SEMIOLOGIA APARATULUI RENO-URINARANAMNEZAAFECIUNILE RENO-URINARE frecven n continu cretere inciden crescnd a insuficienei renaleLa copil

- nefropatii tubulare congenitale, malformaii renale i infecii urinare favorizate de refluxul vezico-ureteral

- hidronefroza congenitalLa brbaii tineri

- bolile glomerulare acute

- infeciile urinare joase ntreinute de uretrit sau prostatitLa femei

- pielonefrite

- cistite La brbaii vrstnici

- uropatia obstructiv (adenom sau adenocarcinom de prostat, disectazie de col vezical, uretrit)

- insuficiena renal cronicLa femei

- cea mai frecvent cauz de insuficien renal cronic este pielonefrita cronicEfortul fizic

- la temperaturi nalte favorizeaz litiaza urinar

- frigul i umezeala favorizeaz nefrita de traneeExpunerea profesional la: tetraclorura de carbon, arsenic, mercur, plumb, fosfor i sruri pot produce leziuni glomerulare sau interstiialen colectiviti precolare i/sau colare crete riscul de glomerulonefrit acut.

Contactul profesional sau familial cu purttori de bacili Koch crete riscul de tuberculoz renal.Alimentaia bogat n proteine (carnea de vnat, animal tnr) favorizeaz apariia litiazei uriceAlimentaia vegetarian favorizeaz litiaza oxalic

Abuzul de analgetice cu fenacetin duce la nefropatie fenacetinic sau nefropatia ceasornicarilorAbuzul de lapte i de alcaline duce la sindromul lapte-alcaline Regiunea geografic

- persoanele din jud.Mehedini pot face - nefropatie balcanic i insuficien renal cronicAntecedente heredocolaterale

- transmitere autosomal dominant n:

- polichistoza renal

- acidoza renal

- sindromul Alport

- glicozuria renal

- hiperprolinemie

- glicinurie

- osteodistrofie ereditar

- transmitere autosomal recesiv n:

- cistinoz

- boal medulo-chistic

- anomalii ale cromozomului X:

- boala Fabry

- diabetul insipid

- sindromul Lowe

- rahitismul hipofosfatemicAnomalii de form i sediu ale rinichilor, diabetului insipid nefrogen, cistinuriei familiale, diabetului fosfaturic, nefropatiilor tubulare Predispoziie familial la litiaza renal.Antecedentele personale fiziologice:

- infecia urinar joas (dup uretrita lunii de miere)

- sarcinile multiple ( infecie urinar cronic

- afeciunile genitale inflamatorii sau tumorale ( pielonefrita Sarcina edeme

proteinurie

HTA

- aprute precoce n sarcin afeciune glomerular preexistent acesteia

- n ultimul trimestru - preeclampsiaAntecedente infecioase

- streptococul beta hemolitic grup A

- sindrom glomerular acut

- gromerulonefrita cronic

- tuberculoza pulmonar n antecedente ( tuberculoza renal

- supuraiile pulmonare (TBC sau non TBC), osoase (osteomielit) ( amiloidoz renal, insuficien renal cronicAntecedente cardiovasculare

- HTA ( nefroangioscleroz, insuficien renal

- agravarea HTA ( plci de aterom stenozante ( artere renaleHTA din glomerulonefrita acut i cronic

- HTA 1/3 din totalul pielonefritelor cronice

- IRC n stadiul decompensat ( HTA secundar renalHipotensiunea arterial persistent ( IRAInsuficiena cardiac congestiv ( scderea filtrrii glomerulare

( proteinuria de stazValvulopatii cu endocardit infecioas ( leziuni de tip glomerular prin mecanism imun.

- embolia septic renal

- emboliile, trombozele vaselor renale ( infarcte renale sau IRAAntecedente digestive

- vrsturile - sindromul piloric, ocluzia intestinal, enterocolitele acute, ileite, TBC ( IRA

La cirotici antiinflamatoare ( nefrit interstiial, IRA

n afeciuni hepatice cronice ( litiaz oxalic

Infecia cu virus hepatic C tip glomerular prin mecanism imunBolile de colagen

Lupusul sistemic evolueaz glomerular ( proteinurie nefrotic, non nefrotic, HTA, IRC.

