Alergia alimentara la copii Conferentiar universitar,OLGA SCHITCO

catedra Pediatrie si Neonatologie ,FPM USMF N.Testemitanu

Alergia (lat. allos ergon alta actiune )

Este o patologie foarte frecventa la om cauzata de activitate perturbata a sistemului imun. Alergia are la baza sensibilitatea individuala sporita,numita hipersensibilitate,adica- capacitatea excesiva a organizmului de a raspunde la factorii de regula exogeni prin lezarea propriilor tesuturi,in timp ce indivizii sanatosi au o toleranta buna la aceleasi concentratii a substantelor (factorilor) contaminate

NOTIUNI: Intoleranta alimentara-neimuna,reactie digestiva particulara cu mecanism: Ne-imunologic(deficite enzimatice.diminuarea suprafetei de absorbtie,substante farmacologice,toxice,contaminanti chimici,microbieni,boli de metabolizm-FCU)Imunologic-intoleranta la glutenlergia alimentara-reactie imunologica prin mecanizme alergice:IgE,CIC,mediata limfocitarApare dupa ingestia unui aliment sau aditiv alimentar, este un raspuns imun anormal

Reactie adversa (sensibilitate)=mediata imun(alergiga)-mediata non imun(intoleranta)

Profilaxia: Primara: profilaxia hipersensibilizarii imunologice Secundara:prevenirea aparitiei bolii alergice dupa sensibilizareTertiara:Tratamentul bolilor alergice si astmului ACI International 2000;12:288

Incidenta bolilor alergice la copii Sufera 15-25% din toata populatia de copiiSunt nai frecvente:

Astmul bronsic ( 4 - 21,8%)Dermatita atopica ( 2,14 - 24,8%)Polinozele ( 0,5 - 15%)Rinita alergica ( 3 - 39,7%)

FACTORI DE RISC Predispozitie familiala la atopie - transmisie poligena (interactiunea catorva gene a diferitor locusuri in cromozom)

Factorii de mediu:Perioada sarcinii sarcina patologica,fumatul, alimentare compromisa,tratament medicamentos, actiunea agentilor chimici.

Postnatal alimentare artificiala neadecvata, alimentare dezechilibrata a copilului in urmatorii ani,infectia virala respiratorie etc.

Alergia alimentara - de startIntoleranta la produsele alimentarecalitative neasociata cu dereglarimetabolice,cauzata de reactiiimunologice

Copiii primului an de viataLaptele de vaca -88,2%Galbenus de ou-83%cereale:grau,porumb,secara(33,3%),orez(18,7%,)hrisca(6,3%)Carne(27,7%),vita (17,7%)Peste si produsi mariniProteinele din soia(2s,7s,lecitina etc)

Copiii dupa 7 aniLaptele de vaci 30% Galbenus de ou - 29%Cereale:Secara (43,3%)Ovaz (20%) ,orez (27,9%) , hrisca(14,2%) Carne:porc (5,8%),gaina(2,5%), Vita (7,8%), Citruse:portocala (40%), lamaie(35,7%),mandarin (30,8%) Proteine din arahide(alune)-Ara h1,Ara h2,Arah3Altele:nuci,seminte,cacao,ciocolata,condimenteVariabilitatea sensibilizarii alimentare

La natere preponderena rspunsului TH2Expunerea timpurie la alergeni exacerbarea rspunsului TH 2Terenul atopic (genetic) ntrzierea apariiei rspunsului TH1Bergmann et al., In: Pdiatrische Allergologie und Immunologie, Wahn, U et al. (Hrsg.), Springer 1994Rspunsul imun la nou-nscut

Variante d raspuns laalergeni Ig mediat TIP - I 92%Capacitate alergenica sporita: lapte de vaca, peste, ou , carne de pasare, gliadina din produsele cerealiere

Sunt implicate: mucoasa digestiva, organele respiratorii , pielea(nafilaxie,edem angioneurotic, urticarie, astm bronsic,dermatita atopica,polinoza afectiuni gastroduodenale,cefalee)

Reactii citolitice sau citotoxice TIP IIInterferenta anticorpilor IgM sau IgG cu antigenul pe suprafata celuleiActivarea cascadei de complementActivarea suprafetei celulelor sanatoase si degradarea lorManifestari clinice: Trombocitopenia

