c 1 pneumoftiziologie si pneumologie

31
PNEUMOFTIZIOLOGIE SI PNEUMOLOGIE CURSUL I 1

Upload: fancysyl

Post on 25-Oct-2015

76 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

1

PNEUMOFTIZIOLOGIE SI PNEUMOLOGIE

CURSUL I

Page 2: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

2

IMUNOLOGIA TBC CARACTERE GENERALE ALE TUBERCULOZEI T• 1. infecţie bacteriană specifică – termenul de T este

rezervat de obicei îmbolnăvirii care se produce în urma infecţiei cu M. tuberculosis (bacilul T de tip uman, R. Koch, 1882). Complexul M. tuberculosis, agenţi patogeni ai T umane, pe lângă M. tuberculosis include şi M. bovis şi M. africanum. Îmbolnăvirile cu alte micobacterii (ex: M. kansasii, M. avium-intracellulare) sunt definite ca micobacterioze.

• 2.transmisibilă–transmiterea inf. T se face interuman, de la B eliminatori de bK la contacţii lor sănătoşi: contaminarea se produce pe cale aeriană, prin inhalarea unor particule microscopice de secreţii respiratorii care conţin bacili. Deşi sunt cunoscute şi alte căi de transmitere, acestea se materializează numai rarisim şi nu au semnificaţie patologică.

Page 3: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

3

• 3. larg, dar neuniform răspândită –T a fost şi este încă larg răspândită pe întreaga suprafaţă a globului. Studiile arheologice şi mărturiile istorice sugerează că, iniţial sporadic, apoi epidemic şi în final endemic, tuberculoza afectează specia umană de cel puţin 6000 de ani. A fost considerată secole de-a rândul drept un redutabil pericol social pt care nu existau remedii eficiente. În ultimii 50 de ani, deşi au devenit disponibile mijloace şi strategii eficace de combatere a bolii, ea continuă să reprezinte la scară mondială o problemă gravă de sănătate comunitară. Date recente OMS arată că în prezent aprox. o treime din populaţia lumii este infectată cu M. tuberculosis şi că anual se înregistrează cca 9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire.

Page 4: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

4

• T este neuniform răspândită geografic. Există o discrepanţă flagrantă între situaţia epidemiologică a bolii din multe ţări avansate ale emisferei nordice (în

special din Europa şi America de Nord) şi cea din ţările în curs de dezvoltare (din Africa, Asia, America Latină). În primele, T a înregistrat după al doilea război mondial un declin evident, considerat de mulţi drept un preambul al eradicării ei, în timp ce în ultimele boala nu a încetat să reprezinte un adevărat flagel social. În plus, în ultimii 10-15 ani s-a înregistrat în întreaga lume o tendinţă la recrudescenţă a T , care afectează grav ţările sărace, dar se resimte şi în multe dintre ţările mai favorizate economic.

Page 5: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

5

• 4. endemică – caracterul endemic are ca substrat capacitatea de autoperpetuare a infecţiei şi bolii. La specia umană B contagioşi difuzează larg inf. în jurul lor, dar aceasta rămâne de regulă latentă, neafectând cu nimic starea de sănătate a celor infectaţi. Dintre infectaţi o proporţie redusă (în jur de 10%) fac îmbolnăviri patente devenind surse de contaminare. Se crează cercul vicios infecţie-îmbolnăvire-noi infecţii, care poate întreţine endemia virtual indefinit.

• 5. disjuncţia infecţie/boală din tuberculoză – infecţia cu M. tuberculosis (curent

infecţia tuberculoasă) nu este sinonimă cu îmbolnăvirea tuberculoasă (tuberculoza boală,

curent tuberculoză). Procesul tuberculos se desfăşoar în 2 faze: a) constituirea stării de inf, caracterizată de instalarea hipersensibilităţii întârziate cu suport celular (IDR la PPD pozitivă); b) producerea ulterioară a îmbolnăvirii tuberculoase, caracterizată de alterări tisulare care au ca substrat necroza cazeoasă; amploarea şi intensitatea acesteia determină suferinţa clinică propriu-zisă.

