Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaUSMF „N. Testemiţanu”

Catedra de Medicina Interna nr.3

Şeful catedrei, Dr. habilitat şt. MedicaleProf. Universitar………….

Conducătorul grupei, Conferentiar universitar………………

Foaie de observaţie clinica

Pacient: …………………….. Diagnosticul: Pneumonie comunitara pe dreapta

Chişinău 2013

I. ANAMNEZA

1. Datele de paşaportNumele si prenumele: ……………Etatea: 54 ani Studiile: medii Profesiunea: …………………”Domiciliul: ………………….Data si ora internarii: 11.09.2013, ora 12.45Trimis de: Medicul de familie din IMSP IOUDDiagnostic de trimitere: Pneumonie acuta pe dreaptaDiagnosticul de internare: Pneumonie comunitara pe dreaptaDiagnosticul clinica)de baza- pneumonie comunitara pe dreaptab)complicatii- lipsescc) afecţiunile asociate- lipsesc

2. Acuzele bolnavului La internarea)Legate cu boala de baza: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoaseDispnee mixta Febra de +37,5 CFrisoaneRinoreeFatigabilitate

3. Istoricul actualei bolia) Debutul bolii: este acut, de 3-4 zileSimptomele debutului: la efort aparea tusea cu expectoratii, initial de culoare albicioasa, apoi de culoare mai galbuie, cu miros fetid otivele imbolnavirii: conditiile de lucru nesatisfacatoare, muca la aerb) Evolutia bolii: tusea mai rar apare, expectoratiile sunt de culoare putin albicioasa-incolora, mai dense, in cantitati mai micic) Tratamentul: Berodual 1 inhalatie de 3/4 ori pe zi, Ciprinol 1 de 2 ori pe zi, dimineata si seara, medoflucon, ambrocsola, perfuzii de 2 ori pe zi cu eufilin, magneziu, vitC, in urma carora starea sanatatii pacientei se imbunatatested) Caracteristica ultimei acutizari:Dupa bronhoscopia efectuata pe data de 6.09.2013 seara- febra de 39C, tusea cu expectoratii la repausTratament administrat- s-a efectuat a 2-a bronhoscopie in urma careia tusea cu expectoratie erau in cantitati mai miciMotivele internarii- tusea cu expectoratii muco-purulente cu miros fetide) Bolile intercurente lipsesc.

4. Anamneza de asigurarePacienta nu are grupa de invaliditate

5. istoricul vieţii bolnavului a)Date biografice: Nascuta la Durlesti, in familie de muncitoriNastere in termenul stabilityCresterea si dezvoltarea normal in copilarie, conditii materiale satisfacatoare, In familie de 5 copii ( 2 frati si 2 surori)A inceput invatsatura la virsta de 6 ani pina la 17 ani, studii mediiA inceput munva la 17 ani la o fabrica de papusi, in conditii de munca cu substante chimice daunatoare, apoi a lucrat ca realizator de haine de copii, conditiile de lucru- nesatisfacatoare, munca la aerConditiile de viata satisfacatoareAlimentatia satisfacatoareNu practica cultura fizica si sportul b)Anamneza sexual a : Menza a aparut la 15 ani, neabundente, fara dureri, pe o durata de 3 zile si periodicVirsta maritisului- 19 ani, a avut 3 sarcini dintre care prima la 20 ani, in termen stabilit, fara complicatii, a doua la 23 ani prin cezariana de urgenta, prematura, copilul a decedat, iar a treia la 29 ani prin cezariana, copilul a decedat din cauza grijei spino-cerebrale.Intreruperea menzei la 47 ani, fara manifestari

c) Antecedente patologice1988 interventie chirurgicala la plamini, rezectie de S.4-5 la plaminul sting pentru bronsiectazii1987 mastita dubla1981 si 1987 cezarianad) Antecedente eredo-colateraleParinti decedatiO sora decedata la 42 ani, cancer de intestineUn frate decedat la 39 ani, ciroza hepatica

e) Anamneza alergologicaPacienta nu are reactii alergice la medicamente sau alti alergeni f) Deprinderi daunatoare- nu are