Reactii cu complexeimune TIP III - 53%Acumulare complexelor AC + IgM sau IgGin sange si tesuturi Formarea microprecipitatelor intra si extracapilarEliberarea mediatorilor din mastocite Manifestarea reactiei peste cateva ore dupa ingerarea antigenului (laptele de vaca,cereale) Tablou clinic: purpura anafilactica ,urticarie recidivanta ,disfunctii gastrointestinale

Reacii mediate celular TIP IV 76%ctivarea celulelor - eliberarea citokinelor acumularea si activarea macrofagilor leziuni localeManifestari tardive peste 1 2 zile dupa contactul cu alergenul Cauze produse cu continut de gluten, proteinele laptelui de vaca, ovalbumina, soiaTablou clinic: enteropatii tranzitorii, celiachia, Dermatita herpetiforma

Incidenta afectiunilor organelor si sistemelor la bolnavii cu alergie alimentara (I.M.Vorontov)

Afectiuni cutanate Dermatita atopicaDermatita periorala si perianalaUrticariaEdem Quincke

Factorii ce contribuie formarea reactiei alergice pe mucoasa tractului digestivReactivitate alergica sporitaProcese patologice ce,contribuie penetrarea enterocitilorde catre antigen Suprafata enorma amucoasei digestive

Procesele patologice, ce faciliteaza penetrarea epiteliului intestinalDereglari de proteoliza Bariera Gastrointestinalaredusa

Acumulare excesiva deantigenalimentar Absorbtie sporita a antigeneloralimentare infectii intestinale disbioza helmintiaze parazitoze supraalimentare cantitativa si calitativa alimentare neadecvata varstei Ulceratii si infla-matii cronice intractul digestivacumulare de glucide nedigerabileDeficit primar sau secundar de imunitate secretorie Activitate fermentativ peptidazicaInsuficienta-congenitala, dobandita

Olga

Colica intestinala la sugari Colica intestinala dereglari tranzitorii polietiologice,cauzate si de alergia alimentara (12-15%) si intoleranta alimentara de alta origine.Copilul va fi alimentat cu formula hipoa- lergica timp de 2-3 luni

Manifestari clinice digestiveCavitatea bucalaLa contact cu alergenul alimentar sau dupa Ingerarea alimentului

Edem labial, lingval, bucalStomatita ftoasa,gingivita eritematoasa (edem si iritatie gingivala,dureri si gingivoragii)

Gastrita acutaAlimentare sporadica cu alergenAre caracter functional,se manifesta prin dereglari de motricitate

Copiii sugariPrescolari si eleviApare peste cateva minute dupa ingerarea alergenului voma recidivanta cu durata de la cateva minute pana la cateva ore greturi,voma cu ameliorare hipersalivatie sindrom algic moderat stare generala nealterata

temperatura corpului nemodificata dureri manifeste in epigastriu palparea: dureri manifeste in regiunea epigstrala si piloroduodenalaDereglari vegetative (migrena abdominala)

paloare, hiperhidroza, slabiciune, palpitatii precordiale, verdigiiEndoscopic edem,mucoasa congestionata,elemente papuloase urticariforme secretie gastrica sporita peristaltism gastric pronuntat,spasm piloric si antiperistaltism

EnteritaForma anafilactica(fulminanta)

FormaacutaFormacronica

Enterita anafilactica In primele luni de viata in intoleranta laptelui de vacaInsidios dupa ingerare repetata a formulei de lapte PaloareSindrom algic pronuntat, agitatie,plans dureros (vijelie abdominala) Balonare,distensie abdominala,defans Eructatie,voma epizodica,neansemnata (in prima ora dupa alimen- tare), voma repetata,insistenta -acetonemieDefecatii frecvente,mucozitati ,sangerari rectaleInstalarea semnelor de deshidratare si hemoconcentrare Hipertermie _hipotermieonvulsii,abolirea constiintei Date de laborator nemie,eozinofilie,trombocitopenie,hipoproteinemie,hipocoagulare Koprograma - mucus,eozinofile,steatoree,eritrocite

