Farmacologia aparatului

digestiv

Aspecte terapeutice

GREATA SI VARSATURILE.

MEDICAMENTELE ANTIVOMITIVE

DEFINITIE

Greata

Termen provenit din latina - nausia

Senzatie neplacută la nivelul tractului digestiv superior combinată cu necesitatea imperioasă de vărsătură

Este un simptom nespecific

Poate fi prezentă fără simptomul de vărsătură

Vărsăturile

Varsatura (voma) = act reflex complex cauzat de

contracția involuntară a musculaturii striate

respiratorii şi abdominale şi a musculaturii netede a

tractului gastro – intestinal

expulzia fortata a continutului stomacului

diferentiere fata de regurgitare si rumintatie

Cauzele reflexului de voma

1) Leziuni la nivelul tubului digestiv (faringe rect ) – de

tip inflamatie, obstructie mecanica, iritatie toxica

2) Leziuni cerebrale (varsaturi centrale) - stimularea

chemoreceptorilor din TV (cresterea TIC, toxica -apomorfina,

citostatice, intoxicatia digitalica, hipoxie – hemoragie cerebrala)

3) Stimulare vestibulara (kinetoze)

4) Infectii cu localizare extradigestiva – hepatita, penumonie,

infectii renale etc

Cauzele reflexului de voma

4. Sarcina

5. Ischemie miocardica (IMA)

6. Tulburari endocrine – uremie, hipo/

hipertiroidism, hipo/hiperparatiroidism

7. Intoxicații ac. – alcool etc

8. Iradiere

9. Medicamente

10. Psihogena

Cauzele reflexului de voma

Chimioterapice

anticanceroase – cisplatin

Analgezice – opioide, AINS

Antiaritmice – chinidina,

digoxin

Antibiotice – eritromicina

Contraceptive orale

Metformin

Antiparkinsoniene – L-

Dopa, bromocriptina

Anticonvulsivante –

fenitoina,

carbamazepina

Teofilina

Anestezice

Reglarea nervoasă a vomei - sub controlul a doi centri

nervoşi

Centrul vomei - n. tractului solitar bulbar -

controlează activitatea coordonată a musculaturii

striate şi netede gastro–intestinale.

Zona trigger a vomei – area postrema pe planşeul

ventriculului IV, în vecinătatea nucleilor vagali.

Stimuli

substanţe chimice din sânge (medicamente, toxine)

aferenţe nervoase de la nivelul tractului gastro – intestinal, al

labirintului vestibular şi al SNC

mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, HIS, Ach.

Receptori: 5-HT3, mai mică măsură 5-HT4, D2, H1, M.

serotonina mediază reflexul de vomă indus de chimioterapia

anticanceroasă dar nu intervine în vărsăturile din sarcină sau

cele produse de stimularea vestibulară - receptorii

histaminergici şi muscarinici

BBB

Centrii superiori

Centrul vomei

Zona trigger a vomei

Stimuli toxici sangvini•Citotoxice•L-dopa•Digoxina•Opioide, etc

Substante iritante GI•Citotoxice•Virusuri•Bacterii•Radiatii

Memorie, frica, anticipatie

NTS (5HT3, D2, M, H1, NK1, CB1)

faringe

Aferente V, IX

Aferente simpatice, vagaleSenzatii

Miros, durere

Ureche interna

Cerebel

Stomac, Intestin subtire(5HT3)

H1 MCentral

Periferic

BHE

Bruton et al. Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 12th ed, 2011

Tratamentul varsaturilor

In unele situatii - ex (exces de alcool, sarcina) - nu este

necesar

Daca apar tulb. hidroelectrolitice si este afectata calitatea vietii

- antiemetice

Esentiala - tratarea cauzei; daca nu este posibil tratamentul

simptomatic

Tratamentul nefarmacologic: hidratare, sistarea alimentatiei

cateva ore, ceai, apoi mese usoare si reduse cantitativ

Tratamentul medicamentos: intreruperea reflexului de voma la

orice nivel.

Antivomitivele - medicamente care combat simptomatic

voma, acţionând la nivelul formaţiunilor centrale implicate

în reflexul de vomă: CV, TV şi nucleii vestibulari.

În tratamentul şi profilaxia vărsăturilor asociate cu chimio

şi radioterapia, frecvent antiemeticele se asociază între

ele pentru amplificarea efectului terapeutic.