Panarteritele nodoase ( vasculit imun.

Hemoptizie + sindrom nefritic acut ( Sindromul Goodpasture.

Purpura Henoch-Schnlein ( hematemez, melen, hematurie.

Poliartrita reumatoid ( amiloidoz secundar renal, IRCBolile de nutriie i metabolism

Ateroscleroza ( arterele renale, stenoze

Diabetul zaharat ( infecii urinare, glomeruloscleroz diabetic (sindrom Kimmelstiel-Wilson), sindrom nefrotic

Afectarea mixt, interstiial, glomerular i vascular ( nefropatie diabeticBolile endocrine

Hiperparatiroidism ( nefrocalcinoz

Criza addisonian ( IRA

Acromegalia ( nefromegalie, IRCAfeciuni hematologice

Mielom multiplu depunere interstiial de lanuri uoare i/sau calciu cu evoluie spre IRC

Limfoame ( proteinurie, adesea nefrotic i hematurie

Leucemii ( infiltraii leucemice la nivel renal

Anemia falciform ( necroz papilar

Citostaticele ( hiperuricozurieSIMPTOME SI SEMNE DE SUFERINTA RENALA

DUREREA

Localizare lombar

pe traiectul ureterului

pelviperineal

vezical

Poate fi- intermitent

- paroxistic

- permanent Colica nefritic (renal)

Element declanant

- efort fizic intens

- trepidaiile

- consumul excesiv de lichide

Sediul durerii

- lombar

- cu iradiere anterioar

Durerea este

- paroxistic

- intermitent

- accentuat- palparea, percuia lojei renale (colic agitat)Sediul - obstructiv

- la nivelul jonciunii pieloureterale ( durere n lomb

- la nivelul strmtorii inferioare a ureterului ( durere n regiunea abdominal anterolateral i n organele genitale externe

- la nivelul jonciunii ureterovezicale ( iritaie a trigonului

vezical polakiurie, tenesme vezicale, disurie, durere uretral Colica renal

- nsoit de tulburri de miciune: polakiurie i disurie

- nsoit de tulburri de tulburri de diurez oligurie (prin mecanism reflex) Oliguria adevrat ( colica pe rinichi unic Alte fenomene- digestive grea, vrsturi, ileus, meteorism

- cardiovasculare bradicardie, hipotensiune

Colica nsoit de hematurie este comun n:

- litiaz renoureteral

- tumori renale

- TBC renal

- traumatism renalColica nsoit de urini tulburi, urt mirositoare ( pielonefrit sau pielocistit acut. Colica renal evolueaz cu afebrilitateColica se nsoete de febr n - pielonefrit

- pielocistit

- TBC

- tumor renal Colica cedeaz la- aplicarea de cldur

- antispastice

- antialgice

- opiaceeCauze de colic renal:

1.- litiaza renourinar (migrarea calculului)

- spasmul musculaturii ureterale

- edemul mucoasei

- staz retrograd

- dilataie pielo-ureteral

Inclavarea calculului ( colic trenant, prelungit complicat cu infecie

Obstacolul ureteral cheag de snge, dop de puroi, fragment de esut renal (neoplasm renal, TBC) 2. - pielonefrita acut (n special cea secundar obstruciei)3. - ptoza renal, cudurile, ureterale, compresiile de vecintate, infiltrarea ureterului4. - necroza papilar

- boala polichistic renal

- malformaiile reno-ureterale

- traumatismele renale

- infarctul renalDurerea lombar necolicativ de cauz renal

- jen dureroas lombar (glomerulonefrita cronic)

- durere vie, progresiv i continu (flegmonul perirenal)

- absena caracterului paroxistic

- absena iradierii descendente Cauze:

- durerea lombar acut:

- pielonefrit, pielocistit acut, glomerulonefrit acut, flegmonul perinefritic

- durerea cronic:

- litiaza coraliform, nefropatia interstiial, glomerulonefrita cronic

- durerea necolicativ:

- nefroptoz, litiaz bazinetal, TBC renal, neoplasm renalDurerea pelviperineal de origine urinar

- la nivelul bazinului cu iradiere n perineu, uretr, funiculo-scrotal

- se accentueaz la mers, poziie eznd, palparea hipogastrului, tueu rectal

- se nsoete de polakidisurie

Cauze:

- cistit, polipi, tumori ale vezicii urinare

- afeciuni ale prostatei i glandelor seminale

- afeciuni ale uretreiDurerea de origine vezical

- localizat n hipogastru, cu iradiere ctre meat la femeie i gland la brbai

- se accentueaz la sfritul miciunii

- poate fi difuz tenesme vezicale (miciuni ineficiente, imperioase)

- cistalgia diurn ( cistita bacterian

- cistalgia nocturn i diurn cu urini clare ( TBC vezical

- carcinomul vezicii urinare cistalgia este permanent nsoit de piohematurieTULBURARI DE MICTIUNE

- polakiurie

- disurie

- miciune dureroas

- retenie i incontinen de urin

- miciune imperioas

- miciune rarI. Polakiuria

- creterea frecvenei miciunilor (normal 3 4 miciuni n 24 ore) 1. Polakiurie prin poliurie

- fiziologic (dup ingestie crescut de lichide)

- indus medicamentos (diuretice)

- apare n: DZ, IR compensat, diabet insipid

Cauze ale polakiuriei cu diurez normal

- cistita acut

- cistita tuberculoas

- calculi vezicali

- adenom de prostat

- disectazie de col

- compresie vezical (sarcina, tumori uterine, ovariene)Poate fi:- diurn

- nocturn

Polakiuria din a doua jumtate a nopii apare n adenomul de prostat, polakiuria nocturn sugestiv pentru tuberculoza urogenital.

polakiuria diurn ( litiaz vezical, prolaps genitalII. Disuria- dificultate a actului micionalPoate fi:

- iniial ( adenom i carcinom de prostat

- terminal ( cistite, calculi vezicali, trigonit

- total ( leuconevraxit, mielit, uretrit, polipoz uretral

n adenomul de prostat jetul este ntrerupt, foarte slab, pictur cu pictur

n litiaza vezical miciunea se poate face n muli timpiIII. Miciunea dureroas

- aceleai afeciuni ce provoac i disuriaIV. Retenia de urin- incapacitatea vezicii urinare de a-i goli coninutul

- incomplet ( afeciuni ce determin obstacol subvezical (adenom de prostat)

- postmicional reziduu vezical - complet- cronic (bolnavul urineaz prin prea plin)

- acut Examen fizic: - glob vezical (sondaj vezical, puncie vezical suprapubian)V. Incontinena de urin - pierderea funciei de rezervor a vezicii urinare Poate fi:

- fals bolnavi cu retenie (urineaz prin prea plin)

- adevrat - urina se pierde pe msur ce ajunge n vezic, vezica fiind permanent goal

- n afeciuni medulare S3 S5

- dup intervenii chirurgicale pentru adenom de prostatIncontinena urinar de efort

- femei multipare

- rupturi de perineu

- intervenii pe prostat Enurezisul- pierderea involuntar de urin

( la copii cu splina bifid i afeciuni renourinareMiciunea imperioas- nevoia de a urina imediatTenesmele vezicale - miciuni imperioase dureroase, ineficiente ( cistite, afeciuni ale uretrei posterioareMiciunea rar- 1 - 2 la 24 ore

- cu oligurie ( IRA i glomerulonefrita acut

- cu diurez normal ( megavezic congenital sau dobndit i diverticuloz vezicalGlobul vezical vezic urinar destins ce apare ca o tumor situat median, suprapubian, de consisten remitent; la percuie matitate rotund-ovalar cu convexitatea superioar (difereniere: sarcin, chist ovarian, fibrom uterin, peritonit cloavazonat). Cauze: Retenia acut de urin cauze obstructive (intrinseci, extrinseci) obtrucie uretral (adenom de prostat, stricturi i calculi uretrali, tumori de vecintate, cistorectocel) tulburrile reflexului sau actului micional vezica neurogen (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)