Page 6: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

6

• Dintre subiecţii infectaţi, cea mai mare parte, 80-90%, nu se vor îmbolnăvi niciodată de T; dintre persoanele infectate numai 10-20% vor face boala, şi anume cei la care mecanismele lor de apărare antiinfecţioasă sunt serios compromise.

• 6. afectează toate vârstele, prioritar pe cele socio-profesional active, 15-50 ani;

• 7. localizări multiple: T pulmonară este forma cea mai frecv a bolii (cca. 80% din cazuri) şi practic singura formă susceptibilă de a fi contagioasă; T extrapulmonară afectează cel mai frecv pleura, ganglionii limfatici, coloana vertebrală, articulaţiile, căile genito-urinare, sistemul nervos sau abdomenul.

• 8. cronicitate, cu letalitate ridicată în condiţiile unei endemii neinfluenţate de măsuri profilactice şi curative eficiente; pe glob cca 3 milioane de decese anual.

Page 7: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

7

• 9. polimorfism lezional (lez. infiltrative, exudative, necroză de cazeificare) şi clinic (mergând de la forme asimptomatice sau torpide, până la forme acute sau supraacute).

• Aceste caracteristici, alături de condiţionarea socio-economică, fac din T o boală extrem de originală, care trebuie studiată din 2 pdv la fel de importante. Pe de o parte, din pdv general, trebuie cunoscută extensia bolii şi a inf. într-o populaţie dată; epidemiologia tuberculozei, mai mult decât în orice altă afecţiune este de interes primordial. Pe de altă parte, din pdv al individului îmbolnăvit, trebuiesc cunoscute interrelaţiile gazdă-bacil pe plan histo-patologic şi imunologic.

Page 8: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

8

TUBERC. EXPERIMENTALĂ. FENOMENUL KOCH• La cobai,specia cea mai sensibilă la infectia T (mortalitate

100% după contaminările virulente), inocularea subcutanată sc a unei doze suficiente de bacili umani virulenţi (0,1mg) determină, după scurgerea unei perioade de latenţă de cca 2 săptămâni apariţia unui nodul care evoluează spre ulcerare şi care nu se mai închide până la moartea animalului. De la locul inoculării inf invadează căile limfatice regionale provocând apariţia unei adenopatii locale (adenopatie inghinală în cazul inoculării sub pielea coapsei). În continuare inf se generalizează în toate viscerele pe cale limfatică şi hematogenă. Animalul prezintă simptome de boală ac progresivă (apatie, refuzul hranei, slăbire, febră, tahipnee, caşexie) care duc la moarte în 6-8 săptămâni. Necropsia evidenţiază leziuni tbc ale tuturor viscerelor (plămâni, splină, ganglioni, peritoneu, ganglioni abdominali, etc.).

Page 9: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

9

• Fenomenul Koch, descris de Koch în 1891, cuprinde secvenţa de reacţii care apar la reinocularea s.c. de bacili virulenţi efectuată în alt punct al organismului (coapsa opusă) după constituirea leziunilor locale la locul inoculării iniţiale. Aceste reacţii diferă de cele înregistrate după prima inoculare prin următoarele caractere:

• 1) apar rapid, fără interval de latenţă, în 24-48 de ore constituindu-se un nodul local necrotic care se elimină (escară);

• 2) ulceraţia locală se vindecă spontan; • 3) nu sunt urmate de propagarea inf dincolo de locul

reinoculării, bacilii fiind distruşi şi eliminaţi pe loc. Deşi animalul moare într-un interval de timp similar celui constatat la cobaii care au suferit numai prima inoculare şi prezintă aceleaşi leziuni diseminate la autopsie, dacă la a 2 inoculare s-au folosit germeni diferiţi (marcaţi), din leziuni nu se identifică decât germenii utilizaţi la prima inoculare.

