curs stoma medicina legala

7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

http://slidepdf.com/reader/full/curs-stoma-medicina-legala 1/39

Medicina Legala

Curs 1Tanatologie medico-legala

= disciplina medicala si medico-legala care se ocupa cu studiul mor ii;ț

- denumirea de tanatologie provine din greaca - „Thanatos”= zeu al mor ii; „logos” = tiin aț ș ț

Etapele mor ii:ț

1. Stările terminale:a. Preagonia = o etapa facultativa (poate să lipsească care poate sa fie

reversi!ila; are ca si caracteristică principală prezen a anumitor manifestări psihice" apari iaț ț

acestora depinz#nd de ni te factori:ș

v#rsta pacientului $ un pacient in v#rsta accepta mai u or moartea" ca peș

un sf#r it al unei o!oseli prelungite;ș

felul mor ii:ț o in caz de traumatism sunt revăzute intr-un interval scurt de timp

toate etapele importante din via a;ț

o in caz de moarte prin inghet apare o stare de euforie;o in caz de moarte prin sp#nzurare apare o stare de !ine;o in caz de moarte prin asfi%ie mecanica (&nec apare o stare de

amor eala" apoi de euforie si in final de indiferen ă;ț ț

structura psihica a pacientului; concep iile religioaseț ale pacientului.

!. Agonia = o etapa ireversi!ila" care este considerata etapa de trecere dintre via ațsi moarte; in aceasta etapa" procesele !iologice normale ale organismului uman sunt &nlocuite

cu procese tanatologice: apare o diminuare treptata a principalelor func ii ale organismului:ț

circula ie" respira ie" via a de rela ie (contactul cu mediul &ncon'urător;ț ț ț ț

func iile psihice sunt primele care dispar; se pierde astfel contactul cuț

realitatea &ncon'urătoare; dispar apoi func iile motorii si in final dispar sim urile (primul care dispareț ț

este vederea iar ultimul simt care dispare este auzul; se produce disfunc ia si dispari ia principalelor aparate si sisteme;ț ț

se instalează treptat cianoza" hipotermia; persoana va avea un facies hipocratic (cu ochii &nfunda i in or!ite" pieleaț

mai z!#rcita si de culoare teroasa si aspect uscat" nas ascu it - in mod deose!it la cei care mor țmai &ncet dar sigur;

gonia poate sa fie de ) feluri (&n func ie de afectarea con tientei:ț ș

- lucida $ con tiin a nu este grav afectata;ș ț

- deliranta * cu delir $ con tiin a este afectata" persoana respectiva put#nd saș ț

comită anumite acte de violenta; o astfel de agonie apare in caz de into%ica ii" la pacien ii cuț ț

!oli fe!rile" la pacien ii cu meningoencefalita;ț

- alternanta $ alternează perioade de luciditate cu perioade de delir;gonia se clasifica după durata astfel:- a!senta $ in caz de traumatism cranio-cere!ral cu leziuni grave de trunchi

cere!ral" in caz de decapitare;

- de scurta durata $ in caz de asfi%ie mecanica" in caz de hemoragie mare" incaz de into%ica ii;ț

1



- de lunga durata $ in caz de !oala cronica (cancer;

Probleme medico-legale caracteristice stărilor terminale:1. +ro!lema validită ii unor acteț &ncheiate in acest interval de timp (casatorie" adop ie"ț

contract de v#nzare-cumpărare" contract de &ntre inere" de dona ie" testament;ț ț

,. +ro!lema eutanasiei (pasiva*activa;2. Moartea clinică = starea in care sunt a!olite marile func ii ale organismului (circula ie"ț ț

respira ie" activitatea creierului; pe apare linie izoelectrica; aceasta etapa poate sa fieț

reversi!ila in condi ii de resuscitare cardio-respiratorie dar nu mai mult de )-/ min;ț

). Moartea cerebrala = moartea neuronilor corticali; este etapa in care se decideefectuarea transplantului de organe (comisie formata din medic specialist T0" medicspecialist neurochirurg" medic legist. e face o!ligatoriu cu acordul scris al apar inătorilor ț

dacă persoana donatoare nu a lăsat un testament &n acest sens;2. Coma depă itaș (coma de gradul 3 = situa ia in care func iile vegetative aleț ț

organismului persista iar func iile vitale (respira ie" circula ie sunt men inute prin diverseț ț ț ț

tehnici de terapie intensiva de i s-a declarat moartea creierului;ș

/. Moartea reala (propriu-isa! $ s-au oprit toate func iile si aparatele organismuluiț

uman; &ncep sa se instaleze treptat "enomenele tanatologice;

#enomenele cada$erice se clasifica in , grupe:1. Semne negati$e de $ia aț $ apar imediat după moarte; au o valoare diagnostica

orientativa i doar c#nd sunt luate in asociere (minim )-2 tre!uie sa fie prezente pentru a puteaș

declara decesul:•+ozi ia si aspectul general al cadavrului.ț

•4prirea respira iei si circula iei.ț ț

•5ispari ia refle%elor $ dispare refle%ul cornean si refle%ul la stimuli durero i.ț ș

•

!senta activită ii cere!rale $ pe apare linie izoelectrica.ț•6andi!ula căzuta.•6usculatura flasca.•+leoape &ntredeschise cu apari ia unor modificări oculare.ț

,. Semnele mor ii realeț $ se &mpart in:a. Semne precoce de moarte reala $ in nr. de 2:

%ăcirea cada$rului $ se face in medie cu 1 grad 7elsius*ora" panac#nd temperatura corpului cadavrului a'unge la temperatura mediului am!iant; scădereatemperaturii cadavrului se masoara cu un termometru introdus intrarectal; este importanta pt.a sta!ili ora mor ii; temperatura corpului cadavrului scade mai repede de 1grad 7elsius*oră inț

anotimpul rece si scade mai pu in c#nd temperatura mediului am!iant este crescuta;ț &es'idratarea $ se o!serva prima data la nivelul mucoaselor" la

nivelul ochiului in mod deose!it unde con'unctiva oculara prin deshidratare capătă o culoarecenu ie si un aspect mai tul!ure. +rin deshidratare in unghiul intern al ochiului apare o pata deș

culoare cenu ie numita pata 8iarche" care se vede foarte !ine daca persoana a decedat cu ochiiș

deschi i;ș

- la nivelul tegumentului deshidratarea se o!serva acolo unde pielea este mai su! ire (e%. laț

nivelul organelor genitale e%terne $ acestea prin deshidratare se pergamentează" capătă oculoare castanie si un aspect mai dur; acest aspect tre!uie diferen iat de o leziuneț

posttraumatica - printr-o incizie a regiunii respective;- deshidratarea apare mai rapid i &n zonele unde &n timpul vie ii a e%istat o leziuneș ț

posttraumatică (e%emplu: un placard e%coriat prin deshidratare se va pegamenta post mortem

2



)i$iditatile cada$erice * apar su! forma unor pete de culoarero ietică-al!ăstruie" situate in păr ile declive ale corpului cadavrului (partea cea mai de 'os aș ț

corpului cadavrului" &n func ie de pozi ia pe care o are cadavrul după moarte; se formează inț ț

aceste regiuni ale corpului su! influenta gravita iei (s#ngele care nu mai este &mpins in corpț

pt. ca activitatea cardiacă s-a oprit se va scurge su! influenta gravita iei in vasele cele mai deț

'os ale corpului cadavrului; 9n formarea lor lividită ile trec prin ) stadii:ț- stadiul de 'ipostaa $ &ncepe la )- h după deces si ine pana la 1,-ț

1 h de la deces; 7aracteristicile lividită ilor &n acest interval de timp: lividită ile sunt su!ț ț

forma unor pete ro ietice-al!ăstrui dispuse dispersat pe păr ile dorsale ale corpului cadavrului;ș ț

spre sf#r itul perioadei de hipostaza lividită ile cadaverice devin confluente; la compresiuneș ț

digitala lividită ile cadaverice dispar si reapar după &ncetarea presiunii; daca se schim!aț

pozi ia corpului cadavrului &n acest interval de timp lividită ile cadaverice dispar din zonaț ț

unde au fost ini ial formate i se formează &n noua pozi ie declivă a corpului cadavrului;ț ș ț

- stadiul de di"uiune $ apare după 12 h de la deces; 7aracteristicilelividită ilor: lividită ile au culoare ro ietica-violacee" fiind prezente su! forma unei pete mariț ț ș

in partea declivă a corpului cadavrului; ele nu mai dispar la digitopresiune i nici laș

schim!area pozi iei (&ntoarcerea corpului cadavrului" dar dacă cadavrul este &ntors ele se vor ț

forma si in noua por iune declivă;ț

- stadiul de imbibi ieț $ apare după ,2 h de la deces odată cu&nceputul putrefac iei; aspectul general al lividită ilor cadaverice este acela i cu stadiulț ț ș

anterior dar daca se modifica pozi ia corpului cadavrului lividită ile nu dispar din pozi iaț ț ț

ini ial decliva (răm#n formate &n această pozi ie i nu se mai formează in noua pozi ieț ț ș ț

decliva;0ndiferent de faza in care se află lividită ile" in pozi ia decliva &n care se formează vor ț ț

fi a!sente in por iunile acestei pozi ii care sunt presate de planul dur pe care sta cadavrulț ț

(e%. regiunea omopla ilor" a feselor c#nd cadavrul este găsit situat cu fa a &n sus;ț ț

9n anumite situa ii" &n func ie de cauza decesului" lividită ile cadaverice pot aveaț ț ț

aspect diferit. %:- culoare ro ie-aprinsăș $ in caz de deces prin into%ica ie cu 74 sau cu cianuri;ț

- lividitati foarte sla! formate $ in caz de anemie mare;- lividitati violaceu-&nchise - in asfi%ii mecanice;ste important sa facem diagnosticul diferen ial al lividită ilor cadaverice cu leziuniț ț

de violenta (echimoze produse posttraumatic. 5iferen ierea se face printr-o incizie a zoneiț

suspecte:o daca din zona respectiva se scurge putin s#nge iar esutul rămas este al!icios"ț

neinfiltrat cu s#nge lividitati cadaverice;o daca la incizie se scurge s#nge iar esutul ramane infiltrat cu s#ngeț echimoza;

%igiditate cada$erica = o retrac ie postmortem a musculaturii (oț&ntărire a musculaturii si a articula iilor secundară unor modificări !iochimice de la nivelulț

T+-ului; &ncepe sa se instaleze la ,- h de la deces" se generalizează la &ntreg corpulcadavrului in primele ,2 h de la deces" după care in următoarele ,2 h &ncepe sa dispară treptatin ordinea in care s-a instalat. e instalează la &nceput la nivelul ma%ilarului superior si apoi lamandi!ulă" care devin rigide" ulterior la mu chii cefei" la mu chii mem!relor superioare" laș ș

mu chii trunchiului si in final la mu chii mem!relor inferioare;ș ș

- se instalează mai repede de ,- h in cazul unui traumatism cranio-cere!ral" in caz de tetanos sau in caz de into%ica ie cu stricnina (otrava pt o!olani;ț ș

- se instalează mai t#rziu si durează mai mult in caz de hipotermie(deces prin frig;

- nu avem rigiditate sau este sla! e%primata in caz de ca e%ie sau inș

caz de anemie severa;3



Autolia * este un proces de alterare celulară i tisulară care apare su!ș

influen a propriilor enzime" fără participare micro!iană. 9n ordine cronologică esuturile careț ț

se autolizează sunt: s#ngele" glanda suprarenală" pancreasul" splina" celelalte esuturi.ț

b. Semne tardi$e de moarte reala: Putre"ac iaț $ cea mai importanta modificare;

- apare ca un proces distructiv" de natura micro!iana prin care su!stan eleț

organice (proteinele sunt transformate in su!stan e anorganice;ț

- &ncepe sa apăra după ,2 h de la deces;- se poate o!serva cel mai !ine la cca ,-) zile după moarte" fiind &nsă

influen ată de condi iile de mediu (e%: la un cadavru &necat c#t el stă &n apă putrefac ia nuț ț ț

apare dar după ce este scos din apă modificările apar foarte repede. Temperatura crescutăfavorizează instalarea putrefac iei iar cea scăzută &nt#rzie apari ia acesteia;ț ț

- prima data putrefac ia se o!servaț la ni$elul "osei iliace drepte su! forma uneipete de culoare $erde" pata ce se e%tinde apoi la &ntreg a!domenul" la torace si pe urmă la&ntreg corpul (această modificare de culoare apare datorită următorului fenomen: la nivelulfosei iliace drt. cecului este foarte aproape de peretele a!dominal si este foarte populat cumicro!i; in aceste condi ii micro!ii si in mod deose!it <ț , (rezultat din modificărileaminoacizilor su! influenta micro!ilor trec prin peretele cecului care după moarte devinefoarte permea!il (datorita autolizei si a'unge in vasele de s#nge din regiunea respectiva; invasele de s#nge hidrogenul sulfurat se com!ina cu <! rezultata din degradarea hematiilor

post-mortem" din aceasta com!inare form#ndu-se sulfhemoglo!ina si sulfmethemoglo!ina ceau culoare verde; din degradarea hematiilor se eli!erează fier care se va transforma inhematina si care &mpreuna cu <, formează sulfura de ier care are o culoare cenu iu-ș

verzuie. 7uloarea rezultată va impregna tegumentul situat &n vecinătatea cecului;- de-a lungul vaselor de s#nge din tegument apar ni te dungi cafenii-violaceiș

care poarta denumirea de circula ie postuma (ț o accentuare a desenului vascular normal

apărută datorită degradării hemoglo!inei din vase su! influen a modificărilor specificeț putrefac iei;ț

9n evolu ie putrefac ia trece prin două faze:ț ț

+. #aa gaoasa- apar gaele de putre"ac ieț datorita fermenta iei glucidelor din corp tot su! influentaț

micro!ilor; aceste gază face ca stomacul si intestinele sa se destindă" a!domenul se umfla"&mpinge in sus toate organele din torace se scurge prin gura" narine un lichid de culoarero ietica ceea ce uneori induce in eroare cum ca ar fi fost o moarte violenta;ș

- cresc in volum organele genitale e%terne masculine;- apar flictene pe corpul cadavrului care con in lichid si !ule de gaz si care tre!uieț

diferen iate de flictenele din arsuri (care con in lichid cu proteine;ț ț

- treptat &ntreg corpul cadavrului se degradează de la o culoare verzuie la o culoarecenu ie si apoi negricioasa;ș

- fata unui astfel de cadavru are aspect i se nume te „facies de negru”;ș ș

++. #aa de lic'e"iere - toate organele interne &ncep sa se deterioreze si se transformain magma negricioasa;

Alte semne de moarte tardi$ă: Mumi"icarea cada$rului $ apare in anumite condi ii de mediu (e%. unț

pod al unei case cu căldura mare si !ine ventilat c#nd cadavrul seusucă" se deshidratează" apare un aspect cenu iu" pergamentat alș

tegumentului si o uscare a musculaturiinu mai apare faza gazoasa; Adipocera - grăsimea din corpul cadavrului se saponifica devenind cu

miros r#nced; apare la cei inhumati in soluri argiloase; )igni"icarea = tă!ăcire a cadavrului;

4



Modi"icări cada$erice conser$atoare:- ,ng'e ulț $ &mpiedica apari ia putrefac iei;ț ț

- #ormoliarea $ ne a'uta sa păstram cadavrul ala long;

Medicina )egalaCurs 2

Traumatologie medico-legala

Clasi"icarea agentilor traumatici:0. Agenti traumatici mecanici: corpuri contondente pot produce leziuni de violenta prinlovire activa (corpul respectiv loveste corpul uman sau prin lovire pasiva (organismul omului

in miscare se loveste de un corp dur: e%. caderea;++. Agenti traumatici "iici:a. ariatii de temperatura:

o temperatura inalta - produce arsuri care pot sa fie de diferite grade si dee%tensie diferita pot duce la deces.

o temperatura 'oasa - produce degeraturi pana la deces prin hipotermie.b. Actiunea curentului electric (casnic industrial atmos"eric!c. Actiunea presiunii atmos"ericed. Actiunea energiei radioacti$e

000. Agenti traumatici c'imici: into%icatii cu diverse su!stan e" inclusiv cu medicamente;ț

03. Agenti traumatici biologici: into%icatia cu ciuperci si veninuri prin muscatura de sarpe;

+. Agentii traumatici mecanici $ se impart in 2 mari grupe:1. Corpuri contondente cu supra"ata mica - pana la 1 cm, si care pot avea diferite

forme: >eregulata $ piatra" pumn. ?egulata $ corpuri cu aspect de corp geometric:

o ferica.o 7ilindrica $ !ă ul" parul.ț

- aceste o!iecte & i imprima forma pe suprafata corpului uman" mai putin cele cu formaș

neregulata;

2. Corpuri contondente cu supra"ata mare:Plana: candura. ol (plan regulat.

/eregulata: 7omponente de la masina. carile. ol cu suprafata neregulata.

