Originea embriologic a cordului este mezodermal pentru miocard i pericard i neuroectodermal pentru o parte a esutului excitoconductor.

Aparatul cardiovascular este primul sistem funcional n corpul embrionar.

Un singur blastomer din cele patru rezultate din segmentarea oului are proprieti angioformatoare i va forma mezodermul cardiogen.

Formarea i evoluia tubului cardiac primitiv

- ncepe n mezodermul nesegmentat cefalic (Z 18-19 de via intrauterin), mezodermul cardiogen are form de potcoav la extremitatea cefalic a discului embrionar,. grupurile de celule angioformatoare derivate din el, sunt n contact cu splahnopleura formeaza dou cordoane celulare pline, de o parte i de alta a liniei mediane, care se tunelizeaz dnd natere tuburilor endocardice (cardiace).- ca rezultat al cudrii laterolaterale a discului embrionar, cele dou tuburi endocardice se apropie i fuzioneaz pe linia median, formnd tubul cardiac primitiv

Procesul se desfoar n ziua 22 de via intrauterin i nchide posterior de tubul cardiac primitiv, intestinul anterior primitiv.

- Tubul cardiac primitiv d natere endocardului primitiv, iar splahnopleura din jurul su va forma miocardul i epicardul tubului cardiac- respectiv placa epimiocardic.- ntre endocard i placa epimiocardic se difereniaz cardioglia (gelatina cardiac) din care se dezvolt ulterior scheletul fibros al inimii- concomitent, curbarea craniocaudal a discului embrionar, face ca tubul cardiac i cavitatea pericardic n care se afl, s sufere un proces de descensus pe faa anterioar a corpului embrionar, pn superior de sacul vitelin i septul transvers, formnd proeminena cardiac ( ziua 23-24 de via intrauterin). Apar primele contracii ineficiente ale tubului cardiac, de tip flux- reflux.- primele contracii eficiente (curgere unidirecional) apar n zilele 27-31, la sfritul sptmnii a-lV de via intrauterin.

Are o extremitate arterial din care pornesc dou aorte ventrale i o extremitate venoas, la nivelul creia vin n fiecare corn al sinusului venos venele vitelin, ombilical i cardinal comun

Tubul cardiac este iniial rectiliniu, prezentnd n sens craniocaudal patru dilataii: bulbul primitiv, ventriculul primitiv, atriul primitiv i sinusul venos, cu dou coarne drept i stng.

Dup ncorporarea n ntregime a tubului cardiac n cavitatea pericardic, prin creterea sa n lungime formeaz ansa cardiac, de forma literei U cu convexitatea anterior i la dreapta.

Dilatarea celor patru segmente ale tubului cardiac duc la apariia unor zone ngustate, respectiv anul bulbo-ventricular (strmtoarea Haller) ntre bulb i ventriculul primitiv i canalul atrioventricular ntre atriul i ventriculul primitiv .

Tubul cardiac crete n continuare n lungime i ia forma literei S (cor sigmoideum); atriul primitiv se aeaz posterior i superior de partea bulboventricular, iar n spatele sau aezndu-se sinusul venos cu afluenii si n cele dou coarne

. Septarea cordului se desfoar n perioada zilelor 27-36 de via intrauterin, concomitent pentru atrii i ventricule.

Septarea atriului primitiv i a canalului atrioventricularPrimul proces care precede septarea atriului primitiv este apariia septului intermediar. Acesta se formeaz prin fuziunea a dou perinue endocardice pe versanul anterior i posterior al canalului atrioventricular , care va fi mprit astfel n cele dou ostii atrioventriculare, drept i stng.Apariia septului primum- un pliu endocardic de pe peretele superior al atriului primitiv, care tinde s fuzioneze cu septul intermediar. Temporar n partea inferioar a septului prim persist un orificiu de comunicare ntre viitoarele atrii drept i stng- foramen primum

Foramen secundum apare n partea superioar a septului dup obliterarea foramen primum.

La dreapta septului prim, apare din tavanul atriului drept- septum secundum, incomplet, cu o margine inferioar concav, care va delimita mpreun cu foramen secundum un orificiu oblic ntre cele dou atrii- foramen ovale.

d

Trecerea sngelui din atriul drept n cel stng, n viaa intrauterin are drept scop scurt circuitarea circulaiei pulmonare, nefuncional n aceast perioad. Alipirea septului prim de cel secund are rol de valv ce mpiedic circulaia n sens invers.La natere, dup primele respiraii, circulaia pulmonar ncepe s funcioneze, crete presiunea n atriul stng, septul prim se lipete definitiv de cel secund, iar cele dou circulaii se separ complet.Marginea liber a septului secund devine la cordul definitiv limbul fosei ovale.