Incontinena urinar poate fi: ortostatic de efort (tuse, strnut, sughi, ridicare de greuti)Cauze: vezicale: insuficiena sistemului sfincterian (sarcin, dup natere, intervenii pe micul bazin) neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURARI DE DIUREZA

Variaiile fiziologice ale diurezei - 800 i 2000 ml/h Tulburri de diurez- poliuria

- oliguria

- anuria

- nicturia

- opsiuria Poliuria- peste 2 l / 24 h

poate fi:- fiziologic

- patologic- tranzitorie

- permanentCauze:- renale

- extrarenaleMecanisme fiziopatologice: - creterea filtrrii glomerulare

- scderea reabsorbiei tubulare

- scderea reabsorbiei facultative de apA. Poliuria de filtrare fiziologic cur hidromineral, stres, expunere la frig patologic b. cauz renal:

- faza de vindecare a glomerulonefritei acute

- convalescena unor boli infecioase grave

- faza de reluare a diurezei n insuficiena renal acut

- faza poliuric a pielonefritei cronicea. cauz cardiac:

- dup tahicardie paroxistic supraventriculara. cauz medicamentoas

- dup diuretice

B. Diureza osmotic - scderea reabsorbiei tubulare obligatorii de apa n:

- diabet zaharat ( poliurie de 3-6 l/zi - hiperstenuric

- persistent - insuficiena renal acut ( faza de reluare a diurezei

- poliurie hipostenuric - IRC ( poliurie 3-4 l/zi densitate urinar sczutC. Poliuria prin scderea reabsorbiei facultative de ap n:

- diabet insipid ( lipsa hormonului antidiuretic

- poliurie masiv 10-30 l/zi- densitate sub 1008

- se corecteaz prin administrare de ADH - diabet insipid nefrogen

- poliurie masiv

- nu se corecteaz prin administrare de ADH Oliguria - diureza ( 500 800 ml/24 h poate fi:

- fiziologic- reducere sever a aportului de ap

- transpiraii excesive

- densitate urinar mare

- patologic

a. prerenal

- scderea filtratului glomerular

- densitate urinar normal sau crescut

b. renal propriu-zis

- GN acut

- tubulointerstiial

c. postrenal ( uropatia obstructiv

Caracter - tranzitor ( oliguria fiziologic

- permanent ( oliguria din stadiul final al IRC Anuria - diureza sub 300 ml/24 ore

- diureza ntre 500 300 ml/24 ore ( oligoanurie poate fi:

- reversibil ( IRA

- ireversibil ( stadiul terminal al ICR Cauze:

- funcionale:- hipovolemie

- hipotensiune arterial

- pierderi electrolitice masive

- acidoz

- organice:-glomerulonefrite

- nefropatii tubulo-interstiiale acute

- nefropatii Nicturia

- volumul diurezei nocturne este egal sau l depete pe cel diurn - normal diureza noctur reprezint doar din cea total

Apare n:

- insuficiena renal cronic compensat

- insuficiena cardiac

- ciroza hepatic decompensat Opsiuria eliminarea ntrziat de urin fa de momentul ingestiei

Apare la:

- ciroticii decompensai

- hiperestrogenism

- hipersecreie de hormon antidiuretic Edemul renal

- nefritic

- nefrotic Hematuria

- urini cu snge provenit din tractul urinar situat deasupra uretrei anterioare (parenchin renal, calice, bazinet, uretere, vezic, uretr posterioar, prostat)

- sngerarea din uretra anterioar se numete uretroragiepoate fi:- microscopic - 1000 1.000.000 h/cm3/min

- macroscopic- > 1.000.000 h/cm3/minSediul hematuriei- proba celor trei pahare:

- hematuria - iniial ( uretro-prostatic

- terminal ( vezical

- total

( renal- parenchimatoas

( bazinetal

( ureteral

Principalele cauze (renale) de hematurie a. afeciuni ale cilor urinare inferioare, vezicii i ureterelor

infecii specifice i nespecifice- cistita

- prostatita

- uretrita

parazitoze - bilhariaza vezical

litiaza vezical sau ureteral

corpi strini intravezicali i intraureterali

traumatisme vezicale i ureterale

tumori benigne sau maligne - adenom de prostat

- adenocarcinom de prostat

- polipoza vezical

- neoplazii vezicale

diverticuli vezicali b. afeciuni renale i pielocaliceale

infecii specifice sau nespecifice, acute, subacute, cronice

- glomerulonefrite

- pielonefrite

- abcese corticale renale

necroza papilar

litiaza renal

nefrocalcinoza

oxaloza

rinichi gutos

polichistoza renal

hidronefroza i alte anomalii congenitale

infarct renal

tromboza venei renale

traumatisme lombarec. hematurii iatrogene

cistita hemoragic postradioterapie

cistita hemoragic medicamentoas (ciclofosfamid) EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

INSPECIA- Inspecia regiunii lombare

se face cu pacientul n ortostatism sau cu pacientul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n spatele acestuia

Se urmrete:

aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii)

prezen unui edem local (abces perirenal)

tumefacii (bombri): hidronefroz, tumori renale

asimetria n micrile respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)

- Inspecia abdomenului creterea n volum (bombarea difuz) meteorismul din colica R-U

inspecia abdomenului inferior bombarea regiunii hipogastrice n globul vezical

inspecia organelor genitale externe

femei cistorectocel (RVP cu prolaps genitor-urinar)

brbai inflamaia meatului urinar (eritem, tumefacie) n uretrite anterioare acutePALPAREA

Palparea rinichiului n mod normal rinichiul nu este accesibil palprii, cu excepia: persoanelor gravide

de constituie astenic la care se poate simi polul inferior al rinichiului n inspir profund

Rinichii devin accesibili palprii n caz de: ptoz renal mrire n volum din diferite cauze

Metode de palpare (Tehnici)Palparea n decubit dorsal (Guyon) Bolnavul aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin n uoar abducie, cu musculature abdominal relaxat.

Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta, stnga). Aplic mna aflat de aceeai parte cu rinichiul examinat n regiunea lombar cu degetele spre unghiul costovertebral, iar mna cealalt este aplicat la nivelul hipocondrului drept cu degetele ndreptate spre rebordul costal i n afara dreptului abdomenului (minile sunt aplicate n cruce).

Prin mpingerea n jos a minii aflate pe peretele abdominal se realizeaz balotarea rinichiului, mna plasat posterior simind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpeaz astfel prin apropierea celor dou mini (anterior i posterior).

Palparea n decubit lateral (Israel) Se aeaz pacientul n decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat. Examinatorul aplic o mn la nivelul regiunii lombare i cealalt mn la nivelul hipocondrului i flancului respectiv n aa fel nct extremitatea degetelor atinge rebordul costal. Solicitnd bolnavului s respire profund, se incearc prinderea rinichiului ntre cele dou mini. Palparea prin procedeul Glenard - Se poate aplica doar n cazul persoanelor mai slabe i cu rinichi mobil. Pacientul este plasat n decubit dorsal. Examinatorul cu mna de pe partea rinichiului examinat cuprinde flancul cu policele anterior i cellalte 4 degete plasate posterior, imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn plasata anterior apas abdomenul n vecintatea policelui de la mna opus. n timpul inspiraiei profunde mna plasat anterior exercit o presiune asupra rinichiului, ce tinde s coboare, facilitnd palparea ntre cele dou mini.Indiferent de metoda folosit, criteriile de diagnostic pentru palparea rinichiului sunt: poziia posterioar, profund

contactul lombar

mobil cu inspiraia

Rinichiul are: o consisten elastic-remitent, neted, alunecnd sub mini ca i smburele de cirea;

form de bob de fasole atunci cnd nu este distorsionat de un proces patologic.

