traumatologie osteoarticulara

G h e o r g h e T o m o a i a

Traumatologie osteoarticulară

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

GHEORGHE TOMOAIA

été, ¥ y -ţc?


Ediţia a-SSI-a

6 8 9 4 1 6

I UNIVERSITATEA DE STAT

DE MEDICINA Şl FARMACIE "NICOLAE TESTEMIŢEANU" BIBLIOTECA

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

Cuprins

Prefaţă 9 Introducere. Generalităţi 11

1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 21 1.1. Anatomia şi fiziologia sistemului osos 21

1.1.1. Structura sistemului osos 22 1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 25

1.2. Consolidarea fracturilor 28

2. Noţiuni explicative privind patologia aparatului locomotor 42

3. Fracturi 52 3.1. Etiopatogenie 52 3.2. Mecanism de producere 56 3.3. Clasificarea fracturilor 59 3.4. Simptomatologia 69 3.5. Complicaţiile fracturilor 73 3.6. Tratamentul fracturilor 83

3.6.1. Tratamentul ortopedic 84 3.6.2. Tratamentul chirurgical 88 3.6.3. Tratamentul de recuperare 97

3.7. Fracturile membrului superior 98 3.7.1. Fracturile centurii scapulare 98

3.7.1.1. Fracturile claviculei 98 3.7.1.2. Fracturile scapulei 107

3.7.2. Fracturile humerusului 113 3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 113 3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 127 3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 135

3.7.3. Fracturile oaselor antebraţului 146 3.7.3.1. Fracturile extremităţii proximale a ulnei 146

3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 146 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 150

3.7.3.2. Fracturile extremităţii proximale a radiusului 150 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 150 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial 154

4 GHEORGHE TONIOAIA

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului 155 3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului 157 3.7.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului 161

3.7.3.5.1. Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu 161 3.7.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi 165

3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului 166 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 166 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 173

3.7.4. Fracturile oaselor mâinii 174 3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 174 3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 177 3.7.4.3. Fracturile falangelor 180

3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 182 3.9. Fracturile bazinului 203 3.10. Fracturile membrului inferior 218

3.10.1. Fracturile femurului 218 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 218

3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 218 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 218 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 231

3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 240 3.10.1.3. Fracturile femurului distal 256

3.10.2. Fracturile rotulei 265 3.10.3. Fracturile oaselor gambei 269

3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 269 3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 274

3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei 274 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 274

3.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial 285 3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 285 3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 294

3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 296 3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 296

3.10.4.1.1. Fracturile talusului 296 3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 299 3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 307

3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 307 3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 307 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 307

3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 308 3.10.4.3. Fracturile falangelor 309

3.11. Fractura deschisă 311

Traumatologie osteoarticulară 7

4. Traumatismele articulare 321 4.1. Luxaţii 321

4.1.1. Generalităţi 321 4.1.2. Luxaţiile membrului superior 323

4.1.2.1. Luxaţia acromio-claviculară 323 4.1.2.2. Luxaţia sterno-claviculară 331 4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală 333 4.1.2.4. Luxaţia cotului 347 4.1.2.5. Luxaţiile mâinii 351 4.1.2.6. Luxaţia policelui 352

4.1.3. Luxaţiile membrului inferior 354 4.1.3.1. Luxaţia şoldului 354 4.1.3.2. Luxaţia genunchiului 366 4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului 369

4.2. Entorse 375 4.2.1. Generalităţi 375 4.2.2. Entorsele radio-carpiene 377 4.2.3. Entorsele genunchiului '. 378 4.2.4. Leziunile de menise 388 4.2.5. Entorsele gleznei 394

5. Politraumatisme 398 5.1. Etiologie 398 5.2 Mecanismul leziunilor 399 5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 399 5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 404 5.5. Tratamentul politraumatismelor 404

BIBLIOGRAFIE 412

Prefaţă 9

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteo-articulară editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu" din Cluj-Napoca.

Este un manual voluminos şi valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio-grafie amplă, aparţinând unor personalităţi ale ortopediei româneşti, precum şi lucrări din literatura internaţională, autorul fiind un specialist de frunte în domeniul actual.

Autorul a mai publicat anterior câteva monografii importante, citate în cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialişti.

Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia şi fiziologia apara-tului locomotor, fiziopatologia consolidării osoase, un scurt dicţionar de termeni, pre-cum şi mijloacele şi sistemele de osteosinteză folosite la ora actuală.

Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func-ţională, examenul clinic şi complicaţiile de ordin general şi local.

Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic şi metodele chirurgicale de reducere pe focar închis sau deschis, cu cele mai noi şi mai precise tehnici de osteosinteză.

Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale şi fracturilor de bazin constituie partea centrală a manualului, cu noţiunile exprimate logic, clar şi cursiv.

în cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaţia şi entorsa în general şi apoi pe segmente.

Manualul prezintă o informare largă şi la zi, cu o expunere logică şi precisă şi o ilustraţie bogată. Este destinat studenţilor şi medicilor rezidenţi fiind util în pregătirea lor teoretică şi activitatea practică, dar şi specialistului deja format.

Experienţa personală ilustrată încununează valoarea incontestabilă a acestei monografii.

Parcurgând recenta monografie constatăm aspectul grafic şi calitatea imagistică deosebită, stilul clar de redactare, conţinutul ştiinţific şi rigurozitatea profesională care o fac deosebit de utilă în practica medicală.

Manualul îl recomand cu căldură tuturor ortopezilor şi îl felicit pe autor.

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale Membru titular al Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România Laureat al Academiei Române

Introducere. Generalităţi j

Ortopedia şi traumatologia sunt două ştiinţe fundamentale care studiază afecţiunile aparatului locomotor şi de prehensiune, aparat care asigură mobi-litatea în complexitatea ei, de la cele mai simple mişcări până la variate expresii cum ar fi mimica şi gestul.

Prin traumatologie, înţelegem şti-inţa care se ocupă de prevenirea şi trata-rea traumatismelor aparatului locomotor determinate de agenţi mecanici, fizici sau chimici care interesează:

• scheletul (fracturi); • articulaţiile (entorse, luxaţii); • muşchii trunchiului şi membrelor.

în concepţia actuală, prin ortopedie se înţelege ştiinţa prevenirii şi tratării diformităţilor aparatului locomotor (mem-brelor şi coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobândite.

De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie şi protezarea afec-ţiunilor aparatului locomotor.

Etimologic termenul de ortopedie este de origine greacă şi provine de la cuvintele „orthos" care înseamnă drept şi „paidis" care înseamnă copil.

Denumirea de ortopedie a fost intro-dusă de Nicolas Andry (1668-1742) pro-fesor la Universitatea din Paris şi decan al Facultăţii de Medicină, care publică în 1741 lucrarea intitulată „L'orthopédie ou l'art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps".

Pentru diformităţile gambei, Nico-las Andry sugerează corectarea lor prin ataşarea de partea concavă a tibiei a unei plăci metalice.

In explicarea acestei posibilităţi prin metoda propusă, Nicolas Andry reproduce în cartea sa un „arbore strâmb susţinut de un ţăruş" cu ajutorul unei legături.

Acest desen celebru (fig. 1) a deve-nit emblema internaţională a ortopediei, emblemă aplicată şi azi pe frontispiciul societăţilor şi- congreselor internaţionale de specialitate.

Fig. 1 Simbolul internaţional al ortopediei în concepţia lui Nicolas Andry

Afecţiunile pe care le studiază orto-pedia sunt congenitale (luxaţia conge-nitală de şold, piciorul strâmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau câştigate (infecţii osoase, tuberculoza osteo-arti-

12 GHEORGHE TONIOAIA

culară, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare etc.).

Ortopedia şi traumatologia sunt discipline strâns legate între ele, atât prin particularităţile de reacţionare a scheletului, cât şi prin particularităţile metodelor de tratament şi a mijloacelor de fixare internă.

De reţinut este aplicarea unui trata-ment cât mai precoce, având în vedere că acesta este de multe ori de lungă du-rată şi dacă este aplicat corect şi la timp va duce la scăderea incapacităţii de muncă.

începuturile acestei discipline se pierd în trecutul vremurilor însă nece-sităţile terapeutice s-au impus odată cu stadiul dezvoltării medicinei din etapa respectivă.

Istoria traumatologiei osteoarticu-lare este multimilenară şi marcată de evenimente şi personalităţi care nu pot fi cuprinse în acest capitol dar care au de-terminat salturi calitative în dezvoltarea specialităţii noastre.

Numeroasele procedee de reducere prin manipulări şi imobilizări cu aţele primitive şi diverse bandaje au fost practicate empiric de diverşi tămăduitori sau medici.

Pe schelete preistorice s-au desco-perit urme de fracturi, alături de tumori osoase, tuberculoză osteo-articulară, boala Paget etc.

în acele vremuri traumatologia era practicată de oameni care ştiau să reducă

o fractură sau o luxaţie şi să o imobilize-ze, să extragă un corp străin sau să debrideze o plagă.

Codul lui Hammurabi (1792-1750 î.e.n), cea mai veche colecţie de legi aflată la muzeul Louvre din Paris, care marchează începutul civilizaţiei babilo-niene, precizează recompensa pe care un om liber trebuia să o dea medicului pen-tru serviciul acordat, prevăzând şi pe-depse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieţii sau vederii unor persoane.

în Persia antică marele istoric Herodot, arăta existenţa unor chirurgi specializaţi în traumatologie cu aproxi-mativ 1000 de ani î.e.n.

Traumatologia osoasă egipteană este binecunoscută din papirusurile des-coperite, mumii, basoreliefuri şi scenele pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile şi realizau cu ajutorul opiace-elor o anestezie relativă.

Pe mumiile egiptene au fost întâl-nite diverse leziuni osteoarticulare, con-genitale sau dobândite (traumatice, in-fecţioase, reumatismale sau distrofice).

Medicina greacă atinge noi culmi incredibile prin cele trei şcoli renumite medicale de la Rhodos, Cos şi Knidos. Se remarcă aici marele Asklepios (Aes-culap), personaj legendar născut la anul 1260 î.e.n. în cinstea căruia au fost ridicate temple care erau în acelaşi timp clinici şi centre de tratament.


Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 î.e.n.) (fig. 2), considerat părintele medicinei, care redau noţiuni despre fracturi, luxa-ţii, deviaţii ale coloanei vertebrale, pi-ciorul strâmb congenital, luxaţii conge-nitale de şold etc.

i i ^ n

Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 î.e.n.)

Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universală pentru toţi me-dicii şi anume: „medicul nu îngrijeşte bolile ci bolnavul".

Multe din descrierile „părintelui medicinei" sunt şi astăzi la fel de utilizate.

Hipocrat a propus reducerea luxa-ţiei scapulo-humerale prin sprijinirea umărului din axilă cu ajutorul unei bare şi tracţionare în jos de antebraţ (fig. 3).

Pentru a evita recidiva luxaţiei du-pă reducere, Hipocrat recomanda menţi-nerea unei perniţe în axilă şi imobili-

Fig. 3 Reducerea luxaţiei de umăr după metoda lui Hipocrat

Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umăr după Hipocrat


zarea braţului de corp cu ajutorul unui bandaj moale.

Pentru reducerea unei fracturi de umăr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilară ca-re să permită manevrarea fragmentelor osoase în scopul reducerii lor. (fig 4).

Influenţa lui Hipocrat asupra medi-cinei nu a dispărut niciodată complet fiind prezentă şi astăzi. în afara jură-mântului Hipocratic, extensia, contraex-tensia şi masa de reducere chirurgicală (fig. 5) au rămas în arsenalul terapeutic.

Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor

învăţăturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, păstrate de arabi şi au cunoscut o nouă înflorire în pe-rioada renaşterii. Colecţia Hipocratică alcătuită din 60 de volume atribuite lui şi urmaşilor săi, reprezintă un valoros patrimoniu ştiinţific medical. Din această colecţie se remarcă: observaţia clinică, corelaţia dintre simptome şi

leziuni, preocuparea de a găsi cauza obiectivă a bolilor şi valoarea rezulta-telor terapeutice.

După declinul puterii greceşti, me-dicina s-a răspândit în trei direcţii: în Asia Mică (în special în Bizanţ), în Ale-xandria, unde deja exista sediul unei universităţi şi la Roma.

După cucerirea grecilor de către ro-mani, numeroşi elevi ai şcolilor medica-le din Cos si Knidos au plecat la Roma unde au creat un serviciu medical remar-cabil.

în acest sens Celsus (63-13 î.e.n.) a preluat şi transmis urmaşilor săi descri-erile anatomice medicale ale grecilor. Celsus făcea amputaţii cu mare dexteri-tate şi practica hemostaza prin ligatură.

El descrie cele patru semne cardi-nale ale inflamaţiei şi utilizează în trata-mentul fracturilor bandajele care se întăresc cu amidon. El recomanda re-fracturarea căluşului vicios şi realinierea fragmentelor.

Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon a pus bazele fiziologiei, a folosit ban-dajele corectoare, a introdus în practica medicală termeni ca scolioza, cifoza şi a descris luxaţia acromio-claviculară. El avea cunoştinţe solide despre sistemul osos uman, şi a studiat distrugerea şi regenerarea osoasă în osteomielită pe care o tratează prin rezecţie osoasă.

Apollonius a fost profesor în Ale-xandria şi a scris o carte despre afecţiu-nile articulare care de fapt era o prelu-crare a cărţii „De Articulis" a lui Hipocrat.


După căderea Imperiului Roman în anul 476 e.n. a urmat o lungă perioadă în care chirurgia a cunoscut un adevărat declin, intrând într-o mare şi condam-nabilă eclipsă.

în secolele V-VIII Europa apu-seană pierde responsabilitatea faţă de cei suferinzi cu afecţiuni scheletice, însă în Imperiul Bizantin odată cu dezvoltarea creştinismului, împăraţii înfiinţează ade-vărate spitale pentru invalizi, orbi şi ve-terani.

Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) care a lucrat în Alexan-dria şi a scris un număr de şapte cărţi pe baza cunoştinţelor lui Hipocrat. Cartea a şasea tratează fracturile si luxaţiile. Stu-diază de asemenea leziunile coloanei vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produsă de un fragment osos care comprimă măduva.

După cucerirea Alexandriei de că-tre arabi medicina islamică preia scrie-rile medicale greceşti având mai multe figuri ilustre.

Dintre acestea amintim numele lui Avicena (980-1036) care era în acelaşi timp mare filozof şi medic care a scris lucrarea „Canonul ştiinţei medicale" unde întâlnim pagini remarcabile asupra naturii căluşului, a căluşului vicios şi tehnicilor de tratament.

Europa secolelor X-XII este perioada fondării marilor universităţi şi facultăţi de medicină. Astfel există mari centre universitare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordonate religiei.

Sub influenţa religiei a fost intro-dusă metoda cauterizării cu fier roşu ca mijloc terapeutic.

O serie de renumiţi chirurgi ies din aceste şcoli de medicină: Hugo de Luca (1160-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toţi trei obiectivul tratamentului fractu-rilor fiind alinierea corectă a fragmen-telor.

Flacăra chirurgiei este preluată la Montpellier de Guy de Chauliac (1300-1368) a cărui tratat de chirurgie a cunos-cut 130 de ediţii din care ultima înainte de revoluţia franceză.

El descrie în „Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin tracţiune şi extensie. El s-a preo-cupat şi de redobândirea funcţiei mem-brelor după fracturi, de redori articulare şi de reumatisme.

Treptat Evul Mediu cedează locul Renaşterii iar progresul chirurgiei este legat de evoluţia cunoştinţelor din do-meniul fiziologiei şi anatomiei.

Disecţia este reluată şi practicată pe scară largă. Secolul XVI este dominat în Franţa de marele chirurg Ambroise Paré (1510-1590) provenit din rândul bărbie-rilor chirurgi.

în 1564 publica marele său tratat intitulat „Les livres de la Chirurgie" în limba franceză şi nu latină cum se obiş-nuia până atunci. Este primul care utili-zează ligatura vaselor în amputaţii şi descrie tratamentul diformităţilor coloa-nei vertebrale şi piciorului prin aparate şi încălţăminte ortopedică (fig. 6).


Fig. 6 Proteza mâinii construită de Ambroise Paré

A lucrat ca şi chirurg militar în ar-mata lui Henric al IV-lea şi apoi în armata lui Carol al IX-lea al Franţei.

Odată cu dezvoltarea cunoştinţelor în domeniu se creează şi premisele dezvoltării ortopediei şi traumatologiei. Vom menţiona aici pe câţiva dintre cei care şi-au adus contribuţii importante la dezvoltarea acestei specialităţi.

Percival Pott (1714-1788) are con-tribuţii importante în descrierea tuber-culozei vertebrale care va fi denumită „Morbul lui Pott" şi publică lucrarea „Remarks on Fractures and Disloca-tions".

Nicolas Andry publică în 1741 la Paris lucrarea intitulată „Ortopedia sau arta de a preveni şi corecta diformităţile aparatului locomotor la copii".

în 1803 William Hey a publicat lu-crarea despre deranjamentul intern al genunchiului şi leziunile meniscale.

Pouteau din Lyon a descris fractura extremităţii distale de radius care va fi ulterior analizată şi de Colles.

în secolul XVIII şi prima jumătate a secolului XIX au apărut instituţii chirurgicale importante. Astfel, Colegiul „Sf. Cosma" înfiinţat la Paris încă din secolul al XlII-lea se transformă în Academia de Chirurgie (1731) şi apoi în Facultatea de Chirurgie (1743).

La Viena ia naştere Academia Medicochirurgicală (1785). Apar chi-rurgi de mare reputaţie cum ar fi: J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. şi se dezvoltă clinica chirurgicală care consi-deră absolut necesară precizarea preope-ratorie a diagnosticului şi reacţia orga-nismului faţă de traumatismul operator.

în 1852 Antonius Mathysen publi-că o carte despre bandajele gipsate. El are ideea de presărare a gipsului sub formă de pulbere pe o faşă de tifon şi introducerea acesteia în apă, după care era rulată în jurul membrului înainte de a se întări.

în 1853 în războiul Crimeii, chirurgul rus Pirogov utilizează şi el imobilizarea gipsată. De fapt gipsul era folosit de arabi pentru imobilizarea membrelor încă din secolului al X-lea.

în perioada 1815-1914 chirurgia în general şi chirurgia ortopedică în parti-cular, au cunoscut o dezvoltare impor-tantă prin trei descoperiri epocale: anes-tezia, asepsia si antisepsia.

T r a u m a t o l o g i e o s t e o a r t i c u l a r ă 17

în 1846 Morton descoperă anes-tezia cu eter şi face prima demonstraţie publică la Boston, la Massachussets General Hospital, fapt ce marchează în-ceputurile anesteziei moderne.

Dacă anestezia a fost rapid preluată în întreaga lume, rezolvarea problemei infecţiei a urmat un drum mai spinos. Astfel lucrările lui Pasteur care descoperă bacteriile în 1857 si apoi în 1860 descrierea de către Lister a anti-sepsiei şi de către Semelweiss în 1868 a asepsiei, au redus considerabil compli-caţiile septice ale operaţiilor.

De acum se creează condiţii noi pen-tru o largă dezvoltare a chirurgiei, consti-tuind premisele unirii chirurgiei cu medi-cina şi se înfiinţează şcoli de chirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare.

La început conservativă, trauma-tologia a devenit chirurgicală, odată cu progresele realizate în anestezie şi chirurgie generală, astfel că se ajunge la succese importante cum ar fi: osteosin-tezele, osteotomiile, artroplastiile, trans-plantele de os, osteoplastiile.

Spaţiul restrâns nu ne permite să facem un istoric al evoluţiei în acest do-meniu şi ne vom mulţumi doar cu reda-rea unor momente mai importante din evoluţia generală a ortopediei şi trau-matologiei în aceasta perioadă.

în 1890 William Lane fixează frac-turile tibiei cu plăci şi şuruburi iar fraţii Elie şi Albin Lambotte în Belgia utili-zează sârma, şuruburile, plăcile şi imagi-nează un fixator extern pentru tratamen-tul fracturilor.

Descoperirea razelor X de către Roentgen în 1895 şi introducerea anti-bioterapiei în 1940 de către Flemming au deschis calea dezvoltării ortopediei şi traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect şi scăderii riscului infecţiilor postoperatorii.

în 1896, Severeanu introduce la Bucureşti examenul radiografie în afec-ţiunile aparatului locomotor.

La Bucureşti a luat fiinţă prima Şcoală de Chirurgie a lui N. Kretzulescu în 1850 care este transformată ulterior, în anul 1857, de Carol Davila (1828-1884) în Şcoala Naţională de Medicină şi Farmacie.

în 1925 L. Bohler a inaugurat Spi-talul de Traumatologie din Viena, iar în 1929 a publicat tratatul intitulat „Teh-nica tratamentului fracturilor" tradus în numeroase limbi.

Lucrările lui Scherman, Hey-Groves, Danis şi a elveţienilor M. E. Muller, M. Allgower şi H. Willengger (1958) care înfiinţează faimoasa şcoală AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosyn-thessefragen au făcut posibilă extinderea osteosintezei.

în 1942 Austin Moore utilizează proteza cefalică confecţionată din oţel inoxidabil folosită în artroplastia şol-dului.

în aceeaşi perioadă Thomson intro-duce o proteză similară, iar în 1946 fraţii Robert si Jean Judeţ introduc la Paris un nou model de proteză cefalică din poli-metilmetacrilat.

6 8 9 4 1 8 UNIVERSITATEA O t 8TAT

D i MEDICINĂ Şl FARMACIE "NICOLAE T68TEMIŢEANU"

BIBLIOTECA


Promotorul protezei totale de şold este John Charley care a avut o contri-buţie remarcabilă în acest domeniu.

în 1940 Albee a publicat cartea in-titulată: „Chirurgia cu transplante osoase în boli, traumatisme şi diformităţi".

Gravitatea traumatismelor prin ac-cidente de circulaţie a impus o nouă chi-rurgie de urgenţă folosind mijloace şi materiale de osteosinteză variate.

Chirurgia osoasă a devenit o spe-cialitate aparte dominată de legi biome-canice în ce priveşte osteosinteză, osteo-tomia, artroplastia.

O serie de materiale biocompatibile au fost introduse în ortopedie şi trauma-tologie.

în afara oţelurilor înalt aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus îm-plânte metalice din vitalium, titan şi altele.

Materialele plastice sub formă de polimetilmetacrilat s-au extins în con-fecţionarea noilor componente acetabu-lare ale protezelor totale de şold redu-când astfel cuplul de frecare cap metalic - cupă de polietilenă cu densităţi dife-rite.

Băncile de ţesuturi au pus la dis-poziţie alogrefe osoase masive pentru reconstrucţii după tumori, dar şi grefe de tendon, menise, fascie. Progresele reali-zate au făcut ca traumatologia să evolueze spre o chirurgie reconstructivă.

în momentul actual datorită reali-zărilor de vârf în fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a deve-nit una din disciplinele medicale care se

bucură de cel mai înalt nivel al desco-peririlor tehnico-ştiinţifice.

Mijloacele terapeutice specifice su-ferinţelor traumatice au cunoscut şi ele o continuă dezvoltare, implantele osoase necesare fixării interne s-au dezvoltat şi perfecţionat continuu astfel încât în mo-mentul actual pot permite chiar înlo-cuirea unor defecte osoase sau suplini o funcţie articulară deficitară.

Implantele metalice de fixare cons-tituite din oţeluri speciale înalt aliate precum şi tehnica de fixare complexă cu ajutorul unui instrumentar perfecţionat impun dobândirea unor cunoştinţe noi, mereu actualizate care să permită înlătu-rarea erorilor şi obţinerea unui rezultat funcţional adecvat.

îmbunătăţirea tehnicilor de osteo-sinteză şi introducerea implantelor intra-medulare blocate precum şi înţelegerea rolului înlocuirii endoprotetice a supra-feţelor articulare au îmbunătăţit mult prognosticul funcţional şi au redus tim-pul de imobilizare.

Datorită numărului mare de com-plicaţii tardive şi sechele care pot apare după traumatismele osteoarticulare este esenţială o evaluare cât mai complexă în vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat şi aprecierea prognosticului funcţional.

în final, doresc să arăt că traumato-logia a realizat progrese deosebite prin realizările în domeniul osteosintezei fracturilor, atât ca tehnică, cât şi ca posi-bilităţi, reducând mult perioadele de imobilizare şi oferind posibilitatea unei recuperări rapide.


în acest fel, s-au redus şi complica-ţiile care apăreau în mod inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu-lare şi osteoporoza de imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnifi-cativă a perioadei de incapacitate de boală.

Pentru obţinerea unor rezultate bu-ne, este important ca tratamentul să fie cât mai repede aplicat, iar recuperarea funcţională, după o fixare corespunză-toare, să permită o reluare rapidă a acti-vităţii bolnavului.

în momentul actual există organi-zaţii internaţionale (AO/ASIF) care prin recomandările lor ajută permanent la alcătuirea planului terapeutic odată cu noile progrese din traumatologie.

Am încercat ca descrierea diver-selor capitole în manualul prezent să fie cât mai concisă şi să reflecte pe cât posibil achiziţiile recente în domeniu la care se asociază si experienţa de treizeci de ani în activitatea universitară.

în acest sens materialul a fost struc-turat în funcţie de natura afecţiunii: fracturi, entorse, luxaţii care au fost apoi fiecare dezbătute pe regiunile anatomice respective.

La fel, discutarea problemelor de clinică şi diagnostic au o extindere mai largă, dar în acelaşi timp am pus un accent deosebit şi pe posibilităţile de tratament şi tehnică chirurgicală.

în abordarea fiecărei afecţiuni am căutat să urmărim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul de acţiune, clasificare, simptomatologie, complica-ţii, diagnostic şi tratament.

în redactarea acestui manual am avut în vedere date de actualitate din literatura de specialitate românească şi străină precum şi experienţa personală. Am căutat de asemenea o reactualizare a noţiunilor şi o evaluare a acestora con-form normelor internaţionale şi a cunoş-tinţelor în domeniu.

Având în vedere multitudinea cu-noştinţelor şi a termenilor noi am intro-dus şi un capitol de noţiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajută la înţelegerea noţiunilor neîntâl-nite în alte specialităţi şi care permite o abordare mai uşoară a tematicii din acest domeniu. •

Cursul actual de traumatologie os-teoarticulară îşi propune să ofere studen-ţilor şi medicilor, cunoştinţele actuale necesare înţelegerii traumatismelor apa-ratului locomotor, a mecanismului de acţiune, simptomatologiei, complicaţii-lor şi tratamentului acestora.

Cursul se adresează nu numai stu-denţilor în medicină, ci şi medicilor rezi-denţi şi specialişti, precum şi tuturor ce-lor care doresc să-şi perfecţioneze cu-noştinţele în domeniul traumatologiei osteoarticulare.

El este rezultatul preocupărilor di-dactice şi ştiinţifice ale autorului în do-meniul suferinţelor osteoarticulare în ul-timii ani fară a avea pretenţia unei abor-dări absolute.

Vechea ediţie a fost îmbunătăţită şi modificată introducându-se unele clasi-ficări şi concepte terapeutice noi con-form progreselor şi cerinţelor actuale.


în final doresc să mulţumesc pe această cale tuturor celor care m-au aju-tat la redactarea şi editarea materialului, precum şi Editurii Medicale Universitare „Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca.

De altfel la Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu" Cluj-Na-

poca am avut posibilitatea redactării şi a altor cursuri universitare apreciate pentru calitatea lor ştiinţifică şi de prezentare grafică care şi-au îndeplinit menirea de a fi un instrument de studiu pus la dispoziţia studenţilor şi tuturor celor interesaţi în acest domeniu.

Conf. Dr. Gh. Tomoaia

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Ţesutul osos este considerat un complex morfofuncţional, care, pe lângă rolul mecanic, are şi un rol metabolic deosebit de important.

Funcţiile sistemului osos sunt ur-mătoarele: 1.- determină forma, dimensiunile şi

proporţiile organismului; 2.- serveşte ca sprijin pentru întregul

corp şi pentru părţile moi; 3.- alcătuieşte cavităţi şi protejează

organe; 4.- constituie rezerva pentru ionii de

calciu şi fosfor ai organismului.

Soliditatea oaselor se datorează im-pregnaţiei masive a matricei proteice cu săruri fosfocalcice.

Osul nu trebuie privit ca un ţesut ri-gid ci ca un ţesut în continuă reînnoire, prin metabolismul său în urma solicită-rilor fiziologice (creşterea) şi patologice (traumatisme, infecţii, tumori) la care este supus.

Osul este un organ care se află într-o permanentă transformare interioa-ră ca urmare a continuei sale adaptări la condiţiile diferite în care se găseşte.

Elementele de structură osoasă suferă transformări în direcţia forţelor de presiune sau tracţiune cu orientarea lamelor osoase în mod corespunzător, ceea ce conferă osului o structură morfo-funcţională complexă.

Sistemul osos are o anumită formă, care este supusă unor modificări atât ale reliefului exterior cât şi arhitecturii interne, în concordanţă cu condiţiile generale de activitate.

Oasele şi articulaţiile adiacente constituie un ansamblu funcţional armo-nios, făcând ca majoritatea afecţiunilor să se extindă şi să cuprindă mai devreme sau mai târziu, întregul ansamblu os-ar-ticulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul din comparti-mentele acestuia.

Aspectul radiologie al oaselor se modifică în funcţie de solicitările func-ţionale, care produc o densificare osoasă sau, în lipsa mobilizării, o rarefiere osoasă cu ştergerea treptată a arhitecturii interne.

O proprietate importantă de adapta-re a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare în caz de fracturi.


După fracturi, dacă nu există feno-mene patologice care să perturbe funcţiile osului se va produce consolidarea şi refa-cerea formei sale fără apariţia nici unei cicatrici.

1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS

Din punct de vedere histologic ţesutul osos este alcătuit din celule, fibre de colagen şi substanţă fundamentală. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo-blaste, osteocite şi osteoclaste.

Osteoblastul are origine hemato-poetică, baza sa constituind-o celula suşă (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezintă o citoplasmă bazofilă şi organite care secretă substanţă funda-mentală, fosfataza alcalină şi protoco-lagenul care stau la baza formării viito-rului ţesut osteoid nemineralizat.

Osteocitele sunt celule cu citoplas-mă bazofilă şi organite puţine fiind într-o stare de repaus relativ. Prezintă numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozează cu cele ale osteo-citelor vecine, constituind o reţea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adăpostite în mici cavi-tăţi, numite osteoplaste, iar prelungirile lor în canalicule.

Osteoclastele au funcţie osteolitică de distrucţie osoasă în cursul remanierii permanente a osului.

Fibrele de colagen constituie împre-ună cu substanţa fundamentală matricea sau trama proteică a osului. Colagenul

reprezintă proteina structurală de bază şi constituie 85% din matricea proteică.

Proteinele necolagenice reprezintă 10% şi sunt secretate în marea lor majo-ritate de osteoblaşti, cu acumulare în matricea proteică şi cu funcţii diferite în mineralizare, medierea legăturii celu-lă-matrice şi interacţiunea cu proteinele structurale de bază.

Studii recente au arătat că osul con-ţine polipeptide cu rol în reglarea locală a creşterii osului şi a vindecării frac-turilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite „factori de creştere" deoarece influenţează proliferarea celulară, dife-renţierea şi producerea matricei proteice.

Factorii de creştere sunt proteine necolagenice şi reprezintă 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele iniţiale din această clasă au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein).

Ulterior au fost descoperiţi şi alţi factori de creştere care influenţează şi reglează procesele reparatorii osoase şi care vor fi dezbătuţi în capitolul referitor la consolidarea fracturilor.

Proteina de bază, colagenul, este constituit din protofibrile alipite între ele cu o compoziţie periodică regulată.

Molecula de colagen este formată din 3 lanţuri de polipeptide dispuse helicoidal care conţin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina şi glicocolul conferind osului o structură rezistentă la solicitările mecanice.

Substanţa fundamentală reprezintă 5% din matricea proteică şi umple spa-ţiile dintre fibrele de colagen. Este for-mată dintr-un complex macromolecular:


proteoglicanii, care la rândul lor sunt alcătuiţi din glicozaminoglicani (săruri de mucopolizaharide sub formă de condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi) combinaţi cu mucoproteine.

Sărurile minerale conţinute în os sunt în majoritate săruri de calciu şi fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatită Ca10 (P04)6

(OH)2 aderente de fibrele de colagen. Există şi procente reduse de carbonaţi, pirofosfaţi, citraţi de calciu, sodiu şi altele.

Osul proaspăt conţine 50% săruri minerale, 25% substanţe proteice şi 10-25% apă. Osul uscat are însă 70% săruri minerale.

Structura minerală a osului îi con-feră rezistenţă şi soliditate fiind ase-mănat cu un „beton armat viu". în plus conţine şi ioni de Ca+2 pentru homeo-stazia organismului.

Substanţa osoasă se prezintă sub două aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabilă, bine mineralizat şi os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule întretăiate tridimensional care delimi-tează mici cavităţi umplute cu ţesut medular şi vascular.

Osul compact are o structură omo-genă fiind format din lamele osoase alipite fară a delimita cavităţi, dispuse concentric ca nişte cilindri introduşi unul în altul în jurul unui canal central denumit canal haversian.

Canalul haversian conţine capilare, celule conjunctive şi terminaţii ner-voase. Această dispoziţie reprezintă sis-temul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncţională histologică de bază a osului.

Fig. 7 Sistemul haversian al osului După C. Baciu - Anatomia funcţională

a aparatului locomotor

Osteonii sunt dispuşi cu axul lung paralel cu axul osului şi comunică cu os-teonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conţin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţia osteonului este asigurată astfel prin lichidele care traversează capilarele haversiene şi intră în dispozitivul osteo-citelor.

Canaliculele din lamela internă se deschid în canalul medular iar cele externe ajung la suprafaţa osului. Lamele sistemului osteonic conţin fibre de colagen întretăiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezistenţă mecanică ridicată.

Osteonii sunt în număr de 5 până la 15 pe cm3 şi au o mărime variabilă. între


osteoni se găsesc aşezate neregulat ves-tigii ale unor sisteme haversiene, osteociţi şi lamele interstiţiale.

Structura macroscopică a osului este diferită în funcţie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezintă diafiza situată central şi epifizele la extremităţi, separate la copii prin car-tilajul de creştere. La copii, odată cu osifi-carea cartilajului de creştere, dispare separarea netă între epifize şi diafiză.

Diafiza este formată din os compact (cortical) la periferie şi canalul medular central ocupat de măduva osoasă consti-tuită din ţesut reticulo-histiocitar bogat vascularizat.

Există trei tipuri de măduvă în funcţie de vârstă: măduvă roşie până la 7 ani cu rol hematopoetic, măduvă galbenă la adult şi măduvă cenuşie la bătrâni. Epifizele sunt alcătuite din ţesut spongios şi înconjurate de un strat subţire de substanţă osoasă compactă.

Trabeculele ţesutului spongios au o structură funcţională complexă fiind dispuse într-un anumit mod pentru a rezista la solicitările mecanice exercitate asupra osului. Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.

Oasele scurte sunt alcătuite din ţesut spongios situat central şi înconjurate la periferie de un strat subţire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior din două table de ţesut compact care delimitează intern un strat subţire de ţesut spongios. Ele participă la formarea unor cavităţi sau conferă suprafeţe întinse de inserţie musculară.

La periferia osului se găseşte perios-tul - o membrană fibroconjunctivă care se opreşte la nivelul cartilajului de creştere, iar la nivelul epifizelor se continuă cu capsula articulară. Este alcătuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conţine fibre de colagen, vase şi nervi şi stratul intern sau cambial care conţine celule osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului în grosime şi în repararea fracturilor.

La adult periostul este mai slab dez-voltat şi mai fibros decât la copil. Peri-ostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care pătrund în substanţa osoasă compactă.

Vascularizaţia osului lung este asi-gurată de arterele nutritive, vasele perios-tale şi cele epifizare care se anastomo-zează atât între ele cât şi cu vasele prove-nite din inserţiile muşchilor adiacenţi.

Artera nutritivă este însoţită de 1-2 vene şi filete nervoase care intră în canal prin gaura nutritivă şi se împarte într-o ramură ascendentă şi una descendentă care la rândul lor se vor ramifica şi vor pătrunde în canalele Volkmann şi Havers. Ramificaţiile vasculare asigură nutriţia a două treimi interne din osul compact, iar treimea externă este vascularizată de va-sele periostale provenite din reţeaua arteriolară a musculaturii adiacente. In compactă ramificaţiile periostale se anas-tomozează cu ramificaţiile arterei nutri-tive centrale asigurând astfel compensarea irigării unei zone afectate de ischemie.

Dacă ambele reţele vasculare sunt distruse atunci se produce o devasculari-zaţie cu instalarea necrozei osoase.


La copil cartilajul de creştere repre-zintă o barieră între circulaţia diafizară şi cea epifizară, iar la adult datorită osificării cartilajului de creştere bariera dispare existând anastomoze multiple între ele.

La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continuă în apropierea cartilajului de creştere cu sinusoide ve-noase unde circulaţia este mult încetinită conferindu-i astfel şi o anumită particula-ritate în localizarea infecţiilor osoase la acest nivel.

Circulaţia de întoarcere este preluată de capilare şi vene care se varsă mai de-parte într-un sinus venos centro-medular şi se continuă cu venele nutritive.

Oasele plate au o vascularizaţie ase-mănătoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaţia este dată de filetele nervoase care însoţesc vasele nutritive şi ajung în cavitatea medulară unde formează un plex nervos ce însoţeşte capilarele în canalele haversiene.

1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI

Modificările fiziologice ale osului constau în succesiunea ciclică a două procese: osificarea şi resorbţia osoasă.

Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare şi reparare a ţesu-tului osos. El este rezultatul mineralizării matricei proteice prin acţiunea unor factori mecanici sau biologici.

Osificarea constă în două faze suc-cesive şi intricate: edificarea matricei

proteice şi depunerea sărurilor fosfo-calcice.

In prima etapă de formare a matri-cei proteice, care nu este pe deplin elucidată, se admite că osteoblastele provenite din fibroblastele mezenchi-male secretă substanţa fundamentală, protocolagenul şi fosfataza alcalină prin sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor.

La sfârşitul activităţii lor osteoblaştii se transformă în osteociţi incluşi apoi în substanţa osoasă. Factorii care influen-ţează formarea substanţei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acţionează asupra osului şi stimu-lează osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimulează osteoblastele) şi factori vasculari.

A doua etapă a osificării, adică mi-neralizarea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidată.

Depunerea microcristalelor de hidro-xiapatită de-a lungul fibrelor de colagen odată cu apariţia tramei proteice se pare că este indusă de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalină), factorii fizico-chimici şi hormonali.

Osificarea nu trebuie confundată cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ şi nici cu un proces simplu, de depunere nesistema-tizată a sărurilor fosfocalcice în cadrul calcifierilor heterotope.

Resorbţia osoasă se caracterizează prin scăderea concentraţiei osoase (ra-refacţie) până la dispariţia completă a osului (osteoliză). Resorbţia se produce sub acţiunea osteoclastelor influenţate de


inactivitatea fizică şi de efectul parathor-monului.

Se pierde atât conţinut organic, cât şi mineral (halistereză). în decursul vieţii osul suferă un proces continuu de remani-ere formându-se os nou la periferia osteo-nilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb.

în mod normal există un echilibru între fenomenele de osificare şi resorbţie osoasă, fapt ce conferă osului o compo-ziţie mineral-organică stabilă cu anumite modificări.

Astfel, în cursul creşterii predomină fenomenele de osificare, iar la bătrâneţe predomină fenomenele de resorbţie. Când acest echilibru este instabil se produce fie o intensificare a osificării ca în osteo-petroză, fie o intensificare a resorbţiei, cum este în osteoporoza postmenopauză sau osteoporoza legată de vârstă.

Osteogeneza este un proces complex de formare şi dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltându-se după un model intermediar cartilaginos (osificare encondrală).

Există însă unele oase care se dezvoltă fără acest model intermediar cartilaginos, prin aşa numita osificare de membrană (desmală), cum sunt oasele craniului şi feţei.

Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondrală) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi a unor oase plate.

Aceasta începe în viaţa embrionară sub forma unei concentraţii de ţesut mezenchimatos care se găseşte la locul viitorului os şi schiţează forma lui, după

care se transformă într-un tipar cartilagi-nos acoperit de un manşon numit pericon-dru, care va deveni viitorul periost.

Osul se va dezvolta din tiparul car-tilaginos pe două căi: 1. - prin formarea la suprafaţă a unei cruste osoase prin aşa numita osteogeneză pericondrală sau periostală; 2. - pe calea formării de substanţă osoasă în interiorul schiţei cartilaginoase (osteo-geneză encondrală), prin procese de osifi-care şi resorbţie.

Primele procese osteogenice apar în săptămânile 6-7 în claviculă. în decursul vieţii intrauterine şi după naştere, dezvol-tarea scheletului se continuă până în jurul vârstei de 23-25 de ani.

Diafizele oaselor lungi se vor dez-volta atât pe cale periostală, cât şi pe cale encondrală. Celulele stratului intern ale pericondrului elaborează un manşon osos periferic subpericondral.

In acest moment pericondrul devine periost, generând prin pătura sa profundă materie osoasă nouă, ce se dispune spre suprafaţa celei existente. în acelaşi timp sau la scurt interval după apariţia cilin-drului periostic, în centrul diafizei apare un punct de osificare primar, care creşte mereu dând naştere piesei osoase encon-drale.

Aceasta creşte progresiv, se apropie de materia osoasă generată de periost şi sfârşesc prin a se uni, după care progre-sează spre epifize.

Epifizele oaselor lungi sunt cartila-ginoase la nou-născut. La intervale diferi-te vor apare în interiorul lor puncte de osificare secundară.


Acestea vor evolua după aceeaşi modalitate ca şi cel diafîzar, atât spre periferia epifizei cât şi spre diafiză. în acest fel, în cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat înlocuit cu os.

Rămâne o pătură subţire de cartilaj hialin pe suprafeţele articulare şi un disc cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifiză (cartilaj de creştere).

Creşterea în lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de creş-tere sau de conjugare.

Cartilajul de creştere proliferează mereu în partea sa centrală în timp ce feţele sale suferă un proces de osificare. Astfel osul creşte în lungime până la dimensiunile normale după care cartilajul se osifică şi se produce sudarea diafizei la epifize.

Creşterea oaselor lungi încetează în jurul vârstei de 25-26 de ani la bărbaţi şi 20-21 la femei. Dacă apar tulburări în cursul creşterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiză şi, deci, oprirea creşterii.

Creşterea în grosime se face dato-rită periostului care elaborează pături succesive de ţesut osos depuse la peri-feria osului periostic.

în axul diafizei ulterior procesul de resorbţie nu mai este urmat de cel de re-construcţie osoasă formându-se astfel cavitatea medulară.

în decursul vieţii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase în raport cu noile cerinţe prin fenomene succesive de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele haversiene fiind într-o rema-niere permanentă.

Osteogeneza desmală constă în esenţă în metaplazia ţesutului membra-nos în ţesut osos.

Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteo-geneză înaintând radial spre periferie. în grosime oasele plate cresc prin adău-garea succesivă de noi lamele osoase.

Paralel au loc fenomene de resorb-ţie a osului primar şi înlocuirea treptată a lui cu os definitiv aşa cum este la persoanele adulte.


1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este ca-racterizată prin formarea unui calus extern dezvoltat din ţesutul mezenchimal cu evoluţie ulterioară spre ţesut condroid şi apoi spre ţesut osos care va stabiliza ex-tremităţile osoase fracturate.

In situaţia ideală când procesul repa-rator este complet, vindecarea se face fără prezenţa unei cicatrici osoase.

Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare. Clinic, durerea şi ede-mul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv şi, la palpare, se poate simţi căluşul periostal. In funcţie de osul frac-turat şi de tipul de fractură, restabilirea integrală a funcţiei segmentului afectat are loc în 4-12 săptămâni.

In procesul vindecării osoase se dis-ting trei mecanisme majore:

1. Recrutarea celulelor osteopro-genitoare care induc formarea preosteo-blastelor şi care la un stimul corespunză-tor prin inducţie sau modulaţie vor deveni celule active producătoare de os (osteo-blaşti).

2. Modulaţia, prin care o celulă este stimulată să activeze un proces fiziologic distinct. Funcţia ei este să activeze ce-lulele periostale şi osteocitele pentru pro-cesele reparatorii osoase.

3. Osteoconducţia care determină stabilirea unui mediu corespunzător, pe

care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os.

Osteoconducţia facilitează producţia osoasă şi structurarea tridimensională a acestuia şi contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative.

Schematizând, regenerarea osoasă necesită un stimul şi o suprafaţă unde ce-lulele osteoprogenitoare pot crea o masă osoasă (fig. 8).

CELULELE OSTEOBLASTE, OSTEOPROGENITOARE OSTEOCLASTE

v - MATURE

SUPRAFAŢA w n<? OSTEOCONDUCTIVĂ ^

I FACTOR

INDUCTIV

Fig. 8 Schema regenerării osoase

Consolidarea fracturilor se realizează printr-o formaţiune denumită calus care etimologic provine de la latinescul „cal-lum" care înseamnă îngroşare. Formarea căluşului este un proces complex vas-cular, histologic şi biochimic care reface continuitatea osului fracturat.

Osul este unicul organ care are o ca-pacitate totală de vindecare după un traumatism printr-o regenerare completă şi nu prin producerea unei cicatrici, deşi, răspunsul biologic al osului fracturat poa-te fi modificat prin metoda de tratament.


Consolidarea fracturii implică în linii generale un proces obişnuit de cicatrizare conjunctivă şi în particular un proces de osificare encodrală interfrag-mentară.

Vindecarea fracturii se produce în şase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristică histologică şi fiziologică. Cele şase stadii au fost des-crise de către Mc Kibben şi sunt: impac-tul, inducţia, inflamaţia, căluşul moale, căluşul dur şi remodelarea.

Vom analiza în continuare fenome-nele biologice care apar la un os fracturat şi imobilizat în aparat gipsat.

1. Impactul şi formarea hematomului

Impactul are loc în momentul produ-cerii fracturii şi continuă până ce energia traumatică este complet disipată. După impact osul absoarbe energia şi cedează. Impactul semnifică ambele momente: • producerea fracturii; • începutul vindecării osoase.

Rezistenţa osului la impact este di-rect proporţională cu pătratul masei osoa-se şi este diferită în funcţie de mecanismul de producere (strivire, îndoire, compresi-une axială) şi de mărimea forţei de încăr-care.

După impact, periostul şi vasele me-dulare sunt rupte, se formează hematomul postfracturar după care mediatorii infla-maţiei încep să se acumuleze local.

2. Inducţia

Este cel mai fugitiv stadiu al vinde-cării fracturii, este foarte scurt şi apropiat de fenomenele biologice care induc rege-nerarea osoasă.

Datele clinice şi de laborator suge-rează că fenomenele inductive se produc din primele minute până la câteva ore de la producerea fracturii.

Stadiul inducţiei cuprinde o cascadă de fenomene inclusiv eliberarea şi con-centrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de creştere, activarea celulelor osteoprogenitoare, creşterea schimburilor vasculare, precum şi activarea altor procese biologice.

Hematomul postfracturar prezintă o presiune locală joasă a oxigenului, un pH scăzut şi conţine chinine, prostaglandine, proteine necolagenice, care au un rol vital în repararea osoasă.

După impact se produce o necroză osoasă a extremităţilor fracturate, iar celu-lele necrozate eliberează local produşi de biodegradare.

Numeroşii factori de creştere conţi-nuţi în os şi eliberaţi local vor contribui la modularea propriei regenerări.

La sfârşitul stadiului inductiv încep să apară celulele inflamatorii.

3. Inflamaţia

Debutează în 48 ore de la impact şi încetează când căluşul moale începe să se formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii şi accentuarea


durerii şi se încheie când aceste fenomene diminua.

Primele celule care invadează hema-tomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi: polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, mastocite.

Sunt prezente de asemenea şi osteo-clastele, care încep eliminarea osului ne-crozat. în continuare apar fibroblaştii şi capilarele de neoformaţie care invadează hematomul şi care este rapid înlocuit de un ţesut de granulaţie, compus din celule inflamatorii, fibroblaşti, colagen şi neoca-pilare de invazie.

în stadiul inflamaţiei numeroşi factori sunt responsabili de înlocuirea hematomului postfracturar cu un calus timpuriu. Natura exactă a inductorilor nu este complet elucidată, însă cercetările continuă.

A fost clar dovedit că inhibiţia aces-tui stadiu printr-o medicaţie antiinflama-torie poate afecta procesul natural al vin-decării osoase.

Fig. 9 Stadiul inflamator

4. Stadiul căluşului moale

Dezvoltarea căluşului moale are ca rezultat formarea timpurie a unei punţi externe de calus precum şi formarea mai târziu a căluşului medular (fig. 10).

Căluşul moale este caracterizat printr-o celularitate crescută cu numeroa-se mitoze şi activitate metabolică ridicată şi poate fi greşit interpretat ca o proli-ferare malignă cu grad redus.

Ţesutul de granulaţie rezultat prin organizarea hematomului postfracturar este format în acest stadiu din fibre de colagen şi elemente vasculare. Se consta-tă, de asemenea, o proliferare a celulelor osteoprogenitoare, a osteocitelor şi osteo-blastelor stratului cambial al periostului precum şi ale endostului.

Apar apoi şi osteoblastele şi condro-blastele de origine mezenchimală care înlocuiesc stroma fibrovasculară cu ţesut osteoid şi condroid. Căluşul moale este astfel compus din: osteoid, cartilaj şi cola-gen. Micile mişcări la nivelul fracturii reprezintă un stimul mecanic important pentru formarea căluşului.

Cartilaj Hematom

Fig. 10 Stadiul căluşului moale


Căluşul moale furnizează şi un su-port mecanic pentru formarea căluşului dur care stabilizează şi uneşte fragmentele fracturate. în ciuda angiogenezei intense care acompaniază formarea căluşului moale, concentraţia oxigenului rămâne scăzută şipH-ul acid.

Celularitatea intensă a căluşului moale depăşeşte cu mult aportul supli-mentar de oxigen datorat angiogenezei. Dacă aportul sanguin suplimentar realizat prin proliferarea vasculară este perturbat în cursul vindecării fracturii, răspunsul regenerativ este slab, împiedicând repa-rarea osoasă normală.

Clinic, căluşul moale este marcat printr-o reducere semnificativă a durerii şi tumefierii, iar mişcările fragmentelor fracturate încetează.

Osteoidul şi insulele cartilaginoase externe precum şi căluşul moale medular sunt mineralizate şi transformate în tra-becule osoase dispuse neregulat (căluşul dur) (fig. 11).

Calcifierea cartilajului furnizează su-portul pentru osteoblaste. Mineralizarea matricei osoase are loc sub influenţa fos-fatazei alcaline secretate de osteoblaste.

Lamelele osoase primitive sunt transformate în os lamelar atât la nivelul căluşului intern medular, cât şi la nivelul căluşului extern periostal prin procese de osificare encondrală.

în acest stadiu, aportul sanguin local şi presiunea oxigenului continuă să crească. La sfârşitul acestui stadiu fractura este considerată vindecată.

6. Remodelarea osoasă

5. Stadiul căluşului dur

Tranziţia de la căluşul moale la călu-şul dur survine în 3-4 săptămâni de la producerea fracturii cu apariţia insulelor de cartilaj calcifiat şi continuă până la unirea fermă a extremităţilor osoase.

Ultimul stadiu al vindecării fracturii este remodelarea care începe la aproxi-mativ şase săptămâni de la fractură şi poate dura săptămâni sau luni, până ce procesul este complet. în cursul acestui stadiu, căluşul dur abundent (căluşul în punte extern şi căluşul medular) este uşor

Fig. 11 Stadiul căluşului dur Fig. 12 Remodelarea osoasă


remodelât din lamele osoase neregulate în lamele osoase regulate (fig. 12). în timpul remodelării presiunea oxigenului revine la normal.

De asemenea sunt restabilite contu-rurile osoase şi chiar angulaţia care poate fi parţial sau complet corectată. Are loc şi o restabilire a diametrului osos.

Remodelarea căluşului dur alcătuit din lamele osoase dispuse nestructuralizat în ţesut osos cu structuri lamelare structu-ralizate de tip haversian are loc prin pro-cese de resorbţie şi osificare osteoclastică şi osteoblastică.

1 "ilfÎ Linie de fractură Secţiune

Fig. 13 Osificarea primară

Clinic, fractura este complet vinde-cată când rezistenţa osului se restabileşte. Acest fapt nu se produce mai devreme de 6 săptămâni de la fractură. Radiografie, evidenţierea vindecării fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 săptămâni de la producerea ei.

Biologic, o fractură se poate consi-dera vindecată numai când toate procesele regenerative au încetat. O scintigrafie cu tehneţiu difosfonat Th98 poate arăta o creştere a activităţii metabolice de luni sau ani de zile, în timp ce remodelarea osoasă continuă.

în momentul actual evoluţia consoli-dării fracturii se clasifică sub două forme: 1.- calus prin osificare primară angiogenă, când predomină factorii vasculari fără etapa intermediară cartilaginoasă (fig. 13) aşa cum se întâmplă în zonele de perfectă neutralitate, după osteosinteza fermă cu placă şi şuruburi prin compresiune (fig-14); 2. - calus prin osificare secundară cu etapă intermediară cartilaginoasă aşa cum se în-tâmplă în situaţia fracturilor imobilizate în aparat gipsat. Căluşul este bine vizibil pe radiografie (fig. 15).

Fig. 14 Osteosinteză fermă de tibie cu placă şi şuruburi

Fig. 15 Calus prin osificare secundară


în formarea căluşului prin osificare primară, cum este în fractura fixată cu o placă rigidă cu compresiune, osul cortical necrozat de la nivelul capetelor fragmentelor fracturate nu este resorbit aşa cum se întâmplă în procesul normal de vindecare, ci mai degrabă este restructuralizat prin osteoni maturi, aşa cum se produce în cursul remodelării osoase.

Osul nou se naşte din endost şi uneşte suprafeţele osoase fracturate. Re-vascularizaţia provine din vasele medu-lare adiacente.

Osteoclastele de la marginea ţesu-tului osos devitalizat traversează linia de fractură în cealaltă parte prin forarea de tunele în os. Noile tunele sunt traversate apoi de vasele sanguine de neoformaţie, cu origine medulară şi de osteoblaşti (fig.16).

Osteoblastele traversează în linie tunelele osoase şi impun formarea în jurul lor a lamelelor osoase, care apoi formează noi osteoni, restabilind continuitatea osoasă.

Studii recente au indicat că osul şi ţesuturile adiacente pot avea un rol important în reglarea locală a creşterii osoase şi în vindecarea fracturilor, prin intermediul unor polipeptide, cu acţiune specifică.

Aceste polipeptide au fost denumi-te factori de creştere, deoarece ele sti-mulează proliferarea celulară, diferenţi-erea şi producerea matricei proteice în celule şi în organele de cultură.

Deoarece procesele vindecării frac-turii includ proliferarea celulară, dife-renţierea şi producerea matricei proteice, experimentele moderne au investigat influenţa acestor factori de creştere în

Osteoblaşti acu vita ie vasue Linie ue nctoniri Lame» osteociastică neoformaţie fractură de os nou

Fig. 16 Detaliu al osificării primare


procesele reparatorii osoase. Deşi mulţi factori de creştere pot avea un rol important în reglarea vindecării fracturii, numai câţiva din ei sunt în prezent studiaţi.

Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac-torul de creştere al fibroblaştilor), PDGF (factorul de creştere derivat din pla-chete), TGF-P (factorul transformator al creşterii), BMP (proteina morfogenetică osoasă) au fost studiate mai în profun-zime. în general toţi aceşti factori se găsesc în os şi ţesuturile adiacente.

Toţi factorii de creştere stimulează diviziunea celulară, sinteza proteinelor colagenice şi necolagenice în culturi de celule şi organe, precum şi în căluşul postfracturar. Receptorii pentru aceşti factori se găsesc pe suprafaţa celulelor ţintă. Când celulele ţintă sunt expuse la aceşti factori, sunt activate kinazele intracitoplasmatice, care la rândul lor activează funcţiile de secreţie celulară şi diviziune.

Studii recente au arătat că factorii de creştere sunt eliberaţi timpuriu în he-matomul postfracturar din osul necrozat şi plachetele sanguine. Factorii de creş-tere stimulează proliferarea, diferenţi-erea celulară şi modulează celulele în aria căluşului astfel că ei stimulează procesele de vindecare şi consolidare.

Studiul factorilor de creştere din os este un proces dificil, deoarece ei sunt sechestraţi în matricea extracelulară, fapt care a îngreunat procesul de purifi-care.

Tehnicile moderne de biologie mo-leculară folosind tehnologia ADN-ului

recombinant au făcut posibilă identi-ficarea unora din aceşti factori. Factorii de creştere sunt polipeptide sintetizate în ţesuturi specifice şi care, în concentraţii foarte mici, acţionează ca modulatori lo-cali ai funcţiilor celulare.

Cei mai mulţi factori de creştere se găsesc ca precursori cu greutate molecu-lară mare, şi apoi sunt eliberaţi prin proteoliză, rezultând factori activi. Ei au în general o greutate moleculară mică. Factorii de creştere acţionează prin for-marea unor legături specifice cu recep-torii transmembranari de pe suprafaţa celulelor ţintă.

Legându-se de porţiunea extracelu-lară a receptorilor, determină o cascadă de fenomene biochimice care activează o proteinkinază citoplasmatică. Acti-varea succesivă a kinazelor are ca rezultat transcripţia unei gene în mARN, care este apoi tradus la nivelul ribo-zomilor în proteină, ce va fi utilizată de celulă.

în general, numărul de receptori activi ai unei celule scade când factorul de creştere este în exces, proces numit „down regulation", în timp ce numărul lor creşte când factorul de creştere este deficitar („up regulation").

Cele mai multe cunoştinţe despre efectul factorilor de creştere asupra celu-lelor osteoformatoare provin din studiile efectuate pe culturile de osteoblaşti-like, din ţesuturile osoase embrionare de şoa-rece, şobolan sau pe liniile celulare osteosarcomatoase. Mai puţin este cunoscut efectul factorilor de creştere in vivo.


TGF-p (Transforming Growth Factor)

în prezent a fost demonstrată pre-zenţa a cinci membri ai superfamiliei de TGF-[3.

TGF-P acţionează asupra mai mul-tor tipuri de ţesuturi, stimulând celulele de origine mezenchimală şi inhibând celulele de origine ectodermică.

TGF-p este produs de osteoblaste şi este stocat în matricea osoasă, ceea ce face ca osul să fie cel mai mare rezervor de TGF-P al organismului. Osteoblastele au cel mai mare număr de receptori pentru TGF-p. Acest factor de creştere are efect de stimulare a proliferării celulare, de diferenţiere şi de sinteză a matricei proteice.

La nivel extracelular TGF-P a fost găsit în hematomul postfracturar, fiind eliberat de plachete, în primele 24 ore. Intracelular TGF-P este observat în pro-liferările osteoblaştilor din ariile sub-periostale adiacente liniei de fractură, precum şi în căluşul moale.

Concentraţia de TGF-P diminuă pe măsură ce căluşul se maturează, astfel încât se va găsi în cantitate redusă în călu-şul dur şi în aria de osificare encondrală.

în zonele de calus moale, cantitatea de mARN precursor de TGF-P este ma-ximă la 13 zile de la fractură, iar în zo-nele de calus dur, are un maxim la 5 zile şi altul la 15 zile de la apariţia acestuia.

TGF-P mediază embriogeneza ţe-suturilor, fiziologia celulară normală, in-flamaţia şi repararea ţesuturilor. TGF-P 1 este găsit în periost, într-un stadiu tim-

puriu al fracturii, atât în fracturile experimentale induse la animale, cât şi în clinică, pe subiecţi umani.

TGF-P 1 intensifică proliferarea ce-lulelor mezenchimale şi a osteoblaştilor în fracturi, precum şi în defectele osoase experimentale. în timp ce BMP induce formarea de os ectopic în diferite zone, stimularea formării osoase prin TGF-P depinde de locul de administrare (ex.: injecţii subperiostale).

TGF-P 1 intensifică vindecarea de-fectelor osoase create experimental în craniul de iepure precum şi formarea de os în porii din stratul de fosfat tricalcic ce acoperă tijele de titan implantate la câini.

Pe culturile de organe in vitro, TGF-P stimulează sinteza tipului I de colagen şi inhibă tipul II de colagen şi proteoglicanii.

în concluzie, TGF-P este sintetizat de plachetele din hematomul postfrac-turar şi, ulterior, este sintetizat şi de ce-lulele componente ale căluşului moale.

In vitro, TGF-P reglează prolife-rarea şi diferenţierea condrocitelor din precursorii celulelor mezenchimale şi sinteza matricei cartilaginoase.

BMP (Bone Morphogenetic Proteins)

După unele studii (Urist şi colab.) ,osteoinducţia în osul demineralizat este produsă de un factor intrinsec denumit BMP (Bone Morphogenetic Proteins). Studii de cromatografie şi imunohisto-chimie au identificat cel puţin cincispre-zece tipuri de astfel de proteine.


Ele sunt importante în osteogeneză, în regenerarea osoasă şi sunt implicate în anumite procese patologice.

Mutaţiile genice ale factorilor de creştere pot cauza anomalii de dezvoltare.

Un mare număr de locuri de fixare pentru BMP2 au fost găsite atât în celulele osteoblastice, cât şi la nivelul altor celule normale şi tumorale.

Proteina BMP2 umană, obţinută prin tehnica ADN recombinant şi im-plantată subcutanat la şobolani, induce formarea de cartilaj după cinci zile, for-marea de ţesut osos nou după şapte zile şi o schiţă osoasă cu măduvă după 21 de zile.

Când concentraţia de BMP2 creşte, formarea de os nou este precoce, iar carti-lajul şi osul se formează concomitent. Răs-punsul osteoinductiv la BMP4 şi BMP5 pare să fie mai slab decât în cazul BMP2.

Capacitatea BMP de a induce osteo-geneză heterotopică la primate nu este bine definită. BMP2 şi BMP4 au fost izolate în celulele mezenchimale de la nivelul hema-tomului postfracturar şi stratului cambial periostal adiacent fracturii, iar, în stadiile tardive ale procesului de reparare osoasă, apar în condroblaştii şi osteoblaştii din ve-cinătatea matricei osoase calcificate.

Unele tipuri de BMP incluzând BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 şi BMP7 influenţează modul de diferenţiere a ce-lulelor pluripotente mezenchimale, spre o linie osteoblastică.

BMP7 poate determina diferen-ţierea liniilor de celule mezenchimale pluripotente, atât pe linia condroblastică,

cât şi pe cea osteoblastică în funcţie de stadiul şi potenţialul celulelor ţintă.

Aceste proteine reprezintă factori de creştere cunoscuţi, capabili să pro-ducă osificări heterotope prin diferen-ţierea celulelor mezenchimale neutre în osteoblaste (osteoinducţie).

BMP2 este în curs de evaluare în studii clinice privind fortificarea pere-telui sinusului maxilar pentru a permite plasarea implantelor dentare.

în prezent proteinele din grupa BMP sunt accesibile pentru studii şi aplicaţii clinice în patologia osteoarti-culară.

FGF (Fibroblast Growth Factor)

Familia FGF constă din nouă mem-bri cu structuri polipeptidice asemănă-toare. Cei mai importanţi şi cei mai bine studiaţi sunt FGF1 şi FGF2, produşi de mai multe tipuri de celule (monocite, macrofage, osteoblaste şi condrocite), cu acţiune asupra majorităţii celulelor mezodermice şi neuroectodermice, prin diferenţierea fibroblastului.

Spre deosebire de TGF-pi, ambii factorii FGF sunt conţinuţi sub formă activă în matricea osoasă.

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)

PDGF este sintetizat de plachetele sanguine, monocite, macrofage şi celule endoteliale şi influenţează majoritatea celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza de ADN, diviziunea celulară şi sinteza


proteinelor eolagenice şi necolagenice în culturile de celule.

PDGF este alcătuit din două pep-tide A şi B (dimeri), cu o structură asemănătoare.

PDGF- BB este un homodimer mai activ biologic decât ceilalţi doi dimeri. PDGF-BB si PDGF-AB acţionează ca factori de creştere sistemici, în timp ce PDGF-AA acţionează doar la nivelul osului.

Receptorii pentru PDGF sunt alcă-tuiţi din două subunităţi: alfa şi beta. PDGF-B se leagă atât de subunitatea alfa, cât şi de cea beta, în timp ce PDGF-A se leagă doar de subunitatea alfa.

Activarea ambelor subunităţi este necesară probabil pentru a obţine un răspuns maximal. PDGF-BB este produs de plachete, la nivelul leziunii, în timpul agregării plachetare, fiind un factor im-portant al vindecării plăgilor şi fractu-rilor.

IGF I-II (Insuline-like Growth Factor)

IGF I (somatomedina C) şi IGF II (factor de creştere al scheletului) sunt produşi de diferite tipuri de celule, in-clusiv osteoblaşti. IGF I este de 4-7 ori mai activ decât IGF II.

IGF II este găsit în cea mai mare concentraţie în matricea osoasă.

IGF I stimulează formarea ADN-ului osos şi a proteinelor colagenice şi necolagenice în culturile de celule. IGF I şi IGF II cresc sinteza colagenului osos

şi stimulează proliferarea osteoblaştilor în culturile de celule umane.

IGF este important în demineraliza-rea osificărilor heterotopice. Sinteza mARN-ul corespunzător IGF I este cres-cută în timpul proliferării celulelor me-zenchimale, în timp ce mARN-ul cores-punzător IGF II atinge un maxim mai târziu, la începutul procesului de calci-fiere din timpul osificării encondrale.

IGF I activează vindecarea defec-telor osoase produse experimental la animale, creşterea în lungime a diafizei oaselor şi induce închiderea prematură a suturilor craniene.

Un sistem terapeutic ideal pentru eliberarea factorilor de creştere la nive-lul focarului de fractură trebuie să asi-gure o dozare locală continuă a acestora, care altfel ar fi absorbiţi în circulaţia sistemică sau distruşi prin proteoliză înainte de a-şi exercita efectul.

De asemenea, materialul terapeutic trebuie să fie biocompatibil, resorbabil şi înlocuit cu os în cel mult şase săptămâni şi să nu inhibe formarea de os prin in-ducerea unei inflamaţii cronice sau obs-trucţia formării osoase prin resorbţie incompletă.

Au fost studiate efectele câtorva sisteme biodegradabile printre care pro-teinele osoase demineralizate, colagenul, P-tricalciu fosfat şi polimeri sintetici.

în final, putem afirma că o cunoaş-tere mai bună a mecanismelor locale de reglare la nivel celular a permis în-ţelegerea mecanismelor fiziopatologice osoase care apar după fracturi.


în acest sens, rolul factorilor de creştere prezintă o importanţă deosebită, având în vedere posibilitatea producerii lor în laborator şi a stocării lor, urmând a fi folosiţi în tratamentul defectelor de formare osoasă sau de întârziere a vin-decării osoase.

în prezent, există posibilitatea de tratament a fracturilor şi pseudartrozelor cu ajutorul factorilor de creştere, sub diverse forme farmaceutice.

în viitor, trebuie să acumulăm mai multe cunoştinţe despre mecanismele moleculare prin care acţionează diferiţi factori de creştere în etapele vindecării osoase, interconexiunile dintre aceştia şi celulele osteoprogenitoare, precum şi găsirea unui material de suport ideal care să elibereze factorii de creştere în doza şi succesiunea optimă.

Pe de altă parte, este posibil ca tratamentul cu factori de creştere să aibă efecte secundare pe termen lung, fapt care determină urmărirea în continuare a reacţiilor adverse posibile.

Producerea lor prin metode de bio-tehnologie va asigura un suport valoros pentru munca chirurgului ortoped, mai ales în defectele osoase extinse, după traumatisme grav.

Celulele stem

Celulele stem sunt celule din orga-nismul uman care au capacitatea unică de a se autoreplica toată viaţa şi de a da naştere la tipuri specializate de celule. Spre deosebire de celelalte celule, celu-lele stem rămân nediferenţiate, până

primesc un stimul de a se transforma în celule diferenţiate.

Celula stem este celula embrionară, fetală sau adultă, care se reproduce în anumite condiţii toată viaţa. Această celulă posedă capacitatea de a se trans-forma în tipurile de celule specializate care alcătuiesc ţesuturile organismului uman (cuvântul stem înseamnă tulpină sau origine).

Celula stem totipotentă reprezintă ovulul fertilizat (zigotul), datorită po-tenţialului său de a da naştere la toate celulele şi ţesuturile ce formează em-brionul, precum şi la structurile care asigură supravieţuirea acestuia (placenta şi cordonul ombilical).

Organismul uman posedă peste 200 de tipuri de celule stem.

Celula stem pluripotentă este celula din care iau naştere tipurile celulare care alcătuiesc cele trei foiţe embrionare: endodermul, mezodermul şi ectodermul, din care se dezvoltă toate celulele cor-pului uman.

Celula stem embrionară este celula derivată din grupul de celule care alcă-tuiesc masa celulară internă a embrio-nului, care apare în zilele 4-5 de viaţă, în faza de blastocit.

Celula stem fetală a fost izolată din ţesuturile fetale, de la nivelul crestelor gonadale şi din celulele germinale în săptămânile 5-10 de viaţă. Crestele go-nadale dau naştere testiculelor şi ovare-lor, iar celulele germinale spermatozoi-zilor şi ovulelor.

Celula stem adultă este o celulă nespecializată care se găseşte în ţesuturi


specializate şi se poate regenera şi trans-forma în tipurile celulare care alcătuiesc ţesutul din care provine.

Celula stern precursoare se divide şi dă naştere la două celule stern capa-bile de autoreplicare, pe când celula pro-genitoare se divide şi dă naştere la mai multe celule progenitoare sau la celule specializate care nu mai au capacitatea de autoreplicare.

Celulele stem adulte sunt rare, exis-tând dificultăţi de identificare, izolare şi purificare. Numărul celulelor stem adul-te necesare unui transplant este mic, iar în condiţii de laborator replicarea este limitată.

Celulele stem adulte se găsesc în măduva osoasă, sânge, cornee, retină, ficat, tegument, mucoasa tractului gas-tro-intestinal, pancreas. Cele mai nume-roase informaţii despre celula stem adul-tă provin din studiile efectuate cu celulele stem hematopoietice izolate din măduva osoasă şi sânge, studiate şi folosite în tratamentul diverselor boli.

Măduva osoasă este cunoscută ca fiind rezervorul unor populaţii celulare heterogene: celule endoteliale, fibro-blaşti, adipocite şi celule precursoare ce furnizează factori de creştere, proteine matriceale şi care participă la realizarea osteogenezei şi hematopoiezei.

Aceste celule transplantate au dat naştere la o multitudine de ţesuturi dife-renţiate, cum ar fi ţesutul adipos, cartilaginos şi osos. Toate aceste ţesuturi s-a bănuit că derivă dintr-o celulă co-mună prezentă în măduva osoasă, care a primit numele de celulă stem mezen-

chimală. Această noţiune s-a adăugat la una mai veche, aceea de celulă stem hematopoietică, cunoscută în tratamen-tul leucemiilor.

Celulele mezenchimale sunt pre-zente în măduva osoasă a nou-născutu-lui, dar şi în măduva osoasă a adultului, deşi numărul acestora se micşorează cu vârsta.

Surse ale celulelor stem mezenchi-male sunt în sângele fetal, cordonul ombilical, dar şi la adult în spina iliacă antero-superioară, masivul trohanterian, condilii femurali, canalul medular fe-mural.

Spre deosebire de celelalte celule, celulele stem rămân nediferenţiate, până primesc un stimul de a se transforma în celule diferenţiate.

Plasticitatea reprezintă capacitatea celulelor stem adulte dintr-un ţesut de a se diferenţia în celule specializate ale altui ţesut. Un exemplu îl constituie transfomarea în condiţii experimentale a celulei stem din măduva osoasă în celule cu caracteristici neuronale.

O celulă se consideră derivată prin clonare, dacă a fost generată prin divi-ziunea unei singure celule şi este din punct de vedere genetic identică cu prima.

Este important de ştiut dacă o sin-gură celulă stem poate da naştere la mai multe tipuri celulare sau doar la mai multe celule stem, care, crescând apoi, capătă proprietăţi de diferenţiere.


Aplicaţii ale celulelor stem

1. Transplantul de celule stem Ar constitui soluţia în tratamentul

unor boli oferind posibilitatea înlocuirii celulelor distruse de anumite procese patologice (Boala Parkinson, diabetul zaharat, cardiopatia ischemică, insufi-cienţa renală, afecţiuni hepatice, cancer etc).

Deocamdată, se caută metode de diferenţiere a celulelor stem în celule specializate, iar apoi se vor căuta meto-de de transplant în condiţii de siguranţă. Singura aplicaţie terapeutică actuală este transplantul celulelor stem hematopoie-tice.

2. Aplicaţii ale cercetării fundamentale Celulele stem embrionare ar putea

constitui cheia înţelegerii evenimentelor fundamentale ale dezvoltării embrio-nare, care ar putea explica defectele din naştere.

3. Terapia genică Constă în utilizarea celulelor stem

ca şi vehicule pentru diverse gene. Se folosesc în tratamentul leucemiilor prin transplant de celule stem hemato-poietice.

4. Explorarea anomaliilor cromo-zomiale în etapele iniţiale ale dezvoltării. Un alt beneficiu l-ar putea constitui

asocierea informaţiilor despre celulele

stem cu cele oferite de descifrarea ge-nomului uman.

Cu toate descoperirile făcute, pro-blemele ridicate de tratamentul cu celu-lele stem prezintă încă multe neajunsuri. Majoritatea transformărilor din celule stem în celule diferenţiate s-au făcut până în momentul de faţă pe animale (şoareci), care diferă în multe puncte faţă de celula umană.

O altă problemă constă în rejetul celulelor donatorului de către sistemul imun al organismului primitorului, care reprezintă o problemă foarte serioasă în aplicaţia practică a acestor celule.

5. Aplicaţii la nivelul ţesutului osos Mai multe studii au arătat că celu-

lele stem mezenchimale se pot transfor-ma în osteoblast, condroblast şi adipocit, existând în acelaşi timp şi studii care au arătat transformarea celulei stem adulte în ţesuturi diferite de cele existente în măduva osoasă, cum ar fi ţesutul pan-creatic, miocardic şi neural.

Osteoblastele mature provin din proliferarea şi diferenţierea celulelor stem mezenchimale. Ele se caracteri-zează printr-o activitate intensă şi secre-ţia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu-lui de tip I şi a proteinelor necolagenice.

Ţesutul osos are particularitatea de a se reînnoi, datorită acţiunii secvenţiale şi opuse a celor două tipuri de celule osteoblaste şi osteoclaste.

Celulele stem adulte nu au aceeaşi capacitate de diferenţiere ca şi celulele stem embrionare. Acestea din urmă sunt în mod clar pluripotente, adică se pot


diferenţia în orice ţesut derivat din cele trei foiţe embrionare.

Problema se pune dacă şi celulele stern adulte pot să fie pluripotente, dacă sunt scoase din mediul lor şi manipulate, astfel încât să capete acelaşi potenţial de diferenţiere ca şi celulele stem embri-onare. Deocamdată nu există date care să certifice acest lucru.

în mediu de cultură, celulele stem embrionare pot prolifera şi genera o abundenţă de celule nediferenţiate, lucru care nu se întâlneşte la celulele stem

adulte, întâmpinând greutăţi când sunt utilizate în scop de transplant.

Celula stem adultă posedă o capa-citate redusă de a da naştere la multe tipuri de celule specializate, comparativ cu celula stem embrionară. Probabil, în viitor, studiile care se vor efectua vor dovedi utilitatea celulelor stem embrio-nare în tratamentul defectelor osoase, prin dirijarea lor către liniile osteoblas-tice şi găsirea unor medii de cultură care să permită o replicare mai mare a acestora.

2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Având în vedere numărul mare de noţiuni noi care apar în acest curs şi care nu au mai fost întâlnite la alte materii de studiu, am introdus un capi-tol aparte cu date explicative pentru o mai bună înţelegere a materialului.

în continuare vom explica câţiva termeni întâlniţi mai frecvent.

1. Alezaj - uniformizarea canalu-lui medular, astfel încât diametrul său să fie egal pe toată lungimea osului. Ale-zajul se practică cu nişte instrumente numite alezoare flexibile, acţionate de un motor electric. Canalul astfel alezat, se pretează foarte bine pentru osteosin-teza cu tijă intramedulară, asigurând o bună contenţie a fragmentelor osoase.

2. Aparat gipsat - mijloc de imo-bilizare a fracturilor alcătuit din feşi gipsate rulate în jurul segmentului afectat (fig. 17). A fost introdus în terapie de Mathyssen (1852), per-fecţionat apoi de Pirogov în războiul Crimeii (1856) şi utilizat astăzi pe scară largă în traumatologie. Acesta poate asigura o imobilizare completă a articu-laţiilor sau poate fi articulat permiţând un anumit grad de mobilitate articulară.

3. Amputaţie - secţionarea în to-talitate, accidental sau pe cale chirur-gicală, a unui segment de membru.

Segmentul amputat rămâne complet liber nemaifiind ataşat de membrul respectiv prin niciun fel de ţesut.

4. Anchiloză - pierderea completă a mobilităţii articulare în urma unui proces patologic. Anchiloza este de două tipuri:

a. - osoasă - rezultată prin distrucţia completă a suprafeţelor articulare, care va duce la sudarea celor două extremităţi;

b. - fibroasă - când între capetele osoase s-a interpus un ţesut fibros.

Fig. 17 Aparat gipsat brahio - palmar

5. Artrodeză - intervenţie chirurgi-cală care constă în rezecţia suprafeţelor articulare, după care se produce o anchi-loză osoasă (fig. 18).

6. Artroliză - intervenţie chirurgi-cală în urma căreia se obţine o mobilitate mărită a unei articulaţiii cu mobilitate restrânsă patologic (redoare, anchiloză fibroasă).

Traumatologie osteoarticulară 4 3

20 mm A . „ , = l i _

Fig. 19 Broşa Kirschner

Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere prin cerclaje de sârmă

7. Artoriză - intervenţie chirurgi-cală de limitare a unei mişcări arti-culare anormale sau a unei mişcări normale, dar necontrolabilă muscular.

8. Asanare - operaţie de extirpare a ţesuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu osteită.

9. Autocompactare - compactarea focarului de fractură prin introducerea şuruburilor în plăci speciale, cu găuri ovalare.

10. Broşă - material de osteosinteză, filetat sau nefiletat, care se poate îndoi, fără însă a depăşi diametrul de 3 mm (fig. 19).

11. Cerclaj - cerc de sârmă (fig. 20), care înconjoară diametrul osului, fiind folosit în anumite tipuri de osteo-sinteză. Se utilizează în fracturile maleo-lei peroniere, rotulei, metacarpienelor, falangelor etc.

Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller a unei fracturi de femur

După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 18 Artrodeză tibio-tarsiană prin abord anterior

După N. Gorun - Fracturi maleolare

178 oim

12. Compactare - presarea supra-or osoase una pe cealaltă. Se face

. . ajutorul compactorului Muller (fig. I -), care este fixat de os cu un şurub, dar şi cu ajutorul fîxatorului extern sau cu tijă intramedulară în care compac-tarea este dată de contracţia musculară.

13. Cui - material de osteosinteză nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul Steimann (fig. 22) folosit la extensia continuă transcalcaneană. De asemenea, cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru osteosinteză fracturilor trohanteriene.

14. Debridare - transformarea unei cavităţi cu bride şi diverticuli într-o cavitate unică, putând fi mai bine drenată.

15. Decalaj - deplasarea fragmen-telor fracturate în sensuri diferite. Este una din deplasările cele mai grave ale fracturilor.

16. Decorticare - intervenţie chi-rurgicală în care se desprinde cu dalta o lamă subţire de os, împrejurul acestuia şi care se lasă ataşată de periost. în felul acesta, fragmentele osoase îşi păs-trează vascularizaţia periostică. Se fo-loseşte în tratamentul pseudartrozelor.

17. Dezarticulaţie - secţionarea traumatică sau chirurgicală a unui segment osos, la nivelul unei articulaţii.

18. DHS (Dynamic Hip Screw) -mijloc de osteosinteză folosit în tratamentul fracturilor de col femural bazicervicale şi fracturilor trohan-teriene (fig. 24), alcătuit dintr-un şurub cu pas mare articulat de o placă. Placa


prezintă în partea superioară un cilindru turnat împreună cu ea şi care are rolul de a menţine unghiul de înclinaţie al colului femural. Prin acest tub se introduce şurubul cu pas mare de spongie.

178 mm

Fig. 22 Cuiul Steimann

Tijă — 180 mm

Şurub blocaj distal

Fig. 23 Cuiul gama


Fig. 24 Fractură trohanteriană operată cu DHS (Dynamic Hip Screw)

19. Diastazis - îndepărtarea a două oase care formează o articulaţie de tip sindesmoză (fig. 25). în sindes-moză, suprafeţele articulare sunt men-ţinute în contact printr-un ligament sau o membrană interosoasă. De exemplu, diastazisul tibio-peronier denotă ruptu-

ra elementelor ligamentare care le men-ţine împreună.

20. Emondaj - uniformizarea carti-lajului articular, rezecţia osteofitelor şi a ligamentelor degenerate şi rupte, extra-gerea corpilor liberi cartilaginoşi, excizia meniscurilor rupte. Se efectuează în unele stadii ale artrozelor, iar în prezent se poate face şi pe cale artroscopică.

21. Fixator extern - mijloc de osteo-sinteză alcătuit din fişe şi una sau mai multe bare metalice. Fişele sunt asemănă-toare cuielor Steimann şi se introduc prin os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau la mijlocul acestora. Fişele ies din os cu unul sau ambele capete, fiind solidarizate la exterior de nişte bare metalice laterale cu ajutorul unor şuruburi speciale.

Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu

Fixatoarele externe pot fi cu cadru simplu (fişele sunt filetate la un capăt şi introduse într-un singur plan iar bara la-terală este unică) (fig. 26); cu dublu cadru


(fişele sunt filetate pe centru şi ies cu ambele capete la tegumente fiind solidarizate cu două bare laterale de o parte şi cealaltă a membrului) (fig. 27), fixatorul Hoffmann cu fişe introduse în planuri diferite şi fixate cu bare multi-ple şi fixatorul Ilizarov (fig. 28), care foloseşte broşe Kirschner în loc de fişe, introduse în direcţii diferite şi solidari-zate exterior cu cercuri metalice.

în osteosinteza fracturilor supracondiliene de femur.

bară laterală

Fig. 27 Fixatorul extern monoplan cu cadru dublu

22. Lamă-placă - mijloc de osteosinteză alcătuit dintr-o placă ce se fixează la diafiză cu şuruburi şi care se continuă cu o parte încurbată la 95° (fig. 29) sau 130° (fig. 30), ascuţită la vârf numită lamă, ce pătrunde în masivul trohanterian, colul femural sau condilii femurali. Se foloseşte în osteo-sinteza fracturilor trohanteriene, dar şi

Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 29 Lama placă la 950


Fig. 30 Lama placă condiliană la 130°

23. Orteză - aparat ortopedic care suplineşte funcţia unui segment de membru. Poate limita mişcările anor-male de lateralitate ale unei articulaţii sau poate reproduce automat mişcările lipsă.

24. Osteită - infecţie a osului pro-dusă de regulă după fracturi deschise dar şi pe cale iatrogenă după intervenţii chirurgicale în care nu s-au respectat cu stricteţe principiile asepsiei şi antisep-siei (fig. 31).

25. Osteodeză - fixare provizorie a unui os la alt os din vecinătate cu materiale metalice, până la refacerea ligamentelor care le uneau. Ex: osteo-deză acromio-claviculară, radio-ulnară, tibio-peronieră.

26. Osteomielită - este infecţia osului şi a măduvei produsă pe cale

hematogenă. Se întâlneşte la copii, în perioada creşterii, cu precădere între 5-15 ani.

1 • i ' l

1 / ; J

Fig. 31 Osteită cronică de gambă

27. Osteosinteză - fixare internă a unui os fracturat cu ajutorul unor împlân-te metalice. Fixarea internă se poate face în afara canalului medular pe faţa externă a osului cu: şuruburi, plăci şi şuruburi, la-mă-placă, cerclaje de sârmă sau în in-teriorul canalului medular, procedeu denumit osteo-sinteză intramedulară sau centromedulară.

în acest ultim, caz fixarea se face cu ajutorul broşelor Kirschner, tijelor Kiints-cher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tije-lor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se pot introduce fie pe focar deschis, cu abordarea chirurgicală a fracturii, fie pe focar închis, când se introduc prin unul din capetele osului sub control Rx-Tv.

28. Placă de osteosinteză - material de fixare internă a fracturilor. Se aplică


: : . : rr_;aia externă a osului cu ajutorul şuruburilor, după ce s-a practicat în prealabil reducerea fracturii (fig. 32). -".âcile pot avea forme speciale: în „L", in ,,T" pentru fracturile de platou tibial (fig. 33), plăci „cobra" (fig. 34) pentru artrodeză de şold, plăci semitubulare pentru fracturi de claviculă, maleolă peronieră (fig. 35) sau ulnă, plăci Eggers, plăci Shermann etc.

Fig. 32 Plăci de osteosinteză Fig. 34 Placă de osteosinteză tip „cobra" După M.E. Muller- Manual of Internai

Fixation

Fig. 33 Plăci de osteosinteză în „L" şi „ T" pentru fracturile platoului tibial

După M.E. Muller- Manual of Internai Fixation

Fig. 35 Placă semitubulară utilizată în fractura maleolei peroniere



Plăcile pot fi compactate cu aju-torul unui dispozitiv special, numit compactor sau pot fi cu autocompac-tare, când utilizăm plăci cu orificii oblice-ovalare speciale, care compac-tează fragmentele la introducerea şuru-burilor (fig. 36).

Fig. 36 Placă cu autocompactare utilizată în fracturile gambei


Plăcile LISS (Less Invasive Stabilization System) sunt premodelate după forma anatomică a osului şi conţin două tipuri de orificii, unele pentru şuruburi simple, care realizează compresiunea dinamică în focarul de fractură, şi celelate cu găuri filetate pentru şuruburi speciale, care la rândul lor prezintă un cap filetat ce se înşu-rubează în găurile plăcii şi se pot intro-

duce într-o singură corticală, conferind plăcii o stabilitate asemănătoare cu a fixatorului extern. Aceste plăci necesită o reducere cât mai anatomică a focarului de fractură, se aplică peste periost şi conferă o stabilitate bună, fiind denumite „fixatoare interne" (fig. 37).

Fig. 37 Placă LISS

29. Politraumatismul defineşte ca-zurile în care sunt asociate leziuni trau-matice care interesează mai multe regiuni ale corpului şi organelor interne (crani-ene, toracice, abdominale), care, consi-derate separat sau în asociere, pun în pericol viaţa accidentatului.

30. Polifracturat - orice pacient ca-re prezintă cel puţin două fracturi simul-tane, fară risc vital

31. Proteză - aparat care înlocuieşte un membru sau segment de membru lip-sa prin amputaţie (fig. 38). Există proteze provizorii aplicate imediat postoperator şi


proteze definitive. Pentru membrul su-perior există şi proteze estetice şi funcţionale, iar pentru membrul infe-rior există proteze moderne cu vacuum.

32. Pseudartroză - articulaţie falsă, apărută datorită neconsolidării unei fracturi (fig. 39). Este o stare definitivă care duce la obliterarea capetelor osoase cu ţesut osos dens rămânând un spaţiu clar între fragmen-tele fracturate.

Fig. 38 Proteză de gambă

Pentru tratament este necesară inter-venţia chirurgicală, care constă în decorti-care osteo-periostică, deschiderea cana-lului medular, fixare internă fermă şi aport de grefă osoasă din creasta iliacă.

33. Redoare articulară - limitarea mişcărilor unei articulaţii prin fibrozarea părţilor moi periarticulare, organizarea revărsatelor articulare, atrofii musculare şi osificări periarticulare. Survine adesea după imobilizări îndelungate sau datorită lipsei mişcărilor articulare o perioadă mai lungă după operaţie.

34. Reducere - repunere în poziţie anatomică a fragmentelor osoase fractu-rate sau a suprafeţelor articulare după o luxaţie.

35. Replantare - intervenţie chirur-gicală, în care un segment de membru amputat este reataşat la locul de unde a fost secţionat, cu refacerea structurilor vasculare şi nervoase.

36. Sinostoza - unire patologică a două oase printr-o punte osoasă care le va limita mult mişcările. Exemplu sinostoza radio-ulnară (fig. 40) şi tibio-peronieră.

Fig. 39 Pseudartroză de femur

Fig. 40 Sinostoză radio - ulnară După F.H.Netter - Musculoskeletal System

37. Şurub - material de osteosinteză filetat, folosit singur sau cu o placă, în fixarea fracturilor (fig. 41).


Fig. 41 Şuruburi de osteosinteză După M.E. Muller - Manual of Internai

Fixation

Există şuruburi de corticală, de diametre diferite cu pas mic şi filetate în totalitate, apoi şuruburi de spongie, cu pas mare, filetate în totalitate sau numai la vârf, care permit compactarea fragmentelor, precum şi şuruburi cane-late, care se introduc pe o broşă Kirschner, folosită drept ghid.

Şuruburile pot fi: cu cap hexa-gonal, în cruce sau drepte. Şuruburile cu autotarodare au filetul secţionat special la vârf. Cele cu autotarodare şi autofiletare au vârful asemănător unui burghiu care permite introducerea lor directă, nefiind necesară efectuarea în prealabil a unei găuri. Şuruburile cu autoblocare au la nivelul capului un alt filet care se înşurubează în găurile filetate de pe anumite plăci (LCP).

38. Tenodeză - intervenţie chirur-gicală prin care tendoanele vecine unei

articulaţii sunt transformate în ligamente, în scop de limitare a mişcărilor articulare anormale.

39. Tijă - material de fixare internă a fracturilor, nefiletat, introdus intrame-dular (fig. 42). Grosimea lor este de peste 5 mm faţă de broşele Kirschner, unde grosimea nu trece de 3 mm.

—~ - JTXXWgfrîIMî.fflI;.MiWrmrmrm-1 iyffliYi-iTrrrrrrrr2a— _ _ - ^ ^ a s ţ S ^ ^ ^

O

Fig. 42 Tijă intramedulară tip Kuntscher

~

„,,g g ^ . « I / '"

Fig. 43 Tijă intramedulară blocată tip Grosse - Kempf

40. Zăvorâre sau blocare - intro-ducerea unor şuruburi prin orificii spe-ciale, într-o tijă intramedulară, pentru a împiedica migrarea sau rotaţia ei (fig. 43). Blocarea se poate face cu şuruburi la ambele capete ale tijei sau numai la unul din capete.

Blocarea la ambele capete este denu-mită şi blocare statică. Aceasta împiedică telescoparea fragmentelor, mai ales în fracturile cominutive, fapt ce conferă o stabilitate mărită montajului. Blocarea cu şuruburi numai la unul din capetele tijei se numeşte blocare dinamică şi permite compactarea fragmentelor prin tonusul muscular, fără însă să împiedice teles-coparea lor.

3. FRACTURI

3.1. ETIOPATOGENIE

Prin fractură se înţelege întreru-perea continuităţii osoase la un anumit nivel (fig. 44). Fractura se produce în urma acţiunii unei forţe traumatice direct sau indirect, asupra segmentului respectiv.

Fig. 44 Fractură de humerus

De cele mai multe ori, fractura se produce pe un os cu structură normală, dar, în anumite situaţii, fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat, printr-o suferinţă anterioară (osteită, osteoporoză, tumori osoase etc.)^

în această ultimă situaţie, fractura rezultă după un traumatism de mică in-

tensitate şi este însoţită de o simpto-matologie mai puţin zgomotoasă.

De aceea este important să avem în vedere terenul pe care s-a produs fractu-ra pentru a evita eşecurile în ceea ce priveşte tratamentul şi prognosticul acestora.

Din punct de vedere al calităţii structurii osoase, putem vorbi de fracturi ale oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor bolnave, denumite impropriu şi fracturi patologice (fig. 45).

Fig. 45 Fractură patologică

Cauzele care duc la apariţia fractu-rilor patologice sunt numeroase şi putem aminti aici câteva:


Fig. 46 Fractură trohanteriană pe teren osteoporotic

Fig. 47 Fractură Pouteau - Colles După F.H.Netter - Musculoskeletal

System.

1,- Osteoporoza. Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune metabolică osoasă şi constă în reducerea masei osoase pe unitatea de volum. Osteopo-roza diminuă proprietăţile mecanice ale osului, în special rezistenţa şi rigiditatea, prin pierderea atât a conţinutului mine-ral, cât şi a celui proteic (fig. 46).

i

i i Fig. 48 Fractură trohanteriană operată cu

tije Ender

Pierderea masei osoase debutează după vârsta de 35-40 de ani, iniţial la nivelul osului spongios, apoi la nivelul osului cortical. Proporţia pierderii masei osoase este la început de 0,3-0,5% anual la ambele sexe, apoi odată cu apariţia menopauzei pierderea atinge la femei 2-3% pe an şi se menţine ridicată 8-10 ani, pentru a reveni apoi la procentul de pierdere iniţială.

2.- îmbătrânirea. Scăderea masei osoase odată cu înaintarea în vârstă duce la diminuarea rezistenţei osoase şi creşterea riscului fracturilor. Cele mai frecvente fracturi care apar la vârstnici în urma fragilizării scheletului sunt localizate cu precădere la nivelul extre-mităţii distale a radiusului (fractura Pou-teau-Colles) (fig. 47), la nivelul femu-rului proximal (fractura de col femural, fracturile trohanteriene) (fig. 48), la nivelul humerusului proximal (fig. 49) şi la nivelul corpilor vertebrali (fig. 50).

3.- Imobilizarea îndelungată, care produce osteoporoză regională.

4.- Tratamente efectuate anterior, care induc un anumit grad de osteopo-roză (corticoterapia şi radioterapia).


Fig. 49 Fractură de col humeral chirurgical

Fig. 50 Fractură de corp vertebral

Fig. 51 Fractură pe teren patologic (metastază osoasă)

Fig. 53 Fractură în lemn verde ambe oase antebraţ ("greenstick fracture")

După F.H.Netter - Musculoskeletal System

5.- Tulburări endocrine (hiperpa-ratiroidism, sindrom Cushing, hipogo-nadism etc.).

6,- Tulburări de nutriţie (scorbut, rahitism).

7.- Tumori osoase maligne primi-tive şi secundare (fig. 51).

8,- Infecţii osoase (osteomielită, osteită, t.b.c. osos, lues etc.).

9,- Boli ale osului (osteopetroza, boala Paget, osteopsatiroza etc.)

10.- Boli ale sistemului nervos (siringomielia, lues etc.).

Ţinând seama că sistemul osos se găseşte în strânsă interdependenţă cu celelalte sisteme ale organismului, este


firesc ca fractura să nu fie apreciată ca un simplu accident, ci ca o adevărată boală.

Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor, iar frec-venţa lor poate să crească in caz de accidente grave de circulaţie, catastrofe, accidente de muncă. Fracturile se întâl-nesc la toate vârstele, dar incidenţa mai mare este la persoanele active cuprinse între 20-40 de ani.

La copii frecvenţa este mai redusă fapt explicat prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a cor-pului şi printr-o masă musculară mai redusă. Aceştia prezintă adesea decolări epifizare (fig. 52), fracturi incomplete în

lemn verde (fig. 53) şi fracturi subpe-riostale (fig. 54).

Fig. 54 Fractură subperiostală de radius

La bătrâni frecvenţa fracturilor este în creştere datorită osteoporozei, care apa-re odată cu vârsta, fracturile rezultând după un traumatism de intensitate redusă.


3.2. MECANISM DE PRODUCERE

După modul de producere, deose-bim două tipuri de fracturi: fracturi pro-duse prin traumatism direct şi fracturi produse prin traumatism indirect. La acestea se adaugă şi fracturile „de stress" sau de oboseală, care se produc pe un os a cărui rezistenţă cedează dacă este supus unui efort susţinut (ex: fractura de col de metatarsieni, care apare la soldaţi mai puţin antrenaţi, în timpul unui marş îndelungat).

1. - Fracturile produse prin traumatism direct Aceste fracturi apar la nivelul la ca-

re acţionează agentul traumatic, repre-zentat de: lovire, compresiune, zdrobire sau şoc violent. în această situaţie frac-tura se asociază adesea cu leziuni ale părţilor moi mai mult sau mai puţin ex-tinse sau chiar cu fracturi deschise. Frac-tura deschisă este o complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când focarul de fractu-ră comunică cu exteriorul prin existenţa unei plăgi tegumentare. Gravitatea frac-turii deschise se datorează faptului că permite migrarea hematomului postfrac -turar cu instalarea infecţiilor osoase şi prelungirea perioadei de consolidare.

2. - Fracturile produse prin traumatism indirect Se produc la distanţă de locul im-

pactului. Acestea sunt cele mai numeroa-

se fracturi şi rezultă în urma deformării osului, datorită presiunii la care este su-pus. în această situaţie leziunile părţilor moi sunt mai puţin extinse.

Fracturile produse prin traumatism indirect se pot produce în patru moduri diferite:

a. - Flexiune (îndoire, încovoiere) Forţa cauzatoare se exercită asupra

unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa în zona de maximă curbură. Traiectul de fractură va fi de regulă oblic scurt sau oblic lung. O astfel de fractura apare la nivelul claviculei (fig. 55) în căderile pe umăr când se produce accentuarea curburilor acesteia.

Fig. 55 Fractură de claviculă După N. Gorun - Caiete de traumatologie

osteoarticulară specială.


Uneori, fractura spiroidă poate con-ţine un al treilea fragment în aripă de fluture, cum este clasica fractură de gambă produsă în cursul accidentelor de schi (fig. 57).

c. - Compresiunea în lungul axu-lui unui os.

Aceasta va duce la o fractură co-minutivă sau la fractură cu tasarea osului afectat. Mecanismul de producere este reprezentat de căderi de la înălţime în picioare şi va duce la o fractură-tasare cu înfundare a epifizei proximale sau distale a tibiei sau chiar la fractura-tasare a corpului calcaneului.

Mecanismul de compresiune poate produce şi fracturi cominutive ale cor-pilor vertebrali ai coloanei cervicale în timpul plonjării într-o apă mai puţin adâncă şi lovirii cu creştetul de fundul acesteia sau ale corpilor vertebrali ai coloanei lombare în situaţia căderii de la înălţime în şezut (fig. 58).

b. - Torsiune. Forţa vulnerantă va produce o răsucire la nivelul extremităţii diafizei unui os lung, cealaltă fiind fi-xată, fapt care va conduce la o fractură spiroidă sau helicoidală (fig. 56).

Fig. 56 Fractură spiroidă de humérus După Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

Fig. 57 Fractură spiroidă de gambă cu fragment intermediar

Fig. 58 Fractura cominutiva de corp vertebral

Dupa F.H.Netter- Musculoskeletal System


d. - Tracţiune sau smulgere. Apare în urma contracţiilor musculare violente în zonele de inserţie tendinoasă sau prin tracţiune ligamentară. Un exemplu de astfel de fractură este smulgerea marii tuberozităţi humerale, de către muşchii coafei rotatorilor (supraspinosul, subspi-nosul, rotundul mic) (fig. 59).

3. - Fracturi produse prin meca-nism mixt.

în unele situaţii fractura se poate produce printr-un mecanism mixt prin asociere între traumatismul direct şi cel indirect. De exemplu, o fractură de ole-cran când în prima fază se produce fracturarea acestuia la nivelul bazei lui printr-o lovitură directă după care depla-sarea şi ascensionarea fragmentelor se va produce prin contracţia muşchiului triceps brahial (fig. 60).

Fig. 59 Fractură prin smulgerea marii tuberozităţi humerale

După Muller, Nazarian, Koch-Classification AO des fractures

Fig. 60 Fractură de olecran cu deplasare După Muller; Nazarian, Koch-Classification AO des fractures


3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

Clasificarea fracturilor se face după mai multe criterii:

A. în funcţie de lezarea învelişului cutanat:

- fracturi închise - cu păstrarea inte-grităţii tegumentelor şi

- fracturi deschise - cu întreruperea continuităţii tegumentare. B. Clasificarea prognostică, care

este legată de stabilitatea sau instabili-tatea focarului de fractură:

- fracturi stabile - sunt fracturi care după reducere şi imobilizare nu pre-zintă risc de deplasare ulterioară (fracturile transversale, fisuri, frac-turi în lemn verde)

- fracturi instabile - prezintă un risc important de deplasare ulterioară (fracturi oblice, spiroide, fracturi cu fragment intermediar).

C. Din punct de vedere anatomopa-tologic deosebim două tipuri de fracturi:

1. Fracturi incomplete. Apar mai ales la copii şi se prezintă la rândul lor sub următoarele forme:

a. - Ruperea incompletă sau frac-tura în lemn verde ("greenstick" fractu-re) (fig. 53). Acest tip de fractură se pro-duce la copii şi apare numai la nivelul corticalei dinspre convexitatea osului. Datorită rezistenţei marcate a periostului la vârsta copilăriei, fragmentele osoase sunt menţinute împreună.

Fig. 61 Deformarea în grosime

b. - Deformarea în grosime. Se produce printr-un mecanism de compre-siune în lungul axului osului. Rezultă o dislocare trabeculară în regiunea metafi-zară care este decelată numai radiogra-fie, printr-o îngroşare fuziformă a osu-lui. Apare tot la copii în perioada creşte-rii, fiind întâlnită cu precădere la nivelul metafizei distale a radiusului (fig. 61).

c. - înfundarea. Se observă la oa-sele craniului, la epifiza proximală şi distală a tibiei sau la calcaneu şi rezultă în urma unui mecanism de compresiune (fig. 62).

d. - Fisurile. Se întâlnesc mai frec-vent la adulţi cu afectarea unei singure


b. - Traiectul de fractură. Acesta poate avea un aspect variabil în funcţie de natura traumatismului. Dacă fractura este produsă printr-un traumatism direct, rezultă un traiect transversal (fig. 63), oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) - (fractură cu mai multe fragmente), iar dacă fractura rezultă în urma unui traumatism indirect, traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig. 56).

corticale osoase şi păstrarea integrităţii osului. Fractura este decelată numai ra-diografie.

Fig. 62 Fractură cu înfundare de platou tibial


Fig. 64 Fractură cu traiect oblic scurt După Muller, Nazarian, Koch-Classification AO des fractures

Fig. 63 Fractură cu traiect transversal După Muller, Nazarian, Koch-Classification AO des fractures

2. Fracturi complete. Pentru des-crierea acestor fracturi trebuie luate în considerare mai multe elemente:

«. - Nivelul la care apare leziunea. în acest caz avem fracturi diafizare, epi-fizare, metafizare. Fracturile epifizare se mai numesc şi fracturi articulare, iar cele metafizare fracturi juxtaarticulare.

Fig. 65 Fractură cominutivă După MUIIer, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures


De asemenea, mai putem întâlni traiecte diferite în formă de „T", „Y" (fig. 66)

Fig. 66 Fractură supra şi intercondiliană a humerusului distal cu traiect în „Y"


Fig. 67 Fractură bifocală sau segmentară

c. - Numărul fragmentelor osoase. în majoritatea cazurilor avem două frag-mente osoase, dar există situaţii când pot

exista trei fragmente osoase (un frag-ment intermediar în aripă de fluture în fracturile spiroide sau un fragment inter-mediar, produs între două linii de frac-tură, localizate la nivel diferit pe aceeaşi diafiză, cum este în cazul fracturilor bifocale sau segmentare) (fig. 67).

Când fractura conţine mai mult de trei fragmente osoase este denumită fractură cominutivă sau plurifragmenta-ră (fig. 65).

D. După modul de deplasare al fragmentelor osoase avem următoarele situaţii:

a. - Translaţia - când unul din frag-mente se deplasează lateral sau antero-posterior (fig. 68).

Fig. 68 Deplasarea laterală sau translaţia

b. - Ascensiunea - când unul din fragmente se deplasează în lungul axului

rr; a-cind încălecarea şi scurtarea seg-~ enrului respectiv (fig. 69).

Fig. 69 Deplasare în sens longitudinal cu scurtare

Fig. 70 Deplasare rotaţională

c. - Rotaţia - când unul din frag-mente se rotează în raport cu celălalt (fig. 70).

Fig. 71 Deplasare în sensuri diferite în fractura de col femural

Când ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt în sensuri opuse de-plasarea se numeşte decalaj (fig. 71).

d - Angularea unui fragment faţă de celălalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75).

e. - Impactarea (pătrunderea unui fragment fracturat în celălalt) (fig. 76) şi avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase (fig. 59).

f . - Deplasarea complexă care re-zultă prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave de-plasări sunt decalajul şi angularea.

Prin acţiunea agentului traumatic, părţile moi din jurul fracturii pot fi le-zate în grade variate, ceea ce va influen-ţa foarte mult tratamentul şi consoli-darea lor. Astfel tegumentele pot fi înţe-pate, secţionate, contuzionate de un fragment osos ascuţit.


Alteori tegumentele pot fi necro-zate de un fragment osos proeminent ca-re nu a fost redus în timp util. Muşchii din vecinătate pot fi şi ei contuzionaţi, deşiraţi sau rupţi, fie prin acţiunea agen-tului traumatic, fie prin acţiunea frag-mentelor osoase deplasate.

Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase în valgus

Fig. 73 Angularea fragmentelor osoase în varus

Periostul este de obicei rupt, deco-lat, interpus între fragmentele osoase, fapt care împiedică reducerea şi duce la întârzieri în consolidare.

Fig. 74 Angulare anterioară

Fig. 75 Angulare posterioară (recurvatum)

Vasele din apropiere pot fi şi ele în-ţepate, contuzionate sau secţionate, con-ducând la formarea unor hematoame lo-cale sau chiar hemoragii grave, în situa-ţia când diametrul acestora a fost mare.

Nervii din apropiere pot fi şi ei contuzionaţi, înţepaţi sau secţionaţi cu


instalarea unor fenomene nervoase dis-tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas-culare şi nervoase sunt oricând posibile, de aceea este necesară o cercetare amă-nunţită distal de fractură a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum şi aprecierea

Fig. 76 Fractură cu impactare După Muller, Nazarian, Koch-Classification AO des fractures

Fig. 77 Hemartoză după fracturi cu traiect intraarticular

Articulaţiile din vecinătate pot fi şi ele lezate prin pătrunderea traiectului de fractură în interiorul lor şi prin apa-

riţia unor revărsate articulare masive (fig. 77).

în sfârşit, la politraumatizaţi pot apare şi leziuni viscerale multiple, care complică tratamentul şi împiedică con-solidarea.

Clasificarea AO

Asociaţia pentru studiul osteosin-tezei (AO/ASIF) de la Berna a propus încă din 1962 o clasificare codificată a fracturilor, introdusă de şcoala elveţiană de ortopedie a lui Muller.

Clasificarea tuturor fracturilor con-form unui limbaj comun este indis-pensabilă pentru a putea alege şi evalua diferitele tratamente disponibile. Con-form acestei clasificări fracturile sunt etichetate după un cod în prealabil sta-bilit în funcţie de segmentul afectat, tipul de fractură şi nivelul de localizare pe osul respectiv. O documentaţie adec-vată arată nu numai caracteristicile frac-turilor prin radiografiile de faţă şi profil, dar şi gravitatea acestora, complexitatea problemelor terapeutice, complicaţiile posibile, prognosticul şi chiar riscurile invalidităţii permanente.

Codul ales trebuie să fie simplu, uşor de manevrat, stabilind în mod auto-mat o gradaţie a dificultăţilor terapeu-tice. Codificarea alfa-numerică adoptată este apreciată cu ajutorul a două cifre pentru localizarea fracturii, urmate de o literă şi încă două cifre pentru precizarea diagnosticului.


Prima cifră reprezintă localizarea fracturii la nivelul scheletului. Fiecare segment a primit un număr. Astfel braţul este numerotat cu cifra 1, antebraţul cu cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebrală cu cifra 5, bazinul cu cifra 6, mâna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura scapulară cu cifra 9 (fig. 78) etc.

Fig. 78 Clasificarea A O a fracturilor după segmentul afectat

După Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

A doua cifră reprezintă localizarea fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79). Fiecare os lung a fost împărţit în

trei segmente şi numerotate astfel: epi-fiza proximală cu 1, diafiza cu 2, epifiza distală cu 3, maleolele cu 4.

Să luăm pentru exemplificare frac-turile humerusului. Humerusului îi este atribuită cifra 1, iar pentru epifiza sa proximală tot cifra 1. Deci fracturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1.1.; diafiza humerală este codificată cu cifra 2 (cod numeric 1.2); iar epifiza distală cu cifra 3 (cod nume-ric 1.3.).

32-

33-

41-

42-

43-

Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor la nivelul osului afectat



Aşa cum am arătat pentru preciza-rea diagnosticului se utilizează o literă şi încă 2 cifre. Litera utilizată defineşte tipul de fractură astfel:

A - fractura cu două fragmente, B - fractura cu trei fragmente, C - fractura cominutivă (fig. 80).

Următoarea cifră defineşte subdivi-ziunea fiecăruia din tipurile de fractură.

Grupa A este alcătuită astfel: Al-este o fractura spiroidă, A2- fractură oblică simplă cu înclinare peste 30°, A3-fractură simplă transversală cu înclinare sub 30° (fig. 81).

12-

12 22 32 42

> -

.y . s J \kJ

32- t i

Â li

42-

/

Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare în funcţie de tipul acestora. Tipul A - fractură cu două fragmente; Tipul B - fractură cu trei fragmente;

Tipul C - fractură cominutivă După Muller, Nazarian, Koch

- Classification AO des fractures

/ A2

^30° 4

<30°

A3

Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A după AO.


Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt etichetate după cum urmează: Bl-fractură cu fragment intermediar prin torsiune, B2- fractură cu fragment inter-mediar prin flexiune şi B3- fractură cu fragment intermediar fragmentat.

Grupa C (fig. 83) este descrisă astfel: CI- fractură cominutivă com-plexă spiroidă, C2- fractură complexă bifocală şi C3- fractură complexă comi-nutivă nespiroidă. Există şi o grupă D de fracturi neclasificabile.

Pentru a se preciza localizarea la diferite nivele ale diafizei, la rândul lor, aceste subgrupe sunt numerotate cu încă 3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile în


treimea proximală a diafizei, cifra 2 pen-tru fracturile în treimea medie a diafizei, cifra 3 pentru fracturile în treimea dis-tală a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86). A1

B1

Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B după AO.


C1

A 2

\J

A 3 n ,

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A în funcţie de nivelul de localizare diafizară


b1 \№

\3.

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C după AO.


Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B în funcţie de nivelul de localizare diafizară


68 GHEORGHE TOMOAIA Traurr

Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C în funcţie de nivelul de localizare diafizară


De exemplu, o fractură simplă spi-roidă în treimea medie a diafizei hu-merale este numerotată astfel: I.2.A.I.2.

Exemplele pot continua, însă nu-mărul mare al acestora face mai greu de

memorat această clasificare, fiind nece-sară o apreciere corectă a fracturilor şi evidenţa lor pe calculator.

Această clasificare a lui Muller, cu-noscută sub numele de clasificarea AO, s-a impus în toată lumea, majoritatea serviciilor adoptând-o şi efectuând studii riguros concepute.

La sfârşitul acestui capitol putem arăta că atunci când formulăm un diag-nostic de fractură trebuie să precizăm următoarele date:

1. - tipul de fractură; 2. - nivelul de localizare; 3. - traiectul liniilor de fractură; 4. - deplasarea fragmentelor; 5. - dacă fractura este închisă sau des-chisă; 6. - dacă fractura este recentă sau veche; 7. - dacă fractura este stabilă sau insta-bilă, cunoscând faptul că fracturile trans-versale sunt stabile, iar fracturile oblice, spiroide şi cominutive, au grade variate de instabilitate; 8. - posibila încadrare a lor în clasifi-carea AO.


3.4. SIMPTOMATOLOGIA

Fracturile sunt însoţite de două mari categorii de simptome: simptome de ordin general şi simptome şi semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variază în funcţie de intensitatea agentului traumatic, mecanismul de acţiune şi tipul de leziune produsă.

Simptomele de ordin general Apar mai frecvent în fracturile

membrului inferior, în fracturile deschi-se, în polifracturi şi în politraumatisme.

Simptomele generale se manifestă diferit în funcţie de întinderea leziunilor şi de terenul pe care acţionează.

Se notează astfel alterarea stării generale care în formele grave poate să meargă până la starea de şoc traumatic sau şoc hemoragie. în cazurile uşoare se constată o stare de agitaţie cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie şi constipaţie.

Un fenomen destul de constant este febra care se datorează resorbţiei prote-ice din focarul de fractură şi nu este un semn de alarmă în primele 2-3 zile de la accident.

Dacă temperatura începe să crească după 3-4 zile de la accident, ea poate să fie un semn de alarmă pentru o infecţie a focarului de fractură sau poate să fie dată de o altă afecţiune care poate interveni în acest context.

Mai trebuie să amintim că fractura poate duce şi la manifestarea unei afec-

ţiuni care până atunci nu era cunoscută, fiind perfect echilibrată, cum ar fi declan-şarea unui diabet latent sau la alcoolici declanşarea unui „delirium tremens".

Simptomele şi semnele de ordin local

Simptomele şi semnele locale ale fracturilor se împart în două categorii mari: simptome şi semne de probabili-tate şi semne.de siguranţă sau certitudi-ne.

1. - Simptomele şi semnele de pro-babilitate sunt deosebit de importante şi trebuie cercetate cu atenţie.

Ele cuprind simptome locale su-biective (durerea şi impotenţa funcţio-nală) şi semne locale obiective (defor-marea regiunii, scurtarea regiunii, flic-tenele şi echimoza).

a. - Durerea. Este principalul simp-tom al unei fracturi, vie, intensă cu localizare în punct fix şi exacerbată prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi în cazul unor fracturi instalate pe oase patologice (ex: metastazele osoase).

în timp, durerea diminuă în gravi-tate persistând un fond dureros continuu de mai mică intensitate. Durerea se accentuează la tentativele de mobilizare activă şi pasivă şi se calmează în repaus absolut prin imobilizare.

70 GHEORGHE TOMOAIA

Uneori durerea este deosebit de in-tensă şi localizată pe traiectul unui trunchi nervos care poate fi cuprins între două fragmente osoase, fapt ce ne obligă să ne gândim la o leziune secundară a acestuia.

b. - Impotenţa funcţională. Repre-zintă imposibilitatea bolnavului de a mai efectua mişcările pe care le facea înainte. Este un simptom frecvent întâlnit, dar poate fi înşelător, deoarece apare şi în contuzii sau luxaţii. Se produce datorită durerii şi întreruperii pârghiei de mişcare.

în fracturile fară deplasare, impo-tenţa funcţională este redusă (impotenţa funcţională relativă), iar în fracturile cu deplasare completă, impotenţa funcţională este totală.

c. - Deformarea regiunii. Este un semn clinic valoros şi se datorează de-plasării fragmentelor şi instalării edemu-lui şi hematomului posttraumatic. în unele cazuri, este deosebit de caracteris-tică şi ne ajută la stabilirea diagnosti-cului de la prima vedere (ex.: deforma-rea mâinii în dos de furculiţă în fractura epifizei distale a radiusului).

în urma ascensionării şi încălecării fragmentelor, se produce scurtarea regiu-nii. Aprecierea se face prin măsurare comparativ cu partea opusă. De exemplu, într-o fractură de diafiză femurală cu în-călecarea fragmentelor se poate produce o scurtare a membrului inferior de 4-6 cm.

d. - Flictenele. Apar mai frecvent în traumatismele gambei şi piciorului şi traduc tulburarea circulatorie post-trau-

matică din vasele dermului, rezultată în urma compresiunii acestora de către fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni-ce sau multiple şi au un conţinut seroci-trin sau serohemoragic. După evacuarea lichidului conţinut, pot apare la nivelul acestora zone de necroză tegumentară, ce se pot detaşa ulterior.

e. - Echimoza. Reprezintă coloraţia albastră a tegumentelor la nivelul fractu-rii. Aceasta apare destul de tardiv în funcţie de grosimea părţilor moi, care acoperă focarul de factură. Este conse-cinţa difuzării spre exterior a hematomu-lui posttraumatic rezultat în urma lezării osului şi părţilor moi.

Echimoza are uneori un aspect spe-cific şi nu trebuie confundată cu colo-raţia albastră a tegumentelor care apare printr-o lovitură directă. în unele situaţii echimoza este destul de caracteristică şi ne ajută să stabilim diagnosticul de la prima vedere.

Astfel, în fractura de col humeral chirurgical apare la câteva zile aşa numi-ta echimoză brahio-toracică a lui Henne-quin tradusă prin coloraţia albastră a te-gumentelor braţului, antebraţului şi a hemitoracelui de partea leziunii.

2. - Semnele de certitudine (de si-guranţă)

Acestea trebuie căutate cu blândeţe, pentru a nu cauza o suferinţă inutilă şi pentru a nu agrava leziunile existente.

în fond, examenul clinic are un rol orientativ şi pentru a ne ajuta la depis-

Traurr

tare exa stat con

ranţ

prezi cu di litate bru i fară (

zentai mobil se pei turată

C cu dep se trei apar h din cht

c. se. Se dere la valoros hemato sunt pre

Ex biale la acesteia turile tr nului act în evide fragmenl


tarea leziunilor părţilor moi, deoarece examenul radiografie este acela care va stabili diagnosticul şi ne va orienta în conduita de tratament.

Semnele de certitudine (de sigu-ranţă) ale fracturilor sunt:

a. - Mobilitatea patologică. Este prezentă în fracturile diafizare complete cu deplasare şi este apreciată prin mobi-litatea anormală a segmentului de mem-bru respectiv. Ea nu apare în fracturile fară deplasare.

b. - Crepitaţiile osoase. Sunt repre-zentate de zgomotul care rezultă prin mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se percep sau se aud palpând zona frac-turată concomitent cu mobilizarea ei.

Crepitaţiile osoase apar în fracturile cu deplasare completă. Crepitaţiile osoa-se trebuie deosebite de crepitaţiile care apar la nivelul unui hematom constituit din cheaguri pe cale de resorbţie.

c. - întreruperea continuităţii osoa-se. Se apreciază prin palpare cu precă-dere la oasele superficiale şi este un semn valoros, observându-se cu uşurinţă dacă hematomul şi edemul posttraumatic nu sunt prea extinse.

Exemplu: prin palparea crestei ti-biale la un anumit nivel continuitatea acesteia este întreruptă. Alteori, în frac-turile transversale ale rotulei şi olecra-nului acest semn oferă prilejul de a pune în evidenţă existenţa unui spaţiu între fragmentele osoase deplasate.

d. - Netransmiterea mişcărilor în segmentul distal. Este un semn de frac-tură completă. Se apreciază prin mobi-lizarea segmentului proximal al unui membru, care nu mai este urmată de mobilizarea segmentului distal.

Semnele de certitudine sunt prezen-te numai în fracturile complete cu depla-sare. în fracturile incomplete, ca şi în cele angrenate, aceste semne lipsesc, fi-ind prezente numai semnele de proba-bilitate.

Ca urmare a fracturii, se produc o serie de tulburări locale şi generale care apar la distanţă de momentul acciden-tului.

1. - Dintre tulburările de ordin local notăm:

a. - Tulburări musculare. Sunt ca-racterizate printr-o atrofie sau hipotrofie a musculaturii adiacente fracturii, chiar dacă aceasta nu a fost imobilizată. Dacă se instituie un tratament funcţional pre-coce, după un tratament chirurgical co-rect aplicat, această tulburare va fi mult mai puţin evidentă.

b. - Tulburări articulare. Articu-laţiile de deasupra şi de sub focarul de fractură sunt sediul unui revărsat sino-vial precoce. însă, modificările articula-re cele mai importante apar tardiv, sub forma unor redori, care pot evolua până la anchiloză fibroasă.

Redorile articulare se datorează or-ganizării revărsatului articular, a fibrozei ţesuturilor moi periarticulare şi atrofiei

72 GHEORGHE TO M OAIA

musculare. în acest, sens trebuie evitate imobilizările gipsate prelungite.

De aici rezultă superioritatea osteo-sintezei ferme, care permite o reluare precoce a mişcărilor articulare fără în-cărcare.

c. - Tulburări circulatorii. în pri-mele zile după fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni. După supri-marea aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului, reapare un edem tranzitoriu pentru câteva zile. Alteori acest edem este persistent şi traduce existenţa trombozelor venoase profunde apărute în cursul imobilizărilor gipsate cu organizarea ulterioară a trombului, distrugerea valvulelor ostiale şi instalarea sindromului posttrombotic.

2. - Dintre tulburările de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii în joc a numeroaselor mecanis-me de reglare ale organismului.

Diagnosticul fracturii se face pe baza elementelor amintite decelate în baza examenului clinic şi a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie efectuat în poziţie corectă.

Examenul radiografie are o deo-sebită importanţă pentru diagnostic. El este acela care ne va da elementele nece-sare asupra tipului de fractură, a depla-sării fragmentelor, a sediului acestora, precum şi a faptului dacă fractura s-a

produs pe un os sănătos sau pe un os bolnav.

Radiografiile trebuie să cuprindă şi articulaţiile învecinate. Radiografia se va efectua din două incidenţe (faţă şi profil) la care în anumite situaţii se vor asocia şi incidenţe deosebite (exemplu: imaginea axilară în fracturile de col humeral chirurgical sau incidenţa axială în fracturile de rotulă sau calcaneu).

în afara examenului radiografie în momentul de faţă se utilizează mult şi tomografia computerizată (CT) şi ima-gistica prin rezonanţă magnetică (IRM).

Tomografia computerizată ne furni-zează relaţii asupra unor traiecte de fractură, care nu pot fi evidenţiate radio-grafie precum şi evidenţa unor mici fragmente osoase detaşate intraarticular, iar rezonanţa magnetică, pe lângă datele furnizate despre fractură, pune în evidenţă şi leziuni ale părţilor moi, mai ales în fracturile coloanei vertebrale sau ale humerusului proximal.

Odată fractura diagnosticată, nu trebuie să ne mulţumim doar cu acest lucru, ci este absolut necesar să preci-zăm în măsura posibilului şi leziunile părţilor moi.

Existenţa unei plăgi cutanate prin care drenează o cantitate mare de sânge indică prezenţa unei fracturi deschise, mai ales că sângerarea este dispropor-ţionată faţă de mărimea plăgii.

De asemenea, trebuie să avem în vedere şi eventualele contuzii musculare cu apariţia unui sindrom de strivire, în special în fracturile oaselor gambei sau antebraţului.


3.5. COMPLICAŢIILE FRACTURILOR

Aşa cum vom vedea în continuare fracturile sunt grevate de o serie de com-plicaţii de ordin general şi local, care pot fi prevenite în mare parte printr-un tratament corect efectuat şi în timp util.

Complicaţii de ordin general

Sunt consecinţa traumatismului şi depind de terenul bolnavului, de vârsta pacientului, multitudinea leziunilor şi violenţa traumatismului. Unele din aces-tea sunt deosebit de grave şi pot pune în pericol viaţa bolnavului.

Complicaţiile de ordin general ale fracturilor sunt reprezentate de:

a. - Şocul traumatic. Apare în urma unor accidente grave

cu leziuni multiple, asociate cu pierdere mare de sânge şi leziuni viscerale. Ne-cesită un tratament de urgenţă în secţia de terapie intensivă.

b. - Embolia grăsoasă. Apare în urma migrării pe cale ve-

noasă în plămâni a unor mici fragmente de măduvă osoasă. Este mai frecventă la tineri şi poate fi evitată prin reducerea şi imobilizarea corectă a fracturilor.

Manifestările clinice se descoperă la un interval de 6 ore până la 7 zile după traumatism şi se caracterizează printr-un sindrom respirator la care se asociază un sindrom neurologic, un sindrom cutanat

şi uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaugă şi febra care dispare după apariţia leziunilor cutanate.

Sindromul respirator. Se caracteri-zează prin dispnee, cianoză, anxietate, agitaţie şi apare în urma lezării mem-branei alveolo-capilare prin acţiunea aci-zilor graşi nesaturaţi eliberaţi din embo-lul grăsos. Poate evolua, în cazuri severe, până la starea de edem pulmonar acut.

Sindromul neurologic. Cuprinde o serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi-taţie, delir şi chiar comă în situaţii grave prin afectarea celulelor nervoase.

Sindromul cutanat. Constă în apari-ţia unei purpure localizate în partea ante-rosuperioară a toracelui, şanţul delto-pectoral, axilă şi baza gâtului.

Sindromul ocular. Este reprezentat de existenţa unei hemoragii conjunc-tivale şi modificări ale fundului de ochi. Sindromul cutanat şi sindromul ocular sunt tranzitorii. în plus, bolnavul mai poate prezenta şi leziuni renale prin de-pozite grăsoase asociate cu o lipidurie decelabilă la un examen al urinei.

Tratamentul profilactic al emboliei grăsoase este reprezentat de o imobilizare corespunzătoare a fracturii şi prin interzi-cerea transportului unui bolnav cu o fractură neimobilizată până la un serviciu de urgenţă. Curativ, se administrează oxi-gen, transfuzii, perfuzii cu soluţii cu gre-utate moleculară mare, iar, mai nou, prin solubilizarea grăsimilor cu ajutorul unei medicaţii pe bază de fosfolipide.


c. - Coagularea intravasculară di-seminată.

Poate apare după traumatisme se-vere sau intervenţii chirurgicale ample, cu tulburări în mecanismul de coagulare.

d. - Tromboflebita. Este favorizată de o imobilizare ri-

guroasă şi apare cu precădere la bolnavi cu varice ale membrelor inferioare.

Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare şi trebuie tratată profilactic prin instituirea anticoagulantelor moder-ne, heparine cu greutate moleculară mi-că (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preo-perator şi câteva zile postoperator, după care se va continua tratamentul cu cumarinice de sinteză (Trombostop, Sin-trom) pe o perioadă îndelungată, în funcţie de timpii de coagulare.

Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariţia unei stări de anxietate, agitaţie, nelinişte, dureri tora-cice, dispnee, fapt ce indică existenţa microemboliilor pulmonare. Ulterior, se constată apariţia subfebrilităţilor în dis-cordanţă cu tahicardia care se accentu-ează (pulsul căţărător al lui Mahler).

In cele din urmă prezenţa trombo-flebitei este uşor de decelat prin apariţia edemului, însă, în această fază, perioada utilă de tratament este depăşită.

Tromboflebitele sunt adesea prezente şi sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su-praveghere atentă a bolnavului pentru evi-tarea unor embolii pulmonare şi instalarea ulterioară a sindromului posttrombotic.

La bătrâni, obligaţi la o imobilizare îndelungată la pat în decubit dorsal,

după fracturi mai pot apare şi alte complicaţii de ordin general cu consecinţe grave cum sunt:

I 1 e. - Congestia pulmonară care

poate evolua până la apariţia unei bron-hopneumonii grave.

f . - Tulburări urinare la prostatici: n

retenţie urinară, infecţie urinară, azote-mie şi pielonefrită ascendentă.

• ne

g. - Diabet zaharat latent care poate lua un aspect clinic sever până la acidoză.

Complicaţii de ordin local

Complicaţiile locale sunt frecvente şi le putem împărţi în două mari cate-gorii: complicaţii imediate şi complicaţii tardive.

Multe din ele sunt o consecinţă di-rectă a traumatismului şi adeseori sunt cauzate de o terapie incorectă.

I. Complicaţiile locale imediate: c . i '9 1. Leziuni tegumentare fără des-

chiderea focarului de fractură (con-tuzii, escoriaţii, hematoame tegumen- 6. t a r e)- moragi

2. Fracturi cu interesarea supra- importa feţelor articulare. ascutite

3. Hidrartroze şi hemartroze post- mare, fi traumatice de vecinătate ffig. 77) pune re;

4. Interpunerea de părţi moi, mai vascular ales de muşchi între suprafeţele fractu- Din rate. Se manifestă clinic prin lipsa crepi- re. Altec


taţiilor osoase, deplasarea mare a frag-mentelor şi dificultatea de a reduce frac-tura. Adeseori, între suprafeţele fractura-te se interpun şi fragmente de periost iar în situaţii deosebite chiar trunchiuri ner-voase sau vasculare. în eventualitatea din urmă se cere o rezolvare chirurgicală pentru a nu se ajunge la o leziune defi-nitivă.

5. Asocierea fracturii cu o luxaţie-necesită o rezolvare concomitentă (fig. 87).

Fig. 87 Fractură-luxaţie de humerus proximaI

6. Leziuni vasculare. Provoacă he-moragii mari prin secţionarea unor vase importante de către fragmentele osoase ascuţite. Secţionarea unui vas de calibru mare, fară posibilităţi anastomotice im-pune rezolvarea chirurgicală prin sutură vasculară sau printr-o grefa vasculară.

Din fericire, aceste leziuni sunt ra-re. Alteori se produce o compresiune a

vaselor ce asigură vascularizaţia mem-brului respectiv (fig. 88) cu instalarea unui sindrom de ischemie acută perife-rică, ce necesită o rezolvare de urgenţă.

Fig. 88 Leziunea arterei brahiale în frac-turile supracondiliene ale humerusului

distal

Un aspect particular al ischemiei acute îl reprezintă sindromul de com-partiment care se instalează la nivelul gambei sau antebraţului unde există loje inextensibile cu o configuraţie specială.

In această situaţie se impune un diagnostic corect şi rezolvare de urgenţă a cazului în primele şase ore de la acci-dent, prin măsurarea presiunii intra-compartimentale, incizii tegumentare şi fasciale largi cu degajarea lojei respec-tive.

Sindromul de compartiment se ca-racterizează prin compromiterea circula-ţiei şi funcţiilor ţesuturilor dintr-un spa-ţiu închis (compartiment), din cauza creşterii presiunii în acel spaţiu.

72 GHEORGHE TO M OAIA Ti

Este caracteristic pentru lojele anteri-oare inextensibile ale antebraţului şi gam-bei, prin creşterea conţinutului comparti-mentului. Pentru un diagnostic corect este necesară măsurarea presiunii intracompar-timentale, iar odată declanşat, necesită incizii largi cu fasciotomie, urmate de sutură secundară la 24-72 de ore.

7. Leziuni nervoase. Sunt complicaţii serioase care apar

în urma lezării unor nervi de către fragmentele osoase sau în cursul manevrelor de reducere a fracturii (fig. 89).

Fig. 89 Leziunea nervului radia! în fracturile diafizei humerale

Exemple de astfel de leziuni sunt multiple: leziunile mieloradiculare în fracturile coloanei vertebrale, leziunile nervului radial în fracturile diafizei hu-merale, leziunile de nerv sciatic popliteu

extern în fracturile colului fibulei, leziu-nile nervului ulnar în fracturile paletei humerale, leziunile de nerv axilar în frac-turile colului humerai chirurgical etc.

Existenţa acestor complicaţii impu-ne o atitudine terapeutică de urgenţă prin eliberarea nervului dintre fragmente şi o eventuală neurorafie. Leziunile merg de la simpla contuzie a nervului (neuro-praxie), înţeparea nervului cu întreru-perea cilindracşilor (axonotmesis), până la secţionarea completă a nervului (neu-rotmesis) şi paralizia grupelor musculare afectate.

8. Fractura deschisă se situează pe un prim plan al complicaţiilor locale imediate. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face să se piar-dă prin plaga tegumentară hematomul postfracturar şi, prin aceasta, se întârzie mult procesul de consolidare osoasă, iar, pe de altă parte, se deschide poarta de intrare pentru infecţie.

Infecţia focarului de fractură per-turbă procesul de consolidare putând să se ajungă până la osteită sau pseudar-troză supurată. Evidenţierea fracturii deschise se face prin constatarea la nive-lul plăgii tegumentare, a unei sângerări masive care continuă o perioadă în-delungată.

Deschiderea focarului de fractură se poate face din spre înăuntru în spre afară, prin înţeparea de către un fragment osos ascuţit, situaţie când plaga poate fi con-siderată cu şanse reduse de infecţie, sau din afară înăuntru prin acţiunea agentului traumatic care antrenează în focar o serie


Tipul 1 Tîpui 2 Tipul 3A Tipul 3B

Fig. 90 Clasificarea Gustillo - Anderson a fracturilor deschise

Tipui 3C

de corpi străini cu grad de contaminare ridicat, ce va avea consecinţe ulterioare asupra vindecării.

In prezent, fractura deschisă este apreciată după clasificarea lui Gustillo-Anderson (fig. 90) pe baza următoarelor elemente: mărimea plăgii tegumentare, gradul de distrucţie a musculaturii înve-cinate, deperiostarea fragmentelor osoa-se, prezenţa infecţiei profunde şi prezen-ţa leziunilor arteriale asociate. în baza acestora, fractura deschisă se clasifică în trei tipuri: 1, 2 şi 3, iar fractura de tip 3 în alte 3 subtipuri: A, B şi C. Tipul 3C este singura fractură deschisă asociată cu o leziune arterială.

Fractura deschisă reprezintă o ur-genţă şi trebuie tratată adecvat printr-o toaletă locală corespunzătoare a plăgii, îndepărtarea corpilor străini, excizia ţe-suturilor necrozate, spălături abundente cu soluţii antiseptice şi fixare internă în funcţie de tipul fracturii.

Pentru fracturile de tipul 3, cu instabilitate marcată, se preferă osteo-sinteza cu fixator extern.

II. Complicaţii locale tardive

Aceste complicaţii sunt frecvente şi uneori greu de evitat. Dintre ele amintim pe cele mai importante:

1. - Consolidarea vicioasă. Constă în consolidarea fracturii

într-o poziţie care nu este anatomică. Se întâlneşte când fractura nu a fost corect redusă sau s-a deplasat sub aparat gipsat (fig-91).

Fig. 91 Consolidare vicioasă a fracturilor diafizei oaselor antebraţului


Deşi fractura s-a vindecat, ea antre-nează tulburări funcţionale articulare printr-o încărcare inadecvată. Chiar şi căluşurile vicioase bine tolerate duc în timp la deteriorarea articulaţiilor sub-


iacente şi la instalarea artrozei. De aceea de cele mai multe ori necesită rezolvare chirurgicală prin osteotomie şi fixare internă în poziţie corectă.

Consolidarea vicioasă este suportată mai greu la membrul inferior, care este un membru de sprijin, comparativ cu membrul superior, care este un membru de atârnare. în caz că nu mai poate fi re-zolvată prin simpla osteotomie este nece-sară şi efectuarea unei rezecţii osoase cuneiforme şi corectarea dezaxării.

2. - Căluşul vicios. Este un calus excesiv dezvoltat şi

necesită o remodelare osoasă. Se poate prezenta sub diverse aspecte.

De exemplu: căluşul hipertrofie în-tâlnit în fracturile obstetricale, apoi si-nostoza între două oase învecinate (fig. 92) cu afectarea funcţiei segmentului respectiv şi căluşul osteitic.

Fig. 92 Sinostoză tibio-peronieră

Căluşul vicios are importanţă atunci când produce: o alterare a funcţiei unei articulaţii, o compresiune nervoasă sau devine inestetic. în caz că se impune in-tervenţia chirurgicală, aceasta constă în remodelarea căluşului şi eventual elibera-rea nervului din compresiune (neuroliză).

3. - întârzierea în consolidare. Ţine de o reducere imperfectă a

fracturii sau de o imobilizare insufici-entă. Mai rar este atribuită unor cauze de ordin general care duc la diminuarea re-zistenţei organismului.

Vorbim de întârziere în consolidare atunci când, după timpul normal de vin-decare, fractura nu este consolidată, iar examenul radiografie ne arată că există încă posibilitatea ca acest lucru să se producă adică canalul medular nu este închis, capetele osoase nu prezintă o condensare, iar bolnavul acuză dureri.

Dintre cauzele care duc la întâr-zierea în consolidare, amintim: redu-cerea incorectă a fracturii, o imobilizare inadecvată sau pe o perioadă de timp insuficientă, materiale de osteosinteză necorespunzătoare, tehnica de fixare internă incorectă, instalarea unor infecţii locale latente, tracţiune continuă cu greutate prea mare etc.

4. - Pseudartroza (falsa articulaţie). Este o stare definitivă, care urmea-

ză după întârzierea în consolidare (fig. 93). Se caracterizează clinic prin mobili-tatea focarului de fractură, însoţită de o impotenţă funcţională de grade diferite, nedureroasă. Pseudartroza se prezintă sub trei aspecte anatomopatologice:


Fig. 93 Pseudartroză de radius

a. - Pseudartroza fibrosinovială: este o formă rară, care realizează o veri-tabilă articulaţie rudimentară, cu extre-mităţi osoase condensante şi modelate cu o capsulă articulară şi o cavitate sino-vială rudimentară. Se tratează prin de-corticare osteoperiostică şi osteosinteză intramedulară sau osteosinteză cu placă şi şuruburi cu compactare.

b. - Pseudartroza fibroasă: este cea mai frecventă. Prezintă extremităţile osoase densificate, îngroşate, cu canalul medular închis cu ţesut osos dens de aspect cortical. între fragmente osoase apare ţesutul fibros care face ca focarul de pseudartroză să fie puţin mobil şi impotenţa funcţională redusă.

Ca tratament se practică decortica-rea osteo-periostică după Judeţ, deschi-

derea canalului medular, aport de grefă osoasă iliacă şi fixare internă rigidă cu placă şi şuruburi sau tije intramedulare blocate .

c. - Pseudartroza flotantă: prezintă un spaţiu interfragmentar larg după o pierdere masivă de substanţă osoasă, umplut de ţesut fibros, cu extremităţile osoase efilate şi cu obliterarea canalului medular.

Este tratată prin aport masiv de gre-fa osoasă şi osteosinteză fermă sau prin aşa numitele procedee de tratament de „peroneus pro tibia" la nivelul gambei.

De asemenea, la nivelul gambei mai este utilizat în acest tip de pseudar-troze şi grefa de peroneu vascularizată, transferată împreună cu pediculul său arterio-venos prin procedee de microchi-rurgie.

Semnele clinice cele mai impor-tante ale pseudartrozelor sunt mobili-tatea în focar şi impotenţa funcţională care este foarte redusă în pseudartroza fibroasă şi mult accentuată în pseudar-troza flotantă, împiedicând desfăşurarea activităţii bolnavului. în funcţie de gra-dul de vascularizaţie pseudartrozele pot fi: hipertofice (hipervascularizate) cu depunere masivă de calus în jur şi atro-

fice (hipovascularizate) cu depunere re-dusă de calus în jur.

Există de asemenea şi pseudartroze supurate în caz de contaminare a fracturii după o fractură deschisă sau după o intervenţie chirurgicală în care nu s-au respectat cu stricteţe regulile asepsiei şi antisepsiei.

Dintre cauzele de ordin local ale pseudartrozelor amintim, pe lângă cele arătate la întârzierile în consolidare, ur-mătoarele: eschilectomiile largi, impro-vizaţiile de osteosinteză, deperiostările extinse, distrugerea părţilor moi de aco-perire, infecţia focarului de fractură etc.

Se mai pot enumera şi cauze ge-nerale, cum ar fi: avitaminozele, diabe-tul zaharat, osteitele cronice, displaziile osoase, luesul, hiperparatiroidismul şi altele.

Există, de asemenea, unele zone în care vascularizaţia osoasă este deficitară şi unde pseudartrozele se pot instala mai frecvent, cum sunt la nivelul colului femural, scafoidului, colului talusului şi diafizei oaselor lungi.

5. - Cicatricile aderente de oasele superficiale. Sunt de obicei consecinţa vinde-

cării per secundam a unei plăgi tegu-mentare produse după accident sau după osteosinteză. Ele se pot vindeca sau ulcera, conducând la osteite, plăgi atone şi chiar malignizare.

6. - Osteoporoza posttraumatică. Este cunoscută şi sub denumirea de

sindromul Siideck-Leriche sau sindro-mul algoneurodistrofic (fig. 94). Se da-torează tulburărilor neurovasomotorii care apar după traumatism, la care se asociază factorul psihic şi endocrin.

Clinic, se manifestă prin dureri arti-culare, atrofie musculară, tulburări vaso-motorii traduse prin cianoză, edem, hi-

perhidroză cu localizare preponderentă la nivelul radio-carpului şi gleznei.

Fig. 94 Osteoporoza Sudeck-Leriche la nivelul radio-carpului

Radiografie, se constată o demine-ralizare intensă a oaselor mâinii şi picio-rului, la început lacunară cu aspect pătat, după care decalcifierea devine intensă cu aspect ceţos. în formele grave demi-neralizarea poate duce până la dispariţia contururilor osoase.

Se tratează cu medicaţie vasodilata-torie, calciu, vitamine, tranchilizante mi-nore, etc. Poate evolua cu edem cronic, impotenţă funcţională, tulburări trofice.

7. - Osteoamele periarticulare posttraumatice. Sunt formaţiuni osoase care apar

tardiv la 2-3 săptămâni după accident în jurul articulaţiilor sau în grosimea muş-chilor din vecinătate şi se datorează osi-ficării hematoamelor posttraumatice şi detaşării unor fragmente mici osteope-riostice.


Exemplu: osteomul brahialului du-pă traumatismele cotului sau sindromul Pellegrini-Stieda care constă în calcifi-erea ligamentului colateral intern al ge-nunchiului după entorse cu rupturi liga-mentare.

în formele iniţiale, se tratează prin medicaţie antiinflamatorie, infiltraţii locale cu corticoizi, iar după maturarea osificărilor prin extirpare chirurgicală.

8. - Redorile articulare. Reprezintă limitarea mobilităţii ar-

ticulare cu diminuarea amplitudinii mişcărilor. Redorile articulare au ca şi cauze: fibrozarea părţilor moi periarti-culare în urma unor imobilizări îndelun-gate, retracţia şi hipotrofia musculară, osificarea şi calcifierea hematoamelor periarticulare, lipsa îndelungată a func-ţiei articulare, modificările sinoviale consecutive imobilizării.

Redoarea articulară se evită prin te-rapia funcţională instituită imediat după tratamentul fracturii urmată de o mobi-lizare articulară cât mai precoce.

Pentru prevenirea acestei complica-ţii este necesară o fixare internă corectă a fracturii care să permită o mobilizare articulară precoce şi o recuperare func-ţională rapidă.

9. - Necroza osoasă avasculară. Apare în urma întreruperii circula-

ţiei sanguine a unui segment osos. Este localizată cu precădere la nivelul capului femural, scafoidului, capului humeral şi altele. Odată instalată, duce la comprimarea fragmentului necrozat sub

greutatea organismului şi apariţia incongruenţei articulare cu instalarea artrozei (fig. 95).

Fig. 95 Necroză avasculară cap femural

Evoluţia este rapidă şi necesită intervenţie chirurgicală, care constă în artroplastia articulaţiei respective.

Se depistează uşor prin IRM, care indică prezenţa acestei leziuni într-un interval scurt de timp de aproximativ 3 luni de la fractură comparativ cu examenul radiografie care obiectivează leziunea la 3 ani de la accident.

10. - Infecţia osoasă. Apare după o fractură deschisă sau

după o intervenţie chirurgicală, în care nu s-au respectat cu stricteţe regulile unei asepsii corespunzătoare.


Odată instalată, osteita postfractu-rară se tratează dificil, prin intervenţii chirurgicale multiple, eliminarea seches-îrelor şi a materialelor de osteosinteză, aplatizarea cavităţilor restante, aport de grefa osoasă din creasta iliacă, antibio-terapie etc.

11. - Artroza articulaţiilor învecinate. Această complicaţie apare în caz de

fracturi articulare, după necroze osoase avasculare şi după consolidări vicioase cu încărcare articulară inadecvată (fig. 96).

După instalarea ei, apare limitarea mişcărilor articulare, durere, impotenţă funcţională, poziţii vicioase, necesitând în stadiile avansate o rezolvare chirurgi-cală prin înlocuirea suprafeţei afectate cu ajutorul endoprotezelor.

Prognosticul fracturilor depinde în mare măsură de apariţia complicaţiilor

amintite, de natura tratamentului aplicat şi de recuperarea funcţională.

Fig. 96 Coxartroză avansată după fractură de col femural


3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR

Tratamentul fracturilor urmăreşte un dublu scop: refacerea formei osului şi refacerea funcţiei segmentului respectiv. Tratamentul se face încă din momentul accidentului şi se termină odată cu reluarea activităţii de către bolnav.

Tratamentul începe cu primul ajutor, transportul corect al bolnavului, aplicarea tratamentului de specialitate adecvat în spital, urmat de terapia de recuperare funcţională şi reabilitare profesională.

In principiu primul ajutor constă în luarea unor măsuri care să limiteze durerea: imobilizarea provizorie a membrului afectat pentru transport şi desigur scoaterea victimei de la locul accidentului şi aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie dacă acestea se impun.

Fracturile deschise vor fi acoperite la locul accidentului cu cât mai mult pansament steril, iar dacă pierderea de sânge este mare se face o hemostază provizorie având în vedere riscul lezării unor vase de calibru mare.

In cazul politraumatizaţilor este ne-cesară dezobstrucţia căilor respiratorii, asigurarea ventilaţiei, menţinerea circu-laţiei, controlul hemoragiei, tratamentul şocului, imobilizarea fracturilor.

Transportul de urgenţă cu ambu-lanţe speciale în condiţii de securitate se impune ca factor important în trata-mentul acestor bolnavi.

In spital se va face evaluarea şi tra-tamentul în etape al afecţiunilor în func-

ţie de gravitatea cazului, menţinându-se în continuare permeabilitatea căilor respiratorii, a funcţiei cardio-circulatorii, controlul hemostazei etc. Apoi se va trece la rezolvarea fracturilor care se poate face într-o singură etapă sau în etape succesive în funcţie de gravitatea acestora şi natura leziunilor viscerale asociate.

Ca şi tratament general medica-mentos în consolidarea unei fracturi se poate indica administrarea în primele 2-3 săptămâni de vitamina C şi B care favorizează formarea căluşului fibrino-proteic.

După acest interval când începe de-punerea sărurilor de calciu la nivelul focarului de fractură se recomandă administrarea vitaminei alfa D3 care aju-tă la absorbţia intestinală a calciului şi fixarea lui pe schelet. Tot în această perioadă se poate adăuga un plus de calciu, iar ulterior hormoni anabolizanţi.

Pentru stimularea formării căluşu-lui s-a utilizat şi curentul electric aplicat cu ajutorul unor aparate de stimulare specială. Cel mai bun stimulent în con-solidarea fracturilor rămâne însă factorul mecanic prin mobilizare şi încărcare cât mai rapid posibil.

Pentru bolnavii care prezintă diferi-te afecţiuni generale cronice asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.) se im-pune un tratament medicamentos gene-ral de corectare a acestor boli până la intervenţia chirurgicală.


După intervenţie se va continua r-ECimentul medicamentos specific până k rezolvarea cazului.

Tratamentul local al fracturilor cu-prinde două categorii de mijloace: orto-pedice şi chirurgicale.

3.6.1. Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic se bazează pe cele 3 reguli de bază sistematizate de Bohler: 1. Reducerea fragmentelor 2. Imobilizarea fragmentelor reduse pâ-nă la consolidare 3. Mobilizarea în limita posibilului a tu-turor articulaţiilor rămase libere, ne-imobilizate, cu scopul evitării tulbură-rilor circulatorii, atrofiilor musculare şi redorilor articulare.

Tratamentul ortopedic realizează reducerea fracturii şi imobilizarea ei prin mijloace nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori există o depla-sare a fragmentelor osoase.

Refacerea pe cât se poate anatomi-că a osului fracturat se obţine corectând deplasările prin repunerea fragmentelor deplasate şi imobilizarea lor până la consolidare.

Reducerea şi imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin ma-nevre externe sau prin mijloace instru-mentale. Reducerea unei fracturi se face în mod obligatoriu în anestezie generală, rahidiană sau locală.

Reducerea manuală se face prin tracţiune asupra segmentului distal, aso-

ciată cu apăsări corespunzătoare şi miş-cări de pârghie astfel încât fragmentele fracturate să fie repuse cât mai corect. Odată reducerea obţinută, se procedează la imobilizare în atelă gipsată sau în apa-rat gipsat (fig. 97) menţinând tracţiunea şi poziţia de reducere până la întărirea aparatului gipsat.

Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar

In principiu, o fractură recentă nu se imobilizează de la început în aparat gipsat circular întrucât acesta împiedică expansiunea edemului posttraumatic şi poate da compresiuni vasculare, cu afec-tarea circulaţiei locale şi ischemie se-cundară.

De aceea, se preferă la început imo-bilizarea în atelă gipsată, iar peste câteva zile după cedarea edemului se va trece la imobilizare în aparat gipsat circular sub controale radiologice repetate.

De asemenea, este absolut necesar să urmărim în cursul imobilizării gip-


sate: pulsul periferic, culoarea şi tempe-ratura tegumentelor, mobilitatea degete-lor, apariţia paresteziilor, pentru a pre-veni complicaţiile ischemice secundare imobilizării.

Aparatele gipsate se aplică astfel încât să imobilizeze articulaţiile de dea-supra şi dedesubtul fracturii, în poziţia optimă pentru segmentul lezat. Dacă fractura este fară deplasare, nu mai este necesară nicio manevră de reducere şi se aplică direct aparatul gipsat. Pentru anumite fracturi ale membrului superior se poate utiliza şi imobilizarea în ban-daje toracice (fig. 98).

gipsate armate cu piese metalice, aparate gipsate cu scăriţă de mers, corsete gip-sate etc. în aplicarea lor trebuie să se evite lezarea părţilor moi de acoperire mai ales acolo unde segmentul osos este imediat sub tegument.

Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate în fracturile de claviculă

După N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articulară specială

Aparatele gipsate sunt de mai multe tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau fară fereastră, aparate gipsate articulate (ex: aparatul gipsat Sarmiento care per-mite mobilizarea articulară evitând astfel redoarea articulară) (fig. 99), aparate

Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento

Materialele moderne cum ar fi răşi-nile sintetice nu au înlocuit în totalitate aparatul gipsat având şi un preţ de cost mult mai mare.

La aplicarea aparatului gipsat se va folosi mai întâi un rulou, care se trage pe membrul respectiv sau un strat de vată sau tifon, care vor acoperi tegumentele.

Se are în vedere o capitonare cât mai redusă, pentru că, odată cu retrage-rea edemului posttraumatic, aparatul gipsat să nu rămână prea larg şi să nu permită o redeplasare a fragmentelor.

Odată aparatul gipsat întărit, se controlează radiografie poziţia fragmen-


«aer osoase iar dacă aceasta nu este co-respunzătoare, fie se va face o nouă -aducere, fie se va alege un alt tip de tratament. Deplasările mici se pot co-recta uşor prin gipsotomie, după care se face redresarea poziţiei şi solidarizarea din nou cu feşi gipsate a celor două părţi al aparatului gipsat.

Dacă reducerea este bună, se supra-veghează îndeaproape membrul respec-tiv pentru a depista la timp tulburările circulatorii (tromboflebite, accidente ischemice prin compresiune vasculară), precum şi apariţia altor complicaţii cum ar fi embolii pulmonare, necroze tegu-mentare, infecţii, ca să se ia din timp mijloacele necesare de tratament.

Imediat ce aparatul gipsat s-a întărit se începe în mod sistematic terapia func-ţională reprezentată de mobilizarea activă a tuturor articulaţiilor fară a provoca durere. în perioadele de repaus se indică poziţia proclivă a membrului respectiv pentru a uşura circulaţia ve-noasă de întoarcere.

Menţinerea în stare funcţională a articulaţiilor, muşchilor, precum şi a circulaţiei membrului respectiv este un deziderat care se realizează prin scur-tarea timpului de imobilizare şi prin instituirea cât mai rapidă a tratamentului de recuperare funcţională prin contracţii musculare şi mobilizare articulară.

Reducerea pe cale instrumentală a fracturii poate fi realizată instantaneu pe masa ortopedică (fig. 100) urmată de imobilizare gipsată. Dacă edemul este prea mare sau dacă există imposibilita-tea reducerii se va recurge la imobilizare

prin tracţiune continuă, simplă sau aso-ciată cu suspensie.

Tracţiunea continuă urmăreşte atât reducerea fracturii, cât şi imobilizarea ei. Se poate aplica în două feluri: indi-rect şi direct.

Tracţiunea indirectă acţionează prin intermediul unor benzi adezive fixate de tegumente distal de fractură (fig. 101). Ea se poate exercita pe o suprafaţă mare sau pe o suprafaţă mică.

Fig. 101 Tracţiune continuă indirectă

Dacă se instalează pe o suprafaţă mare, tracţiunea se exercită prin inter-


mediul unor benzi adezive (romplast, gelatină zincată) aplicate în ansă, pe tegumentele membrului fracturat, distal de fractură, de a căror extremitate se leagă o sfoară ce trece peste un scripete pe care se instalează greutăţile.

Dezavantajul tracţiuni indirecte este că pentru a fi efectivă trebuie aplicată o greutate mare, altfel forţa se pierde dato-rită exercitării acesteia pe tegumente şi nu direct pe os, în plus este mai greu tolerată. Mai rar, tracţiunea indirectă se aplică pe o suprafaţă redusă prin inter-mediul unei ghete sau al unui bandaj situat la nivelul gleznei şi piciorului.

Tracţiunea continuă directă se face cu ajutorul broşelor Kirschner trecute transosos. Broşele Kirschner au un dia-metru cuprins între 1-3 mm. Acestea se trec în anestezie locală cu motorul elec-tric în condiţii corecte de asepsie, prin anumite zone osoase bine definite locali-zate cât mai aproape de focarul de frac-tură.

Aceste locuri de elecţie sunt: trans-calcanean, prin tuberozitatea tibiei, su-pracondilian femural, prin creasta ole-cranului etc., pe unde pot trece fără să pună în pericol articulaţiile, vasele şi nervii din apropiere.

Extremităţile lor se fixează apoi de o potcoavă de extensie cu punerea bro-şelor în tensiune pentru ca ele să nu se îndoaie şi să nu lezeze părţile moi.

De potcoavă se leagă cablul de tracţiune trecut peste un scripete de care se vor agăţa greutăţile.

Tracţiunea continuă directă este bi-ne tolerată, permite igiena bolnavului şi

realizează o imobilizare prin echilibrul tonic dintre grupele musculare antago-niste, permiţând de asemenea şi trata-mentul leziunilor tegumentare.

Efectul ei se verifică radiografie, pentru a mări sau micşora greutăţile, pentru modificarea axului de tracţiune sau pentru instituirea unui sistem supli-mentar de tracţiune în altă direcţie. Greutatea care se aplică este 1/6-1/7 din greutatea corpului dacă tracţiunea se foloseşte pentru membrul inferior.

Dacă se foloseşte această tracţiune trebuie ştiut că forţa necesară menţinerii reducerii fracturii este mult mai mică decât cea necesară reducerii însăşi. Ca urmare tracţiunea trebuie diminuată din momentul obţinerii reducerii pentru a nu duce la o îndepărtare a fragmentelor şi o întârziere în consolidare.

La membrul inferior tracţiunea se face în axul membrului cu şoldul şi ge-nunchiul în semiflexie pe o atelă Braun (fig. 102) sau chiar la zenit la copii. Contraextensia este reprezentată de greutatea corpului realizată prin ridica-rea picioarelor patului.

NTifiC

•fflÎl I Fig. 102 - Tracţiune continuă directă

pentru fracturile diafizei femurale


La membrul superior, tracţiunea se realizează pe un aparat de abducţie sau pe diferite tipuri de aţele.

Tracţiunea continuă se menţine 3-4 săptămâni, până s-a format un calus su-ficient de rezistent ca să nu mai permită redeplasarea fragmentelor, după care se imobilizează în aparat gipsat până la consolidare.

Alteori tracţiunea este menţinută până la intervenţia chirurgicală şi, mult mai rar până la vindecarea fracturii, deoarece în această situaţie este greu de suportat pentru bolnav, iar perioada de imobilizare este îndelungată.

Tratamentul funcţional se referă la acele fracturi la care tratamentul ortope-dic sau chirurgical nu se poate recoman-da datorită stării generale alterate a bol-navului odată cu vârsta sau când pre-zintă afecţiuni asociate care-i pun în pericol viaţa.

Se aplică cu precădere în fracturile de col femural la vârstnici, la care nu se poate practica o intervenţie chirurgicală datorită riscului actului operator. In această situaţie prognosticul vital trece pe primul plan în detrimentul unui rezultat anatomic şi funcţional adecvat.

3.6.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al fracturi-lor se practică tot mai mult astăzi întrucât oferă posibilitatea unei reduceri anatomice la vedere şi o fixare internă fermă. Se utilizează şi atunci când nu se poate obţine o reducere externă şi o imo-

bilizare corectă a unei fracturi. El constă în deschiderea focarului de fractură, eliberarea fragmentelor osoase şi reducerea la vedere a deplasărilor. Odată reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul implantelor metalice.

Osteosinteza metalică este un act de mare responsabilitate, recomandân-du-se practicarea ei într-un serviciu spe-cializat, bine dotat şi cu o echipă experi-mentată. Minimalizarea acestui act chi-rurgical poate conduce la dezastre, cum ar fi infecţia sau pseudartroza supurată.

Concepţia generală asupra osteo-sintezei a evoluat mult, ajungându-se să se precizeze indicaţiile de aplicare în raport cu segmentele interesate, tipul fracturii, vârsta bolnavului şi dotarea cu instrumentarul necesar.

Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă se realizează un montaj robust şi durabil, dar dacă nu se asigură acest lucru, ea devine dăună-toare.

în general, osteosinteza implică re-ducerea anatomică a fracturii, fixarea internă stabilă şi reluarea precoce a mişcărilor articulaţiei fară încărcare, odată cu terapia de recuperare funcţio-nală. Idealul este ca fixarea să fie atât de solidă, încât să nu mai fie necesară o imobilizare externă suplimentară.

Abordarea chirurgicală a focarului de fractură are dezavantajul deschiderii porţii de intrare microbiene cu toate măsurile de antisepsie luate, iar fixarea fragmentelor necesită o deperiostare ca-re accentuează devascularizaţia osoasă.

Pentru fixarea fragmentelor fractu-rare se utilizează piese metalice confec-ţionate din aliaj inoxidabil de foarte bună calitate, care sunt bine tolerate de organism şi nu dau reacţii electrochi-mice de vecinătate sau reacţii de res-pingere.

Piesele metalice sunt extrem de va-riate: sârmă, şuruburi, cuie, plăci fixate cu şuruburi, tije centromedulare de diverse tipuri (Ender, Kiintscher, Rush, Russel-Taylor, Seidel), fixator extern şi chiar piese metalice de înlocuire cum sunt endoprotezele de şold, de umăr, de cot, de genunchi şi altele.

Osteosinteza cu aceste materiale poate asigura o fixare fermă fără a permite mici mişcări în focarul de fractură sau poate realiza o fixare elastică care permite mici mişcări dar care nu împiedică formarea căluşului.

Osteosinteza cu cerclaj de sârmă are indicaţii reduse mai ales în fracturile oblice lungi şi spiroide ale fibulei (fig. 103), claviculei, în fracturile de rotulă şi în fracturile de olecran.

Fig. 103 - Osteosinteza maleolei fibulare prin cerciaje de sârmă şi a maleolei tibiale

prin hobanaj

Ea nu realizează o compactare fer-mă a focarului de fractură şi permite derapajul materialului.

Osteosinteza cu şuruburi este indi-cată în fixarea internă, atât a fracturilor epifizare, cât şi a fracturilor diafizare. în fracturile epifizare se utilizează şuruburi cu pas mare cu filet numai în partea opusă capului şurubului (fig. 104). în acest fel, prin strângerea şurubului se realizează o compactare a fragmentelor. Sunt utilizate cu precădere în fracturile colului femural şi în fracturile pilonului tibial. Pentru uşurarea aplicării în frac-turile colului femural, şuruburile sunt canelate putând fi introduse pe o broşă Kirschner.

f

t a . ki . t a

I :

i ftii*

Fig. 104 - Şuruburi pentru osteosinteza fracturilor epifizare


în osteosinteza diafizelor oaselor lungi şuruburile sunt utilizate în fracturile oblice lungi şi spiroide, unde pot realiza şi compresiunea interfragmentară. Se uti-

I 3.0 p—


lizează şuruburi cu diametre diferite, filetate pe toată lungimea lor (fig. 105). Introducerea şuruburilor se face printr-un orificiu forat în prealabil cu un burghiu care trece prin ambele corticale. Pe traiectul astfel creat se va realiza un filet cu ajutorul unui tarod (filieră) după care se va introduce şurubul.

f-i™.

WMm "ii

j ta S m wS m Vi'i M TB T3t-

Fig. 105 - Şuruburi pentru osteosinteza fracturilor diafizare

După M.E. Mul Ier - Manual of Internai Fixation

Fig. 106 - Osteosinteză cu şurub perpendicular pe suprafaţa osului fracturat


Există şi şuruburi autotarodante care îşi creează filetul singure prin prezenţa la extremitatea lor a două caneluri, facilitând astfel aplicarea cu uşurinţă şi în acelaşi timp diminuând timpul operator.

Şuruburile trebuie să genereze o compactare optimă şi să anihileze forţele care tind să determine deplasarea frag-mentelor. Şuruburile cu compresiune au eficacitate maximă când sunt plasate perpendicular pe suprafaţa osului frac-turat (fig. 106).

Pentru ca şuruburile să aibă o mai bună stabilitate în ţesutul osos, trebuie folosit burghule şi tarodul perfect adap-tat dimensiunilor şurubului.

Osteosinteza numai cu şuruburi a unei fracturi diafizare nu constituie un montaj ferm, făcând necesară aplicarea unei imobilizări gipsate suplimentare şi nu permite o încărcare precoce, deoarece nu tolerează apariţia unor creşteri inter-mitente a solicitărilor la nivelul contac-tului os-şurub în momentul încărcării.

în ceea ce priveşte osteosinteza cu placă şi şuruburi, ea a fost realizată încă din anul 1905 de către Albin Lambotte pentru fractura oaselor gambei. în 1949 R. Danis a introdus tehnica plăcilor compresive care au fost perfecţionate ulterior prin multiplele modificări aduse de şcoala elveţiană de osteosinteză a lui M. E Muller. Ele au indicaţii largi în fracturi, pseudartroze, osteotomii etc.

în ceea ce priveşte tehnica osteo-sintezei, ea a devenit atât de perfecţio-nată la ora actuală încât se pot fixa cele mai complexe tipuri de fracturi cu instrumentare adecvate.


In afara plăcilor compresive fixate cu ajutorul compactorului Muller (fig. 107) există şi plăci cu autocompactare DCP - Dynamic Compression Plate) (fig. 108) care sunt astfel construite încât capul şurubului alunecă progresiv în orificiile plăcii care sunt ovalare, determinând translaţia fragmentului osos şi mărind astfel compresiunea interfragmentară.

Utilizarea plăcilor ca mijloc de fixare a fracturilor are şi o serie de dezavantaje: 1. - necesită o expunere extinsă a zonei fracturate; 2. - devascularizează fragmentele prin deperiostarea largă a focarului de frac-tură.

Astfel, pe lângă devascularea frag-mentelor produsă prin afectarea circulaţiei intramedulare întrerupte de linia de frac-tură, se asociază şi afectarea aportului san-guin diafizar extern prin deperiostare, fapt ce va duce la un aport sanguin insuficient cu posibilă necroză osoasă avasculară.

Fig. 107 - Osteosinteza tibiei cu placă şi şuruburi cu ajutorul compactorului Muller


a < ' '" - ' FI 1 —•——-UJBl,,..—^^ k<

b i n o o o fi » •• mirf inimi n „mii kl

Fig. 108 - Plăci cu compresiune dinamică (DCP - Dynamic Compression Plate) După M.E. Muller-Manual of Internai

Fixation

Pentru a suplini o parte din deza-vantajele osteosintezei cu plăci au fost create plăci cu contact limitat (Limited Contact - Dynamic Compression Plate). Aceste plăci prezintă o serie de şanţuri transversale între orificiile şuruburilor, fapt ce face să aibă contact cu osul nu-mai în anumite porţiuni.

Pentru a reduce şi mai mult contac-tul dintre placă şi corticala osoasă, a fost imaginat un sistem care deşi aplicat intern, seamănă mai mult cu fixatorul extern (fixator cu contact punctiform: point contact fixator - PC-Fix). Având în vedere eficacitatea reducerii indirecte prin intermediul tracţiunii părţilor moi, a dispărut necesitatea unor incizii lungi, evitându-se îndepărtarea părţilor moi de pe planul osos. Placa poate fi introdusă sub muşchi prin mici incizii.

A luat naştere sistemul mini-in-vaziv de stabilizare a fracturilor (LISS -Less Invasive Stabilization System). Ini-ţial a fost destinat fracturilor extremităţii distale a femurului şi apoi extremităţii proximale şi distale a tibiei. Plăcile sunt confecţionate după forma anatomică a regiunii şi introduse printr-o incizie mi-


mimă. ăsnă tehnica MIPO (Minimmally I EST. e Plate Osteosynthesis). Şurubu-

rile >JIIÎ autoblocabile în placă şi locorticale (nu străbat medulara pentru a se fixa şi în corticala opusă) şi au un ait filet la nivelul capului, care se în filetează în orificiile plăcii prevăzute cu acelaşi tip de filet (fig. 37).

In momentul actual utilizarea plăci-lor pentru fracturile diafizare este limitată.

Indicaţia de elecţie rămâne în frac-turile oaselor antebraţului unde este ab-solut necesară refacerea lungimii şi curburilor radiusului. Osteosinteza cu placă are indicaţie şi în fracturile epifizei distale a femurului şi epifizelor proxi-mală şi distală ale tibiei.

Pentru fracturile trohanteriene se fo-loseşte şi lama-placă, precum şi DHS (Dynamic Hip Screw), iar pentru fractu-rile condililor femurali DCS (şurubul dinamic condilian - Dynamic Condylar Screw) (fig. 109). Pentru fracturile hume-rusului proximal şi epifizei distale a radiusului se utilizează plăcile în „T" (fig. 110) şi şuruburile de spongie pentru găurile proximale, iar pentru găurile distale se utilizează şuruburi de corticală.

Osteosinteza metalică centrome-dulară are indicaţii în fracturile oaselor lungi cu traiect transversal sau oblic scurt, pseudartroze, şi altele.

Cele mai folosite mijloace de osteo-sinteză sunt: broşele Kirschner, tijele Rush, tijele Kuntscher, tijele Ender, tijele Russell-Taylor, tijele Grosse-Kempf blo-cate cu şuruburi proximal şi distal, tijele Seidel şi altele.

Fig. 109 - Şurubul dinamic condilian (DCS - dynamic condylar screw)


b fjOCjO

l ( j

p j I o

te

Fig. 110 - Plăci în „T"pentru osteosinteză După M.E. Muller- Manual of Internai

Fixation

Utilizarea mesei ortopedice şi a Rx-Tv a făcut posibilă osteosinteza cu tije centromedulare.

Tijele Kuntscher se pot aplica cu focar deschis sau fără deschiderea foca-rului de fractură. Introducerea lor în ca-nalul medular al femurului se face prin foseta trohanteriană. Avantajele acestora


sunt legate de păstrarea circulaţiei pe-riostale şi a hematomului postfracturar, eliminarea contaminării focarului de fractură prin abord direct.

Prin blocarea tijelor intramedulare cu şuruburi proximal şi distal, cum sunt tijele Russell-Taylor şi Grosse-Kempf (fig. 111) se menţine lungimea osului şi se împiedică devierea rotaţională. Tijele intramedulare permit o încărcare pre-coce a membrului fracturat şi preiau o

Fig. 111 - Tija Grosse-Kempf

Pentru a realiza o fixare intrame-dulară mai bună a tijelor se utilizează alezajul canalului medular cu un dia-metru uniform. Acest lucru măreşte stabilitatea fracturii după osteosinteza intramedulară întrucât tija se mulează perfect pe toata lungimea canalului. Da-

că se utilizează tijele blocate la 6-8 săptămâni se pot extrage şuruburile dis-tale pentru a permite compresiunea foca-rului de fractură, realizând dinamizarea tijei.

Un progres remarcabil 1-a adus şi introducerea tijelor elastice de către Ender şi realizarea unor tehnici de osteosinteză cu focar închis, utilizat în special în tratamentul fracturilor masivului trohanterian (fig. 112).

Fig. 112 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu tije Ender

Tijele elastice Ender sunt încurbate pentru a ajunge în canalul femural şi se introduc prin regiunea condiliană inter-nă, traversează canalul medular şi ajung în centrul capului femural. Tijele Ender au trei puncte de sprijin: la nivelul lo-cului de pătrundere, pe corticala diafiza-

"} -v.c.-nă Şi în centrul capului femural. - : se :ntroduc divergent la nivelul : i r u j j i femural pentru a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se introduc pe focar închis după reducerea fracturii pe masa ortopedică sub control Rx-Tv.

Avantajele acestei tehnici sunt că nu produce traume suplimentare pentru bolnav, hemoragia este mică, iar infecţia este rară. Tijele Ender se utilizează astă-zi cu precădere în fracturile trohante-riene stabile la vârstnici, la tineri prefe-rându-se osteosinteza cu DHS sau cui gamma.

Osteosinteza pe principiul hobana-jului (fig. 113) se realizează cu ajutorul a două broşe Kirschner paralele şi a unei sârme care trece pe sub capetele supe-rioare ale broşelor după care se încru-cişează în opt pe faţa externă a osului.

Fig. 113 - Osteosinteza prin hobanaj a fracturilor olecraniene şi de masiv

trohanterian După M.E. Muller - Manual of Internai

Fixation

Hobanul realizează transformarea forţelor de tracţiune în forţe de compre-

siune şi se utilizează în fracturi în care există forţe puternice determinate de muşchii care se inseră pe unul dintre fragmente (ex: fracturile de rotulă şi fracturile de olecran, fracturile marelui trohanter).

In final, putem arăta că osteosinteza unei fracturi trebuie să realizeze o reducere anatomică a fragmentelor şi să menajeze vascularizaţia lor. Reducerea anatomică se impune cu precădere mai ales în fracturile epifîzare şi în fracturile diafizare ale oaselor antebraţului.

In cazul fracturilor diafizare ale fe-murului, tibiei şi humerusului este permisă totuşi o reducere aproximativă, uneori cu un grad mic de scurtare sau angulare.

In aceste situaţii în caz că nu putem realiza o reducere anatomică trebuie să urmărim totuşi menţinerea lungimii dia-fizare, axarea şi evitarea deplasării rota-ţionale a fragmentelor.

Astăzi osteosinteza trebuie să fie „biologică" şi să respecte cât mai mult vascularizaţia fragmentelor osoase. Ale-gerea tratamentului unei fracturi, orto-pedic sau chirurgical, se face în funcţie de tipul fracturii, existenţa cominuţiei, starea tegumentelor şi posibilităţile de osteosinteză pe care le avem la înde-mână.

O serie de particularităţi prezintă osteosinteza în cazul fracturilor des-chise. Se consideră că în fracturile deschise de tip 1 şi 2, după o prealabilă pregătire a tegumentelor printr-o toaletă riguroasă se poate face osteosinteză primară intramedulară sau chiar cu plăci şi şuruburi.


în fracturile de tip 3 după clasifi-carea lui Gustillo-Anderson se reco-mandă aplicarea fixatoarelor externe (fig. 27) care permit atât fixarea frac-turii, cât şi compresiunea în focar, precum şi un tratament local, plastii te-gumentare sau aport de grefa osoasă iliacă.

Fixatorul extern este compus din fişe filetate sau broşe Kirschner care se introduc în fragmentele osoase la distanţă de focarul de fractură, fiind solidarizate apoi la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri metalice.

Fixarea focarului în fracturile des-chise este o condiţie indispensabilă în vindecarea acesteia, constituind un fac-tor important în consolidarea osoasă şi prevenirea infecţiei. Astfel, în fracturile de tip I se poate utiliza placa de osteo-sinteză dar în fractura de tip II este indicată tija intramedulară fară alezarea canalului medular.

De fapt, tijele intramedulare fără alezajul canalului se pot folosi şi în frac-turile deschise de tip I. în fracturile deschise de tip III este indicat fixatorul extern care asigură o stabilitate osoasă bună, o compactare a fragmentelor şi un traumatism minim al ţesuturilor moi.

Fixatorul extern permite de ase-menea şi plastii tegumentare, însă are dezavantajul incomodităţii tijelor ex-terne. Sutura sub tensiune a tegumente-lor în fractura deschisă este contrain-dicată deoarece duce la devitalizări secundare.

Acoperirea focarului de fractură deschisă prin procedee de chirurgie plas-

tică cu un lambou muscular vascularizat şi piele liberă despicată trebuie efectuată în 3-7 zile de la accident pentru a diminua riscul infecţiei şi a preveni neconsolidarea fracturii.

Osteosinteza cu materiale bioresorbabile Cunoştinţele dobândite în dome-

niile biologiei moleculare şi geneticii sunt aplicate pe o scară tot mai largă în majoritatea ramurilor medicinei, chirur-gia traumatică şi chiar unele domenii ale ortopediei înscriindu-se în această ten-dinţă generală.

în contextul actual se urmăreşte tot mai mult stimularea şi utilizarea capaci-tăţii naturale de vindecare a organis-mului.

în ultimii ani, prin numeroase cer-cetări aplicate, s-a reuşit să se impună o metodă care pare să câştige tot mai mult teren: osteosinteza bioresorbabilă. Dificultatea principală este aceea de a identifica un polimer ideal, care să aibă următoarele calităţi:

1.- rezistenţă comparabilă cu cea a implantelor „clasice"

2.- o masă convenabilă care să asigure această rezistenţă

3.- resorbţia să fie completă 4.- să nu producă reacţii alergice

sau inflamatorii în organism, chiar prin produşi de degradare sau metaboliţi.

Din multitudinea de materiale fo-losite, s-a impus combinaţia de L-acid lactic (82%) şi acid glicolic (18%), cu diverse denumiri comerciale (ex. Lacto-sorb). Proporţiile precizate oferă carac-


teristicile materialului din punct de ve-dere al timpului de resorbţie.

Rezistenţa acestui material scade progresiv între 6 şi 14 săptămâni, pe-rioadă ce se suprapune consolidării osoase, între 6 şi 8 săpămâni rezistenţa menţinându-se la aproximativ 70%. Re-sorbţia este completă după un an.

Degradarea polimerilor se face în două etape:

1.- hidroliza - când apa infiltrează polimerul şi desface legăturile dintre moleculele acestuia

2.- etapa metabolică - macrofa-gele înglobează şi digeră resturile de polimer, care se transformă în apă şi dioxid de carbon şi se elimină pe căile cunoscute.

In cursul resorbţiei şi degradării po-limerului se reduc greutatea moleculară, rezistenţa mecanică şi masa implantului. Polimerul permite obţinerea de implante asemănătoare celor cunoscute, cum sunt broşele, şuruburile, plăcile, ancorele de reimplantare de diferite dimensiuni. Tru-sele, instrumentarul şi tehnica sunt cele cunoscute, folosindu-se burghie, şuru-belniţe, motor ortopedic etc..

Prin expunerea la căldură în con-diţii sterile, materialul bioresorbabil capătă proprietăţi plastice, putându-se mula pe os după reducerea fracturii, menţinându-şi forma la temperatura cor-pului.

Reacţiile adverse de tip inflamator au fost reduse prin scurtarea perioadei de resorbţie.

Avantajele materialelor bioresorba-bile sunt:

1.- nu necesită reintervenţie pentru extragerea lor

2.- elimină riscul diminuării rezis-tenţei osoase, dat de prezenţa îndelun-gată, cum este în cazul implantelor me-talice

3.- facilitează reintervenţiile 4.- oferă posibilitatea de a obţine

radiografii „curate", pe care se poate aprecia corect evoluţia consolidării unei fracturi

5.- nu interferă cu creşterea când sunt folosite la copii

6.- au costuri acceptabile, compa-rabile cu materialele de osteosinteza me-talică, mai ales că nu necesită reinter-venţie pentru extragerea materialelor.

Utilizarea osteosintezei cu materia-le bioresorbabile este destinată mai ales operaţiilor de fineţe, zonelor cu reliefuri neregulate, datorită capacităţii de remo-delare.

Sunt indicate în fracturile carpiene-lor, metacarpienelor, epifizelor oaselor antebraţului, paletei humerale, oaselor tarsiene şi metatarsiene, reinserţiei me-niscale şi ligamentare şi osteotomiilor din aceste zone. Important este ca în alegerea acestui tip de fixare internă să corelăm forma şi rezistenţa implantului cu tipul şi localizarea fracturii.

Aplicând riguros această nouă metodă, fiecare osteosinteză efectuată minuţios poate contribui la dezvoltarea ulterioară a materialelor resorbabile în chirurgia aparatului locomotor.


3.6.3. Tratamentul de recuperare

Este tot atât de important ca şi re-ducerea şi imobilizarea fracturii. Indi-ferent de felul tratamentului utilizat, recuperarea funcţională trebuie începută cât mai repede după realizarea imobi-lizării fracturii. Acest tratament constă in contracţii izometrice ale muşchilor imobilizaţi sub aparatul gipsat şi con-tracţii izotonice ale muşchilor rămaşi liberi.

In aproape toate cazurile con-tracţiile musculare sunt începute la câte-va zile de la reducerea fracturii, în spe-cial asupra grupelor musculare esenţiale şi nu vor fi niciodată prea violente.

In situaţia fracturilor operate, dacă montajul este ferm, recuperarea funcţio-nală poate începe rapid la câteva zile de

la intervenţie prin mişcări articulare acti-ve, dar fară încărcare pe membrul res-pectiv.

Tratamentul de recuperare continuă pe măsură ce evoluţia fracturii avan-sează spre consolidare, fiind urmat apoi de procedee de kinetoterapie în scopul recuperării funcţiei.

La kinetoterapie se poate adăuga masajul, după scoaterea aparatului gip-sat.

Ulterior, se vor realiza procedee de balneofizioterapie având drept scop obţi-nerea unui rezultat funcţional optim pentru reintegrarea bolnavului în familie şi societate.

Un tratament de recuperare funcţio-nală bine condus asigură o mobilitate articulară eficientă, previne redorile arti-culare, atrofiile musculare şi osteopo-roza de imobilizare.


3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE

Centura scapulară este un ansamblu de oase (claviculă şi omoplat), articula-ţii, muşchi şi elemente vasculonervoase care fac legătura dintre trunchi şi mem-bru superior.

Centura scapulară are o mare mobi-litate datorită articulaţiei scapuloto-racice. Mişcările centurii scapulare cu-prind mişcările umărului şi mişcările omoplatului.

Mişcările umărului sunt mişcări de ridicare-coborâre, mişcări de propulsie-retropulsie şi mişcarea de circumducţie.

Dintre traumatismele centurii sca-pulare vom analiza pe rând fracturile claviculei şi fracturile scapulei.

3.7.1.1. Fracturile claviculei

Clavicula este un os lung şi pereche aşezat în partea anterosuperioară a toracelui la limita dintre regiunea axilară şi regiunea supraclaviculară a gâtului.

Clavicula joacă un rol important în biomecanica umărului participând la mişcările complexe ale acestuia.

Mişcările libere ale claviculei sunt "dependente de mişcarea de ridicare-coborâre în articulaţia sternoclaviculară, de mişcarea de torsiune în lungul axului său longitudinal şi de mişcările din articulaţia acromio-claviculară.

Anterior clavicula vine în contact cu filete nervoase din plexul cervical superficial, iar posterior cu trunchiurile plexului brahial, artera şi vena subcla-viculară. De aici şi importanţa mare a acestor structuri care pot fi lezate în cursul fracturilor de claviculă.

Fracturile claviculei ocupă locul al doilea ca frecvenţă în traumatologie după fracturile extremităţii distale a radiusului, cu 15% din totalul fracturilor şi 40% din totalul traumatismelor membrului superior. Frecvenţa ridicată a fracturilor de claviculă este dată de următoarele elemente: 1. - poziţia superficială imediat sub tegumente; 2. - forma literei „S" italic cu două curburi inversate care pot fi accentuate sau redresate; 3. - existenţa unei zone de rezistenţă scăzută la unirea 1/3 medie cu 1/3 externă unde se schimbă cele două curburi şi unde forma plată a osului se continuă cu forma cilindrică; 4. - rolul ei de tampon între trunchi şi membrul superior; 5. - rolui special al omoplatului, care datorită marii sale mobilităţi şi înve-lişului său muscular bine reprezentat „evită traumatismul" care este preluat aproape integral de claviculă.

Mecanism de producere: 1. - Mecanismul direct (fig. 114)

(mai rar) prin lovire cu un corp dur con-

tondent. Mecanismul direct printr-o lovitură cu un corp dur este întâlnit cu o frecvenţă de doar 20%, deşi clavicula este un os superficial expus unor astfel de traumatisme.

2. - Mecanismul indirect (fig. 115) prin cădere pe umăr, ceea ce va duce la o accentuare a curburilor (mecanism de flexiune). Clavicula se fracturează astfel prin accentuarea curburilor ei, cel mai frecvent în 1/3 medie.

Majoritatea fracturilor se produc prin mecanism indirect în proporţie de 80%.

3. - Un alt mecanism indirect este prin redresarea curburilor claviculei printr-o tracţiune brutală asupra braţului aflat în abducţie. Acest mecanism este rar întâlnit, iar fractura se produce la nivelul treimii externe.

4. - Fracturile se mai pot produce în mod excepţional şi prin contracţia bru-tală şi simultană a muşchiului sternocle-

idomastoidian şi a muşchiului pectoral mare.

5. - La nou născut se poate produ-ce fractura obstetricală prin manevre brutale în cursul naşterii.

Clasificare Fracturile de claviculă se clasifică

ţinând seama de sediul lor, deplasarea fragmentelor şi starea ligamentelor coracoclaviculare în: 1. - fracturi ale treimii externe (rare) - 20%; 2. - fracturi ale treimii interne (foarte rare) - 5%; 3. - fracturi ale treimii medii (cele mai frecvente) - 75%.

Fig. 115 - Mecanismul indirect de producere a fracturilor de claviculă

I. Fracturile treimii externe reprezintă aproximativ 20% din totalul fracturilor de claviculă. Sunt descrise diferit în funcţie de sediul fracturii şi raportul ei cu anumite repere osoase. Fracturile treimii externe survin după aplicarea unei forţe traumatice care acţionează pe umăr de sus în jos.

După sediu există cinci tipuri de raciuri ale claviculei externe:

1. - Fractura cu traiect pe inserţia . Igamentelor coraco-claviculare cu liga-mente intacte (fig. 116).

Fig. 116 - Fractură transligamentară de claviculă fără deplasare

După N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo - articulară specială

Fig. 117 - Fractura Neer I

2. - Fractura cu traiectul în afara ligamentelor coraco-claviculare (trape-zoid şi conoid) şi ligamente intacte (fig. 117). Este o fractură fară deplasare cu-noscută sub numele de fractura Neer I.

3. - Fractură cu traiect în afara ligamentelor coraco-claviculare şi liga-

mente lezate (fig. 118). Este o fractură cu deplasare cunoscută sub numele de fractura Neer II. Clinic se va produce o deformare în treaptă de „scară", prin coborârea fragmentului extern de către greutatea membrului superior. Aceasta este o fractură reductibilă la apăsare şi impune un diagnostic diferenţial cu subluxaţia acromio-claviculară. Diag-nosticul este stabilit radiografie sau prin măsurarea distanţei acromio-sternale comparativ cu partea indemnă.

Fig. 118 - Fractura Neer II

4. - Fractură la nivelul suprafeţei articulare a claviculei externe (fig. 119), când asistăm adesea la instalarea în timp a unor artroze cu umăr dureros.

5. - în afara acestora Latarget a mai descris o fractură prin smulgerea plăcii coracoidiene a claviculei cu corticala superioară indemnă care a fost denumită

fractură prin clivaj orizontal a clavi-culei (fig. 120).

Tratamentul fracturilor din treime externă cu deplasare este similar cu cel din luxaţia acromio-claviculară, iar în


cele fară deplasare tratamentul constă în imobilizare în bandaj toracic Desault ::mp de 3-4 săptămâni.

Fig. 119 - Fractură de claviculă externă la nivelul suprafeţei articulare

Fig. 120 - Fractura Latarget După N. Gorun - Caiete de traumatologie

osteo - articulară specială

II. Fracturile treimii interne a claviculei se clasifică astfel:

1. - Fractura ce trece prin inserţia sternocleidomastoidianului. Este o frac-tură fară deplasare datorită menţinerii fragmentelor de muşchiul subclavicular şi de ligamentele costo-claviculare.

2. - Fractura situată medial de inserţia sternocleidomastoidianului când

se produce deplasarea fragmentelor şi ascensionarea părţii externe a claviculei prin contracţia acestui muşchi.

3. - Fractura situată în afara inser-ţiei muşchiului sternocleidomastoidian când fragmentul extern este tras în jos şi înainte de muşchiul pectoral mare. în fracturile 1/3 interne bolnavul prezintă torticolis antalgic şi un hematom în tea-ca sternocleidomastoidianului, diagnos-ticul de certitudine fiind cel radiologie.

în fracturile fără deplasare tratamen-tul constă în imobilizare în bandaj toracic Desault 3-4 săptămâni, iar în fracturile cu deplasare tratamentul se realizează chirur-gical prin fixare cu o broşă Kirschner.

III. Fracturile din treimea medie (fig. 121) sunt cele mai frecvente şi au un traiect cuprins între ligamentul conoid extern şi ligamentul costo-clavicular intern.

Traiectul de fractură poate să fie transversal, oblic scurt, oblic lung sau spiroid. Uneori în fracturile spiroide din corticala inferioară sau superioară se detaşează un fragment intermediar în „aripă de fluture" care se poate aşeza perpendicular ameninţând tegumentele.

Fig. 121 - Fractură de claviculă in 1/3 medie


Mai rar fractura poate să fie comi-nutivă sau bifocală. Fractura cominutivă, fractura cu dublu focar şi fractura bilate-rală sunt considerate fracturi complexe.

La copii fracturile 1/3 mijlocii se prezintă sub două aspecte: fractura subperiostală, fară deplasare şi fractura „în lemn verde" care are o deformare unghiulara cu vârf antero-superior.

Simptomatologie Descriem pentru exemplificare

simptomatologia fracturilor din 1/3 me-die a claviculei care sunt cele mai frec-vente. La inspecţie se observă poziţia antalgică a bolnavului (poziţia umilă a lui Desault), cu capul înclinat de partea leziunii şi trunchiul aplecat înainte, bra-ţul lipit de torace, cotul flectat şi ante-braţul susţinut de mâna sănătoasă.

Deformarea regiunii se datorează deplasării fragmentelor care se produce astfel: fragmentul intern este ascensionat de muşchiul stemocleidomastoidian în sus şi înapoi, iar fragmentul extern se de-plasează sub acţiunea gravitaţiei, a pec-toralului mare şi deltoidului în jos, medi-al şi înainte, producând o încălecare a fragmentelor, scurtare şi o angulare a lor.

Umărul afectat este mai scurt cu 2-3 cm, iar echimoza în fosa supraclavi-culară şi pe faţa anterioară a toracelui apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectivează prin măsurarea distanţei acromio-sternale.

La palpare se decelează durere în punct fix, diformitatea şi semnele locale de certitudine ale fracturilor (mobilitate

patologică, crepitaţii osoase şi întreru-perea continuităţii osoase).

Impotenţa funcţională a umărului este relativă fiind afectate în principal mişcările de abducţie, dar şi mişcările de rotaţie ale braţului.

Examenul radiografie este cel care stabileşte diagnosticul de certitudine şi constă în efectuarea unei radiografii din incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx de 15° de jos în sus, pentru o mai bună vizualizare a fragmentelor fracturate.

Examenul radiografie pune în evi-denţă traiectul de fractură care de cele mai multe ori este oblic în jos şi medial, deplasarea fragmentelor şi eventualele fracturi şi luxaţii asociate.

Evoluţie Fracturile de claviculă evoluează

spre consolidare în 4-6 săptămâni, chiar dacă reducerea nu este perfectă. De fapt o reducere perfectă este imposibilă da-torită micromişcărilor în focar produse odată cu respiraţia.

Dacă fractura consolidează cu scur-tare se admite o diminuare a lungimii claviculei cu 1,5 cm care este compen-sată de articulaţiile din jur: sterno-clavi-culară, acromio-claviculară, scapulo-hu-merală, bursa subacromio-deltoidiană şi spaţiul de alunecare interscapulotoracic.

Complicaţii

1. Complicaţii locale imediate a. - Tegumentare. Deschiderea fo-

carului de fractură produsă de regulă de


un fragment osos ascuţit. Necesită toaletă chirurgicală şi fixare internă.

b. - Vasculare. Datorită raporturi-lor de vecinătate ale claviculei cu vasele subclaviculare se poate produce lezarea venei subclaviculare şi mult mai rar a arterei subclaviculare.

c. - Nervoase. Constau în leziuni ale ramurilor subclaviculare din plexul cervical superficial şi ramurilor plexului brahial, prin înţeparea directă de către un fragment osos ascuţit.

Dacă sunt lezate ramurile plexului brahial rezultă afectarea sensibilităţii şi mobilităţii membrului superior. Mai rar se poate produce o elongare a plexului brahial în căderile de la înălţime prin încercarea victimei de a se prinde de un suport din vecinătate.

d. - Viscerale. Se produc leziuni ale pleurei asociate cu hemotorace, pne-umotorace, emfizem subcutanat şi tulbu-rări respiratorii grave.

e. - Asocierea cu fracturi ale altor segmente osoase (cap humerai, acromi-on, glenă, clavicula opusă, coaste) sau cu traumatisme craniocerebrale şi toraci-ce în cadrul unor politraumatisme.

2. Complicaţii locale tardive a. - Căluşul vicios, voluminos, hi-

pertrofie, dureros, cu angulare accentu-ată. Aduce prejudicii funcţionale numai dacă căluşul produce compresiunea sau afectarea unor ramuri senzitive din ple-xul brahial. Necesită neuroliză şi mode-larea căluşului.

b. - Pseudartroza. Este frecventă mai ales după tratamentul chirurgical şi

mai rară după un tratament ortopedic. Necesită rezolvare chirurgicală prin de-corticare osteoperiostică, osteosinteză cu placă şi şuruburi şi aport de grefa osoasă din creasta iliacă.

c. - Osteita postfracturară. Apare după intervenţiile chirurgicale, dar şi du-pă fracturile deschise.

d. - Cicatricile aderente de clavi-culă. Se produc prin cicatrizarea secun-dară a plăgilor postoperatorii sau a plă-gilor după fractură deschisă având în vedere faptul că acest os este localizat imediat subtegumentar.

e. - Redorile articulare ale umăru-lui. Apar datorită imobilizărilor prelun-gite cu retracţia şi fibroza capsulei arti-culare şi atrofia muşchilor periarticulari.

f. - Periatrita scapulohumerală. Apare datorită afectării bursei subdel-toidiene şi a părţilor moi din vecinătate.

Tratament Primul ajutor în fracturile clavicu-

lei constă în: imobilizare în eşarfă sau bandaj Desault şi administrare de medi-caţie antialgică sau infiltraţii locale cu xilină 1%. Tratamentul fracturilor de claviculă este ortopedic şi chirurgical.

în majoritatea cazurilor tratamentul fracturilor este ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault (fig. 122) sau aparat gipsat Desault-Gerdy.

Dacă fracturile sunt fără deplasare timpul de imobilizare este de 7-14 zile la copil şi 3-4 săptămâni la adult. Această imobilizare permite mişcări imediate ale cotului, pumnului şi degetelor. La sugar


imobilizarea se face în bandaj toracic pentru o săptămână.

Fig. 122 - Imobilizarea fracturilor de claviculă în bandaj Desault


în fracturile cu deplasare se practi-că reducerea ortopedică şi imobilizare.

Reducerea ortopedică se realizează cu pacientul în şezut pe un taburet şi chirurgul plasat în spatele lui care trac-ţionează umărul în sus, înapoi şi în afară ajutându-se de genunchiul homolateral plasat între omoplaţi (fig. 123) pentru a asigura contraextensia.

Reducerea este uşor de obţinut dar dificil de menţinut. Nici unul din mij-loacele de imobilizare nu asigură o fixare perfectă.

Mijloacele de imobilizare cel mai des întâlnite sunt:

1. - Bandajul încrucişat la spate în formă de opt (Watson-Jones) (fig. 124) care se aplică după efectuarea reducerii astfel: se aşează 2 perniţe de vată înve-lite în tifon pe faţa anterioară a umerilor şi în axilă, după care se trece o faşă în mod repetat peste cei doi umeri încru-cişându-se în formă de „8", cu spica la spate între omoplaţi.

Fig. 123 - Reducerea fracturilor de claviculă

Fig. 124 - Imobilizare în bandaj Watson -Jones

După imobilizare se face control radiologie, iar bolnavul este sfătuit să


doarmă fără pernă sub cap, doar cu per-nă între omoplaţi şi supravegheat în-deaproape pentru a observa eventualele semne de compresiune vasculară sau leziuni tegumentare, precum şi pentru a întări bandajul relaxat.

2. - Imobilizare cu ajutorul ine-lelor din vată şi tifon tip Hidden (fig. 125) care constă în confecţionarea a două inele aplicate pe cei doi umeri şi solidarizate la spate cu ajutorul unor feşi din tifon.

Fig. 125 - Imobilizare cu inele tip Hidden După N. Gorun - Caiete de traumatologie

osteo-articulară specială

3. - Imobilizare în aparat gipsat Desault-Gerdy.

4. - Imobilizare prin metoda Ri-chet-Couteau efectuată pentru bolnavii politraumatizaţi care nu pot sta în picioare.

In această situaţie bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu umărul în afara pernei şi membrul superior atâr-nând la marginea patului cu antebraţul sprijinit pe un taburet.

Tratamentul chirurgical al fractu-rilor de claviculă are următoarele indicaţii:

I. Indicaţii absolute: 1. - fractura deschisă; 2. - fractura închisă complicată cu lezi-uni vasculare; 3. - fractura cu fenomene de compresi-une pe plexurile nervoase; 4. - fractura cu fragment intermediar aşezat perpendicular pe claviculă dato-rită pericolului leziunilor tegumentare; 5. - fractura complicată cu leziuni ple-uropulmonare; 6. - interpoziţia de părţi moi cu ireducti-bilitatea fracturii; 7. - fractura bifocală; 8. - fractura bilaterală.

II. Indicaţii relative: 1. - imposibilitatea menţinerii reducerii; 2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu încălecare mare a fragmentelor; 3. - în scop estetic la femei.

Tratamentul chirurgical are indica-ţii şi în unele complicaţii tardive cum ar fi osteitele cronice, pseudartrozele, căluşul vicios. Tratamentul chirurgical ridică probleme în realizare ţinând cont de faptul că este necesar un abord relativ extins precum şi de existenţa elemen-telor vasculo-nervoase din vecinătate.

Materialele de fixare cele mai folosite în practica osteosintezei claviculei sunt:

1. - Broşa Kirschner (fig. 126). Este utilizată în fracturi transversale sau oblice scurte, dar este urmată de nume-roase insuccese datorită fixării insufi-ciente. Pentru a preveni migrarea bre-şelor este absolut necesară îndoirea lor la ambele capete.

106 GHEORGHE TOMOAIA T'ra

2. - Osteosinteza cu sârmă prin cerclaj. Se utilizează în fracturile oblice lungi. Realizează o fixare deficitară. Se asociază de regulă cu fixarea cu broşe pentru a mări stabilitatea montajului.

3. - Osteosinteza cu placă şi şuru-buri conferă cea mai bună stabilitate (fig. 127). Se folosesc plăci profilate, adaptate, sau plăci semitubulare înguste fixate cu 4-8 şuruburi.

Fig. 126 - Osteosinteza claviculei cu broşa Kirschner

După N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo - articulară specială

Dar în această ultimă situaţie plăcile proemină sub tegumente şi devin deran-jante motiv pentru care placa este mai bine să fie aplicată pe faţa antero-inferioa-ră aşa cum recomandă şi şcoala A.O.

în caz de fractură cominutivă cu fragmente detaşate şi lipsă de substanţă tegumentară se impune asocierea unei grefe osoase iliace pe lângă osteosinteza cu placă şi şuruburi.

Tratamentul chirurgical are nume-roase inconveniente: supuraţii, întârzieri în consolidare, pseudartroze, cicatrici cheloide inestetice, fapt ce necesită prudenţă în aplicarea lui.

In pseudartroze se practică aviva-rea capetelor osoase, decorticare osteo-periostică, fixare stabilă cu o placă şi şuruburi şi aport de grefa osoasă (fig. 128).

Fig. 127 - Osteosinteza claviculei cu o placă şi şuruburi


De regulă placa cu şuruburi se fi-xează printr-un abord practicat la 1,5 cm de marginea inferioară a claviculei. Placa poate fi aplicată pe os în moduri diferite: pe faţa superioară, pe faţa inferioară sau anterioară.

Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al pseudartrozei de claviculă


Dacă există lipsă mare de substanţă osoasă grefa poate fi fixată cu unu sau două şuruburi prin placă.

în fracturile treimii externe cu rup-tura ligamentelor coracoclaviculare, pe lângă osteosinteză cu broşă Kirschner, hobanaj (fig. 129) este necesară şi liga-mentoplastia.


Fig. 129 - Osteosinteza claviculei externe prin hobanaj

Cleidectomia parţială internă sau externă are indicaţie excepţională.

3.7.1.2. Fracturile scapulei

Scapula este un os de formă triun-ghiulară localizat în partea postero-su-perioară a toracelui (fig. 130). Fracturile scapulei sunt rare reprezentând mai puţin de 1% din totalul fracturilor.

Elementele care contribuie la această frecvenţă redusă sunt: forma plată a osului, învelişul muscular bine reprezentat şi marea sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte ea „fuge" de trau-matisme. Scapula este ataşată de clavi-culă prin intermediul ligamentelor cora-co-claviculare şi se articulează cu hu-merusul la nivelul articulaţiei gleno-hu-merale.

Mecanism de producere Cel mai frecvent este direct prin

acţiunea unui agent contondent asupra scapulei, când se produc fracturi mai ales ale corpului şi când se pot asocia chiar fracturi ale arcurilor costale.

Mai rar mecanismul de producere este indirect prin contracţii musculare

violente când se produc smulgeri ale unghiului supero-intern de către muş-chiul ridicător al scapulei sau ale un-ghiului inferior prin contracţia muşchiu-lui rotund mare. Alteori fracturile sca-pulei sunt componentele unui politrau-matism când pot fi omise sau neglijate în faţa gravităţii altor leziuni.

Fig. 130 - Schema anatomică a scapulei: 1- acromion; 2- cavitate glenoidă;

3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi inferior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei; 8- proces coracoid; 9- spina

scapulei.

Clasificare O clasificare a fracturilor scapulei

este dată în funcţie de interesarea topo-grafică (fig. 131):


Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapulei: 1- fractura unghiului superointern;

2- fractura de acromion; 3- fractura de coracoidă;

4- fractura de glenă; 5- fractura colului anatomic; 6- fractura colului chirurgical;

1- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura fosei subspinoase; 9- fractura

angulomarginală externă; 10- fractura unghiului inferior al omoplatului; 11-

fractura verticală a fosei subspinoase; 12-fractura cominutivă stelată a fosei

subspinoase; 13- fractura orizontală a fosei subspinoase. După N. Gorun - Caiete de traumatologie

osteo-articulară specială

1. - fracturi ale corpului scapulei: a. - fracturi ale fosei supraspinoase; b. - fracturi ale fosei subspinoase; c. - fracturi ale spinei scapulei.

2. - fracturi ale unghiurilor: a. - fracturi ale unghiului superointern; b. - fracturi ale unghiului inferior; c. - fracturi ale unghiului extern (glenei):

- fracturi ale colului anatomic; - fracturi ale colului chirurgical;

- fracturi ale glenei (marginală ante-rioară, marginală posterioară, cominu-tive ale suprafeţei articulare).

3. - fracturi ale proceselor: a. - acromion; b. - coracoidă.

Fracturile corpului scapulei. Se produc în urma unui traumatism

direct de amplitudine mare şi au traiecte orizontale, oblice sau verticale în fosa supraspinoasă şi subspinoasă. Adesea se pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale claviculei sau, fracturi ale humerusului proximal. Datorită gravităţii leziunilor asociate fracturile scapulei sunt adesea omise.

Simptomatologia clinică este ase-mănătoare unei contuzii toracice. Bolna-vul cu fracturi ale corpului scapulei îşi menţine braţul în uşoară abducţie şi îşi protejează toate mişcările evitând în special mobilizarea laterală a braţului.

La inspecţie se observă tumefierea regiunii şi echimoză locală tardivă, iar la palpare se constată durere în punct fix exacerbată de mişcările de inspir. Uneori, se percep şi crepitaţii osoase. Este pre-zentă şi o impotenţă funcţională relativă a umărului. în fracturile fără deplasare, simptomatologia este foarte săracă.

Diagnosticul de certitudine este dat de examenul radiografie efectuat din 2 incidenţe: antero-posterioară şi imaginea tangenţială oblică. în incidenţa antero-posterioară bolnavul este în decubit dor-sal cu omoplatul sprijinit pe casetă, bra-


ţul în abducţie şi retropulsie iar mâna este plasată sub regiunea occipitală.

Evoluţia este favorabilă spre conso-lidare în 8-10 săptămâni.

Tratamentul este în majoritatea ca-zurilor ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni. După scoaterea bandajului se vor începe exerciţiile de recuperare funcţională prin mobilizarea umărului.

Mobilizarea umărului este absolut necesară chiar dacă bolnavul acuză du-reri persistente. Durerea şi disconfortul pot persista însă luni de zile. Trata-mentul chirurgical are indicaţii rare fiind utilizat mai ales în fracturile cu traiect vertical. Se poate face osteosinteză cu plăci AO (fig. 132), plăci în „T" sau „Y", broşe Kirschner sau sârmă.

Fig. 132 - Osteosinteză scapulei cu placă şi şuruburi


Complicaţiile tardive sunt repre-zentate de pseudartoză şi calus vicios şi sunt lipsite de consecinţe funcţionale. Complicaţii grave cum sunt leziunile arterei axilare şi ale plexului brahial au fost de asemenea semnalate.

Fracturile unghiului extern (gle-noidian) al scapulei.

Sunt cele mai grave şi urmează ca frecvenţă după fracturile corpului scapu-lei. Se pot produce în urma unei lovituri care acţionează direct pe umăr: anterior, posterior sau lateral. Fractura de regulă este impactată şi poate cuprinde colul anatomic, colul chirurgical sau glena.

Dacă fractura afectează colul ana-tomic traiectul acesteia începe de la mar-ginea superioară a scapulei în apropierea tuberculului superior şi se continuă dis-tal până la tuberculul inferior al glenei. Sunt fracturi intraarticulare. Uneori pot detaşa un fragment marginal anterior sau posterior din glenă ceea ce predispune la luxaţii recidivante scapulo-humerale.

Clinic la examenul obiectiv se cons-tată existenţa unui punct fix dureros subglenoidian însoţit de o impotenţă funcţională relativă a umărului, iar exa-menul radiologie din incidenţa antero-posterioară evidenţiază traiectul fracturii.

Evoluţia este favorabilă spre conso-lidare, cea mai frecventă complicaţie care apare după o fractură asociată de glenă fiind artroza.

Tratamentul este ortopedic şi cons-tă în imobilizare în bandaj toracic Desault pentru 3 săptămâni.


Fracturile colului chirurgical al scapulei.

Au traiect de fractură care începe la nivelul incizurii scapulei şi se continuă distal până la tuberculul infraglenoidian (fig. 133). în unele situaţii prin impact asupra umărului, fractura de col chirurgical de scapulă se poate asocia cu fractura claviculei şi fractura primelor 2-3 coaste.

Fig. 133 - Fractura colului chirurgical al omoplatului

După N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articulară specială.

Clinic în fracturile fară deplasare constatăm la inspecţie că bolnavul ţine braţul în abducţie şi toate mişcările umă-rului sunt dureroase.

Tumefierea umărului şi ştergerea fosei subclaviculare sunt de asemenea prezente. Imaginile radiologice în inci-denţa antero-posterioară şi incidenţa „perspectiva de avion" în care se folo-

seşte o casetă curbă aplicată în axilă cu tubul Rx aşezat proximal relevă traiectul liniei de fractură.

In fracturile cu deplasare suprafaţa articulară a glenei şi coracoida constituie un singur fragment care este basculat în jos şi înainte pretând la un diagnostic diferenţial cu luxaţia scapulo-humerală.

Repunerea fragmentului osos deta-şat la scapulă în poziţia sa anatomică duce la un rezultat funcţional bun dar greu de realizat, rămânând de cele mai multe ori o angulare marcată a glenei ce predispune la subluxaţii sau luxaţii scapulo-humerale.

Dintre complicaţiile imediate amin-tim: leziunile nervului circumflex, ale plexului brahial, ale vaselor axilare şi leziuni musculo-tendinoase.

în fracturile fără deplasare trata-mentul este ortopedic şi constă în imo-bilizare în bandaj toracic Desault 3 săp-tămâni, iar în fracturile cu deplasare se va face reducere şi imobilizare în aparat gipsat toracobrahial cu braţul în abducţie 60°, anteducţie 30° 40° şi cotul flectat la 90°, timp de 4-6 săptămâni. Consoli-darea are loc în 8-10 săptămâni. Dacă reducerea nu reuşeşte se poate recurge la fixare internă cu o placă în „T" şi şuru-buri.

Fracturile glenei. Sunt fracturi articulare şi se produc

prin impactul capului humeral asupra acesteia. Aşa cum am arătat există frac-turi marginale anterioare, marginale pos-terioare şi fracturi cominutive ale supra-feţei glenei.


Fracturile marginale ale glenei sunt observate în aproape 20% din luxaţiile umărului. Aceste mici fragmente sunt cel mai bine vizualizate în imaginea radiologică axilară şi este absolut nece-sară determinarea existenţei lor deoarece pot fi utile în tratamentul subluxaţiilor şi luxaţiilor recidivante scapulo-humerale.

Extinderea unei fracturi glenoidi-ene poate fi cel mai bine demonstrată prin tomografie computerizată.

Clinic se observă o impotenţă func-ţională relativă, durere la nivelul umăru-lui, tumefierea regiunii scapulare. Frac-turile cominutive sunt cauzate de un impact violent central şi produc incon-gruenţe articulare şi instabilitate.

Tratamentul în fracturile fără de-plasare este ortopedic şi constă în imobi-lizare în bandaj toracic Desault pentru 3 săptămâni. în fracturile marginale ante-rioare cu fragment mare care expune la luxaţii recidivante scapulo-humerale se poate face fixarea acestuia cu un şurub.

Fracturile acromionului. Fracturile acromionului se produc în

urma unui traumatism violent care acţio-nează direct asupra umărului. în această situaţie un examen neurologic atent este foarte important deoarece un impact cu o asemenea magnitudine poate produce avulsia rădăcinilor plexului brahial.

Fracturile de acromion pot fi pro-duse şi printr-o deplasare în sus a capu-lui humeral în luxaţiile scapulo-hume-rale superioare în care se poate asocia şi o leziune traumatică extinsă a coafei rotatorilor.

Dacă se suspicionează o astfel de leziune este necesară evaluarea ei prin-tr-o artrografie cu substanţă de contrast sau prin RMN. Linia de fractură este localizată la baza acromionului (cel mai frecvent), dar poate fi localizată şi la nivelul corpului sau vârfului său.

Din punct de vedere clinic umărul este aplatizat, dureros cu tumefiere, echimoză şi sensibilitate locală. La pal-pare se poate constata sensibilitate dure-roasă în punct fix şi întreruperea con-tinuităţii osoase acromiale. Abducţia braţului este foarte dureroasă, iar mişcă-rile umărului sunt limitate.

Diagnosticul este confirmat printr-o imagine radiologică antero-posterioară şi una axilară. Diagnosticul diferenţial se impune cu lipsa de consolidare a epifizei acromiale („os acromial").

Când avem dubii este necesară exa-minarea radiologică a ambilor umeri întrucât „osul acromial" este prezent în 60% din cazuri. De asemenea, se impu-ne şi o distincţie între osul acromial şi o fractură veche de acromion, neconso-lidată.

Tratamentul fracturilor de acro-mion fără deplasare constă într-o imo-bilizare în bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni şi o medicaţie antialgică simptomatică. După suprimarea imobili-zării se vor începe exerciţiile de mo-bilizare activă ale umărului pentru a evita fenomenele de periartită scapu-lo-humerală.

Fracturile cu deplasare necesită uneori fixare internă cu broşe Kirschner, şuruburi AO sau sârmă pentru a evita


„impingementul" în spaţiul subacromial sau deranjamentul articulaţiei acro-mio-claviculare.

Dacă acromionul a fost fracturat în cursul luxaţiei superioare a umărului se produce o leziune extinsă a coafei rota-torilor care trebuie reparată chirurgical. Leziunea trebuie suspectată dacă frag-mentul acromial este deplasat mult în sus şi distanţa acromio-humerală este mărită.

Acromiectomia trebuie să fie evi-tată deoarece produce slăbirea deltoi-dului care este dezastruoasă pentru func-ţia umărului.

Fracturile coracoidei. Fracturile coracoidei sunt rare, cel

mai frecvent producându-se prin smul-gere de către muşchii şi ligamentele ata-şate aici. Pe procesul coracoid se inseră o serie de muşchi şi ligamente care joacă un rol important în stabilizarea scapulei şi contribuie la flexia umărului şi a cotului.

Muşchii inseraţi pe coracoidă sunt: capul scurt al bicepsului brahial, coraco-brahialul şi pectoralul mic. Ligamentele ataşate de coracoidă sunt ligamentul coraco-humeral, ligamentele coraco-cla-viculare şi ligamentul coracoacromial. Traiectul de fractură interesează baza coracoidei, corpul sau vârful său.

Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, coracoida fiind smulsă prin contracţia ligamentelor co-racoclaviculare. Ea poate fi de asemenea smulsă prin tracţiunea muşchilor ataşaţi de ea sau poate fi fracturată de impactul

capului humeral în luxaţiile antero-in-terne subcoracoidiene ale umărului.

Traumatismul direct este mai rar întâlnit şi produce fractura coracoide: situată mai ales la baza sa.

Deplasările mari ale fragmentului osos fracturat se produc numai dacă li-gamentele coraco-claviculare sunt rupte.

Clinic, leziunile recente sunt aso-ciate cu durere locală şi sensibilitate in partea superioară a şanţului delto-pee-toral, precum şi durere la forţarea in abducţie a braţului, flexia cotului şi inspiraţie profundă.

Dacă procesul coracoid este mul: deplasat, fragmentul osos poate fi palpai în apropierea marginii axilei.

Leziunile vechi pot cauza o simpto-matologie dureroasă vagă care se accen-tuează la mişcările umărului.

Uneori forţa iniţială poate duce li lezarea plexului brahial situat sub cora-coidă, dând naştere unei simptomatol:-gii care impune o analiză atentă.

Alteori este lezat nervul suprasc:-pular, paralizia lui putând trece neobser-vată în favoarea leziunilor coafei roia-torilor. In acest caz este necesară o ele : tromiografie şi o explorare a nervului.

Pentru elucidarea diagnosticul J este necesară o radiografie a umărului în incidenţa antero-posterioară, dar şi i imagine axilară este esenţială pentru . evita unele greşeli.

Fracturile pot fi confundate şi cu in nucleu de osificare secundară care pcaae apare proximal sau distal de coracoidă.

Tratamentul este ortopedic în ma-joritatea cazurilor şi constă în imobci-


zare în bandaj toracic Desault 2-3 săp-tămâni.

Fig. 134 - Osteosinteza procesului coracoid cu un şurub şi sârmă


Uneori apare un disconfort datorită slăbirii muşchilor şi ligamentelor inse-rate aici.

Dacă ligamentele sunt lezate este necesară o imobilizare a umărului 6 săp-tămâni sau chiar fixarea cu broşe a arti-culaţiei acromio-claviculare dacă s-a produs luxaţia acesteia.

Fragmentele mari cu deplasare pot fi tratate prin osteosinteză cu un şurub transcoracoidian (fig. 134).

în leziunile vechi se face excizia fragmentului deplasat şi reataşarea ten-donului conjunct.

Leziunile nervului suprascapular au un prognostic nefavorabil. De aceea ex-plorarea timpurie a nervului este esen-ţială.

3.7.2. FRACTURILE HUMERUSULUI

Fracturile humerusului cuprind: fracturile humerusului proximal, frac-turile diafizei humerale şi fracturile humerusului distal.

3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal

Fracturile humerusului proximal afectează porţiunea cuprinsă între inter-linia articulară scapulo-humerală şi marginea inferioară a inserţiei marelui pectoral.

Fracturile humerusului proximal sunt leziuni frecvente şi reprezintă 4-5% din totalul fracturilor. Se pot întâlni la orice vârstă, dar sunt mai des întâlnite la vârstnici datorită osteoporozei regionale.

Rata cea mai scăzută a incidenţei fracturilor humerusului proximal apare în decada a treia de viaţă, după care frecvenţa lor începe să crească pentru ambele sexe până la vârsta de 50 de ani. După vârsta de 50 de ani raportul se schimbă, fiind în proporţie de 4:1 pentru femei.

Fracturile pe teren patologic sunt rare, însă se constată o frecvenţă sporită a metastazelor după un cancer mamar sau cancer bronho-pulmonar.

Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai

frecvent este indirect prin cădere pe mână cu cotul în hiperextensie sau prin cădere pe cotul flectat.


Mecanismul direct se întâlneşte cu r recădere în accidentele de circulaţie printro lovitură aplicată asupra umăru-lui.

Contracturile musculare violente din crizele de epilepsie sau şocurile elec-trice pot produce de asemenea fracturi ale extremităţii proximale a humerusu-lui, cu predilecţie avulsia marii tube-rozităţi sau fracturi-luxaţii.

Simptomatologie Simptomatologia este variabilă în

funcţie de intensitatea leziunilor şi tipul fracturii fiind mult mai accentuată în fracturile complete şi fracturile asociate cu luxaţia capului humerai.

Simptomatologia este caracteristică şi constă în durere localizată subacro-mial, tumefierea umărului, echimoză, impotenţă funcţională.

La inspecţie se constată un umăr globulos intens tumefiat, iar distanţa acromio-epicondiliană este scurtată faţă de partea opusă. Impotenţa funcţională a umărului este totală, umărul fiind imo-bilizat antalgic.

La câteva zile de la accident apare echimoza Hennequin extinsă la braţ şi peretele toracic şi care sugerează cu cla-ritate diagnosticul.

Echimoza Hennequin este un semn patognomonic de fractură de col chirur-gical humerai şi se produce prin fuzarea hematomului post fracturar în intersti-ţiile musculare din teaca muşchilor pec-toral mare şi dorsal mare precum şi în teaca vaselor braţului.

La palpare se constată durere vie în punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepi-taţiile osoase şi mobilitatea patologică trebuie căutate cu grijă pentru a nu produce suferinţe suplimentare.

In fracturile angrenate aceste sem-ne lipsesc. întrucât humerusul proximal este bine acoperit de ţesuturi moi, iar semnele clinice imediate sunt de regulă limitate, diagnosticul depinde în cea mai mare parte de examenul radiografie care trebuie făcut la orice bolnav cu durere permanentă de umăr după un trauma-tism.

Diagnosticul pozitiv se face pe ba-za examenului clinic la care este asociat un examen radiografie. Examenul radio-grafie este extrem de important pentru identificarea şi evaluarea poziţiei frag-mentelor fracturare, precum şi a supra-feţei articulare a glenei.

Deoarece articulaţia gleno-hume-rală este orientată oblic anterior la un unghi de 35°, imaginile clasice AP şi LL nu sunt concludente şi creează confuzii prin suprapunerea imaginii capului hu-meral şi a glenei.

De aceea cele două imagini sunt cel mai bine obţinute prin orientarea fascicu-lului de raze X perpendicular şi apoi paralel în planul scapulei. Aceste imagini pot fi efectuate fără scoaterea braţului din imobilizare şi fără disconfortul bolna-vului. Ele se obţin prin aplicarea unui suport sub scapula opusă care să ridice umărul contralateral cu aproximativ 35°. Aceste două imagini iniţiale denumite „trauma series" (fig. 135). trebuie să fie standardizate în orice serviciu de urgenţă.


h r-1

Fig. 135 - Imaginile radiologice "trauma series"

După Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.

Pentru obţinerea unor detalii în plus cum ar fi identificarea fracturilor glenei, stabilirea diagnosticului de luxaţie ante-rioară sau posterioară este necesară şi obţinerea unei imagini axilare (fig. 136).

Fig. 136 - Imaginea axiiară

Aceasta poate fi făcută cu bolnavul în decubit dorsal cu braţul în abducţie de 50° şi mâna sprijinită de un suport de perfuzie. Tubul Rx este plasat în dreptul

şoldului bolnavului iar placa fotografică deasupra umărului. în afara acestor trei imagini cunoscute se pot face şi altele, cum ar fi imaginea apicală-axilară Blo-om-Obata şi imaginea axiiară Velpeau (fig. 137) care vor furniza detalii în plus asupra deplasării fragmentelor osoase, leziunilor glenei şi eventualelor luxaţii.

Fig. 137 - Imaginea axiiară Velpeau După Clayton A. Peimer - Surgery of the

hand and upper extremity.

De asemenea, mijloacele de ima-gistică modernă cum sunt tomografia computerizată (TC) şi rezonanţa magne-tică (IRM) ne ajută la stabilirea corectă a diagnosticului şi evaluarea leziunilor coafei rotatorilor.

Tomografia computerizată iden-tifică cu uşurinţă leziunea Hill-Sachs, modificările marginilor cavităţii glenoi-de, prezenţa corpilor străini, precum şi orientarea glenei şi a capului humeral. Tomografia computerizată (TC) este su-perioară rezonanţei magnetice în depis-

FC ÎEM :C :S z ise. Ea este o metodă •BBKîntt ne şi In detectarea fractu-!i|;i uesccsolidate, în aprecierea mări-ri u: i r- i.sîn: tuberozităţilor şi în apre-oraa . mărimii suprafeţei articulare caprtase in impresiunea capului hume-

Imagistica prin rezonanţă magne-:ică (IRM) este utilizată pentru a evalua leziunile ţesuturilor moi ale coafei rota-torilor, leziunile neuro-vasculare, pre-cum şi a osteonecrozei.

Osteonecroza nu poate fi apreciată radiografie decât după 2-4 ani, dar rezo-nanţa magnetică o poate detecta înaintea oricărei vizualizări radiografice. Un avantaj al IRM este că nu furnizează radiaţii ionizante, dar are şi dezavantajul că imaginea osoasă pentru fracturi nu este clară. în schimb ea poate detecta le-ziuni mai mici de 1 cm ale coafei rota-torilor.

In ultimul timp este utilizată frec-vent şi artroscopia articulaţiei umărului, mai ales în sindroamele dureroase cu alterarea funcţiei articulare sau în cazul instabilităţilor articulare. Artroscopia este un mijloc modern de investigaţie a leziunilor labrumului articular şi ale cap-sulei, precum şi a leziunilor coafei rota-torilor şi permite de asemenea şi repa-rarea ţesuturilor moi articulare şi periar-ticulare.

Clasificare Este dificil să comparăm multiplele

suprapuneri şi terminologii pentru a evalua fracturile humerusului proximal şi fracturile-luxaţii. Pentru identificarea

fracturilor humerusului proximal s-au folosit mai multe clasificări dintre care:

1. Clasificarea anatomică. Con-form acestei clasificări (fig. 138) fractu-rile extremităţii proximale a humeru-sului sunt împărţite astfel: fracturi de cap humerai, fracturi ale colului anato-mic (subcapitale), fracturi ale colului chirurgical: angrenate în abducţie şi adducţie, fracturi neangrenate, fracturi ale marii tuberozităţi (trohiter), fracturi ale mici tuberozităţi (trohin), fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher (în K), fracturi cu patru fragmente (detaşează în plus şi trohinul), fracturi cominutive, fracturi-luxaţii şi fracturi-decolări la

Fig. 138 - Clasificarea anatomică a fracturilor humerusului proximal

După A. Voinea, N. Gorun - Practica osteosintezei metalice

Folosirea acestei clasificări axate pe criteriul strict anatomic şi-a pierdut din utilitatea practică întrucât multe


fracturi sunt combinate, iar rezultatele tratamentului sunt diferite.

2. Clasificarea AO. Este mult utili-zată având în vedere folosirea unui limbaj comun indispensabil pentru eva-luarea diferitelor fracturi şi instituirea tratamentului adecvat. Codificarea nu-merică folosită pentru humerusul pro-ximal este stabilită prin cifra 1.1., iar grupele lezionale principale sunt etiche-tate astfel: 1.1.A - fracturi extraarticu-lare; 1.1.B - fracturi extra şi intraarticu-lare, iar 1.1.C - fracturi articulare (fig. 139).

ar m

A1 A2 A3

Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor humerusului proximal

După Mulier, Nazarian, Koch -Classification AO des fractures

Fiecare grupă lezională este împăr-ţită la rândul ei în alte trei subgrupe numerotate de la 1 la 3. Prin urmare aso-cierea dintre litera caracteristică grupei lezionale şi cifra prin care se face ur-mătoarea subdivizionare constituie co-dul alfanumeric al principalelor leziuni.

Detalierea grupelor şi subgrupelor de fracturi implică un spaţiu mărit care depă-şeşte limitele actualei monografii, ele fiind descrise în amănunţime în cartea intitulată „Fracturile humerusului proxi-mal" apărută la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub semnătura autorului.