Utilizări clinice ale antivomitivelor

Tratament adjuvant - chimioterapie şi radioterapie, pentru a

combate greaţa şi voma produse de medicamentele

citotoxice.

Kinetoze

Greaţa şi voma din disgravidia precoce (atenţie la posibilul

efect teratogen asupra fătului )

Alte situaţii însoţite de vomă (diskinezii biliare, enterocolite,

dispepsii etc)

Clase

în funcţie de receptorii asupra cărora acţionează:

1. Antagonişti ai receptorilor 5HT3

2. Antagonişti ai receptorilor D2

3. Antihistaminice H1

4. M-colinolitice

5. Canabinoizi

6. Antagonisti ai rec pt neurokinine

7. Corticoizi

Specificitate de receptori

Clasafarmacologica

D2 M H1 5HT3

Anticolinergice + ++++ + -

Antihistaminice +/++ ++/+++ ++++ -

Antiserotoninice - - - ++++

Benzamide ++++ - - +/++

Butirofenone ++++ - + -/+

Fenotiazine ++++ +/++ ++/++++ -/+

Steroizi - - - -

Bruton et al. Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 12th ed, 2011

Antagonistii receptorilor 5-HT3

cele mai eficiente antivomitive

Prototip: ONDANSETRONUL (ZOFRAN)

eficace caracteristic - voma intensă produsă de unele

citostatice şi post radioterapie,

Mecanism de actiune

blocarea selectiva a receptorilor 5HT3

periferic – blocarea la nivelul aferentelor vagale intestinale

central – blocarea receptorilor de la nivelul CV si TV

Antagonistii receptorilor 5-HT3. Indicatii

Utilizări clinice

Vărsături produse de citostatice si post-radioterapie

i.v. – cu 30 minute anterior perfuziei si la 24 de ore dupa perfuzie

oral – 2-3 administrari/zi

vărsăturile din sarcină

în mai mică măsură în vărsăturile postoperatorii.

nu influnţează răul de mişcare.

are şi proprietăţi antipsihotice şi anxiolitice.

se pot asocia cu glucocorticoizi sau cu fenotiazine antivomitive

pentru creșterea eficacității

Farmacocinetică

efecte de durată lungă

o singură doză zilnică.

absorbţie bună

eliminare urinară

în tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute

înaintea administrării chimioterapicelor.

se poate administra si oral sau i.m. împărţită în 2-3 subdoze

Antagonistii receptorilor 5-HT3.

Reprezentanti si doze

ONDANSETRONUL (Zofran®, Osetron®, Emeset®) cpr. 4 mg

şi 8 mg, f. 2 ml cu 4 mg

doze 2-4 mg oral, cazuri severe 8-16 mg la 12 ore.

Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore

Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral; iv. 1.8 mg/kg

Palonosetron (Aloxi) – cps 500 µg, sol inj 250 µg/5 ml

cea mai mare afinitate pentru receptorii 5HT3

eficient si in varsaturile tardive

iv 0.25 mg

R. adverse:

cefalee,

ameteli,

dureri musculare,

sedare,

anxietate,

hipotensiune

prelungirea

intervalului QT -

dolasetron

Contraindicatii:

copii sub 4 ani

asocierea cu medicamente

care prelungesc intervalul QT

Antihistaminicele H1

eficace mai ales in kinetoze, adm. cu 1 h inainte

sedare in grade diferite

daca voma este deja prezenta supozitoare

ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de

vedere

CI: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale VU

Interactiuni medic:

• tranchilizante, alcool, cresc sedarea;

• IMAO prelungesc si cresc ef. M-colinolitice

Prometazina (Romergan), Difenhidramina

Antihistaminice H1

Efect antivomitiv redus

Actioneaza asupra aferentelor vestibulare si la nivel

central

Reprezentantii din prima generatie

Eficiente in profilaxia si tratamentul varsaturilor in

kinetoze – administrare cu 1 ora inainte

varsaturi prezente - supozitoare

varsaturile postoperatorii

Antihistaminice H1

efecte adverse: sedare, xerostomie, mictiuni

dificile, tulburari de vedere

contraindicatii: glaucom, adenom de prostata,

disfunctii ale vezicii urinare

Interactiuni medicamentoase:

• tranchilizante, alcool - cresc sedarea;