Metode de palpare Palparea rinichiului devine posibil n urmtoarele situaii:1. Ptoza renal (nu modific forma i dimensiunea) Rinichiul devine accesibil palprii deoarece descinde n loja renal. Gradul I: palparea polului inferior al rinichiului doar n inspiraie profund (rotunjit, neted, elastic, insesizabil), dispare n expiraie (rinichiul revine n loj) Gradul II: organul poate fi reinut n minile palpatorii chiar i n expiraie Gradul III: rinichi jos situate, care i pierde n totalitate mobilitatea respiratorie

2. Rinichiul mrit de volum hidronefroz creterea n volum a rinichiului frecvent unilateral datorit unui obstacol n scurgerea urinii; rinichiul este neted, elastic, sensibil rinichi polichistic creterea n volum bilateral; mase tumorale cu suprafee foselate, cu dimensiuni variabile, sensibil la palpare rinichi tumoral creterea n volum unilateral; rinichi dur, sensibil, suprafa neregulat

Palparea punctelor dureroasePuncte dureroase anterioare Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral superior Pasteau) Se afl situat la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic, cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului coastei XII. Este dureros n afectarea bazinetului rinichiului. Durerea provocat n acest punct se asociaz cu senzaia imperioas de a urina datorit unui reflex pielocaliceal.

Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos Tourneaux) Este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 ext a liniei orizontale ce trece prin cele dou spine iliace antero- superioare. Acest punct corespunde jonciunii poriunii lombare cu poriunea pelvin a ureterului. n partea dreapt punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular i ovarian la femei (zona celor 3 puncte) Punctul ureteral inferior, corespunztor jonciunii uretero-vezicale, nu este accesibil prin palpare abdominal. Este abordabil prin palpare endorectal (brbai) sau endovaginal (femei).

Puncte dureroase posterioare Punctul costovertebral (Guyon) localizat n unghiul format de rdcina coasta XII i coloana vertebral

Punctul costomuscular unghiul format ntre coasta XII i masa muscular sacro lombar

Sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare n litiaz renal, PN, abces renal.

Palparea vezicii urinareGlobul vezical rezultat n urma reteniei acute sau cronice de urin se prezint la palpare sub forma unei formaiuni:

hipogastrice, situate median

de form emisferic, suprapubian

superficial

net delimitat elastic

sensibil Palparea globului vezical produce pacienilor senzaia de miciune imperioas.

Formele vechi de glob vezical sau vezica neurogen nu prezint sensibilitate palpatorie

Diagnosticul diferenial la femei (uter gravid, tumori uterine)Formaiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual n stadiile avansate (formaiune dur, neregulat)

PERCUIA

lombar manevra Giordano algoprovocatoare

globului vezical matitate hipogastric, de form rotund-ovalar cu concavitatea inferioar AUSCULTAIA anomalii ale arterei renale (stenoze, anevrisme) Se poate percepe ascultatoric n regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul EXAMENE COMPLEMENTARE N BOLILE RENALEExamene biochimice: examenul urinii, examenul sngelui Examenul urinii Examenul fizico-chimic

pH (5,7-7,4):

- pH alcalin 7,5-8 (diet lacto-vegetarian, dup vrsturi)

- pH acid < 5,5 (diet carnat, efort fizic, IRC) densitate urinar (1001-1035) depinde de diet, lichide, vrst

osmolaritatea (exprim relaia ntre densitatea urinar i diurez; osm u = 800-1200 m osm/l - hipostenurie 400-600 m osm - izostenurie 300 m osm - subizostenurie 150-200 m osm