Page 10: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

10

• Diferenţa de răspuns dovedeşte faptul că organismul uman infectat a dobândit concomitent o stare de hipersensibilitate (alergie) şi o rezistenţă crescută (imunitate) faţă de bacilii tuberculoşi. Starea de hipersensibilitate face ca:

• răspunsul la noile contacte cu agentul patogen să fie rapid (fără interval de latenţă)

• şi brutal (necroză tisulară acută) • iar rezistenţa crescută este ilustrată de: • vindecarea spontană, rapidă şi completă a leziunilor

celei de-a doua inoculări, • lipsa afectării ganglionului satelit, • lipsa generalizării limfo-hematogene.

Page 11: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

11

REACŢIA LA TUBERCULINĂ Antigen• 1. PPD-RT23 (1958) lot standard internaţional – este

un lot f mare de tuberculină purificată produs de Statens Serum Institute din Copenhaga în 1958 pt a asigura omogenitatea produsului antigenic folosit în studii epidemiologice în lumea întreagă. O unitate din această soluţie conţine 0,0002 mg de tuberculină purificată;un mg de PPD este echivalent cu 500 mg de tuberculină brută.

• 2. în România: PPD-IC65 (2 şi 10 UI) – de la 01.01.1973 a fost generalizată folosirea unei diluţii de 2u PPD IC65 la 0,1 ml, etalonată în raport cu o diluţie corespunzătoare de PPD RT23.

Page 12: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

12

Administrare• 1) intradermoreacţie (IDR, Mantoux);• 2) cu seringă şi ace speciale pt injecţii intradermice id: se

utilizează numai seringi cu volum de maximum 1 ml şi cu diviziuni clar marcate, cel puţin pentru fiecare 1/10 ml şi ace pentru injecţii id de unică întrebuinţare;

• 3) pe faţa anterioară a antebraţului stg., la unirea treimii medii cu cea superioară, după o prealabilă dezinfecţie a tegumentului cu alcool sau alcool-eter;

• 4) 0,1 ml conţinând 2 unităţi, strict intradermic. Dovada injectării corecte este făcută de apariţia imediată, la locul de inoculare, a unei papule albicioase (ischemice) de 5-6 mm diametru cu aspect de “coajă de portocală”.

Citire - la 72 ore; test negativ sau t. pozitiv

Page 13: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

13

Test negativ - absenţa induraţiei locale sau când diametrul transversal al acesteia este de maxim 9 mm;

Test pozitiv• 1) papulă dermică, dură, în relief faţă de tegumentele N din jur,

deseori delimitată de acestea printr-un burelet destul de net, eventual flictene şi necroză; reacţia eritematoasă de la 24-48 de ore, ce traduce o reacţie histaminică locală, nu se ia în consideraţie;

• 2) se măsoară diametrul maxim transversal (în mm) delimitat preferabil prin palpare; când diametrul este de 10 mm sau mai mare, reacţia este considerată pozitivă;

• 3) Tipuri Palmer• tip I: induraţie fermă sau cu flictene,• tip II: induraţie elastică,• tip III: infiltraţie depresibilă,• tip IV: fără infiltraţie aparentă.

Page 14: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

14

Interpretare NEGATIV = absenţa infecţiei. Reacţia negativă exprimă

următoarele posibilităţi:• 1) individul nu a fost infectat cu bacili Koch şi nici nu a fost vaccinat

BCG;• 2) individul a fost infectat sau vaccinat f recent şi se găseşte în

perioada antealergică (în care nu s-a instalat încă alergia) a cărei durată poate fi de 4-8 săptămâni;

• 3) deşi individul a devenit alergic, în momentul testării poate prezenta o “eclipsă” a reacţiei, datorită unei multitudini de factori specifici sau nespecifici:

- boli cu efect imunodepresor (sarcoidoză, limfoame maligne, leucemii, neoplazii maligne avansate, viroze recente, inclusiv gripa, hepatita, SIDA, unele infecţii bacteriene, ş.a.),

- terapie antitub. sau citostatică, corticoterapie, raze X sau UV,

- menstruaţie, graviditate, - şoc, caşexie, malnutriţie, vârstă avansată, - Tuberculoze avansate (pulmonare distructive extinse, miliare) traducând un grad de

anergie cutanată.