0.biecte cu $ar"urilame ascutite: 7orpuri taietoare: lama" cio!uri de sticla" !riciul.

7orpuri taietoare $ intepatoare: cutit" !riceag. 7orpuri intepatoare: ace" varf de furca" pila.

5



7orpuri taietoare - despicatoare: topor" sapa" sat#r.3.Proiectilele

)eiunile traumatice primare * depind de 2 factori:1. >atura agentului traumatic: forma" dimensiuni" consistenta;,. 0ntensitatea loviturii;

). +articularitati anatomice ale regiunii corporale unde s-a aplicat lovitura;2. ?eactivitatea organismului

- pot sa fie produse prin , moduri:1. lovire activa,. lovire pasiva). comprimare intre , planuri: calcarea.

%eguli generale de descriere a unei leiuni traumatice:1. )ocaliarea leziunii traumatice $ pe segmente anatomice folosind anatomia topografica

si in#nd cont de anumite repere anatomice !ine sta!ilite;ț

,. #orma leziunii $ ca sa putem identifica cat mai e%act agentul traumatic;

). &imensiunile e%acte ale leziunii respective (la echimoze se noteaza 8 si l" la plagilungimea" aspectul unghiurilor si apro%imativ profunzimea lor;

2. Marginile si ung'iurile plagilor;/. Culoarea leziunilor $ foarte importanta la echimoze pt ca in functie de culoare sta!ilim

vechimea traumatismului;. Tipul de leziune;

biecti$ele e4pertiei medico-legale in ca de traumatologie:1. ta!ilirea e%istentei leziunilor traumatice si a felului acestora;,. ta!ilirea tipului de o!iect vulnerant sau al instrumentului cu care s-au produs

leziunile si a modului cum acesta a actionat (mecanismul de producere al leziunii;). ta!ilirea vechimii leziunii;2. precierea timpului de ingri'iri medicale pt vindecarea leziunilor (nu include concediu

medical $ se da pt incadrarea 'uridica a faptei; se da in functie de leziunea cea mai grava"dupa un !arem pt fiecare tip de leziune; include cat de grava este leziunea si cat timp aceastanecesita efectiv tratament;

/. +osi!ilitatea ca in evolutia leziunilor traumatice sa survina complicatii;

)eiunile traumatice primare * se clasifica in , grupe:1.)eiuni traumatice primare "ara solutie de continuitate a tegumentului:

a. Eritem cutanat (iritatia cutanata!

b. Ec'imoac. 5ematomd. Contuiaruptura musculara

2.)eiuni traumatice primare cu solutie de continuitate a tegumentului:a. E4coriatia (6ulitura!b. Plagile - numite in functie de agentul vulnerant se clasifică &n:

• plaga contuza $ produsa prin lovire cu un corp contondent" dur careactioneaza asupra tegumentului situat peste un plan dur: un os" o aponevroza" o articulatie;+laga contuză poate sa fie de ) feluri:

o +lesnita (seamănă cu plaga taiata; este localizata la nivelulscalpului

o f# iataș

o 6uscata6



o calparea• plaga intepata• plaga taiata• plaga intepata-taiata• plaga taiata despicata• plaga impuscata

0.)eiuni traumatice sistemice:a. 8eziuni ale vaselor de sange: venoase" arteriale;b. 8eziuni nervoase: leziuni meningocere!rale" leziuni medulare" leziuni ale nervilor

periferici;c. 8eziuni osteoarticulare: entorse" lu%atii" rupturi ale ligamentelor" fracturi;d. 8eziuni ale organelor gatului;e. 8eziuni ale toracelui". 8eziuni ale a!domenuluig. lte tipuri de leziuni: smulgerea parului si leziuni dentare;

+. )eiunile "ara solutie de continuitate a tegumentului:

a. Eritemul cutanat (iritatia cutanata! - se poate produce printr-o lovire usoara sau princomprimare (cu degete*mana;- initial se produce o ischemie usoara a regiunii respective urmata apoi de vasodilatatie; acestemodificari sunt date de iritarea terminatiilor nervoase; in zona respectiva apare senzatia dedurere si usturime si se produce o inrosire a tegumentului ce dispare in cateva minute pana la1-, h;- nu necesita tratament;b. Ec'imoa * leziunea cea mai frecvent intalnita in practica medico-legala;

- se produce prin lovire cu sau de un corp contondent ce actioneaza pe o regiune a corpului ce prezinta dedesu!t un plan dur" osos" aponevrotic sau o fascie;- prin actiunea corpului contondent se produce o rupere a unor vase mici de sange dermo-epidermice din regiunea respectiva; sangele se e%travazeaza astfel in teritoriul din 'ur" pe careil infiltreaza;- este o leziune care se produce doar in timpul vietii;- locul unde apare echimoza este de regula locul unde a actionat agentul contondent dar infiltratul sanguin poate sa difuzeze din locul respectiv si la distanta de impact" de-a lungulfasciilor musculare si aponevrozelor;- marimea echimozei depinde de forta cu care s-a produs lovirea dar si de caracteristicilemorfologice ale zonei traumatizate (in mod deose!it de nr. de vase de sange care s-au rupt;- forma echimozei poate sa reproduca uneori forma agentului traumatizant (un !at" o curea"unghii;- uneori prin forma echimozei si mai ales prin localizarea acesteia putem aprecia un anumitact de violenta: un omor" un viol;E4emple:

pt viol pledează: echimoze in 'urul gurii" pe gat" la nivelul s#nilor" pe fetele interne alecoapselor

pt accident de circulatie: echimoze cu aspect particular ce reproduc amprentaanvelopelor de la masina;

echimozele palpe!rale $ sunt patognomonice pt. lovire activa cu o e%ceptie: ele pot sa

apara in caz de fractura de !aza de craniu cu interesarea planseului or!itar;

7



echimoze ovalare coafate la polul superior al lor de e%coriatii semilunare $ caracteristice pt. comprimare cu degetele si zgariere cu unghiile;- evolutia in timp a echimozelor este foarte importanta in practica medico-legală si se refera lamodificarile de culoare ale acestora;- echimozele isi schim!a in timp culoarea" fapt ce se datorează meta!olizarii hemoglo!inei:

in primele ore dupa producerea echimozei acestea au culoare rosie datorita sangeluie%travazat din vase" !ogat in o%igen si datorita iritarii tesutului respectiv;

dupa cateva ore hemoglo!ina pierde o%igenul si echimoza devine al!astruie" apoial!astruie violacee" culoare care persista timp de ,-) zile;

dupa ,-) zile hemoglo!ina se scindeaza in glo!ina si hematina care prin pierderea defier se transforma in !iliru!ina astfel inc#t echimoza devine cafenie (intre ziua a )-a si a @-ade evolutie;

dupa ziua a A-a prin o%idarea !iliru!inei aceasta se transforma in !iliverdina ce va daculoarea verde" proces ce incepe la periferia echimozei;

pigmentii sangvini se resor! su! actiunea fermentilor si a fagocitelor si zona

respectiva capata &n timp culoare gal!uie; in final tegumentul isi recapata culoarea sau zona ramane hiperpigmentata;- evolutia totala a unei echimoze spre vindecare este de ,B-,/ zile" cu mici modificări infunctie de intensitatea loviturii si vascularizatia regiunii respective;- echimozele tre!uie diferentiate la cadavru de lividitatile cadaverice (semne de moarte dar side hemoragii cutanate (zone de fuzare de sange care apar in asfi%ii mecanice de lunga durata"la cadavru;- pt echimoze nu se acorda in general zile de ingri'iri medicale dec#t atunci c#nd ele sunt pesuprafete mari sau cand impiedica functionarea unor structuri anatomice sau organe (/-A zilede ingri'iri medicale;c. 5ematomul = acumulare de sange in tesuturile mai profunde ce apare prin lezarea unor

vase de cali!ru mai mare" atunci cand forta de impact este mai mare decat in cazul echimozei;- poate sa produca tul!urari functionale locale sau generale pana la aparitia chiar a soculuihemoragic;- se pot complica in evolutie cu insuficienta renala acuta prin resor!tia de hemoglo!ina si demioglo!ina;- evolutia spre vindecare a hematoamelor se face atunci cand acestea sunt mici; cele maimulte necesita insa pt. vindecare incizie chirurgicala;- hematoamele se pot complica cu suprainfectia lor pe cale hematogena;- evolutia in timp a hematoamelor este la fel ca si culoare cu a echimozelor doar ca necesitamai mult timp;- fiind o leziune mai grava decat echimoza necesita in general zile de ingri'ire medicala; se

acordă minim A-C zile sau mai mult;- cand dimensiunile hematomului sunt mari" cand necesita interventie chirurgicala sau cand secomplica prin suprainfectie se depaseste de o!icei ,B zile de ingri'iri medicale;- in cazuri grave" cand sunt multe si pe suprafete mari se pune chiar pro!lema de punere in

prime'die a vietii victimei;d. %upturi musculare $ pot sa fie complete*incomplete;- apar de regula in accidente rutiere sau in accidente sportive;- clinic" se constata durere locala urmata de impotenta functionala;- cele , capete musculare care s-au rupt se indeparteaza intre ele si in regiunea respectiva se

palpeaza o depresiune;- tratamentul este chirurgical iar resta!ilirea functionalitatii muschiului poate sa fie totala saudoar partiala;- necesita D,B zile de ingri'iri medicale;

8




++. )eiuni traumatice cu solutie de continuitate a tegumentului

a. E4coriatia (6ulitura gariere! 7 o leziune superficiala a epidermului cu sau farăinteresarea dermului;

Mecanisme de producere:1. mecanism de "recare a tegumentului lo$ire tangentiala cu sau de un corp dur cu

suprafata rugoasa (e%: lovitura tangen ială cu o !#tă cu suprafata neregulata;ț

,. mecanism de cadere pe un plan dur cu supra"ata rugoasa (e%: păm#nt" nisip;e%coria ia sau placardul e%coriat reprezintă leziunea tipica pt. cadere atunci c#nd apare peț

zone proeminente ale corpului: menton" genunchi" coate;). mecanism de tarare proiectare cadere in cadrul unui accident de circulatie - in

situatii de t#r#re sau proiectare apar ca i caracteristice placarde e%coriate cu aspect deș

„saria'” (se formeaza un placard e%coriat din mai multe e%coriatii paralele intre ele" ce au odirec ie in functie de directia pe care a fost t#r#ta persoana;ț

E$olutie: in primele ore de la producere e%coriatia este umeda" apoi se va acoperi de o crusta ce

va fi:o seroasa - in situatia in care a fost interesat doar epidermul;o sero-hematica - in situatia in care a fost interesat si dermul.

crusta dureaza )-2 zile dupa care incepe sa cada" ini ial la periferia e%coriatiei;ț dupa @-A zile in zona respectiva răm#ne o pata de culoare al!icioasa sau al!-rozata ce

se vindeca fara sa răm#nă cicatrice;%coriatiile pot fi prezente su! forma de:

e4coriatii simple:o liniareo semilunare $ date de unghii"o neregulate - produse de un o!iect cu varful ascutit sau cu muchie.

placarde e4coriate $ apar in:o cadere - mai ales in accident de circulatie;o lovire cu un corp rugos cu suprafata mare.

+mportanta medico-legala a e4coriatiilor: prezenta si aspectul lor pot să indice unanume mecanism de producere $ e%: e%coriatii semilunare - sunt produse de unghii iar

prezenta lor: in zona gurii" a nasului" pe gat" indica o tentativa de sufocare sau de sugrumare

(strangulare cu mana a victimei; pe fata interna a coapselor si la nivelul s#nilor indica viol sau tentativa de viol; la genunchi" la coate" pe fetele dorsale ale m#inilor indica proiectari sau caderi;

/r de ile de ingri6iri medicale: B)-2 zile (in caz de accident de moped" motocicleta"c#nd placardele e%coriate sunt pe suprafe e mari i mai profunde;ț ș

b. Plagile:

1. Plaga contua = o solutie de continuitate a tegumentului si a tesutului de su!tegument;

9



Mecanisme de producere:1. lovire cu sau de un corp contondent;,. lovire de un plan dur sau neregulat;). comprimare puternica a tesuturilor cu invingerea rezistentei acestora.

