GCS este mai mic de 13 devine necesara efectuarea examen tomografic cranian de urgenta.

Evaluarea rapida a nivelului constientei se face si pe scala AVPU:o A = “alert” - pacient vigilo V = “voice” - raspunde la stimul verbalo P = “pain” - raspunde la durereo U = “unresponsive” - fara raspuns

Tabel - Scala GlasgowRaspuns ocular (O)

Deschide spontan 4

Deschide la comanda verbala

3

Deschide la durere 2

Fara raspuns 1

Raspuns verbal (V)

Orientat, adecvat 5

Confuz, dezorientat 4

Cuvinte nepotrivite, inadecvate

3

Sunete neinteligibile 2

Absent 1

Raspuns motor (M)

Executa comenzi 6

Localizeaza durerea 5

Retrage la durere 4

Flexie anormala, tonica

3

Extensie reflexa, tonica

2

Absent 1

Scor Glasgow = O+V+M = 3-15

O consecinta a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor GCS initial mai mic. Devine astfel necesara mai intai resuscitarea hemodinamica precoce urmata apoi de evaluarea neurologica. Un pacient instabil hemodinamic nu trebuie transportat la examenul CT decat dupa ce s-a asigurat controlul cailor aeriene si al respiratiei precum si dupa stabilizarea statusului circulator.

Frecvent, teama de a nu influenta evaluarea neurologica duce la un control inadecvat al durerii. Totusi, putem sa administram un analgetic care pana intra in actiune permite evaluarea rapida si corecta a statusului neurologic.

E. (Exposure) – dezbracarea si examinarea completa a pacientului

Orice pacient politraumatizat se examineaza complet dezbracat, iar intoarcerea lui pentru a vizualiza si zonele dorsale se face “in bloc” cu mentinerea coloanei cervicale in ax (fiind necesare trei persoane pentru executarea acestei manevre). Dupa ce pacientul a fost examinat, se iau masuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o patura calda.

In final, daca este posibil, se face o anamneza rapida, sub 5 minute, de la pacient, apartinatori, personalul ambulantei referitor la

circumstantele accidentului precum si despre medicatia folosita anterior, ultima masa, alergii medicamentoase cunoscute, existenta unor boli cronice asociate.

De asemenea, montarea sondei urinare si nazogastrice face parte din cadrul evaluarii primare. Examinarea radiologica in acesta etapa se rezuma la efectuarea a trei radiografii: toraco-pulmonara (fata), bazin (fata) si coloana cervicala (profil).

Concluzii

Managementul initial al unui pacient politraumatizat presupune interventia unei echipe de traume bine antrenate, fiecare membru avand un rol bine precizat. Obiectivul initial al evaluarii primare este de a identifica si de a trata imediat leziunile amenintatoare de viata si de a stabiliza functiile vitale, concomitent cu monitorizarea. Utilizarea algoritmului ABCDE in cazul politraumatismelor este obligatorie si are avantajul ca reevalueaza permanent un pacient care are potentiale leziuni evolutive.

Evaluarea secundara

Odata pacientul stabilizat, se trece la a doua etapa a protocolului, evaluarea secundara, care prelungeste etapa preoperatorie cu un interval de timp suficient pentru investigatii complementare si consulturi de specialitate necesare formularii unui bilant lezional cat mai complet cat si stabilirii exacte a patologiei asociate. Evaluarea secundara presupune evaluarea pe regiuni anatomice: craniu, coloana vertebrala, toracele, abdomenul, bazinul si membrele.

Obiectivele evaluarii secundare sunt:o examinarea amanuntita a pacientului, “din cap pana in

picioare”, pe regiuni anatomiceo realizarea unui istoric medical completo intergrarea informatiilor clinice, biologice si radiologice

pentru stabilirea unui bilant lezional cat mai completo elaborarea unui plan terapeutic pentru pacient

Evaluarea secundara a regiunii cefalice

Examinarea scalpului si a fetei

Tegumentul scalpului trebuie examinat cu atentie pentru a descoperi eventualele plagi, zone cu edem sau infundarea oaselor scalpului. Zona occipitala poate fi inspectata mai tarziu atunci cand pacientul este intors pe o parte. Hemoragia de la nivelul scalpului poate fi oprita prin aplicarea unui pansament steril compresiv sau prin sutura chirurgicala.