EnteritaForma acuta

Diaree

Dureri colicative

Meteorizm Forma persistenta

In alergie de lunga durataSindrom de malabsorbtie insistent (de regula intoleranta la lactoza, mai rar la zaharoza,maltoza )

ColitaMai frecventa in primele luni de viataPrimele semne peste 2-5 saptamani dupa administrarea produselor lactate :Scaun instabilNeliniste dupa ingerarea formulei de lapte Colici, balonari, distenzie a peretelui abdominalScaun cu mucozitati si sangeCoprograma leucocite,eozinofile,bazofile, epiteliocete, fibrinaRectoromanoscopia mucoasa intestinala edemationata, sangeranda

Manifestari respiratoriiForme: rinita alergica,astm bronsic,laringotraheita,otita medie seroasa Mecanizme de expunere alergenica:Miros de alimente (peste) si depunerea antigenelor pe mucoasa cailor respiratorii superioare si a bronhiilor mariPatrunderea complexelor imune in sistemul capilar pilmonar in cazuri de proces alergic cu localizare pe mucoasa gastrointestinala Aspirarea laptelui in disfagie ,fistula traheobronhiala

Afectiuni neurologiceLa 20% copii cu alergie la laptele de vaca

Sindrom alergic cu stare de tensionare si oboseala

Este un complex de manifestari a dereglarilor de motricitate,sensitive in asociere cu cele respiratorii si gastrointestinale

Afectiuni neurologiceNervozitate, neliniste, slabiciune, dereglari de somn,fatigabilitate;Dureri abdominale,neasociate cu aportul de alimente,uneori nocturne,marcante; Mialgii, rtralgii,indeosebi in picioare,nocturne; Sensibilitate sporita la frig,dureri , reactie excesiva la mirosuri, zgomote si lumina.

Afectiuni neurologice Retinere in dezvoltarea miscarilor fine, indeletnicirilor,semnul picioarelor fugace, deseori probleme de vorbire

Hipereactivitate motorie ,nesupunere educationala,epizoade de isterie si agresivitate

Reactii alergice febrileLa copiii cu dermatita atopica, gastroduodenita cronica epizoade lungi de subfebrilitate cu durata de cateva luni La copiii cu edem Quincke ,urticarie , gastroenteropatie sunt frecvente unde febrile pana la 38-400Reactii hipotermice: Deseori noaptea sau in timpul somnului de zi Transpiratii abundente

Afectiuni alergice cardiovasculare

In reactii alergice acute: La copiii de varsta frageda deplasarea limitelor cordului de scurta durata,tranzitorie

Afectiuni alergice renourinareEnureza CistitaAlbuminurie ortostatica aparitia prote inei in urina dupa provocare alimentaraSindrom nefrotic proteinurie lactica

Manifestari hematologice(lapte, oua, peste)Anemie, hipoproteinemie hemoragii intestinale cronice, transport pasiv al proteinelor in lumenul intestinalTrombocitopenie in reactii alergice acute in primele 1,5-2 ore dupa aportul de alimente alergizanteLeucopenie dupa ingerarea alergenului alimentar,de tip limfocitar

Manifestari hematologiceReactie leucopenica cronica - caracteristica formelor latente a alergiei alimentareLeucocitoza rigida in lipsa semnelor de infectie ,asociata cu nivel ridicat de CIC, VSH sporita pe termen lung, evolutie progresiva a semnelor vasculitei Eozinofilia deseori insoteste alergia alimentaraEozinopenia in anafilaxie

Sindromul mortii subiteReactie anafilactica sistemica la laptele de vaca La copilul sensibilizat alaptat cu lapte de vaca inainte de somn are loc regurgitarea continutului gastric cu aspirare ulterioara in bronsii, reactie anafilactica imediata si moarte, subitaIn serul sangvin anticorpi la proteina laptelui de vaca

Criterii diagnostice a alergiei alimentarePrezenta afectiunilor alergice a organelor si sistemelorDeterminarea anticorpilor specifici IgE, IgG4 (IF-alfa,CIC ,RAST,CAP-RAST test)Test de provocare cu alergeni alimentari-incarcare orala dublu orb test contra placebo(standard de aur) Dieta de eliminare efect pozitivEfect pozitiv la utilizarea preparatelor antihistaminice