Caracteristicile unei plăgi contue:

margini neregulate cu aspect zdrentuit" infiltrate cu s#nge; prezinta in 'urul marginilor e%coriatii sau echimoze; !aza plagii este neregulata" sfacelata" infiltrata cu s#nge; adancimea plagii depinde de o!iectul cu care plaga a fost produsa si forta cu care

acest o!iect a actionat.&iagnostic di"erential: cu plaga taiata;Plagi contue cu aspect particular: Plaga plesnita $ apare atunci c#nd lovitura se produce asupra unor zone care au su!

tegument un plan dur" respectiv osul;- cel mai frecvent apare in loviturile de la nivelul capului;

- caracteristici sunt marginile mai fin zdrentuite" care seamănă cu ale unei plagi taiate doar cala plaga plesnita spre deose!ire de cea taiata avem in 'ur o tumefiere" o echimoza" o e%coriatiesau un placard e%coriat;

Plaga contua cu lambou tegumentar $ se produce prin actiunea tangenta acorpului contondent;

E$olutia plagilor contue poate fi spre: pre vindecare - se face in @-1B zile" in zona respectiva răm#n#nd o cicatrice fina; suprainfectie a plagii - vindecarea se face in timp mai indelungat" in zona respectiva

ramanand cicatrice urate" cu aspect cheloid" care pot sa pună pro!lema de infirmitate sauinvaliditate;

2. Plaga mu catăș $ produsa prin muscatura de om sau animal;

Aspect: - se prezinta su! forma a , plăgi ce au forma unor arcuri de semicerc ce se privesc in oglindasi care reprezinta amprenta arcurilor dentare;- cand muscatura este mai puternica aceste plagi sunt cu lipsa de su!stanta;- prin prepararea de mula'e se poate identifica persoana care a produs plaga;

). Plaga intepata $ produsa de o!iecte cu forma alungita" cu aspect cilindric" conic"triunghiular care se termina cu un varf (e%: ac" furca" pila;

Mecanism de actiune - toate o!iectele enumerate actioneaza prin impingereategumentului de la centru spre periferie ca o pana. 7#nd grosimea o!iectului intepator este:

mica (e%: ac - dupa e%tragerea o!iectului respectiv !uzele plagii se apropie si inzona ramane doar un punct acoperit de crusta hematica;

mai mare (e%: furca - marginile plagii raman indepartate" am!ele unghiuri aleacesteia sunt ascutite" plaga avand aspect de !utoniera;

Complicatii: aceste plăgi pot sa fie transfi%iante (prezinta orificiu de intrare si de iesire;&iagnostic di"erential: cu plaga impuscata $ in situatia in care se trage cu arma de la

distanta mare in afara zonei de actiune a factorilor suplimentari ai tragerii; in caz de&mpu care &nsă" in 'urul plagii impuscate" apare totusi un inel de contuzie de culoare !runa iar ș

central o lipsa de su!stanta ce fac diferenta fata de plaga intepata;- dpd$ medico-legal plagile intepate sunt autoprovocate cele mai multe dintre ele si foarte rar sunt produse in scop de omor" situatie in care le gasim in regiuni importante ale corpului: e%.

precordial;

/r de ile de ingri6iri medicale: @-C zile daca nu survin complicatii si dacă plaga nu estetransfi%ianta;

10



2. Plaga taiata * poate sa fie produsa prin orice instrument ce prezinta o muchietaietoare (e%: lama" !rici" !isturiu" cutit" cio! de sticla" !ucata de ta!la;

Mecanism de producere: o!iectul respectiv este in acelasi timp apasat si tractionat cu partea lui taioasa pe tegument;

Caracteristici: margini netede cu aspect liniar" fara lipsa de su!stanta in partea centrala"

la e%tremitatile plagii sunt prezente , unghiuri care" am!ele sunt ascutite dintre care &nsăunghiul de pornire este mai profund si mai ascutit iar unghiul unde se termina plaga este maisuperficial" tot ascutit" mai lung i uneori se termină cu o codita tip e%coriatie;ș

8ra$itatea plagii taiate depinde de:- lungime"- profunzime"- localizarea plăgii.

- dpd$ medico-legal poate sa fie produsa in scop de suicid" in mod accidental" in scop deomucidere" in scop de simulare sau de disimulare;

/. Plaga intepata-taiata * se produce prin instrumente cu varf ascutit si o lama cu cel putin o muchie ascutita" tăioasă (e%: cutit;

- cand lama o!iectului respectiv are o muchie taioasa (cutit plaga are un unghi ascutit si ununghi rotun'it" marginile sunt netede" liniare;- cand o!iectul are am!ele lame taioase ( i am!ele unghiuri ale plagii sunt ascutite;ș ș

Elemente caracteristice:- , margini netede" fine care se termina la cele , e%tremitati cu , unghiuri;- , unghiuri;- un canal al plagii care poate sa fie:

penetrant (plaga a intrat intr-o cavitate a corpului si a lezat organe din cavitatearespectivă: torace" a!domen. +laga penetrantă poate fi:

o transfi%ianta (sa fie intepat corpul antero-posterior" sau stanga-dreaptao

transfi%ianta printr-un organ parenchimatos (e%: ficat" splina" rinichi" plamannepenetrant (plaga superficiala8ra$itatea plagii intepate-taiate depinde de:

- profunzime;- zona anatomica interesata.

/r de ile de ingri6iri medicale: @-C zile &n caz de evolu ie fără complicatii;ț

. Plaga taiata despicata * produsa prin lovire cu corpuri grele ce au o parte taioasa(topor" sapa;- la nivelul tegumentului se realizeaza o plaga taiata cu marginile usor neregulate"contuzionate datorita greutatii o!iectului taietor-despicator;- in profunzime poate sa fie interesat osul in care se poate imprima forma lamei despicatoare;

- sunt de o!icei mortale;

+++: )eiuni traumatice osteo-articulare

a. #racturi 7 intreruperea continuitatii unui os asupra caruia actioneaza un agentmecanic;

Conditii de producere: accidente de circulatie" accidente de munca" loviri active (!atai" caderi * precipitari (de pe o schela" de la un nivel la altul

Clasi"icare:

11



dupa mecanismul de producere:o fracturi directe $ produse la locul de impact;o fracturi indirecte $ produse la distanta de locul de impact (e%: rasucirea

unui mem!ru fractura cu aspect spiroid la oasele ante!ratului; prin tractiunea unui mem!ru fracturi prin smulgere care sunt fracturi parcelare (mai micute;

dupa sediul "racturilor:o epifizare;o diafizare;o diafizo $ epifizare.

dupa modul de interesare al osului:o fracturi complete:

simple (transversale" o!lice" spiroide" in varf declarinet"

cominutive (formate din mai multe fragmente" orificiale (in cazul oaselor late: e%. cutia craniana" multiple.

o fracturi incomplete: fisuri" fractura in „lemn verde” - la copii.

altă clasi"icare:o fracturi inchiseo fracturi deschise $ cu plagi la nivelul lor.

Simptomatologie:1.5urere locală,.chimozarea regiunii respective

).5eformarea regiunii2.6o!ilitate anormala/.0mpotenta functionala a mem!rului respectiv.7repitatii osoaseE$olutia: - la inceput se formeaza un calus fi!ros apoi fi!rino-proteic ce dureaza 2-@ zile;

- apoi se formeaza un calus con'unctiv ce dureaza intre ziua @-1,;- apoi apare calusul osos primitiv intre ziua 1/-,B;- apare calusul osos definitiv in timp varia!il in functie de tipul de fractura" de varsta

persoanei si reactivitatea individuala;/r de ile de ingri6iri medicale: include perioada de imo!ilizare pentru fractura

respectiva precum si perioada de fizioterapie;

Complicatii: )ocale:

- imediate $ hematom in focarul de fractura" hemartroza (in cazul fracturilor intraarticulare" trom!ofle!ita;

- tardi$e - calus vicios (impotenta functionala" pseudartroza" osteoporozaalgica;

8enerale :o imediate $ em!olia grasoasa (mortala" frecvent in fracturi de femur" !azin"

septicemie" !ronhopneumonie" escare de decu!it;/r de ile de ingri6iri medicale $ in functie de osul fracturat si de tratamentul

fizioterapic necesar. %emple:- fractura de femur $ CB zile;

12



- fractura am!elor oase ale gam!ei $ CB zile;- fractura de piramida nazala $ 1,-12 zile;- fractura de arcada zigomatica $ 1-1A zile;

!. )u4atii = leziuni traumatice care constau intr-o modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulatii; +ot sa fie:

- complete - la nivelul articulatiei capetele oaselor nu mai vin in contact deloc;- incomplete - suprafata articulara a oaselor ramane partial in contact;Mecanism de producere:1. Tractiune",. Torsiune"). ctiune laterala asupra epifizei unui os.Simptomatologie:

1.5urere locala,.dem).<ematom local2.0mpotenta functionala

- confirmarea unei lu%atii se face prin e%amen radiologic pe care lu%a ia se o!serva;ț

Complicatii: daca nu sunt reduse in timp util sau daca sunt reduse incorect se produce anchilozarea

articulatiei respective; recidiva./r de ile de ingri6iri medicale este in functie de localizarea lu%atiei" dar in general pt. o

lu%atie simpla se dau ,/-)B zile de ingri'iri medicale (include si fizioterapia;c. Entorse 7 distensie capsulo-ligamentara* iritatie traumatica a nervilor senzitivi ai

unei articulatii urmata de tul!urari vaso-motorii;Simptomatologie:

1.5urere"2. 0mpotenta functionala"0.dem"3.Eneori echimozare locala.&iagnosticul se pune doar pe simptomatologie nr de ile de ingri6iri medicale nu

depaseste 1B zile;Tratament - purtarea unei fase elastice" eventual guler sant la gat si uneori fizioterapie;

+. )eiunile ner$ilor $ pot sa apara in traumatisme inchise sau deschise;- se pot produce prin mecanism: direct $ sectionarea nervului cu un cutit" ruptura nervului" comprimarea*strivirea

nervului respectiv; indirect * tractiunea in a% a mem!rului respectiv;

. )eiunile traumatice ale $aselor * pot fi lezate in caz de traumatisme inchise saudeschise;

- consecinta lezării unui vas de s#nge este hemoragia $ care poate fi de diverse grade infunctie de cali!rul vasului de s#nge lezat:

leiuni ale arterelor $ se pot produce prin:o contuzii ale acestora - frecvente in caz de fracturi sau lu%atii (e%: lezarea

arterei a%ilare frecventa in lu%atia scapulo-humerala sau in fractura de humerus; lezareaarterei poplitee in leziuni ale genunchiului; lezarea arterei su!clavii in fracturile de clavicula;se pot complica cu necroze mai ales cand in 'urul vasului lezat se formeaza hematoame mari

13



ce comprima vasele de sange din 'ur amplificandu-se astfel ischemia regiunii respective panala aparitia necrozei;

o lezarea deschisa a vasului respectiv (plaga - leziune mult mai gravaducand la hemoragii e%terne mari sau la hemoragii interne mari (e%: hemotora%"hemoperitoneu;

leiuni ale $enelor $ apar mai ales in traumatisme deschise cand se produchemoragii mari cu sange inchis la culoare ce curge su! forma de 'et continuu;- uneori leziunile venelor se pot complica (%: lezarea venei 'ugulare se complica cu em!oliagazoasa;- leziunile arterelor si venelor de pe fata anterioara a ante!ratului (de la gatul mainii sau de lagat sunt produse cel mai frecvent in scop de suicid;

+. )eiunile musculare $ pot sa fie: inc'ise (= contuzii musculare $ pot sa fie mai mult sau mai putin intinse cu formare

chiar de cheaguri de sange su! aponevroza muschiului respectiv;- aceste traumatisme se pot complica cu inflamatii ale muschiului numite miozite;- ca si particularitate a contuziilor musculare avem sindromul de zdro!ire care apare incontuzii e%tinse si grave cu distrugere mare de masa musculara care poate duce la deces prininsuficienta renala acuta (se resoar!e foarte multa mioglo!ina; desc'ise (= plagi musculare $ pot sa fie:

o superficiale"o profunde.

- pot fi insotite de sangerari mari in functie de vasul lezat;


Traumatismul cranio-cerebral

- dpdv medico-legal" diagnosticul de traumatism cranio-cere!ral se pune doar in conditiilee%istentei unei linii de fractura la nivelul cutiei craniene si a unor modificari neurologiceasociate;- restul leziunilor prezente la nivelul scalpului sau fetei (e%: echimoze" hematoame" plagi seincadreaza la leziuni traumatice primare;

)eiunile primare de la ni$elul scalpului:1. Ec'imoe $ foarte rare" datorita particularitatilor de vascularizatie ale scalpului si chiar

daca e%ista se vad greu datorita prezentei parului;,. 5ematoame (tume"actii cucuie! $ frecvente la nivelul scalpului; in 'urul hematomului

apare de o!icei si edem leziunea e vizi!ila si este mai mare;). Plagile $ prezente la fel ca in orice alta regiune a corpului; frecvent sunt plagi taiate dar si

plagi contuze (numite datorită aspectului lor i plagi plesnite;ș

#racturile craniene:

- aspectul lor prezinta anumite particularitati in functie de mai multi factori:1. arhitectura cutiei craniene;

14



,. varietati individuale;). felul si forma o!iectului vulnerant;2. forta de lovire.

F- dupa criteriul morfologic si mecanismul lezional fracturile craniene se clasifica astfel:1. "racturi de bolta de craniu:

a. "racturi directe $ apar la locul de impact; e clasifica in ) grupe: "racturi liniare $ pot fi:

6eridionale $ dispuse radial din punctul de impact; cuatoriale $ dispuse circular in 'urul punctului de impact;

- aparitia &n cadrul unui traumatism a uneia sau a celeilalte fracturi depinde de cur!ura cutieicraniene din zona de impact si de o!iectul vulnerant; cel mai frecvent apar fracturilemeridionale;

"racturi cominuti$e de !olta de craniu $ formate din mai multe eschile osoase ceau de o!icei dimensiuni diferite si care pot fi cu sau fara infundare a lor;

"racturi de tip special $ pot fi:

5is'unctii suturale $ la nivelul unei suturi cele , oase se indeparteaza;apare cel mai frecvent la nivelul suturii sagitale; 5esprinderi ale ta!liei e%terne; ractura de tip orificial $ in plaga impuscata; %plozia craniana;

b. "racturi indirecte de !olta de craniu $ fracturi foarte rar intalnite in practica medico-legala; apar prin iradiere de la o fractura de !aza de craniu;2. "racturi de baa de craniu:

a. "racturi de baa de craniu produse prin iradierea unei "racturi de la boltacraniana * sunt cele mai frecvente fracturi &nt#lnite &n practică la !aza craniului;

b. "racturi directe de baa de craniu:

imediate $ se produc prin actiunea unor o!iecte intepatoare sau a unor proiectile; mediate $ sunt mediate prin transmitere osoasa (adica se produc prin intermediul

unei alte portiuni a scheletului e%: prin intermediul mandi!ulei in caderile pe menton apar fracturi in eta'ul mi'lociu al !azei craniului; prin cadere pe fund forta se transmite princoloana verte!ralafractura circulara in 'urul gaurii occipitale (fractura produsa printelescopare;

d. "racturi indirecte de baa de craniu * foarte rare;

#racturile directe de boltă de craniu:- sunt localizate la locul de impact;

- forma si intinderea lor depinde de mai multi factori: suprafata si greutatea agentului traumatic; gradul de cur!ura al cutiei craniene in punctul de impact; suprafata de impact.

e4istă 0 situatii:1. daca supra"ata de impact dintre corpul contondent si cutia craniana este 9 3

cm2 fractura craniana care apare poate sa reproduca forma si dimensiunile o!iectuluirespectiv; se poate in acest fel identifica tipul de o!iect vulnerant;

,. daca supra"ata de impact dintre corp si cutia craniana 3 cm 2 dar nu depaseste1; cm2 fracturi cominutive $ nu se mai poate reproduce forma o!iectului vulnerant;

). daca supra"ata de impact 1; cm2 fractura liniara; e%emplu: in caz de cadere peun plan dur" rugos;

15



)eiunile traumatice ale meningelui - sunt leziuni vasculare care depind de ) factori:forta traumatizanta;regiunea lezata;mecanismul de producere.

