curs 12 - mm var

DISCRAZII DISCRAZII PLASMOCITAREPLASMOCITARE

Clinica de hematologie SUUBClinica de hematologie SUUB

1

Plasmocitul malignPlasmocitul malign proliferare clonala – prezinta acelasi proliferare clonala – prezinta acelasi

rearanjament genic idiotipicrearanjament genic idiotipic Celula producatoare de Celula producatoare de

imunoglobuline – produce Ig imunoglobuline – produce Ig monoclonalemonoclonale

2

Paraproteina= Proteina M=Proteina Paraproteina= Proteina M=Proteina

monoclonalamonoclonala Caracteristici electroforetice si imunologice Caracteristici electroforetice si imunologice

omogeneomogene Forme de prezentare: Forme de prezentare: 1. Imunoglobuline complete ( lant usor + 1. Imunoglobuline complete ( lant usor +

greu)greu) 2. lanturi usoare ( kappa sau lambda libere)2. lanturi usoare ( kappa sau lambda libere) 3. fragmente de lanturi grele3. fragmente de lanturi grele

Structura Ig: 2 lanturi polipetidice grele HStructura Ig: 2 lanturi polipetidice grele H 2 lanturi polipetidice usoare L 2 lanturi polipetidice usoare L ( Kappa sau lambda) ( Kappa sau lambda)

3

Mielomul multipluMielomul multiplu

Proliferare clonala a plasmocitului, care Proliferare clonala a plasmocitului, care se acumuleaza in principal in MO, si se acumuleaza in principal in MO, si secreta Igsecreta Ig

Se asociaza cu leziuni litice osoase sau Se asociaza cu leziuni litice osoase sau osteoporoza, anemie, afectare renala, osteoporoza, anemie, afectare renala,

Proteina M, scade productia de Ig Proteina M, scade productia de Ig normalenormale

<1% sunt nesecretorii <1% sunt nesecretorii 1889 Otto Kahler ( B Kahler).1889 Otto Kahler ( B Kahler).

8

EpidemiologieEpidemiologie

Varsta medie la diagnosticVarsta medie la diagnostic 63-70 ani 63-70 ani 1%1% totalul neoplaziilor totalul neoplaziilor 10%10% totalul hemopatiilor maligne totalul hemopatiilor maligne Rasa africana- incidentaRasa africana- incidenta X 2 X 2 rasa alba rasa alba Incidenta - crescuta: N Europei, America Incidenta - crescuta: N Europei, America

dede

Nord, Australia, Noua Nord, Australia, Noua Zeelanda Zeelanda

- scazuta: Japonia, Grecia - scazuta: Japonia, Grecia

9

EtiologieEtiologie Radiatii ionizanteRadiatii ionizante Expunerea profesionala: agricultura, Expunerea profesionala: agricultura,

industria metalelor, benzenindustria metalelor, benzen Factorii socio-economiciFactorii socio-economici Factorii geneticiFactorii genetici Conditii medicale asociate:Conditii medicale asociate:

MGUS (risc 1%)MGUS (risc 1%) stimulare antigenica cronica: inflamatie, stimulare antigenica cronica: inflamatie,

infectii, boli de tesut conjuctiv, boli autoimuneinfectii, boli de tesut conjuctiv, boli autoimune infectii virale: HIV, VHCinfectii virale: HIV, VHC

10

Mielomul multiplu-Mielomul multiplu-fiziopatologiefiziopatologie

Plasmocitul malign are rata de proliferare scazutaPlasmocitul malign are rata de proliferare scazuta Din limfocitul B post centru germinal Din limfocitul B post centru germinal

(hipermutatia somatica + rearanjarea genelor pt (hipermutatia somatica + rearanjarea genelor pt imunoglobuline)imunoglobuline)

Micromediul medular (celulele stromale, Micromediul medular (celulele stromale, osteoblastii, osteoclastele, celulele endoteliale) - osteoblastii, osteoclastele, celulele endoteliale) - critic pentru expansiunea clonalacritic pentru expansiunea clonala

Secretia de IL6, IL1, TNFSecretia de IL6, IL1, TNFαα, stim ligandului RANK , stim ligandului RANK determina prolif cel MM, activ si stim determina prolif cel MM, activ si stim osteoclastuluiosteoclastului

Activ osteoclastelor→ resorbtie osoasa (lize os) si Activ osteoclastelor→ resorbtie osoasa (lize os) si ↑Ca↑Ca

