CURS PNEUMOLOGIE II

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATORSEMNE FUNCŢIONALE

Semnele funcţionale reprezintă tulburări ale funcţiilor normale ale aparatului respirator, resimţite de bolnavi, dar care pot fi appreciate obiectiv printr-o observare atentă a bolnavului.

TUSEA Tusea reprezintă o respiraţie modificată, bruscă şi foarte rapidă, care tinde să arunce în afară conţinutul arborelui bronşic. Rolul fiziologic principal al tusei este să asigure evacuarea secretiilor bronşice şi a corpilor străini, deci un rol util de apărare, în marea majoritate a cazurilor. În unele împrejurări, tusea nu mai reprezintă un mechanism de apărare. Astfel, cu ocazia inhalării de vapori toxici, fiecare acces de tuse face să pătrundă mai multă substanţă toxică în căile aeriene. Reflexul de apărare este reprezentat, în aceste cazuri, de apnee cu blocarea respiraţiei şi bronhoconstricţiei. De asemenea, în anumite cazuri patologice, tusea poate să aibă un rol dăunător, fie prin acţiune iritativă (tusea în pneumopatiile virale, tusea spasmodică), fie prin agravarea leziunilor locale (tusea în pneumotorax, în fracturi costale, în hemoptizii) sau alterarea importantă a stării generale cu deficit respirator. În raport cu caracterele ei tusea poate fi:

a) Tusea uscată(spastică) – este caracterizată prin absenţa expectoraţiei şi prin timbrul său.

b) Tusea umedă(productivă) – este însoţită de expectoraţie şi este caracteristică perioadei de stare a proceselor acute traheobronşice şi pulmonare sau inflamaţiilor cronice bronhopulmonare.

c) Tusea stinsă(surdă, voalată) – traduce fie distrugerea coardelor vocale printr-un proces ulcerative (tuberculos sau neoplazic), fie prezenţa de edem sau false membrane (crup difteric) care înăbuşă vibraţiile lor, fie o stare de epuizare accentuată a bolnaviilor.

d) Tusea zgomotoasă(lătrătoare) – este caracteristică laringitei striduloase, adenopatiilor traheobronşice (la copii), afecţiunilor mediastinale (la adulţi), aşa-zisa “tuse de compresiune”.

e) Tusea răguşită – este caracteristică laringitei acute banale sau laringitei care însoţeste o boală infecţioasă (gripă, rujeolă).

f) Tusea bitonală – se întâlneşte în anevrismele crosei aortei şi se datorează iritării sau paraliziei nervului recurrent stâng. Tumorile maligne ale tiroidei pot fi şi ele însoţite de tuse bitonală, produsă prin acelaşi mecanism.

g) Tusea cvintoasă – este caracteristică tusei convulsive şi constă în accese de tuse repetate, întretăiate de o respiraţie lungă, cu zgomot characteristic.

În raport cu circumstanţele care o întovărăşesc sau o provoacă, tusea poate fi:a) Tuse emetizantă – caracterizată prin aceea că accesele de tuse se termină prin

evacuarea conţinutului gastric. Tusea emetizantă se întâlneşte, destul de frecvent, în perioada de stare a tusei convulsive, la copii. În puţinele cazuri când apare în perioada de invazie a bolii, ea capătă o deosebită importanţă pentru diagnostic, căci, în acest moment, tusea nu este caracteristică. Această tuse poate fi întâlnită şi în tuberculoza pulmonară, fără să aibă vreun raport cu puseurile evolutive ale bolii.

b) Tusea poziţională – apare la anumite atitudini ale bolnavului sau la schimbări de poziţie, este legată de existenţa unor cavităţi (caverne tuberculoase, abces pulmonar, chisturi aeriene infectate, dilataţii bronşice) care se golesc numai în poziţia corespunzătoare.

c) Tusea de efort – însoţeşte anumite afecţiuni ale aparatului respirator (scleroemfizem, bronşită cronică, astm bronşic, procese mediastinale) sau ale aparatului cardiovascular (stenoză mitrală, pulmonară, insuficienţa cardiacă)

În raport cu durata şi apariţia ei în timp, menţionăm:

a) Tusea continuă – poate fi întâlnită în laringita tuberculoasă şi mai rar în bronchopneumonia copiilor.

