2012

ANAFILAXIA

Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” TimișoaraDisciplina de IMUNOLOGIE

1

Definiție• Manifestare clinică a hipersensibilității

de tip imediat• Cea mai severă reacție alergică• Debut - brusc, neașteptat • Tablou clinic - deseori dramatic →

deces prin obstrucția căilor aeriene și colaps vascular ireversibil

‼URGENȚĂ MEDICALĂ

2

Factori de risc

• Incidența în populația generală – subestimată

• Adulții sunt mai predispuși decât copiii

• Persoanele atopice nu prezintă risc mai mare pentru reacții

anafilactice la penicilină, înțepături de insecte, insulină și

miorelaxante, comparativ cu persoanele nonatopice

• Riscul de producere a anafilaxiei fatale:

– la penicilină: 0,002%

– la substanțe de contrast: 0,1% din proceduri

– la înțepături de hymenoptere: 0,28 / 1 milion de indivizi

3

Factori asociați cu incidența a anafilaxiei• Natura antigenului

− cele mai frecvente cauze de anafilaxie:• medicamente: penicilină• alimente: alune și scoici

− cele mai frecvente cauze de reacții anafilactoide: substanțele de contrast radiologice

• Calea de administrare a medicamentelor – parenterală mai frecvent decât ingestia orală

• Istoricul atopic – este asociat cu incidenței anafilaxiei la latex, efort și alergeni alimentari

• Întreruperea repetată a tratamentului cu o substanță specifică și durata mare dintre doze

4

ClasificareÎn funcție de mecanismul fiziopatologic de producere:

1. IgE-mediată = reacția anafilactică adevarată - rezultatul eliberării de mediatori din mastocite și bazofile prin mecanism IgE mediat

2. Non IgE-mediată:

• reacția anafilactoidă - rezultatul eliberării de mediatori din mastocite și bazofile prin acțiunea directă a substanțelor

• anafilaxia idiopatică - apare spontan și nu este cauzată de un alergen cunoscut

• anafilaxia Munchausen - rezultatul autoinducerii intenționate a anafilaxiei adevărate

5

Formele comune de anafilaxie și cauzele asociate

IgE-mediate(reacții anafilactice)

Non IgE-mediate (reacții anafilactoide)

Complement mediate

Induse de aspirină

Pseudoanafilaxia

Proteine:•Alimente•Extracte alergenice•Alergeni inhalatori•Venin de himenoptere•Vaccinuri•Hormoni, enzime

Haptene:•Antibiotice

Anafilaxia indusă de exercițiile fizice

•Deficit de IgA

•Membrane pt dializă din cuprofan

•Aspirină•AINS

• Substanțe de contrast

• Anestezice: derivați de curara

• Vancomicină

6

Clasificare

Fiziopatogenie1. Anafilaxia IgE-mediată • Hipersensibilitate de tip imediat (tip I)• Alergenii se leagă de IgE specifice

de pe membrana mastocitelor → activare și degranulare → eliberare de mediatori:

a. Histaminab. Triptazac. Prostaglandine și leucotriened. Factorii chemotacticie. Chimazaf. Oxidul nitric

Adaptat după http://medicinembbs.blogspot.com/2011/02/hypersensitivity-reactions.html

7

• Mecanism: permeabilitatea vasculară, vasodilatație, secreția de mucus, bronhoconstricție, contracția musculaturii netede gastrointestinale

2. Anafilaxia complement mediată - activarea complementului pe calea clasică de către complexele Ag-Ac - în timpul transfuziilor de sânge și administrării de Ig intravenos

3. Reacții anafilactoide complement – mediate (membrane de dializă din cuprofan) - activarea complemetului pe calea alternă → generarea de anafilatoxine C3a și C5a → permeabilității vasculare, contracția musculaturii netede, inducerea eliberării de histamină din mastocite

4. Anafilaxia indusă de aspirină și AINS - blocarea sintezei de prostaglandine → producției de leucotriene

5. Anafilaxia indusă de opiacee, miorelaxante, vancomicină și substanțe de contrast - rezultatul eliberării directe de histamină și alți meditori preformați din mastocite

8

Fiziopatogenie

Factori etiologici principali1. Penicilina - cea mai frecventă cauză:

– reacții nefatale: 0,7%- 10%

– reacții fatale: 1 caz fatal la 7,5 milioane injecții

2. Înțepături de insecte - viespi, albine, furnici

– risc mai mare la înțepături ulterioare

3. Seruri heterologe

– utilizate în tratamentul mușcăturii de șarpe sau păianjen, botulism, gangrenă, difterie

4. Anestezice

5. Alimente - alune, nuci, pește, crustacee, kiwi

– capacitatea antigenică a alimentelor poate fi modificată prin prelucrare termică și industrială