3. Clasificarea Neer. în ultimul timp este tot mai mult utilizată o cla-sificare mai practică propusă de Neer în 1970 (fig. 140) bazată pe absenţa sau prezenţa unuia sau mai multor din cele patru segmente majore, aşa cum le-a de-finit Codman (fig. 141).

Codman a apreciat că fracturile hu-merusului proximal apar de-a lungul vechilor cicatrici epifizare ce separă su-prafaţa articulară, diafiza, marea şi mica tuberozitate în cele patru segmente dis-tincte. Cheia înţelegerii acestui sistem cu patru segmente (părţi) este de a-1 consi-dera mai degrabă ca un concept.

Cele patru segmente majore care alcătuiesc humerusul proximal sunt ur-mătoarele: a. - Segmentul articular, când traiectul de fractură este localizat la nivelul colului anatomic. b. - Diafiza humerală, când traiectul de fractură este localizat la nivelul colului chirurgical.


c. - Marea tuberozitate cu muşchii şi tendoanele ataşate: supraspinos, subspi-nos. rotundul mic. d. - Mica tuberozitate cu inserţia subsca-pularului.

Această clasificare permite diferen-ţierea leziunilor mai puţin grave fără deplasare, de leziunile grave cu deplasa-re şi poate aprecia integritatea aportului sanguin al suprafeţei articulare.

Patru părţi

Segment articular col anatomic

Segment diafizar col chirurgical

Marea tuberozitate

Mica tuberozitate

Fractura-luxaţie

Anterior

Posterior

împresiunea' capului humeral*

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal După Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.


c

Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului proximal definite de Codman După Clayton A. Peimer - Surgery of the


De asemenea, poate aprecia dacă coafa rotatorilor a fost afectată sau nu. Relaţiile fiecăruia din aceste patru segmente trebuie identificate cu grijă pe radiografiile iniţiale.

Când oricare din cele patru seg-mente majore este deplasat mai mult de 1 cm sau este angulat peste 45°, fractura este considerată cu deplasare.

1. - O fractură fără deplasare sau cu minimă deplasare este considerată ca o fractură cu o parte, indiferent de nu-mărul liniilor şi al segmentelor impli-cate.

în acest tip de leziuni, periostul, capsula articulară şi ataşamentul coafei rotatorilor menţin fragmentele fracturate împreună şi nu afectează aportul sanguin al suprafeţei articulare.

Fracturile fără deplasare benefici-ază de un tratament ortopedic prin imo-

bilizare în bandaj toracic urmat de exerciţii funcţionale timpurii menite să prevină redorile articulare.

2. - Fracturile cu două părţi includ deplasările izolate ale capului humeral (segmentul articular), când linia de frac-tură este localizată la nivelul colului anatomic, ale segmentului diafîzar când linia de fractură este localizată la nivelul colului chirurgical şi fracturile cu depla-sare ale micii şi marii tuberozităţi.

în leziunile întâlnite la nivelul colu-lui chirurgical fractura poate să fie cu angulare, deplasare sau cominuţie.

3.-0 fractură cu două părţi cu de-plasarea marij. tuberozităţi este adesea acompaniată de luxaţia anterioară a ca-pului humeral, iar când există o fractură cu deplasare izolată a micii tuberozităţi trebuie avută în vedere o luxaţie poste-rioară a capului humeral până când stu-diile imagistice pot infirma diagnosticul.

4. - Fracturile cu trei părţi cuprind deplasarea a trei segmente majore: capul humeral, diafiza şi o tuberozitate. Frac-tura este situată la nivelul colului hume-ral chirurgical. Muşchii ataşaţi de tube-rozitatea intactă rotesc suprafaţa articu-lară în direcţia acţiunii lor. De exemplu, în cazul unei fracturi cu trei părţi cu deplasarea marii tuberozităţi, tuberozi-tatea mică intactă ataşată de capul hu-meral îl va rota pe acesta în adducţie şi posterior. Suprafaţa articulară este direc-ţionată posterior, iar diafiza este depla-sată intern prin tracţiunea pectoralului mare. In fractura cu trei părţi cu depla-sarea mici tuberozităţi, marea tubero-zitate intactă ataşată de capul humeral


roteşte suprafaţa articulară astfel încât aceasta priveşte în abducţie şi anterior. Aceste fracturi pot fi bine vizualizate în imaginea axilară

5. - In fractura cu deplasare cu pa-tru părţi fiecare segment major este de-plasat, iar vascularizaţia capului humeral este adesea compromisă (fig 142).

6. - Fracturile cu impresiune arti-culară şi fracturile cu despicarea ca-pului humeral sunt considerate separat. Termenul de fractură-luxaţie este utilizat pentru a sugera că segmentul articular este subluxat sau luxat. Fracturile cu de-plasare cu 1, 2, 3 sau 4 părţi pot acom-pania o luxaţie anterioară sau posteri-oară a capului humeral.

Diagnosticul diferenţial al fractu-rilor extremităţii proximale a humeru-sului se face cu:

artera acromîală

artera circumfiexă humerală posterîoară

a. - contuzia simplă a umărului; b. - fractura colului scapulei; c. - luxaţia scapulo-humerală; d. - fractura acromionului; e. - periartrita scapulo-humerală; f. - luxaţia acromio-claviculară.

Evoluţia este de obicei bună fiind o zonă cu ţesut osos bine vascularizat, consolidarea obţinându-se în medie în 4-6 săptămâni, însă prezenţa compli-caţiilor imediate şi tardive umbreşte prognosticul funcţional.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - Leziuni tegumentare cu des-

chiderea focarului de fractură mai ales prin înţepare dinăuntru în afară. Necesită

artera coracoacromială

artera subclavîculară

ramură i c atorîe

v artera brahială

artera axilară

artera sub- t scapulară '

artera circumfiexă humerală anterioară

Fig. 142 - Vascularizaţia extremităţii proximale a humerusului


toaletă chirurgicală şi osteosinteză cu broşe Kirschner.

b. - Imposibilitatea reducerii frac-turii datorită interpoziţiei capsulei sau a lungii porţiuni a bicepsului, situaţie care necesită tratament chirurgical.

c. - Leziuni nervoase în special ale nervului axilar, cu precădere în fracturile colului chirurgical. Sunt evidenţiate prin decelarea hipoesteziei tegumentare în zona deltoidiană precum şi a tulburărilor motorii prin paralizia deltoidului.

d. - Leziuni vasculare mai ales prin afectarea vaselor axilare în fracturile cu mare deplasare cu gravitate deosebită şi care impun un tratament chirurgical adecvat.

e. - Leziunile coafei rotatorilor care reprezintă stabilizatorul dinamic al articulaţiei gleno-humerale şi care conduc la instalarea unui „sindrom de impingement".

Necesită o evaluare prin rezonanţă magnetică, iar în caz de rupturi extinse un tratament chirurgical prin repararea coafei rotatorilor mai ales la tineri şi la atleţi. Cel mai corect astăzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artro-scopică.

2. Complicaţii tardive a. - Neconsolidările sunt frecvente

şi se pot ridica până la 23% în anumite situaţii.

b. - Consolidările vicioase în angu-laţie antero-laterală cu deformare în varus şi limitarea abducţiei.

Duc la o simptomatologie severă dacă angularea este mai mare de 40°

când se recomandă osteotomie şi fixarea cu plăci modelante în „T" sau plăci în formă de trifoi (Cloverleaf plate).

c. - Necrozele avasculare apar mai frecvent în fracturile cu patru părţi şi în fracturile-luxaţii şi implică un tratament prin artroplastie cu ajutorul endopro-tezelor de umăr.

d. - Pseudartrozele prin interpoziţia lungii porţiuni a bicepsului brahial. Necesită aport de grefa osoasă şi fixare cu plăci şi şuruburi.

e. - Miozita osificantă observată prin apariţia unor formaţiuni osoase în jurul fragmentelor capului, cunoscute sub denumirea de os „pericapsular". Tratamentul este chirurgical dar numai după ajungerea lor la maturitate.

f - Instabilităţile articulare gleno-humerale multiple pot apare în urma unei impresiuni a marginii glenei pe capul humeral (leziune Hill-Sachs) (fig. 143), după luxaţii gleno-humerale.

Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -depresiune în capul humeral produsă de

marginea posterioră a glenei

Instabilităţile pot fi depistate pe ba-za unor teste speciale cum ar fi testul


zrrehensiunii, testul sertarului anterior, testul pivotului şi altele. Tratamentul lor este complex şi impune intervenţii chirurgicale în funcţie de varietatea le-ziunii.

Tratament Există o serie de consideraţii de or-

din general care individualizează trata-mentul în funcţie de particularităţile frac-turii. Unele fracturi sunt dificil de tratat datorită leziunilor asociate ale capsulei şi coafei rotatorilor, iar întârzierea trata-mentului duce la fixarea tuberozităţilor în anumite poziţii şi chiar apariţia necrozei avasculare a capului humerai.

1. Tratamentul ortopedic este cel mai mult utilizat în fracturile cu o parte (fracturi fără deplasare sau cu minimă deplasare) care reprezintă 80% din totalul fracturilor humerusului proximal, când fragmentele sunt menţinute împre-ună de periostul intact şi coafa rotato-rilor. Aceste fracturi necesită o imobili-zare iniţială în bandaj toracic Desault sau bandaj Velpeau (fig. 144) până la consolidarea lor clinică.

Consolidarea clinică se produce când capul humeral şi diafiza se rotesc împreună în mişcările de rotaţie ale antebraţului fixat în flexie (fig. 145).

Fig. 144 - Bandajul toracic Velpeau După Clayton A. Peimer - Surgery of the

hand and upper extremity

Fig. 145 - Evaluarea clinică a consolidării osoase în fracturile humerusului proximal După Clayton A. Peimer - Surgery ofthe


De regulă imobilizarea durează 3 săptămâni, după care bolnavul va începe exerciţiile funcţionale, atenţia fiind îndreptată spre evitarea exerciţiilor pasi-ve care pot deplasa fractura.

Exerciţiile de recuperare implică un program intens efectuat pe o perioadă îndelungată, dar o recuperare totală se poate obţine la aproximativ 6 luni de la accident.

In fracturile cu deplasare, imobili-zările în aparate toraco-brahiale de abducţie (fig. 146) nu sunt indicate pentru a duce fragmentul distal în conti-nuarea celui proximal, întrucât în această poziţie muşchii coafei rotatorilor măresc abducţia capului humeral, iar pectoralul mare şi dorsalul mare tracţio-nează diafiza medial şi anterior.

Gipsurile de atărnare Caldwell (fig. 147) au fost utilizate de mulţi autori


în tratamentul fracturilor cu deplasare ale colului humeral chirurgical, însă acestea au inconvenientul că pot produ-ce o îndepărtare a fragmentelor sau pot mări subluxaţia inferioară gleno-hume-rală.

Fig. 146 - Aparat gipsat toraco - brahial de abductie

Fig. 147 - Gipsul de atârnare Caldwell

Tracţiunea continuă cu braţul la zenit cu o broşă trans-olecraniană folo-sită în tratamentul fracturilor colului humeral chirurgical este rezervată la

bolnavii cu leziuni multiple imobilizaţi la pat sau la cei cu fracturi cominutive instabile.

2. Tratamentul chirurgical are azi indicaţii largi în fracturile humerusului proximal cu deplasare, care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora. Este bine cunoscut faptul că fracturile cu deplasare incorect reduse pot bloca mişcările articulare şi pot produce o durere permanentă.

Tratamentul chirurgical este selec-tiv pentru fracturile cu deplasare în funcţie de tipul leziunii, cele mai complicate tehnici aplicându-se numai pacienţilor fară risc operator, activi şi cu speranţă de viaţă rezonabilă. Trebuie apreciat faptul că media de vârstă a bolnavilor cu fracturi cu deplasare este de 45-55 de ani şi că majoritatea sunt trataţi chirurgical. La bătrâni, persoane tarate, o reducere anatomică pe cale chirurgicală nu este totdeauna necesară pentru un rezultat funcţional satisfă-cător, având în vedere riscurile la care sunt expuşi.

Articulaţia gleno-humerală are o mobilitate mare astfel încât unele miş-cări dacă sunt reduse nu constituie un handicap major. S-au folosit multe tehnici de fixare printre care amintim: plăcile AO în "T" cu şuruburi (fig. 148), broşele Kirschner (fig. 149), tijele Hackethal, tijele Rush etc.

In fracturile fără deplasare trata-mentul chirurgical nu îşi găseşte utilita-tea, aceste fracturi se vindecă aproape întotdeauna prin imobilizare în bandaj toracic în aproximativ 3 săptămâni.


Fig. 148 - Osteosinteza cu placă AO în"T" şi şuruburi a fracturii de col humerai chirurgical


Fig. 149 - Osteosinteză cu broşe Kirschner a fracturilor humerusului proximal


In fracturile cu 2 părţi cu deplasa-rea fragmentului articular tratamentul chirurgical nu este încă precis conturat. Astfel la pacienţii activi cu rezistenţă

osoasă bună pot fi utilizate şuruburile AO de spongie introduse printr-un abord anterior dinspre diafiză, însă este dificilă introducerea lor în capul humeral deoa-rece pot afecta de multe ori suprafaţa articulară. Cu toate că niciunul din ţesu-turile moi nu rămâne ataşat de capul humeral, datorită aportului sanguin transmis prin tuberozităţi nu apare întot-deauna necroza segmentului articular. Ca şi alternativă hemiartroplastia se dovedeşte a avea rezultate bune mai ales la vârstnici. Endoproteza este implantată în retroversie de 30-40° faţă de condilii humerali (fig. 150).

Fig. 150 - Endoproteză de umăr

In fracturile cu 2 părţi cu deplasa-rea segmentului diafizar (traiectul de fractură este localizat la nivelul colului humeral chirurgical) se poate încerca: a. - Reducere închisă; b. - Reducere închisă şi broşe percutane;


c. - Reducere deschisă şi fixare internă cu broşe, sârmă, agrafe, tije Rush, tije Hakethal, placă şi şuruburi (placa AO în „T"), placa modelată - „cloverleaf plate" şi placa „PHILOS" (fig 151). Mai recent au fost utilizate şi tijele blocate Russell-Taylor; d. - Tracţiune continuă, utilizată excepţional.

«V»v À

Fig. 151 Placa PHILOS (după „AO Principles of Fracture Management")

Fracturile cu deplasarea marii tu-berozităţi se pot fixa cu fire nere-sorba-bile sau dacă fragmentul osos este mare se poate fixa cu un şurub, iar coafa rotatorilor va fi reparată în acelaşi timp.

Fracturile cu deplasarea micii tu-berozităţi nu necesită un tratament spe-cial, însă dacă blochează rotaţia internă este necesară reducerea şi fixarea ei tot cu fire neresorbabile.

In fracturile cu trei părţi cu depla-sare, imposibilitatea de a controla miş-

cările capului humeral face reducerea închisă extrem de dificilă, iar tratamen-tul neoperator nu a dat rezultate bune. Segmentul articular păstrează suficiente ţesuturi moi ataşate pentru a-şi păstra vitalitatea, fapt ce permite o reducere deschisă şi fixare internă. Este necesar un abord delto-pectoral extins, iar tube-rozităţile sunt primele reduse şi fixate cu fir de sutură neresorbabil sau fir de sârmă trecut transfixiant.

Capul humeral este apoi fixat la diafiză prin diferite mijloace cum ar fi placa AO în „T", banda de tensiune (fig. 152), etc. La vârstnici cu osteoporoză marcată, se indică şi hemiartroplastia umărului.

Fig. 152 - Osteosinteză cu ajutorul benzii de tensiune


In fracturile cu patru părţi cu de-plasare, segmentul articular este lipsit de ţesuturi moi ataşate, iar vascularizaţia este compromisă. Incidenţa necrozei

M'/È'y t ' A '

tïi / ; / ; r l © y ,

Ri / / / . ' fj'" i

i l

m M \ №


. iscL^ars este de 80-90% după redu-cere şi fixare internă datorită leziunilor ascalare (fig. 142) astfel încât este

preferabilă hemiartroplastia de umăr. In fracturile-luxaţii este necesară

reducerea luxaţiei, fixarea tuberozităţilor şi apoi fixarea capului humeral cu unul din mijloacele de osteosinteză descrise anterior. Multe din acestea evoluează cu necroză avasculară a capului humeral ce face necesară o artroplastie de umăr într-o etapă ulterioară. Poziţia cea mai convenabilă a bolnavului în cursul abordului chirurgical este aceea de scaun dentar („dental chair") (fig. 153).

Fig. 153 - Poziţia operatorie de "scaun dentar"

In fracturile cu impresiunea capu-lui humeral rezultate mai ales dintr-o luxaţie recentă cu un impact sever al capului humeral pe marginea glenei, tratamentul va fi variabil în funcţie de vechimea leziunii şi mărimea defectului capului humeral. Dacă defectul capului este mai mic de 20% din suprafaţa articulară, articulaţia este stabilă după reducere închisă, iar dacă defectul osos cuprinde 20-45% din suprafaţă, articula-ţia este adesea instabilă după reducerea

închisă. în această ultima situaţie este indicată transplantarea micii tuberozităţi cu inserţia subscapularului în defectul capului şi fixarea cu un şurub după me-toda McLauglin. La un defect de înfun-dare de peste 45% sau luxaţie mai veche de 6 luni se recomandă artroplastia umă-rului.

In fracturile cu despicarea capului humeral (fig. 154) rezultate în urma unui impact violent al capului pe glenă suprafaţa articulară va fi divizată într-un număr de fragmente. Dacă fractura este constituită din 2-3 fragmente poate fi redusă chirurgical şi fixată cu şuruburi sau alte mijloace de osteosinteză. Dacă sunt mai multe fragmente se impune o hemiartroplastie cu fixarea tuberozităţi-lor şi repararea coafei muşchilor rotatori.

lllflşlli

ij|

Fig. 154 - Fractură cu despicarea capului humeral, operată


3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale

Interesează porţiunea aproape cilin-drică a humerusului delimitată proximal de marginea distală a inserţiei pectora-lului mare şi inferior de o linie conven-ţională trecută la 4 cm deasupra articu-laţiei cotului. Sunt leziuni frecvente şi reprezintă 4% din totalul fracturilor. Se întâlnesc mai mult la adulţi şi mai rar la vârstnici, dar pot apare şi în cursul naş-terii, aşa numita fractură obstetricală.

Mecanism de producere Fracturile diafizei humerale sunt

rezultatul unor impacte traumatice di-recte care acţionează asupra braţului cum ar fi: căderi, lovituri directe, acci-dente de circulaţie, zdrobiri. Prin urmare multe din aceste fracturi sunt cu leziuni deschise. Fracturile se mai pot produce şi în urma unui traumatism indirect prin cădere pe mână sau pe cot sau prin torsiunea brutală a braţului.

Clasificare Cele mai multe fracturi se întâlnesc

în treimea medie, traiectul lor fiind transversal, oblic lung, oblic scurt şi spiroid (fig. 155). Se mai pot întâlni şi fracturi cominutive (plurifragmentare), fracturi spiroide cu fragment intermediar precum şi fracturi bifocale.

Fracturile diafizei humerale pot fi apreciate şi în baza clasificării AO (fig. 156) a şcolii elveţiene a lui Mtiller şi au fost descrise în partea introductivă a cursului.

Ai A2 A3

B1 B2 B3

Fig. 155 - Diferite traiecte de fracturi ale diafizei humerale

Fig. 156 - Clasificarea AO a fracturilor diafizei humerale

După AO-Classification des fractures


Fracturile incomplete şi fracturile fară deplasare sunt rare la nivelul diafi-zei humerale, majoritatea fracturilor fiind deplasate sub acţiunea deltoidului, pectoralului mare şi a muşchilor scapu-lo-humerali.

Simptomatologie Este necaracteristică în fracturile

fară deplasare şi specifică în fracturile cu deplasare. în fracturile cu deplasare vom constata următoarele:

La inspecţie bolnavul prezintă tu-mefierea şi deformarea braţului însoţită de echimoză şi o scurtare a distanţei acromio-epicondiliene apreciată compa-rativ prin măsurare pe braţul opus.

La palpare vom decela durere în punct fix asociată cu semnele de certitu-dine ale fracturilor (mobilitate patolo-gică, crepitaţii osoase, întreruperea con-tinuităţii osoase, netransmiterea mişcă-rilor în segmentul distal) care trebuie căutate cu grijă pentru a nu leza nervul radial ce trece prin şanţul de torsiune pe partea posterioară a diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distală.

De aceea este obligatorie, în toate fracturile diafizei humerale, explorarea nervului radial distal de fractură solici-tând bolnavului să efectueze flexia dor-sală a pumnului şi abducţia policelui.

De asemenea, se impun şi aprecie-rea pulsului la artera radială, culorii te-gumentelor şi mobilităţii degetelor pen-tru a preveni complicaţiile vasculare.

Diagnosticul se pune pe baza sem-nelor clinice la care se asociază şi un examen radiografie de faţă şi profil care

va stabili traiectul liniilor de fractură, deplasarea fragmentelor şi elimină o eventuală leziune pe os patologic (me-tastază, condrosarcom, osteită etc.).

Evoluţie. Fracturile necomplicate transversale consolidează în aproximativ 8 săptămâni, iar fracturile spiroide şi oblice lungi într-un interval de 6 săp-tămâni.

Humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dacă reducerea nu este perfectă.

Complicaţii

1. Complicaţiile imediate locale: a. - Leziuni tegumentare - deschi-

derea focarului de fractură produsă fie de un traumatism direct, fie prin înţe-parea tegumentelor de către un fragment osos ascuţit. Necesită toaletă locală şi fixare internă.

b. - Leziuni vasculare - prin leza-rea vaselor humerale. Conduce la un he-matom compresiv şi are indicaţie de tra-tament chirurgical în urgenţă de reparare vasculară.

c. - Leziuni nervoase - prin afecta-rea cu precădere a nevului radial şi mai rar a nervului median sau ulnar.

Nervii pot fi lezaţi prin contuzie sau secţionaţi în cursul traumatismelor sau a manevrelor de reducere. Paralizia nervului radial se traduce prin poziţia caracteristică a mâinii în „gât de lebă-dă".

d. - Interpunere de mase muscula-re sau periost - cu imposibilitatea redu-cerii.


2. Complicaţii locale tardive: a. - întârzierea în consolidare -

mai frecventă în treimea medie datorită vascularizaţiei slabe, corticalei îngroşate şi a contactului interfragmentar mai redus.

b. - Pseudartroza. Constă într-o lipsă de consolidare osoasă, iar radiolo-gie opercularea capetelor fracturate cu ţesut osos dens şi un spaţiu clar inter-fragmentar.

Se întâlneşte mai frecvent în fractu-rile transversale, cu deplasare sau după tratament chirurgical.

Tratamentul pseudartrozei constă în decorticare osteo-periostică după Judeţ, avivarea capetelor osoase, osteosinteză cu plăci şi şuruburi, aport de grefe osoase din creasta iliacă.

c. - Consolidarea vicioasă cu an-gulare şi scurtare. O angulaţie de 30° în plan anteroposterior şi 20° în plan lateral este inacceptabilă pentru humerus chiar dacă există o funcţionalitate adecvată.

Membrul superior fiind un membru de atârnare se admite, totuşi, o scurtare de până la 2 cm.

d. - Osteita cronică - după fractură deschisă conduce adesea la pseudartroze fîstulizate, redori articulare, tulburări trofice.

e. - Afectarea tardivă a nervului radial - prin înglobare în căluşul vicios care necesită neuroliză şi degajarea lui. Paralizia de nerv radial este o complica-ţie care nu necesită totdeauna intervenţie chirugicală de urgenţă.

Se tratează mai întâi fractura, iar după 8 săptămâni se intervine fie elibe-

rând nervul din calus (neuroliză) fie practicându-se sutura acestuia (neuro-rafie).

Sutura nervului se face în urgenţă numai în caz de secţiune clară, dar de cele mai multe ori nervul este contu-zionat, impunând repararea lui tardiv aşa cum am arătat mai sus.

Tratament Primul ajutor constă în imobi-

lizarea cu două aţele de o parte şi de alta a braţului fixate cu o faşă, iar antebraţul este atârnat de gât cu o eşarfă.

In general este agreată ideea că cele mai multe fracturi ale diafizei humerale consolidează printr-un tratament neope-rator, deşi în unele situaţii există indi-caţii pentru osteosinteză.

Rezultate încurajatoare raportate în fixarea internă şi crearea de instrumentar adecvat au condus la extinderea indica-ţiei chirurgicale pentru aceste fracturi. Totuşi tratamentul operator generează o rată mai mare a infecţiilor, a neconso-lidărilor şi paraliziilor de nerv radial comparativ cu tratamentul ortopedic.

Cu toate că tratamentul ortopedic rămâne metoda de preferat în aceste fracturi, există o serie de inconveniente cum ar fi completa imobilizare şi coap-tare care nu pot fi realizate niciodată.

Insuccesul obţinerii consolidării este o complicaţie frecventă a fracturilor complexe, segmentare, cominutive şi a fracturilor cu mare deplasare şi infectate.

Observaţia generală sugerează că incidenţa neconsolidărilor creşte în frac-turile situate în apropierea articulaţiei cotului, în fracturi cu interpunere de


ţesuturi moi şi în fracturi asociate cu leziuni vasculo-nervoase.

Nervul radial este vulnerabil în fracturile din treimea medie şi distală, explorarea lui fiind obligatorie dacă funcţia a fost pierdută, mai ales după reducere închisă.

înainte de începerea oricărui trata-ment trebuie să avem în vedere urmă-toarele:

1. - Humerusul este cel mai mobil dintre oasele lungi, ceea ce duce la o minimizare a stresului rotaţional, motiv pentru care o imobilizare rigidă nu este necesară.

2. - Humerusul nu este un os de spri-jin prin urmare forţele de compresiune nu constituie un factor de scurtare şi nu modifică semnificativ rezultatul final.

3. - Repunerea fragmentelor fractu-rate este facilitată de poziţia fiziologică şi de relaxarea musculaturii inserate pe humerus sub influenţa gravitaţiei.

I. Tratamentul ortopedic este re-prezentat de reducerea fracturii urmată de imobilizare.

Reducerea ortopedică se poate rea-liza în urgenţă cu bolnavul aşezat pe un scaun cu axila sprijinită de spătarul aces-tuia, protejată de o pelotă de vată şi co-tul flectat la 90°. Se exercită o presiune pe antebraţ corectându-se rotaţia şi angularea fragmentelor.

1. - După reducere se imobilizează braţul pe o atelă modelantă în „ U" care se întinde de la nivelul umărului şi trece pe partea laterală a braţului apoi pe sub cot până în axilă (fig. 157).

Fig. 157 - Atela modelantă în "U"

2. - Imobilizarea se mai poate realiza şi cu ajutorul unui aparat gipsat toracobrahial cu braţul în abducţie de 60°, anteducţie de 30° şi cotul flectat la 90°. Perioada de imobilizare este de 6-8 săptămâni.

3. - Sarmiento a introdus în 1973 aşa numita mânecă funcţională (fig. 158), care constă în aplicarea unui man-şon confecţionat din material sintetic la nivelul braţului fără ca reducerea să fie perfectă şi care permite o mobilizare a cotului. Valoarea lui este deosebită pen-tru că permite contracţiilor musculare să reducă fractura şi să menţină funcţia braţului.

4. - Dacă reducerea nu reuşeşte se imobilizează cu aparatul gipsat de atâr-nare - tip Caldwell (fig. 159) în care se poate îngloba o greutate de 1-2 kg timp de 3 săptămâni, după care se înlocuieşte cu un bandaj toracic Desault pentru alte 3 săptămâni.


Fig. 158 - Mâneca funcţională a lui Sarmi-ento utilizată în fracturile diafizei humerale


Fig. 159 - Gipsul de atârnare şi posibilităţile de ancorare pentru reducerea

fracturii diafizei humerale După Clayton A. Peimer - Surgery of the


Aparatul gipsat de atârnare are dez-avantajul că nu reduce perfect fractura şi produce o redoare a articulaţiei cotului precum şi o îndepărtare a fragmentelor osoase fracturate.

Aparatul gipsat de atârnare se poate aplica numai la bolnavii care pot sta în

ortostatism şi necesită în urmărirea evo-luţiei controale radiografice repetate.

II. Tratamentul chirurgical. Ma-joritatea autorilor sunt de acord că tratamentul chirurgical este indicat în următoarele circumstanţe: • eşecul tratamentului ortopedic; • fracturi cu secţiune de nerv radial; • fracturi cu leziune de arteră humerală; • fracturi deschise de tip I, II şi III (Gus-tillo-Anderson); • bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila-terale; • fracturi ale diafizei humerale asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale; • fracturi patologice; • fracturi de humerus asociate cu fracturi de aceeaşi parte ale antebraţului (cot balant); • întârzieri în consolidare; • pseudartroze.

Indicaţiile tratamentului chirurgical depind de tipul leziunii, starea ţesuturilor locale şi timpul scurs de la accident.

Dintre mijloacele de osteosinteză amintim:

1. - Placa de osteosinteză (fig. 160), care oferă un confort mărit şi per-mite o vindecare a fracturilor necom-plicate în 6-8 săptămâni.

Pot fi utilizate plăcile de compre-siune dinamică cu diametrul şurubului de 4,5 mm, dar şi plăcile de osteosinteză cu compresiune statică.

In opinia grupului A O indicaţiile osteosintezei fracturilor diafizei hume-rale cu placă şi şuruburi sunt:

a. - fracturi spiroide cu fragment inter-mediar în aripă de fluture; b. - fracturi oblice scurte şi fracturi trans-versale; c. - fracturi cominutive, când este utilă o placă cu compresiune dinamică cu 6-8 şuruburi combinată cu autogrefe osoase.

Fig. 160 - Osteosinteză cu placă şi şuruburi a fracturii diafizei humerale

Pentru osteosinteză cu plăci se fo-losesc cele două aborduri standard: ante-rolateral şi posterior.

Abordul anterolateral scade riscul lezării intraoperatorii a nervului radial, dar impune atenţie asupra nervului mus-culo-cutanat.

Abordul posterior este mai pre-tenţios şi permite o expunere excelentă a nervului radial localizat în lungul sep-tului muscular extern.

Fractura spiroidă în treimea distală tip Lewis-Holstein (fig. 161) este consi-derată ca având potenţial pentru leziunea

nervului radial şi trebuie tratată cu atenţie în cursul actului chirurgical.

Humerus

Sept lateral inter-muscular •

Nerv radial

A

Radius

Fig. 161 - Fractura Lewis - Holstein

Fig. 162 - Osteosinteză cu tijă intramedulară Kuntscher

2. - Osteosinteză centro-medulară. A fost introdusă de Kuntscher (fîg. 162) care a folosit tijele rigide şi de Rush care a folosit tijele flexibile.


în timp s-a aplicat şi procedeul Ender care a introdus conceptul de tije flexibile multiple, folosit iniţial pentru fixarea fracturilor trohanteriene şi extins ulterior şi la fracturile diafizei humerale.

în prezent sunt utilizate şi alte tije cum ar fi: tijele Seidel, tijele Rus sell-Taylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal şi proximal, cu sau fără alezaj. Implan-tele intramedulare reduc contactul os-implant comparativ cu placa de osteo-sinteză, scad timpul intervenţiei chirur-gicale, repartizează forţele de compre-siune direct pe pereţii osului şi pot fi extrase cu mai multă uşurinţă.

a. - Tijele Kiintscher constituie un procedeu ideal pentru fracturile transver-sale în treimea medie ale diafizei hume-rale, fracturi patologice, neconsolidări, fracturi cominutive, fracturi instabile care nu pot fi controlate prin mijloacele convenţionale de tratament.

Când sunt utilizate în fracturi pa-tologice conduc la ameliorarea durerii şi îmbunătăţesc funcţia extremităţii lezate prin facilitatea îngrijirilor medicale. Inserţia tijei în canalul medular se face cu sau fără alezarea acestuia cu un dia-metru cu 0,5 mm mai mare decât dia-metrul tijei.

b. - Tijele Ender au fost aplicate în fracturi selectate pe o arie întinsă între colul humerai chirurgical şi extremitatea distală a canalului medular. Acest pro-cedeu mai este indicat şi la politrauma-tizaţi sau la bolnavi care prezintă leziuni asociate ale coloanei vertebrale.

Dacă la început s-au folosit tijele de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi-

de, în prezent sunt indicate tijele de 3,2 mm. Se pot utiliza două tije Ender intramedular introduse retrograd (fig. 163) sau anterograd (fig. 164).

Fig. 163 - Osteosinteză cu tije Ender introduse retrograd în fracturile diafizei

humerale

Fig. 164 - Osteosinteză cu tije Ender introduse anterograd


Tijele Russell-Taylor (fig. 165) şi tijele Seidel se pot introduce cu sau fară alezajul canalului medular şi se bazează pe furnizarea unei stabilităţi la torsiune. Fiecare din aceste tije prezintă proximal o gaură pentru blocaj prevăzută cu un şurub, iar distal blocarea lor se efectu-ează în mod diferit.

c. - Pentru tijele Russell-Taylor blocajul este realizat distal cu un şurub de fixare de 4,5 mm, menţinându-se astfel lungimea şi stabilitatea osului. Şuruburile proximal şi distal sunt orien-tate în direcţie latero-medială. Diametrul tijelor este cuprins între 7 şi 10 mm, iar alezajul canalului se face cu 1 mm în plus faţă de diametrul tijei.

Fig. 165 - Osteosinteza cu tijă Russell -Taylor

d. - Tijele Seidel se prezintă sub un singur diametru de 9 mm, iar dacă se practică, alezarea se face la un diametru de 11 mm. Blocarea distală a acestor tije se realizează cu un şurub special inserat în interiorul tijei prin a cărui răsucire se va produce expansiunea celor trei aripioare situate la capătul inferior al tijei.

Toate sistemele descrise se introduc pe focar închis sub control Rx-tv cu amplificator de imagine, rezistenţa lor la torsiune fiind asigurată. Pentru fracturile deschise se foloseşte osteosinteza cu

fixcitor extern (fig. 166) care permite şi tratamente ulterioare cum ar fi grefe iliace sau plastii tegumentare.

Fig. 166 - Osteosinteza cu fixator extern în fracturile diafizei humerale


3.7.2.3. Fracturile humerusului distal

Interesează partea distală a hume-rasului delimitată superior de o linie ce trece la 4 cm deasupra articulaţiei cotului şi inferior de interlinia articulară.

Mecanismul de producere este mai rar direct printr-o lovitură aplicată la acest nivel şi mai frecvent indirect prin cădere pe palmă cu cotul în hiperex-tensie sau prin cădere pe cotul flectat.

Fracturile humerusului distal cu-noscute şi sub denumirea de fracturi ale paletei humerale sunt mai rar întâlnite (2% din totalul fracturilor) şi cuprind o gamă variată de leziuni a căror tratament continuă să ridice o serie de probleme dificil de rezolvat.

Dacă nu sunt corect tratate pot lăsa sechele grave care afectează funcţia cotului.

O înţelegere detaliată a anatomiei chirurgicale a humerusului distal este esenţială înainte de realizarea oricărui tratament. Cotul poate fi definit ca o articulaţie tip balama cu o singură axă de rotaţie în care mişcările se produc în jurul trohleei humerale.

După J. B. Jupiter extremitatea dis-tală a humerusului cuprinde două coloa-ne osoase: una laterală şi una medială care proemină uşor în afară fiind sepa-rate distal de fosa olecraniană şi mai distal de trohleea humerală (fig. 167).

Un mod de vedere a porţiunii dis-tale a humerusului este acela asemănător unui triunghi în care trohleea reprezintă baza lui. în acest fel este comparată cu

un mosor cuprins între index şi police (fig. 168).

Articulaţia dintre creasta trohleană a olecranului şi trohlee este cel mai im-portant element al mişcării de flexie-ex-tensie a cotului şi asigură 50% din stabi-litatea intrinsecă a acestei articulaţii.

i 1 I -*i I i ' 1

••' \ , >i\

/Y-t

VL-AJ

Fig. 167 - Segmentarea în coloane a humerusului distal

1 K \

/ \ // \ li !

Va ^

Fig. 168 - Mosorul trohlean

Restabilirea corectă a celor trei ele-mente (coloană laterală, trohlee, coloană medială) precum şi o fixare internă stabilă va permite o mobilitate articulară precoce şi o recuperare funcţională tim-purie. Instabilitatea oricăreia dintre cele


trei elemente va slăbi considerabil în-treaga reconstrucţie operatorie.

Clasificare Clasificarea tradiţională a fost rea-

lizată după conceptul anatomic potrivit căruia partea distală a humerusului este structurată pe condili.

Conform acestei clasificări fractu-rile humerusului distal se împart în: • fracturi supracondiliene; • fracturi supra şi intercondiliene; • fracturi izolate ale condililor humerali intern şi extern; • fractura epicondilului medial (epitro-hlee); • fractura epicondilului lateral; • fracturi diacondiliene; • fracturi prin decalotarea condilului extern.

I. Fracturile supracondiliene Sunt mai frecvente la copil.

Aspectul traiectului de fractură şi deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere.

Astfel în mecanismul de hiperex-tensie prin cădere pe cotul extins apofiza coronoidă loveşte trohleea humerală şi o fracturează după un traiect oblic de jos în sus şi dinainte înapoi (fig. 169).

In mecanismul de flexiune prin că-dere pe cotul flectat, olecranul loveşte trohleea humerală şi o fracturează după un traiect oblic de jos în sus şi dinapoi înainte (fig. 170). Deplasarea fragmen-telor este însă mult mai complexă pu-tând asocia decalajul cu angulaţia, as-censiunea şi translaţia laterală.

Fig. 170 - Mecanismul de hiperflexie

Simptomatologie La inspecţie se constată tumefierea

cotului cu echimoza liniară Kirmisson în plică, olecranul deplasat şi proeminent şi scurtarea distanţei acromioepicondi-liene.

La palpare se constată sensibilitate dureroasă, iar reperele clasice (triun-ghiul Nelaton şi linia lui Malgaigne) sunt nemodificate permiţând un diagnos-tic diferenţial cu luxaţia de cot.

"reumatologie osteoarticulară 137

Triunghiul lui Nelaton (fig. 171) este un triunghi isoscel cu vârful în jos când cotul este flectat, compus din vâr-ful olecranului şi cu baza reprezentată de cei doi epicondili.

Fig. 171 - Triunghiul lui Nelaton

Linia lui Malgaigne (fig. 172) este o linie dreaptă dusă prin cei doi epi-condili şi vârful olecranului cu cotul în extensie.

Fig. 172 - Linia lui Malgaigne

Este obligatorie de asemenea veri-ficarea pulsului la artera radială, a mobi-

lităţii degetelor şi a sensibilităţii pentru a surprinde eventualele complicaţii vascu-lo-nervoase.

Examenul radiologie de faţă şi pro-fil este cel care stabileşte diagnosticul cu certitudine şi permite o evaluare corectă a fracturii.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - Deschiderea focarului de frac-

tură - necesită toaletă chirurgicală şi fixare cu broşe Kirschner.

b. - Complicaţii vasculare - intere-sează artera humerală care poate fi con-tuzionată, comprimată sau chiar ruptă (fig. 88). Se impune intervenţie chirur-gicală de urgenţă datorită posibilităţii apariţiei ischemiei membrului superior sau mai tardiv a sindromului Volkmann.

c. - Complicaţii nervoase - leziuni ale nervilor median, ulnar şi radial.

2. Complicaţii tardive a. - Căluşul vicios şi consolidarea

vicioasă printr-o reducere imperfectă cu menţinerea deplasării fragmentelor. De-ficitul funcţional este mai uşor de rezol-vat la copil, dar este persistent la adult şi necesită corecţie chirurgicală.

b. - Complicaţii septice (osteite) -după fracturi deschise.

c. - Complicaţii ischemice - sindro-mul de contractură ischemică Volk-mann.

d. - Osificări periarticulare - sub forma unui osteom în grosimea muş-chiului brahial care se produce datorită


fragmentelor osteoperiostice detaşate şi a masajelor articulare.

Osteomul va fi rezecat după matura-rea lui. înainte de maturare se instituie tratament antiinflamator, antialgic şi infil-traţii locale cu glucocorticoizi sintetici.

e. - Redorile articulare - mai ales în flexie după reduceri imprecise sau datorită osteoamelor periarticulare şi atrofiilor musculare cu retracţia fibroasă a părţilor moi periarticulare.

Tratament Tratamentul fracturilor humerasu-

lui distal (paleta humerală) este orto-pedic şi chirurgical.

1. Tratamentul ortopedic are indi-caţii în primele 24 de ore şi constă în reducere şi imobilizare în aparat gipsat brahiopalmar. Reducerea se poate realiza în diferite moduri:

a. - în urgenţă - prin tracţiune pe cotul flectat la 90° cu contraextensie în axilă de către un ajutor. In cursul trac-ţiunii se va împinge fragmentul distal înainte în cazul fracturilor prin hiperex-tensie sau înapoi în cazul fracturilor prin hiperflexie.

Imobilizarea se va efectua pentru 4-6 săptămâni cu cotul în unghi drept, iar bolnavul va fi urmărit cu atenţie pentru a surprinde eventualele semne de compresiune vasculo-nervoasă.

Datorită frecventelor deplasări sub aparatul gipsat această imobilizare are indicaţie rară fiind utilizată doar în frac-turile fără deplasare.

b. - reducere prin extensie conti-nuă cu braţul la zenit şi antebraţul în

flexie de 90° deasupra capului paralel cu solul.

Broşa de tracţiune se trece prin creas-ta cubitală cu protecţia nervului ulnar.

c. - reducere progresivă şi imobi-lizare cu ajutorul gipsului de atârnare Caldwell.

2. Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasare sau în tratamentul complicaţiilor. Se practică osteosinteză cu placă în „Y" pe cale sângerândă cu abord transolecranian sau transtricipital. Se mai poate utiliza şi osteosinteză cu: plăci şi şuruburi apli-cate de o parte şi de cealaltă a focarului de fractură, respectiv pe coloana internă şi externă, broşe Kirschner, şuruburi care fixează fragmentele osoase între ele (fig. 173).

Fig. 173 - Osteosinteză fracturilor supracondiliene cu broşe Kirschner şi

şuruburi

II. Fractura intercondiliană Este rară, asociindu-se mai frecvent

cu fracturi supracondiliene constituind grupul de fracturi supra şi intercon-diliene (fig. 66). Acestea sunt fracturi


specifice adultului şi au un traiect în „T", „Y" sau „V". Fragmentul diafizar pătrunde între cele două fragmente con-diliene deplasându-le divergent lateral şi posterior.

Simptomatologia este destul de ca-racteristică, cu durere şi tumefierea cotu-lui iar semnele de certitudine cum sunt crepitaţiile osoase şi mobilitatea patolo-gică vor fi căutate cu prudenţă datorită riscului leziunilor vasculo-nervoase şi a posibilităţii deplasării fragmentelor.

Examenul radiologie de faţă şi pro-fil este cel care stabileşte diagnosticul de certitudine.

Datorită caracterului intraarticular al acestor fracturi este necesară o redu-cere perfectă şi o contenţie fermă cu pla-că şi şuruburi astfel încât consolidarea să se realizeze rapid permiţând o recupe-rare funcţională precoce.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - Fractura deschisă - necesită trata-ment chirurgical; b. - Leziunile vasculare - necesită trata-ment chirurgical de urgenţă; c. - Leziunile nervoase - necesită explo-rarea nervului şi eventual neurorafie.

2. Complicaţii tardive a. - Sindromul Volkmann; b. - Consolidările vicioase; c. - Redorile articulare şi anchilozele de cot - se tratează profilactic printr-o redu-cere corectă şi mobilizare rapidă. d. - Artroza posttraumatică a cotului.

Tratament

1. Tratamentul ortopedic se efec-tuează în fracturi fară deplasare iar la vârstnici se poate aplica şi în fracturi cominutive pe o perioadă scurtă urmat de un tratament funcţional precoce.

Imobilizarea se face în aparat gip-sat circular cu cotul la 90°, 3-4 săptă-mâni cu controale periodice şi urmărirea pulsului la radială, a culorii tegu-mentelor şi a temperaturii locale.

2. Tratamentul chirurgical repre-zintă tratamentul de bază şi se face printr-un abord transtricipital sau transolecranian (fig. 174) şi fixare cu şuruburi sau cu broşe Kirschner a celor doi condili humerali între ei şi fiecare apoi la diafiză (osteosinteză în triunghi) (fig. 175).

Fig. 174 - Abordui transolecranian

Se mai pot folosi pentru fixare două plăci şi şuruburi aplicate de o parte şi de alta a paletei humerale (fig. 176) sau fixare prin hobanaj a fiecărui condil la diafiza humerală (fig. 177).


Fig. 175 - Fractură supra şi intercondiliană fixată cu şuruburi

Voi nea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice

mi i j

/ f k

Fig. 176 - Osteosinteză cu două plăci şi şuruburi (după Campbell's Operative

Orthopaedics)

A w Ml f f

A | 1

Fig. 177 - Osteosinteză ambilor condili humerali prin hobanaj (după Campbell's

Operative Orthopaedics)

Refacerea anatomică a trohleei hu-merale este de primă importanţă în timpul reconstrucţiei fracturilor humeru-sului distal pentru a preveni o eventuală nepotrivire a ei cu creasta trohleană a olecranului.

Dacă există un defect central sau cominuţie la nivelul trohleei trebuie eliminată compresiunea prea mare la fixarea celor doi condili pentru a evita îngustarea acesteia care va duce la ins-tabilitate şi artroză posttraumatică. în acest caz se vor folosi grefele spongioa-se pentru a completa defectele trohleei.

La persoane în vârstă cu osteo-poroză marcată se poate face o fixare bună utilizând cimentul acrilic pentru asigurarea stabilităţii şuruburilor astfel ca ele să nu migreze ulterior.

Reluarea rapidă a mişcărilor arti-culare este elementul esenţial al recupe-rării funcţiei cotului. De aceea se va

"reumatologie osteoarticulară 141

institui un program de recuperare care va începe în primele 24-48 de ore de la operaţie.

Mişcările pasive nu sunt recoman-date putând cauza complicaţii de tipul calcifierilor heterotrope şi redorilor arti-culare.

Dacă s-a utilizat un abord posterior cu ridicarea tricepsului, acesta va fi re-parat, iar dacă s-a folosit un abord trans-olecranian se va face osteosinteza prin hobanaj a acestuia. Exerciţiile de recu-perare trebuie încurajate utilizând gravi-taţia în asistarea flexiei cotului.

III. Fracturi izolate ale condililor humerali. Se produc mai frecvent prin mecanism indirect, cădere pe mână cu cotul extins şi abducţia sau aducţia braţului.

1. Fractura condilului lateral -este mai frecventă iar traiectul de fractură este oblic în jos şi înăuntru pornind de la corticala laterală a diafizei spre şanţul capitulotrohlean (fractură tip 1 Milch), sau spre şanţul trohlean (frac-tură tip 2 Milch) (fig. 178). Deplasarea fragmentelor se face în afară şi înapoi cu repercusiuni articulare importante: con-solidarea vicioasă în valgus, redoare şi artroză de cot.

Tratamentul în fracturile fără de-plasare sau cu minimă deplasare este ortopedic prin imobilizarea cotului cu antebraţul în supinaţie cu un aparat gipsat brahiopalmar sau atelă gipsată timp de 3 săptămâni. în fracturile cu deplasare se impune un tratament chi-rurgical cu restabilirea suprafeţei articu-

lare şi fixare cu şuruburi sau broşe (fig. 179).

Fig. 178 - Fractură de condil humeral extern tip 2 Milch

După Muller, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures

Fig. 179 - Fractură de condil humerai extern fixată cu şuruburi

După Muller, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures

142 GHEORGHE TOMOAIA Tra

2. Fractura condilului medial pre-zintă un traiect care pleacă de la marginea internă a diafizei deasupra epitrohleei şi ajunge în şanţul trohlean (fractură tip I Milch) sau în şanţul capitulotrohlean (fractură tip II Milch) (fig. 180). Fragmentul osos este depla-sat şi rotat, iar clinic se constată tu-mefierea cotului şi o deformare în varus cu limitarea mişcărilor de flexie-exten-sie.

Fig. 180 - Fractură de condil humeral intern tip II Milch

Tratamentul constă în imobilizare în atelă gipsată brahio-palmară cu ante-braţul în pronaţie în fracturile fară depla-sare, iar în fracturile cu deplasare se impune rezolvare chirurgicală şi osteo-sinteză cu broşe (fig. 181) sau şuruburi.

IV. Fracturile epitrohleei Sunt fracturi extraarticulare (fig.

182) produse prin smulgere de către li-gamentul colateral intern sau prin con-tracţia muşchilor epitrohleeni în mişcă-rile forţate de valg ale cotului.

Dacă sunt fracturi fară deplasare simptomatologia este redusă, caracte-rizată prin durere şi tumefiere cu o dimi-nuare a pronaţiei antebraţului.

Tratamentul constă în imobilizare pe atelă gipsată brahiopalmară 2-3 săp-tămâni cu antebraţul în pronaţie, pentru relaxarea muşchilor epitrohleeni.

Fig. 181 - Fractură de condil humeral intern fixată cu boşe Kirschner

Fig. 182 - Fractură de epitrohlee După Mûller, Nazarian, Koch- Classification

A O des fractures


în fracturile cu deplasare, frag-mentul epitrohlean pătrunde în articu-laţie fiind necesară de cele mai multe ori extragerea lui chirurgicală. Se asociază frecvent cu luxaţiile cotului.

în cursul intervenţiei chirurgicale este obligatorie explorarea nervului ulnar.

Fixarea fragmentului epitrohlean se va face în funcţie de mărimea lui cu fire neresorbabile, broşe Kirschner sau şurub (fig. 183).

Fig. 183 - Osteosinteza epitrohleei cu un şurub

După Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice

Postoperator se va imobiliza pe atelă gipsată posterioară 2-3 săptămâni.

V. Fractura prin decalotarea condiluiui humeral extern. Cuprinde porţiunea articulară a acestuia în care epicondilul lateral rămâne ataşat de fragmentul diafizoepifizar.

Mecanismul de producere este prin lovirea de către capul radial a capitalului în cursul căderilor pe mână cu cotul în

extensie. Se descriu două tipuri de astfel de leziuni:

1. Tipul I (fractura Kocher-Lo-renz) fractură parcelară care detaşează un strat subţire osos împreună cu cartila-jul articular (fig. 184).

Fig. 184 - Fractură tip I Kocher - Lorenz

2. Tipul II (fractura Hahn-Stein-thal) cuprinde toată porţiunea articulară a condiluiui extern cu un strat important de ţesut osos (fig. 185).

Clinic se constată tumefierea cotu-lui şi echimoză locală, iar mişcările de extensie şi supinaţie ale cotului sunt li-mitate.

Examenul radiografie de faţă şi profil va stabili diagnosticul. în fractura de tip II apare un dublu contur al regiunii capitulo-trohleene.

Tratamentul de preferat este cel chi-rurgical când se poate practica extirparea fragmentului detaşat urmat de mobilizare precoce a cotului în fractura de tip I, iar în fractura de tip II o reducere şi fixare cu broşe sau şurub (fig. 186).


Fig. 185 - Fractură tip II - Hahn - Steinthal

Fig. 186 - Fixare internă cu un şurub a fracturii Hahn - Steinthal

VI. Fractura diacondiliană Detaşează întreaga suprafaţă articu-

lară a capitulului şi trohleei printr-un traiect orizontal. Se produce printr-un şoc pe cotul flectat, olecranul lovind brusc trohleea humerală.

Clinic se manifestă prin tumefiere şi durere iar radiografia de faţă şi profil evidenţiază fragmentul deplasat. Trata-mentul în formele cu deplasare minimă

constă în imobilizare gipsată 2-3 săptă-mâni după care se indică mobilizare activă, iar în formele cu deplasare mar-cată se impune reducere sângerândă şi fixare, însă este dificil de realizat pre-ferându-se extirparea fragmentului şi mobilizarea funcţională a cotului. Majo-ritatea fracturilor articulare ale cotului conduc la redori articulare şi anchiloze care necesită fie o rezecţie artroplastică la persoane mai puţin active sau la cei care nu desfăşoară o muncă fizică in-tensă, fie o artroplastie de cot cu o endoproteză specială (fig. 187).

Fig. 187 - Endoproteză de cot

VII. Sindromul Volkmann Reprezintă retracţia ischemică a

muşchilor flexori ai mâinii şi degetelor şi constă în fixarea antebraţului în pro-


naţie, flexia radiocarpului, abducţia pri-mei falange a policelui şi flexia celei de-a doua falange, flexia ireductibilă a pumnului, hiperextensia primelor falan-ge ale degetelor II-V şi flexia marcată a ultimelor falange ale degetelor II-V. (fig. 188).

Fig. 188 - Sindromul Volkmann

Etiologie 1. - Traumatismele cotului (fracturi

ale paletei humerale, luxaţii ale cotului) 2. - Traumatismele antebraţului

(fracturi ale diafizelor oaselor antebraţului) 3. - Erori terapeutice (reduceri re-

petate şi intempestive, imobilizări defec-tuoase cu cotul în unghi ascuţit, aparate gipsate circulare prea strânse).

Patogenie. în instalarea acestui sin-drom au fost implicate fenomene arte-riale prin compresiunea arterei humera-le, fenomene venoase cu stază şi edem interstiţial, factorul nervos şi particulari-tăţile lojei anterioare a antebraţului care este inextensibilă.

Simptomatologia. Sindromul Volk-mann evoluează în trei faze:

a. Faza premonitorie - cu dureri, parestezii la nivelul degetelor, anxietate, mâna palid cianotică şi rece, impotenţă

funcţională relativă a degetelor, puls absent la radială.

b. Faza de atitudine vicioasă - cu afectarea muşchilor pronatori ai antebra-ţului, muşchilor policelui, a muşchilor flexori ai mâinii şi muşchilor flexori ai degetelor la care se asociază tulburări senzitive pe median şi ulnar şi tulburări trofice cu subţierea tegumentelor şi atro-fia grupelor musculare ale antebraţului.

c. Faza sechelelor - în care atitu-dinea vicioasă este permanentă şi în care se constată antebraţul fixat în pronaţie, flexia radiocarpului, abducţia primei falange a policelui şi flexia celei de-a doua falange, flexia ireductibilă a pum-nului, hiperextensia primelor falange ale degetelor II-V şi flexia marcată a ulti-melor falange ale degetelor II-V.

Diagnosticul diferenţial se impune cu paraliziile de nerv median şi ulnar, retracţii tendinoase după tenosinovite şi osteite, boala Dupuytren.

Tratamentul este profilactic în pri-mul rând, prin evitarea manevrelor bru-tale de reducere a fracturilor paletei hu-merale şi antebraţului, evitarea aparatelor gipsate prea strânse, despicarea lor la nivelul cotului după aplicare, aşezarea membrului superior în poziţie proclivă şi urmărirea atentă a bolnavului.

Tratamentul curativ constă în dez-inserţia în bloc a muşchilor epitrohleeni şi coborârea lor distal (operaţia Scagli-etti), scurtarea oaselor antebraţului şi aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor. Tratamentul curativ are rezul-tate slabe de aceea este necesar un tra-tament profilactic prin recunoaşterea


sindromului la prima apariţie a simpto-matologiei.

3.7.3. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAŢULUI

9

Fracturile oaselor antebraţului se clasifică astfel: 1. - Fracturile extremităţii proximale a ulnei; 2. - Fracturile extremităţii proximale a radiusului; 3. - Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului; 4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului; 5. - Fracturi-luxaţii ale oaselor antebra-ţului; 6. - Fracturile epifizelor distale ale oase-lor antebraţului.

3.7.3.1. Fracturile extremităţii proximale a ulnei

Cuprind fracturile olecranului şi fracturile coronoidei.

3.7.3.1.1. Fracturile olecranului Olecranul este o proeminenţă osoa-

să situată la nivelul extremităţii supe-rioare a ulnei având o poziţie subcuta-nată ceea ce îl face foarte vulnerabil la traumatismele directe. împreună cu pro-cesul coronoid formează cavitatea sig-moidă, o depresiune adâncă care serveş-te la articulaţia cu trohleea humerală. Această articulaţie permite numai mişcări în plan anteroposterior şi asigură stabilitatea cotului.

Nucleul de osificare al olecranului apare la vârsta de 10 ani şi fuzionează cu ulna proximală la 16 ani. Aceasta nu trebuie să cauzeze o confuzie cu „patella cubiti" care este un os accesor localizat în tendonul tricepsului la inserţia pe olecran. Afecţiunea este bilaterală, iar o radiografie comparativă ne va ajuta să elucidăm diagnosticul.

Posterior, la nivelul cotului înapoia epicondilului medial trece nervul ulnar după care intră apoi în suprafaţa volară a antebraţului printre cele două capete de inserţie ale flexorului ulnar al carpului.

Această relaţie trebuie avută în vedere în toate situaţiile când realizăm osteosinteza olecranului pentru a evita eventualele leziuni ale nervului.

Fracturile olecranului sunt mai frecvente la adulţi şi mai rare la bătrâni si copii. Mecanismul de producere constă într-o lovitură directă pe cot sau printr-o cădere pe cot cu antebraţul în flexie.

Clasificare O clasificare simplă a fracturilor

olecraniene este redată mai jos pentru a servi ca bază de selecţie a tratamentului, (fig. 189).

I. Fracturi fără deplasare I I . Fracturi cu deplasare.

Fracturile cu deplasare pot fi: a. - Fracturi prin avulsie; b. - Fracturi oblice şi transversale; c. - Fracturi cominutive; d. - Fracturi-luxaţii.

în general fracturile fără deplasare pot fi tratate prin mijloace neoperatorii,


dar fracturile cu deplasare necesită fixa-re internă.

O fractură de olecran este consi-derată fără deplasare dacă întruneşte unul din următoarele criterii: 1. - deplasare mai mică de 2 mm; 2. - deplasarea să nu crească la flexia de 90° a cotului; 3. - bolnavul să aibă capacitatea de ex-tensie activă a cotului împotriva gravitaţiei.

a. - Fracturile prin avulsie sau smulgere de către tendonul tricepsului brahial delimitează o mică suprafaţă osoa-să din vârful olecranului produsă prin contracţia acestui muşchi. Această fractu-ră este frecventă la persoane în vârstă.

b. - Fractura oblică şi transversală începe în cea mai profundă parte a depresiunii sigmoidiene şi se continuă distal spre creasta subcutanată a ulnei.

c. - Fractura cominutivă este o fractură cu mai multe fragmente care rezultă în urma unui traumatism puternic pe cot. Poate fi asociată cu fracturi ale capului radial, ale oaselor antebraţului şi ale humerusului distal.

d. - Fractura de olecran asociată cu luxaţia cotului are un traiect foarte apropiat de vârful procesului coronoid mărind astfel instabilitatea leziunii cu posibilitatea luxaţiei anterioare a oaselor antebraţului. Este de regulă secundară unei leziuni severe cum ar fi o lovitură pe partea posterioară a cotului.

Simptomatologie Este săracă în fracturile fără depla-

sare fiind caracterizată doar prin durere la palpare în punct fix şi impotenţă funcţională relativă.

In fracturile cu deplasare se cons-tată la inspecţie un cot deformat, glo-bulos, cu echimoză locală şi o atitudine vicioasă cu antebraţul flectat susţinut de mâna sănătoasă. La palpare se decelează o depresiune cu întreruperea continuită-ţii olecraniene şi ascensionarea fragmen-tului proximal.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiografie executat din două incidenţe (faţă şi profil).

Fig. 189 - Tipuri de fracturi olecraniene: 1 - fractură fără depasare, 2 - fractură transversală cu deplasare,

3 - fractură prin avulsie, 4 - fractură cominutivă


Diagnosticul diferenţial se face cu lipsa de osificare a nucleului osos al vârfului olecranului şi prezenţa unui se-samoid izolat („patella cubiti").

Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - Leziuni tegumentare: fractură des-chisă care necesită toaletă şi fixare cu broşă. b. - Leziuni asociate: coronoidă, cap radial, luxaţia anterioară a cotului. c. - Leziuni nervoase: în special ale nervului ulnar.

2. Complicaţii tardive a. - Pseudartroza: apare datorită unei reduceri imperfecte a fragmentelor osoase. b. - Artroza de cot posttraumatică: apare datorită consolidărilor vicioase.

Tratament 1. Tratamentul fracturilor fără de-

plasare se realizează prin imobilizare cu atelă gipsată brahio-palmară cu cotul în flexie de 90° pe o perioadă scurtă de timp de 3 săptămâni.

Cotul nu trebuie plasat în extensie datorită apariţiei redorilor articulare şi pentru că o fractură care este instabilă în flexie nu va fi stabilă nici în extensie completă.

După 5-7 zile se va efectua o radiografie de control pentru a observa eventualele redeplasări.

Imobilizarea se va scoate la 3 săp-tămâni după care se vor începe mişcările

articulare ale cotului evitând flexia peste 90° până când consolidarea nu este com-pletă. Consolidarea osoasă se obţine în 6-8 săptămâni.

La bătrâni perioada de imobilizare trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni, putându-se utiliza pentru imobilizare o eşarfa pentru câteva zile până se pot relua mişcările active ale cotului.

2. Fracturile cu deplasare vor fi tratate chirurgical prin reducere deschisă şi fixare internă.

Dacă nu sunt rezolvate corect pot apare o serie de neajunsuri cum ar fi: a. - scurtarea între originea şi inserţia tricepsului care va duce la o scădere a puterii de extensie; b. - incongruenţa articulară; c. - blocarea extensiei cotului de către olecranul deplasat; d. - diminuarea flexiei cotului dacă se face imobilizare în extensie.

De aceea pentru evitarea incongru-enţei articulare, a redorilor articulare şi a instabilităţii cotului este necesară o re-zolvare chirurgicală. Principiile chirurgi-cale utilizate în fixarea internă a olecranului cuprind următoarele: a. - realinierea axului longitudinal al olecranului care să furnizeze o stabi-litate suficientă a cotului şi să permită o mobilitate precoce; b. - păstrarea unui proces coronoid intact care determină distal limita supra-feţei articulare; c. - restabilirea anatomică a supra-feţelor articulare ale olecranului şi utili-zarea grefelor de os spongios pentru a umple defectele suprafeţei articulare.


Mijloacele de fixare sunt: a. - Osteosintezăprin hobanaj (fig. 190); b. - Osteosinteză cu un şurub transole-cranian (fig. 191); c. - Osteosinteză cu o placă Zuelzer şi şuruburi (fig. 192). d. - Sutură transosoasă cu sârmă (fig. 193).

Fig. 190 - Osteosinteză de olecran prin hobanaj După Voinea A., Gorun N. - Practica

osteosintezei metalice

Fig. 191 - Osteosinteză de olecran cu un şurub După Voinea A., Gorun N. - Practica


Fig. 192 - Osteosinteză de olecran cu placă şi şuruburi


Fig. 193 - Osteosinteză de olecran cu sârmă în cadru


La reuşita osteosintezei trebuie să avem în vedere o reducere anatomică, asigurarea unui contact ferm între frag-mente precum şi refacerea aparatului fi-brotendinos periolecranian.

Postoperator se imobilizează în atelă gipsată brahiopalmară pentru un interval de o săptămână în osteosinteză prin hobanaj şi 3 săptămâni în caz de osteosinteză cu şurub.

In fracturile-luxaţii, osteosinteză va reface alinierea şi stabilitatea ulnei, care reprezintă cheia tratamentului. Aceasta se poate realiza prin fixare cu un şurub lung ancorat în canalul medular al ulnei.

Excizia olecranului este contraindi-cată datorită posibilităţilor de luxaţie an-terioară a cotului.

Fracturile deschise sunt fixate du-pă debridare şi spălare continuă cu solu-ţie de ser fiziologic.


Evoluţia este favorabilă după un tratament corect aplicat, cu recuperare funcţională rapidă.

In caz de asociere a fracturii de co-ronoidă diagnosticul de certitudine se face pe baza examenului radiografie iar fixarea va consta în osteosinteză cu un şurub (fig. 194) în caz că fragmentul este mare sau broşe Kirschner dacă frag-mentul este de dimensiuni mici.

Fixarea coronoidei are o importanţă deosebită având în vedere posibilitatea instabilităţii marcate a cotului.

3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid Sunt fracturi rare care se produc cel

mai frecvent prin smulgerea vârfului co-ronoidei de către muşchiul brahial. Frac-turile bazei coronoidei se produc prin impactul trohleei humerale.

Simptomatologia este nespecifică şi constă în dureri la palpare, tumefiere articulară, echimoză locală şi diminua-rea flexiei cotului datorată insuficienţei brahialului. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie din două incidenţe: faţă şi profil.

Tratamentul constă în imobilizare cu atelă gipsată brahio-palmară în frac-turile fară deplasare pentru o perioadă de 2 săptămâni.

în fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaşat dacă acesta este de dimensiuni mici cu fixarea ulterioară a brahialului, fie fixa-rea cu un şurub (fig. 194) sau broşă Kirschner, dacă fragmentul osos este de dimensiuni mari.

Fig. 194 - Osteosinteză procesului coronoid cu un şurub


3.7.3.2. Fracturile extremitătii »

proximale a radiusului

Fracturile extremităţii proximale a radiusului se clasifică în fracturile capu-lui radial şi fracturile colului radial.

3.7.3.2.1. Fracturile capului radial Leziunile capului radial reprezintă

10% din fracturile cotului. Sunt mai frecvente la adult decât la copil unde predomină fracturile colului radiusului.

Mecanismul de producere este fie direct printr-o lovitură pe capul radial fie mai frecvent indirect prin cădere pe mână cu cotul în extensie şi antebraţul în pronaţie când condilul humeral extern loveşte brusc capul radial.

Prin mişcarea de pronaţie a ante-braţului axul radiusului deviază lateral iar suprafaţa articulară a capului radial se deplasează extern, de aceea în cursul căderii capitulul humeral nu loveşte cen-


trai foveea capului, ci excentric, deta-şând un fragment de dimensiuni diferite.

Scăderea funcţionalităţii articulaţiei cotului este dată de incongruenţele su-prafeţelor articulare, leziunile capsulare şi o imobilizare mai îndelungată care poate duce la redoare.

Simptomatologie Este ştearsă în fracturile fară depla-

sare când apare durere la palparea capu-lui radial şi impotenţă funcţională rela-tivă a cotului.

în fracturile cu deplasare, la ins-pecţie cotul apare tumefiat cu echimoză timpurie şi impotenţa funcţională.

Impotenţa funcţională este marcată la mişcările de pronaţie şi supinaţie a antebraţului. Mişcările de flexie-extensie ale cotului sunt mult diminuate în amplitudine, dar nu imposibile.

La palpare se constată durere vie la presiunea capului radial şi imposibili-tatea rotaţiei acestuia în mişcările de supinaţie şi pronaţie ale antebraţului.

Diagnosticul se bazează pe simpto-matologie şi examenul radiografie care trebuie efectuat obligatoriu din două incidenţe: faţă şi profil.

Clasificare Există mai multe clasificări ale

fracturilor capului radial bazate pe crite-rii anatomo-clinice, mecanism de produ-cere sau etiologie.

Cei mai mulţi autori utilizează cla-sificarea propusă de Mason care împarte fracturile capului radial astfel (fig. 195):

Fig. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial: A - fractură marginală cu deplasare,

B - fractură segmentară cu deplasare, C - fractură cominutivă

a. - tipul I - fractură fară deplasare; b. - tipul II - fracturi cu deplasare

marginale şi segmentare (includ impac-tarea, înfundarea şi angularea);

c. - tipul III - fracturi cominutive (cuprind întreg capul radial).

La aceste trei tipuri a fost inclusă apoi şi o categorie aparte: tipul IV care sunt fracturi de cap radial asociate cu lu-xaţia de cot, situaţie în care se întâlnesc leziuni considerabile ale capsulei articul-are şi bicepsului brahial cu incidenţă crescută a complicaţiilor.

Complicaţii Cele mai frecvente complicaţii sunt

cele care apar la depărtare după trata-mentul efectuat. Acestea constau în apa-riţia artrozelor în caz de fracturi comi-nutive sau incomplet reduse şi sinostoze radio-ulnare proximale după osteosin-teza capului radial.

Dacă s-a practicat, rezecţia capului radial poate duce la ascensionarea între-gului os cu dereglarea articulaţiei ra-dio-ulnare distale.

152 GHEORGHE TOMOAIA

La copii poate să apară o deviere în valg a cotului cu elongarea nervului ul-nar, motiv pentru care este contrain-dicată rezecţia capului radial.

Tratament In tratamentul fracturilor capului

radial vom avea în vedere următoarele obiective: 1. Indicaţiile pentru tratamentul operator sau neoperator; 2. Perioada de imobilizare;

Fig. 196 - Aspiraţia hemartrozei cotului

3. Necesitatea aspirării hemartrozei din articulaţia cotului; 4. Momentul exciziei capului radial dacă este necesar; 5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial.

In acest sens dispunem de mai multe posibilităţi: tratament conservativ, osteosinteză, rezecţia capului radial, înlocuire endoprotetică.

a. - în fracturile de tip I: tratamen-tul este neoperator şi constă în imobilizare

cu atelă gipsată brahio-palmară timp de 3 săptămâni, după care se fac exerciţii func-ţionale de recuperare a mobilităţii cotului.

Referitor la aspiraţia hemartrozei din articulaţia cotului, aceasta s-a dove-dit utilă permiţând ameliorarea durerii şi începerea exerciţiilor active mai curând.

Momentul aspiraţiei trebuie amânat la 24 de ore de la accident, iar tehnica este destul de simplă. Se iau trei repere uşor palpabile pe partea laterală a cotului (cap radial, epicondil lateral şi vârful olecranului) se trasează un tri-unghi care prezintă în profunzime numai muşchiul anconeu şi capsula articulară (fig. 196). După ce aria a fost delimitată şi tegumentele badijonate cu betadină se introduce acul în articulaţie şi se face aspiraţia hemartrozei.

b. - în fractura de tip II: a fost sprijinită excizia capului radial dacă mai mult de o pătrime din circumferinţa capului a fost implicată, dacă înfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea fragmentului este de peste 30°.

Intervenţia chirurgicală trebuie fă-cută cu atenţie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care trece în apropiere (fig. 197).

Momentul exciziei este discutabil, unii autori preferând să fie ales în primele 24 de ore de la accident, după care să se înceapă la 2-3 zile mişcările articulare active. Alţi autori au sprijinit excizia capului la 8 săptămâni de la pro-ducerea fracturii numai dacă durerea şi limitarea rotaţiei au fost prezente în acest interval.


Fig. 197 - Excizia capului radia!

Se poate face şi reducerea deschisă şi fixarea internă a acestor fracturi care se poate realiza cu şuruburi sau cu broşe Kirschner.

Cea mai folosită este osteosinteza cu şurub, indicaţia principală fiind fractura sagitală cu deplasare, cu fragment mare bine vizibil şi care să cuprindă peste o treime din diametrul capului radial.

Se folosesc şuruburi cu diametru de 2,7 mm al căror cap trebuie înfundat sub-condral pentru a nu produce deranja-mentul articulaţiei radio-ulnare (fig. 198).

/ M

Fig. 198 - Osteosinteza capului radial cu şuruburi


c. - în fracturile de tip III există un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca excizia să fie totală şi timpurie.

Forţa membranei interosoase şi oblicitatea fibrelor sale permit rezecţia capului radial când este indicat, funcţia antebraţului rămânând relativ bună.

Endoprotezarea capului radial în fracturile cominutive rămâne de ase-menea controversată. Se utilizează im-plantul de cauciuc siliconat al lui Swan-son. Acest procedeu rămâne indicat şi în fracturile de tipul IV. în prezent indi-caţia principală pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de fractură-luxaţie Essex-Lopresti (fractura capului radial asociată cu luxaţia capului ulnei) (fig. 199).

Fig. 199 - Fractura-luxaţie Essex - Lopresti După F.H.Netter - Musculoskeletal System

A

d. - In fracturile de tip IV când fractura de cap radial se asociază cu o luxaţie de cot, reducerea promptă a luxaţiei este elementul primordial.


In continuare se va evalua starea capului radial şi dacă se întrunesc cri-teriile pentru excizie, aceasta trebuie făcută rapid în primele 24 de ore.

Capul radial nu este bine să fie ex-cizat dacă bolnavul prezintă o fractură extinsă a procesului coronoid datorită instabilităţii severe a cotului.

Dacă s-a practicat rezecţia simplă a capului radial fără endoprotezare, se va imobiliza cotul 10 zile pe o atelă poste-rioară brahio-palmară după care se vor începe mişcările active, existând însă pericolul apariţiei miozitei osificante.

La copii este bine să se facă osteo-sinteza capului radial cu ajutorul bro-şelor Kirschner, extirparea acestuia fiind contraindicată.

3.7.3.2.2. Fracturile colului radial Sunt fracturi caracteristice copiilor.

Traiectul de fractură este situat între capul radial şi tuberozitatea radiusului.

Mecanismul de producere este ase-mănător cu cel al fracturilor capului radial, iar simptomatologia se traduce prin tumefierea cotului cu limitarea fle-xiei şi extensiei acestuia şi pronaţie dureroasă cu supinaţie imposibilă.

La palpare, durere la 1 cm sub condi-lul humeral extern accentuată de mişcările de pronaţie şi supinaţie ale antebraţului.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie.

Clasificare Fracturile colului radiusului se cla-

sifică după Judeţ în patru tipuri în func-

ţie de amplitudinea deplasării şi de gra-dul de basculare externă a capului radial (fig. 200).

Fig. 200 - Tipuri de fracturi de col radial după Judeţ


1. - Tipul I - fracturi fără deplasare; 2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai mică decât jumătate din diametrul capului radial şi bascularea externă până la 30°; 3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai mare decât jumătate din diametrul capu-lui radial şi basculare externă cuprinsă între 30-60°; 4. - Tipul IV - fracturi cu pierderea contactului interfragmentar şi basculare externă de 90° a capului radial.

Complicaţii Cele mai frecvente sunt legate de

actul operator şi consolidările în poziţie vicioasă. Acestea sunt: a. - Lezarea ramurii profunde a nervului radial cu paralizia acestuia şi defor-marea mâinii în „gât de lebădă".


b. - Artroza în caz de consolidări vici-oase cu limitarea rotaţiei antebraţului. c. - Sinostoza radio-ulnară superioară.

Tratament Este diferenţiat în funcţie de tipul

fracturii şi vârsta bolnavilor. în fracturile de tip I se va face un

tratament ortopedic prin imobilizare în atelă gipsată brahio-palmară, iar în cele de tip II se va practica o reducere prin tracţiune şi presiune pe capul radial după care se va imobiliza în atelă gipsată brahio-palmară 3 săptămâni cu cotul în flexie de 90°. în fracturile de tip III se poate încerca reducerea, dar este posibil ca aceasta să nu reuşească fiind necesară intervenţia chirurgicală de repunere a capului radial şi fixare cu o broşă.

în fracturile de tip IV tratamentul este chirurgical şi constă în reducere deschisă şi fixare internă cu o broşă trecută prin paleta humerală şi capul radial (fig. 201). Broşa se extrage la 2-3 săptămâni de la operaţie.

La copil se va reface ligamentul ine-lar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3 săptămâni în atelă gipsată brahio-palmară.

Fig. 201 - Osteosinteză cu o broşă transhumeroradială în fractura colului

radiusului După Voinea A., Gorun N. - Practica


3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului j

în acest grup intră fracturile izolate ale diafizei radiale şi fracturile izolate ale diafizei ulnare.

Mecanismul de producere este di-rect printr-o lovitură aplicată pe partea internă sau externă a antebraţului, dar poate fi şi indirect printr-o cădere pe mâna în hiperextensie la care se asociază o mişcare de torsiune.

Sediul fracturii este mai frecvent în treimea medie şi inferioară a radiusului şi în treimea superioară a ulnei. La ulnă mecanismul de producere este adesea direct în încercarea de apărare în cazul unei agresiuni prin lovire cu un corp dur.

Simptomatologie Este redusă în cazul fracturilor izo-

late ale radiusului şi ulnei, fiind carac-terizată prin tumefiere pe marginea internă sau externă a antebraţului la care se poate asocia durere în punct fix, crepitaţii osoase, mobilitate patologică şi impotenţă funcţională relativă.

Examenul radiografie de faţă şi profil este obligatoriu cu prinderea am-belor articulaţii inferioară şi superioară (radiocarp şi cot) pentru decelarea even-tualelor fracturi-luxaţii.

Complicaţii 1. Complicaţii imediate

a. - Deschiderea focarului de fractură care necesită toaletă chirurgicală şi osteosinteză în urgenţă;


b. - Asocierea cu luxaţia unuia din oasele antebraţului; c. - Lezarea ramurii motorii a nervului radial în fracturile din treimea superi-oară a radiusului.

2. Complicaţii tardive a. - Pseudartroza - necesită rezolvare chirurgicală prin osteosinteză fermă, aport de grefă osoasă spongioasă şi de-corticare osteoperiostică; b. - Sinostoza radio-ulnară; c. - Redorile articulaţiei cotului după imo-bilizare gipsată.

Tratament Este diferenţiat în funcţie de tipul

de fractură şi prezenţa deplasărilor. 1. - In fracturile fără deplasare se

practică un tratament ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat brahio-pal-mar timp de 4 săptămâni pentru ulnă şi 6 săptămâni pentru radius.

2. - In fracturile cu deplasare trans-versală se va încerca reducerea ortope-dică şi imobilizarea în aparat gipsat brahio-palmar 4-6 săptămâni cu cotul în flexie de 90°. Dacă nu se obţine redu-cerea se va practica tratamentul chirur-gical.

3. - In fracturile instabile (oblice, spiroide) cu deplasare şi în fracturile transversale în care nu am reuşit redu-cerea se instituie un tratament chirur-gical prin reducere deschisă şi fixare internă cu placă şi şuruburi (fig. 202) cu compactor tip Miiller. Pentru ulnă se poate folosi şi tija centromedulară Rush sau broşă centromedulară Kirschner (fig. 203).

Fig. 202 - Osteosinteză de radius cu o placă şi şase şuruburi

Fig. 203 - Osteosinteză ulnei cu o broşă centromedulară Kirschner şi a

radiusului cu o placă şi şase şuruburi


3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului »

Sunt fracturi frecvente, dificil de tratat care apar cu precădere la adulţi. Radiusul şi ulna au anumite particula-rităţi fiind relativ paralele şi se unesc numai la extremităţi.

Ele sunt menţinute împreună pro-ximal de capsula articulaţiei cotului şi ligamentul inelar, iar distal de capsula articulaţiei radio-carpiene, ligamentele radio-ulnare anterioare şi posterioare şi discul articular.

Ulna este relativ dreaptă iar radiu-sul este mult mai complex prezentând două curburi, una superioară sau supi-natorie şi alta inferioară sau pronatorie.

între diafizele celor două oase se găseşte spaţiul interosos în care se află membrana interosoasă ce fixează diafi-zele radiusului şi ulnei cu fibre dispuse oblic dinspre ulnă spre radius.

Radiusul şi ulna sunt înconjurate de trei muşchi importanţi: supinatorul, ro-tundul pronator şi pătratul pronator cu origine pe un os şi inserţie pe celălalt.

In caz de fracturi aceşti muşchi apropie radiusul şi ulna şi micşorează spaţiul interosos. în plus, la forţa de su-pinaţie a supinatorului se adaugă şi acţiunea supinatorie a bicepsului brahial.

In fracturile din treimea proximală a radiusului cuprinse între inserţia supi-natorului şi inserţia rotundului pronator, fragmentul superior este supinat, iar fragmentul distal pronat (fig. 204).

în fracturile de radius localizate distal de inserţia rotundului pronator

(fig. 205) forţa supinatorului şi a bicep-sului brahial este oarecum neutralizată de forţa rotundului pronator. în această situaţie fragmentul proximal al radiu-sului este în poziţie neutră.

Fig. 204 - Fractură in 1/3 proximală a radiusului

Fig. 205 - Fractură sub inserţia rotundului pronator


în fracturile din treimea distală fragmentele osoase sunt menţinute pe loc de inserţiile pătratului pronator.

Prin urmare, în fracturile închise ale antebraţului, localizarea fracturii pe radius determină gradul de supinaţie al fragmentului proximal.

Pentru a avea un rezultat funcţional bun este necesar să obţinem refacerea lungimii fiecărui os, alinierea axială şi rotaţională iar curburile radiusului tre-buie să fie refăcute.

Mecanism de producere Mecanismul de producere a fractu-

rilor oaselor antebraţului este complex. Cele mai comune sunt datorate ac-

cidentelor de circulaţie, probabil în urma unui traumatism direct pe braţ.

De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebraţului se mai pot produce şi printr-un traumatism indirect prin cădere pe mână sau prin torsiune.

Clasificare Fracturile ambelor oase ale ante-

braţului sunt clasificate în funcţie de nivelul fracturii, gradul de deplasare şi angulaţie, prezenţa sau absenţa cominu-ţiei sau dacă sunt închise sau deschise.

Cele mai multe fracturi sunt loca-lizate în 1/3 medie şi pot avea traiect transversal, oblic, spiroid sau pot fi frac-turi bifocale şi fracturi cominutive. Dato-rită inserţiilor musculare multiple fractu-rile sunt în majoritatea cazurilor cu depla-sare şi au un grad ridicat de instabilitate.

Fiecare dintre ele au un anumit tip de tratament şi un prognostic funcţional.

Simptomatologie Este săracă în fracturile fără depla-

sare, cu durere în punct fix şi impotenţă funcţională relativă.

Deoarece fracturile ambelor oase ale antebraţului sunt de regulă cu de-plasare, semnele şi simptomele sunt uşor de recunoscut. Ele includ durerea, deformarea regiunii, pierderea funcţiei antebraţului şi mâinii.

Palparea în lungul marginii subcu-tanate a ulnei evidenţiază sensibilitate dureroasă la nivelul fracturii.

Un anumit grad de tumefiere este prezent întotdeauna fiind în directă core-laţie cu natura accidentului şi momentul acţiunii lui.

Examinatorul nu trebuie să caute crepitaţiile osoase şi mobilitatea patolo-gică deoarece acestea pot cauza leziuni tisulare suplimentare.

De asemenea, trebuie căutată cu grijă şi apreciată funcţia motorie şi sen-zitivă a nervilor radial, median şi ulnar.

In fracturile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebuie evaluate cu atenţie.

Examenul radiologie stabileşte diag-nosticul de certitudine şi se execută obligatoriu de faţă şi profil cu prinderea atât a articulaţiei cotului, cât şi a articu-laţiei radiocarpiene pentru a detecta eventualele luxaţii.

Trebuie stabilit gradul de angulare, scurtare şi cominuţie. Ocazional pot apa-re şi fracturi segmentare. De asemenea putem întâlni şi fracturi în lemn verde sau fracturi subperiostale la copii.


Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - Fractura deschisă care necesită tratament chirurgical şi fixare internă. b. - Leziunile nervoase ale nervilor median şi ulnar. c. - Leziunile vasculare prin secţiunea uneia dintre cele două artere ale antebra-ţului. Dacă ambele vase sunt lezate se impune sutură sau grefa vasculară. d. - Interpunere musculară cu imposi-bilitatea reducerii.

2. Complicaţii tardive a. - întârzierea în consolidare - se va decela clinic şi radiologie. b. - Pseudartroza poate să apară la nivelul ambelor oase, dar mai frecvent al unuia singur (radiusul) (fig. 206), în urma imobilizărilor gipsate defectuoase şi a reducerilor imperfecte cu interpo-ziţie musculară.

Fig. 206 - Pseudartroză de radius

Pseudartroza mai poate apare şi după anumite greşeli de tehnică chirurgicală cu materiale de osteosinteză inadecvate sau plasate în focar, lezarea manşonului mus-cular şi periostal sau infecţia postopera-torie a focarului de fractură.

Pseudartroza se tratează conform principiilor cunoscute, prin deschiderea canalului medular, decorticare osteope-riostică, osteosinteză fermă cu plăci şi şuruburi, aport de grefa osoasă iliacă, imobilizare postoperatorie în funcţie de soliditatea montajului 4-6 săptămâni. c. - Infecţia focarului de fractură -după reducere deschisă sau după o fractură deschisă. d. - Consolidarea vicioasă. Apare mai rar după tratamentul chirurgical şi mai frecvent după cel ortopedic.

Consolidarea vicioasă poate fi cu angulaţie sau decalaj şi necesită în func-ţie de gradul de dezaxare osoasă corec-tarea chirurgicală prin osteotomie, aviva-rea capetelor osoase, fixare cu plăci şi şuruburi, aport de grefa osoasă iliacă.

O varietate a consolidării vicioase este sinostoza radio-ulnară (fig. 92) care constă în apariţia unei punţi osoase între cele două oase ca rezultat al unei osteo-sinteze defectuoase, lezării membranei interosoase şi infecţiei focarului.

Tratamentul este chirurgical şi se face la un an după instalarea sinostozei prin rezecţia punţii osoase şi sutura pe cât posibil a musculaturii anterioare la cea posterioară. e. - Redorile articulare şi osteoporoza de imobilizare.


f - Sindromul Volkmann care apare după un aparat gipsat prea strâns aplicat cu lipsa de urmărire în continuare a bol-navului. în perioada de debut necesită aponevrotomie şi secţionarea arcadelor rotundului pronator şi flexorului comun al degetelor.

Tratament Indiferent dacă este ortopedic sau

chirurgical, tratamentul are următoarele obiective: 1. - Restabilirea curburilor normale ale radiusului: supinatorie şi pronatorie; 2. - Păstrarea axului de rotaţie al ante-braţului care uneşte centrul capului radial cu centrul capului ulnar; 3. - Menţinerea raportului normal de lungime a celor două oase.

Având în vedere complexitatea celor două oase ale antebraţului precum şi forţele deformatoare multiple este greu să obţinem o reducere anatomică şi un rezultat funcţional bun printr-un tra-tament ortopedic de aceea pentru obţine-rea unei alinieri anatomice este necesară o reducere deschisă şi fixare internă.

I. Tratamentul ortopedic Este indicat în fracturile fară depla-

sare, în fracturile în lemn verde şi în fracturile cu deplasare minimă.

1. Reducerea ortopedică se va efectua prin tracţiune pe mână cu contra-extensia asigurată printr-o chingă situată la nivelul cotului.

După reducere se va practica imo-bilizarea în aparat gipsat brahio-palmar cu antebraţul în supinaţie pentru fractu-

rile din treimea superioară, în poziţie neutră pentru fracturile din treimea medie şi în poziţie pronatorie pentru fracturile din treimea distală.

Având în vedere riscul complica-ţiilor ulterioare prin redeplasarea frag-mentelor sunt necesare controale radio-grafice repetate în primele 2-3 săptă-mâni. Imobilizarea se va practica cu un aparat gipsat brahio-palmar o perioadă de 4-6 săptămâni (fig. 17).

2. Sarmiento (1975) foloseşte imo-bilizarea funcţională. El reduce fractura în anestezie generală şi o imobilizează în aparat gipsat brahio-palmar 18 zile, după care o înlocuieşte cu aşa-numita „mâne-că funcţională" care permite flexia şi ex-tensia liberă a radio-carpului şi cotului, dar limitează pronaţia şi supinaţia.

în acelaşi timp sunt încurajate exerciţiile active ale degetelor. El a obţi-nut o aliniere a fragmentelor diminuată cu 10° în toate planurile şi o consolidare în 16 săptămâni cu rezultate funcţionale bune. Supinaţia şi pronaţia au fost foarte puţin diminuate.

II. Tratamentul chirurgical Este indicat în fracturile instabile

(oblice spiroide), în eşecul tratamentului ortopedic sau în deplasările sub aparat gipsat.

1. Osteosinteza se poate face cu: • tije intramedulare (tija Rush) sau broşe Kirschner pentru ulnă (fig. 203); • plăci şi şuruburi pentru radius (fig. 202, 203); • plăcile şi şuruburile pot fi utilizate şi pentru ulnă şi este de preferat să se apli-


ce cu ajutorul dispozitivului de compac-tare de tip Miiller (fig. 207).

Fig. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale antebraţului cu plăci şi şuruburi.

Dacă se realizează o compactare a fragmentelor, imobilizarea postopera-torie se va reduce la 3-4 săptămâni.

Dacă fractura prezintă şi cominuţie, este absolut necesar ca placa să aibă cel puţin 6 şuruburi şi nici unul dintre ele să nu fie mai aproape de 1 cm de linia de fractură.

2. Fracturile deschise vor fi imobi-lizate cu un fixator extern după debri-darea plăgii. Fixatorul are avantajul că menţine lungimea oaselor antebraţului, permite îngrijirea plăgilor şi aplicarea de grefe osoase.

Tratamentul chirurgical trebuie să ţină seama de o serie de elemente: a. - Incizia tegumentară şi abordul să se facă fară dilacerări musculare pentru a nu se produce cicatrici aderente care să întârzie consolidarea; b. - Deperiostare limitată; c. - Refacerea anatomică a curburilor radiusului şi refacerea anatomică a lun-gimii oaselor antebraţului;

d. - Montaj solid cu placă şi 6 şuruburi cu compresiune în focar.

3.7.3.5. Fracturi-luxatii ale j

oaselor antebraţului 9

Acestea cuprind fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu şi fractura-luxa-ţie Galeazzi.

3.7.3.5.1. Fractura-luxatie f

Monteggia-Stănciulescu Această leziune a fost descrisă de

Monteggia la Milano în 1814 şi studiată apoi şi de Stănciulescu la Paris în efec-tuarea tezei de doctorat în 1935.

De aceea în literatura medicală românească este cunoscută sub denu-mirea de fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu.

în sensul strict al cuvântului, frac-tura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu re-prezintă o fractură în treimea proximală a ulnei asociată cu luxaţia anterioară a capului radial (fig. 208).

Această fractură reprezintă numai 60% din totalul fracturilor-luxaţii de aceea pentru definirea întregului spectru a fost introdusă noţiunea de leziune Monteggia.

Aceste tipuri de leziuni sunt urmă-toarele (după Campbell's Operative Orthopaedics): 1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura diafizei ulnare în 1/3 medie sau pro-ximală asociată cu luxaţia anterioară a capului radial şi angulaţia anterioară a ulnei (fig. 208) aşa cum a fost descrisă anterior.


2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura diafizei ulnare în 1/3 medie sau pro-ximală asociată cu luxaţia posterioară a capului radial, angulaţia posterioară a ulnei (fig. 209) şi adesea fractura capu-lui radial.

Monteggia - Stănciulescu - tip I

Fig. 209 - Fractura luxaţie Monteggia - Stănciulescu - tip II

3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura diafizei ulnare situată distal de procesul coronoid, asociată cu luxaţia laterală a capului radial. 4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura diafizei ulnare în 1/3 medie sau proxi-mală, asociată cu fractura 1/3 proximale a radiusului situată sub tuberozitatea bicipitală şi luxaţia capului radial.

Mecanism de producere Este diferit în funcţie de tipul

leziunii. Cele mai multe discuţii sunt în

leziunile de tip I care pot fi cauzate de o pronaţie violentă a antebraţului. Acest lucru este sugerat de faptul că pe o imagine radiografică din incidenţă laterală a cotului, tuberozitatea bicipitală este localizată posterior indicând o pronaţie maximă.

Leziunea se mai poate produce printr-o lovitură pe partea posterioară a antebraţului, ridicat în gestul reflex de apărare, motiv pentru care mai este denumită şi „fractura agresaţilor" sau fractura de apărare (fig. 210).

Fig. 210 - Mecanismul de producere a fracturii-luxaţie Monteggia-Stănciulescu

Diafiza ulnei este fracturată la locul impactului (în 1/3 medie sau proximală), iar capul radial este deplasat apoi anterior prin intermediul membranei interosoase.

In leziunile de tip II lovitura este aplicată pe partea anterioară a ante-braţului fracturând ulna (în 1/3 medie sau proximală) după care capul radial se deplasează posterior prin intermediul li-


gamentelor ataşate şi membranei inter-osoase care sunt puternic extinse.

în leziunile de tip III traumatismul acţionează direct pe partea internă a cotului fracturând ulna proximal după care se asociază luxaţia capului radial. Este o leziune caracteristică copiilor. Un alt mecanism posibil de producere este forţarea în varus a cotului cu antebraţul în poziţie de hiperpronaţie.

în leziunile de tip IV mecanismul de acţiune este asemănător cu acela din cazul leziunilor de tip I la care se aso-ciază încă o lovitură aplicată pe partea externă a antebraţului după ce capul radial a fost deja luxat.

Simptomatologie Este diferită în funcţie de tipul le-

ziunii. în toate tipurile de leziuni Mon-teggia-Stănciulescu există durere şi sen-sibilitate la nivelul cotului.

Bolnavii prezintă impotenţă func-ţională marcată a cotului, atât la flexie-extensie cât şi la supinaţie-pronaţie da-torită durerii.

Paralizia ramurii motorii profunde a nervului radial este cea mai comună leziune neurologică asociată. 1. - In leziunile de tip I capul radial poate fi palpat în fosa antecubitală, aso-ciat cu o scurtare a antebraţului şi an-gulaţia anterioară a ulnei. 2. - în leziunile de tip II capul radial poate fi palpat posterior distal de hume-rus cu o angulaţie posterioară a ulnei. 3. - In leziunile de tip III capul radial este plasat lateral şi există o angulare laterală la nivelul metafizei ulnei.

4. - In leziunile de tip IV capul radial este localizat anterior şi există o sensi-bilitate şi deformare a diafizelor radiu-sului şi ulnei la nivelul fracturii.

Diagnosticul pozitiv se pune pe ba-za examenului clinic asociat cu un exa-men radiologie de faţă şi profil respec-tându-se următoarele reguli: 1. - Ori de câte ori este fracturată ulna în treimea proximală trebuie căutată şi o luxaţie de cap radial. 2. - Dacă tumefierea antebraţului depă-şeşte în sus cotul trebuie suspectată şi o luxaţie de cap radial fapt ce face nece-sară şi o radiografie a cotului.

Diagnosticul diferenţial se pune în primul rând cu luxaţia posterioară de cot în care sunt modificate reperele clasice cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia lui Malgaigne. în leziunea Monteggia aces-te repere sunt nemodificate.

Evoluţia este diferită în funcţie de tipul leziunii, vârsta bolnavului, trata-mentul instituit şi complicaţiile asociate.

Complicaţii Sunt reprezentate de:

1. - Imposibilitatea reducerii capului radial datorită interpoziţiilor ţesuturilor moi şi capsulei. Necesită tratament chi-rurgical. 2. - Osificările periarticulare; 3. - Consolidarea vicioasă şi pseudar-troza ulnei', 4. - Sinostoza radioulnară superioară", 5. - Redorile şi anchilozele de cot, 6. - Lezarea ramurii motorii a nervului radial în cursul tratamentului chirurgical; 7. - Infecţii postoperatorii.


Tratament Cei mai importanţi factori în obţi-

nerea unui rezultat funcţional bun sunt: • diagnosticul precoce; • reducerea capului radial luxat; • fixarea internă rigidă a fracturii ulnei; • imobilizarea în funcţie de tipul leziunii pentru 4-6 săptămâni.

Importanţa recunoaşterii luxaţiei capului radial este covârşitoare, altfel tratamentul va fi dificil.

Se poate încerca o reducere ortope-dică a luxaţiei capului radial prin com-presiune pe acesta, însă reducerea nu se menţine motiv pentru care tratamentul de bază rămâne cel chirurgical.

în general se preferă placa cu com-presiune pentru fracturile ulnei în 1/3 proximală unde canalul medular este lărgit şi placa cu compresiune sau tija intramedulară pentru fracturile ulnei din 1/3 medie unde canalul medular este îngust (fig. 211).

După reducerea şi fixarea chirur-gicală a fracturilor diafizei ulnei capul radial se repune aproape automat. Când capul radial se reduce complet nu este necesară reducerea deschisă a lui.

II

VJJ i . ^ j H F ^ p a c r r * : ^ ^ ^ J t C « ' ' • • »

Fig. 211 - Tratamentul fracturii-luxaţie Monteggia-Stănciulescu prin reducerea

capului radial şi fixarea diafizei ulnare cu o placă şi şuruburi.

Reducerea deschisă a capului ra-dial este indicată numai dacă există o interpoziţie a ligamentului inelar care împiedică reducerea sau când capul radial este telescopat proximal alături de condilul humeral lateral printr-un ligament inelar intact.

In prima situaţie ligamentul trebuie eliberat pentru a permite reducerea ca-pului radial, iar în a doua situaţie liga-mentul trebuie incizat pentru a permite capului radial să-şi reia locul.

în ambele cazuri ligamentul este re-parat după reducerea capului radial.

In tipul IV este necesară reducerea deschisă şi fixarea internă a ambelor dia-fize, ulnară şi radială cu plăci şi şuruburi.

După operaţie, în toate tipurile de fracturi se instituie imobilizare gipsată în atelă brahio-palmară cu cotul în flexie la 90°, 4-6 săptămâni.

După intervenţia chirurgicală se va efectua o radiografie de control care se repetă la 4-6 săptămâni.

După acest interval se încep exer-ciţiile de mobilizare activă a antebraţului şi degetelor, exerciţiile pasive fiind contraindicate. îmbunătăţirea funcţiei cotului se obţine în general după câteva luni.

In situaţiile în care bolnavul se pre-zintă tardiv după 6 săptămâni de la ac-cident, cu consolidare vicioasă a fracturii ulnei şi ireductibilitatea luxaţiei capului radial, se va efectua rezecţia acestuia.

La copii nu se va practica niciodată rezecţia capului radial deoarece se produce devierea în valg a cotului.


Dacă ulna consolidează cu angu-laţie sau este insuficient consolidată se va face fixarea internă a acesteia cu o placă de compresiune şi şuruburi şi suplimentar grefa osoasă spongioasă.

3.7.3.5.2. Fractura-luxatie $

Galeazzi A fost descrisă de Galeazzi în 1934

fiind definită ca o fractură a radiusului la unirea 1/3 medii cu 1/3 distală asociată cu luxaţia capului ulnei în jos şi dorsal (fig. 212). De aceea în orice fractură joasă a diafizei radiale trebuie cercetată şi starea articulaţiei radio-ulnare distale pentru a surprinde leziunea la timp.

Fig. 212 - Fractura-luxaţie Galeazzi

Simptomatologia cuprinde semnele clinice de fractură ale diafizei radiusului la care se asociază şi semnele clinice ale luxaţiei capului ulnei.

Mecanismul de producere constă într-o cădere pe antebraţ sau o lovitură directă pe acesta.

Clasificare. După Hughston, o cla-sificare completă este următoarea:

Tipul I: fractură trabeculară de ra-dius plus leziune izolată a ligamentului triunghiular.

Tipul II: fractură diafizară de radius plus subluxaţie/luxaţie anterioară sau posterioară a capului ulnei, plus leziunea ligamentului radiocubital anterior sau posterior plus leziunea ligamentului tri-unghiular.

Tipul III: fractură diafizară de radi-us cu deplasare plus luxaţia posteroinfe-rioară a capului ulnei plus leziunea ligamentului triunghiular plus deşirarea membranei interosoase plus fractura stiloidei ulnei.

Tratamentul ortopedic nu este efi-cient, de aceea se indică tratamentul chirurgical care constă în osteosinteza cu placă şi şuruburi a radiusului, repune-rea capului ulnei şi fixare lui cu broşe Kirschner trans-cubito-radiale (fig. 213) sau cu un şurub.

Fig. 213 - Tratamentul fracturii - luxaţie Galeazzi

în luxaţia veche, nerecunoscută a capului ulnei, când acesta nu mai poate


fi repus în poziţie anatomică, se va prac-tica rezecţia lui chirurgicală (operaţia Moore-Darrach).

3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului j

Fracturile epifizelor distale ale oa-selor antebraţului cuprind fracturile epifizei distale a radiusului şi fracturile epifizei distale a ulnei.

3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului Acestea sunt cele mai frecvente

fracturi cunoscute în traumatologie da-torită mecanismului de producere.

Ele se clasifică în fracturi supraarti-culare (extraarticulare) şi fracturi intra-articulare.

1. Fracturile intraarticulare Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale

stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi marginale anterioare tip Letenneur, fracturi marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie fracturi totale cu traiecte diferite în forma literelor „V", „Y" sau„T".

Fracturile intraarticulare sunt mai rar izolate, cel mai frecvent fiind asociate cu fracturi supraarticulare sau cu fracturi ale oaselor carpiene.

Fractura stiloidei radiale. Este cu-noscută şi sub denumirea de fractură Hutchinson. Mecanismul leziunii este avulsia forţată a stiloidei radiusului transmisă prin inserţia ligamentelor ra-dio-carpiene.

Fractura este cel mai bine observată pe imaginea radiologică antero-posterioară.

Deplasarea fragmentului variază, dar de regulă rămâne în apropiere, ataşat de epifiza distală a radiusului. Fractura poate lipsi în imaginea radiografîcă laterală datorită suprapunerii ariei radio-ulnare cu primul rând al carpului.

Tratamentul constă în fixarea frag-mentului stiloidian cu un şurub (fig. 214) sau cu o broşă Kirschner în cele mai multe cazuri şi apoi imobilizare în atelă gipsată în uşoară deviere ulnară pentru 4 săptămâni.

Fig. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei radiale cu un şurub

Fig. 216 - Fractura Rhea - Barton


Fractura marginală anterioară. Este cunoscută şi sub denumirea de frac-tura Rhea-Barton inversată sau fractura Letenneur (fig. 215).

Mecanismul leziunii este prin căde-re pe palmă cu pumnul în hiperextensie şi smulgerea puternicului ligament radiocarpian anterior.

Reducerea prin tracţiune este sim-plă, dar menţinerea este dificilă. Dorsi-flexia trebuie să fie evitată deoarece por-ţiunea osoasă fracturată este instabilă.

Dacă reducerea nu este satisfă-cătoare trebuie fixat fragmentul cu o broşă percutană.

Fractura marginală posterioară. Este denumită şi fractura Rhea-Barton (fig. 216) şi este produsă prin lovirea marginii posterioare a epifizei distale a radiusului de către oasele carpiene în extensie forţată a pumnului şi pronaţie.

Fractura este cel mai bine observată în imaginea laterală unde se observă marginea dorsală care este deplasată proximal şi posterior. Poate fi asociată cu o subluxaţie a carpului.

Tratamentul este conservativ prin imobilizare în atelă gipsată antebra-hio-palmară în poziţie neutră. Pentru a preveni redeplasarea, poziţionarea în flexie palmară trebuie să fie limitată.

Tendinţa de instabilitate şi redepla-sare necesită fixare cu broşă Kirschner transcutană sau chiar cu o placă de os-teosinteză şi şuruburi amplasate dorsal.

Complicaţiile cele mai frecvente ale acestor fracturi sunt reprezentate de redoare şi anchiloză radiocarpiană şi necesită un tratament chirurgical de artrodeză a radiocarpului.

2. Fracturile supraarticulare Sunt mult mai frecvente şi cuprind

mai multe tipuri: a. Fractura tip Pouteau-Colles ca-

re se produce printr-un mecanism indi-rect de cădere pe mână cu palma în hiperextensie (fig. 217).

Fig. 217 - Mecanismul de producere al fracturii Pouteau - Colles


b. Fractura tip Goyrand-Smith ca-re se produce printr-un mecanism indi-rect de cădere pe dosul mâinii cu palma în hiperflexie. Se mai numeşte şi frac-tura Pouteau-Colles inversată întrucât deplasările şi manevrele de reducere sunt inverse faţă de fractura Pouteau-Colles.

Fractura Pouteau-Colles apare la toate vârstele, dar este mai frecventă la femeile în vârstă datorită osteoporozei. La copii apar aşa numitele fracturi-decolări epifizare.

c. în afara celor două tipuri mai frecvente, mai există fractura Gérard Marchant care constă într-o translaţie exagerată a fragmentului epifizar în afa-ră cu smulgerea stiloidei ulnare şi diasta-


zis radio-ulnar distal. în acest caz defor-marea mâinii în baionetă este foarte accentuată.

Fractura Pouteau-Colles Fractura Pouteau-Colles este o frac-

tură supraarticulară a epifizei distale a radiusului, al cărei traiect este situat la circa 20-25 mm deasupra articulaţiei radiocarpiene. Fractura se produce prin cădere pe palmă când dorsiflexia pum-nului ajunge între 40° şi 90°.

Deşi mecanismul exact de produce-re nu este pe deplin clarificat, aspectul fracturii cu marginile ascuţite palmar comparativ cu cominuţia dorsală suge-rează că radiusul este prima dată frac-turat la nivelul suprafeţei anterioare de unde apoi fractura se propagă dorsal.

Pentru analiza acestei fracturi sunt necesare expunerea câtorva noţiuni ana-tomice.

Astfel în plan frontal linia orizonta-lă şi linia care uneşte vârful stiloidei ra-diale cu vârful stiloidei ulnare formează un unghi de 30° deschis intern (fig. 218), iar suprafaţa articulară a radiusului are o deschidere medială de 23° (fig. 219).

Fig. 218 - Unghiul radio - ulnar

în plan sagital marginea poşte -rioară a epifizei distale a radiusului este situată mai jos decât marginea anterioară ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei să privească uşor în jos şi înainte sub un unghi deschis anterior de 11° (fig. 220).

Fig. 219 - Deschiderea internă a suprafeţei articulare a epifizei distale a radiusului

Fig. 220 - Suprafaţa inferioară a epifizei distale a radiusului este orientată anterior

sub un unghi de 11°


Deplasările fragmentului epifizar distal sunt următoarele: 1. - Deplasarea posterioară (fig. 47) ceea ce face ca suprafaţa inferioară a radiusului să privească posterior. Aceas-ta duce la deformarea în „dos de furculi-ţă" a mâinii şi la limitarea mişcărilor de flexie şi extensie a radiocarpului. 2. - Deplasarea proximală prin impac-tarea fragmentului superior mai dens în cel distal mai puţin dens, care duce la scurtarea radiusului, angrenarea frag-mentelor şi micşorarea unghiului bisti-loidian. 3. - Deplasarea laterală a epifizei ra-diale distale care duce la o subluxaţie radio-ulnară distală şi deformarea mâinii "în baionetă" (fig. 221).

Fig. 221 - Deplasarea laterală a epifizei distale a radiusului

Deplasarea în plan frontal limitează mişcarea de prehensiune şi este mai bine suportată decât deplasarea în plan ante-roposterior.

Examenul radiologie se va efectua in două incidenţe antero-posterioară şi de profil.

Imaginea antero-posterioară indica traiectul liniei de fractură, deplasarea frag-mentelor, existenţa subluxaţiei radio-ul-

nare distale, micşorarea unghiului bisti-loidian.

Uneori linia de fractură poate pă-trunde în articulaţia radio-ulnară cu afectarea suprafeţei articulare. Fragmen-tul distal al fracturii poate fi deplasat în grade diferite cu angulaţia sau scurtarea radiusului.

Imaginea laterală trebuie efectuată cu atenţie datorită superpoziţiei radiusu-lui cu ulna. Ea ne va da date în legătura cu deplasarea posterioară a fragmentului distal care poate avea o înclinare în grade diferite.

In general, există însă o cominuţie a cortexului dorsal. Tot la examenul radiografie trebuie analizate eventualele fracturi ale oaselor carpului în special a scafoidului, iar în caz de deplasare seve-ră a radiusului distal se va efectua şi o radiografie a cotului care poate decela o fractură la acest nivel.

Simptomatologie Clinic bolnavul prezintă durere şi

impotenţă funcţională totală la nivelul articulaţiei radiocarpiene.

La inspecţie se constată tumefierea tegumentelor şi deformarea gâtului mâi-nii în „dos de furculiţă".

Această deformare este vizualizată la examinarea mâinii din profil şi se pro-duce datorită deplasării posterioare a fragmentului epifizar.

Deplasarea laterală a epifizei dis-tale radiale se traduce clinic prin defor-marea în „baionetă", vizibilă la exami-narea din faţă a mâinii.


în această situaţie axul antebraţului trece prin degetul 4 sau 5 şi nu prin de-getul 3, cum este în mod normal. Dacă edemul nu este prea mare se poate observa proeminenţa tendoanelor radia-lilor care trec peste epifiza distală a radiusului ca peste un căluş.

La palpare se pot decela cu grijă crepitaţiile osoase şi mobilitatea patolo-gică care în general trebuie evitate pentru a nu produce suferinţe secundare şi mobilizări ale fragmentelor.

Evoluţia este favorabilă spre conso-lidare, în schimb complicaţiile sunt frec-vente şi afectează prognosticul funcţio-nal.

Complicaţii 1. Complicaţii imediate

a. - Fractura deschisă. b. - Leziuni vasculo-nervoase.

2. Complicaţii tardive Sunt cele mai importante şi mai nu-

meroase care vor limita funcţia articu-laţiei pumnului. Dintre acestea amintim câteva: a. - Consolidarea vicioasă care se mani-festă clinic prin deformarea regiunii pumnului. Este cunoscută şi sub numele de „mâna strâmbă radială".

Apare în caz de fracturi incorect re-duse, fracturi cominutive instabile, frac-turi asociate cu subluxaţii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize dis-tale ale oaselor antebraţului.

Pentru evitarea acestei complicaţii este necesară o reducere anatomică a fracturii, imobilizare corectă şi o supra-

veghere clinică şi radiografică la 24 de ore, 7 şi 14 zile de la accident..

Tratamentul curativ constă în efec-tuarea unor intervenţii chirurgicale de axare a radiusului şi fixare cu ajutorul unei plăci în "T" şi şuruburi (fig. 222), broşe Kirschner (fig. 223) sau fixator extern (fig. 224). în caz de menţinere a subluxaţiei radio-ulnare se face rezecţia capului ulnei (operaţia Moore-Darrach).

Fig. 222 - Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o placă în "T" şi şuruburi După M.E. Muller - Manual of Internai

Fixation

Fig. 223 - Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o broşă Kirschner



b. - Redorile articulare. Sunt compli-caţii destul de des întâlnite care pot afec-ta în plus şi articulaţiile metacarpo-falangiene şi intefalangiene şi sunt prevenite printr-o reducere corespunză-toare, imobilizare gipsată care să nu depăşească 6 săptămâni, poziţia proclivă a mâinii în cursul imobilizării şi un tratament funcţional precoce.

Fig. 224 - Osteosinteza fracturii epifizei distale a radiusului cu un fixator extern Schatzker J., Tile M. - The raţionale of

operative fracture care

c. - Osteoporoza este o complicaţie frec-ventă care apare mai ales după imobi-lizarea gipsată.

Tratamentul profilactic constă în mobilizarea activă a degetelor pe durata imobilizării şi aplicarea corectă a apara-tului gipsat care să permită aceste miş-cări.

