diagnostic diferential
DESCRIPTION
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL. Prof. univ. dr. Maria Despina Baghiu. PSH – PTI – HEMOFILIE - LAL. HEMOFILIE. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- CLINIC. Baieti La orice virsta Mai frecvent la virsta de 1 an Hematoame Hemartroze Hemoragii gastro-intestinale, SNC. PTI. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prof. univ. dr. Maria Despina Baghiu
semne PSH PTI HEMOFILIE
LAL
Petesii ++++ +++++ 0 ++
Echimozehematoame
00
++0
0+++
+/_+/_
Tumefiere articulara
+++ 0 +++ +?_
HLGFP
NN
TR⇓N (tr. Mici sau mari dispersate)
NN
ModificataAnemie normocitaraTr.↓ L. ↓↑N
Coagulograma
MO
NN
TSMEGACARIOCITOZA
ModificataN
NBLASTI
PTI
copil între 2-8 ani indiferent de sex
la 2-3 săpt. după o infecţie:80% virală
purpură cutanată sângerări spontane hemoragii la nivelul
mucoaselor: epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice, endobucale (purpură umedă)
HEMOFILIE
Baieti La orice virsta Mai frecvent la
virsta de 1 an Hematoame Hemartroze Hemoragii gastro-
intestinale, SNC
PTI
Tr. < 50.000/mm³Hb > 10-11 g %L : 4000-5000/mm³Granulocite 1500-
2000Frotiu periferic de
aspect normalTS prelungitCoagulograma -N
HEMOFILIE
TC aPTT TGT anormal Determinare
cantitativă de factor
PTI HEMOFILIE
Curs studenţi medicina
Prof. Dr. Maria Despina Baghiu
Dezideratul major în bolile neoplazice este stabilirea diagnosticului precoce.
In cancerul la copil nu avem teste screening (exceptie neuroblastomul)
1. Profilaxia primară : evitarea expunerii la agenţii carcinogeni.
2. Profilaxia secundară: stabilirea precoce a diagnosticului.
3. Tratamentul : chirurgical, radioterapie, chimioterapie , unul sau de cele mai multe ori asociate, suportiv care insoteste pacientul din momentul diagnosticului şi pâna la sfârşitul vieţii.
4. Profilaxia terţiară constă în prevenirea recăderilor şi apariţiei celei de a doua malignitţi.
1 . Informarea părinţilor despre posibilitatea existenţei bolilor neoplazice la copil.2 . Informarea medicilor de familie privind semnele clinice ale bolilor neoplazice, care pot fi înşelătoare sugrând alte boli.3 .Cunoaşterea incidenţei şi a particularităţilor epidemiologice de apariţie a neoplaziilor la copil.
4 . Cunoaşterea grupelor de copii cu risc major de neoplazie: Anomalii cromozomiale Malformaţii congenitale Sindroame neurocutanate ereditare Sindroame de deficite imunologice Supravieţuire după o altă neoplazie Expunere la radiaţii terapeutice Expunere în timpul vieţii fetale sau postnatal la
substanţe medicamentoase, metale(arsenic, cadmiu, crom, nichel) potenţial cancerigene
5 . Cunoaşterea frecvenţei neoplaziilor la copil.(LA.tu.SNC.limfoame.tu.WILMS neuroblastomul.tu.germinative.
rabdomiosarcoame. tu osoase...........)
1 . Paloare asociată cu anorexie, astenie.2 . Hemoragii cutanate mucoase asociate sau nu cu hemoragii viscerale.3 . Adenomegalia ( unică sau generalizată)4 . Splenomegalia.5 . Hepatomegalia6 . Apariţia unei formaţiuni tumorale.( atenţie la simptomele provocate de tumoră asupra ţesutrilor învecinate şi asupra efectelor secretorii ale unor tumori)7 . Dureri osoase inexplicabile.8 . Tulburări de comportament asociate sau nu de vărsături.9 . Sindrom febril prelungit inexplicabil.10 . Infecţii acute repetate . Tusea uscata care dureaza peste 3 luni, diareea trenanta la sugar,
1. ADENOPATII CERVICALE : Infecţii locale, bact. virale (ORL,
cutanate) Infecţii cu : EBV, TOXOPLASMOZA,
CMV Boala ghiarelor de pisică Medicamentoase TBC, micobacterii atipice LMH, LMN, LA Metastaze
2. ADENOPATII AXILARE Infecţii localeToxoplasmozaLeucemii şi limfoame
3. ADENOPATII INGHINALEcauze locale leucemii şi limfoamesarcoamemetastaze
1. INFECŢIIBacetrieneVirale : EBV, rubeolă, varicelă, HIVProtozoare : toxoplasmoza
2. BOLI AUOTOIMUNELEDARAnemie hemolitică
3. BOLI NEOPLAZICE LMH ; LMN ; LA HISTIOCITOZA X
4. ALTE: tezaurismozeboala granulomatoasă cr.sarcoidoza tratament medicamentos : fenitoină,
hidralazină
Hepato-splenomegalia detectate intimplator la ECO- abdominal.
