fisa traumatologie

8/10/2019 fisa traumatologie

1/15


2/15

Chiinu 2013

I. Datele de paaport

Numele de familie, prenumeleSorocatnaia Galina Vladimir

Virsta - 57 ani

Sexul - Feminin

Profesiunea i specialitatea Pensionar

Domiciliulraionul Fleti, satul Rauenii Noi

Data de internare 11.11.2014, ora 13.55, secia Nr.2, salonul 4

Diagnostic de internare: Luxaie veche antero-inferioar a extremitii humerale

proximale abraului drept

II. Acuzele blnavului

Durere n treimea proximal a braului drept

Edem n treimea proximal a braului drept

Echimoz n treimea proximal a brauluidrept

Impotena funcional a braului drept

III. Istoricul actualei boli

Din spusele pacientei, este bolnav de pe data de 3.09.2014, pacienta menioneaz c

vruia pereii i a czut de pe scar, a simit durere pronunat n regiunea proximal a

braului drept. Pacienta nu s-a adresat imediat la medic, a suportat durerea dou luni,

dup care s-a adresat de sinestttor la medic n SM Bli. I s-a fcut radiografia i

pacienta a fost operat sub anestezie general, i s-a facut o tentativ de reducere, peste

o saptmn a fost externat. Pacienta susine c peste o sptmn iari au aprut

durerile, s-a adresat n Fleti la spitalul rational, acolo a primit ndreptare n Spitalul

Clinic de Ortopedie i Traumatologie din Chiinu, unde s-a stabilit c tentativa de

reducere efectuat nu a fost fcut calitativ i pacienta a fost programat pentru

tratament chirurgical.

IV. Istoricul vieii


3/15

1. Date biografice S-a nscut n raionul Fleti, satul Ruenii Noi. Au fost 6 copii n

familie. A crescut i s-a dezvoltat satisfctor. i-a fcut studiile la coala din satunde a

finisat 8 clase.

2. Condiiile de munc A nceput activitatea de munc la 14ani i a lucrat n agricultur,

prelucrnd pmnturile, lucrul este nsoit de suprasolicitare fizic, nu ntotdeauna

respecta regimul de odihn i alimentaie.

3. Antecedente personale fiziologicecstorit, 1copil, menopauz de la 50 ani.

4. Deprinderi nociveNu fumeaz, nu consum alcool

5. Antecedente personale patologice Boli infecioase i parazitare absente. Patologii

concomitente Hipertensiune arterial grad II, Diabet Zaharat tip II compensat, cistit

n acutizare

6. Anamneza alergologic Menioneaz c nu este alergic la careva preparate

medicamentoase i alimente

7. Anamneza de asigurare social Asigurat

8. Antecedente eredocolateraleneag

V. Starea prezent

1.

Starea general satisfctoare, bolnava se mic de sinestttor, ns membrul

superior drept este afuncional

2. Contiina clar

3. Poziia bolnavului activ, pacienta se deplaseaz singur.

4. Faciesobinuit

5. Tipul constituional hiperstenic

6.

Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, uscate, curate, frerupii cutanate, de

asemenea, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraii,fistule, cicatrici, xantoame

absente

7. Umiditatea i elasticitatea pstrate

8. Fanere

Prul cu luciu pstrat, nu e fragil, regiuni de alopeie absente

Unghiile de form semioval, roz-pale, puls capilar absent, fr dereglri trofice,

nehaurate, nestratificate

9. esut adiposuor n exces, plica n regiunea inghinal =5cm


4/15

10.Edemeabsente

11.Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari,

submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali

nu se palpeaz

12.Capulproporional, puncte dureroase absente

13.Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor carotide i

turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n volum

14.Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i rezisten

satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i induraii, fr durere la palpare, cu

excepia braului drept, unde pacienta simte durere la palpare i nu poate efectua micri

15.Oaseledurere n regiunea proximal a braului drept

16.Sistemul articularlipsa micrilor active i pasive in articulaia scapulo-humeral

VI. Aparatul respirato

Inspecia

Nasulrespiraie nazal liber, aripile nasului nu particip la respiraie, secreii nazale

absente

Voceapstrat

Cutia toracic

Formahiperstenic, fosele supra-/subclaviculare pstrate, uniforme pe ambele

hemitorace

Ambele hemitorace uniform particip n respiraie, retracii i proeminene

absente

Muchii intercostali nu particip n respiraie

Tipul de respiraie abdominal

Micrile respiratorii - ample, ritmice

Frecvena respiratorie - 17 respiraii/min

Palparea

Elasticitatea cutiei toracicepstrat

Punctele dureroaseanterior, lateral i poster absente

Transmiterea vibraiilor vocaledin ambele pri, n regiuni simetrice este uniform

Pecuia


5/15

Comparativ pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe feele anterioare, laterale i