O variantă a osteoporozei de imo-bilizare este osteoporoza algică Siideck-

Leriche care se manifestă clinic prin tumefiere şi roşeaţa tegumentelor asociată cu osteoporoză şi impotenţă funcţională marcată. d. - Artroza radiocarpiană apare în caz de fracturi cominutive cu reducere imprecisă. e. - Pseudartroza - este o complicaţie ra-ră având în vedere localizarea fracturii pe un os spongios bine vascularizat. f . - Sindromul de canal carpian se dato-rează compresiunii nervului median în canalul carpian. Se datorează lezării părţilor moi din apropiere, deplasării fragmentelor şi a fibrozei perifocale.

Evoluează cu tulburări senzitive (senzaţia de arsură la nivelul degetelor), tulburări motorii (afectarea prehensiunii) şi tulburări trofice (tegumente lucioase, netede etc.).

Se tratează în prima fază prin infiltraţii locale cu xilină şi cu corticoizi sintetici, iar ulterior, într-o fază tardivă prin secţiunea ligamentului inelar al carpului.

Tratament Tratamentul fracturilor epifizei dis-

tale a radiusului este ortopedic în cele mai multe situaţii, cel chirurgical fiind rezervat unui număr redus de cazuri.

Tratamentul ortopedic constă în re-ducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.

El este dependent de o serie de fac-tori cum ar fi gradul dezaxării, cominu-ţia, afectarea suprafeţei inferioare articu-lare a radiusului şi afectarea articulaţiei radioulnare distale.


Tratamentul ortopedic trebuie efec-tuat de urgenţă sub anestezie locală cu xilină 1% injectată în focarul de fractură înainte de apariţia edemului posttrauma-tic, anestezie loco-regională sau analgo-sedare.

Reducerea se face prin tracţiune cu o mână de policele bolnavului şi cu cealaltă mână de următoarele trei degete fără a prinde şi degetul 5 pentru a evita elongaţia nervului ulnar.

Contraextensia se face cu o chingă la rădăcina antebraţului sau prin men-ţinere cu ambele mâini de către un ajutor (fig. 225).

Fig. 225 - Reducerea fracturilor epifizei distale a radiusului


Tracţiunea de police se face în axul antebraţului şi va duce la dezangrenarea fragmentelor, refacerea lungimii radiu-sului şi a oblicităţii liniei bistiloidiene.

Tracţiunea pe degetele 2, 3, 4 se face prin înclinare ulnară pentru a des-fiinţa deplasarea în sens lateral şi pentru a elimina deformarea în „baionetă".

Pentru a desfiinţa deplasarea poste-rioară se va efectua o mişcare de flexie

palmară prin tracţiune de degetele 2-4. Aceasta va duce la eliminarea defor-mării în „dos de furculiţă".

După reducere se imobilizează în atelă gipsată antebrahio-palmară, apli-cată dorsal (fig. 226) care se va întinde proximal până la 2 cm sub plica cotului iar distal până la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene pentru a lăsa liberă mobilitatea degetelor.

Fig. 226 - Imobilizarea în atelă gipsată antebrahio-palmară

Se poate aplica şi aparat gipsat cir-cular brahio-palmar însă acesta va trebui despicat pe toată lungimea lui pentru a nu produce compresiune. Aparatul gipsat va fi aplicat pe un strat subţire de tifon fără vată pentru a nu permite redeplasări ulterioare. Durata de imobilizare este de 4-6 săptă-mâni în funcţie de instabilitatea fracturii şi vârsta pacientului.

Reducerea trebuie controlată radio-logie după imobilizare la 24 de ore şi la 7, 14 zile întrucât se pot produce redeplasări şi ascensionări ale fragmen-tului epifizar.

în fracturile instabile cu afectarea articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde şi deasupra cotului pentru primele două săptămâni după care se va înlocui cu un alt aparat gipsat ante-brahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare. .


Tratamentul chirurgical este rezer-vat în caz de eşec al tratamentului orto-pedic, în cazul redeplasărilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturilor cu afectarea articulaţiei radio-ulnare distale şi fracturilor deschise.

Se practică reducerea sângerândă şi fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner (fig. 223), placă în „T" şi şuruburi (fig. 222), aplicată pe faţa dorsală a radiu-sului sau fixator extern (fig. 224).

După osteosinteză se va face imo-bilizare cu o atelă gipsată antebra-hio-palmară pentru 4 săptămâni.

Fractura Goyrand-Smith (fig. 227) are un mecanism de producere invers fracturii Pouteau-Colles, iar simptoma-tologia este asemănătoare însă cu defor-marea regiunii în "pântec de furculiţă".

Fig. 227 - Fractura Goyrand - Smith

Reducerea şi tratamentul sunt ase-mănătoare cu a fracturii Pouteau-Colles, însă prin manevre inverse.

3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei Sunt situate până la 2 cm proximal

de interlinia articulaţiei radio-carpiene. Sunt leziuni rare şi de regulă asociate cu fracturi ale epifizei distale a radiusului (fig. 228). Din punct de vedere anato-mopatologic se disting fracturi ale stiloi-dei ulnei, fracturi ale colului şi fracturi ale capului ulnei.

Fig. 228 - Fractura ambelor epifize distale ale oaselor antebraţului

Simptomatologia este mai puţin evidentă cu durere şi impotenţă funcţio-nală, deformarea regiunii fiind caracte-ristică mai mult fracturilor epifizei distale ale radiusului.

Tratamentul constă în imobilizarea gipsată în atelă antebrahio-palmară, iar în fracturile ireductibile reducere şi fixare cu o broşă Kirschner. Rezecţia capului ulnei se face în fracturile vechi cu conso-lidare vicioasă (operaţia Moore-Darrach).


3.7.4. FRACTURILE OASELOR MÂINII

3.7.4.1 FRACTURILE OASELOR CARPSENE

Dintre fracturile oaselor carpului, cea mai importantă este fractura scafoi-dului, atât ca frecvenţă cât şi în ceea ce priveşte consecinţele funcţionale asupra articulaţiei radiocarpiene.

Fracturile scafoidului Mecanismul de producere constă în

căderea pe mână cu palma în hiperex-tensie.

Dacă rezistă epifiza distală a radiu-sului şi nu se fracturează, loveşte ca o daltă scafoidul şi-1 fracturează în zona mijlocie.

Clasificare După localizare, avem fracturi în

1/3 proximală, în 1/3 medie şi în 1/3 distală, care la rândul lor pot să fie trans-versale, oblice sau verticale (fig. 229).

Fig. 229 - Fractură transversală scafoid în 1/3 medie

în afara acestora mai există si frac-turi mai puţin întâlnite, cum ar fi fractura tuberculului scafoidian, fractura polului proximal şi distal etc. (fig. 230).

Vascularizaţia scafoidului este mai slabă în zona mijlocie şi superioară şi mai bogată în zona inferioară. Vascula-rizaţia se face prin pediculii vasculari, care penetrează osul pe faţa lui dorsală (fig. 231).

C y J x p r

Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puţin întâlnite: a- fractura tuberculului, b-fractura

polului proximal, c- fractura verticală, d- fractura polului distal.

Fig. 231 - Vascularizaţia scafoidului

Arteră


Datorită acestor caractere, pseudar-troza şi artroza apar cu atât mai frecvent cu cât traiectul de fractură este situat mai spre polul superior.

Calea chirurgicală de acces va tre-bui să evite abordul dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului.

Direcţia traiectului de fractură in-fluenţează de asemenea consolidarea având în vedere că forţele de forfecare în focar sunt cu atât mai puternice cu cât fractura are un traiect mai oblic.

în fracturile transversale forţele de compactare sunt cele mai puternice, in-fluenţând favorabil consolidarea fracturii.

Aşadar, riscul de pseudartroză este cu atât mai mare cu cât traiectul de fractură este mai oblic şi situat mai proximal.

Simptomatologie Este nespecifică şi constă în durere

şi limitarea mişcărilor mâinii fiind asemănătoare cu o entorsă radiocarpiană sau cu o contuzie la acest nivel.

Examenul clinic pune în evidenţă la inspecţie edemul şi tumefierea regiunii dorsale a mâinii.

La palpare se decelează elementul patognomonic pentru fractura de scafoid şi anume durere în tabachera anatomică.

Examenul radiologie stabileşte di-agnosticul de certitudine şi exclude o eventuală fractură asociată de epifiză distală de radius.

în incidenţele uzuale, scafoidul are o direcţie oblică faţă de filmul radiografie şi o eventuală fractură poate fi mascată.

De aceea radiografia trebuie execu-tată în aşa numita „poziţie de scris" (pozi-

ţia scribului - mâna în uşoară flexie dor-sală şi înclinaţie ulnară cu degetele flec-tate, ca şi cum ar ţine un creion în mână).

Dacă simptomatologia pune în evi-denţă o posibilă fractură de scafoid, iar examenul radiologie nu evidenţiază le-ziuni osoase trebuie să repetăm radio-grafia la un interval de şapte zile când datorită resorbţiei din focar fractura va fi mai bine evidenţiată.

De aceea la început chiar dacă nu avem o confirmare radiologică a diag-nosticului, dar există semne clinice, se va imobiliza antebraţul şi mâna pe o ate-lă gipsată antebrahio-palmară cu prinde-rea policelui după care la 7 zile vom repeta radiografia.

Complicaţii Dintre cele mai importante compli-

caţii ale fracturilor de scafoid amintim: a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor carpului sau radiusului distal; b. - pseudartroza; c. - necroza avasculară a fragmentului proximal.

Pseudartroza se manifestă clinic prin durere, limitarea forţei de prehen-siune, iar radiologie prin evidenţierea unui spaţiu clar cu condensare osoasă la nivelul suprafeţelor fracturate.

Tratamentul este chirurgical şi constă în rezecţia stiloidei radiale, aport de ţesut osos spongios de la nivelul crestei iliace şi osteosinteza cu o broşă (operaţia Matti-Russe) (fig. 232).

Necroza avasculară (fig. 233) este însoţită frecvent de artroză radiocarpiană


şi se manifestă prin durere cu limitarea mişcărilor de flexie şi extensie ale mâi-nii.

Tratamentul este chirurgical şi im-plică efectuarea unei artrodeze radiocar-piene cu blocarea mişcărilor articulare şi diminuarea mişcărilor mâinii.

Fig. 233 - Necroza avasculară a scafoidului

Fig. 234 - Aparat gipsat pentru imobilizarea fracturilor de scafoid

P k , I JpfŞl

f'-iim,

Fig. 235 - Osteosinteza fracturilor de scafoid cu un şurub

Tratament Tratamentul fracturilor de scafoid

este ortopedic, tratamentul chirurgical având indicaţii rare.

Se va face o imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar cu prindere şi a po-licelui, iar degetele II-V vor fi lăsate li-bere (gips Verdain) timp de şase săptă-mâni, perioadă în care se va mobiliza activ umărul şi degetele libere pentru a preveni redorile articulare.

După terminarea perioadei de imo-bilizare se va efectua un nou examen radiografie, iar dacă se constată că frac-tura nu s-a consolidat se va imobiliza într-un nou aparat gipsat de data aceasta antebrahiopalmar pentru încă patru săp-tămâni (fig. 234).

Tratamentul chirurgical este indicat doar în fracturi cu mare deplasare şi în fracturi-luxaţii scafo-semilunare şi cons-tă în osteosinteză cu şurub de spongie (fig. 235) special pentru scafoid sau cu broşă Kirschner.


3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor

Mecanismul de producere este mai frecvent direct prin acţiunea agentului traumatic asupra zonei metacarpienelor, asociindu-se cu leziuni de părţi moi (contuzii, plăgi tegumentare, zdrobiri musculare).

Clasificare Fracturile metacarpienelor sunt cel

mai frecvent localizate la nivelul diafizei şi mai rar la nivelul epifizelor, având traiect spiroid, oblic lung, transversal sau cominutiv (fig. 236), cu sau fără de-plasare.

Fracturile cu deplasare prezintă o angulare posterioară cu unghiul deschis palmar, datorită contracţiei muşchilor interosoşi (fig. 237).

Fig. 236 - Diferite tipuri de fracturi de metacarpiene

Simptomatologie Constă în durere în punct fix şi li-

mitarea mişcărilor degetului corespun-zător metacarpianului fracturat.

La examenul obiectiv vom avea la inspecţie tumefierea şi echimoza tegu-mentelor cu proeminenţa dorsală subte-gumentară a metacarpianului fracturat.

Dacă bolnavul vine după câteva ore de la accident proeminenţa nu mai poate fi observată datorită edemului şi hema-tomului voluminos posttraumatic.

Fig. 237 - Anguiarea posterioară în fracturile de metacarpieni

La palpare se evidenţiază crepitaţii osoase, mobilitate patologică şi prezenţa angulării fragmentelor. Patognomonică este durerea în punct fix care apare prin tracţiunea în ax a primei falange a dege-tului corespunzător.


Examenul radiografie efectuat în două incidenţe (faţă şi profil) stabileşte diagnosticul de certitudine.

Dintre fracturile metacarpianului I se descriu fractura Bennett şi fractura Rolando.

Fractura Bennett (fig. 238) constă în fractura oblică a bazei metacarpia-nului I care detaşează un fragment soli-dar cu trapezul la care se asociază deplasarea în afară şi în sus a restului metacarpianului.

Mecanismul de producere apare ca urmare a loviturii cu pumnul strâns şi cu policele ascuns între degetele flectate, care nu realizează nici un efect de pro-tecţie a policelui.

La examenul clinic pe lângă durere şi impotenţă funcţională a policelui se constată deformarea regiunii, iar la palpare vom constata relieful anormal al bazei metacarpianului I care încalecă pe trapez şi mai rar crepitaţii osoase şi mo-bilitate patologică.

O manevră prin care se poate face diagnosticul diferenţial cu luxaţia carpo-metacarpiană este aceea de tracţiune în axul policelui prin care deformarea dispa-re şi reapare după încetarea tracţiunii.

Fractura Rolando este o fractură cominutivă a bazei metacarpianului I cu o simptomatologie caracteristică (fig. 239).

Complicaţii 1. Complicaţiile imediate sunt re-

prezentate de deschiderea focarului de fractură, leziuni ale tendoanelor şi leziu-ni vasculonervoase de vecinătate.

Necesită tratament chirurgical, re-zolvarea leziunilor şi osteosinteză de urgenţă cu broşă Kirschner.

Complicaţiile ischemice pot să apară în cazul unei fracturi metacarpiene asociată cu leziuni ale ţesuturilor moi cu apariţia unui hematom voluminos care prin compresiune afectează vasculari-zaţia arterială a mâinii.

Un astfel de hematom se drenează prin incizie dorsală lăsând plaga des-chisă pentru 24 de ore, după care se va face sutura per secundam.

2. Complicaţiile tardive sunt repre-zentate mai ales de consolidările vici-oase cu consecinţe funcţionale care ne-cesită un tratament chirurgical.

Tratament Tratamentul fracturilor de meta-

carpiene este ortopedic şi chirurgical. a. Tratamentul ortopedic al fractu-

rilor metacarpienelor constă în reducere şi imobilizare gipsată.

Fig. 239 - Fractura Rolando


Reducerea trebuie efectuată ana-tomic întrucât dacă persistă un grad de angulare se modifică echilibrul dintre flexie şi extensie cu afectarea prehen-siunii, iar dacă persistă rotaţia şi deca-lajul apare deviere laterală şi încălecare în flexie a degetelor.

Reducerea se efectuează trăgând cu o mână în axul degetului, iar cu cealaltă mână se va realiza o presiune progresivă pe dosul metacarpianului.

în fracturile fară deplasare nu este necesară reducerea, imobilizarea facân-du-se pe o atelă gipsată antebrahio-pal-mară 3-4 săptămâni.

In fracturile cu deplasare imobili-zarea se va efectua tot pe o atelă gipsată antebrahiopalmară patru săptămâni cu înglobarea unei aţele metalice la nivelul degetului corespunzător metacarpianului afectat (fig. 240).

Fig. 240 - Imobilizarea fracturilor de metacarpiene şi falange

Imobilizarea se va face în flexie de 30-45° pentru prima falangă, flexie de

90° pentru a doua falangă şi flexie de 30-45° pentru a treia falangă.

b. Tratamentul chirurgical este in-dicat în caz de eşec al tratamentului ortopedic. Se practică osteosinteza intra-medulară cu o broşă Kirschner trecută extraarticular (fig. 241) şi mai rar cu o placă şi şuruburi aplicată pe faţa dorsală a metacarpianului (fig. 242)

1 • S i

Fig. 241 - Osteosinteza fracturii de metacarpian cu o broşă Kirschner

Fig. 242 - Osteosinteza fracturilor de metacarpieni cu plăci şi şuruburi


în fractura Bennett se va încerca reducerea ortopedică prin tracţiune pe police în ax apoi abducţie maximă şi apăsare pe baza metacarpianului I.


Se imobilizează în această poziţie în aparat gipsat antebrahiopalmar cu lăsarea liberă a degetelor II-V, dar cu fixarea policelui. Timpul de imobilizare este de 4 săptămâni.

Tratamentul chirurgical este indicat şi în fractura deschisă asociată cu leziuni de părţi moi. Se practică osteosinteză cu o broşă Kirschner trecută prin baza metacarpianului I şi trapez (fig. 243).

Fig. 243 - Osteosinteză fracturii tip Bennett

în fracturile Rolando tratamentul de bază este cel ortopedic prin imobili-zare gipsată, întrucât osteosinteză este dificilă şi aproximativă.

Adesea conduce la consolidare vicioasă şi artroză carpo-metacarpiană.

3.7.4.3. Fracturile falangelor

Sunt localizate la nivelul diafizei şi mai rar la nivelul epifizelor proximale şi distale. Fracturile diafizare sunt cele mai frecvente şi sunt însoţite de deplasarea fragmentelor, angularea facându-se in-

vers decât la metacarpiene (unghi des-chis posterior) (fig. 244).

Fig. 244 - Angularea anterioară în fracturile falangelor

Fracturile diafizare ale falangelor proximală şi medie sunt însoţite de un hematom relativ extins. Se imobilizează cu atela metalică pentru 3-4 săptămâni sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig. 240).

Fracturile închise ale falangelor distale (fig. 245) ale policelui şi degete-lor II-V sunt însoţite de hematoame sub-unghiale, de aceea în tratament vom avea grijă să efectuăm ridicarea unghiei, evacuarea hematomului şi replierea ei dacă starea o permite, la fel ca în fractu-rile deschise, cu imobilizarea ulterioară postoperatorie.

c

Fig. 245 - Tipuri de fracturi ale falangelor distale


Particularitatea fracturilor diafizare este că sunt adesea deschise sau asociate cu leziuni vasculonervoase sau tendinoase care necesită un tratament de urgenţă, re-zolvarea acestor leziuni şi fixare cu broşe Kirschner percutane (fig. 246).

Fig. 246 - Osteosinteza fracturilor diafizare ale falangelor cu broşe Kirschner percutane După F.H.Netter- Musculoskeletal System

Fracturile epifizelor falangiene sunt rare şi se asociază cu smulgeri ligamen-tare (fig. 247).

proximală a falangei distale

Fig. 249 - Osteosinteza epifizei proximale a falangei distale cu o broşă Kirschner


Fig. 250 - Consolidare vicioasă de falangă proximală

Tratamentul constă în imobilizare cu atelă metalică (fig. 248) timp de 3 săptămâni sau fixare cu o broşă dacă fractura este cu deplasare (fig. 249).

Fracturile epifizelor proximale ale falangelor sunt adesea cu deplasare şi sunt însoţite de subluxaţie sau instabi-litate articulară.

Tratamentul este ortopedic practi-cându-se reducerea prin tracţiune trans-pulpară şi imobilizare 3-4 săptămâni pe o atelă recurbată în flexie şi mai rar chirur-gical prin fixare cu o broşă (fig. 249).

Dintre complicaţiile tardive ale fracturilor de falange cele mai frecvente sunt dezaxările cu consolidări vicioase datorită reducerilor imperfecte cu încăle-carea degetelor în flexie (fig. 250).

De aceea pentru corectarea miş-cărilor mâinii este indicat tratamentul chirurgical de reducere deschisă şi osteosinteză cu o broşă.


3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Traumatismele coloanei vertebrale sunt leziuni complexe care pot afecta concomitent sau separat atât compo-nenta osteoarticulară, cât şi componenta medulară.

Structura şi biomecanica coloa-nei vertebrale. Coloana vertebrală este segmentul axial al trunchiului compus din suprapunerea a 33-34 de vertebre, individualizate pe fiecare regiune în parte în funcţie de solicitările la care sunt supuse.

Morfologia specială permite o mo-bilitate mai mare în regiunea cervicală şi lombară şi mai puţin amplă în regiunea toracală datorită imobilităţii cutiei toracice.

Fiecare vertebră este compusă din 2 părţi (fig. 251): una anterioară denumită corpul vertebral şi alta posterioară denu-mită arcul vertebral.

Fig. 251 - Reprezentarea schematică a unei vertebre: 1- Procesul spinos; 2-

Lama vertebrală; 3- Procesul transvers; 4- Pediculul vertebral; 5- Corpul vertebral; 6- Gaura vertebrală; 7- Procesul articular

Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul vertebral, pediculii vertebrali şi corpul vertebral delimitează gaura vertebrală pe unde trece măduva spinării.

Arcul vertebral formează peretele posterior al găurii vertebrale şi este compus din următoarele elemente: • lamele vertebrale, care se întind de la

pediculii vertebrali la procesul spinos; • procesul spinos; • procesele transverse; • procesele articulare (două superioare şi

două inferioare). Pediculii vertebrali delimitează

între marginile lor gaura intervertebrală pe unde trec rădăcinile nervoase.

Vertebrele au o structură morfo-funcţională complexă adaptată la solici-tările fiziologice la care sunt supuse.

Astfel corpul vertebral este alcătuit dintr-un conţinut spongios cu o reţea tra-beculară dispusă în două fascicule oblice (fig. 252), unul superior şi altul inferior care se încrucişează pe peretele posterior constituind zidul posterior (o zonă osoasă densă) care asigură rezistenţa la forţele mecanice de compresiune.

Fig. 252 - Structura vertebrală


Anterior între cele două fascicule se găsesc câteva trabecule vertebrale dispuse vertical delimitând o zonă fra-gilă incapabilă să reziste la suprasoli-citările mecanice. Această zonă consti-tuie locul cel mai frecvent de producere a fracturilor.

Arcul vertebral este mai rezistent fiind constituit din fascicule trabeculare care se condensează în special la nivelul pediculilor vertebrali, proceselor articu-lare şi lamelor vertebrale.

Vertebrele se articulează între ele prin corpii vertebrali şi procesele articu-lare. în acelaşi timp ele se unesc la dis-tanţă prin procesele spinoase, lamele vertebrale şi procesele transverse.

Articulaţiile corpilor vertebrali sunt încadrate în grupul articulaţiilor nu-mite simfize.

Mijloacele de unire ale acestora sunt: discurile intervertebrale, ligamen-tul longitudinal anterior şi ligamentul longitudinal posterior inserat pe corp în afara durei mater.

Articulaţiile proceselor articulare în regiunea cervicală şi toracală sunt plane pe când în regiunea lombară sunt de tip trohoid.

Lamele vertebrale sunt unite prin ligamentele galbene. Ele închid pos-terior canalul rahidian.

Procesele spinoase sunt unite prin intermediul ligamentelor interspinoase şi supraspinoase. Dispunerea în trei curbu-ri fiziologice suprapuse: lordoza cervi-cală, cifoza dorsală şi lordoza lombară, conferă coloanei vertebrale echilibru, rezistenţă şi elasticitate.

în caz de accident curburile coloa-nei suple şi elastice permit atenuarea impactului ceea ce nu ar fi posibil la o coloană rigidă.

Funcţiile coloanei vertebrale sunt: statică (de susţinere a trunchiului şi membrelor), dinamică (de mobilizare a corpului şi membrelor) şi de conţinător al măduvei spinării.

De aici se înţelege gravitatea leziu-nilor coloanei care pe lângă segmentul osos pot cuprinde oricând şi măduva şi rădăcinile nervoase.

Etiopatogenie Frecvenţa traumatismelor rahidiene

este în plină creştere prin: a. - accidente de circulaţie; b. - accidente de muncă; c. - accidente de sport; d. - căderi de la înălţime; e. - sărituri în apă mai puţin adâncă; f. - lovire cu un corp dur contondent.

Incidenţa maximă este la adulţi, de obicei bărbaţi, dar şi la vârstnici cu os-teoporoză la care se pot produce fracturi după o cădere simplă.

Traumatismele sunt localizate cu precădere în anumite regiuni cum sunt: C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale şi T11-T12 şi L1-L2 la nivelul coloanei toracolombare, zone unde curburile se inversează şi unde există în contrast două moduri diferite de mobi-litate. Aceste localizări sunt denumite „centrii traumatici".


Mecanism de producere în majoritatea cazurilor este un

mecanism de producere indirect, repre-zentat de:

1. Hiperflexie. Aceasta solicită la maxim corpii vertebrali producând frac-turi cu grade variate de cuneiformizare anterioară, simetrice sau asimetrice. Produc de regulă fracturi ale coloanei cervicale.

Exemple de astfel de accidente sunt: a. - tamponări frontale în accidente de circulaţie, prin deceleraţie bruscă; b. - căderea unei greutăţi pe cap; c. - alunecarea şi căderea pe scări cu capul flectat care se loveşte puternic de un obstacol; d. - săritura în apă de la înălţime cu capul flectat (fig. 253).

Fig. 253 - Hiperfiexia coloanei cervicale în caz de săritură în apă

2. Hiperextensie. Se realizează prin înclinarea exagerată spre posterior a co-loanei vertebrale. Produce leziuni grave cum ar fi luxaţiile coloanei cervicale

asociate cu fracturi ale arcului posterior. Duce frecvent la leziuni nervoase.

Exemple de astfel de traumatisme: a. - acceleraţia bruscă (accidente de circulaţie) când un automobil este lovit puternic în spate, fară protecţia tetierei (fig. 254);

b. - lovitura în parbriz a capului şoferului, în cursul impactului autove-hiculului cu un obstacol, urmată automat de o hiperextensie a capului, care poate duce la lezarea arcului posterior; c. - lovitura de „ uppercuf la boxeri.

3. Compresiunea verticală. Se în-tâlneşte în cazul unei: a. - prăbuşiri în picioare sau în şezut cu rahisul extins; b. - săritul în apă mai puţin adâncă prin lovirea de fundul bazinului cu creştetul capului.

Acest mecanism duce la fracturi cominutive cu tasare totală, în care dis-cul intervertebral joacă un rol important de amortizare a impactului.

4. Torsiunea. Antrenează dislocări vertebrale prin fracturarea arcului poşte-


rior şi lezarea complexului ligamentar posterior. Produce frecvent leziuni neu-rologice.

5. Forfecarea antero-posterioară. Apare în caz de tamponări auto. Produce dislocări mai mult sau mai puţin rever-sibile cu consecinţe grave. De cele mai multe ori însă acţionează cupluri de for-ţă: hiperflexie cu torsiune, compresiune sau hiperextensie cu torsiune.

Mecanismul direct este rar întâlnit, în caz de lovire cu corpuri dure sau prin proiectile de arme de foc.

Clasificare O clasificare simplă a traumatisme-

lor coloanei vertebrale este următoarea: 1. Fracturi:

a. Fractura corpului vertebral: - fractură parcelară; - fractură tasare cuneiformă sime-

trică sau asimetrică; - fractură cominutivă.

b. Fractura arcului vertebral: - procese articulare; - lame vertebrale; - procese transverse; - procese spinoase; - pediculi vertebrali.

c. Fracturi ale corpului vertebral şi arcu-lui posterior.

2. Luxaţii: anteroposterioare şi la-terale în regiunea cervicală şi lombară.

3. Fracturi-luxaţii: cu răsunet neu-rologic grav.

4. Clasificarea după prognostic. Aceasta ţine seama de stabilitatea sau instabilitatea leziunii, element esenţial în tratament şi aprecierea prognosticului.

în acest sens Nicoll introduce în 1962 noţiunea de fracturi stabile şi ins-tabile (se pot deplasa ulterior).

Aceasta implică o atenţie mărită în cursul acordării primului ajutor şi trans-portul bolnavului, în sensul că o fractură instabilă fără leziuni nervoase poate deveni o fractură instabilă cu leziuni nervoase dacă ajutorul acordat nu ţine seama de posibilitatea deplasării ulte-rioare a fragmentelor.

Stabilitatea fracturilor depinde (du-pă Rienau) de integritatea zidului pos-terior alcătuit din partea posterioară mai densă a corpului (zid somatic), ligamen-tul longitudinal posterior şi inelul fibros al discului (zid menisco-ligamentar).

Roy-Camille asociază zidului pos-terior pediculii vertebrali şi articulaţiile intervertebrale, a căror integritate contri-buie la stabilitatea coloanei (teoria seg-mentului mijlociu).

Holdsworth (1970) arată impor-tanţa complexului ligamentar posterior alcătuit din ligamentele interspinoase si supraspinoase, ligamentele galbene şi capsula articulară (teoria complexului ligamentar posterior).

Tot Holdsworth arată că în evalu-area stabilităţii rahisului vertebral este important să-1 considerăm compus din două coloane osoase: anterioară şi poste-rioară. Denis adaugă acestora şi coloana mijlocie (fig. 255). în acest concept co-loana anterioară este formată din liga-mentul longitudinal anterior, partea an-terioară a inelului fibros şi jumătatea anterioară a corpului vertebral.


Coloana mijlocie este compusă din ligamentul longitudinal posterior, partea posterioară a inelului fibros şi jumătatea posterioară a corpului vertebral.

Coloana posterioară cuprinde sis-temul complex ligamentar posterior compus din ligamentul interspinos şi su-praspinos, ligamentele galbene, capsula şi articulaţiile intervertebrale precum şi arcul neural posterior.

Conceptul celor trei coloane care stabilizează coloana ne ajută la definirea leziunilor stabile şi instabile prin tomo-grafie computerizată.

Dacă două din cele trei coloane sunt afectate leziunea este considerată instabilă.

Fig. 255 - Conceptul celor trei coloane care asigură stabilitatea vertebrală


5. Fracturi mielice şi amielice. No-ţiune introdusă de Putti în 1938 care indică existenţa leziunilor mielo-radicu-lare asociate.

Simptomatologie JLx&menul clinic începe cu anam-

neză prin care se pot elucida: a. - mecanismul de producere a leziunii şi evaluarea gravităţii acesteia; b. - situaţia în care s-a produs leziunea, locul accidentului, momentul şi circum-stanţele de producere ale accidentului; c. - caracterul durerii, intensitatea ei, absenţa durerii şi eventual iradierea pe traiectul unui trunchi nervos, starea sfincterelor.

Coloana cervicală este extrem de mobilă cu un mare grad de mobilitate în ceea ce priveşte flexia, extensia şi rota-ţia. Această flexibilitate mare a mişcă-rilor este asociată cu o slabă protecţie mai ales în partea posterioară, ceea ce o face vulnerabilă la traumatisme.

Forţele care cauzează leziuni ale coloanei cervicale produc adesea şi lezi-uni ale bazei craniului.

Dacă se produce şi o fractură de bază de craniu vom constata apariţia oto-ragiei, echimozelor, alterării conştienţei.

De altfel există şi posibilitatea ca la un bolnav cu un traumatism cranio-cere-bral să se poate asocia şi o leziune a co-loanei cervicale.

De aceea la toţi bolnavii cu trauma-tisme ale bazei de craniu este necesară imobilizarea şi protejarea coloanei cervi-cale până când examenul radiografie şi


evaluarea neurologică înlătură o leziune la nivelul acesteia.

Examenul clinic general se conti-nuă cu un examen local ortopedic. Dacă suntem în faţa unui politraumatizat, examenul fizic va fi efectuat de o echipă complexă în care intră pe lângă un orto-ped, un chirurg, un anestezist, un urolog şi un neurochirurg.

La inspecţie putem depista sediul contuziilor şi echimozelor, deformarea coloanei (semn grav de dislocaţie), aso-cierea paraplegiilor sau tetraplegiilor, existenţa unui torticolis, etc.

Prin palpare putem depista sediul durerii, lărgirea spaţiului interspinos în caz de luxaţii, topografia regiunilor cu sensibilitate modificată.

La examenul funcţional prin soli-citarea bolnavului de a-şi mobiliza membrele putem depista dificultatea sau incapacitatea acestuia de a face acest lucru în caz că sunt prezente leziuni mieloradiculare.

Examenul neurologic care trebuie făcut cu deosebită atenţie va studia sen-sibilitatea cutanată şi eventual putem de-limita sediul inferior al acesteia, reflex-ele osteoarticulare, mobilitatea mem-brelor şi starea sfincterelor. în caz că este necesar se poate efectua şi o puncţie lombară.

Dacă bolnavul prezintă hipoten-siune, bradicardie, hipotermie ne aflăm în faţa unei leziuni grave cu secţiune medulară deasupra vertebrei T6.

Examinările paraclinice cum sunt examenul radiografie, TC şi IRM even-

tual mielografia contribuie la stabilirea corectă a diagnosticului.

Examenul radiologie de faţă şi pro-fil evidenţiază fractura, deplasarea frag-mentelor, tasarea vertebrală, luxaţiile intervertebrale, fracturile pe teren pato-logic etc. Pentru primele două vertebre cervicale se va efectua şi o radiografie transbucală, iar pentru depistarea leziu-nilor la nivelul pediculilor vertebrali şi a proceselor articulare se vor efectua radiografii oblice din incidenţa 3/4.

Este important să reamintim că în fracturile vertebrelor cervicale C6-C7 şi C7-T1 se pot omite anumite leziuni, deoarece aceste două vertebre cervicale şi prima vertebră toracală nu sunt bine vizualizate pe imaginea laterală.

Vizualizarea la nivelul C6-T1 este dificilă mai ales la bolnavi cu o masă musculară bine dezvoltată, de aceea este necesară o incidenţă specială, aşa-numita poziţie a „înotătorului" (fig. 256). Această imagine se obţine prin ridicarea unui braţ la 180° de către un ajutor, în timp ce celălalt braţ este tras în jos de-a lungul părţii laterale a corpului.

Fig. 256 - Imaginea radiografică în poziţia "înotătorului"



în situaţia în care radiografiile coloanei cervicale sunt normale, iar exa-menul neurologic nu denotă modificări senzoriale şi motorii, putem face şi radiografii dinamice din incidenţă late-rală în flexie şi extensie.

Aceste imagini radiografice pot de-termina instabilitatea coloanei cervicale prin evidenţierea unor arii cu o mobi-litate mărită.

Tomografia computerizată (TC) este extrem de utilă pentru evaluarea arhitecturii spinale osoase şi pentru detectarea fracturilor incomplete care pot fi omise pe imaginile radiografice.

în plus, tomografia computerizată (TC) (fig. 257) poate delimita clar tipul de fractură şi orientarea fragmentelor mai bine decât imaginile radiologice. TC poate evidenţia anumite fragmente osoa-se migrate intern spre canalul medular.

Fig. 257 - CT de coloană cervicală

Se poate practica de asemenea şi tomografia computerizată cu reconstruc-ţie tridimensională.

Imagistica prin rezonanţă magne-tică (IRM) este foarte utilă în evaluarea leziunilor coloanei şi măduvei spinării deoarece ea poate vizualiza structurile moi: discul intervertebral, ligamentele, şi măduva spinării.

în plus, IRM permite evaluarea in-tensităţii traumatismului prin aprecierea gradului hemoragiei, compresiunii şi fibrozei medulare.

Toate investigaţiile paraclinice, radiografia, TC şi IRM trebuie coordo-nate şi realizate împreună pentru o eva-luare completă a traumatismului me-dular.

Un diagnostic complet şi rapid poa-te îmbunătăţi prognosticul permiţând un tratament chirurgical precoce în situaţia în care un disc intervertebral lezat sau un fragment osos comprimă măduva.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate. Constituie apanajul fracturilor ins-

tabile şi sunt reprezentate de compli-caţiile nervoase meningo-mielo-radicu-lare (care reprezintă 40% dintre compli-caţiile imediate la nivelul coloanei cer-vicale).

Patogenia lor este mecanică, vas-culară sau combinată.

Din punct de vedere mecanic frag-mentele osoase sau un disc interverte-bral deplasat produc fenomene de com-presiune sau secţiune medulară.


Din punct de vedere vascular între-ruperea circulaţiei sărace a măduvei prin elongaţie, contuzie şi compresiune va duce la instalarea edemului, hematomie-liei, hematorahisului, care va difuza într-un spaţiu inextensibil.

Leziunile măduvei evoluează de la fenomene de comoţie medulară, contu-zie medulară, până la fenomene de secţi-une medulară, completă sau incompletă.

In urma secţiunii măduvei se pro-duce tetraplegie în caz de afectare a coloanei cervicale, paraplegie în caz de afectare a coloanei dorsolombare şi sindromul de coadă de cal când fractura este situată sub vertebra lombară L2.

Evoluţia leziunilor de secţiune medulară completă se desfăşoară în 3 faze:

a. Şocul spinal când se constată abolirea reversibilă a tuturor funcţiilor măduvei, care persistă în medie 24 de ore după traumatism.

Clinic avem pierderea sensibilităţii şi a motilităţii cu o paralizie flască, tul-burări neurovegetative cu retenţie vezi-cală, ileus paralitic, hipotensiune, bradi-cardie, hipertermie, stază bronho-pulmo-nară, dispariţia secreţiei sudorale, apari-ţia escarelor de decubit.

Prezenţa şocului spinal poate fi sta-bilită testând reflexul bulbocavernos prin stimularea trigonului vezicii urina-re. Aceasta se face prin tuşeu rectal şi sondaj al vezicii cu o sondă Foley.

Tracţionând sonda Foley exami-natorul va percepe cu indexul cu care face tuşeul rectal contracţiile sfincterului

anal. Absenţa contracţiilor sfincterului anal indică faptul că bolnavul se găseşte încă în starea de şoc spinal şi că diag-nosticul de leziune completă de măduvă nu poate fi încă stabilit.

Un bolnav aflat în starea de şoc spinal poate să-şi revină ulterior motor şi senzorial distal de nivelul leziunii neuro-logice.

Dacă după un anumit interval de timp încep să se perceapă contracţiile anale înseamnă că starea de şoc spinal a trecut şi pot fi evaluate leziunile mădu-vei.

Dacă tonusul rectal rămâne absent după trecerea stării de şoc spinal, în-seamnă că ne găsim în faţa unei secţiuni medulare complete, definitive fără nicio şansă de revenire funcţională.

b. Faza de automatism medular în care centrii nervoşi medulari funcţio-nează pe cont propriu fiind întrerupte legăturile cu centrii superiori.

Clinic avem ameliorarea stării ge-nerale şi instalarea fenomenelor de auto-matism medular, contracţii musculare involuntare, tetraplegie sau paraplegie spastică, micţiune şi defecaţie automată şi insuficientă.

Escarele încep să se cicatrizeze, iar bolnavul bine îngrijit poate trăi perioade mai îndelungate.

c. Faza de areflexie terminală, când se constată înrăutăţirea stării ge-nerale, dispariţia progresivă a reflexelor şi a funcţiei sfincterelor, suprainfecţie urinară, agravarea escarelor de decubit şi


decesul bolnavului. Se instalează la un interval variabil de timp.

Alte complicaţii imediate sunt re-prezentate de lezarea vaselor vertebrale, hematomul retroperitoneal, leziuni vis-cerale (faringiene, traheale, laringiene), fractura deschisă etc.

2. Complicaţii tardive Sunt reprezentate de următoarele:

a. - consolidări vicioase; b. - pseudartroză (la baza odontoidei şi la nivelul procesului transvers); c. - cifoscolioză moderată; d. - discartroză; e. - sechele după leziuni neurologice prin lezarea unei rădăcini nervoase sau a elementelor plexului brahial sau lombar (atrofie musculară, edeme cronice, tulburări urinare etc.).

Evoluţia fracturii fără leziuni me-dulare este bună, cu consolidare în 2-3 luni, dar în caz de apariţie a leziunilor neurologice evoluţia este gravă cu recu-perări parţiale, sechele frecvente şi decese.

Diagnosticul pozitiv este simplu, pe baza examenului clinic şi a examinărilor paraclinice (Rx, TC, IRM).

Diagnosticul diferenţial se impune cu: fracturile pe teren patologic (os-teoporoză, neoplasme vertebrale, angi-om, mielom multiplu, metastaze, carci-noame), morbul lui Pott, osteocondroza, cifoscolioză etc.

Forme clinice ale fracturilor co-loanei vertebrale

I. Fracturile coloanei cervicale Coloana cervicală este cea mai

mobilă şi cea mai expusă traumatis-melor. Fracturile coloanei cervicale se împart în: 1. Fracturile primelor două vertebre cer-vicale; 2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer-vicale.

1. Fracturile primelor două verte-bre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis).

Sunt leziuni grave datorită posibilei afectări a centrilor cardiorespiratorii din bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezintă dureri suboccipitale, torticolis antalgic, contractură musculară paravertebrală.

Fractura vertebrei cervicale CI include: a. - fractura cu separarea maselor laterale (fractura Jefferson); b. - fractura arcului anterior; c. - fractura arcului posterior; d. - fractura maselor laterale; e. - luxaţia (dislocaţia) anterioară a atlasului.

Vertebra cervicală CI nu are corp fiind compusă din două mase laterale legate între ele prin ligamentul transvers. Anterior de ligamentul transvers trece procesul odontoid al axisului, iar poste-rior trece măduva spinării.

a. - Fractura Jefferson (fig. 258) este fractura arcului vertebral anterior şi posterior.


Fig. 258 - Fractura Jefferson După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 259 - Tracţiune continuă cu potcoavă cervicală Crutchfield

Fiecare arc poate fi fracturat în una sau mai multe părţi. Fractura se produce în urma unei compresiuni axiale aşa cum se întâmplă în loviturile puternice aplicate pe creştet sau în caz de săritură într-o apă mai puţin adâncă.

Pentru un diagnostic corect este ab-solut necesară o tomografie computeri-zată. La cei mai mulţi pacienţi cu fractură Jefferson funcţia neurologică este păstrată şi fractura este stabilă după vindecare.

In fracturile fără deplasare trata-mentul constă în imobilizare în aparat gipsat tip Minerva pentru 3 luni.

în fracturile cu deplasare tratamen-tul constă în reducere prin tracţiune cu potcoavă cervicală Crutchfield cu o greutate de 4-6 kg, care poate creşte într-

un interval de 2-4 ore până la 16-18 Kg (fig. 259). Dacă s-a obţinut realinierea (obiectivată radiologie) se diminuează greutatea cu 50% pentru menţinerea reducerii timp de 2-3 săptămîni, şi apoi se aplică o imobilizare în halotracţiune pentru 2-3 luni (fig. 260).

Fig. 260 Imobilizare în halotracţiune După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fractura care este urmată de alune-carea progresivă în afară a maselor la-terale ameninţă arterele vertebrale. Dacă se rupe şi ligamentul transvers atlasul alunecă înainte ameninţând măduva.

b. - Fractura izolată a arcului anterior este fără consecinţe funcţionale şi terapeutice importante.

c. - Fractura arcului posterior este dificil de diagnosticat şi poate să afecteze nervul occipital Arnold.

Tratamentul fracturilor de arc ante-rior şi posterior, care sunt fracturi stabile, constă în imobilizare cu orteză cervicală pentru 8-12 săptămâni.


d. - Fractura maselor laterale. Fractura este stabilă, iar tratamentul constă în imobilizare cu orteză cervicală pentru 8-12 săptămâni.

e. - Luxaţia anterioară a atlasului rezultă prin ruptura ligamentului transvers şi a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociază de regulă cu fractura odon-toidei. Dacă se produce luxaţia ante-rioară a atlasului, bulbul poate fi strivit de odontoidă la nivelul arcului posterior.

Bulbul poate fi salvat dacă este fracturată odontoidă sau arcul posterior al atlasului („fractura salvatoare").

Lezarea ligamentului transvers de-notă o leziune instabilă care poate fi suspectată dacă la examenul radiografie se constată o deplasare a maselor late-rale mai mare de 7 mm.

Tratamentul constă în tracţiune continuă cu potcoavă cervicală pentru 3-4 săptămâni, urmată de imobilizare în halotracţiune pentru 8-12 săptămâni.

După obţinerea vindecării osoase se testează stabilitatea C1-C2 prin radiografii dinamice.

Dacă acest lucru nu s-a obţinut se indică operaţia stabilizatoare de artro-deză posterioară C1-C2 cu grefe osoase şi sârmă şi imobilizare cu halotracţiune pentru 2-3 luni.

Fractura vertebrei cervicale C2 (axis).

Ca şi particularitate, vertebra C2 prezintă pe corp o proeminenţă ante-rioară denumită dinte sau odontoidă. Fractura vertebrei C2 cuprinde următoa-rele varietăţi clinice:

a. - fractura odontoidei; b. - fractura arcului posterior.

a. - Fractura odontoidei. Este cea mai frecventă, se produce printr-un me-canism de hiperflexie, forfecare antero-posterioară sau torsiune şi se poate aso-cia cu traumatisme craniocerebrale sau luxaţia anterioară a atlasului.

Conduce adesea la complicaţii se-vere cum ar fi afectarea centrilor res-piratori din bulb, tetraplegie, pseudar-troză (datorită vascularizaţiei slabe) şi dislocări anterioare tardive.

Fracturile odontoidei sunt de 3 tipuri (fig. 261).

Fig. 261 - Tipuri de fracturi ale odontoidei

Tipul 1. Se referă la avulsia vâr-fului procesului odontoid. Este o leziune stabilă şi se vindecă în general prin imobilizare cu orteză simplă cervicală pentru 8-12 săptămâni.

Tipul 2. Este o fractură situată la joncţiunea bazei odontoidei cu corpul vertebral. Acest tip este considerat insta-bil, se reduce de regulă printr-o tracţiune cervicală şi imobilizare în halotracţiune pentru 3 luni.


Din nefericire neconsolidarea este o complicaţie serioasă a acestui tip şi cuprinde o rată de 30-60% din bolnavii trataţi conseivativ. Prin urmare este nece-sar să identificăm bolnavii cu risc de ne-consolidare care sunt în special persoa-nele peste 65 de ani şi cei cu o translaţie posterioară a odontoidei mai mare de 5 mm. Pentru aceştia se recomandă o fuziu-ne (artrodeză) posterioară C1-C2 (pro-cedeul Gallie).

Tipul 3. Este o fractură a bazei odontoidei cu fragment spongios din corpul axisului. Această fractură are o mare putere de regenerare şi este cel mai bine tratată prin halotracţiune pentru 3 luni după o prealabilă reducere prin tracţiune cervicală cu potcoava Cratch-field, dacă fractura este cu deplasare mai mare de 5 mm.

In ultimul timp fixarea internă a fracturilor prin metoda AO cu şuruburi canulate a câştigat mai mult teren, însă fixarea este dificilă, necesitând un instrumentar sofisticat.

In fracturile fără deplasare se prac-tică imobilizare în orteză cervicală sau aparat gipsat Minerva 8-12 săptămâni.

b. - Fractura arcului posterior. Este o fractură produsă la nivelul istmu-lui vertebral cu localizare între procesele articulare superioare şi inferioare (fig. 262, fig. 263).

O astfel de fractură permite depla-sarea anterioară a odontoidei împreună cu atlasul şi procesele articulare supe-rioare, în timp ce procesele articulare inferioare, lamele vertebrale şi procesul spinos rămân pe loc.

Fig. 262 - Fractura arcului posterior al vertebrei C2 - imagine anterioară

Această deplasare se numeşte spon-dilolistezis anterior. Ea rezultă în urma unei distensii bruşte a coloanei verte-brale aşa cum se întâmplă la spânzuraţi. Se mai numeşte şi fractura Wood Jones (,hangman fracture) şi se poate asocia cu afecţiuni grave neurologice. Se poate produce şi după accidente de circulaţie când în urma lovirii de un obstacol capul conducătorului auto este proiectat puter-nic pe parbriz după care este urmat de o extensie forţată.

Fig. 263 - Fractura arcului posterior a vertebrei C2 - imagine laterală

Majoritatea pacienţilor care reuşesc să depăşească episodul traumatic esen-ţial rămân fără leziuni neurologice.

Tratamentul include reducerea prin tracţiune cervicală şi imobilizare în halotracţiune pentru 3 luni.


Tratamentul va duce la o fuziune spontană a vertebrei C2 cu C3, iar dacă aceasta nu se va produce şi rezultă o neconsolidare, se va practica o fuziune (artrodeză) C2-C3 cu cerclaj şi grefe osoase.

2. Fracturile vertebrelor C3-C7 Evaluarea stabilităţii osoase este o

parte esenţială a examinării coloanei cervicale. înainte de abordarea acestui subiect sunt necesare explicarea câtorva noţiuni în legătură cu stabilitatea şi ins-tabilitatea fracturilor coloanei vertebrale.

Dacă fragmentele fracturate rămân cu deplasare înaintea vindecării comple-te, leziunea este considerată instabilă. Fragmentele fracturate rămase deplasate pot leza măduva sau nervii spinali în orice moment al fazei de vindecare.

Conceptul de instabilitate recentă sau cronică este important în selectarea tratamentului.

Dacă leziunea coloanei este consi-derată cu stabilitate recentă, ea va rămâ-ne stabilă pe toată perioada vindecării.

Prin urmare, aceşti bolnavi necesită numai un tratament antialgic şi imobi-lizare cu orteză.

Dacă fractura este considerată re-cent instabilă ea va deveni stabilă trei luni mai târziu, după ce osul s-a vindecat şi biomecanica coloanei s-a restabilit.

Aceasta necesită o imobilizare adec-vată cu halotracţiune până la consolidare.

Leziunile grave ale ligamentelor coloanei cervicale cum sunt cele ale li-gamentului longitudinal posterior confe-ră coloanei o instabilitate majoră.

Deoarece ligamentul lezat se vin-decă greu aceasta va conduce în timp la o instabilitate cronică.

Datorită riscului ca leziunile liga-mentelor coloanei cervicale să nu se vin-dece şi să conducă la instabilitate cro-nică este necesară rezolvarea chirurgi-cală prin fuziune posterioară (artrodeză). Este dificil de determinat instabilitatea coloanei cervicale prin imagini radiolo-gice standard, deoarece sunt necesare şi imagini în dinamică prin flexia şi extensia coloanei, când se pot produce leziuni medulare.

Recent au fost stabilite câteva cri-terii pentru determinarea stabilităţii co-loanei (după White şi Panjabi).

Instabilitatea majoră de natură li-gamentară a coloanei vertebrale cervica-le se produce când observăm pe o ima-gine radiologică din incidenţa laterală o translaţie a corpului vertebral mai mare de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaţie intervertebrală peste 11° (fig. 265).

Fig. 264 - Translaţia corpului vertebral cervical cu instabilitate vertebrală


Fig. 265 - Angulaţia corpului vertebral cervical

Pentru coloana lombară instabili-tatea recentă este definită ca o translaţie intervertebrală peste 2,5 mm, basculare peste 12° sau pierderea înălţimii cor-pului vertebral peste 50%.

Fig. 266 - Tehnica lui Rogers de fuziune intervertebrală

Dacă evaluarea detectează orice grad de instabilitate se impune o fuziune vertebrală.

O fuziune osoasă în aria ligamen-telor lezate, instabile, duce la redobân-direa stabilităţii prin fuziunea celor două vertebre. Se pot folosi câteva procedee pentru fuziunea vertebrelor cervicale instabile, fiecare având indicaţii speci-fice şi tehnică chirurgicală adecvată.

Amintim aici tehnica lui Rogers (fig. 266) pentru fuziunea posterioară care constă în fixarea cu sârmă a pro-ceselor spinoase şi aplicarea de grefe osoase între lamele vertebrale.

Traumatismele coloanei cervicale localizate la nivelul vertebrelor C3-C7 sunt mult mai numeroase şi cuprind cu precădere centrul traumatic C5-C6.

Ele sunt leziuni instabile cu risc crescut de complicaţii nervoase. Fractu-rile corpului vertebral sunt mai rare, fi-ind mai frecvente entorsele, subluxaţiile şi luxaţiile vertebrale.

a. - Fracturile corpului vertebral pot avea aspecte diferite, de la simple fracturi parcelare, fracturi cuneiforme fără complicaţii neurologice, până la fracturi cominutive cu deficit neuro-logic. Mecanismul de producere constă în hiperflexia coloanei cervicale combi-nată cu compresiunea verticală.

Pentru evidenţierea fragmentelor osoase deplasate este necesară efec-tuarea unei TC.

Tratamentul fracturilor simple con-stă în imobilizare cu orteză cervicală pentru 8-12 săptămâni, iar în fracturile multifragmentare este necesară reduce-rea şi alinierea lor prin tracţiune cu potcoavă cervicală.


Datorită riscului mare de leziuni nervoase, actualmente se preferă decom-presiunea chirurgicală prin abord ante-rior urmată de fuziune intervertebrală (somatică).

b. - Entorsele prin hiperflexia co-loanei cervicale afectează complexul ligamentar posterior. în situaţia unui traumatism de intensitate ridicată pot fi afectate şi articulaţiile intervertebrale (dislocaţie zygoapofizară).

Din punct de vedere radiologie se constată o lărgire a spaţiului interspinos. Tratamentul în formele uşoare şi medii constă în imobilizarea în guler cervical 6-8 săptămâni, iar în formele grave cu ruptura complexului ligamentar poste-rior constă în fuziune posterioară prin cerclaj interspinos şi grefe iliace.

c. - Entorsele prin hiperextensia coloanei cervicale (whiplash) afectează cu predilecţie structurile anterioare în special ligamentul longitudinal anterior.

în caz de leziuni uşoare şi medii stabile, tratamentul constă în imobilizare în orteză cervicală pentru 6-8 săptămâni, iar în leziunile grave instabile cu posibilitatea lezării măduvei, dacă imo-bilizarea nu este suficientă se recurge la artrodeza somatică prin abord anterior.

d. - Luxaţia intervertebrală unila-terală (fig. 267). Este definită ca o dislo-caţie a unei singure articulaţii interver-tebrale ce rămâne fixată în această poziţie.

Faţa inferioară articulară a verte-brei proximale luxate este deplasată anterior în raport cu faţa superioară articulară a vertebrei distale nedislocate

şi blocată în această poziţie, astfel că marginile celor două feţe articulare in-tervertebrale împiedică reducerea. Afec-tează coloana mijlocie şi posterioară, cu răsunet asupra stabilităţii coloanei.

Fig. 267 - Luxaţie intervertebrală unilaterală

Mecanismul de producere este rota-ţia externă asociată cu flexia coloanei cervicale.

Clinic bolnavul prezintă poziţia ca-racteristică cu înclinare şi rotaţie a ca-pului de partea opusă leziunii, durere, iar neurologic afectarea izolată a unor rădă-cini, cu deficit senzitivo-motor incom-plet.

Dacă rotaţia externă va continua se va produce şi dislocarea celeilalte arti-culaţii intervertebrale şi va rezulta o lu-xaţie bilaterală (dislocaţia zygo-apofizară bilaterală).

Imaginile radiografice din incidenţa laterală clarifică dacă este vorba de o luxaţie unilaterală sau bilaterală. Astfel o translaţie vertebrală recentă sub 25%


din diametrul corpului vertebral indică o luxaţie unilaterală, în timp ce o translaţie de 25-50% din diametrul corpului vertebral indică o luxaţie bilaterală.

Luxaţiile bilaterale afectează co-loana mijlocie (ruptura ligamentului longitudinal posterior) şi coloana poste-rioară făcând ca aceste leziuni să fie cu instabilitate majoră.

Tratamentul iniţial al luxaţiei uni-laterale constă în reducere urgentă, sub anestezie generală prin tracţiune de maxilare si occiput, în sensul înclinării până se percepe un declic. Se practică radiografie de control, urmată de imobi-lizare în orteză cervicală 6-8 săptămâni.

Reducerea se efectuează prin trac-ţiune craniană cu greutate de 7 kg şi încărcare progresivă la fiecare oră până la 18-20 kg. După obţinerea reducerii, tracţiunea se micşorează la 5 kg 2-3 săptămâni, după care halotracţiune până la 3 luni.

Dacă nu se obţine reducerea orto-pedică, se practică reducerea chirur-gicală şi fuziune posterioară cu sârme şi grefe osoase, după care imobilizare în orteză cervicală 6-8 săptămâni.

In luxaţia bilaterală datorită ris-cului instabilităţii şi perioadei lungi de vindecare se preferă de la început reducerea chirurgicală si fixarea internă prin cerclaj interspinos şi grefe iliace, ceea ce va duce la o fuziune interver-tebrală posterioară. Postoperator imobi-lizare în halotracţiune pentru 3-4 luni.

Tratamentul fracturilor mielice ale coloanei cervicale are ca scop decompri-marea, reducerea şi stabilizarea acestora.

Primul ajutor constă în ridicarea în bloc a bolnavului cu capul în rectitudine şi transport în decubit dorsal pe plan dur cu capul fixat între 2 saci de nisip sau între mâinile salvatorului.

Dacă bolnavul este inconştient, transportul se va face în decubit lateral cu ridicarea mandibulei de către salvator pentru a scădea riscul asfixiei prin înghiţirea limbii sau prin aspirarea în căile respiratorii a conţinutului gastric eliminat prin vomă.

în spital se va face tracţiune conti-nuă cu potcoava cervicală până la tre-cerea fazei acute după care, dacă starea generală se îmbunătăţeşte, se face redu-cere chirurgicală, decompresiune şi artrodeză anterioară somatică cu grefon.

După intervenţia chirurgicală, pen-tru combaterea diferitelor complicaţii de ordin trofic neurovegetativ şi dismeta-bolic se va practica întoarcerea bolnavu-lui în bloc la 2 ore, instalarea pe saltele pneumatice, paturi pendulante, masaje, igienă, sondă uretrală, combaterea infec-ţiei şi echilibrare hidroelectrolitică.

II. Fracturile coloanei toracolombare Sunt mai frecvente şi afectează în

special centrul traumatic TI 1-L2 cu vas-cularizaţie mai săracă, segment mielic redus şi cu centrii motori şi neurove-getativi importanţi. Anatomic şi biome-canic se pot defini 3 regiuni: toracică TI-TIO, joncţiunea T11-L2 şi lombară L3-S1.


Se clasifică în: 1. - fracturi stabile (fracturi parcelare ale corpului şi fracturi-tasare sub 50% din înălţimea corpului vertebral) 2. - fracturi instabile (fracturi-tasare peste 50% din înălţimea corpului verte-bral, fractura transversală, fracturi comi-nutive şi fracturi-luxaţii).

1. Fracturile stabile a. - fracturile parcelare ale corpu-

lui vertebral vor beneficia de un trata-ment funcţional (imobilizare în decubit dorsal alternând cu cel ventral pe pat tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana lombară).

Se asociază un tratament simpto-matic pentru combaterea durerii, iar ocazional se poate imobiliza în corset toraco-lombar pentru confort timp de 6-8 săptămâni.

b. - fracturi cu tas are sub 50% din înălţimea corpului vertebral. Apar cel mai frecvent la vârstnici cu un grad avansat de osteoporoză.

Dacă compresiunea este limitată la mai puţin de 50% din corpul vertebral fractura rămâne stabilă, fiind afectată numai coloana anterioară. Aceasta pre-supune un complex ligamentar posterior intact care asigură stabilitatea lezionară.

Tratamentul constă în imobilizare la pat 4 săptămâni cu un sul sub coloana lombară (fig. 268) pentru redresarea curburii acesteia după care se va imo-biliza în corset gipsat toraco-lombar în hiperextensie (pentru fracturile verte-brelor T11-L5) o perioadă de 2-3 luni (fig. 269).

Fig. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de coloană lombară

Imobilizarea la pat în primele 4 săptămâni este necesară pentru a scoate coloana vertebrală de sub acţiunea forţei gravitaţionale, echivalent cu încărcarea în compresiune.

Fig. 269 - Corset gipsat toraco - lombar

în acest interval după trecerea fazei acute, se asigură gimnastica medicală de tonifiere a musculaturii membrelor, după care bolnavul va relua mersul cu coloana în hiperextensie, imobilizată în corset gipsat toraco-lombar.


în fracturile tasare ale corpilor vertebrali TI-TIO care sunt în majoritate stabile datorită grilajului costal, imobili-zarea se va face în corset toracic gipsat sau orteză toracală pentru un interval mai scurt de 6-8 săptămâni.

La tineri dacă tasarea corpului vertebral este mai mare de o treime se impune reducerea acestuia prin hiper-lordozare pe un cadru Bohler (fig. 270), după care se face imobilizare în corset gipsat toraco-lombar 2-3 luni.

Fig. 270 - Reducerea unei fracturi a coloanei lombare prin hiperlordozare prin

procedeul Bohler

2. Fracturile instabile Cuprind următoarele tipuri de frac-

turi: a. - Fractura transversală sau de

centură. Este o fractură care se produce la egală distanţă între marginea supe-rioară şi inferioară a corpului vertebral (fig. 271).

Ea apare în accidentele de circu-laţie după purtarea centurii de siguranţă fară protecţia umerilor.

în timpul impactului unui auto-mobil care este lovit puternic din spate, coloana lombară a bolnavului aflat în

uşoară flexie va face o hiperextensie bruscă în care centura de siguranţă se comportă ca un pivot.

Fig. 271 - Fractură transversală a vertebrei lombare

Fractura este bine vizualizată în imaginile radiologice laterale şi este de notat rolul de balama al ligamentului longitudinal anterior.

Ca urmare forţa distractoare este aplicată posterior pe procesele spinoase afectând coloana posterioară, iar dacă acţiunea forţei continuă leziunea se va extinde spre anterior şi va cuprinde toate cele 3 coloane separând corpul vertebral în două.

Frecvent fractura se reduce spontan după ce forţa traumatică cedează, iar pe radiografie apare ca o fractură fară de-plasare.

întrucât fractura cuprinde toate cele 3 coloane ea este instabilă cu gravitate ridicată şi se va stabiliza numai după ce imobilizarea a condus la vindecarea ei.

Uneori forţa distractoare poate leza numai ligamentele posterioare, iar pla-nul de clivaj să cuprindă numai ţesutu-rile moi.

Sunt lezate astfel ligamentele pos-terioare (supraspinos, interspinos şi liga-mentul galben), după care leziunea se


extinde spre anterior afectând capsula articulaţiilor posterioare şi în continuare discul intervertebral.

Deoarece acest tip de fractură cu-prinde toate cele 3 coloane dar cu afec-tarea numai a structurilor moi se va produce o instabilitate marcată iar şansa de vindecare a ligamentelor este redusă fapt ce face necesară refacerea stabi-lităţii prin fuziune vertebrală (artrodeză).

b. - Fractura-tasare care afectează peste 50% din înălţimea corpului verte-bral. Este o fractură-tasare cu deformare anterioară cuneiformă a corpului ver-tebral.

Fractura este instabilă şi rezultă în urma unei flexiuni puternice a coloanei lombare care duce la comprimarea cor-pului vertebral. Acest tip de fractură afectează coloana anterioară şi coloana medie, este instabilă şi necesită un tratament adecvat.

In fracturile fără afectare neuro-logică se va indica o imobilizare la pat o lună cu un sul moale sau un redresor pneumatic sub coloana lombară, după care se va aplica un corset gipsat în reclinaţie 2-3 luni şi tratament de recuperare funcţională.

Intervenţia chirurgicală imediată prin fuziune posterioară este indicată pentru fracturile asociate cu deficit neu-rologic recent sau în fracturile cu un deficit neurologic progresiv datorită afectării prin compresiune a măduvei.

c. - Fracturi cominutive (fig. 58). Rezultă prin compresiune axială şi afectează coloana anterioară şi medie. Fractura este considerată instabilă, iar

fragmentele osoase ale corpului verte-bral adesea ameninţă canalul medular putând duce la lezarea măduvei. Numă-rul fragmentelor şi gradul de compre-siune este cel mai bine evaluat prin TC.

In fracturile instabile fără afectare neurologică se va indica o imobilizare la pat o lună, apoi se va aplica un corset gipsat toraco-lombar fară reclinaţie 2-3 luni, după care tratament de recuperare funcţională.

Intervenţia chirurgicală imediată este crucială pentru fracturile cominu-tive asociate cu deficit neurologic dato-rită compresiunii măduvei.

Se va facq corpectomia anterioară (fig. 272) descrisă de Bohman, decom-presiunea măduvei cu eliminarea orică-ror fragmente deplasate posterior şi apli-carea de autogrefe între corpii vertebrali adiacenţi pentru a se menţine înălţimea vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va converti o fractură instabilă într-o fractură stabilă.

Fig. 272 - Corpectomia anterioară


Fig. 273 - Restabilirea înălţimii vertebrale cu ajutorul grefelor iliace

Teoria celor trei coloane ilustrează de ce decompresiunea posterioară prin laminectomie este contraindicată în tratamentul multor leziuni spinale.

Laminectomia (rezecţia lamei ver-tebrale afectate în scop decompresiv) deteriorează coloana posterioară agra-vând o eventuală instabilitate.

In plus laminectomia afectează ar-cul neural posterior reducând suprafaţa posibilă a fuziunii osoase.

In final laminectomia nu elimină compresiunea măduvei datorită unei fracturi cominutive a corpului vertebral, deoarece în cursul acestei intervenţii măduva nu poate fi retractată ca să per-mită vizualizarea şi scoaterea fragmen-telor osoase deplasate.

d. - Fracturi-luxaţii. Sunt leziuni frecvente în această regiune unde un segment mai puţin mobil al coloanei dorsale întâlneşte un segment mobil al coloanei lombare.

Această leziune apare după un trau-matism sever şi conferă o mare instabi-

litate dată şi de schimbul de orientare a feţelor articulare şi de pierderea supor-tului furnizat de coaste şi ligamentele de unire.

Orice tratament în această situaţie este direcţionat spre obţinerea stabilităţii acestui segment important.

Refacerea stabilităţii se poate ob-ţine pe cale chirurgicală prin fixarea internă cu ajutorul unor dispozitive, printre care amintim:

1. - Tijele Harrington, care necesită o fixare pe 4-5 vertebre (fig. 274).

/"V

Fig. 274 - Stabilizarea fracturilor coloanei toraco - lombare cu ajutorul tijelor

Harrington

2. - Sistemul de fixare Cotrell-Du-bousset. Este de perspectivă, atât prin posibilităţile mari de corecţie (distracţie, translaţie, derotare), cât şi prin solidita-tea montajului care cuprinde mai multe vertebre, oferind în acelaşi timp o mai bună mobilitate a vertebrelor neafectate.


Fig. 275 - Instrumentarul XIA

3. - In prezent se utilizează cu re-zultate bune instrumentarul „XIA" cu fixare transpediculară, care permite atât reducerea fracturii, cât şi menţinerea ei cu ajutorul unor şuruburi introduse prin pediculii vertebrali sub control Rx-tv, şi fixate apoi cu bare metalice exterioare (fig. 275).

4. - Plăcile de reconstrucţie AO şi grefe osoase.

5. - Procedeele de decompresie an-terioară conferă avantaje în fracturile cominutive evitând manipularea structu-rilor neurologice şi protejând în acelaşi timp structurile musculo-ligamentare posteri-oare. Decompresiunea ventrală necesită un abord abdominal, permiţând

înde-părtarea completă a fragmentelor discale şi stabilizarea coloanei prin im-plantarea unui grefon osos şi prevenirea pierderii corecţiei.

Indicaţia de elecţie este cea a pa-cientului cu simptomatologie neuro-logică, la care tehnicile posterioare nu au dus la rezultatul scontat.

Fracturile toracolombare mielice ridică o serie de probleme de tratament.

Primul ajutor constă în ridicarea bolnavului în bloc cu coloana în rectitu-dine şi decubit dorsal, iar transportul se va face pe o targă dură.

Dacă targa nu este dură, bolnavul se aşează în decubit ventral cu capul pe antebraţe.

Tratamentul în spital este asemănă-tor cu cel descris la fracturile mielice de coloană cervicală.

în aceste situaţii recuperarea com-pletă nu există, bolnavul rămânând imobilizat în cărucior pentru tot restul vieţii.

In tratamentul fracturilor proce-selor transverse ale coloanei vertebrale se indică un repaus relativ 7-10 zile şi medicaţie antialgică, iar în fracturile procesului spinos se indică o orteză pentru coloana cervicală şi centură pen-tru coloana lombară la care se asociază medicaţie antialgică şi decontracturantă.


3.9. FRACTURILE BAZINULUI

Structura şi biomecanica bazinului Bazinul are o structură morfofunc-

ţională complexă, având un rol stati-co-dinamic (zonă de suport şi joncţiune a coloanei cu membrele inferioare) şi de conţinător al viscerelor de la acest nivel.

Aşadar, bazinul trebuie să fie rezis-tent, suplu şi uşor. Bazinul prezintă zone de rezistenţă crescută prin concentrarea trabeculelor osoase pe direcţia liniilor de forţă gravitaţională, cum sunt porţiunea mijlocie a coxalului şi sacrului, alter-nând cu zone de rezistenţă scăzută cum sunt regiunea găurilor obturatorii, găuri-le sacrate, fundul cotilului, aripa iliacă.

Schematic transmiterea liniilor de forţă la nivelul bazinului se compune din trei sisteme de fascicule (fig. 276):

u K Sistemul sacroilio-cotiloidian

\ * Sistemul sacropubian

^ V ' Sistemul sacroischiadic

Fig. 276 - Reprezentarea schematică a liniilor de forţă la nivelul bazinului

1. Sistemul sacroiliocotiloidian (principal) compus din fasciculul superi-or care se prelungeşte cu sistemul evan-taiului de susţinere a capului femural ce se opune forţelor de compresiune, şi din fasciculul inferior prelungit distal cu fasciculul arciform al capului femural care se opune forţelor de tracţiune.

2. Sistemul sacroischiadic care în-tăreşte regiunea ischiadică.

3. Sistemul sacropubian de impor-tanţă mai redusă.

Traumatismele bazinului afectează în special persoane tinere şi adulţi ex-puşi accidentelor grave de circulaţie sau de muncă.

Fracturile pelvisului se pot produce după cele mai neînsemnate accidente până la accidente grave care afectează viaţa.

Adesea accidentaţii sunt politrau-matizaţi având o mortalitate ridicată. în general severitatea leziunii este dată de gradul de distrucţie a inelului pelvin.

Datorită arhitecturii sale, trauma-tismele bazinului sunt polimorfe şi cu-prind: fracturi, entorse, disjuncţii, asoci-ate cu complicaţii secundare şi viscerale care agravează prognosticul.

Mecanism de producere

1. Mecanismul direct. Este mai rar întâlnit şi constă în lovire cu un corp dur, contondent care loveşte şi fractu-rează o anumită zonă a bazinului. Se


întâlneşte în accidente de circulaţie sau accidente de muncă şi sport.

2. Mecanismul indirect. Este cel mai frecvent mecanism de producere a fracturilor de bazin. După modul de acţiune al forţei traumatice există mai multe posibilităţi:

a. - Compresiune anterioară a ba-zinului. Compresiunea puternică anteri-oară scade diametrul anteroposterior al bazinului făcând să cedeze zonele slabe anterioare (arcul pelvin anterior în drep-tul ramurilor care formează gaura obtu-ratorie sau simfiza pubiană) şi apoi arcul pelvin posterior în dreptul articulaţiilor sacro-iliace.

Rezultă astfel o fractură dublă a he-mibazinului, aşa numita „fractura cărţii deschise („open book fracture") în care un hemibazin este deplasat în afară şi înapoi (fig. 277). Una sau ambele articu-laţii sacroiliace sunt adesea subluxate.

Fig. 277 - Fractura cărţii deschise (open book fracture)

b. - Compresiunea transversală. în cazul compresiunii transversale cedează întâi zonele fragile anterioare (arcul pel-

vin anterior în dreptul ramurilor care formează gaura obturatorie sau simfiza pubiană), urmat de luxaţia sau sub-luxaţia articulaţiei sacroiliace de aceeaşi parte, rezultând o fractură cu înfundarea hemibazinului afectat care este acoperit de hemibazinul opus.

Este cunoscută sub denumirea de fractura pelvisului suprapus („overlap-ping pelvis") (fig. 278).

Fig. 278 - Fractura pelvisului suprapus ("overlapping pelvis")

e. - Compresiune verticală. Com-presiunea verticală (forfecare verticală) asupra unui hemibazin se produce prin cădere de la înălţime pe ischion, sau prin lovirea puternică a genunchiului de un obstacol în urma accidentelor de circu-laţie când forţa traumatică este transmisă la pelvis prin capul femural.

Rezultă o fractură la nivelul arcului pelvin anterior care cuprinde ramurile care compun gaura obturatorie sau dis-juncţia simfizei pubiene asociată cu luxaţia sacroiliacă (fig. 279) sau fractura aripii iliace (fig. 280) la nivelul arcului pelvin posterior, urmată de ascensio-narea unui hemibazin.


Fig. 279 - Fractura Malgaigne cu luxaţia sacro - iliacă


Fig. 280 - Fractura Malgaigne cu fractura aripii osului iliac

După F.H.Netter- Musculoskeletal System

Fig. 281 - Fracturi prin avulsie: a- spina iliaca antero-superioara, b- spina iliaca antero-inferioara,

c- tuberozitatea ischiadica Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System

Este o fractură foarte gravă cunos-cută sub denumirea de fractura Mal-gaigne.

d. - Compresiune în sens oblic. Produce o leziune atipică: fractura unui arc pelvin anterior de o parte şi a arcului pelvin posterior la celălalt hemibazin.

Clasificarea fracturilor de bazin în prezent se consideră bazinul ca

fiind compus dintr-un arc pelvin anterior şi un arc pelvin posterior formând centura sau inelul pelvin. Din acest punct de vedere putem împărţi fracturile bazinului astfel:

I. Fracturi izolate ale bazinului care nu afecteză inelul pelvin 1. - fracturi prin avulsie (spina iliacă ante-rosuperioară, spina iliacă anteroinferi-oară, tuberozitatea ischiadică) (fig. 281) 2. - fractura aripii osului iliac (Duver-nay) (fig. 282)

Fig. 282 - Fractura Duvernay După F.H.Netter - Musculoskeletal System

3. - fractura pubelui (fig. 283) 4. - fractura ischionului (fig. 284) 5. - fractura sacrului (fig. 285) 6. - fractura coccigelui (fig. 286)


Fig. 283 - Fractura ramurii pubelui După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 284 - Fractura ramurii ischionului După F.H.Netter - Musculoskeletal System

II. Fracturi care afectează inelul sau centura pelvină. Sunt cele mai frec-vente fracturi, mai instabile şi mai grave.

1. - Fractură unică a arcului pel-vin anterior. Este fractura care cuprinde ramurile ce compun gaura obturatorie (ramura superioară a pubelui şi ramura ischiopubiană) la care se poate asocia o entorsă sacroiliacă.

2. - Fractura dublă a arcului pel-vin anterior şi posterior. Au fost descri-se anterior şi au o gravitate considera-bilă. Cuprind: fractura „cărţii deschise", fractura „pelvisului suprapus" şi fractura Malgaigne.

3. - Fractura bilaterală a arcului pelvin anterior („Straddle Injury"). Cu-prinde toate cele patru ramuri care for-mează găurile obturatorii şi delimitează un segment anterior al bazinului care cuprinde şi simfiza pubiană (fig. 287). Poate cauza leziuni vezicale. Se asociază cu entorsa sacroiliacă

Fig. 285 - Fractura sacrului Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig. 287 - Fractură bilaterală a arcului pelvin anterior (straddle injury).


Fig. 286 - Fractura coccigelui După F.H.Netter-Musculoskeletal System

4. - Fractura dublă şi bilaterală a bazinului (fractura cvadruplă).

5. - Fracturi atipice, încrucişate sau cominutive mai greu de sistematizat.


III. Fracturi articulare. Sunt pro-duse prin căderi pe trohanter sau prin impactul capului femural asupra cotilu-lui când genunchiului se loveşte puternic de bordul maşinii („sindrom al tabloului de bord") (fig. 288).

Fig. 288 - Fractură de cavitate cotitoidă După F.H.Netter- Musculoskeletal System

Se pot asocia cu luxaţii de şold an-terioare sau posterioare în funcţie de abducţia sau adducţia coapsei în mo-mentul accidentului.

IV. Disjuncţiile simfizei în sens transversal, vertical sau anteroposte-rior. Mai poate exista şi disjuncţia sa-croiliacă care este însoţită de o disjunc-ţie a simfizei pubiene sau de fractura arcului pelvin anterior.

V. Decolările nucleului osos epi-fizar. Decolările nucleului de creştere se produc la nivelul crestei iliace, spinei iliace anterosuperioare şi tuberozităţii ischiadice.

Având în vedere că gradul stabili-tăţii sau instabilităţii este unul din cei mai importanţi parametri în diagnosticul şi tratamentul fracturilor de bazin redăm

mai jos şi clasificarea Tile preluată de Prof. Dr. FI. Purghel care analizează fracturile inelului pelvin în funcţie de aceşti parametri.

După Tile fracturile inelului pelvin se clasifică în fracturi stabile şi fracturi instabile după cum urmează:

1. Tipul A: fracturi stabile (fig. 289) Al- fracturi stabile ce nu interesează inelul pelvin; A2- fracturi stabile, cu deplasare minimă a inelului pelvin.

Ai A2

Fig. 289 - Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip A

2. Tipul B. fracturi instabile în ro-taţie, stabile vertical (fig. 290) Bl- fractura „cărţii deschise" (open bo-ok fracture); B2- fractura prin compresiune laterală, de aceeaşi parte („overlapping pelvis"); B3- fractura prin compresiune, contra-lateral când rezultă aşa numita fractură în „mâner de găleată" (bucket handle).

3. Tipul C: fracturi instabile în ro-taţie şi vertical (fig. 291) CI- fractura rotational şi vertical insta-bilă (unilateral); C2- fractura rotational şi vertical insta-bilă (bilateral); C3- fracturi asociate cu leziuni acetabulare.


B3

f

Fig. 290 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip B

Clinica fracturilor de bazin Ceea ce este cel mai important în

fracturile bazinului este faptul că bol-navul poate să prezinte o stare generală alterată prin şoc traumatic sau hemoragie în funcţie de intensitatea traumatismului cauzator. De aceea este obligatoriu să se facă la început un examen clinic general.

Acesta constă în înregistrarea pul-sului, a tensiunii arteriale, examenul ab-dominal, tuşeul rectal sau vaginal, la care se asociază şi un examen neuro-logic şi urologic.

Examenul local se va efectua cu prudenţă datorită riscului complicaţiilor. Astfel putem constata la inspecţie o ati-tudine vicioasă în rotaţie externă şi scur-tarea membrului inferior dacă se produ-

ce o ascensiune a hemibazinului sau o luxaţie de şold.

în caz de protruzie a capului femu-ral în cotii se va constata o depresiune la nivelul trohanterului însoţită de echi-moză locală.

La palpare bolnavul va prezenta dureri intense în punct fix la apăsare pe crestele iliace, uneori cu iradiere pe traiectul nervului sciatic.

Manevrele Verneuil (apăsare pe crestele iliace cu apropierea lor) şi Ericksen (apăsare în afară pe crestele iliace cu îndepărtarea lor) vor produce dureri posterioare la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi trebuie efectuate cu blân-deţe. Aceste manevre denotă afectarea arcului pelvin posterior.


Examenul radiologie este indis-pensabil. Se execută o radiografie de fa-ţă care cuprinde bazinul în totalitate, completată eventual cu radiografii de profil şi radiografii în incidenţele oblice 3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului şi cotilului.

Evoluţia acestor fracturi este bună, cu consolidare (bazinul fiind compus din os spongios bine vascularizat) în aproxi-mativ 8-12 săptămâni. în fracturile care întrerup inelul pelvin, în fracturile arti-culare şi disjuncţiile simfizei pubiene, evoluţia este mai îndelungată cu sechele osteoarticulare importante.

Complicaţiile fracturilor de bazin

I. Complicaţiile imediate. Se împart în complicaţii viscerale,

nervoase şi vasculare.

1. Complicaţiile viscerale pot afec-ta uretra, vezica urinară şi ansele intesti-nale din această zonă.

a. - Leziunile uretrei membranoase se întâlnesc în fracturile pubelui cu de-plasare. Uretra mai poate fi secţionată de către aponevroza perineală mijlocie în urma deplasării laterale a unui hemibazin.

Ruptura este de obicei totală şi se traduce clinic prin retenţie de urină, glob vezical, senzaţia imperioasă de a urina, uretroragie.

La tuşeul rectal se produce o durere vie prin apăsarea prostatei. în caz de ruptu-ră a uretrei se încearcă introducerea în ve-zică a unei sonde Nelaton, iar dacă nu se

reuşeşte se încearcă introducerea unui son-de Pezzer prin cistostomie suprapubiană.

b. - Leziunile vezicii urinare se pot produce prin tracţiunea ligamentelor pubovezicale sau prin înţepare de către un fragment osos.

Ruptura vezicii poate să fie intra-peritoneală sau extraperitoneală. în caz de ruptură extraperitoneală se va cons-tata o împăstare dureroasă suprapubiană, lipsa globului vezical şi lipsa senzaţiei imperioase de a urina.

în ruptura intraperitoneală bolna-vul prezintă în plus şi semnele de iritaţie ale peritoneului: contractară musculară, abdomen dureros iar la tuşeul rectal vom constata sensibilitatea dureroasă a fun-dului de sac Douglas.

Ruptura vezicii urinare necesită laparatomie subombilicală cu sutură şi sondă vezicală sau uretrală în funcţie de tipul leziunii.

c. - Leziunile intestinale constau în rupturi ale anselor intestinale cu perito-nită şi apar în traumatisme deosebit de violente.

2. - Complicaţiile nervoase apar în fracturi cu deplasare ale hemibazinului, fracturile de sacru şi fracturile cavităţii cotiloide cu luxaţia capului femural care poate leza nervul sciatic.

Nervul obturator poate fi afectat în fractura arcului pelvin anterior, iar nervul cutanat femural în fractura spinei iliace antero-superioare.

în fracturile sacrului pot rezulta le-ziuni ale rădăcinilor nervoase ale plexu-lui sacrat care traversează această zonă.


3. - Complicaţiile vasculare survin e. - entorsele cronice recidivante ale sub forma unui hematom postfracturar simfizei pubiene sau ale articulaţiei retroperitoneal. sacroiliace;

Acesta se datorează hemoragiei im- f . - scolioze secundare etc. portante a osului spongios după fracturi, la care se adaugă rupturile vaselor mari: obturatorie, fesieră, hipogastrică care g , agravează tabloul clinic al bolnavului. • 1

Clinic se constată prezenţa unui he- W m J ţ j ^ ^ j j F ^ ^ ^ H matom retroperitoneal cu semne de iri- TTKr J S taţie peritoneală care impune în funcţie ^gM de gravitatea leziunii o terapie intensivă a m ^ ; ' s

prin administrare de sânge, oxigen şi . J f l ^ k • c eventual dacă starea generală se agra- I c

intervenţie chirurgicală. ^ ^ H | Intervenţia chirurgicală face ^ ^ H

printr-un abord retroperitoneal tam-ponare şi ligatura vaselor afectate care a

este greu de realizat şi cu rezultate nefa- F i g 292 . Artroză coxofemurată avansată vorabile. I 2

în prezent se încearcă embolizarea . n

vaselor lezate printr-un cateter femural ffliU 9 c

retrograd sub control Rx-tv. , Jjjjji p Tot în cadrul leziunilor vasculare \ v ^ f l B n

pot fi incluse complicaţiile tromboembo-lice care devin uneori grave şi care " " df - J l I te necesită o medicaţie anticoagulantă în . . | f U a ]

funcţie de indicii coagulogramei. * > j M | f ni ^ M j M B B B ^ M B B B f e ^ j gi

II. Complicaţiile tardive. Sunt în & ' ' I'mMB P principal complicaţii ostcoarticulare şi ... cuprind următoarele: jr"- £ j f l g J H (fi a. - consolidare vicioasă cu ascensio- E ,* . . jjf; "iT<isS6^B narea unui hemibazin; 1 se b. - bazin distocic; Fig. 293 - Necroză avasculară a capului di c. - artroza coxofemurală după fracturile femural iii cavităţii cotiloidiene (fig. 292); | de d. - necroza avasculară a capului femu- J de ral (fig. 293); I nu


Formele clinice ale fracturilor de bazin

I. Fracturi care nu întrerup ine-lul pelvin (fracturi izolate).

Din fericire cele mai multe fracturi ale inelului pelvin nu afectează integri-tatea sa. Enumerăm în continuare câteva dintre ele:

1. Fracturi prin avulsie. Se produc mai ales la atleţi. Avul-

sia (smulgerea) osoasă este determinată de contracţiile puternice ale musculaturii care se inseră la acest nivel. Aceste fracturi afectează: a. - spina iliacă anterosuperioară (fig. 281a) ca rezultat al contracţiei puternice a muşchiului croitor; b. - spina iliacă anteroinferioară (fig. 281b) ca urmare a smulgerii de către muşchiul drept femural; c. - tuberozitatea ischiadică (fig. 281c) prin tracţiune de către tendoanele muşchilor ischiogambieri.

Cele mai multe fracturi pot fi trata-te prin repaus relativ la pat, medicaţie antialgică până ce durerea cedează. Bol-navii îşi vor relua activitatea sportivă gradat iar revenirea la o activitate com-pletă se va face în aproximativ 3 luni.

2. Fractura aripii osului iliac (fractura Duvernay).

Leziunea nu este aşa de frecventă şi se produce în urma unei compresiuni directe pe faţa laterală a aripii osului iliac (fig. 282). Muşchii puternici ataşaţi de acest fragment minimalizează deplasarea. Deşi pierderea de sânge este mare, şocul hemoragie nu este prezent.

Examenul radiografie trebuie să determine dacă acetabulul este cuprins sau dacă articulaţia sacroiliacă este afectată.

Tratamentul cuprinde repaus la pat o perioadă de 4 săptămâni pe o saltea tare până ce pacientul este capabil să fie mobilizat treptat cu încărcare progre-sivă.

Fractura se vindecă într-un interval de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate prezenta un ileus paralitic care nu se datorează unei afecţiuni viscerale şi cedează la administrarea intravenoasă de soluţii macromoleculare.

3. Fracturile izolate ale ramurilor pubisului şi ischionului.

Această fractură izolată a ramurilor celor două oase este mai puţin frecventă şi se produce la persoane în vârstă ca rezultat al unei căderi de la acelaşi nivel (fig. 283), (fig. 284).

în acest tip de fractură pelvisul ră-mâne stabil. O fractură de ramură pubiană sau ischiadică fară alte leziuni necesită ca tratament numai repaus relativ la pat 2-3 săptămâni până ce simptomatologia cedează pentru a per-mite o mobilizare progresivă cu încăr-care treptată.

4. Fractura sacrului. Fractura transversală a sacrului este

cauzată de un impact direct care acţio-nează posteroanterior (fig. 285). Diag-nosticul este bazat pe examenul radio-grafie şi anamneză.

Clinic se constată prezenţa durerii, tumefierii şi sensibilităţii pe partea posterioară a sacrului.


Pot apare şi disfuncţii neurologice evidenţiate prin retenţie urinară şi scăderea tonusului rectal. Examinatorul trebuie să fie extrem de atent în timpul tuşeului rectal pentru a evita transfor-marea unei fracturi închise de sacru într-o fractură deschisă prin rect care creşte mult riscul contaminării spaţiului retroperitoneal.

Dacă deficitul neurologic este absent sau nesemnificativ este indicat un tratament conservativ prin repaus la pat 4 săptămâni după care va relua mersul treptat cu încărcare progresivă.

Dacă există o leziune neurologică care afectează funcţia intestinală sau a vezicii trebuie luată în considerare o decompresiune chirurgicală a rădăcini-lor nervoase afectate.

5. Fracturile coccisului. Acestea sunt cauzate de o lovitură directă pe par-tea posterioară a coccisului (fig. 286). Tratamentul este simplu însă discon-fortul poate persista mult timp.

Se instituie repaus la pat 4 săptă-mâni şi medicaţie antialgică după care se începe mobilizarea progresivă.

II. Fracturile cu întreruperea inelului pelvin

1. Fractura tuturor celor patru ramuri ilio şi ischiopubiene („straddle injury") (fig. 287).

Sunt cauzate de o lovitură directă prin cădere cu partea anterioară a pel-visului pe un corp dur sau printr-o lovi-tură directă asupra simfizei.

în acest caz potenţialul fracturii spre instabilitate creşte. Acest tip de fracturi întrerup integritatea arcului pelvin anterior. în aproape o treime din cazuri este afectat şi tractul urinar.

Tratamentul este direcţionat spre prevenirea viitoarelor deplasări ale fragmentelor fracturate.

Se indică astfel repaus la pat cu pacientul în poziţie semişezândă timp de 4 săptămâni pentru a relaxa musculatura abdominală, urmat de mobilizare pro-gresivă când simptomatologia o permite.

în caz că se aplică un tratament chirurgical acesta constă în fixarea cu sârmă a tuturor celor 4 ramuri care compun gaura obturatoare şi care asigură o stabilitate adecvată.

2. Fractura prin compresiune laterală - fractura pelvisului suprapus („ overlappingpelvis ") (fig. 278).

Aceasta produce o dublă întreru-pere a inelului pelvin, atât la nivelul arcului pelvin anterior, cât şi la nivelul articulaţiilor sacroiliace.

Cele mai multe fracturi sunt stabile, deoarece forţele care acţionează aici cauzează o impactare a complexului pel-vin posterior păstrând ligamentele posterioare intacte.

Dacă forţa continuă ligamentele sa-croiliace se vor rupe producând o insta-bilitate gravă a hemibazinului afectat. Când bolnavul este în decubit dorsal hemipelvisul afectat se reduce spontan.

Examenul radiologie poate releva astfel numai o deplasare minimă, dar examinatorul trebuie să aibă în vedere că gradul iniţial de deplasare a unui hemi-


bazin este necunoscut şi că pot apare leziuni viscerale semnificative.

Când forţa laterală este acompa-niată de o forţă rotaţională, fractura la nivelul ramurilor pubiene de o parte este însoţită de o leziune la nivelul hemi-pelvisului opus.

Hemipelvisul afectat este deplasat superior şi medial făcând ca piciorul să se rotească intern şi să fie scurtat.

Poziţia hemipelvisului rămâne stabilă deşi rotaţia poate afecta în viitor funcţia sa. Corectând această deformare rotaţională se poate crea o instabilitate în momentul reducerii.

Fracturile prin compresiune laterală sunt parţial stabile şi prin urmare necesită rareori tratament chirurgical.

Reducerea manuală poate fi obţi-nută cu bolnavul în decubit dorsal, în anestezie apăsând în afară şi posterior pe hemipelvisul lezat.

După reducere se va face o imobi-lizare la pat o perioadă de 6-8 săptămâni, iar dacă un hemipelvis este şi ascensionat se va aplica o tracţiune continuă.

Dacă reducerea nu se poate obţine prin manevre manuale externe, atunci trebuie făcută cu ajutorul fixatorului ex-tern care permite dezimpactarea comple-xului posterior. Cele două hemipelvisuri vor fi menţinute apoi în poziţie de re-ducere de către fixatorul extern.

Tratamentul chirurgical este indi-cat numai dacă reducerea este necesară să corecteze deplasarea şi să refacă lungimea membrului inferior.

Tratamentul chirurgical constă în reducerea deschisă şi fixarea celor două

hemipelvisuri cu un fixator extern şi a simfizei cu 2 plăci şi şuruburi. Sprijinul pe piciorul afectat nu va fi permis mai repede de 3 luni de la accident.

3. Fractura prin compresiune an-teroposterioară - fractura cărţii des-chise („open bookfracture") (fig. 277).

Această fractură se produce prin-tr-o compresiune anteroposterioară cau-zată de o forţă puternică care loveşte frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace anterosuperioare.

Leziunile pot cuprinde fractura ra-murilor simfizei pubiene sau o separare completă a simfizei acompaniată de luxaţia articulaţiei sacroiliace de aceeaşi parte.

Ligamentele sacrospinale rezistă la rotaţia externă a pelvisului, dar o se-paraţie de 2,5 cm sau mai mare a simfizei sugerează că aceste ligamentele au fost rupte sau s-a produs o smulgere a lor de pe sacru sau de pe spina ischi-onului.

Cel mai important lucru este că puternicele ligamente sacroiliace rămân de cele mai multe ori intacte.

Fractura de acest tip este prin urmare relativ stabilă, iar tratamentul ei este direcţionat spre închiderea inelului pelvin.

Inelul pelvin poate fi închis pe cale ortopedică sau chirurgicală.

In tratamentul nechirurgical se foloseşte imobilizarea în hamac (fig. 294), care va conduce la apropierea ce-lor două hemipelvisuri. în 3-4 săptămâni după ce ţesuturile moi s-au vindecat, hamacul este scos şi înlocuit cu un


aparat gipsat pelvigambier (fig. 295) după care poate fi început tratamentul ambulator.

Fig. 294 - Imobilizare în hamac După F.H.Netter- Musculoskeletal System

Fig. 295 - Imobilizare în aparat gipsat pelvigambier

Aparatul gipsat permite mersul cu sprijin şi este purtat 4-6 săptămâni. Dacă se aplică un tratament chirurgical acesta constă în reducerea deschisă şi fixare internă a simfizei cu plăci şi şuruburi.

Planul de tratament al acestor frac-turi trebuie clar distins de tratamentul aplicat unei fracturi produse prin forfe-care verticală (fractura Malgaigne), de-

oarece radiografiile ambelor leziuni pot releva imagini similare.

Diferenţierea lor necesită o exami-nare prin tomografie computerizată.

4. Fractura prin forfecare verti-cală („fractura Malgaigne ").

Fractura prin forfecare verticală sau ,.fractura Malgaigne" rezultă în urma unui traumatism deosebit de puternic. Forţa cauzatoare poate produce o le-ziune severă unilaterală sau bilaterală a pelvisului, uneori cu risc vital prin afectarea viscerelor din bazin.

Leziunea arcului pelvin anterior poate include disjuncţia simfizei sau fractura ramurilor pubiene.

Posterior se produce fractura aripii osului iliac (fig. 280) sau o luxaţie sa-croiliacă (fig. 279), la care se pot asocia şi fracturi ale ilionului şi ale sacrului.

Se mai pot întâlni de asemenea şi fracturi care cuprind spina ischionului sau procesul transvers al vertebrei L5.

Dacă se asociază şi ruptura liga-mentelor sacrotuherale sau sacrospinale se va produce o instabilitate completă a hemipelvisului afectat.

Deoarece fractura Malgaigne este cauzată de o forţă considerabilă ea poate să afecteze multe organe interne gastro-intestinale sau genitourinare şi se poate însoţi şi de leziuni vasculare şi nervoase.

Dacă arcul pelvin posterior rămâne mai puţin afectat, hemipelvisul poate fi repus în poziţie iniţială şi stabilizat. Când ambele articulaţii sacroiliace sunt lezate, stabilizarea este mult mai dificilă.

Tratamentul se aplică cât de curând posibil după accident şi trebuie să repu-


nă pelvisul lezat prin manipulare în-chisă. După anestezie cu o relaxare mus-culară bună pacientul este poziţionat în decubit lateral pe partea nelezată.

Examinatorul împinge cu o mână osul iliac lezat în jos şi înainte conco-mitent cu încercarea de rotare a hemi-pelvisului afectat pentru reducere, iar cu cealaltă mână stabilizează bolnavul apăsând pe umăr (fig. 296). Un ajutor menţine cele două membre pelvine în abducţie.

Fig. 296 - Reducerea manuală a fracturii Malgaigne


Dacă reducerea reuşeşte se va prac-tica o tracţiune continuă până la vinde-carea ţesuturilor moi şi a oaselor lezate. Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt instabile, reducerea nu prea reuşeşte fiind necesară fixarea internă sau externă a hemibazinului.

Menţinerea reducerii se poate face cu ajutorul unui fixator extern (fig. 297) sau a două bare transversale (fig. 298) cu rezultate bune.

Reducerea deschisă şi fixarea in-ternă a componentelor lezate şi depla-

sate conferă cea mai bună stabilizare a fracturii Malgaigne.

Fig. 297 - Fixarea fracturii Malgaigne cu ajutorul fixatorului extern


Fig. 298 - Fixarea fracturii Malgaigne cu ajutorul a două bare transversale


Pentru fixarea simfizei sunt uti-lizate două plăci şi şuruburi (fig. 299).

Fig. 299 - Fixarea simfizei pubiene cu plăci şi şuruburi



Dacă nu sunt condiţii pentru trata-ment chirurgical, se va aplica un trata-ment ortopedic. Procedeul terapeutic constă în suspensie în hamac asociată cu o tracţiune continuă supracondiliană cu o greutate de 10-15 kg, pe o perioadă de 60 de zile.

Mersul se reia treptat cu ajutorul cârjelor iar sprijinul pe membrul afectat se începe la 3-4 luni de la accident.

însă de cele mai multe ori aceşti bolnavi rămân cu consolidări vicioase, bazin distocic şi dureri reziduale fapt ce ne face să indicăm cu prudenţă acest tratament.

5. Fracturile cotitului (fracturi acetabulare).

Leziunile acetabulare sunt mai puţin frecvente, cele mai multe rezultând în urma unor forţe puternice aplicate prin intermediul capului femural asupra cotilului.

Fracturile cotilului (fig. 288) cu-prind de la o simplă avulsie a sprâncenei până la o explozie acetabulară (fig. 300).

După o fractură acetabulară capul femural se poate subluxa sau chiar luxa. Deplasarea poate să fie anterioară, cen-trală (protruzie) sau posterioară.

După reducere poate exista adesea o incongruenţă articulară între capul femural şi acetabul. Fracturile acetabu-lului sunt clasificate după Judet-Le-tournel în fracturi simple şi asociate.

a. - Fracturile simple cuprind: frac-turile peretelui anterior, fracturile coloa-nei anterioare, fracturile peretelui posteri-or, fracturile coloanei posterioare, fractu-ri transverse.

b. - Fracturile asociate cuprind: fracturile peretelui posterior şi coloanei posterioare, fractura transversă cu frac-tura peretelui posterior, fractura în „T", fracturile ambelor coloane, fractura pe-retelui anterior sau coloanei anterioare asociată cu o fractură transversală pos-terioară.

Fig. 300 - Fractură cominutivă de cavitate cotiioidă cu protruzia capului femural


Tratament 1. - In fracturi fără deplasare,

fracturi cu deplasare minimă sau la bolnavii care nu suportă o intervenţie chirurgicală tratamentul va fi neoperator prin tracţiune continuă supracondiliană care se menţine 6-8 săptămâni.

După suprimarea extensiei se vor începe mişcările de flexie, abducţie, adducţie şi extensie ale coapsei.

După ce mişcările obţinute sunt confortabile bolnavul se va putea mobi-liza cu cârje fară încărcare.


Sprijinul pe piciorul afectat nu se va face mai repede de 2-3 luni. Radio-grafiile efectuate la intervale regulate vor putea confirma vindecarea fracturii şi eventual o deplasare reziduală a capului femural.

2. - In fracturile cu deplasare şi cu luxaţia capului femural atitudinea terapeutică este diferită în funcţie de forma anatomoclinică.

a. - în fractura acetabulară cu pro-truzia capului femural bolnavii care nu pot fi trataţi chirurgical vor benefica de o tracţiune continuă complexă. Astfel se va aplica o tracţiune continuă prin femu-rul distal pentru a restabili relaţia normală între capul femural şi acetabul cu o greutate de 10-15 Kg, după care se va efectua o radiografie pentru a evalua noua poziţie a capului femural.

Dacă persistă o subluxaţie a capu-lui femural se va aplica o tracţiune late-rală cu un şurub (fig. 301) plasat prin marele trohanter şi trecut până în capul femural pentru a-1 extrage din interiorul pelvisului. Tracţiunea este menţinută 6-8 săptămâni, iar încărcarea pe membrul inferior afectat se va face la 3-4 luni de la accident.

b. - In fractura peretelui posterior sau postero-superior al cotilului cu lu-xaţia posterioară a capului femural se procedează de urgenţă la reducerea lu-xaţiei pentru îndepărtarea riscului de necroză avasculară a capului femural, după care se instalează o tracţiune trans-osoasă supracondiliană 4-6 săptămâni. Fracturile cu afectarea peretelui cotiloi-dian vor duce în timp la degradare arti-

culară cu instalarea coxartrozei care va necesita ulterior artroplastie totală de şold.

Fig. 301 - Tracţiune laterală pentru extragerea capului femural protruzionat în

bazin

Fig. 302 - Osteosinteza cavităţii cotiloide cu placă şi şuruburi

c.- In fracturile cotiloidiene asoci-ate cu luxaţia capului femural care nu poate fi redusă prin tracţiune continuă, se va efectua intervenţie chirurgicală şi osteosinteză cu placă şi şuruburi a cotilului (fig. 302), urmată de repaus la pat 30 zile şi reluare treptată a mobi-lizării şi a mersului cu sprijin şi încărcare parţială timp de încă 3-4 luni.


3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

3.10.1. FRACTURILE FEMURULUI

Fracturile femurului se împart în: 1. - Fracturile femurului proximal; 2. - Fracturile diafizei femurale; 3. - Fracturile femurului distal.

3.10.1.1 Fracturile femurului proximal

Fracturile femurului proximal cu-prind fracturile capului femural, fractu-rile colului femural şi fracturile masi-vului trohanterian.

3.10.1.1.1. Fracturile capului femural Sunt rare şi de regulă se asociază

cu o luxaţie coxofemurală posterioară când marginea cotilului poate desprinde un fragment din capul femural care poate să rămână nedeplasat sau poate migra în cavitatea articulară.

Clasificarea acestora s-a efectuat după Pipkin şi va fi descrisă la luxaţiile şoldului.

Simptomatologia este neconclu-dentă, cu durere şi impotenţă funcţională care se accentuează la încercările de mobilizare a şoldului.

Diagnosticul de certitudine este cel radiologie care evidenţiază fragmentul articular detaşat şi spaţiul articular mărit.

Implică un diagnostic diferenţial cu osteocondrita disecantă a şoldului.

Tratamentul în fracturile fără de-plasare constă în imobilizare la pat 6 săptămâni cu interdicţia de sprijin pe picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se tratează chirurgical prin extirparea fragmentului sau fixarea lui cu şuruburi (fig. 303) dacă este mai mare, cu înfimdarea capetelor acestora în osul subcondral.

Fig. 303 - Osteosinteza fracturilor de cap femural cu şuruburi

3.10.1.1.2. Fracturile colului femural Colul femural separă capul femural

de masivul trohanterian. Importanţa acestui capitol este con-

diţionată de: 1. - frecvenţa ridicată a fracturii mai ales la persoanele în vârstă; 2. - varietatea formelor anatomice; 3. - gravitatea prognosticului vital şi funcţional; 4. - dificultăţile de tratament şi consoli-dare;


5. - frecvenţa şi gravitatea sechelelor tardive: necroza avasculară, coxartroza, pseudartroza.

In timp ce aceste fracturi reprezintă numai 7% din fracturile oaselor lungi, ele implică mai mult de 50% din costul medi-cal al tratamentului tuturor acestor fracturi.

Acest impact de utilizare a resurse-lor medicale reprezintă o problemă seri-oasă pentru societate, individ şi familie.

Cu toate progresele obţinute odată cu îmbunătăţirea cunoştinţelor de epidemiologie, anatomie şi biomecanică articulară, tratamentul lor rămâne controversat.

Pentru o mai bună înţelegere a me-canismului de fractură şi a complica-ţiilor este necesar să abordăm structura colului femural şi vascularizaţia sa.

Structura osoasă a colului şi capu-lui femural este o structură morfofunc-ţională complexă, traveele osoase fiind dispuse în mai multe sisteme (fig. 304).

Fig. 304 - Structura trabeculară a capului şi colului femural


1. - Sistemul dezvoltat în continua-rea fasciculului superior al sistemului

sacroiliocotiloidian de la nivelul bazinu-lui, denumit şi evantaiul de susţinere, care se opune forţelor de compresiune.

Este format din travee osoase ce pornesc de pe corticala superioară por-tantă a capului îndreptându-se în jos şi extern către corticala inferioară a colu-lui. Ele constituie evantaiul de susţinere al lui Delbet.

La partea sa inferioară evantaiul se condensează intersectându-se cu cortica-la inferioară a colului formând pintenul lui Adams. Partea posterioară a evanta-iului este foarte dură şi se intersectează cu corticala inferioară a colului femural formând pintenul lui Merkel.

2. - Sistemul dezvoltat în continua-rea fasciculului inferior al sistemului sacroiliocotiloidian ce se opune forţelor de tensiune. Ele constituie evantaiul de sprijin Duhamel.

Porneşte de pe corticala inferioară a capului şi se îndreaptă supero-extern ajungând pe corticala superioară a colului unde formează o îngroşare „supracervica-lă". Intersecţia acestor două sisteme trabe-culare la nivelul capului conferă o rezis-tenţă mărită acestuia şi un punct de sprijin mai bun pentru materialul de osteosinteză.

3. - Sistemul ogival situat în regiu-nea trohanteriană alcătuit din două siste-me de travee ce pornesc de pe corticala internă şi externă şi se intersectează formând „cuiul cheii de boltă".

Intre aceste sisteme trabeculare la nivelul mijlocului colului există o zonă de rezistenţă scăzută (triunghiul lui Ward) care reprezintă locul de predi-lecţie al fracturilor medio-cervicale.


între vârsta de 45-60 ani se produce resorbţia mai ales la nivelul traveelor osoase din zona triunghiului lui Ward, iar după 60 de ani resorbţia osoasă afectează mai ales sistemul ogival, ceea ce explică frecvenţa crescută a fracturi-lor medio-cervicale la prima grupă de vârstă şi a celor trohanteriene la a doua grupă de vârstă. Capsula articulară este o structură fibroasă strânsă care înglo-bează capul femural şi cea mai mare parte a colului.

Anterior capsula se inseră pe linia intertrohanteriană şi acoperă colul în întregime iar posterior numai cele două treimi interne lăsând treimea externă extracapsulară.

Porţiunea de col intracapsulară nu este acoperită de periost cu stratul său profund cambial cu putere osteogenică. Prin urmare vindecarea colului în această porţiune se face numai pe cale endostală.

în afară de cazul când fragmentele sunt bine impactate, lichidul sinovial poate liza hematomul postfracturar şi prin aceasta perturbă formarea căluşului şi a matricei proteice prin împiedicarea activităţii celulelor osteoprogenitoare şi a multiplicării fibrelor de colagen.

Vascularizaţia colului femural ridi-că aceleaşi probleme pe care le au toate fracturile intracapsulare. Vascularizaţia capului şi colului femural este asigurată astfel (fig. 305): a. - din artera femurală profundă se desprind circumflexele femurale laterală şi medială care vor asigura irigaţia pe cei doi versanţi anterior şi posterior ai colului.

b. - ramura acetabulară a arterei obturatorii care irigă capul pe calea ligamentului rotund. c. - artera fesieră inferioară şi supe-rioară ce vascularizează capul şi colul pe faţa lor posterioară.

Aportul sanguin al capului şi co-lului femural a fost studiat de Crock care a descris astfel sistemul arterial al femurului proximal pe care îl împarte în 3 grupe: 1. - Un inel arterial extracapsular localizat la baza colului femural; 2. - Ramurile ascendente cervicale ale inelului arterial extracapsular care emerg pe suprafaţa colului femural; 3. - Inelul arterial subsinovial intracap-sular; 4. - La acestea se adaugă şi arterele li-gamentului rotund.

Fig. 305 - Vascularizaţia capului şi colului femural

1. Inelul arterial extracapsular provine posterior dintr-o ramură mare a arterei femurale circumflexe mediale şi anterior din ramuri ale arterei circum-


flexe femurale laterale. Arterele fesiere superioare şi inferioare au un rol minor în formarea acestui inel.

2. Ramurile arteriale cervicale ascendente provin din inelul arterial extracapsular. Anterior ele penetrează capsula articulaţiei la nivelul liniei in-tertrohanteriene iar posterior ele trec de-desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei.

Ramurile arteriale cervicale ascen-dente merg în sus sub stratul reflectat al sinovialei până aproape de cartilajul articular.

Aceste artere sunt cunoscute ca artere retinaculare descrise iniţial de Weitbrecht. Această apropiere a artere-lor retinaculare de os le expune la riscul leziunilor în orice fractură de col fe-mural.

Arterele cervicale ascendente în timp ce traversează suprafaţa colului femural, trimit ramuri în interiorul aces-tuia.

Ramurile arteriale cervicale ascen-dente pot fi divizate în patru grupe (ante-rioare, posterioare, laterale şi mediale) în funcţie de relaţia lor cu colul femural.

Dintre acestea, sistemul lateral fur-nizează cea mai mare parte a aportului sanguin al capului şi colului femural.

3. La marginea cartilajului femu-ral, pe suprafaţa colului, arterele cervi-cale ascendente formează al doilea inel denumit „inelul arterial subsinovial intracapsular". Inelul poate fi complet sau incomplet depinzând de variaţiile anatomice.

Deci la nivelul colului există o re-ţea anastomotică bine dezvoltată compu-

să din ramuri ale sistemului arterial extracapsular, ale arterelor cervicale as-cendente şi ale inelului arterial intra-capsular subsinovial, precum şi ale vase-lor nutritive intramedulare.

De la nivelul inelului arterial sub-sinovial intracapsular pornesc ramuri ar-teriale care penetrează capul femural. Distrugerea acestui inel are o semnifi-caţie importantă în fracturile intracapsu-lare înalte, mai ales dacă afectează punctul de intrare al vaselor din grupul lateral când va rezulta o necroză avas-culară a capului femural.

După ce arterele din inelul arterial subsinovial intracapsular au penetrat ca-pul femural, vor deveni artere epifizare.

4. Artera ligamentului rotund este o ramură a arterei obturatoare sau uneori a arterei circumflexe femurale mediale. Funcţia acestei artere a fost descrisă în mod variabil.

Vasele din ligamentul rotund au un rol mai puţin important în vascularizaţia capului femural fiind responsabile pen-tru o arie mică în circulaţia subsinovială.

Anastomozele dintre arterele liga-mentului rotund şi celelalte artere sunt variabile.

Când se produce fractura colului femural vasele intraosoase sunt rupte, circulaţia capului femural rămânând de-pendentă de vasele retinaculare şi, în parte, de vasele ligamentului rotund.

Mecanism de producere Este de obicei un mecanism direct,

prin cădere pe şold.


Mecanismul indirect este repre-zentat prin adducţia forţată a coapsei, mai rar prin abducţie sau printr-o torsiune puternică a membrului inferior.

Clasificarea fracturilor de col fe-mural se face după mai multe criterii:

1. Clasificarea AO (fig. 306)

Fig. 306 - Clasificarea AO a fracturilor colului femural


Femurul proximal este numerotat cu 3.1., iar fracturile de col femural cu litera B: Bl - fracturi de col femural subcapitale cu deplasare minimă; B2- fracturi de col femural transcervi-cale; B3- fracturi de col femural subcapitale cu deplasare.

