Sindroamele coronariene acute (SCA) Sindroamele coronariene acute (SCA) fara supradenivelare persistenta de fara supradenivelare persistenta de

segment STsegment ST

(NSTEMI si angina pectorala instabila(NSTEMI si angina pectorala instabila)

Epidemiologie si istorie naturalaEpidemiologie si istorie naturala

• SCA-NSTE sunt mai frecvente decat SCA-NSTE sunt mai frecvente decat STEMISTEMI

• Complicatiile majore (deces, Complicatiile majore (deces, reinfarctare) survin precoce (la reinfarctare) survin precoce (la prezentare) in STEMIprezentare) in STEMI

• In SCA-NSTE riscul persista zile-In SCA-NSTE riscul persista zile-saptamanisaptamani

• Mortalitatea la 6 luni-1 an comparabilaMortalitatea la 6 luni-1 an comparabila

Fiziopatologie Fiziopatologie

Sindroamele coronariene acute se Sindroamele coronariene acute se datorează unei reduceri primare, acute datorează unei reduceri primare, acute sau subacute, a aportului miocardic de sau subacute, a aportului miocardic de oxigen, provocată de ruptura unei placi oxigen, provocată de ruptura unei placi aterosclerotice, asociată cu inflamaţie, aterosclerotice, asociată cu inflamaţie, tromboză, vasoconstricţie şi tromboză, vasoconstricţie şi microembolizări.microembolizări.

Diagnostic si evaluarea risculuiDiagnostic si evaluarea riscului

• Prezentarea clinicaPrezentarea clinica

• Examen fizicExamen fizic

• ElectrocardiogramaElectrocardiograma

• Markeri biochimici – troponina (T/I)Markeri biochimici – troponina (T/I)

• EcocardiografiaEcocardiografia

• Explorarea imagistica a arterelor Explorarea imagistica a arterelor coronare coronare

Strategia terapeutică se stabileşte în mod individual, în funcţie de Strategia terapeutică se stabileşte în mod individual, în funcţie de riscul de progresie la infarct miocardic sau de riscul vital.riscul de progresie la infarct miocardic sau de riscul vital.

SCA - grup heterogen de pacienţiSCA - grup heterogen de pacienţi cu manifestări clinice diferite, cu manifestări clinice diferite, care prezintă grade diverse de extensie şi severitate a afectării care prezintă grade diverse de extensie şi severitate a afectării aterosclerotice coronariene, şi care au nivele diferite de risc aterosclerotice coronariene, şi care au nivele diferite de risc “trombotic” acut (risc de progresie la infarct). “trombotic” acut (risc de progresie la infarct).

Riscul pentru evenimente ulterioare - evaluat în mod repetatRiscul pentru evenimente ulterioare - evaluat în mod repetat (de la de la început, în momentul stabilirii diagnosticului sau la internareînceput, în momentul stabilirii diagnosticului sau la internare; bazată pe informaţiile clinice aflate la îndemână imediat şi pe datele de laborator care se pot obţine rapid). Această primă evaluare va fi va fi modificată ulterior în concordanţă cu evoluţia simptomelor, cu modificată ulterior în concordanţă cu evoluţia simptomelor, cu dinamica modificarilor ST-Tdinamica modificarilor ST-T, cu biomarkerii de necroza cu biomarkerii de necroza miocardica şi cu evaluarea funcţiei ventriculului stângmiocardica şi cu evaluarea funcţiei ventriculului stâng))

Recomandări pentru evaluarea risculuiRecomandări pentru evaluarea riscului Markeri de risc trombotic (pentru riscul acut):Markeri de risc trombotic (pentru riscul acut):

• a. Durere toracică recurentăDurere toracică recurentă– b. Subdenivelare de segment STb. Subdenivelare de segment ST– c. Modificări dinamice ale segmentului ST c. Modificări dinamice ale segmentului ST – d. Nivel crescut de troponine cardiaced. Nivel crescut de troponine cardiace– e. Tromb prezent la coronarografiee. Tromb prezent la coronarografie

(B) Markeri ai unor suferinţe primare (riscul pe termenul lung):(B) Markeri ai unor suferinţe primare (riscul pe termenul lung): B1: Markeri cliniciB1: Markeri clinici

– a. Vârstaa. Vârsta– b.Istoric de infarct miocardic, bypass coronarian, diabet, insuficienţa cardiacă b.Istoric de infarct miocardic, bypass coronarian, diabet, insuficienţa cardiacă

congestivă, hipertensiunecongestivă, hipertensiune B2: Markeri biologiciB2: Markeri biologici

– a. Disfuncţie renală (creatinina serică crescută sau clearence-ul creatininei a. Disfuncţie renală (creatinina serică crescută sau clearence-ul creatininei scăzut)scăzut)

– b. Markeri inflamatori, creşterea CRP, fibrinogen, IL-6b. Markeri inflamatori, creşterea CRP, fibrinogen, IL-6 B3: Markeri angiografici

– a. Disfuncţie de VSa. Disfuncţie de VS– b. Extinderea bolii coronarieneb. Extinderea bolii coronariene

Tratament Tratament

Concluzii (1)Concluzii (1)

SCA sunt o problemă majoră de sănătate publică şi reprezintă un mare număr de spitalizări anuale în Europa. În ciuda tratamentului modern, ratele mortalităţii, infarctului miocardic şi reinternării cu un sindrom coronarian acut la o urmărire de 6 luni rămân încă foarte înalte.