1.)eiuni ale durei mater $ pot fi:a. )eiuni directe ale durei mater:

i. isuri ale durei mater $ se produc de regula la nivelul liniilor de fractura;sunt localizate frecvent la !aza craniului unde dura mater este foarte aderenta de os;

ii. ?upturi ale durei mater $ apar secundar fracturilor multieschiloase(cominutive cu infundarea eschilelor osoase;

b. )eiuni $asculare ale durei mater (vasele durei mater = sinusurile dureimater $ in caz de traumatisme apar rupturi ale vaselor durei mater cu formare de hematoameatat e%tradurale cat si su!durale;F 5ematomul e4tradural = o colectie de sange situata intre planul osos al cutiei craniene sidura mater;tiologie $ aproape intotdeauna traumatica" fiind insotit in D CBG din cazuri de fracturacraniana;- apare acolo unde linia de fractura va intersecta un vas de sange si il va leza" fie ca vasul desange apartine durei mater fie ca el apartine meningelui moale (cel mai frecvent afectata esteartera meningee mi'locie;- acest hematom se poate localiza in orice regiune a cutiei craniene dar e%ista o localizare

preferentiala si anume temporo-parietal dreapta*stanga cu lezarea arterei meningee mi'locie;- se mai poate produce si prin lezarea sinusurilor venoase ale durei mater sau prin lezareavaselor diploei osoase (spongioasa dintre cele , ta!lii osoase;6anifestari clinice:

- pot sa apara imediat dupa traumatism sau dupa trecerea unui anumit interval de timp (deordinul minutelor" orelor" zilelor" simptomatologia fiind prezenta in momentul in care sangeleacumulat comprima creierul; asa se poate e%plica aparitia simptomatologiei dupa un intervalli!er de timp intre traumatism si de!ut;- in evolutie poate sa apara:

<emiplegie contralaterala (paralizie de partea opusa hematomului; 7onvulsii; 6idriaza homolaterala (midriaza de aceeasi parte a hematomului; fazii (tul!urari de vor!ire; Tul!urari ale constientei $ de la starea de o!nu!ilare si somnolenta pana la coma de

diverse grade;- ca si aspect" sangele ce formeaza hematomul este la inceput de culoare violacee pentru ca intimp sa devina maroniu si incon'urat de o capsula fi!roasa;- la !aza craniului" hematoamele e%tradurale se formeaza e%trem de rar tocmai datoritaaderentei mari intre dura mater si os;< 5ematomul subdural = o colectie de sange localizata intre dura mater si leptomeninge;tiologic $ poate sa fie:

Posttraumatic $ poate sa apara si dupa traumatisme de intensitate relativ mica;- este rar insotit de fractura craniana dar este asociat de multe ori cu leziuni ale creierului;- cel mai frecvent un astfel de hematom se localizeaza la nivelul !oltii craniene de unde se

poate e%tinde si la !aza craniului;

16



- spre deose!ire de hematomul su!dural patologic" acesta este unilateral" cel mai frecvent fiindlocalizat de partea stanga; el se intinde de o!icei pe tot emisferul cere!ral respectiv pana lalinia mediana;- poate sa apara la locul de impact sau poate sa apara ca si contralovitura (adica sa apara de

partea opusa impactului situatie frecvent intalnita in cadere sau precipitare;

Patologic $ in caz de accident vascular cere!ral; ruptura de vas cere!ral malformat;9n general hematomul su!dural se produce prin lezarea vaselor meningeale; poate sa apara

imediat dupa traumatism sau dupa un anumit interval de timp li!er (care este de regula maimic decat &n cazul hematomului e%tradural;imptomatologia $ este la fel cu cea din hematomul e%tradural;- aspectul unui astfel de hematom $ in primele ore de la formarea lui avem sange lichid sau

partial coagulat; dupa 1-) zile sangele este coagulat si este delimitat de o capsula fina care pemasura ce timpul trece se ingroasa; dupa cca. 1 luna de la producerea hematomului capsularespectiva este !ine constituita iar in interior colectia de sange se modifica avand o culoaremaronie;5emoragia meningee (se mai nume te i hematom su!arahnoidian" hemoragieș ș

su!arahnoidiana = o colectie de sange situata su! straturile leptomeningelui;- poate sa fie:

traumatica $ caz in care se asociaza cu alte leziuni cranio-cere!rale; patologica $ in cadrul unor !oli sistemice sau &n caz de accident vascular cere!ral

hemoragic;- in caz de hemoragie meningee traumatica $ nu este o!ligatoriu sa avem linie de fractura lanivelul cutiei craniene dar avem o!ligatoriu leziuni ale creierului iar localizarea hemoragieimeningee poate sa fie la locul de impact pe o suprafata intinsa sau poate sa apara ca si leziunede contralovitura (in cadere sau precipitare;- hemoragia meningee apare imediat dupa traumatism acoperind o leziune a creierului;

- mai rar ea poate sa apara si secundar prin difuzarea sangelui su! meninge de la o leziunehemoragica a creierului;7linic $ sunt prezente semnele de iritatie meningeala (fotofo!ie; redoare de ceafa; varsaturi detip central" in 'et; cefalee;

- in caz de hemoragie meningee starea de coma se instaleaza progresiv;5iagnosticul - se pune pe e%amen clinic si mai ales pe e%aminari paraclinice (0?6" 7T"

punctie pt. 87? $ este hemoragic;

Medicina )egala

Curs =

)eiunile creierului

1.Comotia cerebrala2.Edemul cerebral0.Contuia cerebrala:

a. generalizata $ intereseaza tot creierul; !. cortico-su!corticala $ localizata doar la nivelul su!stantei cenusii; este

parcelara;

3.&ilacerarea cerebrala $ distrugerea unei portiuni de su!stanta nervoasa;=.5ematomul intraparenc'imatos $ hematom in su!stanta nervoasa;

17



1. Comotia cerebrala = leziunea cea mai usoara de la nivelul creierului; multa vreme a fostconsiderata ca o leziune fara su!strat morfologic (numai leziune functionala;- recent s-a demonstrat ca ea este data de leziuni difuze la nivelul a%onilor produse prinacceleratii si deceleratii !ruste ale e%tremitatii cefalice;

#actorii care in"luenteaa intensitatea comotiei cere!rale sunt:1. amplitudinea acceleratiei deceleratiei cutiei craniene;2. directia miscarii $ acceleratiile in plan frontal sunt mult mai grave decat cele in plan

a%ial;0. timpul cat actioneaa acceleratia respecti$ decelaratia asupra cutiei craniene;

- aceste leziuni a%onale care apar in comotie pot sa fie uneori atat de e%tinse incat pot sa ducala decesul victimei;#orme clinice:

1. comotii cerebrale minore $ evolueaza fara pierderea cunostintei" cu o stare de confuzie"cu amnezie antero si retrograda si cu cefalee;

2. comotii cerebrale se$ere $ merg o!ligatoriu cu pierderea cunostintei persoanei;

/r de ile de ingri6iri medico-legale $ )-2 zile pana la @ zile;

,. Edemul cerebral •D CBG din cazuri este posttraumatic - edemul cere!ral insoteste de o!icei alte leziuni

de la nivelul creierului desi" mai rar (la copii" poate sa apara si ca si singura leziune posttraumatica; apare ca o reactie a creierului indusa de modificari meta!olice si mecanicecauzate de traumatism;

•e%ista insa si cateva situatii in care poate sa apara si in afara unui traumatism: e%: ininto%icatii si in insolatie;- macroscopic" un creier cu edem este marit de volum" are circumvolutiunile aplatizate" iar

santurile dintre circumvolutiuni sunt sterse;- pe sectiune prin creier" limita dintre su!stanta cenusie si cea al!a este mai putin evidentadeoarece:

su!stanta cenusie este palida" de culoare gri-deschis; su!stanta al!a are aspect sticlos" lucios" umed.

- edemul cere!ral determina secundar cresterea presiunii intracraniene cu aparitiamanifestarilor clinice de hipertensiune intracraniana (cel mai frecvent simptom este cefaleeadin ce in ce mai mare" hipertensiune ce poate sa duca la deces foarte usor prin anga'areatrunchiului cere!ral in gaura occipitala (herniere a acestuia;/r de ile de ingri6iri medico-legale $ 12-1 zile sau chiar si peste ,B in cazuri foarte grave;

).Contuia cerebrala 7 o leziune specifica posttraumatica;- este o leziune de tip hemoragic dar care nu implica solutii de continuitate ale meningelui saucreierului;- in caz de contuzie 87?-ul este hemoragic;- in practica" putem &nt#lni , aspecte:

1. Contuie cerebrala circumscrisa (cortico-su!corticala $ intereseaza zone relativ !inedelimitate ale su!stantei cere!rale" situate in lo!ii frontali" parietali" temporali sau occipitaliunde intereseaza in mod deose!it su!stanta cenusie si su!stanta al!a pana la o anumita

profunzime;- pe sectiune" zonele respective au aspect triunghiular cu !aza spre su!stanta nervoasa sivarful spre su!stanta al!a; sunt de culoare violacee;

18



- aceste zone de contuzie cere!rala apar de regula in portiuni ale creierului care vin primele incontact cu suprafete neregulate din interiorul cutiei craniene: aripile mici sfenoidale" cele ,stanci temporale si regiunea crista galli;

2. Contuie cerebrala di"ua * intereseaza zone largi din corte% pana la nucleii !azali aicreierului" contuzia fiind situata pe linia de transmitere a energiei cinetice date de agentul

traumatic;- ca si aspect" contuzia cere!rala difuza se prezinta ca o multitudine de puncte hemoragice deculoare rosietic-negricioase ce pot forma in unele zone mici hematoame situate atat insu!stanta al!a cat si in cea cenusie;- zonele hemoragice au dimensiuni medii de ,-) mm iar culoarea intre rosu si ruginiu-negricios variaza in functie de vechimea contuziei;- diagnosticul diferential al contuziei cere!rale difuze se face cu punctele hemoragice ce potsa apara la nivelul creierului in starile hipo%ice de lunga durata sau in caz de em!oliegrasoasa;Clinic contuzia cere!rala poate sa fie impartita in 0 grupe:

1. minora

2. medie0. gra$a

- aceasta impartire se face in functie de intensitatea fenomenelor neurologice pe care le prezinta pacientul" de durata comei (coma" de e%emplu" nu este prezenta in contuzia minora;- contuzia cere!rala poate sa apara in focarul lezional dar apare frecvent si ca si leziune decontralovitura;- in general" contuzia cere!rala nu poate sa e%iste ca si singura leziune" ea fiind insotita deregula de hemoragie meningee" H*- fractura craniana si leziuni de parti moi;/r de ile de ingri6iri medicale:

contuzia cere!rala minora @-A zile contuzia cere!rala medie D,B zile contuzia cere!rala grava DB zile

2.&ilacerarea cerebrala * spre deose!ire de contuzia cere!rala care nu implica solutii decontinuitate ale meningelui sau creierului" dilacerarea este o leziune grava cu solutie decontinuitate la nivelul meningelui si creierului;- se produce ca urmare a patrunderii unui corp strain in su!stanta cere!rala" acesta putand fi:corpul strain ca atare" adică agentul vulnerant (cui" fragment de piatra de polizor" un disc defle%" o lama de topor" o schi'e" un proiectil sau anumite eschile osoase rezultate dintr-ofractură craniană cominutivă cu &nfundarea fragmentelor osoase fracturate urmată de

pătrunderea lor &n su!stan a nervoasă (creier;ț

- dpdv morfologic" dilacerarea cere!rala se prezinta ca o dezorganizare totala a su!stanteicere!rale astfel incat nu se mai poate face diferenta intre su!stanta cenusie si cea al!a caresunt amestecate intre ele precum si cu cheaguri de sange;- in 'urul zonei de dilacerare" la distante mai mici sau mai mari" apar de o!icei zone decontuzie cere!rala date de unda de soc;&iagnostic di"erential: cu ramolismentul cere!ral (in caz de accident vascular cere!ralischemic;- dilacerarea cere!rală este de o!icei mortala D CBG cazuri;/r de ile de ingri6iri medicale D B zile;

Complicatii si sec'ele ale leiunilor posttraumatice cranio-cerebrale:

19



1. in caz de traumatism cranio-cere!ral deschis complicatia cea mai frecventa este in"ectiaastfel &nc#t uneori chiar la su! 2A h de la traumatism apare meningita" meningo-encefalita saua!cese cere!rale;2. tromboele sinusurilor $enoase craniene). alta complicatie care apare in timp" ce determina tul!urari neurologice sechelare" este

ence"alopatia posttraumatica sau cerebrastenia posttraumatica $ apar intre )- luni de latraumatism;3. epilepsia=. 'idroce"alia interna sau e4terna;. cicatrice meningocerebrale>. lipsa de substanta osoasa de la nivelul cutiei craniene datorata cel mai adesea gaurilor detrepan sau eschilectomiei sunt de asemenea complicatii care insa se rezolva in timp prinaplicarea unor plăci din polimetilmetacrilat;

Accidentul de circulatie

- la producerea unui accident de circulatie sunt implicati 2 factori:1. #actorul uman $ participa la trafic ca si conducator auto" calator" pieton;2. Auto$e'iculul0. Starea drumurilor3. #actorii meteorologici

1.#actorul uman

Cauele umane cele mai "rec$ente de producere a unui accident rutier sunt:

1.4!oseala la volan $ duce frecvent la intarzierea refle%elor;,.7onsumul de medicamente $e%: tranchilizante;).5iverse !oli pe care le are conducatorul auto: !oli neurologice (37" !oli oculare" !oli

auditive (hipoacuzia medie sau severa;2.7onsumul de alcool.

Mecanisme de producere a leiunilor in accidente rutiere:1. 8eziuni produse prin deceleratie !rusca: apar la ocupantii in autovehicul in caz de

tamponare;,. 8eziuni produse prin lovire de catre autovehicul: pieton;). 8eziuni produse prin proiectarea victimei dintr-un autovehicul aflat in miscare $ leziuni

de acceleratie;2. 8eziuni produse prin comprimarea corpului victimei intre , planuri dure: e%: roatamasinii si acostament;

1. )eiunile la ocupanti $ in timpul impactului unui autovehicul cu un altul sau cu uno!iect dur (e%: capat de pod ocupantii sunt proiectati de pe locurile lor si se lovesc de peretiiinteriori ai autovehiculului sau sunt proiectati afara din autovehicul;- in functie de locul ocupat in masina leziunile se pot imparti in:

1. leziuni ale conducatorului auto;,. leziuni ale pasagerului din dreapta fata ( „locul mortului”;). leziuni ale pasagerilor din spate.