Zona faciala se palpeza simetric pentru a descoperi eventualele deformari sau modificari de consistenta locala. Se poate identifica eventual un hematom de sept nazal sau dinti instabili sau cazuti.

Fractura de maxila necesita interventie chirurgicala de stabilizare, doar daca afecteaza patenta cailor aeriene superioare.

Fractura mandibulara poate sa determine obstructia de cai aeriene prin afectarea posturii limbii.

Examinarea globilor oculari

Acesta trebuie facuta cat mai precoce pentru a aprecia aspectul si reactivitatea pupliara, inainte de a se dezvolta edemul periorbitar.

Trebuie remarcate eventualitatea unei dezlipiri de retina, hemoragia de la nivelul globilor oculari, prezenta de corpi straini sub pleoape sau de leziuni penetrante ale globilor oculari. Acuitatea vizuala poate fi rapid testata prin a pune pacientul cu constienta pastrata sa citeasca un text la apropiere. Daca pacientul este comatos se verifica prezenta reflexului cornean.

Examinarea bazei craniului

Acesta regiune se situeaza in aria delimitata de procesele mastoide si orbite, leziuni la acest nivel avand impact sever asupra evolutiei si prognosticului. Trebuie evaluata exteriorizarea de lichid cefalorahidian (LCR) la nivelul foselor nazale (rinoliqvoree) sau a canalului auditiv (otoliqvoree) ce se poate fi prezenta concomitent cu exteriorizarea de sange la acelasi nivel – pentru diagnostic pozitiv prezenta de LCR va prelungi coagularea sangelui sau picatura asezata pe o suprafata de hartie va avea contur dublu.

Examinarea regiunii gatului

Inca din etapa evaluarii primare se considera ca pacientul politraumatizat are leziuni de coloana cervicala pana la dovedirea contrariului, de aceea se mentine in ax coloana prin montarea, de regula, a unui guler cervical. In timpul evaluarii secundare se poate examina zona gatului prin desfacerea gulerului, dar un ajutor trebuie sa mentina fix coloana cervicala. Trebuie examinata zona auriculara pentru identificarea de hematoame, a integritatii canalului auditiv si a membranei timpanice. In cazul pacientului constient, se verifica calitatea auzului la nivelul ambelor urechi.

Integritatea coloanei cervicale se verifica clinic prin palparea proceselor spinoase si evidentierea unui edem sau a unei deformari locale. De asemenea, se examineaza musculatura paravertebrala pentru a identifica prezenta unui spasm muscular, durere sau edem localizat.

Prezenta de plagi la acest nivel necesita inspectie atenta, dar daca leziunile sunt profunde, penetrante pana la nivelul muschiului platisma, atunci examinarea trebuie facuta sub anestezie generala.

Examinarea radiologica a coloanei cervicale se face prin executarea radiografiei de profil pe care trebuie sa se vada toate cele sapte vertebre cervicale. S-a observat ca efectuarea doar a incidentei de profil poate sa omita aproximativ 15% din leziunile de coloana, de aceea este necesara efectuarea incidentei antero-posterioare si de odontoida, intr-o etapa imediat ulterioara, dupa terminarea evaluarii secundare.

Examinarea statusului neurologic

In acesta etapa trebuie facut un examen neurologic complet cu aprecierea scorului Glasgow, a aspectului si reactivitatii pupilelor precum si identificarea de deficite motorii focale. Daca pe parcursul evaluarii starea pacientului se deterioreaza (apare hipoxia sau hipotensiunea), atunci trebuie reluata evluarea primara si aplicarea imediata a masurilor terapeutice ce se impun.