b) Tusea matinală – apare exclusiv dimineaţa, la trezirea bolnavului, fiind condiţionată de prezenţa unei secreţii abundente, datorită existenţei unei cavităţi (bronşiectazie, abces pulmonar).

c) Tusea vesperală – este caracteristică tuberculozei pulmonare de debut. Este o tuse seacă, imperioasă şi scurtă, constând în câteva accese ce apar la începutul serii, o dată cu creşterea temperaturii corporale.

d) Tusea nocturnă – poate avea o origine cardiac (manifestări de insuficienţa ventriculară stângă) sau pulmonară (bronşită cronică, emfizem pulmonary obstructive, echivalenţe de astm bronşic).

EXPECTORAŢIA

Eliminarea pe gură, cu ajutorul tusei, a substanţelor secretate sau excretate de căile respiratorii se numeşte expectoraţie. Produsul astfel eliminate se numeşte spută. După ce s-a stabilit provenienţa ei bronhopulmonară trebuie să se precizeze caracterele ei fizice:

a) Cantitateab) Consistenţa – poate fi fluidă şi transparent (edem pulmonar acut, anumite cataruri

bronşice), groasă şi opacă (tuberculoză pulmonară cavitară), vâscoasă şi foarte aderentă (pneumonie)

c) Culoarea – ea este albicioasă în perioada de debut a traheobronşitelor acute şi virează spre cenuşiu-verzui în perioada de cocţiune. În tuberculoza escavată este verde, în supuraţiile pulmonare verde-gălbuie, în perioada de debut a pneumoniei întâlnim o spută ruginie, care virează apoi spre culoarea zemii de prune, în perioada de hepatizaţie cenuşie. Culoarea sputei este roşie sau striată cu roşu în hemoptizie, neagră în antracoza pulmonară.

d) Mirosul – lipseşte în general, dar în unele supuraţii bronhopulmonare expectoraţia are un miros fetid, cu mare valoare diagnostică.

e) Gustul – apreciat numai de bolnavi, poate fi: discret sărat în traheobronşite acute şi congestii pulmonare, foarte sărat în chistul hidatic pulmonar, fad în tuberculoza pulmonară.

La o analiză mai atentă, diferitele varietăţi de spută pot fi reduse la 4 tipuri principale:

1. Sputa mucoasă – este de obicei incoloră, transparent, presărată cu mici particule opace. Ea caracterizează perioada de debut a traheobronşitelor acute.a) Sputa perlată – varietate a celei mucoase, are o culoare albicioasă, este

semitransparentă şi conţine mici mase cilindrice, opalescente, aşa-numitele spirale Curschmann, eozinofile şi cristale octaedrice strălucitoare (cristale Charcot-Leyden).

b) Sputa mucopurulentă – este opacă şi de culoare albă-gălbuie sau verzuie. Colectată într-un pahar, se dispune în trei straturi: unul inferior, purulent, altul mijlociu mai fluid şi transparent şi unul superior, spumos.

2. Sputa purulentă – este alcătuită din puroi mai mult sau mai puţin consistent, de culoare galbenă sau verzuie, fără miros sau extreme de fetid. Se întâlneşte în supuraţii bronhopulmonare (bronşiectazie, abces pulmonar, gangrenă pulmonară, tuberculoză pulmonară excavată şi infectată, pioscleroză) sau supuraţii de vecinătate deschise în bronhii (pleurezie purulentă, abcese mediastinale, abcese subfrenice).

3. Sputa seroasă – este abundentă, spumoasă (amintind aspectul albuşului de ou bătut), de culoare albă-roză. Ea caracterizează atât edemul pulmonar acut al cardiopatiilor, cât şi cel provocat prin inhalarea unor gaze iritante-sufocante (clor şi derivaţi). Poate apărea şi în cursul unei toracocenteze, cănd, prin evacuarea mai rapidă a unei cantităţi mari de lichid pleural, se realizează o decompresiune pulmonară bruscă.

