hta tratament contemporan

HHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ:: diagnostic diagnostic și și tratament tratament

contemporancontemporanProfesor universitar, dr.hab.şt.med.,

catedra Cardiologie FRSC, USMF “Nicolae Testemiţanu”,

Liviu Grib

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Principalul factor de risc în Principalul factor de risc în morbiditate, invalidizare şi moarte morbiditate, invalidizare şi moarte prematurăprematurăin patologia cardiovascularăin patologia cardiovasculară

Creşterea valorilor tensionale cu doar 6 mm Hg amplifică riscul dezvoltării:

Ictusului cerebral – 60%Infarctului miocardic –20% (E. Braunwald, 1996)

Clasificarea HTAClasificarea HTA

CategoriaCategoria SistolicăSistolică DiastolicăDiastolicăOptimalăNormalăNormală înaltă

< 120120 - 129130 - 139

< 8080 – 8485 – 89

gr I (medie) gr II (moderată) gr III (severă)

140 – 159160 – 179≥ 180

90 – 99100 – 109≥ 110

HTA sistolică izolată

≥ 140 < 90

Hipertensiunea arterialHipertensiunea arterială ă şi riscul cardiovascular şi riscul cardiovascular

Există corelare directă între:

- creşterea nivelului TA şi

- riscul ictusului cerebral, a infarctului miocardic şi a morţii subite cardiace

Riscul relativ Riscul relativ de infarct şi stroke de infarct şi stroke în funcţie de valorile TADîn funcţie de valorile TAD

CHD Stroke

M e d i a a p r o x i m a t i v ă a T A D (mm Hg)M e d i a a p r o x i m a t i v ă a T A D (mm Hg)

R i

s c u

l r

e l

a t I

vR

i s c

u l

r e

l a

t I v

Fiecare 10-mm Hg TAS majorează riscul cu: • 20% - 25% la vârstele de la 35 la 64 ani şi cu• 13% - 14% de la 65 - 94 ani.

Rata anuală şi proporţia evenimentelor CPIRata anuală şi proporţia evenimentelor CPI în raport cu TA sistolică în raport cu TA sistolică

(pacienţi 36-64 ani, Framingham, supraveghere 36 ani)(pacienţi 36-64 ani, Framingham, supraveghere 36 ani)

10

20

30

40

50

Rat

a an

uală

aju

stat

ă la

vâr

stă,

%

din

caz

uri

Cazuri la femei Cazuri la bărbaţiRata pentru 1000 bărbaţi

74 - 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 300

TAS a persoanelor, iniţial fără BCV

Rata pentru 1000 femei

ContribuContribuţţiaiafactorilor factorilor majori majori de riscde risc

49%62%56%

18%31%

11%22%

TAS suboptimă> 115 mm Hg

Colesterol înalt

Consum scăzut de fructe şi legume

Inactivitate fizică

Boală coronariană Stroke ischemic

Procentajul contribuţiei factorilor de risc selectaţi la boala cardiovasculară şi stroke-ul ischemic

Factori ce contribuie:

ProbabilitProbabilitateaatea stroke stroke-ului-ului la persoanele la persoanele cu HTA moderatăcu HTA moderată conform conform Framingham Study Framingham Study

Bărbaţi de vârsta între Bărbaţi de vârsta între 63 63 şişi 65 65 ani ani în în acord acord cu factorii de risc asociaţicu factorii de risc asociaţi

Candidaţii pentru stroke sunt persoanele, la care HTA se asociază cu diabetdiabet, hipertrofia VShipertrofia VS (LVH), sau sunt fumătorifumători, în special dacă ei au deja

cardiopatie ischemicăcardiopatie ischemică, insuficienţă cardiacăinsuficienţă cardiacă sau fibrillafibrillaţie ţie atrialatrialăă .

HTA: Stratificarea risculuiHTA: Stratificarea risculuiîn cuantificarea prognosticuluiîn cuantificarea prognosticului

TA TA NormalăNormală

NormalăNormalăînaltăînaltă

Gr.IGr.IHTAHTA

Gr.IIGr.IIHTAHTA

Gr IIIGr IIIHTAHTA

FR abs.FR abs. obişnuitobişnuitpopulaţionalpopulaţional

obişnuitobişnuitpopulaţionalpopulaţional

scăzutscăzut moderatmoderat înaltînalt

1-2 FR1-2 FR scăzutscăzut scăzutscăzut moderatmoderat moderatmoderat foartefoarteînaltînalt

≥≥ 3 FR 3 FR /AOŢ /DZ/AOŢ /DZ

moderatmoderat înaltînalt înaltînalt înaltînalt foartefoarteînaltînalt

CCACCA înaltînalt foartefoarteînaltînalt

foartefoarteînaltînalt



Factori ce influenţează prognosticulFactori ce influenţează prognosticulFactori de risc Factori de risc

cardiovasculari folosiţi cardiovasculari folosiţi pentru stratificarepentru stratificare

Afectare de organ ţintăAfectare de organ ţintăDiabet zaharatDiabet zaharat

Condiţii clinice Condiţii clinice asociateasociate

- Niveluri sistolice şi diastolice ale TA- Bărbaţi peste 55 ani- Fumatul- Dislipidemia (Col. tot. > 6.5 mmol/l, > 250 mg/dl, sau LDL-colesterol > 4.0 mmol/l, > 155 mg/dl, sau HDL-colesterol B < 1.0, F < 1.2 mmol/l, B < 40, F < 48 mg/dl)- Istoric familial de BCV prematură (la vârsta < 55 ani B, < 65 ani F)- Obezitate abdominală (circumferinţa abdominală B ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm)- Proteina C-reactivă ≥ 1 mg/dl

- Hipertrofie ventriculară stângă (ECG: Sokolov-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms; EcoCG: LVMI B ≥ 125, F ≥ 110 g/m²)- Dovezi ultrasonice de îngroşare a peretelui aterial (IMT carotidă ≥ 0.9 mm) sau placă aterosclerotică- Uşoară creştere a creatininei serice (B 115-133, F 107-124 mg/µmol/l; B 1.3-1.5, F 1.24-1.4 mg/dl)- Microalbuminuria (30-300 mg/24h; raportul albumină/creatinină B ≥ 22, F ≥ 31; B ≥ 2.5, F ≥ 3.5 mg/mmol)

- Glucoza plasmatică à jeune 7.0 mmol/l (126 mg/dl)- Glucoza plasmatică postprandială > 11.0 mmol/l (198 mg/dl)

- Boala cerebrovasculară: accident vascular ischemic; hemoragie cerebrală; atac ischemic tranzitor- Boala cardiacă: infarct miocardic; angină; revascularizare coronariană; insuficienţă cardiacă congestivă- Boala renală: nefropatie diabetică; insuficienţă renală (creatinina serică B > 133, F > 124 µmol/l; B > 1.5, F > 1.4 mg/dl); proteinurie (>300 mg/24H)- Boală vasculară periferică- Retinopatie avansată: hemoragii sau exudate, papiledem

Termenii de risc adiţional “scăzut”, Termenii de risc adiţional “scăzut”, “moderat”, “înalt”, “foarte înalt”“moderat”, “înalt”, “foarte înalt”

Sunt calibraţi să indice:

un risc absolut aproximativ de BCV la 10 ani de < 15% (scăzut), 15-20% (moderat), 20-30% (înalt) şi > 30% (foarte înalt), conform criteriilor Framingham

un risc absolut aproximativ de BCV fatală de < 4% (scăzut), 4-5% (moderat), 5-8% (înalt) şi > 8% (foarte înalt) conform tabelului SCORE

