curs stoma medicina legala

Click here to load reader

Post on 17-Feb-2018

223 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    1/39

    Medicina Legala

    Curs 1Tanatologie medico-legala

    = disciplina medicala si medico-legala care se ocupa cu studiul mor ii;- denumirea de tanatologie provine din greaca - Thanatos= zeu al mor ii; logos = tiin a Etapele mor ii:

    1. Strile terminale:a. Preagonia = o etapa facultativa (poate s lipseasc care poate sa fie

    reversi!ila; are ca si caracteristic principal prezen a anumitor manifestri psihice" apari ia acestora depinz#nd de ni te factori:

    v#rsta pacientului $ un pacient in v#rsta accepta mai u or moartea" ca peun sf#r it al unei o!oseli prelungite;

    felul mor ii: o in caz de traumatism sunt revzute intr-un interval scurt de timp

    toate etapele importante din via a;o in caz de moarte prin inghet apare o stare de euforie;o in caz de moarte prin sp#nzurare apare o stare de !ine;o in caz de moarte prin asfi%ie mecanica (&nec apare o stare de

    amor eala" apoi de euforie si in final de indiferen ; structura psihica a pacientului; concep iile religioase ale pacientului.

    !. Agonia= o etapa ireversi!ila" care este considerata etapa de trecere dintre via asi moarte; in aceasta etapa" procesele !iologice normale ale organismului uman sunt &nlocuite

    cu procese tanatologice: apare o diminuare treptata a principalelor func ii ale organismului:

    circula ie" respira ie" via a de rela ie (contactul cu mediul &ncon'urtor; func iile psihice sunt primele care dispar; se pierde astfel contactul cu

    realitatea &ncon'urtoare; dispar apoi func iile motorii si in final dispar sim urile (primul care dispare

    este vederea iar ultimul simt care dispare este auzul; se produce disfunc ia si dispari ia principalelor aparate si sisteme; se instaleaz treptat cianoza" hipotermia;persoana va avea un facies hipocratic (cu ochii &nfunda i in or!ite" pielea

    mai z!#rcita si de culoare teroasa si aspect uscat" nas ascu it - in mod deose!it la cei care mormai &ncet dar sigur;gonia poate sa fie de ) feluri (&n func ie de afectarea con tientei: - lucida $ con tiin a nu este grav afectata; - deliranta * cu delir $ con tiin a este afectata" persoana respectiva put#nd sa

    comit anumite acte de violenta; o astfel de agonie apare in caz de into%ica ii" la pacien ii cu !oli fe!rile" la pacien ii cu meningoencefalita;

    - alternanta $ alterneaz perioade de luciditate cu perioade de delir;gonia se clasifica dup durata astfel:- a!senta $ in caz de traumatism cranio-cere!ral cu leziuni grave de trunchi

    cere!ral" in caz de decapitare;

    - de scurta durata $ in caz de asfi%ie mecanica" in caz de hemoragie mare" incaz de into%ica ii;

    1

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    2/39

    - de lunga durata $ in caz de !oala cronica (cancer;

    Probleme medico-legalecaracteristice strilor terminale:1. +ro!lema validit ii unor acte &ncheiate in acest interval de timp (casatorie" adop ie"

    contract de v#nzare-cumprare" contract de &ntre inere" de dona ie" testament;

    ,. +ro!lema eutanasiei (pasiva*activa;2. Moartea clinic= starea in care sunt a!olite marile func ii ale organismului (circula ie" respira ie" activitatea creierului; pe apare linie izoelectrica; aceasta etapa poate sa fiereversi!ila in condi ii de resuscitare cardio-respiratorie dar nu mai mult de )-/ min;

    ). Moartea cerebrala = moartea neuronilor corticali; este etapa in care se decideefectuarea transplantului de organe (comisie formata din medic specialist T0" medicspecialist neurochirurg" medic legist. e face o!ligatoriu cu acordul scris al apar intorilordac persoana donatoare nu a lsat un testament &n acest sens;

    2. Coma dep ita (coma de gradul 3 = situa ia in care func iile vegetative ale organismului persista iar func iile vitale (respira ie" circula ie sunt men inute prin diverse tehnici de terapie intensiva de i s-a declarat moartea creierului;

    /. Moartea reala (propriu-isa! $ s-au oprit toate func iile si aparatele organismuluiuman; &ncep sa se instaleze treptat "enomenele tanatologice;

    #enomenele cada$ericese clasifica in , grupe:1. Semne negati$e de $ia a $ apar imediat dup moarte; au o valoare diagnostica

    orientativa i doar c#nd sunt luate in asociere (minim )-2 tre!uie sa fie prezente pentru a puteadeclara decesul:

    +ozi ia si aspectul general al cadavrului.4prirea respira iei si circula iei. 5ispari ia refle%elor $ dispare refle%ul cornean si refle%ul la stimuli durero i.

    !senta activit ii cere!rale $ pe apare linie izoelectrica.6andi!ula czuta.6usculatura flasca.+leoape &ntredeschise cu apari ia unor modificri oculare.

    ,. Semnele mor ii reale $ se &mpart in:a. Semne precoce de moarte reala$ in nr. de 2:

    %cirea cada$rului$ se face in medie cu 1 grad 7elsius*ora" panac#nd temperatura corpului cadavrului a'unge la temperatura mediului am!iant; scdereatemperaturii cadavrului se masoara cu un termometru introdus intrarectal; este importanta pt.a sta!ili ora mor ii; temperatura corpului cadavrului scade mai repede de 1grad 7elsius*or in

    anotimpul rece si scade mai pu in c#nd temperatura mediului am!iant este crescuta; &es'idratarea $ se o!serva prima data la nivelul mucoaselor" lanivelul ochiului in mod deose!it unde con'unctiva oculara prin deshidratare capt o culoarecenu ie si un aspect mai tul!ure. +rin deshidratare in unghiul intern al ochiului apare o pata deculoare cenu ie numita pata 8iarche" care se vede foarte !ine daca persoana a decedat cu ochiideschi i;- la nivelul tegumentului deshidratarea se o!serva acolo unde pielea este mai su! ire (e%. lanivelul organelor genitale e%terne $ acestea prin deshidratare se pergamenteaz" capt oculoare castanie si un aspect mai dur; acest aspect tre!uie diferen iat de o leziune

    posttraumatica - printr-o incizie a regiunii respective;- deshidratarea apare mai rapid i &n zonele unde &n timpul vie ii a e%istat o leziune

    posttraumatic (e%emplu: un placard e%coriat prin deshidratare se va pegamenta post mortem

    2

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    3/39

    )i$iditatile cada$erice *apar su! forma unor pete de culoarero ietic-al!struie" situate in pr ile declive ale corpului cadavrului (partea cea mai de 'os a corpului cadavrului" &n func ie de pozi ia pe care o are cadavrul dup moarte; se formeaz in aceste regiuni ale corpului su! influenta gravita iei (s#ngele care nu mai este &mpins in corp

    pt. ca activitatea cardiac s-a oprit se va scurge su! influenta gravita iei in vasele cele mai de

    'os ale corpului cadavrului; 9n formarea lor lividit ile trec prin ) stadii:-stadiul de 'ipostaa$ &ncepe la )- h dup deces si ine pana la 1,-

    1 h de la deces; 7aracteristicile lividit ilor &n acest interval de timp: lividit ile sunt su! forma unor pete ro ietice-al!strui dispuse dispersat pe pr ile dorsale ale corpului cadavrului; spre sf#r itul perioadei de hipostaza lividit ile cadaverice devin confluente; la compresiune digitala lividit ile cadaverice dispar si reapar dup &ncetarea presiunii; daca se schim!a

    pozi ia corpului cadavrului &n acest interval de timp lividit ile cadaverice dispar din zona unde au fost ini ial formate i se formeaz &n noua pozi ie decliv a corpului cadavrului;

    -stadiul de di"uiune$ apare dup 12 h de la deces; 7aracteristicilelividit ilor: lividit ile au culoare ro ietica-violacee" fiind prezente su! forma unei pete mari in partea decliv a corpului cadavrului; ele nu mai dispar la digitopresiune i nici la

    schim!area pozi iei (&ntoarcerea corpului cadavrului" dar dac cadavrul este &ntors ele se vorforma si in noua por iune decliv;

    - stadiul de imbibi ie $ apare dup ,2 h de la deces odat cu&nceputul putrefac iei; aspectul general al lividit ilor cadaverice este acela i cu stadiul anterior dar daca se modifica pozi ia corpului cadavrului lividit ile nu dispar din pozi ia ini ial decliva (rm#n formate &n aceast pozi ie i nu se mai formeaz in noua pozi ie decliva;

    0ndiferent de faza in care se afl lividit ile" in pozi ia decliva &n care se formeaz vor fi a!sente in por iunile acestei pozi ii care sunt presate de planul dur pe care sta cadavrul (e%. regiunea omopla ilor" a feselor c#nd cadavrul este gsit situat cu fa a &n sus;

    9n anumite situa ii" &n func ie de cauza decesului" lividit ile cadaverice pot avea aspect diferit. %:

    - culoare ro ie-aprins $ in caz de deces prin into%ica ie cu 74 sau cu cianuri;- lividitati foarte sla! formate $ in caz de anemie mare;- lividitati violaceu-&nchise - in asfi%ii mecanice;ste important sa facem diagnosticul diferen ial al lividit ilor cadaverice cu leziuni

    de violenta (echimoze produse posttraumatic. 5iferen ierea se face printr-o incizie a zoneisuspecte:

    o daca din zona respectiva se scurge putin s#nge iar esutul rmas este al!icios"neinfiltrat cu s#nge lividitati cadaverice;

    o daca la incizie se scurge s#nge iar esutul ramane infiltrat cu s#nge echimoza;

    %igiditate cada$erica = o retrac ie postmortem a musculaturii (o&ntrire a musculaturii si a articula iilor secundar unor modificri !iochimice de la nivelulT+-ului; &ncepe sa se instaleze la ,- h de la deces" se generalizeaz la &ntreg corpulcadavrului in primele ,2 h de la deces" dup care in urmtoarele ,2 h &ncepe sa dispar treptatin ordinea in care s-a instalat. e instaleaz la &nceput la nivelul ma%ilarului superior si apoi lamandi!ul" care devin rigide" ulterior la mu chii cefei" la mu chii mem!relor superioare" la mu chii trunchiului si in final la mu chii mem!relor inferioare;

    - se instaleaz mai repede de ,- h in cazul unui traumatism cranio-cere!ral" in caz de tetanos sau in caz de into%ica ie cu stricnina (otrava pt o!olani;

    - se instaleaz mai t#rziu si dureaz mai mult in caz de hipotermie(deces prin frig;

    - nu avem rigiditate sau este sla! e%primata in caz de ca e%ie sau incaz de anemie severa;

    3

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    4/39

    Autolia * este un proces de alterare celular i tisular care apare su!influen a propriilor enzime" fr participare micro!ian. 9n ordine cronologic esuturile care se autolizeaz sunt: s#ngele" glanda suprarenal" pancreasul" splina" celelalte esuturi.

    b. Semne tardi$e de moarte reala: Putre"ac ia $ cea mai importanta modificare;

    - apare ca un proces distructiv" de natura micro!iana prin care su!stan eleorganice (proteinele sunt transformate in su!stan e anorganice;

    - &ncepe sa apra dup ,2 h de la deces;- se poate o!serva cel mai !ine la cca ,-) zile dup moarte" fiind &ns

    influen at de condi iile de mediu (e%: la un cadavru &necat c#t el st &n ap putrefac ia nu apare dar dup ce este scos din ap modificrile apar foarte repede. Temperatura crescutfavorizeaz instalarea putrefac iei iar cea sczut &nt#rzie apari ia acesteia;

    - prima data putrefac ia se o!serva la ni$elul "osei iliace dreptesu! forma uneipete de culoare $erde" pata ce se e%tinde apoi la &ntreg a!domenul" la torace si pe urm la&ntreg corpul (aceast modificare de culoare apare datorit urmtorului fenomen: la nivelulfosei iliace drt. cecului este foarte aproape de peretele a!dominal si este foarte populat cumicro!i; in aceste condi ii micro!ii si in mod deose!it

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    5/39

    Modi"icri cada$erice conser$atoare:- ,ng'e ul $ &mpiedica apari ia putrefac iei; - #ormoliarea$ ne a'uta sa pstram cadavrul a

    la long;

    Medicina )egalaCurs 2

    Traumatologie medico-legala

    Clasi"icarea agentilor traumatici:0.Agenti traumatici mecanici: corpuri contondente pot produce leziuni de violenta prinlovire activa (corpul respectiv loveste corpul uman sau prin lovire pasiva (organismul omului

    in miscare se loveste de un corp dur: e%. caderea;++. Agenti traumatici "iici:a. ariatii de temperatura:

    o temperatura inalta - produce arsuri care pot sa fie de diferite grade si dee%tensie diferitapot duce la deces.

    o temperatura 'oasa - produce degeraturi pana la deces prin hipotermie.b. Actiunea curentului electric (casnic industrial atmos"eric!c. Actiunea presiunii atmos"ericed. Actiunea energiei radioacti$e

    000. Agenti traumatici c'imici: into%icatii cu diverse su!stan e" inclusiv cu medicamente;03. Agenti traumatici biologici:into%icatia cu ciuperci si veninuri prin muscatura de sarpe;

    +. Agentii traumatici mecanici$ se impart in 2 mari grupe:1. Corpuri contondente cu supra"ata mica- pana la 1 cm,si care pot avea diferite

    forme: >eregulata $ piatra" pumn. ?egulata $ corpuri cu aspect de corp geometric:

    o ferica.o 7ilindrica $ ! ul" parul.