Segmentul caudal al tubului cardiac - sinusul venos sufer un proces de atrofie la nivelul cornului su stng, comunic acum cu atriul primitiv drept prin ostiul sinoatrial.Din sinusul venos regasim la cordul definitiv, n partea proximal, sinusul coronar i distal vena oblic a atriului stng (Marchall).Ostiul va fi marginit prin dou valve, dreapt i stng, care fuzioneaz cranial i formeaz septul fals . Valva dreapt va duce la formarea pe cordul definitiv, a valvei venei cave inferioare (Eustachio) i a valvei sinusului coronar (Thebesius).Cornul drept se ncorporeaz ulterior n AD, formnd partea sinusal a acestuia. Aceasta este separat de atriul propriu-zis prin creasta terminal, rezultat din septum spurium. La suprafaa cordului, corespunztor acestei creste se observa anul terminal.

Iniial n AS se vars vena pulmonar primitiv, care prin dou trunchiuri adun sngele colectat de patru vene pulmonare din plexurile vasculare ale lobilor primitivi pulmonari.creterea n volum a atriului stng duce la ncorporarea pereilor venei pulmonare primitive i a afluenilor si n peretele atriului (regiunea neted, adiacent orificiilor de vrsare ale celor patru vene pulmonare).acest proces explic variantele de vrsare a venelor pulmonare n atriul stng: exemplu, dou vene drepte i una stng sau invers

Septarea ventriculului primitiv se desfoar concomitent cu cea a atriului primitiv.- pe peretele inferior al ventriculului primitiv apare o proeminen a miocardului acoperit de endocard, care evolueaz ascendent spre septul intermediar (orificiu, foramen interventriculare); din aceast proeminent se dezvolta partea muscular a septului interventricular.- ulterior orificiul este nchis prin partea membranoas a septului interventricular, rezultat prin fuziunea septului intermediar cu partea inferioar septului spiral. - septul spiral provine din fuziunea a dou plici endocardice (creste bulbare) din lumenul bulbului arterial. El va separa bulbul tubului cardiac n infundibulul ventriculului drept i vestibulul aortic pentru ventriculul stng.- cranial, septul spiral formeaz septul aortico-pulmonar care mparte trunchiul arterial primitiv n trunchi pulmonar (anterior) i aorta ascendent (posterior).

d

La originea sa, trunchiul arterial primitiv are patru valvule (anterioar, posterioar, dreapt i stng); prin septarea sa rezult ostiile pulmonar i aortic, fiecare cu cte trei valvule semilunare.- ostiul pulmonar va avea o valvul anterioar i dou posterioare, dreapt i stng.- ostiul aortic va avea dou valvule anterioare, dreapt i stng i una posterioar.- la edificarea septului spiral particip celule migrate din crestele neurale mielencefalice

d

Miocardul se dezvolt din mezodermul lateral splahnopleural, din jurul tubului cardiac primitiv. El formeaz iniial dou straturi- compact, superficial i spongios, profund:- n stratul spongios se individualizeaz la nivelul ventriculelor, trabecule carnoase i muchi papilari, legai prin cordaje tendinoase de cuspidele atrioventriculare.- n luna a-2-a de via intrauterin ntre endocard (tubul cardiac primitiv) i miocard (mezoderm lateral splahnopleural) apare cardioglia, dup invazia gelatinei cardiace de ctre celule endocardice.- din cardioglie se difereniaz scheletul fibros al inimii. Apariia acestuia va separ complet miocardul atrial de cel ventricular, fiecare inserndu-se separat pe inelele fibroase din jurul ostiilor atrio-ventriculare; singura legtur dintre atrii i ventricule rmne fasciculul atrioventricular (His), din sistemul excitoconductor al inimii.

Dezvoltarea sistemului excitoconductor - originea mezodermal consider c esutul excitoconductor se dezvolta din stratul intern, trabecular al tunicii musculare, din jurul tubului cardiac primitiv. - originea neuroectodermal, fundamentat prin studii imunologice, consider c esutul excitoconductor provine din crestele neurale, a cror celule migreaz pe traiectul arcurilor arteriale aortice III, IV i VI i se ncorporeaz n pereii cordului primitiv.- primele structuri ale esutului excitoconductor se pot evidenia histologic dup sptmna a-VI-a de via intrauterin.- n cele dou valve care mrginesc ostiul sinoatrial se gsesc dou aglomerri celulare de esut nodal, unite prin cteva iruri celulare diseminate.- din grupurile celulare din valva dreapt se va dezvolta nodulul sinoatrial, din cele din valva stng, nodulul atrioventricular, iar din celulele diseminate, se vor dezvolta cile internodale.

Anomalii i malformaii n dezvoltarea cordului- anomalii de poziie : cord ectopic ( n regiunea cervical, sau n afar toracelui), dextrocardia- defect de sept interatrial- poate merge de la persistena unui orificiu la nivelul foramen secundum pn la lipsa n totalitate a septului(aspect de cord tricameral- cu atriu unic); 15-20% dintre aduli pot prezent o comunicare interatrial n partea superioar a fosei ovale, de dimensiunea unui cateter, fr consecine hemodinamice.- anomalii n septarea canalului atrioventricular, cu stenoze sau atrezii la nivelul ostiilor atrioventriculare (exemplu atrezie tricuspidian- obliterarea ostiului atrioventricular drept) va fi asociat cu defect septal atrial, defect septal interventricular, atrofie de ventricul drept i hipertrofia celui stng.- defect septal interventricular- de obicei se refer la lipsa prii membranoase a septului interventricular; poate s afecteze ns ntreg septul, cordul avnd aspect de cord tricameral cu ventricul unic.