1. )eiunile conducatorului auto = leziuni produse de impactul cu volanul si anume:20



racturi costale; ractura de stern: 8eziuni ale viscerelor din torace: rupturi ale cordului" plăm#nilor" ale

vaselor mari de s#nge din torace (in caz de deces; 8eziuni la mem!rele inferioare: genunchi" gam!e" picioare propriu-zise; 5aca este proiectat cu capul inainte in par!riz va avea si leziuni la nivelul

fetei" de o!icei su! forma de multiple e%coriatii si plagi taiate cu forme si directii diferite de la par!rizul spart dar si traumatism cranio-cere!ral mai mult sau mai putin grav;

2. )eiunile la pasagerul din dreapta $ este cel mai e%pus; prezinta pe langa leziuniale fetei identice cu cele ale soferului si un traumatism cranio-cere!ral de o!icei grav (el este

proiectat inainte cu capul" se loveste de caroserie sau de par!riz iar in timpul urmator capul sedeplaseaza inapoi" se produce hipere%tensia la nivelul regiunii cervicale prin caderea capului

pe spate cu aparitia foarte frecventa a fracturilor de coloana cervicala" de o!icei grave"mortale prin contuzie*dilacerare a maduvei spinarii;

0. )eiunile pasagerilor din spate $ ace tia sunt prote'ati de scaune" au leziuni multș

mai usoare" prezinta fracturi ale mem!relor" lu%atii sau entorse;

2. )eiunile la pietoni - pot fi produse prin , tipuri de mecanisme:1. mecanisme simple:

)eiuni de impact cu masina $ apar la viteza mica a masinii; leziunile care apar depind de partea cu care masina loveste victima si sunt de o!icei de tipul echimozelor"e%coriatiilor" hematoamelor sau fracturilor si plagilor contuze;- nivelul la care sunt situate aceste leziuni pe corpul victimei depinde de partea cu care masinaa lovit victima (e%: cu !ara produce leziuni la nivelul gam!elor" masina mare cu capota va

produce leziuni la !azin sau la coapse; )eiuni de proiectare $ leziuni grave" se gasesc pe partea opusa a corpului raportat

la impactul cu masina; de o!icei gasim un traumatism cranio-cere!ral;- proiectarea se poate face la distanta mai mare sau mai mica in functie de viteza masinii;

)eiuni de cadere * foarte rare ca si mecanism simplu; cel mai frecvent cadereaapare ca si mecanism asociat;

)eiuni de călcare * apar de o!icei c#nd victima era culcată pe acostament &nmomentul impactului cu ma ina; leziunile sunt foarte grave putand sa apara zdro!ireaș

craniului prin calcare" fracturi costale multiple si pe mai multe planuri" rupturi de plamani"miocard" ficat" splina" fracturi de !azin;

)eiuni de tarare * apar atunci cand victima este agatata prin vestimentatie de o parte a masinii si e tarata astfel pe distante mai mari sau mai mici;- apar placarde e%coriate pe suprafete e%tinse care seamana cu arsurile si apar dela!rari detegument pana la scalparea victimei;

2.mecanisme asociate: lo$irea $ictimei urmata de cadere * apare atunci cand viteza de rulare a masinii e

mica" leziunile nu sunt e%tinse i sunt localizate pe partile proeminente ale corpului;ș

- vom o!serva la victima doua focare lezionale (un focar unde autoturismul loveste victima iar celalalt focar lezional acolo unde victima cade pe acostament;- leziunile intalnite sunt de tip echimoze" rupturi musculare" fracturi" rar traumatisme cranio-cere!rale" hematoame;

lo$irea urmata de proiectare * apare atunci cand masina are viteza mare;- leziunile sunt grave mai ales in zonele de contact ale victimei cu solul;

21



- apare frecvent traumatism cranio-cere!ral; sunt prezente leziuni pe , planuri; lo$ire preluare pe capota masinii proiectare:

o masina loveste victima $ un prim focar lezionalo apoi o preia pe capota $ al doilea focar lezionalo apoi o proiecteaza pe acostament $ al )-lea focar lezional;

- leziunile sunt mult mai grave" pe multe planuri" multiple" de cele mai multe ori mortale; lo$ire cadere calcare * leziuni grave" pe mai multe planuri ale corpului. lo$ire proiectare calcare lo$ire cadere tarare

biecti$ele e4pertiei medico-legale in accidentul de circulatie

1. 7onstatarea realitatii traumatismului;,. ta!ilirea mecanismului de producere a leziunilor;

). 0dentificarea leziunilor de lovire la pieton precum si a celor de cadere" proiectare" calcare;2. +recizarea felului si cauzei mortii (la decedati sau precizarea numarului de zile de

ingri'iri medicale pt. supravietuitori;/. 5eterminarea alcoolemiei victimei (foarte importanta la soferi" pietoni.

Medicina )egalaCurs ;

Traumatologia buco-ma4ilo-"aciala

Particularitatile anatomice si "unctionale ale regiunii oro-ma4ilo-"aciale:1. 5pdv anatomic" regiunea fetei este formata din:

piele" tesut celular su!cutanat" oase" muschii scheletici" ai mimicii si masticatori" cavitati perforate ale oaselor (sinusurile fetei" viscere: lim!a" dintii" ganglioni" glandele salivare"

,. unctiile pe care aceste structuri anatomice le indeplinesc sunt comple%e sinumeroase:

masticatie" simtul gustativ" fonatia" mimica" respiratia" functia olfactiva"

). ?egiunea fetei este puternic vascularizata si inervata ceea ce presupune pe de o parte ovindecare rapida a leziunilor iar pe de alta parte posi!ilitatea unei hemoragii mari care poate

a'unge pana la soc hemoragic;

22



2. 6asivul osos al fetei este vulnera!il datorita faptului ca este alcatuit din oasespongioase" su!tiri" care delimiteaza cavitati: sinusurile" alveolele dentare" cavitatile or!itaresi fosele nazale; mandi!ula - este un os incur!at ce prezinta zone de minima rezistenta"vulnera!ile la traumatisme;

/. 5pdv topografic" tre!uie mentionate raporturile de vecinatate intre formatiuni

anatomice !uco-ma%ilo-faciale si alte formatiuni anatomice: craniul si continutul acestuia(datorita acestui fapt in cadrul traumatismelor !uco-ma%ilo-faciale sunt interesate regiuniledin vecinatate care se pot infecta" pot prezenta hematoame mari ce afecteaza functionalitatearegiunii respective;

Clasi"icarea leiunilor buco-ma4ilo-"aciale:+. &in punct de $edere topogra"ic:

1. 8eziuni ale partilor moi ale fetei;,. 8eziuni dento-alveolare;). 8eziuni ale masivului osos facial;2. 8eziuni ale T6;

/. 8eziuni nervoase si endo!ucale.++. &in punct de $edere al gra$itatii leiunilor:

1. )eiuni "oarte usoare $ nu necesita zile de ingri'iri medicale: e%coriatii"eritem cutanat" echimoze de dimensiuni mici;

,. )eiuni usoare $ necesita pana la 1B zile de ingri'iri medicale: plagineinfectate" echimoze palpe!rale" hematoame de dimensiuni mici" lu%atii dentare de gradul 0"fracturile partiale ale coroanei dentare;

). )eiuni de gra$itate medie $ necesita intre 1B-,B zile de ingri'irimedicale: hematoame mari ce necesita incizie" plagi penetrante ale !uzelor sau o!ra'ilor"fractura de piramida nazala sau de arcada temporo-zigomatica" fracturi ale crestelor alveolare"lu%atii dentare grad 00 si 000" fracturi coronare complete;

2. )eiuni gra$e $ necesita intre ,B-B zile de ingri'iri medicale: fracturilede ma%ilar superior" fracturile unilaterale de mandi!ula si !ilaterale pt. inceput;

/. )eiuni "oarte gra$e $ necesita D B zile de ingri'iri medicale sau;a. pot sa puna viata victimei in prime'die prin hemoragie e%ternă masivă

sau soc traumatic sau hemoragic" !. leziuni in urma carora intra in discutie pierderea unui simt sau organ

ori incetarea functionarii unui organ sau intra in discutie notiunea de infirmitate: fractura !ilaterala de mandi!ula" fractura comple%a a mandi!ulei si a ma%ilarului superior" dis'unctiacranio-faciala;

1. )eiunile partilor moi ale "etei: Ec'imoele de la ni$elul "etei $ datorita vascularizatiei !ogate de la nivelul fetei sia tesutului celular su!cutanat !ogat" echimozele sunt mai mari si mai e%tinse decatdimensiunile o!iectului cu care au fost produse;- dpd$ al mecanismului de producere echimozele fetei pot fi produse prin:

• lo$ire acti$a cu pumn" picior" alt o!iect dur;• cadere $ situatie in care sunt localizate pe parti proeminente ale fetei (piramida

nazala" menton" regiunea frontala" regiunea sprancenoasa" regiunea zigomatico-malara si suntinsotite aproape de fiecare data de e%coriatii" care sunt situate suprapus peste regiuneaechimozată;

• comprimare a capului intre 2 planuri dure $ leziunile sunt foarte grave;

23



5e o!icei" ele coe%ista si cu alte leziuni (in mod deose!it cu leziunile cranio-cere!rale motiv pt. care" de regula" pacientii sunt indrumati pt. consult de specialitate la 4?8" 4ftalmologie"neurochirurgie;+mportanta medico-legala a ec'imoelor "aciale:

•atesta e4istenta unui traumatism?•da indicatii $is-a-$is de mecanismul de producere: e%: echimoze ovalare situate in

'urul nasului si orificiului !ucal ridica pro!lema unei tentative de sufocare a victimei;echimozele palpe!rale" mai ales daca sunt !ilaterale" pot sa fie un semn indirect a unei fracturiin eta'ul anterior al !azei craniului in mod deose!it a regiunii or!itare;

•pot sa stabileasca $ec'imea traumatismului * in functie de culoarea echimozelor;/r de ile de ingri6iri medicale: 2-/ zile pt. echimozele de la nivelul fetei si @-C zile pt.echimozele de la nivelul palpe!ral;

E4coriatiile * pot sa fie produse prin:o lovire cu un corp dur - cand sunt situate oriunde la nivelul fetei;o cadere pe un plan dur" rugos - sunt situate pe parti proeminente ale fetei;

o zgariere cu unghiile $ caz in care sunt paralele intre ele si toate au aceeasidirectie; pot sa fie e%coriatii semilunare in apasarea cu degetele impreuna cu unghiile aregiunii interesate;/r de ile de ingri6iri medicale * ,-) zile;

Plagile $ gravitatea plagilor rezulta din urmatoarele particularitati:o asculariatia bogata a regiunii cu posi!ilitatea de aparitie a hematoamelor

mari daca plagile nu sunt suturate;o Posibilitatea aparitiei in caul learii $enelor de calibru mare a emboliei

gaoase * e4: in lezarea venei 'ugulare poate să apară em!olia gazoasa pt. ca e%istă o presiunenegativa la acest nivel aerul merge spre interiorul vasului de sange prin plaga" de la

presiune mare la una negativă;o &atorita di$erselor anastomoe anatomice intre $asele de sange de la "ata

(e4: intre $ena "aciala cu $ena o"talmica si in "inal cu sinusul ca$ernos! e4istaposibilitatea de diseminare la distanta a in"ectiilor?

5pdv al instrumentului cu care sunt produse" plăgile de la nivel I6 se clasifica in:+lagi contuze $ localizate mai ales la nivelul !uzelor care sunt strivite intre arcadele

dentare si agentul traumatic;+lagi intepate $ pot sa fie superficiale sau penetrante a'ungand astfel in cavitatea !ucala;+lagi taiate;+lagi intepate-taiate;+lagi muscate.

2. )eiunile dento-al$eolare $ se pot produce prin: )o$ire acti$a $ sunt interesati mai ales dintii frontali" care pot fi afectati in mod

direct atunci cand gura este deschisa sau pot fi interesati prin intermediul !uzelor; )o$ire pasi$a sau indirecta $ in caderile pe menton sau pe corpul mandi!ulei

sau in caz de tratament stomatologic prin aplicarea !rutala a unui deschizator sau pur sisimplu prin deraparea instrumentelor folosite in timpul interventiilor stomatologice;- din punct de $edere mor"ologic si clinic a$em:

7ontuzii dentare; racturi dentare;

8u%atii dentare partiale" totale sau cu e%pulzia dintelui; vulsii dentare $ se pot produce spontan sau de necesitate.

24



- din punct de $edere anatomic "racturile dentare se clasi"ica in: racturi ale coroanei dentare $ pot sa fie:

partiale („fisuri ale smaltului” Totale $ este interesat atat smaltul cat si dentina.

racturi ale coletului dentar racturi corono-radiculare racturi radiculare racturi multiple $ sunt interesati mai multi dinti. racturi dentare asociate cu cele de creasta alveolara.

+entru a face diagnosticul diferential intre leziunile traumatice dentare si cele patologicedentare tre!uie sa parcurgem urmatoarele etape:

1. e4aminarea buelor si a mucoasei gingi$ale care in caz de traumatisme prezintainfiltrate sangvine" plagi sau echimoze cu e%ceptia situatiei cand sunt loviti dintii frontali cugura deschisa;

,. e4amenul amanuntit dentar care va identifica atat leziunea cat si mo!ilitatea dintilor $

mai ales in lu%atii si fracturi;0. e4amenul radiologic $ prin care se vor o!serva leziunile de col" cele radiculare" inclusive%istenta unor resturi in alveola si de asemenea se vor o!serva leziunile osoase de vecinatate:leziuni de creasta alveolara" leziuni de ma%ilar" leziuni de mandi!ula;Medicului stomatolog @i re$in urmatoarele atributii:

1.sa sta!ileasca cu e%actitate diagnosticul;2.sa sta!ileasca e%istenta unui eventual teren patologic pree%istent;0.sa sta!ileasca felul tratamentului si durata acestuia.

/r de ile de ingri6iri medicale * se da diferentiat in functie de tipul de leziune: pt fracturile coronare partiale 2-/ zile; pt fracturile coronare totala pana la 1B zile mai ales daca sunt implicati dintii frontali;

pt fracturile de la nivelul coletului dentar A-1/ zile; pt fracturile mai multor dinti ce au reprezentat stalpul unei proteze pana la ,/ zile; pt fracturile a mai mult de 2 dinti intre 1B-,B zile; pt lu%atii dentare (&n func ie de gradț intre )-1/ zile;

- acest nr. de zile este estimativ si poate sa fie modificat in functie de particularitatile cazului;- in situatia in care avem si fracturi ale alveolei dentare iar tratamentul necesar este chirurgicalse poate a'unge pana la B zile de ingri'iri medicale;

0. )eiunile ATM:a.)u4atiile ATM * dupa miscarea pe care o face condilul se clasifica in ) grupe:

)u4atii anterioare * se produc in cazul unor:o lovituri la nivelul mentonului" cand gura este deschisa;o lovituri postero-anterioare a ramurii mandi!ulare;o tratamente stomatologice;o intu!atii orotraheale;o lava'e gastrice.

>r de zile de ingri'iri medicale: 1/-,B zile; )u4atii posterioare * se produc prin lovire activa sau prin cadere pe

menton cu cavitatea !ucala inchisa; numărul zilelor de &ngri'iri medicale: 1,-1 zile; )u4atii laterale * produse prin lovire asupra gonionului sau pe ramura

mandi!ulara; numărul de zile de ingri'iri medicale: ,B-)B zile;

25



!. Entorse * se !azeaza doar pe simptomatologie clinica; nu se o!servămodificări specifice pe radiografii; numărul de zile de ingri'iri medicale: pana la @ zile;

c. Artrita temporo-mandibulara * e%ista frecvent in practica; apare de parteaopusa loviturii; se !azeaza pe simptomatologia clinica ce survine la un interval de timp de )

p#nă la -@ zile; se ia in considerare dpdv medico-legal ca si diagnostic (complica ieț

posttraumatică; nu se depaseste ,B zile de &ngri'iri medicale;

3.)eiunile endobucale si leiunile ner$oase de la ni$elul "etei: leiunile buelor si obra6ilor $ au fost descrise la leziunile elementare; leiunile mucoasei gingi$ale $ se asociaza frecvent cu leziuni ale dintilor" ale alveolelor dentare" ale !uzelor sau o!ra'ilor; dpdv morfologic sunt su! forma de plagi sau echimoze; leiuni ale limbii $ se produc prin:

automuscare" frecvent in caderi sau loviri ale mandi!ulei; rar - prin mecanism direct: agenti traumatici ce patrund in cavitatea !ucala; tratamente stomatologice - deraparea instrumentelor.