Page 15: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

15

• 4) defecte de tehnică: administrare incorectă (dozare prea mică, injectare prea

profundă), vaccin necorespunzător prin scăderea activităţii antigenice a PPD, lectură şi interpretare incorectă.

POZITIV = infecţie prezentă. Reacţia pozitivă exprimă starea de inf tuberculoasă (naturală sau artificială, pe cale vaccinală). Testul tuberculinic nu informează asupra vechimii infecţiei şi a gradului de activitate a leziunilor.

• Există însă câteva situaţii în care o reacţie la tuberculină poate preciza data infectării şi stadiul de activitate al bolii, impunând o atitudine terapeutică:

• 1) Viraj tuberculinic sau test pozitiv la copiii de 0-4 ani nevaccinaţi BCG = primoinfecţie recentă (= activă!). Virajul tuberculinic se numeşte succesiunea de 2 testări, prima cu rezultat negativ iar a doua pozitiv.

• 2) Salt tuberculinic (creşterea intensităţii alergiei între 2 testări succesive cu cel puţin 10 mm)=

(supra)infecţie recentă (activă!). Dacă această creştere este mare şi se produce într-un interval scurt, de 6-12 luni, ea atrage atenţia asupra pericolului de transformare a infecţiei tuberculoase în tuberculoză boală.

Page 16: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

16

• Pt aprecierea corectă a celor 2 situaţii de mai sus trebuie făcută distincţia între alergia post-vaccinală şi cea din infecţia naturală. Alergia post-vaccinală este de regulă mai puţin intensă decât cea prin infecţie naturală şi de durată mai scurtă. În timp ce, după infecţia naturală alergia se instalează în proporţie de peste 95% şi este bine exprimată şi durabilă, după vaccinarea intradermică cu BCG alergia depăşeşte rareori diametrul de 20 mm şi după câţiva ani are tendinţa de stingere (reversie tuberculinică).

• 3) “efect booster” = Apare prin repetarea testărilor la intervale prea scurte şi poate fi interpretat eronat ca un salt tuberculinic. Înseamnă creşterea dimensiunilor reacţiei cu 3-8 mm între 2 testări practicate la 12 luni interval, în cursul unei alergii post-vaccinale care se şterge în decursul timpului sau al unei primoinfecţii naturale petrecute cu mult înainte (la

persoanele în vârstă). Nu are semnificaţie patologică ci doar de rememorare imunitară.

Page 17: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

17

CARACTERE GENERALE ALE RĂSPUNSULUI IMUN ÎN TUBERCULOZĂ

• mediat celular• celule efectoare: macrofage si limfocite T • Componente: hipersensibilitate întârziată (ALERGIE) si

rezistenţă relativă (IMUNITATE) Macrofagele pulmonare sunt celule funcţionale ale sistemului fagocitar mononuclear. Formele tinere, provenite din promonocite şi progenitorii lor din măduvă, circulă aproximativ 30-72 de ore în sânge ca monocite, migrând ulterior în ţesuturi, unde se regăsesc cu aspecte morfologice, comportamente funcţionale şi denumiri variate (microglia-SNC, celule Kupffer-ficat, osteoclast-os, condroplast-cartilagiu, etc.). Aceste forme mature nu se recirculă şi au o durată de viaţă de la 75 de zile până la ani de zile.

Page 18: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

18

• Macrofagele alveolare sunt stocate în reţeaua capilară pulmonară, unde se diferenţiază înainte de a depăşi bariera alveolo-capilară şi de a pătrunde în spaţiile aeriene distale unde îşi vor îndeplini multiplele funcţii. Sunt celule de talie mare, mononucleate, bogate în mitocondrii şi în lizozomi, suportul unor activităţi enzimatice multiple. Prin fuziune, ele generează celule gigante multinucleate şi celule epitelioide.