Date obiective

II. Starea prezentă a bolnavului

1.Inspecţia generală.Starea generală a bolnavului: de gravitate medieConştiinţa bolnavului: claraAtitudinea: avtivaExpresia fetei: obisnuitaConstitutia: normostenic, dezvoltarea fizica suficientaTegumentele, mucoasele : culoare pala, tegumentele integre, curateUnghiile: lucioase, aspect sanatosTesutul celulo-adipos subcutanat: nutritia satisfacatoareEdemul- lipsesteCapul: proportional, nu sunt locuri dureroaseGitul: proportional, simetric, glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, nu se simte pulsatia patologica a arterelor carotideGanglionii limfatici periferici: nu se palpeazaMuschii: bine dezvoltatiTesutul osos: nu sunt deformatii sau dureri la palpareArticulatiile: fara modificari

2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele:- tusea surda, de efort, cu expectoratie abundenta - sputa de culoare verde-galbuie, miros fetid, de consistenta muco-purulenta, consistenta viscoasa- dispnee mixta, de intensitate medie, care apare la efosrtInspecţia

Nasul: aripile nasului nu participa in actul de respiratie

Vocea: neschimbata

Cutia toracica: de forma normal conformata, normostenica, se observa o usoara tahipnee (FR 24/min), respiratie superficiala, participarea activa a muschilor respiratori suplimentari in respiratie. Se observa raminerea in urma si micsorarea excursiei cutiei toracice in partea dreapta in timpul respiratiei.

Tipul respiraţiei costo-abdominalExcursia respiratorie a cutiei toracice: limitata din partea dreaptaFrecventa miscarilor respiratorii : 24/min, superficiala, ritmica

Palpaţia

Palparea simetricitatii : plica cutanata e mai groasa la hemitoracele dreptEvidentierea punctelor dureroase: punctele dureroase lipsescTrasmiterea vibratiei vocale: este accentuata

Percuţia

Percuţia comparativă: submatitate la plaminul drept

Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stângaAnterior 3cm

superior de clavicula

3,5cm superior de clavicula

Posterior Apofiza spinoasa a C7

Apofiza spinoasa a C7

Lăţimea benzilor Kroning 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor lin. parasternală Spatiul

intercostal 5

lin. medioclaviculară Spatiul intercostal 6

lin. axilară anterioară Spatiul intercostal 7

Spatiul intercostal 7

lin. axilară medie Spatiul intercostal 8

Spatiul intercostal 8

lin. axilară posterioară Spatiul intercostal 9

Spatiul intercostal 9

lin. Scapulară Spatiul intercostal 10

Spatiul intercostal 10

lin. paravertebrală Apofiza spinoasa T11

Apofiza spinoasa T11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînuluiPe linia axilară medie 4cm 5cm

Auscultaţia

Caracterul respiraţiei: respiratia diminuata, murmurul vezicular diminuat pe dreapta. Nu sunt raluri sau frotatii pulmonareZgomotele respiratorii supraadăugate: Crepitatii

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

AcuzeleDispneea este prezenta, mixta, de intensitate mica, apare la efortDurerea precordiala- lipsesteEdeme nu suntHemoptizia- lipsestePalpitatii, cianoza- nu sunt

INSPECŢIA

Nu se atestă pulsarea patologică a arterelor carotide şi turgescenta venelor jugulare.Modificari de forma in regiunea precordiala- nu sunt Pe membre nu sunt dilatări varicoase. Socul apexian se observa pe linia medioclaviculara, spatiul intercistal V, la 1 cm medial de linia medioclaviculara stingaNu sunt pulsatii in regiunea epigastrica

PALPAŢIA

Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă. Pe aria de 2 cm2Amplitudinea medie puterea şi rezistenţa moderate.

PERCUŢIA

Limitele matităţii relativedreaptă Stîngă superioarăSpatiul intercostal 4, cu 1 cm exerior de marginea sternului