    - aceste o!iecte & i imprima forma pe suprafata corpului uman" mai putin cele cu formaneregulata;

    2. Corpuri contondente cu supra"ata mare:Plana: candura. ol (plan regulat.

    /eregulata: 7omponente de la masina. carile. ol cu suprafata neregulata.

    0.biecte cu $ar"urilame ascutite: 7orpuri taietoare: lama" cio!uri de sticla" !riciul.

    7orpuri taietoare $ intepatoare: cutit" !riceag. 7orpuri intepatoare: ace" varf de furca" pila.

    5

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    6/39

    7orpuri taietoare - despicatoare: topor" sapa" sat#r.3.Proiectilele

    )eiunile traumatice primare * depind de 2 factori:1. >atura agentului traumatic: forma" dimensiuni" consistenta;,. 0ntensitatea loviturii;

    ). +articularitati anatomice ale regiunii corporale unde s-a aplicat lovitura;2. ?eactivitatea organismului

    - pot sa fie produse prin , moduri:1. lovire activa,. lovire pasiva). comprimare intre , planuri: calcarea.

    %eguli generale de descriere a unei leiuni traumatice:1. )ocaliarea leziunii traumatice $ pe segmente anatomice folosind anatomia topografica

    si in#nd cont de anumite repere anatomice !ine sta!ilite;,. #ormaleziunii $ ca sa putem identifica cat mai e%act agentul traumatic;

    ). &imensiunile e%acte ale leziunii respective (la echimoze se noteaza 8 si l" la plagilungimea" aspectul unghiurilor si apro%imativ profunzimea lor;

    2. Marginile si ung'iurileplagilor;/. Culoarealeziunilor $ foarte importanta la echimoze pt ca in functie de culoare sta!ilim

    vechimea traumatismului;. Tipulde leziune;

    biecti$ele e4pertiei medico-legale in ca de traumatologie:1. ta!ilirea e%istentei leziunilor traumatice si a felului acestora;,. ta!ilirea tipului de o!iect vulnerant sau al instrumentului cu care s-au produs

    leziunile si a modului cum acesta a actionat (mecanismul de producere al leziunii;). ta!ilirea vechimii leziunii;2. precierea timpului de ingri'iri medicale pt vindecarea leziunilor (nu include concediu

    medical $ se da pt incadrarea 'uridica a faptei; se da in functie de leziunea cea mai grava"dupa un !arem pt fiecare tip de leziune; include cat de grava este leziunea si cat timp aceastanecesita efectiv tratament;

    /. +osi!ilitatea ca in evolutia leziunilor traumatice sa survina complicatii;

    )eiunile traumatice primare * se clasifica in , grupe:1.)eiuni traumatice primare "ara solutie de continuitate a tegumentului:

    a. Eritem cutanat (iritatia cutanata!

    b. Ec'imoac. 5ematomd. Contuiaruptura musculara

    2.)eiuni traumatice primare cu solutie de continuitate a tegumentului:a. E4coriatia (6ulitura!b. Plagile- numite in functie de agentul vulnerant se clasific &n:

    plaga contuza $ produsa prin lovire cu un corp contondent" dur careactioneaza asupra tegumentului situat peste un plan dur: un os" o aponevroza" o articulatie;+laga contuz poate sa fie de ) feluri:

    o +lesnita (seamn cu plaga taiata; este localizata la nivelulscalpului

    o f# iatao 6uscata

    6

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    7/39

    o calparea plaga intepata plaga taiata plaga intepata-taiata plaga taiata despicata plaga impuscata

    0.)eiuni traumatice sistemice:a. 8eziuni ale vaselor de sange: venoase" arteriale;b. 8eziuni nervoase: leziuni meningocere!rale" leziuni medulare" leziuni ale nervilor

    periferici;c. 8eziuni osteoarticulare: entorse" lu%atii" rupturi ale ligamentelor" fracturi;d. 8eziuni ale organelor gatului;e. 8eziuni ale toracelui". 8eziuni ale a!domenuluig. lte tipuri de leziuni: smulgerea parului si leziuni dentare;

    +. )eiunile "ara solutie de continuitate a tegumentului:

    a. Eritemul cutanat (iritatia cutanata! -se poate produce printr-o lovire usoara sau princomprimare (cu degete*mana;-initial se produce o ischemie usoara a regiunii respective urmata apoi de vasodilatatie; acestemodificari sunt date de iritarea terminatiilor nervoase; in zona respectiva apare senzatia dedurere si usturime si se produce o inrosire a tegumentului ce dispare in cateva minute pana la1-, h;- nu necesita tratament;b. Ec'imoa * leziunea cea mai frecvent intalnita in practica medico-legala;

    - se produce prin lovire cu sau de un corp contondent ce actioneaza pe o regiune a corpului ceprezinta dedesu!t un plan dur" osos" aponevrotic sau o fascie;- prin actiunea corpului contondent se produce o rupere a unor vase mici de sange dermo-epidermice din regiunea respectiva; sangele se e%travazeaza astfel in teritoriul din 'ur" pe careil infiltreaza;- este o leziune care se produce doar in timpul vietii;- locul unde apare echimoza este de regula locul unde a actionat agentul contondent darinfiltratul sanguin poate sa difuzeze din locul respectiv si la distanta de impact" de-a lungulfasciilor musculare si aponevrozelor;- marimea echimozei depinde de forta cu care s-a produs lovirea dar si de caracteristicilemorfologice ale zonei traumatizate (in mod deose!it de nr. de vase de sange care s-au rupt;- forma echimozei poate sa reproduca uneori forma agentului traumatizant (un !at" o curea"unghii;- uneori prin forma echimozei si mai ales prin localizarea acesteia putem aprecia un anumitact de violenta: un omor" un viol;E4emple:

    pt viol pledeaz: echimoze in 'urul gurii" pe gat" la nivelul s#nilor" pe fetele interne alecoapselor

    pt accident de circulatie: echimoze cu aspect particular ce reproduc amprentaanvelopelor de la masina;

    echimozele palpe!rale $ sunt patognomonice pt. lovire activa cu o e%ceptie: ele pot sa

    apara in caz de fractura de !aza de craniu cu interesarea planseului or!itar;

    7

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    8/39

    echimoze ovalare coafate la polul superior al lor de e%coriatii semilunare $caracteristice pt. comprimare cu degetele si zgariere cu unghiile;- evolutia in timp a echimozelor este foarte importanta in practica medico-legal si se refera lamodificarile de culoare ale acestora;- echimozele isi schim!a in timp culoarea" fapt ce se datoreaz meta!olizarii hemoglo!inei:

    in primele ore dupa producerea echimozei acestea au culoare rosie datorita sangeluie%travazat din vase" !ogat in o%igen si datorita iritarii tesutului respectiv;

    dupa cateva ore hemoglo!ina pierde o%igenul si echimoza devine al!astruie" apoial!astruie violacee" culoare care persista timp de ,-) zile;

    dupa ,-) zile hemoglo!ina se scindeaza in glo!ina si hematina care prin pierderea defier se transforma in !iliru!ina astfel inc#t echimoza devine cafenie (intre ziua a )-a si a @-ade evolutie;

    dupa ziua a A-a prin o%idarea !iliru!inei aceasta se transforma in !iliverdina ce va daculoarea verde" proces ce incepe la periferia echimozei;

    pigmentii sangvini se resor! su! actiunea fermentilor si a fagocitelor si zona

    respectiva capata &n timp culoare gal!uie; in final tegumentul isi recapata culoarea sau zona ramane hiperpigmentata;- evolutia totala a unei echimoze spre vindecare este de ,B-,/ zile" cu mici modificri infunctie de intensitatea loviturii si vascularizatia regiunii respective;- echimozele tre!uie diferentiate la cadavru de lividitatile cadaverice (semne de moarte dar side hemoragii cutanate (zone de fuzare de sange care apar in asfi%ii mecanice de lunga durata"la cadavru;- pt echimoze nu se acorda in general zile de ingri'iri medicale dec#t atunci c#nd ele sunt pesuprafete mari sau cand impiedica functionarea unor structuri anatomice sau organe (/-A zilede ingri'iri medicale;c. 5ematomul= acumulare de sange in tesuturile mai profunde ce apare prin lezarea unor

    vase de cali!ru mai mare" atunci cand forta de impact este mai mare decat in cazul echimozei;- poate sa produca tul!urari functionale locale sau generale pana la aparitia chiar a soculuihemoragic;- se pot complica in evolutie cu insuficienta renala acuta prin resor!tia de hemoglo!ina si demioglo!ina;- evolutia spre vindecare a hematoamelor se face atunci cand acestea sunt mici; cele maimulte necesita insa pt. vindecare incizie chirurgicala;- hematoamele se pot complica cu suprainfectia lor pe cale hematogena;- evolutia in timp a hematoamelor este la fel ca si culoare cu a echimozelor doar ca necesitamai mult timp;- fiind o leziune mai grava decat echimoza necesita in general zile de ingri'ire medicala; se

    acord minim A-C zile sau mai mult;- cand dimensiunile hematomului sunt mari" cand necesita interventie chirurgicala sau cand secomplica prin suprainfectie se depaseste de o!icei ,B zile de ingri'iri medicale;- in cazuri grave" cand sunt multe si pe suprafete mari se pune chiar pro!lema de punere in

    prime'die a vietii victimei;d. %upturi musculare$ pot sa fie complete*incomplete;- apar de regula in accidente rutiere sau in accidente sportive;- clinic" se constata durere locala urmata de impotenta functionala;- cele , capete musculare care s-au rupt se indeparteaza intre ele si in regiunea respectiva se

    palpeaza o depresiune;- tratamentul este chirurgical iar resta!ilirea functionalitatii muschiului poate sa fie totala saudoar partiala;- necesita D,B zile de ingri'iri medicale;

    8

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    9/39

    Medicina )egalaCurs 0

    ++. )eiuni traumatice cu solutie de continuitate a tegumentului

    a. E4coriatia (6ulitura gariere! 7 o leziune superficiala a epidermului cu sau farinteresarea dermului;

    Mecanisme de producere:1. mecanism de "recare a tegumentului lo$ire tangentiala cu sau de un corp dur cu

    suprafata rugoasa (e%: lovitura tangen ial cu o !#t cu suprafata neregulata;,. mecanism de cadere pe un plan dur cu supra"ata rugoasa (e%: pm#nt" nisip;

    e%coria ia sau placardul e%coriat reprezint leziunea tipica pt. cadere atunci c#nd apare pe

    zone proeminente ale corpului: menton" genunchi" coate;). mecanism de tarare proiectare cadere in cadrul unui accident de circulatie - in

    situatii de t#r#re sau proiectare apar ca i caracteristice placarde e%coriate cu aspect desaria' (se formeaza un placard e%coriat din mai multe e%coriatii paralele intre ele" ce au odirec ie in functie de directia pe care a fost t#r#ta persoana;

    E$olutie: in primele ore de la producere e%coriatia este umeda" apoi se va acoperi de o crusta ce

    va fi:o seroasa - in situatia in care a fost interesat doar epidermul;o sero-hematica - in situatia in care a fost interesat si dermul.

    crusta dureaza )-2 zile dupa care incepe sa cada" ini ial la periferia e%coriatiei; dupa @-A zile in zona respectiva rm#ne o pata de culoare al!icioasa sau al!-rozata cese vindeca fara sa rm#n cicatrice;%coriatiile pot fi prezente su! forma de:

    e4coriatii simple:o liniareo semilunare $ date de unghii"o neregulate - produse de un o!iect cu varful ascutit sau cu muchie.

    placarde e4coriate$ apar in:o cadere - mai ales in accident de circulatie;o lovire cu un corp rugos cu suprafata mare.