- dpdv morfologic" leziunile lim!ii pot sa fie de tipul: chimoze; roziuni; +lagi $ de la superficiale pana la taierea totala a lim!ii.

"istulele sali$are $ intereseaza cel mai frecvent glanda parotida; pot fi produse printraumatism direct (prin plagi taiate*intepate cu lezarea fie a glandei fie a canalului e%cretor;se produce o scurgere a salivei prin grosimea o!razului;- tratamentul este chirurgical si consta in sutura fistulei respective; leiunea ner$ului "acial $ dpdv medico-legal intereseaza doar traiectul e%ocranian alnervului" inferior fata de gaura stilomastoidiana;- poate sa fie produsa in caz de:

traumatisme inchise $ frecvent in caz de hematoame compresive; traumatisme deschise $ plagi;

- simptomatologie $ paralizia homolaterala (de aceeasi parte cu leziunea a muschilor mimicii pliurile fetei vor fi sterse si vom avea o ptoza a regiunii sprancenoase" comisura !ucala estedeviata de partea opusa" logoftalmie" etc;

/r de ile de ingri6iri: ,B-B zile; daca apar complicatii mari D B zile;

Medicina )egalaCurs >

)eiunile masi$ului osos "acial

- se asociaza frecvent cu leziuni cranio-cere!rale;- pot sa dea destul de frecvent complicatii constand in hemoragii masive care se pot complicala randul lor cu asfi%ii mecanice prin aspirarea sangelui in caile respiratorii;

0. #racturile de mandibula = fracturi frecvente datorita urmatorilor factori:1. +ozitiei proeminente pe care mandi!ula o ocupa la nivelul fetei;,. ormei de potcoava a mandi!ulei cu du!la incur!are a acesteia;). ?ezistentei inegale a acestui os care prezinta zone de minima rezistenta (zona

gonionului" zona radacinilor caninilor" zona colului mandi!ulei;

26



2. 8a nivelul mandi!ulei se insera muschi puternici care prin contractie productractiuni pe fragmentele osoase fracturate determinand deplasarea acestora;

/. 5atorita mo!ilitatii pe care mandi!ula o are in timpul masticatiei si fonatieideplasarea fragmentelor fracturate se produce mai usor decat la alte fracturi;

. 3ascularizatia de tip terminal pe care o are mandi!ula face ca perioada de

osificare sa fie mai indelungata si de asemenea favorizeaza producerea osteomielitei sau a pseudoartrozelor;5pdv al mecanismului de producere" fracturile de mandi!ula se clasifica in ) grupe:

1. #racturi produse prin "le4ia mandibulei * care determina deformarea aspectului ei de potcoava; pot sa fie produse in mod:

- direct $ lovire activa $ fractura apare la locul de impact;- indirect $ prin cadere; frecvent in accidente de circulatie sau accidente sportive.E4emple de "racturi indirecte: in lovirea mentonului se pot produce fracturi la nivelul

gonionului; in lovire laterala sau comprimare a mandi!ulei intre , planuri pot sa apara fracturilemediane sau paramediane;2. #racturi produse prin presiune la nivelul ramurilor mandi!ulare si anume de sus in 'os sau

mai frecvent de 'os in sus asupra gonionului;0. #racturi prin smulgerea unei portiuni de os ca urmare a contractiei $iolente a unormusc'i

%: contractia muschiului pterigoidian lateral care poate sa dea smulgerea condiluluimandi!ular;

5upa localizarea fracturilor acestea pot sa fie:1. #racturi ale corpului mandibulei:

6ediane $ la nivelul mentonului;+aramediane $ intre incisivul lateral si canin;8aterale $ intre canin si premolarul ,;

8aterale du!le $ de o parte si de cealalata a corpului mandi!ular.2. #racturi ale ramurilor mandibulei:racturi condiliene;racturi su!condiliene" 'oase sau inalte;racturi de corp condilian.

4ricare din cele ) tipuri de fracturi pot fi orizontale" verticale sau o!lice;0. #racturi comple4e cominuti$e de mandibula

4 formă aparte de fractură apare prin transmiterea fortei de impact in lovirile de la nivelulmentonului de-a lungul ramurilor mandi!ulare cu aparitia liniilor de fractura la nivelul !azeicraniului (fractura directa mediata de !aza de craniu;/r. de ile de ingri6iri medicale $ depinde de tipul morfologic de fractura" de complicatiile

care pot sa survina" de evolutia proceselor de consolidare;- pt. fracturile simple" unilaterale" se dau )/-2/ zile de &ngri'iri medicale la care" eventual" semai poate adauga tratamentul fizioterapic dar nu se depaseste B zile;- pt. fracturile du!le de mandi!ula se acorda intre /B-@B zile de &ngri'iri medicale la care seadauga tratamentul fizioterapic efectuat daca este necesar; daca apar complicatii (tul!urarigrave de masticatie" pseudoartroze se poate trece de CB zile de ingri'iri medicale;

++. #racturile eta6ului mi6lociu al "etei- in structura eta'ului mi'lociu intra mai multe oase:

1. osul ma%ilar ,. oasele nazale). oasele zigomatice2. oasele palatinale

27



- cele mai frecvente fracturi sunt cele de arcada zigomatica si de piramida nazala;- oasele ma%ilare se fractureaza mai rar pt. ca sunt situate mai profund" sunt !ine prote'ate de

parti moi; de o!icei fracturile la nivelul lor sunt iradiate de la alte fracturi;Particularitati mor"ologice ale acestor oase:

4asele eta'ului mi'lociu al fetei au peretii su!tiri" sunt oase cavitare si fragile insa sunt

!ine irigate ceea ce asigura o vindecare mai rapida; ceste oase nu prezinta insertii de muschi puternici ca si mandi!ula de aceea

fragmentele osoase fracturate se deplaseaza mai greu; ceste oase participa la alcatuirea peretilor cavitatii or!itare" a cavitatii nazale" a

sinusurilor ma%ilare ceea ce e%plica frecventa mare a complicatiilor in aceste fracturi;Clasi"icarea "racturilor masi$ului osos mi6lociu al "etei:

+. #racturile partiale ale crestei al$eolare si ale tuberoitatii ma4ilare?++. #racturile totale cand sunt cuprinse si alte oase ale fetei din eta'ul mi'lociu:

a. #ractura oriontala in"erioara tip 8uerin $ este interesata partea !ucala ama%ilarului care se desprinde de restul masivului facial" linia de fractura interesandurmatoarele regiuni:

+eretele lateral al nasului osa canina Tu!erozitatea ma%ilara +rocesul pterigoid

!. #ractura oriontala mi6locie )e"ort + $ se realizeaza o dis'unctie cranio-faciala" linia de fractura interesand:

oasele nazale procesul frontal al ma%ilarului planseul or!itar procesul piramidal al osului palatin procesul pterigoid

c. #ractura oriontala superioara )e"ort ++ $ se realizeaza o dis'unctie cranio-faciala inalta" linia de fractura interesand:

oasele nazale procesul frontal al ma%ilarului si al osului zigomatic procesul pterigoid

d.#racturi $erticale: ractura mediana a eta'ului mi'lociu al fetei - situata intre cei , incisivi si

!olta palatina; ractura laterala $ linia de fractura intereseaza tu!erozitatea ma%ilara;

racturile com!inate comple%e $ linii de fractura orizontale si verticale(fracturi cominutive ale eta'ului mi'lociu al fetei;

+++: #racturile de piramida naala- datorita proeminentei nasului este foarte frecventa in practica;- apare atat in lovire activa cat si in cadere;- oasele piramidei nazale sunt oase fragile cresterea frecventei acestui tip de fractura;

5pdv morfologic pot fi:1. "racturi inc'ise:

imple (fara deplasare;7ominutive (cu deplasare.

2. "racturi desc'ise $ sunt cominutive si pot fi deschise endonazal sau spre e%terior;

28



0. "racturi comple4e cu in"undare $ cu zdro!irea piramidei nazale (inchise sau deschise;Simptomatologie:

Tumefierea nasului; >as de culoare al!astruie; >as cu sau fara plaga sau cu un placard e%coriat (&n cădere;

chimozare spre regiunea pleoapelor" spre unghiul intern al celor , or!ite constituindu-se astfel o echimoză cu „aspect de fluture”;

pista%is.- fractura de piramidă nazală tre!uie o!ligatoriu confirmata radiologic;

Nr de zile de ingrijiri medicale

ractura simpla: 1,-1/ zile; racturi cu deplasare" unde este necesarea reducerea si repozitionarea piramidei

nazale:1/-,B zile;racturi care necesita reinterventie chirurgicala: D ,B zile;

+. #ractura arcadei temporo-igomatice $ poate sa fie:impla $ fara deplasare;impla dar cu deplasarea fragmentelor fracturate;7ominutiva $ apare de o!icei in comprimare intre , planuri;

5pdv al mecanismului de producere" poate sa fie produsa:+rin lovire directa $ cel mai frecvent - apare echimoza i tumefierea regiunii;ș

+rin cadere $ mai rar - apare si placard e%coriat" uneori cu aspect de „saria'”" situat pefondul unei tumefieri locale sau echimoze a regiunii;

+rin comprimare intre , planuri dure $ si mai rar.ceste fracturi se vindeca mai greu si se pot complica datorita a ) factori:

1. Tractiunea puternica e%ecutata de muschiul maseter ce va deplasa fragmentele fracturate;,. Jona de minima rezistenta situata la mi'locul arcadei zigomatice;). ?aporturile acestui os cu or!ita" fosa temporala" sinusul ma%ilar;Complicatii:

<ematoame retrooculare;5eviatia a%ului glo!ului ocular;7ecitate (or!ire.

Sec'elele acestei fracturi constau in consolidari vicioase cu deformarea regiunii si aparitiaunui pre'udiciu estetic (slutire;/r. de ile de ingri6iri medicale: 1/-1A zile dar daca apar complicatii sau sunt necesarereinterventii se trece de ,B zile;

Complicatii si sec'ele ale "racturilor masi$ului osos "acial:1.ocul traumatic*hemoragic;,.Trom!oza de sinus cavernos;).inuzita ma%ilara;2.6eningita*meningoencefalita;/.<emoragia intraoculara $ sunt interesati peretii or!itei;.+aralizia de nerv optic cu cecitate secundara;@.Tul!urarile de vor!ire*fonatie" de deglutitie sau de masticatie in fracturile 'os situate;A.%oftalmia cu diplopie secundara (vedere du!la in situatia fracturilor orizontale inalte

(8efort 00;

C.lutirea.

29



Medicina )egalaCurs

1. &ESP%E C/S+MBMD/T) +/#%MAT ,/ ACT++TATEA STMAT)8+C

7onsimKăm#ntul informat tre!uie o!Kinut o!ligatoriu &n scris (su! semnătură. 5eLi sevor!eLte despre consimKăm#nt tacit (&n sensul că dacă pacientul vine singur la ca!inet &Liasumă toate riscurile ce decurg din această iniKiativă nu recomandăm acest mod de a!ordare&n relaKia medic-pacient deoarece &ntr-o situaKie litigioasă" !olnavul poate invoca nenumărate

prete%te care pun la &ndoială sau chiar e%clud consimKăm#ntul său.7onsimKăm#ntul informat &nseamnă că pacientului tre!uie să i se prezinte următoarele

aspecte: 5iagnosticul" natura Li scopul tratamentului; ?iscurile Li consecinKele tratamentului propus; lternativele via!ile de tratament; ?iscurile intervenKiei Li consecinKele lor; +rognosticul !olii fără aplicarea tratamentului; 7hestionar preanestezic:

- detalierea condiKiilor de risc crescut:- teren modificat patologic;- intervenKii chirurgicale anterioare eLuate:

- greLeli de tehnică;- teren deficitar - favorizează apariKia de complicaKii sau

vindecarea cu sechele;- lipsa de complianKă a pacientului

6edicii rom#ni" indiferent de specialitate păstrează &ncă o atitudine paternalistă &nrelaKiile cu pacienKii deLi" at#t 7odul 5eontologic c#t Li legislaKia &n vigoare" susKin autonomiadecizională a !olnavului.

>ecunoaLterea formei Li conKinutului consimKăm#ntului informat poate conduce laapariKia responsa!ilităKii disciplinare. 7#nd orgoliul profesional se adaugă necunoaLterii eticiimedicale atunci lucrurile pot deveni Li mai grave.

7onsimKăm#ntul pacientului tre!uie" de altfel" solicitat pentru orice etapă atratamentului dar acesta nu va fi solicitat &nainte de a i se prezenta metodele alternative detratament" riscuri" costuri" etc

7onsimKăm#ntul tre!uie o!Kinut chiar Li pentru intervenKii cu caracter estetic cum ar fi"de e%emplu" procedeele de modificare a culorii dinKilor" operaKiile ortodontice" etc;

4 propunere (e%emplu de conKinut informat care se referă la necesitatea unei lucrări protetice: Iolnavului tre!uie să i se spună:

- diagnosticul afecKiunii sale;- alternativele terapeutice citate &n literatura de specialitate;- posi!ilităKile terapeutice pe care le poate oferi medicul" legate de pregătirea sa

profesională Li mai ales de dotarea tehnică a ca!inetului său;- riscurile a!Kinerii de la orice fel de tratament;- riscurile Li complicaKiile ce pot decurge din alternativa terapeutică propusă;- riscurile generale ce Kin de specificul intervenKiei propuse adică riscul

anestezic" riscul hemoragic" complicaKiile postoperatorii imediate Li cele &ndepărtate;- precizarea cu e%actitate a tuturor complicaKiilor Li accidentelor ce decurg din

aplicarea protezei;- costul lucrării Li alternativele de cost dacă se folosesc diverse materiale.

30



7onsimKăm#ntul informat Li semnat de pacient tre!uie să fie un document ataLat fiLeide consultaKii. vident că un document de acest fel poate fi tipizat &n sensul că tre!uie săcuprindă ru!rici tipărite la care se adaugă" funcKie de particularităKile cazului" cuvinte"

propoziKii sau fraze tehnoredactate sau chiar scrise cu m#na. %istă o Martă” a medicului de ao!Kine consimKăm#ntul pacientului său.

