1

Alergologie Curs. 1.

ALERGIA BOALA SECOLULUI XXI

Noiuni generale

Alergia

reacie anormal i exagerat a sistemului imun al unei persoane la contactul cu anumite substane,

numite alergeni

limba greac - allos = diferit + ergon = reactivitate

termen introdus n medicin pentru prima dat n anul 1906 de ctre Clemens Peter von Pirquet

(1874-1929), om de tiint i medic de origine austriac, pentru a descrie reaciile de

hipersensibilitate dezvoltate de pacieni la a doua injectarea cu ser anti-difteric de cal

Atopia

predispoziia unui individ de a produce anticorpi de tip IgE ca rspuns la contactul cu doze sczute

de alergen

prezena sa crete riscul dezvoltrii unei boli alergice

40% din populaia globului prezint o predispoziie ereditar la atopie

Prevalena afeciunilor alergice

cretere dramatic n ntreaga lume n ultimele decade

problem de sntate public major a secolului XXI

persoanele alergice pacienii cu cele mai frecvente motive de solicitare a asistenei medicale

cele mai frecvente afeciuni alergice: rinita, astmul, dermatita atopic, urticaria i ocul anafilactic

la nivel mondial - 300 mil. indivizi Astm bronic

- 400 mil. indivizi Rinit alergic

60-80% dintre pacienii astmatici prezint rinit alergic asociat

80 mil. europeni sufer de cel puin o form de alergie apreciindu-se c pn n 2015 1/2 din

populaia Europei va deveni alergic

1:5 americani (18,38%) 50 de milioane indivizi, sufer de alergii, dintre care 35 de milioane

(12,87%) sunt diagnosticai cu febra fnului

1:3 copii este alergic, iar dintre acetia aproximativ 30-50% vor dezvolta n timp astm bronic

cea mai mare prevalen a afeciunilor respiratorii alergice la copii se ncadreaz n grupele de

vrst 6-7 ani i 13-14 ani

prevalena astmului la copil: 2,1-4,4% - Grecia i Rusia

32% - Australia, Noua Zeeland, Irlanda i Anglia

Marul atopic

termenul de "mar atopic - se refer la istoria natural a manifestrilor atopice caracterizat prin:

simptomatologie clinic specific, cu debut precoce n via, ce persist de-a lungul anilor

i se remite spontan cu vrsta

rspuns imun specific caracterizat prin prezena anticorpilor specifici de tipul

imunoglobulinelor E (IgE)

apariia bolilor atopice tinde s fie n primele decenii de via pot fi legate de maturizarea

sistemului imunitar

2

dei producia de IgE ncepe n sptmna 11 de sarcin, la natere nu poate fi detectat nici o

sensibilizare specific la alergeni alimentari sau inhalatori n sngele din cordonul ombilical pe

baza metodelor standard de msurare

dup natere, concentraia IgE serice totale crete odat cu vrsta prezentnd o variabilitate foarte

mare de la un individ la altul

rspunsul IgE specific la proteine alimentare pot fi observate nc din primele luni de via - cel

mai frecvent la oul de gin i laptele de vac (chiar i la sugarii alimentai exclusiv la sn

expunere prin intermediul laptelui matern)

dermatita atopic

prima manifestare clinic a rspunsului IgE specific

inciden n primele 3 luni de via

prevalen n primii 3 ani de via

sensibilizarea la alergenii de mediu:

necesit o perioad mai ndelungat de timp

apariie 2-10 ani de via

Ex. Alergia la polenuri necesit minim dou sezoane de expunere nainte de dezvoltarea

simptomatologiei specifice de rinoconjunctivit alergic sezonier, motiv pentru care nu este

observat n perioada primilor 2 ani de via

wheezing-ul = respiraie uiertoare poate debuta destul de precoce n copilrie

majoritatea wheezing-urilor dezvoltate timpuriu se dovedesc a fi tranzitorii doar o mic

parte persist la colari i adolesceni

prezena wheezing-ului n primii trei ani de via nu se asociaz cu prezena unei

sensibilizri cu niveluri serice crescute de IgE specifice

persistena sa, ns, se asociaz cu sensibilizarea precoce la alimente, iar ulterior la

alergeni de mediu

Factori determinani/Factori favorizani

Dezvoltarea unei afeciuni alergice prezint 2 determinani majori:

1. fondul genetic al gazdei

2. factorii din mediul nconjurtor

1. Fondul genetic al gazdei

caracter ereditar - probabilitatea de dezvoltare a aceluiai tip de afeciune alergic la gemenii

monovitelini 70% vs. bivitelini - 40%

sex - astmul mai frecvent la n prima decad de via (M:F=1,8:1) raportul se inverseaz n

adolescen

vrst - riscul sensibilizrii alergice mai mare la copii n comparaie cu persoanele adulte

ras - mai puin important n ultima perioad, datorit migraiei masive a diverselor populaii

2. Factorii de mediu

prevalena

rile dezvoltate i puternic industrializate > rile mai puin dezvoltate

mediul urban > mediul rural

Teoria igienei

Scderea expunerii la ageni patogeni determin o stimulare insuficient a rspunsului imun de tip

Th1 cu o hiperactivare a cii Th2, ceea ce duce la dezvoltarea unui rspuns imun de tip alergic.

3

existena unui singur copil n cadrul unei familii crete riscul de alergie comparativ cu cei

provenii din familii cu mai muli copii

copiii care frecventeaz colectiviti prezint o inciden mai mic a bolilor respiratorii alergice

utilizarea de antibiotice n primul an de via, precum i cea de produse de curire antibacteriene

a fost asociat cu creterea incidenei bolilor alergice

Expunerea inadecvat la ageni infecioi determin o disfuncionalitate a sistemului imun.

Analiza datelor epidemiologice, arat c nivelele de eviden ale teoriei igienei nu sunt suficient de

puternice n vederea stabilirii unor recomandri clare de prevenie i tratament al bolilor alergice.

Teoria expunerii la alergeni

se bazeaz pe faptul c omul modern

consum alimente cu coninut crescut de conservani i aditivi

petrece mai mult timp n mediu indoor, unde vine n contact cu praf de cas, materiale

sintetice i substane chimice folosite la ntreinere

este mult mai expus la poluare

susinut de creterea prevalenei alergiilor n rile dezvoltate i n mediul urban

Expunerea crescut la alergeni determin o accentuare a sensibilizrii.

Aceast teorie nu ofer, ns, o explicaie complet asupra creterii spectaculoase a incidenei bolilor

alergice n ultima perioad de timp.

Factori iritani

fumul de igar - stimuleaz producia de IgE

copiii expui la fum de igar prezint nivele serice crescute de IgE cu dezvoltarea de

simptome respiratorii frecvente

fumatul pasiv n timpul sarcinii sau dup natere reprezint un factor de risc pentru

sensibilizarea alergic la copil

n ciuda acestui lucru, fumatul nu reprezint un factor cauzal major pentru creterea alarmant

la nivel global a afeciunilor alergice.

poluarea aerului iniial s-a crezut c joac un rol important, dar nu pare a fi responsabil de

creterea prevalenei alergiilor, lipsind evidenele tiinifice clare n acest sens

Argumente

n Noua Zeeland prevalena bolilor alergice este foarte mare, dei aceast ar are nivele

foarte sczute de poluare

frecvena afeciunilor respiratorii alergice este asemntoare n vestul i estul Europei, dei

poluarea aerului este mult mai mare n est dect n vest

4

Alergeni

antigene de natur proteic, glicoproteic sau polizaharidic, ce sunt capabile s induc formarea

de anticorpi specifici de tip IgE

caracter imunogenic

greutate molecular mic - 20-50 kDa (limite ntre 5 i 60 kDa)

solubilitate crescut

o molecul de alergen deine mai muli determinani antigenici, numii epitopi = polipeptide de

dimensiuni mici, ai cror aminoacizi constitueni au o secvenialitate specific

similaritile de structur sau homologia determin fenomenul de cross-reactivitate, prin

recunoaterea ncruciat de ctre anticorpii specifici ai gazdei

nu toi alergenii determin n mod direct o reacie alergic, fiind necesar i interaciunea cu ali

factori favorizani

manifestrile bolilor alergice apar n urma :

inhalrii unor particule aeropurtate

contactului pielii cu anumii compui chimici

ingestiei de alimente sau substane chimice

tipul i intensitatea simptomelor depind de :