• IMAO - prelungesc si cresc ef. M-colinolitice

Antihistaminice H1

1. Ciclizina – efect anticolinergic aditional –

pacienti cu neoplasme abdominale

2. Prometazina (Romergan) – fenotiazina cu

proprietati antihistaminice

3. Difenhidramina

antihistaminic cu proprietati anticolinergice

combinatie cu alte antiemetice – in

varsaturile induse de chimioterapie

Fenotiazine Medicamente antipsihotice

Mecanism complex de actiune

Blocheaza receptorii D2 din aria postrema si TV

Proprietati anticolinergice si antihistaminice

Indicate in kinetoze

Eficienta mai redusa in varsaturile induse de

chimioterapice

Fenotiazine

Reactii adverse - tulburari extrapiramidale, sedare,

reactii alergice cutanate, agranulocitoza

Contraindicatii - asociere cu alcool

Reprezentanti

Tietilperazina 15 mg x 2-3 ori/zi, po, sc, im.

Proclorperazina (Emetiral) 15-30 mg/zi,

Clorpromazina 25-50 mg

Butirofenone Efect antiemetic – blocare dopaminergica centrala

Haloperidol, Droperidol – im, iv

Varsaturi postoperatorii,

proceduri endoscopice, chirurgicale, neuroleptanalgezie, inducerea si mentinerea anesteziei

Reactii adverse

Sedare accentuata

Tulburari extrapiramidale

Hipotensiune

Prelungirea intervalului QT – aritmii fatale

Metoclopramid Benzamida substituita, derivat de PABA

Efect antiemetic si prokinetic

Mecanism de actiune – complex

antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TV

antagonist al receptorilor 5 HT3 – in doze mari

agonist al receptorilor 5-HT4

acţiune periferică prokinetică - la nivelul porţiunii

superioare a tractului digestiv (stimulează

musculatura gastrică, relaxează esofagul, creste

tonusul SEI, relaxeaza sfincterul piloric)

MetoclopramidIndicatii

BRGE

Gastropareza – ameliorare moderata a evacuarii

Pregatirea tractului digestiv superior pentru explorari

diagnostice sau terapeutice

Sindroame de dismotilitate gastro-intestinala

Varsaturi induse de chimioterapice

Varsaturi postoperatorii sau induse de medicamente

Sughit rebel

Indicaţii

boala de iradiere,

uremie,

gastrită, ulcer,

boala de reflux gastroesofagian,

tulburări de motilitate digestivă cu greţuri şi vărsături

cancer gastric sau intestinal,

voma postanestezică sau postmedicamentoasă

voma din chimio şi radioterapie

MetoclopramidReactii adverse

Reactii extrapiramidale – mai frecvent la copii,

tineri, doze mari

Distonii acute – dupa administrare iv

Sindrom parkinsonian – dupa administare cronica

Diskinezie tardiva – dupa sapt luni de tratament,

ireversibila

Tratament – M colinolitice

Galactoree, methemoglobinemie

Metoclopramid Administrare

5-10 mg de 3 ori/zi oral,

10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.

10 mg rectal

Oncologie - Iv – 1-2 mg/kg in 15 minute, cu 30

minute inainte de perfuzie, apoi la 2 ore 2 doze,

urmate de inca 3 doze la interval de 3 ore

Domperidon (Motilium)

Antagonist al receptorilor D2,

Fara actiune pe alte tipuri de receptori

Nu traverseaza BHE

Efect antivomitiv – actiune la nivelul TV

Afectiuni GI care evolueaza cu greturi si

varsaturi, varsaturi induse de chimioterapice

10-20 mgx3/zi

RA - galactoree

M COLINOLITICE. SCOPOLAMINA

eficace în voma şi greaţa din răul de mişcare (kinetoze), mai

ales profilactic.

cea mai eficientă medicaţie în kinetoze

proprietăţi M-colinolitice, sedativ psihomotor intens.

p.o. sau sub formă de dispozitive transdermice retroauricular

(ScopodermTTS®)

Reacţii adverse - uscăciunea gurii, sedare

Contraindicaţii - glaucom, adenom de prostată

Alte antivomitive

a) Canabinoizii

DRONABINOLUL (δ-9-tetrahidrocanabinolul)

substanţă înrudită cu tetrahidrocanabinolul (obţinută prin

sinteză sau extrasă din cânepa indiană

Cannabis sativa).

eficace în voma produsă de citostatice.

stimulează apetitul.