    +mportanta medico-legala a e4coriatiilor: prezenta si aspectul lor pot s indice unanume mecanism de producere $ e%: e%coriatii semilunare - sunt produse de unghii iar

    prezenta lor: in zona gurii" a nasului" pe gat" indica o tentativa de sufocare sau de sugrumare

    (strangulare cu mana a victimei; pe fata interna a coapselor si la nivelul s#nilor indica viol sau tentativa de viol; la genunchi" la coate" pe fetele dorsale ale m#inilor indica proiectari sau caderi;

    /r de ile de ingri6iri medicale: B)-2 zile (in caz de accident de moped" motocicleta"c#nd placardele e%coriate sunt pe suprafe e mari i mai profunde;

    b. Plagile:

    1. Plaga contua = o solutie de continuitate a tegumentului si a tesutului de su!tegument;

    9

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    10/39

    Mecanisme de producere:1. lovire cu sau de un corp contondent;,. lovire de un plan dur sau neregulat;). comprimare puternica a tesuturilor cu invingerea rezistentei acestora.

    Caracteristicile unei plgi contue:

    margini neregulate cu aspect zdrentuit" infiltrate cu s#nge; prezinta in 'urul marginilor e%coriatii sau echimoze; !aza plagii este neregulata" sfacelata" infiltrata cu s#nge; adancimea plagii depinde de o!iectul cu care plaga a fost produsa si forta cu care

    acest o!iect a actionat.&iagnostic di"erential:cu plaga taiata;Plagi contue cu aspect particular: Plaga plesnita$ apare atunci c#nd lovitura se produce asupra unor zone care au su!

    tegument un plan dur" respectiv osul;- cel mai frecvent apare in loviturile de la nivelul capului;

    - caracteristici sunt marginile mai fin zdrentuite" care seamn cu ale unei plagi taiate doar cala plaga plesnita spre deose!ire de cea taiata avem in 'ur o tumefiere" o echimoza" o e%coriatiesau un placard e%coriat;

    Plaga contua cu lambou tegumentar $ se produce prin actiunea tangenta acorpului contondent;

    E$olutia plagilor contuepoate fi spre: pre vindecare - se face in @-1B zile" in zona respectiva rm#n#nd o cicatrice fina; suprainfectie a plagii - vindecarea se face in timp mai indelungat" in zona respectiva

    ramanand cicatrice urate" cu aspect cheloid" care pot sa pun pro!lema de infirmitate sauinvaliditate;

    2. Plaga mu cat $ produsa prin muscatura de om sau animal;

    Aspect:- se prezinta su! forma a , plgi ce au forma unor arcuri de semicerc ce se privesc in oglindasi care reprezinta amprenta arcurilor dentare;- cand muscatura este mai puternica aceste plagi sunt cu lipsa de su!stanta;- prin prepararea de mula'e se poate identifica persoana care a produs plaga;

    ). Plaga intepata$ produsa de o!iecte cu forma alungita" cu aspect cilindric" conic"triunghiular care se termina cu un varf (e%: ac" furca" pila;

    Mecanism de actiune - toate o!iectele enumerate actioneaza prin impingereategumentului de la centru spre periferie ca o pana. 7#nd grosimea o!iectului intepator este:

    mica(e%: ac - dupa e%tragerea o!iectului respectiv !uzele plagii se apropie si inzona ramane doar un punct acoperit de crusta hematica;

    mai mare (e%: furca - marginile plagii raman indepartate" am!ele unghiuri aleacesteia sunt ascutite" plaga avand aspect de !utoniera;

    Complicatii:aceste plgi pot sa fie transfi%iante (prezinta orificiu de intrare si de iesire;&iagnostic di"erential: cu plaga impuscata$ in situatia in care se trage cu arma de la

    distanta mare in afara zonei de actiune a factorilor suplimentari ai tragerii; in caz de&mpu care &ns" in 'urul plagii impuscate" apare totusi un inel de contuzie de culoare !runa iarcentral o lipsa de su!stanta ce fac diferenta fata de plaga intepata;- dpd$ medico-legalplagile intepate sunt autoprovocate cele mai multe dintre ele si foarte rarsunt produse in scop de omor" situatie in care le gasim in regiuni importante ale corpului: e%.

    precordial;

    /r de ile de ingri6iri medicale: @-C zile daca nu survin complicatii si dac plaga nu estetransfi%ianta;

    10

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    11/39

    2. Plaga taiata * poate sa fie produsa prin orice instrument ce prezinta o muchietaietoare (e%: lama" !rici" !isturiu" cutit" cio! de sticla" !ucata de ta!la;

    Mecanism de producere:o!iectul respectiv este in acelasi timp apasat si tractionat cupartea lui taioasa pe tegument;

    Caracteristici: margini netede cu aspect liniar" fara lipsa de su!stanta in partea centrala"

    la e%tremitatile plagii sunt prezente , unghiuri care" am!ele sunt ascutite dintre care &nsunghiul de pornire este mai profund si mai ascutit iar unghiul unde se termina plaga este maisuperficial" tot ascutit" mai lung i uneori se termin cu o codita tip e%coriatie;

    8ra$itatea plagii taiatedepinde de:- lungime"- profunzime"- localizarea plgii.

    - dpd$ medico-legalpoate sa fie produsa in scop de suicid" in mod accidental" in scop deomucidere" in scop de simulare sau de disimulare;

    /. Plaga intepata-taiata * se produce prin instrumente cu varf ascutit si o lama cu celputin o muchie ascutita" tioas (e%: cutit;

    -cand lama o!iectului respectiv are o muchie taioasa (cutit plaga are un unghi ascutit si ununghi rotun'it" marginile sunt netede" liniare;- cand o!iectul are am!ele lame taioase ( i am!ele unghiuri ale plagii sunt ascutite;

    Elemente caracteristice:- , margini netede" fine care se termina la cele , e%tremitati cu , unghiuri;- , unghiuri;- un canal al plagii care poate sa fie:

    penetrant (plaga a intrat intr-o cavitate a corpului si a lezat organe din cavitatearespectiv: torace" a!domen. +laga penetrant poate fi:

    o transfi%ianta (sa fie intepat corpul antero-posterior" sau stanga-dreaptao

    transfi%ianta printr-un organ parenchimatos (e%: ficat" splina" rinichi" plamannepenetrant (plaga superficiala8ra$itatea plagii intepate-taiatedepinde de:

    - profunzime;- zona anatomica interesata.

    /r de ile de ingri6iri medicale: @-C zile &n caz de evolu ie fr complicatii;. Plaga taiata despicata *produsa prin lovire cu corpuri grele ce au o parte taioasa

    (topor" sapa;- la nivelul tegumentului se realizeaza o plaga taiata cu marginile usor neregulate"contuzionate datorita greutatii o!iectului taietor-despicator;- in profunzime poate sa fie interesat osul in care se poate imprima forma lamei despicatoare;

    - sunt de o!icei mortale;

    +++: )eiuni traumatice osteo-articulare

    a. #racturi 7 intreruperea continuitatii unui os asupra caruia actioneaza un agentmecanic;

    Conditii de producere: accidente de circulatie" accidente de munca" loviri active (!atai" caderi * precipitari (de pe o schela" de la un nivel la altul

    Clasi"icare:

    11

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    12/39

    dupa mecanismul de producere:o fracturi directe $ produse la locul de impact;o fracturi indirecte $ produse la distanta de locul de impact (e%: rasucirea

    unui mem!ru fractura cu aspect spiroid la oasele ante!ratului; prin tractiunea unui mem!rufracturi prin smulgere care sunt fracturi parcelare (mai micute;

    dupa sediul "racturilor:o epifizare;o diafizare;o diafizo $ epifizare.

    dupa modul de interesare al osului:o fracturi complete:

    simple (transversale" o!lice" spiroide" in varf declarinet"

    cominutive (formate din mai multe fragmente" orificiale (in cazul oaselor late: e%. cutia craniana" multiple.

    o fracturi incomplete: fisuri" fractura in lemn verde - la copii.

    alt clasi"icare:o fracturi inchiseo fracturi deschise $ cu plagi la nivelul lor.

    Simptomatologie:1.5urere local,.chimozarea regiunii respective

    ).5eformarea regiunii2.6o!ilitate anormala/.0mpotenta functionala a mem!rului respectiv.7repitatii osoaseE$olutia: - la inceput se formeaza un calus fi!ros apoi fi!rino-proteic ce dureaza [email protected] zile;

    - apoi se formeaza un calus con'unctiv ce dureaza intre ziua @-1,;- apoi apare calusul osos primitiv intre ziua 1/-,B;- apare calusul osos definitiv in timp varia!il in functie de tipul de fractura" de varsta

    persoanei si reactivitatea individuala;/r de ile de ingri6iri medicale: include perioada de imo!ilizare pentru fractura

    respectiva precum si perioada de fizioterapie;

    Complicatii: )ocale:

    - imediate $ hematom in focarul de fractura" hemartroza (in cazul fracturilorintraarticulare" trom!ofle!ita;

    - tardi$e - calus vicios (impotenta functionala" pseudartroza" osteoporozaalgica;

    8enerale :o imediate$ em!olia grasoasa (mortala" frecvent in fracturi de femur" !azin"

    septicemie" !ronhopneumonie" escare de decu!it;/r de ile de ingri6iri medicale $ in functie de osul fracturat si de tratamentul

    fizioterapic necesar. %emple:- fractura de femur $ CB zile;

    12

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    13/39

    - fractura am!elor oase ale gam!ei $ CB zile;- fractura de piramida nazala $ 1,-12 zile;- fractura de arcada zigomatica $ 1-1A zile;

    !. )u4atii = leziuni traumatice care constau intr-o modificare a raporturiloranatomice normale ale oaselor unei articulatii; +ot sa fie:

    - complete - la nivelul articulatiei capetele oaselor nu mai vin in contact deloc;- incomplete- suprafata articulara a oaselor ramane partial in contact;Mecanism de producere:1. Tractiune",. Torsiune"). ctiune laterala asupra epifizei unui os.Simptomatologie:

    1.5urere locala,.dem).

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    14/39

    ce comprima vasele de sange din 'ur amplificandu-se astfel ischemia regiunii respective panala aparitia necrozei;

    o lezarea deschisa a vasului respectiv (plaga - leziune mult mai gravaducand la hemoragii e%terne mari sau la hemoragii interne mari (e%: hemotora%"hemoperitoneu;

    leiuni ale $enelor $ apar mai ales in traumatisme deschise cand se produchemoragii mari cu sange inchis la culoare ce curge su! forma de 'et continuu;- uneori leziunile venelor se pot complica (%: lezarea venei 'ugulare se complica cu em!oliagazoasa;- leziunile arterelor si venelor de pe fata anterioara a ante!ratului (de la gatul mainii sau de lagat sunt produse cel mai frecvent in scop de suicid;

    +. )eiunile musculare$ pot sa fie: inc'ise(= contuzii musculare $ pot sa fie mai mult sau mai putin intinse cu formare

    chiar de cheaguri de sange su! aponevroza muschiului respectiv;- aceste traumatisme se pot complica cu inflamatii ale muschiului numite miozite;- ca si particularitate a contuziilor musculare avem sindromul de zdro!ire care apare incontuzii e%tinse si grave cu distrugere mare de masa musculara care poate duce la deces prininsuficienta renala acuta (se resoar!e foarte multa mioglo!ina; desc'ise(= plagi musculare $ pot sa fie:

    o superficiale"o profunde.

