curs 11_12_memsf_2012.pdf

Copyright NN 2012

Evaluarea amplitudinii de micare articular (dup Ciocoi-Pop)

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanul articular const n aprecierea

gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de micare,

pe direciile anatomice posibile, n planurile i axele corespunztoare.

Dup numrul axelor de micare i forma suprafeelor articulare, deosebim articulaii:

uniaxiale - cu o singur ax de micare: trohleare (humero-ulnar, interfalangiene),

trohoide (radioulnar proximal i distal, atlantoaxoidian);

biaxiale - cu dou axe de micare, perpendiculare una pe cealalt: elipsoidal

(radiocarpian, metacarpofalangiene) i articulaii n a (carpometacarpian a

policelui, trapezometacarpian);

triaxiale - care permit micri n toate planurile spaiului i includ articulaii

sferoidale, cotilice numite i enartoze (umr, old).

Goniometria rmne cea mai folosit metod de msurare a amplitudinii micrilor

articulare. Goniometrele sunt de diferite modele i mrimi, adaptate dimensiunilor

segmentelor de studiat. Se compun dintr-un raportor (0-180) i dou brae: unul fix i

cellalt mobil. Cele dou brae se ntlnesc ntr-un punct, care reprezint axul

goniometrului.

Msurare i evaluare motric i somatofuncional

Evaluarea amplitudinii de micare articular

Condiii de aplicare ale goniometrului:

raportorul se plaseaz n planul micrii;

axul goniometrului se aeaz n axul biomecanic al micrii, mai precis pe proiecia

lui cutanat, definit cu precizie clinic relativ, respectiv prin repere vizibile sau

palpabile;

braele se aeaz paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaz

unghiul articular ce urmeaz a fi msurat, astfel: braul fix pe segmentul fix, iar braul

mobil pe segmentul mobil care execut micarea, deci practic se aliniaz pe

segmentele situate de o parte i de alta a articulaiei;

nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat uor, pentru a nu limita micarea;

articulaia de testat, va fi poziionat n zero (0) anatomic (poziie neutr) sau ntr-o

poziie preferenial;

poziia subiectului va fi comod i relaxant, subiectul dezbrcat la nivelul

segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corect a amplitudinii de

micare n articulaia testat;

poziia kinetoterapeutului va fi de asemenea comod i relaxant, pentru a asigura o

maxim tehnicitate;

testrile se vor realiza prin mobilizri active sau pasive.

Valorile obinute, n urma msurtorilor, se exprim n grade de la 0 la 180, deoarece orice

micare se ncadreaz ntre aceste limite.

Evaluarea muscular

Evaluarea posturii i alinierii corpului

Exist, incontestabil, o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului - ca ntreg - i eficiena

funciei locomotorii (i nu numai a ei).



n cazul articulaiilor membrelor, interpretarea se face n comparaie cu unghiul

aceleiai micri, efectuat cu segmentul opus i/sau cu valorile standard ale amplitudinii

maxime de micare.

Unele articulaii se preteaz mai greu (coloana vertebral) sau nu se preteaz (sterno-

costo-claviculare i intercostale) evalurilor cifrice precise a amplitudinilor de micare.

Amplitudinile articulare pot fi afectate n caz de redoare sau ankiloz.

Redoarea - definete un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul su. De

exemplu, redoarea n extensie evideniaz un deficit de flexie, redoarea n abducie

reprezint un deficit de adducie etc.

Ankiloza - este definit prin absena total, a oricrei micri la nivelul unei articulaii,

ceea ce nu corespunde realitii din punct de vedere mecanic dect n fuziunea osoas.

Constatarea unei anomalii de amplitudine articular, impune depistarea cauzei,

reprezentat de:

anomalii prin exces (hiperlaxitate capsulo-ligamentar sau hipotonie muscular)

prin deficit (redoare articular sau hipertonie muscular).

Ideal este ca micrile s se execute n amplitudinea lor maxim.



n activitatea cotidian ns, rareori solicitarea articular se realizeaz la

aceti parametri. De aceea, este necesar definirea unor noiuni ca: poziie de

funciune (utilitate), sector util i coeficient global funcional de mobilitate.