Indicaţii

profilactic în vărsăturile din chimioterapie

anorexie la pacienţii cu SIDA

NABILONA

substanţă de sinteză asemănătoare cu dronabinolul.

efectul - antagonizat de naloxonă

Ind: în profilaxia vomei produsă de citostatice p.o

Canabinoizii

Mecanism de actiune – stimularea receptorilor CB1 din

centrul vomei

eficace în voma produsă de citostatice

stimulează apetitul – anorexia din SIDA

Efecte adverse simpatice – tahicardie, hipotensiune

Ameteli, euforie, somnolenta, anxietate, atacuri de panica,

tulburari de tip paranoid

Oprirea brusca a tratamentului – sindrom de abstinenta

Legare de proteinele plasmatice – interactiuni

medicamentoase

Antagonistii receptorilor pentru

substanta P

Aprepitant

Antagonist al receptorilor NK1

Eficient in varsaturile tardive induse de

chimioterapice (cisplatin)

Creste efectul altor antivomitive

Legare de proteinele plasmatice si metabolizare

extensiva hepatica – CYP3A4

Ajustarea dozelor – dexametazona,

metilprednisolon, warfarina – reducere cu 50%

STEROIZII

doze mari - efect antivomitiv mediu

Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad

inflamaţia peritumorală?)

Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v.

Metilprednisolonul sodiu succinat 125–375 mg i.v. - voma

produsă de citostatice.

Prednisonul creşte eficacitatea altor antivomitive

c) Benzodiazepinele

Nu au efect antiemetic propriu-zis ci contribuie la efectul

antivomitiv al altor clase de medicamente.

Eficacitatea - mai bună în voma anticipatorie unde

contribuie efectul lor anxiolitic, sedativ şi amnezic.

Se folosesc în voma din chimioterapie - lorazepamul şi

alprazolamul care au şi proprietăţi antidepresive

Mesaje cheie

Stimulii care produc voma: substanţe toxice din sânge,

impulsuri nervoase de la nuvelul tractului gastro-intestinal,

aparatul vestibular şi SNC

Impulsurile de la nivelul TV ajung la centrul vomei de unde

se declanşează reflexul de vomă

Mediatorii chimici implicaţi în reflexul de vomă: 5-HT,

dopamina, HIS, Ach

Medicamente antiemetice: antagoniştii receptorilor 5-HT3

(setroni), blocanţii receptorilor D2, antihistaminice H1,

scopolamina

Principalele reacţii adverse:

sedare,

efecte M-colinolitice (scopolamina, antihistaminice H1),

tulburări extrapiramidale (metoclopramid),

cefalee tulburări gastrointestinale (ondansetron)

MEDICAMENTELE PROKINETICE

Medicamente care cresc peristaltismul şi motilitatea GI

scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.

acţionează prin mecanism antidopaminergic şi/sau colinergic

Indicatii:

combaterea hipomotilităţii gastrice - gastropareza

neplăcere epigastrică postprandială, pirozis, greţuri,

vărsături, reflux esofagian

SN enteric implicat in motilitatea gi. Reflexul peristaltic – unitate a functiei motorii –contractii ascendente si relaxare descndenta

Enteric plexus in a whole-mount preparation from the small intestine.(Courtesy of Dr. Michael Schemann, Munich, Germany.)

Tulburarile de motilitate GI – pot sa apara prin

tulburari ale:

sistemului nervos enteric,

pace-makerelor intestinale (celule interstitiale Cajal –

intermediar intre SNE- m. neted)

m. neted

Tulburari de motilitate prin mai multe mecanisme:

- scleroza multipla

- amiloidoza,

- diabet

- post interventii chirurgicale

- medicamentoase

- citopatii mitocondriale

Tipuri de tulburari de motilitate

Gastropareza

Pseudoobstructia intestinala cronica

Sindromul dumping

Tulburari de motilitate colica (tranzit lent/accelerat)

Ileusul postoperator

Mecanisme de actiune prokinetice

a) Antagoniştii receptorilor dopaminergici

b) M- colinomimetice

c) Modulatorii receptorilor pentru serotonină

d) Agoniştii receptorilor pentru motilină

e) Prokinetice care acţionează prin alte

mecanisme

Antagoniştii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONUL (Motilium®) cpr. 10 mg

Compus de sinteză utilizat şi ca antiemetic.

