CAPITOLUL VIII

CAPITOLUL VIII

Diagnosticul diferenial

n prezena celor 4 semne cardinale: tremor, akinezie, rigiditate, instabilitate postural, diagnosticul bolii Parkinson este relativ facil. Totui, doar 75 % dintre cazurile diagnosticate clinic sunt confirmate ulterior la examenul anatomopatologic.

Exist o serie de elemente clinice a cror prezen ndeprteaz diagnosticul de boal Parkinson, fr a-l exclude n totalitate, sugernd mai degrab existena altor afeciuni neurodegenerative cu semne parkinsoniene:

Date anamnestice:

evoluia rapid a simptomatologiei;

antecedente de consum de neuroleptice, blocani dopaminergici;

tulburri sfincteriene.

Status mental:

demen precoce;

depresie;

psihoz;

afazie.

Nervi cranieni:

diplopie;

paralizii oculomotorii supranucleare;

tulburri ale motilitii linguale;

disfagie precoce;

semne bulbare severe;

tulburri ale cmpului vizual.

Simptomatologie motorie:

astenie marcat;

tulburri de mers izolate;

asimetrie de reflexe osteotendinoase;

antecolis important;

fasciculaii;

dismetrie;

apraxie;

mioclonii.

Simptomatologie senzitiv:

orice tip de manifestare senzitiv obiectiv.

Disfuncii autonome:

severe i precoce.

Prob terapeutic

rspuns slab sau absent la L-Dopa.

Avnd n vedere faptul c diagnosticul bolii Parkinson este eminamente clinic, diagnosticul diferenial are drept scop excluderea altor afeciuni ce pot sugera tabloul clinic al bolii i diferenierea de sindroamele parkinsoniene subsumate altor entiti distincte.

Clasificarea parkinsonismului

(Calne DB, 2000)

Parkinsonism idiopatic (boala Parkinson)

Cu debut tardiv (> 40 de ani, sporadic)

Cu debut precoce (< 40 de ani, adesea familial)

- debut la tnr (> 21 de ani)

- juvenil (< 21 de ani)

Parkinsonism determinat de cauze identificabile

Virale (ex. encefalita letargic)

Toxice (monoxid de carbon, mangan, etc.)

Medicamente (fenotiazine, reserpin, metoclopramid, etc.)

Vasculare (infarcte multiple)

Tumori ale ganglionilor bazali

Hidrocefalia cu presiune normal

Hemiparkinsonism-hemiatrofie

Metabolice

degenerescena hepato-lenticular

degenerescena hepato-cerebral

boala Hallervoden-Spatz

hipoparatiroidism

Parkinsonism (plus) n alte boli neurodegenerative

Paralizia supranuclear progresiv

Degenerarea cortico-bazal

Afeciuni cu semne cerebeloase, piramidale i disautonomice:

- Atrofia multisistemic:

- Degenerescena striato-nigric

- Sindromul Shy-Drager

- Atrofia olivo-ponto-cerebeloas

- Boala Machado-Joseph

Afeciuni cu demen precoce i predominent:

Demena cu corpi Lewy

Boal Alzheimer cu parkinsonism

Complexul Parkinson-Demen-Scleroz lateral amiotrofic

Complexul Degenerescen palido-ponto-nigral-Demen-Parkinsonism-Amiotrofie

Tremorul esenial

Se va diferenia de boala Parkinson prin prezena urmtoarele caractere:

caracter eredo-familial, n 50 % dintre cazuri (Calne DB, 2000);

bilateral;

apare n meninerea unei posturi sau n aciune;

transmitere autosomal dominant;

debut precoce (< 40 de ani) sau tardiv (> 60 de ani);

tremorul intereseaz predominent capul i membrele superioare;

frecvena tremorului este mai mare (7-11 cicli/secund) comparativ cu cel din boala Parkinson;

semnele clinice extrapiramidale sunt mai evidente doar la debutul tardiv (fr rigiditate i akinezie);

mersul nu este niciodat afectat;

vocea este tremurat;

scrisul este tremurat (micrografic n boala Parkinson);

nu rspunde la tratamentul cu L-Dopa.