4. Sputa sanguinolentă – este caracterizată prin prezenţa de sânge în cantităţi variabile:a) Sputa sanguinolentă pură – se întâlneşte în hemoptizia tuberculozei pulmonare

sau a carcinomului bronşic.b) Sputa mucosanguinolentă – se întâlneşte în faza de hepatizaţie roşie a

pneumoniei sau în infarctul pulmonar.c) Sputa mucopurulentă striată cu sânge – se întâlneşte în bronşiectazie.d) Sputa piosanguinolentă – caracterizează gangrene pulmonară.e) Sputa serosanguinolentă – se întâlneşte în staza pulmonară cronică,

consecutivă valvulopatiilor (stenoza mitrală).O varietate cu totul particular este reprezentată de sputa pseudomembranoasă, caracterizată prin eliminarea unor adevărate mulaje bronşice, alcătuite din straturi de fibrin dispuse concentric. O astfel de spută se poate întâlni în difterie, în bronşitele pseudomembranoase cu pneumococi, streptococci sau cu ciuperci (aspergiloză).

VOMICA

Eliminarea prin expectoraţie a unei colecţii purulente, deseori închistată, deschisă brusc prin efracţie în arboreal bronşic, se numeşte vomică. Prin extindere, numele de vomică a fost dat şi eliminării prin expectoraţie a unor colecţii nesupurate, deschise în bronhii (vomica apoasă a chistului hidatic nesupurat, vomica seroasă a pleureziei serofibrinoase interlobare). Expectoraţia purulentă, abundentă, care intovărăşeşte anumite afecţiuni bronhopulmonare, se numeşte pseudovomică.

În clinică, întâlnim două tipuri de vomică:

1. Vomica mare şi mijlocie – se manifestă fără o cauză ocazională aparentă sau după un efort, un acces de tuse, o emoţie vie. Cantitatea de puroi eliminată variază între 50 ml şi 1-2 litri. Caracterele morfologice ale puroiului ajută diagnosticul.

2. Vomica fracţionată – se caracterizează prin faptul că puroiul se evacuează prin expectoraţii successive şi destul de îndepărtate.

Se mai pot întâlni vomici de origine toracică, vomicile pulmonare, vomicile mediastinale, vomici de origine abdominală.

HEMOPTIZIA

Prin hemoptizie se înţelege eliminarea, prin căile aeriene, prin expectoraţie, de sânge provenit din aparatul respirator sau dintr-un organ vecin. Sângele eliminat provine, în majoritatea cazurilor, din vasele căilor respiratorii sau ale alveolelor; rareori provine din vase importante, situate în afara aparatului respirator, care s-au deschis brusc în căile respiratorii. Hemoptiziile mici sunt caracterizate prin eliminarea câtorva spute striate cu sânge sau franc sanguinolente, vâscoase, aderente de vas, care ne fac să suspectăm tuberculoza. Hemoptiziile mijlocii variază între 100 şi 200 ml, iar hemoptiziile mari sunt foarte rare şi au un debut brusc, dramatic. Cantitatea de sânge eliminată este apreciabilă de la 500 ml la 1 litru.

DUREREA TORACICĂ

Durerea toracică reprezintă, în marea majoritate a cazurilor, o manifestare subiectivă a unei afecţiuni a aparatului respirator; rareori, ea poate fi şi unei afecţiuni extrarespiratorii. Din punctual de vedere al localizării durerii, deosebim:

1. Dureri toracice superficiale şi somatice profunde – recunosc drept cauză afecţiuni ale tegumentelor, muşchilor, nervilor intercostali, sternului, coastelor, coloanei vertebrale ca :a) Erizipel, abcese, flegmoane, celulite, lipoame dureroase, boli ale mamelei

(carcinom).b) Miozite (reumatismale), mialgii inflamatoare (gripale, reumatismale),

parazitare (trichinoză), traumatice (întindere sau ruptură musculară).c) Nevrite şi mai ales nevralgii intercostale care însoţesc herpesul zoster, gripa,

reumatismul.d) Dureri sternale (sincondroze ale apendicelui xifoid, eroziuni prin anevrism

aortic, leucoze, procese septice)e) Fisuri şi fracturi, periostite şi osteite (tuberculoase, luetice, banale), metastaze

neoplazicef) Deformări ale coloanei vertebrale (cifoză, scolioză), spondilită anchilopoietică,