Creşte motilitatea gastro-intestinală

Efect – redus la nivelul intestinului gros

↑ presiunea SEI, împiedică refluxul gastroesofagian.

Grăbeşte golirea stomacului şi ↑ peristaltismul duodenal.

Nu trece prin BHE, nu produce tulburări extrapiramidale.

Indicaţii

Tulburări de motilitate

gastro- intestinală,

Boala de reflux gastro -

esofagian,

Stază gastrică şi

duodenală,

Diskinezii biliare.

Reacţii adverse

hiperprolactinemie

METROCLOPRAMIDA (Metoclopramid,

Cerucal®) cpr. si f. 10 mg

efectul antiemetic si efect local de stimulare a motilităţii

gastrice

fără creşterea secreţiei gastrice acide.

Nu are efect asupra musculaturii colice.

Indicaţii

− reflux gastro-esofagian,

− gastropareză diabetică

− adjuvant în pregătirea pentru radiografia de

contrast a tractului gastro-intestinal

− diskinezii şi tulburări de motilitate gastro-

intestinale

Prokinetice colinomimetice

NEOSTIGMINA (Miostin®) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg

stimulează motilitatea digestivă,

tratamentul ileusului paralitic postoperator / postpartum

Mecanism de acţiune - blocarea reversibilă a AchE

Alte indicaţii - miastenia gravis

Reacţii adverse – hipersalivaţie, colici intestinale, bronhospasm

Agoniştii receptorilor pentru motilină.Macrolidele şi eritromicina

Motilina - hormon peptidic secretat de celulele

enterocromafine

determină contracţia puternică a musculaturii netede de la

nivelul tractului gastro-intestinal superior.

Receptorii pentru motilină - neuronii enterici, cel musculare

netede.

Macrolidele - agonişti ai acestor R

Ef. motilin-like al eritromicinei - la doze mari 250-500 mg.

creşte presiunea SEI,

efectul asupra colonului minim.

la doze mari - contractură spastică a intestinului

subţire cu crampe intestinale, diaree şi vărsături

Indicaţii

Gastropareza diabetică

bezoare

Tratamentul antidiareic

Diareea Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a

lichiditatii scaunelor

esentiala - tratarea cauzei

4 mecanisme de producere principale

- cresterea osmolaritatii continutului intestinal,

- scaderea absorbtiei lichidelor,

- cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen,

- hipermotilitate intestinala

Obiectivele tratamentului în boala

diareică

În bolile diareice severe acute

menţinerea echilibrului hidroelectrolitic

tratamentul antiinfecţios

tratament antidiareic simptomatic.

prima prioritate: reechilibrarea hidroelectrolitică (măsură

salvatoare de viaţă la copii).

În multe cazuri - nu este necesar alt tratament!

Reechilibrarea - oral (soluţii pentru rehidratare orală)

- prin perfuzie endovenoasă.

Tratamentul antiinfecţios

nu este necesar în gastroenteritele virale şi în majoritatea

celor bacteriene.

chimioterapia - indicată în unele tipuri de enterocolite

(salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holeră, amoebiază).

Tratamentul simptomatic antidiareic:

a) medicamente care scad tranzitul intestinal

- opioide şi similare

- anticolinergice

b) substanţe care cresc vâscozitatea conţinutului intestinal

cu proprietăţi absorbante şi protectoare

În diareea cronică, după precizarea cauzei se face tratament

patogenetic şi simptomatic.

Medicamente care scad persiatltismul

Opioidele

produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul

intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare

↑ tonusul sfincterului anal intern

Loperamida (Imodium)

structura asemanatoare petidinei

↓ volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti

inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor

Ind: d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn)

doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare

scaun (nu mai mult de 16 mg)

Difenoxilatul – se combina cu doze mici de atropina pt a

impiedica abuzul. Doza 2.5 mg de 3-4 ori/zi

C. ind: ileus, copii<2 ani, sarcina si lactatie, diareea

febrila sau scaunele cu sange.