După examinarea clinică, este necesar să se înregistreze o electrocardiogramă urmată de monitorizare continuă în mai multe derivaţii a segmentului ST-T, dacă este posibil. Trebuie recoltate probe de sânge pentru a determina troponinele T sau I şi CK-MB.

Concluzii (2)Concluzii (2)

(A)(A) Pacienţii cu supradenivelare de segment STPacienţii cu supradenivelare de segment ST au nevoie de recanalizare coronariană imediată recanalizare coronariană imediată prin PCI sau tromboliză.prin PCI sau tromboliză.

(B)(B) Pacienţii fără supradenivelare persistentă de Pacienţii fără supradenivelare persistentă de segment STsegment ST ar trebui să primească tratament de bază incluzând aspirină, heparină cu greutate aspirină, heparină cu greutate moleculară mică, clopidogrel, beta-blocante (dacă moleculară mică, clopidogrel, beta-blocante (dacă nu sunt contraindicate) şi nitraţi.nu sunt contraindicate) şi nitraţi. Stratificarea riscului ar trebui realizată pe baza Stratificarea riscului ar trebui realizată pe baza datelor clinice, ECG-urilor, determinărilor de datelor clinice, ECG-urilor, determinărilor de troponine.troponine.

Concluzii (3)Concluzii (3)

(1) Pacienţi cu risc înalt (ischemie persistentă sau (1) Pacienţi cu risc înalt (ischemie persistentă sau recurentă, subdenivelare de ST, diabet, troponine recurentă, subdenivelare de ST, diabet, troponine crescute, instabilitate hemodinamică sau aritmică)crescute, instabilitate hemodinamică sau aritmică) care necesită în plus faţă de tratamentul de bază de administrare parenterală de inhibitori de receptori GP IIb/IIIa, inhibitori de receptori GP IIb/IIIa, urmată de coronarografie în cadrul perioadei de urmată de coronarografie în cadrul perioadei de spitalizare.spitalizare. Această examinare este efectuată în urgenţă la pacienţii cu instabilitate hemodinamică sau cu aritmii ameninţătoare de viaţă, recurente. Pacienţii cu leziuni ce se pretează la PCI vor primi clopidogrel, care Pacienţii cu leziuni ce se pretează la PCI vor primi clopidogrel, care

va fi de asemenea administrat pacienţilor cu leziuni ce nu se pretează va fi de asemenea administrat pacienţilor cu leziuni ce nu se pretează la nici un fel de revascularizarela nici un fel de revascularizare.

Pacienţii programaţi pentru CABG nu vor primi clopidogrelPacienţii programaţi pentru CABG nu vor primi clopidogrel, exceptând situaţia amânării operaţiei, dar în acest caz clopidogrelul trebuie întrerupt cu cel puţin 5 zile înainte de operaţie.

Clopidogrelul trebuie întrerupt dacă angiografia coronariană este Clopidogrelul trebuie întrerupt dacă angiografia coronariană este complet normală.complet normală.

Concluzii (4)Concluzii (4)

(2) Pacienţii cu risc scăzut includ pacienţii fără durere (2) Pacienţii cu risc scăzut includ pacienţii fără durere pectorală recurentă, cu inversie de undă T, unde T pectorală recurentă, cu inversie de undă T, unde T aplatizate sau ECG normal şi troponină negativă.aplatizate sau ECG normal şi troponină negativă. În În aceste cazuri, deteminările troponinei ar trebui aceste cazuri, deteminările troponinei ar trebui repetate între 6-12h. repetate între 6-12h. Dacă această examinare este de două Dacă această examinare este de două ori negativă, heparina poate fi întreruptă, în tmp ce ori negativă, heparina poate fi întreruptă, în tmp ce aspirina, beta-blocantele şi nitraţii sunt continuaţi şi este aspirina, beta-blocantele şi nitraţii sunt continuaţi şi este administrat clopidogrelul.administrat clopidogrelul.

Înainte de externare sau în zilele următoare dacă Înainte de externare sau în zilele următoare dacă acest lucru nu este posibil, va fi efectuat un test de efort acest lucru nu este posibil, va fi efectuat un test de efort pentru a evalua probabilitatea şi severitatea bolii pentru a evalua probabilitatea şi severitatea bolii coronariene ischemice. După această investigaţie, poate fi coronariene ischemice. După această investigaţie, poate fi efectuată o angiografie coronariană.efectuată o angiografie coronariană.

Concluzii (5)Concluzii (5)

În toate cazurile, în timpul urmăririi trebuie În toate cazurile, în timpul urmăririi trebuie continuat continuat Management agresiv al factorilor de risc: oprirea Management agresiv al factorilor de risc: oprirea

fumatului, efort regulat fumatului, efort regulat AspirinăAspirină Clopidogrel pentru cel puţin 9 luniClopidogrel pentru cel puţin 9 luni Beta-blocante (în lipsa contraindicaţiilor)Beta-blocante (în lipsa contraindicaţiilor) StatineStatine IECIEC