Tratamentul AA are 2 aspecte:dieta de excludere si tratamentul medicalAsigurarea organizmului cu produsele esentiale ,continut adecvat de proteine,lipide,glucide,calorii si microelementeDieta de excludere cand alergenul a fost identificat este exclus produsul incriminat si alte substante cu reactie incrucisataLa sugar folosirea laptelui de mama,mama va fi supusa unei diete de eliminareLa copiii mai mari-dieta de excludere,oligoantigenicaUtilizarea produselor curative, ce contribuie normalizarea:Microbiotei intestinalePermeabilitatii barierei protectoare a tractului digestivFunctionarea motorie adecvataUtilizarea formulelor hipoalergenice (NAN H.A 1,NAN-H.A2,NAN protect start,NANprotect plus, Nestogen),imunoprotectoare

Tratamentul alergiei alimentareFormula hipoalergenica alactozica in baza proteinelor serice hidrolizate

Produse Hidrolizate(sugari)CURATIVE:Nutrilon Pepti (Nutritia) Alfare (Nestle) Frisoppep Pregestimil Nutramigen Nutrilac Peptidi

ContinuareCurativ-profilactice: Nutrilac HA Hipp HA 1si 2 Humana HA 1 si 2Profilactice : { numai in scop profilactic }

NAN HA 1 si 2 Nutrilon HA 1 si 2 Frisolac HA 1 si 2

}

Tratament medicamentosAntihistaminice: - generatia 1:tavegil,suprastina in reactii acute,grave 7-10 zile;- generatia a 2-a:in reactii moderate si medii-ebastina,cetirizina,telfast etc. 1 priza/zi,tratament de durata.

Glucocorticoide parenteral in reactii sistemice,grave.

Tratament specific:Eliminarea alergenuluiImunoterapia alergenspecifica(ITAS) numai in reactii atopice cand produsul incriminat este vital (alergia la lapte), se recomanda de specialist numai dupa varsta de 5 ani: vaccin in doze 5-20 /gr in sectie specializata; nazal si sublingval - doza de 50-100 ori mai mare

Tratament specific:In tratamentul anafilaxiei produse de alimente - medicatie de urgenta solutie de epinefrina (0,01mg/kg -sol. apoasa-0,1% - 0,1 ml in 0,9 ml sol. fiziologica). AEA a recomandat portaj de seringa (Epi-Pen Junior, Ana-Kit)Medicamente de viitor: antileucotriene sunt in faza de cercetare la copii.

Strategia profilaxieiA evita contaminarea cu alergenul precoce - proteina laptelui de vaca Asigurarea alimentatiei naturale!!!

Stimularea tolerantei alimentare(TA)

PreventiaIdentificarea subiectilor cu risc : istoricul familial ambii parinti atopici - risc 40-60%; ambii parinti atopici cu aceleasi manifestari - risc 50-80%;un singur parinte atopic - risc 25-35%Masurarea IgE la fatul uman IgE nu traverseaza placentaMasuri dietetice: alimentare exclusiva la san 4-6 luni (dieta respectiva a mamei pentru lapte de vaca, ou, alune, peste)

PreventiaFolosirea formulelor cu hidrolizati de proteine dupa varsta de 4-6 luni (ca o alternativa)Introducerea tardiva a alimentelor solide dupa varsta de 6 luniEliminarea laptelui de vaca, ou, in primele 12-24 luniAlti factori epidemiologici: oprirea fumatului parental; eliminarea animalelor din casa; diminuarea infectiilor respiratorii (evitarea creselor)

PronosticLa copii este cel mai adesea tranzitorieTestele de incarcare se vor face dupa 12-18 luni pentru lapte de vaca, ou, grau; dupa 2-3 ani pentru nuci; dupa 3 ani pentru alune, peste;Toleranta la antigenele alimentare este obtinuta dupa 1-4 ani de la eliminarea alergenului;Copiii cu A.A. inaintea varstei de 3 ani se vindeca mai frecvent decat cei care devin alergici ulterior.

SupraveghereaIn anafilaxie supraveghere timp de 24 ore (pericol de recidiva);Necesita consultatia specialistului conform programului unic;Educatia sanitara in cadrul scolii respective.