Subgrupele fracturilor de col femu-ral sunt divizate astfel: Bl . l . - Fracturi impactate în valgus cu basculare posterioară peste 15°; Bl.2.- Fracturi impactate în valgus cu basculare posterioară moderată sub 15°; B1.3.- Fracturi fără deplasare; B2.1.- Fracturi bazicervicale; B2.2.- Fracturi mediocervicale prin adducţie; B2.3.- Fracturi mediocervicale prin for-fecare; B3.1.- Fracturi în varus moderat; B3.2.- Fracturi cu translaţie moderată; B3.3.- Fracturi cu mare deplasare în varus sau translaţie.

2. Clasificarea anatomo-topogra-fică a lui Delbet (fig. 307) împarte fracturile colului femural în: fracturi subcapitale, fracturi mediocer-vicale şi fracturi bazicervicale (cervi-co-trohanteriene).

Fig. 307 - Clasificarea fracturilor de col femural după Delbet


3. Clasificarea patogenică a lui Bohler.

Bohler clasifică fracturile colului femural în: a. - fracturi în adducţie. Sunt cele mai frecvente, cu deplasarea fragmentelor, fară angrenare, cu micşorarea unghiului cervico-diafizar. Tratamentul este dificil şi prognosticul rezervat. b. - fracturi în abducţie. Sunt mai rare cu fragmente angrenate, iar unghiul cer-vico-diafizar este mărit în coxa-valga. Tratamentul este mai uşor iar prognos-ticul este favorabil.

4. Clasificarea biomecanică a lui Pawels.

Pawels împarte aceste fracturi (fig. 308) după unghiul format de traiectul de fractură cu orizontala astfel:

30° 50e 70"

Fig. 308 - Clasificarea fracturilor de col femural după Pawels

a. - tipul I - unghiul traiectului de fractură până la 30°; b. - tipul II - unghiul traiectului de fractură între 30-50°; c. - tipul III - unghiul traiectului de fractură între 50 şi 70°;

Această clasificare este importantă pentru că în funcţie de unghiul format

predomină forţele de compactare sau cele de dezangrenare. în fracturile de tip I traiectul de fractură este aproape ori-zontal, deplasarea fragmentelor minimă, fragmentele sunt angrenate, iar forţele musculare exercită o compactare spon-tană. în fracturile de tip II şi III traiectul de fractură se apropie de verticală, fragmentele sunt deplasate, iar reducerea şi menţinerea sunt dificile, forţele mus-culare acţionând ca nişte forţe de forfe-care.

5. Clasificarea lui Cooper. împarte facturile colului femural în

fracturi intracapsulare şi fracturi extra-capsulare. Această clasificare este rela-tivă întrucât fracturile de la baza colului femural sunt anterior intracapsulare şi posterior extracapsulare.

6. Clasificarea lui Soeur. Are în vedere traiectul de fractură

deseori sinuos şi pintenul format de linia de fractură cu marginea inferioară a colului femural. Astfel se împart în fracturi cu cioc distal şi fracturi cu cioc proximal (fig. 309).

femural după Soeur


în fracturile cu cioc distal (trans-versale) pintenul osos aparţine fragmen-tului cervico-diafizar, linia de fractură fiind orizontală.

Acestea cuprind fracturile tip I Pawels şi fracturile prin abducţie după Bohler.

In fracturile cu cioc proximal pintenul osos aparţine segmentului cervico-cefalic, linia de fractură fiind aproape verticală.

Sunt fracturi frecvente, foarte grave şi corespund tipului II şi III Pawels şi fracturilor prin adducţie Bohler.

7. Clasificarea Garden. Are la bază aspectul radiologie al

traiectului de fractură în imaginea radio-logică anteroposterioară şi orientarea sistemului trabecular al capului şi co-lului femural (fig. 310).

Fig. 310 - Clasificarea fracturilor de col femural după Garden

a. - Fracturile Garden I. Sunt fracturi incomplete, în care cortexul su-

perior este fracturat, în timp ce cortexul inferior este intact.

Aceasta duce la o angulare în valgus a fracturii datorită impactării superioare. Fractura este relativ stabilă deşi angularea poate fi semnificativă în unele cazuri.

Fractura de „stres" este o variantă a acesteia şi este de regulă incompletă şi nu are impactare în valgus.

b. - Fracturile Garden II. Sunt fracturi complete, fără deplasare. Acest tip de fractură poate fi mai dificil de diagnosticat iniţial, necesitând repetarea filmului la 10 zile sau chiar scintigrafie cu Th" la 48 de ore care să confirme suspiciunea clinică.

c. - Fracturile Garden III. Sunt fracturi complete dar cu un anumit grad de deplasare. Porţiunile proximale şi distale ale fracturii rămân în contact, corticala posteroinferioară este ruptă în arc frânt, repliul pectineo-foveal păstrat, capul femural basculat în abducţie, iar fragmentul distal rotat extern.

Traveele osoase sunt orizontale la nivelul capului femural şi verticale la nivelul colului femural formând un arc de boltă cu „aspect gotic".

d. - Fracturile Garden IV. Sunt fracturi complete cu deplasare totală, sinoviala şi repliul pectineo-foveal sunt rupte, iar fragmentele osoase deplasate complet.

Radiologie traveele osoase ale ca-pului femural apar paralele şi decalate faţă de traveele cervicale, iar colul femural pare scurtat.

Diagnosticul de certitudine se pune obligatoriu prin efectuarea unei radio-


grafii de faţă şi profil. Pe radiografie este necesară precizarea locului de ple-care al traiectului de fractură la nivelul colului, deoarece dacă este situat imediat la periferia cartilajului poate leza pedi-culul vascular lateral.

Pe radiografia de profil se observă cominuţia corticalei posterioare prin apariţia la reducere a unui spaţiu gol cervico-cefalic care conferă instabilitate şi permite redeplasarea fragmentelor.

De multe ori traiectul exact al frac-turii este precizat numai după tracţiune pe masa ortopedică şi necesită adaptarea tipului de osteosinteză.

Simptomatologie Aceasta diferă după cum fragmen-

tele osoase sunt sau nu angrenate. In fracturile angrenate sau cele in-

complete predomină semnele subiective: durere spontană şi la palpare la baza triunghiului femural Scarpa exacerbată la mobilizarea pasivă a şoldului şi impo-tenţă funcţională relativă sau absolută.

In fracturile cu deplasare şi neangre-nate simptomatologia este mai complexă.

Subiectiv, vom avea durere la baza triunghiului femural Scarpa şi impotenţă funcţională totală caracterizată prin im-posibilitatea bolnavului de a-şi mobiliza piciorul pe planul patului.

La examenul obiectiv, vom constata: 1. - adducţia membrului inferior; 2. - scurtarea aparentă a membrului inferior datorită acţiunii muşchilor pelvitrohanteri-eni care ascensionează trohanterul mare; 3. - rotaţia externă a piciorului pe planul patului datorită acţiunii muşchilor rota-

tori externi care nu mai întâmpină opo-ziţia cotilului; 4. - semnul Laugier care constă în bom-barea triunghiului Scarpa prin orientarea anterioară a colului femural; 5. - semnul Allis care constă în hipotonia musculaturii fesiere şi relaxarea fasciei late; 6. - întreruperea liniei Nelaton-Roser ffig. 311) care uneşte spina iliacă ante-ro-superioară, cu vârful marelui trohan-ter şi tuberozitatea ischiadică; 7. - modificarea liniei Shoemaker (fig. 312) care uneşte marele trohanter cu spina iliacă anterosuperioară şi ombi-licul. în fracturile de col femural, aceas-ta nu mai trece prin ombilic ci, inferior de el;

După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremităţii femurale superioare



O 1 —

Fig. 313 - Triunghiul lui Bryant După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile

extremităţii femurale superioare

8. - modificarea triunghiului Bryant (fig. 313) care este un triunghi dreptunghic isoscel obţinut prin ducerea unei linii orizontale prin spina iliacă anterosupe-rioară şi o verticală prin trohanterul ma-re. în fracturile de col femural acesta va deveni un triunghi dreptunghic cu laturile inegale; 9. - întreruperea liniei suprasimfizare Peter (fig. 314) care uneşte vârfurile ce-lor două trohantere mari şi trece prin marginea superioară a simfizei pubiene.

Fig. 314 - Linia suprasimfizară Peter. După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile

extremităţii femurale superioare

Diagnosticul clinic este uşor de sta-bilit în baza simptomatologiei şi a exa-menului radiografie, însă diagnosticul diferenţial se impune cu: contuzia sim-plă de şold, luxaţia anterosuperioară a şoldului, luxaţia posterosuperioară a şoldului, fractura de cotii cu sau fără protruzie acetabulară şi fracturile trohan-teriene.

Complicaţii

I. Complicaţii imediate. Sunt de ordin general cu risc vital datorită imo-bilizării prelungite mai ales în cazul vârstnicilor. Dintre acestea amintim: 1. - pneumopatii, mai ales cele grefate pe un plămân de stază la bolnavi cu insuficienţă cardiacă sau la bronşitici cronici şi care îmbracă forma pneumo-niilor, bronhopneumoniilor, atelectaziei. Produc o decompensare rapidă cu insuficienţă respiratorie acută şi evoluţie letală; 2. - complicaţii cardiace cu decompen-sarea insuficienţei cardiace şi edem pulmonar acut; 3. - complicaţii urinare mai ales la pro-statici cu retenţie de urină, infecţii urina-re sau chiar agravarea unei insuficienţe renale cronice; 4. - escarele de decubit în zonele de compresiune tegumentară îndelungată (sacrată, calcaneeană, trohanteriană); 5. - embolii pulmonare datorită trombo-zei venoase profunde şi care implică un tratament profilactic cu anticoagulante şi antiagregante plachetare.


II. Complicaţii tardive. Sunt re-prezentate de: pseudartroză, necroza avasculară şi coxartroza.

Cauzele acestora sunt de ordin vas-cular, sinovial, biomecanic, la care se adaugă manevrele intempestive de re-ducere, actul chirurgical incomplet, tipul de fractură şi terenul tarat.

Tratament Ceea ce caracterizează fracturile

colului femural este faptul că tratamen-tul lor este dificil şi se soldează adesea cu tulburări de consolidare care duc la pseudartroză. Aceasta se datorează defi-cienţelor de tratament şi particularităţilor de vascularizaţie.

Un alt element nefavorabil conso-lidării este suprafaţa mică de contact între suprafeţele fracturate ceea ce ne-cesită o reducere anatomică deseori dificil de realizat. La aceasta se adaugă şi faptul că sunt fracturi intracapsulare în care lichidul sinovial împiedică vinde-carea lizând hematomul postfracturar.

Tratamentul ideal al fracturilor de col femural constă într-o consolidare anatomică cu păstrarea capului femural prin reducere şi fixare internă. Dar există şi situaţii când bolnavul este mai bine tratat prin înlocuire endoprotetică, ferindu-1 astfel de complicaţii ulterioare.

Tratamentul de bază este chirurgical şi recurge la reducerea fracturii pe cale externă şi menţinerea acesteia printr-un mijloc de osteosinteză corespunzător.

Reducerea fracturii se face pe masa ortopedică prin tracţiune, abducţie şi rotaţie internă (fig. 315).

Fig. 315 - Reducerea fracturii de col femural pe masa ortopedcă


1. Osteosinteză fracturilor de col femural se face cu şuruburi paralele (fig. 316) sau după principiul triangulaţiei (fig. 317). Se pot folosi şuruburi AO de spongie de 6,5 mm în diametru sau şuruburi canelate AO (fig. 318). Capătul şurubului trebuie să se oprească la 6-8 mm de cartilajul articular.

Şuruburile trebuie să ia contact cu corticala externă într-o zonă în care aceasta este foarte rezistentă, apoi să se sprijine pe corticala inferioară mai densă a colului femural şi să fie poziţionate în centrul capului femural în zona de întretăiere a traveelor osoase. Şuruburile trebuie să fie poziţionate în valgus şi cât mai aproape de corticala postero-inferi-oară a colului femural.

La tineri, dacă reducerea ortope-dică a fracturii nu reuşeşte se va trece la reducere chirurgicală şi fixare internă cu şuruburi.


Fig. 316 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu şuruburi AO paralele

Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu două şuruburi pe principiul triangulaţiei

Fig. 318 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu două şurubururi canelate

După intervenţia chirurgicală, este interzis sprijinul pe membrul inferior operat timp de cel puţin 6 săptămâni, deplasarea bolnavului făcându-se cu câr-je pe membrul inferior neafectat. Spriji-nul total pe membrul inferior afectat se va face după trei luni de la operaţie, în funcţie de rezultatele controlului radio-logie.

2. - Osteosinteza fracturilor de col femural se mai poate face cu broşe Kirschner (fig. 319) sau Knowels (fig.


320) sub control Rx-tv, cu monitor şi amplificator de imagine.

Fig. 319 - Osteosinteza fracturilor colului femural cu broşe Kirschner

vr

Fig. 320 - Osteosinteza fracturilor colului femural cu broşe Knowels

Alte mijloace de osteosinteză sunt 3. - şurubul cu compresiune dina-

mica DHS (Dynamic Hip Screw), dar numai în fracturile bazicervicale.

4. - fixarea cu două cuie elastice model Firică (fig. 321)

în fracturile de tip Garden I, II şi III se preferă osteosinteza cu şuruburi, iar

în tipul I şi II şi osteosinteza cu broşe Kirschner sau Knowels.

Vom fi atenţi ca la reducerea frac-turilor de col femural să refacem unghiul cervico-diafizar la 130° şi unghiul de anteversiune al colului la 12°.

Fig. 321 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu două cuie elastice

în fracturile tip Garden IV la tineri se preferă reducere şi fixare cu şuruburi, iar la bătrâni taraţi cu stare generală precară se preferă artroplastia şoldului cu endoproteză parţială tip Austin-Moore (fig. 322) sau endoproteze intermediare (bipolare) (fig. 323).

Fig. 322 - Endoproteză parţială de şold tip Austin-Moore


Fig. 323 - Artroplastie de şold cu endoproteză bipolară

în fracturile tip Garden IV se mai poate efectua la tineri osteotomia inter-trohanteriană de valgizare tip Pawels (fig. 324) care transformă forţele de forfecare în forţe de compresiune, şi fixarea cu o lamă placă şi şuruburi.

Judeţ practică asocierea grefei re-coltate din creasta intertrohanteriană, ca-re este aplicată apoi pe faţa posterioară a colului femural şi înfiptă în capul femural, în paralel cu osteosinteza cu şuruburi (fig. 325).

Fig. 324 - Osteotomie intertrohanteriană de valgizare


Fig. 325 - Tehnica Judeţ de fixare a fracturilor de col femural După Voinea A., Gorun N.

- Practica osteosintezei metalice

Fig. 326 - Artroplastie de şold cu endoproteză totală necimentată

La persoane cu vitalitate bună la care osteosinteza a eşuat, se poate aplica o endoproteză totală de şold necimentată dacă vârsta este sub 60 de ani (fig. 326), sau endoproteze totale de şold cimentate, dacă vârsta este peste 60 de ani (fig. 327).


Fig. 327 - Artroplastie de şold cu endoproteză totală cimentată

Aplicarea endoprotezei necesită o poziţionare corectă atât a cozii acesteia, cât şi a cupei acetabulare.

In cazuri asociate de fracturi de col femural şi fracturi de diafiză femurală trebuie întâi redusă şi stabilizată fractura de col femural, după care va fi tratată fractura de diafiză femurală.

Tratamentul ortopedic nu mai este astăzi utilizat. El constă în imobilizare în aparat gipsat pelviplantar 6-8 săptămâni şi a fost folosit în fracturile de tip Garden I şi II.

Imobilizarea cu botină gipsată anti-rotaţională este contraindicată, deoarece permite mişcări de rotaţie în focarul de fractură.

La bătrâni, persoane tarate, care nu pot fi operate se aplică un tratament

funcţional care constă în repaus la pat 4-5 zile până la cedarea durerilor, după care bolnavul va fi încurajat să-şi reia mersul.

Astfel cu preţul obţinerii unei pseu-dartroze deliberate bolnavul este ferit de riscurile unei intervenţii chirurgicale.

3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene Regiunea trohanteriană este delimi-

tată proximal de linia intertrohanteriană iar distal de un plan transversal care trece pe sub trohanterul mic la 2-2,5 cm.

Fracturile trohanteriene se produc pe un ţesut osos bine vascularizat cu un excelent aport sanguin.

Sunt de patru ori mai frecvente decât fracturile de col femural, bolnavii afectaţi având o vârstă de 65-75 ani, în medie cu 10 ani mai mult decât bolnavii cu fracturi de col femural.

Mecanism de producere Cel mai frecvent este un mecanism

direct, prin cădere pe trohanter, mai rar un mecanism indirect prin smulgere de către muşchii pelvitrohanterieni a vâr-fului marelui trohanter.

Clasificare După Jensen, clasificarea fracturi-

lor trohanteriene, trebuie să îndeplineas-că două criterii: 1. - să evalueze posibilitatea obţinerii unei reduceri anatomice stabile; 2. - să permită evaluarea riscului pier-derii secundare a reducerii după fixarea internă.

Au fost propuse astfel câteva siste-me de clasificare a acestor fracturi.


1. Clasificarea Kyle-Anderson. Se bazează pe traiectul liniilor de

fractură şi stabilitatea fragmentelor oso-ase (fig. 328).

Tip I Tip II

Fig. 328 - Clasificarea Kyle a fracturilor trohanteriene

Pentru aprecierea corectă a traiec-tului de fractură şi stabilităţii acesteia este necesară şi o imagine radiografică de profil.

Clasificarea a fost propusă în ca-drul unui centru de cercetare şi este cunoscută sub denumirea de clasificarea Centrului Medical Hennepin.

Aceasta distinge următoarele tipuri de fracturi: a. - tipul I (21%) fractură pertrohan-teriană simplă, stabilă, fără deplasare; b. - tipul II (36%) fractură pertro-hanteriană stabilă cu deplasare în varus, fractura trohanterului mic; c. - tipul III (28%) fractură cominutivă pertrohanterienă instabilă cu deplasare, cominuţie posterointernă şi deformare în varus, fractura micului trohanter; d. - tipul IV (15%) fractură cominutivă pertrohanterienă cu extindere subtro-

hanteriană, instabilă cu deplasare şi de-formare în varus, fractura micului tro-hanter.

2. Clasificarea Boyd şi Griffin. Aceasta prezintă un sistem bazat pe

stabilitatea şi menţinerea reducerii frac-turii. Este o clasificare anatomo-patolo-gică mai rar folosită. Conform acestei clasificări fracturile trohanteriene se împart în patru tipuri (fig. 329): tip I - fracturi pertrohanteriene simple; tip II - fracturi pertrohanteriene cominu-tive; tip III - fracturi cu oblicitate inversată, ce trec imediat sub micul trohanter; tip IV - fracturi per şi subtrohanteriene.

Fig. 329 - Clasificarea Boyd şi Griffin sa a fracturilor trohanteriene da

I in 3. Clasificarea Evans. c. Se bazează pe principiul stabilităţii sa

sau instabilităţii fracturii. Prin urmare da Evans împarte fracturile trohanteriene în I tei


fracturi stabile şi instabile şi le grupează în două tipuri principale (fig. 330):

TipI

Fig. 330 - Clasificarea Evans a fracturilor trohanteriene

Tipul I - au traiectul de fractură oblic de sus în jos şi din afară înăuntru. Se împart în: a. - fracturi pertrohanteriene fără de-plasare, stabile; b. - fracturi pertrohanteriene cu depla-sare, reductibile. Sunt fracturi stabile datorită menţinerii integrităţii corticalei interne; c. - fracturi pertrohanteriene cu depla-sare, ireductibile. Sunt fracturi instabile datorită pierderii sprijinului corticalei in-terne;

d. - fracturi cominutive pertrohanteriene instabile. Instabilitatea este dată de frag-mentarea corticalei interne.

Tipul II - sunt fracturi instabile cu oblicitate inversată datorită tendinţei de deplasare în varus a diafizei femurale prin contracţia muşchilor adductori.

Pentru o mai bună apreciere a sta-bilităţii fracturii, este necesară o radio-grafie iniţială şi una obţinută după ten-tativa de reducere.

Pe radiografia iniţială se apreciază traiectul liniilor de fractură, iar pe radio-grafia după reducere se apreciază con-tactul medial şi stabilitatea.

4. Clasificarea AO (fig. 331)

Al Fractură pertrohanteriană simplă 1. de-a lungul liniei intertrohanteriene 2. prin marele trohanter 1) fără impactare 2) cu impactare 3. sub micul trohanter 1) varianta înaltă 2) varianta joasă A2 Fractură pertrohanteriană cu mai multe fragmente 1. cu un fragment intermediar 2. cu mai multe fragmente intermediare 3. cu extindere mai mult de 1 cm sub micul trohanter A3 Fractură intertrohanteriană 1. oblică simplă 2. simplă transversală 3. cu mai multe fragmente

1) cu extindere spre marele trohanter 2) cu extindere spre colul femural.


A3 ( .«

Fig. 331 - Clasificarea AO a fracturilor trohanteriene

Simptomatologie Semnele subiective se caracterizea-

ză prin durere intensă în afara bazei triunghiului femural Scarpa şi impotenţă funcţională totală a membrelor infe-rioare.

Examenul obiectiv relevă în fractu-rile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a membrului inferior însoţită de adducţia coapsei şi rotaţia externă a piciorului.

In fracturile trohantero-diafizare se produce o deformare a bazei coapsei "în crosă" cu convexitatea externă, rotaţie externă a piciorului, scurtare mare a membrului inferior cu 6-8 cm şi o uşoa-ră flexie a coapsei.

La palpare vom decela mobilitate patologică şi crepitaţii osoase, atenţia fi-

ind îndreptată spre posibilele complicaţii vasculo-nervoase.

Pentru confirmarea diagnosticului este necesară o radiografie AP în rotaţie internă şi o radiografie în incidenţă la-terală. Dacă radiografia este efectuată în rotaţie externă marele trohanter se ro-teşte posterior şi acoperă în parte linia de fractură mascând detaliile radiogra-fice.

Incidenţa laterală este foarte im-portantă pentru a determina: mărimea, localizarea şi cominuţia posterioară, res-ponsabile de stabilitatea sau instabi-litatea fracturii.

Fracturile trohanteriene se produc mai frecvent pe oase osteoporotice. Prezenţa osteoporozei este importantă, deoarece fixarea fragmentului proximal depinde în întregime de calitatea osului spongios prezent.

Deşi corticala medială este respon-sabilă în cea mai mare parte de stabili-tatea fracturii, totuşi buna calitate osoasă în capul şi colul femural este esenţială pentru fixarea fragmentelor.

Având în vedere importanţa calităţii osoase în determinarea stabilităţii fractu-rii, Singh a introdus metoda evaluării gradului de osteoporoză bazat pe exami-narea radiografică a femurului proximal (fig. 332).

El a introdus o scară de apreciere a osteoporozei: Indicele lui Singh (fig. 332), de la 1 la 6 (gradul 6 este osteopo-roză severă, iar gradul 1 reprezintă osul normal).

Incidenţa complicaţiilor fixării in-terne la pacienţi cu osteoporoză gradul


4-6, cu fractură stabilă, este asemănătoa-re cu a fracturilor cominutive instabile la oase cu osteoporoză gradul 1-3.

Fig. 332 - Indicele lui Singh

Dacă osul este osteoporotic plasa-rea tijei sau a lamei placă la nivelul capului femural duce la o incidenţă cres-cută a migrării, încovoierii sau secţio-nării acestor implante.

A fost recomandată şi utilizarea cimentului acrilic pentru îmbunătăţirea fixării la pacienţii osteoporotici. Această tehnică creşte complexitatea procedeului şi poate duce la împiedicarea consoli-dării, dacă cimentul acrilic a fost aplicat între fragmentele osoase.

Evoluţie. Fracturile de la acest ni-vel, dacă sunt corect tratate, au şanse bune de vindecare, regiunea trohanteria-

nă fiind bine vascularizată, cu ţesut osos spongios bine reprezentat. însă, la bătrâ-ni se înregistrează o mortalitate ridicată, datorită complicaţiilor instalate prin re-pausul prelungit la pat.

Complicaţii 1. Complicaţiile imediate sunt

date de: a. - bronhopneumonie; b. - infecţii urinare; c. - trombembolii; d. - escare de decubit; e. - deschiderea focarului de fractură -este o complicaţie foarte rară; f . - leziuni vasculare.

2. Complicaţiile locale tardive sunt: a. - consolidarea vicioasă în coxa-

vara. Este cea mai frecventă dintre com-plicaţiile tardive şi constă în micşorarea unghiului cervico-diafizar la 90° cu scurtarea membrului inferior respectiv. La persoane active necesită osteotomie şi fixare cu o lamă-placă şi şuruburi.

b. - pseudartroza. Este o compli-caţie rar întâlnită, mai ales în fracturile cominutive instabile când nu s-a putut realiza o fixare stabilă a fragmentelor.

Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de şold, luxaţia posterosuperi-oară de şold şi fractura de col femural, afecţiuni în care examenul radiografie ne ajută la stabilirea unui diagnostic corect.

Tratament Majoritatea fracturilor trohanteri-

ene trebuie tratate chirurgical având în vedere uşurinţa nursingului, posibilitatea


mobilizării rapide, scăderea mortalităţii, restabilirea funcţiei şoldului, scopul fi-ind aducerea pacientului la statusul pre-operator în cel mai scurt timp.

Obiectivul tratamentului chirur-gical este realizarea stabilităţii interne a fracturii. Stabilitatea fracturii trohante-riene este determinată de cinci factori: 1. calitatea osului; 2. geometria fracturilor; 3. reducerea fracturii; 4. tipul implantului; 5. plasarea implantului.

Prin urmare avem sub controlul nostru calitatea reducerii, alegerea şi plasarea implantului. O stabilitate bună a reducerii necesită un contact bun a cor-ticalelor medială şi posterioară.

Reducerea anatomică este ideală dar dificilă în cazul fracturilor cominutive. De aceea, în aceste fracturi, este indicată o reducere mai puţin anatomică, dar stabilă.

Referitor la geometria fracturilor şi stabilitatea acestora se poate afirma că o fractură este cu adevărat stabilă dacă după reducere are un contact cortical fară un spaţiu gol, medial sau posterior. Acest contact previne deplasarea frac-turii în varus sau retroversie.

Este de importanţă primordială în tratament să distingem pe baza exame-nului radiografie, stabilitatea sau insta-bilitatea fracturii bazată pe geometria ei şi pe posibilitatea restabilirii contactului osos medial şi posterior.

In fracturile stabile corticala medi-ală a fragmentelor proximal şi distal nu este cominutivă şi nu există nicio depla-sare a micului trohanter.

Importanţa micului trohanter în eva-luarea stabilităţii fracturilor este dată de mărimea şi deplasarea sa. Datorită locali-zării sale posteromediale atunci când este fracturat şi deplasat, rezultă un defect pos-terior şi medial al suprafeţelor fracturate.

Defectul medial duce la tendinţa de deplasare în varus, iar cel posterior la tendinţa de deplasare în retroversie, ambele putând duce la încurbarea, rupe-rea sau secţionarea implantului.

Stabilitatea fragmentelor fracturate contribuie la menţinerea integrităţii im-plantului. Nici un dispozitiv nu rezistă singur la încărcare după fixarea fractu-rilor instabile.

Complicaţiile care apar în urma deplasării în varus cum ar fi secţionarea şi ruperea implantelor, penetrarea lor în articulaţie, trebuie prevenite printr-un tratament adecvat bazat pe determinarea stabilităţii fracturii.

în fracturile trohanteriene instabile tratamentul este o problemă serioasă şi dificilă având în vedere complicaţiile semnificative cum ar fi: 1. - eşecul cu deteriorarea mijloacelor de fixare; 2. - întârzieri în consolidare sau necon-solidări; 3. - penetrarea mijloacelor de osteosin-teză prin capul şi colul femural cu distrugerea articulaţiei şoldului; 4. - operaţii multiple; 5. - creşterea ratei mortalităţii.

Dintre mijloacele de osteosinteză amintim: 1. DHS (Şurubul dinamic de compre-siune - Dynamic Hip Screw) (fig. 333);


2. PFN (Proximal Femoral Nail) şi PFNA (Proximal femoral nail antirotator) 3. DHS + LCP (Locking Compression Plate - Placă blocată cu compresiune) 4. Cuiul gama (Gama Nail) (fig. 23); 5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate) 6. Şurubul de compresiune condilian DCS (Dynamic Compression Screw) (fig. 334); 7. Lama-placă AO cu unghiul de încli-naţie de 130° (fig. 335);

Fig. 334 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DCS (după „AO Principles

of Fracture Management")

Fig. 333 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS După F.H.Netter- Musculoskeletal System

8. Lama-placă condiliană cu unghiul de 95° (fig. 336); 9. TSP-LCP (Trochanteric Stabilization Plate + Placă blocată cu compresiune) placa dublă care prin suprapunere împie-dică migrarea şuruburilor.

Fig. 335 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu lama - placă AO cu unghiul de înclinaţie de 130°


Fig. 336 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu lama - placă condiliană

cu unghiul de 95°

în cursul timpului au mai fost utili-zate şi cuiul-placă Neufeld şi MacLau-ghlin care astăzi nu se mai folosesc.

în fracturile pertrohanteriene sim-ple stabile tip Al este utilizat cu precă-dere şurubul dinamic de compresiune (DHS) standard, fiind posibil şi trata-mentul cu PFNA, iar în fracturile tro-hantero-diafizare se utilizează şurubul dinamic de compresiune cu coadă lungă.

în fracturile pertrohanteriene multi-fragmentare tip A2 este recomandat tratamentul cu PFN, PFNA, dar este posibil şi tratamentul alternativ cu DHS-LCP şi TSP (Trochanteric Stabilization Plate - fig. 337).

în fracturile intertrohanteriene este utilizat cuiul gama şi PFNA (fig 338). Cuiul gama cu coada lungă se foloseşte în fracturile trohantero-diafizare.

Complicaţiile fixării interne cu mijloace rigide au condus la dezvoltarea osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice. Datorită inserţiilor tijelor în canalul me-

dular de-a lungul liniilor de forţă mo-mentul încovoierii este considerabil mai mic decât la mijloacele standard (fig. 339).

§ ffeassssU»

1!

Fig. 337 - Dynamic Hip Screw cu Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu

TSP) şi bandă de tensiune (după „AO Principles of Fracture Management")

Fig. 338 - Proximal femoral nail antirotator (după ,AO Principles of Fracture Management)


Fig. 339 - Momentul încovoierii în cele două tipuri de osteosinteză

Martinek a demonstrat că şi atunci când suportul cortical este sărac, utili-zarea tijelor flexibile şi reducerea în uşor valg a fracturii duce la o fixare stabilă şi la o scădere a deteriorării implantului.

Avantajele tijelor elastice introduse de Ender în 1970 sunt: 1. - traumatism chirurgical minim 2. - sângerare redusă 3. - scăderea timpului operator 4. - scăderea mortalităţii post-operatorii.

S-au semnalat şi complicaţii semni-ficative cum ar fi: migrarea tijelor, per-forarea capului femural, consolidări vi-cioase în rotaţie externă.

Olerud a sugerat că pentru preve-nirea rotaţiei fragmentelor în fracturile instabile să se folosească tije încurbate 25° în anteversie şi a recomandat o abducţie a fragmentului distal pentru a îmbunătăţi stabilitatea reducerii.

In afara malrotaţiei, durerea de ge-nunchi, redoarea articulară şi fracturile

supracondiliene sunt complicaţii impor-tante ale fixării cu tije elastice.

Tijele elastice Ender se introduc supracondilian intern prin perforarea corticalei cu o ţepuşă sub control Rx-tv după prealabila reducere a fracturii pe masa ortopedică (fig. 340).

Fig. 340 - Osteosin-teză fracturilor trohanteriene cu două tije elastice tip Ender

Mersul cu sprijin şi încărcare progresivă este permis la 10-20 zile de la operaţie în fracturi stabile.

Prof. A. Firică şi-a adus contribuţia la îmbunătăţirea sistemului de tije elas-tice şi a confecţionat modelul cu auto-blocare care nu mai permite migrarea ulterioară a lor.

El a introdus sistemul de fixare tip C, când ambele tije au fost introduse supracondilian intern şi sistemul SC, când o tijă a fost introdusă supracondi-lian intern şi cealaltă supracondilian extern (fig. 341)

Prin contribuţia sa a adus o îmbu-nătăţire semnificativă în ceea ce priveşte fixarea fracturilor trohanteriene şi stabi-


litatea implantului, bucurându-se de o apreciere internaţională.

Tehnica constituie o metodă valo-roasă şi la pacienţii cu risc chirurgical crescut.

N Fig. 341 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu două tije elastice tip Ender bazată pe principiu SC

In fracturile instabile, această teh-nică necesită o protecţie postoperatorie prin aplicarea unei tracţiuni continue suplimentar, pe o perioadă de 3-4 săptă-mâni.

Mai nou, această protecţie a fost realizată cu ajutorul unui fixator extern care nu mai necesită imobilizarea la pat a bolnavului.

Diformitatea rezultată prin rotaţia externă şi problema redorilor articulaţiei genunchiului determină utilizarea tijelor flexibile cu prudenţă la tineri, metoda având o indicaţie bună la persoane în vârstă.

La persoane în vârstă cu un grad marcat de osteoporoză si o cominuţie ridicată s-a propus artroplastia de şold cu o proteză specială.

în prezent interesul pentru utiliza-rea tijelor Ender în fracturile trohante-riene a scăzut foarte mult, fiind utilizate tot mai rar.

Dintre metodele de tratament orto-pedic care sunt mai rar folosite, amintim şi tracţiunea continuă pe o perioadă de 6-8 săptămâni.

Aceasta conduce adesea la compli-caţii secundare datorită imobilizării în-delungate şi consolidărilor vicioase.

3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale

Afectează regiunea delimitată supe-rior de o linie orizontală trecută pe sub micul trohanter la 2-2,5 cm şi inferior de o linie orizontală la 12 cm proximal de interlinia articulaţiei genunchiului.

După nivelul de localizare, fractura poate fi în: 1/3 proximală, 1/3 medie şi 1/3 distală. Dintre fracturile treimii pro-ximale, o importanţă deosebită o au fracturile subtrohanteriene.

I. Fracturile subtrohanteriene Apar mai frecvent la tineri şi adulţi

şi se produc fie printr-un traumatism direct fie printr-o torsiune violentă a coapsei.

Fracturile subtrohanteriene sunt definite ca fracturi ce se întâlnesc în treimea proximală a diafizei femurale pe o zonă cuprinsă între micul trohanter şi un punct situat la 5 cm distal.

Aceste fracturi pot exista ca entităţi anatomo-clinice independente sau se pot


asocia cu fracturile trohanteriene sau ale diafizei femurale.

Pot afecta atât persoanele tinere, situaţie în care fractura se datorează unei energii traumatice de intensitate ridicată dar şi persoanele în vârstă care suferă o cădere uşoară pe un os osteoporotic cu rezistenţă scăzută.

Clasificare Clasificarea acestor fracturi impune

un studiu atent al substratului anatomo-clinic. Ea trebuie să fie relativ simplă, relevantă biomecanic şi uşor de interpre-tat şi trebuie să prevadă rezultatul după un plan terapeutic bine conceput.

Sistemele de clasificare abundă în literatură. Boyd şi Griffm împart fractu-rile trohanteriene în patru tipuri (fig. 329). Tipul IV reprezintă fracturile tro-hanteriene cu extindere în zona subtro-hanteriană.

Seinsheimer a propus o clasificare bazată pe numărul fragmentelor, locali-zare şi tipul linilor de fractură (fig. 342).

Clasificarea Seinsheimer Tipul I: Fracturi fără deplasare sau fracturi cu deplasare mai mică de 2 mm Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente

II A. Fractură transversală II B. Fractură spiroidă cu micul tro-

hanter ataşat de fragmentul proximal II C. Fractură spiroidă cu micul tro-

hanter ataşat de fragmentul distal Tipul III: Fracturi cu trei fragmente

III A. Fractură spiroidă cu trei frag-mente, cu micul trohanter constituind al treilea fragment

III B. Fractură spiroidă cu trei frag-mente, cu fragment intermediar în aripă de fluture Tipul IV. Fractură cominutivă cu 4 sau mai multe fragmente Tipul V. Fractură subtrohanteriană cu extindere intertrohanteriană şi pertro-hanteriană.

Fig. 342 - Clasificarea Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene

(după Campbell's Operative Orthopaedics)

Dominanta comună a acestor tipuri este cominuţia corticalei mediale şi pos-terioare care pot compromite în viitor stabilitatea fixării interne.


Miiller a propus o clasificare în trei tipuri la care adaugă criteriile stabilităţii sau instabilităţii fracturilor (fig. 343).

Fig. 343 - Clasificarea Mul Ier a fracturilor subtrohanteriene

Tipul I - reprezintă o fractură trans-versală, tipul IIA - o fractură oblică sau spiroidă cu fragment intermediar în aripă de fluture localizat lateral, tipul II B - fracturi cu fragment intermediar în aripă de fluture localizat medial.

Tipul III A - reprezintă fracturile cominutive şi tipul III B - fracturi cu co-minuţie pronunţată.

Astfel tipurile I şi II A reprezintă fracturi stabile, iar tipurile IIB, III A şi III B reprezintă fracturi instabile.

Fractura instabilă este dependentă de cominuţia sau de distracţia cortexului medial şi posterior care conduce la un deficit de susţinere.

Simptomatologie Subiectiv bolnavul acuză durere în

treimea proximală a coapsei şi impotenţă funcţională totală a membrelor inferioare.

La inspecţie se constată că mem-brul inferior prezintă o deformare im-portantă a rădăcinii coapsei cu o conve-xitate externă, rotaţie externă şi scurtare cu gamba uşor flectată.

Deformarea şi scurtarea se dato-rează deplasării în abducţie şi rotaţie externă a fragmentului proximal prin contracţia muşchilor pelvitrohanterieni şi ascensionarea şi deplasarea în adduc-ţie a fragmentului distal prin contracţia muşchilor ischiogambieri şi adductori.

La palpare se decelează durere în punct fix şi se poate simţi vârful ascuţit al fragmentului proximal.

Se pot depista şi crepitaţii osoase şi mobilitate patologică, dar căutarea lor trebuie evitată pentru a nu produce complicaţii vasculonervoase.

Mişcările imprimate diafizei femu-rale nu se transmit la regiunea trohante-riană.

Diagnosticul de certitudine se sta-bileşte pe baza examenului radiologie de faţă şi profil.

Fractura subtrohanteriană stabilă este aceea în care este posibilă resta-bilirea contactului osos în poziţia anato-mică, atât a cortexului medial cât şi a celui posterior.


în fractura instabilă corticala medi-ală şi posterioară nu sunt în contact datorită cominuţiei.

în această situaţie ea reprezintă un suport inadecvat pentru un mijloc de osteosinteză care va fi expus forţelor de îndoire, iar încărcarea va fi concentrată în aria implantului ceea ce duce la dete-riorarea lui.

Tratament 1. Tratamentul ortopedic. Se reali-

zează prin tracţiune continuă transsche-letică. Este mai rar folosit şi este util în fracturile cominutive subtrohanteriene în care stabilitatea fixării nu poate fi obţi-nută, precum şi în fracturile deschise.

Scurtarea semnificativă, angularea şi deformarea rotaţională continuă să prezinte o rată ridicată a complicaţiilor acestui tratament.

2. Tratamentul chirurgical. Repre-zintă tratamentul de elecţie în fracturile subtrohanteriene. El constă în reducerea deschisă şi fixarea internă a fracturii cu restabilirea anatomică, fapt care va putea permite o mobilizare precoce.

întrucât fracturile subtrohanteriene sunt adesea cominutive, stabilitatea fi-xării interne poate fi dificil de obţinut.

Aceste fracturi cuprind o zonă din diafiza femurală cu vascularizaţie săracă şi un potenţial de vindecare mai redus, în prezent sunt utilizate trei mijloace mai importante de osteosinteză a fracturilor subtrohanteriene: a. plăcile de osteosinteză; b. - implantele intramedulare: tijele blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu

coadă lungă (Long Gama Nail) şi tijele elastice; c. - DHS cu coadă lungă (Long Dyna-mic Hip Screw).

a. - Plăcile de osteosinteză includ placa condiliană AO/ASIF cu angulaţie de 95°, desemnată iniţial pentru frac-turile femurului distal, dar se poate folosi şi lama-placă AO cu angulaţie de 130°, precum şi plăcile modelate simple (fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).

Fig. 344 - Osteosinteză fracturilor subtrohanteriene cu o placă modelată şi

şuruburi

Plăcile rigide cu angulaţie de 95° furnizează un control bun al rotaţiei interfragmentare proximale şi distale. Lama plăcii condiliene pătrunde în fragmentul proximal prin marele trohan-ter, permiţând şi o fixare suplimentară cu ajutorul şuruburilor.

2 4 4 GHEORGHE TO M OAIA

rub la corticala inferioară, deci se realizează conversia fracturii de tip II la una de tip I, după care se procedează la reducerea fragmentelor şi inserarea plă-cii condiliene (fig. 347). Placa se va aplica prin compresiune cu ajutorul unui compactor tip Muller.

Fig. 347 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip II cu o lamă placă AO

şi şuruburi După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

în fracturile de tip III, uneori este necesar să menţinem pacientul una-două săptămâni în extensie şi să întârziem actul chirurgical. Hipotrofia musculară face reducerea mai uşoară, iar aportul sanguin osos este îmbunătăţit prin hiperemia locală.

Preoperator este necesară o radio-grafie a femurului contralateral, pentru a avea o schiţă a modului de reducere. Dacă este posibil, se fixează fragmentele proximale cu şuruburi, după care se efectuează inserarea lamei placă condiliene.

Refacerea lungimii diafizei femu-rale se realizează cu ajutorul unui dis-

Fig. 345 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene cu o placă Maquet şi

şuruburi

Fracturile de tip I Muller se fixea-ză relativ uşor cu o lamă-placă şi şuru-buri (fig. 346).

Fig. 346 - Osteosinteza fracturilor subtro-hanteriene tip I cu o lamă placă AO şi

şuruburi După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

In fracturile de tip II Muller se fi-xează fragmentul intermediar cu un şu-


tractor (fig. 348). După restabilirii lun-gimii femurale cu ajutorul distractorului se va continua aplicarea restului şuru-burilor (fig. 349).

Fig. 348 - Refacerea lungimii diafizei femurale in fracturile subtrohanteriene tip

III cu ajutorul distractorului După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 349 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip III cu o lamă placă AO

şi şuruburi După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Postoperator, în fracturile subtro-hanteriene fixate cu o lamă placă şi şu-ruburi nu este adecvat să se permită în-cărcarea precoce, cele mai multe fracturi necesitând 3-6 luni pentru consolidare, încărcarea timpurie nu este permisă du-pă acest tratament, iar imobilizarea ex-ternă trebuie efectuată când stabilitatea fracturii este mai puţin eficientă.

Pentru tipurile I şi II de fracturi la oase neosteoporotice, mersul fără încăr-care cu ajutorul cârjelor este permis ime-diat ce ţesuturile moi s-au vindecat.

La pacienţii în vârstă este permisă mobilizarea în fotoliu. încărcarea parţi-ală cu cârje este dificilă sau imposibilă la bătrâni, de aceea ea nu trebuie avi-zată.

în tipul III de fracturi la care s-au aplicat grefe osoase extinse, înainte ca încărcarea parţială să se poată face tre-buie să fie prezente semnele radiologice de vindecare. Aceasta se produce la 6-8 săptămâni după fractură.

în fracturile subtrohanteriene, oste-osinteza trebuie făcută de un chirurg experimentat. Acestea necesită o reduce-re anatomică cât mai corectă şi utilizarea grefelor osoase când este necesar.

b. - Implantele intramedulare ridi-că anumite dificultăţi având în vedere lărgimea canalului medular imediat sub micul trohanter.

Datorită contactului mai redus dintre pereţii canalului medular şi tija intra-medulară, se impune folosirea acestora la tineri, la care ţesutul osos din 1/3 proxi-mală a femurului este totuşi destul de dens.


Tijele blocate intramedulare de tip Grosse-Kempf constituie o tehnică exce-lentă în tratamentul fracturilor subtro-hanteriene.

Blocarea tijelor cu şuruburi proxi-mal şi distal împiedică migrarea lor şi telescoparea fragmentelor, permiţând în acelaşi timp o mobilizare activă fară în-cărcare.

Tijele Ender nu permit o fixare adecvată a acestor fracturi decât în cazul fracturilor transversale, oblice scurte sau cu cominuţie mică.

Au însă unele avantaje dintre care amintim: a. - incizii la depărtare de fractură fară disecţii musculare; b. - diminuarea riscului infecţiei şi a timpului operator; c. - permit o impactare a fracturii prin încărcare parţială cu creştere progresivă, fară grija deteriorării implantului; d. - fragmentele osoase nu sunt devas-cularizate, permiţând o formare rapidă a căluşului.

în cazul fracturilor cominutive, ele nu împiedică scurtarea, fapt ce le face inutilizabile în astfel de situaţii.

în fracturi instabile, necesită o imobilizare suplimentară în tracţiune continuă timp de 3-6 săptămâni.

Utilizarea tijelor Ender în fracturi spiroide după ce fragmentele au fost reduse iniţial şi fixate prin cerclaje de sârmă conferă o stabilitate bună dar necesită un abord extins cu devitalizare mare a ţesuturilor motiv pentru care este mai puţin agreată.

c. DHS cu coadă lungă (fîg. 337) se poate utiliza în fracturile subtrohante-riene fixând iniţial şurubul de compre-siune în capul femural după care se va face fixarea fragmentelor diafizare la placă cu şuruburi multiple.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate locale a. deschiderea focarului de fractură care necesită toaletă mecanică şi chimică şi osteosinteză cu tije intramedulare sau fixator extern în funcţie de tipul leziunii; b. leziuni vasculonervoase, în special lezarea vaselor femurale profunde care necesită tratament de urgenţă; c. interpunerea de ţesut muscular între fragmentele osoase cu imposibilitatea reducerii.

2. Complicaţii locale tardive

a. consolidarea vicioasă apare mai frecvent în caz de fracturi instabile cu mai multe fragmente. în general este acceptată o scurtare maximă de 3 cm însă orice deformare a axei femurului va conduce la instalarea leziunilor degene-rative în articulaţiile membrului inferior.

Dacă angularea şi scurtarea sunt prea mari se va face osteotomia călu-şului şi fixarea internă cu aport de grefa osoasă din creasta iliacă.

Scurtările mari pot duce la elongări ale sciaticului şi ale vaselor femurale în momentul refacerii lungimii osoase.

De aceea în momentul actual refa-cerea lungimii membrelor se face treptat


prin distracţiune lentă cu ajutorul fixato-rului Ilizarov.

b. redorile de genunchi sunt conse-cinţa imobilizărilor îndelungate cu fibro-zarea capsulei şi a părţilor moi pe-riarticulare la care se asociază atrofia cvadricepsului. Tratamentul este preven-tiv şi constă în rezolvare chirurgicală rapidă a fracturilor de femur cu fixare internă stabilă care să permită o mobi-lizare articulară precoce şi care nu mai necesită imobilizări secundare. Trata-mentul curativ este dificil de efectuat şi constă în mobilizări şi alungiri ale cvadricepsului şi tendonului dreptului femural după metoda Judeţ sau Payr.

c. pseudartroza apare de obicei în fracturi cominutive, fracturi bifocale sau după reduceri ortopedice incorecte cu tracţiune prea mare. Tratamentul este chirurgical şi constă în cura pseudar-trozei, decorticare osteoperiostică după Judeţ, fixare internă cu tije intrame-dulare sau placă Miiller cu compresiune, în funcţie de tipul pseudartrozei, şi grefă osoasă din creasta iliacă.

d. - osteita postfracturară apare fie în urma fracturilor deschise, fie în urma unei chirurgii mai puţin aseptice şi nece-sită extragerea materialului de osteosin-teză, eliminarea sechestrelor osoase, drenaj instilativ-aspirativ şi antibiotera-pie. Evoluţia este gravă şi se poate com-plica cu pseudartroze supurate ce im-plică o terapie de lungă durată.

II. Fracturile diafizei femurale în treimea medie şi distală

Fracturile diafizei femurale sunt printre cele mai comune fracturi întâl-nite în practica medicală.

întrucât femurul este cel mai mare os al organismului şi unul dintre princi-palele oase de sprijin, fracturile lui sunt însoţite de o incapacitate funcţională prelungită, dacă nu se practică un trata-ment corect.

Mecanism de producere Fracturile diafizei femurale rezultă

adesea în urma unui traumatism de energie înaltă şi pot fi asociate şi cu alte leziuni. Majoritatea se produc în urma accidentelor de circulaţie de intensitate mare fiind însoţite şi de leziuni ale şol-dului (fracturi acetabulare, fracturi-lu-xaţii de şold) sau fracturi ale extremităţii proximale a femurului (cap femural, col femural, fracturi trohanteriene).

Tipul şi localizarea fracturii, gradul de cominuţie şi vârsta pacientului vor in-fluenţa metoda de tratament pentru fieca-re tip în parte. Fracturile diafizei femu-rale pot avea aspecte diferite (fig. 350): 1. fracturi transversale şi oblice scurte care apar în urma unui mecanism in-direct de flexie ca o componentă a sin-dromului de bord; 2. fracturi spiroide şi fracturi oblice lungi rezultate în urma unui mecanism de torsiune cu piciorul fixat pe sol; 3. fracturi spiroide cu fragment interme-diar în aripă de fluture;


4. fracturi bifocale care delimitează un fragment intermediar; 5. fracturi cominutive.

'! % Y % ^ i\ % i

L\ l 11 i f e

- : 14 " " c ^ " m

Fig. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de femur: a- fractură transversală, b- fractură spiroidă, c-fractură cominutivă, d- fractură

segmentară sau bifocală.

Fracturile care rezultă ca o compo-nentă a „sindromului tabloului de bord" în accidentele de circulaţie (fig. 351) se pot asocia şi cu leziuni ale genunchiului (fracturi de rotulă, rupturi ale ligamen-telor încrucişate, fracturi ale condililor femurali).

Fig. 351 - Sindromul "tabloului de bord " în accidente de circulaţie


în urma unei fracturi a diafizei fe-murale rezultă o pierdere masivă de sânge (1000-1500 ml) cu formarea unui hematom voluminos ce predispune la şoc hemoragie, distrugerea părţilor moi şi instalarea unor tromboflebite.

Simptomatologie Subiectiv bolnavul prezintă durere

spontană şi la palpare însoţită de impotenţă funcţională totală a membrului inferior.

La examenul obiectiv se constată deformarea marcată a coapsei cu rotaţia externă a segmentului distal şi scurtarea membrului inferior cu 2-4 cm.

La palpare vom decela sensibilitate dureroasă, crepitaţii osoase, mobilitate patologică.

Obligatoriu vom avea în vedere prezenţa eventualelor leziuni vascu-lo-nervoase şi vom cerceta pulsul la artera pedioasă, culoarea tegumentelor şi temperatura locală distal de focarul de fractură.

Uneori, traumatismul muscular este deosebit de intens cu dilacerări şi interpuneri între fragmentele osoase, fapt ce complică şi mai mult fractura.

Articulaţia genunchiului poate fi şi ea sediul unei hemartroze.

Examenul radiologie este obligato-riu executat din două poziţii faţă şi profil şi va stabili diagnosticul de certitudine.

Evoluţia. Dacă sunt tratate corect, aceste fracturi consolidează în 3-4 luni. Orice imperfecţiune în tratament poate duce la o serie de complicaţii care vor întârzia consolidarea şi vor necesita intervenţii chirurgicale ample ulterioare.


Complicaţii

1. Complicaţii locale imediate a. deschiderea focarului de frac-

tură. Necesită toaletă locală şi osteo-sinteză cu tijă intramedulară în fracturile de tip I şi II sau fixator extern în fracturile de tip III, după clasificarea Gustillo-Anderson.

b. complicaţii vasculo-nervoase (artera femurală profundă, nervul sciatic etc.).

c. embolii grăsoase pulmonare sau cerebrale.

d. interpunerea de părţi moi între fragmentele osoase cu imposibilitatea reducerii.

e. asocierea cu alte fracturi (con-dili femurali, col femural, cap femural, cotii etc.).

2. Complicaţii locale tardive a. consolidarea vicioasă. Apare

mai frecvent după fracturi tratate prin mijloace ortopedice. La nivelul femu-rului se acceptă o scurtare care să nu depăşească 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcţia articulaţiilor adiacente.

O scurtare mai mare necesită o alungire de membru care nu poate să depăşească 5 cm având în vedere pericolul elongaţiilor vasculo-nervoase.

b. întârzierea în consolidare. Apa-re mai ales după fracturi bifocale sau fracturi cominutive. Apreciem că există o întârziere în consolidare atunci când clinic şi mai ales radiologie se evi-denţiază faptul că fenomenul consoli-dării nu este încheiat (pe radiografie se

observă lipsa obliterării canalului medu-lar cu ţesut osos dens şi faptul că nu există un spaţiu larg între fragmentele osoase).

c. pseudartroza. Este o complicaţie care poate să apară atât după fracturi tratate incorect ortopedic (reducere mai puţin anatomică a fragmentelor, tracţiune continuă cu o greutate prea ma-re), cât şi după un tratament chirurgical deficitar (tije de osteosinteză care nu sunt calibrate corect, şuruburi de osteo-sinteză plasate în focar etc.).

Tratamentul pseudartrozei este chi-rurgical şi constă în înlăturarea mate-rialelor de osteosinteză aplicate incorect şi o nouă osteosinteză cu tije intrame-dulare, aport de grefă osoasă din creasta iliacă, decorticare osteoperiostică.

d. osteita cronică. Apare după frac-turi deschise sau după osteosinteză efectuată în condiţii de asepsie incorec-tă. Se tratează prin abordarea chirurgi-cală a focarului osteitic, eliminarea se-chestrelor, aplatizarea cavităţilor, aport de grefă osoasă iliacă, drenaj instila-tiv-aspirativ cu soluţii antiseptice.

Tratament Tratamentul la locul accidentului

constă în combaterea durerii, imobi-lizare provizorie cu atela Thomas sau Cramer şi transportul accidentatului în condiţii cât mai puţin traumatizante.

în serviciu de specialitate metodele de tratament a fracturilor diafizei femu-rale sunt următoarele: 1. Reducere închisă şi imobilizare gip-sată - folosită mai mult la copii;


2. Tracţiune continuă - folosită ca tra-tament adjuvant; 3. Gipsul funcţional al lui Sarmiento; 4. Fixare internă (osteosinteză) - repre-zintă tratamentul de elecţie. Mijloacele de fixare internă sunt urmă-toarele: a. tijele intramedulare standard (Kiintscher, Schneider, Samson etc); b. tijele intramedulare blocate (Russell-Taylor, Grosse-Kempf); c. tijele intramedulare flexibile (Ender); d. plăci şi şuruburi.

1. Reducerea închisă şi imobili-zarea gipsată poate fi aplicată rareori la adult. Femurul este înconjurat de mase musculare puternice care produc angu-larea fragmentelor şi care conduc la de-plasări ulterioare şi poziţii inacceptabile pentru imobilizare. Metoda poate fi folosită la copii.

2. Tracţiunea continuă (fig. 101) este utilizată adesea ca metodă prelimi-nară pentru alte tipuri de tratament, de exemplu pentru gipsul funcţional al lui Sarmiento sau până la intervenţia chi-rurgicală.

Cele mai multe fracturi tratate cu gipsul funcţional Sarmiento sunt men-ţinute în tracţiune continuă 2-3 săptă-mâni până când hematomul postfracturar se organizează şi fractura devine mai stabilă.

3. Gipsul funcţional a lui Sarmi-ento elimină multe din dezavantajele imobilizării gipsate simple şi permite o mobilizare timpurie cu rezultate funcţio-nale bune, o rată ridicată a consolidărilor

şi complicaţii mai puţine. Scurtarea şi angularea continuă totuşi să rămână probleme ale acestei tehnici.

Aparatul gipsat tip Sarmiento este confecţionat din două părţi (fig. 352): partea femurală şi partea gambieră, bine mulate pe suprafeţele osoase şi fixate între ele la nivelul genunchiului printr-o balama.

Fig. 352 - Gips Sarmiento utilizat în fracturile diafizei femurale


Permite o încărcare mai rapidă, o mobilizare precoce a genunchiului, iar sub influenţa forţelor musculare, frag-mentele osoase sunt mai bine aliniate.

4. - Fixarea internă a fracturilor diafizei femurale a ridicat pe o treaptă superioară tratamentul acestora, astăzi fiind mijlocul de osteosinteză cel mai mult utilizat.

Redăm mai jos câteva mijloace de fixare internă a fracturilor diafizei fe-murale:


a. Tijele intramedulare standard: Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samp-son şi altele.

Fig. 353 - Osteosinteza diafizei femurale cu o tijă intramedulară Kuntscher

m

f ! ^

Fig. 354 - Osteosinteza diafizei femurale cu tija intramedulară Grosse -

Kempf

Aceste tije se inseră în canalul medular al cărui diametru trebuie să fie cât mai bine calibrat asigurând un control rigid al angulaţiei şi al forţelor de rotaţie. Pentru a înlătura neajunsurile de variabilitate a diametrului canalului medular acesta se alezează la cel puţin 12 mm în diametru.

Fracturile din treimea medie a dia-fizei, transversale, fără cominuţie, se pot trata cel mai bine prin fixare internă intramedulară cu acest tip de tije. Tijele intramedulare standard pot fi folosite fie

cu deschiderea focarului de fractură, fie cu focar închis. Este necesară urmărirea progresiunii tijei sub control Rx-tv cu amplificator de imagine. Au neajunsul că pot migra ulterior în canalul medular si pot destabiliza astfel fractura.

b. tijele intramedulare blocate (tijele Russel-Taylor şi tijele Grosse-Kempf) (fig. 354), sunt superioare tijelor Kuntscher deoarece sunt fixate în cana-lul medular cu două şuruburi introduse proximal şi două şuruburi introduse distal pentru a nu mai permite redepla-sarea lor. Aceste tije prezintă în partea superioară orificii transfixiante orientate în diferite planuri corespunzătoare epifi-zei proximale femurale, precum şi în partea inferioară corespunzătoare condi-lilor femurali, prin care se introduc şuru-burile transosoase de blocaj.

Ele pot fi utilizate şi pentru fracturi cominutive, fracturi în treimea distală şi proximală a femurului unde canalul me-dular este lărgit şi care nu erau consi-derate înainte cu indicaţie pentru fixarea internă intramedulară.

Se mai pot utiliza şi în fracturi obli-ce, spiroide şi în fracturi cominutive, precum şi în fracturi asociate cu ale femurului proximal sau chiar fracturi cu defect osos. Succesul lor constă într-o spitalizare scurtă, o mobilizare rapidă a articulaţiilor, reluarea precoce a mersu-lui şi o incapacitate de muncă de mai scurtă durată.

c. tijele intramedulare blocate re-trograde, care se inseră în canalul me-dular prin articulaţia genunchiului utili-zând un portal median intercondilian.


d. tijele intramedulare flexibile (Ender, Firică), au avantajul că se intro-duc uşor prin canalul medular fără a fi necesar alezajul acestuia. Asigură fixa-rea fracturii în trei puncte de sprijin şi împiedică destul de bine mişcarea de rotaţie. De cele mai multe ori se obţine restabilirea lungimii femurului fracturat, chiar dacă nu se obţine o reducere perfectă a focarului de fractură.

In acelaşi timp ele nu distrug mă-duva osoasă din canal medular şi nici vascularizaţia endostală a osului, avanta-jul lor constând într-o intervenţie chirur-gicală mai puţin amplă, fără dilacerări musculare şi fără sângerări importante. Aceste tije se introduc de regulă pe focar închis fapt ce permite conservarea he-matomului postfracturar. Tijele se intro-duc supracondilian extern şi intern, intersectându-se de două ori în canalul medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul afectat se poate face la 4-6 săptămâni de la operaţie, cu încărcare progresivă.

Nicio metodă de fixare închisă sau deschisă a fracturilor nu poate fi făcută de chirurgi nefamiliarizaţi cu această tehnică şi fară un instrumentar adecvat.

De asemenea tijele intramedulare nu pot fi folosite în tipul III de fracturi des-chise, în caz de infecţii tegumentare în apropiere, la bolnavi cu risc anestezic crescut şi la cei cu deformaţii preexistente ale femurului, cum ar fi boala Paget. In-serţia tijelor intramedulare necesită masă specială de operaţie şi aparat mobil Rx-tv şi este bine să fie făcută cu focar închis.

Introducerea tijelor de orice tip se poate face şi pe focar deschis, care oferă unele avantaje cum ar fi: 1. reducere anatomică', 2. observare directă a fragmentelor osoase fracturate care uneori pot fi co-minutive şi nedetectate în imaginile radiografice iniţiale; 3. alezarea mai uşoară a canalului me-dular sclerotic.

Dintre dezavantaje deschiderii fo-carului de fractură amintim'. 1. cicatrici post-operatorii extinse; 2. pierderea masivă de sânge - cu eva-cuarea hematomului postfracturar; 3. creşterea ratei de infecţie; 4. scăderea ratei de consolidare; 5. îndepărtarea micilor fragmente osoa-se;

Fig. 355 - Osteosinteza diafizei femurale cu tije intramedulare flexibile tip Ender

în etapa actuală cea mai agreată tehnică de osteosinteză a fracturilor dia-fizei femurale este cu ajutorul tijelor


blocate Grosse-Kempf şi Russell-Taylor fară deschiderea focarului de fractură.

Redăm mai jos câteva momente din acest tip de intervenţie chirurgicală.

In primul rând este necesară pozi-ţionarea bolnavului în decubit dorsal (fig. 356) cu coapsa opusă situată mai jos pe masa ortopedică, sau în decubit lateral pe masa ortopedică, cu coapsa afectată în partea de sus (fig. 100).

Fig. 356 - Poziţia bolnavului pe masa de operaţie

Aceasta permite poziţionarea tele-vizorului Rx pentru imaginile AP şi din profil. Se va face apoi o incizie la nivelul fesei (fig. 357), după care se va descoperi trohanterul mare şi se va perfora cu ţepuşa ţesutul osos de la nivelul fosei trohanteriene (fig. 358).

în continuare se va introduce în canalul medular o tijă conductoare de ghidaj care prezintă la capătul distal o olivă şi care va trece în fragmentul distal prin focarul de fractură (fig. 359).

Fig. 357 - Incizia tegumentelor la nivelul marelui trohanter

Fig. 358 - Perforarea cu ţepuşa la nivelul fosei trohanteriene

Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj

După pătrunderea tijei în canalul medular al fragmentului distal, fractura este sub control şi se poate face apoi alezarea canalului cu alezoare flexibile de diverse mărimi (fig. 360).


Fig. 360 - Alezarea canalului medular

După pregătirea canalului medular se va trece la inserţia tijei prin batere cu ciocanul (fig. 361) Niciodată nu se va insera o tijă cu diametrul mai mare decât al canalului alezat. Inserţia tijei se va face sub control Rx-tv.

Fig. 361 - Introducerea tijei în canalul medular

Blocarea tijelor în canal se face cu şuruburi, două proximal şi două distal. Pentru aceasta se va proceda în continuare astfel: la capătul proximal al tijei care rămâne afară din os cu aproximativ 1,5 cm se va aplica un ochitor ce prezintă un orifi-ciu în care se introduce un cilindru de protecţie a tegumentelor, după secţionarea prealabilă a acestora cu vârful bisturiului.

Prin cilindrul de protecţie se va efectua prima gaură în os cu ajutorul unui burghiu electric, care va străbate ambele corticale şi va trece prin gaura proximală a tijei (fig. 362) Apoi se va extrage bur-ghiul, se va măsura lungimea şurubului şi se va introduce şurubul corespunzător.

Se va introduce apoi al doilea şurub proximal. în continuare se va aplica pe

capătul tijei ochitorul pentru introdu-cerea şuruburilor distale, procedându-se aşa cum am arătat mai sus (fig. 363).

Prin blocarea tijei cu şuruburi distal şi proximal, osteosinteza devine fermă, tija nu va mai migra şi va permite o mobilizare precoce a articulaţiilor, fară încărcare pe membrul inferior afectat.

Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru şurubul proximal de blocaj

Fig. 363 - Introducerea şuruburilor de blocaj distal

Fig. 364 - Introducerea şurubului de protecţie

Se va înlătura astfel riscul redorilor articulare, atrofiei musculare şi osteo-porozei de imobilizare.

La capătul proximal al tijei care este filetat intern se va introduce un şu-


rub de protecţie care se va extrage la scoaterea tijei (fig. 364). Acest şurub va proteja filetul intern al tijei proximale pe care se va infileta extractorul la scoa-terea tijei după consolidarea fracturii.

Mersul cu cârje fără sprijin pe membrul afectat se va face din ziua următoare după operaţie. încărcarea se va face gradat la 4 săptămâni de la operaţie în funcţie de tipul fracturii iar consolidarea este mult mai rapidă decât în alte tipuri de fixare internă.

De o importanţă reală este măsu-rarea cu precizie a tijei pentru a nu rămâne prea lungă la nivelul fesei şi a nu leza părţile moi adiacente.

Totodată vom fi atenţi ca tija să nu străbată cartilajul articular şi să nu pă-trundă în articulaţia genunchiului. Vâr-ful distal al tijei trebuie să rămână la 0,5 cm distanţă de cartilajul articular al condililor femurali.

Dacă tijele sunt fixate cu şuruburi la ambele capete asigură o blocare sta-tică care nu permite scurtarea fracturilor instabile. De asemenea asigură stabilita-tea antirotatorie şi antitelescopare.

In fracturile stabile la 6 săptămâni de la operaţie se pot extrage şuruburile dis-tale ceea ce va asigura de data aceasta o blocare dinamică (dinamizarea tijei) şi va permite o anumită compactare în focar.

Tijele intramedulare blocate se pot utiliza şi fară alezarea canalului medu-lar, riscul emboligen fiind mai scăzut.

Dintre complicaţiile tijelor intra-medulare amintim: 1. - eroarea de ghidaj a tijei conduc-toare;

2. - îndoirea tijelor sau chiar ruperea lor; 3. - calibrare greşită cu îndepărtarea fragmentelor; 4. - infecţii postoperatorii.

Tijele intramedulare permit şi fixa-rea fracturilor pe teren metastatic. Au dezavantajul că produc dislocarea tumo-rii şi extinderea ei în altă parte. Pentru o mai bună stabilitate se va folosi cimentul acrilic.

e. - fixarea internă cu placă şi şu-ruburi. încă din 1960 grupul AO al şco-lii elveţiene de ortopedie a lui Mtiller a introdus placa cu compresiune pentru fixarea celor mai multe fracturi ale diafizei femurale (fig. 365).

Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei femurale cu o placă şi şuruburi tip Muller

Reducerea fracturii poate fi obţinu-tă cu precizie chiar şi în cele cominutive cu ajutorul unei plăci şi şuruburi cu compactare. Se vor folosi cel puţin opt şuruburi.

Acest tratament permite o mobili-zare precoce şi o funcţie bună, dar din


nefericire, există riscul infecţiei şi eşe-cului osteosintezei. De asemenea utili-zarea plăcilor (fig. 366) impune un abord chirurgical mărit şi deperiostări extinse cu risc mărit de infecţie.

Mai recent se utilizează plăcile LISS (Less Invasive Stabilization Sys-tem), după tehnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis).

Fig. 366 - Osteosinteza diafizei femurale cu o placă şi şuruburi

în cursul vindecării placa se substi-tuie compactei osoase subiacente care nemaifiind solicitată mecanic devine mai fragilă expunând femurul unor frac-turi iterative ulterioare.

Se pot folosi în fracturile diafizare înalte sau joase unde tija blocată este mai puţin eficientă.

5. Fixarea externă a fracturilor dia-fizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se

utilizează în tipurile III de fracturi des-chise. Tipurile de fixatoare sunt multiple şi amintim fixatorul monoplan Hoffman sau fixatorul circular tip Ilizarov.

3.10.1.3. Fracturile femurului distal

Regiunea femurului distal cuprinde o zona delimitată de interlinia articulară a genunchiului şi o linie proximală dusă la 12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile femurului distal sunt leziuni grave, dificil de tratat şi care se soldează cu dimi-nuarea mobilităţii articulare. Sunt fracturi instabile şi adesea cominutive, care apar frecvent la persoane în vârstă sau la bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea cominuţia severă şi asocierea altor leziu-ni osoase cum ar fi fracturi ale platoului tibial, fracturi ale femurului contralateral, rupturi ligamentare majore, fracturi deschise sunt alţi factori agravanţi cu consecinţe asupra funcţiei articulare.

Fig. 367 - Aria supracondiliană (1) şi condiliană (2) a femurului distal


Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai

frecvent este indirect şi este reprezentat de o forţă care acţionează cu o defor-mare în valgus sau varus, asociată cu o componentă de compresiune axială şi rotaţie. Cele mai multe fracturi apar în urma unor accidente de circulaţie, în cadrul „sindromului tabloului de bord" (fig. 351) sau după căderi de la înălţime.

Mecanismul direct este reprezentat de o lovitură cu un corp dur contondent, situaţie în care se produc şi leziuni ale părţilor moi. Deplasarea fragmentelor conduce la angulare şi bascularea poste-rioară a fragmentului distal. Muscula-tura puternică din această arie tinde să producă scurtare, adducţia diafizei fe-murale (adductorii) şi deplasarea poste-rioară a fragmentului distal (ischiogam-bieri, gastrocnemianul). Prin urmare, muşchii ataşaţi de condilii femurali res-pectivi produc o malrotaţie care este di-ficil de controlat prin tracţiune şi chiar pe cale chirurgicală.

Fracturile deschise sunt rare şi sunt produse prin lezarea tegumentelor de fragmentul proximal care poate afecta şi fundul de sac subcvadricipital.

O fractură închisă care înţeapă şi fundul de sac subcvadricipital, transfor-mă fractura de femur distal într-o frac-tură articulară.

Clasificare Clasificarea clasică împarte fractu-

rile femurului distal în fracturi supracon-diliene, fracturi supra şi intercondiliene şi fracturi ale condililor femurali. Actu-

almente se foloseşte mai mult clasifi-carea AO care îndeplineşte cel mai bine criteriile de evaluare a fracturilor femu-rului distal. Clasificarea comprehensivă AO defineşte fractura, indică prognos-ticul şi recomandă cel mai bun tip de fixare internă în funcţie de tipul frac-turii. Femurul distal este codificat cu 3.3. Potrivit acestei clasificări fracturile femurului distal se împart astfel:

1. A. Fracturi extraarticulare sau supraarticulare (fig. 368): a. Al - fracturi extraarticulare simple; b. A2 - fracturi extraarticulare cu frag-ment intermediar metafîzar; c. A3 - fracturi extraarticulare cu comi-nuţie metalizară.

Fig. 368 - Tipul A de fracturi supracon-diliene de femur după clasificarea AO

2. B. Fracturi parţial articulare cu o parte a suprafeţei articulare intactă în contact cu diafiza (fig. 369): a. Bl - fracturi parţial articulare de condil femural extern în plan sagital; b. B2 - fracturi parţial articulare de condil femural intern în plan sagital; c. B3 - fracturi parţial articulare de condili femurali în plan frontal.


Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracon-dHiene de femur după clasificarea AO

3. C. Fracturi articulare com-plete, în care suprafaţa articulară fracturată a pierdut contactul cu dia-fiza (fig. 370): a. CI - fracturi articulare complete simple şi metafizare simple cu traiect în „T" sau „Y" (sunt aşa numitele fracturi supra şi intercondiliene); b. C2 - fracturi articulare complete simple şi metafizare multifragmentate; c. C3 - fracturi articulare complete multifragmentate.

t~ —\ >

l \t Ct C 2 C3

Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracon-dHiene de femur după clasificarea AO

Simptomatologie După accident, bolnavul prezintă

durere, tumefiere şi adesea deformarea regiunii supracondiliene a femurului. Mişcările patologice şi crepitaţiile osoa-se sunt de regulă prezente în aceste frac-

turi cu excepţia fracturilor impactate şi a fracturilor fără deplasare.

Leziunile vasculare şi nervoase ri-dică probleme deosebite şi trebuie avute în vedere înainte de începerea oricărui tratament. Lezarea vaselor poplitee (fig. 371) se poate produce de către fragmen-tul distal fracturat deplasat posterior şi orice semn evident în zona poplitee cum ar fi tumefierea cu tensionarea tegumen-telor sau lipsa pulsului la artera pedioasă cu răceala tegumentelor piciorului tre-buie să ne alarmeze pentru o eventuală reparare chirugicală promptă.

Examenul radiografie va stabili configuraţia fracturii şi deplasarea frag-mentelor în cele două imagini standard de faţă şi profil.

Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee în fracturile supracondiliene de femur

O radiografie a întregii diafize fe-murale şi a şoldului ne va ajuta la obiec-


tivarea altor leziuni grave cum ar fi fracturile diafizare de femur, fracturile de col femural şi luxaţia traumatică de şold. De asemenea şi alte imagini ra-diologice ne pot ajuta să observăm unele traiecte de fractură care penetrează în articulaţie.

Complicaţii 1. Complicaţii imediate locale

a. deschiderea focarului de fractură; b. lezarea nervului sciatic popliteu extern; c. - lezarea arterei poplitee care duce la ischemie şi necesită rezolvare de urgen-ţă; d. - înţeparea fundului de sac subcva-dricipital.

2. Complicaţii locale tardive a. consolidarea vicioasă în sens

anteroposterior sau lateral poate antrena reacţii de vecinătate cu fibrozarea fun-dului de sac şi aderenţe ale mănunchiu-lui vasculo-nervos. De asemenea, poate să ducă la scurtări ale femurului care sunt tolerate dacă nu depăşesc 2 cm.

în operaţiile de alungire chirurgi-cală trebuie să avem în vedere pericolul elongaţiilor vasculo-nervoase dacă alun-girea femurului depăşeşte 5 cm.

b. redoarea de genunchi datorită aderenţelor periarticulare, organizarea hematomului intraarticular, a fixării cva-dricepsului de femur şi a imperfecţiu-nilor de reducere.

Necesită tratament chirurgical de mobilizare sângerândă (operaţia Judeţ).

c. pseudartrozele se datorează unei tracţiuni continue prea puternice, unei

imobilizări gipsate defectuoase sau unei tehnici chirurgicale greşite.

Necesită cura chirurgicală a pseud-artrozei cu aport de ţesut spongios din creasta iliacă.

d. osteitele cronice după fracturi deschise sau după tratament chirurgical care nu a respectat regulile de asepsie. Se rezolvă pe cale chirurgicală, prin drenaj, antibioterapie, imobilizare.

e. artroza articulaţiei genunchiu-lui (fig. 372), după fracturi reduse incomplet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie de genunchi (fig. 373).

Fig. 372 - Artroză de genunchi

Fig. 373 - Artroplastie totală de genunchi


Tratament în tratamentul acestor fracturi sunt

valabile atât metodele închise, ortopedi-ce, cât şi cele deschise, chirurgicale.

1. Tratamentul ortopedic. Se rea-lizează prin două modalităţi: a. tracţiunea continuă; b. imobilizare în aparat gipsat femu-ro-plantar.

a. Tracţiunea continuă se face cu o broşă Kirschner trecută prin tubero-zitatea tibiei. Membrul inferior este imo-bilizat apoi pe o atelă Braun cu gamba în câteva grade de flexie.

Reducerea se va face treptat cu o greutate de 3-4 kg. O eroare frecventă este flexia exagerată a genunchiului în tracţiune.

Tracţiunea se poate utiliza până la vindecarea fracturii timp de 8-12 săptă-mâni dar de regulă este înlocuită mai devreme, la 3-4 săptămâni, cu un aparat gipsat femuro-plantar.

Este foarte important să evităm îndepărtarea fragmentelor sub tracţiune pentru a preveni instalarea neconsolidă-rilor sau chiar a pseudartrozelor.

Uneori se poate practica şi a doua tracţiune cu o broşă Kirschner trecută supracondilian cu tracţiune la zenit (fig. 374) care ajută la menţinerea acurateţii reducerii şi permite mişcări precoce ale genunchiului.

Când se aplică a doua tracţiune tre-buie avut în vedere riscul infecţiei fo-carului de fractură. în perioada de trac-ţiune sunt încurajate mişcările genun-chiului pentru a preveni adeziunea cva-

dricepsului de focarul de fractură şi pentru a grăbi procesul de vindecare.

Fig. 374 - Dublă tracţiune continuă în fracturile femurului distal

Reducerea în anestezie sub control radiologie se face numai când nu se poate efectua o reducere corespunză-toare prin tracţiune lentă.

b. Imobilizarea în aparat gipsat fe-muro-plantar (fig. 97) se va realiza pentru o perioadă de 6-8 săptămâni, dar este riscant să-1 folosim ca tratament iniţial, deoarece forţele musculare puter-nice pot cauza angulaţie şi deplasare. De aceea, este necesară o perioadă preli-minară de tracţiune continuă.

2. Tratamentul chirurgical Se realizează cu ajutorul implan-

telor metalice care fixează şi menţin re-ducerea, urmate în funcţie de stabilitatea fracturilor, de mobilizare activă a genun-chiului fără sprijin.

Reducerea deschisă şi fixarea inter-nă înlătură neajunsurile tratamentului ortopedic cum ar fi limitarea mişcărilor


articulare, consolidarea în varus, difor-mităţi în rotaţie internă. în tratamentul chirurgical trebuie să avem în vedere următoarele obiective: a. reducerea anatomică; b. restabilirea axului de aliniere şi a lungimii; c. fixarea internă stabilă-, d. mobilizare articulară precoce.

Dintre mijloacele de osteosinteză enumerăm următoarele: a. fixarea cu lamă-placă condiliană АО cu unghiul de 95° (fig. 375); b. şurubul condilian dinamic (DCS) (fig 109); c. tija blocată introdusă retrograd fâră alezaj prin canalul medular (fig. 376); d. osteosinteză cu plăci în „ T" şi şuru-buri (fig. 377); e. fixarea intramedulară cu tije Ender (fig. 378).

Fig. 375 - Lamă-placă condiliană АО cu unghiul de 95°

Fig. 376 - Tija blocată introdusă retrograd pentru

fracturile femurului distal

Fig. 377 - Osteosinteză cu plăci în „T"şi şuruburi


Fig. 378 - Osteosinteză cu tije Ender la care s-au asociat şi două cerclaje de sârmă

Indicaţiile absolute ale tratamen-tului chirurgical, după Schatzker şi Tile, sunt:

1. Fracturile articulare în care o congruenţă articulară adecvată nu poate fi obţinută prin reducere ortopedică:


a. Fracturi unicondiliene în plan coronal (33-B); b. Fracturi bicondiliene în plan coronal (33-B); c. Fracturi bicondiliene în „T" sau „Y" cu deplasare rotaţională a condîlilor (33-C1).

2. Fractura situată deasupra unei proteze totale de genunchi (33-A);

3. Fracturi intraarticulare des-chise;

4. Fracturi cu leziuni neurovascu-lare asociate;

5. Fracturi ale platoului tibial de aceeaşi parte (genunchiul flotant);

6. Leziuni multiple; 7. Fracturi patologice. Reducerea şi fixarea internă sunt

dificile încât vor solicita la maxim jude-cata şi îndemânarea tehnică. De aceea, considerăm de o importanţă deosebită discutarea fiecărui tip de fractură.

a. In fracturile tip Al şi A2 (fig. 379) se va utiliza lama-placă condiliană de 95° sau „şurubul condilian dinamic" (DCS), placa în „T", plăcile LISS (Less Invasive Stabilization System) prin tehnicile MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) şi, mai rar, tijele elastice Ender.

b. Reducerea şi fixarea unei frac-turi A3 este complicată datorită dificul-tăţilor de fixare în fragmentul distal şi datorită necesităţii orientării corecte a fragmentului distal. Cea mai eficientă metodă de restabilire a lungimii femuru-lui este corectarea aliniamentului rota-ţional şi apoi utilizarea unui distractor AO şi fixare cu lama placă condiliană de

95° (fig. 380) sau „şurubul condilian

Fig. 379 - Fixarea fracturii Aî cu o lamă-ptacă condiliană şi şuruburi

După M.E. Miiller - Manual of Internai Fixation

Fig. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o lamă-placă condiliană şi şuruburi


c. Reducerea şi osteosinteza în fracturile tip Bl (fig. 381) şi tip B2 (fig. 382) este relativ simplă. Fixarea internă se face, în principiu, cu şuruburi cu pas mare de spongie sau placă în „T" şi şuruburi.

Traumatologie osteoarticulară 2 6 3

Fig. 383 - Fixarea fracturii B3 cu două şuruburi introduse în plan coronal


d. Fractura unicondiliană în plan frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai dificil de fixat şi se realizează cu şuru-buri cu pas mare de spongie (fig. 383).

e. In fracturile de tip C este nece-sară reconstrucţia atentă a articulaţiei. Se foloseşte o lamă-placă condiliană şi şuruburi în fracturile CI (fig. 384) şi C2 (fig. 385) sau DCS (şurubul dinamic condilian) (fig. 386). Necesită adesea grefe spongioase din creasta iliacă.

Fig. 385 - Fixarea fracturii C2 cu o lamă-placă

condiliană şi şuruburi După M.E. Muller - Manual of

Internai Fixation

Fig. 381 - Fixarea fracturii de tip B1 După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o placă condiliană şi şuruburi


Fig. 384 - Fixarea fracturii C1 cu o lamă-placă condiliană şi şuruburi După M.E. Muller-Manual of Internai Fixation


llllt; I

I l i . f f ţ

V; Bl ^

II S f i i l f p i

Fig. 386 Fractură de tip C1 fixată cu DCS (după „AO Principles of Fracture

Management")

Timpii care trebuie urmaţi sunt cei din reducerea şi osteosinteza fracturilor de tip A, în plus este necesară folosirea unui distractor AO pentru restabilirea lungimii femurale.

în fractura de tip C3 se foloseşte o placă simplă de susţinere, dar este necesară prezenţa unei a doua plăci în „T", situată medial, pentru a preveni deformarea în varus (fig. 377).

Mai recent se folosesc dispoziti-vele speciale LISS (Less Invasive Stabi-lization System) prin tehnica TARPO (Transarticular Approach and Retrogra-de Plate Osteosynthesis). Acestă tehnică este realizată cu ajutorul unui dispozitiv special de ochire care pennite inserţia percutană a implanturilor şi a şurubu-rilor de blocaj. Singura problemă a sistemului LISS este cea a necesităţii obţinerii unei bune reduceri ortopedice înaintea fixării. Intraoperator, reducerile se pot perfecţiona cu ajutorul unui dispozitiv numit „Whirly bird", de aducere a osului la placă. Sistemul LISS este în mod particular util pentru fractu-

rile articulare complexe de tip C3, fracturile pe osteoporoză şi fracturile periprotetice.

Dacă fractura este complexă şi este extinsă spre diafiza femurală, atunci os-teosinteza se poate realiza cu tije centro-medulare blocate (fig. 376) pentru resta-bilirea lungimii normale, a rotaţiei şi aliniamentului femural.

Şuruburile distale de blocaj ale tijei vor fixa şi fragmentele osoase ale condi-lilor femurali.

Cea mai frecventă greşeală este re-ducerea imperfectă care determină incongruenţa suprafeţelor articulare şi apariţia rapidă a artrozei posttraumatice.

f Principiile care guvernează tra-tamentul fracturilor articulare deschise sunt asemănătoare celor din tratamentul fracturilor diafizare deschise.

Fragmentele articulare mari devas-cularizate care sunt acoperite de carti-lajul articular trebuie păstrate chiar dacă există riscul infectării.

Stabilizarea fracturii este impor-tantă pentru prevenirea infecţiei şi se face cu placă sau fixator extern.

Fracturile deschise necesită adesea grefare osoasă care se va realiza la 5-6 săptămâni de la accident.

Cele mai multe fracturi supracon-diliene se vindecă în 3-4 luni. întârzierea în consolidare nu este atât de frecventă iar limitarea mişcărilor genunchiului este tratată prin exerciţii active în lunile următoare intervenţiei chirurgicale.

Numai la pacienţii cu fractură de tip C3, la care porţiunea intraarticulară a fracturii nu se poate reconstrui, se acceptă un rezultat slab.

Mulţi bolnavi rămân cu o limitare permanentă a flexiei genunchiului.

I |

/ pi


3.10.2. FRACTURILE ROTULEI

Fracturile rotulei sau patelei repre-zintă aproape 1% din totalul leziunilor scheletului şi se întâlnesc la toate grupe-le de vârstă. Patela are 3 funcţii princi-pale (de bază): 1. - creşte avantajul mecanic al tendo-nului cvadricepsului; 2. - facilitează nutriţia cartilajului articu-lar al femurului; 3. - asigură protecţia condililor femurali.

Patela este cel mai mare os sesa-moid al corpului, fiind înglobată în tendonul muşchiului cvadriceps.

Nucleul de osificare al patelei apare la vârsta de 2-3 ani dar poate să apară şi mai târziu la vârsta de şase ani. Ocazio-nal se produc anomalii de osificare, de regulă evidenţiate prin prezenţa unui nucleu de osificare secundar localizat la nivelul cornului superolateral al patelei denumit „patela bipartită". Dacă o leziu-ne similară este prezentă şi la genunchiul opus diagnosticul este uşor de stabilit. De aceea pentru un diagnostic diferenţial este necesară şi imaginea radiografică a genunchiului contralateral.

Aspectul normal al patelei este triunghiular cu vârful localizat distal. Aria de contact dintre patelă şi femur variază în funcţie de poziţia genunchiu-lui. Cu genunchiul extins numai porţiu-nea distală a patelei este în contact cu condilii femurali. Creşterea flexiei aduce porţiunea mijlocie şi apoi porţiunea proximală a patelei în contact cu condilii femurali.

Vascularizaţia patelei provine din plexul patelar, compus din ramurile su-perioare, mijlocii şi inferioare ale arte-relor geniculate. Acestea emit ramuri ce pătrund în porţiunea centrală a patelei şi în cei doi poli ai ei. Acest fapt este important pentru înţelegerea necrozei avasculare în fracturile transversale.

Mecanism de producere Este în cele mai multe situaţii di-

rect, prin cădere pe genunchi sau prin lovire directă de bordul maşinii în „sindromul tabloului de bord" şi, mai rar, indirect printr-o flexie forţată a gambei la care se asociază şi contracţia violentă a cvadricepsului. Traiectul de fractură este determinat de mecanismul care 1-a produs.

Transversală fără deplasare

Transversală cu deplasare

Fig. 387 - Tipuri

Cominutivă de pol inferior

> fracturi de rotulă


Clasificare Cele mai multe clasificări ale frac-

turilor patelare utilizează termeni ca: fracturi transversale, oblice, cominutive, longitudinale (verticale) şi marginale (fig. 387).

Fracturile transversale şi oblice sunt cele mai frecvente constituind 50-80% din total acestora. Fracturile cominutive reprezintă 30-35% în timp ce fracturile verticale 12-28%.

Deplasarea fragmentelor în fractura transversală se datorează contracţiei cva-dricepsului, a hematomului voluminos intraarticular şi interesării în leziune a aparatului extensor al rotulei cunoscut sub denumirea de "aripioarele patelei".

Simptomatologie Este săracă în fracturile fără

deplasare constând în durere spontană şi la palpare cu limitarea mişcărilor active de extensie ale genunchiului.

în fracturile cu deplasare pe lângă semnele descrise mai sus apare la inspecţie un genunchi globulos, tumefiat şi echimoză, iar la palpare se constată o depresiune transversală interfragmentară care denotă întreruperea continuităţii patelare.

Crepitaţiile osoase se întâlnesc mai ales în fracturile cominutive unde se poate evidenţia foarte bine şi mobilitatea patologică în focar.

Pentru elucidarea diagnosticului este necesar un examen radiografie de rutină în două poziţii faţă şi profil, la care se adaugă şi imaginea axială.

Imaginea de faţă, deşi se suprapune peste femurul distal poate aduce sufici-ente detalii de diagnostic ale fracturilor cominutive sau să sugereze o fractură transversală.

Imaginea din profil (fig. 388) este mai utilă deoarece arată prezenţa frag-mentelor deplasate şi congruenţa supra-feţelor articulare. în caz de traumatisme directe cu o simptomatologie clinică mai puţin elocventă o imagine axială poate evidenţia o fractură verticală care este de regulă fără deplasare.

Diagnosticul diferenţial se impune cu patela bipartită, osteocondrita dise-cantă a rotulei, fractura de apofiză tibi-ală anterioară şi fractura de condili fe-murali.

l l l l l l î

Fig. 388 - Fractură de rotulă - incidenţa din profil

Complicaţii Dintre cele mai frecvente compli-

caţii imediate amintim: a.- fractura deschisă după un trauma-tism direct;


b.- fracturi asociate cu ale condililor femurali.

Dintre complicaţiile tardive enu-merăm: a. - neconsolidarea fracturii; b. - fractura iterativă - implică un trata-ment chirurgical; c. - artroza articulaţiei femuro-patelare.

Tratament

1. în fracturile fără deplasare (suprafaţa articulară este netedă iar cvadricepsul este capabil să extindă genunchiul împotriva gravitaţiei) se va indica un tratament neoperator.

a. - Iniţial se aplică un bandaj com-presiv şi gheaţă locală pentru ameliora-rea durerii, iar pentru reducerea tume-fierii se va face aspiraţia hemartrozei care va reduce presiunea intraarticulară şi va calma în acelaşi timp şi durerea.

b. - Imobilizarea se va efectua cu un gips circular femuro-gambier cu genunchiul în extensie (fig. 97).

c. - Exerciţiile de tonifiere a mus-culaturii vor începe devreme şi trebuie continuate toată perioada imobilizării. Aparatul gipsat trebuie purtat 4-6 săptămâni în funcţie de tipul fracturii.

2. în fracturile cu deplasare se indică tratament chirurgical. Restabi-lirea congruenţei suprafeţei articulare va fi dezideratul major, deoarece persisten-ţa ei va conduce la leziuni degenerative articulare.

Timpul optim pentru intervenţie este cât mai curând posibil, în funcţie de

condiţia bolnavului şi starea tegumen-telor.

Dacă starea bolnavului şi a tegu-mentelor o permite, operaţia se va reali-za în primele ore de la accident, iar dacă nu este posibil se va întârzia tratamentul până ce leziunile tegumentare vor fi rezolvate.

a. - Fractura transversală care de-limitează un fragment mic din polul inferior necesită excizia lui cu sutura tendonului patelar (fig. 389).

k

Fig. 389 - Excizia polului inferior al rotulei cu sutura tendonului patelar

b. - Fracturile transversale din por-ţiunea medie sunt tratate prin reducere deschisă şi fixare internă.

Orice metodă care asigură o bună aliniere a suprafeţei articulare este bine venită. De asemenea este preferată meto-da care asigură o mobilizare articulară rapidă.

1. - broşele Kirschner şi banda de tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sis-tem asigură un montaj bun şi permite o mobilizare activă a genunchiului după o imobilizare de 7-10 zile;

Fig. 390 - Osteosinteză de rotulă prin hobanaj

Postoperator se va imobiliza în aparat gipsat femuro-gambier pentru o perioada de 3-4 săptămâni însoţită de exerciţii de tonifîere a cvadricepsului.

2,- utilizarea şuruburilor: paralele, încrucişate sau a unui singur şurub cu pas mare de spongie vor asigura un montaj stabil (fig. 391).

Fig. 391 - Osteosinteză de rotulă cu două şuruburi: a- încrucişate, b- paralele, c-

şurub cu pas mare de spongie După Voinea A., Gorun N.

- Practica osteosintezei metalice

3. - osteosinteză tip Miiller cu cer-claj de sârmă perirotulian (prin tendonul cvadricipital şi prin tendonul rotulian) (fig. 392) sau hemicerclajul sunt indicate când unul dintre fragmente este mai mic sau sunt mai multe fragmente. Condiţia esenţială este refacerea suprafeţei articu-lare şi a aripioarelor rotuliene.

Fig. 392 - Osteosinteză prin cerclaj perirotulian tip Miiller

I

Fig. 393 - Patelectomie totală cu refacerea sistemului extensor al genunchiului

3. Fracturile cominutive, dacă sunt cu deplasare, sunt cel mai bine tratate prin excizia fragmentelor multiple şi refacerea aparatului extensor al genun-chiului. Alţi autori preferă păstrarea fragmentelor osoase şi fixarea lor cu sâr-


mă prin cerclaj chiar cu preţul unei consolidări vicioase şi instalarea artrozei secundare. Atenţia va fi acordată suturii tendonului cvadricipital şi tendonului rotulian cu refacerea sistemului extensor pentru că pot duce la pierderea funcţiei de extensie a genunchiului (fig. 393).

Postoperator se va imobiliza în aparat gipsat femuro-gambier pentru o perioadă de 3-4 săptămâni.

Exerciţiile izometrice ale cvadri-cepsului vor fi efectuate pe toată perioa-da imobilizării pentru prevenirea redo-rilor articulare. Exerciţiile pasive sunt contraindicate. Pentru obţinerea unei mobilităţi articulare corecte sunt nece-sare câteva luni de recuperare.

3.10.3. FRACTURILE OASELOR GAMBEI

Din punct de vedere anatomoto-pografic fracturile oaselor gambei se clasifică în:

1. Fracturile tibiei: a. - fracturile platoului tibial (extre-mităţii proximale a tibiei); b. - fracturile diafizare ale tibiei (se asociază de regulă cu fracturile diafizare ale peroneului); c. - fracturile maleolei tibiale şi ale pilonului tibial.

2. Fracturile peroneului (fibulei): a. - fracturi ale capului şi colului peroneului; b. - fracturi izolate ale diafizei fibulare (sunt rare), de regulă se asociază cu fracturile diafizei tibiale; c. - fracturi ale maleolei peroniere.

3.10.3.1. Fracturile platoului tibial

Fracturile extremităţii proximale a tibiei cunoscute şi sub denumirea de fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni grave cu răsunet funcţional important asupra articulaţiei genunchiului.

Fracturile platoului tibial sunt fracturi intraarticulare şi cuprind epifiza superioară a tibiei pe o distanţă de 5 cm.

Orice deficienţă în tratament va conduce la depresiunea suprafeţelor arti-culare ale condililor tibiali cu consoli-dări vicioase şi anumite grade de varus sau valgus, care vor afecta biomecanica articulară.

Mecanism de producere 1. Mecanismul direct. Este mai rar

întâlnit si constă într-o lovitură puternică aplicată la nivelul tibiei proximale.

2. Mecanismul indirect. Este mult mai frecvent şi constă în: a. - cădere de la înălţime în picioare cu gamba în extensie - produce fractura ambilor condili; b. - valgusul forţat - produce fracturi ale platoului (condilului) tibial extern; c. - varusul forţat - produce fracturi ale platoului (condilului) tibial intern.

Clasificare Orice clasificare a fracturilor arti-

culare ale tibiei proximale nu poate cu-prinde posibilitatea enormelor varietăţi întâlnite în practica medicală. O clasi-ficare în funcţie de platoul tibial afectat ar fi următoarea (fig. 394).


Fig. 394 - Tipuri de fracturi de platou tibial: a- fractură de platou tibial extern cu separare, b- fractură de platou tibial extern cu înfundare, c- fractură de platou tibial extern cu separare şi înfundare asociată cu fractura colului peroneului, d- fractură

bicondiliană de platou tibial cu traiect în "Y" După M.E. Muller - Manual of Internal Fixation

1. Fractura platoului tibial ex-tern, poate fi: a. - cu separare pură şi detaşarea unei tuberozităţi; b. - cu înfundare pură la care se poate asocia o fractură de cap de fibulă; c. - mixte, cu separare şi înfundare.

2. Fracturile platoului tibial in-tern pot fi cu: a. - separare pură; b. - cu înfundare pură.

3. Fracturile bicondiliene (bitube-rozitare) - care pot fi: a. - fracturi simple cu traiect în T, Y sau V inversat; b. - fracturi complexe care cuprind o fractură mixtă a platoului tibial extern asociat cu o fractură subtuberozitară; c. - fracturi cominutive.

4. Fracturile-luxaţii ale genun-chiului cuprind leziuni grave în care pe lângă afectarea ţesuturilor moi se pro-duce şi instabilitate articulară şi necesită tratament operator. Aceşti genunchi ră-mân instabili şi, chiar cu preţul unui tra-

tament adecvat, bolnavii au rezultate mai puţin satisfăcătoare.

Clasificarea Schatzker (fig. 395) Redăm mai jos şi clasificarea lui

Schatzker, mult utilizată în prezent în li-teratura de specialitate pe plan mondial. Tipul I - Fractura cu separare pură. Un fragment marginal este deplasat lateral şi în jos. Această fractură este frecventă la pacienţii tineri şi poate fi fixată cu 2 şuruburi transverse de spongie. Tipul II- Fractura cu separare combina-tă cu înfundare. Un fragment lateral este deplasat înafară, iar suprafaţa articulară este înfundată în metafiză. Această frac-tură se produce la vârstnici şi dacă în-fundarea este mai mare de 5 mm, sau dacă este prezentă instabilitatea trebuie tratate prin reducere deschisă, ridicarea fragmentului înfundat, grefa osoasă şi fixarea cu şuruburi de spongie şi placă de susţinere pe cortexul lateral. Tipul III - Fractura cu înfundare pură centrală. Suprafaţa articulară este înfun-


Type i

Type I!

n C O / \ /S'

Type V

'à 1

SM s

.«1 V / y 41 4 w

Type ti

v \

Type IV

, -Tir r - n

Type VI

f

I i

Fig. 395 - Clasificarea Schatzkera fracturilor platoului tibial (după Campbell's Operative Orthopaedics)

dată în platoul tibial, cortexul lateral este intact, se produce pe oase osteoporotice. Dacă depresiunea este severă sau există instabilitate, fragmentul articular trebuie să fie ridicat, grefa osoasă, fixare cu şu-ruburi de spongie şi placă de susţinere pe corticala externă.

Tipul IV - Fracturi ale condilului medi-al. Acestea pot fi: cu separare pură cu un singur fragment sau cominutive şi cu înfundare. Cuprind adesea spinele tibi-ale, aceste fracturi tind să se anguleze în varus şi trebuie tratate prin reducere

deschisă şi fixare cu placă de susţinere şi şuruburi de spongie pe partea internă. Tipul V - Fracturi bicondiliene. Ambele platouri sunt cu separare, iar metafiza şi diafiza rămân în contact. Ambii condili trebuie fixaţi cu plăci de susţinere şi şuruburi de spongie. Tipul VI - Fractura de platou tibial cu dislocarea metafizei şi diafizei. Prezintă o fractură transversă sau oblică a tibiei proximale, asociată cu fractura unuia sau ambilor condili şi a suprafeţelor articu-lare. Separarea diafizei de metafiză face ca această fractură să fie tratată prin

272 GHEORGHE TOMOA1A

fixare internă cu plăci de susţinere şi şuruburi pe ambele părţi ale condililor tibiali. Mai recent, fixarea cu broşe şi sârme a fost invocată pentru tratamentul acestor fracturi dificile.


la nivelul platoului tibial şi impotenţă funcţională, iar obiectiv se constată la inspecţie un genunchi tumefiat, globu-los, cu echimoză locală şi devierea gam-bei în valg sau var.

La palpare se constată prezenţa şo-cului rotulian datorită hemartrozei, pre-cum şi o mobilitate laterală patologică a gambei şi crepitaţii osoase.

Examenul clinic trebuie completat cu cercetarea pulsului periferic, a sensi-bilităţii şi motilităţii distale, mai ales în teritoriul nervului peronier comun.

Examenul radiologie din două inci-denţe, faţă şi profil, va fi completat cu incidenţele oblice 3/4 care ne vor ajuta la diagnosticul tipului de fractură şi a depla-sării fragmentelor. O imagine de profil cu tubul înclinat caudal 10° ne va ajuta să determinăm profunzimea înfundării.

Tomografia computerizată este de asemenea un excelent mijloc de apreci-ere a extinderii înfundării şi a localizării ei.

Complicaţii 1. Complicaţii locale imediate:

a. - deschiderea focarului de fractură; b. - leziuni asociate ale meniscurilor şi ligamentelor încrucişate;

c. - fractura capului fibulei şi lezarea nervului peronier comun; d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee sau ale arterei tibiale posterioare.

2. Complicaţii locale tardive: a. - consolidarea vicioasă cu devierea genunchiului în var sau valg; b. - redorile de genunchi, mai ales dato-rită imobilizărilor prelungite; c. - artroza secundară a genunchiului; d. - genunchiul lax posttraumatic.

Tratament Se poate efectua prin mijloace orto-

pedice şi chirurgicale.

1. Tratamentul ortopedic este in-dicat în fracturi fără deplasare şi constă în imobilizare care se poate realiza cu:

a. - aparat gipsat femuro-plantar pentru 4 săptămâni. După suprimarea imobilizării se face mobilizarea activă a genunchiului, fară sprijin pe piciorul afectat încă 6-8 săptămâni.

b. - tracţiune continuă cu broşă Kirschner transcalcanean. Se aplică în fracturile cu deplasare laterală (separare) şi în fracturile bicondiliene.

Tracţiunea continuă se aplică 6-8 săptămâni cu mobilizarea genunchiului sub extensie, pe atelă Braun. Genunchiul va fi flectat la 30°, iar greutatea utilizată este de 3-4 kg. Sprijinul pe membrul in-ferior afectat nu este permis mai devre-me de 3 luni.

Tracţiunea continuă se poate utili-za şi până la efectuarea tratamentului chirurgical.


2. Tratamentul chirurgical este superior tratamentului ortopedic pentru că poate reface suprafaţa anatomică arti-culară a tibiei. Are indicaţii în fracturile cu înfundare, separare şi în fracturile mixte.

Fixarea internă se poate face cu şuruburi, placă şi şuruburi sau cu placă în „T" şi şuruburi (fig. 396, fig. 397, fig. 398, fig. 399, fig. 400).

Mai recent se utilizează plăcile LISS implantate după tehnica TARPO.

Imobilizarea postoperatorie este de scurtă durată dacă s-a realizat un montaj ferm, după care se va începe mobilizarea genunchiului fară încărcare. Sprijinul pe piciorul respectiv nu se va face mai repede de 3 luni.

Fig. 398 - Fractură bicondiliană de platou tibiai cu traiect în "Y" fixată cu două plăci

AO în "T" şi şuruburi.

_. ,_ , _ , , x .,. , Fig. 400 - Fractură de platou tibiai extern şi Fig. 397 - Fractura de platou tibiai extern subtuberozitară fixată cu o placă AO în "T"

cu înfundare fixată cu o placă AO în "T" cu cu şuruburj ?i 0 placă suplimentară de Şuruburi. susţinere.

Fig. 399 - Fractură cominutivă de platou tibiai fixată cu o placă AO în "T" cu

şuruburi.

Fig. 396 - Fractură de platou tibiai extern cu separare fixată cu două şuruburi


3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei

Cuprind fracturi izolate ale diafizei fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale şi fracturi ale ambelor diafize ale oaselor gambei.

3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei Este mai rar întâlnită, patologia ei

fiind dominată mai mult de extremităţi (fractura capului şi colului fibulei şi fractura maleolei fibulare).

Simptomatologia este săracă cons-tând în durere şi edem pe faţa externă a gambei.

Tratamentul este ortopedic şi constă în imobilizare cu gips circular femu-ro-plantar pentru 4 săptămâni în fracturile fară deplasare, iar în fracturile cu de-plasare se va practica reducerea deschisă şi fixare cu o placă şi şuruburi sau cu o broşă Kirschner intramedulară (fig. 401).

Fixarea internă a fracturii diafizei fibulare este necesară deoarece o conso-

Fig. 401 - Fractură de fibută fixată cu o broşă intramedulară Kirschner

lidare vicioasă duce la destabilizarea scoabei tibio-tarsiene şi afectarea mişcă-rilor în articulaţia tibio-tarsiană.

Fractura colului fibulei rezultă mai ales în fracturile maleolare înalte, de tip Maissoneuve şi pot afecta nervul pero-nier comun care trece în apropiere.

Fractura capului fibulei se produce prin smulgere de către tendonul bicepsu-lui femural.

Dacă nu este fixată, duce la instala-rea unor laxităţi articulare a genunchiu-lui întrucât tendonul bicepsului femural este un stabilizator puternic a acestei articulaţii.

Referitor la fractura maleolei fibu-lare aceasta se va discuta la capitolul fracturilor maleolare.

3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale Cuprind zona localizată între o

linie orizontală dusă proximal la 5 cm de interlinia articulaţiei genunchiului şi distal o altă linie orizontală dusă la 5 cm de interlinia articulaţiei gleznei.

Fracturile tibiale sunt cele mai frec-vente fracturi ale oaselor lungi. Cu excep-ţia fracturilor de col femural, nicio altă fractură nu cauzează mai multe contro-verse privitoare la metoda de tratament.

Situaţia superficială a oaselor gam-bei le face vulnerabile la o serie de trau-matisme prin impact direct, dar în parti-cular se pretează la un abord chirurgical uşor de efectuat.

Suprafaţa antero-medială şi creasta anterioară a tibiei sunt acoperite numai de tegumente şi ţesut gras.


De aceea, orice incizie făcută pen-tru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie să fie plasată astfel încât traiectul ei să fie la nivelul masei musculare a gambei pentru a evita instalarea cicatricilor aderente de os.

Aportul sanguin al diafizei tibiale provine din arterele nutritive şi perios-tale.

Artera nutritivă a tibiei provine din artera tibială posterioară care penetrează cortexul postero-lateral al osului la ori-ginea muşchiului solear, sub linia oblică. Această arteră se divide în canalul me-dular în 3 ramuri ascendente şi numai o ramură descendentă. Acestea, la rândul lor emit o mulţime de ramuri mici spre suprafaţa endostală a osului.

Periostul conţine o reţea bogată de ramuri din arterele tibiale. Este contro-versat faptul dacă acest aport sanguin periostal joacă sau nu vreun rol în con-solidarea fracturilor tibiale. Se pare că rolul lui este destul de redus, mai ales la adulţi.

După un traumatism care distruge vasele intramedulare, vascularizaţia de origine periostală are totuşi o contribuţie mărită la formarea osului nou.

Artera tibială anterioară poate fi lezată imediat după ce emerge din artera poplitee. La acest nivel ea trece prin-tr-un mic hiatus localizat proximal în membrana interosoasă.

De asemenea, trebuie cunoscut că artera peronieră, din compartimentul anterior are o ramură comunicantă cu artera dorsală a piciorului şi, dacă există o obstrucţie a arterei tibiale anterioare,

există încă puls la nivelul arterei dorsale a piciorului.

Mecanism de producere Fracturile diafizei tibiale sunt pro-

duse în urma unui traumatism direct violent aşa cum se întâmplă în acciden-tele de circulaţie sau printr-un trauma-tism indirect, dat de o torsiune violentă a gambei în accidentele de schi sau căderi de la înălţime cu piciorul fixat pe sol.

1. Mecanismul direct. în caz de traumatism direct localizarea subcuta-nată a tibiei oferă puţină protecţie. De regulă aceste fracturi se produc prin lo-vire cu un corp dur cum ar fi bara unui autovehicul ori izbire sau strivire sub roţile unei maşini.

Energia înaltă a acestor traumatis-me cauzează frecvent leziuni deschise ale tegumentelor şi părţilor moi, o de-plasare marcată a fragmentelor osoase şi cominuţie în focarul de fractură. Linia de fractură în această situaţie este trans-versală sau cominutivă în contrast cu fracturile oblice sau spiroide produse prin mecanism indirect.

Leziunile ţesuturilor moi dau pro-bleme severe legate de infecţia plăgii şi posibilităţile de acoperire tegumentară care umbresc prognosticul.

2. Mecanismul indirect. Se reali-zează prin torsiune sau flexiune şi pro-duce fracturi spiroide sau oblice lungi, iar leziunile părţilor moi sunt mai puţin severe. Apar în urma unor accidente de sport sau alunecări şi căderi de la înăl-ţime cu piciorul fixat pe sol şi pot afecta şi diafiza peroneului.


O fractură a diafîzei peroniere asociată cu o fractură a diafîzei tibiale indică o fractură cu instabilitate ridicată. Fracturile diafîzei tibiale asociate cu fracturi ale pilonului tibial sunt mai puţin frecvente.

Clasificare Orice clasificare a fracturilor diafî-

zei tibiale este bine să ofere posibilitatea alegerii metodei de tratament şi să poată anticipa prognosticul. De aceea clasifi-carea fracturilor diafîzei tibiale trebuie să descrie cu precizie localizarea anato-mică, traiectul liniei de fractură, poziţia fragmentelor (fîg. 402) şi trebuie să precizeze dacă fractura este deschisă sau închisă.

Fig. 402 - Tipuri de fracturi de gambă: a- transversală, b- spiroidă, c- cominutivă,

d- segmentară

O clasificare simplă a fracturilor diafîzei tibiale este următoarea:

1. Fracturi simple - au un singur traiect de fractură: a. - fracturi transversale (fig. 403) -rezultă după un traumatism direct şi sunt fracturi stabile;

b. - fracturi cu traiect oblic scurt sau oblic lung (fig. 404) - se produc după un traumatism indirect de flexiune şi afec-tează şi diafiza peroneului cu localizare proximală. Sunt fracturi instabile;

Fig. 404 - Fractură de tibie cu traiect oblic lung

c. - fracturi spiroide (fig. 405) - se produc printr-un traumatism indirect de torsiune, afectează şi peroneul şi au un grad ridicat de instabilitate.

_


b. - fracturi bifocale cu izolarea unui fragment intermediar diafizar (fig. 407).

Fig. 405 - Fractură spiroidă de tibie

Fig. 407 - Fractură bifocală de tibie 2. Fracturi complexe

a. - fracturi spiroide cu fragment inter-mediar în "aripă de fluture" (fig. 406) -se produc printr-o mişcare de torsiune puternică a gambei, au o instabilitate ridicată, se situează la unirea 1/3 medie cu 1/3 distală şi afectează şi diafiza fibulară;

Fig. 406 - Fractură de tibie cu fragment intermediar în aripă de fluture

Fig. 408 - Fractură cominutivă de tibie

Fracturile bifocale pot prezenta ur-mătoarele variante, în raport cu vascula-rizaţia acestora: - când artera nutritivă pătrunde în frag-mentul intermediar situaţia este favora-bilă:


- când artera nutritivă este întreruptă dar periostul fragmentului intermediar este intact situaţia este încă favorabilă; - când artera nutritivă este întreruptă şi periostul fragmentului intermediar este decolat vascularizaţia este compromisă; c. - fracturi cominutive (fig. 408) - se produc după traumatisme directe cu afectarea părţilor moi în grade diferite -sunt cu instabilitate marcată şi au un prognostic rezervat.

Simptomatologie Semnele şi simptomele fracturilor

diafizei tibiale depind de severitatea tra-umatismului, de mecanismul de produ-cere şi de localizarea fracturii.