Recomandări Recomandări pentru abordarea pacientului cupentru abordarea pacientului cu TA înalt-normalăTA înalt-normală

(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe determinări)(TAS 130-139 sau TAD 85-89 mmHg la mai multe determinări)

1.1. EvaluaţiEvaluaţi alţi factori de risc, afectarea organelor ţintă (mai ales rinichii), diabetul, bolile asociate

2.2. IniţiaţiIniţiaţi modificarea stilului de viaţă şi corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate

3.3. DeterminaţiDeterminaţi riscul absolut

1.1. Risc scăzutRisc scăzut → Fără tratament medicamentos

2.2. Risc moderatRisc moderat → Monitorizaţi TA frecvent

3.3. Risc mareRisc mare → Iniţiaţi tratamentul medicamentos

4.4. Risc foarte maRisc foarte marere → Iniţiaţi tratamentul medicamentos

Recomandări pentru abordarea pacientului Recomandări pentru abordarea pacientului cucu HTA gradele I şi IIHTA gradele I şi II

TAS 140-179 sau TAD 90-109 mmHg la mai multe determinăriTAS 140-179 sau TAD 90-109 mmHg la mai multe determinări

1. Evaluaţi alţi factori de risc, afectarea organelor ţintă, diabetul, bolile asociate

2. Iniţiaţi modificarea stilului de viaţă şi corectarea factorilor de risc sau a bolilor asociate

3. Determinaţi riscul absoluta) Risc scăzutRisc scăzut → Monitorizaţi TA şi alţi factori de risc 3-12 luni - TAS<140 şi TAD<90mmHg → Continuaţi monitorizarea - TAS≥140-159 sau TAD≥90-99 mmHg → Aveţi în vedere tratamentul

funcţie de opţiunea pacientuluib) Risc moderatRisc moderat → Monitorizaţi TA şi alţi factori de risc 3 luni - TAS<140 şi TAD<90 mmHg → Continuaţi monitorizarea - TAS≥140 sau TAD≥90 mmHg → Iniţiaţi tratamentul medicamentosc) Risc mareRisc mare → Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos!!!d) Risc foarte mareRisc foarte mare → Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos!!!

Recomandări pentru abordarea pacientului Recomandări pentru abordarea pacientului cucu HTAHTA gradul IIIgradul III

TAS ≥ 180 sau TAD ≥ 110 mmHg la determinări repetate câteva zileTAS ≥ 180 sau TAD ≥ 110 mmHg la determinări repetate câteva zile1.1. Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos !!Iniţiaţi imediat tratamentul medicamentos !!!!2.2. EvaluaţiEvaluaţi alţi factori ale stilului de viaţă şi corectarea

factorilor de risc sau a bolilor asociate3.3. AdăugaţiAdăugaţi modificări ale stilului de viaţă şi

corectarea factorilor de risc a bolilor asociate Note:1. Chiar şi pacienţii cu valori ale TA relativ scăzute pot

avea un risc adăugat pentru boli cardiovasculare2. Pentru stratificarea riscului cardiovascular absolut

trebuie luate în considerare nu numai valorile TAS şi TAD, ci şi alţi factori de risc cardiovascular, precum afectarea organelor ţintă şi bolile asociate

3. Suplimentar reducerii TA, trebuie avut în vedere tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili, inclusiv: 1-dislipidemia, 2- fumatul, 3- diabetul zaharat, 4- obezitatea

Hipertrofia VS IM Ictus Afectarea rinichilorInsuficienţă renală

Disritmii

Disfuncţie diastolică

Insuficienţă cardiacă

Disfuncţie sistolică

Aneurizm disecant de aortă

Deces

Progresia tensiunei arterialeProgresia tensiunei arteriale

Scopurile şi ţinta Scopurile şi ţinta tratamentului HTAtratamentului HTA (Ghidul european, 2003)(Ghidul european, 2003)

1. Reducerea maximală a riscului cardiovasculartotal de morbiditate şi mortalitate pe termen lung

2. Tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili (fumatul, dislipidemia, diabetul etc.) şi afecţiunilor clinice asociate precum şi tratamentul TA majorate

3. Reducerea ambelor valori ale TA (sistolică şi diastolică)- Ţinta TA este - sub 140/90 mm Hg- În DZ ţinta reducerii TA este - sub 130/80 mmHg- Obţinerea valorilor TAS sub 140 la vârstnici (e dificilă)

Atingerea nivelului ţintă a TA prin modificarea stilului de viaţă şi

farmacoterapie în diferite ţări

SUA – 27% Finlanda – 21% Spania – 20% Rusia – 8% Zair – 3%

Beneficiul tratamentului hipotensiv

Trialurile randomizate au demonstrat o incidenţă evident mai mică a evenimentelor CV majore la hipertensivii trataţi (o reducere):

- cu 39% a ACV- cu 16% a cardiopatiei ischemice- cu 21% a deceselor vasculare- cu 2% a tuturor celorlalte decese

Cauzele care condiţionează controlul inadecvat al valorilor tensionale

Pacient • Complianţa redusă

Medic • Deficit de informaţie şi timp• Competenţă

Boală • Maladie multifactorială

(ereditatea, mediul ambiant)

• Mecanisme contraregulatorii

Medicament• Eficienţa relativă• Interacţiunea cu alte

remedii

Abordarea Abordarea unilateralăunilaterală a pacientului hipertensiv a pacientului hipertensiv

nu asigurănu asigură succese considerabile succese considerabile în scăderea riscului cardiovascular:în scăderea riscului cardiovascular:

• infarct miocardic infarct miocardic • ictus cerebral ictus cerebral • moarte subită moarte subită

Pacientul cu HTA trebuie abordat Pacientul cu HTA trebuie abordat multilateralmultilateral deoarece: deoarece:

Succesele tratamentului Succesele tratamentului hipertensiunii arteriale depinde de:hipertensiunii arteriale depinde de:

Reducerea numărului de:

Ictusuri cerebrale - cu 30-35% Cardiopatie ischemică - forme acute

- cu 20%

Neatingerea acestor scopuri se consideră Neatingerea acestor scopuri se consideră fiind ca fiind ca abordare neglijentăabordare neglijentă în managementul în managementul pacientului cu hipertensiune arterială !!!pacientului cu hipertensiune arterială !!!

(E-journal-2005)(E-journal-2005)

tratamentul antihipertensiv face mai mult bine decât rău 2 factori determină care pacienţi trebuiesc trataţi:2 factori determină care pacienţi trebuiesc trataţi:

1.Stratificarea riscului în context cu riscul cardiovascular total

2. Corectarea FR corijabili (diabetul, DLP, fumatuletc.) fiindcă au efect cumulativ cu cei incorijabili, atât prin măsuri nonfarmacologice cât şi farmacologice.