natura i concentraia alergenului

calea de ptrundere n organism

nivelul de sensibilitate i reacia individual a fiecrei persoane

dezvoltarea simptomatologiei la nivelul unui anumit organ este influenat de solubilitatea

alergenului :

particulele hodrosolubile - tract respirator i mucoase conjunctivale

particulele liposolubile - piele

factorii de mediu pot modifica sau denatura alergenii prin majorarea, reducerea sau anularea

caracterului alergenic

Clasificarea alergenilor

structur

proteine/glicoproteine cu greutate molecular mic

polizaharide

secvene de aminoacizi - antigene incomplete = haptene, care devin imunogene doar dup

legarea de o molecul carrier

calea de ptrundere n organism

aerieni sau de mediu (pneumalergeni)

alimentari, medicamentoi

de contact

introdui prin metode ce depaesc barierele naturale (injectare)

5

numr de indivizi afectai

majori - sensibilizeaz un procent important de pacieni (95%)

minori - sensibilizarea este ntr-un procent nesemnificativ

Alergeni Exemple Sezonalitate

Inhalatori Outdoor

Polen de arbori arin, mesteacn, alun, stejar, fag iarna/primvara

Polen de cereale/graminee gru, secar, ovz, orz, timoftic, firu primvara/vara

Polen de buruieni ambrozie, pelin, ptlagin vara/toamna

Indoor

Acarieni Dermatophagoides pter., Dermat. far. peren

Scuame de animale pisic, cine, cal, iepure, cobai, obolan peren

Insecte gndac de buctrie, musc, lcust sezonier

Outdoor/Indoor

Fungi Alternaria, Aspergillus, Cladosporium peren/variabil

Orali Alimente lapte, ou, soia, pete, fructe de mare, nuci fr

Medicamente peniciline, sulfonamide, sulfasalazine fr

Injectabili Insecte nepturi de albine, viespi, furnici, nari sezonier

Medicamente vaccinuri, substane de contrast, antibiotice fr

Produse i derivate din snge ser, plasm, albumin uman fr

Alii Finuri de cereale gru, secar, ovz fr

Pene de psri papagal, porumbel fr

Produse din plante latex, papain fr

Nomenclatur

Conform nomenclatorului comisiei Uniunii Internaionale a Societilor de Imunologie :

primele trei litere = genul, urmate de

prima liter a speciei, urmat de

un indicativ numeric n cifre arabe

Obs. Alergenii aceluiai grup au acelai indicativ numeric

Arbori Mesteacn Arin

Alun

Stejar

Betula Verrucosa

Alnus glutinosa

Corylus avellana

Quercus alba

Bet v 1, 2

Aln g 1

Cor a 1

Que a 1

Graminee Timoftica

Firua Pir gros

Phleum pratense

Poa pratensis

Cynodon dactylon

Phl p 1, 2, 4, 5

Poa p 1, 9

Cyn d 1, 7

Buruieni Ambrozia

Artemisia

Ambrosia artemisiifolia

Artemisia vulgaris

Amb a 1, 2, 3, 4, 5

Art v 1, 2

Acarieni Dermatophagoides pter.

Dermatophagoides

farinae

Der p 1-4, 6, 9

Der f 1-3, 6

Animale Pisic Cine Cal

Felis domesticus

Canis familiaris

Equus cabalus

Fel d 1

Can f 1, 2

Equ c 1, 2

Gndaci de buctrie Blattella germanica Periplaneta americana

Bla g 1, 2, 4, 5

Per a 1, 3

Fungi Alternaria alternata

Aspergillus fumigatus

Cladosporium herb.

Penicillium nottatum

Alt a 1, 2, 6, 7

Asp f 1, 2, 3, 4, 5

Cla h 1, 2, 3

Pen n 1, 2, 3

6

1. Polenuri

plantele implicate n alergii sunt, n general, angiosperme au seminele nchise n structura

reproductiv

perioada de polenizare este influenat de:

o tipul plantei

o temperatur

o zon geografic

o cureni de aer

o precipitaii

sezoanele polinice din Romnia sunt:

o ianuarie - mai - iunie: polen de arbori i arbuti

o aprilie - iulie: polen de graminee slbatice i de cultur

o iulie - septembrie: polen de buruieni

a. Polenuri de arbori timpurii (perioad de nflorire ianuarie mai)