11

Mielomul multiplu-Mielomul multiplu-fiziopatologiefiziopatologie

Infiltrarea MO cu plasmocite+ secr IL Infiltrarea MO cu plasmocite+ secr IL determina anemie + ↓hematopoezei determina anemie + ↓hematopoezei normalenormale

paraproteinele→ rinichi mielomatos, paraproteinele→ rinichi mielomatos, depunere de amiloid, tulburari de depunere de amiloid, tulburari de coagulare si agregare plachetara, coagulare si agregare plachetara, hipervascozitate (IgA, IgG4)hipervascozitate (IgA, IgG4)

↓↓Ig normale→ infectii Ig normale→ infectii 12

Proteina/component M(onoclonal)Proteina/component M(onoclonal)

1. Imunoglobulina intacta1. Imunoglobulina intacta

2. lanturi usoare libere (kappa or 2. lanturi usoare libere (kappa or lambda)lambda)

au acelasi idiotip (unic pentru au acelasi idiotip (unic pentru molecula produsa de o clona) → molecula produsa de o clona) → aceleasi caracteristici imunologice si aceleasi caracteristici imunologice si electroforetice.electroforetice.

13

Manifestari clinice: Manifestari clinice: Durerile osoase: 70% cazuriDurerile osoase: 70% cazuri - - localizari: localizari: coloana vertebrala, grilaj costal, coloana vertebrala, grilaj costal,

bazin, extremitati proximale ale humerusului bazin, extremitati proximale ale humerusului si femuruluisi femurului

- osteoporoza, leziuni osteolitice, fracturi osteoporoza, leziuni osteolitice, fracturi osoase pe os patologicosoase pe os patologic

- La nivelul corpului vertebral- compresie La nivelul corpului vertebral- compresie medulara sau radacina nervului – deficite medulara sau radacina nervului – deficite neurologice- Compresie medularaneurologice- Compresie medulara: urgenta : urgenta chirurgicala!chirurgicala!

(dureri la nivelul CV, parestezii, disestezie la (dureri la nivelul CV, parestezii, disestezie la niv. membrelor inferioare)niv. membrelor inferioare)

16

.

Rx calota Rx calota craniana: craniana: numeroasnumeroase leziuni e leziuni osteloitice osteloitice

17

Manifestari cliniceManifestari clinice

- Astenie fizicaAstenie fizica

- Oboseala, poliurie, polidipsie, Oboseala, poliurie, polidipsie, constipatie, confuzie, somnolenta, constipatie, confuzie, somnolenta, stupor, comastupor, coma (hipercalcemie)(hipercalcemie)

- Epistaxis, cefalee, scaderea acuitatii Epistaxis, cefalee, scaderea acuitatii

vizuale, somnolenta– AVC, IMA, ICC vizuale, somnolenta– AVC, IMA, ICC ((hipervascozitate)hipervascozitate)

19

ClinicaClinica

- Afectare renalaAfectare renala (IRA, sdr. nefrotic, (IRA, sdr. nefrotic, nefropatie tubulo-interstitialanefropatie tubulo-interstitiala, ,

tubulopatie proximala, leziuni glomerulare)tubulopatie proximala, leziuni glomerulare) RINICHIUL MIELOMATOS- precipitarea la nivelul RINICHIUL MIELOMATOS- precipitarea la nivelul

tubilor colectori si a tubilor contorti distali a lanturilor tubilor colectori si a tubilor contorti distali a lanturilor usoare de imunoglobulina monoclonala→ dilatatie usoare de imunoglobulina monoclonala→ dilatatie →atrofie a tubilor renali → nefroni nefunctionali si →atrofie a tubilor renali → nefroni nefunctionali si fibroza intertitiala. fibroza intertitiala.