2. +/C+&E/TE F+ ACC+&E/TE ,/ P%ACT+CA STMAT)8+C CPS+G+)E C/SEC+/BE ME&+C-)E8A)E

0ncidente Li accidente legate de anestezia &n stomatologie; 0ncidente Li accidente legate de sta!ilirea diagnosticului; 0ncidente Li accidente legate de atitudinea terapeutică; 0ncidente Li accidente postterapeutice:

- 0ncidente care interesează &ntregul organism;- 0ncidente de natură locală" legate de specificul stomatologic;

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE ANESTEZIA ÎN STOMATOLOGIE

proape orice intervenKie stomatologică necesită o anestezie. 9n practică este folosităanestezia locală Li mai rar cea generală. u!stanKele anestezice pot provoca accidente" motiv

pentru care se cere rezolvarea următoarelor aspecte ce Kin de gestionarea acestor incidente:Iolnavul sau familia acestuia tre!uie informată asupra necesităKii efectuării

anesteziei c&t Li asupra riscurilor acesteia pentru ca să se solicite consimKăm#ntul &n scris.7u prile'ul anamnezei efectuată pacientului se vor afla date referitoare la eventuale

reacKii alergice" tratamente medicamentoase pe care le face" afecKiuni cronice pe care acesta le

prezintă. Toată g#ndirea medicală tre!uie a%ată pe ideea de a anticipa Li evita accidente sauincidente legate de folosirea anestezicului.legerea anestezicului Li a metodei tehnice de anestezie tre!uie particularizată

funcKie de intervenKie Li mai ales &n legătură cu afecKiunile pe care le prezintă pacientul(comor!iditate.

nestezia generală tre!uie folosită doar &n cazurile &n care este strict necesară Liatunci" este recomandat să fie efectuată de un medic de specialitate" cu monitorizareafuncKiilor vitale ale pacientului p#nă la trezire.

5otarea ca!inetului tre!uie să cuprindă materiale care se folosesc" de regulă" &nsituaKii de urgenKă" cum ar fi: truse de perfuzie" ace Li seringi pentru puncKie venoasă" drogurinecesare resuscitării funcKiilor vitale" mască de o%igen Li protocoale standard de resuscitare.

5ozele medicamentoase folosite să fie adecvate calităKii !iologice a pacientului.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE STABILIREA DIAGNOSTICULUI

5iagnosticul stomatologic nu tre!uie rupt de restul afecKiunilor pe care le prezintă pacientul deoarece" leziunile &n stomatologie survin adesea pe teren patologic" !olnavul fiindvulnera!ilizat de afecKiuni cronice. 5iagnosticul clinic tre!uie susKinut Li o!iectivat prine%aminări paraclinice" &n primul r#nd prin radiografii.- tunci c#nd pacientul prezintă maladii cronice sau congenitale" acestea tre!uie notate &n fiLasa pentru a pre&nt#mpina eventuale reclamaKii legate de complicaKiile ce pot să apară.Tul!urările de coagulare ale s#ngelui (hemofiliile" !olile meta!olice (dia!etul" &n primulr#nd" into%icaKiile cronice (saturnismul" !olile degenerative osoase" !olile infecto-

31



contagioase" toate" defavorizează un tratament de calitate stomatologic indiferent decomple%itatea acestuia.

valuarea prin e%aminare a funcKiei masticatorii Li a stării pacientului la &ncepereatratamentului este o!ligatorie pentru a putea urmări !eneficiul după tratament sau" &n situaKiade eLec" pentru a aprecia daunele.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE ATITUDINEA TERAPEUTICĂ

titudinea terapeutică tre!uie să fie strict adecvată dotării tehnice pe care o areca!inetul. cest aspect este la fel de important ca Li cunoLtinKele de specialitate pe care tre!uiesă le de ină stomatologul referitor la intervenKia pe care urmează să o facă" precum Liț

e%perienKa sa &n domeniu Li nu &n cele din urmă a!ilitatea (&ndem#narea sa.- 7ele mai frecvente cazuri de reclamaKii ale pacienKilor &mpotriva medicului stomatologcurant sunt legate de faptul că" tehnica folosită a fost &n vădită neconcordanKă cu dotareamaterială a ca!inetului sau cu lipsa de pregătire profesională a stomatologului pentru diverse

tehnici. En e%emplu" din realitate" ar fi efectuarea de implanturi &n ca!inete foarte modeste din punct de vedere tehnic cu rezultate estetice Li funcKionale precare ce au dus la &nlocuirea &ntotalitate a materialelor folosite cu altele" dar &n clinici reputate de specialitate.

titudinea operatorie tre!uie adecvată afecKiunii Li particularităKilor fiecărui pacient.7#nd apare o complicaKie" aceasta tre!uie rezolvată nu negli'ată. ractura unui dinte &n timpulunui tratament poate să fie un accident nefericit dar dacă stomatologul o negli'ează" &n sensulcă" nu e%trage Li rădăcina din alveolă gestul poate fi interpretat ca o culpă. 5e asemenea"deschiderea sinusurilor ma%ilare" incident nedorit dar posi!il &n cursul tratamentelor stomatologice" tre!uie rezolvată" eventual prin apelarea la un medic specialist &n chirurgie

!uco-ma%ilo-facială. tunci c#nd" &n cursul tratamentului" stomatologul constată prezenKaunor leziuni suspecte de a fi maligne" o!ligaKia sa este de a &ncunoLtiinKa de &ndată pacientul

pentru a fi e%aminat oncologic chiar cu riscul ca leziunea să fie una !anală Li aparKin#nd alteispecialităKi medicale (e%emplu dermatologie.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE POSTTERAPEUTICE

- tre!uie anticipate cunosc#nd" pe !aza unei anamneze" eventualele afecKiuni cronice ale pacientului.

ccidentele hemoragice după e%tracKii sau alte tratamente stomatologice pot fianticipate atunci c#nd medicul curant află că !olnavul suferă de hemofilie" leucemie" dia!et"avitaminoze.

spirarea s#ngelui &n căile respiratorii superioare poate da un accident ma'or urmat de deces.Tre!uie prevăzute incidentele uzuale ca urmare a unei intervenKii s#nger#nde cum ar fi:0nfecKiiletransmiterea unor !oli infecto-contagioaseapariKia unor procese purulente &n focar sau a unor necroze

+entru aceasta tre!uie" &n primul r#nd" rezolvată pro!lema sterilizării instrumentarului precumLi a folosirii unor su!stanKe adecvate pentru menKinerea asepsiei Li antisepsiei.

Categorii de accidente ce sur$in @n stomatologie Hi @n c'irurgia buco-ma4ilo-"acială: 1. 0ncidente care interesează &ntregul organism:

a. lipotimia;

!. Locul;c. sincopa vaso-vagală;

32



d. tul!urările cardio-vasculare.,. 0ncidente de natură locală" legate de specificul stomatologic:

a. durerea e%agerată la in'ecKie; !. leziunile vasculare cu apariKia hemoragiilor:

- hemoragii ale vaselor mari (artere Li vene $ e%emplu: art. facială" art.

mentonieră" art. intraor!itară" art. palatină" art. incisivă" art. la!ială superioară sau inferioară"art. alveolară inferioară $ se face tamponament uLor compresiv" compresie digitală Li pensareavasului lezat

- hemoragii intraalveolare" poste%tracKionale $ imediate sau tardive" sursa estemucoasa gingivală sau osul din 'urul dintelui" favorizată de inflamaKii" afecKiuni meta!olice"anumite medicamente" leucemie" ciclu menstrual.

- diatezele hemoragicec. hematomul o!razului;d. pareza facială tranzitorie;e. tul!urările oculare;f. ruperea acului;

g. incidente cu caracter infecKios (diseminarea florei micro!iene specifice cavităKii !ucale &n intervenKii s#nger#nde

h. &nghiKirea sau aspirarea unui dinte e%tras sau a unui rest radicular $ poate deveni o pro!lemă gravă atunci c#nd aspirarea se face &n căile respiratorii superioare" cu consecinKeimediate (insuficienKă respiratorie acută" sau mai tardive (tuse cronică Li !ronhopneumonie.tunci c#nd e%istă certitudinea aspirării unui dinte sau rest radicular pacientul tre!uie deurgenKă trimis la un serviciu specializat (4?8" chirurgie toracică pentru e%tracKia corpuluistrăin;

i. plăgile părKilor moi endo!ucale $ pot interesa gingiile" mucoasa palatină" planLeul !ucal" !uzele Li peretele o!razului sau lim!a. 9n caz de s#ngerare a!undentă sutura acestor plăgi este o!ligatorie;

'. emfizemul părKilor moi ale o!razului $ este datorat pătrunderii aerului" mai ales caurmare a deschiderii sinusurilor;

N. accidente legate de e%tracKie: fractura coroanei sau a rădăcinii dintelui" lu%aKiiledinKilor vecini" fractura dinKilor vecini" smulgerea sau lezarea mugurilor dinKilor permanenKi.

Exemple din pra!ia S"ML Bi#$r % Oradea

1. +acienta I..? de , ani suferă o e%tracKie dentară &n data de ,2 martie ,BB/ laun ca!inet stomatologic privat. e internează &n aceeaLi zi la pitalul 7linic OudeKean 4radea"7linica 7hirurgie Iuco-ma%ilo-facială cu dgs: ractură ma%ilar superior drt. cu deschiderea

sinusului ma%ilar. 9n epicriză se notează Ms-a internat cu dgs. de mai sus ca urmare a uneiiatrogenii medicale &n urma unei e%tracKii dentare pentru 1.@ efectuate incorect" rezult#nd ofractură totală de tu!erozitate ma%ilară drt." fractură totală proces alveolar 1.2 - 1.A" fracturălamă palatină drt. cu deschiderea largă a sinusului ma%ilar drt. urmată de la 1.2 pe liniamediană" plagă mucoasă gingivală p#nă &n fundul de LanK vesti!ular de unde ia traiect

posterior pe creasta zigomatico-alveolară" plagă tăiată palatinală" velo-palatină medio-sagitalădin dreptul 1.2 asociată cu o plagă palatină transversală prin fundul de LanK vesti!ular peri Liretrotu!erozitar... e desprinde &n totalitate fragmentul osos prin fractura de ma%ilar" cutu!erozitate" creastă alveolară palatină" cu dinKii 1." 1.@" 1.A. -a practicat toaleta chirurgicală&n focarul de fractură" repunerea fragmentului osos &n focarul fracturat Li detaLat &n poziKiefiziologică cu imo!ilizarea acestuia monoma%ilar apoi toaleta Li sutura plăgilor părKilor moi

at#t vesti!ular c#t Li velopalatinal; imo!ilizare !ima%ilară rigidă; postoperator anti!iotice"antalgice" antiinflamatorii. 5atorită terenului polialergic intervine un puseu acut de

33



hipersensi!ilitate medicamentoasă ma'oră ce a necesitat un tratament susKinut de reanimare"evoluKia fiind satisfăcătoare.”voluKia ulterioară a cazului: internare cu dgs.: !ces de fosă pterigoma%ilară" cu / zile despitalizare; apoi altă internare cu dgs.: 4steită de ma%ilar drt." cu ) zile de internare; apoi douăinternări cu dgs: ractură de ma%ilar superior imo!ilizată" reimo!ilizată Li &n final

&ndepărtarea imo!ilizării.9n prezent" supusă unui e%amen la 7linica I6 4radea prezintă dgs.: tare dupăfractură ma%ilar drt. vindecată. ără sechele funcKionale.

+rocesul penal este pe rol pentru comiterea infracKiunii de vătămare corporală din culpăart. 1A2 7.+. Li o!iectivele la care tre!uie să răspundă" prin e%pertiză" medicul legist sunturmătoarele:

- mecanismul de producere a leziunilor constatate;- dacă leziunile suferite au modificat conformaKia structurii osoase la nivelul feKei" &n

caz afirmativ &n ce măsură au dus la sluKirea părKii vătămate;- dacă e%istă o limitare a funcKionalităKii structurii osoase afectate sau al aparatului

ma%ilo-facial;

- dacă leziunile suferite necesită intervenKii chirurgicale ulterioare ori tratamentemedicale viitoare iar &n caz afirmativ &n ce ar consta acestea;

- dacă medicul stomatolog a acKionat &n mod greLit &n timpul e%tracKiei dentare Li careera procedura corectă;

- dacă e%istă un standard de !ună practică &n cazul efectuării unei e%tracKii dentare;- dacă acest standard impune &n mod o!ligatoriu efectuarea unui e%amen paraclinic

&nainte de efectuarea e%tracKiei dentare;- e%amenul paraclinic (radiografia retroalveolară sau panoramică are valoare a!solută"

&n sensul că o interpretare corectă a acesteia poate preciza cu certitudine toate aspectele legatede structura osoasă Li de dinKi: dimensiunea osului ma%ilar" a sinusurilor" a tuturor afecKiunilor dinKilor;

- dacă &n cazul de faKă e%ista un risc previzi!il sau imprevizi!il al e%tracKiei dentare;- dacă e%istă vreun rezultat anatomopatologic sau alte !oli asociate care au interferat

cu patologia oro-ma%ilo-facială a reclamantei Li care au influenKat e%tracKia dentară; &n cazafirmativ dacă această !oală a afectat structura osoasă Li dinKii;

m Kinut să enumerăm toate o!iectivele e%pertizei deoarece se vede clar că &ntre!ărilesunt Kintite" formulate evident &ntr-un lim!a' medical" inaccesi!il unui 'udecător dar sigur sugerate de un profesionist" cel mai posi!il un medic stomatolog.

?eamintim că medicul legist este o!ligat să răspundă tuturor &ntre!ărilor formulate&ntr-o adresă de la 'udecătorie Li pentru a o putea face cere opinia avizată" &n scris" su! formaunor referate" unor profesioniLti (cadre universitare" 7omisia profesională de la colegiul

medicilor" etc9n faza actuală de analiză a cazului avem un referat al 7olegiului medicilor dentiLtisemnat de un +rof. Eniv. precum Li o decizie a 7omisiei de disciplină a 7olegiului 6edicilor 5entiLti. 5e asemenea" avem o decizie a 7omisiei de 'urisdicKie Li deontologie a 7olegilor 6edicilor 5entiLti Iihor.

,. parKinătorii femeii .<." de ,/ ani" reclamă faptul că moartea acesteia poate fi &nlegătură cu un tratament stomatologic const#nd &n e%tracKii dentare" apoi efectuarea unor lucrări protetice &nainte cu două $ trei luni de deces.

5ecesul femeii s-a datorat unei hepatite fulminante tip I cu transaminaze de peste2BBB" cu un interval &ntre apariKia simptomatologiei Li deces de ) zile. ncheta epidemiologică

nu a putut evidenKia nici o sursă de contaminare dec#t tratamentul stomatologic efectuat.ncheta este &n curs.

34



pariKia unor hepatite de tip I poate fi pusă &n legătură cu o mutitudine de practicimedicale atunci c#nd nu se respectă condiKiile minime legale de aspesie Li antisepsie. 9n acestconte%t amintim practica din ca!inetele de acupunctură unde &n cele mai mute cazuristerilizarea acelor este &ndoielnică" folosirea mănuLilor de către medic este ine%istentă iar dezinfectarea tegumentelor pacientului lipseLte cu desăv#rLire.

). 8.. de / ani" avocat" se prezintă la un ca!inet stomatologic privat din 4radeaunde i se propune o lucrare stomatologică comple%ă const#nd &n implanturi (&n anul ,BB1.

e propune un preK al lucrării pe care pacientul &l achită.8a c#teva săptăm#ni după finalizarea lucrării pacientul constată o mo!ilitate

patologică a dinKilor motiv pentru care se prezintă la o clinică universitară din TimiLoara. icise efectuează un tratament const#nd &n &ndepărtarea tuturor dinKilor protezaKi &mpreună cust#lpii de rezistenKă. poi" &n mai multe LedinKe" se reintervine Li &ntreaga lucrare protetică este&nlocuită. 7ostul total al lucrării a fost sensi!il egal cu costul lucrării iniKiale.