Se considera un traumatism craniocerebral sever atunci cand evaluarea clinica stabileste un scor Glasgow sub 9. Aceasta situatie impune efectuarea de urgenta a examenului CT cranian ce poate evidentia leziuni ce au sanctiune neurochirurgicala, urmata de un tratament medicamentos imediat si agresiv asociat cu monitorizarea presiunii intracraniene. Prezenta hipotensiunii arteriale si/sau a hipoxiei creste riscul de mortalitate si morbiditate la acesti pacientii, fiind absolut necesara combaterea imediata a acestor factori agravanti. (3)

Indicatia de examen CT este data si de prezenta inegalitatii pupilare, a deficitului motor, convulsiile, pierderea temporara a constientei dupa impact sau amnezia posttraumatica, exteriorizerea de lichid cefalorahidian (rino-/oto-liqvoree). (vezi figura)

Evaluarea secundara a toracelui

Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor potential amenintatoare de viata, tinand cont de mecanismul traumatic si de examenul clinic, fiind necesare investigatii suplimentare. Aceste leziuni sunt:

o contuzia pulmonara severao contuzia miocardicao ruptura de diafragmo ruptura de aorta sau vase mari

o ruptura traheobronsicao obstructia de cai aeriene

Impactul direct al peretelui toracic determina adesea zone de contuzie pulmonara sau existenta unei contuzii miocardice.

Inspectia toracelui trebuie sa identifice prezenta de escoriatii sau echimoze localizate, prezenta semnelor de obstructie aeriana, miscarea asimetrica a hemitoracelui. Mecanismul traumatic de acceleratie si decceleratie rapida produce frecvent leziuni intratoracice severe. Marca traumatica produsa de centura de siguranta ridica suspiciunea de fractura de clavicula, ruptura de aorta toracica, contuzie pulmonara severa sau injurie pancreatica. Trauma produsa de volan implica adesea fractura de stern asociat cu contuzie miocardica semnificativa.

Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic, efectuarea de ECG seriate asociat cu determinarea enzimelor de citoliza miocardica, din care cea mai specifica este troponina I.

Examinarea clinica a toracelui trebuie se depisteze existenta de crepitatii osoase, induratie, emfizem subcutanat precum si leziuni costale multiple (prin apasarea toracelui pe directia anteroposterioara sau laterala). Auscultatia si percutia sunt etape obligatorii, putandu-se evidentia asimetria intre cele doua hemitorace.

Extinderea investigatiilor imagistice (examen CT) si a celor de laborator este adesea necesara pentru conturarea unui bilant lezional cat mai complet si aprecierea severitatii leziunilor si a atitudinii terapeutice subsecvente.

Evaluarea secundara a traumatismului abdominal

Obiectivul principal al conducatorul echipei de trauma este sa identifice rapid pacientii ce necesita laparatomie de urgenta, la acestia nu trebuie pierdut timpul in incercarea de a diagnostica precis ce organ intraabdominal este lezat.

Diferentele in abordarea terapeutica a traumatismului abdominal depind de urmatorii factori:

o prezenta instabilitatii hemodinamice la care trebuie initiata terapia inca din etapa evaluarii primare

o tipul de traumatism:o plaga penetrantao plaga nepenetranta sau contuzie

o mecanismul lezional (natura agentului vulnerant)Examinarea abdomenului trebuie facuta cu miniutiozitate,

neomitand aria pelvina si perineul. Trebuie notate toate marcile traumatice si plagile, mobilitatea anormala, leziunea de uretra la barbat. Exteriorizarea de anse intestinale necesita acoperirea lor si a plagii cu pansamente umede sterile fiind imediat necesara o interventie chirurgicala.

Palparea abdominala trebuie sa deceleze zonele dureroase. Verificarea mobilitatii oaselor bazinului in ambele planuri poate evidentia doar leziuni severe ale acestora. Efectuarea radiografiei de bazin este obligatorie la toti pacientii cu trauma abdominala nepenetranata.