- Afectare Tubulara: lanturi usoare in urina Afectare Tubulara: lanturi usoare in urina - Afectare glomerulara: proteinurie nespecifica, mai Afectare glomerulara: proteinurie nespecifica, mai

ales albuminurieales albuminurie

- Amiloidoza secundaraAmiloidoza secundara- PlasmocitoamePlasmocitoame – –osoase, extramedulareosoase, extramedulare

20

Manifestari cliniceManifestari clinice

- Manifestari hemoragice/ Manifestari hemoragice/ tromboticetrombotice (trombopatie, (trombopatie, trombocitopenie, interactiunea proteina M- F trombocitopenie, interactiunea proteina M- F VIII, complexe intre F II, V, VII, VIII- proteina VIII, complexe intre F II, V, VII, VIII- proteina M) M)

- infectii recurenteinfectii recurente

(ex. Haemophilus influenzae, Streptococus (ex. Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae)pneumoniae)

- manifestari neurologicemanifestari neurologice (neuropatie periferica senzitiva / motorie/ (neuropatie periferica senzitiva / motorie/

sdr. tunel carpian/ sd. POEMS/ sdr. sdr. tunel carpian/ sd. POEMS/ sdr. compresie medulara) compresie medulara)

24

Investigatii screeningInvestigatii screening HLG (anemie) + frotiu (rulouri)HLG (anemie) + frotiu (rulouri) VSH ↑ (N in MM nesecretorii)VSH ↑ (N in MM nesecretorii) Uree, crea- afect renalaUree, crea- afect renala Fosfataza alcalina- normalaFosfataza alcalina- normala Ac uric –poate fi ↑Ac uric –poate fi ↑ Albumina (N,Albumina (N,↓)↓), Calcemie (N,↑), Calcemie (N,↑) Electroforeza proteine serice (evid componentul Electroforeza proteine serice (evid componentul

monoclonal)monoclonal) Imunograma (scaderea Ig normale)Imunograma (scaderea Ig normale) Electroforeza prot urinareElectroforeza prot urinare imunofixare imunofixare

25

Frotiu sange periferic: eritrocite Frotiu sange periferic: eritrocite

dispuse in rulouridispuse in rulouri

26

Investigatii diagnosticeInvestigatii diagnostice

Aspirat medular- demonstreaza Aspirat medular- demonstreaza infiltrarea cu plasmocite (poate fi sg infiltrarea cu plasmocite (poate fi sg mod de a dg MM nesecretor)mod de a dg MM nesecretor)

Evid componentului monoclonal: Evid componentului monoclonal: electroforeza prot serice/urinare+ electroforeza prot serice/urinare+ imunofixare -caracterizeaza si imunofixare -caracterizeaza si cuantifica componentul Mcuantifica componentul M

Screening osos radiologic: lez litice, Screening osos radiologic: lez litice, fracturi, osteoporoza (75%), 5-10% fracturi, osteoporoza (75%), 5-10% osteoporoza, 20% normalosteoporoza, 20% normal

27

Aspect morfologic al Aspect morfologic al plasmocitului malignplasmocitului malign

-Nucleu situat asimetric, cu nucleoli

-Asincronism nucleo-citoplasmatic

-Unele celule multinucleate

-Citoplasma bazofila, abundenta, cu vacuole

-Incluzii citoplasmatice, vezicule pline cu Igpline cu Ig

-Aspect flambat al citoplasmei 28

Plasmocite mielomatoase, cu Plasmocite mielomatoase, cu numeroase granulatii azurofile numeroase granulatii azurofile

( MO obiectiv 40X, col. HE)( MO obiectiv 40X, col. HE)

29

Aspirat medular: MO hipercelulara cu Aspirat medular: MO hipercelulara cu inflitrat mare de plasmocite inflitrat mare de plasmocite

mielomatoase ( MO obiectiv 40X)mielomatoase ( MO obiectiv 40X)

30

MGUSMGUS(monoclonal gammapathy of (monoclonal gammapathy of undetermined significance)undetermined significance)

component M seric <3g/dl component M seric <3g/dl plasmocite in MO <10%plasmocite in MO <10% absenta anemiei, IR, hiper Ca, si leziuni absenta anemiei, IR, hiper Ca, si leziuni

litice osoaselitice osoase poate ramane benigna sau poate evoluapoate ramane benigna sau poate evolua 1%/an evolueaza spre MM, BW, AL, sau 1%/an evolueaza spre MM, BW, AL, sau

alte limfoproliferarialte limfoproliferari nu necesita tratament; urmarire 6 luni -nu necesita tratament; urmarire 6 luni -

1an1an

32

Gamapatii monoclonale Gamapatii monoclonale non IgMnon IgM

MGUS (monoclonal gammapathy of MGUS (monoclonal gammapathy of undetermined significance)undetermined significance)

Mielomul multiplu (SMM, MM, Leucemie Mielomul multiplu (SMM, MM, Leucemie cu plasmocite)cu plasmocite)

POEMS (Polineuropatie, Organomegalie, POEMS (Polineuropatie, Organomegalie, Endocrinopatie, prot M, modificari Endocrinopatie, prot M, modificari cutanate (Skin).cutanate (Skin).