Planta Perioada de nflorire Importana alergenic Alergii ncruciate

Mesteacan aprilie mai foarte mare arin, alun, fag, carpen

Arin februarie aprilie mare, alergen agresiv mesteacn, fag, stejar, alun

Alun ianuarie - martie mare, alergen agresiv mesteacn, arin, fag

Stejar aprilie - mai medie mesteacn, fag, arin, alun

Fag aprilie mai sczut mesteacn, stejar, arin

Carpen aprilie mai sczut mesteacn, arin, alun

Frasin martie- aprilie medie, agresiv mslin

Plop martie- aprilie sczut mesteacn

Ulm martie- aprilie medie

Salcie martie- aprilie sczut (polenizare prin insecte)

b. Polenuri de arbori cu perioada de nflorire aprilie - iunie

Planta Perioada de nflorire Importana alergenic Alergii ncruciate

Castan aprilie iunie sczut medie (polenizare prin insecte)

Pin mai-iunie sczut alte conifere

Tei iunie-iulie sczut

Mslin aprilie - iunie crescut n zona mediteranean frasin, liliac

Platan mai - iunie medie

c. Polenuri de cereale/graminee

granule de polen cu diametru 20-25 m

perioada de nflorire : mai-iunie-iulie

cele mai alergenice polenuri provin de la plante cultivate, fiind predominante n zonele locuite

d. Polenuri de ierburi

plante anuale, care cresc slbatic, fr valoare agricol sau ornamental

cele implicate n alergii sunt polenizate de vnt i tind s aib flori sterse, greu de remarcat

Ambrosia artemisifolia, A. trifida, A. psilostachy

polen foarte alergenic ce induce un grad crescut de sensibilizare n rndul populaiei

perioad de nflorire : august octombrie

perioada de nflorire se poate prelungi, dac temperaturile se menin la un nivel relativ crescut

Artemisia vulgaris (pelinul), A. tridentata

unul din cele mai importante grupuri de buruieni alergenice

perioad de nflorire : iulie octombrie

7

Rumex acetosella (mcriul oilor), Rumex crispus (tevie crea), Rumex obtusifolius (tevie

amar)

alergenicitate sczut

2. Praful de cas i acarienii

Praful de cas - termen generic atribuit unei mixturi cu o compoziie complex constituit din praf

atmosferic, polenuri, spori de fungi, material biologic provenit de la cei care locuiesc n spaiul

respectiv (scuame umane i animaliere), fragmente de insecte, acarieni, resturi alimentare, fibre

textile i particule de sticl

Acarienii

cea mai important surs de alergeni reprezentai de :

fragmente de la nivelul corpului

saliv

structuri proteice din excremente

artropode - aparin clasei Arachnidae (8 picioare)

dimensiune - 0,3 mm

fiecare picior prezint cte o ventuz i crlige cu ajutorul crora se deplaseaz cu uurint

nu prezint sistem respirator i vizual

nu i pot regla temperatura corporal

nu pot ingera lichide

75% din greutatea corporal este reprezentat de ap

triesc prin absorbia apei i oxigenului din atmosfer la nivelul nveliului su extern

dezvoltarea acarienilor - strns legat de condiiile climaterice i variaiile sezoniere ale

habitatului temperatura i umiditatea - principalii factori

parametrii optimi de cretere:

T 25C

Umiditatea relativ > 60-75%

respiraia transcutanat i face foarte vulnerabili la modificrile de umiditate valori < 50%

scad rata de supravieuire printr-un proces accentuat de deshidratatre

principalele tipuri de acarieni sunt enumerate n tabelul urmtor:

Latin Romn Habitat Hran Condiii optime de via

Dermatophagoides

pteronyssinus

acarian din praf

de cas

lenjerie de pat,

saltele, animale de

cas, covoare, textile epiderm moart

T=25C umiditate - 70-80%

vara trziu toamna

Dermatophagoides

farinae

acarian din praf

de casa

la fel ca mai sus,

n plus n cereale, fn epiderm moart

T=25C umiditate - 70-80%

vara trziu toamna

Acarus siro acarian de fin fin, cereale, fn mucegai T=30C umiditate - 80-85%

vara

Glycyphagus

destructor

acarian de fn acarian de depozitare

locuri de depozitare a

alimentelor,

hrana animalelor

saprofit, din materia organic

T=25C umiditate 90% vara

Tyrophagus

putrescentiae acarian de putregai

locuri de depozitare a

alimentelor,

hrana animalelor

saprofit, din materia organic

T=32C Umiditate 90% vara

8

3. Fungi

plante lipsite de structuri clare: frunze, tulpin, rdcini

parazite sau saprofite

concentraie n aer de mii de ori mai mare dect a granulelor de polen

cele mai frecvente mucegaiuri Aspergilus fum., Alternaria alt., Cladosporium, Mucor mucedo,