tuberculoză vertebrală, neoplasm vertebral, hernie intraspongioasă2. Durerile toracice profunde, viscerale – recunosc drept cauze afecţiuni ale

seroaselor, diafragmului şi organelor cavitătii toracice, ca:a) Pleurite şi pleureziib) Participări secundare ale pleurei (în cadrul pneumoniei, tuberculozei

pulmonare, tumorilor pulmonare, infarctului pulmonary, pneumotoraxului)c) Pericardite acuted) Afecţiuni ale diafragmului (spasm diaphragmatic clonic sau tonic, diafragmită

gripală, hernie diafragmatică)

e) Afecţiuni ale organelor mediastinale (esofagită, diverticul, ulcer, carcinoma esofagian, tumori mediastinale – limfogranulom, limfosarcom, emfizem mediastinal acut)

f) Afecţiuni ale inimii şi aortei (angină pectorală, IMA, anevrism aortic, anevrism disecant, aortită luetică).

Durerea toracică poate să îmbrace diferite aspecte, în funcţie de caracterele ei (mod de debut, intensitate, durată, sediu şi iradiere, raporturile cu actul respirator. După modul de debut, deosebim durerea toracică acută şi subacută. Intensitatea durerilor toracice este foarte variabilă, mergând de la o simplă jenă până la dureri atroce, şocante, care se însoţesc de colaps circulator (durerea de infarct pulmonar sau cardiac, durerea de pneumotorax, durerea de fractură costală. În ceea ce priveşte durata durerii toracice , aceasta este în funcţie de cauza determinantă:

a) în procesele inflamatoare pleuropulmonare acute se atenuează şi dispare după 2-3 zileb) în infarctul pulmonar sau miocardic, durerea dispare, de obicei, după căteva orec) în neoplasmul pulmonar sau vertebral, durerea poate fi discretă sau atroce, dar

continuă şi rebelă la orice tratament. După sediul durerii toracice şi iradierii, deosebim:a) durerea toracică apicală, situată în primele 2-3 spaţii intercostale. Însoţeşte tuberculoza

pulmonară cronică şi sediul ei coincide, adesea, cu sediul leziunii.b) durerea toracică bazală exprimă o suferinţă a diafragmului sau a seroaselor care îl

acoperă (process direct sau secundar inflamaţiei organelor vecine).c) durerea humerală poate traduce o suferinţă diafragmatică sau subdiafragmatică de

partea respectivă.d) durerea toracică “în eşarfă”, cu sediul în regiunea mijlocie a toracelui şi cu propagare

de-a lungul coastelor aIV-a, aV-a şi a VI-a, se întâlneşte în pleurezia interlobară.e) durerea retrosternală profundă poate să fie difuză, imprecise localizată sau,

dimpotrivă, limitată şi influenţată de poziţia bolnavului, mişcările respiratorii şi de deglutiţie. Durerea retrosternală profundă poate traduce afectarea timusului, vaselor mari, pericardului, inimii, esofagului.

f) durerea toracică interscapulară traduce , de regulă, o mediastinită acută, consecutivă inflamaţiilor organelor mediastinale.

g) durerea toracică submamelonară se întâlneşte în pneumonii.

CIANOZA

Prin cianoză se înţelege o colorare albastră, generalizată sau localizată, a pielii şi mucoaselor. Se datorează creşterii procentului absolut de hemoglobină redusă în sângele capilar. În anemiile grave, unde nu există decât puţină hemoglobin, procentul de hemoglobină redusă nu poate atinge valoarea critic pentru apariţia cianozei, chiar la o desaturare completă a sângelui venos.Clasificare

a) Cianoza anoxemică - consecutivă unui şunt dreapta-stânga (veno-arterial), caracterizată printr-o saturare scăzută de oxigen a sângelui arterial, cu saturare normal a sângelui care, trecând prin circuitul pulmonar, ajunge la inima stângă.

b) Cianoza anoxemică, condiţionată de factori pulmonari, caracterizată prin saturare scăzută de oxigen atât a sângelui arterial, cât şi a sângelui care vine din plămâni la inima stângă.

c) Cianoza periferică (cianoza de stază), caracterizată prin saturarea normal de oxigen a sângelui arterial, cu diferenţă de saturare apreciabilă arteriovenoasă.