1. Poziia de funciune (utilitate) reprezint poziia de maxim utilitate a

articulaiilor, care asigur independen funcional individului. Imobilizrile

prelungite se efectueaz n poziia de funciune, tocmai pentru a o conserva, n

eventualitatea instalrii ankilozelor secundare. Dac pierderea a 15-20

amplitudine spre sfritul cursei de micare nu are importan foarte mare,

pierderile cu aceeai valoare, de o parte i de alta a poziiei de funciune, pot

transforma individul ntr-un disabilitat motor, cu imposibilitate de autongrijire,

autoservire sau deplasare.

2. Sectorul util de mobilitate Valoarea total a acestor amplitudini, mici n

aparen (30-40), care ncadreaz poziia de funciune, constituie sectorul util

de mobilitate.



3. Coeficientul global funcional de mobilitate, stabilit de Ch. Rocher este utilizat

n mod curent n evaluarea amplitudinii articulare. Calcularea lui presupune:

- descompunerea fiecrei micri, posibile n articulaia respectiv n mai multe sectoare;

- efectuarea produsului ntre primul sector de mobilitate, pentru micarea respectiv i

coeficientul standard pentru acel sector ( n procente);

- efectuarea diferenei ntre valoarea maxim i cea minim a sectorului urmtor de

mobilitate;

- calcularea produsului dintre valoarea obinut i coeficientul standard pentru acest sector

de mobilitate;

- repetarea operaiunilor i pentru urmtoarele sectoare de mobilitate, atunci cnd

micarea este descompus n trei sau patru sectoare;

- calcularea sumelor produselor tuturor sectoarelor de mobilitate pentru micarea

respectiv, sum care reprezint coeficientul funcional elementar,

- repetarea operaiunilor amintite, pentru fiecare micare posibil n articulaia respectiv,

finalizat cu obinerea tuturor coeficienilor funcionali elementari;

- calcularea sumei tuturor coeficienilor funcionali elementari, sum care reprezint

coeficientul global funcional i are, pentru articulaiile cu mobilitate normal, valoarea

100%



Exist, incontestabil, o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului - ca ntreg

- i eficiena funciei locomotorii (i nu numai a ei).

Aceast relaie devine ideal generat probabil numai de un calculator programat n

acest sens. n lipsa unui astfel de rspuns, s-a considerat c perfeciunea postural a

corpului i a raportului ntre segmentele sale este sinonim cu frumuseea fizic", cu

respectarea condiiilor estetice, de aa zis, echilibru dimensional al corpului.

tiina medical de azi a ncercat doar s fundamenteze tiinific realitatea i

importana funcional a acestui model. Desigur, pentru noi toi a devenit azi axiomatic c o

alctuire fizic defectuoas a corpului este i disfuncional, pentru una sau alta dintre

funciile de baz ale organismului.

Aceast realitate trebuie depistat, prin evaluarea de tip analitic-kinetoterapeutic,

evaluat ca dimensiune i importan i, evident, corectat prin parcurgerea unor

programe specifice.

Postura organismului este influenat, n principal, de trei factori:

Ereditatea

Strile patologice

Obinuina



Aspectul general al corpului sau configuraia fizic este rezultanta a trei elemente:

Atitudinea corpului, determinat de raporturile prilor componente ale aparatului

locomotor care este obiectivul principal al evalurii analitice

Creterea corpului, reprezentnd acumulrile cantitative n nlime, mrime i

greutate, n raport cu vrsta i sexul

Dezvoltarea global n raport cu vrsta.

Aceste trei elemente determin diferene tipologice umane, care, nc din vechime, s-

a ncercat s fie ncadrate n tipuri constituionale catalogate. Se ncearc i n prezent

astfel de clasificri tipologice, dar tot fr succes, cci nu exist indivizi cu tipuri corporale

pure.

Simetria corporal

Un al concept n evaluarea analitic este cel al simetriei corpului, una dintre

condiiile a normalitii fizice dar i funcionale a lui.

Orice nealiniere afecteaz simetria, iar aceasta, odat afectat la un anumit nivel,

determin alte realinieri sau realinieri segmentare sau intersegmentare, unele dintre ele cu

funcie compensatoare.

Astfel, o basculare de bazin, va fi urmat de lordozarea lombar care va dezalinia

consecutiv, coloana vertebral la nivelul cutiei toracice, cifoznd-o compensator.