    - pot fi insotite de sangerari mari in functie de vasul lezat;

    Medicina )egalaCurs 3

    Traumatismul cranio-cerebral

    - dpdv medico-legal" diagnosticul de traumatism cranio-cere!ral se pune doar in conditiilee%istentei unei linii de fractura la nivelul cutiei craniene si a unor modificari neurologiceasociate;- restul leziunilor prezente la nivelul scalpului sau fetei (e%: echimoze" hematoame" plagi seincadreaza la leziuni traumatice primare;

    )eiunile primare de la ni$elul scalpului:1. Ec'imoe$ foarte rare" datorita particularitatilor de vascularizatie ale scalpului si chiar

    daca e%ista se vad greu datorita prezentei parului;,. 5ematoame (tume"actii cucuie!$ frecvente la nivelul scalpului; in 'urul hematomului

    apare de o!icei si edem leziunea e vizi!ila si este mai mare;). Plagile$ prezente la fel ca in orice alta regiune a corpului; frecvent sunt plagi taiate dar si

    plagi contuze (numite datorit aspectului lor i plagi plesnite;

    #racturile craniene:

    - aspectul lor prezinta anumite particularitati in functie de mai multi factori:1. arhitectura cutiei craniene;

    14

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    15/39

    ,. varietati individuale;). felul si forma o!iectului vulnerant;2. forta de lovire.

    F- dupa criteriul morfologic si mecanismul lezional fracturile craniene se clasifica astfel:1. "racturi de bolta de craniu:

    a. "racturi directe$ apar la locul de impact; e clasifica in ) grupe:"racturi liniare$ pot fi:

    6eridionale $ dispuse radial din punctul de impact; cuatoriale $ dispuse circular in 'urul punctului de impact;

    - aparitia &n cadrul unui traumatism a uneia sau a celeilalte fracturi depinde de cur!ura cutieicraniene din zona de impact si de o!iectul vulnerant; cel mai frecvent apar fracturilemeridionale;

    "racturi cominuti$ede !olta de craniu $ formate din mai multe eschile osoase ceau de o!icei dimensiuni diferite si care pot fi cu sau fara infundare a lor;

    "racturi de tip special$ pot fi:

    5is'unctii suturale $ la nivelul unei suturi cele , oase se indeparteaza;apare cel mai frecvent la nivelul suturii sagitale; 5esprinderi ale ta!liei e%terne; ractura de tip orificial $ in plaga impuscata; %plozia craniana;

    b. "racturi indirectede !olta de craniu $ fracturi foarte rar intalnite in practica medico-legala; apar prin iradiere de la o fractura de !aza de craniu;2. "racturi de baa de craniu:

    a. "racturi de baa de craniu produse prin iradierea unei "racturi de la boltacraniana * suntcele mai frecvente fracturi &nt#lnite &n practic la !aza craniului;

    b. "racturi directe de baa de craniu:

    imediate$ se produc prin actiunea unor o!iecte intepatoare sau a unor proiectile; mediate$ sunt mediate prin transmitere osoasa (adica se produc prin intermediul

    unei alte portiuni a scheletului e%: prin intermediul mandi!ulei in caderile pe menton aparfracturi in eta'ul mi'lociu al !azei craniului; prin cadere pe fund forta se transmite princoloana verte!ralafractura circulara in 'urul gaurii occipitale (fractura produsa printelescopare;

    d. "racturi indirecte de baa de craniu * foarte rare;

    #racturile directe de bolt de craniu:- sunt localizate la locul de impact;

    - forma si intinderea lor depinde de mai multi factori: suprafata si greutatea agentului traumatic; gradul de cur!ura al cutiei craniene in punctul de impact; suprafata de impact.

    e4ist 0 situatii:1. daca supra"ata de impact dintre corpul contondent si cutia craniana este 9 3

    cm2 fractura craniana care apare poate sa reproduca forma si dimensiunile o!iectuluirespectiv; se poate in acest fel identifica tipul de o!iect vulnerant;

    ,. daca supra"ata de impact dintre corp si cutia craniana 3 cm 2dar nu depaseste1; cm2fracturi cominutive $ nu se mai poate reproduce forma o!iectului vulnerant;

    ). daca supra"ata de impact 1; cm2fractura liniara; e%emplu: in caz de cadere peun plan dur" rugos;

    15

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    16/39

    )eiunile traumatice ale meningelui -sunt leziuni vasculare care depind de ) factori:forta traumatizanta;regiunea lezata;mecanismul de producere.

    1.)eiuni ale durei mater$ pot fi:a. )eiuni directe ale durei mater:

    i. isuri ale durei mater $ se produc de regula la nivelul liniilor de fractura;sunt localizate frecvent la !aza craniului unde dura mater este foarte aderenta de os;

    ii. ?upturi ale durei mater $ apar secundar fracturilor multieschiloase(cominutive cu infundarea eschilelor osoase;

    b. )eiuni $asculare ale durei mater (vasele durei mater = sinusurile dureimater $ in caz de traumatisme apar rupturi ale vaselor durei mater cu formare de hematoameatat e%tradurale cat si su!durale;F 5ematomul e4tradural= o colectie de sange situata intre planul osos al cutiei craniene sidura mater;tiologie $ aproape intotdeauna traumatica" fiind insotit in D CBG din cazuri de fracturacraniana;- apare acolo unde linia de fractura va intersecta un vas de sange si il va leza" fie ca vasul desange apartine durei mater fie ca el apartine meningelui moale (cel mai frecvent afectata esteartera meningee mi'locie;- acest hematom se poate localiza in orice regiune a cutiei craniene dar e%ista o localizare

    preferentiala si anume temporo-parietal dreapta*stanga cu lezarea arterei meningee mi'locie;- se mai poate produce si prin lezarea sinusurilor venoase ale durei mater sau prin lezareavaselor diploei osoase (spongioasa dintre cele , ta!lii osoase;6anifestari clinice:

    - pot sa apara imediat dupa traumatism sau dupa trecerea unui anumit interval de timp (deordinul minutelor" orelor" zilelor" simptomatologia fiind prezenta in momentul in care sangeleacumulat comprima creierul; asa se poate e%plica aparitia simptomatologiei dupa un intervalli!er de timp intre traumatism si de!ut;- in evolutie poate sa apara:

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    17/39

    - spre deose!ire de hematomul su!dural patologic" acesta este unilateral" cel mai frecvent fiindlocalizat de partea stanga; el se intinde de o!icei pe tot emisferul cere!ral respectiv pana lalinia mediana;- poate sa apara la locul de impact sau poate sa apara ca si contralovitura (adica sa apara de

    partea opusa impactului situatie frecvent intalnita in cadere sau precipitare;

    Patologic$ in caz de accident vascular cere!ral; ruptura de vas cere!ral malformat;9n general hematomul su!dural se produce prin lezarea vaselor meningeale; poate sa apara

    imediat dupa traumatism sau dupa un anumit interval de timp li!er (care este de regula maimic decat &n cazul hematomului e%tradural;imptomatologia $ este la fel cu cea din hematomul e%tradural;- aspectul unui astfel de hematom $ in primele ore de la formarea lui avem sange lichid sau

    partial coagulat; dupa 1-) zile sangele este coagulat si este delimitat de o capsula fina care pemasura ce timpul trece se ingroasa; dupa cca. 1 luna de la producerea hematomului capsularespectiva este !ine constituita iar in interior colectia de sange se modifica avand o culoaremaronie;5emoragia meningee (se mai nume te i hematom su!arahnoidian" hemoragie

    su!arahnoidiana = o colectie de sange situata su! straturile leptomeningelui;- poate sa fie:

    traumatica$ caz in care se asociaza cu alte leziuni cranio-cere!rale; patologica$ in cadrul unor !oli sistemice sau &n caz de accident vascular cere!ral

    hemoragic;- in caz de hemoragie meningee traumatica$ nu este o!ligatoriu sa avem linie de fractura lanivelul cutiei craniene dar avem o!ligatoriu leziuni ale creierului iar localizarea hemoragieimeningee poate sa fie la locul de impact pe o suprafata intinsa sau poate sa apara ca si leziunede contralovitura (in cadere sau precipitare;- hemoragia meningee apare imediat dupa traumatism acoperind o leziune a creierului;

    - mai rar ea poate sa apara si secundar prin difuzarea sangelui su! meninge de la o leziunehemoragica a creierului;7linic $ sunt prezente semnele de iritatie meningeala (fotofo!ie; redoare de ceafa; varsaturi detip central" in 'et; cefalee;

    - in caz de hemoragie meningee starea de coma se instaleaza progresiv;5iagnosticul - se pune pe e%amen clinic si mai ales pe e%aminari paraclinice (0?6" 7T"

    punctie pt. 87? $ este hemoragic;

    Medicina )egala

    Curs =

    )eiunile creierului

    1.Comotia cerebrala2.Edemul cerebral0.Contuia cerebrala:

    a. generalizata $ intereseaza tot creierul;!. cortico-su!corticala $ localizata doar la nivelul su!stantei cenusii; este

    parcelara;

    3.&ilacerarea cerebrala$ distrugerea unei portiuni de su!stanta nervoasa;=.5ematomul intraparenc'imatos$ hematom in su!stanta nervoasa;

    17

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    18/39

    1. Comotia cerebrala= leziunea cea mai usoara de la nivelul creierului; multa vreme a fostconsiderata ca o leziune fara su!strat morfologic (numai leziune functionala;- recent s-a demonstrat ca ea este data de leziuni difuze la nivelul a%onilor produse prinacceleratii si deceleratii !ruste ale e%tremitatii cefalice;

    #actorii care in"luenteaa intensitateacomotiei cere!rale sunt:1.amplitudinea acceleratiei deceleratieicutiei craniene;2. directia miscarii$ acceleratiile in plan frontal sunt mult mai grave decat cele in plan

    a%ial;0. timpul cat actioneaa acceleratia respecti$ decelaratiaasupra cutiei craniene;

    - aceste leziuni a%onale care apar in comotie pot sa fie uneori atat de e%tinse incat pot sa ducala decesul victimei;#orme clinice:

    1. comotii cerebrale minore$ evolueaza fara pierderea cunostintei" cu o stare de confuzie"cu amnezie antero si retrograda si cu cefalee;

    2. comotii cerebrale se$ere$ merg o!ligatoriu cu pierderea cunostintei persoanei;

    /r de ile de ingri6iri medico-legale$ )-2 zile pana la @ zile;

    ,. Edemul cerebralD CBG din cazuri este posttraumatic - edemul cere!ral insoteste de o!icei alte leziuni

    de la nivelul creierului desi" mai rar (la copii" poate sa apara si ca si singura leziuneposttraumatica; apare ca o reactie a creierului indusa de modificari meta!olice si mecanicecauzate de traumatism;

    e%ista insa si cateva situatii in care poate sa apara si in afara unui traumatism: e%: ininto%icatii si in insolatie;- macroscopic" un creier cu edem este marit de volum" are circumvolutiunile aplatizate" iar

    santurile dintre circumvolutiuni sunt sterse;- pe sectiune prin creier" limita dintre su!stanta cenusie si cea al!a este mai putin evidentadeoarece:

    su!stanta cenusie este palida" de culoare gri-deschis; su!stanta al!a are aspect sticlos" lucios" umed.