- tetralogia Fallot- septarea incorect a trunchiului arterial prin anomalie de evoluie a septului spiral; este o malformaie complex, care const n: - stenoza de trunchi pulmonar - aorta clare pe sept- preia sngele din ambele ventricule - hipertrofia ventriculului drept - defect septal interventricular- transpoziia marilor vase - cauza este o anomalie n evoluia septului spiral - aorta va avea originea n ventriculul drept - trunchiul pulmonar n ventriculul stng - se asociaz cu defect septal interventricular- stenoze i atrezii valvulare pulmonare- stenoze i atrezii valvulare aortice- persistena ductului arterial (Botalo)- normal se fibrozeaz la 1-3 luni dup natere, formnd ligamentul arterial. El se afl ntre artera pulmonar stng i crosa aortei i scurtcircuiteaz n viaa intrauterin circulaia pulmonar, nefuncional.- coarctaia de aort- ngustarea considerabil a lumenului aortei pre sau postductal (superior sau inferior de ductul arterial):

Cordul este un organ cavitar, cu structura fibromuscular, de form conic. Prezint o baz, un apex, trei fee i o margine. Cordul prezint patru caviti: - dou caviti mai mici - atriile (stng i drept), situate n partea superioar, spre baza organului, - dou caviti mai mari - ventriculele (stng i drept), situate n partea inferioar, spre vrful organului.Cordul se afl n sacul pericardic mpreun cu care se gsete n mediastinul mijlociu. Poziia oblic a cordului poate fi descris prin asemnarea cu o piramid deformat, cu baza dispus posterior i la dreapta, iar apexul - anterior i la stnga.

Cordul adult msoar, n medie, 12 cm de la baz la apex, 8-9 cm diametrul transversal i 6 cm diametrul anteroposterior. Greutatea cordului, la adult, variaz n limitele de 325 75 g la brbat i 275 75 g la femeie.Baza cordului - form patrulater orientat posterior i spre dreapta - situat n dreptul vertebrelor toracice T4-T8, - corespunde atriului stng i unei mici poriuni din partea posterioar a atriului drept. - limita superioar se afl la nivelul bifurcaiei arterei pulmonare, iar cea inferioar corespunde anului coronar. Apexul cardiac - corespunde vrfului ventriculului stng, orientat inferior, anterior i la stnga.

Faa sternocostal este orientat anterior i superior i este alctuit, n raport cu anul coronar, dintr-o poriune atrial, situat superior i la dreapta, i o poriune ventricular, inferior i la stnga. Poriunea atrial aparine aproape n ntregime atriului drept, atriul stng fiind n mare parte acoperit de aorta ascendent i trunchiul arterei pulmonarentre cele dou auricule, prelungite lateral, se formeaz o concavitate deschis anterior, numit coroana cordului (corona cordis), care cuprinde aorta ascendent i trunchiul pulmonar. Din poriunea ventricular a feei sternocostale, o treime aparine ventriculului stng, iar restul de dou treimi celui drept. Septului interventricular i corespunde pe aceasta fa anul interventricular anterior.

Faa diafragmatic este o suprafa orizontal mare care n apropierea vrfului, se curbeaz spre inferior i anterior. Este reprezentat de ventriculi, n principal cel stng, limita dintre cei doi ventriculi fiind marcat prin anul interventricular posterior. Faa diafragmatic se sprijin, n cea mai mare parte, pe centru tendinos al diafragmei, iar o mic parte, pe partea muscular stng a acestuia. Astfel, aceast fa are raporturi cu faa diafragmatic a lobului stng hepatic i fornixul gastric. Posterior se gsete o mic zon, format din atrii.-

Faa pulmonar format, n cea mai mare parte, de ventriculul stng; doar o mic zon, situat posterior de anul coronar, este format de atriul stng. La acest nivel, ntre pleur i pericard, se gsesc nervul frenic stng i vasele pericardofrenice.

Marginea dreapt vizibil pe cordul formolizat, este situat ntre feele sternocostal i diafragmatic i aparine ventriculului drept.

anul coronar este dispus ntre atrii i ventricule. Pe faa sternocostal, el coboar spre dreapta, separnd atriul drept de marginea dreapt a cordului, pe care o depaete trecnd pe faa diafragmatic; conine artera coronar dreapt i vena coronar mic. n continuare, se curbeaz spre stnga, trece pe faa pulmonar, sfrind pe faa diafragmatic; aceast poriune conine artera circumflex.

anul interventricular anterior situat pe faa sternocostal, coboar de la trunchiul arterei pulmonare, oblic, spre marginea dreapt, unde determin incizura apexului; conine artera interventricular anterioar i vena mare a cordului.

anul interventricular posterior se gsete pe faa diafragmatic i este situat aproape de marginea dreapt. El continu anul interventricular anterior, coninnd ramura interventriculara posterioar a arterei coronare drepte i vena medie a cordului.