Plasmocitomul (plasmocitom solitar osos, Plasmocitomul (plasmocitom solitar osos, plamocitom extramedular)plamocitom extramedular)

amiloidozaamiloidoza33

Gamapatii monoclonale Gamapatii monoclonale IgMIgM

IgM MGUSIgM MGUS Waldenstrom macroglobulinemiaWaldenstrom macroglobulinemia LimfoameLimfoame LLCLLC Amiloidoza primaraAmiloidoza primara

34

CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC

FORME CLINICE de MMFORME CLINICE de MM

35

Mielomul multiplu Mielomul multiplu asimptomaticasimptomatic

Criterii de diagnostic:Criterii de diagnostic:

1.component monoclonal>sau= 3g/dl1.component monoclonal>sau= 3g/dl

2.plasmocitoza medulara>10% 2.plasmocitoza medulara>10% (<25%)(<25%)

3. absenta anemiei, IR, HiperCa, 3. absenta anemiei, IR, HiperCa, leziunilor osoaseleziunilor osoase

36

Mielomul asimptomaticMielomul asimptomatic (smouldering myeloma) (smouldering myeloma)

stabilitatea clinica poate persista luni-stabilitatea clinica poate persista luni-aniani

trebuie urmarit atent (la 3 luni)trebuie urmarit atent (la 3 luni) important de recunoscut pt ca initierea important de recunoscut pt ca initierea

chimioterapiei inaintea progresiei nu chimioterapiei inaintea progresiei nu aduce avantaje de supravietuireaduce avantaje de supravietuire

din momentul progresiei (initierii cht) din momentul progresiei (initierii cht) suprav ~ ca la mielomul simptomatic suprav ~ ca la mielomul simptomatic de novo (3-5 ani).de novo (3-5 ani).

37

Categorii de MM:Categorii de MM:

MGUS: MGUS: Proteina M serica < Proteina M serica <

3g/dl3g/dl Infiltrat medular < Infiltrat medular <

10% plasmocite 10% plasmocite mielomatoasemielomatoase

Absenta anemiei, IR, Absenta anemiei, IR, hipercalcemiei, hipercalcemiei, leziunilor osteoliticeleziunilor osteolitice

Rec- monitorizare, progresia Rec- monitorizare, progresia bolii - initierea trat. bolii - initierea trat.

Smoldering MMSmoldering MM Proteina M serica > Proteina M serica >

3g/dl si/sau3g/dl si/sau Infiltrat medular > Infiltrat medular >

10% plasmocite 10% plasmocite mielomatoasemielomatoase

Absenta anemiei, IR, Absenta anemiei, IR, hipercalcemiei, hipercalcemiei, leziunilor osteoliticeleziunilor osteolitice

Rec- monitorizare, progresia Rec- monitorizare, progresia bolii - initierea trat. bolii - initierea trat.

38

Mielomul multiplu Mielomul multiplu simptomaticsimptomatic

Prezenta proteinei M serica/ urinara Prezenta proteinei M serica/ urinara Infiltrat medular cu plasmocite Infiltrat medular cu plasmocite

mielomatoasemielomatoase Anemie, IR, hipercalcemie, leziuni Anemie, IR, hipercalcemie, leziuni

osteolitice. osteolitice.

Recomandam- tratamentRecomandam- tratament

39

Kyle R et al. N Engl J Med 2007;356:2582-2590

41

VARIANTE DE MMVARIANTE DE MM

POEMSPOEMS ( (PPolineuropatie, olineuropatie, OOrganomegalie, rganomegalie, EEndocrinopatie, prot ndocrinopatie, prot MM, modificari cutanate , modificari cutanate ((SSkin).kin).

MM nesecretor (1%) nu se detecteaza in MM nesecretor (1%) nu se detecteaza in ser/urina component monoclonal prin ser/urina component monoclonal prin imunofixare; FLC raport anormal imunofixare; FLC raport anormal kappa/lambda in 80%kappa/lambda in 80%

Leucemia cu plasmocite > 20% plasmocite in Leucemia cu plasmocite > 20% plasmocite in SP; poate aparea de novo sau in evolutia unui SP; poate aparea de novo sau in evolutia unui MM; insuficienta medulara, organomegalie. MM; insuficienta medulara, organomegalie. Ev agresiva; supravietuire scazuta.Ev agresiva; supravietuire scazuta.