Examinarea rectala trebuie sa investigheze:o tonusul sfincteriano leziuni rectaleo prezenta fracturilor pelvineo pozitia prostateio prezenta sangelui in resturile fecale

Montarea sondei urinare este obligatorie (daca nu a fost facuta in cadrul evaluarii primare) pentru a monitoriza debitul urinar. Daca exista suspciunea de leziune uretrala, se monteaza o cistostoma suprapubiana urmata de efectuarea unei uretrografii retrograde. Indiferent de aspectul urinii, se practica obligatoriu un sumar de urina care sa evidentieze prezenta de sange. Un rezultat pozitiv semnifica o injurie renala si necesita investigatii suplimentare (pielocistografie).

Semne sugestive de contuzie renala:o durere lombarao formatiune tumorala lombarao marca traumatica lombarao hematuria

Dilatatia importanta gastrica apare frecvent la copii care plang indelungat, adultii cu trauma craniana sau abdominala si la cei ce au fost ventilati pe masca. De aceea, in aceste situatie este importanta montarea unei sonde nazogastrice de evacuare pentru a diminua riscul de aspiratie pulmonara a continutului gastric si a facilita examinarea abdominala.

Suspiciunea unei sangerari intraabdominale este crescuta in cazul:o pacient instabil cu trauma abdoinalao fracturi costale C5-11 in vecinatatea ficatului sau a splineio marca traumatica abdominala cauzata de centura de

siguranta sau urme datorate cauciucurilor de la roataRezultatul examinarii clinice poate fi dificil de interpretat fiind

necesara adesesa continuarea examenelor paraclinice (CT, ecografie, punctie-lavaj peritoneal) pentru diagnosticul pozitiv al unei leziuni intraabdominale. Este recomndabil ca punctia-lavaj peritoneal sa fie efctuata de specialistul chirurg, care se va ocupa ulterior si de laparaomie, daca acesta este necesara.

Diagnosticul pozitiv la punctia-lavaj peritoneal impune efectuarea laparatomiei diganostice, fiind sugerata de:

o aspiratia a peste 5 ml sange din cavitatea peritonealao aspiratia de continut enteric din cavitatea peritonealao lichidul de lavaj se extriorizeaza pe tubul pleural sau pe sonda

urinarao aspect sugestiv al lichidului:

o >100000 eritrocite/mlo bilao continut alimentaro germeni bacterieni

Tomografia computerizata are avantajul ca este neinvaziva, cuantifica hemoperitoneul si leziunile organelor parenchimatoase, vizualizeaza retroperitoneul sau hemotoraxul mic ce scapa examenului radiologic de torace. Totusi, pacientii instabili hemodinamic nu trebuie deplasati la examenul CT.

Ecografia abdominala are sensibilitate mai mica fata de examenul CT in evaluarea leziunilor abdominale (in special organe cavitare), dar are numeroase avantaje:

o confirma prezenta hemoperitoneului in minuteo poate vizualiza retroperitoneul si toraceleo este non-invaziva si portabilao poate determina varsta gestationala si viabilitatea fatului

Evaluarea secundara a traumatismului medular

In acesta etapa trebuie efectuat un examen neurologic detailatcapabil se depisteze deficite la nivelul sistemului nervos periferic. Extinderea deficitului senzitiv si motor indica sediul leziunii la nivelul coloanei vertebrale. Daca maduva este afectata in zona situata superior emergentei sistemului nervos simpatic, atunci apare socul medular (neurogen), manifestat clinic prin hipotensiune fara tahicardie reflexa (bradicardie relativa). De exemplu, o sectiune medulara la nivel cervical determina pierderea tonusului simpatic cu vasodilatatie si soc asociat tulburarilor de dinamica respiratorie.

Semne sugestive de leziune medulara:o hipotensiune cu bradicardie relativa (soc neurogen)o scderea fortei musculare si a sensibilitatii sub nivelul leziuniio scaderea tonusului sfincterului anal

Daca exista o suspiciune mare de leziune medulara, atunci mobilizarea pacientului pentru a examina si zona dorsala se face doar “in bloc”, printr-o miscare de rostogolire. Trebuie palpate toate apofizele spinoase vertebrale si notata orice deformare, durere sau edem local. In plus, pacientii cu leziuni medulare au risc crescut de aparitie a leziunilor de decubit, de aceea manevrele de profilaxie trebuie initiate precoce.