Asimetria corporal - cauze

Ereditatea cu unele posibile dismorfisme ale ei, genereaz i/sau antreneaz cele

mai neplcute dezalinieri i asimetrii corporale. Astfel, la nivelul coloanei vertebrale,

blocurile vertebrale, hemivertebrale etc., sau displaziile de old, cu scurtarea unui membru

i deviaia axului lateral etc., sunt tot attea cauze de deposturri care genereaz uneori,

severe urmri clinice.

Strile de boal dobndite pe parcursul vieii (spondilita, poliartrita, paraliziile etc.)

ca i sechelele unor traumatisme produc frecvent dezalinieri care contribuie, fie la

degradarea funcional n continuare, fie agraveaz procesul disfuncional generat de

boala n sine.

Atitudinile vicioase. Dezalinierile pot aprea i n afara oricrei patologii, prin

obinuine proaste. n special, coloana vertebral este supus unor astfel de consecine,

datorit posturilor inadecvate:

din timpul activitilor cotidiene (atitudini vicioase la locul de munc)

n perioada de cretere n timpul colaritii (bnci neergonomice, geni grele purtate pe

un umr

ntrziere n dezvoltarea musculaturii extensorii comparativ cu cea flexorie, inuta

corporal inadecvat, sedentarism etc.).



Asimetria corporal - cauze

Deoarece dezalinierea poate fi asimilat cu disfuncionalitatea, este necesar ca

programul de recuperare s aib n vedere i corectarea acestei dezalinieri.

Aceasta ridic ns necesitatea evalurii diverselor deposturri, prin procedee

analitice, segmentare de tip kinetoterapeutic.

Evaluarea aliniamentului segmentar i posturii corecte a corpului se face:

prin examen clinic

prin observarea rapoartelor dintre segmentele corpului.

Utilizarea cadrului somatoscopic" uureaz mult

aceast observare. Este vorba de un cadru cu un caroiaj

din fire metalice paralele i perpendiculare lng

care un corp i evideniaz uor imperfeciunile de aliniament

sau posibile asimetrii.


Evaluarea controlului muscular i a coordonrii

Controlul muscular, coordonarea i echilibrul alctuiesc mpreun

controlul motor" care se definete ca abilitatea de a realiza ajustri ale

posturii dinamice i de a regla micrile corpului i membrelor".

Este vorba de micri voluntare, comandate sau, dimpotriv, automate, dar

micri orientate precis spre scopul propus, micri coordonate, micri

engramate (engram=urm lsat de un excitant asupra sistemului nervos

central).

Controlul motor se dezvolt, dup natere, n etape succesive i dezvolt la

rndul su:

mobilitatea,

stabilitatea,

mobilitatea controlat i abilitatea,

Evaluarea controlului motor nseamn, n fond, a evalua abilitatea unui individ de

a se mica, de a activa contient, previzionat, cu scopuri clare.

Orice abatere de la realizarea unei micri corecte, cu abilitatea necesar

executrii unei sarcini, va determina o afectare, o alterare sau chiar o

incapacitate motorie, o disability", deci o situaie patologic.



Aprecierea sau assessment-ul complet asupra controlului motor este o

problem complex, necesitnd strngerea unui mare numr de informaii care

rareori poate fi fcut ntr-o singur edin, sau ntr-o zi.

Procesul complex de apreciere (assessment) al controlului motor se

desfoar n 5 etape:

Etapa I este a impresiilor iniiale" n care se adun toate informaiile de la

familie, medici, asistente, surori etc. despre starea funcional a pacientului.

Etapa a II-a este etapa observrii posturii i a controlului micrilor" n

care testatorul trebuie s sesizeze abateri de la postura normal, existena unor

micri anormale, a unor deficite de mobilizare, a micrilor compensatorii,

toate aceste aspecte afectnd motricitatea controlat a subiectului.

Concomitent trebuie s se observe domeniul kinetic n care performana

motorie este normal. n aceast etap, testatorul cere subiectului s realizeze

o serie de micri specifice ale trunchiului i membrelor, separate sau

combinate, micri n cadrul unor scopuri precise (cum ar fi ADL-urile =

Activities of Daily Living).