Tremorul postural

Poate fi determinat de:

stress, anxietate, oboseal, emoii;

medicaie psihotrop: litium, antidepresive triciclice, amfetamine;

betaagoniti;

acid valproic;

cicloserine;

ageni dopaminergici;

toxice: alcool, arsen, bismut, mercur, brom;

cauze endocrine: hipoglicemii, tireotoxicoz, feocromocitom.

Tremor psihogenic

Prezint:

caracter complex, modificabil n funcie de statusul psihic;

responsivitate la medicaia placebo i psihoterapie.

Diagnosticul diferenial cu sindroamele parkinsoniene plus

Paralizia supranuclear progresiv

(Steele- Richardson- Olszewski)

Este sindromul parkinsonian degenerativ cel mai des ntlnit, dup boala Parkinson i se manifest prin:

simptomatologie extrapiramidal simetric;

rigiditate i akinezie predominent proximale;

rigiditate axial n extensie;

retrocolis;

sindrom pseudobulbar (disfagie, disartrie) precoce, cu evoluie rapid progresiv;

sindrom Parinaud (element important de diagnostic), mai accentuat pentru micrile de verticalitate n jos; el poate fi totui ntlnit i n Degenerescena cortico-bazal;

tulburri de mers importante, cu cderi frecvente, nc din primul an de evoluie;

tulburri cognitive precoce: apatie, scderea puterii de abstracie, sindroame prefrontale, demen (Litvan I, 2001);

absena tremorului;

apraxia deschiderii i nchiderii pleoapelor, blefarospasm;

din punct de vedere histopatologic se constat pierderi neuronale, glioz, degenerscen neurofibrilar abundent n striat, palidum, substana neagr, nucleul subtalamic, nucleii oculomotori, nucleul dinat, cortex prefrontal;

IRM: atrofie ponto mezencefalic i periventricular la 50 % dintre pacieni (Facca A et al., 2003);

PET: hipometabolism al glucozei n cortexul frontal i n structurile nigrostriatale;

rspuns parial favorabil la L-Dopa;

evolui rapid cu supravieuire 5-6 ani de la diagnosticare.

Atrofia multisistemic

Este o afeciune neurodegenerativ, sporadic, complex, de etiologie necunoscut, care asociaz:

un sindrom parkinsonian;

un sindrom cerebelos;

un sindrom piramidal;

manifestri disautonomice.

Din punct de vedere clinic:

tremorul este, n general, absent;

semnele clinice sunt simetrice;

simptomatologia este slab responsiv la L-Dopa sau la agoniti dopaminergici;

evoluie mai rapid dect n boala Parkinson.

Examenul anatomopatologic relev:

atrofii neuronale, de grade diferite, n structurile extrapiramidale;

atrofii spino-cerebeloase, piramidale i n sistemul nervos autonom;

glioz;

absena corpilor Lewy;

ncrcare feric n caudat i putamen.

Examinarea IRM relev:

atrofii n trunchiul cerebral, cerebel, putamen, caudat i globus palidus.

n categoria atrofiei multisistemice sunt ncadrate 3 entiti distincte:

sindromul Shy-Drager;

degenerescena striato-nigral;

atrofia olivo-ponto-cerebeloas.

Trebuie semnalat faptul c, actualmente, curentele de opinie noi n neurologie tind a nlocui aceste vechi denumiri, pornind de la constatarea c cele trei entiti prezint o simptomatologie comun, dar cu predominena unui grup de simptome din cele patru enunate. Astfel, n 1998, o conferin internaional, stabilind un consens n ceea ce privete criteriile de diagnostic pentru Atrofia multisistemic, propune urmtoarele entiti:

atrofia multisistemic-P (cu predominena semnelor piramidale-MSA-P) care s nlocuiasc degenerescena striato-nigral; atrofia multisistemic-C (cu predominena semnelor cerebeloase-MSA-C) care s nlocuiasc atrofia olivo-ponto-cerebeloas;

denumirea de sindrom Shy-Drager, va fi abandonat, avnd n vedere caracterul comun al simptomatologiei disautonomice (Gilman S, 1998).

Sindromul Shy-Drager

Asociaz 4 tipuri de manifestri clinice:

manifestri disautonomice;

manifestri cerebeloase;

manifestri piramidale;

sindrom parkinsonian.

Manifestrile disautonomice, ce apar precoce, pot domina tabloul clinic:

hipotensiune arterial ortostatic;

tulburri sfincteriene;

tulburri de dinamic sexual;

anhidroz;

disfuncii respiratorii;

uneori neuropatie periferic;

rspuns la L-Dopa, care poate agrava hipotensiunea ortostatic.