Principiul de bază:Principiul de bază:

Iniţierea tratamentului Iniţierea tratamentului antihipertensivantihipertensiv (Ghidul european, 2003)(Ghidul european, 2003)

În baza a 2 criterii:

1. Nivelul total al riscului cardiovascular

2. Nivelul TAS şi TAD

Tratamentul nonfarmacologic al Tratamentul nonfarmacologic al HTA sau HTA sau

modificările stilului de viaţămodificările stilului de viaţă1. Întreruperea fumatului2. Reducerea masei corporale3. Reducerea consumului de alcool4. Exerciţiul fizic5. Reducerea consumului de sare de bucătărie6. Majorarea consumului de fructe şi legume7. Micşorarea consumului de grăsimi saturate şi

a grăsimilor în general

În SUA aderarea la recomandările privind corecţia stilului de viaţă este 10%

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

6 clase principale: Diureticele β-adrenoblocantele Inhibitorii enzimei de conversie a A II Antagoniştii de Ca α-adrenoblocantele Antagoniştii receptorilor A II

Clasa de preparateClasa de preparate Indicaţii absoluteIndicaţii absolute Indicaţii relativeIndicaţii relative Contraindicaţii Contraindicaţii importanteimportante

Contraindicaţii Contraindicaţii posibileposibile

DiureticeDiuretice - Insuficienţă cardiacă- Insuficienţă cardiacăcongestivăcongestivă- Bătrâni- Bătrâni- HTA sistolică- HTA sistolică- Africani- Africani

- Diabet- Diabet - Guta- Guta- IRC, K↑ - IRC, K↑ (antialdosteronice)(antialdosteronice)

- Dislipidemia- Dislipidemia- Graviditate (tiazide)- Graviditate (tiazide)- Funcţie sexuală - Funcţie sexuală păstratăpăstrată

β-adrenoblocanteβ-adrenoblocante - Angina pectorală- Angina pectorală- Post-infarct miocardic- Post-infarct miocardic- Tahiaritmii- Tahiaritmii

- ICC congestivă - ICC congestivă (titrat doza!!!)(titrat doza!!!)- GraviditateGraviditate- Diabet- Diabet

- Astma bronşic,- Astma bronşic,- Boală obstructivă - Boală obstructivă cronică pulmonară,cronică pulmonară,- Bloc A-V - Bloc A-V (gr 2 sau 3)(gr 2 sau 3)

- Boală vasculară - Boală vasculară periferică,periferică,- Intoleranţa la glucoză- Intoleranţa la glucoză- Atleţii şi pacienţii - Atleţii şi pacienţii fizic activifizic activi- Dislipidemia- Dislipidemia

Inhibitorii enzimei de Inhibitorii enzimei de conversie a conversie a angiotenzinei IIangiotenzinei II

- ICC congestivă- ICC congestivă- Disfuncţie VS- Disfuncţie VS- Post-infarct miocardic- Post-infarct miocardic- Nefropatie non-diabetică- Nefropatie non-diabetică- Nefropatie diabetică tip 1- Nefropatie diabetică tip 1- Proteinurie- Proteinurie

- Graviditate- Graviditate- Hiperkaliemie- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală - Stenoză bilaterală artere renaleartere renale

Antagoniştii canalelor Antagoniştii canalelor de calciude calciu

- Bătrâni- Bătrâni- TA sistolică izolată- TA sistolică izolată- Angina pectoris- Angina pectoris- A-za carotidelor- A-za carotidelor- Graviditate- Graviditate- Tahicardii supraventriculare - Tahicardii supraventriculare (diltiazem, verapamil)(diltiazem, verapamil)

- Boală periferică - Boală periferică vascularăvasculară

- Bloc AV - Bloc AV gr. 2 sau 3,gr. 2 sau 3,- ICC congestivă- ICC congestivă(diltiazem, (diltiazem, verapamil)verapamil)

- Tahiaritmia- Tahiaritmia- ICC congestivă- ICC congestivă

α-adrenoblocanteα-adrenoblocante - Hiperplazia prostatei- Hiperplazia prostatei - Intoleranţă la glucoză - Intoleranţă la glucoză - Hiperlipidemia- Hiperlipidemia

- Hipotensiune - Hipotensiune ortostaticăortostatică

- Insuficienţă cardiacă - Insuficienţă cardiacă cronicăcronică

Antaginiştii Antaginiştii receptorilor receptorilor angiotenzinei IIangiotenzinei II

- Nefropatie diabetică tip 2- Nefropatie diabetică tip 2- Microalbuminurie diabetică- Microalbuminurie diabetică- Proteinurie- Proteinurie- Hipertrofie VS- Hipertrofie VS- Tuse din IEC A-II- Tuse din IEC A-II

- Insuficienţă cardiacă- Insuficienţă cardiacă - Graviditate- Graviditate- Hiperkaliemie- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală - Stenoză bilaterală artere renaleartere renale

Diureticele în HTADiureticele în HTA

Graţie eficacităţii, costului redus şi capacităţii de a micşora morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară – diureticele sunt cel mai des prescrise medicamente antihipertensive.

Diuretice în HTA: mecanisme de Diuretice în HTA: mecanisme de acţiuneacţiune

Datorită natriurezei se reduce volemia, cantitatea de lichid extracelular şi debitul cardiac, creşte temporar rezistenţa vasculară periferică.

După 6-8 săptămâni de medicaţie, debitul cardiac şi cantitatea de lichid extracelular revine la valori normale, dar apare, persistă şi se accentuează scăderea rezistenţei vasculare periferice.

Diureticele în HTA:Diureticele în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii

ClasaClasa Condiţii ce favorizează Condiţii ce favorizează prescriereaprescrierea

Contraindicaţii Contraindicaţii Importante - posibileImportante - posibile

TiazideleIndapamidHidroclorotiazid

ICC congestivăBătrâniHTA sistolicăAfricani

Guta Graviditate

De ansăFurosemid

Insuficienţă renalăICC congestivă

- -

Anti-aldosteronăSpironolactona

ICC congestivăPost-infarct miocardic

IRCK↑

Posologia diureticelor în HTAPosologia diureticelor în HTA

Agenţi şi doze Doza zilnică (mg) Nr.prize Durata acţiuniiTHIAZIDE Hidroclorotiazidă 12,5-5,0 1-2 12-18 oreButizid 5-10 1-2 > 18 oreDERIVAŢI DE THIAZIDE Clortalidona 12,5-25,0 ½ 24-72 oreXipamid 10-20 1-2 12-24 oreIndapamid 2,5 1 24 oreMefrusid 12,5-25 1 (1/2 zile) 8-24 oreMetolazonă 1,25-10,0 1 (1/2 zile) 24 oreDIURETICE DE ANSĂ Bumetanid 0,5-5,0 1-3 6-8 oreAcid etacrinic 25-100 1-2 12 oreFurosemid 40-480 2-4 6 orePiretanid 3-12 1-2 3-6 oreECONOMIZATORI DE POTASIU Amilorid 5-10 1 24 oreSpironolactona 25-100 1-2 8-12 oreTriamteren 50-100 1-2 12 ore

2 diuretice cele mai folosite în HTA2 diuretice cele mai folosite în HTA

În mod particular două diuretice sunt folosite frecvent în tratamentul cronic al HTA – hidroclorotiazida şi indapamida.

Diureticul de ansă furosemid are ca indicaţii exclusive urgenţele hipertensive şi hipertensiunea cu insuficienţă cardiacă sau renală cronică.

Indicaţie specială pentru antagonistul aldosteronei spironolactona – hiperaldosteronismul primar.

Hidroclorotiazida în HTAHidroclorotiazida în HTA

Hidroclorotiazida este diureticul cel mai utilizat, doza de 12,5-25 mg/zi fiind de obicei suficientă la pacienţii cu funcţie renală normală.