Ff. Rar la ex. clinic prin palpare.
Caracterul : dimensiune , consistenţă, mobilitate
Ritmul de crestere a masei tumorale !!!! Localizarea tumorii:
1. Masă tumorală abdominală: depaseste linia mediana a abd.??? sau nu Caracteristică pentru tu. solide:
tumora Wilms, neuroblastom, hepatoblastom, rabdomiosarcom, limfoame abdominale, tumori germinative cu punct de plecare în ovar
Frecvent vizibilă Durerea este prezentă spontană şi la palpare
2. Masă tumorală intratoracică: mediastin şi intrapulmonar
Masă mediastinală poate cauza : Wheezing Sindrom compresiv Dislocarea esofagului Disfagie
Masa localizată in mediastinul anterior: tu. timice, limfom Hodgkin LAL
Masă localizată în mediastinul mijlociu: LNH, LH, neuroblastom
Masă localizată în mediastinul posterior: Neuroblastom, neurofibrosarcom, neurofibromatoză
Leziunile intrapulmonare sunt în general metastaze3. Masă tumorală a ţesuturilor moi:
Rabdomiosarcom, tu. osoase
CAZ NR. 1 Baiat în vârstă de 16 ani MI :febră, dureri la nivelul hemitoracelui dr. Istoric :de o lună prezintă dureri toracice şi
hiperpirexie Ex. clinic. Febră Laborator. Urocultura sterilă Dg. ITU ? CT : masă tumorală în mediastinul anterior-
dg. Limfom Biopsie: limfom Hodgkin
CAZ NR. 2 Fetiţă în vârstă de 10 ani MI: fatigabilitate, dispnee de effort, durere
toracică retrosternală EX. fizic :nerelevant Laborator : nerelevant Dg. Clinic – Limfom ? CT: masă tumorală în mediastinul anteriror
cu efuziune pleurală Dg: limfom, leucemie, teratom Biopsie: limfom nonhodgkin
CAZ NR: 3 Fetiţă în vârstă de 12 ani MI: apetit diminuat, astenie, fatigabilitate,
scădere ponderală marcată, durere toracică parasternal stg.
Istoric: de 3 luni prezintă masă tumorală parasternal stg. cu evoluţie progresivă.
Laborator: nerelevant Dg.clinic: limfom Rtg. AP şi LL + CT relevă masă tumorală
delimitată care erodează sternul Biopsie: Limfom Hodgkin
Sugar în vîrstă de 5 luniMI: febră, icter tegumentar, abdomen mărit de volum, agitaţie,Istoric :plânge intermitent de 4-5 zile, apetit păstrat, scaun
normalLaborator: anemie, hiperbilirubinemie mixtă, GOT şi GPT,
LDH Alfa 1 antitripsina Dg. Clinic : masă tumorală abdominalăEco abdominal: hepatomegalie cu multiple mase tumorale
hipoecogene
CT abdominal: hepatomegalie cu multiple formaţiuni chistice
Biopsie : tumoră vasculară benignă ( hemangiom , limfangiom)
Baiat in virsta de 12 ani MI: dureri abdominale, articulatia
coxofemurala si membrul stg. Istoric : de 3 luni este tratat cu ARJ, cu
rezultate incerte (durere in articulatia coxofemurala stg. pe scara VAS de 9-10)
Laborator : anemie, trombocitopenie, MO: celule metastatice grupate sub forma de rozeta, acidul Vanil Mandelic , scintigrafia osoasa leziuni de osteoliza multiple pe intreg scheletul
Dg. Neuroblastom st. IV cu multiple metastaze osoase
Baiat in virsta de 9 ani MI: fenomene de insuficienta cardiaca si
respiratorie severa Istoric: copilul prezinta tuse seaca de
aproximativ 3 luni Laborator: anemie usoara , L, Tr. Val. N, FP : N,
Rx. Toracic: pleurezie bilaterala, pericardita, LCR : val. normale, Mo: de aspect normal Tratament de urgenta : punctie pleurala ,
decomprimare cardiaca cu extragere de lichid pericardic (toracotomie), biopsie din masa tumorala mediastinala ce inglobeaza vasele mari si traheea, citoreductie tumorala prin chimioterapie
Dg. Limfom limfolblastic cu ceule T st. III
Curs studenţi MEDICINAProf. Dr. Maria Despina Baghiu
LEUCEMIA
- Cea mai frecventă boală malignă la copil - incidenţa: 3,5/ 100.000 copii sub 15 ani
Clasificarea leucemiilor: 1. Leucemii acute:
a. Leucemia acută limfoblastică (80%)b. Leucemia acută mieloblastică (19%)
2. Leucemii cronicea. Leucemia granulocitară cronică (1%)
În leucemiile acute apar celulele blastice în sângele periferic, iar în leucemia cronică mielocitară leucocitele normale apar în cantitate extrem de mare în sângele periferic.