    - edemul cere!ral determina secundar cresterea presiunii intracraniene cu aparitiamanifestarilor clinice de hipertensiune intracraniana (cel mai frecvent simptom este cefaleeadin ce in ce mai mare" hipertensiune ce poate sa duca la deces foarte usor prin anga'areatrunchiului cere!ral in gaura occipitala (herniere a acestuia;/r de ile de ingri6iri medico-legale$ 12-1 zile sau chiar si peste ,B in cazuri foarte grave;

    ).Contuia cerebrala 7o leziune specifica posttraumatica;-este o leziune de tip hemoragic dar care nu implica solutii de continuitate ale meningelui saucreierului;- in caz de contuzie 87?-ul este hemoragic;- in practica" putem &nt#lni , aspecte:

    1. Contuie cerebrala circumscrisa(cortico-su!corticala $ intereseaza zone relativ !inedelimitate ale su!stantei cere!rale" situate in lo!ii frontali" parietali" temporali sau occipitaliunde intereseaza in mod deose!it su!stanta cenusie si su!stanta al!a pana la o anumita

    profunzime;- pe sectiune" zonele respective au aspect triunghiular cu !aza spre su!stanta nervoasa sivarful spre su!stanta al!a; sunt de culoare violacee;

    18

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    19/39

    - aceste zone de contuzie cere!rala apar de regula in portiuni ale creierului care vin primele incontact cu suprafete neregulate din interiorul cutiei craniene: aripile mici sfenoidale" cele ,stanci temporale si regiunea crista galli;

    2. Contuie cerebrala di"ua * intereseaza zone largi din corte% pana la nucleii !azali aicreierului" contuzia fiind situata pe linia de transmitere a energiei cinetice date de agentul

    traumatic;- ca si aspect" contuzia cere!rala difuza se prezinta ca o multitudine de puncte hemoragice deculoare rosietic-negricioase ce pot forma in unele zone mici hematoame situate atat insu!stanta al!a cat si in cea cenusie;- zonele hemoragice au dimensiuni medii de ,-) mm iar culoarea intre rosu si ruginiu-negricios variaza in functie de vechimea contuziei;- diagnosticul diferential al contuziei cere!rale difuze se face cu punctele hemoragice ce potsa apara la nivelul creierului in starile hipo%ice de lunga durata sau in caz de em!oliegrasoasa;Cliniccontuzia cere!rala poate sa fie impartita in 0 grupe:

    1. minora

    2. medie0. gra$a

    - aceasta impartire se face in functie de intensitatea fenomenelor neurologice pe care leprezinta pacientul" de durata comei (coma" de e%emplu" nu este prezenta in contuzia minora;- contuzia cere!rala poate sa apara in focarul lezional dar apare frecvent si ca si leziune decontralovitura;- in general" contuzia cere!rala nu poate sa e%iste ca si singura leziune" ea fiind insotita deregula de hemoragie meningee" H*- fractura craniana si leziuni de parti moi;/r de ile de ingri6iri medicale:

    contuzia cere!rala minora @-A zile contuzia cere!rala medie D,B zile contuzia cere!rala grava DB zile

    2.&ilacerarea cerebrala * spre deose!ire de contuzia cere!rala care nu implica solutii decontinuitate ale meningelui sau creierului" dilacerarea este o leziune grava cu solutie decontinuitate la nivelul meningelui si creierului;-se produce ca urmare a patrunderii unui corp strain in su!stanta cere!rala" acesta putand fi:corpul strain ca atare" adic agentul vulnerant (cui" fragment de piatra de polizor" un disc defle%" o lama de topor" o schi'e" un proiectil sau anumite eschile osoase rezultate dintr-ofractur cranian cominutiv cu &nfundarea fragmentelor osoase fracturate urmat de

    ptrunderea lor &n su!stan a nervoas (creier;

    - dpdv morfologic" dilacerarea cere!rala se prezinta ca o dezorganizare totala a su!stanteicere!rale astfel incat nu se mai poate face diferenta intre su!stanta cenusie si cea al!a caresunt amestecate intre ele precum si cu cheaguri de sange;- in 'urul zonei de dilacerare" la distante mai mici sau mai mari" apar de o!icei zone decontuzie cere!rala date de unda de soc;&iagnostic di"erential: cu ramolismentul cere!ral (in caz de accident vascular cere!ralischemic;- dilacerarea cere!ral este de o!icei mortala D CBG cazuri;/r de ile de ingri6iri medicaleD B zile;

    Complicatii si sec'ele ale leiunilor posttraumatice cranio-cerebrale:

    19

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    20/39

    1. in caz de traumatism cranio-cere!ral deschis complicatia cea mai frecventa este in"ectiaastfel &nc#t uneori chiar la su! 2A h de la traumatism apare meningita" meningo-encefalita saua!cese cere!rale;2. tromboele sinusurilor $enoase craniene). alta complicatie care apare in timp" ce determina tul!urari neurologice sechelare" este

    ence"alopatia posttraumatica sau cerebrastenia posttraumatica$ apar intre )- luni de latraumatism;3. epilepsia=. 'idroce"alia interna sau e4terna;. cicatrice meningocerebrale>. lipsa de substanta osoasade la nivelul cutiei craniene datorata cel mai adesea gaurilor detrepan sau eschilectomiei sunt de asemenea complicatii care insa se rezolva in timp prinaplicarea unor plci din polimetilmetacrilat;

    Accidentul de circulatie

    - la producerea unui accident de circulatie sunt implicati 2 factori:1. #actorul uman$ participa la trafic ca si conducator auto" calator" pieton;2. Auto$e'iculul0. Starea drumurilor3. #actorii meteorologici

    1.#actorul uman

    Cauele umane cele mai "rec$ente de producere a unui accident rutier sunt:

    1.4!oseala la volan $ duce frecvent la intarzierea refle%elor;,.7onsumul de medicamente $e%: tranchilizante;).5iverse !oli pe care le are conducatorul auto: !oli neurologice (37" !oli oculare" !oli

    auditive (hipoacuzia medie sau severa;2.7onsumul de alcool.

    Mecanisme de producere a leiunilor in accidente rutiere:1. 8eziuni produse prin deceleratie !rusca: apar la ocupantii in autovehicul in caz de

    tamponare;,. 8eziuni produse prin lovire de catre autovehicul: pieton;). 8eziuni produse prin proiectarea victimei dintr-un autovehicul aflat in miscare $ leziuni

    de acceleratie;2. 8eziuni produse prin comprimarea corpului victimei intre , planuri dure: e%: roatamasinii si acostament;

    1. )eiunile la ocupanti$ in timpul impactului unui autovehicul cu un altul sau cu uno!iect dur (e%: capat de pod ocupantii sunt proiectati de pe locurile lor si se lovesc de peretiiinteriori ai autovehiculului sau sunt proiectati afara din autovehicul;- in functie de locul ocupat in masina leziunile se pot imparti in:

    1. leziuni ale conducatorului auto;,. leziuni ale pasagerului din dreapta fata ( locul mortului;). leziuni ale pasagerilor din spate.

    1. )eiunile conducatorului auto= leziuni produse de impactul cu volanul si anume:20

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    21/39

    racturi costale; ractura de stern: 8eziuni ale viscerelor din torace: rupturi ale cordului" plm#nilor" ale

    vaselor mari de s#nge din torace (in caz de deces; 8eziuni la mem!rele inferioare: genunchi" gam!e" picioare propriu-zise; 5aca este proiectat cu capul inainte in par!riz va avea si leziuni la nivelul

    fetei" de o!icei su! forma de multiple e%coriatii si plagi taiate cu forme si directii diferite de lapar!rizul spart dar si traumatism cranio-cere!ral mai mult sau mai putin grav;

    2. )eiunile la pasagerul din dreapta$ este cel mai e%pus; prezinta pe langa leziuniale fetei identice cu cele ale soferului si un traumatism cranio-cere!ral de o!icei grav (el este

    proiectat inainte cu capul" se loveste de caroserie sau de par!riz iar in timpul urmator capul sedeplaseaza inapoi" se produce hipere%tensia la nivelul regiunii cervicale prin caderea capului

    pe spate cu aparitia foarte frecventa a fracturilor de coloana cervicala" de o!icei grave"mortale prin contuzie*dilacerare a maduvei spinarii;

    0. )eiunile pasagerilor din spate$ ace tia sunt prote'ati de scaune" au leziuni multmai usoare" prezinta fracturi ale mem!relor" lu%atii sau entorse;

    2. )eiunile la pietoni -pot fi produse prin , tipuri de mecanisme:1. mecanisme simple:

    )eiuni de impact cu masina$ apar la viteza mica a masinii; leziunile care apardepind de partea cu care masina loveste victima si sunt de o!icei de tipul echimozelor"e%coriatiilor" hematoamelor sau fracturilor si plagilor contuze;- nivelul la care sunt situate aceste leziuni pe corpul victimei depinde de partea cu care masinaa lovit victima (e%: cu !ara produce leziuni la nivelul gam!elor" masina mare cu capota va

    produce leziuni la !azin sau la coapse; )eiuni de proiectare$ leziuni grave" se gasesc pe partea opusa a corpului raportat

    la impactul cu masina; de o!icei gasim un traumatism cranio-cere!ral;- proiectarea se poate face la distanta mai mare sau mai mica in functie de viteza masinii;

    )eiuni de cadere * foarte rare ca si mecanism simplu; cel mai frecvent cadereaapare ca si mecanism asociat;

    )eiuni de clcare * apar de o!icei c#nd victima era culcat pe acostament &nmomentul impactului cu ma ina; leziunile sunt foarte grave putand sa apara zdro!ireacraniului prin calcare" fracturi costale multiple si pe mai multe planuri" rupturi de plamani"miocard" ficat" splina" fracturi de !azin;

    )eiuni de tarare * apar atunci cand victima este agatata prin vestimentatie de oparte a masinii si e tarata astfel pe distante mai mari sau mai mici;-apar placarde e%coriate pe suprafete e%tinse care seamana cu arsurile si apar dela!rari detegument pana la scalparea victimei;

    2.mecanisme asociate: lo$irea $ictimei urmata de cadere * apare atunci cand viteza de rulare a masinii e

    mica" leziunile nu sunt e%tinse i sunt localizate pe partile proeminente ale corpului;-vom o!serva la victima doua focare lezionale (un focar unde autoturismul loveste victima iarcelalalt focar lezional acolo unde victima cade pe acostament;- leziunile intalnite sunt de tip echimoze" rupturi musculare" fracturi" rar traumatisme cranio-cere!rale" hematoame;

    lo$irea urmata de proiectare * apare atunci cand masina are viteza mare;-leziunile sunt grave mai ales in zonele de contact ale victimei cu solul;

    21

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    22/39

    - apare frecvent traumatism cranio-cere!ral; sunt prezente leziuni pe , planuri; lo$ire preluare pe capota masinii proiectare:

    o masina loveste victima $ un prim focar lezionalo apoi o preia pe capota $ al doilea focar lezionalo apoi o proiecteaza pe acostament $ al )-lea focar lezional;

    - leziunile sunt mult mai grave" pe multe planuri" multiple" de cele mai multe ori mortale; lo$ire cadere calcare * leziuni grave" pe mai multe planuri ale corpului. lo$ire proiectare calcare lo$ire cadere tarare

    biecti$ele e4pertiei medico-legale in accidentul de circulatie

    1. 7onstatarea realitatii traumatismului;,. ta!ilirea mecanismului de producere a leziunilor;

    ). 0dentificarea leziunilor de lovire la pieton precum si a celor de cadere" proiectare" calcare;2. +recizarea felului si cauzei mortii (la decedati sau precizarea numarului de zile de

    ingri'iri medicale pt. supravietuitori;/. 5eterminarea alcoolemiei victimei (foarte importanta la soferi" pietoni.