Majorarea dozei până la 50-100 mg/zi nu induce, de regulă, un efect antihipertensiv mai pronunţat efectele adverse însă manifestate prin reducerea toleranţei la glucoză, extrasistolie ventriculară şi impotenţă, amplificându-se.

Indapamida în HTAIndapamida în HTA

Indapamida se impune tot mai insistent drept agentul antihipertensiv ideal din clasa diureticelor, graţie mai multor efecte care o distanţează de tiazide – efectul diuretic este completat de efectul vasodilatator arterial propriu, are o acţiune de lungă durată (18-24 ore), nu influenţează nefavorabil metabolismul glucidic sau lipidic, promovează regresia hipertrofiei ventriculare stângi, poate fi utilizată în insuficienţa renală, fiind şi în sens preţ superioară HCT: 1 pastilă Hipoclorotiazidă 25 mg = circa 1 leu; 1 pastilă Indapamidă 2,5mg = circa 70 bani.

Asocieri dintre diuretice Asocieri dintre diuretice şi alte droguri antihipertensive şi alte droguri antihipertensive

recomandate cu prioritaterecomandate cu prioritateDiuretic tiazidic + Inhibitori ai enzimei de conversie a A II

Diuretic tiazidic + Inhibitori ai receptorilor angiotensinei II

Diuretic tiazidic + Beta blocante

Diuretic tiazidic + Alfa 1 blocante

Diuretic tiazidic + Blocante ale canalelor de calciu

Diuretic tiazidic + Hidralazină, Minoxidil

Beta blocante + Alfa 1 blocante + Indapamidă

Dihidropiridine + Beta blocante + Indapamidă

Blocante ale canalelor de calciu

+ Inhibitori ai enzimei de conversie + Indapamidă

Beta-adrenoblocantele în HTABeta-adrenoblocantele în HTA

Beta-blocantele au devenit, începând cu anul 1980, cele mai uzuale remedii antihipertensive, după diuretice. Deşi eficienţa lor nu o depăşeşte pe cea a diureticelor şi unele efecte secundare le limitează folosirea, reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare demonstrată în trialuri de proporţii, menţine beta-blocantele alături de diuretice în treapta I de tratament a HTA. Culminează argumentele pro- în administrarea beta-blocantelor la hipertensivi atât eficienţa, cât şi costul lor mic.

Actualmente sunt bine cunoscute şi frecvent folosite beta-blocantentele nonselective şi beta 1 selective. Un rol aparte îl au beta-blocantele nonselective cu efect vasodilatator, beta 1 selective cu efect agonist beta 2.

Beta-adrenoblocantele în HTA:Beta-adrenoblocantele în HTA:mecanismul de acţiunemecanismul de acţiune

Sunt sugerate 5 ipoteze: reducerea DC, ca urmare a efectului bradicardizant al

betablocantelor şi a scăderii inotropismului; diminuarea activităţii reninemice plasmatice prin

blocarea beta receptorilor renali de care depinde secreţia de renină;

acţiune centrală, prin reducerea activităţii simpatice, ca urmare a blocării beta receptorilor din sistemul nervos central;

blocarea beta receptorilor presinaptici şi inhibiţia eliberării de NE în fanta sinaptică;

creşterea sensibilităţii baroreceptorilor, reajustându-le puterea de percepere a modificaţiilor tensionale.

Beta-adrenoblocantele în HTA:Beta-adrenoblocantele în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii

Indicaţii ce favorizează prescriereaIndicaţii ce favorizează prescrierea Contraindicaţii Contraindicaţii Importante posibileImportante posibile

- Angina pectorală- Post-infarct miocardic- ICC congestivă (titrat doza!!!)- Graviditate- Tahiaritmii- Tineri- Activitate hiperreninemică- Sindrom hiperkinetic- CMP hipertrofică (neselective)- Anevrism disecant de aortă- Preoperator- Feocromocitom (Labetolol)

- Astma,- Boală obstructivă cronică pulmonară,- Block A-V (gr 2 sau 3)

- Boală vasculară periferică,- Intoleranţa glucoză- Atleţii şi pacienţii fizic activi

Caracteristica generală a Caracteristica generală a ß-adrenoblocantelorß-adrenoblocantelor

(nu există una unanim acceptată)(nu există una unanim acceptată)

Efect vasodilatator

Neselective(ß1+ß2 adrenoblocante)doza în 24 ore (mg)

Selective(ß1-adrenoblocante)doza în 24 ore (mg)

ß1- selectivitate

gr. ß1/ß2

Absent Propranolol (80-640)Sotalol (160-480)Oxprenolol (120-400)Timolol (15-60)

Metoprolol (100-400)Atenolol (100-200)Bisoprolol (5-20)Betaxolol (10-20)

2222

251526

Prezent Labetolol (200-1200)(+α-adrenoblocant)Pindolol (10-60)

Carvedilol (25-100) (+α-adrenoblocant)Celiprolol (200-500) (+α-adrenoblocant)Nebivolol (5-10)(modulator NO endotelial)

1

2

3

4,8

293

Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie a A-II în tratamentul HTAa A-II în tratamentul HTA

Ca tratament de primă linie cu rare contraindicaţii comparativ cu alte clase de medicamente

Pot fi utilizate atît ca monoterapie cât şi în asocieri medicamentoase

Ca monoterapie IECA sunt la fel de eficace ca şi β-AB mai ales în scăderea TA sistolice

În prezenţa diureticilor şi a restricţiei de Na+ sunt mult mai eficace

În ce priveşte scăderea TA sunt mai eficace decât antagoniştii de Ca având şi mai puţine efecte secundare, ambele clase având efecte benefice asupra funcţiei renale

Ameliorează calitatea vieţii favorizănd o activitate optimă fizică şi psihică

Menţin statusul metabolic normal (evitarea rezistenţei la insulină, control optim al glicemiei, neutralitaea lipidică)

1. Inhibiţia SRA circulant;2. Inhibiţia SRA tisular şi vascular:3. Scăderea eliberării de norepinefrină din neuronii

terminali;4. Scăderea formării de endotelină din endoteliu5. Creşterea formării de bradikinină şi prostaglandine

cu acţiune vasodilatatoare;6. Scăderea retenţiei de Na+ prin scăderea sintezei de

aldosteron şi/sau creşterea fluxului sanguin renal.