• Macrofagele intervin:• 1) în etapa iniţială a răspunsului imun ca celule prezentatoare

de Ag : - captează sau fagocitează nespecific Ag nativ (germeni, celule

îmbătrânite, celule tumorale, celule distruse prin diverse procese patologice);

- prelucrează acest antigen cu eliberarea unui epitop (E); E are determinaţi antigenici foarte accesibili şi foarte uşor expozabili diverşilor receptori, fiind astfel mult mai imunogenic decât antigenul însuşi;

Page 19: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

19

- eliberează o serie de fact. imunoreglatori nespecifici (monokine, metaboliţi activi ai oxigenului, lipide bioactive generate atât pe calea ciclooxigenazei cât şi pe

calea lipooxigenazei -PGA, LT, proteaze inhibitorii, etc.) cu rol în amplificarea sau supresia răspunsului imunologic;

• 2) în etapa finală ca celule efectorii (citotoxicitatea).

Limfocitele• Limfocitele T. Scopul final al activării celulelor T este de

a induce generarea unor seturi diferite de subpopulaţii celulare T cu specificitate antigenică (helper, supresor, contrasupresor,

supresor-inductor). Efectorul limfocitar T participă la exprimarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată, creşte rezistenţa la microorganismele cu multiplicare intracelulară (mycobacterii, brucele, listerii), lizează celulele neoplazice sau infectate viral, participă la generarea granuloamelor imune.

Page 20: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

20

• Studii detailate asupra subseturilor de limfocite T efectoare la nivel pulmonar au demonstrat că marea majoritate a limfocitelor CD4 exprimă fenotipul caracteristic pt o activitate de tip helper (CD4+/CD29+/CD45RO).

Aceste celule stimulează sinteza Ig in vitro dar nu pot media şi supresia, hipersensibilitatea de tip întârziat sau citoliza. Spre deosebire de acestea, celulele care exprimă fenotipul CD4+/CD45RA+ (supresor-inductor) pot să activeze celulele CD8 supresoare, să medieze mecanismele hipersensibilităţii de tip întârziat şi activitatea citotoxică mediată celular. Ambele subseturi de celule CD4, helper şi supresor-inductor, sunt implicate în toleranţa imună la unele microorganisme şi antigene.

Page 21: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

21

• Celulele supresoare exercită un efect supresor asupra cel B. În termeni de fenotip, se diferenţiază greu cel CD8 supresoare de cel CD8 citotoxice, cu atât mai mult cu cât ele au markeri de suprafaţă similari. Cel CD8 citotoxice, prezente în nr mic în plămânul persoanelor sănătoase, joacă un rol central în imunitatea antivirală, şi sunt direct implicate şi în protecţia împotriva unor bacterii şi a protozoarelor. Inhibă creşterea intracelulară a M. tuberculosis şi lizează macrofagele alveolare infectatea cu M. tuberculosis. Ele sunt esenţiale şi pt protecţia antitumorală; sunt implicate în patogenia unor boli pulmonare autoimune, deoarece în anumite circumstanţe pot să medieze liza constituenţilor N ai parenchimului pulmonar. În plus, cel citotoxice participă la mecanismele ce conduc la reacţia gazdei de rejecţie a transplantului pulmonar alogenic.

Page 22: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

22

• Din punct de vedere al secreţiei de citokine, celulele T se împart în 2 grupe: Th1 şi Th2. Celule de tip Th1 produc IFN-, celule de tip Th2 produc IL-4, IL-5 iar ambele tipuri de celule produc IL-2, IL-6, IL-10 şi IL-13. Activitatea de tip Th1 este suportul imunităţii de tip celular prin sprijinirea activităţii microbicide a macrofagelor precum şi prin iniţierea şi amplificarea răspunsurilor de tip hipersensibilitate întârziată. Activitatea de tip Th2 este la baza imunităţii de tip umoral prin iniţierea şi stimularea creşterii şi diferenţierii limfoc. de tip B.