    Medicina )egalaCurs ;

    Traumatologia buco-ma4ilo-"aciala

    Particularitatile anatomice si "unctionale ale regiunii oro-ma4ilo-"aciale:1. 5pdv anatomic" regiunea fetei este formata din:

    piele" tesut celular su!cutanat" oase" muschii scheletici" ai mimicii si masticatori" cavitati perforate ale oaselor (sinusurile fetei" viscere: lim!a" dintii" ganglioni" glandele salivare"

    ,. unctiile pe care aceste structuri anatomice le indeplinesc sunt comple%e sinumeroase:

    masticatie" simtul gustativ" fonatia" mimica" respiratia" functia olfactiva"

    ). ?egiunea fetei este puternic vascularizata si inervata ceea ce presupune pe de o parte ovindecare rapida a leziunilor iar pe de alta parte posi!ilitatea unei hemoragii mari care poate

    a'unge pana la soc hemoragic;

    22

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    23/39

    2. 6asivul osos al fetei este vulnera!il datorita faptului ca este alcatuit din oasespongioase" su!tiri" care delimiteaza cavitati: sinusurile" alveolele dentare" cavitatile or!itaresi fosele nazale; mandi!ula - este un os incur!at ce prezinta zone de minima rezistenta"vulnera!ile la traumatisme;

    /. 5pdv topografic" tre!uie mentionate raporturile de vecinatate intre formatiuni

    anatomice !uco-ma%ilo-faciale si alte formatiuni anatomice: craniul si continutul acestuia(datorita acestui fapt in cadrul traumatismelor !uco-ma%ilo-faciale sunt interesate regiuniledin vecinatate care se pot infecta" pot prezenta hematoame mari ce afecteaza functionalitatearegiunii respective;

    Clasi"icarea leiunilor buco-ma4ilo-"aciale:+. &in punct de $edere topogra"ic:

    1. 8eziuni ale partilor moi ale fetei;,. 8eziuni dento-alveolare;). 8eziuni ale masivului osos facial;2. 8eziuni ale T6;

    /. 8eziuni nervoase si endo!ucale.++. &in punct de $edere al gra$itatii leiunilor:

    1. )eiuni "oarte usoare$ nu necesita zile de ingri'iri medicale: e%coriatii"eritem cutanat" echimoze de dimensiuni mici;

    ,. )eiuni usoare $ necesita pana la 1B zile de ingri'iri medicale: plagineinfectate" echimoze palpe!rale" hematoame de dimensiuni mici" lu%atii dentare de gradul 0"fracturile partiale ale coroanei dentare;

    ). )eiuni de gra$itate medie $ necesita intre 1B-,B zile de ingri'irimedicale: hematoame mari ce necesita incizie" plagi penetrante ale !uzelor sau o!ra'ilor"fractura de piramida nazala sau de arcada temporo-zigomatica" fracturi ale crestelor alveolare"lu%atii dentare grad 00 si 000" fracturi coronare complete;

    2. )eiuni gra$e $ necesita intre ,B-B zile de ingri'iri medicale: fracturilede ma%ilar superior" fracturile unilaterale de mandi!ula si !ilaterale pt. inceput;

    /. )eiuni "oarte gra$e$ necesita D B zile de ingri'iri medicale sau;a. pot sa puna viata victimei in prime'die prin hemoragie e%tern masiv

    sau soc traumatic sau hemoragic" !. leziuni in urma carora intra in discutie pierderea unui simt sau organ

    ori incetarea functionarii unui organ sau intra in discutie notiunea de infirmitate: fractura!ilaterala de mandi!ula" fractura comple%a a mandi!ulei si a ma%ilarului superior" dis'unctiacranio-faciala;

    1. )eiunile partilor moi ale "etei: Ec'imoele de la ni$elul "etei$ datorita vascularizatiei !ogate de la nivelul fetei sia tesutului celular su!cutanat !ogat" echimozele sunt mai mari si mai e%tinse decatdimensiunile o!iectului cu care au fost produse;- dpd$ al mecanismului de producereechimozele fetei pot fi produse prin:

    lo$ire acti$acu pumn" picior" alt o!iect dur; cadere $ situatie in care sunt localizate pe parti proeminente ale fetei (piramida

    nazala" menton" regiunea frontala" regiunea sprancenoasa" regiunea zigomatico-malara si suntinsotite aproape de fiecare data de e%coriatii" care sunt situate suprapus peste regiuneaechimozat;

    comprimare a capului intre 2 planuri dure$ leziunile sunt foarte grave;

    23

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    24/39

    5e o!icei" ele coe%ista si cu alte leziuni (in mod deose!it cu leziunile cranio-cere!rale motivpt. care" de regula" pacientii sunt indrumati pt. consult de specialitate la 4?8" 4ftalmologie"neurochirurgie;+mportanta medico-legala a ec'imoelor "aciale:

    atesta e4istenta unui traumatism?da indicatii $is-a-$is de mecanismul de producere: e%: echimoze ovalare situate in

    'urul nasului si orificiului !ucal ridica pro!lema unei tentative de sufocare a victimei;echimozele palpe!rale" mai ales daca sunt !ilaterale" pot sa fie un semn indirect a unei fracturiin eta'ul anterior al !azei craniului in mod deose!it a regiunii or!itare;

    pot sa stabileasca $ec'imea traumatismului * in functie de culoarea echimozelor;/r de ile de ingri6iri medicale: 2-/ zile pt. echimozele de la nivelul fetei si @-C zile pt.echimozele de la nivelul palpe!ral;

    E4coriatiile *pot sa fie produse prin:o lovire cu un corp dur - cand sunt situate oriunde la nivelul fetei;o cadere pe un plan dur" rugos - sunt situate pe parti proeminente ale fetei;

    o zgariere cu unghiile $ caz in care sunt paralele intre ele si toate au aceeasidirectie; pot sa fie e%coriatii semilunare in apasarea cu degetele impreuna cu unghiile aregiunii interesate;/r de ile de ingri6iri medicale * ,-) zile;

    Plagile$ gravitatea plagilor rezulta din urmatoarele particularitati:o asculariatia bogata a regiuniicu posi!ilitatea de aparitie a hematoamelor

    mari daca plagile nu sunt suturate;o Posibilitatea aparitiei in caul learii $enelor de calibru mare a emboliei

    gaoase * e4: in lezarea venei 'ugulare poate s apar em!olia gazoasa pt. ca e%ist o presiunenegativa la acest nivel aerul merge spre interiorul vasului de sange prin plaga" de la

    presiune mare la una negativ;o &atorita di$erselor anastomoe anatomice intre $asele de sange de la "ata

    (e4: intre $ena "aciala cu $ena o"talmica si in "inal cu sinusul ca$ernos! e4istaposibilitatea de diseminare la distanta a in"ectiilor?

    5pdv al instrumentului cu care sunt produse" plgile de la nivel I6 se clasifica in:+lagi contuze $ localizate mai ales la nivelul !uzelor care sunt strivite intre arcadele

    dentare si agentul traumatic;+lagi intepate $ pot sa fie superficiale sau penetrante a'ungand astfel in cavitatea !ucala;+lagi taiate;+lagi intepate-taiate;+lagi muscate.

    2. )eiunile dento-al$eolare$ se pot produce prin: )o$ire acti$a$ sunt interesati mai ales dintii frontali" care pot fi afectati in mod

    direct atunci cand gura este deschisa sau pot fi interesati prin intermediul !uzelor; )o$ire pasi$a sau indirecta$ in caderile pe menton sau pe corpul mandi!ulei

    sau in caz de tratament stomatologic prin aplicarea !rutala a unui deschizator sau pur sisimplu prin deraparea instrumentelor folosite in timpul interventiilor stomatologice;- din punct de $edere mor"ologic si clinic a$em:

    7ontuzii dentare; racturi dentare;

    8u%atii dentare partiale" totale sau cu e%pulzia dintelui; vulsii dentare $ se pot produce spontan sau de necesitate.

    24

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    25/39

    - din punct de $edere anatomic "racturile dentare se clasi"ica in: racturi ale coroanei dentare $ pot sa fie:

    partiale (fisuri ale smaltului Totale $ este interesat atat smaltul cat si dentina.

    racturi ale coletului dentar racturi corono-radiculare racturi radiculare racturi multiple $ sunt interesati mai multi dinti. racturi dentare asociate cu cele de creasta alveolara.

    +entru a face diagnosticul diferential intre leziunile traumatice dentare si cele patologicedentare tre!uie sa parcurgem urmatoarele etape:

    1. e4aminarea buelor si a mucoasei gingi$ale care in caz de traumatisme prezintainfiltrate sangvine" plagi sau echimoze cu e%ceptia situatiei cand sunt loviti dintii frontali cugura deschisa;

    ,. e4amenul amanuntit dentarcare va identifica atat leziunea cat si mo!ilitatea dintilor $

    mai ales in lu%atii si fracturi;0. e4amenul radiologic$ prin care se vor o!serva leziunile de col" cele radiculare" inclusive%istenta unor resturi in alveola si de asemenea se vor o!serva leziunile osoase de vecinatate:leziuni de creasta alveolara" leziuni de ma%ilar" leziuni de mandi!ula;Medicului stomatolog @i re$in urmatoarele atributii:

    1.sa sta!ileasca cu e%actitate diagnosticul;2.sa sta!ileasca e%istenta unui eventual teren patologic pree%istent;0.sa sta!ileasca felul tratamentului si durata acestuia.

    /r de ile de ingri6iri medicale * seda diferentiat in functie de tipul de leziune: pt fracturile coronare partiale 2-/ zile; pt fracturile coronare totala pana la 1B zile mai ales daca sunt implicati dintii frontali;

    pt fracturile de la nivelul coletului dentarA-1/ zile; pt fracturile mai multor dinti ce au reprezentat stalpul unei protezepana la ,/ zile; pt fracturile a mai mult de 2 dinti intre 1B-,B zile; pt lu%atii dentare (&n func ie de grad intre )-1/ zile;

    - acest nr. de zile este estimativ si poate sa fie modificat in functie de particularitatile cazului;- in situatia in care avem si fracturi ale alveolei dentare iar tratamentul necesar este chirurgicalse poate a'unge pana la B zile de ingri'iri medicale;

    0. )eiunile ATM:a.)u4atiile ATM * dupa miscarea pe care o face condilul se clasifica in ) grupe:

    )u4atii anterioare *se produc in cazul unor:o lovituri la nivelul mentonului" cand gura este deschisa;o lovituri postero-anterioare a ramurii mandi!ulare;o tratamente stomatologice;o intu!atii orotraheale;o lava'e gastrice.

    >r de zile de ingri'iri medicale: 1/-,B zile; )u4atii posterioare *se produc prin lovire activa sau prin cadere pe

    menton cu cavitatea !ucala inchisa; numrul zilelor de &ngri'iri medicale: 1,-1 zile; )u4atii laterale *produse prin lovire asupra gonionului sau pe ramura

    mandi!ulara; numrul de zile de ingri'iri medicale: ,B-)B zile;

    25

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    26/39

    !. Entorse * se !azeaza doar pe simptomatologie clinica; nu se o!servmodificri specifice pe radiografii; numrul de zile de ingri'iri medicale: pana la @ zile;

    c. Artrita temporo-mandibulara * e%ista frecvent in practica; apare de parteaopusa loviturii; se !azeaza pe simptomatologia clinica ce survine la un interval de timp de )

    p#n la [email protected] zile; se ia in considerare dpdv medico-legal ca si diagnostic (complica ie

    posttraumatic; nu se depaseste ,B zile de &ngri'iri medicale;

    3.)eiunile endobucale si leiunile ner$oase de la ni$elul "etei: leiunile buelor si obra6ilor$ au fost descrise la leziunile elementare; leiunile mucoasei gingi$ale$ se asociaza frecvent cu leziuni ale dintilor" ale alveolelordentare" ale !uzelor sau o!ra'ilor; dpdv morfologic sunt su! forma de plagi sau echimoze; leiuni ale limbii$ se produc prin:

    automuscare" frecvent in caderi sau loviri ale mandi!ulei; rar - prin mecanism direct: agenti traumatici ce patrund in cavitatea !ucala; tratamente stomatologice - deraparea instrumentelor.

    - dpdv morfologic" leziunile lim!ii pot sa fie de tipul: chimoze; roziuni; +lagi $ de la superficiale pana la taierea totala a lim!ii.