Degenerescena striato-nigral (MSA-P)

Este o afeciune rar, greu de difereniat de boala Parkinson, caracterizat prin prezena:

unui sindrom parkinsonian, ce domin tabloul clinic;

unui debut simetric;

tremor minim;

unor cderi precoce;

unor tulburri respiratorii (stridor laringian n 33 % dintre cazuri, apnee de somn, ce necesit uneori traheostomie (Facca A, 2003);

unui sindrom cerebelos;

unei evoluii rapide;

rspuns slab la L-Dopa.

Atrofia olivo-ponto-cerebeloas (MSA-C)

Asociaz unui important sindrom cerebelos un:

sindrom piramidal;

sindrom parkinsonian;

tulburri cognitive;

manifestri disautonomice;

tulburri oculomotorii, nistagmus, deficite de convergen, paralizii ale micrilor asociate ale globilor oculari;

disartrie, disfagie;

degenerescen retinian.

Degenerescena cortico-ganglio bazal

Afeciune neurodegenerativ sporadic, cu debut, n general, dup vrsta de 60 de ani, cu o uoar preponderen feminin, asociaz:

sindrom parkinsonian (rigiditate, bradikinezie, tremor postural, instabilitate postural);

distonii;

tulburri senzitive proprioceptive i de tip cortical;

apraxie ideatorie i ideomotorie;

tulburri oculomotorii;

fenomenul membrului strin (Doody RS, 1992);

tulburri de vorbire (disfonie, dizartrie, disfazie, ecolalie);

demen tardiv;

mioclonii focale;

tremor de aciune sau postural, rapid (6-8 c/s), neregulat, cu debut la membrele superioare.

Examenul anatomo-patologic macroscopic relev:

atrofie cortico-fronto-parietal, asimetric i frecvent la nivelul cortexului prerolandic;

atrofie cerebeloas;

demielinizri n substana alb;

reducerea cantitii de neuromelanin n substana neagr;

hidrocefalie secundar;

atrofia corpului calos.

Examenul microscopic deceleaz:

pierderi neuronale la nivel cortical i subcortical;

prezena neuronilor balonizai i acromatici n special n zonele cu atrofie fronto-parietal.

Testele imunocitochimice:

nu detecteaz prezena sinucleinei (marker ai corpilor Lewy);

deceleaz proteina tau (fosfoprotein asociat microtubulilor) n axoni, predominent n celulele gliale;

identific plci astrocitare tau pozitive fr amiloid.

Examenul computertomografic constat o atrofie cerebral cu dilatare ventricular.

PET:

captare redus a fluorodopei n caudat i putamen cu hipometabolism glucidic n lobul parietal (inferior) i temporal (superior).

SPECT:

reducerea fluxului sanguin n regiunile fronto-parietale i cortexul temporal.

Demena cu corpi LewyBoal cu simptomatologie superpozabil cu cea a bolii Parkinson idiopatice, conturnd un sindrom akineto-hiperton, asociat cu o demen precoce, care adeseori precede tulburrilor motorii. Aspectul clinic al demenei este asemntor cu cel din boala Alzheimer, iar evoluia acesteia are o alur rapid. Boeve et al., semnaleaz faptul c doar 50 % dintre pacieni prezint un sindrom parkinsonian la debut (Boeve BF et al., 1998). Particularitile clinice constau n :

absena tremorului de repaus;

prezena miocloniilor;

simetria manifestrilor parkinsoniene;

cderi frecvente;

scurte pierderi ale contienei;

sincope;

halucinaii vizuale repetitive;

tulburri ale somnului REM;

rspuns mediocru la terapia cu L-Dopa;

sensibilitate la admistrarea neurolepticelor cu posibilitatea dezvoltrii unui sindrom neuroleptic malign;

testele neuroimagistice nu pot aduce criterii de difereniere de o boal Parkinson;

testele imunohistochimice, cu anticorpi antiubiquitin deceleaz prezena corpilor Lewy (ubiquitin pozitivi) n cortex i trunchiul cerebral;

absena degenerescenei neurofibrilare permite diferenierea de boala Alzheimer (McKeith M et al., 1996).