Structura inimiiScheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase de la nivelul ostiilor atrioventriculare i arteriale, de trigonul fibros drept i cel stng i de partea membranoas a septului interventricular.- inelele fibroase atrioventriculare corespund topografic planului ventil al inimii. Pe ele se insera baza cuspidelor atrioventriculare. Inelele mitral i tricuspid sunt aproape coplanare i orientate ctre apexul cardiac. - inelele fibroase arteriale, aortic i pulmonar, se continu cu tunica medie a arterelor; ele sunt unite printr-un fascicul fibros, numit tendonul conului arterial.

Rolurile scheletului fibros al inimii sunt:- mentine ostiile atrioventriculare i arteriale deschise i previne superdistensia lor- asigur suportul pentru inseria valvelor atrioventriculare i arteriale- asigur suport pentru inseria miocardului ventricular, care este format dintr-o banda muscular continu cnd este desfurat i care are originea pe inelul fibros pulmonar i inseria dup spiralare pe inelul fibros aortic.- este izolator electric ntre atrii i ventricule, singura legatura electrica dintre acestea fiind reprezentat de fasciculul His

Pericardul : epicard lama viscerala endocardul continuarea endocardica a endoteliului marilor vase care pleaca /vin la inima

Miocardul partea musculara a inimii. Structura miocardului ventricular este lamelara si stratificata. Trei straturi : - superficial fibre oblice, - mijlociu cu fibre circulare - profund care este trabecular, fibre oblice, invers fata de stratul superficial.

Atriul drept

Este situat posterolateral, spre dreapta. Pe imaginea radiologic antero-posterioar, el formeaz marginea lateral dreaptAtriul drept primete att sngele drenat de sistemul venos prin venele cave superioar i inferioar, ct i cea mai mare parte a sngelui venos cardiac, colectat de sinusul coronarian. Vena cav superioar se deschide n partea superioar i posterioar, iar vena cav inferioar se vars n partea postero-inferioar. Septul interatrial este oblic, astfel nct atriul drept se afl anterior i la dreapta atriului stng.Anterior si lateral, atriul drept se afl n raport cu plamanului drept.

Configuraia intern a atriul drept prezinta ase perei:- peretele posterior, reprezentat de septul interatrial- peretele superior, prezint ostiul venei cave superioare- peretele inferior, prezint ostiul venei cave inferioare- peretele anterior, corespunde prii musculare pectinate a atriului drept- peretele lateral, drept, corespunde feei mediastinale a plamnului drept i se gsete posterior de anul terminal- peretele medial corespunde ostiului atrioventricular drept Partea posterioar a AD conine o mic depresiune, sinusul venos, unde se deschid venele cave i sinusul coronar.

La nivelul ostiului venei cave inferioare se afl o valv semilunar rudimentar - Eustachio- valva sinusului coronar - subire, acoper partea inferioar a orificiului previne regurgitarea sngelui din sistola atriala.Partea anterioar a atriului drept constituie atriul propriu-zis. Atriul i auriculul drept sunt separate de sinusul venos prin crista terminalis ce pornete de la partea superioar a septului i trece anterior de ostiul venei cave superioare. La exterior, corespunde anului terminal. n partea superioar, crista terminalis conine nodul sinoatrial. Pereii parii anterioare a atriului drept sunt mai groi dect ai sinusului venos i conin trabecule musculare. Muchii pectinai ai atriului drept sunt benzi musculare paralele, care pornesc din dreptul crestei terminale, perpendicular pe aceasta, i au un traiect antero-lateral ctre orificiul atrioventricular.

Septul atrial are o component interatrial i una atrioventricular. Poriunea interatrial formeaz peretele posterior al atriului drept i prezint o depresiune oval, situat n partea inferioar, fosa oval, superior i la stnga de ostiul venei cave inferioare. Fosa prezint o margine muscular situat antero-inferior numit limbul fosei ovale i o membran central fibroas (valva). Limbul fosei ovale este o margine proeminent, reprezentnd marginea inferioar septului secund. La 2/3 dintre subieci, foramen ovale (5-6 mm) se nchide anatomic n timpul primului an de via, astfel nct valva fosei ovale devine permanent ataat de limb. La 1/3 valva se nchide funcional numai atunci cnd presiunea din atriul stng este mai mare dect n cel drept; aceasta constituie aa-numit foramen ovale patenta. Foramen ovale rmne patent deschis, la aproximativ o treime dintre persoanele ntre 1-29 de ani, la o ptrime dintre cei cu vrste ntre 30-79 de ani i la o cincime dintre cei de peste 80 de ani.