Saccharomices mellis, Penicillium not., Candida

prezeni indoor/outdoor

apar n aer primvara concentraie crescut n lunile calde dispar la primul nghe

condiii optime de dezvoltare: cldur i umiditate

expunere continu, fr limite sezoniere definite

Specie Habitat Fluxul sporilor Captare

Alternaria

(mucegaiul negru)

perete, podele, alimente, cereale iunie - septembrie inhalare, ingerare

Aspergillus locuine umede, pivnie, spaii de depozitare, instalaii de aer condiionat, podele, plante

peren inhalare, ingerare

Botrytis

(mucegaiul gri)

resturi de plante degradate,

alimente, podele, saune

cresc i la temperaturi sczute

mai august inhalare, ingerare (fructe, vin)

Cladosporium locuine umede, instalaii de aer condiionat, podele, resturi de plante, alimente

iulie-august inahalare, rar prin

ingerare

Penicillium

(mucegaiul verde)

locuine umede, pivnie, spaii de depozitare, grdin, frunzi, pine, brnz, fructe

peren inhalare, ingerare

Saccharomices

(drojdiile)

alimente fermentate peren inhalare, ingerare

Mucor

(mucegaiul alb)

locuine umede, podele, excremente de animale, sol,

substraturi bogate n glucide

peren inhalare, ingerare

4. Scuame de animale

alergenii animali includ cruste de piele, saliv, urin, pene, pr

prul - nu e un alergen important: nu plutete, nu este solubil n ap, ns deine un rol n procesul

de sensibizare prin contaminarea sa cu scuame, saliv, urin i secreii ale glandelor sebacee

alergenii importani - proteinele de origine epidermal i salivar, solubile n ap, ataate de pr

Scuamele de epiteliu

descuamarea este un proces continuu pentru toate animalele

crustele de piele conin proteine solubile n ap, antigenice i foarte alergenice cea mai

important surs de alergeni

Saliva

este bogat n proteine (IgA secretor, enzime)

poate determina apariia de leziuni urticariforme n locurile unde pacienii au fost lini sau

zgriai de pisici sau cini

Urina

conine cantitati mari de proteine alergenice

9

Pisica

cea mai important surs de alergeni animali, producnd sensibilizare la aproximativ 25% dintre

indivizii alergici i simptomatologie foarte intens

principalele alergene sunt coninute n scuame, saliv i urin

motanii produc, n general, mai multe alergene, ceea ce explic de ce unii indivizi sunt mai

alergici la anumite pisici dect la altele

alergenele ajung pe blan prin lins, iar dup uscarea salivei sunt rspndite n mediul nconjurtor

prin micri sau periaj

datorit greutii extrem de mici ele sunt dispersate prin aeropurtare, atandu-se uor de mobilier,

covoare sau perei

ndeprtarea pisicii din cas necesit minim 6 luni pn la o scdere semnificativ a nivelului de

alergeni

Cinele

surs mai redus de alergeni datorit faptului c petrece mult mai mult timp n afara casei i e

splat i curat mai des

principalii alergeni au fost identificai n saliv, urin i descuamaii ale pielii

studii relativ recente arat, ns, c prezena unui cine n cas protejeaz copiii mici impotriva

dezvoltrii alergiei lucru datorat unei endotoxine secretate de cine, care stimuleaz sistemul imun

al copilului

Calul

scuamele de piele induc o sensibilizare de intensitatea celei la pisic

Vaca, capra, oaia

expunere ocupaional boal profesional

5. Gndacii de buctrie

insecte de origine tropical, care s-au adaptat foarte bine comunitilor cu nivel socio-economic

precar din zonele urbane

considerai unele dintre cele mai rezistente insecte de pe planet, ce pot supravieui o lun de zile