1. există reacții încrucișate între diferitele tipuri de alimente

9

Tablou clinic• Debut - la secunde → 1 h de la expunerea la agentul cauzal‼ Cu cât debutul anafilaxiei se instalează mai târziu, cu atât

manifestările sunt mai puțin severe.• Manifestări:

10

1. Semne și simptome inițiale− eritem cutanat și prurit la nivelul mâinilor, picioarelor și

abdomenului inferior, − crampe abdominale, anxietate, leșin, amețeli

2. Manifestări cutanate − urticarie− angioedem

3. Manifestări gastrointestinale− greață,vărsături − dureri abdominale − diaree intensă uneori sangvinolentă

Tablou clinic

4. Manifestări respiratorii: – obstrucția căilor aeriene, bronhospasm

→ durere toracică și wheeezing– edem laringian‼ Edemul larigelui, epiglotei sau a

țesutului înconjurător → sufocare– asfixie

5. Manifestări cardiovasculare:– hipotensiune – colaps vascular → șoc – aritmii cardiace – infarct miocardic - poate complica

anafilaxia 11

Diagnostic pozitivANAFILAXIA – urgență medicală ce necesită recunoaștere

promptă și instituirea imediată a terapiei – primele simptome - prurit, eritem, urticarie, angioedem – excluderea altor boli cu semne și simptome similare – istoricul este foarte important– simptomele - apar și progresează rapid (10-20 min.) şi

variază în funcție de concentrația de alergen și de sensibilitatea pacientului la alergen

12

Diagnostic pozitiv paraclinic• EKG:

– tahicardie sinusală, bloc de ramură, aritmie

– tulburări de conducere intraventriculare

– infarct miocardic

• Radiografie toracică:

– hiperinflație, atelectazie sau edem pulmonar

• Laborator:

– hematocritului - datorită hemoconcentrației

– histaminei serice și urinare

– triptazei serice

– anormalități ale complementului

– CPK, ASAT, LDH - în infarct

13

Diagnostic diferențial

Afecțiune Diferențe clinice față de anafilaxie Sincopa vasovagală

Bradicardie, nu tahicardie Paloare, nu eritem Nu apare prurit, urticarie, angioedem, sau bronhospasm Greață, dar nu dureri abdominale

Parestezie faringiană

Nu există dovezi clinice sau radiologice de obstrucțieNu apare eritem, prurit, urticarie, angioedem, bronhospasm, dureri abdominale sau hipotensiune

Angioedem și deficit de C1-INH esterază

Istoric de angioedem ereditar Fără eritem, prurit, urticarie, bronhospasm sau hipotensiune Debut treptat

Boala serului Nu apare obstrucție a căilor respiratorii, bronhospasmFebră, artralgii, limfadenopatie Debut lent

14

Factori de severitate

• Terapia concomitentă cu:

− β blocante adrenergice

− inhibitorii de monoaminoxidază

− inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

• Bolile cardiace subiacente

• Prezența astmului

• Pacienți cu astm, care urmează imunoterapie specifică - cele

mai frecvente reacții sistemice

15

Tratament:

1. Imediat: Epinefrină (1/1000) s.c. sau i.m.

2. Măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului

3. În funcție de severitate, de gradul de răspuns și de pacient:– Repetare Epinefrină – max. 3x – Antihistaminice H1

– Mască de oxigen 16

Tratament de urgenţă

Principiile resuscitării de urgență:• menținerea permeabilității căilor

respiratorii• reversibilitatea bronhospasmului• menținerea presiunii sanguine și

a perfuziei tisulare

4. Intubare endotraheală, traheostomă sau respirație artificilă

5. În caz de bronhospasm sever:

– Teofilină i.v.

– Hemisuccinat de hidrocortizon

6. În caz de hipotensiune:

– Dopamină sau Norepinefrină

7. Menținerea volumului circulator:

– Perfuzie soluție glucoză 5%

8. În caz de bronhospasm persistent:

– Beta2-agoniști: Salbutamol inhalator

17

Tratament de urgenţă

Tratament de lungă durată

• Anamneză amănunțită pentru a identifica factorii precipitanți,

teste cutanate sau de laborator

• Evitarea factorilor precipitanți: medicamente, alimente, latex

• Imunoterapia

• Trusa de urgență - pacienții cu anafilaxie idiopatică sau cu

risc la expunere la agenți cunoscuți trebuie să poarte

întotdeauna o trusă de urgenţă cu:

− Epinefrină seringă preumplută (Anapen)

− Antihistaminic oral - Desloratină (Aerius)

− Hemisuccinat de hidrocortizon – fiole.

18