    "istulele sali$are$ intereseaza cel mai frecvent glanda parotida; pot fi produse printraumatism direct (prin plagi taiate*intepate cu lezarea fie a glandei fie a canalului e%cretor;se produce o scurgere a salivei prin grosimea o!razului;- tratamentul este chirurgical si consta in sutura fistulei respective; leiunea ner$ului "acial$ dpdv medico-legal intereseaza doar traiectul e%ocranian alnervului" inferior fata de gaura stilomastoidiana;- poate sa fie produsa in caz de:

    traumatisme inchise $ frecvent in caz de hematoame compresive; traumatisme deschise $ plagi;

    - simptomatologie $ paralizia homolaterala (de aceeasi parte cu leziunea a muschilor mimiciipliurile fetei vor fi sterse si vom avea o ptoza a regiunii sprancenoase" comisura !ucala estedeviata de partea opusa" logoftalmie" etc;

    /r de ile de ingri6iri:,B-B zile; daca apar complicatii mari D B zile;

    Medicina )egalaCurs >

    )eiunile masi$ului osos "acial

    - se asociaza frecvent cu leziuni cranio-cere!rale;- pot sa dea destul de frecvent complicatii constand in hemoragii masive care se pot complicala randul lor cu asfi%ii mecanice prin aspirarea sangelui in caile respiratorii;

    0.#racturile de mandibula= fracturi frecvente datorita urmatorilor factori:1. +ozitiei proeminente pe care mandi!ula o ocupa la nivelul fetei;,. ormei de potcoava a mandi!ulei cu du!la incur!are a acesteia;). ?ezistentei inegale a acestui os care prezinta zone de minima rezistenta (zona

    gonionului" zona radacinilor caninilor" zona colului mandi!ulei;

    26

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    27/39

    2. 8a nivelul mandi!ulei se insera muschi puternici care prin contractie productractiuni pe fragmentele osoase fracturate determinand deplasarea acestora;

    /. 5atorita mo!ilitatii pe care mandi!ula o are in timpul masticatiei si fonatieideplasarea fragmentelor fracturate se produce mai usor decat la alte fracturi;

    . 3ascularizatia de tip terminal pe care o are mandi!ula face ca perioada de

    osificare sa fie mai indelungata si de asemenea favorizeaza producerea osteomielitei sau apseudoartrozelor;5pdv al mecanismului de producere" fracturile de mandi!ula se clasifica in ) grupe:

    1. #racturi produse prin "le4ia mandibulei *care determina deformarea aspectului ei depotcoava; pot sa fie produse in mod:

    - direct $ lovire activa $ fractura apare la locul de impact;- indirect $ prin cadere; frecvent in accidente de circulatie sau accidente sportive.E4emple de "racturi indirecte: in lovirea mentonului se pot produce fracturi la nivelul

    gonionului; in lovire laterala sau comprimare a mandi!ulei intre , planuri pot sa apara fracturilemediane sau paramediane;2. #racturi produse prin presiunela nivelul ramurilor mandi!ulare si anume de sus in 'os sau

    mai frecvent de 'os in sus asupra gonionului;0. #racturi prin smulgerea unei portiuni de os ca urmare a contractiei $iolente a unormusc'i

    %: contractia muschiului pterigoidian lateral care poate sa dea smulgerea condiluluimandi!ular;

    5upa localizarea fracturilor acestea pot sa fie:1. #racturi ale corpului mandibulei:

    6ediane $ la nivelul mentonului;+aramediane $ intre incisivul lateral si canin;8aterale $ intre canin si premolarul ,;

    8aterale du!le $ de o parte si de cealalata a corpului mandi!ular.2. #racturi ale ramurilor mandibulei:racturi condiliene;racturi su!condiliene" 'oase sau inalte;racturi de corp condilian.

    4ricare din cele ) tipuri de fracturi pot fi orizontale" verticale sau o!lice;0. #racturi comple4e cominuti$e de mandibula

    4 form aparte de fractur apare prin transmiterea fortei de impact in lovirile de la nivelulmentonului de-a lungul ramurilor mandi!ulare cu aparitia liniilor de fractura la nivelul !azeicraniului (fractura directa mediata de !aza de craniu;/r. de ile de ingri6iri medicale$ depinde de tipul morfologic de fractura" de complicatiile

    care pot sa survina" de evolutia proceselor de consolidare;- pt. fracturile simple" unilaterale" se dau )/-2/ zile de &ngri'iri medicale la care" eventual" semai poate adauga tratamentul fizioterapic dar nu se depaseste B zile;- pt. fracturile du!le de mandi!ula se acorda intre /[email protected] zile de &ngri'iri medicale la care seadauga tratamentul fizioterapic efectuat daca este necesar; daca apar complicatii (tul!urarigrave de masticatie" pseudoartroze se poate trece de CB zile de ingri'iri medicale;

    ++. #racturile eta6ului mi6lociu al "etei- in structura eta'ului mi'lociu intra mai multe oase:

    1. osul ma%ilar,. oasele nazale). oasele zigomatice2. oasele palatinale

    27

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    28/39

    - cele mai frecvente fracturi sunt cele de arcada zigomatica si de piramida nazala;- oasele ma%ilare se fractureaza mai rar pt. ca sunt situate mai profund" sunt !ine prote'ate de

    parti moi; de o!icei fracturile la nivelul lor sunt iradiate de la alte fracturi;Particularitati mor"ologice ale acestor oase:

    4asele eta'ului mi'lociu al fetei au peretii su!tiri" sunt oase cavitare si fragile insa sunt

    !ine irigate ceea ce asigura o vindecare mai rapida; ceste oase nu prezinta insertii de muschi puternici ca si mandi!ula de aceea

    fragmentele osoase fracturate se deplaseaza mai greu; ceste oase participa la alcatuirea peretilor cavitatii or!itare" a cavitatii nazale" a

    sinusurilor ma%ilare ceea ce e%plica frecventa mare a complicatiilor in aceste fracturi;Clasi"icarea "racturilor masi$ului osos mi6lociu al "etei:

    +. #racturile partiale ale crestei al$eolare si ale tuberoitatii ma4ilare?++. #racturile totalecand sunt cuprinse si alte oase ale fetei din eta'ul mi'lociu:

    a. #ractura oriontala in"erioara tip 8uerin$ este interesata partea !ucala ama%ilarului care se desprinde de restul masivului facial" linia de fractura interesandurmatoarele regiuni:

    +eretele lateral al nasului osa canina Tu!erozitatea ma%ilara +rocesul pterigoid

    !. #ractura oriontala mi6locie )e"ort + $ se realizeaza o dis'unctie cranio-faciala" linia de fractura interesand:

    oasele nazale procesul frontal al ma%ilarului planseul or!itar procesul piramidal al osului palatin procesul pterigoid

    c. #ractura oriontala superioara )e"ort ++$ se realizeaza o dis'unctie cranio-faciala inalta" linia de fractura interesand:

    oasele nazale procesul frontal al ma%ilarului si al osului zigomatic procesul pterigoid

    d.#racturi $erticale: ractura mediana a eta'ului mi'lociu al fetei - situata intre cei , incisivi si

    !olta palatina; ractura laterala $ linia de fractura intereseaza tu!erozitatea ma%ilara;

    racturile com!inate comple%e $ linii de fractura orizontale si verticale(fracturi cominutive ale eta'ului mi'lociu al fetei;

    +++: #racturile de piramida naala- datorita proeminentei nasului este foarte frecventa in practica;- apare atat in lovire activa cat si in cadere;- oasele piramidei nazale sunt oase fragile cresterea frecventei acestui tip de fractura;

    5pdv morfologic pot fi:1. "racturi inc'ise:

    imple (fara deplasare;7ominutive (cu deplasare.

    2. "racturi desc'ise$ sunt cominutive si pot fi deschise endonazal sau spre e%terior;

    28

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    29/39

    0. "racturi comple4e cu in"undare$ cu zdro!irea piramidei nazale (inchise sau deschise;Simptomatologie:

    Tumefierea nasului;>as de culoare al!astruie;>as cu sau fara plaga sau cu un placard e%coriat (&n cdere;

    chimozare spre regiunea pleoapelor" spre unghiul intern al celor , or!ite constituindu-se astfel o echimoz cu aspect de fluture;

    pista%is.- fractura de piramid nazal tre!uie o!ligatoriu confirmata radiologic;

    Nr de zile de ingrijiri medicale

    ractura simpla: 1,-1/ zile; racturi cu deplasare" unde este necesarea reducerea si repozitionarea piramidei

    nazale:1/-,B zile;racturi care necesita reinterventie chirurgicala: D ,B zile;

    +. #ractura arcadei temporo-igomatice$ poate sa fie:impla $ fara deplasare;impla dar cu deplasarea fragmentelor fracturate;7ominutiva $ apare de o!icei in comprimare intre , planuri;

    5pdv al mecanismului de producere" poate sa fie produsa:+rin lovire directa $ cel mai frecvent - apare echimoza i tumefierea regiunii;+rin cadere $ mai rar - apare si placard e%coriat" uneori cu aspect de saria'" situat pe

    fondul unei tumefieri locale sau echimoze a regiunii;+rin comprimare intre , planuri dure $ si mai rar.

    ceste fracturi se vindeca mai greu si se pot complica datorita a ) factori:

    1. Tractiunea puternica e%ecutata de muschiul maseter ce va deplasa fragmentele fracturate;,. Jona de minima rezistenta situata la mi'locul arcadei zigomatice;). ?aporturile acestui os cu or!ita" fosa temporala" sinusul ma%ilar;Complicatii:

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    30/39

    Medicina )egalaCurs

    1. &ESP%E C/S+MBMD/T) +/#%MAT ,/ ACT++TATEA STMAT)8+C

    7onsimKm#ntul informat tre!uie o!Kinut o!ligatoriu &n scris (su! semntur. 5eLi sevor!eLte despre consimKm#nt tacit (&n sensul c dac pacientul vine singur la ca!inet &Liasum toate riscurile ce decurg din aceast iniKiativ nu recomandm acest mod de a!ordare&n relaKia medic-pacient deoarece &ntr-o situaKie litigioas" !olnavul poate invoca nenumrate

    prete%te care pun la &ndoial sau chiar e%clud consimKm#ntul su.7onsimKm#ntul informat &nseamn c pacientului tre!uie s i se prezinte urmtoarele

    aspecte: 5iagnosticul" natura Li scopul tratamentului; ?iscurile Li consecinKele tratamentului propus; lternativele via!ile de tratament; ?iscurile intervenKiei Li consecinKele lor; +rognosticul !olii fr aplicarea tratamentului; 7hestionar preanestezic:

    - detalierea condiKiilor de risc crescut:- teren modificat patologic;- intervenKii chirurgicale anterioare eLuate:

    - greLeli de tehnic;- teren deficitar - favorizeaz apariKia de complicaKii sau

    vindecarea cu sechele;- lipsa de complianK a pacientului

    6edicii rom#ni" indiferent de specialitate pstreaz &nc o atitudine paternalist &nrelaKiile cu pacienKii deLi" at#t 7odul 5eontologic c#t Li legislaKia &n vigoare" susKin autonomiadecizional a !olnavului.

    >ecunoaLterea formei Li conKinutului consimKm#ntului informat poate conduce laapariKia responsa!ilitKii disciplinare. 7#nd orgoliul profesional se adaug necunoaLterii eticiimedicale atunci lucrurile pot deveni Li mai grave.

    7onsimKm#ntul pacientului tre!uie" de altfel" solicitat pentru orice etap atratamentului dar acesta nu va fi solicitat &nainte de a i se prezenta metodele alternative detratament" riscuri" costuri" etc

    7onsimKm#ntul tre!uie o!Kinut chiar Li pentru intervenKii cu caracter estetic cum ar fi"de e%emplu" procedeele de modificare a culorii dinKilor" operaKiile ortodontice" etc;

    4 propunere (e%emplu de conKinut informat care se refer la necesitatea unei lucrriprotetice: Iolnavului tre!uie s i se spun:

    - diagnosticul afecKiunii sale;- alternativele terapeutice citate &n literatura de specialitate;- posi!ilitKile terapeutice pe care le poate oferi medicul" legate de pregtirea sa

    profesional Li mai ales de dotarea tehnic a ca!inetului su;- riscurile a!Kinerii de la orice fel de tratament;- riscurile Li complicaKiile ce pot decurge din alternativa terapeutic propus;- riscurile generale ce Kin de specificul intervenKiei propuse adic riscul

    anestezic" riscul hemoragic" complicaKiile postoperatorii imediate Li cele &ndeprtate;- precizarea cu e%actitate a tuturor complicaKiilor Li accidentelor ce decurg din

    aplicarea protezei;- costul lucrrii Li alternativele de cost dac se folosesc diverse materiale.

