ANGELA NAGÎŢ

Profilaxia post-expunere

PRECAUŢII UNIVERSALE

Concept Consideră toţi pacienţii potenţial

infectaţi; Consideră că sîngele, alte fluide

biologice şi ţesuturile sunt contaminate cu HIV, HVC, HVB;

Consideră că acele şi instrumentarul folosit în practica medicală sunt contaminate după utilizare

Scop Prevenirea infecţiilor cu cale de

transmitere sanguina la locul de muncă, personalului medical.

EXPUNEREA CU RISC DE INFECTARE

Accident de muncă prin: producerea unei leziuni transcutanate (ex: înţepătura cu ac,

tăietură cu bisturiu) contactul mucoaselor sau al pielii (în special cînd aceasta

prezintă leziuni) cu sânge, produse biologice (spermă, secreţii vaginale etc.) ţesuturi, orice produs care conţine sânge vizibil - pentru că toate acestea au fost incriminate în transmiterea HIV.

RISCUL DE INFECTARE

Riscul de infecţie cu HIV este considerat de Centrul de Control al Bolilor Atlanta (CDC) diferit, în funcţie de modul de expunere la sînge: - 0,3 % pentru leziunile transcutanate - 0,9 % pe mucoase - 0,04 % pe tegumente.

Volumul de sînge, minim necesar pentru transmiterea HIV este de 0,1 ml.

Supravieţuirea virusului din produsele biologice, aflate în mediul ambiant este de maximum 72 ore. Însă, concentraţia de virus scade brutal încă din primele ore!

FACTORI DE RISC

factori care ţin de sursă : - volumul de sânge sau de alte produse - încărcătura virală ; - valoarea CD4 / factor predictiv al riscului de infectare

factori care ţin de modul de expunere : - profunzimea leziunii - suprafaţa de contact - natura suprafeţei de contact (piele, mucoase) - integritatea suprafeţei de contact - durata contactului.

PRINCIPIU DE BAZA

În cazul oricărei expuneri la sînge sau produse de sînge se are în vedere nu numai riscul de infecţie cu HIV, ci şi riscul de infecţie

cu HVB şi HVC

evaluarea şi atitudinea profilactică vor lua în considerare, cel puţin cele trei virusuri menţionate!

ATITUDINEA POST EXPUNERE

paşi: - raportarea evenimentului; - evaluarea gravităţii expunerii; - acordarea îngrijirilor primare şi consiliere; - evaluare clinică şi serologică pentru HIV, HVB şi HVC; - stabilirea unei scheme de profilaxie anti HIV, anti HVB şi anti

HVC; - monitorizarea clinică şi biologică pentru HIV, HVB, HVC.

Conform recomandărilor CDC niciodată nu se recurge la testarea pentru HIV , HVB şi HVC a acelor sau a intrumentarului care au provocat accidentul!

PROFILAXIA POST EXPUNERE PROFESIONALĂ ANTI HIV

Chimioprofilaxia ARV trebuie să aibă în vedere că dispunem de 6 clase terapeutice → virusul provenit de la pacientul sursa poate să prezinte deja mutaţii de rezistenţă, faţă de unul sau toate medicamentele ARV

În evaluarea gravităţii expunerii trebuie să

intre în ecuaţie istoricul terapeutic al pacientului şi schema actuală!

INIŢIEREA PPEP

cît mai rapid de la momentul expunerii, de preferat în primele 72 ore!

durata: 4 săptămîni, dacă medicamentele sunt tolerate!

Pentru că ne referim la expunere profesională în cadrul ingrijirilor pacientilor infectaţi cu HIV, nu este cazul să aşteptam rezultatul testului de rezistenţă pentru a iniţia profilaxia, şi în nici un caz rezultatul testarii HIV a pacientului sursă!

PPEP - SCHEME DE PROFILAXIE ARV (ISTORIC)

Regim standard pentru 4 săptămîni: AZT – 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore 3TC – 150 mg la 12 ore.

Regim extins pentru 4 săptămîni: AZT – 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore 3TC – 150 mg la 12 ore IDV – 800 mg la 8 ore

REGIMURI PPEP

Deşi ghidurile enumeră doar unele combinaţii, în practică, nu se exclud combinaţii cu medicamente mai noi, respectiv cu un prag mai înalt de rezistenţă faţă de virus = o mai mare siguranţă în profilaxie.

În general, nu sunt recomandate în combinaţiile ARV Nevirapina şi Abacavir, din cauza reacţiilor alergice frecvente!

PPEP ANTI HVB

se justifică deoarece riscul de transmitere este extrem de mare, conform studiilor publicate, de peste 30 %, variind între 1 şi 37 %.

Volumul de sînge, minim necesar pentru transmiterea HVB este de 0,00004 ml.

Supravieţuirea virusului din produsele biologice, aflate în mediul ambiant este de peste 24 săptămîni.

PPEP ANTI HBV – SURSA POZITIVĂ AG HBS

Persoana expusă ne-vaccinată: imunoglobuline specifice anti B +

vaccinare anti B Persoana expusă nu ştie dacă a fost

vaccinată: o doză de vaccin imediat.

Persoana expusă vaccinată: nivelurile de anticorpi induşi de vaccin

scad în timp, dar memoria imunitară se păstreaza cel puţin 10 ani

Rapelurile nu sunt recomandate în principiu, dacă sistemul imunitar este integru.

PPEP ANTI HCV

S-ar justifica, deoarece riscul de transmitere este mare, conform studiilor publicate, de 1,8 %, variind între 0 si 7 % .

Alternative: combinaţie Interferon şi Ribavirina monitorizare clinică şi de laborator, tratamentul

urmând a fi iniţiat doar în cazul în care se constată aparitia viremiei VHC sau seroconversia pentru HVC, alături de creşterea transaminazelor.

MONITORIZAREA PPEP

evaluare clinica periodică

efectuare teste: hemograma, glicemie, amilazemie, uree şi creatinina sanguină, transaminaze hepatice.

testarile HIV, Ag HBs, Ac HBs, HBV – DNA, Ac VHC şi VHB – RNA trebuie efectuate la 6, 12 săptămâni şi 6 luni de la expunere