42

PLASMOCITOM PLASMOCITOM EXTRAMEDULAREXTRAMEDULAR

Tumora extramedulara cu plasmocite Tumora extramedulara cu plasmocite clonaleclonale

Component monoclonal absent/minimComponent monoclonal absent/minim Absenta criteriilor de MM (medulare + Absenta criteriilor de MM (medulare +

afectare de organ)afectare de organ) Pot avea orice localizare; mai frecv. cap, Pot avea orice localizare; mai frecv. cap,

gat, cai aeriene superioaregat, cai aeriene superioare Supravietuire ~ 70% la 10 aniSupravietuire ~ 70% la 10 ani TT: RT, excizie chirurgicala cand este TT: RT, excizie chirurgicala cand este

posibil.posibil.

43

Plasmocitom solitar ososPlasmocitom solitar osos

O sg zona de distructie osoasa dat. O sg zona de distructie osoasa dat. proliferarii plasmocitare clonaleproliferarii plasmocitare clonale

Component monoclonal sg/urina Component monoclonal sg/urina poate fi prezent (poate fi prezent (↓)↓)

Absenta celorlalte criterii de MM (infiltrare Absenta celorlalte criterii de MM (infiltrare MO, afect organica: anemie, IR…) MO, afect organica: anemie, IR…)

44

Investigatii pt evaluarea Investigatii pt evaluarea masei tumorale si a masei tumorale si a

prognosticuluiprognosticului

ββ2 microglobulina (masa tumorala)2 microglobulina (masa tumorala) Proteina C reactiva (surogat pt IL6)Proteina C reactiva (surogat pt IL6) LDH seric -agresivitateLDH seric -agresivitate Albumina serica- prognosticAlbumina serica- prognostic BM citogenetica (FISH) –informatii BM citogenetica (FISH) –informatii

prognosticeprognostice Biopsie OM (rezerva medulara)Biopsie OM (rezerva medulara)

45

Anomalii citogenetice- factori Anomalii citogenetice- factori de prognostic de prognostic

Prognostic Prognostic standardstandard

Hiperdiploidie t(11;14)(q13;q32);

cyclin D1

Prognostic Prognostic nefavorabilnefavorabil

Hipodiploidie t(4;14)(p16.3;q32) t(14;16)(q32;q23) Deletie 17q, 13q

46

Stadializarea Durie–SalmonStadializarea Durie–Salmon

Parametrii Parametrii Stadiul IStadiul I Stadiul IIStadiul II Stadiul IIIStadiul III

HemoglobinaHemoglobina >10 g/dl>10 g/dl <8.5 g/l<8.5 g/l

CalciuCalciu <3.0 mmol/l<3.0 mmol/l >3.0 mmol/l>3.0 mmol/l

Proteina MProteina M

IgA IgA <3 g/dl <3 g/dl >5 g/dl >5 g/dl

IgG IgG <5g/dl <5g/dl >7 g/dl >7 g/dl

Lanturi usoare Lanturi usoare <4 g/24 h <4 g/24 h >12 g/24 h >12 g/24 h

Screening RxScreening Rx normalnormal > Leziuni gr 3> Leziuni gr 3

subclasificaresubclasificare Std AStd A

Std BStd B

47

Stadializare nivelul Stadializare nivelul ββ2-2-microglobulinei microglobulinei

ISS (International staging system)ISS (International staging system)Stadiul I Stadiul I ββ 2 microglobulina 2 microglobulina < 3,5 mg/dl < 3,5 mg/dl

Albumina Albumina > 3,5g/dl> 3,5g/dl62 luni62 luni

Stadiul II Stadiul II nu I sau IInu I sau II 44 luni44 luni

Stadiul Stadiul IIIIII

ββ 2 microglobulina > 5,5 mg/dl 2 microglobulina > 5,5 mg/dl

29 luni29 luni

48

TRATAMENTTRATAMENT

Criteriile pentru initierea Criteriile pentru initierea tratamentului sistemic: tratamentului sistemic:

Prezenta proteinei monoclonale in Prezenta proteinei monoclonale in ser/urina, infiltrat medular cu plasmocite ser/urina, infiltrat medular cu plasmocite mielomatoase/plasmocitom documentat mielomatoase/plasmocitom documentat HP si IHC si cel putin una din urmatoarele:HP si IHC si cel putin una din urmatoarele:

Calcemie > 11.5mg/dlCalcemie > 11.5mg/dl Creatinina serica > 2mg/dlCreatinina serica > 2mg/dl Hb < 10g/dlHb < 10g/dl Leziuni osteolitice Leziuni osteolitice

49

TRATAMENTTRATAMENT

Terapie sistemica:Terapie sistemica: agenti alkilanti: melphalan si agenti alkilanti: melphalan si

ciclofosfamidaciclofosfamida glucocorticoizi/ high dose glucocorticoizi glucocorticoizi/ high dose glucocorticoizi

monoterapie sau in combinatii (VAD)monoterapie sau in combinatii (VAD) glucocorticoizi + agenti alkilanti glucocorticoizi + agenti alkilanti

(Melfalan +Prednison, Ciclofosfamida + (Melfalan +Prednison, Ciclofosfamida + prednison)prednison)

Agenti noi: inhibitori de proteasome, Agenti noi: inhibitori de proteasome, imunomodulatoriimunomodulatori

50

BortezomibBortezomib

Dipeptidul acidului boronic, primul Dipeptidul acidului boronic, primul din clasa inhibitorilor de proteasomedin clasa inhibitorilor de proteasome

Inhibitor reversibil de proteasom- Inhibitor reversibil de proteasom- complex intracelular care degradeaza complex intracelular care degradeaza proteinele ubiquinate, cu rol cheie in proteinele ubiquinate, cu rol cheie in reglarea ciclului celular si expresia reglarea ciclului celular si expresia genicagenica

inhiba cresterea celulara, induce inhiba cresterea celulara, induce apoptoza, inhiba angiogenezaapoptoza, inhiba angiogeneza

Z1-4-8-11, ciclul de 21 zile. Z1-4-8-11, ciclul de 21 zile. 51

ImunomodulatoriImunomodulatori Talidomida, folosita in anii `50-60 ca Talidomida, folosita in anii `50-60 ca

sedativ si pentru starea de greata matinala sedativ si pentru starea de greata matinala la gravidela gravide

Efect teratogen (>10.000 copii cu Efect teratogen (>10.000 copii cu malformatii ale membrelor- focomelie, malformatii ale membrelor- focomelie, aplazie radius, tub digestiv, ochi, inima, aplazie radius, tub digestiv, ochi, inima, rinichi, sistem nervos)rinichi, sistem nervos)

Agent imunomodulator oral cu efect Agent imunomodulator oral cu efect antiangiogenic si pro-apoptoticantiangiogenic si pro-apoptotic

52

ImunomodulatoriImunomodulatori

Lenalidomida –imunomodulator mai Lenalidomida –imunomodulator mai potent ca talidomidapotent ca talidomida

50.000 x inh de TNF50.000 x inh de TNFαα 200-1000 x modulator de citokine200-1000 x modulator de citokine Stim proliferarea de limfocite TStim proliferarea de limfocite T Toxicitate diferita: mai putina Toxicitate diferita: mai putina

sedare, neuropatie, constipatie sedare, neuropatie, constipatie Mielosupresie mai pronuntataMielosupresie mai pronuntata

53

Evaluarea raspunsuluiEvaluarea raspunsului

RC -RC - absenta componentului monoclonal absenta componentului monoclonal (ser/urina), infiltrat MO < 5% (ser/urina), infiltrat MO < 5% plasmocite mielomatoase; imunofixare plasmocite mielomatoase; imunofixare negativa; dozarea lanturilor usoare (+/- negativa; dozarea lanturilor usoare (+/- raportul Kappa/lambda)raportul Kappa/lambda)

RP f. bun-RP f. bun- absenta componentului absenta componentului monoclonal (ser/urina), imunofixare monoclonal (ser/urina), imunofixare pozitivapozitiva

RPRP – reducerea cu >50% a – reducerea cu >50% a componentului monoclonal seric si componentului monoclonal seric si reducerea >90% in urina/24h. reducerea >90% in urina/24h.