    30

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    31/39

    7onsimKm#ntul informat Li semnat de pacient tre!uie s fie un document ataLat fiLeide consultaKii. vident c un document de acest fel poate fi tipizat &n sensul c tre!uie scuprind ru!rici tiprite la care se adaug" funcKie de particularitKile cazului" cuvinte"

    propoziKii sau fraze tehnoredactate sau chiar scrise cu m#na. %ist o Mart a medicului de ao!Kine consimKm#ntul pacientului su.

    2. +/C+&E/TE F+ ACC+&E/TE ,/ P%ACT+CA STMAT)8+C CPS+G+)E C/SEC+/BE ME&+C-)E8A)E

    0ncidente Li accidente legate de anestezia &n stomatologie; 0ncidente Li accidente legate de sta!ilirea diagnosticului; 0ncidente Li accidente legate de atitudinea terapeutic; 0ncidente Li accidente postterapeutice:

    - 0ncidente care intereseaz &ntregul organism;- 0ncidente de natur local" legate de specificul stomatologic;

    INCIDENTE I ACCIDENTE LEGATE DE ANESTEZIA N STOMATOLOGIE

    proape orice intervenKie stomatologic necesit o anestezie. 9n practic este folositanestezia local Li mai rar cea general. u!stanKele anestezice pot provoca accidente" motiv

    pentru care se cere rezolvarea urmtoarelor aspecte ce Kin de gestionarea acestor incidente:Iolnavul sau familia acestuia tre!uie informat asupra necesitKii efecturii

    anesteziei c&t Li asupra riscurilor acesteia pentru ca s se solicite consimKm#ntul &n scris.7u prile'ul anamnezei efectuat pacientului se vor afla date referitoare la eventuale

    reacKii alergice" tratamente medicamentoase pe care le face" afecKiuni cronice pe care acesta le

    prezint. Toat g#ndirea medical tre!uie a%at pe ideea de a anticipa Li evita accidente sauincidente legate de folosirea anestezicului.legerea anestezicului Li a metodei tehnice de anestezie tre!uie particularizat

    funcKie de intervenKie Li mai ales &n legtur cu afecKiunile pe care le prezint pacientul(comor!iditate.

    nestezia general tre!uie folosit doar &n cazurile &n care este strict necesar Liatunci" este recomandat s fie efectuat de un medic de specialitate" cu monitorizareafuncKiilor vitale ale pacientului p#n la trezire.

    5otarea ca!inetului tre!uie s cuprind materiale care se folosesc" de regul" &nsituaKii de urgenK" cum ar fi: truse de perfuzie" ace Li seringi pentru puncKie venoas" drogurinecesare resuscitrii funcKiilor vitale" masc de o%igen Li protocoale standard de resuscitare.

    5ozele medicamentoase folosite s fie adecvate calitKii !iologice a pacientului.

    INCIDENTE I ACCIDENTE LEGATE DE STABILIREA DIAGNOSTICULUI

    5iagnosticul stomatologic nu tre!uie rupt de restul afecKiunilor pe care le prezintpacientul deoarece" leziunile &n stomatologie survin adesea pe teren patologic" !olnavul fiindvulnera!ilizat de afecKiuni cronice. 5iagnosticul clinic tre!uie susKinut Li o!iectivat prine%aminri paraclinice" &n primul r#nd prin radiografii.- tunci c#nd pacientul prezint maladii cronice sau congenitale" acestea tre!uie notate &n fiLasa pentru a pre&nt#mpina eventuale reclamaKii legate de complicaKiile ce pot s apar.Tul!urrile de coagulare ale s#ngelui (hemofiliile" !olile meta!olice (dia!etul" &n primulr#nd" into%icaKiile cronice (saturnismul" !olile degenerative osoase" !olile infecto-

    31

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    32/39

    contagioase" toate" defavorizeaz un tratament de calitate stomatologic indiferent decomple%itatea acestuia.

    valuarea prin e%aminare a funcKiei masticatorii Li a strii pacientului la &ncepereatratamentului este o!ligatorie pentru a putea urmri !eneficiul dup tratament sau" &n situaKiade eLec" pentru a aprecia daunele.

    INCIDENTE I ACCIDENTE LEGATE DE ATITUDINEA TERAPEUTIC

    titudinea terapeutic tre!uie s fie strict adecvat dotrii tehnice pe care o areca!inetul. cest aspect este la fel de important ca Li cunoLtinKele de specialitate pe care tre!uies le de in stomatologul referitor la intervenKia pe care urmeaz s o fac" precum Lie%perienKa sa &n domeniu Li nu &n cele din urm a!ilitatea (&ndem#narea sa.- 7ele mai frecvente cazuri de reclamaKii ale pacienKilor &mpotriva medicului stomatologcurant sunt legate de faptul c" tehnica folosit a fost &n vdit neconcordanK cu dotareamaterial a ca!inetului sau cu lipsa de pregtire profesional a stomatologului pentru diverse

    tehnici. En e%emplu" din realitate" ar fi efectuarea de implanturi &n ca!inete foarte modeste dinpunct de vedere tehnic cu rezultate estetice Li funcKionale precare ce au dus la &nlocuirea &ntotalitate a materialelor folosite cu altele" dar &n clinici reputate de specialitate.

    titudinea operatorie tre!uie adecvat afecKiunii Li particularitKilor fiecrui pacient.7#nd apare o complicaKie" aceasta tre!uie rezolvat nu negli'at. ractura unui dinte &n timpulunui tratament poate s fie un accident nefericit dar dac stomatologul o negli'eaz" &n sensulc" nu e%trage Li rdcina din alveol gestul poate fi interpretat ca o culp. 5e asemenea"deschiderea sinusurilor ma%ilare" incident nedorit dar posi!il &n cursul tratamentelorstomatologice" tre!uie rezolvat" eventual prin apelarea la un medic specialist &n chirurgie

    !uco-ma%ilo-facial. tunci c#nd" &n cursul tratamentului" stomatologul constat prezenKaunor leziuni suspecte de a fi maligne" o!ligaKia sa este de a &ncunoLtiinKa de &ndat pacientul

    pentru a fi e%aminat oncologic chiar cu riscul ca leziunea s fie una !anal Li aparKin#nd alteispecialitKi medicale (e%emplu dermatologie.

    INCIDENTE I ACCIDENTE POSTTERAPEUTICE

    - tre!uie anticipate cunosc#nd" pe !aza unei anamneze" eventualele afecKiuni cronice alepacientului.

    ccidentele hemoragice dup e%tracKii sau alte tratamente stomatologice pot fianticipate atunci c#nd medicul curant afl c !olnavul sufer de hemofilie" leucemie" dia!et"avitaminoze.

    spirarea s#ngelui &n cile respiratorii superioare poate da un accident ma'or urmat de deces.Tre!uie prevzute incidentele uzuale ca urmare a unei intervenKii s#nger#nde cum ar fi:0nfecKiiletransmiterea unor !oli infecto-contagioaseapariKia unor procese purulente &n focar sau a unor necroze

    +entru aceasta tre!uie" &n primul r#nd" rezolvat pro!lema sterilizrii instrumentarului precumLi a folosirii unor su!stanKe adecvate pentru menKinerea asepsiei Li antisepsiei.

    Categorii de accidente ce sur$in @n stomatologie Hi @n c'irurgia buco-ma4ilo-"acial:1. 0ncidente care intereseaz &ntregul organism:

    a. lipotimia;

    !. Locul;c. sincopa vaso-vagal;

    32

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    33/39

    d. tul!urrile cardio-vasculare.,. 0ncidente de natur local" legate de specificul stomatologic:

    a. durerea e%agerat la in'ecKie;!. leziunile vasculare cu apariKia hemoragiilor:

    - hemoragii ale vaselor mari (artere Li vene $ e%emplu: art. facial" art.

    mentonier" art. intraor!itar" art. palatin" art. incisiv" art. la!ial superioar sau inferioar"art. alveolar inferioar $ se face tamponament uLor compresiv" compresie digital Li pensareavasului lezat

    - hemoragii intraalveolare" poste%tracKionale $ imediate sau tardive" sursa estemucoasa gingival sau osul din 'urul dintelui" favorizat de inflamaKii" afecKiuni meta!olice"anumite medicamente" leucemie" ciclu menstrual.

    - diatezele hemoragicec. hematomul o!razului;d. pareza facial tranzitorie;e. tul!urrile oculare;f. ruperea acului;

    g. incidente cu caracter infecKios (diseminarea florei micro!iene specifice cavitKii!ucale &n intervenKii s#nger#nde

    h. &nghiKirea sau aspirarea unui dinte e%tras sau a unui rest radicular $ poate deveni opro!lem grav atunci c#nd aspirarea se face &n cile respiratorii superioare" cu consecinKeimediate (insuficienK respiratorie acut" sau mai tardive (tuse cronic Li !ronhopneumonie.tunci c#nd e%ist certitudinea aspirrii unui dinte sau rest radicular pacientul tre!uie deurgenK trimis la un serviciu specializat (4?8" chirurgie toracic pentru e%tracKia corpuluistrin;

    i. plgile prKilor moi endo!ucale $ pot interesa gingiile" mucoasa palatin" planLeul!ucal" !uzele Li peretele o!razului sau lim!a. 9n caz de s#ngerare a!undent sutura acestorplgi este o!ligatorie;

    '. emfizemul prKilor moi ale o!razului $ este datorat ptrunderii aerului" mai ales caurmare a deschiderii sinusurilor;

    N. accidente legate de e%tracKie: fractura coroanei sau a rdcinii dintelui" lu%aKiiledinKilor vecini" fractura dinKilor vecini" smulgerea sau lezarea mugurilor dinKilor permanenKi.

    Exemple din pra!ia S"ML Bi#$r % Oradea

    1. +acienta I..? de , ani sufer o e%tracKie dentar &n data de ,2 martie ,BB/ laun ca!inet stomatologic privat. e interneaz &n aceeaLi zi la pitalul 7linic OudeKean 4radea"7linica 7hirurgie Iuco-ma%ilo-facial cu dgs: ractur ma%ilar superior drt. cu deschiderea

    sinusului ma%ilar. 9n epicriz se noteaz Ms-a internat cu dgs. de mai sus ca urmare a uneiiatrogenii medicale &n urma unei e%tracKii dentare pentru [email protected] efectuate incorect" rezult#nd ofractur total de tu!erozitate ma%ilar drt." fractur total proces alveolar 1.2 - 1.A" fracturlam palatin drt. cu deschiderea larg a sinusului ma%ilar drt. urmat de la 1.2 pe liniamedian" plag mucoas gingival p#n &n fundul de LanK vesti!ular de unde ia traiect

    posterior pe creasta zigomatico-alveolar" plag tiat palatinal" velo-palatin medio-sagitaldin dreptul 1.2 asociat cu o plag palatin transversal prin fundul de LanK vesti!ular peri Liretrotu!erozitar... e desprinde &n totalitate fragmentul osos prin fractura de ma%ilar" cutu!erozitate" creast alveolar palatin" cu dinKii 1." [email protected]" 1.A. -a practicat toaleta chirurgical&n focarul de fractur" repunerea fragmentului osos &n focarul fracturat Li detaLat &n poziKiefiziologic cu imo!ilizarea acestuia monoma%ilar apoi toaleta Li sutura plgilor prKilor moi

    at#t vesti!ular c#t Li velopalatinal; imo!ilizare !ima%ilar rigid; postoperator anti!iotice"antalgice" antiinflamatorii. 5atorit terenului polialergic intervine un puseu acut de

    33

  • 7/23/2019 Curs Stoma Medicina Legala

    34/39

    hipersensi!ilitate medicamentoas ma'or ce a necesitat un tratament susKinut de reanimare"evoluKia fiind satisfctoare.voluKia ulterioar a cazului: internare cu dgs.: !ces de fos pterigoma%ilar" cu / zi