Examinarea radiologica trebuie sa cuprinda incidentele antero-posterioara si laterala a coloanei toracale si lombara. Zonele cu posibile leziuni sau cu fracturi vizible necesita frecvent evaluare prin tomografie computerizata.

Existenta de deficite neurologice precum: paraplegie, pareza si/sau radiculopatie impune efectuarea de rezonanta magnetica nucleara a zonei implicate.

Leziunea medulara beneficiaza de tratament cu corticosteroizi in doze mari, doar daca terapia este initiata in primele opt ore de la trauma. (4) Doza bolus de metilprednisolon este de 30 mg/kgc administrat in o ora, fiind urmata de perfuzie continua cu 5,4 mg/kg/ora timp de inca 23 ore. Actiunea benefica a steroizilor se exercita pe microcirculatia la locul injuriei si are rol de scavenger al radicalilor liberi de oxigen.

Tratamentul definitiv al fracturilor vertebrale depinde de stabilitatea mecanica a leziunii si compresia medulara pe care o exercita. Inca exista controverse in literatura de specialitate privind rolul interventiei chirurgicale decompresive. Atitudinea in favoarea interventiei se bazeaza pe faptul ca persistenta compresiunii medulare poate impiedica refacerea functionala a segmentului medular afectat. Oponentii acestei teorii sugereaza ca leziunea medulara este definitiva chiar din momentul traumatic si ca orice decompresie (mai ales in cazul sectiunii medulare complete) nu ar avea efect asupra recuperarii functiei neurologice. (5) In prezenta unei leziuni incomplete fixe sau a agravarii deficitului neurologic, decompresia neurochirurgicala trebuie facuta imediat.

Rolurile interventiei chirurgicale de stabilizare a fracturilor vertebrale sunt:

o mobilizarea precoce a pacientuluio tratament de recuperare instituit precoceo scade rata complicatiiloro scade durata spliatlizarii

Evaluarea secundara a traumatismelor membrelor

Examinarea clinica trebuie sa includa urmatoarele:

o culoarea tegumentelor si a temperaturii localeo prezenta pulsului distalo prezenta unor surse de sangerareo evaluarea functiei neurologice, miscari active si pasiveo crepitatii osoase sau mobilitate anormala, deformari o nivelul durerii

Managementul terapeutic are ca scop:o mentinerea perfuziei membrului respectivo prevenirea infectiei sau a necrozei cutanateo prevenirea lezarii nervilor periferici

Dupa examinare, plagile trebuie acoperite cu pansamente sterile, pana la adoptarea unei atitudini definitive.

Imobilizarea fracturilor are rol important deoarece limiteaza leziunile secundare de la nivelul focarului de fractura, diminua durerea si scade riscul de embolie grasoasa. Acesta trebuie urmata de efectuarea de examene radiologice in diverse incidente pentru elaborarea unui plan terapeutic.

Oprirea sangerarii la nivelul membrelor trebuie sa se faca prin aplicarea unui pansament compresiv si nu prin garou, deoarece exista riscul de aparitie de leziuni ischemice secundare.

O atentie speciala trebuie acordata diagnosticului precoce al sindromului de compartiment. Apare prin cresterea presiunii in compartimentul muscular inextensibil dintre fascii cu colaps circulator si ischemie secundara. Aceste modificari stau la baza aparitiei sindromului de ischemie-reperfuzie cu modificari fiziopatologice severe atat local cat si globale, cu impact asupra organismului si influentand semnificativ mortalitatea si morbiditatea. Atitudine imediata consta in efectuarea de fasciotomii si debridari largi.

Partile amputate ale membrelor trebuie acoperite cu campuri umede sterile, introduse in punga sterila si tinute cu gheata in vederea prelungirii viabilitatii acestuia (pana la 18-20 ore) si reimplantare in centrul de trauma specializat.

Evaluarea secundara in traumatismul bazinului

Fracturile multiple ale oaselor bazinului implica adesea sangerare masiva de pana la 2-3 litrii in focarul de fractura, manifestandu-se clinic cu instabilitate hemodinamica chiar soc hemoragic si necesitand interventie terapeutica complexa prompta.