1. - Principalul simptom rămâne durerea, cu localizare la nivelul zonei fracturate. Când fractura este relativ sta-bilă fără deplasare şi fară leziuni ale părţilor moi, durerea poate ceda destul de repede după traumatism.

Durerea este mult mai intensă într-o fractură deschisă sau într-o frac-tură cominutivă, produse în urma unor accidente de circulaţie, decât într-o frac-tură închisă, oblică, produsă după un accident de schi. Mobilizarea fragmen-telor creşte intensitatea durerii.

2. - Obiectiv: cel mai important semn în fracturile diafizei tibiale este diformitatea care poate fi cu angulare, rotaţie, scurtare, depinzând de forţa şi direcţia impactului. în leziuni mai uşoa-re prin cădere simplă, diformitatea este mai puţin importantă, cu rotaţie externă şi angulare a fragmentelor osoase.

3. - Tumefierea locală: apare des-tul de rapid datorită hematomului post-fracturar şi reacţiei tisulare.

4. - Lapalpare vom decela: a. - sensibilitate dureroasă; b. - mobilitate patologică; c. - crepitaţii osoase; d. - întreruperea continuităţii crestei tibiale.

Aceste semne sunt depistate cu uşurinţă, însă căutarea lor poate produce durere şi creşte riscul leziunilor tegu-mentare şi a diformităţii.

în toate fracturile gambei suntem obligaţi să verificăm pulsul la nivelul ar-terei dorsale a piciorului şi tibialei poste-rioare. De asemenea se va verifica cu-loarea tegumentelor, căldura locală şi sensibilitatea cutanată distal de focarul de fractură.

O leziune deschisă punctiformă produsă prin înţeparea tegumentelor de un fragment osos ascuţit este destul de frecventă. în acest caz, contaminarea fracturi este redusă.

Fracturile deschise vor fi apreciate în baza clasificării Gustillo-Anderson şi sunt caracterizate prin existenţa unei plăgi tegumentare şi sângerare în canti-tate abundentă.

Diagnosticul de certitudine al frac-turilor diafizei tibiale se pune pe baza examenului radiografie de faţă şi profil.

Filmul trebuie să fie de bună calita-te pentru a putea observa nu numai linia principală de fractură ci şi eventualele traiecte secundare care ar putea periclita stabilitatea.

Pe radiografie se va preciza sediul fracturii, traiectul liniei de fractură, pre-


zenţa cominuţiei, angularea fragmente-lor şi, eventual, scurtarea.

De asemenea, imaginea radiologică va preciza dacă fractura s-a produs pe un os sănătos sau pe un os bolnav (fractura patologică).

După reducere, filmul trebuie să in-cludă şi articulaţiile genunchiului şi gleznei pentru a putea observa alinia-mentul celor două articulaţii.

Complicaţii

I. Complicaţii imediate 1. - fractura deschisă necesită rezolvare chirugicală, imobilizare în fixator extern (fig. 26) şi repararea defectului cutanat; 2. - leziuni arteriale ale celor două vase tibiale cu ischemie necesită un tratament de urgenţă pentru a nu se ajunge la urmări grave; 3. - leziuni nervoase (nerv peronier co-mun sau nerv tibial); 4. - tromboflebite care trebuie prevenite printr-o medicaţie anticoagulantă; 5. - sindromul de compartiment care apare în urma compresiunii vasculare de către hematomul şi edemul posttrau-matic la care contribuie şi inextensi-bilitatea lojei anterioare a gambei.

Tratamentul necesită rezolvare de urgenţă prin aponevrectomie pe întreaga suprafaţă a gambei cu sutura plăgii la 24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom se poate aprecia clinic, dar cel mai corect este prin măsurarea manometrică a presiunii compartimentului anterior al gambei.

II. Complicaţii tardive 1. - consolidarea vicioasă - ridică pro-bleme dacă se produce o scurtare peste 1 cm şi o angulare de peste 10°. Necesită osteotomie, fixare internă şi aport de grefă osoasă; 2. - întârzierile în consolidare şi pseud-artroza (fig. 409) necesită avivarea cape-telor osoase, decorticare osteoperiostică după Judeţ, osteosinteză fermă cu tijă in-tramedulară sau placă şi şuruburi, aport de ţesut spongios din creasta iliacă;

Fig. 409 - Pseudartroză de tibie

3. - osteite cronice după fractura deschi-să sau tratament chirurgical inadecvat; 4. - redoarea articulară de gleznă şi genunchi; 5. - osteoporoză algică Stiddeck-Leriche.

Tratament Baza principală de tratament în

fracturile oaselor gambei a evoluat în timp suferind schimbări radicale de la generaţie la generaţie.

Deşi tratamentul tuturor fracturilor de tibie este direcţionat spre consolidare


şi spre redobândirea completă a funcţiei, datorită frecvenţei ridicate şi numărului mare de complicaţii, acest tip de fractură a devenit o sursă majoră de controverse şi incapacitate funcţională.

Importanţa fracturii fibulare este aceea că reprezintă un indicator de sta-bilitate pentru fracturile diafizei tibiale.

Când fibula este intactă există mai puţină deplasare a fracturii tibiale şi prognosticul este mai bun.

In situaţia când ambele diafize sunt fracturate, fibula se vindecă mai repede şi poate conduce la întârzieri în consoli-dare a diafizei tibiale, jucând un rol de atelă rigidă.

Tratamentul se face în funcţie de traiectul de fractură, gradul de cominu-ţie, stabilitatea fragmentelor, prezenţa deplasărilor şi a leziunilor tegumentare.

I. Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare redusă. Dă rezultate bune dacă este bine indicat, corect executat şi supravegheat prin controale clinice şi radiologice repetate.

Deşi o deplasare evidentă nu oferă condiţii pentru o vindecare osoasă ra-pidă totuşi se admit unele grade de deplasare care pot fi tolerate.

Pentru aprecierea rotaţiei se trasea-ză o linie de la spina iliacă anterosu-perioară la partea mijlocie a patelei care trebuie să treacă distal între degetele II şi III. Suprafeţele articulare ale genun-chiului şi gleznei trebuie să fie paralele pentru a preveni o încărcare articulară deficitară.

în principiu se acceptă o deviere în valgus sau varus de 5° şi o angulaţie anterioară sau posterioară de maxim 10°. Scurtarea tibiei este bine să nu treacă de 1 cm.

De asemenea, o îndepărtare a frag-mentelor nu este permisă deoarece duce la o întârziere în vindecare. Perioada de vindecare normală într-o fractură de dia-fiză tibială necomplicată este de 4 luni.

Referitor la tratamentul ortopedic se poate arăta că multe fracturi ale dia-fizei tibiale pot fi tratate prin reducere închisă şi imobilizare. Tratamentul orto-pedic este preferat în fracturile stabile transversale şi oblice scurte.

Reducerea se face în anestezie ge-nerală sau spinală prin tracţiune şi mane-vre locale de rotaţie sau angulare pentru a repune fragmentele fracturate în po-ziţie anatomică. Imobilizarea se poate face cu un aparat gipsat femuro-plantar sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento.

1. - Imobilizarea cu aparat gipsat femuro-plantar. Dacă reducerea este confirmată radiologie se va aplica un gips femuro-plantar (fig. 410). Piciorul trebuie ţinut în poziţie neutră cu excepţia fracturilor joase ale tibiei în care poziţia neutră poate cauza angulare posterioară. La aceste fracturi se poate accepta o imobilizare în ecvinus timp de 4-6 săptă-mâni.

pentru imobilizarea fracturilor de tibie


Aparatul gipsat va fi bine mulat pe platourile tibiale, la nivelul calcaneului şi maleolelor şi corect supravegheat pen-tru a nu produce complicaţii ulterioare.

Aparatul gipsat este purtat 8 săptă-mâni timp în care bolnavul se deplasea-ză cu cârje, fără sprijin pe piciorul afec-tat.

După acest interval aparatul gipsat femuro-plantar se poate schimba cu un aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă de mers (fig. 411) pentru încă 4 săptă-mâni cu încărcare parţială dar sprijinul pe picior cu încărcare totală se admite numai după ce fractura s-a consolidat clinic şi radiologie.

Imobilizarea genunchiului în flexie de 20-30° ar favoriza controlul rotaţiei şi menţinerea reducerii. De asemenea fle-xia genunchiului contribuie la confortul bolnavului prin relaxarea gastrocnemia-nului. In fracturile instabile se poate practica imobilizarea în aparat gipsat cu două broşe Kirschner trecute proximal şi două broşe Kirschner trecute distal de focarul de fractură, înglobate în gips.

2. Un pas înainte în imobilizarea fracturilor gambei 1-a constituit utiliza-rea imobilizării funcţionale tip Sarmi-ento care a realizat un aparat gipsat cu sprijin total sub genunchi (fig. 412).

Gipsul este modelat cu grijă în jurul condililor tibiali şi patelei trecând în sus deasupra patelei şi este bazat pe principiu asemănător cu al protezei totale de gambă PTB (patelar tendon bearing).

Sarmiento crede că modelând apa-ratul gipsat în acest fel se reduce rotaţia gambei şi permite un sprijin parţial pe condilii tibiali, însă greutatea corpului este susţinută prin compresiunea ţesutu-rilor moi pe fragmentele osoase conform principiilor hidrostatice.

ş:.

Fig. 412 - Aparat gipsat tip Sarmiento pentru imobilizarea fracturilor gambei

Sarmiento în general reduce frac-tura, o imobilizează în aparat gipsat femuro-plantar şi, după câteva săptă-mâni când fractura este stabilă şi durerea cedează, el aplică un gips cu contact total sub genunchi aşa cum a fost descris anterior.


3. - Tracţiunea continuă este o metodă care poate fi utilizată în anumite circumstanţe, când există leziuni extinse ale ţesuturilor moi sau când chirurgul nu preferă un aparat gipsat.

Tracţiunea se face cu o broşă Kirschner transcalcanean (fig. 413) pe atelă Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se face control Rx la 24 de ore, iar după obţinerea reducerii se scade greutatea la 3-4 kg pentru a preveni îndepărtarea fragmentelor. La 3 săptămâni când fractura este stabilă piciorul poate fi imobilizat în gips femuro-plantar.

Fig. 413 - Tracţiune continuă transcalcaneană

Tracţiunea poate fi utilizată şi la bolnavi cu sindrom de compartiment sau în fracturi în care fixarea internă este dificil de realizat.

Având în vedere perioadele lungi de imobilizare în aparat gipsat sau în extensie continuă cu posibilitatea apari-ţiei complicaţiilor de ordin general sau local, astăzi se preferă tot mai mult tra-tamentul chirurgical, care permite o mo-bilizare rapidă a bolnavului.

II. - Tratamentul chirurgical se foloseşte în caz de eşec al tratamentului ortopedic, în fracturi instabile (oblice, lungi şi spiroide) şi în fracturi complicate (cu leziuni vasculo-nervoase, fracturi des-chise, fracturi asociate cu alte leziuni).

Are avantaje incontestabile prin faptul că permite o reducere adecvată a fracturii şi o fixare corespunzătoare dar în acelaşi timp are şi mari riscuri în special al infecţiei focarului de fractură, cu apariţia osteitei.

Osteita oaselor gambei împiedică consolidarea, este dificil de tratat şi este grevată de o serie de complicaţii ulteri-oare.

Fixarea internă se poate face cu: 1. - Placă AO cu şuruburi (fig.

414). Se utilizează în: a. - fractura transversală, fractura

oblică lungă şi scurtă se pretează la reducere deschisă şi fixare internă cu o placă şi şuruburi.

Fragmentele fracturate sunt reduse împreună cu ţesuturile moi ataşate, apoi fixate cu o placă rigidă şi 6-8 şuruburi cu sistem de compresiune.

Fixarea este fermă şi nu necesită imobilizare secundară permiţând o mo-bilizare activă a genunchiului şi gleznei fără încărcare.

b. - fracturile care cuprind diafiza tibială şi suprafaţa articulară proximală şi distală a tibiei pot fi şi ele fixate cu o placă şi şuruburi.

c. - fracturile asociate cu o leziune arterială pot beneficia de osteosinteză cu placă şi şuruburi AO cu compresiune, după care se va face repararea arterei.

Fig. 414 - Osteosinteză de

Fig. 415 - Fractură spiroidă de tibie cu fragment intermediar în aripă de fluture

- osteosinteză cu o placă şi şuruburi şi fixarea fragmentului intermediar cu încă

două şuruburi După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

tibie cu o placă şi şuruburi

d. - fracturile spiroide cu fragment intermediar în aripă de fluture vor fi şi ele fixate cu placă şi şuruburi după pre-alabila osteosinteză a fragmentului inter-mediar cu 1-2 şuruburi fară devitalizarea ţesuturilor adiacente (fig. 415).

Fig. 416 - Fractură cominutivă de tibie şi peroneu fixate cu plăci şi şuruburi


e. - fracturile cominutive instabile necesită fixarea prealabilă a diafizei fibu-lare cu o placă şi şuruburi, după care se va face fixarea diafizei tibiale (fig. 416).

2. - Tijele intramedulare, cu sau fără alezaj, sunt larg folosite în fracturile transversale, oblice scurte, fracturi comi-nutive, fracturi segmentare, fracturi des-chise tip I si II, cu rezultate bune în-trucât se introduc cu focar închis fară deperiostări şi fără eliminarea hemato-mului postfracturar.

Se utilizează tijele Kuntscher, Ender şi Russell-Taylor.

a. - tijele Kuntscher (fig. 417) sunt introduse prespinal în canalul medular al tibiei, de regulă cu focar închis pentru a evita riscul infecţiei iatrogene şi deperi-ostările extinse. Se folosesc cu precădere în fracturile transversale şi oblice scurte din 1/3 medie.

b. - tijele Russel-Taylor sau Gro-sse-Kempf (fig. 418) cu blocare proxi-mală şi distală cu şuruburi oferă un confort sporit prin faptul că nu mai per-mit o redeplasare ulterioară a fragmen-telor.

Se folosesc în fracturile transver-sale, oblice scurte şi lungi, fracturi comi-nutive şi pot fi folosite, spre deosebire de tijele Kuntscher şi în fracturile din 1/3 proximală sau 1/3 distală.

Astăzi se acceptă ideea ca aceste tije să fie introduse fară alezajul cana-lului medular pentru a înlătura riscul apariţiei microemboliilor secundare sau a infecţiilor osoase.

Tijele intramedulare blocate cu ale-zaj sunt contraindicate în fracturile des-chise de tip II şi III, datorită posibilităţii extinderii infecţiei.

Fig. 417 - Osteosinteză de tibie cu o tijă intramedutară Kuntscher

Fig. 418 - Osteosinteză de tibie cu o tijă intramedulară blocată Grosse - Kempf


c. - tijele Ender se introduc pres-pinal în cele mai multe situaţii fară des-chiderea canalului medular (fig. 419).

Se utilizează 2 tije Ender, paralele, introduse de o parte şi de alta a tendo-nului rotulian. Ele permit o bună aliniere a fracturii, nu necesită deperiostări şi nici alezajul canalului medular.

Se utilizează cu precădere în frac-turile transversale din 1/3 medie, dar pot fi utilizate şi la polifracturaţi sau în fracturi segmentare cu fragment inter-mediar întrucât nu afectează circulaţia

intramedulară. f Fig. 419 - Osteosinteza de tibie

cu două tije intramedulare Ender

3. - Fixatorul extern se utilizează în fracturile deschise, mai ales cele de tip III, dar şi tipul I sau II. Fixatorul extern permite şi o îngrijire ulterioară a defectelor cutanate (fig. 26, 27, 28).

Fixatorul extern evită plasarea ma-terialelor de osteosinteză în focarul de fractură, permite compresiunea axială şi

supravegherea tegumentelor lezate şi de asemenea lasă liber genunchiul şi glez-na, care pot fi mobilizate cu uşurinţă.

3.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial

3.10.3.3.1. Fracturile maleolare Fracturile maleolare cuprind o ga-

mă variată de leziuni de la fracturi sim-ple stabile, fracturi fără deplasare până la fracturi complexe şi luxaţii articulare cu fractura ambelor maleole însoţite de rupturi ligamentare extinse.

O înţelegere anatomică a mecanis-mului de producere facilitează diagnos-ticul şi tratamentul.

Mecanism de producere Fracturile maleolare pot fi împăr-

ţite în două grupe: fracturi cauzate de rotaţia talusului în morteză şi fracturi prin compresiunea verticală a articula-ţiei.

1. - Fracturi prin rotaţia talusului în morteză. Se produc în plan frontal. Talusul acţionează asupra unei maleole producând fractura ei şi simultan produ-ce o tensiune de partea opusă cauzând întinderea sau ruptura ligamentului cola-teral opus sau fractura celeilalte maleole.

Acest mecanism de producere cu-prinde trei grupe principale A, B, şi C după Weber-Danis şi ne ajută să selec-tăm cele mai adecvate mijloace de redu-cere şi să identificăm fracturile instabile care necesită tratament chirurgical.


2. - Fracturi prin compresiune verticală. Se produc prin cădere de la înălţime când talusul este împins în sus producând o compresiune a pilonului tibial. Glezna este în dorsiflexie, iar por-ţiunea anterioară a suprafeţei articulare a tibiei este fracturată cu un grad variat de cominuţie.

Clasificare Există mai multe clasificări ale frac-

turilor maleolare din care vom exem-plifica numai două.

I. - Clasificarea Weber-Danis. Este bazată pe rotaţia talusului în

morteză sau scoaba tibio-peronieră şi localizarea fracturii la nivelul maleolei fibulare (după Campbell's Operative Orthopaedics). Scoaba tibio-peronieră este formată din maleola tibială, maleola peronieră şi plafonul tibial.

Cuprinde 3 tipuri principale de fracturi: tipul A, B şi C.

1. - Tipul A. (fig. 420) Rezultă prin rotaţia internă şi adducţia talusului în morteză. în stadiul întâi maleola fibulară va fi fracturată după un traiect orizontal situat la nivelul plafonului tibial. Dacă rotaţia internă a talusului continuă, va produce leziunea ligamentului deltoidian de partea opusă sau o fractură oblică a maleolei tibiale localizată la joncţiunea ei cu epifiza distală a tibiei. Ligamentele tibio-fibulare şi membrana interosoasă rămân intacte.

2. - Tipul B. (fig. 421) în acest tip de leziune talusul se rotează extern în morteză şi va fractura maleola peronieră

după un traiect oblic în dreptul plafonu-lui tibial, începând de la suprafaţa ante-ro-medială şi extinzându-se apoi spre suprafaţa postero-laterală. Dacă rotaţia continuă, poate produce leziunea sau avulsia ligamentului tibio-fibular anteri-or, leziunea ligamentului deltoid şi frac-tura maleolei mediale după un traiect orizontal la nivelul bazei ei. Membrana interosoasă rămâne intactă.

Fig. 420 - Fractură bimaleolară tip A (După Campbell's Operative Orthopaedics)

Fig. 421 - Fractură bimaleolară tip B (După Campbell's Operative Orthopaedics)


Fig. 422 - Fractură bimaleolară tip C (După Campbell's Operative Orthopaedics)

3. - Tipul C (fig. 422) Acest tip de fracturi cuprinde două

subtipuri: CI - se produc prin abducţie, re-

zultând o fractură oblică a maleolei fibu-lare proximal de ligamentele tibio-fibu-lare lezate.

C2 - se produc prin abducţie-rota-ţie externă, rezultând o fractură situată mai proximal pe fibulă şi leziune mai extinsă a membranei interosoase, cu ligamente tibio-fibulare rupte.

Tipul C poate cuprinde şi fracturi ale maleolei mediale, orizontale la nive-lul bazei acesteia, sau leziuni ale liga-mentului deltoid. Fractura maleolei pos-terioare poate acompania oricare din cele trei tipuri de fracturi.

In tipul C de fractură, forţa cauza-toare se transmite proximal, prin inter-mediul membranei interosoase, fractu-rând fibula la nivele diferite.

Fibula fracturată se va deplasa de la alinierea ei normală cu tibia. Aceasta

este cea mai frecventă configuraţie a unei fracturi instabile de gleznă. Fibula fracturată este adesea cominutivă.

Marginea posterioară a pilonului tibial, denumită şi "maleola posterioară" (sau maleola a treia) poate fi fracturată prin tracţiunea ligamentului tibio-fibular posterior constituind aşa numita "fractu-ră trimaleolară". Fracturile bimaleolare şi trimaleolare pot fi însoţite adesea de subluxaţii sau luxaţii tibio-tarsiene.

In tipul C este lezat ligamentul ti-bio-fibular anterior şi membrana inter-osoasă, aceste structuri trebuind să fie refăcute pentru restabilirea funcţiei nor-male a gleznei.

Uneori fractura fibulei se va produ-ce la nivelul colului peroneului (fractura Maisonneuve fig. 423) şi poate asocia o leziune a nervului peronier comun. Această fractură poate fi omisă deoarece bolnavul se plânge numai de durere de gleznă, iar imaginea radiografică poate să nu o identifice dacă nu cuprinde toată gamba.

în tipul C de frac-turi maleolare, leziunea este instabilă datorită ruperii membranei inter-osoase, a ligamentelor tibio-peroniere şi impu-ne restabilirea lungimii fibulei şi fixarea ei pe cale chirurgicală.

Fig. 423 - Fractură tip Maisonneuve


II. Clasificarea Lauge-Hansen. Această clasificare cuprinde cinci moduri de acţiune a traumatismului şi este descrisă astfel:

a. Supinaţie-eversiune (fig. 424). Se desfăşoară în următoarele stadii:

Fig. 424 - Fractură bimaleolară produsă prin supinaţie-eversiune

1. - Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior; 2. - Fractură oblică sau spiroidă scurtă a maleolei externe; 3. - Fractură marginală posterioară a pilonului tibial; 4. - Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid.

b. Supinaţie - adducţie (fig. 425) Stadii:

1. - Fractură transversală a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului colateral extern; 2. - Fractura verticală a maleolei tibiale la nivelul plafonului tibial.

c. Pronaţie-eversiune (fig. 426) Stadii:

1. - Fractura maleolei interne sau leziune a ligamentului deltoid; 2. - Distrucţia ligamentului tibio-fibular anterior şi a membranei interosoase; 3. - Fractura oblică scurtă a fibulei la mai mult de 8 cm deasupra maleolei fibulare; 4. - Distrucţia ligamentului tibio-fibular posterior şi fractura marginală posteri-oară a pilonului tibial.

Fig. 425 - Fractură bimaleolară produsă prin supinaţie-adducţie

Fig. 426 - Fractură bimaleolară produsă prin pronaţie-eversiune

d. Pronaţie-abducţie (fig. 427) Stadii:

1. - Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid; 2. - Distrucţia ligamentelor tibio-fibulare anterior şi posterior; 3. - Fractura oblică a maleolei peroniere cu cominutie a cortexului lateral.


Fig. 427 - Fractură bimaleolară produsă prin pronaţie-abducţie

e. Pronaţie-dorsiflexie. Stadii:

1. - Fractura maleolei tibiale; 2. - Fractura plafonului tibial; 3. - Fractură marginală posterioară; 4. - Fractură transversală sau oblică înaltă a fibulei.

Simptomatologie Traumatismele gleznei sunt leziuni

frecvente care pot varia de la o fractură simplă fără deplasare a unei maleole, la o cominuţie severă cu implicarea suprafeţelor de sprijin ale plafonului tibial şi rupturi ligamentare grave.

In contrast cu leziunile oaselor lungi, cominuţia severă sau deplasările nu sunt totdeauna asociate cu o energie traumatică mare, multe din ele survenind ca un rezultat al stres sului rotaţional cu greutatea corpului acţionând ca o forţă cauzatoare.

Semnele clinice în cazul fracturilor fără deplasare se pot confunda cu sem-nele entorselor sau contuziilor. Bolnavul va prezenta durere şi tumefierea regiunii

respective cu impotenţă funcţională rela-tivă.

In situaţia fracturilor cu deplasare asociate cu subluxaţiile piciorului dure-rea şi impotenţa funcţională sunt marca-te şi se observă deplasarea piciorului lateral sau posterior, cu deformarea re-giunii. Stabilitatea gleznei este dată de configuraţia mortezei şi, adiţional, de structura ligamentelor.

Aşa cum a arătat Neer articulaţia talo-crurală constituie un inel al celor trei oase şi al ligamentelor de unire (fig.

Fig. 428 - Inelul constituit de cele trei oase şi ligamentele de unire

Deoarece aceste ligamente nu se extind, o singură breşă în inel nu permite nicio schimbare a talusului în morteză. Pentru a se realiza acest lucru trebuie să fie cel puţin două breşe: fie o fractură a ambelor maleole, fie fractura uneia şi ruptura unui ligament, lucru important în asigurarea stabilităţii sau a potenţialului de deplasare.

Deoarece frecventele leziuni liga-mentare au implicaţii mai serioase decât


fracturile, este important ca ele să fie re-considerate şi incluse în planul de trata-ment.

Diagnosticul leziunilor ligamentare poate fi sugerat dacă examenul radio-grafie arată o deplasare a fracturii ma-leolare, întrucât trebuie să fie altă breşă în inel care permite aceasta.

Cu toate disputele şi controversele privind cea mai bună metodă de trata-ment a fracturilor gleznei, literatura con-firmă că rezultate excelente pe termen lung sunt obţinute numai în cazul unei reduceri anatomice.

Orice deplasare reziduală a talu-sului sau instabilitate vor predispune la leziuni degenerative tardive. Prin urma-re, este important să considerăm exame-nul radiologie ca pe o metodă de evalua-re a acurateţii reducerii.

Complicaţii

I. Complicaţii imediate locale: 1. - fractura deschisă îndeosebi la nivelul maleolei tibiale; 2. - ireductibilitatea prin interpunere de resturi periostice; 3. - leziuni vasculo-nervoase.

II. Complicaţii tardive: 1. - consolidări vicioase cu deplasarea gleznei în var sau valg; 2. - leziuni degenerative articulare (ar-troză tibio-tarsiană); 3. - sindromul algo-neuro-distrofic; 4. - redorile articulare.

Tratament 1. In fracturile de tip A când este

fracturată parţial numai maleola pero-nieră se poate face un tratament la fel ca în entorsa de gleznă, cu imobilizare în aparat gipsat gambiero-plantar 3-4 săp-tămâni.

2. O fractură a maleolei peroniere complete fără deplasare poate fi de asemenea tratată prin imobilizare gipsată (aparat gipsat gambiero-plantar) 3-4 săp-tămâni.

3. Când ambele maleole sunt de-plasate este indicată reducerea deschisă

Fig. 429 - Fractura bimaleotară tip A fixată cu două şurubururi la maleola internă şi

hobanaj la maleola externă


4. In fracturile de tip B, o fractură simplă fără deplasare a maleolei tibiale sau ruptură izolată a ligamentului delto-idian poate fi tratată prin imobilizare gipsată cu un aparat gipsat gambie-ro-plantar pentru 3-4 săptămâni.

5. Dar când ambele maleole sunt deplasate este necesară reducerea des-chisă şi fixarea internă (fig. 430).


Fig. 430 - Fractura bimaleolară tip B fixată cu un şurub la maleola internă şi placă şi şuruburi la maleola externă


6. în fracturile de tip C fară depla-sare sau cu minimă deplasare trata-mentul constă în reducere închisă şi imobilizare în aparat gipsat circular femuro-plantar (fig. 410) fară sprijin pe picior cel puţin 6 săptămâni, apoi aparat gambiero-plantar (fig. 411) (cizmă gip-sată de mers) încă 4 săptămâni.

Fig. 431 - Fractura bimaleolară tip C fixată prin hobanaj la maleola internă şi placa şi

şuruburi la maleola externă


Dacă nu se poate obţine o reducere anatomică prin mijloace închise aşa cum se întâmplă de cele mai multe ori se indică reducerea deschisă şi fixarea internă (fig. 431).

Cel mai dificil în restabilirea chi-rurgicală a fracturilor bi şi trimaleolare este reducerea anatomică a fragmentelor fracturate cu restabilirea lungimii nor-male a fibulei.

Maleola tibială - tratament chirur-gical

1. Trebuie să fie redusă anatomic şi fixată cu şuruburi, broşe Kirschner sau banda de tensiune (hobanaj).

2. Dacă utilizăm fixarea cu şuru-buri este bine ca aceasta să se facă cu două şuruburi sau, dacă fragmentul este mic, cu un şurub şi o broşă Kirschner, pentru a preveni rotaţia fragmentelor.

3. Stabilitatea medială nu va fi afectată atâta vreme cât fractura maleo-lei tibiale nu se extinde dincolo de pla-fonul tibial.


Fig. 432 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o placă şi şuruburi

4. Când fractura maleolei tibiale cuprinde fragmente largi dincolo de plafonul tibial trebuie fixată cu o placă de susţinere şi şuruburi pentru a evita colapsul şi deformarea în varus a glez-nei.

Leziunile ligamentului deltoid -tratament chirurgical.

Leziunile izolate ale ligamentului deltoidian sunt mai rare.

1. Repararea ligamentului este in-dicată când leziunile cuprind şi maleola laterală sau ligamentele sindesmozei.

2. Dacă ligamentul deltoidian nu se poate reataşa pe maleola tibială el este suturât la ţesuturile moi adiacente.

Maleola fîbulară - tratament chi-rurgical

1. Pentru asigurarea unei reduceri anatomice fixarea ei trebuie să fie fermă cu placă şi şuruburi (fig. 432).

2. Şuruburile vor fi introduse uşor oblic posterior pentru a nu leza cartilajul articular tibio-fibular.

3. Şuruburile interfragmentare sin-gure (fig. 433) pot permite o reducere anatomică, dar fixarea nu este suficientă pentru o mobilizare precoce.

Fig. 433 - Osteosinteza maleolei peroniere cu şuruburi


4. Utilizarea cerclajelor de sârmă şi a broşelor intramedulare (fig. 434), nu asigură o stabilitate bună pentru o mobilizare rapidă şi încărcare precoce.

5. Incizia trebuie să evite disecţia ţesuturilor subcutanate şi lezarea ramu-rii senzitive a nervului peronier lateral.


Fig. 434 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o broşa centromedulară Kirschner şi

două cerclaje de sârmă

6. In cursul operaţiei trebuie vizua-lizat ligamentul tibio-fibular anterior deoarece acesta ne alertează asupra posi-bilităţii existenţei şi a altor leziuni liga-mentare ale sindesmozei.

Diastazisul tibio-peronier constă în îndepărtarea peroneului de tibie la ni-velul sindesmozei tibio-peroniere inferi-oare şi care antrenează o lărgire a morte-zei.

Prof. Dr. Nicolae Gorun, care îl ci-tează pe Malgaigne, afirmă că diastaza tibio-peronieră este „o luxaţie într-o si-nartroză". Diastazisul tibio-peronier se produce ca urmare a rupturii ambelor li-gamente tibio-peroniere anterior şi pos-terior (fig. 435). Clinic se constată pre-zenţa mişcărilor de lateralitate ale astra-galului cu instabilitate articulară. Radio-logie apare un spaţiu mărit între cele do-ua oase, iar scoaba tibio-peronieră este lărgită. Diastaza tibio-peronieră poate fi apreciată radiologie prin evaluarea zonei de suprapunere tibio-peronieră.

Pentru precizarea diagnosticului se recurge la schema lui Merle d'Aubigne,

care a recomandat ca raza incidentală să cadă la mijlocul distanţei între cele două maleole în plan sagital corespunzător degetului IV.

Fig. 435 - Diastazis tibio - peronier

Formula lui Merle d'Aubigne are la bază trei elemente care pot fi măsurabile (fig. 436): T = distanţa între cei doi tuberculi tibiali anteroextern si posteroextern S = suprapunerea tibio-peronieră care este în medie de 6-8 mm. C = spaţiu clar restant, care este de regulă de 2mm.

Formula de apreciere este următoarea: T= S+C= 2/3 + 1/3

Fig. 436 - Schema lui Merle d'Aubigne După N. Gorun - Fracturi maleolare


Diastazisul apare când S<C. Uneori stabilirea diagnosticului de diastază tibio-peronieră este destul de dificilă impunând efectuarea de radiografii simetrice ale celor două glezne.

Tratamentul este numai chirurgical şi constă într-o fixare cu un şurub lung care trece prin maleola fibulară până în corticala opusă a tibiei, având o triplă în-clinaţie (fig. 437). Şurubul se va extrage la 10 săptămâni de la operaţie pentru a preveni o eventuală sinostoză tibio-fibu-lară, după care se va continua cu un tra-tament funcţional de recuperare articulară.

Fig. 437 - Diastazis tibio - peronier fixat cu un şurub

3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial Cuprind porţiunea distală a tibiei

localizată între linia articulară a gleznei şi o linie proximală orizontală dusă la 5 cm deasupra articulaţiei. Aceste fracturi se produc pe un os cu vascularizaţie pre-cară şi au consecinţe funcţionale grave asupra articulaţiei gleznei. Se clasifică în

fracturi supramaleolare şi fracturi margi-nale, iar la copil vom avea şi dezlipiri epifizare.

Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect prin compresiune verticală (cădere de la înălţime) (fig. 438).

Fracturile supramaleolare au un traiect spiroid, dar cel mai adesea comi-nutiv.

Fracturile marginale pot cuprinde marginea anterioară, marginea posterioa-ră, pot fi fracturi bimarginale cu traiect în "V" sau "Y" şi fracturi sagitale interne sau externe. Fracturile marginale se asociază frecvent cu fracturi maleolare.

Fig. 438 - Fractură cominutivă de pilon tibial şi maleolă peronieră produsă în urma

unei căderi de la înălţime

Simptomatologie Ambele tipuri de fracturi se mani-

festă din punct de vedere subiectiv cu durere şi impotenţă funcţională totală a gleznei.


Obiectiv se va constata tumefierea şi echimoza gleznei cu ştergerea relie-fului ahilian şi deformarea piciorului.

Diagnosticul de certitudine îl stabi-leşte examenul radiografie de faţă şi pro-fil, la care se adaugă incidenţele oblice.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - fractura deschisă; b. - leziunile vasculo-nervoase.

2. Complicaţii tardive a. - consolidarea vicioasă în varus sau valgus în plan frontal, în recurvatum sau flexum în plan sagital; b. - pseudartroza; c. - artroza articulaţiei tibio-astragaliene; d. - redori articulare; e. - osteoporoza algică Suddeck-Leriche.

Tratament Tratamentul fracturilor de pilon ti-

bial este ortopedic şi chirurgical.

1. Tratamentul ortopedic se apli-că în situaţia fracturilor marginale.

Fractura marginală anterioară se re-duce prin ducerea piciorului în ecvin şi mobilizare în aparat gipsat gambie-ro-plantar 6 săptămâni.

Fracturile marginale posterioare se vor reduce prin tracţionarea piciorul ca şi pentru manevra de scos cizma după care se aplică acelaşi tip de imobilizare.

Dacă este asociată şi o subluxaţie tibio-talară atunci fractura este instabilă şi se va trata chirurgical prin reducere

deschisă şi fixarea fragmentelor cu unul sau două şuruburi în plan frontal.

Consolidarea se produce încet în 2-3 luni, iar încărcarea cu spijin total pe piciorul afectat se va face după acest interval.

2. Tratamentul chirurgical are ca obiectiv restabilirea suprafeţei articulare a tibiei şi aliniamentul maleolei fibulare. Tratamentul chirurgical constă în patru timpi: 1. - restaurarea lungimii normale a fibu-lei; 2. - reconstrucţia suprafeţei articulare a tibiei; 3. - stabilizarea medială a tibiei cu o pla-că şi şuruburi; 4. - grefarea golurilor metafizare ale tibiei cu autogrefe spongioase.

Se practică fixarea cu placă şi şu-ruburi a fracturii de pilon tibial, la care se asociază fixarea maleolei peroniere (fig. 439). Umplerea golurilor rămase la nivelul pilonului tibial se face cu grefe iliace (fig. 440).

Mai recent se utilizează plăcile LISS după tehnica MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteo-synthesis).

Fixarea internă rigidă şi adăugarea grefelor spongioase elimină necesitatea imobilizării gipsate şi permite o mişcare activă precoce. Sprijinul complet pe picior după fixarea internă este permis numai după consolidarea clinică şi radiologică a fracturilor, la un interval de 8-10 săptămâni de la accident.


>

Fig. 439 - Osteosinteza pilonului tibial şi a maleolei peroniere cu placi şi şuruburi

Important este să se efectueze o os-teosinteză fermă care să permită mobili-zarea rapidă a gleznei, fară încărcare, pentru a evita instalarea redorilor arti-culare şi a osteoporozei algice.

Fig. 440 - Completarea defectelor osoase ale pilonului tibial cu grefe iliace

în caz de consolidări vicioase se poate încerca refacerea mortezei ti-bio-peroniere prin osteotomie, dar, în cele mai multe cazuri, acestea vor evo-

lua cu artroză marcată şi vor fi tratate prin artroplastie sau artrodeză de gleznă.

3.10.4. FRACTURILE OASELOR PICIORULUI

3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR TARSULUI

Cele mai importante fracturi ale oaselor tarsiene sunt fracturile talusului şi calcaneului.

3.10.4.1.1. Fracturile talusului Se întâlnesc mai frecvent la adulţi

şi sunt fracturi cu mare gravitate, da-torită vascularizaţiei precare a talusului şi posibilităţii apariţiei complicaţiilor.

Mecanism de producere Cel mai frecvent fracturile de talus

se produc printr-un mecanism indirect de compresiune în căderile de la înălţime când osul este cuprins între calcaneu şi epifiza distală a tibiei.

Clasificare Din punct de vedere anatomo-topo-

grafic există mai multe localizări ale fracturilor, fiecare cu particularităţile ei şi mijloacele proprii de tratament.

1. Fracturile parcelare ale capului talusului sunt rare şi se produc prin cădere de la înălţime cu piciorul în ecvin, când capul talusului este lovit de navicular. Se tratează prin reducere ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat gambiero-plantar 4-6 săptămâni.


2. Fracturile procesului posterior (Shephard) sunt de asemenea rare şi se tratează prin imobilizare în aparat gipsat gambiero-plantar pentru patru săptămâni (fig. 441).

3. Fracturile corpului talusului sunt mai puţin frecvente. Cuprind şi fracturile parcelare ale domului talar (fig. 442), precum şi fracturi care deli-mitează un fragment mare din procesul lateral al talusului. Fracturile corpului talusului se pot trata fie prin reducere şi imobilizare gipsată două luni, fie prin fixare internă cu şuruburi sau broşe Kirschner (fig. 443)

posterior al talusului

Fig. 442 - Fractură parcelară a domului talar

Tratamentul chirurgical este indicat şi în fracturile cominutive când se va

practica într-un stadiu ulterior o blocare chirurgicală (artrodeză talo-calcaneană).

Fig. 443 - Fractura procesului lateral al corpului talusului fixată cu un şurub şi o

broşă Kirschner

4. Fracturile colului talusului sunt cele mai frecvente fracturi şi apar după un traumatism puternic, fiind asociate cu deplasarea şi luxaţia posterioară a picio-rului. în cazul fracturilor fără deplasare (fig. 444), simptomatologia este nespeci-fică fiind asemănătoare cu cea a unei entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii, în situaţia fracturilor cu deplasare ale colului talusului (fig. 445), simptomato-logia este specifică cu durere şi impo-tenţă funcţională totală a gleznei, iar la examenul obiectiv călcâiul apare lăţit, relieful ahilian şters, piciorul deviat în varus şi axul gambei deplasat extern.

Diagnosticul de certitudine este radiografie din două incidenţe, dar, pentru imaginea AP, tubul Rx trebuie înclinat la 75° (fig. 446).

Evoluţia este condiţionată de vas-cularizaţia precară a talusului, realizată doar prin vasele capsulo-ligamentare (fig. 447), având în vedere că inserţiile musculare lipsesc la acest nivel.


Fig. 445 - Fractura colului talusului cu deplasare

Fig. 446 - Imaginea radiografică în incidenţa AP.

Tratament în fracturile fără deplasare, tratamentul constă în imobilizare în cizmă gipsată, cu scăriţă de mers 8-10 săptămâni, iar în fracturile cu deplasare este necesară re-ducerea deschisă şi fixarea internă cu şuruburi (fig. 448).

Fig. 448 - Osteosinteza colului talusului cu un şurub


Fig. 444 - Fractura colului talusului fără deplasare

Artera tibiată anterioară

V Fig. 447 - Vascularizaţia talusului

Artera p e d b a s i

R a m u r a

antaro-lateralS a torsului

A r t e r a t ib i a t ă p o s t e r i o a r e


Complicaţii

1. Complicaţii imediate a. - deschiderea focarului de fractură; b. - leziuni vasculo-nervoase ale mănun-chiului tibial posterior.

2. Complicaţii tardive a. - consolidarea vicioasă după

fracturi cu deplasare ale colului talusului, care conduc la incongruenţe articulare şi care necesită artrodeză tibiotarsiană sau subastragaliană.

b. - necroza avasculară care apare mai ales după fracturi luxaţii datorită vascularizaţiei slabe în această regiune şi se caracterizează prin durere şi impo-tenţă funcţională.

Radiologie, leziunea este evidenţi-ată după aproximativ trei ani de la accident, de aceea, efectuarea unei IRM este absolut necesară mai ales dacă se menţin durerile articulare îndelungate, deoarece IRM-ul stabileşte diagnosticul de necroză osoasă avasculară la apro-ximativ trei luni de la accident.

c. - artroza articulaţiei tibio-tarsi-ene - apare în urma consolidărilor vici-oase şi a necrozelor avasculare şi cu-prinde atât articulaţia tibio-tarsiană cât şi articulaţiile talo-calcaneene.

Artroplastia gleznei prin înlocuire cu ajutorul endoprotezelor ca şi trata-ment al acestei afecţiuni se pare că este tot mai mult utilizată. De asemenea în situaţii de excepţie se practică artrodeza acestor articulaţii.

3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului

Sunt fracturi relativ frecvente. Cal-caneul are o structură osoasă alcătuită din mai multe sisteme de travee, ce delimitează o zonă de minimă rezistenţă (fig. 449) situată subtalamic, zonă care corespunde feţelor articulare cu talusul.

Fig. 449 - Structura osoasă a calcaneului După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 450 - Talamusul calcanean După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Calcaneul este format dintr-o corti-cală subţire la periferie, de grosime inegală şi dintr-un ţesut spongios central


cu o structură trabeculară. Grosimea cor-ticalei este mărită la nivelul talamusului, şanţului calcaneului şi în partea mijlocie a feţei plantare. Talamusul este un masiv osos compact (fig. 450) de 4-5 mm, opac la razele X, de consistenţa fildeşului.

Acesta este rezistent, dar este situat pe un ţesut spongios de rezistenţă scă-zută cu tendinţă la compresiune în cursul căderilor de la înălţime, ceea ce va contribui la înfundarea talamusului în zona respectivă.

Mecanism de producere Fracturile calcaneului se produc

cel mai des prin căderi de la înălţime. în aceste situaţii acţionează mecanismul de sfărâmare (acţiunea convergentă a două forţe pe acelaşi punct) sau mecanismul de forfecare (acţiunea divergentă a două forţe - una reprezentată de rezistenţa so-lului la contactul cu marea tuberozitate şi cealaltă reprezentată de greutatea cor-pului care acţionează pretalamic).

în urma impactului, se produc tra-iecte multiple de fractură din care poate rezulta fie prăbuşirea talamusului, fie smulgerea marii tuberozităţi de către tricepsul sural, fie o serie de fracturi mai puţin importante cum ar fi cele ale sustentaculum tali şi altele.

Clasificare După sediul şi tipul de fractură, N.

Burghele clasifică fracturile calcaneului astfel:

1. Fracturi talamice a. - fără deplasare (fig. 451); b. - cu înfundare orizontală ("tipul cu depresiune") (fig. 452); c. - cu înfundare verticală („tipul în limbă" - „tongue type") (fig. 453); d. - cu înfundare mixtă (asocierea celor două tipuri de înfundare verticală şi orizontală) (fig. 454); e. - cominutive grave (fig. 455).

2. Fracturi extratalamice a. - fracturi ale marii apofize (fig. 456); b. - fracturi ale tuberozităţii calcaneului (fig. 457); c. - fracturi ale procesul medial (fig. 458); d. - fracturi ale sustentaculum tali (fig. 459); e. - fracturi asociate la cele talamice;

La acestea se mai pot adăuga frac-turile corpului fără afectarea talamusului - fracturi pretalamice şi retrotalamice (fig. 460).

3. Fracturi complexe Cuprind fracturile calcaneului aso-

ciate cu fracturi de: a. - pilon tibial; b. - maleolă peronieră; c. - talus; d. - celelalte oase ale piciorului.

în înfundarea orizontală („tipul cu depresiune") deplasarea talamusului se face în jurul unui ax orizontal transver-sal şi interesează cele două treimi poste-rolaterale ale talamusului (fig. 452).


Fig. 451 - Fractură talamică fără deplasare După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 454 - Fractură cu infundare talamică mixtă 1. orizontală; 2. verticală

După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 453 - Fractură cu înfundare talamică verticală

După Burghele N. - Fracturile calcaneului Fig. 456 - Fractura marii apofize a calcaneului După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Fig. 452 - Fractură cu infundare talamică orizontală

După Burghele N. - Fracturile calcaneului Fig. 455 - Fractură cominutivă de calcaneu



a. | M

\ , K ^ „ r

Fig. 457 - Fracturi ale tuberozităţii calca-neului: a- fractură oblică, b- fractură trans-

versală, c- fractură verticală în "cioc de raţă"


Fig. 458 - Fractura procesului medial

)f

Fig. 459 - Fractura sustentaculum tali

Fig. 460 - Fractură retrotalamică

In înfundarea verticală („tipul în limbă") talamusul este basculat în jos

tinzând să se verticalizeze prin pătrunde-rea marginii sale anterioare în ţesutul spongios situat sub talamus (fig. 453).

Simptomatologie Clinica fracturilor de calcaneu de-

pinde de localizarea şi deplasarea lor. Examenul trebuie să se facă în comparaţie cu piciorul contralateral.

Subiectiv, în fracturile talamice, bolnavul va prezenta durere spontană şi la palpare în zona submaleolară cu impotenţă funcţională totală, fără a se putea sprijini pe picior.

Obiectiv, se constată deformarea regiunii calcaneene cu lăţirea ei, şterge-rea reliefului maleolar şi a tendonului lui Ahile cu dispariţia bolţii plantare, echi-moză plantară numulară, micşorarea dis-tanţei de la vârful maleolelor la sol.

Mobilitatea articulară tibio-tarsia-nă este mult diminuată (flexia şi extensia piciorului), iar mobilitatea retropicioru-lui, unde se produc mişcările de abduc-ţie-adducţie este extrem de dureroasă şi dispărută complet.

In celelalte fracturi cum ar fi cele ale tuberozităţii posterioare, simptoma-tologia este mai ştearsă şi constă în du-rere retromaleolară cu contur osos proe-minent sub tendonul lui Ahile, tumefiere şi echimoză.

In fracturile marii apofize vom avea durere, tumefiere şi echimoză pe faţa dorsală a piciorului, anterior de ma-leola externă.

Examenul radiografie va fi cel care va stabili diagnosticul de certitudine şi se va efectua obligatoriu din profil şi în poziţie axială (retrotibială).


Pe imaginea radiografică se vor aprecia:

1. Unghiul bituberozitar al lui Bdhler (fig. 461) constituit prin inter-sectarea a două linii, prima care uneşte marginea superioară a tuberozităţii pos-terioare cu punctul cel mai înalt al su-prafeţei calcaneene şi a doua care uneşte marginea superioară a marii apofize cu punctul cel mai înalt al suprafeţei cal-caneene.

Fig. 461 - Unghiul bituberozitar al lui Bohier

Fig. 462 - Micşorarea unghiului bituberozitar al lui Bohier

Unghiul are o valoare de 25°- 40° şi este deschis posterior. Micşorarea unghiului bituberozitar al lui Bohier până la 10° va arăta o fractură talamică cu înfundare (fig. 462) (gradul I).

Când valorile sunt în jur de 0° avem o fractură cu înfundare de gradul II, iar când valorile sunt negative este vorba de gradul III, cu o înfundare talamică gravă. Acest semn radiologie este un test impor-tant, care şi-a făcut proba timpului.

Unghiul lui Bohier se observă pe o radiografie din poziţie laterală.

2. Unghiul lui Preiss - format din încrucişarea a două linii, una tangentă la sustentaculum tali şi alta la faţa laterală a calcaneului (fig. 463).


în condiţii normale acest unghi are valori cuprinse între 15-17°, valori care cresc în fracturile talamice cu înfundare, deoarece diametrul transversal se lărgeş-te. Acest unghi se deduce de pe imagi-nea axială.


3. Linia Burghele-Troianescu -uneşte polul superior al marii tuberozi-tăţi cu colul talusului şi evaluează înfundarea talamică (fig. 464). Ea mai este denumită şi linia cervico-tuberozi-tară.

în mod normal polul superior al talamusului este situat pe această linie, în caz de înfundare, talamusul se află sub linie. Linia Burghele-Troianescu este determinată pe imaginea radiografi-că laterală.

Pe radiografia de profil se mai poate aprecia concavitatea bolţii plantare sau gradul de orizontalizare a calcaneu-lui ţinând seama de faptul că, în condiţii normale, calcaneul formează cu orizon-tala un unghi de 30°.

Fig. 464 - Linia Burghele - Troianescu După Burghele N. - Fracturile calcaneului

Pentru elucidarea unor fracturi mai puţin vizibile pe imaginile radiologice precum şi pentru aprecierea gradului de înfundare a talamusului se poate folosi tomografia computerizată care ne va oferi detalii suplimentare şi în acelaşi timp ne va oferi date şi asupra consoli-dării osoase.

Complicaţii

1. Complicaţii locale imediate a. - fractură deschisă, necesită rezolvare chirurgicală de urgenţă; b. - leziuni vasculonervoase ale mănun-chiului vasculo-nervos tibial posterior; c. - asociere cu alte fracturi, în special cu ale colului talusului sau cu fracturi ale epifizei distale a tibiei.

2. Complicaţii locale tardive a. - consolidarea vicioasă cu deformarea piciorului în valg; b. - piciorul plat posttraumatic care apare în caz de înfundare a talamusului; c. - redorile articulare după imobilizarea gipsată; d. - artroza subtalară - evoluează cu du-reri şi impotenţă funcţională şi se datorează incongruenţei articulare după consolidările vicioase; e. - osteoporoza algică; f. - osteita cronică fistulizată; g. - edemul cronic perimaleolar şi atrofi-ile musculare.

Tratament

1. Fracturile talamice fără înfundare. în tratamentul acestor fracturi exis-

tă două metode: a. - Prima este metoda funcţională

care constă în repaus la pat cu piciorul ridicat pe o atelă Braun pentru cedarea edemului. A cincea zi de la accident bolnavul va începe să facă mişcări active în articulaţia gleznei, iar, după 15 zile,


mişcări complexe ale piciorului. După trei săptămâni bolnavul va merge cu câr-je fară sprijin pe piciorul afectat, gamba şi piciorul fiind prinse într-un bandaj elastic. Sprijinul complet pe picior se va face după consolidarea fracturii, la un interval de aproximativ 8-10 săptămâni.

b. - A doua metodă constă în imo-bilizarea piciorului într-un aparat gipsat gambiero-plantar tip Graffin (fig. 465) (cu cameră liberă talonieră) pentru 60 de zile, după care gipsul este scos şi se în-cepe tratamentul funcţional fizioterapie.

Fig. 465 - Aparat gipsat tip Graffin

Această metodă are ca scop reali-zarea unui mers în care greutatea corpului să fie purtată nu pe calcaneu ci pe regiunea medio-tarsiană.

Călcâiul este căptuşit cu vată şi sprijinit într-o scăriţă metalică în "U" care-1 înconjoară la o distanţă de 3-4 cm.

2. Fracturile talamice cu înfundare. Alcătuiesc categoria de fracturi ca-

re pune cele mai dificile probleme de tratament, iar rezultatele nu sunt pe de-

plin satisfăcătoare. Obiectivele de trata-ment sunt: a. - restabilirea înălţimii, lungimii şi lăţimii calcaneului; b. - reconstrucţia suprafeţelor articulare subtalare şi calcaneo-cuboidiană; c. - osteosinteză stabilă fără transfixie articulară pentru a permite mobilitate precoce.

Planificarea intervenţiei chirurgica-le necesită: a. - radiografii în trei planuri; b. - tomografie computerizată; c. - cunoştinţe detailate asupra anato-miei fracturii şi biomecanicii articulare; d. - minimalizarea traumatizării ţesutu-rilor moi adiacente; e. - fixare internă corespunzătoare.

Spectrul tratamentelor include:

1. Tehnici neoperatorii a. - tratament conservator prin imobi-lizare în bandaj compresiv şi mobilizare precoce; b. - imobilizare în aparat gipsat fără re-ducere ortopedică, cu rezultate slabe, deoarece menţinerea reducerii se face cu dificultate, apărând de cele mai multe ori consolidări vicioase; c. - tehnici semiinvazive de reducere şi fixare cu broşe sau cu un cui Steimann (fig. 466).

2. Tehnici operatorii a. - reducere chirurgicală prin abord lateral cu ridicarea talamusului şi grefe osoase în zonele de înfundare; b. - artrodeză subtalară precoce;


c. - reducere operatorie prin două incizii combinate, medială şi laterală şi fixare cu o placă şi şuruburi (fig. 467).

Fig. 466 - Reducerea unei fracturi calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann După F.H.Netter- Musculoskeletal System

Fig. 467 - Osteosinteza fracturii de calcaneu cu o placă şi şuruburi


Tratamentul chirurgical constă în abordul focarului de fractură, reducerea suprafeţelor osoase fracturate şi fixarea cu şuruburi sau broşe Kirschner.

In anumite situaţii, se practică re-construcţia calcaneului printr-o operaţie complexă de ridicare a suprafeţei talami-ce, umplerea defectelor osoase cu grefe iliace şi artrodeză talocalcaneană, apoi fixare cu broşe Kirschner trans-calca-neo-talamice (operaţia Stultz) (fig. 468).

Perioada de consolidare este de 3 luni, după care începe recuperarea func-ţională.

Prin artrodeza talo-calcaneană se suprimă mişcările de abducţie şi adduc-ţie ale piciorului cu repercusiuni asupra staticii şi mersului.

Restaurarea articulară este mai di-ficilă de realizat, de aceea, frecvenţa complicaţiilor tardive este mare.

De reţinut însă că rezultatele în timp ale tratamentului ortopedic sunt asemănătoare cu cele ale tratamentului chirurgical.

Fig. 468 - Operaţia Stulz

Fig. 469 - Osteosinteza tuberozităţii calcaneene cu două şuruburi



3. Fracturile extratalamice. Aceste fracturi, dacă sunt fără

deplasare, se tratează prin imobilizare gipsată cu un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 săptămâni.

Fractura tuberozităţii posterioare cu deplasare necesită reducere extempo-ranee şi imobilizare în gips pentru 4-6 săptămâni. Dacă nu reuşeşte se face un tratament chirurgical prin reducere des-chisă şi fixare cu sârmă sau cu şuruburi (fig. 469).

3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului

3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului Fracturile navicularului (fig. 470)

sunt fracturi rare şi se produc în urma unei căderi de la înălţime cu piciorul în equinus, navicularul fiind comprimat între talus şi cuneiforme. Se mai poate produce prin căderea unui obiect greu pe picior. Deplasarea fragmentelor este rară, şi depinde de integritatea aparatului ligamentar.

Fig. 470 - Fractură de navicular

Simptomatologia în fracturile fără deplasare este asemănătoare cu a unor

entorse medio-tarsiene, iar în cazul frac-turilor cu deplasare piciorul va fi de-format în varus iar mişcările de abduc-ţie-adducţie ale piciorului sunt limitate.

Examenul radiologie efectuat în incidenţele standard şi oblice stabilesc diagnosticul şi elimină existenţa unui os tibial extern sau a unei smulgeri osoase a tuberculului navicularului.

Complicaţii a. - picior plat traumatic dureros; b. - necroza avasculară a fragmentului osos deplasat.

Tratament 1. - în fracturile fără deplasare se

practică o imobilizare în aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă de mers pen-tru 4-6 săptămâni, cu modelarea bolţii plantare.

2. - In fracturile cu deplasare se in-dică un tratament chirurgical cu repu-nere şi osteosinteză a fragmentului osos deplasat cu un şurub sau broşă.

3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului Sunt rare şi se produc în urma

căderii cu piciorul în equinus (fig. 471). Tratamentul constă în imobilizare

în cizmă gipsată de mers 4-6 săptămâni.

3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor Sunt rar izolate, însoţind de regulă

fracturile oaselor adiacente. Apar după un traumatism aplicat direct pe picior (fig. 471).


Fractura bazei interesează mai frec-vent baza metatarsului V prin smulgere de către scurtul peronier lateral şi a bazei metatarsianului I prin smulgere de către lungul peronier lateral.

Fig. 472 - Tipuri de fracturi de metatarsiene: a- fractură cominutivă,

b- fractură col de metatarsian, c- fractură diafizară cu traiect oblic, d- fractură

transversală cu deplasare, e- fractură de bază de metatars V, f- smulgerea bazei

metatarsianului V

Tratamentul constă în imobilizare în cizmă gipsată 4-6 săptămâni.

Fig. 471 - Fractură de cuboid şi cuneiform lateral

3.10.4.2. FRACTURILE ilETATARSIENELOR

Sunt fracturi frecvente, produse de regulă printr-un traumatism direct şi mult mai rar printr-un traumatism indirect, prin mişcarea de torsiune a antepiciorului în căderile de la înălţime. Un aspect particular îl are fractura de efort (la nivelul colului metatarsienelor II şi care apare după marşuri prelungite).

Clasificare (fig. 472) 1. - Fracturile extremităţii distale (ale capului); 2. - Fracturile colului (mai frecvente la metatarsienele II, III, IV); 3. - Fracturile diafizare cu traiect trans-versal oblic sau cominutiv; 4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.

Simptomatologie Subiectiv bolnavul va prezenta du-

rere şi impotenţă funcţională de grade variate, iar obiectiv, vom constata tume-fierea antepiciorului şi echimoză locală. La palpare vom decela mobilitate pato-logică şi crepitaţii osoase.


Examenul radiologie de faţă şi oblic va contribui la elucidarea diagnosticului.

Complicaţii 1. - fractură deschisă; 2. - asociere cu leziuni vasculo-nervoase şi ligamentare ale piciorului; 3. - hematoame extinse care pot crea compresiune vasculară; 4. - consolidări vicioase cu picior plat secundar; 5. - osteite cronice fistulizate după frac-turi deschise.

Tratament 1. - Fracturile diafizare fără de-

plasare, fracturile capului, colului şi ba-zei metatarsienelor se imobilizează în aparat gipsat (cizmă gipsată) de mers pentru 4 săptămâni.

2. - In fracturile diafizare cu de-plasare se poate face: a. - osteosinteză cu o broşă intramedu-lară Kirschner (fig. 473); b. - plăci adaptate şi şuruburi (fig. 473); c. - în fracturi cu deplasare a bazei metatarsianului V fixarea se poate face cu un şurub sau hobanaj (fig. 474).

L Fig. 473 - Osteosinteză metatarsienilor


Fig. 474 - Osteosinteză bazei metatarsiene cu un şurub sau hobanaj


3.10.4.3. FRACTURILE FALANGELOR

Se produc printr-un mecanism di-rect când apar şi leziuni ale părţilor moi şi afectează cu predilecţie falanga proxi-mală.

Simptomatologia este nespecifică, iar tratamentul este ortopedic, prin imo-bilizare cu benzi de leucoplast (fig. 475), 2-3 săptămâni.

Fig. 475 - Imobilizarea fracturilor falangiene


Fig. 477 - Osteosinteza falangei proximale a halucelui cu o placă şi şuruburi


In fracturile cu deplasare (fig. 476), mai ales ale falangei proximale, se practică un tratament chirurgical prin os-teosinteză cu o broşă Kirschner subţire centromedulară sau o placă în "T" şi şu-ruburi pentru falanga proximală a halucelui (fig. 477).

Capătul distal al broşei va fi lăsat la tegumente, iar aceasta va fi extrasă la 4 săptămâni.


3.11. FRACTURA DESCHISĂ

Fractura deschisă este fractura a că-rui focar comunică cu exteriorul printr-o plagă de dimensiuni variabile.

Orice fractură deschisă este cu risc crescut datorită posibilităţii apariţiei infecţiei secundare, care poate evolua spre pseudartroză supurată sau osteită.

Aspectul particular al fracturii des-chise constă în întinderea şi profunzimea leziunilor ţesuturilor moi.

Ea se deosebeşte de fractura închisă din toate punctele de vedere (etiopato-genetic, fiziopatologic, anatomopatolo-gic, clinic, prognostic şi terapeutic).

în analiza unei fracturi deschise trebuie să avem în vedere următoarele elemente: I. - leziunile tegumentare; II. - leziunile ţesuturilor moi subcuta-nate; III. - leziunile osoase.

I. - Leziunile tegumentare Au fost descrise diferit, însă ele au

o importanţă primordială. în raport de forma, întinderea şi gravitatea leziunilor, Cauchoix şi Duparc le-au grupat în trei tipuri.

Tipul 1 cuprinde plăgile puncti-forme, plăgile liniare fără decolare te-gumentară şi plăgile simple situate la distanţă de focarul de fractură.

Toate acestea au în comun faptul că pot fi suturate fără tensiune după o excizie economică.

în leziunile de tip 2 se încadrează plăgile largi şi contuzii, cu lambouri de vitalitate îndoielnică, plăgile relativ mici înconjurate de tegumente echimotice şi plăgile largi asociate cu decolări tangenţiale suprafasciale.

în acest tip de leziuni nu există lip-să de substanţă tegumentară, dar riscul de necroză secundară după sutura plăgii impune o supraveghere atentă.

în leziunile de tip 3 sunt incluse plăgile largi cu pierdere de substanţă cutanată în dreptul focarului de fractură care pot fi înconjurate de tegumente de aspect normal sau echimotic.

Toate aceste leziuni necesită inter-venţii chirurgicale ample şi repetate, în care chirurgia plastică joacă un rol im-portant.

II. - Leziunile ţesuturilor moi subcutanate Sunt grave prin faptul că ele consti-

tuie un mediu de cultură pentru agenţii microbieni şi sunt responsabile deseori de starea de şoc a bolnavilor. Ele cu-prind:

1,- Leziunile ţesutului subcutanat care se asociază leziunilor tegumentare, acest ţesut fiind foarte sensibil la trau-matisme.

2,- Leziuni ale fasciei de înveliş şi aponevrozei care pot fi dilacerate şi de-colate de pe muşchi.


3,- Leziunile musculare care pot să fie de grade diferite ca întindere şi pro-funzime, de la simple contuzii cu hema-tom discret până la secţiuni întinse şi dilacerări grave.

Dacă fascia de înveliş este larg deschisă hematomul se evacuează fără să antreneze tulburări de compresiune, dar dacă fascia este intactă, hematomul devine compresiv agravând ischemia prin comprimarea vaselor şi a muşchilor sănătoşi din vecinătate.

4,- Leziunile periostale întrerup vascularizaţia diafizei şi reprezintă una din cauzele de întârziere în consolidarea osoasă.

Un sindrom deosebit de grav este sindromul de strivire a membrelor care evoluează cu leziuni extinse ale muscu-laturii însoţite de tulburări ischemice cu posibilitatea infecţiei secundare.

Gravitatea lui rezidă din ischemia membrului respectiv care, dacă nu este tratată rapid, poate duce la amputaţii şi leziuni renale grave.

5,- Leziunile vasculare a căror gra-vitate este diferită în funcţie de calibrul vasului afectat şi de întinderea zonelor lipsite de vascularizaţie.

Cu cât fractura este mai gravă cu atât sunt mai mult expuse devitalizării fragmentele osoase prin întreruperea cir-culaţiei în arterele nutritive şi în vasele periostale.

în caz de secţiuni ale unor vase mari se poate produce ischemia unui segment de membru cu repercusiuni se-rioase şi necesitatea intervenţiilor chirur-gicale rapide.

Referitor la leziunile venoase, deşi sunt considerate benigne, acestea pot constitui obstacole grave în circulaţia de întoarcere cu agravarea tulburărilor is-chemice şi apariţia trombozelor post-traumatice.

6,- Leziunile vaselor limfatice mă-resc exudatul şi cresc staza lichidiană cu accentuarea edemului.

7,- Leziunile nervoase pot îmbrăca diverse forme, de la simpla contuzie sau elongaţie până la secţiuni nervoase. Din punct de vedere fiziopatologic aceste leziuni anatomice pot cuprinde: neuro-praxie, axonotmesis, neurotmesis.

Leziunile nervoase sunt mai puţin tratate chirurgical imediat după accident şi sunt rezolvate de regulă într-o etapă ulterioară.

III. - Leziunile osoase Pot cuprinde traiecte de fractură va-

riate, de la simple fracturi transversale sau oblice scurte până la fracturi comi-nutive, fracturi bifocale, fracturi extinse cu lipsă de substanţă osoasă. Important este în definirea conduitei de tratament să avem în vedere caracterul stabil sau instabil al fracturii, existenţa deperiostă-rilor şi a infecţiei profunde, precum şi devitalizările osoase şi distrucţiile mus-culare masive.

Mecanism de producere

1.- Fractură deschisă dinăuntru în afară. Tegumentele sunt perforate de un fragment osos ascuţit cu plagă punc-tiformă. Fractura poate fi considerată cu


grad redus de contaminare. Se poate produce în urma unei mobilizări impru-dente a bolnavului sau în cursul tenta-tivelor de reducere după accident.

2.- Fractura deschisă dinafară înăuntru. în această situaţie agentul traumatic lezează de la început tegu-mentele şi părţile moi din apropiere.

Plaga de fractură deschisă este ma-re, cu tegumente contuzionate şi cu in-cludere de corpi străini şi infecţie se-cundară.

Simptomatologie O fractură deschisă este uşor de

recunoscut prin existenţa plăgii tegu-mentare din care se scurge o cantitate variabilă de sânge în mod continuu, amestecat cu picături de grăsime şi eventual microcheaguri.

La examenul clinic local se pun în evidenţă semnele fracturilor şi comu-nicarea lor cu exteriorul prin plaga cuta-nată. La aceasta se va adăuga în mod obligatoriu cercetarea vascularizaţiei şi inervaţiei membrului respectiv, precum şi existenţa leziunilor asociate.

Se impune de asemenea un examen clinic general deoarece bolnavii sunt adesea şocaţi după traumatisme grave când se pot asocia şi leziuni viscerale. Se vor urmări starea generală, pulsul, tensiunea arterială, culoarea tegumen-telor, la care se va asocia şi un examen clinic al altor organe, mai ales dacă bolnavul este un politraumatizat.

Examenul radiologie este obligato-riu şi ne va da date asupra varietăţii

fracturii şi eventual asupra corpilor stră-ini radioopaci din focar.

Clasificare în 1957 a fost introdusă clasificarea

lui Cauchoix şi Duparc care a fost mult folosită. în prezent se utilizează clasi-ficarea lui Gustillo şi Anderson (1970), care clasifică fracturile deschise după cum urmează: Tipul I: plagă tegumentară mai mică de 1 cm, curată, produsă în mod obişnuit dinăuntru înafară de un fragment osos ascuţit. Tipul II: plagă mai mare de 1 cm, fără leziuni extinse ale părţilor moi, fără defect cutanat. Prezintă o uşoară sau moderată strivire sau contaminare. Traiectul de fractură este de cele mai multe ori cominutiv. Tipul IHA: plagă tegumentară peste 10 cm, cu dilacerări şi devitalizări de părţi moi, dar cu focarul de fractură bine acoperit de ţesuturi viabile. Traiectul de fractură poate fi etajat sau cominutiv, contaminare importantă, osul nu este expus. Tipul IIIB: prezintă leziuni întinse de părţi moi, cu necroză tegumentară sau pierdere de substanţă, decolare perios-tală, contaminare masivă şi expunere a osului. Tipul IIIC: prezintă leziuni întinse, grave de părţi moi şi os, asociate cu o leziune vasculară majoră care necesită reparare chirurgicală. Se pune problema amputaţiei.

Această clasificare este cea mai uti-lizată, fiind un standard care permite o


evaluare corectă a prognosticului şi ela-borarea unei baze terapeutice adecvate. Clasificarea s-a impus şi în ţara noastră.

Pentru aprecierea leziunilor părţilor moi în fracturi, se foloseşte clasificarea lui Tscherne, care consideră orice frac-tură închisă sau deschisă ca un complex lezional tisular (os şi părţi moi), în care leziunile musculo-tendinoase, vasculo-nervoase şi starea reţelei vasculare sunt adevăraţii parametri de vindecare.

Pe baza unor elemente cum ar fi: starea tegumentelor, a focarului de frac-tură, prezenţa leziunilor vasculo-nervoa-se, a sindromului de compartiment sau a gradului de contaminare, este propusă o ierarhizare a fracturilor deschise în 4 grade (după N. Filipescu): - gradul 1: leziuni tegumentare de di-

mensiuni mici, cu contuzie marginală minoră şi cu un grad mic de contami-nare. Mecanismul de producere este de obicei indirect (dinspre interior), iar focarul de fractură se prezintă sub o variantă simplă;

- gradul 2: plăgi cu contuzie tegumen-tară marginală, însoţite de contuzii de părţi moi (muşchi) cu risc de sindrom de compartiment şi cu grad moderat de contaminare. Mecanismul de pro-ducere este direct, iar focarul de frac-tură se poate prezenta sub orice va-riantă;

- gradul 3: leziuni întinse de părţi moi cu defect tegumentar, leziuni vascu-lare sau nervoase, sindrom de com-partiment şi sunt însoţite de o conta-minare masivă. Mecanismul de pro-ducere este direct (de obicei prin

traumatisme de înaltă energie), iar focarul de fractură se poate prezenta sub orice variantă. Risc mare de in-fecţie. Orice fractură deschisă cu ischemie şi cominuţie întinsă, fracturi prin împuşcare, fracturi deschise con-taminate masiv în accidentele agri-cole, toate fracturile cu leziuni ale vaselor mari.

- gradul 4: amputaţiile subtotale şi totale. Prin amputaţie subtotală se înţelege leziuni cu păstrarea a maxi-mum % din circumferinţa părţilor moi. în cazul în care mai sunt păs-trate elemente anatomice importante şi semne de irigare distală, atunci vorbim de o fractură de gradul 3.

Această clasificare subliniază im-portanţa strivirilor musculare şi a sindro-mului de compartiment. <j

Ulterior Tscherne propune clasi- 3 ficarea leziunilor de părţi moi şi în fi

fractura închisă, putându-se vorbi de h fracturi închise cu leziuni de părţi moi u de gradul 1, 2, 3 sau 4 Tscherne (a doua s< clasificare Tscherne - 1983): - gradul 1: fracturi închise cu leziuni ci

de părţi moi minime sau absente. ţe Mecanismul de producere este indi- hi rect şi de joasă energie, iar focarul de fractură are un traiect simplu; ai

- gradul 2: fracturi închise cu abraziuni g< superficiale sau cu contuzii tegumen- H< tare produse de fragmentele osoase din interior. Mecanismul de produ- in cere poate fi direct sau indirect (de da joasă sau medie energie), iar focarul 1. de fractură prezintă un traiect simplu dii sau cominuţie mică;


- gradul 3: fracturi închise cu abraziuni profunde însoţite de contuzii tegu-mentare şi musculare întinse, cu risc de sindrom de compartiment, conta-minare. Mecanismul de producere este direct (de medie energie), iar focarul de fractură prezintă o cominuţie mică;

- gradul 4: fracturi închise cu contuzii extensive şi zdrobiri tegumentare, dar fără întreruperea continuităţii tegu-mentare. Apar leziuni musculare severe, cu sindrom de compartiment manifest. Mecanismul de producere este direct (de medie sau de înaltă energie), iar focarul de fractură are o cominuţie mare.

Evoluţia fracturilor deschise este dominată de iminenţa infecţiei. Se ad-mite că un procent de 12-15% din fracturile deschise chiar corect tratate se infectează. Adesea evoluţia infecţiei are un caracter subacut sau cronic cu osteită secundară, sechestre şi fistule cronice.

Germenii patogeni introduşi odată cu corpii străini se cantonează în ţesuturile devitalizate şi în perimetrul hematomului postfracturar.

Infectarea focarului de fractură, în afara complicaţiilor de ordin local şi general, perturbă procesul de conso-lidare inhibând formarea căluşului.

în opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun inhibarea procesului de consolidare se datorează următorilor factori: /.- evacuarea spontană a hematomului din plagă;

2,- prezenţa corpilor străini în focarul de fractură; 3,- imobilizarea insuficientă a focarului de fractură; 4,- vindecarea leziunilor ţesuturilor moi prin cicatrice retractilă şi aderentă de fragmentele osoase; 5,- infecţia.

1.- Evacuarea spontană a hema-tomului din plagă tulbură procesul de consolidare în primele faze ale vindecării:

• Căluşul fibrino-proteic este sărac şi nu permite multiplicarea rapidă a celulelor conjunctive de-a lungul fila-mentelor de fibrină, iar lipsa sângelui face ca histiocitele să sufere o transfor-mare rapidă în celule conjunctive fixe aşa cum se întâlneşte într-o plagă obiş-nuită.

• Lipsa proteinelor serice prin dre-narea hematomului şi bariera cicatri-ceală care împiedică trecerea acestor proteine din sânge în focarul de fractură tulbură dezvoltarea substanţei funda-mentale.

• Eliminarea hematomului prin plagă împiedică şi concentrarea sărurilor minerale.

2.- Prezenţa corpilor străini în fo-carul de fractură (pământ, noroi, nisip, aşchii de lemn, fragmente vestimentare, cioburi de sticlă etc.):

• Provoacă, menţine şi amplifică infecţia şi inhibă polimerizarea muco-polizaharidelor din substanţa fundamen-tală şi depunerea sărurilor minerale pe suportul proteic.


• Activitatea celulelor din sistemul reticulo-histiocitar este deviată spre de-zintegrarea şi fagocitarea corpilor străi-ni. Acesta este un element care impune o toaletă riguroasă a focarului de fractură.

3.- Imobilizarea insuficientă a fracturii: • Duce la o mobilitate continuă a

fragmentelor osoase fracturate care vor leza reţeaua vasculară de neoformaţie şi tulbură formarea căluşului fibrino-pro-teic.

• In condiţii de hipoxie, evoluţia că-luşului este deviată de la sensul normal, şi anume fibroblastul se transformă în condroblast, iar în locul ţesutului osteoid apare ţesut condroid care devine apoi cartilaginos, fapt ce va duce la dezvolta-rea unei pseudartroze.

4.- Vindecarea leziunilor ţesuturilor moi: • Vindecarea prin apariţia cicatri-

cilor retractile şi aderente tulbură pro-cesul de consolidare osoasă întrucât for-marea căluşului este opera comună a osului şi a ţesuturilor moi adiacente.

• Lipsa învelişului cutanat şi infec-ţia focarului de fractură determină o ci-catrizare întinsă şi profundă care cuprin-de tot spaţiul interfragmentar şi perifo-cal.

• De aici decurge concluzia unei necesităţi de acoperire riguroasă a fo-carului de fractură cu ţesuturi moi de bună calitate, cu lambouri tegumentare bine vascularizate sau prin alunecări ale ţesuturilor din vecinătate după contrain-

cizii prin unul din procedeele cunoscute de chirurgie plastică.

5. - Infecţia: • Apare în urma devitalizării tegu-

mentelor, periostului şi manşonului muscular care favorizează cantonarea germenilor patogeni în grosimea osului.

• Infecţia produce tulburări grave în procesul de consolidare prin mecanisme numeroase insuficient cunoscute.

• După 6-8 ore de la accident apar peptone în focarul de fractură care cons-tituie un excelent mediu pentru microbii piogeni.

• De aceea această perioadă a fost şi este considerată drept cea mai favora-bilă pentru sutura primară a plăgii des-chise cu toate că prin utilizarea largă a antibioticelor această limită a fost extin-să până la 12-24 de ore.

• Agentul microbian cel mai des întâlnit este stafilococul auriu, dar se pot asocia şi stafilococul alb, streptococul, piocianicul, proteus, anaerobi etc.

• La început, aceşti microbi sunt localizaţi în ţesuturile moi după care se cantonează în sistemul haversian al osului şi în osteoplaste.

• Toxinele microbiene, cum ar fi streptokinaza, care au o acţiune litică puternică, lizează cheagul fibrino-pro-teic şi-1 transformă în ţesut de granulaţie septic lipsit de proprietatea de a se impregna cu săruri minerale.

• Migrarea histiocitelor de-a lungul filamentelor de fibrină este blocată, fi-broblaştii nu se mai pot transforma în


osteoblaşti, iar fragmentele osoase suferă un proces de necroză şi scleroză.

• Mugurii endoteliovasculari pă-trund cu dificultate în ţesutul cicatricial, aportul de oxigen este deficitar şi este tulburat procesul de formare a fibrelor de colagen.

• Infecţia împiedică procesul de polimerizare care va afecta formarea muco-polizaharidelor din substanţa fun-damentală. In urma metabolismului mi-crobian, pH-ul se menţine acid şi împie-dică formarea şi precipitarea sărurilor minerale.

• Infecţia face ca sărurile fosfo-cal-cice ajunse în focarul de fractură să fie folosite anarhic ceea ce va da naştere osificărilor exuberante.

Fosfataza alcalină este distrusă, ce-ea ce va tulbura o serie de procese bio-chimice ale osteogenezei cum ar fi hi-droliza glicogenului, a fosfatului trical-cic şi sinteza esterilor fosfataţi.

• Participarea hormonilor anaboli-zanţi (somatotrop, tiroxină) la procesul de consolidare este eliminată prin distru-gerea lor de către enzimele proteolitice.

Complicaţii Deşi fractura deschisă este o com-

plicaţie imediată, la rândul ei poate să genereze o serie de alte complicaţii imediate sau tardive.

1.- Dintre complicaţiile imediate amintim: lezarea părţilor moi, a vaselor şi nervilor din vecinătate care poate antrena o hemoragie puternică însoţită de şoc.

La rândul lor se pot asocia şi ger-meni anaerobi care pot duce la instalarea tetanosului sau a gangrenei gazoase sau se poate complica cu diseminări se-cundare şi septicopiemii.

2.- Dintre complicaţiile tardive amintim-, osteitele postfracturare, pseud-artrozele, cicatricile cheloide şi aderente, redorile articulare, consolidările vicioase etc.

Tratament Tratamentul are un caracter de ur-

genţă şi o serie de trăsături specifice de la acordarea unei asistenţe medicale calificate la locul accidentului şi până la tratamentul într-un serviciu de specia-litate.

în tratamentul acestor fracturi se cere respectarea următoarelor principii terapeutice:

I. Asistenţa acordată la locul accidentului. Aici se face o prealabilă tentativă

de reducere prin tracţiune în axul mem-brului, imobilizarea fără explorare intempestivă a fracturii, oprirea unei hemoragii grave şi aplicarea unui pansa-ment steril.

II. Transportul rănitului de urgenţă într-un serviciu de specialitate

III. Tratamentul într-un serviciu de specialitate:

1.- Transformarea fracturii deschise într-o plagă chirurgicală aseptică;


2.- Reducerea deschisă şi fixarea internă a fragmentelor fracturate; 3.- Acoperirea primară sau secundară a defectelor tegumentare.

I. Asistenţa acordată la locul accidentului: • Va analiza împrejurările acciden-

tului, ora, mecanismul de producere şi va solicita primul centru specializat în tratamentul leziunilor osteoarticulare.

• Tratamentul plăgii la locul acci-dentului şi modul de acordare a primului ajutor poate avea un efect hotărâtor asu-pra evoluţiei fracturii.

• Se va face o toaletă rapidă prin îndepărtarea corpilor străini, dezinfecţia tegumentelor, spălarea plăgii cu deter-genţi diluaţi şi chiar reintegrarea unor fragmente osoase vizibile prin simpla tracţiune a membrului accidentat.

• In continuare se va aplica un pan-sament steril şi se va imobiliza segmen-tul fracturat după principiile cunoscute.

• Se va evita pe cât posibil aplica-rea garoului, hemostaza realizându-se prin pensare sau pansament compresiv. Dacă ne aflăm în faţa unei hemoragii produse prin secţiunea unui vas impor-tant se va aplica garoul imediat deasupra focarului de fractură pentru maxim o oră şi jumătate si se va nota acest lucru pe un bilet.

• Dacă garoul trebuie menţinut mai mult timp el va fi slăbit din când în când chiar cu riscul unor sângerări secundare.

• Se va administra un tratament antialgic şi se va combate starea de şoc prin aplicarea unei perfuzii cu soluţii de

ser fiziologic şi uneori chiar soluţii ma-cromoleculare.

II. Transportul bolnavului de urgenţă: • Bolnavul imobilizat şi cu măsu-

rile terapeutice aplicate se va transporta pe ruta cea mai scurtă către un serviciu de specialitate cu salvarea.

• Timpul optim de operaţie pentru o fractură deschisă este de maxim 6-8 ore de la accident.

III. Tratamentul în serviciu de specialitate în mediul spitalicesc se va proceda

imediat la efectuarea unei radiografii de faţă şi profil şi se vor lua măsuri de atenuare a şocului prin:

• Combaterea durerii • Controlul plăgii şi hemostazei • Reducerea fracturii şi imobilizare • în sala de operaţie se vor admi-

nistra după necesităţi sânge, plasmă sau înlocuitori, se va face profilaxia antite-tanică şi se va practica intervenţia chi-rurgicală.

Obiectivele tratamentului chirurgi-cal sunt:

1. - Transformarea fracturii deschi-se într-o plagă chirurgicală aseptică:

• Se va trece la pregătirea mem-brului lezat prin raderea părului în zona operatorie, dezinfecţia tegumentelor în-conjurătoare cu soluţii de tinctură de ioc sau betadină şi spălare intensă a plăgi: cu soluţie de ser fiziologic.


• Se va trece apoi la intervenţia chirurgicală propriu zisă prin prelucrarea plăgii, eliminarea eventualilor corpi străini rămaşi, excizia tegumentelor şi ţesuturilor moi necrozate.

• Tegumentele neviabile vor fi excizate cu grijă.

• Ţesutul muscular va fi excizat până în muşchi sănătos care va sângera abundent. Ţesutul muscular de culoare violetă este devitalizat şi trebuie excizat.

• Fragmentele osoase fracturate, vor fi păstrate cu grijă şi prelucrate cu atenţie fără a efectua eschilectomii largi, care ar împiedica stabilitatea fracturii şi consolidarea osoasă.

2. - Reducerea deschisă şi fixarea internă a fragmentelor fracturate:

• în fracturile de tip I după Gustillo-Anderson fixarea internă se poate realiza cu tije intramedulare, plăci si şuruburi, fixator extern .

• în fracturile cu leziuni tegumen-tare de tip II fixarea se face cu tije intramedulare dar şi cu fixator extern.

• In fracturile deschise de tip III osteosinteza se va face cu ajutorul unui fixator extern.

• Referitor la osteosinteza cu fixa-tor extern acesta va avea trei fişe superioare şi trei fişe inferioare şi poate utiliza compresiunea pentru fracturile stabile, axarea fracturilor cominutive, precum şi menţinerea distanţei între fragmente în fracturile cu lipsă de subs-tanţă osoasă.

• Astăzi se folosesc o mulţime de fixatoare externe monoplane, cu dublu

sau triplu cadru sau circulare (Ilizarov) care permit concomitent tratamentul leziunilor osoase şi al leziunilor cutanate precum şi o mobilizare a articulaţiilor adiacente

• închiderea leziunilor cutanate în fracturile de tip I se poate face fără pro-bleme însă, în fracturile de tip II, închi-derea de la început sub drenaj aspirativ este indicată doar în cazurile în care sutura poate fi realizată fără tensiune.

• In fracturile deschise de tip III având în vedere pierderea masivă de substanţă tegumentară, închiderea plăgii este imposibilă. în acest caz vom avea în vedere pericolul de uscare a osului care nu este acoperit de tegument.

• De aceea se va practica o instilaţie continuă cu ser fiziologic după care ne vom gândi la aplicarea unui procedeu de acoperire a osului prin lambouri mus-culo-tegumentare.

• Ulterior se vor face o serie de alte intervenţii cum ar fi: grefele spongioase, transplanturile tegumentare etc.

3. - Acoperirea primară sau secun-dară a defectelor tegumentare:

• Dacă există fracturi deschise cu leziuni ale părţilor moi, de tip I sau II, o toaletă chirurgicală îngrijită şi o sutură fără tensiune şi cu drenaj aspirativ va conduce la vindecare.

• Pentru uşurarea suturii se poate recurge uneori la contraincizii laterale sau chiar folosirea lambourilor rotate.

• Dacă sunt pierderi mari de subs-tanţă tegumentară, ca în fracturile de tip III,, se vor aplica lambouri de piele libe-ră despicată sau transplant muscular cu


pediculul vascular care vor fi grefate după maxim 24-48 de ore de la accident.

Se va asocia obligatoriu, în toate tipurile de fracturi deschise, un trata-

ment cu antibiotice cu spectru larg, anti-algice, antiinflamatorii şi o supraveghere permanentă a stării locale şi generale a pacientului.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

4.1. LUXATII 9

4.1.1. GENERALITĂŢI >

Prin luxaţie înţelegem pierderea permanentă a raporturilor dintre extre-mităţile osoase care participă la forma-rea unei articulaţii.

Acestea pot fi: luxaţii incomplete sau subluxaţii, când între extremităţile osoase nu mai există decât un contact parţial şi luxaţii complete, când între suprafeţele articulare există o pierdere completă a raportului articular.

In cazul articulaţiilor de tip sindes-moză (suprafeţele articulare sunt legate între ele printr-un ligament ca de exem-plu: articulaţia tibio-fibulară distală), folosim termenul de diastază, iar în ca-zul articulaţiilor de tip diartroză (supra-feţele osoase sunt legate printr-un carti-laj, ca de exemplu: simfiza pubiană), folosim termenul de disjuncţie.

De regulă luxaţia survine în urma unui traumatism pe o articulaţie sănă-toasă şi mai rar luxaţia se instalează pe articulaţii modificate în urma unor afecţiuni cum ar fi tuberculoza, osteoar-trita, poliomelita când poartă denumirea de luxaţie patologică.

Luxaţiile pot apărea şi în urma unor malformaţii congenitale ale suprafeţelor articulare: luxaţia congenitală de şold sau de rotulă.

Luxaţiile posttraumatice neglijate sau tratate incorect pot avea următoarele forme: 1. - inveterate, când repunerea a fost amânată; 2. - ireductibile, când nu mai pot fi reduse decât pe cale chirurgicală datorită fibrozelor periarticulare; 3. - incoercibile, când luxaţia se reduce şi se reface imediat datorită unor fracturi asociate; 4. - recidivante sau habituale când se repetă după traumatisme minore şi se repun la fel de uşor.

Etiopatogenie Luxaţiile posttraumatice sunt mai

rare decât fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe primul loc se situează luxaţiile membrului superior, în special luxaţia scapulohumerală.

Incidenţa maximă a luxaţiilor este între 30-65 ani, cu precădere fiind afec-taţi bărbaţii mai expuşi accidentelor de muncă. La copii sunt rare, datorită su-pleţii ligamentelor, frecvenţa mai ridica-tă fiind a decolărilor epifizare.

La bătrâni de asemenea sunt mai rare, întrucât la aceştia se produc fracturi pe un os în prealabil fragilizat datorită osteoporozei.


Mecanism de producere Cauza determinantă a luxaţiei este

traumatismul. Acesta poate să fie direct, printr-o lovitură aplicată asupra articula-ţiei (mai rar), dar mai frecvent indirect, când forţa traumatică acţionează la distanţă prin intermediul diafizei

în urma traumatismului se produce destinderea capsulei urmată de dezinser-ţia sau ruptura ei. Rezultă astfel o breşă capsulară prin care extremitatea osoasă părăseşte articulaţia realizând primul timp al luxaţiei.

La deplasarea iniţială se adaugă apoi una secundară prin contractura musculaturii adiacente şi care va fixa extremitatea osoasă într-o anumită pozi-ţie caracteristică. Paralel cu rupturile capsulei se vor produce şi leziuni ale sinovialei cu sângerare şi hemartroză.

Ligamentele sunt smulse, dezinse-rate sau rupte. Când ligamentele sunt puternice şi rezistă se va produce de-plasarea extremităţii osoase într-o anu-mită poziţie ce va conduce clinic la o atitudine caracteristică.

Epifizele pot prezenta smulgeri osoase sau fisuri osteocartilaginoase. La acestea se mai pot adăuga dezinserţia şi luxaţia tendoanelor periarticulare, com-presiuni vasculare şi nervoase, luxaţii deschise, necroze tegumentare.

Simptomatologie în toate luxaţiile posttraumatice

vom avea ca semne subiective durerea şi impotenţa funcţională totală.

1. - Durerea este violentă iniţial, apoi diminuă în intensitate atenuându-se la 2-3 săptămâni de la accident.

2. - Impotenţa funcţională este to-tală la debut şi diminuă progresiv odată cu atenuarea durerii sau după reducerea luxaţiei

Din punct de vedere obiectiv vom avea la inspecţie o atitudine vicioasă a segmentului respectiv însoţită de defor-marea regiunii.

1. - Atitudinea vicioasă se însoţeşte de o scurtare aparentă a membrului şi nu poate fi corectată până nu se reduce luxaţia. Dacă se încearcă reducerea, aceasta va fi dureroasă, iar membrul afectat va reveni imediat în poziţia iniţială (semnul rezistenţei elastice)

2. - Deformarea regiunii este tipică fiecărui tip de luxaţie şi uneori ne permite stabilirea diagnosticului la o simplă inspecţie.

Ex.: deformarea în epolet a umăru-lui în luxaţia scapulohumerală sau scur-tarea, adducţia şi rotaţia internă a coap-sei în luxaţiile posterosuperioare coxo-femurale.

Examenul clinic trebuie să continue cu cercetarea unor complicaţii posibile vasculonervoase prin studiul pulsului, a culorii tegumentelor, a paresteziilor lo-cale, mobilităţii membrului şi căldurii locale.

Examenul radiografie va stabili ti-pul de luxaţie şi ne va permite diagnos-ticul fracturilor asociate.


Tratament Tratamentul oricărei luxaţii constă

în reducerea de urgenţă şi imobilizare. Tratamentul se realizeaza în trei timpi succesivi: 1. - Reducere; 2. - Menţinerea reducerii prin imobilizare; 3. - Restabilirea funcţiei articulare şi recuperare funcţională.

Reducerea se face în anestezie lo-cală, generală sau rahidiană, pentru combaterea durerii şi pentru a avea o relaxare musculară bună.

Reducerea se realizează prin mane-vre blânde, bine codificate pentru fiecare tip de luxaţie, obligând epifiza luxată să parcurgă drumul invers luxaţiei. Redu-cerea se recunoaşte după clicul „audio-senzitiv" perceput în cursul manevrelor de reducere.

După reducere se va efectua o radiografie de control. Dacă reducerea nu se poate obţine prin mijloace externe datorită interpunerii musculare, capsulo-ligamentare sau a unor fragmente mici osoase desprinse local se va efectua reducerea chirurgicală.

Reducerea luxaţiei este o urgenţă şi trebuie făcută cât mai rapid, pentru a preveni apariţia unor complicaţii ische-mice grave, a leziunilor nervoase sau a necrozelor tegumentare.

Reducerea tardivă este laborioasă şi necesită o recuperare funcţională înde-lungată. După câteva zile, luxaţia devine veche prin retracţia părţilor moi şi a fibrozei periarticulare şi nu mai poate fi redusă decât chirurgical.

Imobilizarea se poate realiza prin tracţiune continuă pentru şold, atelă gip-sată brahio-palmară pentru cot sau ban-daj toracic Desault pentru umăr pe o durată de aproximativ 2-3 săptămâni.

Recuperarea funcţională începe rapid după suprimarea imobilizării prin contracţii musculare şi mobilizări active.

Sunt contraindicate mobilizările pa-sive precum şi masajele articulare care conduc la redori articulare şi osteoame periarticulare.

4.1.2. LUXAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR '

4.1.2.1. Luxatia acromio-j

claviculară

Luxaţia acromio-claviculară se în-tâlneşte mai frecvent la tineri şi se pro-duce printr-un mecanism indirect, prin cădere pe umăr, însoţit de contracţia violentă a muşchiului trapez şi sterno-cleidomastoidian. Apar cu precădere în accidentele de sport sau de muncă.

Articulaţia acromio-claviculară este definită ca o articulaţie plană la alcătui-rea căreia participă extremitatea laterală a claviculei şi marginea medială a acro-mionului. Mărimea medie a spaţiului articular variază între 9 şi 19 mm. Arti-culaţia prezintă un menise care poate fi sub formă completă de disc sau incom-pletă şi care suferă o degenerare rapidă devenind nefuncţional în jurul decadei a


IV-a de viaţă. Articulaţia este înconju-rată de o capsulă articulară subţire întărită de fibrele ligamentelor acromio-clavicular superior şi inferior. în plus

'"3 clavicula este unită cu procesul coracoid prin puternicele ligamente coraco-clavi-culare (conoid şi trapezoid).

Stabilitatea orizontală a claviculei este controlată de ligamentele acromio-claviculare iar stabilitatea verticală este controlată de ligamentele coraco-clavi-culare. Rata de mişcare a articulaţiei acromio-claviculare este de 20°. în plus la o elevaţie completă a braţului se pro-duce şi o rotaţie în sus a claviculei de 40°-50°.

Etiopatogenie Cel mai frecvent luxaţiile acromio-

claviculare se produc prin mecanism in-direct printr-o cădere pe umăr (fig. 478).

Fig. 478 - Mecanismul de producere al luxaţiei acromio - claviculare


Rezultatul acesteia este o leziune a ligamentelor acromio-claviculare, cora-co-claviculare sau o fractură a claviculei şi ocazional o leziune a ligamentelor sternoclaviculare.

Dacă traumatismul este de intensi-tate mare pot fi lezaţi şi muşchii deltoid şi trapez ataşaţi de claviculă.

Clasificare Luxaţiile acromio-claviculare se

clasifică astăzi în şase tipuri aşa cum au fost definite de Rockwood şi Green.

1. - Tipul I este mai mult o entorsă acromioclaviculară (fig. 479). Se carac-terizează prin: - leziunea ligamentelor acromioclavicu-lare fără deplasarea suprafeţelor osoase; - ligamentele coraco-claviculare, muş-chiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţi.

Fig. 479 - Entorsă acromio - claviculară

Fig. 480 - Subluxaţie acromio - claviculară


2. - Tipul II este o subluxaţie acro-mioclaviculară (fig. 480), Cuprinde ur-mătoarele leziuni: - ligamentele acromio-claviculare rupte; - articulaţia acromio-claviculară cu spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a claviculei comparativ cu umărul contra-lateral; - leziune uşoară a ligamentelor coraco-claviculare; - spaţiul coraco-clavicular normal; - dezinserţia parţială a muşchilor deltoid şi trapez de pe claviculă.

3. - Tipul III care este o luxaţie ti-pică acromio-claviculară (fig. 481). Este caracterizată prin: - ruptura ligamentelor acromio-clavi-culare; - articulaţia acromio-claviculară dislo-cată şi clavicula deplasată în sus; - ruptura ligamentelor coraco-clavi-culare; - spaţiul coraco-clavicular mai mare decât la umărul normal cu 25% până la 100%; - muşchii deltoid şi trapez detaşaţi de pe clavicula distală.

Fig. 481 - Luxaţie acromio - claviculară

4. - Tipul IVprezintă: - ligamentele acromio-claviculare rupte; - articulaţia acromioclaviculară dislocată şi clavicula deplasată posterior în interiorul muşchiului trapez; - ligamentele coraco-claviculare rupte; - spaţiul coraco-clavicular mai mare decât la umărul normal în medie cu 100% până la 200%; - muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe clavicula distală.

5. - Tipul Vprezintă: - ruptura ligamentelor acromio-clavi-culare; - articulaţia acromio-claviculară dislo-cată şi clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului; - ligamentele coraco-claviculare rupte, spaţiul coraco-clavicular mărit faţă de umărul contalateral cu 200-300%; - muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe clavicula distală.

6. - In tipul VI: - ligamentele acromio-claviculare sunt rupte; - articulaţia acromio-claviculară dislo-cată şi clavicula deplasată în jos, sub acromion sau sub procesul coracoid; - ligamentele coraco-claviculare intacte sau rupte; - interspaţiul coraco-clavicular micşorat; - muşchii deltoid şi trapez intacţi, deşi-raţi sau detaşaţi de pe clavicula distală.

într-o lucrare recentă, Acad. Prof. Dr. N. Gorun descrie asocierea luxaţiei acromio-claviculare cu luxaţia stemo-


claviculară denumită de autor "luxaţia bipolară a claviculei".


însoţită de impotenţă funcţională a umă-rului prin diminuarea abducţiei braţului.

1. - în entorse, se constată la ins-pecţie o tumefiere şi echimoză a tegu-mentelor umărului.

2. - în subluxaţii şi mai ales în luxaţii apare o deformare în treaptă de scară prin ascensiunea extremităţii ex-terne a claviculei. Această deformare se reduce prin apăsare pe claviculă şi rea-pare în urma lăsării compresiunii. Aces-ta este semnul clasic "al clapei de pian".

3. - In luxaţiile de tip III, IV şi V clavicula poate să fie ascensionată cu 1-2 cm.

Diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit pe baza datelor clinice dar este necesar un diagnostic diferenţial care trebuie făcut cu fractura extremităţii externe a claviculei sau cu contuzia de umăr. Pentru elucidare este obligatoriu un examen radiologie din mai multe poziţii.

1. - Imaginea radiografică de faţă. Dacă este efectuată prin acelaşi procedeu de expunere ca pentru luxaţia gleno-humerală duce la o imagine greu de interpretat. întrucât unghiul inferior al articulaţiei acromio-claviculare se suprapune peste acromion pentru o imagine corespunzătoare este necesară o înclinare a tubului Rx cu 15° în sus.

2. - Adiţional unei imagini clare AP trebuie avută în vedere şi o radiografie în incidenţa axilară (fig. 136) a umăru-lui care va releva deplasarea posterioară a claviculei şi va evidenţia micile smul-geri osoase.

3. - Radiografia scapulară laterală după metoda lui Alexander denumită "imaginea umărului proiectat înainte". Pentru obţinerea acestei imagini bolna-vul este rugat să împingă puternic ambii umeri înainte (fig. 482).

Fig. 482 - Imaginea umărului proiectat înainte

Articulaţia acromio-claviculară a umărului normal îşi menţine integritatea în timp ce articulaţia afectată va fi cu acromionul plasat inferior şi posterior sub capătul distal al claviculei.


4. - Imaginea radiologică în po-ziţie forţată ("de stres"). Această ima-gine este necesară pentru a deosebi o leziune de tip II (subluxaţie) de una de tip III (luxaţie).

Ea trebuie să cuprindă radiografia ambilor umeri şi va fi efectuată când suspectăm o luxaţie acromio-claviculară. Ea traduce în practică leziunile ligamen-telor coraco-claviculare.

Pentru a efectua această radiografie bolnavul va fi aşezat în ortostatism cu braţele lăsate liber pe lângă corp cu o greutate de 5 kg suspendată bilateral de gâtul mâinii (fig. 483).

Fig. 483 - Imaginile radiografice în poziţie de stres

Greutăţile permit relaxarea muscu-laturii extremităţii proximale şi diminuă forţa musculară care ridică umărul.

Evaluarea distanţei coraco-clavicu-lare se va face comparativ cu umărul sănătos, iar o diferenţă de 3-4 mm suge-rează numai o leziune moderată a liga-mentelor coracoclaviculare. O creştere a spaţiului coraco-clavicular cu 40-50%

faţă de umărul normal sau o diferenţă de 5 mm sunt indicii clare pentru o leziune a ligamentelor coraco-claviculare.

Complicaţii

1. - Complicaţiile recente locale: a. - asocierea de leziuni ale meniscului ceea ce va duce în timp la leziuni dege-nerative articulare şi instalarea artrozei acromio-claviculare; b. - asocierea cu fracturi de vecinătate (col humerai, glenă, cap humerai etc.).

2. - Complicaţiile locale tardive sunt cele mai frecvente şi constau în: a. - luxaţii sau subluxaţii vechi; b. - redori articulare acromio-clavicu-lare; c. - periartrita scapulo-humerală.

Tratament

1. - în tipul I de leziuni - ligamen-tele coraco-claviculare sunt intacte.

De regulă, după 7-10 zile de repaus prin imobilizare în eşarfa simptomele cedează, dar umărul trebuie protejat de alte traumatisme până are o rată normală de mişcare. Aplicarea unei pungi cu gheaţă va reduce disconfortul pacientu-lui.

2. - In tipul II - leziunea esenţială este localizată la nivelul articulaţiei acromio-claviculare. Ligamentele cora-co-claviculare rămân intacte sau sunt parţial lezate.


Uneori se poate asocia o dezinserţie parţială a deltoidului şi trapezului de pe claviculă cu creşterea durerii şi discom-fortului.

Pentru tratament, se utilizează de rutină imobilizarea umărului în eşarfă pentru 10-14 zile.

După acest interval bolnavul este încurajat să-şi mobilizeze umărul uşor, să înceapă activităţile zilnice curente şi să nu efectueze munci grele 6-8 săptă-mâni.

în anumite condiţii durerile persis-tă, fapt ce sugerează deranjamentul articulaţiei acromio-claviculare. Aceasta se datorează rupturii capsulei, resturilor de ligament, cartilaj sau menise articular rupt şi migrat în articulaţie.

Pentru un diagnostic corect se impune efectuarea unei artrografii sau a unei endoscopii. în ultima instanţă poate fi necesară o intervenţie chirurgicală care cuprinde: debridare, meniscecto-mie, eliminarea resturilor capsulare intraarticulare.

Dacă bolnavul va supune ulterior umărul la muncă grea poate să prezinte în timp o artroză dureroasă.

în caz de artroză dureroasă când tratamentul conservator prin infiltraţii locale cu glucocorticoizi sintetici, anti-inflamatoare, căldură umedă locală nu dă rezultate, se recomandă excizia cla-viculei externe dar nu mai mult de 2,5 cm pentru a nu leza ligamentele coraco-claviculare.

După operaţie braţul va fi imobi-lizat în eşarfa, iar activităţile zilnice vor

fi reluate treptat. Revenirea la muncă fi-zică grea se va face după 8-10 săptă-mâni.

3. - în leziunile de tipul III - este recomandat tratamentul chirurgical prin fixare temporară acromio-claviculară sau coraco-claviculară.

Tratamentul ortopedic este efectuat numai în anumite circumstanţe şi constă în reducerea luxaţiei şi imobilizare 6-8 săptămâni. Imobilizarea se poate face cu bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de plastic. în total au fost descrise peste 35 de forme de imobilizare.

Dacă sunt utilizate benzile adezive, bretelele elastice (fig. 484), mulajele din plastic, ele trebuie să exercite o presiune continuă pe suprafaţa superioară a claviculei distale, pentru a permite vin-decarea ligamentelor.

Fig. 484 - Imobilizare cu bretele elastice

Dezavantajul acestor metode cons-tă în: - leziuni tegumentare;

- compresiuni axilare;


- necesitatea ajustărilor frecvente; - pierderea reducerii prin interpoziţia ţe-suturilor moi; - permit subluxaţii ale claviculei cu du-rere şi redoare articulară.

Pentru menţinerea reducerii mai sunt folosite: - bandajul Robert-Jones; - imobilizare neglijentă ("Skilful Neglect").

Bandajul Robert-Jones (fig. 485) se aplică astfel: se reduce luxaţia prin apă-sare în jos pe extremitatea externă a claviculei şi ridicarea acromionului prin apăsarea de jos în sus pe cotul flectat la 90°. Se aplică apoi o pelotă de tifon lipi-tă deasupra extremităţii externe a cla-viculei şi alta sub cot.

Fig. 485 - Imobilizare în bandaj Robert - Jones

După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articulară specială

Menţinând reducerea se trage sub tensiune o bandă lată de leucoplast peste cele două pelote trecând în ansă pe sub cot şi încrucişând capetele peste pelota

claviculară. Tensiunea benzii adezive slăbeşte, de aceea bolnavul va fi chemat la control periodic şi se vor aplica noi benzi peste cele vechi.

"Skilful Neglect" (imobilizare ne-glijentă) constă în aplicarea unui bandaj compresiv care trece peste extremitatea externă a claviculei şi care cuprinde şi cotul pentru două săptămâni.

Chiar dacă nu reduce complet luxa-ţia claviculei, acest procedeu este aplicat mai ales la sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate în continuare la nivelul umărului, dar le va permite o revenire rapidă în activitate.

Rezolvarea chirurgicală a luxaţiei acromio-claviculare oferă o reducere anatomică şi permite o imobilizare articulară fermă.

Dezavantajele sunt: - necesitatea anesteziei; - infecţia; - calcifierile periarticulare; - necesitatea imobilizării în bandaj post-operator; - atrofiile musculare; - degenerarea artrozică; - diminuarea mobilităţii umărului şi co-tului.

Operaţiile clasice au fost făcute pe articulaţia acromio-claviculară şi sindes-moza coraco-claviculară sau pe ambele. Astăzi cei mai mulţi autori utilizează diferite combinaţii ale acestor procedee.

Pentru fixarea acromio-clavicu-lară se poate folosi : - artrosinteza cu broşe Kirschner (fig. 486);


Fig. 489 - Fixare acromio-claviculară cu sârmă în rachetă - procedeu Rădulescu

După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială

Fig. 490 - Reconstrucţia ligamentelor coraco- claviculare cu ajutorul scurtei

porţiuni a bicepsului brahial

Fig. 486 - Fixare acromio - claviculară cu: a- broşă Kirschner, b- două broşe

Kirschner încrucişate, c- şurub transarticular


- hobanaj (două broşe Kirschner şi o sârmă prin cerclaj) (fig. 487); - şurub transacromio-clavicular (fig. 486); - fixare cu sârmă în buclă (procedeu Doboşiu) (fig. 488) sau sârmă în rachetă (procedeu Rădulescu) (fig. 489);

Fig. 487 - Fixare acromio-claviculară prin hobanaj


Fig. 488 - Fixare acromio-claviculară cu sârmă în buclă - procedeu Doboşiu


Fig. 491 - Fixare coraco-claviculară cu un şurub procedeu Bosworth


Asupra sindesmozei coraco-clavi-culare se pot efectua mai multe tipuri de intervenţii chirurgicale: - reconstrucţia ligamentelor coraco-cla-viculare cu ajutorul scurtei porţiuni a bi-


cepsului (fig. 490), cu fascia lata, te-gument, materiale sintetice din dacron; - fixare coraco-claviculară cu un şurub procedeu Bosworth (fig. 491), sau cu fir de sutură neresorbabil (fig. 492); - transferul dinamic al musculaturii (operaţia Dewar-Barington), care constă în excizia vârfului coracoidei împreună cu tendoanele ataşate şi fixarea ei cu un şurub pe extremitatea inferioară a claviculei (fig. 493); - procedeul Weaver-Dunn constă în dezinserţia ligamentului coraco-acromial de pe acromion şi fixarea lui la corticala superioară a claviculei şi artrosinteză cu o broşă transacromioclaviculară.

Excizia claviculei externe se face în cazuri cronice vechi.


Fig. 493 - Operaţia Dewar - Barington După Gorun N. - Caiete de traumatologie

osteoarticulară specială

4. - în leziuni de tipul IV, V şi VI este indicat de asemenea tratamentul chirurgical.

4.1.2.2. Luxatia sterno-9

claviculară

Reprezintă pierderea permanentă a raporturilor dintre extremitatea internă a claviculei, manubriul sternal şi primul cartilaj costal. Luxaţia sterno-claviculară este o leziune rară, datorită: - structurii solide a elementelor articu-lare (ligamente, capsulă, disc articular); - situaţia topografică şi solicitare func-ţională redusă; - şocul traumatic este absorbit iniţial de articulaţia acromio-claviculară.

Mecanism de producere Luxaţia sterno-claviculară este

rezultatul unui traumatism violent prin cădere pe umăr care este deplasat mult înapoi.

Forţa traumatică se exercita iniţial pe extremitatea acromială a claviculei, pe care o împinge înapoi, rezistenţa fiind dată acum de extremitatea sternală a claviculei, care se deplasează înainte (lu-xaţia presternală) sau în sus (luxaţia su-prasternală).

Luxaţia retrosternală se produce printr-un mecanism direct, printr-o lovi-tură în direcţie anteroposterioară pe cla-vicula internă. Este cea mai gravă dintre luxaţiile sterno-claviculare deoarece dă compresiuni mediastinale, viscerale sau vasculare.


Clasificare în funcţie de sensul deplasării cla-

viculei faţă de manubriul sternal s-au descris trei tipuri de luxaţie sternocla-viculară: a. - Luxaţia presternală (anterioară) (fig. 494); b. - Luxaţia retrosternal (posterioară) (fig. 495); c. - Luxaţia suprasternal (superioară) (fig. 496).'

Fig. 494 - Luxaţie presternală După Gorun N. - Caiete de traumatologie


Fig. 495 - Luxaţie retrosternal După Gorun N. - Caiete de traumatologie


Fig. 496 - Luxaţie suprasternal După Gorun N. - Caiete de traumatologie


Simptomatologie în toate tipurile de luxaţii avem du-

rere şi impotenţă funcţională relativă a umărului.

La inspecţie se descrie atitudinea umilă a lui Desault, însoţită de deforma-rea regiunii sterno-claviculare şi proemi-nenţa osoasă a claviculei interne în luxaţia presternală şi suprasteraală sau existenţa unei depresiuni în luxaţia re-trosternală. Ca leziuni asociate, menţio-năm fractura extremităţii interne a cla-viculei, fractura manubriului sternal, fractura de acromiom, fracturi costale şi luxaţia acromio-claviculară.

Examenul radiografie pe incidenţa de faţă relevă asimetria de poziţie a ex-tremităţii interne a claviculei şi suprapu-nerea parţială peste manubriul sternal. Foarte utilă este şi radiografia de profil sau tomografia computerizată.

Tratament Tratamentul constă în reducerea

luxaţiei prin compresiune cu policele pe extremitatea internă a claviculei (luxaţia presternală şi suprasternală) asociată cu o tracţiune pe umăr în afară, înapoi şi în sus. în luxaţia retrosternală se încearcă reducerea ortopedică prin tracţiunea cla-viculei înainte prinsă între police şi in-dex. Având în vedere că menţinerea re-ducerii este dificilă în momentul actual se preferă reducerea chirurgicală şi fixarea internă a luxaţiei claviculei.

Fixarea transclaviculo-sternală (ar-trosinteza) se poate realiza cu : - Broşe Kirschner (fig. 497 a, b);


- Hobanaj (fig. 497 c); - Şuruburi (fig. 497 d); - Sârmă (fig. 498).

a.