Etapa a II - Evaluarea ADL-urilor

ADL-urile fac parte din testarea complex a capacitilor unui individ alturi

de evalurile activitilor de munc i profesionale ca i a activitilor posibile de

agrement. Evaluarea ADL trebuie precedat de o evaluare rapid analitic:

amplitudine de micare, for, coordonare, echilibru.

ADL-urile sunt importante i obligatoriu de evaluat pentru c:

ne precizeaz nivelul funcional al unui individ ca o linie de baz de la care

se pot urmri i msura progresele sau regresele;

contribuie la precizarea att a diagnosticului ct i a prognosticului

exprimnd nivelul de incapacitate;

permite alctuirea complet a unui program recuperator;

permite ncadrarea n ghiduri de invaliditi i incapaciti, n baza crora

se fac ncadrrile n conformitate cu legislaia;

permit distincia dintre optimumul" pacientului (nivelul la care totul este

foarte favorabil) i potenialul maxim" (nivelul cel mai nalt care se poate

sau s-ar putea atinge prin recuperare);

permit o apreciere corect a dificultilor reale pentru viaa pacientului

difereniind ntre diverse ADL-uri.


Etapa a doua - Evaluarea ADL-urilor

Testarea propriu-zis a ADL-urilor dureaz un timp mai ndelungat, uneori chiar 2-3 zile. n general, se face pe etape, urmrindu-se n ordine:

testarea abilitilor personale; testarea abilitilor pentru timp liber (agrement); testarea posibilitilor de comunicare; testarea pentru activiti lucrative personale; testarea posibilitilor de transport; testarea activitilor n favoarea altora (ngrijire cas, copii etc); testarea abilitilor educaionale, a capacitii de gndire, corectitudinea de percepere etc.

Ca metode de evaluare se folosesc: ntrebrile puse familiei, anturajului; Observaia proprie a testatorului a activitilor pacientului. Este metoda cea mai bun dar greu sau imposibil de realizat pentru o serie de activiti.

Rezultatele sunt scalate, dndu-se un punctaj pentru fiecare activitate. Aprecierea pe grade de independen i de dependen este urmtoarea: A. Grade de independen 4= performan normal 3= performan adecvat dar dependent de aparate sau amenajri speciale B. Grade dedependen 2= necesit supraveghere pentru ndeplinirea activitilor 1= necesit asistare 0= activitate imposibil


Etapa a doua - Evaluarea ADL-urilor

De asemenea, este utilizat i urmtoarea scal de apreciere:

1= Independent.

2= Supravegheat (realizeaz singur activitile, dar necesit o persoan de protecie).

3= Asistena minim (necesit supraveghere i o asisten de cca 20%).

4= Asistena moderat (necesit supraveghere, dar necesit asistare 20-50%).

5= Asistena maximal (necesit supraveghere, cu asisten de 50-80%).

6= Dependent (poate performa cteva activiti dar obosete uor, activeaz

ncet, are nevoie de echipamente i amenajri, dar are nevoie de peste 80% asistare).

Activitile vieii zilnice au fost mprite n ultimul timp n 2 categorii:

I. ADL-urile propriu-zise care sunt activitile de baz personale (auto-ngrijire,

mobilitate, comunicare etc).

II. ADL-uri instrumentate (I-ADL) care reprezint activiti mai elaborate care

utilizeaz aparatur, se refer la ngrijirea sntii, la activiti comunitare sau sociale etc.

I-ADL-urile sunt grupate pe direcii de activiti.

1= Gospodrie 3= ngrijirea sntii

2= Manipularea aparatelor gospodreti 4= Activiti de protecie

5= Activiti ale vieii comunitare

Evaluarea ADL-urilor nu este complet dac se limiteaz doar la aprecierea capacitii de

aciune a pacienilor. Este obligatorie i o evaluare a mediului,deoarece mediul ambiental

poate fi un obstacol suplimentar sau, din contr, un ajutor important n executarea

activitilor zilnice.



Etapa a III-a asistarea manual" din partea testatorului, pentru a corecta

aliniamentul, a modifica o micare atipic, a ajuta executarea unei micri care

nu poate fi fcut independent, a bloca micrile trucate. n aceast etap,

testatorul se implic activ alturi de pacient n realizarea micrilor comandate.