Componena atrioventricular a septului atrial este dispus anterior de componena interatrial i separ atriul drept de ventriculul stng. Este n principal muscular, dar conine i o poriune membranoas antero-superioar (poriunea antero-superioar a septului membranos). La acest nivel se descrie o arie triunghiular delimitat de inelul fibros tricuspidian, de marginea antero-medial a ostiului sinusului venos coronarian i de tendonul Todaro; aceast arie, cunoscut i sub denumirea de trigonul Koch reprezint un reper anatomic important, pentru descoperirea nodulului atrioventricular i fasciculului atrioventricular.

Tendonul Todaro reprezint o structur fibroas subendocardic, ce se ntinde de la trigonul fibros drept la valva venei cave inferioare.

Valva atrioventricular dreapt (tricuspid) Alctuit din ostiul atrioventricular tricuspid cu inelul asociat, cuspidele, cordajele tendinoase i muchii papilari.- ostiul tricuspid este cel mai larg dintre orificiile atrioventriculare (circumferina sa msoar 11,4 1,1 cm la barbai, 10,8 1,3 cm la femei); forma sa variaz foarte mult n timpul ciclului cardiac, putnd fi oval, aproape rotund sau triunghiular. Dei marginile nu sunt n acelai plan, orientarea sa poate fi considerat aproape vertical i la 45 de grade fa de planul sagital.- fiecare cuspid cuprinde trei poriuni: rugoas, neted i bazal. Zona rugoas este relativ groas, opaca i neregulat pe ambele fee, mai ales pe cea ventricular, unde se inser multe dintre cordajele tendinoase. Zona neted este translucid cu puine cordaje tendinoase. Zona bazal cuprinde 2-3 mm din poriunea de lang inserie, este groas, vascularizat, contine mult esut conjunctiv, dar i celule miocardice atriale.

Cuspidele valvei tricuspidiene : - cuspida anterioar (cuspis anterior) este cea mai mare; - cuspida septal (cuspis septalis) este cea mai mic; - cuspida posterioar (cuspis posteriori) are inseria n ntregime de-a lungul peretelui posterior. Cordajele tendinoase sunt fascicule de fibre de colagen. Ele pornesc din mici proeminene aflate pe vrful sau marginile treimii superioare a muchilor papilari, uneori i de la baza acestora sau chiar de pe pereii ventriculari (inclusiv septul).Muchii papilari din ventriculul drept sunt- muchiul papilar anterior este cel mai mare; baza sa se gasete pe peretele ventricular antero-lateral, inferior de comisura antero-posterioar i se ntreptrunde cu extremitatea dreapt a trabeculei septo-marginale. Ajung n zonele corespondente de pe cuspidele anterioar i posterioar.

- muchiul papilar posterior pornete din miocardul ventriculo-septal, inferior de comisura postero-septal. Cordajele tendinoase ajung pe cuspidele septal i posterioar, pe comisurile lor i incizuri.- muchiul papilar septal poate fi absent sau prezent doar sub forma unor fibre musculare neregulate. Mult mai des, un grup de mici formaiuni papilare se desprind de la nivelul peretelui septal infundibular, inferior de creasta supraventricular, i ajung la nivelul prii apicale a comisurii antero-septale

Ventriculul drept

Are forma de piramida triunghiular, cu baza - ostiului atrioventricular drept i trei perei, anterior, posterior i septal.Lungimea de la apex la inelul tricuspidian este n sistola, de 6,5 1 cm, iar n diastola de 8 1 cm. Cavitatea ventricular dreapt are un volum diastolic de 120 20 ml i unul sistolic de 40 10 cm. Grosimea peretelui ventricular drept variaz foarte mult, dar este mai mic (in medie, 3-5 mm) decat a ventriculului stng, ntr-un raport de 3:1. Grosimea medie a peretelui variaz ntre 0,4 i 0,6 cm n partea inferioar i 0,2-0,4 cm n partea superioar.Suprafaa anterosuperioar, convex este separat de peretele toracic doar prin pericard. Superior i la stnga are raporturi cu pleura stng i cu marginea anterioar a plamnului stng. Inferior are raporturi cu centru tendinos al diafragmului.

Ventriculul drept este imparit ntr-un compartiment de recepie al sngelui i unul de ejecie, prin benzi musculare grupate ntr-o formaiune inelar format din trabecula septomarginal numit i banda moderatoare (impiedica distensia exagerat a ventriculului n timpul diastolei) care se continu superior, pe peretele septal cu creasta supraventricular . In ventriculul drept sngele are un traiect de forma literei U, el schimbndu-i directia cu aproximativ 140 grade; distanta dintre orificiul de intrare (ostiul atrioventricular drept) i cel de ieire (ostiul pulmonar) este de aproximativ 2 cm.Trabecula septomarginal se prezint ca o punte muscular ce se afl n continuarea muchiului papilar anterior, conine si ramura dreapt a fasciculului atrioventricular His. Creasta supraventricular este un arc muscular masiv situat ntre septul atrioventricular i ostiul pulmonar; este oblic, curbat nainte i se ntinde de la septul interventricular la peretele ventricular anterior drept.