EXAMENUL URINIIDeterminarea unor componente normale urinare:

uree urinar

creatinina urinar

acid uric urinar

ionograma urinar Ubg (r. Ehrlich = Ubg N)Determinarea unor componente anormale:

proteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100 mg/24h):

calitativ (bandelete reactive)

cantitativ (Essbach) n g/24h

uoar 3,5 g/24h pentru microproteinuria din nefropatia diabetic la debut metode colorimetrice (stripuri)

glicozuria (N absent) apare cnd glicemia > 180 mg% depinde de capacitatea de reabs.tubular Poate fi:-trectoare, permanent Metode: calitative (r.Trommer reduce Cu(OH)2) semicantitative (Clinitest) cantitative (Fehling) cetonuria (Corpi Cetonici): - aceton

- acid acetilacetic

- -hidroxibutiric, r. Legal (nitroprusiat de sodium inel albastru-violet)Cauze: cetoacidoz dup:

vrsturi inaniie intoxicaie cu alcool diabet zaharat tip I (ID) decomp metabolic

bilirubinuria sol de Lugol inel verde la limita de separare piuria (r. Donne - NaOH) prezena puroiului n urin rsturnare brusc a eprubetei i readus imediat n poziie vertical se observ bule de gaz care rmn suspendate sau se ridic ncet spre suprafa datorit gelificrii puroiului n prezena substanei alcaline. Examen macroscopic aprecierea volumului urinar/24h - diurezei - variaii ntre 800-2000 ml; diurez nocturn

culoarea glbuie

transparena limpede (N)

miros caracteristic amoniacal (infecii urinare)

mere acre (diabet zaharat cu cetonurie)

putrid (infecii urinare cu flor anaerob)

Examen microscopicEvideniaz 3 categorii de elemente: - celule - cilindrii - cristale

- sediment simplu

- sediment minutat (Addis Hamburger)

Celule Hematii hematuria macroscopic, microscopic (hematii evideniate n urin ex prin examen microscopic

sed simp 1-2h/cmp, hematurie > 5-6 H/cmp

sed addis < 2000 H/min ,hematurie > 5000/min

Leucocite 1-2 L/C, 5 L/min, > 5000 -6000 L/min celulele Sternheimer-Malbin (citoplasm albastru-violet cu granulaii, col albastru safranin) Celulele epiteliale N - cteva cellule epiteliate plate/camp

apar prin descuamare i reprezint dovada unui proces inflamator la diferite nivele ale tractului reno-urinar a) celule plate, poligonale cu N dublu ci inferioare b) celule n form de rachet vezica urinar c) celule cilindrice ureter d) celule mici, ovale cu N voluminos i citoplasm granular rinichi

CILINDRIIMulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea diferitelor substane celulare sau necelulare (N rari cilindri hialini) Cilindri celulari hematici

leucocitari

epiteliali Cilindri necelulari hialini (incolori, translucizi), consecutiv proteinuriei ceroi, granulari (opaci, de culoare glbuie) proteinurie

grsoi (SN cu lipurie)

pigmentari ( impregnai cu pigmnet rou-brun n Hb-urie, Mgb-urie sau brun-glbui bilirubinurie)

CRISTALESruri urinare precipitate sub form de cristale apar i n sed urinar al persoanelor normale semnific o stare patologic numai dac sunt n cantitate mare n funcie de tipul de alimentaie, pH urinar, predispoziie genetic se gsesc urmtoarele tipuri (mai frecvent):

Urai (cristale, urai amorfi) dup uricozurice: Probenecid, alimentae carnat, pH urinar 100 000 gr/mleste foarte sugestiv pentru infecia urinar nalt asocierea cu piuria prezena uroculturii pozitive la mai multe specii sugereaz contaminarea la uroculturi repetate (minim 2 acelai germen) PROTEINURIAProteinuria eliminarea prin urin a proteinelor peste cantitatea normal de 50-100 mg/24h. Aceast eliminare (pierdere) de proteine se realizeaz datorit: imperfeciunii filtrului glomerular fa de proteine cu GM < 70 000 D, dintre care 95% se reabsorb la nivelul tubilor secreiei tubulare de protein Tamm-Horsfall (1895 MORNER uromucoid) Proteinuria se poate evidenia:- global (metoda semicantitativ sau cantitativ Esbach) - selectiv ( viznd compoziia) prin Elfo sau Imunelfo urinar determinarea IS=cl IgG/cl transferinei (CAMERON): - IS0,2 (NG cu leziuni complexe, proteinurie neseletiv, rspuns slab la tratament, pg prost).