IEC a A-II în HTA: IEC a A-II în HTA: mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune

Clasificarea inhibitorilor Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a enzimei de conversie a AAngiotenzinei-IIngiotenzinei-II conform proprietăţilor lor fizico-chimiceconform proprietăţilor lor fizico-chimice

Clasa I - medicamente biologic active lipofiliceCAPTOPRIL

Clasa II - forme neactive lipofilice de medicamente II A – o singură cale de eliminare a metaboliţilor –renală

ENALAPRIL (Ednyt, Enap, Berlipril) RAMIPRIL (Hartil 5mg,10mg)QUINAPRIL (Accupro 5,10,20mg)

II B – doua cai de eliminare a metaboliţilor - renală şi intestinalaMOEXIPRIL (Moex 7,5mg; 15mg), SPIRAPRIL (Quadropril 6mg)

Clasa III - forme biologic active hidrofilice – eliminare renală neschimbată

LIZINOPRIL (Diroton, Lopril 2,5;5;10;20mg, )

(l.Opie, 1994)(l.Opie, 1994)

IEC a A-II în HTA: IEC a A-II în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii

Indicaţii ce favorizează Indicaţii ce favorizează prescriereaprescrierea

Contraindicaţii Contraindicaţii importante importante

- ICC congestivă- Disfuncţie VS- Post-infarct miocardic- Nefropatie non-diabetică- Diabet zaharat- Nefropatie diabetică tip 1- Proteinurie- Boală vasculară periferică

- Graviditate- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală a arterei renale

Posologie aPosologie a IEC a A IEC a A--II II îîn HTAn HTAMedicament

(nume generic)Denumirea comercială

Doza mg/zi

Numărulde prize

Durataacţiunii

Captopril Tensiomin CapotenLopirin

50-300 3 6-12

Enalapril Ednyt EnapXanefPresVasotec

5-40 2 12-24

Spirapril Quadropril 3-6 1 24Perindopril Coverex

CoversiumPrestariumPrexum

2-8 1 24

Lisinopril DirotonLoprilAcerbonCoricZestrilPrinivilSinopril

10-40 1 24

Ramipril HartilTritaceAltaceRamace

1,25-20 1-2 24

Quinapril AccuproAccupril

5-80 1-2 12-24

Trandolapril GoptenUdricOdric

1-8 1 24

Benazepril CibacenLotensin

10-40 1 24

Moexipril UnivascMoex

7,5-30 1 24

Fosinopril* MonoprilFosinormStaril

10-40 1 24

Cilazapril DynormInhibaceInstar

1,25-5 1 24

Posologie aPosologie a IEC a A IEC a A--II II îîn HTAn HTA(continuare)(continuare)

Antagoniştii receptorilor Antagoniştii receptorilor angiotensineiangiotensinei--II (sartaniiII (sartanii) ) în HTAîn HTA

Sartanii constituie un pas important în tratamentul HTA inhibând receptorii AT-1, responsabili pentru efectele cardiovasculare

Reprezentanţii:- Losartan (Cozaar) – 50-100 mg/zi- Valsartan (Diovan) – 80-160 mg/zi- Candesartan- Irbesartan- Eprosartan- Telmisartan

Indicaţii ce favorizează Indicaţii ce favorizează prescriereaprescrierea

Contraindicaţii Contraindicaţii importante importante

- Nefropatie diabetică tip 2- Microalbuminurie diabetică- Proteinurie- Hipertrofie VS- Tusea din IEC A-II

- Graviditate- Hiperkaliemie- Stenoză bilaterală a arterei renale

Antagoniştii receptorilor AAntagoniştii receptorilor A--II în HTA:II în HTA: Indicaţii şi contraindicaţii

Antagoniştii canalelor de calciu:Antagoniştii canalelor de calciu: mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune

Blochează intrarea Ca în celulă prin canalele L atât la nivelul miocardului, cât şi al vaselor

Astfel, împiedică formarea legăturii actină-miozină, care se realizează prin acţiunea miozinkinazei, dependentă de legătura dintre Ca şi calmodulinul din celula musculară

Ca urmare, apare vasodilataţia şi reducerea contractilităţii miocardice

Antagoniştii canalelor de calciu în HTA:Antagoniştii canalelor de calciu în HTA: dihidropiridinele, fenilalchinele şi benzodiazepineledihidropiridinele, fenilalchinele şi benzodiazepinele

Toate 3 subclase au acţiune predominant vasodilatatoare

Dihidropiridinele din prima generaţie (Nifedipina-retard) cât şi din a II-a generaţie (Nicardipina, Nitrendipina, Felodipin, Isradipina, Nimodipina şi Amplodipina) sunt cu efect relativ selectiv asupra vaselor şi efect mic asupra miocardului

Fenilalchinele (Verapamil) şi benzodiazepinele (Diltiazem) au şi acţiune inotrop negativă, dar cresc rata filtrării glomerulare, având o indicaţie specială în prezenţa insuficienţei renale

Antagoniştii canalelor de calciu în Antagoniştii canalelor de calciu în HTA:HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii

ClasaClasa Indicaţii ce favorizează Indicaţii ce favorizează prescriereaprescrierea

Contraindicaţii Contraindicaţii importante – posibileimportante – posibile

Dihidro-piridineleAmlodipinaNifedipina-retard

BătrâniTA sistolică izolatăAngina pectorisBoală periferică vascularăA-za carotidelorGraviditate

- Tahiaritmia- ICC congestivă

Verapamil, Diltiazem

Angina pectorisA-za carotidelorTahicardii supraventr

- Bloc AV gr. 2 sau 3- ICC congestivă

Alfa-adrenoblocantele în HTA:Alfa-adrenoblocantele în HTA: mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune

α-adrenoblocantele neselective (Phentolamina) blochează atât receptorii α1-adrenergici (postsinaptici) cât şi α2 (presinaptici) fiind eficace în criza de feocromocitom, dar nu inhibă eliberarea de noradrenalină

α-adrenoblocantele α1-selective relaxează musculatura vasculară şi nu influenţează receptorii α2, lăsând intactă ansa de feed-back scurt norepinefrinică, ceea ce menţine sub control eliberarea de norepinefrină

Alfa-adrenoblocantele în HTA:Alfa-adrenoblocantele în HTA: Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii

Denumirea/ Condiţii ce favorizează

prescrierea

Contraindicaţii importante posibile

Prazosin (Adverzuten, Minipress 1; 2; 5mg)

Doxazosin

Hiperplazia prostateiHiperlipidemia

Hipotensiune ortostatică

Insuficienţă cardiacă cronică

Lista medicamentelor compensate Lista medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii din fondurile asigurării obligatorii

de asistenţă medicală de asistenţă medicală

1. Atenolol - ß-adrenoblocant2. Metoprolol - ß-adrenoblocant 3. Enalapril - Inhibitor al enzimei de

conversie a angiotensinei II4. Lizinopril - Inhibitor al enzimei de

conversie a angiotensinei II 5. Indapamid - diuretic + vasodilatator6. Furosemid - diuretic 7. Digoxina - glicozid cardiac8. Amlodipina - antagonist de calciu9. Izosorbiddinitrat - vasodilatator

Efecte adverse la medicamentele antihipertensive frecvent utilizate

(Adapted from Hollenberg NK, Higginbotham MB. Therapeutic Options to Preserve Target Organs. Parsippany, NJ: Applied Clinical Communications; Case 3 of 5)

Crampe musculareImpotenţăGutăIntoleranţa glucozăHipokalemiaHiperuricemiaHipomagnesemiaHypercalcemia

DiureticeDepresieDereglări somnIntoleranţaexerciţiiDislipidemiaIntoleranţaglucosăImpotenţă

BBEdemeBufeuriCefaleeVertijTulburări ritm cardiac

ACCTuseUrticariiHiperkalemiaAngioedem

IEC A-IIHiperkalemiaAngioedem(rar)

ARA-II

Strategiile terapeutice în HTA: Strategiile terapeutice în HTA: principiile alegerii medicamentuluiprincipiile alegerii medicamentului

Terapia se începe gradual, iar TA-ţintă se atinge treptat şi progresiv

Pentru a atinge TA-dorită, o proporţie mare de bolnavi necesită tratament combinat

Se recomandă 2 tactici de iniţiere a tratamentului:

1. cu doze mici a unui singur preparat; 2. combinat cu doze mici a 2 preperate

Monoterapie Monoterapie sau sau terapieterapie combinat combinată în HTAă în HTA

Monoterapie Terapie combinatăEfect satisfăcător Efect nesatisfăcător Efect satisfăcător Efect nesatisfăcător

Acelaşi antihiper-tensiv în doză mică

Schimbaţi cu alt antihipertensiv în doză mică

Aceeaşi combinaţie în doze mici

1) Aceeaşi combinaţie în doze maxime sau2) Adăugaţi al treilea antihipertensiv în doză mică

Efect nesatisfăcător Efect nesatisfăcător

1) Monoterapie cu doză maximă sau2) Combinaţie de 2 sau 3 antihipertensive

Combinaţie de 3 antihipertensive în doze eficiente

Despre tratamentul combinat în Despre tratamentul combinat în HTAHTA

Pentru obţinerea controlului adecvat al TA1. 50% pacienţi necesită tratament

combinat cu 2 sau mai multe preparate

2. 30% pacienţi necesită 3 sau mai multe preparate combinat

E-journal, vol. 1, 2005

Numărul de medicamente Numărul de medicamente necesar pentru controlul TAnecesar pentru controlul TA

M e

d i

c a

m e

n t

e (

n r.

)

AASKDBP < 85

mmHg

ABCDDBP < 75

mmHg

HOTDBP < 80

mmHg

MDRDMAP < 92

mmHg

UKPDSDBP < 85

mmHg

Tratamentul combinat Tratamentul combinat în HTAîn HTA

Se cunoaşte, că sunt efective şi bine tolerate următoarele combinări (figura ce va urma)

Cele mai raţionale combinări sunt reprezentate cu linii groase

Liniile marginale reprezintă clasele de preparate, ce au dovedit beneficiul în trialuri controlate.

Combinări posibile a diferitor clase de agenţi antihipertensivi.Combinări posibile a diferitor clase de agenţi antihipertensivi. Printre antagoniştii calciului, numai dihidropiridinele pot fi Printre antagoniştii calciului, numai dihidropiridinele pot fi asociate cu asociate cu ββ--blocanţiblocanţi

Diuretice

Antagoniştii angiotensin receptorilor

Antagoniştii calciului

Inhibitorii ACE

α-blocanţi

β-blocanţi

Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat în HTAîn HTA

The “Birmingham Hypertension Square”

Diuretice tiazidice β-blocanţi

Inhibitorii enzimei de conversie a A II

sauantagoniştii

receptorilor A II

Antagoniştii canalelor de Ca

Sfat nonfarmacologic (referitor la consumul

de sare, greutatea corporală, consumul de alcool şi exerciţii)

1. Numărul de dovezi şi de pastile necesare pentru controlul riscului creşte

2. Complianţa la tratament rămâne nesatisfăcătoare

Există o discordanţă mare dintreExistă o discordanţă mare dintrenivelul cunoştinţelor actuale şi viaţa realănivelul cunoştinţelor actuale şi viaţa reală

Rata controlului TA rămâne Rata controlului TA rămâne suboptimală în SUAsuboptimală în SUA

Ating valorile ţintă TA - doar 34% pct cu HTANonaderenţa la prescrierile medicului: 50% pct respectă tratamentul 1 an 10% respectă recomandările privind

corecţia modului de viaţăCauza principală de nonaderenţă la

tratament, dependentă de medic – necesitatea alegerii şi a administrării

permanente a mai multor medicamente

Cheia succesuluiCheia succesului în ameliorarea complianţei în ameliorarea complianţei

Buna comunicare între medic şi pacient, obţinută prin:

Instrucţiuni verbale şi scrise despre medicamente

Prioritatea utilizării preparatelor într-o priză zilnică

Infirmarea pacientului despre starea lui fizică, risc şi beneficiul tratamentului

A lega administrarea preparatului cu vre-o ocupaţie zilnică

Monitorizarea TA la domiciliu şi vizite repetate la medic

Includerea altor membri ai familiei şi a rudelor, prietenilor

Alegerea tratamentului Alegerea tratamentului antihipertensivantihipertensiv

Beneficiile principale se datorează scăderii în sine a TA

Anumite clase de droguri ar putea avea efecte diferite în sine sau la grupuri speciale de pct

Drogurile nu sunt echivalente din punt de vedere al reacţiilor adverse, mai ales la anumiţi pacienţi

Clasele principale de agenţi antihipertensivi - Diuretice, B-blocante, IEC -AII, ARA-II, ACC, sunt corespunzătoare atât pentru iniţierea cât şi menţinerea terapiei

Utilizaţi preparate cu acţiune prelungită, ce asigură eficacitatea unei prize/zi pentru 24 ore

Totodată, alegerea preparatului Totodată, alegerea preparatului antihipertensivantihipertensiv

Este influenţată de mai mulţi factori, inclusiv:1. Experienţa anterioară a pacientului cu droguri

antihipertensive2. Costul preparatului (dar nu poate predomina

asupra efectului individual al medicamentului şi tolerabilităţii)

3. Profilul de risc, afectare de organe ţintă, boala cardiovasculară sau renală clinic manifestă sau diabet

4. Preferinţele pacientului

Tratamentul HTA Tratamentul HTA la vârstnicila vârstnici

HTA sistolică izolată trebuie tratată HTA micşorată gradual inclusiv la

pacienţi sensibili TA trebuie măsurată în ortostatism Tratament concomitent a altor FR A se folosi 2 sau mai multe preparate la

necesitate La pacienţi ≥ 80 ani dovada tratamentului

anti HTA este încă slabă

Tratamentul HTATratamentul HTA la diabetici la diabetici

Încurajaţi controlului factorilor stilului de viaţă (Masa corp, reducerea NaCl)

Scopul tratamentului – TA sub 130/80 mmHg

Mai des este indicat tratament combinat Renoprotecţia se obţine prin indicarea

ACE A-II în DZ tip I, ARA în DZ tip II Microalbuminuria trebuie căutată frecvent

şi tratată cu IEC A-II independent de TA

Tratamentul HTATratamentul HTA la MCV la MCV

Pacienţi după ictus, sau accident tranzitor au recurenţe reduse, dacă folosesc tratament antiHTA (diuretic şi IEC AII) doar dacă TA ce menţine la nivel Norm. sau Norm. Înalt

Este discutabil dacă TA trebuie scăzută în ictus acut

Câteva antihipertensive au căpătat dovada beneficiului post-IM (Beta-bloc, IEC A-II)

În ICC: Diur, Anti-aldosterne,Beta-blocante, IEC A-II şi ARA-II au dovada beneficiului

Tratamentul HTATratamentul HTA la pacienţi cu la pacienţi cu afectarea funcţiei renaleafectarea funcţiei renale

În DZ şi non-DZ cere control strict al TA (ţinta TA sub 130/80 mm Hg)

Proteinuria trebuie adusă la normal maximum pe cât e posibil

Pentru aceasta este necesar IEA AII, sau ARA-II, sau combinarea acestor 2 grupe

Obţinerea TA normală uneori cere combinarea adăugătoare cu diuretic, antagonist de calciu sau alte antiHTA

A lua în considerare necesitatea tratamentului integrat (+statine, antiplachetare etc.)