R.adv: constipatie, megacolon toxic la doze mari

Codeina – se foloseste uneori in boala diareica

Adsorbantele

Caolinul

Pectinele

Sarurile de Al

Subcitratul de Bi

Diosmectita

Diareea călătorilor

E.coli enteropatogen

Tratament :

Ciprofloxacină 2x500 mg/zi,

Co-trimoxazol (Biseptol) 2x2

cpr/zi, de elecţie

Loperamid

măsuri generale, rehidratare

Profilaxie

consum numai de alimente

bine prăgătite

băuturi îmbuteliate

„cook it, peel it or leave it”

profilaxie pe termen scurt (în

vizite scurte) ciprofloxacină,

doxiciclină, co-trimoxazol

Diareea acută severă

temperatura peste 38,5 C

deshidratare

scaune cu sânge, puroi

coprocultură – se aşteaptă rezultatele antibiogramei

uneori - necesara spitalizarea

rehidratare parenterală cu monitorizare Ht, electroliţi, echilibrul

acido-bazic.

cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral

Antibiotice

- chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina

- co - trimoxazol

Diareea cronica (> 2 sapt.)

simptom care apare in multe boli

importanta - tratarea cauzei!

tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti

adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi

Loperamid: 2 mg de 3 ori/zi

antispastice

Alte medicamente utilizate în tratamentul diareei

Agoniştii α2 adrenergici - CLONIDINA (Clonidina)

eficace mai ales în diareea secretorie.

Indicaţii

− diareea cronică la diabetici cu neuropatie diabetică.

− diareea cronică in sindromul de abstinenţă la opioide

− diareea din sindromul colonului iritabil

Reacţii adverse:

− hipotensiune

− depresie

− oboseală

OCTREOTIDUL

analog sintetic al somatostatinei

Indicaţii

− diareea la bolnavii cu tumori secretante ale pancreasului şi tractului GI (VIP-om, sindrom carcinoid)

− sindromul de dumping după gastrectomie sau piloroplastie

− diareea după chimioterapie

− diareea la bolnavii diabetici

− diareea la bolnavii cu SIDA

Reacţii adverse

− durere la locul injectării

− greaţă

Răşinile schimbătoare de ioni

COLESTIRAMINA şi COLESTIPOLUL

leagă acizii biliari şi toxinele bacteriene,

utile în unele cazuri de diaree datorată sărurilor biliare,

de exemplu la pacienţii cu rezecţii ileale distale

TRATAMENTUL CONSTIPATIEI

CONSTIPAŢIA

scaun la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu,

prea puţin, prea dificil)

cel mai frecvent: cauza funcţională (rar organică)

poate fi componentă a sindromului de colon iritabil

mai frecvent la bărbaţi

Tratament:

regim, urmat cel puţin 2 săptămâni

întreruperea cercului vicios: laxative – scaun – constipaţie –

laxative

Laxative - clasificare

1) Laxative/purgative care acţionează în lumenul

intestinal:

a) Laxativele de volum (↑ volumul reziduului solid

neabsorbabil)

b) Purgativele osmotice (↑ conţinutul de apă în intestin)

c) Surfactanţii

2) Purgative care stimulează motilitatea intestinală şi

secreţia de apă şi electroliţi (iritante, stimulante, de

contact)

a) Oleul de ricin

b) Purgative antrachinonice

c) Derivaţii de difenilmetan

3) Prokinetice

a) Agoniştiii receptorilor 5-HT4

b) Antagoniştii receptorilor opioizi

1. Prokineticele

Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute

înainte de mese şi la culcare

Metoclopramida 10 mg de 4x/zi

Clebopride, Prucaloprid: similare cu Cisaprida 0,5 – 1 mg

repetat

DEXLOXIGLUMIDUL -antagonist al receptorilor pentru

colecistokinină (CCK1), - utilizat in tratamentul constipaţiei

din cadrul sindromului intestinului iritabil.

LINACLOTIDUL- agonist al guanilat cicalzei C colice;

constipatia din IBS

Laxativele

medicamente care grăbesc tranzitul intestinal şi/sau cresc

conţinutul de apă al scaunului.

acţionează prin mai multe mecanisme:

cresc volumul reziduului solid neabsorbabil

conţinutul de apă în intestin : purgativele osmotice.

Înmuierea directă a scaunului.

motilitatea intestinala şi secreţia de apă şi electroliţi.

laxativ : substanţă care înmoaie scaunul

purgativ: eliminare de scaune lichide

efectele - (funcţie de substanţă şi doză), de la 1 – 3 ore până la

câteva zile.

1. Laxative de volum

cresc volumul conţinutului intestinal prin higrofilie şi

stimulează peristaltismul.