PROTEINURIA PATOLOGICProteinuria:

intermitent (trectoare) permanent Proteinuria: izolat asociat cu alte semne sugestive pentru suferine renale

PROTEINURIA PERMANENTCauze renale Proteinuria de tip glomerular (acompaniaz NG) selectiv (albumina > 85% din proteinurii) apare la pacienii NG cu leziuni minime neselectiv (albumina cu toate fraciile globulinice din plasm cu GM mare (Ig) reflect n general prezena unor leziuni avansate; nu se poate ns stabili o corelaie direct ntre gradul neselectivitii i intensitatea substratului lezional nivelul proteinuriei n NG variaz ntre 1-3 g/24h; n SN > 3,5 g/24h (proteine GM > 70 000 D: albuminelor i globulinelor)

microalbuminurie (nefropatie diabetic)

Proteinuria tubular Are un tb Elfo tipic; se realizeaz prin scderea capacitii de reabsorbie tubular a proteinelor cu GM < 70 000 D (lizozim, 2 microglobulina i coninut redus de albumin 10-20%), val < 1 g/24h.

Cnd concentraia plasmatic a proteinelor pat este anormal de mare (prot Bence-Jones, lanuri uoare) proteinurie prin depirea capacitii de reabsorbie tubular (proteinuria over flow) Cauze: afeciuni ce intereseaz mai ales tubii:

nefropatii tubulo-interstiiale

boli primitive ale tubilor renali (s.Fanconi, nefropatie balcanic), excreie prot cu GM joas fr pierdere de albumine Proteinuria prin tulburrile circulaiei renale tromboz vena port (proteinurie - SN impur: HTA, IRA

infarctul renal (sediment ncrcat: proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie, HTA, IRA) CAUZE PRERENALEHemodinamice (ICC, HTA) creterea permeabilitii glomerulare filtrarea unei cantiti crescute de prot proteinurie de tip glomerular .Strile disproteinemice nsoite de producerea masiv a unor lanuri proteice cu GM joas ce traverseaz filtrul renal i depesc capacitii de reabsorbie tubular

- mielom multiplu

- macroglobulinemia Waldenstrm

- bolile lanurilor uoare

- hemoliz

- rabdomioliz (proteinuria over-flow)

CAUZE POSTRENALENefro-urologice - substane proteice din elemente dezintegrate -artefacte, deoarece testele depisteaz proteinele din snge extravazat din cile urinare uneori amestecat cu mucusul urinar, puroi (infecii), litiaz urinar, neoplasm de ci urinare, TBC renal In funcie de cantitatea de proteine: proteinurie > 3 g/24h leziuni glomerulare SN proteinurie < 3 g/24h leziuni glomerulare, tubulo-interstiiale, vasculare Puncie Biopsie Renal examen histologic

PROTEINURIACLASIFICARE n funcie de cantitatea de proteine: proteinurie > 3,5 g/24h leziuni glomerulare SN proteinurie < 3,5 g/24h necesit puncie biopsie renal

- examen histologic:leziuni glomerulare, tubulo-interstiiale, vascularePROTEINURII INTERMITENTEPrezena proteinuriei n unele probe de urin i absena n altele la acelai subiect

este sub 1 g/24h, de cele mai multe ori de tip glomerular ortostatic adolesceni, tineri (leziuni glomerulare minime) de efort acompaniat de hematurie (maruri, sport de performan), dispare la scurt timp dup ntreruperea efortului fizic de frig n strile febrile

PROTEINURIA IZOLATFr hematurie, leucociturie sau cilindrurie apare n bolile ce afecteaz glomerulii fr s implice o inflamaie important (diabet zaharat, amiloidoz) i n NG forme uoare

nefropatii tubulare: cistinoza, intoxicaiile cu metale grele (Cd, Hg), nefropatia balcanic

17