Tratamentul HTATratamentul HTA la gravide la gravide

1. Cu HTA preexistentă:- Trat. nonfarmacologic la TA 140-149/90-99 mmHg- Reducerea masei corpului este contraindicată- Doze mici de aspirină la pct cu istoric de preeclampsie2. Pragul pentru iniţierea tratamentului antiHTA este:- TAs 140, TAd 90 mmHg în HTA gestaţională sau

preexistentă cu afectare organică- TA 150/95 mmHg în alte circumstanţe- TAs ≥170 sau TAd ≥110 în graviditate trebuie

considerată o urgenţă (spitalizarea este esenţială)3. Preparatele de elecţie: Methyldopa, labetalol,

antagoniştii de Ca şi (mai puţin efective) beta-adrenoblocantele.

HTAHTA refractară refractară

Definiţia: atunci când modificarea stilului de viaţă + tratamentul combinat cu cel puţin 3 medicamente anti-HTA în doze adecvate n-au reuşit scăderea suficientă a TAS şi TAD.

HTAHTA refractară refractară

Cauze:- HTA secundară nediagnosticată- Aderenţă slabă a pacientului la planul terapeutic- Continuarea folosirii medicamentelor, ce majorează

TA (steroide, anti-inflamatoare, contraceptive orale, cocaină etc.)

- Nemodificarea stilului de viaţă (acumularea greutăţii, alcool etc.)

- Încărcare hidrică (insuficienţă diuretică, insuficienţă renală, consum majorat de NaCl)

- HTA falsă (manşetă mică pe braţ gros, HTA halat alb )- Apnee în somn

HTA refractară: HTA refractară: recomandare de conduitărecomandare de conduită

Dacă oricare alte abordări anterioare eşuează, poate fi utilă suspendarea oricărui tratament medicamentos sub atentă supraveghere medicală

Întroducerea unui nou tratament simplificat poate ajuta cu mult mai mult la întreruperea cercului vicios

TTratamentul ratamentul hipolipemiant ahipolipemiant afactorilor de risc asociaţi factorilor de risc asociaţi HTAHTA

Toţi subiecţii până la vârsta de 80 de ani cu boală coronariană activă, arterială periferică, istoric de ischemie, accident cerebral vascular şi DZ tip 2 trebuie să primească o statină dacă au Col. tot. > 3.5 mmol/l, cu obiectivul de a-l reduce cu ≈ 30%

Subiecţii fără MCV manifestă sau cu DZ recent instalat, al căror risc CV estimat la 10 ani este ≥ 20% (risc înalt) trebuie de asemenea să primească o statină dacă au Col. tot. > 3.5 mmol/l

Este recunoscută importanţaEste recunoscută importanţa statinelorstatinelor în HTAîn HTA

1. Heart Protection Study (HPS), în care 41% pct au fost hipertensivi – simvastatina 40mg/zi a redus mortalitatea totală (în grul tratat - 12,9% comparativ cu placebo – 14,7%)

2. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) – atorvastatina 10 mg/zi a redus nr sumar de cazuri IM fatal şi CPI nonfatală cu 36%, ictusuri cerebrale - cu 27%

TTratamentul ratamentul antiplachetar alantiplachetar alfactorilor de risc asociaţi factorilor de risc asociaţi HTAHTA

Aspirina în doze mici – pacienţilor cu anticedente şi evenimente CV, deoarece a fost demonstrată că reduce riscul de AVC şi IM

O doză mică de aspirină – benefică la subiecţii cu vârsta ≥ 50 de ani cu o creştere chiar moderată a creatininei serice sau al căror risc CV estimat la 10 ani este ≥ 20% (risc înalt)

Administrarea aspirinei în doză mică trebuie precedat de controlul atent al TA

Complicaţii, afectarea organelor-ţintă Durata dispensarizării şi tratamentului la cardiolog 1. Infarct miocardic acut Nu mai puţin de 6 luni

2. Accident vascular cerebral Nu mai puţin de 6 luni

3. Hipertensiune arterială malignă 3-6 luni

4. Hipertensiune arterială rezistentă la tratament 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

5. Hipertensiune arterială cu înalt şi foarte înalt, care necesită administrarea tratamentului cu 3-4 sau mai multe preparate antihipertensive

1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

6. Tulburări de ritm severe (fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventriculară, sincope etc.)

1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

7. Cardiomiopatie hipertensivă cu apariţia semnelor de congestie 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

8. Nefropatia hipertensivă sau diabetică cu insuficienţa renală 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

9. Retinopatia hipertensivă 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

10.Hipertensiunea arterială evoluţie în crize 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

11. Hipertensiunea arterială la gravide. 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

12.Hipertensiunea arterială la copii, adolescenţi şi persoane tinere 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

13. Sindromul metabolic cardiovascular 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

14. Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat 1-3 sau mai multe luni până la selectarea tratamentului efectiv

15. Hipertensiunea arterială simptomatică severă Perioada de diagnostic diferenţial şi alegere a tratamentului

PacienPacienţii cu hipertensiune arterială,ţii cu hipertensiune arterială,care necesită supraveghere temporară şi tratamentcare necesită supraveghere temporară şi tratament

la cardiologul instituţiei medicale teritoriale.la cardiologul instituţiei medicale teritoriale.

Antihipertensivele combinate Antihipertensivele combinate înregistrate în R. Moldovaînregistrate în R. Moldova

1. Enap-H (enalapril plus hidroclortiazid)2. Enap-HL (enalapril plus hidroclortiazid)3. Ekvator (lizinopril plus amlodipina)4. Lopril-H (lizinopril plus hidroclortiazid)5. Lopril-HL (lizinopril plus hidroclortiazid)6. Enzix (enalapril plus indapamid) 7. Enzix-duo (enalapril plus indapamid)8. Enzix-duo forte (enalapril plus indapamid)9. Ramipril plus hidroclorotiazid

Urgenţa hipertensivă - sindrom clinic caracterizat prin:- creşterea persistentă a TA diastolice peste 120 mmHg şi/sau a- TA sistolice peste 220 mmHg, la care se asociază frecvent, dar nu obligatoriu, - deteriorarea acută (în ore) a funcţiilor unuia sau mai multe organe ţintă.

Urgenţele hipertensiveUrgenţele hipertensive

este relativ mică (aprox. 5% din întreaga populaţie

hipertensivă).

IncidenţaIncidenţa urgenţelor hipertensive urgenţelor hipertensive

este influenţată de rapiditatea şi persistenţa creşterilor tensionale sistolo-diastolice, nivelul TA, gradul şi extensia leziunilor vasculare, în special a celor de necroză fibrinoidă.

GravitateaGravitatea urgenţei hipertensive urgenţei hipertensive

Clasificarea urgenţelor Clasificarea urgenţelor hipertensivehipertensive

1. Urgenţe cerebrovasculareEncefalopatia hipertensivă

Hemoragia intracerebrală Hemoragia subarahnoidiană

Hemoragia cerebromeningealăInfarctul cerebral aterotrombic cu HTA

severă 2. Urgenţe cardiovasculare

Disecţia acută de aortăInsuficienţa ventriculară stângă acutăSindroame coronariene acute

3. HTA cu evoluţie accelerată şi malignă4. Criză de feocromocitom5. Preeclampsia şi eclampsia6. Saltul tensional sever simptomatic apărut în:

a. Supraîncărcarea volemică acutăb. Întreruperea bruscă a tratamentului cu

anumite medicamente antihipertensivec. HTA preoperatoried. HTA postoperatoriee. Traumatisme cerebralef. Folosirea inhibitorilor de monoaminooxidază

(IMAO) concomitent cu tiamină.