Spatiul intercostal 5 sting, cu 2cm interior de la linia medioclaviculara stinga

La nivelul coastei II stîngi, pe linia parasternală

Limitele matităţii absolute1 cm mai medial de marg relativă

1 cm mai medial de marg relativă

Spaţiul III intercostal stîng,pe linia parasternală

Configuraţia corduluiSpaţii intercostale Dreapta StîngaI 0,5 cm în dreapta

sternului0,5 cm în stînga sternului

II 1 cm în dreapta sternului 0,5 cm de linia parasternală stîngă

III 1,5 cm în dreapta sternului

1,5 cm de la linia parasternală stîngă

IV 1,5 cm în dreapta sternului

2 cm medial de linia medioclaviculară stîngă

V 1cm medial de linia medioclaviculară stîngă

AUSCULTAŢIA

Zgomotele cardiace sunt ritmice, de sonoritate normalaLa apex- punctul I de auscultaţie, zgomotul I la fel de sonor ca zgomotul II.În spaţiul intercostal II din dreapta - punctul II de auscultaţie, zgomotele se aud cu sonoritate bună.În spaţiul intercostal II din stînga – punctul III de auscultaţie, ambele zgomote I şi II, se aud cu aceeaşi sonoritate.La nivelul proccesului xifoid – locul IV de auscultaţie, zgomotele I şi II de aceeaşi intensitate.Frotaţie pleuro-pericardică şi suflu cardio-pulmonar la auscultaţie nu s-a depistat.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor.La auscultaţia aortei abdominale, artereleor carotide, subclaviculare, itercostale, renale, iliace, femurale, poplitenee nu s-au evedenţiat zgomote patologice.Edeme lipsesc.Pereţii arterelor sunt elastici. Pulsaţia e moderată. Puls pe arterele radiale e simetric 72 batai pe minut. Umplere, tensiune, amplitudine – moderate.Nu se atestă dilatări varicoase a membrelor inferioare.

Tensiunea arterială: 150-90 mm/HgFrecvenţa contracţiilor inimii- 73 pe minut.

4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE

Durerile în epigastru şi în alte regiuni ale abdomenului: nu sunt prezente.Fenomenele dispeptice: nu se manifestă.Apetitul: bun.Slăbirea : nu se manifestăSetea: cantitatea de lichid băut în 24 de ore: 1-1,5 litriDeglutiţia: liberă.Scaunul: 2 ori pe zi,culoare si consistenta normala.

INSPECŢIA

Cavitatea bucală: fără miros, mucoasa umedă, rozovie, fără ulceraţii.Limba: rozovie-roşietică, umedă, fără depuneri, fără ulceraţii.Gingiile: sănătoase.Dinţii: sanatosi fara nici o plombare.Vălul palatin: inspecţia vălului palatin nu relevă modificări.Abdomenul: nu este mărit în dimensiuni.nu se atestă modificări patologice.

PALPAŢIA

Palpaţia superficială: este relativ moale, lipseşte reactivitatea superficială Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează. La palparea profunda (Obrazțov-Strajesco) nu s-au depistat modificari din partea organelor.

PERCUŢIA

Caracterul sunetului percutor în diferite regiuni ale abdomenului: sunetul percutor are diferite sonorităţi in diferite regiuni ale abdomenului. Nu a fost evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală.

AUSCULTAŢIA

Se auscultă peristaltism intestinal.

PancreasulPalpator nu se determină.

SplinaInspecţia- nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.Percuţia-Dimensiunile splinei – longitudinală 9,2cm, transversală 4,5 cm.Palpaţia- splina nu se palpeaza.

Ficatul şi vezica biliarăInspecţia-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.Percuţia-Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm .Palpaţia-Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5.Sistemul organelor urinareAcuzeEdemele- lipsescDurerea in regiunea lombara- nu se manifestaMictiunile- libere, culoarea urinei este in norma, galbuie

Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

PercuţiaSimptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6.Sistemul endocrinAcuze- lipsesc

InspecţiaInspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.Inspecţia glandei tiroide- la inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia-Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7.Sistemul nervos

Conştiinţa: clară. Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii. Bolnava nu prezintă cefalee, vertij.Mişcările involuntare lispesc. Simptomele meningeene lipsesc

III. Diagnostic preventiv

În baza acuzelor la internare: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase, Dispnee mixta , Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate

După datele anamnezii bolii pacienta se considera bolnava timp de 3-4 zile cind a aparut tusea la efort, puternica, cu expectorare de sputa viscoasa, febra 37,5C,frisoane, dispnee,slabiciuni generale.În baza examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta.