Compartimentul de recepie - ntre inelul tricuspidian i apex, este separat de infundibulum prin creasta supraventricular i banda moderatoare. Septul, cat i peretele ventricular sunt acoperiti de trabecule carnoase, fascicule, coloane, benzi sau protruzii musculare neregulate - acoperite de endocard, care premin n cavitate. Compartimentul de ejecie ncepe de la marginea inferioar a crestei supraventriculare, traiectul sau fiind ascendent ctre stnga i posterior, pn la nivelul inelului valvei pulmonare. Are forma unui canal muscular de form conic (infundibulum). Poriunea proximal are numeroase trabecule, n timp ce poriunea distal are pereii netezi de-a lungul suprafaei septale i conine, de-a lungul peretelui, trabecule carnoase, scurte i groase.

Atriul stng Situat pe linia median, n partea postero-superioarAre form cuboidal i se prelungete n spatele atriului drept, de care este separat prin septul interatrial. Auriculul stng este lung, subire i mai curbat dect cel drept, iar marginile sale prezint crestturi mai adnci. Are un volum mai mic decat atriul drept, dar prezint perei mai groi. Atriul stng, n virtutea poziiei lui posterioare, nu contribuie la formarea imaginii radiologice antero-posterioare. Auriculul sau situat lateral fa de atriul stng, atunci cnd este mrit, poate forma o poriune din marginea stng a inimii, ntre ventriculul stng i trunchiul arterei pulmonare.

Raporturi atriul stang- atriul stng este acoperit anterior de aorta i de trunchiul arterei pulmonare- posterior, pe linie mediana, ntre atriul stng i corpurile vertebrale, se afla esofagul n dreapta i aorta descendent toracic n stnga. - artera pulmonar stng i bronhia principal stng se afl n raport cu faa superioar a atriului, iar sinusurile aortice, posterior i stng, pot proemina puin n peretele atrial, ca torus aorticus, deasupra poriunii fibroase dintre valvele mitral i aortic.- peretele exterior al atriului are forma unui dom, care colecteaz sngele venelor pulmonare, i un apendice auricular lateral (auricula sinistra). Partea lui posterioar alcatuieste cea mai mare parte a bazei anatomice a cordului.

Auriculul stng are traiect anterior i la stnga faa de trunchiul arterei pulmonare i acoper poriunea sa proximal de la ieirea din ventriculul drept; el este aezat n anul atrio-ventricular, superior de poriunea proximala a arterei coronare circumflexe. Interiorul sau este neregulat i conine numeroi muchi pectinai mici i cteva funduri de sac. Cele patru vene pulmonare se deschid n partea superioar a feei postero-laterale, cte dou pe fiecare parte; ostiile lor sunt ovale, netede i nu prezint valve; orificiile de aceeai parte sunt apropiate ntre ele, iar venele stngi prezint, de multe ori o deschidere comun. Muchii pectinai sunt mai puin numeroi i mai mici decat cei din atriul drept; prezena lor se limiteaz la auricul. Peretele atriului stng are o grosime de 1-3 mm. Septul prezint valva fosei ovale (valvula foraminis ovalis-falx septi); aceasta poate conine una sau mai multe fenestraii, care reprezint ostium secundum embrionar.

Valva mitral (atrioventricular stng) Alctuit din: ostiul atrioventricular stng, inelul ostiului, cuspidele mitrale, coardaje tendinoase i muchii papilari. - ostiul atrioventricular stng se observ cel mai bine dinspre cavitatea atriului stng; este mai mic decat ostiul tricuspid (circumferina medie - 9 cm la barbai i 7,2 cm la femei).- planul inelului mitral este orientat anterior, ctre stnga, i puin inferior, ctre apexul ventricular. Inelul valvular mitral nu este un simplu inel fibros, ci contine diferite elemente conjunctive, care se continu cu laminele fibroase ale valvulelor. Orificiul ii schimba forma n cadrul ciclului cardiac eliptic n timpul sistolei, el devine aproape circular n diastola.- cuspidele mitrale, n numar de dou, anterioar i posterioar, se prezint ca niste structuri n form de voal, care se insera pe ntreaga circumferina a orificiului mitral; marginile lor libere prezint incizuri. Dou sunt adnci i primesc fibrele cordajelor tendinoase comisurale ale muchilor papilari.