Page 23: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

23

IMUNITATEA PROTECTOARE Hipersensibilitate (H), imunitatea (I) sunt induse concomitent şi

întreţinute de persistenţa germenilor în organismul infectat ("imunitatea de

infecţie"). Dar contrar hipersensibilităţii întârziate, care poate fi indusă şi prin injectarea de extracte proteice bacteriene (de ex. tuberculina), instalarea unei imunităţi antibacteriene necesită contactul cu bacterii vii şi persistenţa lor în organism.

• H explică: - reacţia locală din cadrul fenomenului Koch, - particularităţile morfologice caracteristice T - reacţia la tuberculină.• I are un caracter relativ deoarece: - nu exclude îmbolnăvirea sau reîmbolnăvirea, - poate fi depăşită de contaminările masive şi repetate, - poate suferi fluctuaţii importante sub influenţa condiţiilor

nespecifice de teren sau de mediu, - prezenţa ei este condiţionată de persistenţa inf în organism.

Page 24: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

24

• H şi I au o dinamică deseori neparalalelă. Astfel, reactorii la tuberculină pot fi purtători de infecţii oculte (cu I eficientă) sau B cu T severe (cu I deficitară), iar anergia sau hipoergia tuberculinică (depresie a H) din unele boli sau condiţii fiziologice nu antrenează în mod obligatoriu îmbolnăvirea T (depresie a I).

• RI al speciei umane la inf micobacteriene este global f. eficace.Mecanism. imunităţii protectoare antimicobacteriene, ca şi factorii care determină rezistenţa/susceptibilitate sunt în T probleme încă neelucidate.

Expunere iniţială: • fără infecţie, aprox. 70% - apărare nativă (neimunologică) eficientă• cu infecţie, aprox 30% - apărare nativă (neimunologică) ineficientă• latenţă, aprox. 20% - apărare imună eficientă• îmbolnăvire precoce, aprox. 5% - apărare imună ineficientă• îmbolnăvire tardivă, aprox. 5% - apărare imună ineficientă • Total îmbolnăviri: aprox. 10% din infectaţi

Page 25: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

25

• Rezistenţa naturală (nativă) este o caracteristică de specie, determinată genetic. Astfel M. tuberculosis este patogen pt om, cobai şi maimuţă şi nepatogen pt cal, capră şi păsările domestice; mai mult chiar, în interiorul aceleiaşi specii există indivizi cu grade diferite de rezistenţă.

TIPURI ELEMENTARE DE LEZIUNI TUBERCULOASE Exista un bimorfism tisular şi imunologic cu:

• 1. Leziuni exudative - alterative (hipersensibilitate) –

- arii nodulare mici, bronhopneumonice (lobulare) sau pneumonice (subsegmentare, segmentare sau mai mari), care au ca substrat

- alveolita fibrino-celulară – aglomerarea de macrofage (însoţite de un nr oarecare

de PMN) şi limfocite în spaţiile alveolare umplute de un exudat mai mult sau mai puţin bogat în fibrină. În aceste zone se găsesc bacili în nr mare cu multiplicare activă - în cazeumul lichefiat bacilii găsesc un mediu favorabil şi se multiplică extracelular; rezultă o expunere antigenică extinsă care duce la distrugerea ţesutului astfel impregnat cu

- tendinţă marcată la extensie şi necroză de cazeificare cu posibila lichefiere şi eliminarea cazeumului (ulcerare/ cavernă).

Page 26: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

26

• 2. Leziuni nodular-proliferative (rezistenţă) a) Tipuri de leziuni : a¹ foliculi Koester - aspect "în cocardă": - centru cazeos, - celule gigante Langhans – sunt celule epitelioide

multinucleate care au fuzionat una cu alta (cel mai frecvent în jurul unui mic

fragment de ţesut necrozat cazeos). Nucleii lor sunt dispuşi ca o coroană la periferia celulei.

- coroană de macrofage / epitelioide. Celulele epitelioide sunt macrofage activate, uneori organizate într-o structură asemănătoare celei epiteliale. Nucleii lor traduc o transcripţie ADN foarte activă şi implicit o activitate foarte susţinută de sinteză; aceasta explică rolul lor în inhibarea sau distrugerea micobacteriilor fagocitate (bacteriostază sau bactericidie) şi în limitarea progresiunii bolii.