IV. Planul examinarii ulterioare a bolnavuluiAnaliza singelui: Sumara si biochimicaAnaliza urinei: sumaraInspectia sputei: generala macro si microsoipicaTeste functionale: spirometriaElectrocardiograma

Analiza generală a sîngelui:

Indicii Norma La bolnavă Hb 120-140 g/l 116 g/l Eritrocite 3.7-4.7× 1012/l 4,10 × 1012/l Hematocritul 35-47% 32,7%Trombocite 180-320× 109/l 321× 109/lLeucocite 4,0-9,0 × 109/l 4.8× 109/lNeutrofile nesegmentate 1-6% segmentate 47-72%Eozinofile 0,5-5%Bazofile 0-1% Limfocite 19-37× 109/l Monocite 3-11× 109/l VSH 2-15mm/oră 31 mm/h Concluzie : Cresterea debla a vitezei de sedimentare a hematiilor(VSH-ul) si cantitatea la limita inferioara a numarului de leucocite indica o infectie virala.

Analiza biochimică a sîngelui: Bilirubina totală 0 – 17 mmol/l 5.6 mmol/l Bilirubina conjugată 0 – 5,1 mmol/l 3 mmol/l Bilirubina liberă 0 – 12 mmol/l 2.6 mmol/l Lipaza 0 – 60 U/l 39 U/lFe 8,56 – 30 mmol/l 6.2 mmol/lUree ser 2,5 – 8,3mmol/g 2,49 mmol/gCreatinina 80 - 115 mcmol/l 50 mcmol/l Proteina totala 64,0 – 83,0 g/l 73,1 g/lAlbumina B 38,0 – 54,0 g/l 41,8 g/lColesterol 3,9 – 5,2 mmol/l 3,23 mmol/l Trigliceride 0,5 – 1,9 mmol/l 0.57 mmol/l ALAT 0 – 49,0 U/l 6.1 U/l ASAT 0 – 35,0 U/l 18.9 U/l Amilaza 28,0 – 100,0 U/l 29 U/lGGTP 5,0 – 45,0 U/l 19 U/lFosfataza alcalină 0 – 115 U/l 185 U/lCl- 97 – 110 mmol/g 97,2 mmol/g K+ 3,5- 5,5 mmol/g 4.79 mmol/gNa+ 135 – 155 mmol/g 138.9 mmol/gCa 2,10 – 2,60 mmol/g 2.19 mmol/gProtrombina 70-110% 88%

Glucoza 3,5 – 5,5 mmol/l 4.69mmol/l

Concluzie:Fe- sub limita minima.

Inspectia sputei- Examen bacteriologic la MTB microscopia Examenul vizual al sputei- mucopurulentaCuloarea- surie galbenaConsistenta- putin viscoasa

4.Examenul sumar al urinei:Cantitatea 20,0Culoarea galbenaExamen microscopic:- fibre mics; macrofagi alveolari- mare, leucocite- mare; eritrocite-unice

5.SpirometriaDereglarea functiei ventilatorii a plaminilor esor exprimat de tip obstructiv.

VI. Diagnosticul diferenţial:cancerul și bronșectazia se manifestă printr-o tuse de durată, embolia pulmonară- se manifesta printr-o durere ascuțită în piept și dispnee edemul pulmonar prezintă o electrocardiogramă anormalăastmul și BPOC prezintă de regulă wheezing

VII.Diagnosticul clinic:

Luând în consideraţie:acuzele pacientei la momentul internării: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase, Dispnee mixta , Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate

datele examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta.rezulatelor examenului paraclinic: Pneumonie comunitara pe dreapta.

Boli intercurente:lipsesc.

VIII.Zilnicul:

Starea generală satisfacatoare. Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile, curate, pal-roze, edeme nu-s.Zgomotele cardiace atenute, ritmice. TA= 150/90 mm/Hg.Auscultativ,în pulmoni, murmur vezicular diminuat, raluri nu se aud, FR=24/minAbdomenul suplu.Palpator, indolor. Necesitățile fiziologice, fără particularități patologice.

IX. Tratament:Picuratori 2ori/zi – Eufilin, Magneziu, Vit C timp de 5 zile,Inhalator 1x3/4 ori pe zi Berodual, timp de 2 luniCiprinol 1x2 ori pe zi, dimineatsa si seara, timp de 5 zile Medoflucon

X. PronosticulPronostic favorabil cu reabilitare completa, apta de munca.