Hidocefalia cu presiune normal

Entitate caracterizat prin:

tulburri de mers, dar cu baz de susinere lrgit, neregulat, cu dificultate n a ridica piciorul de pe sol;

incontinen urinar;

demen;

absena tremorului;

fr rspuns la L-Dopa;

examenul computertomografic relev hidrocefalia.

Degenerescena hepato-lenticular

Afeciune autosomal recesiv, provocat de o perturbare a metabolismului cuprului (prin deficit de ceruloplasmina), genetic determinat i exprimat clinic prin manifestri cerebrale i hepatice, se difereniaz prin:

tremor postural, cu aspect de btaie de aripi;

afectare psihic precoce;

semne cerebeloase;-

disfuncie hepatic;

prezena inelului Kayser-Fleischer;

teste biochimice specifice (ceruloplasmina, cupremia, cupruria, puncia biopsie hepatic).

Coreea cronic forma juvenil

Poate avea ca simptomatologie dominant, rigiditatea, bradikinezia, distonii, dar se va diferenia prin prezena:

micrilor coreice;

demenei;

tulburri oculomotorii;

teste genetice.

Boala Hallervorden Spatz

Boal ereditar cu transmitere autosomal recesiv, debut n copilrie prin:

rigiditate;

distonii;

semne piramidale;

tulburri psihice;

degenerescen tapeto-retinian;

deformri scheletale.

Parkinsonism determinat de cauze identificabile

Sindromul parkinsonian postencefalic

Descris iniial la nceputul secolului trecut, n cursul pandemiei de encefalit letargic Von Economo. Simptomatologia clinic (care apare dup o perioad de laten variabil, sptmni-ani) prezint urmtoarele particulariti;

sindromul parkinsonian predominent akineto-hiperton;

cu manifestri asimetrice;

asociaz crize oculogire, paralizia convergenei i a micrilor conjugate de verticalitate;

tulburri ale vigilenei: insomnie nocturn asociat cu somnolen diurn, uneori accese de narcolepsie;

tulburri vegetative importante: sialoree, hipersecreie sebacee, crize de sudoraie, polipnee;

tulburri diskinetice buco-linguale, ale cefei i trunchiului;

tulburri psihice : bradipsihie, agresivitate, episoade delirante.

Sindromul parkinsonian oxicarbonic

Apare dup intoxicaia acut cu CO, fie imediat, fie dup un interval liber de 1-3 sptmni i se datoreaz unor microhemoragii peteiale la nivelul ganglionilor bazali. Clinic se manifest prin:

sindrom akineto-hiperton;

tremor moderat i atipic;

micri involuntare de tip coreic, atetozic;

leziuni ale nervilor optic i acustic cu ambliopie - cecitate i hipoacuzie;

semne piramidale;

tulburri psihice severe i constante.

Sindromul parkinsonian manganic

Este determinat de intoxicaiile acute sau cronice cu mangan sau srurile acestuia. Dup aproximativ un an de la expunerea la toxic apar:

sindrom akineto-hiperton; tremor fin, rapid; distonii; dizartrie; rigiditate; retropulsii; mers specific: n pas de coco; tulburri vegetative: hipersudoraie, sialoree;

fenomene piramidale;

nevrite senzitive;

tulburri sexuale;

amiotrofii;

tulburri psihice, sindrom neurastenic.

Sindroame parkinsoniene neuroleptice

Apar dup utilizarea neurolepticelor (prin blocarea receptorilor D2 centrali), fie c ele sunt utilizate pentru tratamentul unei stri psihotice fie c sunt administrate ca antiemetice (Primperan), antivertiginoase (Torecan) sau neuro-sedative. Sindromul parkinsonian apare n zilele sau sptmnile ce urmeaz introducerii neurolepticului, cedeaz n general dup ntreruperea drogului, nu este influenat de medicaia dopaminergic ci doar de medicamentaia anticolinergic.

Sindroame parkinsoniene posttraumatice.

Determinate de traumatisme craniene repetate cu pierderi de contien (cum este cazul boxerilor) sau un traumatism cranian important. Cel mai bine studiat este parkinsonismul care apare n cadrul "encefalopatiei cronice a vechilor boxeuri" la care un sindrom piramidal, cerebelos, cu dizartrie i tulburri intelectuale completeaz tabloul clinic (tefanache F et al., 1997).

PAGE 95