Se impune rapid initierea manevrelor de resuscitare hemodinamica (repletie volemica cu cristaloizi-coloizi si transfuzie de sange)

Stabilizarea non-invaziva a bazinului reprezinta o metoda terapeutica adjuvanta temporara in incercarea de a opri sangerarea, de a ameliora durerea si de a diminua leziunile din focarul de fractura ca urmare a mobilizarii repetate a acestor pacienti in timpul evaluarii secundare. Se face prin aplicarea unei benzi late infasurate strans in jurul bazinului, aplicarea costumului MAST (Military Anti-Shock Trousers).

Rolul radiologiei interventionale (angiografie cu embolizare) este la pacientii instabili hemodinamici refractari la terapie si la care se presupune o sangerare arteriala. (6) Totusi exista controverse privind timingul exact al acestei interventii in raport cu stabilizarea chirurgicala precoce a bazinului.

Interventia chirurgicala de fixare externa a bazinului poate reprezenta o manevra salvatoare la pacientii instabili, deoarece stabilizeaza rapid si minim-invaziv fraagmentele osoase reducand, cel putin teoretic, sangerarea ca urmare a lezarii repetate a arteriolelor si venelor ce traverseza focarul de fractura. Fixarea definitiva se face doar atunci cand pacientul devine stabil hemodinamic, s-a obtinut controlul sangerarii din pelvis si se mentine instabilitatea oaselor bazinului.

Antecedentele medicale

In acesta etapa trebuie sa se faca un scurt istoric medical al pacientului, prin culegerea de informatii de la pacient, familia acestuia

sau echipajul ambulantei. Se poate utiliza formula mnemotehnica AMPLE:

o A (allergies) – alergii medicamentoaseo M (medications) – medicatie de fondo P (past medical history) – istoric medical, boli croniceo L (last meal) – ultima masao E (event leading to injury and invironment) - circumstantele

accidentuluiPrintre pacientii politraumatizati exista un procent mare

(aproximativ de 30% dupa unii autori) de pacienti cu boli asociate cronice, ceea ce influenteaza raspunsul pacientului la trauma in sine si la terapia administrata (*5)

Reevaluarea

Coordonatorul echipei de trauma trebuie sa reevalueze permanent efectul manevrelor de resuscitare initiate prin raspunsul la urmatoarele intrebari:

o Starea pacientului se imbunatateste/se deterioreaza/ramane nemodificata? Daca nu se imbunatateste, atunci trebuie reluat protocolul ABCDE.

o Care este extensia leziunilor si care sunt prioritatile?o Sunt leziuni ramase neidentificate? (mai ales in cazul traumei

nepenetrante)o A fost asigurata analgezia? (este frecvent necesara

combaterea durerii in cazul politraumatizatilor).o Sunt necesare si alte investigatii radiologice? (variabil, in

functie de pacient). Intai trebuie corectata hipoxia si hipotensiunea.

La sfarsitul evaluarii secundare medicul coordonator trebuie sa se stabileasca ordinea prioritatilor si care sunt manevrele terapeutice urmatoare. Se trece astfel de la etapa resuscitarii initiale spre managementul definitiv al leziunilor ce se poate face in sala de operatii sau direct in terapie intensiva, in functie de caz.

Bibliografie

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced life support course for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997

2. Mattox K, Feliciano DV, Moore EE (1999) Trauma, 4th ed

3. Chestnut RM, Marshall LF et al. The role of secondary brain injury in determing outcome of severe head injury. J Traum 1993;34;216-22

4. Braken MB et al. A randomised, controlled trial of methylprednisolon or naloxone in the treatement of acute spinal cord injury. N Engj J Med 1990;322:1405

5. Amar AP et al. Surgical controversies in the management of spinal cord injury. J Am Coll Surg 1999;188:550

6. Pennal GF, Tile M et al. Pelvic disruption; assesment and classification. Clin Orthop 1980;151:12-21

7. Wardle T, Driscoll P. Proceedings of Associations of Advanced Automotive Medicine 1996;40:351-61.