posterioare este apreciat sunet clar pulmonar

Topografic

nlimea apexurilorpulmonare

Dreapta Stnga

a) Anterioare 4 cm mai sus de clavicul

pe linia medioclavicular

4 cm mai sus de clavicul

pe linia medioclavicular

b) Posterioare 4 cm lateral de apofiza

spinoas a vertebrei C7

4 cm lateral de apofiza

spinoas a vertebrei C7

Limea cmpurilor

Kroning

5 cm, pe muchiul

trapezoid

5 cm, pe muchiul

trapezoid

Limitele inferioare

pulmonare pe liniile

topografice clasice

Dreapta Stnga

a) Parasternal Spaiul intercosal V --------------------------------

b) Medioclavicular Coasta VI --------------------------------

c) Axilar anterioar Coasta VII Coasta VII

d) Axilar medie Coasta VIII Coasta VIII

e) Axilar posterioar Coasta IX Coasta IX

f) Scapular Coasta X Coasta X

g) Paravertebral Coasta XI Coasta XI

Mobilitatea respiratorie a

bazei pulmonare pe linia

axilar medie bilateral

6cm 6cm

Auscultaia

Caracterul respiraiei pe toat aria pulmonar se determin respiraie aspr

Zgomote respiratorii supraadugate nu sunt prezente

VII. Aparatul cardiovascular


6/15

Inspecia

Regiunea gtuluipulsaii patologice, exagerate a vaselor gtului nu sunt vizibile

Regiunea corduluistern plat, gheb cardiac absent

ocul apexianabsent

ocul cardiacabsent

Palparea

ocul apexian spaiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclavicular

stng, suprafaa 2cm, putere i rezisten uor crescut

ocul cardiacabsent

Freamt sistolic absent

Freamt diastolic absent

Percuia

Matitatea relativ cardiac

Limita dreapt spaiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea sternului

Limita stngaspaiul intercostal V, 1,5cm medial de linia medioclavicular

Limita superioar coasta III

Matitatea absolut cardiac

Limita dreapt spaiul intercostal IV, marginea stng a sternului

Limita stnga2,5cm medial de linia medioclavicular

Limita superioar coasta IV

Limea pediculului vascular n spaiul II intercostal distana de la punctul aortei

pn la punctul arterei pulmonare 6cm

Auscultaia

Zgomote cardiace ritmice, clare, accentuate la apex

Accentul zgomotului II la aort

Frecvena btilor cardiace ntr-un minut 78

Examinarea vaselor sangvine

Pulsulsimetric, ritmic, uor ncordat, plin, frecvena 78

Tensiunea arterial 130/90 mmHg

VIII. Aparatul digestiv


7/15

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii

Limbade culoare roz, umed, curat, fr depuneri sau ulceraii

Dinii 3 dini abseni

Formula dentar

Vlul palatin mucoas de culoare roz, amigdale neafectate

Abdomensimetric, mrit,particip n actul de respiraie, colaterale venoase, cicatrici

i alte formaiuni nu se determin

Palparea

Palpare superficial

Abdomenul este suplu indolor

Muchii abdominali relaxai

Regiuni dureroase, infiltrate, tumori si divergena muchilor drepi ai

abdomenului nu sunt prezente

Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative

Palparea profund dup metoda Obrazov Starjesko

Colonul sigmoid n form de cilindru neted, moale, de grosimea policelui,indolor la palpare, fr garguiment

Ceculcilindric, moale, cu suprafa neted, indolor la palpare

Ileonul terminal cilidru moale, neted, mobil, indolor la palpare, cu un ushor

peristaltism

Colonul ascendentcilindric, moale, neted, puin mobil, indolor la palpare

Colonul descendent - cilindric, moale, neted, puin mobil, indolor la palpareColonul transversaln form de cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate

moderat, fr garguiment, mobil, indolor la palpare

Curbura mare a stomaculuin form de vluor aezat pe coloana vertebral i

pe ambele prti ai acesteia

Percuia sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, lichid liber n cavitatea

abdominal nu se determin

Auscultaia se auscult peristaltismul intestinal,frotaie peritoneal absent

Ficatul


8/15

Pulsaii sau proeminene n regiunea hipocondrului drept absente

Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 11cm, ntre punctul 3 i 4

10cm, ntre punctul 3 i 5 9cm

Proemin de sub rebordul costal cu 2 cm

Palpator se determinsuprafaa neted, consisten moale, nedureros

Vizica biliar nu se palpeaz

Pancreasulnu se palpeaz

IX. Sistemul urinar

Inspecia nu se determin edeme, precum i tumifieri sau hiperemia pielii n regiunea

lombar

PalpareaLa palpare bimanual, npoziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz

Percuia Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ

Miciuni - libere, indolore

X. Sistemul hematopoietic

Inspecia nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic

Palparea - nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic

(ganglionii limfatici nu se palpeaz, umflaturi absente n regiunile supraclaviculare,

axilare, inghinale)

Percuia - nu deceleaz modificri specifice patologiilor sistemului hematopoietic

(percuia oaselor indolor)

Auscultaia nu se auscult modificri (frotaia splenic absent)

XI. Sistemul endocrin

Inspecia nu deceleaz modificri specifice patologiilor endocrine

Palpareanu deceleaz modificri specifice patologiilor endocrine (dimensiunile glandei

tiroide nemodificate, suprafaa neted, consisten omogen, noduli abseni)

Auscultaia nu se ausculta modificri

XII. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate

Contiina clar


9/15

Dispoziie echilibrat

Somnulprofund, suficient

Sensibil la variaii barometrice

Sensibilitatea pstrat, starea vzului, auzului, mirosului normal, vorbirea normal

XIII. Statutul local

La examinarea pacientei am depistat la inspecie o poziie vicioas a braului drept

comparativ cu cel stng, i anume, umrul are forma unui epolet, acromionul este reliefat,

fosa subclavicular dispare, braul este n abducie i rotaie extern. Pacienta susinea

cotul cu mina sntoas. Lipseau micrile active. La ncercarea de apropia braul de

trunchi acesta revenea la poziia iniial.S-a depistat edem, echimoz la nivelul articulaiei

scapulo humerale. A disprut relieful capului humeral.La momentul curaiei pacientei i s-

a aplicat aparat ghipsat, astfel braul era imobilizat. Dereglri neuro vasculare nu s-au

depistat. Palpator am examinat edemul instalat n regiunea articulaiei umrului, acesta

fiind vast i dur. Mobilitatea in articulaie - limitat.

XIV. Explorari paraclinice

a.

Examen radiologic

S-a confirmat prezena luxaiei scapulo-humerale antero-inferioare a umrului drept,

pe radiografia efectuat iniial n Bli se evideniaz deplasarea antero-inferioar a

capului humeral drept, acesta fiind poziionat sub apofiza coracoida.

Radiografia efectuat la Chiinau dup intervenia chirurgical evideniaz

poziionarea broelor ce fixeaz capul humeral n articulaie, astfel este demonstrat

reducerea corect a luxaiei.

b. ECG

Ritm cardiac sinusal cu frecvena 75bati/min.

Extrasistolii supraventriculare.

Axa electric orizontal.

Semne de hipertrofie a ventricolului stng.

c.

Hemoleucograma

Hemoglobina 120 g/l

Eritrocite 3,9*/l


10/15

Indicele de culoare 0,97*/l

Trombocite 180*/l

Leucocite 10,6*/l

Neutrofile nesegmentate 2%

Neutrofile segmentate 64% Eozinofile 2%

Limfocite 27%

Monocite 5%

VSH 41 mm/h

d. Analiza biochimic a sngelui

Proteina total 64 g/l Ureea 7,3 mmol/l

Bilirubina total 27,4 mmol/l

Bilirubina conjugat 9,8 mmol/l

Bilirubina liber 17,9 mmol/l

Glucoza 4,47 mmol/l

Proba cu timol 6,68 u/l ALAT 13,1 u/l

Ionograma

o K 3,76 mmol/l

o Na 143 mmol/l

o Cl 102 mmol/l

MRS negative. Coagulograma

Timpul Quick 87%

TRA 60 s

Fibrinogen 5,33 g/l

f. Analiza sngelui

ph 7,294 PCO2 45,9 mmHg

PO2 19 mmHG


11/15

Hct 35%

g. Analiza generala a urinei

Cantitatea 140,0 ml

Culoarea galbena

Densitatea 1026 Reacia acid

Glucoza negativ

Proteine negativ

XV. Diagnostic clinic

n baza acuzelor pacientei (durere n treimea proximal braului drept, echimozi edemn treimea proximal a acestuia,), n baza istoricului actualei boli (din spusele pacientei,

este bolnav de pe data de 3.09.2014, cnd a czut de pe scar n timp ce ddea pereii cu

var, s-a adresat tardiv la medic, dup dou luni, astfel, starea pacientei s -a agravat), n

baza examenului obiectiv (rotaia extern i abducia braului drept, incapacitatea de a

efectua micri active depline),precum i n baza explorrilor paraclinice (radiografia ce

confirm luxaia n articulaia scapulo-humeral) putem stabili diagnosticul de luxaie

veche antero-inferioar a extremitii humerale proximale a braului drept.

Indicaii operatorii

Prezena la pacient a luxaiei vechi de bra drept proximal este o indicaie direct

pentru tratament chirurgical programant, i anume: reducerea deschis aluxaiei umrului

drept. Artrosinteza cu dou broe .