Alimente: pâine integrală, mălai, fructe: prune, smochine,

legume.

lipsite de toxicitate sistemică (nu se absorb).

scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)

R.a: flatulenţă

necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!

CI: stricturi ale tractului gi – precipita obstructia

Metilceluloza şi Carboximetilceluloza –

2 g de 3 ori / zi cu multă apă

Triticum (tărâţe) - Diom-Fibra: 2 – 4 linguri / zi.

Seminţele de plantago, psyllum (MucoFalk), in

Agarul – polizaharidă din algele marine 4 – 16 g / zi.

(Galcorin)

2. Laxative emoliente

uşurează progresia conţinutului intestinal prin înmuierea

scaunului

indicate la bătrâni, imobilizaţi în pat, afecţiuni anale acute,

când este utilă combaterea efortului de defecaţie

Docusatul sodic

efectul apare după 1 – 3 zile

surfactant anionic (uşureaza pătrunderea apei şi a grăsimilor

în bolul fecal).

R. adv: ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din

intestin (fenolftaleina, antrachinone)

rol minor in tratamentul de durata

Laxative emoliente

Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi

R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile

Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la

debilitati , tulb de deglutitie)

Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului

Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ

Purgativele osmotice efect purgativ sau laxativ în funcţie de doză.

reţin apa în intestin prin osmoză şi stimulează peristaltismul.

Purgativele saline:- indicate când este necesară evacuarea

rapidă a intestinului.

debutul efect: 30’-3 h dupa administrarea orala

R.a.:

- greţuri, vărsături, (au acţiune iritantă), crampe

- deshidratare

- intoxicaţie cu Mg manifestată prin deprimare centrală

marcată la copii mici, în caz de IR, BAV

Sulfatul de magneziu “sarea amară“

10 – 15 g purgativ; 5 g – laxativ

administrat pe nemâncate, dizolvat cu multă apă (cu

lămâie)

oxidul de magenziu şi hidroxidul de magneziu – 2- 4 g –

laxative şi antiacide.

Lactuloza

dizaharidă formată din galactoză şi fructoză

scindată de flora microbiană în cele 2 zaharuri componente,

puţin absorbite.

prin fermentarea acestora acid acetic şi lactic

(laxative osmotice)

acţionează după 2 – 3 zile (efect lent)

Ra: flatulenţă, colici, diaree,

tulburări hidroelectrice, toleranţă.

Administrare – 1 lingură de sirop seara.

Purgativele stimulante ale motilităţii

intestinale (iritante)

↑ secreţia de apă şi electroliţi şi peristaltismul (stimularea

nervilor enterici ?)

ulitizate în pregătirea intestinului pentru intervenţii chirurgicale şi

radiodiagnostice, endoscopie

Oleul de ricin: conţine acid ricinoleic care stimuleaza

peristaltismul şi scade absorbţia apei şi electroliţilor

15 – 30 ml adulţi; 5 – 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe

stomacul gol

Ra: colici, declanşarea travaliului la gravide

Purgativele iritante

Purgativele antrachinonice: - frangula sau

cruşinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) -

senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada

ajung nemodificate în colon,

hidrolizate de flora microbiană, eliberează derivaţi

antrachinonici - absorbiţi, efect stimulant direct

asupra plexului mienteric.

efectul - după 8 ore.

purgaţia - urmată de 2 – 3 zile constipaţie

Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli)

Produc obişnuinţă şi dependenţă, leziuni intestinale la

folosirea mai îndelungată - colită, cu pierdere de proteine,

Ca++, vitamine, diaree gravă la sugari

Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac

Plante care contin antrachinone: Aloes

vera, Cascara sagrada, Rubarba, Cassia

acutifolia (Senna)

Melanosis coli

Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan

Bisacodylul (Dulcolax) - derivat de difenilmetan,

asemănător antrachinonelor

oral – determină scaun moale la 6 – 8 ore, supozitoare –

30’

Ra. - colorarea urinii în roşu, erupţii

S. Stevens – Johnson sau sindrom lupoid (rar)

Sodiu picosulfat : similar

R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe, atonie

colica

Contraindicatiile tratamentului cu laxative

constipaţie cronică

ileus mecanic

suspiciune de perforaţie sau abces abdominal

colită ulcerativă

abdomen acut de etiologie necunoscută

KEY messages