+acientul reclamă la 7olegiul 6edicilor Iihor (la acea vreme medicii stomatologifăc#nd parte din 7olegiul medicilor" că a fost victima unei culpe medicale Li solicită

recuperarea !anilor plătiKi pentru lucrarea iniKială. duce &n spri'inul cererii sale odocumentaKie medicală !ogată de la 7linica din TimiLoara unde a fost tratat.

naliza profesională este efectuată de / medici stomatologi care concluzionează:- a!ordarea clinică Li tehnica specifică nu a fost adecvată cazului;- 7a!inetul stomatologic nu era dotat cu instrumente Li aparate care să permită o

lucrare de asemenea comple%itate;- medicul stomatolog nu avea nici pregătirea" nici e%perienKa necesară efectuării unei

astfel de intervenKii.aKă de asemenea concluzii era evident că o acKiune penală ar fi fost &n avanta'ul

pacientului reclamant. 7azul s-a soluKionat prin retragerea pl#ngerii atunci c#nd medicul a&napoiat suma de !ani pacientului.

2. .>." de se% masculin" 21 ani" se prezintă &n ca!inetul stomatologic acuz#nd o durerevie la unghiul mandi!ulei" &n stg." prezenta de asemenea o stare de rău general cu an%ietate"dureri &n epigastru" două episoade de vărsătură" reacKii vagale de tip transpiraKii" paloare. stee%aminat Li se constată o modificare patologică (carii Li rest radicular la nivelul ma%ilaruluiinferior &n stg. e efectuează o anestezie clasică la spina lui pP% Li imediat" &n timp ce seaLtepta efectul anestezic" starea !olnavului se agravează dramatic cu apariKia dispneei" apoi aedemului pulmonar. ste transportat de urgenKă la spital unde decedează peste ) ore.5iagnosticul necroptic a fost: infarct de miocard cu mare e%tindere murală la nivelul septuluiLi a ventriculului stg. faKă posterioară.

ste un caz tipic de eroare de diagnostic medicul stomatolog nerecunosc#ndsimptomatologia atipică a unui infarct de miocard;

/. emeia 8< de /1 ani din comuna se prezintă la medicul stomatolog după -amiaza acuz#nd durere vie la un molar de pe arcada superioară. 6edicul constată o mo!ilitate

patologică a acelui dinte pe fondul unei paradontoze foarte avansate Li decide să facă e%tracKiafolosind o anestezie locală cu un spraP. usese avertizat de către femeie că este cardiacă Li aconstatat de asemenea că este o!eză. %tracKia decurge &n condiKii relativ !une dar femeiaacuză durere intensă" se agită. 5upă e%tracKie femeia se liniLteLte Li merge singură acasă.+ovesteLte aparKinătorilor cele &nt#mplate. pre seară acuză stare de rău general. amiliasolicită salvarea dar c#nd medicul o consultă constată doar decesul pacientei. amilia depune

a doua zi o pl#ngere la parchet pentru culpă medicală motiv#nd că moartea ar fi &n legătură cutratamentul stomatologic neadecvat. e face autopsia Li se constată la locul e%tracKiei o

35



alveolă cu cheag de s#nge negricios" eficient" nu avea s#nge &n gură" &n 7? sau &n stomac" prezenta edem pulmonar acut Li o coronaro-miocardoscleroză avansată cu sechele de infarctde miocard vechi Li o zonă de ischemie acută miocardică. e concluzionează că moarteafemeii a fost neviolentă Li că ea s-a datorat insuficienKei cardio-circulatorii acute la o persoanăcu multiple tare organice ce a prezentat un infarct miocardic recent. ?ăm#ne totuLi la acest caz

&ntre!area referitoare la declanLarea ultimei ischemii miocardice care ar putea fi pusă &nlegătură cu stresul negativ pricinuit de e%tracKia dentară Li mai ales de lipsa unei anesteziieficiente. ?ăspunsul la această &ntre!are este de fapt cauzalitatea $ o pro!lemă specificămedicinei legale" greu de demonstrat Li adesea grevată de elemente su!iective.

. T#nărul 5.I. de ,2 ani se prezintă &n 7linica de 7hirurgie I6 &n stare de e!rietateacuz#nd traumatism cranio-facial prin agresiune. +rezenta multiple plăgi mucoase la nivelul

!uzelor" avulsia unui incisiv lateral drt. de pe arcada inferioară" limitarea miLcărilor &narticulaKia temporo-mandi!ulară !ilateral. e recomandă reefectuarea unor investigaKii

paraclinice (radiografii Li internarea. Iolnavul le refuză Li părăseLte spitalul. ?evine la spital peste patru zile. ?adiografia efectuată pune &n evidenKă o fractură du!lă de mandi!ulă $

mediană Li parasagitală stg. - . ste internat" se face la @ zile după traumatism imo!ilizarea !ima%ilară rigidă. voluKia este favora!ilă cu suprimarea imo!ilizării peste săptăm#ni. 9ncursul procesului penal ce a urmat agresorul" prin avocat" invocă lipsa diagnosticului defractură de mandi!ulă la prima internare Li sugerează că &n intervalul de 2 zile victima ar fifost din nou agresată de altcineva care i-ar fi fracturat mandi!ula. %pertiza medico-legală nua putut să infirme această ipoteză deoarece e%amenul clinic era e%trem de precar cu notaKiisuperficiale ale leziunilor Li mai ales cu lipsa manevrelor specifice de diagnosticare a fracturiide mandi!ulă.

0. %ESP/SAG+)+TATEA ME&+CA) F+ SPEC+#+C) %ESP/SAG+)+TB++ME&+C)+ STMAT)8

<ipocrat a spus că “medicul poate greşi, şi acela este un medic bun care greşeşte rar”

5efinirea unor noKiuni Li termeni: Răspunderea = fapt social Li se rezumă la reacKia trezită de o acKiune pe care

societatea" la un anumit moment" o socoteLte condamna!ilă. ?ăspunderea devine 'uridicăatunci c#nd e%istă posi!ilitatea recurgerii la constr#ngere de către stat &n temeiul unor normede drept. ?ăspunderea 'uridică poate fi sancKionată &n 7odul 7ivil sau 7odul +enal.

Eroarea = posi!ilitatea admisă Li recunoscută care generează interpretareagreLită a unui caz. roarea nu face o!iectul răspunderii 'uridice" &n schim! poate fi adusă &ndiscuKia 7olegiului 6edicilor cu intenKia de a preveni alte erori similare. +ornind de la cazuri

practice erorile medicale s-au &mpărKit &n o!iective Li su!iective.roarea o!iectivă se datoreLte" mai ales" unei imperfecKiuni (necunoaLtere e%haustivăa unui domeniu medical. 9nKelegem prin domeniu medical: agent etiologic" particularitate a

!olii" reacKie particulară a !olnavului" tratament. 9ntr-o asemenea situaKie orice medic"indiferent de pregătirea sa" s-ar afla &n eroare Li &n aceste condiKii ar proceda toKi la fel. OuridicsituaKia este etichetată ca Q eroare de fapt R iar situaKia indusă de aceasta &nlătură răspunderea

penală.rorile su!iective constau &n reprezentarea greLită a realităKii medicale determinată de

sla!a pregătire profesională. celaLi motiv (sla!a pregătire profesională determină punereadefectuoasă &n practică a tehnicilor Li manevrelor de specialitate. cestea se referă la:intervenKii chirurgicale" tratamente medicamentoase" manevre necesare investigaKiilor" tehnica

&ngri'irii !olnavului" etc. 9n situaKia erorilor su!iective" &n aceleaLi condiKii date" un alt mediccare" se &nKelege" are o pregătire profesională mai !ună ar fi &n măsură să evite pre'udiciul

36



datorat nepriceperii" aprecierii superficiale a cazului" inaptitudinii sau &ndoielii omisive. >eaflăm aici &n domeniul erorilor de diagnostic care au la !ază e%aminări greLite" interpretărieronate a simptomelor" necunoaLterea antecedentelor pacientului" netrimiterea pacientului

pentru consulturi interdisciplinare. rorile su!iective anga'ează responsa!ilitatea medicală.reşeala - urmarea unei incompetenKe sau negli'enKe Li face o!iectul &ncadrării ca fapt

penal. !ulpa medicală = &ncălcarea unei o!ligaKii profesionale minime de atenKie Li prudenKă.

e consideră că nu a fost &ndeplinită o o!ligaKie sau un act care tre!uia &ndeplinit" că a e%istato conduită anormală pe care un alt medic &n condiKii similare Li cu aceeaLi pregătire nu ar fifăcut-o.

ursa greLelilor medicale: ignoranKa sau neLtiinKa; imprudenKa; negli'enKa; e%agerarea sau atitudinea temerară;

&ncredinKarea o!ligaKiilor proprii unei alte persoane; lipsa de organizare; comportamentul necorespunzător al medicului.

Ermare a greLelilor poate rezulta un pre'udiciu cauzat de acKiunea" inacKiunea"omisiunea sau comportamentul neadecvat ceea ce duce relativ frecvent la reclamaKii cuconsecinKele posi!ile de ordin disciplinar" administrativ Li mai rar penal.

7E8+ 65078 $ ?S80 5 50>4T07 8ipsa efectuării unui e%amen clinic complet Li atent al !olnavului; >erecurgerea la metode complementare uzuale pentru sta!ilirea diagnosticului; 8ipsa solicitării altor specialiLti.

7E8+ 65078 $ ?S80 5 T?T6>T 0ntervenKii chirurgicale fără diagnostic sau cu diagnostic eronat; rori de tehnică operatorie; >ecunoaLterea proprietăKilor unui medicament; 8ipsa de supraveghere a tratamentului.

8T T0+E?0 5 7E8+ 65078 !andonul !olnavului; ?efuzul acordării &ngri'irilor medicale; 8ipsa informării Li a consimKăm#ntului informat; reLeli &n redactarea actelor medicale; Transmiterea de maladii

%ESP/SAG+)+TATEA I%+&+C A ME&+C)+ +>8

- vătămare corporală sau deces;- sechele;- transmiterea unor maladii.

6ai detaliat" este vor!a de:- nerespectarea normelor medicale de tratament" prescrierea de medicamente

contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunzătoare care cauzează vătămarea

integrităKii corporale sau a sănătăKii" provoacă o infirmitate permanentă ori pun &n prime'dieviaKa unor persoane

37



- recomandarea folosirii de medicamente" produse !iologice" tehnico-medicale sauaparate medicale &n alte condiKii dec#t cele sta!ilite de lege sau condiKionarea &ngri'irilor medicale de primirea unor sume de !ani sau de o!Kinerea altor avanta'e materiale.

ceste fapte se pot &ncadra &n diverse articole ale codului penal care stipulează a!uzul&n serviciu" luarea de mită" primirea de foloase necuvenite" purtarea a!uzivă" falsul intelectual

sau divulgarea secretului profesional 70308

- contractuală;- delictuală. 560>0T?T03 $ concretizată prin sancKiuni disciplinare sau contravenKionale

%SP/&E%EA PE/A) >umărul de zile de &ngri'iri medicale necesare vindecării; echele sau alte consecinKe grave (art. 1A, 7.+.; Transmiterea de !oli (art. )BA 7.+.;

Eciderea din culpă (art. 1@A 7.+.; scunderea unei infracKiuni; 0nfracKiuni cu intenKie

%ESP/SAG+)+TATEA C++) rt. CCA 7od 7ivil $ orice faptă a persoanei care cauzează alteia un pre'udiciu" o!ligă

pe acela din a cărei greLeală s-a produs" a-l repara.

3. &ESP%E MA)P%AJ+S

&e"iniKie malpra4is1. +roducerea unor vătămări corporale Li psihice" &m!olnăviri" deces al unui pacient

cauzate de acte de negli'enKă" eroare sau omisiune" comise de medic &n legătură cu sau &ntimpul desfăLurării profesiei" &n cadrul unui contract de muncă ori cu ocazia acordării unui actde prim-a'utor.

,. roare profesională generatoare de pre'udicii.

AS+8%A%EA &E MA)P%AJ+S Macoperă pierderile !ăneLti pe care asiguratul (medicul este o!ligat să le suporte &n

cazul &n care &n legătură cu e%ercitarea profesiei a cauzat un pe'udiciu al unui pacient al său Li pe care" &n temeiul răspunderii sale contractuale" profesionale" este o!ligat să &l repare”

0. sumele plătite cu titlu de daune pentru pre'udiciile produse prin:- vătămări corporale;- pagu!e materiale.

00. cheltuieli de 'udecată făcute de către reclamant &n vederea o!ligării asiguratului(medicului la plata despăgu!irilor sta!ilite printr-o hotăr#re 'udecătorească.

+++. cheltuielile de 'udecată făcute de asigurat (medic &n procesul civil" dacă a fost o!ligatla desdăunare.

EJC)&E%+ - 7#nd pre'udiciul este: +rodus de pacient prin autorănire" sinucidere;

7auzat de aparatura medicală prin contaminare cu radiaKii ionizante; 7a urmare a e%ercitării profesiei de medic su! influenKa narcoticelor sau a alcoolului;

38



7a urmare a efectuării operaKiilor de chirurgie plastică &n scop e%clusiv estetic; +rodus de contaminarea cu virusul <03 sau cu alKi viruLi nedetecta!ili; +rodus de intervenKii de implant sau replant.

SituaKia actuală a reol$ării caurilor de malpra4is @n Kara noastră: 5e ani de zile medicii sunt o!ligaKi să se asigure la diferite firme pentru cazurile de

malpra%is Li plătesc pentru asta sume diferite in funcKie de specialitatea medicală pe care o practică.

umele colectate de aceste firme de asigurări de la medici sunt de ordinul sutelor demilioane de euro.

e pare că p#nă acum nici un !olnav nu a fost desdăunat de către aceste firme deasigurări nici chiar pacientul din cele!rul caz M7iomu”.

ceastă situaKie parado%ală rezidă din clauzele contractului pe care le face medicul cufirma de asigurări clauze care sunt &n primul r#nd am!igue Li apoi total nefavora!ilemedicului.

7ea mai restrictivă clauză este aceea că o firmă de asigurări nu desdăunează pacientul pentru caz de malpra%is dec#t dacă &n preala!il e%istă o sentinKă 'udecătorească care să

precizeze culpa medicală. ceste sentinKe sunt" aLa după cum Ltim" e%trem de rare dar" de fapt"nu acesta este fondul pro!lemei ci faptul că malpra%isul nu tre!uie asociat &n totalitate LinecondiKionat de culpa medicală (vezi definiKia malpra%isului.

+e l#ngă +-urile din fiecare 'udeK s-au format acum apro%. , ani 7omisiile demalpra%is care tre!uie să fie cele care certifică pe criterii LtiinKifice medicale situaKiile demalpra%is. ceste comisii &nsă funcKionează e%trem de greoi Li se &ntrunesc foarte rar. 9n 'ud.Iihor" de e%emplu" comisia nu s-a &ntrunit niciodată deoarece" parado%al" nu a fost reclamatnici un caz de malpra%is.

curs stoma medicina legala

Documents