Etapa a IV-a are ca obiectiv evaluarea incapacitilor relevante", o

apreciere analitic a tuturor cauzelor disfuncionale care stau la baza deficitului

de micare cum ar fi:

limitri ale amplitudinii de micare

scdere de for muscular, de rezisten muscular, de aliniament, de echili-

bru, de comand motorie etc.

Etapa a cincea este etapa analizei informaiilor" n care se face o list a

problemelor disfuncionale ale pacientului i n al doilea rnd se contureaz

modalitatea de rezolvare a acestor probleme.



Concluzii

Se nelege c evaluarea controlului motor pe baza etapelor de mai sus se

bazeaz pe o testare informal. Nu este vorba de o testare standardizat, ci de

aprecierea micrilor obinuite sau comandate, a modului de execuie a

acestora.

n acest context de observaie informal asupra unor micri libere se

urmrete gradul de coordonare, adic abilitatea de realiza micarea

respectiv care se pune n eviden, astfel :

cu acuratee

cu precizie

cu vitez variabil

la diverse ritmuri

cu utilizarea unui minim de grupe musculare

cu o for adecvat

cu un tonus postural corect

cu un perfect echilibru


Evaluarea sensibilitii

n accepiunea medical romneasc se face o deosebire ntre senzorial"

care se refer la organele de sim i senzitivitate" care se refer la sensibilitatea

periferic (tactil, termic, dureroas etc).

n literatura anglo-saxon exist termenul general de senzoriu" n care

intr: sistemul somatosenzitiv, gustul i mirosul, vzul i auzul.

Utilizarea unui singur termen are desigur unele avantaje n nelegerea

proceselor integrative senzitivo-senzoriale.

Senzaia se definete ca: o experien contient realizat pe baza in-

formaiilor senzoriale i tradus ntr-o reprezentare specific tipului de infor-

maie".

Toat informaia senzorial aferent vine de la receptorii periferici, trece

prin talamus (cu excepia olfaciei care ajunge direct n cortexul primitiv, din lobul

temporal medial) i ajunge n cortexul senzitiv. Informaia senzorial este

utilizat pentru obinerea de senzaii (informare din mediu), pentru controlul

micrilor i pentru meninerea strii vigile n mediu. Se nelege de aceea

importana deosebit a evalurii senzoriale.



Pentru asistena de recuperare, pierderea sensibilitii reprezint o cretere

a dificultilor de recuperare motorie, ceea ce face ca recuperarea acesteia s

fie strns legat de recuperarea motorie, fcnd parte din ea i deci, cznd n

sarcina kinetoterapeutului.

Din acest motiv, evaluarea sensibilitii va deveni de asemenea obiectiv

prioritar al kinetoterapeutului (al recuperatorului n general).

Testarea sensibilitii are cteva reguli obligatorii:

pacientul nu trebuie s vad manevra testrii (regula de baz);

nu se va distrage atenia pacientului prin zgomot, conversaie etc;

zona testat trebuie poziionat n mod confortabil;

se va testa i zona simetric a membrului sntos pentru a se putea

face comparaie i a avea astfel o mai bun acuratee a rspunsului;

se va explica pacientului n ce const testarea pentru ca acesta s

neleag bine cum va decurge testul;

Testarea sensibilitii este obositoare cernd o concentrare mare a pa-

cientului, motiv pentru care ea nu trebuie prelungit mult n timp.



Teste care apreciaz diferitele tipuri de sensibilitate.

1. Testarea tactil, prin atingerea uoar" a pielii (receptorii sunt aezai

superficial n piele) cu vat, deget, un obiect bont. Pacientul va preciza dac

simte i unde simte. Uneori solicitm ca pacientul s pun degetul exact pe

punctul atins la testare nu numai s-l precizeze, n general (pe coaps, pe

mn etc"). Se admit deviaii de la locul exact cu cca. 1,5 cm la nivelul minii i

cu 3 cm la bra etc.

Testarea tactil se va face pe dermatoamele (dermatom=zon a pielii

corespunznd ramificaiilor unui nerv spinal) de inervaie ale nervilor lezai, fiind

n acelai timp i un test diagnostic de sediu lezional.

2. Testarea presiunii se realizeaz prin presarea ferm a tegumentului cu un

obiect bont pn se albete" pielea. Normal simim presiunea la 2,44- 2,83 mg,

pe tegumentul minii. Receptorii de presiune sunt subcutanat i n profunzime.

