Judetul .. Localitatea Unitatea sanitara ...

Data completarii Anul.luna..ziua

FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC Nr. ..Numele ..prenumeleanul nasterii Domiciliul: judetul..localitatea Str. .nrbolnavul vine pentru Antecedente heredo-colaterale Examen dento-parodontal

1.8

1.7

1.6

1.5 5.5 8.5

1.4 5.4 8.4 4.4

1.3 5.3 8.3 4.3

1.2 5.2 8.2 4.2

1.1 5.1 8.1 4.1

2.1 6.1 7.1 3.1

2.2 6.2 7.2 3.2

2.3 6.3 7.3 3.3

2.4 6.4 7.4 3.4

2.5 6.5 7.5 3.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.6

4.5

3.6

3.7

3.8

Diagnostic . Examenul mucoasei bucale.

Indicatii de tratament Data Evolutie si tratament