Pacienta i rudele au fost prevenite de posibile complicaii intra- i postoperatorii.

Pacienta i rudele au dat acordul pentru efectuarea inerveniei.

Protocolul Operaiei

nceputul 12.11.14 ora 11:40

Sfritul 12.11.14 ora 13:00

Denumirea operaiei: Reducerea deschis a luxaiei umrului drept. Atrosinteza cu

dou broe.


12/15

Zilnic

13.11.13

Starea general a pacientei este stabil.

Acuze: Dureri postoperatorii n regiunea proximal abraului drept.

Statut local: Edem postoperator moderat, firele de sutura fixate bine, pansament aseptic

Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, tegumentele i mucoasele vizibile sunt

curate, de culoare obinuit, temperatur i umiditate normal.

n plmni, auscultativ, respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena

respiratorie 18/min.

Zgomotele cordului ritmice. TA 140/85 mmHg.

Abdomenul indolor, moale la palpare, suplu, semne peritoneale negative.

Miciile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului negativ.

Scaunul de culoare i consisten normal.

Se indic promedol 1%-1ml.

14.11.13

Starea general satisfctoare

Acuze: Dureri n regiunea traumatismului; cefalee, dureri precordiale la efort fizic

moderat.



La auscultaia plamnilor, respiraie aspr, fr zgomote supraadugate. Frecvena

respiratorie 17 resp./min.

Zgomotele cordului ritmice, surde. Frecvena contraciilor cardiace 81 bt/min. TA

140/90 mmHg.

Abdomenul la palpare moale, indolor.

Micii libere, indolore.

Diagnostic:HTA grII.

Se indic:1. Sol. NaCl 0.9% 200ml

2. Sol. KCl 4% 10,0 (Nr3)


13/15

3. Froxiparina 0,3 (s/c)

4. Cefazolina 1,0 (Nr3)

5. Lizinopril 0,001 (1 comp./seara)

6. Indopamid 0,0015 (1 comp./dim.)

7. Carmetadin 0,035 (1 comp.*2 ori/zi)

15.11.13

Pacienta acuz durere la nivelul articulaiei scapulo humerale drepte.

Statut neurologic:

Contiina clar, orientare temporo-spaial pstrat

Auzul sczut

Mobilitatea globilor oculari n volum deplin, pupilele egale.

Se indic promedol 1%- 1ml.

16.11.13

Starea general a pacienteii este stabil.

Acuze: Dureri difuze n regiunea proximal a coapsei stngi, impotena funcional.



n plmni se auscult respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena



Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.

Miciile sunt libere, indolore.


17.11.14

Starea general a pacientei este satisfctoare.

Acuze: Dureri uoare n regiuneabraului drept.

Obiectiv: contiina clar, poziia n pat activ, efectueaz exerciii de aezare,

tegumentele i mucoasele vizibile sunt curate, de culoare obinuit, temperatur i

umiditate normal.


14/15

n plmni se auscult respiraie aspr, zgomote supraadugate absente. Frecvena



Abdomenul indolor, la palpare moale, suplu.

Miciile sunt libere, indolore.


Pacienta este externat la domiciliu pentru a continua tartamentul ambulator.

XVI. Epicriz

Pacienta Sorocatnaia Galina, 57 ani, a fost internat programat pe data de 11.11.14, n

secia Nr2 al Spitalului Clinic de Ortopedie i Traumatologie din Mun. Chiinu, pentru

tratament operator, cu diagnosticul clinic de luxaie veche antero-inferioar a extremitii

humerale proximale a braului drept.

n staionar pacienta a fost investigat clinic i paraclinic (Examen radiologic, ECG,

Hemoleucograma, Coagulograma, Analiza biochimic a sngelui, Analiza general a

urinei), au fost efectuate fizioproceduri.

Pe data de 12.11.14 a fost efectuat intervenia chirurgical: Reducerea deschis a

luxaiei umrului drept. Atrosinteza cu dou broe. Pacienta se externeaz cu

ameliorare.

XVII. Tratament

Tratament chirurgicalreducerea luxaiei cu dou broe.

Aplicarea aparatuui ghipsat.

Postoperator

Magnetoterapie, electroforez Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen, diclonat ,

ibuprofen Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegin, trental, pentilin, sermion, cavinton Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

Exerciii fizice kinetoterapie Masaj


15/15

Recomandri

1. Evidena la locul de traila traumatolog

2. Vizita la medic peste 1,5 luni pentru a scoate aparatul ghipsat

3. Exercitii fizice pentru intrirea muchilor peste 1,5 luni

4. Evitarea efortului fizic intens 3 luni

5. Control repetat peste 3 luni

fisa traumatologie

Documents