Epidemiologie LAL
• apare mai frecvent între 2- 5 ani
• este mai frecvent la sexul masculin
• Distribuţie geografică:•Apare rar în Africa de Nord şi Orientul Mijlociu
ETIOLOGIA LEUCEMIILOR
1. Factori de mediu• Radiaţii ionizante• Substanţe chimice toxice: benzen, pesticide, ierbicide• Medicamente: alkilante (leukeran, cyclophosphamid)
2. Infecţii virale• EBV: L3 ALL, Burkitt ly. • Virusul limfotrop uman T produce leucemie cu celule T• virusul HIV (sau imunodeficienţa provocată de el)
3. Imunodeficienţe• Primare: agammaglobulinemia Bruton, sy. Wiskott- Aldrich• Secundare: infecţie HIV, după tratament citostatic şi cortizonic
4. Anomalii cromosomiale: în trisomia21 (sy. Down) leucemia este de 10- 18 x mai frecventă.
MANIFESTĂRI CLINICE
• În 15%- semnele clinice apar rapid, în decurs de zile• În 85% semnele clinice apar mai lent, progresiv, în săptămâni- luni• Semnele clinice
• infiltraţia leucemică a măduvei osoase • infiltraţiile leucemice extramedulare.
I. Infiltraţia măduvei osoase
• Anemie: paloare, fatigabilitate, • Neutropenie: infecţii (tonsilite) – febră• Trombocitopenie: peteşii, echimoze, purpură, epistaxis,
hemoragii ale gingiei, melenă, hematurie
TABLOU CLINIC
II. Infiltraţii leucemice extramedulare
Adenomegalia (de obicei generalizat)HepatomegaliaSplenomegaliaHepatosplenomegalia Dureri osoaseInfiltraţii renale Infiltraţii ale miocardului (cardiomiopatie)PericardităPleurezieTumoră mediastinalăAfectare SNC: cefalee, vărsături, convulsii Afectare testiculară Semne tegumentare Infiltrarea ochiului
Figure 1
Francisco Pedrosa, MDInstituto Materno Infantil de PernambucoRecife, Brazil
LABORATOR
1. Hemogramă:• Leucocite: forma leucemică > 10.000/mm3
forma subleucemică: 5- 10.000/mm3
forma aleucemică : < 5.000/mm3
Neutropenia (ANC < 1500/mm3) infecţii severe• Anemia: normocromă, normocitară• Trombocitopenia (< 100.000/mm3)
2. Frotiul periferic: prezenţa LIMFOBLASTULUINiciodată să nu punem diagnostic pe baza frotiului periferic!
3. Măduva osoasă: în MO normală nu sunt limfoblaşti (< 5%)5- 25% limfoblast: suspect pentru LAL > 25% limfoblast: LAL
DIAGNOSTICUL LAL PE BAZA EXAMENULUI MĂDUVEI OSOASE
a. diagnostic morfologic : clasificarea FAB
L1: limfoblast mic cu citoplasmă puţină, nucleol
L2: celulă mai mare, nucleu incizat, citoplasmă mai abundentă, vacuolele pot fi prezente în citoplasmă, 1- sau mai mulţi nucleoli proeminenţi. Mărimea şi aspectul celulelor este eterogenă.
L3: celulă mare, nucleu oval sau rotund, 1 sau mai mulţi nucleoli proeminenţi, citoplasma intens bazofilă, multe vacuole în citoplasmă.