- coroană de limfocite, plasmocite şi fibroblaşti.

Page 27: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

27

• a² ţesutul de granulaţie tuberculos – ţesut reacţional activ format prin proliferarea difuză a celulelor mezenchimale din jurul ariilor necrotice sau sever modificate; structura sa este de ţesut conjunctiv vascular. Rolurile ţesutului de granulaţie sunt în funcţie de rezistenţa imunitară a gazdei:la gazda imunocompetentă poate opri prin încapsulare progresia leziunilor,

• la gazda imunodeficientă, dimpotrivă, poate favoriza extensia acestora prin necroza stratului intern granulativ şi înlocuirea lui proliferativă la periferie.

b) Caracteristici - multiplicare bacilară minimă în cazeumul solid. Cazeumul reprezintă zone de necroză specifică leziunii T, relativ

omogene, de culoare alb-gălbuie, bogate în lipide şi proteine provenind din bacilii şi celulele (predominent macrofage) distruse. Cazeumul este avascular iar vasele adiacente sunt trombozate. Are un pH acid, concentraţii foarte joase de oxigen şi, probabil, conţine produşi de metabolism toxici, ceea ce explică de ce în cazeum nr de bacili este f redus şi mutiplicarea lor este aproape abolită. Focarele de necroză cazeoasă se pot calcifica sau chiar osifica, - tendinţă la extensie lentă.

Page 28: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

28

• 3. Leziuni mixte: exudativ – proliferative: se întâlnesc frecvent concomitent, localizate în diferite zone ale plămânului sau constituind mozaicuri în cadrul unei aceleiaşi leziuni, cu preponderenţa unuia sau a altuia din cele 2 tipuri de modificări şi cu posibila transformare dintr-un tip în celălalt, în funcţie de echilibrul delicat dintre bacil şi organismul gazdă.

Evoluţia leziunilor• progresivă prin extensie contiguă, bronşică, limfogenă,

hematogenă: - lichefierea cazeumului caverne, - extensie lezională "in situ" sau la distanţă.• regresivă: - rezorbţie, - reparaţie (ţesut de granulaţie, fibroză, calcificare sau osificare).

Page 29: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

29

1. Clasificări ale tuberculozei T• T poate fi clasificată în funcţie de variate criterii: - în raport cu organul afectat: pulmonară,

extrapulmonară, mixtă; - în raport cu momentul infecţiei: tuberculoza primară,

tuberculoza secundară; - în raport cu manifestările clinice, radiologice, cu

situaţia bacteriologică, cu tratamentul administrat.• Toate clasificările care se fac în raport cu momentul

infecţiei respectă principiul evoluţiei ciclice a TBC (în parte

analoagă celei a sifilisului). Clasificările ciclice uzuale sunt bistadiale şi au un caracter explicativ (patogenic) urmând să stabilească legătura dintre formele bolii şi mecanismul apariţiei lor.

Page 30: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

30

1. Clasificarea tristadială (Ranke 1916-1926)• TBC primară - viraj tuberculinic - complex primar• TBC secundară - alergie intensă - extensie locală - extensie limfohematogenă• TBC terţiară - ftizie izolată de organ - cronic-progresivă - leziuni cavitare

Page 31: c 1 Pneumoftiziologie Si Pneumologie

31

2. Clasificarea bistadială• TBC primară (= TBC primară + secundară Ranke)• TBC secundară (= TBC terţiară Ranke) 3. Alte clasificări• TBC primară, TBC postprimară• TBC de tip infantil, TBC de tip adult• Clasificări pragmatice, utilitare, care orientează deciziile cu

caracter practic: - OMS – are la bază standardizarea şi codificarea raportării

cauzelor de îmbolnăvire şi deces pt a face posibilă compararea datelor statistice pe plan internaţional;

- Clasificarea American Thoracic Society – are obiective cu caracter epidemiologic-profilactic, operând cu conceptele de expunere, infecţie şi boală patentă.