d) Cianoza policitemică caracterizată prin saturarea normală de oxigen a sângelui arterial şi venos, dar cu aport ridicat de hemoglobin redusă. Cum această coloraţie nu este datorită pielii, ci reţelei de capilare subpapilare, zonele foarte bogate în asemenea reţele, ca buzele, limba,naripile nasului, obrajii, pavilioanele urechilor, paturile ungheale ale degetelor, sunt prin excelenţă cianogene.

e) Cianoze tranzitorii apar în asfixii.f) Cianoze durabile – insuficienţa cardiopulmonară cronicăg) Cianoza extremităţii cefalice – compresiune a venei cave superioare prin tumori,

anevrisme.h) Cianoza unui membru – obliterare arterială (emboli, tromboze, răniri), obliterare

venoasă (tromboză, compresiuni tumorale, compresiuni externe)i) Cianoza simetrică a extremităţiilor – ex. Boala Raynaud

Semne generale: senzaţie de frig, somnolenţă, cefalee, vertij, palpitaţii,tulburări digestive, dispnee.

DISPNEEA

Dispneea reprezintă unul dintre semnele funcţionale întâlnite frecvent în bolile care afectează funcţia respiratorie, dar poate apărea şi ca răspuns normal la un efort fizic susţinut. Se manifestă, subiectiv, printr-o senzaţie de gâfâială (respiraţie grea) sau sete de aer (năduf), iar obiectiv, printr-o modificare a respiraţiei ca frecvenţă, amplitudine, ritm, durată. Două categorii de factori etiologici esenţiali condiţionează apariţia dispneei:

1. Nevoile crescute de oxigen ale organismului – suprafaţa corporal mai mare, vârsta tânără, sarcina, anxietatea, febra, hipertiroidismul.

2. Imposibilitatea de a satisface aceste nevoi prin:a) Cauze care tulbură funcţiile pulmonare – ventilaţia, circulaţia, perfuzia.b) Cauze care afectează aparatul cardiovascularc) Insuficienţă hemoglobinică.

FORME ÎN RAPORT CU MODIFICAREA RITMULUI, FRECVENŢEI ŞI AMPLITUDINII

Polipneea (dispneea accelerată) reprezintă tipul cel mai frecvent de dispnee. Ea poate fi puţin accentuată sau, dimpotrivă, impresionantă – peste 60 respiraţii/minut. Însoţeşte majoritatea afecţiunilor febrile şi, în general, creşte cu temperatura. Faptul că dispneea polipneică nu este legată, în mod obligatoriu, de o afecţiune a aparatului respirator, îi reduce valoarea diagnostică. Bradipneea (dispneea rară) prezintă două varietăţi:

a) Bradipneea inspiratorie, caracterizată printr-o inspiraţie lentă, dificilă, incompletă, în timp ce expiraţia este scurtă. Inspiraţia se însoţeşte, adesea, de un zgomot special, denumit “cornaj”, care traduce existenţa unui obstacol mecanic la pătrunderea aerului în căile respiratorii superioare. Această dispnee se întâlneşte în edemul glutei, laringita striduloasă, paraliziile laringiene, stenozele traheale extrinseci sau intrinseci, afecţiuni neurologice.

b) Bradipneea expiratorie, caracterizată printr-o expiraţie dificilă, prelungită, datorită acţiunii izolate sau asociate a următorilor factori:- pierderea elasticităţii plămânului (emfizem pulmonar)- spasmul muşchilor Reissessen (astm bronşic)- astuparea bronşiilor mici cu mucozităţi aderente şi vâscoase (bronşită cronică).