54

TratamentTratament

MM asimptomatic / std I - monitorizareMM asimptomatic / std I - monitorizare MM simptomatic std II / III MM simptomatic std II / III

-- -- pacienti > 65 anipacienti > 65 ani - - po po Melphalan Melphalan 9 mg/m2/zi X 4zile + 9 mg/m2/zi X 4zile + PrednisonPrednison

(30mg /m2/zi x4zile)/ 4-6 saptamani – prima (30mg /m2/zi x4zile)/ 4-6 saptamani – prima schema terapeutica pt. pacienti neeligibili pentru schema terapeutica pt. pacienti neeligibili pentru transplant transplant

Melphalan – Prednison- Melphalan – Prednison- ThalidomidaThalidomida (100mg/zi) (100mg/zi) – superioara MP– superioara MP

Melphalan – Prednison- Melphalan – Prednison- Bortezomib Bortezomib Lenalidomide-Lenalidomide- dexametazona dexametazona

55

TratamentTratament

Pacienti tineri (<65 ani)-Pacienti tineri (<65 ani)- status clinic si status clinic si biologic bun - chimioterapie pentru biologic bun - chimioterapie pentru obtinerea RC sau RP foarte bun, urmata de obtinerea RC sau RP foarte bun, urmata de consolidare cht de doza inalta si consolidare cht de doza inalta si autotransplant de celule stem - autotransplant de celule stem - tratamentul standard tratamentul standard

Thalidomida/ bortezomib/ lenalidomida + Thalidomida/ bortezomib/ lenalidomida + dexametazona +/-alchilant +/-antraciclina dexametazona +/-alchilant +/-antraciclina

Regim de conditionare - Melphalan 200 Regim de conditionare - Melphalan 200 mg/m2 i.v. mg/m2 i.v.

Celule STEM din sangele perifericCelule STEM din sangele periferic

56

Tratament:Tratament:

Consolidare: ???Consolidare: ??? MM refractar/ recadere MM refractar/ recadere

- - ThalidomidaThalidomida (doza initiala 100–200 (doza initiala 100–200 mg/zi) + dexametazona +/- CTmg/zi) + dexametazona +/- CT

- - BortezomibBortezomib + dexametazona + CT + dexametazona + CT (doxorubicina liposomala pegylata) (doxorubicina liposomala pegylata)

- - Lenalidomida Lenalidomida +/- dexametazona – +/- dexametazona – ex pt anomalii citogenetice cu ex pt anomalii citogenetice cu prognostic nefavorabil prognostic nefavorabil

57

Tratamentul complicatiilor Tratamentul complicatiilor

Afectarea osoasa: Afectarea osoasa: - controlul durerii- analgezice, - controlul durerii- analgezice, NU AINS !NU AINS ! - exercitii fizice – previn osteopenia, TVP- exercitii fizice – previn osteopenia, TVP - administrare lunara de bisfosfonati (ac. - administrare lunara de bisfosfonati (ac.

Zolendroic, Pamidronat Na) – pt. cazurile Zolendroic, Pamidronat Na) – pt. cazurile documentate cu leziuni osteliticedocumentate cu leziuni ostelitice

- radioterapie - leziuni osteolitice - radioterapie - leziuni osteolitice dureroase, neresponsive la antialgice, sdr. dureroase, neresponsive la antialgice, sdr. de compresie medulara de compresie medulara

- interventie chirurgicala: fracturi pe os patologic, sd de compresie medulara.

- vertebroplastie

58

Tratamentul complicatiilorTratamentul complicatiilor

Anemia: Anemia:

- - substitutie MER, administrare substitutie MER, administrare saptamanala de Eritropoietina 30.000UI scsaptamanala de Eritropoietina 30.000UI sc. .

Complicatii infectioase:Complicatii infectioase: - AB terapie profilactica in timpul

corticoterapiei (Pneumocystis carinii) - Imunoglobuline iv. – complicatii

infectioase severe, repetate, asociate cu hipogamaglobulinemie

59

Tratamentul complicatiilorTratamentul complicatiilor

HipercalcemieHipercalcemie - bisfosfonati, diuretice, hidratare (solutie - bisfosfonati, diuretice, hidratare (solutie

salina), corticoterapie, cu monitorizarea creat, salina), corticoterapie, cu monitorizarea creat, uree, electrolitiuree, electroliti

afectare renala (IRA)afectare renala (IRA) - corectarea cauzelor reversibile- - corectarea cauzelor reversibile-

hipercalcemie, deshidratare, hiperuricemiehipercalcemie, deshidratare, hiperuricemie - hemodializa- hemodializa - initierea chimioterapiei (ex. vincristin,

doxorubicina, dexametazona, talidomida, bortezomib)

Hipervascozitate: plasmafereza pt. pacientii simptomatici ( NU diuretice)

60

curs 12 - mm var

Documents