Fig. 497 - Procedee de fixare sternoclaviculară: a. - broşă Kirschner, b. - două broşe Kirschner, c. - hobanaj,

d. - şurub După Gorun N. - Caiete de traumatologie


Fig. 498 - Fixare sterno-claviculară cu sârmă


Postoperator se face imobilizare în bandaj Desault pentru 2 săptămâni după care se vor relua mişcările active de recuperare funcţională. Revenirea în ac-tivitate se va face treptat la 6-8 săptă-mâni de la operaţie. Artrodeza sterno-claviculară nu se mai practică deoarece contribuie la limitarea marcată a mişcă-rilor articulaţiei umărului.

4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală

Luxaţia scapulo-humerală sau gle-no-humerală se caracterizează prin pier-derea permanentă a contactului dintre capul humeral şi cavitatea glenoidă a scapulei. Conformaţia anatomică dă po-sibilitatea acestei articulaţii să facă miş-cări de mare amplitudine, fiind o articu-laţie sferoidală cu trei axe de mişcare.

Sunt cele mai frecvente luxaţii din traumatologie, reprezentând 50-60% din totalul acestora. Se întâlnesc mai frec-vent la adulţi şi mai rar la copii, unde predomină decolările epifizare. La vârst-nici predomină fracturile de col humeral în urma fragilizării scheletului datorită osteoporozei.

Capul humeral reprezintă o treime dintr-o sferă cu o rază de aproximativ 30 mm, iar cavitatea glenoidiană reprezintă o pătrime dintr-o sferă. La periferia glenei s-a dezvoltat un fibrocartilaj de formă triunghiulară pe secţiune, numit burelet sau labrum glenoidian şi care are rolul de a mări suprafaţa glenei. Capsula


articulară întărită de ligamente are o structură laxă care permite distensia cu aproximativ 1 cm.

La mişcările articulaţiei scapulo-humerale se asociază şi mişcările arti-culaţiei acromio-claviculare, sterno-cla-viculare şi spaţiul de alunecare inter-scapulo-toracic. Muşchii subscapular, supraspinos, subspinos şi rotundul mic au funcţia comună de a menţine capul humeral în cavitatea glenei.

Toate elementele enumerate mai sus: configuraţia articulară, distensia capsulară, participarea celorlalte articu-laţii de vecinătate, permit articulaţiei gleno-humerale o mobilitate amplă ceea ce explică şi frecvenţa ridicată a acestor luxaţii.

Mecanism de producere 1. - Luxaţia se produce de obicei printr-un mecanism indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braţul în abducţie şi rotaţie externă; 2. - Mecanismul direct printr-o lovitură asupra părţii posterioare a umărului este rar întâlnit; 3. - Uneori luxaţia poate să apară şi în urma unor crize de tetanos, epilepsie, sau după şocuri electrice. Migrarea ca-pului humeral se produce printr-un punct slab situat în partea inferioară a capsulei articulare, după care acesta va ocupa secundar o poziţie definitivă de-terminată de contracţia musculară şi in-tegritatea ligamentului coraco-humeral.

Clasificare în funcţie de poziţia capului hume-

ral faţă de glenă se descriu următoarele tipuri de luxaţii scapulo-humerale:

I. - Luxaţii anterointerne. Repre-zintă 95% din luxaţiile scapulo-hume-rale. Au următoarele variante, în funcţie de poziţia capului humeral faţă de pro-cesul coracoid al scapulei.

1. - luxaţia anterointernă extraco-racoidiană este rară, este mai mult o subluxaţie, capul humeral fiind la margi-nea anterioară a glenei. Este însoţită de leziuni capsulare şi musculare minime.

2. - luxaţia anterointernă sub-coracoidiană (fig. 499) este cea mai frecventă dintre toate luxaţiile umărului şi apare cel mai des după o cădere pe mână cu cotul în extensie, braţul în ab-ducţie şi rotaţie externă. Capul humeral va părăsi cavitatea articulară prin zona de rezistenţă slabă inferioară a capsulei şi va fi fixat sub coracoidă prin contrac-tura muşchilor rotatori externi la care contribuie şi menţinerea integrităţii liga-mentului coracohumeral. Leziunile cap-sulare şi musculare sunt mai extinse.

3. - luxaţia intracoracoidiană. în acest tip de luxaţie capul humeral este deplasat intern faţă de procesul coracoid ( f ig. 500).

4. - luxaţia subclaviculară este rară, fiind o formă particulară a luxaţiei intra-coracoidiene în care capul humeral se găseşte la nivelul marginii inferioare a claviculei (fig. 501). Leziunile capsu-lare şi musculare sunt extinse.


Fig. 500 - Luxaţie scapulo-humerală intracoracoidiană

5. - luxaţia intra-toracică se pro-duce prin penetrarea capului humeral în torace. Se asociază cu fracturi costale şi eventual leziuni ale pleurei. Este o for-mă foarte rară şi apare după accidente grave de circulaţie sau de muncă.

II. - Luxaţii posterioare. Sunt mai rare iar capul humeral se luxează înapoia cavităţii glenoidiene. Apar mai frecvent în urma crizelor convulsive şi reprezintă o dificultate în stabilirea diagnosticului. Se prezintă sub două forme:

1. - luxaţia subacromială, când ca-pul humeral este deplasat sub acromion (fig. 502).

Imagine Imagine antero-posterioarâ laterali

Fig. 499 - Luxaţie scapulo-humerală subcoracoidiană

Fig. 501 - Luxaţie scapulo-humerală subclavicular

Fig. 502 - Luxaţie scapulo - humerală posterioară, forma subacromială

2. - luxaţia subspinoasă când capul humeral este deplasat sub spina scapulei.

III. - Luxaţiile inferioare. Sunt ra-re, reprezentând 1% din luxaţiile umăru-lui. Apar când traumatismul surprinde braţul în abducţie exagerată prin ten-dinţa victimei de a se prinde de un obs-tacol în cursul căderilor de la înălţime.


Prezintă următoarele forme: 1. - luxaţia subglenoidiană (fig. 503); 2. - luxaţia „în catarg" sau erecta (fig. 504); 3. - luxaţia subtricipitală.

Aceste luxaţii sunt foarte grave, fi-ind însoţite de rupturi musculare extinse ale subscapularului, de dezinserţia cap-sulei şi a bureletului sau de fracturi ale extremităţii proximale a humerusului, ale acromionului, coracoidei, etc.

IV. - Luxaţiile superioare. Se pro-duc rar, printr-o forţă care acţionează pe cot în sus şi se asociază direct cu fracturi ale acromionului.

Simptomatologie Durerea şi impotenţa funcţională

sunt semnele subiective caracteristice tuturor luxaţiilor scapulo-humerale recente.

I.-Luxaţiile antero-interne La inspecţie se observă atitudinea

caracteristică a bolnavului (fig. 505) cu umărul proiectat înainte, capul înclinat de partea leziunii, braţul în abducţie şi rotaţie externă, cotul flectat şi antebraţul susţinut de mâna sănătoasă (este aşa numita poziţie umilă a lui Desault).

în continuare se poate observa pro-eminenţa acromionului care dă aspectul caracteristic de "umăr în epolet" (fig. 505) prin lipsa capului humeral de la nivelul glenei asociată cu coborârea reliefului deltoidului. Braţul pare scurtat, iar axa normală a braţului care trece prin

articulaţia acromio-claviculară este devi-ată mult înăuntru.

La tentativa de a împinge braţul aflat în abducţie lângă corp se va produ-ce durere vie şi braţul va reveni în po-ziţia iniţială {semnul adducţiei elastice a lui Berger).

Fig. 503 - Luxaţie scapulo-humerală subglenoidiană

Fig. 504 - Luxaţia scapulo-humerală „în catarg" sau erecta (după N. Gorun -

Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Umărul)

Traumatologie osteoart iculară 337

p r o e m i n e n t a a c r o m i o n u l u i .

u r n ă r a p l a t i z a t ^

c a p h u m e r a i -p r o e m i n e n t

b r a ţ î n a b d i i c t i e " "

a n t e b r a ţ s u s ţ i n u t d e m â n a s ă n ă t o a s ă

Fig. 505 - Poziţia caracteristică a bolnavului cu luxaţie scapulo - humerală

La palpare vom constata lipsa ca-pului humerai de la nivelul glenei şi pal-parea lui anterior sub procesul coracoid, urmând mişcările de rotaţie ale braţului. Migrarea capului humerai va duce la ştergerea şanţului delto-pectoral. Echi-moza va apare tardiv, la câteva zile de la accident.

II. - Luxaţia posterioară (fig. 502). Semnele clinice sunt estompate,

forma umărului pare nemodificată şi poate trece uşor neobservată. Se constată o ireductibilitate a rotaţiei interne a bra-ţului şi palparea capului humerai sub unghiul acromionului. Braţul este în adducţie şi rotaţie internă.

III. - Luxaţiile inferioare Luxaţia subglenoidiană (fig. 503)

se produce prin mecanism indirect, cu braţul în abducţie exagerată şi hiper-extensie. Capul humerai este împins sub glenă, iar braţul rămâne în abducţie. Ca-

pul humerai rupe capsula inferioară şi se poziţionează sub cavitatea glenoidă, iar colul anatomic este uşor angrenat cu marginea inferioară a glenei.

Luxaţia „în catarg" sau erecta este o curiozitate. După ruptura coafei rotato-rilor, capul humerai alunecă în poziţie subglenoidiană, în lungul marginii axila-re a omoplatului, aşa încât braţul este ridicat la verticală (fig. 504) Capul hu-merai este situat sub glenă în abducţie variabilă.

Referitor la luxaţia subtricipitală re-marcată de Farabeuff, orice încercare de coborâre a braţului este foarte dureroasă.

în toate tipurile de luxaţii vom încheia cu un examen neurologic şi un examen al statusului circulator, dată fi-ind frecvenţa ridicată a leziunilor vascu-lonervoase asociate.

Examenul radiografie (fig. 506) se va efectua în toate cazurile înainte de reducere pentru a preciza varietatea cli-nică şi leziunile osoase asociate. în afară de o imagine radiografică anteroposte-rioară este necesară şi o radiografie de profil sau o radiografie în poziţie axilară mai ales pentru depistarea luxaţiei poste-rioare şi a fracturilor asociate ale glenei.

Diagnosticul clinic este uşor de sta-bilit, iar examenul radiografie efectuat va putea stabili şi un diagnostic diferen-ţial care se face cu: a. - fracturile extremităţii proximale a humerusului; b. - fracturile glenei şi ale colului sca-pulei; c. - fracturile acromionului, coracoidei şi ale extremităţii externe a claviculei.


im

b. - nervoase mai ales ale nervului circumflex (axilar) sau cu leziuni radicu-lare ale rădăcinilor plexului cervical C5-C6. De aceea totdeauna este necesară depistarea sensibilităţii mai ales la nive-lul deltoidului şi cercetarea funcţiei acestuia. Aceste complicaţii vor fi aduse la cunoştinţa bolnavului înainte de înce-perea oricărui tratament.

Fig. 506 - Luxaţie scapulo -humerală antero - internă

Complicaţii

1. Complicaţii locale imediate a. - asocierea cu fracturi ale colu-

lui humerai chirurgical, ale marii tubero-zităţi humerale (fig. 507), fracturi ale marginii anterioare a glenei, dezinserţia bureletului glenoidian.

Fig. 507 - Luxaţie scapulo - humerală antero - internă asociată cu fractura

marii tuberozităti humerale

Fig. 508 - Impresiunea capului humeral de către marginea glenei - leziunea Hill-Sachs


c. - vasculare care se pot produce prin compresiunea capului humeral asu-pra vaselor din axilă;

d. - ruptura lungii porţiuni a bi-cepsului brahial care se manifestă prin ireductibilitatea luxaţiei.

2. Complicaţiile locale tardive a. - luxaţia veche ireductibilă prin

întârzierea diagnosticului şi tratamen-tului;

b. - luxaţia recidivantă prin impre-siunile produse asupra capului humeral aşa numitul defect Hill-Sachs (fig. 508) de către marginile glenei sau prin frac-turi asociate ale acestora;

c. - redorile umărului în urma imo-bilizărilor;

d. - periartrita scapulohumerală.


Evoluţia Luxaţia recentă redusă imediat nu

dă complicaţii, funcţia umărului fiind re-cuperată în aproximativ 3-4 săptămâni. Luxaţiile reduse intempestiv cu imobili-zări de scurtă durată pot duce la recidivă.

Tratament Reducerea luxaţiei trebuie făcută

de urgenţă la o dată cât mai apropiată de accident. Reducerea se va face numai după cunoaşterea formei anatomocli-nice, stabilită şi printr-un examen radio-grafie. Reducerea se va face în anestezie locală cu xilină 1%, prin injectarea a 20 ml în cavitatea articulară.

Ne vom da seama de introducerea anestezicului în cavitatea articulară dacă la aspiraţie va reveni sânge în seringă. Acul de puncţie se va introduce la 1 cm sub acromion perpendicular pe deltoid.

După o aşteptare de 10-15 minute de la anestezie se poate face reducerea.

Reducerea se poate face de aseme-nea şi în anestezie generală care oferă un confort mărit şi o relaxare musculară bună.

Metode de reducere

I. Luxaţia scapulo-humerală an-terointernă

1. - Metoda lui Hipocrat. Se aşează bolnavul în decubit dorsal pe masa de consultaţie, iar călcâiul operatorului se plasează în axilă (fig. 509).

Se prinde antebraţul bolnavului în regiunea radiocarpiană cu ambele mâini

şi se trage constant şi susţinut în ax şi uşoară adducţie până când se simte un declic datorat trecerii capului humeral peste marginea glenei.

Fig. 509 - Metoda lui Hipocrat de reducere a luxaţiei scapulo - humerale

2. - Metoda lui Kocher. Este indi-cată numai în formele extra şi subcora-coidiene ale luxaţiilor antero-interne şi numai în cazuri recente. Bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal sau în şezut pe masa de consultaţie. Metoda se desfă-şoară în patru timpi (fig. 510).

Fig. 510 - Metoda lui Kocher


în timpul I se prinde cu o mână regiunea radiocarpiană şi se face flexia cotului bolnavului la 90°, iar cu cealaltă mână se prinde cotul flectat şi se face adducţia braţului.

în timpul al doilea se face rotaţia externă până când antebraţul ajunge in plan frontal.

în timpul al treilea se face anteduc-ţia braţului prin ducerea lui înainte.

în timpul patru se face rotaţia inter-nă a braţului ducând mâna afectată pe umărul opus.

Fiecare timp se face gradat, o aten-ţie deosebită fiind acordată rotaţiei ex-terne din timpul al II-lea deoarece se poate produce o fractură spiroidă a diafi-zei humerale sau o fractură a colului humeral chirurgical.

3. - Metoda Von Artl. Se face cu bolnavul aşezat pe un scaun cu spătar (fig. 511) înalt, a cărui margine capito-nată sprijină axila. Se practică o tracţiu-ne în jos a braţului apăsând pe cotul flectat 10-15 minute până când contrac-tura musculară cedează.

în continuare se va exercita o miş-care de rotaţie externă a antebraţului de aproximativ 10°-12° care va conduce la reducerea luxaţiei.

4. - Metoda lui Mothes şi Milch. Se face de către trei persoane cu bolna-vul aşezat în decubit dorsal (fig. 512). Unul din ajutoare va asigura contra-extensia cu o chingă aplicată în axilă la rădăcina braţului. Operatorul prinde pumnul şi efectuează o tracţiune axială progresivă, braţul fiind în abducţie şi

rotaţie externă, sau chiar elevaţie (110-120°). Ajutorul împinge cu blândeţe capul humeral din axilă spre cavitatea glenoidă. Se pot asocia manevre de rotaţie internă şi externă.

Fig. 511 - Metoda lui Von Artl

Când capul humeral se mobilizează şi ajunge în plan sagital, braţul este dus treptat în rotaţie internă, adducţie şi antepulsie, moment în care se produce un clic caracteristic reducerii luxaţiei.

3 }

Fig. 512 - Metoda lui Mothes şi Milch de reducere a luxaţiei scapulo - humerale (după N. Gorun - Caiete de traumatologie

osteoarticulară specială: Umărul)


( l

Fig. 513 - Metoda lui Djanelidze

5. - Metoda lui Djanelidze. Se face cu bolnavul în decubit lateral cu mem-brul superior atârnând la marginea mesei de consultaţie de care este suspendată o greutate (fig. 513).

După 10-15 minute de suspensie când contractura musculară se epuizează se măreşte tracţiunea apăsând pe ante-braţul flectat al bolnavului până la reducerea luxaţiei.

Indiferent de procedeul aplicat se va efectua un control radiografie pentru a observa reducerea luxaţiei şi se va imobiliza umărul două săptămâni, cu un bandaj toracic Desault (fig. 122).

Dacă luxaţia este asociată cu o fractură, imobilizarea va dura trei săptă-mâni. După scoaterea bandajului, bolna-vul va începe un tratament de recuperare funcţională cu evitarea rotaţiei externe a braţului încă 3-4 săptămâni.

II. Luxaţia posterioară. Va fi re-dusă tracţionând în jos cu o mână pe

cotul flectat la 90° iar cu cealaltă mână se apasă pe capul humeral în jos şi înainte (fig. 514).

Fig. 514 - Reducerea luxaţiei posterioare de umăr

III. Luxaţiile inferioare Reducerea se face sub anestezie

generală, mai întâi capul humeral este dus în poziţie de luxaţie antero-internă prin tracţiune axială cu braţul în abduc-ţie maximă şi împingere cu mâna în axilă, şi apoi repus în glenă printr-un procedeu de reducere a luxaţiilor antero-interne.

Luxaţiile ireductibile, reprezentate mai ales de formele antero-interne care se datoresc interpoziţiilor capsulo-liga-mentare, a lungii porţiuni a bicepsului, bureletului sau unui fragment osos, vor fi rezolvate chirurgical prin reducerea deschisă şi îndepărtarea obstacolului.

In luxaţiile vechi nerecunoscute se va efectua reducerea chirurgicală.


O luxaţie de umăr este considerată veche la aproximativ patru săptămâni de la accident. în aceste cazuri in urma unei tentative de reducere prin manevre co-rect efectuate şi în anestezie generală, după o prealabilă mobilizare a umărului, luxaţia nu se mai reduce.

Luxaţia redusă pe cale chirurgicală este imobilizată apoi în bandaj toracic Desault timp de 3-4 săptămâni.

Are urmări grave cu limitarea mar-cată a funcţiei articulare, ceea ce necesi-tă o terapie funcţională îndelungată.

La persoane în vârstă, tarate, se preferă abţinerea de la un tratament chirurgical având în vedere că este greu suportat iar mişcările umărului pot fi în parte suplinite prin articulaţiile acromio-claviculare, sterno-claviculare şi spaţiul de alunecare interscapulo-toracic.

Luxaţiile recidivante sau habituale ale umărului sunt destul de frecvente şi apar mai ales la tineri care fac eforturi fizice şi sport. Dintre factorii incriminaţi în producerea acestor luxaţii amintim: 1. - defectul Hill-Sachs care constă într-o depresiune pe partea posterioară a capului humeral produsă de marginea anterioară a glenei în cursul luxaţiilor precedente (fig. 507); 2. - cavitatea glenoidă mai puţin adân-că; 3. - deformaţia congenitală "în toporaş" a capului humeral; 4. - dezechilibrul neuromuscular dintre rotatorii externi şi interni; 5. - decolarea bureletului glenoidian care reprezintă 80% din cazuri după Bankart;

6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei articulare; 7. - fractura marginii anterioare a glenei

Simptomatologia este asemănătoare cu a luxaţiei recente de umăr, cu deose-bire că durerea este mai redusă, iar acci-dentul cauzator este mai puţin important.

Prognosticul funcţional este rezer-vat bolnavul ajungând să nu mai poată face nicio mişcare de teama unor reci-dive.

Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare trei radiografii: 1. - de faţă cu braţul în rotaţie internă pentru evidenţierea defectului Hill-Sachs; 2. - de faţă în rotaţie externă; 3. - axilară pentru evidenţierea anoma-liilor glenei.

Tratament Este numai chirurgical şi are drept

scop să înlăture modificările anatomice descrise sau să creeze un obstacol în ca-le capului humeral. Intervenţiile chi-rurgicale se fac pe capsulă, musculatură şi pe schelet.

1. - Operaţiile pe capsulă: a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea urmăreşte să facă să dispară punga cap-sulară în care se luxează capul humeral sau să întărească partea anterioară a cap-sulei; b. - reinserţia capsulei pe omoplat (ope-raţia Dalitala); c. - reinserţia cadrului glenoidian pe marginea glenei (operaţia Bankart).


2. - Operaţiile pe musculatură: a. - procedeele de mioplastie a subsca-pularului preconizate de Matty-Mag-nuson şi Putti-Platt.

Procedeul Matty-Magnuson - cons-tă în dezinserţia subscapularului de pe mica tuberozitate şi reinserţia lui pe marginea laterală a culisei bicipitale. Procedeul este bun, însă duce la o limi-tare a mişcărilor de rotaţie externă ale braţului; b. - suspendarea capului humeral cu aju-torul tendonului lungii porţiuni a bicep-sului (operaţia Nicola).

3. - Operaţiile pe schelet: caută să creeze un obstacol osos în calea capului humeral. Amintim câteva dintre ele: a. - operaţia Oudard I de alungire a cora-coidei cu un grefon osos; b. - operaţia Oudard II de alungire a co-racoidei prin dedublarea ei longitudi-nală; c. - operaţia Wilmoth - Lenormant cons-tă în aşezarea unui grefon osos în gro-simea coraco-brahialului; d. - operaţia Eden - Hybinette constă în înfigerea unui grefon osos în marginea anterioară a glenei; e. - operaţia Latarget constă în secţio-narea vârfului coracoidei împreună cu muşchii ataşaţi de ea şi fixarea ei la mar-ginea anterioară a glenei cu un şurub.

După operaţie, braţul va fi imobi-lizat într-un bandaj toracic Desault patru săptămâni, după care bolnavul va începe mobilizarea activă. Rezultatele funcţio-nale sunt bune în timp însă riscul reci-

divelor poate apare şi după aceste inter-venţii chirurgicale.

Instabilităţile articulare gleno-humerale. Pacienţii cu instabilitate gleno-hu-

merală pot fi clasificaţi în următoarele două grupe mari:

1. - prima grupă, cuprinde pacien-ţi cu traumatisme în antecedente, cu o instabilitate unidirecţională. Aceasta prezintă de regulă o ruptură a ligamen-telor gleno-humerale, la inserţia lor pe glenă precum şi a labrumului glenoidian.

Dezinserţia labrumului glenoidian este cunoscută sub numele de leziune Bankart. în aceste situaţii este necesară intervenţia chirurgicală pentru a obţine stabilitatea.

Pentru a putea clasifica aceste lezi-uni se poate utiliza schema TUBS (după Matsen): • trauma; • unidirecţional; • Bankart lesion; • surgery usually necessary.

De regulă pacientul este un tânăr schior de aproximativ 17 ani la care ins-tabilitatea a debutat printr-o cădere pe braţul fixat în abducţie şi rotaţie externă.

2 . - a doua grupă cuprinde paci-enţi care nu au în antecedente nici un fel de traumatism, deci cu instabilitate atra-umatică. Ei sunt predispuşi spre o insta-bilitate multidirecţională care poate fi bilaterală. Reabilitarea constă în primul


rând în refacerea coafei rotatorilor. Dacă este necesară rezolvarea pe cale chirur-gicală, laxitatea capsulei inferioare tre-buie tratată printr-o intervenţie pe capsu-lă.

Formula pentru acest grup este AMBRI (după Matsen): • atraumatic; • multidirectional; • bilaterală; • reabilitation; • inferior capsular shift.

Pacientul tipic este un înotător de 15 ani a cărui umeri devin dureroşi, iar la examinare găsim o instabilitate multi-direcţională. Stabilirea unui diagnostic corect este un prim pas în tratamentul instabilităţilor glenohumerale.

Este necesar să determinăm pre-zenţa şi direcţia instabilităţii înaintea iniţierii oricărui program de tratament, în schimb, stabilirea corectă a diagnosti-cului de instabilitate anterioară sau pos-terioară este dificilă dacă nu a fost rigu-ros documentată.

Cele mai multe probleme le pune pacientul care se plânge de instabilitate repetată fără a avea o luxaţie stabilă. în aceste situaţii este important să exclu-dem alte cauze ale episoadelor repetate de instabilitate glenohumerală cum ar fi: sindromul de impingement, leziuni parţiale sau totale ale coafei rotatorilor, afecţiuni ale articulaţiei acromio-clavi-culare, instabilitatea scapulei, corpi libe-ri intraarticulari, leziuni degenerative articulare şi situaţii mai puţin frecvente

cum ar fi subluxaţia recidivantă a lungii porţiuni a bicepsului.

Istoricul stabileşte circumstanţele episodului de instabilitate, determinând activităţile care fac umărul să se luxeze, poziţia umărului în caz de luxaţie şi metodele necesare pentru reducerea ei.

De asemenea, se va stabili dacă aceste episoade sunt voluntare sau invo-luntare, iar la examenul fizic se include o evaluare a stării deltoidului şi coafei rotatorilor.

Laxitatea ligamentară generalizată este determinată prin testarea hiper-extensiei cotului peste 50°, instabilităţii patelare, creşterea extensibilităţii po-licelui peste 30°, instabilitatea gleno-humerală contralaterală, hiperextensia articulaţiei metacarpo-falangiene peste 60°, flexia pumnului permiţând policelui să devină paralel ori să atingă antebraţul.

în cercetarea instabilităţii gleno-humerale, de un real ajutor este faptul dacă pacientul indică anumite manevre specifice care reproduc simptomatologia caracteristică.

în realizarea acestor teste este im-portant ca pacientul să fie relaxat pe cât posibil pentru cercetarea stabilităţii statice (capsulare) şi nu dinamice (mus-culare).

Testele pentru evidenţierea instabi-lităţilor articulare sunt:

1. - Testul aprehensiunii. Deter-minarea subluxaţiei anterioare se face cu pacientul şezând şi cu examinatorul în spatele lui. Examinatorul ţine braţul în


abducţie 90° căruia îi imprimă o rotaţie externă iar cu cealaltă mână exercită o presiune dinspre posterior spre anterior la nivelul umărului.

Dacă pacientul resimte o deplasare a umărului sau se contractă brusc de teama apariţiei deplasării şi durerii, testul este pozitiv.

Pentru instabilitatea posterioară, semnul aprehensiunii se execută cu pa-cientul tot în poziţie şezândă, braţul în adducţie, cotul flectat la 90°, antebraţul orizontal.

Braţul este dus în antepulsie şi rotat intern în timp ce capul humeral este împins cu cealaltă mână spre posterior. Subluxaţia posterioară determină durere şi instabilitate.

2. - Semnul sertarului anterior. Sertarul anterior, descris de Gerber şi Ganz se execută cu pacientul în decubit dorsal şi examinatorul la capul pacien-tului.

Examinatorul prinde braţul pacien-tului spre axilă şi îl ţine în abducţie de 90°. Mâna stângă a examinatorului cu-prinde omoplatul pe care îl fixează cu degetele 2 şi 3 pe spină şi cu policele pe coracoidă.

Mâna dreaptă imprimă braţului o mişcare înainte. Se percepe o mobilitate care nu apare la umărul contralateral.

Această deplasare anterioară poate fi evidenţiată şi radiografie. Testul e similar cu manevra Lanchman la nivelul genunchiului.

3. - Semnul sertarului posterior. A fost descris tot de Gerber şi Ganz. Se face cu bolnavul în decubit dorsal şi examinatorul la capul patului.

Pentru umărul stâng, examinatorul prinde cotul pacientului cu mâna stângă şi duce braţul în abducţie de 90°.

Mâna dreaptă cuprinde omoplatul cu indexul şi mediusul pe spina omopla-tului şi degetul 5 în spatele capului humeral.

Policele este pe partea externă a apofizei coracoide. Printr-o mişcare coordonată, braţul pacientului este dus în adducţie şi rotaţie internă în timp ce policele împinge înapoi capul humeral.

Deplasarea posterioară a capului este evidentă şi ea se reduce cu un dis-cret resort. Radiografia poate evidenţia această deplasare posterioară a capului humeral.

4. - Testul pivotului (fulerum test). Pacientul este în supinaţie cu braţul abdus la 90°. Examinatorul plasează una din mâini pe masa de examinare sub articulaţia gleno-humerală acţionând ca un pivot.

Braţul este abdus uşor şi progresiv, extins şi rotat extern peste acest pivot. Pacientul cu instabilitate anterioară va prezenta o anumită teamă la această manevră.

5. - Testul manivelei (crank test). Pacientul stă cu spatele către examinator cu braţul poziţionat în abducţie la 90° şi rotaţie externă. Examinatorul trage îna-


poi de radiocarp cu o mâna în timp ce stabilizează posterior umărul cu cealaltă mână. Pacientul cu instabilitate anteri-oară va deveni anxios la această mane-vră.

6. - Sulcus test. Pacientul stă în picioare cu braţul relaxat de aceeaşi parte. Examinatorul trage braţul în jos de articulaţia radiocarpiană. Instabilita-tea inferioară este demonstrată dacă apare o depresiune anterior şi lateral de acromion. Testul este pozitiv în caz de instabilitate multidirecţională.

7. - Jerk test. Pacientul este în şe-zut cu braţul în rotaţie internă şi abducţie 90°. Examinatorul prinde cu putere cotul flectat şi împinge humeru-sul spre glenă.

în timp ce axul longitudinal al hu-merusului este menţinut, braţul este deplasat orizontal peste cap. în caz de instabilitate posterioară acest test produ-ce o smucitură în timp ce capul humeral alunecă în afara marginii posterioare a glenei.

8. - Testul aruncătorului. Este un test activ de aprehensiune. El este util dacă testul de aprehensiune este îndo-ielnic. Pacientul este în decubit dorsal cu umărul la marginea mesei şi în abducţie de 80° - 100°, retroversie 20° şi rotaţie externă.

Umărul este în poziţia jucătorului de handbal chiar înainte de a arunca mingea.

Pacientul este ţinut de pumn şi invitat să facă gestul lansării mingii, gest la care examinatorul se opune. Pacientul resimte durerea sa obişnuită.

9. - Testul împingerii şi tragerii (push - puii test). Pacientul este în supinaţie cu umărul în afara mesei de consultaţie. Braţul este în abducţie 90° şi flexie 30°. Examinatorul trage în sus de radiocarp cu o mână, iar cu cealaltă mână trage în jos braţul.

La un umăr normal cu pacientul relaxat se va permite un procent de translaţie posterioară de 50 %. Un grad mai mare de translaţie sau reproducerea simptomatologiei pacientului sugerează o instabilitate posterioară.

10. - Testul resortului dinamic anterior al umărului. A fost descris de Lerat şi colab., se realizează cu pacientul în decubit dorsal cu braţul în abducţie de 60-80° şi antepulsie de 45°.

Pentru examenul umărului stâng, examinatorul prinde cu mâna dreaptă bra-ţul, iar cu mâna stângă antebraţul aproape de cotul flectat la 90°. Examinatorul imprimă braţului o mişcare spre glenă în axul humerusului şi o împingere înainte.

Subluxaţia capului humeral este perceptibilă sub forma unui resort: resort de ieşire. Relaxarea presiunii permite reducerea subluxaţiei care se traduce printr-un resort de reintrare.

11. - Testul lui Neer. Neer descrie un test care pune în evidenţă instabi-


litatea anterioară prin rotaţia externă a braţului. Această mişcare determină durerea în cazul instabilităţii anterioare. In plus, rotaţia externă poate fi mai amplă de partea afectată.

Instabilitatea multidirecţională este destul de frecventă. De aceea toate direcţiile de instabilitate sunt examinate de rutină chiar şi la pacienţi cu luxaţie recidivantă clară.

Examenul radiografie ne ajută în confirmarea direcţiei instabilităţii gleno-humerale. Imaginile scapulară AP şi axilară pot releva fracturi sau rotunjirea marginilor glenei.

Aceşti pacienţi pot prezenta defecte postero-laterale ale capului humeral asociate cu instabilitate gleno-humerală anterioară sau defecte anteromediale asociate cu instabilitate posterioară.

4.1.2.4. Luxatia cotului »

Este definită ca o deplasare perma-nentă a extremităţilor oaselor antebra-ţului în raport cu humerusul în articu-laţia cotului. Cotul realizează mişcarea de flexie extensie în articulaţia humero-ulnară şi de rotaţie (pronaţie-supinaţie) în articulaţia radioulnară.

Articulaţia humeroulnară este cea mai importantă fiind o trohleartroză extrem de strânsă care asigură mişcarea de flexie- extensie a cotului pe un arc de 140-145°.

Capsula articulară înveleşte toate cele trei articulaţii din complexul arti-

cular al cotului iar ligamentele puternice adiacente împiedică în bună măsură luxaţiile.

Mecanism de producere Luxaţiile de cot se produc prin

cădere pe mână cu antebraţul în extensie şi supinaţie. Se produc în special la tineri la care există o hiperlaxitate anor-mală a capsulei sau o dezvoltare insufi-cientă a coronoidei şi olecranului care sunt denumite şi „apofize frenatoare".

Clasificare După direcţia în care se deplasează

oasele antebraţului luxaţiile de cot pot fi:

I. - Convergente - când ambele oase, radiusul şi ulna, se deplasează în aceeaşi direcţie.

Acestea la rândul lor pot fi: 1. - posterioare (fig. 515); 2. - postero-laterale; 3. - postero-mediale; 4. - laterale (fig. 516); 5. - mediale (fig. 517); 6. - anterioare (fig. 518);

Fig. 515 - Luxaţie posterioară de cot convergentă


II. - Divergente - când un os se deplasează într-o parte şi celălat în cea-laltă parte. Acestea pot fi: 1. - antero-posterioare - când ulna se deplasează posterior iar radiusul anterior (fig. 519) 2. - mediolaterale (transverse) - radiusul se deplasează lateral iar ulna medial.

Fig. 516 - Luxaţie laterală de cot convergentă

Fig. 517 - Luxaţie medială de cot convergentă

Fig. 518 - Luxaţie anterioară de cot cu fractura olecranului

Fig. 519 - Luxaţie divergentă antero • posterioară de cot.

III. - Luxaţii numai ale radiusului: 1. - anterioare; 2. - posterioare; 3. - laterale.

IV.- Luxaţii numai ale ulnei 1. - anterioare; 2. - posterioare.

Luxaţiile radiusului asociate cu fracturile de olecran precum şi luxaţia izolată a capului radial în fractura Mon-teggia-Stănciulescu sunt discutate în capitole respective. Cele mai frecvente sunt luxaţiile posterioare şi posterola-terale în proporţie de 80-90%. Luxaţiile divergente şi luxaţiile izolate ale radiu-sului şi ulnei sunt foarte rare.

Simptomatologie

1. - Luxaţiile posterioare de cot. în urma accidentului, bolnavul pre-

zintă durere vie şi impotenţă funcţională totală a cotului.

La inspecţie - se constată deforma-rea cotului şi echimoza locală. Bolnavul îşi susţine antebraţul, flectat la 130°-140°, cu mâna sănătoasă. Antebraţul pare mai scurt, olecranul proeminent sub


tricepsul brahial depăşind posterior pla-nul paletei humerale.

La palpare - anterior se simte proe-minenţa transversală a trohleei, iar pos-terior se simte olecranul ascensionat şi capul radial care execută mişcări de supinaţie şi pronaţie.

Vârful olecranului este situat dea-supra liniei lui Malgaigne, iar triunghiul lui Nelaton este inversat.

Mişcările active ale cotului sunt imposibile, mâna rămânând în supinaţie din cauza tensiunii bicepsului brahial.

Mişcările pasive de pronaţie şi su-pinaţie nu sunt limitate, dar sunt dureroase, iar antebraţul prezintă mişcări anormale de lateralitate. Se constată de asemenea o rezistenţă elastică (dacă se încearcă să se mărească flexia ante-braţului aceasta este dureroasă, iar ante-braţul revine în poziţie normală).

In luxaţia postero-internă antebra-ţul este în supinaţie iar condilul şi epicondilul humeral proemină la partea externă a cotului.

In luxaţia postero-externă ante-braţul se află în pronaţie, iar trohleea şi epitrohleea proemină în partea internă a cotului.

2. - Luxaţia anterioară In luxaţia anterioară cotul se gă-

seşte în flexie şi se asociază adesea cu fractura olecranului. Deformarea cotului este accentuată, impotenţa funcţională este totală, iar olecranul nu se mai pal-pează posterior. în partea posterioară este proeminentă paleta humerală.

In toate formele de luxatii se va cerceta starea circulaţiei şi leziunile nervoase prin studiul sensibilităţii, cu-lorii tegumentelor şi pulsului la radială.

Examenul radiografie (fig. 520) de faţă şi profil este absolut obligatoriu şi va pune în evidenţă tipul de luxaţie şi eventualele fracturi asociate.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu fractura paletei humerale în care se menţin raporturile normale între epi-trohlee, epicondil şi vârful olecranului, iar triunghiul lui Nelaton şi linia lui Malgaigne nu sunt modificate.

De asemenea, în fracturile paletei humerale putem întâlni crepitaţiile osoa-se şi mişcările de lateralitate ale cotului.

Fig. 520 - Luxaţie posterioară de cot

Fig. 521 - Luxaţie posterioară de cot asociată cu fractura coronoidei


Complicaţii

1. - Complicaţii imediate locale a. - asocierea cu alte fracturi: - cap radial; - epitrohlee; - olecran; - coronoidă (fig. 521). b. - leziuni nervoase prin elongaţia ner-vului ulnar sau median; c. - leziuni vasculare prin compresiunea arterei humerale; d. - luxaţia deschisă.

2. - Complicaţii locale tardive: a. - osteomul brahialului; b. - sindromul ischemic Volkmann; c. - redorile articulare; d. - artroza articulaţiei cotului.

Evoluţia unei luxaţii simple este fa-vorabilă, majoritatea cazurilor recupe-rându-se complet după un interval de 2-3 săptămâni de la suprimarea imobili-zării.

Tratament Ca şi în alte luxaţii, cotul trebuie

redus cât mai repede după leziune pentru ameliorarea durerii şi pentru prevenirea tulburărilor circulatorii şi a leziunilor cartilajului articular.

Primul pas în tratament este evalu-area statusului neurologic şi vascular al extremităţii care ne poate indica nece-sitatea unei reduceri de urgenţă sau dacă aceasta trebuie efectuată pe cale chirur-gicală când axul neurovascular al bra-ţului este lezat.

Reducerea se va face în anestezie locală sau generală. Există mai multe metode de reducere a luxaţiilor de cot. Bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal cu o chingă de contraextensie aplicată la rădăcina braţului sau cu antebraţul

- susţinut xle un ajutor. în luxaţia posterioară se face o

tracţiune în axul antebraţului în poziţia în care se găseşte şi anume aceea de semiflexie şi nu în extensie completă (fig. 522). în timpul tracţiunii un ajutor va exercita o presiune pe olecran cu ambele police de jos în sus. în acest timp dacă se apreciază că apofiza coro-noidă se găseşte în dreptul trohleeii hu-merale se va face o flexie a antebraţului după care se obţine reducerea.

Fig. 522 - Reducerea tuxaţiei posterioare de cot

Dacă reducerea se face tardiv la 2-3 săptămâni, va fi posibilă numai pe cale chirurgicală. După reducere, braţul este ex-tins pentru a determina stabilitatea cotului.


După reducere se va evalua din nou starea neurovasculară a antebraţului şi se va face un control radiologie din două poziţii faţă şi profil. în caz de instabi-litate a cotului sunt necesare perioade mai lungi de imobilizare. Imobilizarea se va face cu atelă brahio-palmară cu cotul în flexie de 90° (fig. 523).

Fig. 523 - Imobilizare în atelă gipsată brahio - palmară

în luxaţiile stabile atela se va scoate la 3-4 zile pentru mişcări active ale cotului de câteva ori pe zi. După 14 zile atela se va scoate şi se va înlocui cu o eşarfa. Sunt interzise mişcările pasive ale cotului deoarece pot conduce la pierderea mobilităţii şi chiar la anchiloze articulare.

în luxaţiile instabile imobilizarea se menţine 3-4 săptămâni, dar nu mai mult, întrucât conduce la o redoare în flexie. Cele mai multe luxaţii rămân cu o limitare a extensiei cotului, iar îmbună-tăţirea mobilităţii se va obţine în 6 luni sau mai mult.

Incidenţa luxaţiilor recidivante este scăzută, iar rezultatele reducerii deschise sunt slabe. Cauzele acestora sunt: un defect rezidual în suprafaţa arti-culară a trohleii, leziunile ligamentelor colaterale, neconsolidarea coronoidei, relaxarea capsulei articulare.

Reducerea luxaţiei anterioare se face astfel: în timp ce un ajutor menţine antebraţul flectat, operatorul execută o presiune puternică pe extremitatea proximală a antebraţului în jos şi înapoi.

In luxaţile de cot asociate cu frac-tura olecranului se va reduce luxaţia şi se va fixa olecranul prin hobanaj. Dacă se asociază o fractură de cap radial se va practica pe lângă reducerea luxaţiei şi fixarea capului radial sau rezecţia lui în funcţie de criteriile arătate anterior. Epitrohleea dislocată în articulaţia cotului va fi extrasă pe cale chirurgicală şi fixată cu o broşă sau un şurub. Osi-ficările periarticulare vor fi extirpate numai după maturizarea lor şi numai dacă jenează mişcările în articulaţia cotului.

4.1.2.5. Luxaţiile mâinii »

Luxaţiile mâinii cuprind luxaţiile radio-carpiene şi luxaţiile carpo-meta-carpiene. Luxaţiile radio-carpiene sunt leziuni rare. Oasele carpiene sunt împăr-ţite din punct de vedere al solidităţii în două blocuri în care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii săi. în raport cu poziţia lui, linia de dislocare va


înconjura scafoîdul în sus şi în jos, sau îl va fractura divizând polii săi la fiecare dintre cele două blocuri.

Astfel se vor produce următoarele forme anatomo-clinice de luxaţii: 1,- luxaţia anterioară a semilunarului (fig- 524); 2,- luxaţia anterioară a semilunarului asociată cu fractură de scafoid; 3,- luxaţia retro-lunară a carpului; 4,- luxaţia transscafo-perilunară; 5,- luxaţia retroscafo-lunară.

\ ^

\ X '» f i 1 i 1!

Fig. 524 - Luxaţia anterioară a semilunarului După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Mecanismul de producere este in-direct prin cădere pe mână în hiper-extensie.

Simptomatologia se caracterizează prin durere, impotenţă funcţională, tumefiere şi mărirea diametrului antero-posterior al radio-carpului. La palpare se poate examina anterior sau posterior rândul dislocat. Mişcările radiocarpiene sunt diminuate, iar nervul median poate fi afectat. Radiografia de faţă şi profil va clarifica diagnosticul.

Tratament Reducerea trebuie efectuată de ur-

genţă sub anestezie deoarece devin rapid ireductibile. Se realizează prin tracţiune puternică în axul mâinii şi presiune asupra segmentului luxat. După reducere se face imobilizare pe atelă gipsată antebrahio-palmară 3-4 săptămâni. Dacă nu se reuşeşte din cauza interpoziţiei fragmentelor osoase şi a resturilor cap-suloligamentare se va face reducerea sângerândă.

în luxaţia anterioară a semiluna-rului reducerea se face prin exercitarea unei extensii susţinute aplicate pe degetele I-III concomitent cu o mişcare de flexie dorsală a pumnului şi de pre-siune cu policele celeilalte mîini pe semilunarul luxat. Această tracţiune cas-că articulaţia radio-carpiană, iar prin compresiunea tendoanelor flexoare se va produce reducerea semilunarului luxat. Dacă nu se reuşeşte se poate încerca reducerea sângerândă.

în cazurile rare de modificări artro-zice sau necroză avasculară (boala Kienbock), se poate face apel la o artro-deză radiocarpiană.

4.1.2.6. Luxaţia policelui Luxaţia metacarpofalangiană a

policelui este cea mai frecvent întâlnită dintre toate luxaţiile metacarpo-falan-giene. Ea pune anumite probleme parti-culare legate de structura anatomică a acestei articulaţii. La acest nivel există în mod normal doi sesamoizi uniţi prin-tr-un ligament şi situaţi pe faţa palmară


a articulaţiei şi care au drept scop reali-zarea unei mai bune congruenţe între suprafeţele articulare.

Mecanism de producere Este indirect, reprezentat de o miş-

care de hiperextensie a policelului prin care se rup ligamentele laterale. Dacă chinga sesamoidă rămâne intactă, se de-plasează înapoi împreună cu falanga bazală a policelui.

Clasificare în funcţie de deplasarea falangei şi

poziţia sesamoizilor avem trei forme de luxaţii metacarpo-falangiene ale policelui:

1. - Luxaţia incompletă. Falanga proximală a policelui este deplasată dor-sal (fig. 525) în vecinătatea capătului metacarpianului I iar chinga sesamoidă este situată pe capul acestuia.

2. - Luxaţia completă. Falanga pro-ximală a policelui este situată perpendi-cular (fig. 525) pe capul metacarpianului I. Chinga sesamoidă este localizată pe faţa dorsală a metacarpianului.

3. - Luxaţia complexă. Falanga proximală este situată paralel cu meta-carpianul I (fig. 525) dând un aspect clinic de baionetă. Chinga sesamoidă se răsuceşte şi se interpune între capul metacarpianului şi prima falangă.

Simptomatologie In toate cele 3 tipuri vom avea

durere şi impotenţă funcţională. în tipul I policele deplasat posterior face un unghi obtuz cu metacarpianul I, în tipul II policele este situat perpendicular pe

metacaipian, iar în tipul III aspectul este de deformare în baionetă.

Fig. 525 - Luxaţiile metacarpo-falangiene ale policelui: 1 - incompletă, 2 - completă,

3 - complexă

Tratament Reducerea se face în anestezie

locală, făcând ca falanga proximală să treacă succesiv prin cele trei forme, dacă ne aflăm în faţa unei luxaţii complexe.

In primul moment, luxaţia com-plexă se transformă într-o luxaţie com-pletă prin aşezarea policelului în unghi drept pe faţa dorsală a metacarpianului I.

In continuare luxaţia completă se va transforma în subluxaţie şi apoi se


reduce prin tracţiune în jos de prima falangă. în acest timp sesamoizii îşi reiau poziţia lor anatomică.

După reducere se aplică o imobili-zare în atelă gipsată antebrahio-palmară de police pentru două săptămâni.

în cazuri rare, în urma manevrelor terapeutice incomplete se rupe chinga sesamoidă şi reducerea nu mai reuşeşte, fiind necesară o repunere chirurgicală, în acest fel se ridică obstacolul dintre capetele articulare şi apoi luxaţia se reduce cu uşurinţă.

Dacă bolnavul se prezintă tardiv, când reducerea nu mai poate fi efectu-ată, se poate practica o rezecţie a bazei metacarpianului I având în vedere re-fracţiile capsulo-ligamentare şi muscula-re extinse, cu rezultate slabe.

4.1.3. LUXAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR

4.1.3.1. Luxaţia şoldului Luxaţia şoldului este definită ca o

pierdere permanentă a raporturilor normale dintre capul femural şi cavitatea cotiloidă.

Anatomic, articulaţia coxo-femurală este de tip sferoidal, cu trei axe de miş-care: flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie internă - rotaţie externă.

Spre deosebire de articulaţia umă-rului este mult mai stabilă, datorită con-figuraţiei extremităţilor osoase şi a fac-torilor capsulo-ligamentari şi musculari.

Luxaţiile şoldului trebuie să fie considerate traumatisme grave deoarece forţa necesară producerii lor este consi-derabilă. în plus, ele se pot asocia cu fracturi ale cavităţii cotiloide şi fracturi ale femurului proximal, precum şi cu le-ziuni grave ale părţilor moi periarti-culare.

Fragmentele osoase sau cartilagi-noase care rămân în spaţiul articular du-pă reducere pot conduce la incongruenţă articulară şi leziuni degenerative.

Frecvenţa mare cu care sunt omise în traumatismele severe ale bazinului justifică efectuarea unei radiografii de rutină a şoldului în astfel de situaţii. Luxaţiile şi fracturile luxaţii ale şoldului pot fi omise şi în fracturile diafizei fe-murale care maschează deformarea regiunii impunându-se şi aici radiografia şoldului.

Luxaţiile şi fracturile-luxaţii ale şoldului sunt urgenţe ortopedice, de ace-ea trebuie examinate cu grijă şi trebuie inclusă în evaluarea lor şi o tomografie computerizată.

în tratament trebuie luată în consi-derare şi vascularizaţia precară a capului femural, cu consecinţe ulterioare precum şi faptul că luxaţia capului femural poate exercita o compresiune pe nervul sciatic (fig. 526).

Mecanism de producere Este de regulă indirect, aşa cum se

întâmplă în accidentele de circulaţie, când forţa cauzatoare acţionează în axul coapsei forţând capul femural să se lu-xeze posterior.


Fig. 526 - Compresiunea nervului sciatic în iuxaţia posterioară de şold

După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults

Dacă în momentul acţiunii trauma-tismului coapsa se află în abducţie accentuată, capul femural se luxează anterior iar dacă coapsa este în adducţie capul femural se luxează posterior.

In general flexia coapsei acompa-niată de o rotaţie internă şi adducţie va conduce la luxaţii posterioare iar flexia coapsei combinată cu abducţia şi rotaţia externă va conduce la luxaţii anterioare.

Capul femural nu va părăsi cavi-tatea cotiloidă decât după ce rupe liga-mentul rotund sau detaşează un frag-ment osos fracturat din cap sau cotii. După ruperea ligamentului rotund, capul femural va destinde capsula, creând o breşă în partea sa inferioară, unde re-zistenţa este mai scăzută.

In continuare, în funcţie de integri-tatea ligamentului iliofemural al lui Bertin şi de contractura musculară adia-centă, capul femural se va deplasa poste-

rior, alături de o mişcare de adducţie sau anterior asociat de o mişcare de abduc-ţie, ligamentul iliofemural reprezentând axul de mişcare.

Clasificare In funcţie de deplasarea capului

femural şi de menţinerea integrităţii ligamentului iliofemural al lui Bertin, avem două tipuri de luxaţii (Denischi):

I. Luxaţii tipice. Când ligamentul ilio-femural al lui Bertin este păstrat. Cuprind următoarele forme:

/.- Luxaţii anterioare'. a. - înaltă (pubiană) - capul femural este situat înaintea ramurii orizontale a pubelui (fig. 527);

Fig. 527 - Luxaţia coxo - femurală pubiană

b. - joasă (obturatoare) - capul femural este situat înaintea găurii obturatoare (fig. 528);


V"-^ f f \

Fig. 528 - Luxaţia coxo - femurală obturatorie

Fig. 529 - Luxaţia coxo - femurală iliacă

Fig. 530 - Luxaţie coxo - femurală ischiadică

2. - Luxaţii posterioare a. - înaltă (iliacă) - capul femural ascensionează înapoia cotilului în fosa iliacă externă (fig. 529); b. - joasă (ischiadică) - capul femural este în contact cu tuberozitatea ischia-dică (fig. 530).

II. - Luxaţii atipice. Când liga-mentul ilio-femural al lui Bertin este rupt. Cuprind următoarele forme: 1. - Luxaţia suprapubiană - capul femural este deasupra osului pubian fiind în contact cu eminenţa iliopectinee; 2. - Luxaţia supracotiloidiană - capul femural se găseşte deasupra cavităţii cotiloidiene; 3. - Luxaţia subspinoasă - capul femural se găseşte sub spina iliacă anteroinfe-rioară; 4. - Luxaţia perineală - capul femural se găseşte la nivelul ramurii ischionului; 5. - Luxaţia subischiadică - capul fe-mural se găseşte sub tuberozitatea ischi-adică.

Thompson şi Epstein clasifică luxa-ţiile anterioare astfel:

Tipul I. Luxaţii antero-superi-oare Tipul IA. - Luxaţie antero-superioară simplă fără asociere cu fractură (fig. 531); Tipul I B. - Luxaţie antero-superioară asociată cu fractură transcondrală a ca-pului femural (fig. 532); Tipul IC. - Luxaţie antero-superioară asociată cu fractură acetabulară (fig. 533).


Fig. 531 - Luxaţie coxo-femurală antero-superioară tip IA


Fig. 532 - Luxaţie coxo-femurală antero-superioară tip IB


Fig. 533 - Luxaţie coxo-femurală antero-superioară tip IC

După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

Tipul II. Luxaţii antero-inferi-oare Tipul II A. - Luxaţie antero-inferioară simplă (fig. 534); Tipul II B. - Luxaţie antero-inferioară asociată cu fractură transcondrală a capului femural (fig. 535); Tipul II C. - Luxaţia antero-inferioară asociată cu fractura acetabulară (fig. 536).

Fig. 534 - Luxaţie coxo-femurală antero-inferioară tip IIA


Fig. 535 - Luxaţie coxo-femurală antero-inferioară tip IIB



Fig. 536 - Luxaţie coxo-femurală antero-inferioară tip IIC


Fig. 537 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip I


Fig. 538 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip II

După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults

Luxaţiile posterioare sunt clasifi-cate după Thompson şi Epstein astfel: Tipul I. - Luxaţie posterioară de şold cu sau fără fractură marginală posterioară (fig. 537); Tipul II. - Luxaţie posterioară de şold cu fractură extinsă a marginii posterioare a cotilului (fig. 538); Tipul III. - Luxaţie posterioară de şold cu cominuţia marginii posterioare a cotilului (fig. 539); Tipul IV. - Luxaţie posterioară de şold cu fractura peretelui inferior al cotililui (fig- 540); Tipul V. - Luxaţie posterioară de şold cu fractura capului femural (fig. 541).

Tipul V a fost subclasificat de Pipkin în 4 subtipuri: 1. - Subtipul I - Luxaţie posterioară cu fractura capului femural, caudal de foveea centrală (fig. 542); 2. - Subtipul II - Luxaţie posterioară cu fractura capului femural, proximal de foveea centrală (fig. 543); 3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I sau II asociat şi cu fractura colului femural, (fig. 544); 4. - Subtipul IV - Cuprinde subtipurile I, II sau III asociat cu fractura acetabu-lului. (fig. 545).

Luxaţia transacetabulară este o formă gravă cu fractura peretelui cotiloi-dian şi pătrunderea capului femural în bazin (protruzie acetabulară) (fig. 546). Luxaţia se va asocia în timp cu consoli-dări vicioase ale cavităţii cotiloidiene,


incongruenţe articulare şi instalarea unei coxartroze invalidante.

Fig. 539 - Luxatie coxo-femuralâ posterioarâ tip III Dupâ Rockwood A.C., Green D. - Fractures in

adults

Fig. 543 - Fractura - luxatie Pipkin - tip II Dupâ Rockwood A.C., Green D. - Fractures in

adults

Fig. 544 - Fractura - luxatie Pipkin - tip III Dupâ Rockwood A.C., Green D. - Fractures in

adults

Fig. 540 - Luxaţie coxo-femuralâ posterioarâ tip IV După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in

adults

Fig. 541 - Luxaţie coxo-femurală posterioarâ tip V După Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults

Fig. 542 - Fractura - luxaţie Pipkin - tip I După Rockwood A. C., Green D. - Fractures

adults


xie a şoldului determină dacă se va pro-duce o luxaţie superioară sau inferioară.

Subiectiv bolnavul va prezenta du-reri vii şi impotenţă funcţională totală coxo-femurală.

Obiectiv membrul inferior ia o ati-tudine vicioasă care variază în raport cu forma anatomo-clinică a luxaţiei.

Astfel, în luxaţia anterioară înaltă sau pubiană (fig. 521), membrul infe-rior este în rectitudine, rotaţie externă şi abducţie.

Capul femural se palpează sub ar-cada femurală, membrul inferior este scurtat cu 1-2 cm, iar mişcările de adducţie şi rotaţie internă ale coapsei sunt imposibile.

în luxaţia anterioară joasă sau obturatorie (fig. 528) membrul inferior este în flexie, abducţie accentuată şi rotaţie externă cu genunchiul proiectat înafară, evidenţiindu-se pe faţa internă a coapsei coarda muşchilor adductori. Membrul inferior este alungit cu 2-3 cm iar nervul obturator poate fi comprimat de capul femural luxat.

Fig. 545 - Fractura - luxatie Pipkin - tip IV Dupé Rockwood A.C., Green D. - Fractures in

adults

Fig. 546 - Protruzia capului femural în bazin După F.H.Netter- Musculoskeletal System

Simptomatologie

1.- Luxaţiile anterioare. Ocupă 10-15% din totalul luxaţiilor traumatice de şold. Se produc în cursul accidentelor de circulaţie, când genunchiul sprijinit de bord cu coapsa în abducţie este lovit puternic ("sindromul tabloului de bord"), forţa cauzatoare transmiţându-se puternic spre capul femural, prin inter-mediul diafizei femurale. Gradul de fle-

2. - Luxaţiile posterioare. Aceste luxaţii sunt mult mai frecvente şi rezultă în urma unei forţe aplicate pe genun-chiul flectat cu şoldul în grade variate de flexie, adducţie şi rotaţie internă cu precădere în accidente de circulaţie.

Clinic bolnavul va prezenta durere şi impotenţă funcţională totală a şoldu-lui, iar dacă traumatismul este intens poate prezenta şi leziuni ale părţilor moi, uneori deosebit de grave.


Leziunile nervului sciatic se obser-vă în 10-40% (fig. 526) din cazuri iar leziunile ligamentare ale genunchiului pot fi şi ele prezente. Dacă se adaugă o fractură a diafizei femurale, luxaţia poate fi omisă datorită lipsei adducţiei şi rotaţiei interne.

în luxaţia posterioară înaltă sau iliacă, membrul inferior este în uşoară flexie, adducţie şi rotaţie internă (fig. 529). Capul femural se palpează în fosa iliacă externă, scurtarea membrului infe-rior atinge 6-7 cm, iar marele trohanter este deasupra liniei Nelaton-Roser. Miş-cările de abducţie şi rotaţie externă ale coapsei sunt imposibile.

In luxaţia posterioară joasă sau ischiadică (fig. 530), membrul inferior este în flexie accentuată, rotaţie internă şi adducţie. Genunchiul atinge coapsa opusă iar mişcările de abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile.

Capul femural se palpează deasu-pra ischionului, scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm, care se pune în evidenţă flectând şi coapsa opusă pe ba-zin. Această descriere clasică a luxaţiilor traumatice tipice nu mai este întâlnită în luxaţiile atipice, întrucât poziţia mem-brelor nu mai urmează deplasarea cu-noscută fiind adesea asociate protruzii sau fracturi acetabulare.

Pentru elucidarea tipului de luxaţie şi a leziunilor asociate, este obligatorie o radiografie de faţă a bazinului care tre-buie completată cu incidenţele 3/4 pos-tero-externe şi mai ales 3/4 postero-in-terne, pentru a preciza deplasarea capu-

lui femural şi existenţa unei fracturi aso-ciate.

Pentru evaluarea fracturilor acetabu-lare este necesară o imagine oblică cu capul femural rotat înăuntru 15° de par-tea afectată (fig. 547). Ulterior este nece-sară o imagine de profil pentru a observa poziţia fragmentelor osoase fracturate.

Fig. 547 - Incidenţa radiografică pentru evidenţierea fracturilor acetabulare

După RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin adults

în aprecierea unei imagini radio-logice vom avea în vedere şi următoa-rele elemente: 1. - capul femural luxat şi eventual o fractură asociată a acestuia; 2. - acetabulul pentru evaluarea mărimii şi deplasarea fragmentelor fracturate; 3. - colul femural pentru eventualele fracturi care se pot deplasa în cursul re-ducerii.

Tomografia computerizată este de asemenea utilă în astfel de situaţii, pen-tru a evidenţia micile fragmente detaşate din capul femural.


Complicaţii 1. Complicaţii locale imediate

a. - Compresiunea nervului obturator în luxaţiile anterioare; b. - Compresiunea nervului sciatic în luxaţiile posterioare (fig. 526); c. - Leziuni capsulo-ligamentare ale genunchiului; d. - Comprimarea vaselor femurale; e. - Fracturi ale sprâncenei cotiloide, ale acetabulului, ale colului şi capului femural, diafizei femurale şi ale condi-lilor femurali; fi - Luxaţii instabile sub tracţiune.

2. Complicaţii locale tardive a. - Luxaţii recidivante datorită unor breşe în capsula articulară; b. - Necroza avasculară a capului fe-mural care apare la 2-5 ani, în 15-16% din cazuri, pentru luxaţiile reduse pe cale ortopedică şi în 40% din cazuri pentru luxaţiile reduse chirurgical; c. - Coxartroza; d. - Osificări heterotope periarticulare.

Diagnosticul pozitiv este uşor de pus pe baza semnelor clinice şi radio-logice iar diagnosticul diferenţial va fi făcut cu: 1. - Contuzia sau entorsa şoldului, în care marele trohanter nu depăşeşte linia Nelaton-Roser; 2. - Fracturile colului femural care evo-luează cu durere, scurtare şi rotaţie externă a piciorului; 3. - Fracturile trohanteriene; 4. - Fracturile bazinului cu întreruperea inelului pelvin.

Prognosticul depinde de rapiditatea reducerii, de severitatea accidentului şi de posibilitatea de fixare a fracturilor -luxaţii. De regulă prognosticul este bun în luxaţiile pure, reduse imediat, şi rezer-vat în luxaţiile reduse mai târziu, datorită complicaţiilor tardive şi a fixării precare.

Tratament Diagnosticul precoce şi reducerea

promptă sub anestezie generală sau rahi-diană este tratamentul de elecţie. încer-carea repetată de reducere nu este indi-cată. Dacă luxaţia nu poate fi redusă în anestezie generală, înseamnă că există un obstacol în calea capului femural şi este necesară reducerea deschisă.

Metode de reducere

I. Luxaţiile anterioare 1. - Metoda lui Stimson a fost des-

crisă iniţial pentru luxaţia posterioară de şold dar a fost extinsă şi pentru luxaţia anterioară. Bolnavul este aşezat în decu-bit ventral (fig. 548) pe masa de consul-taţie, cu membrele inferioare atârnând la marginea acesteia. Un asistent imobili-zează pelvisul, apăsând cu ambele mâini pe crestele iliace. Operatorul prinde cu o mână glezna cu gamba flectată la 90°, iar cu cealaltă mână apasă în jos pe gambă, distal de genunchi. O mişcare de rotaţie internă a coapsei poate fi utilă în reducere.

In luxaţia superioară pubiană ma-nevra nu este utilă deoarece şoldul se găseşte în extensie.


Fig. 548 - Metoda lui Stimson Dupa Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults

i V

Fig. 549 - Metoda lui Allis pentru reducerea luxaţiei anterioare coxo -

femurale


2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal pe masa de con-sultaţie, cu genunchiul flectat (fig. 549), pentru relaxarea tendoanelor şi a muş-chilor coapsei. Un asistent stabilizează pelvisul, apasând cu o mână pe creasta iliacă, iar cu cealaltă mâna exercită o presiune laterală pe partea internă a coapsei. In acelaşi timp, operatorul exer-cită o tracţiune cu ambele mâini pe par-

tea posterioară a genunchiului flectat la 90°. Tracţiunea se face în axul coapsei. In cursul tracţiunii şoldul este uşor flec-tat, iar pentru a uşura reducerea se va efectua o adducţie şi rotaţie internă a coapsei. Aceasta este o metoda de redu-cere în siguranţă şi cu succes.

3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul este poziţionat pe masa de consultaţie în decubit dorsal, cu coapsa în abducţie şi uşoară flexie (fig. 550). Un asistent sta-bilizează pelvisul prin apăsare pe cres-tele iliace. Operatorul exercită o tracţiu-ne cu ambele mâini pe partea posterioară a genunchiului. Tracţiunea se continuă ducând coapsa în adducţie şi rotaţie in-ternă. Manevra trebuie efectuată cu aten-ţie, deoarece rotaţia internă puternică a coapsei poate duce la fracturi de col femural.

Fig. 550 - Metoda lui Bigelow pentru reducerea luxaţiei anterioare coxo -

femurale

După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults

După reducerea luxaţiei se va apli-ca o tracţiune continuă cu broşa Kirs-


chner introdusă supracondilian pentru 3 săptămâni dacă a fost o luxaţie pură. în această perioadă se vor face mişcări controlate ale şoldului pentru a facilita nutriţia cartilajului articular.

Perioada de imobilizare se va pre-lungi în caz de fracturi acetabulare sau de cap femural. După reducere se va efectua o radiografie de control pentru a observa acurateţea reducerii, prezenţa micilor fragmente osoase migrate în arti-culaţie, felul cum s-au redus fragmentele fracturate ale acetabulului şi capului fe-mural şi necesitatea reducerii deschise şi fixării interne.

II. - Luxaţiile posterioare Clasic, reducerea luxaţiei sau a

fracturii-luxaţie trebuie făcută imediat, în anestezie spinală sau generală, rezervând pentru reducerea deschisă doar situaţiile când acestea nu se pot realiza pe cale ortopedică. Rezolvarea pe cale chirurgicală se mai practică când reducerea este instabilă sau există interpunere de fragmente osoase între suprafeţele articulare.

în continuare, ne vom referi la reducerea luxaţiei posterioare pure fară fractură. Aceasta trebuie redusă cât mai rapid posibil, cel mai târziu la 12 ore de la accident. Reducerea se face prin una din cele 3 manevre cunoscute, iar în caz de relaxare musculară bună nu este necesară o forţă prea mare.

1. - Metoda Stimson. A fost des-crisă anterior (fig. 548), este mai puţin traumatică, dar leziunile asociate pot

împiedica poziţionarea bolnavului în decubit ventral.

2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este în decubit dorsal pe masa de consultaţie şi stabilizat prin compresiune pe spinele

Fig. 551 - Metoda lui Allis pentru reducerea luxaţiei posterioare coxo -

femurale După RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin aduts

Pentru reducere se efectuează trac-ţiune pe genunchiul flectat, cu ambele mâini în direcţia diformităţii coapse: urmată de flexia uşoară a şoldului pâri la 90°. Apoi, se fac mişcări de rotat:e internă şi externă a coapsei paralel, cc menţinerea tracţiunii până când este ob-ţinută reducerea.


3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul este poziţionat pe masa de consultaţie în decubit dorsal (fig. 552). Un asistent va stabiliza bolnavul prin compresiune cu ambele mâini pe spinele iliace.

Fig. 552 - Metoda lui Bigelow pentru reducerea luxaţiei posterioare coxo -

femurale După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

Pentru reducere, operatorul prinde membrul afectat la nivelul gleznei cu o mână, în timp ce plasează antebraţul ce-lălalt sub genunchiul flectat, cu care aplică tracţiunea coapsei în direcţia diformităţii.

în continuare se va face tracţiunea, adducţia, rotaţia internă a coapsei şi fle-xia şoldului la 90°. Aceasta relaxează ligamentul în "Y" şi permite chirurgului să aducă capul femural sub marginea postero-inferioară a acetabulului.

în timp ce tracţiunea este menţi-nută, capul femural îşi va relua locul în cavitatea glenoidă prin mişcări de abducţie, rotaţie externă şi extensie.

întrucât această tehnică necesită o forţă mai puternică, poate produce leziuni ale părţilor moi sau fracturi şi de aceea trebuie efectuată cu atenţie.

Pentru evaluarea fracturilor aceta-bulare, în imaginea radiologică AP bolnavul va fi poziţionat cu coapsa afec-tată în uşoară rotaţie internă de 15° pen-tru a evita suprapunerea capului femural peste cavitatea cotiloidă (fig. 547).

După reducere, se va aplica o trac-ţiune continuă supracondiliană pentru confortul bolnavului, evitarea compre-siunii pe capul femural şi vindecarea capsulei şi a părţilor moi lezate.

Tracţiunea trebuie să evite insta-larea şoldului în flexie, rotaţie internă şi adducţie. Tracţiunea trebuie menţinută până ce şoldul este lipsit de durere şi are o mobilitate bună, de regulă 3 săptă-mâni.

Imobilizarea în aparat gipsat este contraindicată, deoarece împiedică mobilizarea rapidă, necesară nutriţiei cartilajului articular.

Perioada de timp în care bolnavul nu se poate sprijini pe picior este de aproximativ 3 luni de la accident.

Referitor la tipurile de luxaţie aso-ciate cu fracturi, tratamentul este diferit în funcţie de stabilitatea reducerii şi mărimea fragmentelor fracturate.

Dacă se indică reducerea deschisă, aceasta trebuie realizată în primele 12-24 de ore de la accident.

Ea trebuie să asigure acurateţea reducerii, refacerea stabilităţii articulare, şi o congruenţă articulară bună prin fixa-


rea fragmentelor mari acetabulare şi extragerea micilor fragmente osoase şi cartilaginoase din articulaţie. Fixarea se poate realiza cu şuruburi, plăci şi şuruburi sau cu broşe Kirschner.

Reducerea trebuie să fie anatomică pentru a împiedica apariţia incongru-enţei articulare şi instalarea artrozei. După intervenţie, se va imobiliza în tracţiune continuă, cu coapsa în extensie şi uşoară abducţie 4-6 săptămâni pentru ca fracturile acetabulare să se vindece.

La 3-5 zile de la operaţie, bolnavul poate, sub extensie să înceapă mici miş-cări ale şoldului pentru a favoriza nu-triţia cartilajului articular şi pentru a preveni instalarea redorilor articulare, atrofiei musculare şi pentru a favoriza reabilitarea funcţională.

ăk Fig. 553 - Luxaţie de şold cu fractura

capului femural

Fracturile capului femural cu frag-ment mare (fig. 553) vor fi fixate cu şuruburi cu capul pierdut în cartilajul articular (fig. 303).

4.1.3.2. Luxaţia genunchiului

Luxaţia genunchiului reprezintă o pierdere permanentă a raporturilor dintre condilii femurali şi platoul tibial şi are o incidenţă mai scăzută, de 2-3% din to-talul luxaţiilor. Apare în urma unor traumatisme directe puternice din cadrul accidentelor de circulaţie, de muncă, de sport şi pot fi asociate cu alte leziuni grave cum ar fi rupturile ligamentelor încrucişate, leziuni ale meniscurilor, fracturi ale platoului tibial, leziuni vasculare. La copii incidenţa este şi mai rară, la ei întâlnindu-se frecvent decolă-rile epifizare.

Clasificare După direcţia de deplasare a oase-

lor gambei se disting (fig. 554): 1. - Luxaţii simple (anterioare, posteri-oare, interne, externe); 2. - Luxaţii mixte (antero-externe, pos-tero-externe şi rotaţionale)

Luxaţiile anterioare. Sunt cele mai frecvente luxaţii ale genunchiului şi constau în deplasarea platourilor tibiale spre anterior. Sunt însoţite de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor încru-cişate, muşchilor gemeni şi elongări ale nervului peronier comun.

Platoul tibial se găseşte înaintea condililor femurali, rotula se găseşte pe faţa articulară a tibiei, iar ligamentele colaterale rămân intacte. Condilii femu-rali bombează în spaţiul popliteu putând fi puşi în evidenţă prin palpare. Atitudi-


Fig. 554 - Tipuri de iuxaţii de genunchi: a- anterioară, b- posterioară, c- externă, d- internă, e- rotationaiă

nea gambei este în extensie sau în se-miflexie iar scurtarea membrului inferior este de aproximativ 2 cm.

Mecanismul de producere acţio-nează în sens anteroposterior la nivelul extremităţii inferioare a femurului, ac-centuând hiperextensia genunchiului în recurvatum şi alunecarea înapoi a condi-lilor femurali. Pentru producerea luxa-ţiei, membrul inferior trebuie să fie fixat pe sol, în timp ce corpul este în mişcare.

Luxaţia posterioară Constă într-o deplasare spre poste-

rior a platourilor tibiale, cu ameninţarea vaselor poplitee. Leziunile părţilor moi constau în rupturi extinse ale capsulei anterioare şi ale ligamentelor încruci-şate, la care se pot asocia şi rupturi parţiale ale ligamentelor colaterale şi meniscurilor.

Genunchiul apare globulos şi mărit de volum în sens antero-posterior, con-dilii femurali proemină la partea anteri-oară, iar rotula este luxată pe condilul femural extern.

Gamba este în extensie, cu tendinţă de recurvatum iar membrul inferior mult

scurtat. Traumatismul cauzator acţio-nează din direcţie antero-posterioară asupra extremităţii proximale a tibiei, când piciorul este fixat pe sol.

Luxaţiile laterale (externe, interne) Sunt mai frecvent Iuxaţii incom-

plete fiind asociate cu rupturi ale cap-sulei, ale ligamentelor încrucişate şi ruptura unuia din ligamentele colaterale.

Mecanismul de producere constă în adducţia sau abducţia forţată a gambei pe genunchiul imobilizat în extensie. Rotula se află cu faţa articulară pe con-dilul femural extern.

Simptomatologie în toate tipurile de Iuxaţii bolnavul

va prezenta durere şi impotenţă funcţio-nală totală.

La inspecţie se constată o defor-mare a regiunii, cu proeminenţa înainte a epifizei proximale tibiale şi o depresiu-ne subcondiliană în luxaţia anterioară.

In luxaţia posterioară se constată proeminenţa anterioară a condililor fe-murali şi existenţa unei depresiuni la nivelul epifizei proximale a tibiei. în luxaţiile laterale se va constata o defor-


mare în baionetă a membrului inferior, care poate fi scurtat cu 2 cm. în luxaţiile laterale scurtarea este neînsemnată, fiind obiectivizată doar proeminenţa internă sau externă a platoului tibial.

Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o radiografie de faţă şi o radio-grafie de profil care va releva tipul de luxaţie şi leziunile asociate.

Obligatoriu în orice luxaţie de genunchi se vor aprecia pulsul distal, culoarea şi temperatura tegumentelor precum şi apariţia paresteziilor pentru a decela la timp eventualele complicaţii vasculo-nervoase.

Complicaţii

I. Complicaţii locale imediate 1. - Complicaţii vasculare prin

comprimarea vaselor poplitee (fig. 555) cu dispariţia pulsului la artera pedioasă şi tibială posterioară.

Fig. 555 - Compresiunea vaselor poplitee în luxaţia de genunchi

Necesită un tratament de urgenţă prin decompresiune vasculară, iar în caz

de secţiune este necesară sutura vasului respectiv.

Având în vedere circulaţia colatera-lă bine dezvoltată, uneori diagnosticul poate scăpa, motiv pentru care se impune efectuarea unei arteriografii în urgenţă.

2. - Complicaţii nervoase prin elongarea nervului peronier comun mai ales în luxaţiile anterioare, traduse prin parestezii şi imposibilitatea extensiei piciorului.

3. - Leziuni ale meniscurilor şi li-gamentelor încrucişate care vor fi rezol-vate ulterior după reducerea luxaţiei prin meniscectomii şi repararea ligamentului respectiv.

4. - Asocierea cu fracturi, mai ales ale eminenţelor intercondiliene şi ale platourilor tibiale.

5. - Leziuni musculare ale geme-nilor, popliteului şi vastului intern, care nu prezintă o gravitate deosebită, doar leziunea tendonului bicepsului impu-nând o sutură.

6. - Deschiderea luxaţiei este gravă, din cauza riscului infecţiei.

7. - Ireductibilitatea luxaţiei, dato-rită pătrunderii tendoanelor în şanţul intercondilian.

Diagnosticul diferenţial trebuie fă-cut cu: - fracturile condililor femurali; - fracturile tuberozităţilor tibiale; - fracturile condililor tibiali; - entorsele grave, cu rupturi ale liga-mentelor încrucişate.


II. Complicaţii locale tardive 1.- redori articulare; 2.- genunchiul lax post-traumatic, în urma lipsei cicatrizării capsulei şi liga-mentelor; 3 - luxaţii vechi; 4,- luxaţii recidivante, mai rar; 5 - gonartroza în urma consolidărilor vi-cioase după luxaţii asociate cu fracturi; 6.- miozita osificantă - complicaţie foar-te rară.

Tratament Luxaţia trebuie redusă în urgenţă

sub anestezie generală sau rahidiană. 1. - In luxaţia anterioară se va

face o tracţiune lentă a tibiei însoţită de flexia progresivă a gambei şi presiune pe partea proeminentă a platoului tibial.

2. - In luxaţia posterioară se va face tracţiune în axul coapsei urmată de flexia gambei şi presiune dinspre pos-terior spre anterior pe platourile tibiale (fig.556).^

3. - In luxaţiile externe se va prac-tica tracţiune în axul gambei şi presiune pe platoul tibial extern, concomitent cu creşterea adducţiei.

posterioare de genunchi

4. - în luxaţiile interne se va prac-tica o tracţiune în axul gambei, abducţie şi presiune pe platoul tibial intern.

După reducere, se va verifica din nou radiologie poziţia suprafeţelor osoa-se şi se va controla distal pulsul la pedioasă şi tibiala posterioară, culoarea şi temperatura tegumentelor.

Menţinerea reducerii se face prin imobilizare în tracţiune continuă, cu o broşă trecută transcalcanean şi genun-chiul în semiflexie de 15°-20° timp de 2-3 săptămâni, cu o supraveghere atentă, pentru a preveni tulburările circulatorii şi nervoase. După suprimarea imobili-zării se va începe recuperarea funcţio-nală.

In caz de luxaţii ireductibile sau luxaţii instabile se va trece la rezolvare pe cale chirurgicală şi fixarea cu două broşe în "X", trecute prin platourile ti-biale şi condilii femurali.

Luxaţiile vechi, neglijate se vor re-zolva printr-o rezecţie artrodeză de genunchi.

4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului

Se întâlnesc în practică cu o frec-venţă mai scăzută şi cuprind următoarele variante: I. - Luxaţii peritalare: 1. - Luxaţia tibiotalară; 2. - Luxaţia subtalară; 3. - Luxaţia totală a talusului. II. - Luxaţia medio-tarsiană; III. - Luxaţiile tarso-metatarsiene.


I. - Luxaţiile peritalare. Respectă integritatea talusului, dar se însoţesc de rupturi ligamentare grave. Se întâlnesc destul de rar, deoarece talusul este men-ţinut puternic în morteza tibio-fibulară prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulo-calcaneene şi ligamentele proprii tibio-talare şi fibulotalare.

1. - Luxaţia tibiotalară. Luxaţia simplă a talusului cu întreg piciorul, fără fractura concomitentă a maleolelor sau a marginilor pilonului tibial, este o leziune rară. Ea presupune o ruptură foarte întinsă a învelişului capsulo-ligamentar.

Ca mecanism de producere survine în urma unei mişcări violente de inver-siune sau eversiune a piciorului, asociată cu o hiperflexie plantară forţată. Produ-cerea concomitentă a unei diastaze tibio-fibulare facilitează luxaţia.

în eventualitatea producerii luxa-ţiei, aceasta poate fi posterioară, când talusul trece înapoia marginii posterioare a pilonului tibial, sau anterioară, când talusul trece înaintea marginii anterioare a pilonului tibial. Excepţional, există şi luxaţii tibiotalare interne sau externe.

Diagnosticul clinic este în general evident însă examenul radiologie este absolut necesar, atât înainte cât şi după reducere.

Reducerea trebuie efectuată preco-ce datorită tulburărilor vasculare şi com-presiunilor tegumentare, cu posibilitatea apariţiei necrozei avasculare. în princi-piu se aşează gamba în flexie, tracţio-nând de picior, după care se împinge talusul în sens invers deplasării lui.

După reducere se aplică un aparat gipsat gambiero-plantar (cizmă de mers), pen-tru 4 săptămâni.

Prognosticul rămâne rezervat dato-rită posibilităţii necrozei avasculare a talusului şi artrozelor secundare.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate: a. - Deschiderea luxaţiei cu riscul infecţiei secundare; b. - Ireductibilitatea luxaţiei datorită interpunerilor capsulare sau tendinoase; c. - Asocierea cu fracturi în special ale pilonului tibial.

2. - Complicaţii tardive: a. - Luxaţia veche, când se indică artro-deza tibio-talară; b. - Necroza avasculară; c. - Redorile articulare; d. - Artroza tibio-talară şi talo-calca-neană.

2. - Luxaţia subtalară (luxaţia du-blă talo-naviculo-calcaneană). în acest caz talusul rămâne pe loc, în timp ce restul piciorului se luxează înăuntru (fig. 557) şi mai rar înafară (fig. 558), înapoi sau înainte.

Luxaţia subtalară se produce în urma unei mişcări forţate, de inversiune a piciorului şi mai rar în urma unei ever-siuni brutale.

Talusul rămâne în morteză iar calca-neul se deplasează înăuntru, antrenând na-vicularul şi restul piciorului. Prin deplasa-re navicularul lasă descoperită o mare suprafaţă articulară a capului talusului.


Fig. 557 - Luxaţie subtalară internă

Fig. 558 - Luxaţie subtalară externă

Deşi ligamentul interosos se rupe, totuşi se conservă pediculii vasculari ai colului talusului şi ai maleolei tibiale, ceea ce face ca riscul necrozei avascu-lare să fie redus. Eliberat de presiunea oaselor tarsului, talusul se va aşeza în equin.

Clinic, în luxaţia internă planta pri-veşte înăuntru, iar piciorul este culcat pe faţa sa externă. Maleola fibulară pro-emină, iar pe marginea internă a picio-rului se palpează relieful navicularului.

Examenul radiografie precizează di-agnosticul şi eventualele leziuni asociate.

Reducerea luxaţiei se face în anes-tezie rahidiană sau generală, cu gamba flectată pentru relaxarea tricepsului. în luxaţia internă se va trage în axul gam-bei de piciorul aşezat în flexie plantară, după care deplasarea se va reduce printr-o mişcare de eversiune.

Celelalte varietăţi se reduc tot prin tracţiune în axul gambei şi împingerea piciorului în sens opus deplasării. Imobi-lizarea se realizează cu o cizmă gipsată de mers, 4 săptămâni.

Complicaţii. a. - Deschiderea luxaţiei. b. - Leziunea arterei tibiale posterioare. c. - Ireductibilitatea luxaţiei. d. - Artroza subtalară.

3. - Luxaţia totală a talusului. Luxaţia totală a talusului (fig. 559) sau enucleerea lui este foarte rară şi repre-zintă de fapt o luxaţie triplă, în care talu-sul pierde toate conexiunile cu morteza tibio-fibulară, cu calcaneul şi navicula-rul.

Fig. 559 - Luxaţie tibio - taiară totală

Mecanismul de producere constă într-o mişcare violentă de inversiune


combinată cu flexia plantară a piciorului lezând ligamentele colaterale ale picio-rului care se rup permiţând expulzarea talusului din loja sa.

Deplasarea talusului este înainte şi în afară cu o rotaţie în jurul axei vertica-le, ceea ce face capul osului să privească înăuntru precum şi o deplasare în jurul axei orizontale, ceea ce face ca trohleea talară să privească înainte. Talusul de-plasat va comprima tegumentele din apropierea maleolei fibulare iar vascula-rizaţia sa va fi afectată.

Prognosticul este rezervat datorită posibilităţii apariţiei necrozelor avascu-lare şi a artrozelor secundare.

Tratament Constă în reducere în urgenţă, sub

anestezie generală sau rahidiană, prin tracţiune de picior pentru deschiderea spaţiului dintre morteza tibio-fibulară şi calcaneu, asociată cu eversiune forţată şi flexie plantară. Apoi, cu ambele police, un ajutor împinge talusul înainte şi înapoi pe drumul invers celui urmat în timpul luxaţiei.

După reducere se imobilizează în cismă gipsată de mers, pentru 4-6 săptă-mâni, fară sprijin pe piciorul afectat. Dacă reducerea ortopedică eşuează se practică reducerea chirurgicală. Astraga-lectomia trebuie evitată. în caz de insta-lare a artrozelor secundare se va practica tripla artrodeză subtalară şi medio-tarsiană.

II. - Luxaţiile medio-tarsiene. Se produc la nivelul interliniei lui Chopart,

tarsul anterior deplasându-se dorsal sau plantar (fig. 560).

M

Fig. 560 - Luxaţie medio - tarsiană plantară După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Mecanismul de producere constă într-o mişcare forţată, de flexie plantară, asociată cu o mişcare de torsiune.

Luxaţia medio-tarsiană plantară, este cea mai frecventă şi se însoţeşte de o deformare prin proeminenţa talusului, pe faţa dorsală a piciorului. Piciorul apa-re scurtat şi degetele retractate dorsal.

Radiografia este obligatorie pentru a stabili diagnosticul şi tipul luxaţiei.

Tratament Reducerea luxaţiei se face de ur-

genţă, sub anestezie generală sau rahidi-ană, prin tracţiune pe antepicior, urmată de mişcarea în sens opus deplasării. După reducere se imobilizează în cismă gipsată de mers, 4-6 săptămâni.

III. - Luxaţiile tarso-metatarsie-ne. Sunt foarte rare şi apar la nivelul articulaţiei lui Lisfranc. Se produc după un traumatism important direct, în lu-xaţiile plantare şi indirect, în luxaţiile dorsale (fig. 561).


Fig. 561 - Luxaţie tarso - metatarsiană dorsală


Clasificarea lor se bazează pe prin-cipiile lui Quenu care împarte piciorul în două coloane: 1. - spatulară sau externă formată din ultimii 4 metatarsieni; 2. - columnară sau internă formată din metatarsianul I corespunzând razei I a piciorului prelungit posterior de primul cuneiform şi navicular.

Cea mai frecventă este luxaţia homolateral externă când traumatismul acţionează pe partea internă a primului metatarsian (fig. 562).

Există şi luxaţia divergentă (fig. 563) prin deplasarea în sensuri diferite a columnei şi spatulei. Piciorul pare lăţit şi deformat la nivelul bazei metatarsie-nilor.

Luxaţiile izolate ale metatarsieni-lor, în special ale primului metatarsian (fig. 564) şi luxaţia izolată, plantară a celui de-al 5-lea metatarsian, sunt de asemenea rare.

Fig. 563 - Luxaţie tarso - metatarsiană divergentă


Fig. 562 - Luxaţie tarso - metatarsiană homolateral externă


Fig. 564- Luxaţie tarso - metatarsiană izolată a primului metatarsian



Fig. 565 - Luxaţie tarso - metatarsiană redusă şi fixată cu broşe Kirschner


Examenul radiografie permite sta-bilirea diagnosticului şi a varietăţii de luxaţie.

Tratament Reducere sub anestezie generală

sau rahidiană de urgenţă prin tracţiune manuală a metatarsianului în axul picio-rului şi presiune pe baza metatarsianului luxat. După reducere, imobilizare în aparat gipsat gambiero-plantar 4 săptă-mâni iar dacă se asociază cu fracturi ale metatarsienilor imobilizarea se prelun-geşte la 6 săptămâni. în caz de instabi-litate articulară se fixează cu broşe Kirschner transtegumentar (fig. 565).


4.2. ENTORSE

4.2.1. GENERALITĂŢI 9

Entorsa este o leziune traumatică a părţilor moi capsulo-ligamentare şi peri-articulare ce depăşeşte limita fiziologică de stabilitate a articulaţiei, dar fără a modifica raporturile dintre suprafeţele articulare.

Entorsa este mai frecventă la adulţi, cu precădere la sportivi. Este mai rară la copii (datorită ligamentelor suple şi elastice) şi la bătrâni unde se întâlnesc mai des fracturi datorită osteoporozei de senescenţă.

Localizarea cea mai frecventă se află la nivelul gleznei, urmată în ordine de entorsa genunchiului, medio-tarsului, radio-carpului şi articulaţiei degetelor.

Dintre cauzele favorizante de ordin local ale entorselor amintim: - laxitatea articulară prin traumatisme anterioare; - paralizii şi atrofii musculare; - devieri congenitale sau câştigate ale membrelor; - laxitatea articulară congenitală.

Cauzele de ordin general: - oboseala; - lipsa antrenamentului; - hipotrofia şi atrofia musculară.

Mecanism de producere Entorsele se produc în urma unui

traumatism puternic care provoacă o

mişcare articulară de amplitudine exage-rată ce depăşeşte limitele fiziologice de mobilitate şi care va duce la întinderea sau ruperea ligamentelor şi capsulei sau chiar la smulgerea unui fragment osos.

Clasificare Clasificarea entorselor se poate fa-

ce după mai multe criterii:

I. - Anatomopatologică 1. - Entorsa de gradul I - când se

produce doar o întindere ligamentară cu distorsiunea terminaţiilor nervoase.

2. - Entorsa de gradul II - prin ruptura parţială a capsulei şi ligamente-lor în planuri diferite şi la nivele diferite.

3. - Entorsa de gradul III - prin ruptura totală capsulo-ligamentară sau smulgerea inserţiilor osoase.

In acelaşi timp pot exista o serie de leziuni asociate, dintre care amintim: - leziunile sinovialei cu apariţia hemar-trozei; - leziuni vasculare ale vaselor tegumen-tare ce determină echimozele superfi-ciale; - smulgeri osoase sau cartilaginoase şi leziuni musculotendinoase.

II. -Clasificarea din punct de ve-dere clinico-radiologic

1. - Entorsă uşoară. Evoluează cu durere redusă, jenă funcţională, tumefi-


ere, lipsa oricărui semn radiografie. Corespunde unei întinderi ligamentare.

2. - Entorsa medie. Prezintă durere vie şi impotenţă funcţională relativă, tumefiere şi echimoză, alături de mobi-litate articulară normală. Radiografie nu există leziuni osoase. Traduce o ruptură ligamentară parţială.

3. - Entorsa gravă. Prezintă durere marcată, impotenţă funcţională totală, deformarea regiunii şi edem, echimoză, mobilitate anormală şi lărgirea unila-terală a spaţiului articular pe radiografia efectuată în poziţie forţată. Reprezintă o ruptură totală sau o smulgere a inserţiei osoase ligamentare care poate afecta şi celelalte structuri articulare.

Examenul clinic evidenţiază şterge-rea reliefurilor osoase prin edem, he-matom, hemartroză, precum şi creşterea temperaturii locale. Momentul esenţial îl reprezintă evidenţierea mişcărilor pato-logice de laxitate articulară care traduc ruptura totală sau dezinserţia ligamen-tară.

Examenul clinic va fi completat cu radiografia de faţă şi profil, care ne poate da date despre asocierea unei smulgeri osoase sau a unei fracturi pe care trebuie să le avem în vedere în tratament.

O importanţă deosebită o are radio-grafia simetrică efectuată în poziţie forţată pentru a detecta mişcările anor-male şi lărgirea spaţiului articular şi care se poate efectua cel mai bine sub anestezie.

Referitor la durere aceasta este localizată la nivelul ligamentului lezat şi este sincopală în entorsele grave.

în entorsele uşoare durerea este scăzută şi poate ceda după câtva timp permiţând continuarea chiar a unei acti-vităţi sportive. Durerea se poate asocia după câteva ore cu o contractară muscu-lară determinând o impotenţă funcţio-nală relativă sau totală.

Evoluţie Depinde de gradul entorsei, locali-

zarea articulară, vârsta bolnavului. Este favorabilă în entorsele uşoare

cu vindecare în 7-21 de zile, însă în entorsele grave pot apare adesea compli-caţii cu o recuperare funcţională prelun-gită.

în entorsele grave tratate necores-punzător, pot apare complicaţii cum ar fi instabilitatea articulară, hidrartrozele repetate, redoarea articulară, atrofia musculară etc.

Mai târziu se pot asocia osificările periarticulare, osteoporoza algică, modi-ficările artrozice.

Tratament Se face în funcţie de tipul entorsei

stabilit clinic şi radiologie. în urgenţă, pentru suprimarea dure-

rii şi combaterea tulburărilor vasomo-torii se pot face infiltraţii locale cu soluţie de xilină 1%, mai ales în formele uşoare şi înainte de apariţia edemului. Nu este bine să se facă la sportivi şi dan-satori deoarece continuarea activităţii conduce la agravarea leziunilor.


In primele 24 de ore se pot adminis-tra antialgice, antiinflamatorii, membrul afectat punându-se în repaus în poziţie pro-clivă cu comprese locale umede şi reci.

In toate entorsele este bine să se practice imobilizarea articulară în po-ziţie funcţională în funcţie de gradul de leziune ligamentară.

In acest fel pentru entorsa uşoară se poate folosi faşa simplă, faşa elastică, pentru entorsele medii gelatina zincată sau aparatul gipsat iar pentru entorsa gravă imobilizarea gipsată sau reparare chirurgicală.

Imobilizarea favorizează resorbţia revărsatelor permite cicatrizarea capsu-lei şi ligamentelor şi uşurează recupe-rarea funcţională.

Se recomandă contracţii izometrice sub aparat gipsat iar mersul pe picior mai ales în entorsele grave va fi evitat o perioadă de câteva săptămâni.

Durata imobilizării este diferită. Astfel în entorsele de gradul I, o imobi-lizare de 7 zile este suficientă, în entor-sele de gradul II, imobilizarea este mai riguroasă pe o perioadă de 10-14 zile în entorsele gleznei şi 3-4 săptămâni pentru entorsele de genunchi.

In entorsele de gradul III mai ales dacă sunt la nivelul genunchiului imo-bilizarea este mai îndelungată pentru 4-6 săptămâni dar în aceste situaţii se impune intervenţia chirurgicală pentru repararea leziunilor şi reinserţia ligamentelor.

După scoaterea aparatului gipsat se va începe un program complex de recuperare funcţională, combaterea du-

rerii, atrofiei musculare şi edemului rezidual.

Procedeele fizio-terapeutice includ: ultrasunete, curenţi diadinamici, diaflux, hidroterapie şi gimnastică medicală.

Dacă entorsa se asociază cu o frac-tură, perioada imobilizării se va prelungi în funcţie de tipul acesteia.

Dacă entorsa se asociază cu o hemartroză, pentru calmarea durerii se poate face o puncţie evacuatorie.

Din punct de vedere fiziopatologic tulburările vasomotorii care apar la nivelul articulaţiei lezate vor conduce la o vasodilataţie care durează 8-10 zile şi care va cauza durere, edem, hemartroză, hipertermie locală şi contractară muscu-lară.

Dacă vasodilataţia este tranzitorie, ea favorizează vindecarea leziunilor cap-suloligamentare. Dacă este persistentă, va duce la instalarea unei sinovite proli-ferative cu o hidrartroză recidivantă pe fondul unei osteoporoze algice Siideck-Leriche.

4.2.2. ENTORSELE RADIO-CARPIENE

Se produc printr-o extensie forţată a gâtului mâinii prin cădere pe palmă. Clinic se manifestă prin durere vie, spontană şi la palpare, tumefierea regiu-nii şi impotenţă funcţională.

Examenul radiografie permite diag-nosticul diferenţial cu unele leziuni frecvente cum ar fi fractura epifizei


distale a radiusului, fractura scafoidului sau luxaţia semilunarului.

Tratamentul constă în entorsele uşoare într-o imobilizare 7 zile, cu admi-nistrare de medicaţie antialgică şi anti-inflamatorie, iar în celelalte forme o imobilizare mai îndelungată de 7-14 zile cu o atelă antebrahio-palmară.

Entorsele metacarpo-falangiene şi interfalangiene sunt mai frecvente la nivelul policelui.

Clinic apar durere şi impotenţă funcţională, iar tratamentul constă în imobilizare în atelă gipsată antebra-hio-palmară care cuprinde şi policele în entorsele acestuia sau pe atelă metalică pentru celelalte degete timp de 7-14 zile.

4.2.3. ENTORSELE GENUNCHIULUI

Sunt cele mai grave şi pot afecta în grade diferite capsula şi ligamentele (ligamente colaterale şi ligamente încru-cişate), cu consecinţe asupra dinamicii articulare şi a mersului. Sunt frecvente mai ales la tineri şi se situează pe locul II după entorsele tibio-tarsiene.

Mecanism de producere Este complex şi se poate produce

prin unul din următoarele mecanisme:

1. - Abducţia, flexia şi rotaţia externă a gambei este cel mai comun mecanism şi se observă în special în accidente de fotbal, schi, rugby.

Piciorul este fixat pe sol, şoldul deplasat în adducţie şi rotaţie internă, greutatea corpului acţionează înafară, supunând genunchiul unui traumatism violent, cu forţarea tibiei în abducţie şi rotaţie externă, în sens invers femurului.

în acest fel ligamentul colateral intern preia efortul rezultat în urma acestei forţe (fig. 566). Uneori entorsa poate fi produsă şi prin mecanism direct printr-un şoc lateral pe genunchiul extins în accidentele de circulaţie.

Fig. 566 - Lezarea ligamentului colateral intern al genunchiului prin abducţia, flexia

şi rotaţia externă a gambei.

2. - Adducţie, flexie şi rotaţie inter-nă va duce la lezarea ligamentului cola-teral extern şi ulterior a ligamentului în-crucişat anterior (fig. 567).

3. - Deplasare în sens antero-pos-terior. Dacă forţa va acţiona pe partea anterioară a platoului tibial în sens ante-ro-posterior va produce leziunea liga-mentului încrucişat anterior (fig. 568) iar


dacă forţa va acţiona postero-anterior pe un genunchi flectat, va duce la leziunea ligamentului încrucişat posterior.

Fig. 567 - Lezarea ligamentului colateral extern al genunchiului prin adducţia fiexia

şi rotaţia internă a gambei.

Fig. 568 - Ruptura ligamentului încrucişat anterior

Pentru o mai bună înţelegere a me-canismelor de producere a leziunilor care atrag instalarea instabilităţilor, s-a propus divizarea genunchiului în com-partimente anatomo-funcţionale:

a. - compartimentul medial, care conţine condilul femural medial, cavita-

tea articulară tibială medială, meniscul intern, ligamentul colateral intern, pes anserinus (laba de gâscă) cu tendoanele sale, croitor, gracilis şi semitendinos precum şi muşchiul semimembranos.

b.- compartimentul lateral, care conţine condilul femural lateral, cavita-tea articulară tibială laterală, meniscul extern, ligamentul colateral extern, trac-tul ilio-tibial şi inserţia bicepsului femu-ral.

Din punct de vedere biomecanic structurile anatomice ale genunchiului se împart în: portante (extremităţile osoa-se), de fixare (capsula şi ligamentele), de alunecare (meniscul, sinoviala şi bursele seroase) şi de mişcare (muşchii) care formează o unitate morfofuncţională de-numită echipa articulară.

Formaţiunile capsulo-ligamentare asigură stabilitatea pasivă a genunchiu-lui. Ele formează un pivot central cons-tituit din ligamentele încrucişate care reprezintă axa mişcărilor de rotaţie şi menţin un grad de compresiune articu-lară.

Ligamentele colaterale controlează stabilitatea pasivă a genunchiului în val-gus sau varus iar capsula şi ligamentele încrucişate controlează stabilitatea rota-torie.

Pentru fiecare mişcare există un element preferenţial pus în tensiune până la limita mişcării normale şi altul de ajutor, care intră în acţiune când ele-mentul precedent nu mai este capabil să asigure stabilitatea respectivă.

Fiecare ligament este întărit de un grup muscular care va crea o stabilitate


activă. Ruptura unui singur element poa-te să nu antreneze o instabilitate a ge-nunchiului însă, dacă şi elementul de rezervă a fost lezat, instabilitatea va deveni importantă.

Leziunile anatomo-patologice Cel mai frecvent este afectat

aparatul ligamentar intern. In funcţie de natura traumatismului putem avea grade variate de leziuni ligamentare pornind de la o simplă întindere până la o rup-tură totală sau smulgerea uneia din inserţiile ligamentului.

Ruptura completă a ligamentului colateral intern sau smulgerea extremi-tăţilor sale poate să se extindă posterior până la calota condiliană putând rezulta entorse grave.

Leziunea ligamentului colateral ex-tern este mai rară, acesta putând fi afectat în grade diferite, fiind asociat uneori cu smulgeri ale inserţiei bicepsu-lui femural de pe capul fibulei.

Leziunile ligamentelor încrucişate afectează cel mai des ligamentul antero-extern fie printr-o smulgere a inserţiei osoase prespinale, fie o dezinserţie de pe condilul femural sau o ruptură totală sau parţială în grosimea ligamentului.

Entorsele grave ale genunchiului cuprind pe lângă leziunile ligamentelor colaterale şi ale capsulei şi leziuni ale li-gamentelor încrucişate şi ale meniscu-rilor.

în triada nefastă a lui O 'Donoghue pe lângă ruptura ligamentului colateral intern şi a ligamentului încrucişat ante-

ro-extern este afectat şi meniscul intern şi dezinserţia calotei capsulare poste-ro-interne.

In pentada nefastă a genunchiului (Trillat) externă sau internă care reprezintă forma majoră a distrugerilor capsulo-ligamentare se întâlnesc leziuni ale unui ligament colateral şi ale liga-mentelor încrucişate, lezarea capsulei posterioare în totalitate la care se pot asocia şi leziuni meniscale, dezinserţii ale bicepsului în pentada externă sau dezinserţii ale muşchilor labei de gâscă, în pentada internă.

Simptomatologie Diagnosticul leziunilor ligamentare

recente este mult mai dificil de stabilit decât cel al leziunilor vechi, datorită durerii şi tumefacţiei articulare.

De aceea, în caz de dubiu privind indicaţia chirurgicală nu trebuie conside-rată o atitudine greşită imobilizarea pro-vizorie şi amânarea cu câteva zile a examenului clinic complet.

Durerea şi impotenţa funcţională sunt principalele simptome în toate tipu-rile de entorse de genunchi, intensitatea lor variind în funcţie de gradul leziunii ligamentare.

Durerea este sincopală în momen-tul accidentului, difuză, profundă şi se accentuează la orice mişcare a articula-ţiei.

Echimoza apare precoce la nivelul locului de ruptură ligamentară.

La inspecţie primul simptom obiec-tiv al leziunilor ligamentare este repre-


zentat de hemartroză care apare în spe-cial în rupturile ligamentelor încrucişate şi reprezintă un semn important. Rămâ-ne însă să se facă diagnosticul diferen-ţial cu alte afecţiuni posttraumatice ale genunchiului cum ar fi: - fracturile articulare; - subluxaţiile patelei; - decolările epifizare la copii.

Genunchiul este tumefiat cu fun-durile de sac destinse şi gamba imobili-zată antalgic în semiflexie.

La palpare se vor decela punctele dureroase care în leziunile ligamentului colateral intern vor fi pe faţa cutanată internă a condilului femural intern şi pe faţa internă a extremităţii proximale a tibiei.

Durerea aparută la nivelul interli-niei articulare interne sau externe va traduce o leziune a unuia din meniscu-rile respective.

In leziunile ligamentului colateral extern punctele dureroase se localizează pe faţa cutanată externă a condilului femural extern şi pe capul fibulei.

De o mare valoare pentru diagnos-tic rămâne cercetarea mişcărilor arti-culare anormale.

Atât în leziunile capsulo-ligamen-tare recente cât şi în cele cronice post-traumatice dispunem de o serie de manevre care ne pot permite localizarea sediului leziunilor.

In cazul în care rezultatele nu sunt concludente, manevrele se vor repeta cu bolnavul în anestezie intravenoasă asis-tată sau rahianestezie. Manevrele se exe-

cută în mod obligatoriu comparativ asupra ambilor genunchi.

In cazul leziunii ligamentului cola-teral intern, coapsa fiind fixă şi genun-chiul în extensie, se pot imprima gambei mişcări de abducţie inexistente în mod normal.

Pentru aceasta bolnavul este pozi-ţionat în decubit dorsal, examinatorul apucă cu o mână glezna, iar cu cealaltă sprijină genunchiul sub spaţiul popliteu şi forţează gamba în valgus (fig. 569).

La revenire în poziţia iniţială a gam-bei se poate percepe un şoc prin contactul suprafeţelor articulare ale femurului şi tibiei.

Dacă genunchiul este complet extins mărirea amplitudinii în valg faţă de genunchiul sănătos indică o leziune a ligamentului colateral intern şi parţial al ligamentului încrucişat antero-extern.

: -^Ws

m Fig. 569 - Determinarea mişcărilor de

iateralitate ale genunchiului După F.H.Netter - Musculoskeletal System

Dacă deplasarea este sub 5 mm ne aflăm în faţa unei simple leziuni de liga-


ment colateral intern (fig. 566), iar dacă depăşeşte 5 mm este foarte probabil să fie lezat şi ligamentul încrucişat ante-ro-extern (fig. 567).

Pentru determinarea instabilităţii laterale se procedează în mod asemă-nător dar gamba se forţează în varus.

Dacă genunchiul este complet extins, mărirea amplitudinii în varus indică o ruptură totală a ligamentului colateral extern iar dacă genunchiul este flectat ne putem gândi la o ruptură parţială a ligamentului colateral extern.

Contribuţia ligamentului colateral extern în stabilizarea laterală a genun-chiului este minimă, veritabilul stabi-lizator fiind tractul ilio-tibial şi tendonul bicepsului femural.

Ruptura ligamentelor încrucişate se evidenţiază prin mişcările în plan anteroposterior ce se imprimă gambei în flexie.

Pentru determinarea instabilităţii anterioare se aşează bolnavul în poziţie şezândă cu genunchiul flectat la 90°, cu piciorul sprijinit pe planul mesei de exa-minare, după care se controlează semnul sertarului anterior al lui "Rocher".

Se apucă cu ambele mâini extremi-tatea superioară a gambei pe faţa pos-terioară, iar pe faţa anterioară se fixează cu ambele police după care se trage gamba spre anterior (fig. 570).

Dacă amplitudinea de alunecare este mai mare decât cea contralaterală, semnul este pozitiv şi evidenţiază o rup-tură a ligamentului încrucişat anterior. Dacă amplitudinea de alunecare depă-

şeşte un centimetru înseamnă că există şi o ruptură a ligamentelor colaterale.

Fig. 570 - Semnul sertarului anterior

Pentru determinarea instabilităţii posterioare se procedează în mod ase-mănător dar gamba se împinge spre posterior (fig. 571).

Dacă amplitudinea de deplasare înapoi este mărită comparativ cu ge-nunchiul sănătos, semnul sertarului este pozitiv şi evidenţiază o ruptură de liga-ment încrucişat posterior, iar dacă depăşeşte 1 cm există în plus şi o ruptură de ligament colateral intern sau extern.


Un sertar posterior sub 1 cm indică numai o întindere sau o ruptură parţială a ligamentului încrucişat postero-intern.

Leziunea izolată a unui singur ele-ment este compensată de intrarea în joc a celorlalte elemente capsulo-ligamentare.

Leziunile ligamentelor încrucişate sunt însă de o gravitate deosebită prin rolul funcţional al acestora şi prin lipsa lor de cicatrizare.

Ele determină apariţia unei sub-luxaţii anterioare sau posterioare a tibiei în raport cu femurul împiedicând cvadri-cepsul să stabilizeze genunchiul în ex-tensie.

Prezenţa hemartrozei articulare se traduce prin obiectivizarea semnului şo-cului rotulian (fig. 585).

Examinările paraclinice includ: 1. - imaginile radiografice clasice şi în poziţie forţată; 2. - artroscopia; 3. - artrografia; 4. - echografia; 5. - tomografia computerizată; 6. - rezonanţa magnetică nucleară.

Radiografia clasică de faţă şi profil poate pune în evidenţă o smulgere ligamentară cu fragment osos precum şi prezenţa unor fracturi articulare.

Pentru precizarea diagnosticului di-ferenţial cu dezechilibrele patelare este necesară radiografia în incidenţa axială.

Pe radiografiile în poziţie forţată menţinută se pune în evidenţă lărgirea unilaterală a interliniei articulare în lezi-unile ligamentelor colaterale sau alune-

carea anterioară sau posterioară a tibiei sub genunchi în leziunile ligamentelor încrucişate.

Artrografia, fie cu substanţă de contrast fie sub forma pneumoartrogra-fiei este utilă pentru a preciza existenţa unor leziuni meniscale asociate.

Artroscopia exploratorie ne arată o leziune a ligamentelor încrucişate sau o leziune de menise.

Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară ne oferă o cercetare tridimensională, fiind metode utile de investigaţie mai ales pentru rupturile recente ale ligamentelor încrucişate şi mai puţin a celor colaterale şi ne poate da date în legătură cu leziunile de menise asociate.

Diagnosticul pozitiv este uşor în ca-zul leziunilor clinice recente, însă un di-agnostic diferenţial se impune cu: 1. - fracturile extremităţilor osoase arti-culare; 2. - fracturi decolări la copii; 3. - luxaţii sau subluxaţii posttraumatice ale patelei; 4. - leziunile recente de menise; 5. - hemartroza posttraumatică; 6. - sinovita vilo-nodulară; 7. - genunchiul lax neurogen după se-chele de poliomielită; 8. - condromalacia patelară idiopatică; 9. - artroza femuro-patelară; 10. - osteocondrita disecantă.

Evoluţie Poate fi complicată prin instalarea

tulburărilor funcţionale de natură vaso-


motorie, osteoporoza algieă. în general însă evoluţia este dependentă de un tra-tament corect, ortopedic sau chirurgical, cu refacerea lungimii şi tensiunii liga-mentelor precum şi cu o bună recuperare a musculaturii.

Existenţa unei vindecări defectu-oase va crea o instabilitate articulară a genunchiului cu puseuri de hidrartroză, durere şi dificultăţi ale mersului.

testul Lachmann (fig. 572) şi pivot shift test (fig. 573).

Complicaţii

1. - Instabilitatea cronică de ge-nunchi. Apare când leziunile capsulo-li-gamentare nu s-au vindecat. Se manifestă clinic prin durere, impotenţă funcţională şi revărsat articular datorită permanenti-zării tulburărilor circulatorii la care se asociază o hipotrofle de cvadriceps.

Circulaţia subcondrală va fi afec-tată ducând la alterarea degenerativă a cartilajului articular şi instalarea unei artroze de genunchi.

Fig. 572 - Testul Lachmann

Fig. 573 - Pivot shift test

In cazul instabilităţilor articulare cronice tratamentul este dificil necesi-tând refacerea ligamentelor lezate cu ajutorul tendoanelor din vecinătate sau cu materiale sintetice. Instabilităţile arti-culare cronice pot fi obiectivizate prin o serie de manevre dintre care amintim

2. - Boala Pellegrini - Stieda. Constă într-o calcifiere periarticulară pe traiectul ligamentului colateral intern.

Mecanismul de producere: boala apare pe seama unui hematom format în grosimea ligamentului colateral intern sau a unui fragment periostic smuls cu ocazia rupturii elementelor capsulo-liga-mentare.

Clinic se manifestă printr-o reacţie pseudoinflamatorie ce evoluează cu durere şi limitarea mişcărilor de flexie şi extensie ale genunchiului.

Radiologie, se observă o calcifiere pericondiliană în formă de semilună.

Boala Pellegrini-Stieda se tratează prin infiltraţii locale cu glucocorticoizi sintetici iar după maturarea osteomului se va trece la extirparea lui chirurgicală.


3. - Sindromul Palmer. Constă într-o reducere a extensiei genunchiului cu 5-15° însoţită de durere. Apare în urma cicatrizării şi retractării în semifle-xie a genunchiului. în sindromul Palmer se va încerca redresarea genunchiului prin metode ortopedice urmate de tra-tament balneo-fizioterapic.