EXAMENUL MĂDUVEI OSOASE ÎN LAL
b. Citochimie:Peroxidase: negativPAS (Periodic acid Schiff): pozitiv
c. Ex. Imunologic ai blaştilorlinia celulară B: pre- pre- B, pre-B, celule B (L3)markeri pentru celula B: CD19, CD20, CD21, CD24linia celulară T: pre- pre-T, pre-T, Tmarkeri pentru celula T: CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8
d. Citogenetică: modificările de număr sau de structură a cromosomilorModificări de număr:ploidia- formele hiperdiploide (56- 67 cromosomi) au prognostic mai bun. Modificări de structură: deletie, translocatie, duplicatiePl. T(9;22), T(8;14), T(4;11), t(1,19) au prognostic nefavorabil e. Modificări de genetică moleculară
ALTE MODIFICĂRI DE LABORATOR ÎN LAL
4. LCR: poate să arate afectare meningeală Pandy pozitiv, celularitate crescută (sute, mii), în frotiu blaşti, glicorahie scăzută, proteinorahie crescută. 5. Sindrom de liză tumorală: LDH crescut, acid uric crescut, hiperfosfatemie, hipo sau hipercalcemie. Ca, P, ac. Uric poate să precipite în tubii renali--- insuf.renlă acută.6. Modificări radiologice:
•tumora mediastinală• lichid pleural• pericardită• linii radiotransparente la nivelul metafizelor oaselor lungi, modificări litice osoase.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Boli benigne din punct de vedere histologic• Artrita reumatoidă • Mononucleoza infectioasa• PTI• Pertussis• Anemia aplastică• Limfocitoza acută infecţioasă
2. Boli maligne• Neuroblastom• Retinoblastom• Rhabdomyosarcom
3. Altele: sy. hipereozoinofilic
FACTORI DE PROGNOSTIC
FAVORABILI
• vârsta 1- 6 ani• sexl feminin • număr iniţial de leucocite < 20.000/mm3
• răspuns rapid la corticoterapie (în ziua 8. nr. Limfoblaştilor în sângele periferic este sub 1000/mm3)• remisie totală în ziua 33 • morfologia L1 după FAB• immunologia pre- B • absenţa cr. Philadelphia şi a altor translocaţii nefavorabile.
FACTORI DE PROGNOSTIC
NEFAVORABILI
• vârsta: < 1 an sau > 6 ani• sexul masculin (recidivă testiculară, LAL cu cel. T este mai frecvent)• răspuns slab la corticoterapie (în ziua 8. blaşti peste 1000/mm3 în sângele periferic)• absenţa remisiei în ziua 33 • tipul FAB L3 (LAL cu celule B mature)• Immunologie: LAL cu celule B mature, LAL cu celule T, prezenţa cromosomului Philadelphia t(9;22).• Citogenetica: hipoploidia, euploidia
• afectare SNC la debut• stare precară de nutriţie
TRATAMENTUL LAL
Durata tratamentului: 3 aniA. TATAMENTUL CITOSTATICI. Inductie: scopul este atingerea remisiei (2 luni)
- Vincristin- Prednison- Farmorubicin- Asparaginase- Purinethol- Cytosar- Cyclophosphamid
Metotrexat intratecalII. Consolidare/ Intensificare (2 luni)
- Methotrexat în doză mare i.v., Metotrexat intratecal, Purinethol
TRATAMENTUL LAL
III. Reinductie (2 luni)- asemănător inducţieiIV. Întreţinere: Purinethol şi Metotrexat poV. Profilaxia/ tratamentul afectării SNC
- MTX intratecal- iradiere craniană
VI. Transplantul medular- este indicat în formele cu risc înalt şi în recidive dacă se poate atinge remisia În LAL numai transplantul medular alogen este indicat. SUCCESUL ESTE 50%.
B. TRATAMENT SUPORTIV 1. Profilaxia şi tratamentul
infecţiilor exp.Pneumocystis carinii)
2. Concentrat eritrocitar: sub Hgb 7- 8 g%
3. Concentrat trombocitar sub 10.000/mm3 trombocite
4. Factor de stimulare a coloniilor granulocitare- monocitare (Neupogen)
5. Imunoglobulina intravenoasă6. Nutriţie adecvată
1. Clinic asimptomatic2. Examenul sângelui periferic normal 3. În măduva osoasă sunt mai puţin de
5% limfoblaşti
PROGNOSTIC
- Remisie totală în 75% a cazurilor
-25% din bolnavi decedează din cauza complicaţiilor sau a rezistenţei la citostatice.
- 30% din bolnavii ajunşi în remisie vor prezenta recădere în măduva osoasă sau extramedular (testicoli, SNC).
- Prognosticul recidivelor este nefavorabil, mai ales, dacă intervin sub tratament citostatic sau în primele 6 luni de la terminarea tratamentului (recidive precoce).
ANA- leucemie acuta cong.
MANIFESTARI CLINICE( diverse este o boala generalizata)
ANEMIE NORMOCROMA TROMBOCITOPENIE CHIMIOTERAPIE HIGH RISK