Aceste incizuri adnci formeaz comisurile antero-lateral i postero-medial Dei cele dou comisuri nu se extind pn la nivelul inelului, ele separa n mod complet valvulele anterioar i posterioar Cuspida anterioar este mare, de form semicircular sau triunghiulara, iar incizurile de pe margini sunt rare sau chiar absente. Datorita poziiei sale intracavitare, aceast cuspida imparte ventriculul stng ntr-un compartiment de recepie i unul de evacuare. Cuspida prezint o zona semilunars rugoas, pe care se insera cordajele tendinoase; creasta care delimiteaz marginea acestei zone reprezint limita suprafaelor de contact cu cuspida posterioar, n timpul inchiderii valvei mitrale. ntre zona rugoas i inelul valvular se delimiteaz o zona neteda, lipsita de inserii tendinoase, dei lamina fibrosa conine prelungiri de la cordajele inserate n zona rugoas. Cuspida anterioar nu are poriune bazal.

Cuspida posterioar prezint dou incizuri mici. Este definita ca partea valvular situat posterior de comisurile antero-lateral i postero-medial. Astfel, suprataa de inserie pe inelul mitral este mai mare decat la cuspida anterioar (in medie, 5,4 cm la barbai i 4,3 cm la femei). Cordajele tendinoase ramificate divid cuspida posterioar ntr-o poriune care proemin sub forma unui dom, relativ larga, situat n zona mijlocie i dou poriuni proeminente Cordajele tendinoase sunt asemanatoare celor din ventriculul drept; ele se desprind de la nivelul fiecruia dintre cei doi muchi papilari i se insera att la nivelul comisurilor respective, cat i pe ambele valvule. Cordajele complexului mitral se impart n cordaje comisurale (intervalvulare) i cordaje valvulare. Multe dintre ele se divid n ramuri imediat dup ce trunchiul comun se desprinde din treimea apicala a muchiului papilar n care ii are originea; altele se divid numai n proximitatea zonei de inserie.

Tensionarea cordajelor tendinoase se face imediat naintea i n timpul sistolei ventriculare, prevenind astfel prolabarea cuspidelor n atriul stng.- muchii papilari mitrali se gsesc n treimea mijlocie a axei baza-apex a ventriculului stng, att n cordul normal, cat i n cel hipertrofiat sau dilatat. Doi muchi proeminenti - muchiul papilar anterior (musculi papillaris anterior) i muchiul papilar posterior (musculi papillaris posterior) pornesc de la trabeculele carnoase ale pereilor antero-lateral i postero-medial, posterior de comisurile mitrale corespunzatoare. Trabeculele carnoase ancoreaz muchii papilari i formeaz punti musculare ntre cele dou grupe de muchi, contribuind la inchiderea valvei.

Segmentele (scallops) cuspelor mitrale anterioara si posterioara permit evaluare ecocardiografica a structurii si functiei fiecarui segment. Ambele cuspe sunt notate cu A1, A2 si A3 pentru VMA si P1, P2, P3 pentru VMP.

Are utilitate practica in chirurgia valvei mitrale (mai ales in prolaps)

Ventriculul stng - are forma unei jumatai de elipsoid, conic sau de piramida triunghiular, fiind mai lung i mai ngust decat cel drept; are o poziie posterioar i la stnga, iar pe imaginea radiologica formeaz marginea stng. - distanta de la inelul mitral la apex, n diastola i cea de la apex la inelul aortic, n sistola, sunt de 7,5 1 cm. - cavitatea ventricular stng are un volum de 125 15 ml n sistola; volumul de snge evacuat n timpul sistolei de 80 15 ml, iar fracia de ejecie, de 70% 10%. - grosimea peretelui ventricular este de 0,8 0,1 cm n diastola i de 1,4 0,2 cm n sistola. Peretele are o grosime mai mare la baz i se ngusteaz ctre apex. Septul muscular ventricular are o grosime medie de 0,8 0,2 cm n diastola i de 1,2 0.2 cm n sistola; el este mai subire la baza poriunii superioare i mai gros n poriunea mijlocie, prin contributia benzii septale. Septul membranos atinge rar o grosime mai mare de 1 cm.

Raporturile ventricului stang sunt :- acoperit de sacul pericardic i de pleura mediastinal, vine n raport la stnga cu faa mediastinal a plamanului stng, pe care determin impresiunea cardiac i incizura marginii sale anterioare,intre acestea interpunndu-se nervul/vasele frenice - o mic parte din peretele anterior al ventriculului stng, din apropierea anului interventricular anterior, vine n raport cu peretele toracic anterior, corespunzator spaiilor intercostale lV i V, pe marginea stng a sternului, medial de recesul pleural costomediastinal stng ( din aria de proiecie a trigonului pericardic).- postero-inferior, corespunzator feei diafragmatice, vine n raport, prin intermediul centrului tendinos al diafragmei, cu fornixul gastric, mai rar i cu lobul stng hepatic

Ventriculul stng prezint o baza, un vrf i trei perei : baza corespunde ostiului atrioventricular stng i valvei mitrale vrful corespunde i formeaz vrful cordului. pereii sunt n numar de trei, anterior, posterior i septal.Cavitatea VS este mprita ntr-un compartiment de recepie a sngelui din atriul stng i unul de evacuare ctre aorta; compartimentarea este realizata de un spaiu delimitat de cuspida anterioar, cordajele tendinoasse ale muchiului papilar anterior i peretele septal - compartimentul de recepie se intinde de la inelul valvei mitrale la apex, fiind delimitat de partea antero-lateral i cea inferioar a peretelui ventricular, de poriunea inferioar a septului ventricular i de cuspida mitral anterioar.- compartimentul de evacuare se intinde de la apex la inelul valvei aortice i este delimitat de peretele anterior, partea anterioar a septului ventricular i cuspida mitral anterioar.