4. - Leziuni asociate ale meniscu-rilor şi ale cartilajelor articulare.

Tratament Corectitudinea conduitei terapeu-

tice depinde în primul rând de un diagnostic corect, la care vom avea în vedere vârsta bolnavului, profesiunea, momentul de producere, precum şi tipul şi gravitatea instabilităţilor.

1. - In entorsele uşoare, doar cu o întindere a ligamentelor colaterale şi fă-ră mobilitate în valgus sau varus, genun-chiul fiind stabil, se aplică un tratament funcţional.

Se imobilizează cu faşă elastică şi se pot face infiltraţii locale cu xilină 1% în punctul dureros. Se aplică pungă cu gheaţă local şi se indică contracţii izo-metrice ale cvadricepsului.

2. - In entorsele medii, cu rupturi parţiale ale ligamentelor colaterale şi uşoară mobilitate laterală a gambei, tra-tamentul constă în imobilizare în burlan gipsat pentru 3-4 săptămâni cu genun-chiul în uşoară flexie de 5-10°.

Şi aici se vor indica contracţii izometrice sub aparat gipsat ale cvadri-

cepsului la 5-10 minute pentru a preveni atrofia musculară.

3. - In entorsele grave când liga-mentele sunt rupte în totalitate, adesea asociate şi cu rupturi ale capsulei este indicată refacerea chirurgicală a liga-mentului. în ceea ce priveşte tratamentul ortopedic (puncţia articulară şi imobili-zarea în aparat gipsat pentru 4-6 săptă-mâni) nu se mai foloseşte decât la per-soane care nu pot suporta un act chirur-gical.

Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt: - smulgerea inserţiilor osoase; - laxitate laterală peste 10° cu deschi-derea interliniei articulare peste un centimetru; - leziunile complexe, cum ar fi triada nefastă a genunchiului.

In triada nefastă se practică în ordine meniscectomia internă, sutura sau reinserţia transosoasă a ligamentului în-crucişat anterior, sutura sau reinserţia ligamentului colateral intern şi a capsu-lei posterioare.

După intervenţie se imobilizează în aparat gipsat femuro-gambier 4-6 săptă-mâni în uşoară flexie a gambei timp în care bolnavul va executa zilnic contrac-ţii izometrice ale cvadricepsului.

După acest interval se scoate gipsul şi se continuă cu un tratament de recu-perare funcţională cu purtarea unei ge-nunchiere elastice încă 4-6 săptămâni.

In ceea ce priveşte tratamentul laxităţilor cronice articulare înainte de intervenţie bolnavii vor fi supuşi unor


programe intensive de kinetoterapie de minim 10-20 de zile. Ele vor avea un caracter selectiv în funcţie de grupele musculare sinergice ligamentelor lezate. De o mare valoare rămâne tonifierea cvadricepsului.

Dintre materialele de substituţie folosite amintim câteva:

1. - autogrefe a. - fascia lată umană; b. - piele degresată; c. - muşchiul gracilis; d. - muşchiul semitendinos.

2. - ho mo şi heterogrefe a. - tendoane recoltate de la cadavru şi refrigerate la - 80°; b. - duramater.

3. - alogrefe a. - dacron; b. - fibre de carbon; c. - vicryl; d. - polietilen; e. - aramid; f. - capron;

Pentru refacerea ligamentară s-au propus diferite tehnici extraarticulare şi intraarticulare, în funcţie de tipul de ligament afectat.

1. Astfel, pentru refacerea liga-mentului încrucişat anterior şi a liga-mentului colateral extern se poate folosi tehnica lui Hey Growes Smith cu bandeletă de tract ilio-tibial de 10 cm lungime şi 2 cm lăţime rămasă ataşată de tuberculul lui Gerdy care dublează în sus ligamentul colateral extern şi este trecută în jos prin condilul femural late-

ral până în condilul medial tibial (fig. 574).

2. Pentru refacerea ligamentului încrucişat anterior se poate folosi teh-nica K.G. Jones (fig. 575), prin crearea unei bandelete în treimea centrală a aparatului extensor rămasă ataşată distal de tuberozitatea tibială anterioară şi trecută în sus prin condilul femural lateral unde se fixează cu o broşă sau un şurub special.

\ V:C" A V i ( / \ P. f 4 i

i Î î I j l 4 Iii

Fig. 574 - Tehnica Hey Growes Smith După Baciu C., Dobre I. - Laxităţile

postraumatice ale genunchiului

Fig. 575 - Tehnica K.G. Jones După Baciu C., Dobre I. - Laxităţile



3. In tehnica lui D. L. Mc Intosh care este o variantă a procedeului anteri-or, neoligamentul se introduce iniţial printr-un tunel osos tibial care porneşte de la inserţia ligamentului patelar şi ajunge la lcm antero-medial de inserţia anterioară a ligamentului încrucişat ante-rior fiind condus apoi la condilul femu-ral extern.

Fig. 576 - Tehnica Ellison După Baciu C„ Dobre I. - Laxităţiie


4. Referitor la tehnicile de liga-mentoplastii extraarticulare amintim operaţia A. Elison (fig. 576), care constă în refacerea ligamentului colateral ex-

tern prin modificarea traseului tractului ilio-tibial trecut pe sub ligamentul lezat şi réinsérât pe tuberculul lui Gerdy şi operaţia Fazakas-Gherman (fig. 577), care constă în trifiircarea ligamentului patelar, porţiunea centrală rămânând fi-xată la tuberozitatea tibială anterioară iar porţiunile laterale se reinseră divergent.


Tehnica Fazakas-Gherman este uti-lă în sindroamele rotaţionale antero-me-diale.

Tehnicile de refacere a ligamen-telor lezate necesită perioade lungi de recuperare funcţională şi, dacă se aplică la sportivi de performanţă, este posibil ca activitatea acestora să fie diminuată.

De aceea, este necesar un diagnos-tic corect de la început pentru a preveni instalarea instabilităţilor articulare, com-plicaţie gravă a entorselor de genunchi.


5. Artroscopia este metoda cea mai utilizată pentru înlocuirea ligamentului lezat. Astfel, după recoltarea neoliga-mentului din tendonul rotulian, patelă şi tuberozitatea tibiei se va introduce şi fixa în articulaţie pe cale artoscopică (fig. 578). '

Fig. 578 - Artroscopia articulaţiei genunchiului

După Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy

Fixarea neoligamentului se face pe condilii femurali cu ajutorul unor şuru-buri de interferenţă metalice sau biode-gradabile (fig. 579). Prin această tehnică recuperarea bolnavului va începe tim-puriu iar intrarea în activitatea competi-ţională se va face la 2-3 luni de la in-tervenţie. în etapa actuală ligamento-plastia articulaţiei genunchiului se face aproape în exclusivitate pe cale artros-copică.

H ! Fig. 579 - Fixarea neoligamentului

cu ajutorul şuruburilor de interferenţă

4.2.4. LEZIUNILE DE MENISC

Leziunile de menise ocupă un loc important în traumatologie, întâlnindu-se cu precădere la tineri şi ridică probleme deosebite de diagnostic şi tratament.

Mecanism de producere Leziunile de menise se întâlnesc

mai frecvent în accidente de sport dar pot fi observate şi în condiţii obişnuite la persoane active cum sunt parchetarii sau minerii, care lucrează în poziţia de geno-flexiune.

Cel mai frecvent leziunile menis-curilor sunt consecinţa unor traumatisme care surprind genunchiul în semiflexie şi imprimă gambei o mişcare forţată de ră-sucire în afară. în urma lipsei de sincro-nism dintre mişcările de rotaţie şi fle-xie-extensie, se pot produce leziuni de grade diferite ale meniscurilor.

La bărbaţi, mai des este lezat me-niscul intern datorită rezistenţei sale mai scăzute şi mobilităţii mai reduse la care


se asociază şi frecvenţa mai ridicată a mişcărilor de abducţie-flexie şi rotaţie externă a gambei.

La femei, mai frecvent este lezat meniscul extern datorită valgusului fi-ziologic.

Dintre factorii favorizanţi ai leziu-nilor de menise amintim: - instabilităţile articulare cronice ale genunchiului; - genu var; - leziuni degenerative ale meniscului şi anomaliile congenitale.

Clasificare Leziunile de menise (fig. 580) pot

fi situate la nivelul: - corpul său; - cornul anterior sau posterior; - dezinserţia meniscului de pe capsula articulară.

Fig. 580 - Tipuri de leziuni de menise: a - leziune longitudinală, b- leziune radiară, c- leziune orizontală, d- leziune în toartă de

coş, e- leziune în cioc de papagal, f-leziune în limbă de clopot


Meniscul intern de forma literei "C" este cel mai des lezat. Rupturile ce interesează corpul meniscului pot fi transversale sau longitudinale (leziunea longitudinală realizând aspectul clasic caracteristic în "toartă de coş"). Aceste rupturi pot fi unice sau multiple pro-ducând o dezorganizare a meniscului respectiv.

Fragmentele detaşate se deplasează spre interiorul articulaţiei, producând blocaj articular tradus clinic prin imposi-bilitatea extensiei gambei pe coapsă.

Meniscul extern în forma literei "O" prezintă adesea leziuni orizontale sau dezinserţii capsulo-ligamentare, pro-duse de foarte multe ori pe un menise degenerat sau chistic.

Meniscul extern conferă o simpto-matologie mai puţin caracteristică iar blocajul nu este atât de evident ca şi în cazul meniscului intern.

Simptomatologie Imediat după accident, bolnavul

acuză durere vie la nivelul genunchiului pe interlinia articulară internă sau externă însoţită de blocaj articular.

Pentru diagnostic, în primul rând se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare. Pentru aceasta se flectează uşor gamba pe coapsă, poziţie în care vârful rotulei ajunge exact în dreptul interliniei articulare iar de la vârful aces-teia se întinde transversal pe genunchi un şnur care intră în şanţul interliniei (fig. 581).


Fig. 581 - Determinarea interliniei articulare a genunchiului

După Baciu C. - Anatomia funcţională a aparatului locomotor

Pe urmele şnurului se trasează cu creionul dermatograf o linie care mar-chează nivelul interliniei articulare.

în cadrul rupturilor de menise punc-tele dureroase pot să apară pe tot conturul interliniei articulare depinzând de tipul leziunii şi de poziţia genunchiului.

Clinic se descriu forme cu blocaj articular şi forme fară blocaj. în formele cu blocaj articular, flexia gambei rămâne liberă dar genunchiul nu poate fi dus în extensie maximă. Se datoreşte interpu-nerii părţii detaşate de menise între su-prafeţele articulare.

Leziunea de menise se însoţeşte şi de tulburări de permeabilitate a sino-vialei cu prezenţa revărsatului articular (şoc rotulian).

Revărsatul articular (hidrartroză) poate să reapară după traumatisme minore ale articulaţiei genunchiului.

In formele fără blocaj articular bolnavul va prezenta durere pe interlinia articulară, instabilitate articulară în cur-sul mersului şi hidrartroze repetate.

Pentru precizarea diagnosticului în aceste situaţii vom recurge la diferite manevre care urmăresc să provoace du-rerea atât prin presiune digitală cât şi prin pensarea meniscului lezat între con-dilii femurali şi platourile tibiale. Ele vor fi diferite pentru meniscul intern sau extern şi pentru cornul anterior sau pos-terior. Le redăm mai jos aşa cum au fost descrise de Prof. Dr. Clement Baciu.

I. Pentru cornul anterior şi corpul meniscului intern se utilizează:

1. - Semnul lui Bohler: genunchiul în hiperextensie forţată, în var, provoacă durere

2. - Semnul Oudard-Jean: cu ge-nunchiul în flexie se apasă cu pulpa policelui pe interlinia articulară internă, după care se face o extensie bruscă a gambei. în cursul manevrei, bolnavul acuză dureri ("strigătul meniscului") iar meniscul rupt se simte sub deget.

3. - Semnul Rădulescu: bolnavul în decubit dorsal este aşezat cu călcâiul pe faţa genunchiului opus a cărui coapsa este în rotaţie externă şi uşoară flexie, după care se apasă cu policele pe inter-linia articulară internă, unde acuză dureri.

4. - Semnul Bragard: apăsarea pe interlinia articulară internă în diverse poziţii de flexie ale gambei este dure-roasă, mai ales în rupturile în "toartă de coş".

5. - Semnul lui Krammer: abducţia gambei uşor flectată este dureroasă. Nu este constant.

6. - Semnul Steimann: rotaţia ex-ternă a gambei este dureroasă.


7. - Semnul McMurray: bolnavul acuză dureri când se face extensia gam-bei însoţită de rotaţia externă. Este un semn foarte valoros.

II. Pentru cornul posterior al me-niscului intern se utilizează:

1. - Semnul Payr: bolnavul prezin-tă dureri dacă stă în poziţie turcească.

2. - Semnul Appley: bolnavul stă în decubit ventral cu gamba flectată în un-ghi drept pe coapsă. Mişcarea de rotaţie în afară a gambei provoacă dureri.

III. Pentru cornul anterior şi corpul meniscului extern se utilizează:

1. - Semnul Bohler: genunchiul în hiperextensie forţată în valg acuză durere.

2. - Semnul Bragard: apăsarea pe interlinia articulară externă în diverse poziţii de flexie este dureroasă.

3. - Semnul Mc Murray. bolnavul acuză dureri la extensia gambei şi rotaţia internă.

4. - Semnul II Steimann: dureri la rotaţia internă a gambei.

5. - Semnul Lambrinudi: deplasa-rea antero-externă a platoului tibial este însoţită de un clic specific. Apare în special în cazul meniscului discoid.

IV. Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizează:

1. - Semnul Apley: bolnavul stă în decubit ventral cu gamba flectată la 90°-iar mişcarea de rotaţie internă îi pro-voacă dureri.

2. - Semnele Cabot: sunt foarte va-loroase şi se bazează în stabilirea diag-nosticului de leziune de menise extern pe aşa zisul „sindrom al hiatusului popliteu" alcătuit din 3 simptome:

a. - durere iradiată în spaţiul po-pliteu şi molet;

b. - durere provocată la palparea interliniei articulare externe înaintea ligamentului colateral extern;

c. - durere provocată printr-o ma-nevră specială în care bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90° şi piciorul plasat pe faţa externă a genunchiului sănătos.

In această poziţie genunchiul se apasă pe masă cu palma cu un deget aplicat pe interlinia articulară imediat înaintea ligamentului colateral extern.

Bolnavul este invitat apoi să facă extensia gambei, în timp ce, cu cealaltă mână se cuprinde glezna şi se opune re-zistenţă.

Dacă există leziune de menise bol-navul acuză durere vie, iar degetul examinatorului este împins de către me-nise. Când se bănuieşte o leziune de me-nise, se caută cât mai multe din semnele descrise.

Diagnosticul se face pe baza sem-nelor clinice iar în caz de dubiu se va practica artroscopia, artrografie cu dublu contrast, ecografie, RMN şi un examen radiografie.

In prezent se utilizează foarte mult artroscopia, metodă modernă care sta-bileşte cu claritate leziunea de menise


precum şi eventualele leziuni ale liga-mentelor încrucişate şi ale capsulei.

Se poate utiliza şi rezonanţa mag-netică nucleară, însă este o metodă scumpă care nu poate fi folosită de ruti-nă, dar care ne dă relaţii precise asupra întinderii leziunilor, a detaşării corpului meniscului sau a dezinserţiilor menis-cale.

Specificitatea IRM-ului este de doar 67% în ceea ce priveşte diagnos-ticul leziunilor de menise şi este efici-entă pentru diagnosticul leziunilor liga-mentelor încrucişate.

Diagnosticul diferenţial se face cu: - osteocondrita disecantă a genunchiului; - condromatoza articulară; - boala Hoffa; - sinovitele cronice; - entorsele genunchiului; - luxaţiile recidivante ale rotulei.

Leziunile meniscului extern vor fi diferenţiate de alte leziuni netraumatice cum ar fi: - meniscul discoid; - chistul meniscal care este adesea aso-ciat cu rupturile posttraumatice ale me-niscului.

Tratament în caz de leziuni de menise cu

blocaj articular, vom încerca deblocarea articulaţiei în anestezie locală cu xilină 1%, cu punerea în repaus a articulaţiei.

Având în vedere importanţa fizio-logică a meniscurilor, care contribuie la o congruenţă articulară perfectă, nu ne

vom grăbi imediat cu excizia chirur-gicală a meniscului.

Orice excizie în totalitate a menis-cului va conduce la instalarea în decurs de câţiva ani a leziunilor degenerative cronice articulare.

în caz de blocaj repetat se va indica un tratament chirurgical care constă în excizia cornului anterior sau posterior lezat, sau excizia porţiunii corpului deta-şată în "toartă de coş".

De multe ori această porţiune în toartă de coş este găsită la intervenţia chirurgicală sub o formă degenerată având în vedere lipsa vascularizaţiei me-niscului.

în momentul actual intervenţiile chirurgicale pentru excizia porţiunii de menise lezat se fac pe cale artroscopică (fig. 577) care are avantajul unui trau-matism operator minor cu o recuperare funcţională rapidă la 2-3 zile de la operaţie.

Artroscopia exploratorie ca prim timp al artroscopiei terapeutice, este de departe metoda cu cea mai mare acura-teţe şi cu cele mai puţine complicaţii. Artroscopia face posibilă examinarea completă a genunchiului, fiind astfel evitate erorile diagnostice, atât cele da-torate omiterii unei leziuni, cât şi cele datorate simptomatologiei derutante.

Odată identificată, leziunea de me-nise trebuie supusă la 3 atitudini tera-peutice: - nonintervenţia; - meniscectomia; - repararea prin sutură.


393

Nonintervenţia în rupturile de me-nise este un concept nou şi se aplică rupturilor longitudinale stabile mai mici de 1 cm. Raţiunea acestui procedeu por-neşte de la constatarea ca aceste leziuni nu progresează şi devin asimptomatice în timp.

Meniscectomia se adresează ruptu-rilor care nu pot fi reparate sau care re-parate nu restaurează funcţia meniscului şi se face cu ajutorul unui instrumentar special (fig. 582).

Ea variază în funcţie de tipul de ruptură de menise de la meniscectomia parţială la meniscectomia subtotală şi totală.

Fig. 582 - Instrumentar de chirurgie artroscopică

După Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy

Se efectuează cu maximă conştin-ciozitate date fiind funcţiile deosebit de importante ale meniscului şi consecin-ţele tardive ale exciziei sale. De preferat este meniscectomia parţiala de tip cir-cumferenţial care păstrează marginea periferică a meniscului (fig. 583) şi odată cu ea şi funcţiile de transmitere şi preluare a încărcării. în ruptura de tip longitudinal ne vom gândi în primul rând la posibilitatea reparării acestuia prin sutură.

A C

Fig. 583 - Rezectia meniscului pe caie artroscopica

Dupa Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy

Sutura meniscală (fig. 584) se face în anumite condiţii mai ales în rupturile de tip longitudinal, la inserţia meniscului pe capsulă în aşa numita „zonă roşie", cu ajutorul unor fire de sutură specială' pe cale artroscopică. Hidrartroza poate să reapară după traumatismele minore ale articulaţiei genunchiului şi se evi-denţiază prin semnul şocului rotulian (fig. 585).


Implantul de menise ar putea stopa degenerarea artrozică a unui genunchi la care s-a practicat meninscectomia.

Fig. 584 - Sutura meniscala pe cale artroscopica

Dupa Clinical Symposia - diagnostic and surgical arthroscopy

Fig. 585 - Manevra de evidenţiere a semnului şocului rotulian

După Baciu C. - Anatomia funcţională a aparatului locomotor

Odată cu dezvoltarea băncilor de ţesuturi şi organe şi cu răspândirea teh-nicilor de transplant de menise au apărut diferite modalităţi de prezervare şi ste-rilizare a meniscurilor. S-au folosit grefe

proaspete îngheţate, deshidratate şi în-gheţate, crioprezervate şi proaspete.

De asemenea, s-a folosit steriliza-rea secundară prin iradiere cu raze ga-ma. La ora actuală cele mai folosite sunt grefele prezervate. în final s-a renunţat la sterilizarea secundară datorită ratei de eşec a utilizării unor astfel de meniscuri.

în ciuda eforturilor depuse până astăzi, nu s-a găsit un implant artificial care să îndeplinească funcţiile menins-cului excizat. Au existat însă preocupări în ceea ce priveşte crearea unei matrici de colagen de origine animală.

Ca bază pentru regenerarea me-ninscală, sursa de la care s-a pornit a fost tendonul calcanean bovin. Experi-mentele sunt încă în studiu pe animale, iar rezultatele par încurajatoare.

4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI

Sunt cele mai frecvente dintre toate entorsele şi pot apare chiar după trauma-tisme uşoare, cu ocazia unui pas greşit.

Sunt preponderente pe comparti-mentul extern, afectând fasciculele fibu-lo-talar anterior şi fibulo-calcanean. Tre-buie arătat că entorsele gleznei se asoci-ază frecvent cu entorsele medio-tarsiene.

Entorsele gleznei interesează cu precădere persoanele active, în special adulţii şi adolescenţii, după accidente de muncă, de circulaţie sau de sport.

Cauzele lor sunt alunecările pe te-ren denivelat, căderile de la înălţime, mişcările de torsiune internă şi externă ale piciorului.


Deşi articulaţia tibio-talară nu per-mite decât mişcări de flexie şi extensie (fig. 586), totuşi pentru a se adapta ne-regularităţii solului în statică şi mers se, asociază o mişcare complexă de inversi-une sau eversiune realizată în articulaţia subtalară şi în articulaţia medio-tarsiană.

Fig. 586 - Secţiune frontală prin articulaţia tibio-tarsiană: 1- peroneu; 2- tibie;

3- ligament interosos; 4- maleolă internă; 5- maleolă externă; 6- ligament lateral

extern; 7- ligament lateral intern; 8- astragal; 9- sustentaculum tali; 10- ligament interosos astraga lo-

ca Icanean; 11- calcaneu. După Baciu C. - Anatomia funcţională a

aparatului locomotor

Mecanism de producere De regulă entorsa de gleznă se pro-

duce printr-un mecanism indirect, prin-tr-o mişcare forţată de inversiune sau de

eversiune dincolo de limitele de rezis-tenţă ale elementelor capsulo-ligamen-tare.

In mişcarea forţată de inversiune (supinaţie şi adducţie) fasciculele liga-mentului colateral extern pot fi lezate, izolat sau în totalitate.

In mişcarea forţată de supinaţie este lezat mai întâi ligamentul talo-cal-canean, apoi ligamentul fibulo-talar an-terior, şi ligamentul fibulo-calcanean. Dacă forţa traumatică îşi continuă acţiu-nea, talusul suferă o basculare în mor-teza tibio-fibulară cu ruperea ligamen-telor tibio-fibulare anterioare şi instala-rea diastazei tibio-fibulare.

In mişcarea forţată de adducţie vor fi lezate şi ligamentele dorsale talo-navi-cular şi calcaneo-cuboidian asociindu-se astfel şi leziuni ale articulaţiei me-dio-tarsiene.

în mişcarea forţată de eversiune a piciorului (pronaţie şi abducţie) liga-mentul deltoidian poate fi lezat sau rupt.

Conformaţia particulară a mortezei tibio-fibulare, ca şi rezistenţa ligamen-tului deltoid, fac ca entorsele interne să fie mai rare. Pentru ca o mişcare forţată de pronaţie să poată rupe ligamentul deltoid, trebuie să fractureze mai întâi maleola fibulară - complex lezional care este denumit „echivalenţă de fractură bimaleolară".

Din punct de vedere clinic entorsa poate fi: 1. - uşoară, cu o simplă distensie a liga-mentelor fără consecinţe asupra stabili-tăţii articulare;


2. - medie, cu ruptură parţială a liga-mentelor; 3. - gravă, cu o ruptură ligamentară completă sau cu dezinserţie, cel mai frecvent fiind expus ligamentul fibu-lo-talar anterior (ligamentul entorsei), apoi cel fibulo-calcanean şi fibulo-talar posterior.

Simptomatologie După accident bolnavul acuză du-

rere vie la nivelul articulaţiei cu o impo-tenţă funcţională de grade diferite, în funcţie de tipul leziuni ligamentare, urmată de tumefiere locală şi chiar he-martroză.

Durerea intensă în momentul acci-dentului poate să se amelioreze în câteva ore, bolnavul reuşind să-şi reia activi-tatea, uneori persistând sub forma unei jene funcţionale.

în entorsa gleznei prin inversiune, tumefierea şi echimoza predomină pe faţa externă a piciorului iar punctele dureroase se găsesc la palpare în dreptul articulaţiei tibio- fibulare, pe marginea anterioară şi la vârful maleolei externe.

Mişcările de adducţie şi inversiune agravează durerea.

în entorsele gleznei prin eversiune, semnele clinice se găsesc pe faţa internă, durerea şi tumefierea fiind localizate la nivelul maleolei tibiale.

Mişcarea de abducţie şi eversiune accentuează durerea. Când mişcarea de abducţie este violentă şi rupe ligamentul deltoid şi o dată cu el şi ligamentul ti-bio-fibular anterior, rezultă o diastază

tibio-fibulară cu subluxaţia talusului, evidentă pe o imagine radiografică în poziţie forţată.

Dacă se asociază şi o entorsă mediotarsiană, tumefierea şi durerea vor fi localizate pe faţa dorsală a piciorului, iar dacă se asociază şi o entorsă subta-lară, semnele clinice sunt situate sub maleola fibulară iar mişcarea de supina-ţie a piciorului este dureroasă.

Evoluţie Entorsele uşoare şi medii se vin-

decă în 3 săptămâni fară sechele, însă entorsele grave cu rupturi sau smulgeri ligamentare vor conduce adesea la ins-tabilitate articulară, expunând la recidive după traumatisme minore sau la osteo-poroză algică şi artroză.

Pentru elucidarea diagnosticului, este necesară o examinare radiologică din două poziţii (faţă şi profil), la care se vor asocia şi imaginile în poziţia obţinută prin forţarea piciorului în varus sau valgus, menţinut astfel între doi saci de nisip.

Examenul radiografie ne ajută la stabilirea tipului de entorsă, la diagnos-ticarea unor fracturi asociate iar în caz de mărire a spaţiului articular ne va indi-ca existenţa unei entorse grave, cu dias-tazis tibio-fibular.

Diagnosticul diferenţial se face cu: - fracturile maleolare; - fracturile calcaneului; - fracturile bazei metatarsianului V; - contuziile de gleznă.


Tratament 1. - In entorsele uşoare, stabile, cu

o simptomatologie redusă, se recomandă imobilizare in bandaj elastic sau în faşă în formă de „8", pentru 7-10 zile.

Se administrează medicaţie antiin-flamatorie, antialgică şi pungă cu gheaţă local.

Infiltraţia locală cu xilină nu este recomandată decât în scopul examenului clinic complet şi a examenului radio-logie în poziţie forţată şi nu pentru su-primarea durerii şi reluarea activităţii sportive, deoarece agravează leziunile.

2. - In formele medii se indică o imobilizare mai riguroasă, cu gelatină zincată sau în atelă gipsată gambie-ro-plantară 2-3 săptămâni.

3. - In entorsele grave, cu instabi-litate articulară, se imobilizează în aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă de mers, 3-4 săptămâni, în funcţie de gravitatea leziunilor ligamentare.

După scoaterea gipsului se începe recuperarea funcţională prin mişcări active, progresive şi balneo-fizioterapie.

4. - In instabilitatea gravă se poate indica şi tratament chirurgical cu sutură ligamentară sau ligamentoplastie cu tendonul scurtului peronier lateral.

Pentru a preveni dezvoltarea reac-ţiei inflamatorii nespecifice, care lasă un edem cronic al gleznei, se pot face infil-traţii locale cu hidrocortizon în locurile dureroase, tratament fizioterapie cu ultra-sunete, curenţi diadinamici, ionizări.

5. - In entorsele de gleznă cu dias-tazis tibio-fibular se indică un tratament chirurgical prin fixare cu un şurub trans-peroneo-tibial fără a fi permis mersul pe piciorul afectat o perioadă de 8 săptă-mâni.

Şurubul va fi extras la 10 săptămâ-ni de la operaţie, pentru a preveni insta-larea artrozei tibio-fibulare şi a redorilor articulare, după care se va relua trata-mentul de recuperare funcţională.

5. POLITRAUMATISME

Politraumatizatul este un bolnav afectat de mai multe leziuni traumatice grave asociate, dintre care cel puţin una, dacă este netratată, poate antrena per-turbări vitale care afectează viaţa bol-navului.

Politraumatizatul suferă cel puţin două leziuni, dintre care una majoră cu risc vital imediat sau la distanţă: cranio-cerebrală, toracică, abdominală sau peri-ferică.

Cunoştiinţele noi acumulate în do-meniul fiziopatologiei şi tratamentului şocului, abordarea multidisciplinară a bolnavului, dezvoltarea noilor tehnici de investigaţii (ecografie, tomografie com-puterizată, rezonanţă magnetică) au con-tribuit în mod semnificativ la ameliora-rea terapiei şi îmbunătăţirea prognosti-cului unui politraumatizat.

Serviciul de traumatologie al Uni-versităţii California stabileşte următoa-rele criterii pentru a încadra un bolnav în grupa politraumatizaţilor: 1. - să sufere traumatisme foarte puter-nice; 2. - să fie lezate minim două sisteme; 3. - să aibă o fractură instabilă a unui os lung, a pelvisului sau coloanei ver-tebrale; 4. - leziunile să aibă un grad de seve-ritate ridicat.

5.1. ETIOLOGIE După unele statistici mai mult de

40% dintre accidentaţi sunt politrau-matizaţi cu predominanţă a leziunilor cranio-cerebrale.

Accidentele se pot produce în îm-prejurări diverse, dar majoritatea sunt cele de circulaţie, indiferent dacă pa-cientul este pieton sau se află într-un vehicul conducător auto sau pasager.

Astfel, pietonul prezintă în mod particular leziuni ale craniului şi gambei, motociclistul leziuni ale gambei, genun-chiului şi coloanei, iar conducătorii auto, leziuni toraco-pulmonare, vertebrale, craniene, fracturi de femur, bazin etc.

Accidentele de tren sunt de o gra-vitate deosebită cu distrugeri mari ale segmentelor de membre care impun ade-seori amputaţia. Accidentele de muncă produse în urma căderilor de la înălţime dau frecvent polifracturi. Accidentele de mină conduc la fracturi de bazin şi coloană, iar prăbuşirile unor galerii produc fracturi ale membrelor asociate cu zdrobiri.

Politraumatismele pot apare şi prin căderea unui corp contondent asupra organismului cu afectarea mai multor organe, prin proiectări înainte în acci-dente de circulaţie, precum şi în caz de


agresiuni fizice, la care se asociază şi arsuri.

Factorii lezionali mai pot fi chi-mici, termici, mecanici şi radioactivi.

5.2 MECANISMUL LEZIUNILOR

Poate fi sistematizat în leziuni prin impact direct şi leziuni prin impact indi-rect cum ar fi hiperflexia sau hiperex-tensia coloanei vertebrale, cu leziuni ale măduvei sau cu leziuni ale cavităţilor şi cu rupturi viscerale.

In cadrul accidentelor de circulaţie, cu lovirea trunchiului de volan, se întâl-nesc leziuni dominante ale organelor cavitare din: torace, craniu, bazin, la ca-re se asociază şi leziuni secundare ale membrelor.

Se descriu astfel câteva sindroame mai importante:

1. - Sindromul tabloului de bord. Se datoreşte lovirii puternice a genun-chiului de bordul maşinii, în accidentele de circulaţie. Leziunile sunt întâlnite la nivelul membrului inferior şi constau în: - fracturi de rotulă; - fracturi supracondiliene şi intercondi-liene de femur; - fractură diafizară de femur; - fractură de col femural; - luxaţii de şold asociate cu fracturi ale cotilului.

2. - Sindromul de proiecţie înainte. Afectează cu predilecţie persoanele afla-

te în autovehicul şi se soldează cu un traumatism cranio-facial, ce interesează faţa şi maxilarul.

3. - Sindromul volanului. Datorită proiecţiei trunchiului către volan, se însoţeşte de leziuni toraco-abdominale.

4. - Sindromul de ejecţie (expul-zare) din vehicul. Poate fi limitat de centura de siguranţă şi dă mai frecvent leziuni cranio-cerebrale şi ale coloanei vertebrale.

5. - Leziuni ale motocicliştilor şi bieicliştilor. Sunt soldate mai ales cu afecţiuni cranio-cerebrale, ale coloanei vertebrale şi ale feţei, asociate cu fracturi ale membrelor. Specifică este fractura de claviculă şi luxaţia acromio-claviculară

6.- Leziunile pietonilor. Sunt aso-ciate cu fracturi deschise ale gambei, precum şi cu traumatisme cranio-cere-brale.

5.3 FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELOR

Politraumatizatul se caracterizează prin prezenţa stării de şoc, care este un sindrom fiziopatologic sever determinat de reacţia întregului organism la acţiu-nea bruscă şi violentă a unui excitant neobişnuit.

Când agresiunea este uşoară, ho-meostazia generală este asigurată prin


intervenţia mecanismelor compensatorii (nervoase, endocrinovegetative, circula-torii, respiratorii, hepatorenale şi meta-bolice), iar şocul este compensat.

Când agresiunea este violentă se produce o reacţie adaptativă intensă prin

-,rcompensare" dizarmonică, care dacă se prelungeşte devine nocivă şi se insta-lează şocul decompensat.

Elementul fiziopatologic esenţial este hipoxia tisulară consecutivă hipoperfuziei.

Politraumatizaţii asociază la şocul hemoragie distracţiile tisulare extinse şi reacţia posttraumatică sistemică, astfel că alterările hemodinamice şi pulmonare sunt mult mai pronunţate decât în şocul hemoragie pur.

Reacţia primară este produsă de stimularea presoceptorilor din sinusul carotidian, arcul aortic şi vasele splah-nice şi a receptorilor din atriul drept. Semnalele sunt transmise la scoarţa cerebrală, la centrii diencefalici care de-clanşează răspunsul simpato-adrenergic urmat de răspunsul neuro-endocrin.

Rezultatul va fi: 1. Constricţia arteriolară periferică (te-

gument, muşchi, rinichi, splahnic) cu „centralizarea circulaţiei" spre cord şi creier;

2. Creşterea frecvenţei şi contractilităţii cordului;

3. Contracţia vaselor de capacitate; 4. Stimularea medulosuprarenalei cu eli-

berarea de adrenalină; 5. Activarea sistemului renină/angioten-

sină.

Scopul acestei prime faze este asigurarea volumului circulant pentru organele vitale.

Al doilea sistem presor este repre-zentat de renină care generează angio-tensina I transformată în angiotensina II.

Aceasta creşte tonusul arteriolar în patul mezenteric, creşte eliberarea de catecolamine din medulosuprarenală, creşte eliberarea de aldosteron din cortexul suprarenal, producând retenţia de Na şi apă.

Al treilea sistem vasopresor este reprezentat de eliberarea de vasopresină din hipofiza posterioară (prin stimularea receptorilor de întindere din cord).

Ea creşte rezistenţa vasculară în teritoriul splahnic. Vasoconstrucţia pre-capilară duce la scăderea presiunii hi-drostatice capilare favorizând transferul de lichide din interstiţiu în vase.

Procesele metabolice (glicogeno-liza) vor elibera glucoza şi alţi produşi de glicoliză în compartimentul intersti-ţial crescând volumul şi presiunea la acest nivel prin atragerea apei celulare.

Presiunea interstiţială crescută con-tribuie la restabilirea volumului intravas-cular. Acest mecanism de umplere trans-capilară este un mecanism compensator important în faza iniţială a şocului.

In faza următoare, organismul încearcă să compenseze prin mecanisme exclusiv endocrine cu desfăşurare lentă şi prelungită. Este faza ACTH-cortizo-lică şi de acţiune a hormonilor tiroidieni şi retrohipofizari. Declanşarea reacţiei este datorată creşterii osmolarităţii prin


retenţia de Na. Se produce pe cale hipotalamo-hipofizară eliberarea de ADH care acţioneaza pe tubul contort distal pentru refacerea lichidului extra-celular. Se stimulează pe de altă parte secreţia de ACTH care stimulează cortico suprarenala cu creşterea secreţiei de cortizol care reţine Na şi apă şi reface rezervele glucidice prin gluconeogeneză pe seama proteinelor.

Dacă hipovolemia persistă este di-minuat transportul de oxigen la ţesuturi, care la început este compensat prin creşterea extracţiei de 02, dar devine rapid insuficient şi se instalează hipoxia tisulară asociată cu acidoza lactică şi scăderea depozitelor de fosfat macro-ergic.

Hipoxia şi acidoza produc pertur-bări grave ale activităţii celulare şi ale pereţilor vasculari. Acumularea de me-taboliţi scade răspunsul microcirculaţiei la catecolomine şi progresiv sfincterele precapilare, metaarteriolele şi arteriolele se deschid rezultând un pat vascular imens care preia sângele şi accentuează hipovolemia.

Venele sunt mai rezistente la hipo-xie şi rămân mai mult timp contractate, astfel că întoarcerera venoasă scade şi debitul cardiac se reduce şi mai mult.

Politraumatismele induc un sin-drom de răspuns inflamator al intregului organism iniţiat prin:

1. - Sindromul de ischemie/re-perfuzie (I/R) indus prin hemoragie;

2. - Procesele de refacere tisulară induse prin fracturi sau contuzii.

O reţea complicată de interacţiuni celulare şi de mediatori influenţează sindromul inflamator al întregului or-ganism pentru a induce procesele de vindecare.

In unele cazuri de traumatisme se-vere, procesul inflamator devine necon-trolabil şi distruge ţesuturi vitale care nu erau afectate iniţial („faliment organic la distanţă").

Răspunsul inflamator „în 3 ni-vele" de acţiune a mediatorilor S-a propus „modelul în 3 nivele"

de acţiune a mediatorilor pentru a abor-da modificările biochimice şi imunolo-gice asociate leziunilor traumatice.

Nivelul 1. - cuprinde alterările celulare induse prin leziunile hipoxice şi prin acţiunea directă a mediatorilor asupra receptorilor sau structurilor mem-branare.

Nivelul 2. - descrie modificările la nivel de organ.

Nivelul 3. - reprezintă tulburările la nivelul întregului organism. Traumatis-mele tisulare (fracturi, contuzii, leziuni de părţi moi) hipovolemia şi durerea induc cascade inflamatorii majore care conduc la disfuncţii secundare celulare .

Oxiradicalii, mediatorii eliberaţi şi leziunile membranei endoteliale deter-mină interacţiuni între leucocite şi endotelii şi activează: sistemul comple-ment, de coagulare, kalikreinic şi bradi-kininic. Aceşti mediatori au un impact major asupra interacţiunilor celulare din-tre: trombociţi, leucocite şi celule endo-


teliale. Aceste procese membranare plus acţiunea hidrolitică a fosfolipazei A2 (PLA2) determină apariţia de mediatori lipidici foarte activi: a. - factorul activatorplachetar (PAF); b. - prostaglandinele (PGE2); c. - leucotrienele (tromboxanul E2)- care iniţiază recrutarea şi menţinerea locală a celulelor inflamatorii.

PLA2 creşte după traumatisme şi se corelează bine cu complicaţiile pulmo-nare.

PAF eliberat de celulele endoteliale ca răspuns la histamine, trombină, leu-cotriene etc., este elementul reglator ma-jor al procesului de aderare al polimor-fonuclearelor (PNN).

Factorii complementului (C3a, C5a) sunt activaţi prin leziunile endo-teliale şi prin microorganismele care invadează organismul sau componente ale peretelui celular. Un efect protector s-a obţinut prin supresia activităţii com-plementului prin anticorpi monoclonali anti C5a, dar numai pe modele expe-rimentale.

PMN sunt activate şi aderă la celu-lele endoteliale şi eliberează produşi puternici: oxiradicali, enzime proteoli-tice (elastază, catepsină, cadagenază şi mieloproxidază) care pot ataca orice structură biologică.

Studiile experimentale pe om au demonstrat că activarea masivă a PMN cauzează: a. - modificări morfologice membranare; b. - complicaţii organice secundare.

Conceptul "I/R injury" ca parte integrantă a răspunsului imun precoce explică leziunile oxidante şi efectele antioxidanţilor împotriva distrugerilor membranare şi tulburărilor de permea-bilitate. O serie de compuşi ca: tumor necrosis factor (TNF), endotoxine, oxi-doradicali, mediatori lipidici sunt impli-caţi în reglarea proceselor de adeziune, iar modularea lor poate servi scopurilor terapeutice.

Interacţiunea dintre granulocite şi endotelii are mai multe etape:

1. - stimularea receptorilor "selec-tin" (P-selectin şi E-selectin) permite contactul intercelular cu receptorii gluci-dici de pe suprafaţa granulocitelor.

2. - schimbul de semnale inter-celulare între celulele endoteliale şi gra-nulocite sub acţiunea PAF şi a citoki-nelor (TNF- , IL-1, IL-8) determină schimbarea statusului de activare.

După reorientarea receptorilor la ambele celule, are loc adeziunea formală între ele. în absenţa factorilor plasmatici protectori (antiproteaze, antioxidanţi) granulocitele activate lezează endoteliul microvascular prin oxidoradicali şi proteaze. Granulocitele activate migrea-ză în ţesuturile din jur.

Proecesele reparatorii de vindecare a plăgilor, determină recrutarea de PMN, monocite, macrofage pentru repa-rarea leziunilor.

Pentru îndeplinirea funcţiei lor, eliberează secvenţial TNF, TGF şi fac-tori de creştere:


1. - factorul de creştere a fibroblaştilor (FGF); 2. - factorul de creştere epidermică (EGF); 3. - factori de creştere derivaţi din trom-bocite (PDGF) dirijaţi pentru a contribui la formarea noii matrici extracelulare, la angiogeneza şi la formarea unei noi generaţii tisulare.

La politraumatizaţi efectul activării macrofagelor nu se limitează la leziunile locale, căci mediatorii invadează cir-culaţia sistemică şi infuenţează apărarea imună, microcirculaţia şi metabolismul organelor la distanţă, producând genera-lizarea răspunsului imflamator.

Prezenţa mediatorilor în circulaţia sistemică determină implicarea celulelor imunocompetente cum sunt limfocitele T, monocitele şi granulocitele.

Determinarea mediatorilor imfla-matori în circulaţia sistemică prezintă singura modalitate de a detecta şi cuanti-fica desfăşurarea procesului inflamator la pacienţi.

Leziunile organice secundare se produc cel mai frecvent la nivelul plă-mânilor, rinichi, ficat, creier şi intestin.

Intestinul este susceptibil la modi-ficări ale permeabilităţii, datorită leziu-nilor endoteliale, iar endotoxinele şi exotoxinele bacteriene au fost propuse ca mecanisme de inducţie a dishomeos-taziei imunlogice.

La politraumatizaţi rolul lor rămâne controversat deoarece nu s-au înregistrat creşteri semnificative.

Disfuncţia pulmonară este prima leziune organică manifestată clinic şi evoluează paralel cu eliberarea de me-diatori secundari (leucotrienele, prosta-glandinele).

Citokinele sunt hormoni peptidici, eliberaţi de macrofage şi monocite cu efect sistemic.

Există un echilibru între mecanis-mele proinflamatorii ( IL-1, IL-6, IL-8, TNF) şi mecanismele antiimflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, TGF ) şi orice dezechilibru crează o hiperinflamaţie în fază precoce, după traumatism sau imunosupresie în fazele tardive.

Se pare că IL-6 este un marker foarte sensibil al gradului leziunilor tisu-lare, cu creşteri mari în ziua traumatis-mului şi care scad în următoarele trei zile şi cresc din nou dacă apare un eve-niment secundar. Există o corelaţie cu creşterea proteinei C-reactive, un marker uşor de evaluat în procesele inflamatorii.

S-a demonstrat că traumatismele inhibă funcţiile limfocitelor T şi B sub influenţa anumitor citokine. Un mediator potenţial al imunosupresiei este PGE2, apoi 11-2,11-4 şi IL-10.

Evaluarea mediatorilor inflamatori sau a receptorilor solubili de adeziune poate fi efectuată prin testele ELISA sau prin alte teste imunologice în plasmă, ser sau alte fluide,

La politraumatizaţi s-au făcut foar-te puţine studii în legătură directă cu citokinele.

In concluzie, datele clinice şi expe-rimentale indică rolul important al me-


diatorilor inflamatori, apăruţi după poli-traumatisme, în procesele de vindecare şi în dezvoltarea disfuncţiilor organice multiple.

5.4. FORME ANATOMO-CLINICE ALE POLITRAUMATISMELOR

în cadrul politraumatismelor se pot întâlni mai multe asociaţii lezionale, dintre care amintim câteva: 1. Politraumatisme cu dominantă cra-

nio-spinală; 2. Politraumatisme cu dominantă tora-

cică; 3. Politraumatisme cu dominantă abdo-

minală; 4. Leziuni dominante ale membrelor. Se

pot asocia cu şocul traumatic sau cu un sindrom de strivire;

5. Politraumatisme cu dominantă hemo-ragică.

5.5. TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR

Tratamentul pacientului poli-trau-matizat prezintă dificultăţi şi depinde de operativitatea echipei de intervenţie. Modul în care este condus în perioada imediat următoare accidentului, în faza preclinică, ca şi în centrul specializat, este esenţial pentru o recuperare func-ţională cât mai completă.

Asistenţa şi resuscitarea simultană, precizarea diagnosticului şi stabilirea priorităţilor chirurgicale, sunt principii de bază în conducerea tratamentului în diferitele perioade de evoluţie.

în evoluţia clinică şi tratamentul unui pacient politraumatizat, se pot distinge următoarele perioade: 1. Acută sau de resuscitare (1-3 ore) 2. Primară sau de stabilizare (3-72 ore) 3. Secundară sau de regenerare (3-15

zile) 4. Terţiară sau de recuperare (după 15

zile)

1. Perioada acută sau de resuscitare (1-3 ore) A. Primul ajutor la locul accidentului constă în:

- Degajarea victimei. - Acordarea măsurilor de resusci-

tare cardio-respiratorie. Acordarea primului ajutor este pre-

ferabil să fie făcută de o persoană califi-cată sau de o echipă specalizată, având în vedere gravitatea leziunilor şi conse-cinţele funcţionale ale acestora.

Degajarea victimei trebuie făcută prin manevre uşoare, fără agitaţie, evi-tând flexia coloanei cervicale şi dorso-lombare.

în continuare orice manevră de sal-vare trebuie să se facă în sensul tracţiu-nii axiale, pentru asigurarea capului, gâtului şi trunchiului.

Se va avea în grijă menţinerea unei bune ventilaţii pulmonare şi înlăturarea pericolului anoxiei prin degajarea căilor


aeriene superioare, respiraţie asistată şi dacă este posibil administrare de oxigen.

Se va asigura de urgenţă hemostază provizorie prin compresiune directă sau prin pansament compresiv, evitându-se garoul pe cât se poate şi, dacă este necesar, se va nota ora.

După pansamentul plăgilor şi imo-bilizarea provizorie a fracturilor, acci-dentatul va fi transportat în decubit lateral dacă şi-a pierdut conştienţa, sau în decubit dorsal dacă prezintă numai fracturi ale membrelor, spre un centru specializat cât mai apropiat.

în unele situaţii se vor lua măsuri de deşocare în timpul transportului prin supravegherea pulsului, a respiraţiei, coloraţiei tegumentelor, aspectului pupi-lelor şi hemostază. B. Tratamentul în faza clinică la camera de gardă

1. - în faza imediată echipa de anestezie şi terapie intensivă va lua pri-mele măsuri de reanimare; determinarea grupului sanguin etc;

2. - Echipa de gardă va face un bilanţ rapid şi complet, clinic şi radio-grafie fară a neglija leziunile minore;

3. - în continuare cu politraumati-zatul pe masa de operaţie, se va pune problema indicaţiilor terapeutice şi este firesc ca în această ierarhie să primeze terapeutica leziunilor care ameninţă via-ţa;

în această ordine se desprind măsu-rile terapeutice de primă urgenţă cum ar fi: - efectuarea hemostazei;

- traheostomia; - imobilizarea provizorie a unui focar de fractură.

Concomitent sau succesiv se vor lua măsuri terapeutice de urgenţa a Il-a cum ar fi: - fixarea unui volet costal; - evacuarea unui hematom extradural; - fixarea unei fracturi; - reducerea unei luxaţii; - laparotomie exploratorie; - sondaj vezical etc.

Reanimarea respiratorie şi circula-torie urmăreşte:

- Restabilirea respiraţiei normale prin metoda asistată, oxigenoterapie, as-piraţie bronşică sau chiar traheostomie.

- Puncţia venoasă şi instalarea unei perfuzii cu soluţii macromoleculare şi sânge.

- Menţinerea unei tensiuni arteriale şi presiuni venoase centrale concomitent cu o hemostază de bună calitate prin ligaturi vasculare.

- Se va instala un cateter pentru aprecierea diurezei şi se va face trata-mentul plăgilor, reducerea luxaţiilor şi tratamentul ortopedic al fracturilor.

- Această primă etapă de restabilire a funcţiei respiratorii, de depistare a unei hemoragii prin puncţia abdominală, pleurală, de aplicare a primei perfuzii, de evaluare a leziunilor cranio-cerebrale, de efectuare a intervenţiilor de primă urgenţă nu trebuie să ia unei echipe de gardă antrenată mai mult de 45 de minute.


- în cazul unui politraumatizat cu leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui transferat într-un serviciu de neurochi-rugie pentru continuarea tratamentului.

- Dacă este necesară intervenţia chirurgicală, va fi realizată numai după deşocare în serviciul de terapie inten-sivă.

- Nu se pot depista totdeauna toate asocierile lezionale şi nici acelea care ar putea agrava starea bolnavului.

- Este dificil să afirmăm că în această primă perioadă un traumatism cranian poate să primeze asupra acelui toracic sau abdominal sau că o insufici-enţă respiratorie este mai urgentă decât o hemoragie de intensitate mare.

De aceea tratamentul trebuie adap-tat cazului într-o muncă în echipă iar bolnavul trebuie să rămână tot timpul în terapie intensivă sau în sala de operaţie.

Leziunile scheletice nu pun în joc prognosticul vital dar nu trebuie neglijat nici faptul că fracturile şi luxaţiile sunt elemente de agravare a stării de şoc.

2. Perioada primară sau de stabilizare (3-72 ore)

Operaţiile de urgenţă indicate în această perioadă au drept scop a păstra funcţia şi viabilitatea organelor. Prin aceasta se înţelege tratamentul leziunilor abdominale, a organelor parenchimatoa-se şi organelor cavitare, a fracturilor şi leziunilor vasculare, a fracturilor des-chise şi sindroamelor de lojă, a leziuni-lor craniene deschise şi perforaţiilor osului.

Mai trebuie adăugată necesitatea stabilizării fracturilor închise, a instabili-tăţilor articulare, ale inelului pelvin şi ale coloanei vertebrale.

Sunt preferate intervenţiile chirur-gicale care pot fi sigure şi rapide. Aceasta înseamnă mai ales întrebuinţa-rea fixatorului extern, osteosinteza cen-tromedulară, decompresia rapidă şi sta-bilizarea coloanei vertebrale, fixarea fracturilor instabile ale inelului pelvin.

Tratamentul politraumatizaţilor se face în ordinea priorităţilor cunoscute, planificat, astfel încât să poată fi între-rupt în favoarea unei reanimări intensi-ve.

Traumatismele cerebrale, în special hematoamele extradurale sau subdurale, urmează ca prioritate după hemoragiile masive. Localizarea, extinderea şi seve-ritatea traumei cerebrale este evaluată prin CT, care aduce relaţii despre foca-rul lezional.

Fracturile cu leziuni ale pachetului neuro-vascular, sau cu sindrom de com-partiment, au prioritate, fracturile des-chise şi articulare constituind urmă-toarea prioritate.

Salvarea membrelor traumatizate prin procedee de microchirurgie şi reconstrucţie au permis revascularizarea lor şi evitarea amputaţiei.

Intervenţia chirurgicală de decom-presiune medulară în fractura coloanei vertebrale are indicaţie absolută. Se impune un examen radiografie şi CT pentru evidenţierea fracturilor care pot determina compresie medulară, după


care se intervine chirurgical, când se efectuează stabilizarea imediată prin osteosinteză segmentară, cu eliminarea compresiunii şi reducerea fracturii.

3. Perioada secundară sau de rege-nerare (3-15 zile)

Este perioada de evoluţie spre nor-mal sau de trecere la o insuficienţă organică multiplă. în timpul acestei faze trebuie să se evite intervenţiile chirur-gicale şi amânate operaţiile prevăzute pentru o reluare secundară.

Terapia intensivă cu monitorizare adecvată revine pe primul plan având drept scop stabilizarea tensiunii, contro-lul funcţiei cardiace şi menţinerea diu-rezei şi a unui nivel normal acido-bazic.

Când această faza critică a trecut, pot fi reluate intervenţiile recomandate în a doua perioadă.

Aceasta este şi ea o fază a urgen-ţelor terapeutice în care stabilirea unui bilanţ lezional şi indicaţia operatorie nu sunt simple. Echipa medicală dispune în acest moment de datele examenelor fizice, radiologice şi rezultatele exame-nelor biologice.

Şi aici problema priorităţii indica-ţiilor terapeutice se va avea în vedere, însă trebuie să primeze leziunile care ameninţă viaţa, în primul rând măsurile de deşocare.

Intervenţiile posibile sunt cele de închidere definitivă a părţilor moi, de înlocuire a fixatoarelor externe prin alte mijloace de osteosinteză, de trecere la reconstrucţia fracturilor grave, de eva-

cuare a hematoamelor mari. Şi alte spe-cialităţi vor interveni (urologia), pentru a stabili un diagnostic definitiv şi a completa analizele de laborator.

Perioada secundară este o fază a re-generării. Stabilizarea hemodinamică şi respiratorie rămâne esenţială şi pentru operaţiile indicate.

Leziunile ţesuturilor moi pot fi re-zolvate în 72-96 de ore. Pentru acope-rirea defectelor mari sunt indicate lam-bourile musculare, musculocutanate sau fasciocutanate.

Stabilizarea fracturilor instabile se realizează în mod normal în prima perioadă însă, pentru antebraţ, perioada secundară este cea mai favorabilă pentru osteosinteză stabilă. Reconstrucţia ana-tomică a suprafeţelor articulare este parte esenţială a osteosintezei.

Se va efectua un plan preoperator pe baza investigaţiilor radiologice sau CT, se vor scoate fixatoarele externe şi se va practica o reducere mai puţin inva-zivă, cu ajutorul unor implanturi percu-tane care furnizează o stabilitate a osteo-sintezei şi permite o mobilizare precoce.

Ierarhizarea leziunilor chirurgicale: se va da prioritate operaţiilor planificate care permit stabilirea unui bilanţ general şi adaptarea de măsuri specifice.

4. Perioada terţiară sau de recuperare (după 15 zile)

începe după a 15-a zi, când pa-cientul trece din secţia de terapie intensi-vă în secţia clinică corespunzătoare afecţiunilor predominante.


Se practică operaţii reconstructive (grefe osoase, plastii tegumentare etc).

Se renunţă la respiraţia asistată pacientul fiind complet restabilizat he-modinamic. a. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-minant cranio-cerebrale. Se va trata cu precădere şocul, apoi afecţiunea cranio-cerebrală iar fracturile membrelor vor fi imobilizate provizoriu. b. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-minant toraco-pulmonare. Dacă există un politraumatizat cu dominanta leziuni-lor toraco-pulmonare, cu volet costal sau hemopneumotorace şi insuficienţă respi-ratorie acută, se va avea în vedere tratamentul acestora prin traheostomie şi ventilaţie automată, după care se va imobiliza voletul toracic şi apoi se vor trata fracturile membrelor. c. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-minant abdominale. La politraumatizaţi cu predominenţa leziunilor abdominale, se va indica laparotomia exploratorie după care se vor trata fracturile mem-brelor.

Hematoamele retroperitoneale, da-torită şocului hemoragie, pot complica leziunile abdominale. De aceea, în cazul în care starea bolnavului se agravează este indicată laparotomia exploratorie în vederea restabilirii hemostazei. d. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-minant urogenitale.

în leziunile viscerale, de vezică, de uretră se recomandă o investigare atentă şi tratament în serviciul de urologie.

Ruptura de vezică urinară poate fi suspectată în toate cazurile cu fractură de bazin. Probabilitatea unui diagnostic corect creşte când fractura centurii pelvine se însoţeşte de durere supra-pubiană, asociată cu prezenţa abdome-nului acut chirurgical.

Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristică, durerea hipo-gas-trică are intensitate variabilă, este însoţită de imposibilitatea de a urina prin obstrucţia realizată de cheaguri sau prin absenţa din vezică a urinei care este extravazată în peritoneu. Ruptura intra-peritoneală se asociază cu iritaţie peri-toneală, care apare cu o latenţă de câteva zile dacă urina este sterilă.

Explorarea de elecţie a leziunilor vezicii este urografia, care stabileşte atât diagnosticul leziunilor aparatului urinar superior, afecţiunile preexistente, starea vezicii şi a uretrei. Nu se recomandă cistoscopia şi cistografia care pot agrava leziunile preexistente.

Tratamentul rupturilor de vezică este o urgenţă chirurgicală care necesită iniţial un tratament intensiv al şocului şi hemoragiei. în situaţiile de excepţie cu ruptură mică extraperitoneală cu posi-bilitatea unui drenaj uretral adecvat şi al diagnosticării precoce, se poate face un drenaj uretro-vezical pentru 7-10 zile.

în mod curent se practică ex-plorarea chirugicală, tratamentul leziuni-lor asociate, drenajul urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale şi drenarea spaţiului perivezical.


Leziunile traumatice ale uretrei sunt rare şi sunt cel mai adesea în relaţie cu o fractură de bazin, care afectează mai frecvent uretra membranoasă prin forfecarea produsă de aponevroza peri-neală medie. Aceasta se inseră pe oasele pubiene şi urmează deplasările arcului pelvin anterior, lezând uretra membra-noasă de apexul prostatic.

Pentru un diagnostic corect avem nevoie de o radiografie vezicală pe gol, urografie, care exclud alte leziuni ale tractului urinar şi uretrografia retro-gradă, pe care unii autori o consideră indispensabilă pentru vizualizarea leziu-nii înaintea intervenţiei chirurgicale.

Tratamentul leziunilor uretrei pos-terioare are ca scop drenajul urinei, evacuarea revărsatului uro-hematic şi restabilirea continuităţii uretrale. în con-diţii de asepsie perfectă se încearcă plasarea unei sonde uretro-vezicale. Dacă se reuşeşte şi se drenează o urină clară, sonda se păstrează 2-3 săptămâni. Dacă urina este hematurică, este nece-sară cistostomia şi inspectarea vezicii, sutura leziunii vezicale şi închiderea pe o cistostomă de protecţie. Restabilirea continuităţii uretrale se poate practica imediat, ceea ce reprezintă o operaţie de excepţie.

Intervenţia în urgenţă amânată de 10-14 zile pare a avea cele mai bune re-zultate la distanţă, cu toate că majori-tatea urologilor practică realinierea uretrei după 2-3 luni, când leziunile s-au stabilizat.

e. - Politraumatizaţi cu leziuni predo-minant la nivelul coloanei vertebrale. La politraumatizaţii cu leziuni domi-nante vertebro-medulare, terapeutica leziunilor coloanei este dominată de noţiunea de stabilitate sau instabilitate.

La nivelul coloanei cervicale frac-tura-luxaţie este regulă. în aceste cazuri primează corectarea deplasărilor sau prevenirea agravărilor prin tracţiunea continuă cu potcoava Crutchfield pentru a evita tetraplegia.

Fracturile de coloană lombară sunt mai puţin instabile, pe primul loc situ-ându-se tratamentul fracturilor mem-brelor; dacă există fracturi instabile de coloană dorso-lombară, trebuie imobili-zate, cel mai simplu în decubit dorsal. Corsetele gipsate sunt mai rar indicate.

f . - Politraumatizaţi cu leziuni domi-nante ale membrelor şi polifracturaţi. în majoritatea cazurilor accidentatul pre-zintă două sau mai multe fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe plan secundar fracturile oaselor scurte la care se pot asocia şi diferite dezechilibre de natură funcţională a unor sisteme sau organe.

In această eventualitate, pe primul plan se situează măsurile de deşocare sau reanimare, dar în paralel se impune şi formularea unui program terapeutic pentru leziunile scheletului.

Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor într-o singură şedinţă opera-torie reprezintă fără îndoială soluţiona-rea optimă a problemelor clinice şi de recuperare.


Actul chirurgical se bazează pe realizarea unor fixări intramedulare care să permită reducerea timpului de imobi-lizare şi reluarea rapidă a mişcărilor. în fracturile închise, în alegerea procedeu-lui de tratament vom ţine seama de localizarea fracturii, forma acesteia şi starea bolnavului.

Tratamentul conservator îşi păs-trează valoarea în fracturile care se consolidează într-un timp scurt şi care nu ridică probleme particulare (clavicula, scapula, oasele carpului etc).

Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor osoase trebuie aplicat pe cât posibil într-o singură şedinţă operatorie. Intervenţia poate fi efectuată de o singură echipă dar dacă sunt mai multe membre afectate, se poate lucra în 2 sau 3 echipe chirurgicale.

Tratamentul leziunilor membrelor nu urmează în mod riguros indicaţiile de tratament obişnuit.

Fracturile de claviculă pot fi tratate ortopedic la fel ca şi fracturile scapulei şi ale colului humerai chirurgical fără deplasare.

Fracturile de col humerai chirur-gical cu deplasare necesită reducere chirurgicală şi fixare cu broşe Kirschner, şuruburi, placă în „T".

în fracturile diafizei humerale este necesară o fixare fermă mai ales dacă se asociază şi fracturi ale oaselor antebra-ţului. Se preferă plăcile cu compresiune sau tijele intramedulare Ender.

Fracturile oaselor mâinii şi pum-nului pot fi tratate conservativ, dar dacă

sunt mai multe metacarpiene sau falange fracturate este mai bine să fie practicată osteo sinteza.

Asocierea fracturilor membrelor cu fracturile de bazin, chiar şi în absenţa leziunilor viscerale, constituie un factor de gravitate datorat hemoragiei care poate agrava şocul traumatic.

în caz de fracturi ale cotilului în-soţite de luxaţia capului femural trebuie să se asigure reducerea luxaţiei şi tracţiunea continuă.

Fracturile colului femural, trohan-teriene, de diafiză femurală şi fracturile supracondiliene au indicaţie de trata-ment chirurgical imediat.

Fracturile tibiei ca şi fracturile ma-leolare implică un tratament chirugical imediat mai ales dacă sunt instabile sau asociate cu alte fracturi.

Fracturile etajate, bifocale ale diafi-zei femurului şi tibiei vor fi fixate cu focar închis cu ajutorul tijelor Kuntscher şi Ender.

Pentru fracturile diafizei femurale, femurului distal, epifizei proximale a tibiei şi fracturile diafizei şi pilonului tibial, se pot folosi tehnici minim inva-zive cu plăci (MIPO), care pot fi siste-matizate în patru procedee: - tehnica MIPO (Minimally invasive plate osteosynthesis), folosită în abordul lateral al femurului, cu introducerea plăcilor sub vastul lateral - osteosinteza minim invazivă percutană cu plăci (MIPPO - Minimally invasive percutaneous plate osnteosynthesis), a fost dezvoltată pentru fracturile extraar-


ticulare ale femurului distal şi proximal, cheia fixării fiind utilizarea unui implant din două părţi (DCS - Dynamic condylar screw) - abordul transarticular şi osteosinteza retrogradă cu plăci (tehnica TARPO -Transarticular approach and retrograde plate osteosynthesis), pentru fracturile intraarticulare ale femurului distal - tehnici care utilizează implante speci-fice pentru MIPO (LISS - Less invasive stabilization system, folosită în osteosin-teza fracturilor diafizare ale femurului şi tibiei).

în fracturi asociate ale membrului superior şi inferior se va urmări fixarea cât mai bună a fracturilor, pentru ca recuperarea funcţională să fie cât mai rapidă.

Dacă există o leziune osoasă aso-ciată cu una vasculară, se vor trata con-comitent, prin refacerea trunchiului ar-terial afectat, prin sutură termino-ter-minală sau plastie cu grefa, iar în caz de afectare a unor vase mici se va face ligatura acestora. Atenţie deosebită tre-buie acordată şi refacerii trunchiului venos principal.

Leziunea osoasă va fi tratată prin osteosinteză, pentru ca fragmentele frac-turate să nu pericliteze suturile vascu-lare. Dacă sunt asociate şi leziuni nervoase, primează reducerea şi fixarea fracturii, urmată secundar de refacerea nervului afectat.

în fracturile deschise, care ridică probleme deosebite, se va încerca rezol-varea lor imediat după reanimarea car-

dio-respiratorie. în fractura deschisă de tip I şi II se va practica stabilizarea focarului de fractură prin osteosinteză, aceasta fiind importantă pentru refacerea corectă a osului şi pentru prevenirea infecţiei.

în fracturile deschise de tip III fixa-torul extern constituie metoda de fixare cea mai bună. El permite rezolvarea în acelaşi timp a problemelor osoase, cutanate şi infecţioase.

In cazul zdrobirilor de membre, se va face fie amputaţia, fie reimplantarea acestora, în funcţie de distracţia tisulară şi segmentele devitalizate. Succesul unei reimplantări necesită o echipă spe-cializată cu instrumentar de microchi-rurgie şi microscop operator.

Segmentele de reimplantat vor fi transportate în pansamente umede cu ser fiziologic, într-o pungă sterilă de plastic introdusă în a doua pungă ce conţine cuburi de gheaţă şi apă. Se obţine astfel o scădere a temperaturii membrului amputat la -4°C, iar operaţia poate fi întârziată câteva ore.

In cazul combinaţiilor multilezio-nale ale politraumatizatului ierarhizarea în prioritatea tratamentului nu poate fi stabilită cu precizie. în aceste cazuri primează salvarea vieţii, urmată în funcţie de situaţie de o resuscitare cardio-respiratorie, traheostomie, laparo-tomie etc. După aceea urmează rezol-varea leziunilor membrelor de către o echipă antrenată pentru tratamentul fracturilor.


BIBLIOGRAFIE

1. ABUDU A., GRIMER RJ., TILLMAN R.M., CARTER S.R. - Endoprosthetic replacement of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumors, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 291-294

2. ADAMS C.J., HAMBLEN - Outline of Orthopedics, Eleventh Edition, Ed. Churchill Livingstone, 1993

3. ALDEGHERY R„ RENZI-BRIVIO L„ AGOSTINI S. - The callotasis method of limb lengtheneing, Clin. Orthop., 1989, vol. 241, p. 137-145

4. ALEXA O. - Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic şi tratament, Ed. „Gr. T. Popa", UMF Iaşi, 2006

5. ALEXA O. - Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteo-articulare, Ed. „Gr. T. Popa", UMF Iaşi, 2007

6. ALHO A., BENTERUD J.G., HOGEVOLD H.E., EKELAND A., STROMSOE K. - Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 277, p. 243-250

7. ALHO A., EKELAND A., STROMSOE K., BENTERUD J.G. - Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 1, p. 62-67

8. ANDERCOU A. - Urgenţe chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1993

9. ANTONESCU D., BARBU D., NICULESCU D.L., PANAIT GH., POPESCU M., PURGHEL F., STANCULESCU D., STOICA C , CRISTEA S. -Elemente de ortopedie si traumatologie, Ed. Publistar, Bucureşti, 2002

10. ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medicală Bucureşti, 2006

11. ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, voi. 2, Ed. Medicală Bucureşti, 2008

12. ANUSCA D., MARCUSANU V., NICULESCU DRG., IANOSEK T., POENARU FL. - Abordul microchirurgical in fracturile de platou tibial, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2004, vol. 14, nr. 1-2, p. 27-30

13. ATESALP A.S., BASBOZKURT M., ERLER K., SEHIRLIOGLU A., TUNAY S., SOLAKOGLU C., GUR E. - Treatment of tibial bone defects with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 343-347

14. BACIU B., TOMOAIA GH., BACIU A., GUTU S., PASCU L. - Evaluarea cost-eficienţă a tratamentului fracturilor la politraumatizaţi, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2004, vol.14, nr.3-4, pag. 181-185


15. BACIU В., TOMOAIA GH„ BACIU A., SOCOL Т., GUTU S„ PASCU L. -Fracturile homolaterale ale femurului si gambei, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2003, voi. 13, nr. 1 -2, pag. 27-31

16. BACIU В., TOMOAIA GH„ BORA R„ PASCU L„ POPOVICIU AL. - Studiu cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaţie şi prevenirea lor, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231

17. BACIU В., TOMOAIA GH„ PETARLACEAN R„ CRISTUT E. - Concepţia actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 49-54

18. BACIU В., TOMOAIA GH„ PETARLĂCEAN R , GUŢU S. - Indicaţii si limite in tratamentul bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 5-9

19. BACIU C. - Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucureşti, 1981

20. BACIU C. - Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicala, Bucureşti, 1986

21. BACIU C. - Pagini din istoria ortopediei si traumatologiei aparatului locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucureşti, 1988

22. BACIU C., DOBRE I. - Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed. Medicala, Bucureşti, 1991

23. BAIER I,- Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului locomotor, Ed. Universităţii „Lucian Blaga", Sibiu, 1997

24. BAIER I., SOLOMON L.B., NADIU L„ POPESCU M„ MARINESCU F DANIELESCU C., STANCIU T. - Noua ani de experienţa in tratamentul fracturilor deschise de gamba cu fixatorul Ultra-X™, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1999, 9, 1 -2, p. 115-119

25. BAIRD R.A., JACKSON S.T. - Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament, J. Bone Joint Surg 1987 vol 69-A, nr. 9, p. 1346-1352

26. BARBU D„ LUPESCU O., OPRESCU S„ NAGEA M„ POPINA ST., NICULESCU D. - Tratamentul in urgenta al fracturilor diafizare de gamba la politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti) 2001 voi 11, nr. 1-2, p. 91-96

27. BARBU D„ URSACHE A., PUTINEANU D„ DINU G„ ŢUŢUIANU R„ ТОМА С., BURNEI С. - Osteosinteza miniinvazivă cu placă tip Liss în fracturile extremităţii distale a femurului, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 1, pag. 25-32

28. BARQUET A., MASLIAH R. - Large segmental necrosis of the tibia with deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988, vol 59 nr 4 n 443-446

29. BATAGA Т., ORS S.N., SERES-STURM L. - Fractura de şold în osteo-poroză, Ed. Mureş, Târgu-Mureş, 1999.


30. BECKERS L. - Displacement osteotomy of the tibial tuberosity, Acta Orthop. Belg., 1982, vol. 48, nr. 1, p. 190-193

31. BENIRSCHKE K.S., BACH W.A., HANSEN T., S. - Delayed Union and Malunion oOf the Tibial Schaft- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3801-3825

32. BLACHUT P.A., MEEK R.N., O'BRIEN P.J. - External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 729-735

33. BLICK S.S., BRUMBACK R.J., POKA A., BURGESS A.R., EBRAHEIM N.A. - Compartment syndrome in open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br), 1986, vol. 68-A, nr. 9, p. 1348-1353

34. BOSTMAN O., HIRVENSALO E., VAINIONPAA S., MAKELA A., VIHTONEN K , TORMALA P., ROKKANEN P. - Ankle fractures treated using biodegradable internal fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 238, p. 195-203

35. BOSZOTTA H., SAUER G. - Die chronische fibulare bandinsuffizienz am oberen sprunggelenk, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 11-16

36. BOTEZ P. - Artoplastia protetică de şold, Ed. BIT Iaşi, 2003 37. BRAY T.J., ENDICOTT M„ CAPRA S.E. - Treatment of open ankle

fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilisation and delayed fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 240, p. 47-52

38. BREEDERVELD R.S., VAN STRAATEN J., PATKA P., VAN MOURIK J. C. - Immediate or delayed operative treatment of fractures of the ankle, Injury, 1988, vol. 19, p.436-438

39. BROWN P.W. - Rehabilitation of bilateral lower-extremity amputees, J Bone Joint Surg, 1970, vol. 52-A, nr. 4, p. 687-700

40. BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red. - Skeletal Trauma, ed. I, vol. 2, Ed. W.B. Saunders, London, Philadelphia, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992

41. BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red. - Skeletal Trauma, ed. Ill, vol. 1 şi 2, Ed. W.B. Saunders, 2003

42. BURGHELE N. - Fracturile calcaneului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978 43. BURGHELE N„ CIOCARLAN S„ SERBAN S. - Osteosinteza cu tije elastice,

alternativa in tratamentul fracturilor membrului pelvin, Chirurgia, 1984, voi. XXXIII, nr. 4, p. 281-287

44. BURGHELE N., FAUR M. - Traumatismele cotului, complicaţii şi tratament, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997.

45. BURGHELE TH., sub red. - Patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1976

46. CAMPBELL P. - Arthrodesis of the ankle with modified distraction-compression and bone-grafting, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 4, p. 552-556


47. CANALE S. T., sub red. - Campbell's Operative Ortophaedics, ninth edition vol. 2, Ed. C. V. Mosby, 1998

48. CANALE S.T., sub red. - Campbell's Operative Orthopaedics, tenth edition vol. 1,2,3 şi 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003

49. CASS J.R., BRYAN R.S. - High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988 vol 230, p. 196-199 ' '

50. CHAN D„ KRAUS F.J., RIGGINS S.R. - Patterns of Multiple Fracture in Accidental Injury, J.Trauma, vol 13, nr. 12, p. 1075-1082

51. CHAPMAN W.M.,- Fractures of the tibia and Fibular Schaft- in McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne 1990, p.3741-3799

52. CHENG Y-M., HUANG P-J., HUNG S-H., CHEN T-B., LIN S-Y. - The surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Intern Orthop 2000 vol. 24, nr. 1, p. 36-39

53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J., ROBB G. - Reconstruction of large diaphyseal defects without free fibular transfer in grade-IIIB tibial fractures, J Bone Joint Surg, 1989, vol. 11-A, nr. 7, p. 994-1004

54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J.K., KELLAM J.F., TILE M. - Plate fixation of open fractures of the tibia, J. Bone Joint Surg (Br) 1988 vol. 70-B, nr. 4, p. 644-648

55. COURT-BROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J. -Locked intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br) 1991, vol. 73-B, nr. 6, p. 959-964

56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH„ NICULESCU D. -Ortopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucureşti, 1988

57. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1964.

58. DIACONESCU N„ VELEANU C„ KLEPP H.J. - Coloana vertebrală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1977.

59. DIACONESCU S„ BABALAC C. - Laserul în tratamentul afecţiunilor osteoarticulare, Ed. Militară, Bucureşti, 1999.

60. DITTEL K.K., FROMM J.H. - Reosteosynthesen am unter schenkelschaft Unfallchirurg, 1988, voi. 91, p. 395-401

61. DONNERY J., SPENCER R.B. - The biplane goniometer: a new device for measurement of ankle dorsiflexion, J. Am.Podiatr. Med. Assoc 1988 vol 78 nr. 7, p. 348-351 ' ' '

62. DUWELIUS P.J., CONNOLLY J. F. - Closed reduction of tibial plateau fractures, Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 116-126

63. EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C. -Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation Clin. Orthop, 1988, vol. 230, p. 98-115


64. EINGARTNER C„ COERPER S„ FRITZ J., GAISSMAIER C„ KOVEKER G., WEISE K. - Growth factors in distraction osteogenesis. Immune-histological pattern of TGF-|31 and IGF-I in human callus induced by distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 253-259

65. EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H„ SALEM K. - Complex tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without minimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182-185

66. EVANS G., MCLAREN M., SHEARER J.R. - External fixation of fractures of the tibia: clinical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 73-76 ' ' J

67. FERKEL R.D., FISCHER S.P. - Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop, 1989, vol. 240, p. 210-220

68. FILIPESCU N. - Orientări terapeutice în fracturile deschise de gambă, Ed. „Gr.T. Popa", UMF Iaşi, Teză de doctorat, 2006

69. FILIPESCU N. - Dispozitivul de fixare externă minim invazivă. Un nou concept în fixarea, axarea şi stabilizarea fracturilor deschise ale oaselor gambei, Ed. "Gr. T. Popa", UMF Iaşi, 2008

70. FINSEN V., SAETERMO R., KIBSGAARD L„ FARRAN K„ ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. - Early postoperative weght-bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle, J. Bone Joint Surg., 1989, vol 71-A, nr. 1, p. 23-27

71. FIRICA A. - Examinarea fizica a bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului osteoarticular, Ed. National, Bucureşti, 1998

72. FIRICA A., NEGRUSOIU M., LAPTOIU D. - Stable elastic osteosynthesis, in European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 39-48,2003

73. FOLTIN E. - Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, vol. 106, p. 341-348

74. FOLTIN E. - Osteoporosis and fracture patterns, Intern. Orthop., 1988, vol. 12, p. 299-303

75. FOWLER J.L., GIE G.A., MACEACHERN A.G. - Upper tibial valgus osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone Joint Surg, 1991, vol. 73-B, nr. 4, p. 690-691

76. FRANK A., DORFMANN H., sub red. - Arthroscopic, Ed. Elsevier, 2001 77. GAD H.F. - Treatment of open tibial shaft fractures by delayed closed

intramedullary nailing, J. R. Coll. Surg. Edinb., 1991, vol. 36, p. 417-420 78. GARCIA-LOPEZ A., MARCO F., LOPEZ-DURAN L. - Unreamed

intramedullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 2, p. 97-101

79. GAVRILĂ M., CÎMPEAN A. - Metodă de izolare şi cultivare a celulelor stem mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureşti, 2007


80. GAVRILĂ M. - Inducţia osteoblastică a celulelor STEM mezenchimale, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 4, pag. 265-269

81. GEIGER F., SCHNEIDER U„ LUKOSCHEK M„ EWERBECK V. - Externai fixation in proximal tibial osteotomy: a comparison of three methods Intern Orthop., 1999, vol. 23, nr. 3, p. 160-163

82. GEORGESCU N., ALEXA O. - Fracturile extremităţii femurale superioare, Ed. Junimea Iaşi, 2003

83. GEORGESCU N„ ALEXA O., COZMA T. - Ortopedie-traumatologie Litografia UMF Iaşi, 1996

84. GERSHUNI D.H., PINSKER R. - Bone grafting for non-union of fractures of the tibia: a critical review, J Trauma, 1982, vol. 22, nr. 1, p. 43-49

85. GHERGULESCU N. - Artroscopie chirurgicală, Ed. Dacia, Clui-Napoca 1995. '

86. GHERGULESCU N. - Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Clui-Napoca 1982. P '

87. GHERGULESCU N. - Traumatologie osteo-articulara, Litografia IMF Clui-Napoca, 1987

88. GHERGULESCU N„ TOMOAIA GH„ SERBANOIU C. - Posibilităţi ortopedico-chirurgicale de restabilire a funcţionalităţii articulaţiei în periartrita scapulo-humerală, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti) Voi 5 Nr 1-2, pag. 51-58, 1995.

89. GHERMAN E„ GHERGULESCU N. - Ortopedie, Litografia IMF Cluj-Napoca, 1981.

90. GILLE J„ DORN B„ KEKOW J., BRUNS J„ BEHRENS P. - Bone substitutes as carriers for transforming growth factor-bl (TGF-bl), Intern. Orthop 2002 voi. 26, nr. 4, p. 203-206

91. GOGULESCU A.B., GOGULESCU N„ POPA R. - Fracturile deschise ale pilonului tibial, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2004 vol 14 nr. 3-4, p. 153-158

92. GOGULESCU N„ GOGULESCU B.A. - Tratamentul leziunilor osteo-ligamentare in fracturile bimaleolare, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2002, vol. 12, nr. 2-3, p. 153-156

93. GOGULESCU N , LEFTER GH„ GOGULESCU B.A. - Fractura cominutiva supra-maleolara a fibulei, efectul alunecarii externe a talusului supus unei incarcari verticale, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti) 2000 vol 10, nr. 4, p. 235-239

94. GOGULESCU B.A. - Modelul 3D al contactului humerus-fosa glenoidă, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008, voi. 18, n r2 pag 121-127


95. GORUN N. - Aspecte etiopatogenice si terapeutice in artroza post-traumatica tibioastragaliana, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 1992, voi. 2, nr. 1, p. 55-71

96. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Centura scapulară, vol. 1, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2003.

97. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Umărul, voi. 2, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2004.

98. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Braţul, voi. 3, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2005.

99. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Cotul, voi. 4, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2006.

100. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Antebraţul, voi. 5, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2007.

101. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Mâna, voi. 6, Ed. „Curtea Veche", Bucureşti, 2008.

102. GORUN N. - Conduita de tratament in fractura maleolei peroniere asociata cu ruptura ligamentului colateral intern, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 1993, voi. 3, nr. 1-2, p. 17-24

103. GORUN N. - Entorsele, Ed. Medicala, Bucureşti, 1972 104. GORUN N. - Fractura maleolei fibulare asociata cu ruptura ligamentului

colateral medial, Consfătuirea de Ortopedie si Traumatologie, Petroşani, 7-8 Octombrie 1983, p. 112-116

105. GORUN N. - Fracturi maleolare, Ed. Curtea Veche, Bucureşti, 2000 106. GORUN N. - Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed. „Curtea

Veche", Bucureşti, 1996. 107. GORUN N. - Valoarea artrodezei tibioastragaliene in artroza post-traumatica

de glezna, Al IV-lea Congres National de Ortopedie si Traumatologie, Bucureşti, 9-11 octombrie 1986, p. 172-173

108. GORUN N , SISIROI C., VESEI L.D., VOINEA A. - Ortopedia şi traumatologia - mica enciclopedie, Ed. Ştiinţifica si Enciclopedica, Bucureşti, 1987, p. 38-39

109. GORUN N., TROIANESCU O. - Fractura deschisă, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979, p.5-7

110. GUTTMANN G.G. - Subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy: results using iliac bone plug, Foot&Ankle, 1990, vol. 10, nr. 4, p. 206-210

111. HAJDU S., KALTENECKER G., SCHWENDENWEIN E , VECSEI V. -Apophyseal injuries of the proximal tibial tubercle, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 5, p. 279-281

112. HAMMER R. - A new device for external fixation, Acta Orthop. Scand., 1988, vol. 59, nr. 6, p. 708-711

113. HAMMER R. - External fixation of tibial shaft fractures, Arch. Orthop. Trauma Surg., 1985, vol. 104, p. 271-274


114. HAMMER R., EDHOLM P., LINDHOLM B. - Stability of union after tibial shaft fracture, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1984, vol. 66-B nr 4 p 529-534

115. HANSIS M„ HONTZSCH D. - Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe beim verfahrenswechsel vom fixateur externe zum unterschenkelmarknagel Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 465-468 & '

116. HARPER M.C., HARDIN G. - Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries, J. Bone Joint Surg 1988 vol. 70-A, nr. 9, p. 1348-1356

117. HELFET D.L., JUPITER J.B., GASSER S. - Indirect reduction and tension-band plating of tibial nonunion with deformity, J Bone Joint Surg 1992 vol 74-A, nr. 9, p. 1286-1297

118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D„ DEBEYRE J., GOUTALLIER D. -Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1987, vol 69-A, nr. 3, p. 332-354

119. HERTLING D., KESSLER R.M. - Management of Common Musculoskeletal Disorders, Ed. J.B. Lippincott Co., 1990.

120. HOLDEN D.L., JAMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B. - Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J. Bone Joint Surg (Am.), 1988, vol 70-A, nr. 7, p. 977-982

121. IKEM I.C., OGINNI L.M., BAMGBOYE E.A. - Open fractures of the lower limb in Nigeria, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 6, p. 386-388

122. ILIESCU V., DINULESCU I. - Bazele filozofice ale medicinei, Ed Dacia,Cluj-Napoca, 2003.

123. IM G-I., LEE K-B. - Difficulties in removing ACE tibial intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6, p. 355-358

124. INSALL N.J., SCOTT N.W. - Surgery of the Knee, third edition, vol. 1 şi 2, Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001

125. IONESCU L.C. - Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988.

126. JAHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., E-Treatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing with Flexible (Ender-type) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p 267-271

127. JIANU M„ DUMITRESCU C. - Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia pediatrica, Ed. Libertatea, Bucureşti, 1992

128. JIANU M., ZAMFIR T. - Ortopedie si traumatologie pediatrica, Ed. Tradiţie Bucureşti, 1995

129. JOHNSON D.P., HILL J. - Fracture -dislocation of the ankle with rupture of the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 59-61

130. JOHNSON E„ SIMPSON L„ HELFET D.L. - Delayed intramedullary nailing after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251-


131. KARLSSON J., BERGSTEN T., LANSINGER O., PETERSON L. - Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle joint, Am. J. Sports Med., 1989, vol. 17, nr. 2, p. 268-274

132. KAYE R.A. - Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis skrew, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 6, p. 290-293

133. KEMPF I., GROSSE A., RIGNAUT-The Treatment of Noninfected Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with Locked Intramedullary Nailing, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.142-154

134. KEMPF I., JAEGER J.H., GROSSE A., NORTH J., GLAESENER R„ VAXMAN F. - Notre attitde actuelle dans le traitement des fractures fermees de jambe, Acta Orthop. Belg., 1977, vol. 43, nr. 1, p. 19-28

135. KENWRIGHT J., RICHARDSON J.B., CUNNINGHAM J.L., WHITE S.H., GOODSHIP A.E., ADAMS M.A., MAGNUSSEN P.A., NEWMAN J.H. -Axial movement and tibial fractures - a controlled randomised trial of treatment, J Bone Joint Surg (Br), 1991, vol. 73-B, nr. 4, p. 654-659

136. KLAUS W. K., BORNER M.-Interlocking Nailing of Complex Fracture of the Femur and Tibia, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.89-100

137. KNEPPER K , STARKE W. - Zur fibularen bandruptur im wachstumsalter, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 6-10

138. KORKALA O., ANTTI-POIKA I., KARAHARJU E.O. - La fixation externe dans les fractures ouvertes de jambe. Une analyse des pieges et des complications de la methode, Revue de Chir. Orthop., 1987, vol. 73, nr. 8, p. 637-642

139. KRISTENSEN K.D. - Tibial shaft fractures - the frequency of local compilations in tibial shaft fractures treated by internal compression osteosynthesis, Acta Orthop. Scand., 1979, nr. 50, p. 593-598

140. KUROSAKA M., TSUMARA N., YOSHIYA S., MATSUIN., MIZUNO K. -A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy (a comparative study with conventional mid-third fibular osteotomy), Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 4, p. 227-230

141. KUTTY S., LAING A.J., PRASAD C.V.R., MCCABE J.P. - The effect of traction on compartment pressures during intramedullary nailing of tibial-shaflt fractures. A prospective randomised trial, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 186-190

142. LACHIEWICZ P.F., FUNCIK T. - Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures, Clin Orthop, 1990, nr. 259,p.210-215

143. LAU T.W., LEUNG F., CHAN C.F., CHOW S.P. - Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures, Intern. Orthop, 2008, vol. 32, nr. 5, p. 697-703

144. LE HUEC J.C., BOVET J.L., COLOMBET P., LE REBELLER A. - Interet du lambeau fascio-cutane sural a base distale pour la couverture des pertes de


substance du tiers inferieur de jambe, Rev. Chir. Orthop., 1988, vol 74 suni II p. 324-327

145. LEACH E.R., SCHEPSIS A.A.-Acute Injuries to Ligaments of the Ankle- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne 1990, p.3887-3914

146. LEUTLOFF D„ TOBIAN F„ PERKA C. - High tibial osteotomy for valgus and varus deformities of the knee, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 93-96

147. LOCKARD M.A. - Foot orthoses, Physical Therapy, 1988, vol. 68, nr 12 n 1866-1873

148. LOTH T.S. - Orthopedic Boards Review, Ed. Mosby, 1992. 149. LUCACIU D.O. - Grefa osoasă în chirurgia osteo-articulară, Ed. Napoca Star

Cluj-Napoca, 1999. 150. MAGYAR A. - Kalcaneusosteotomien beim kindlichen knicksenkfuB

(langzeit resultate), Z. Orthop., 1990, voi. 128, p. 96099 151. MARINESCU R. - Chirurgia reparatorie a meniscului, Ed. Muntenia & Leda,

Constanţa, 2001. 152. MC RAE R.-Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Ed.Curchill

Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990 153. MEGAS P., ZOUBOULIS P., PAPADOPOULOS A.X., KARAGEORGOS

A., LAMB IRIS E. - Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6 p 348-351

154. MERI ANO S P., P AP AGIANNAKO S K„ SCRETAS E„ SMYRNIS P. -Ender nails for segmental tibial fracture. Early weight bearing in 22 cases, Acta Orthop Scand, 1988, vol. 59, nr. 3, p. 297-301

155. MIHĂILĂ I.R., REDL H„ ANTONESCU D., SCHWARTZ N , SÎRBU D. -Substiutuenţii de os în tratamentul defectelor osoase, Ed. Venus, Iaşi, 2005

156. MILLER M.D. - Review of Orthopaedics, W.B. Saunders Co., 1992' 157. MULLER M.E., ALLGOVER M„ SCHNEIDER R , WILLENEGGER H. -

Manual of internal fixation. Tehniques recommended by the AO-GROUP, second edition, Ed. Springier-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979

158. NEAGU I -Tratamentul chirurgical în fracturile diafizare simultane ale antebraţului la adult, Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa, Iaşi,2007

159. NICULESCU GH. - Traumatismele membrelor. Atlas schematic de tehnici operatorii, Ed. Militara, Bucureşti, 1973

160. NICULESCU GH., IFRIM M„ DIACONESCU S. - Chirurgia traumatismelor osteoarticulare, Ed. Militara, Bucureşti, 1987

161. NYLAND J., BEALLE D.P., KAUFER H„ JOHNSON D.L. - Long-term quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of isolated tibial fractures, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 342-346

162. O'BEIRNE J., SEIGNE P., MCELWAIN J.P. - Interlocking intramedullary nailing for the treatment of tibial fractures, I.J.M.S., 1992, p. 5-8


163. OATIS C.A. - Biomechanics of the foot and ankle under static conditions, Phisical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 1815-1821

164. OBADA B. - Etapele terapeutice in fracturile deschise de gamba (referat general din cadrul tezei de doctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 1, p. 3-11

165. OBADA B. - Experienţa noastra privind rezultatele la distanta in cazul fracturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr. 2, p. 89-97

166. OBADA N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B. - Evaluarea tratamentului chirurgical in fracturile maleolare. Consideraţii biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 37-48

167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BAD ARAU I., OBADA B. - Fracturile deschise de gamba. Consideraţii fiziopatologice, clinice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 19-26

168. OBADA N., OBADA B. - Sindroamele de compartiment posttraumatice ale gambei, Ed. Muntenia&Leda, Constanta, 2001

169. OGUNLUSI J.D., OGINNI L.M., IKEM I.C. - Compartmental pressure in adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 130-1330

170. OH C-W., OH J-K., MIN W-K., JEON I-H., KYUNG H-S., AHN H-S., PARK B-C., KIM P-T. - Management of ipsilateral femoral and tibial fractures, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p. 245-250

171. OH C-W., PARK B-C., IHN J-C., PARK H-J. - Primary unreamed intramedullary nailing for open fractures of the tibia, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 338-341

172. OLERUD S., KARLSTROM G. - The spectrum of intramedullary nailing of the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 101-112

173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J. - The healing of closed tibial shaft fractures, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988, vol. 70-B, nr. 5, p. 787-790

174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. - Radiodiagnostic osteoarticular, Ed. Medicala, Bucureşti, 1977

175. PANAIT GH. - Ortopedie-traumatologie practica, Ed. Publistar, Bucureşti, 2002

176. PANĂ I., VOINEA A., ROVENŢA N., FILIPESCU G., GORUN N., VLĂDĂREANU M. - Tumorile osului, Ed. Academiei Române, Bucureşti 1984

177. PANDA M., NTUNGILA N , KALUNDA M„ HINSENKAMP M. -Treatment of chronic osteomyelitis using the Papineau technique, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 37-40

178. PAPILIAN V. - Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureşti, 1974


179. PECINA M., HASPL M„ JELIC M„ VUKICEVIC S. - Repair of a resistant tibial non-union with a recombinant bone morphogenetic protein-7 (rh-BMP-7), Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 5, p. 320-321

180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J., GERSHUNI D.H. -Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg, Am. J. Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 35-40

181. PEIMER A.C., sub. red. - Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. I-II, Ed. McGraw-Hill, New-York, 1996

182. PETRESCU P., POENARU D.V. - Piciorul sănătos şi bolnav, Ed. Facla, Timişoara, 1982.

183. PINZUR M.S., SMITH D , OSTERMAN H. - Salvage of infected or failed below-knee amputations with total contact casting and continued weight bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437-439

184. POENARU V.D. - Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare, Timişoara, 1999

185. POENARU V.D. - Profesiunea mea în şi dincolo de cuvinte, Ed. Mirton, Timişoara, 2002

186. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T„ MATUSZ P.L., PETROVICIU T. - Traumatologie si recuperare funcţionala la sportivi, Ed. Facla, Timişoara, 1985

187. POP A. - Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999 188. POPESCU M. - Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed.

Sofitech, Bucureşti, 1997 189. POPESCU M , TRANDAFIR T. - Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul,

Bucureşti, 1998 190. PRESENT D„ CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. - Brown tumor

of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop 1988, vol. 231, p. 303-306

191. PROCA E., sub. red. - Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala Bucureşti, 1988

192. PRUNDEANU A., VERMESAN H„ PRUNDEANU H„ sub red. -Politraumatismele, Ediţia a Il-a, vol. I-II, Ed.Mirton, Timişoara, 2001

193. PUNO R.M., TEYNOR J.T., NAGANO J„ GUSTILO R.B. - Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986 nr 212 p.113-121

194. PURGHEL F. - Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1996

195. PURGHEL F„ JEMNA C„ CIUVICĂ R. - Fracturile extremităţii distale de radius - Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008, voi. 18, nr.3, pag. 169-172

196. RADU C. - Tehnica operatorie osteo-articulară, Ed. Scrisul Românesc Craiova, 1984.


197. RANGA V., ZAHARIA C„ PANAITESCU V., ISPAS AL. - Anatomia omului, Voi. 2. Membrele, Litografia IMF Bucureşti, 1980.

198. RĂDULESCU AL.D. - Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei, Bucureşti, 1968

199. RĂDULESCU AL.D., BACIU C. - Genunchiul - studiu clinic şi terapeutic, Ed. Academiei, Bucureşti, 1965.

200. RĂDULESCU AL.D., NICULESCU GH., BACIU D. - Dificultati, riscuri, atitudini in diagnosticul si tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Ed. Militara, Bucureşti, 1978

201. RENSTROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C., HAUGH L. - Strain in the lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 59-63

202. RIQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J., MINO G.L., SANMARTIN R.M. -Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf locking nails, Clin. Orthop., 1982, vol. 283, p. 86-89

203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures in Adults, second edition, vol. I-II, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,1984

204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures în Adults, sixth edition, vol. I-II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006

205. RORABEK C.H., DA VEI R.J. - The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL J. A., sub red. - Atlas of orthopaedic surgical approaches, Buterworth&Heinemann, Oxford, 1991, p.62-87

206. ROSSON J.W., SIMONIS R.B. - Locked nailing for nonunion of the tibia, J Bone Joint Surg (Br), 1992, vol. 74-B, nr. 3, p. 358-361

207. RUEDI T.P., BUCKLEY R.E., MORAN C.G. - AO principles of fracture management, vol. 1 şi 2, second expanded edition, Elsevier, 2007

208. RUKAVINA A. - The role of fibular length and the width of the ankle mortise in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 357-360

209. RYD L., BENGTSSON S. - Isolated fracture of the lateral malleolus requires no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle fractures, Acta Orthop. Scand., 1992, vol. 63, nr. 4, p. 443-446

210. SABATO S., STEIN H. - The surgical management of pathological fractures, Intern. Orthop., 1983, vol. 7, nr. 1, p. 65-68

211. SAMOTA I. - Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba, Ed. C2 design, Braşov, 1999

212. SAMOTA I. - Principii generale de tratament in fractura deschisa de tibie, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1999, voi. 9, nr. 2, p. 69-80

213. SAMOTA I., NECULA R., TEC AU M. - Influenta extensiei pre si intraoperatorii si a alezajului asupra incidenţei sindromului de compartiment in fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 39-45


214. SAMOTA I., TECAU M„ VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A. -Posibilitati si limite in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg deschise, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, voi. 7 nr 1 p. 55-64

215. SARAHRUDI K., HORA K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V. -Treatment results of pathological fractures of the long bones: a retrospective analysis of 88 patients, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 6, p. 519-524

216. SAW AIA R.N., BELANGERO W.D. - The treatment of transtrochanteric fractures of the femur with a minimally invasive technique using an extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, nr. 2, p 159-165

217. SALCUDEANU D. - Principii de diagnostic în traumatismele coloanei vertebrale, Ed. Aula, Târgu-Mureş, 2003.

218. SBENGHE T. - Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981.

219. SCHATZKER J., TILE M. sub red. - The rationale of operative fracture care, second edition, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, London, Paris, 1996

220. SEIBOLD R„ BETZ A., EITEL F. - Application of an internal fixateur to the femur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989, vol. 2, p. 85-90

221. SHEN W.J., SHEN Y.S. - Fibular nonunion after fixation of the tibia in the lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231-232

222. SIEBENROCK A., K„ SCHILLING B„ JAKOB P., R.-Treatment of Complex Tibial Schaft Fractures, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269-274

223. SIMICI P. - Elemente de semiologie clinică chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983.

224. SINELNIKOV R.D. - Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova 1988.

225. SISIROI S.,VOINEA A. - Probleme de patologie a genunchiului, Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1990.

226. SIRBU D.P. - Osteosinteza minim invazivă cu plăci în fracturile femurului distal, Ed. Venus, Iaşi, 2007

227. SLEDGE S.L., JOHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J.T. -Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia, J Bone Joint Surg, 1989, vol. 71-A, nr. 7, p. 1004-1019

228. SLOAN J.P., HAIN R , POWNALL R. - Benefits of early anti-inflammatory medication following acute ankle injury, Injury, 1989, vol. 20, p. 81-83

229. SMITH R.W., REISCHL S. - The influence of dorsiflexion in the treatment of severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 1, p 28-33


230. SOBALLE K , KJAERSGAARD-ANDERSEN P. - Ruptured tibialis posterior tendon in a closed ankle fracture, Clin. Orthop, 1988, nr. 231, p. 140-143

231. SOLHEIM K., BO O. - Intramedullary nailing of tibial shaft fractures, Acta Orthop. Scand., 1973, nr. 44, p. 323-334

232. SORA T„ PETRESCU P., POENARU D.V. - Ghid terapeutic de urgenţe traumatologice, Ed. Facla, Timişoara, 1980.

233. SOVA D., FILIPESCU N. - Studiu biomecanic in endo sinteza elastica a fracturii de gamba, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2004, voi. 14, nr. 3-4, p. 159-162

234. SOVA D., FILIPESCU N., MUNTEANU FL. - Osteosinteza elastica in fractura deschisa de gamba - studiu biomecanic II - simulare pe calculator, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2005, voi. 15, nr. 3-4, p. 297-303

235. SOWA D.T., KRACKOW K.A. - Ankle fusion: a new technique of internal fixation using a compression blade plate, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 5, p. 232-240

236. STANDRING S., sub red. - Gray's Anatomy: The anatomical basis of clinical practice, thirty-ninth edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2005

237. STARKE W., BROHL F., PIETRON H.P., SCHILLING H. -Bandverletzungen des oberen sprunggelenkes, Unfallheilkunde, 1981, vol. 84, p. 60-64

238. STAUFFER N.R. - Intra-articular Ankle Problems - in McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3861-3885

239. TAKAKURA Y„ TANAKA Y , SUGIMOTO K , TAMAI S„ MASUHARA K. - Ankle arthroplasty: a comparative study of cemented metal and uncemented ceramic prostheses, Clin. Orthop., 1990, vol. 252, p. 209-216

240. TAKEDA A., TSUCHIYA H„ MORI Y„ TANAKA S„ KIKUCHI S„ TOMITA K. - Anatomical aspects of biopsy of the proximal fibula, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 335-337

241. TOIVANEN J.A.K, HONKONEN S.E., KOIVISTO A-M., JARVINEN M.J. - Treatment of low-energy tibial shaft fractures: plaster cast compared with intramedullary nailing, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 110-113

242. TOIVANEN J.A.K., KYRO A., HEISKANEN T„ KOIVISTO A-M., MATTILA P., JARVINEN M.J. - Which displaced spiral tibial shaft fractures can be managed conservatively?, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 3, p. 151-154

243. TOMOAIA GH. - Atitudinea terapeutică în luxaţiile acromio-claviculare, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 6, Nr. 1-2, pag. 67-74, 1996.

244. TOMOAIA GH. - Caiet de lucrări practice de ortopedie-traumatologie, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006


245. TOMOAIA GH. - Clasificarea comprehensiva a fracturilor oaselor lungi, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006

246. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006

247. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicală Universitara „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2000.

248. TOMOAIA GH. - Curs de Traumatologie osteo-articulară; Ed. Med. Universitara „Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, 2004

249. TOMOAIA GH. - Curs de traumatologie osteoarticulară, Ed. Medicală Universitara „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 1999.

250. TOMOAIA GH. - Fracturile extremităţii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 5, Nr. 4, pag. 217-226, 1995.

251. TOMOAIA GH. - Fracturile humerusului proximal, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1999.

252. TOMOAIA GH. - Indicaţii de tratament în fracturile epifizei distale a humerusului, Clujul Medical, Voi. LXXI, Nr. 3, pag. 317-322, 1998.

253. TOMOAIA GH. - Indicaţiile hemiartroplastiei umărului în fracturile humerusului proximal, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti). Voi. 10, Nr. 1-2, pag. 29-38,2000.

254. TOMOAIA GH. - Leziunile aparatului locomotor. Clasificarea fracturilor. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.

255. TOMOAIA GH. - Ortopedie-traumatologie. întrebări şi răspunsuri. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2001.

256. TOMOAIA GH. - Osteoporoza si implicaţiile ei, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, voi. 7, nr. 1, p. 45-53

257. TOMOAIA GH. - Osteosinteza fracturilor închise ale diafizei humerale, Rev de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1997, voi. 7, nr. 2, p. 115-120

258. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor diafizei humerale cu tije Enfe r Sibiul Medical, 2000, nr. 1, p. 62-64

259. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor instabile ale gleznei prin fixare interna rigida, urmata de mobilizare articulara precoce, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 1995, voi. 5, nr. 3, p. 125-131

260. TOMOAIA GH. - Valoarea osteotomiei tibiale proximale şi femurale distale în tratamentul gonartrozei, Rev. Sibiul Medical, Nr. 4, pag. 197-199, 1997.

261. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., JULA F., GRIN M., MACOVEI M„ BOCŞAN H., TEODOROIU C. - Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije gamma, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr.4, pag. 223-229

262. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., MACOVEI M., GRIN M., HARABAGIU E., JULA F. - Artroplastia şoldului în coxartroza după displazia congenitală de şold, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, voi. 17, nr.4, pag. 255-263

428 GHEORGHE TOMOAIA

263. TOMOAIA GH., BACIU В., BESOIU S„ COSTE C. - Valoarea osteosintezei elastice m tratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000 anul XI nr. 4, p. 431-437.

264. TOMOAIA GH., BACIU В., PETARLACEAN R„ BESOIU S. - Indicaţii şi rezultate în tratamentul chirurgical al fracturilor de claviculă, Rev.' de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 12, Nr. 2-3, pag 139-148 2003

265. TOMOAIA GH., BACIU В., RĂDUCU D„ BLEDEA D., TULEU W. -Principii de tratament în fracturile femurului distal, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2004, voi. 14, nr. 1 -2, pag. 9-18

266. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., BLEDEA D„ JULA F BORA R PASCU L„ MACOVEI M„ NEAGA F„ BOCŞAN H. - Indicaţii şi limite ale tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) în fracturile trohanteriene, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti) 2005 voi 15 nr.3-4, pag. 285-296 ' '

267. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., MACOVEI M„ BLEDEA D„ BENEA H. - Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare degenerative, Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l, pag 80-88

268. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., ROGOJAN R., BUTUM С PETARLACEAN R„ BESOIU S. - Principii de tratament în fracturile mtraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie -Asoris, Timişoara, Nr. 2, pag. 31-39, 2000.

269. TOMOAIA GH., BACIU В., SOCOL T., ROGOJAN R„ CRISTUT E GUTU S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJOG M., RADUCU D„ BLEDEA D., TULEU W. - Tratamentul chirurgical în fracturile cu deplasare ale femurului distal, al-X-lea Congres Naţional de Ortopedie-Traumatologie, Arad 14-26 sept., pag.46, 2003.

270. TOMOAIA GH., BACIU В., TICSA D., DOMSA I. - Tratamentul fracturilor extracapsulare ale şoldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 1994, voi. 4, nr 3-4 p 125-132

271. TOMOAIA GH., BACIU В., ТОМА I., BENEA H., GRIN M.', MACOVEI M., HARABAGIU E., STAN I. - Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosinteză în fracturile diafizare de femur (studiu retrospectiv), Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008 vol 1 nr.2, pag. 75-86 ' '

272. TOMOAIA GH., BENEA H. - Progrese în utilizarea materialelor nanostructurate şi a implanturilor în nanomedicină, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2008, vol. 18, nr. 1, pag. 47-60

273. TOMOAIA GH., BENEA H. - Tendinţe actuale în domeniul cercetării ortopedice, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2006, voi 17 nr 3-4, pag. 171-183 ' ' '


274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. - Aspecte actuale în tratamentul fracturilor localizate pe osteoporoză, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2007, vol. 17, nr. 1, pag. 51 -64

275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M., BOCŞAN H. -Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze osoase, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2006, voi. 16, nr.3-4, pag 197-204

276. TOMOAIA GH., DOMSA I. - Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus cu placă şi şuruburi, Rev. Clujul Medical, Voi. LXVIII, Nr. 1, pag. 69-76 1995.

277. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. - Atitudinea terapeutică diferenţiată în fracturile capului radial, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti) Voi. 4, Nr. 3-4, pag. 197-204, 1994.

278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJAN R. - Evaluarea şi tratamentul fracturilor extremităţii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 8, Nr. 2, pag. 107-113, 1999.

279. TOMOAIA GH., ROGOJAN R„ BESOIU S., PETARLACEAN R„ SOCOL T., COSTE C. - Aspecte actuale privind implicarea factorilor de creştere in procesul vindecării osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie - Asoris (Timişoara), 2001, nr. 1(3), p. 47-54

280. TOMOAIA GH., SALCA S„ BACIU B„ SOCOL T., ROGOJAN R. -Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului femoral, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureşti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 10-18

281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S„ PETARLACEAN R„ ROGOJAN R., OJOG M., SANDU V. - Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice şi lama-placă A.O. în tratamentul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), Voi. 10, Nr. 4, pag. 201-208, 2000.

282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. - Clasificarea şi tratamentul fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti) Voi. 8, Nr. 1-2, pag. 49-54, 1998.

283. TRAFON P.G. - Closed unstable fractures of the tibia, Clin. Orthop 1988 vol. 230, p. 58-67

284. TRAIL I.A. - Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter disease, J. Pediatr. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554-557

285. TURDEAN V.T. - Fracturile diafizare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur tibie fibulă, 2007

286. ULRICH S.D., SEYLER T.M., BENNETT D„ DELANOIS R.E., SALEH K.J., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E.Y., SHARKEY P.F., PAR VIZI J., STIEHL J.B., MONT M.A. - Total hip arthroplasties: What are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 597-604


287. UYTTENDAELE D., VAN DOOREN J., VERDONCK R., CLAESSENS H. -L'enclouage a foyer ferme des fractures diaphysaires du tibia, Acta Orthop. Belg., 1977, voi. 43, nr. 1, p. 29-37

288. VAN RAAIJ T.M., DE WAAL MALEFIJT J. - Anterior opening wedge osteotomy of the proximal tibia for anterior knee pain in idiopathic hyperextension knees, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 4, p. 248-252

289. VARNA AL. - Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureşti, 1984.

290. VOINEA A., GORUN N. - Practica osteosintezei metalice; Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1976

291. VOINEA A., ZAHARIA C. - Elemente de chirurgie ortopedică, Ed.Militară, 1985

292. WALDIS M.F., ZOLLINGER H. - Lateraler bandersatz am sprunggelenk-cialithautplastik oder sehnenplastik?, Z. Orthop., 1988, voi. 126, p. 416-419

293. WARREN S.B., BROOKER A.F. - Intramedullary nailing of tibial nonunions, Clin Orthop, 1992, nr. 285, p. 236-243

294. WEILAND A.J., WEISS A.P.C., MOORE R., TOLO V.T. - Vascularized fibular grafts in the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 654-662

295. WHITELAW G.P., WETZLER M„ NELSON A., SEGAL D„ FLETCHER J., HUDLEY N., SAWKA M. - Ender rods versus external fixation in the treatment of open tibial fractures, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 258-269

296. WHITTLE P.A., RUSSEL A.T., TAYLOR C., LAVELLE G.D.- Treatment of Open Fractures of the Tibial Schaft with the Use of Interlocking Nailing without Reaming, J.Bone Joint Surg., vol 74-a, nr.8, 1992, p. 1162-1171

297. WISS A D„ JOHNSON, L, D., MIAO M.- Compression Plating for Non-Union after Failed External Fixation of Open Tibial Fractures, J.Bone Joint Surg., vol 74-a, nr.9, 1992, p.1279-1285

298. WISS D.A. - Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 122-132

299. WROBLE R.R., NEPOLA J.V., MALVITZ T.A. - Ankle dislocation without fracture, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 64-74

300. WU C.C., SHIH C.H. - Complicated open fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 6, p. 792-796

301. YABLON G.I., SEGAL D. - Ankle Fractures in McCOLLISTER EVARTS -Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3827-3885

302. YOUMACHEV G. - Traumatologie et orthopédie, Ed. Mir, Moscova, 1977 303. YOUNES C., FOWLES J.V., FALLAHA M., ANTOUN R. - Long-term

results of surgical reconstruction for chronic lateral instability of the ankle: comparison of Watson-Jones and Evans techniques, J. Trauma, 1988, vol. 28, nr. 9, p. 1330-133


304. ZAHARIA C. - îndreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor Ed. Paideia, Bucureşti, 1994

305. ZAHARIA C„ GHIUR M„ GHIUR L„ POPA M„ TIMOFIEV E. - Chirurgie generală ortopedie, Ed. Semne, Bucureşti, 2002

306. ZIRAN B.H., DAROWISH M„ KLATT B.A., AGUDELO J.F., SMITH W.R. - Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two techniques, Intern. Orthop., 2004, vol. 28, nr. 4, p. 235-238.

traumatologie osteoarticulara

Documents