fr hran i pn la 45 de minute fr oxigen

habitatul preferat - locuinele aglomerate cu surse de ap i resturi alimentare, densitatea cea mai

mare fiind la nivelul buctriilor i a spaiilor de stocare a hranei

78-98% dintre locuinele din mediul urban sunt populate cu gndaci

evidenierea unui singur individ trebuie asociat ntotdeauna cu posibilitatea existenei ctorva

sute n diverse coluri ale casei

ultimele studii arat c 23-60% dintre pacienii cu astm, care triesc n mediul urban, sunt alergici

la aceste insecte

5 specii asociate cu mediul domestic

a. Periplaneta americana

b. Blattella germanica

c. Blatta orientalis

d. Periplaneta fuliginosa

e. Supella longipalpis

principalele particule alergenice au fost identificate la nivelul corpului i al nveliului extern al

acestora

excrementele, saliva i oule prezint o alergenicitate mai redus, motiv pentru care au fost mai

puin studiate

10

6. Alergeni alimentari

Glicoproteinele cel mai frecvent implicate

o Greutate molecular: 10.000 67.000 Daltoni

o Hidrosolubile

o Stabile la cldur

o Rezistente la digestie acid i proteolitic

8 alimente responsabile de 93% dintre reaciile alergice alimentare

COPII ADULI

Ou Arahide

Arahide Crustacee

Lapte Nuci

Soia Pete

Nuci

Pete

Crustacee

Fain de gru

procesarea alimentelor - poate modifica alergenicitatea

Lapte - unele proteine sunt denaturate prin nclzire i procesare, altele devin i mai

alergenice

Pete - unii alergeni pot fi modificai prin conservare pacieni, care nu pot tolera pete

proaspt, pot tolera ton i ali peti conservai i procesai

Carne de vac - conine alergeni termolabili - prin gtire se poate anula capacitatea de

sensiblizare

Arahide - alergenul este rezistent la orice tip de procesare, pstrndu-i alergenicitatea

- uleiul de arahide - tolerat de unii pacieni alergici la arahide, dar studiile fcute

nu sunt suficiente pentru siguran - uleiul presat la rece poate conine alergeni

7. Veninuri de insecte

doar femelele neap

himenopterele cu importan n dezvoltarea reaciilor alergice fac parte din 3 familii:

Apidae

Vespidae

Formicidae

insecte care muc - veninul este secretat de ctre glandele salivare i nu are legtur cu veninul de

himenoptere: plonie, nari, tuni, purici

Insecta Reacie ncruciat Ac/Venin

albin bondar Acul rmne aproape ntotdeauna nfipt 50 100 g venin/neptur

viespe brzun Acul rmne uneori infipt 2 10 g venin/neptur

bondar albin Acul nu rmne niciodat nfipt

brzun viespe Acul nu rmne niciodat nfipt aprox. 100 g venin/neptur

11

8. Substane medicamentoase

este greu de prezis capacitatea de sensibilizare a unui medicament doar pe baza structurii sale

chimice, naintea utilizrii sale n practic pe o perioad mai lung de timp

este posibil ca produii si metabolici sau contaminanii minori s fie responsabili pentru

sensibilizarea clinic

penicilina, aspirina i sulfonamidele - responsabile de >80% din reaciile alergice la medicamente

alte substane medicamentoase:

antiinflamatoare, analgezice, antipiretice

anestezice locale/generale

sedative, tranchilizante, anticonvulsivante

antituberculoase, antimalarice

antihipertensive, antiaritmice

substane de contrast iodate

vaccinuri

metale grele

Condiii favorizante

Gradul de expunere (doz, durat, frecven) sensibilizarea este mai probabil sa apar :

la doze crescute i perioad lung de tratament

n cure intermitente de tratament cu doze medii de medicamente, care predispun la

sensibilizare

Calea de administrare

topic local - asociaz cea mai mare inciden a sensibilizrii, mai ales pe pielea inflamat

oral - mai sigur dect orice alt tip de administrare parenteral, dar poate asocia i reacii

severe

Reactivitatea ncruciat

dac s-a produs sensibilizare la un medicament exist posibilitatea reactivitii ncruciate cu

alte medicamente sau metabolii cu structur chimic nrudit (peniciline - cefalosporine)