Clasificarea urgenţelor Clasificarea urgenţelor hipertensivehipertensive

În cazul urgenţelor hipertensive, internarea bolnavului este obligatorie, de preferat într-o secţie de terapie intensivă. Tratamentul se poate începe înainte de a avea rezultatele tuturor investigaţiilor de laborator dacă bolnavul prezintă semne clinice de afectare severă a organelor ţintă, dar este obligatorie o evaluare iniţială minimală.

Managementul Managementul urgenţelor urgenţelor hipertensivehipertensive

Evaluarea iniţială Evaluarea iniţială a bolnavului cu urgenţăa bolnavului cu urgenţă h hipertensivăipertensivăIstoric: Tipul etiologic al HTA, vechimea ei şi ultimul tratament antihipertensiv Ingestia de agenţi presori: ex. simpatomimetice Simptome evocatoare de afectare cerebrală, cardiacă sau vizuală.

Examenul clinic (în afara măsurării TA): Examenul fundului de ochi Examenul neurologic Status cardiopulmonar Aprecierea volumului lichidian al organismului (prezenţa edemelor, a

revărsatelor lichidiene seroase)

Examene paracliniceExamene paraclinice în urgenţa în urgenţa hipertensivăhipertensivă

Electrocardiograma Examenul radiologic cardiopulmonar Hemograma Determinarea concentraţiei plasmatice de

uree, creatinină, glucoză, electroliţi Examenul de urină

Tratamentul urgenţei hipertensive Tratamentul urgenţei hipertensive trebuie să respecte câteva principii:trebuie să respecte câteva principii:

1. Reducerea TA se va face progresiv, în câteva ore şi nu abrupt, până la valori ale TA sistolice în jur de 150-160 mmHg şi ale TA diastolice în jur de 100-110 mmHg; normo- sau hipotensiunea obţinute rapid sunt mai periculoase decât HTA cu valori moderate, din cauza ischemiei tisulare pe care o pot induce – excepţie face disecţia acută de aortă;

2. Bolnavii cu salt tensional sever, dar fără manifestări neurologice sau cardiace, vor fi trataţi iniţial cu medicamente antihipertensive orale (ex.: captopril oral sau per lingual, după zdrobirea prealabilă a comprimatului - 25 mg, la care se poate asocia clonidină, câte 0,1 mg la 2-3 ore sau chiar la o oră, până la reducerea progresivă, dar semnificativă, a TA) şi furosemid injectabil. Nifedipina drajeuri, administrată per lingual, prin reducerea rapidă a TA, poate induce ischemie cerebrală. De aceea, NU se mai recomandă.


3. Se va evita administrarea parenterală a unui medicament vasodilatator cu un betablocant, deoarece asocierea poate reduce drastic DC, riscând să apară hipotensiune – excepţie face disecţia de aortă, unde această asociere este de elecţie. În plus, betablocantele administrate intravenos determină vasoconstricţie cerebrală, contribuind la reducerea fluxului sanguin cerebral.



4. În caz de edem cerebral difuz, se contraindică folosirea vasodilatatoarelor directe, din cauza vasodilataţiei cerebrale pe care o induc, precum şi a inhibitorilor adrenergici cu acţiune centrală, de tipul Clonidinei şi Dopegytului, din cauza efectului sedativ central.

5. O atenţie particulară trebuie acordată pacienţilor cu boli cerebrovasculare anterioare (infarctul cerebral sau atacul ischemic tranzitor), deoarece sunt cei mai vulnerabili la reducerea brutală a TA.


Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia preferenţialăpreferenţială

Tipul urgenţei Remediile preferate Remediile contraindicate

A. AbsoluteEncefalopatia hipertensivă

Nitroprusiat de sodiuNifedipină Enalapril

Clonidină Hidralazină Metildopa Rezerpină

Accident cerebrovascular Labetolol Furosemid Enalapril

Clonidină Nitroprusiat de sodiuMetidopaHidralazină Rezerpină

Infarct miocardic acut Nitroglicerină Nitroprusiat de sodiuLabetololEnalapril

Hidralazină

Insuficienţă ventriculară stângă acută

NitroglicerinăFurosemidEnalaprilNitroprusiat de sodiu

LabetololPropranolol

Disecţie de aortă Nitroprusiat + propranololNifedipină + propranololLabetolol

Hidralazină

Criză adrenergică FentolaminăLabetolol

Celelalte

Eclampsie HidralazinăLabetololSulfat de magneziu

Nitroprusiat de sodiuPropranolol

B.RelativeHTA malignă

LabetololNitroprusiat de sodiuHidralazină; Pentamină Propranolol; Enalapril

-

HTA cu angină instabilă NitroglicerinăPropranolol; LabetololCaptopril; Enalapril

Nifedipină

Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia Tipul urgenţelor hipertensive şi medicaţia preferenţială (continuare)preferenţială (continuare)

Preparatele folosite în urgenţele hipertensivePreparatele folosite în urgenţele hipertensive

Medicament Calea administrării

Doza, mg Debutul acţiunii, min

Durata acţiunii

specifice

Indicaţii specifice

Contra-indicaţii

Nifedipina Sublingual, per os

10-20 5-10 30 min – 2 ore Salt tensional -

Clonidina i/v, i/m 0,15 – 0,3 în 5 min

6-30 1-4 ore Salt tensional Encefalopatie hipertensivă, alte urgenţe cerebrale

vasculare

Captopril Per os, sublingual

25 mg 30-60 3-6 ore Salt tensional -

Propranolol i/v 1-5 mgapoi 3 mg/oră

1-2 2-4 ore Disecţie de aortă +vasodilatatoare,

rebound la clonidină

Urgenţele cerebrovasculare

Nitroglicerina i/v 20-100 mkg/min 2-5 15 min Edemul pulmonar acut, infarct

miocardic acut

Hipertensiune intracraniană

Fentolamină i/m, i/v 5-15 mg Imediat, maximum 1-2

min

30-60 min 10-30 min

Feocromocitom, sindromul

diencefalic, rebound la clonidină

-

Furosemid i/v, i/m 60-180 mg - Hipervolemie, insuficienţa VS, edem

pulmonar acut

Hipovolemie

Labetolol i/v 20 mg timp de 2 min cu repetare, la necesitate câte

40-80 mg peste 10 min (max.300 mg)

Imediat 20-30 min Anevrism disecant , accident vascular

cerebral, eclampsie, infarct miocardic acut,

salt tensional preoperator

Insuficienţă cardiacă, bloc AV

Nitroprusiat de sodiu

i/v 0,5-1,5 mkg/kg/min Imediat 2-10 min Edem pulmonar acut, disecţie de aortă +

betablocante, encefalopatie

Accident vascular cerebral,

imposibilitate de monitorizare

permanentă a TA

Hidralazina i/m, i/v 10-40 mg10-20 mg

10-30 2-8 ore Eclampsie Anevrism de aortă, hipertensiune intracraniană

Enalapril (Vasotec)

i/v 1,25 - 5 mgla 6 ore

15 6 ore Edem pulmonar acut, infarct miocardic acut

-

Pentamin i/m 25-30 mg de 3-4 ori zilnic (max. 600 mg/24 ore)

10-30 2-6 ore Edem pulmonar acut Feocromocitom

Preparatele folosite în urgenţele hipertensivePreparatele folosite în urgenţele hipertensive(continuare)(continuare)

hta tratament contemporan

Documents