Sensibilitatea la presiune poate compensa ntr-o oarecare msur scderea

sensibilitii tactile. Testarea presiunii se poate face utiliznd un diapazon de 256

Hz i simindu-i vibraia.



Teste care apreciaz diferitele tipuri de sensibilitate.

3. Testul termic apreciaz senzaia de cald i rece. Se utilizeaz 2 eprubete, una cu ap

cald (clasic se recomand 43) i una cu ap rece (la 7). Se atinge pielea, solicitnd

precizarea din partea pacientului s specifice ce a simit. Exist i o a doua tehnic, cu 4

eprubete cu ap rece-cldu-cald-fierbinte. Pacientul le ia n mn pe rnd i i se cere

s le aranjeze n ordine de la fierbinte la rece. n mod normal, mna difereniaz tempera-

turi de 1-5.

4. Testul durerii superficiale provoac durerea prin nepare. Se recomand un ac de

siguran pentru a testa concomitent i sensibilitatea la presiune, apsnd pe piele cu

partea neascuit a acului de siguran. Pacientul va discrimina recunoscnd nepatul" i

apsatul":

Dac le recunoate pe ambele = normal;

Dac nu recunoate nici unul = anestezie;

Dac simte nepatul ca apsare = sensibilitatea de presiune este prezent;

Dac simte apsatul ca nepat = hiperalgie.

Azi nu se mai utilizeaz neparea pentru a testa sensibilitatea dureroas, ci vibraia

unui diapazon de 30 Hz care excit aceiai receptori ai durerii



5.Testul discriminrii a 2 puncte, test foarte vechi (Weber, 1853) este deosebit

de important n diagnostic. Se utilizeaz un aparat ca un compas terminat cu 2

ace. Se ncepe testarea cu cele 2 brae ale compasului deschise mai mult i

care neap concomitent pielea. Pacientul simte dou nepturi. Treptat se

strng cele 2 brae pn cnd pacientul simte doar o neptur dei a fost

nepat de acele ambelor brae. ntre 10 mm i 2 mm ncepe s se piard

discriminarea. Vrstnicii au discriminare mai proast. Femeile au discriminare

mai bun ca brbaii. Exist diferene de discriminare i ntre diversele zone

tegumentare (ex., 2-3 mm la pulpa degetului i 68 mm la coaps).Testul

compar discriminarea zonelor simetric similare.

6.Testul hrii apreciaz modul n care s-a fcut reinervarea senzitiv dup o

leziune de nerv periferic. Testatorul atinge (sau neap uor) un punct de pe

pielea unui teritoriu de inervaie senzitiv i pacientul trebuie s arate exact unde

a fost excitaia. n reinervare, iniial noua hart" senzitiv se poate abate mult de

la vechea hart". Recuperarea sensibilitii normale se realizeaz chiar prin

metoda acestui test.



7.Testul stereognoziei (stereognozie = facultatea de a identifica obiectele prin

simul tactil, pe baza proprietilor fizice ale acestora) este nu numai test, ci i

mijloc de recuperare a sensibilitii. Testul solicit pacientul s identifice obiecte,

de la obiecte mari, grele, aspre, tari etc. la obiecte mici, uoare, moi, fine etc.

Astereognozia este un deficit senzitiv sever care afecteaz mult ADL-urile.

8.Testul grafesteziei este un test mai elaborat pentru sensibilitatea tactil.

Testatorul scrie pe pielea pacientului cu degetul o liter sau o cifr, acesta

trebuind s o recunoasc.

9.Testul kinestezic sau al poziiei i direciei de micare evalueaz nivelul

sensibilitii proprioceptorilor. Are o mare valoare n aprecierea tulburrilor de

sensibilitate i n concret, a funciei de coordonare-echilibru. Testatorul

mobilizeaz o articulaie n 2-3 sensuri apoi oprete segmentul ntr-o poziie,

pacientul trebuind s recunoasc aceast poziie. De asemenea, se mic lent

un segment ntr-o direcie, iar subiectul trebuie s recunoasc aceast direcie.

Testul se execut iniial pe segmentele mari apoi la nivelul degetelor.


curs 11_12_memsf_2012.pdf

Documents