fisa comunicare
DESCRIPTION
fisaTRANSCRIPT
COMUNICAREA EVENIMENTELOR
COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr. JUDEUL Denumirea angajatorului la care Adresa
s-a produs evenimentul:
Telefon
Cod CAEN LOCALITATEA
Data/Ora Denumirea angajatorului la care Adresa
producerii este /a fost angajat
accidentatul Telefon
Data Locul VICTIME
comunicriiproducerii
evenimen-
tului
Numele/ Nume Nume Nume
funcia Unitatea Prenume Prenume Prenume
persoanei medical la
care care a fost Ocupaie: Ocupaie: Ocupaie:
comunica: internat Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie:
accidentatulVechime la locul Vechime la locul Vechime la locul
de munca: de munca: de munca:
Varsta: Varsta: Varsta:
Starea civil: Starea civil: Starea civil:
Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:
Alte persoane n Alte persoane n Alte persoane n
ntreinere: ntreinere: ntreinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de ncadrare
INV
Colectiv Individual Nr/Data Gr.
Nr.de Din careInvaliditateInvalidi- Deces
victimedecedatievidenta tate
Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a
produs evenimentul:
Consecinele accidentului (n cazul decesului se va mentiona data Starea civil:
i ora decesului): C - cstorit
D - divorat
N - necasatorit
*ST*