FORME DE DISPNEE CU NEREGULARITATEA RITMULUI RESPIRATOR

Dispnee Cheyne-Stokes – este caracterizată printr-un ritm respirator, alcătuit din perioade regulate de creştere şi diminuare succesivă a amplitudinii şi frecvenţei mişcărilor respiratorii, separate prin perioade de apnee. Fenomene accesorii pot însoţi dispneea C-S: bradicardie, hipertensiune arterial, paloarea tegumentelor şi mucoaselor, la sfârşitul perioadei de apnee (mai ales când este prelungită); somnolenţă şi obnubilare intelectuală (în timpul apnee), contrastând cu agitaţia şi anxietatea (în perioada de hiperpnee); convulsii ale unui membru sau ale unei jumătăţi de corp (la sfârşitul fazei de apnee). Apariţia dispneei C-S este, în general, un prognostic supărător. Indiferent de cauza ce o produce, mecanismul pathogenic constă într-o diminuare a excitabilităţii centrilor respiratori, care produce o apnee; în această perioadă apare în sânge un exces de bioxid de carbon, care reactivează centrii şi dă naştere unei hiperpnee progresive. Dispneea Kussmaul – este caracterizată prin cicluri de inspiraţii ample, care destind toracele la maximum, urmate de o pauză, apoi de o expiraţie sacadată, de aceeaşi durată cu inspiraţia şi iar de o pauză respiratorie. Această formă de dispnee apare frecvent în acidoza diabetică, ca o consecinţă a intoxicaţiei centrilor respiratori prin produşi acidifianţi. Dispneea Bouchut – este caracterizată prin cicluri de expiraţii scurte, bruşte, urmate de o inspiraţie lungă şi forţată, după care urmează pauza respiratorie. Datorită accelerării mişcărilor respiratorii, care ajung la 50-60/min. cât şi intensităţii lor, această formă de dispnee se întovărăşeşte de un anumit grad de tiraj epigastric. Se observă frecvent în bronchopneumonia copiilor. Dispnee Biot – este caracterizată prin respiraţii sau grupe de respiraţii mai ample, despărţite de pause mari. Este respiraţia de tip agonic, care apare în comele profunde şi anunţă aproprierea decesului.

FORME ÎN RAPORT CU CONDIŢIILE DE PRODUCERE

Dispneea de efort – are o patogenie variată, în raport cu cauzele determinante. Ea traduce, în general, o tulburare a respiraţiei de ordin ventilator sau circulator. În consecinţă, se întâlneşte atât în afecţiuni pleuro-pulmonare care scad ventilaţia, cât şi în afecţiuni cardiovasculare, care duc la stază pulmonară şi, prin aceasta, la o tulburare a hematozei. Dispneea de decubit – are mai ales origine circulatorie şi traduce o circulaţie pulmonară defectuoasă, dar poate să apară şi în procesele pleuropulmonare care reduc, apreciabil, parenchimul pulmonar. În mod normal, în decubit dorsal, ventilaţia şi circulaţia pulmonară se fac mai slab. Când un proces patologic tulbură hematoza, această tulburare se accentuează în decubit dorsal şi apare dispneea, ca manifestare a insuficienţei respiratorii.

FORME ÎN RAPORT CU MANIFESTAREA ÎN TIMP

Dispneea paroxistică – se caracterizează printr-o senzaţie de sete de aer, intensă, care apare mai ales noaptea şi trezeşte bolnavul din somn, obligândul să deschidă fereastra sau să stea nemişcat pe marginea patului, respirând greu, cu tegumentele acoperite de transpiraţie. Ea încetează după câteva minute şi bolnavul poate adormi din nou. Dispneea nocturnă paroxistică reprezintă fie o manifestare de astm bronşic, fie o manifestare de insuficienţă ventriculară stângă.

Dispneea vesperală – este o dispnee polipneică care apare către seară, la bolnavii cu insuficienţă ventriculară stângă. La aceşti bolnavi, dimineaţa, respiraţia este normal dar, în cursul zilei, prin mărirea metabolismului, creşte nevoia de oxigen. Afluxul de sânge crescut excită zonele reflexogene atriale şi duce la creşterea ventilaţiei pulmonare cu apariţia către seară a dispneei. Dispneea acută – accidental, poate fi consecinţa unei obstrucţii acute incomplete a căilor respiratorii superioare prin corpi străini, edem, crup difteric, a unor pneumopatii acute, a unui pneumotorax, astm bronşic sau cardiac, infarct pulmonar, a unei intoxicaţii cu bioxid de carbon sau a unei acidoze. Dispneea continuă – apare în stadiul de insuficienţă cardiacă ireductibilă şi este atribuită unei anoxii tisulare care influenţează central respirator.