Endocardul pereilor compartimentului de evacuare este neted (ca i cel al infundibulului ventriculului drept). Peretele septal (septul interventricular) poate fi mprit n dou zone: muscular i membranoas. - partea muscular este concav la stnga, completnd conturul circular al ventriculului stng.- partea membranoas a septului este o zon oval sau rotund, care cuprinde fibrele conjunctive ce se continu cu esutul de susinere ale valvulelor aortic anterioar i posterioar. Septul membranos este delimitat de septul muscular, de valvulele aortice dreapt si posterioar i de trigonul fibros drept. In ventriculul stng schimbarea direciei fluxului sanguin este de dou ori cte 90 de grade, deci n total de 180 de grade; aceast schimbare de direcie se face n jurul cuspidei anterioare mitrale.

Valva aorticaEste mai solida ca structur, valva aortic seamana cu valva pulmonar, avnd un inel fibros, trei valvule semilunare, care se insera pe acesta, i trei dilataii ale peretelui aortic, sinusurile aortice, cte unul fiecrei valvule. Inelului aortic are o arie n medie, de 3,1 0,6 cm2. Suprataa i circumferina inelului variaz considerabil o dat cu vrsta i mrimea corpului. Fiecare valvul are o nalime medie de 1,4 0,4 cm i o laime de 0,4 cm. Deoarece inelul reprezint o formaiune complexa, este greu de definit un plan valvular. n general, planul valvei aortice este orientat superior, la dreapta i puin anterior; valva se gsete antero-superior i puin la dreapta fa de orificiul mitral, avnd forma unui trunchi de con. Prin poziia centrala n interiorul cordului, valva aortic i sinusurile sale au raporturi cu toate cele patru caviti cardiace.Valvulele semilunare aortice sunt dispuse dou anterior (coronare) dreapt i stng - i una posterior - valvula posterioar (noncoronariana).

Valvulele reprezint falduri ale endocardului, cu o lamina fibrosa ingrosata n partea centrala. Fiecare valvul prezint o margine bazala de inserie groas i una libera orizontal, destul de subire, cu exceptia poriunii mijlocii, unde esutul conjunctiv este dispus sub forma unei formaiuni nodulare (noduli valvularum aortae). De la acest nodul pleaca fibre radiale de colagen ctre marginea de inserie, unde fibrele bazale ingrosate se ntreptrund cu ale inelului. De fiecare parte a nodulului, lamina fibrosa prezint lunule (lunulae valvularum aortae), formaiuni conjunctive valvulare translucide, uneori fenestrate. Suprataa aortic a fiecrei valvule este mai ingrosata decat cea ventricular.

Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai dezvoltate decat cele din trunchiul arterei pulmonare; ambele reprezint dilataii ale peretelui arterial, superior de inseria fiecrei valvule. Limita superioar a fiecrui sinus formeaz o creast supravalvular pe ntreaga circumferina a lumenului. Arterele coronare se deschid n mod obisnuit lnga aceast creast, din partea superioar a sinusului, ostiul arterei coronare stngi fiind puin mai jos. Pereii sinusului din proximitatea inelului sunt largi, bogati n fibre de colagen dar, n rest, cantitatea de colagen scade n favoarea fibrelor elastice; aici se pot gasi i fibre miocardice. Grosimea peretelui sinusului n poriunea sa mijlocie este aproximativ jumatate din cea a peretelui aortic supravalvar i mai puin de un sfert din cea a crestei supraventriculare. La acest nivel, diametrul transvers al radacinii aortice este aproape dublu fa de cel al aortei ascendente, aceast poriune purtnd numele de bulb al aortei.

Vascularizatia inimii arterele coronare

Vascularizaia arteriala a inimii este asigurat de arterele coronare, dreapt i stng; acestea au originea n aorta ascendent, la nivelul sinusurilor aortice drept i stng.Diametrul arterelor coronare este cuprins ntre 1,5 i 5,5 mm, la origine.Arterele principale i ramurile lor majore se gsesc de obicei subepicardic, iar cele din anurile coronare i interventriculare sunt situate profund, cteodata fiind acoperite de fibre miocardice.

Artera coronar stng (trunchiul coronarian)- artera coronar stng irig aproape n ntregime ventriculul i atriul stngi, cu exceptia dominantei coronare drepte, cnd artera coronar dreapt irig o poriune posterioar a ventriculului stng. - trunchiul arterei coronare stngi poate avea o lungime de 25 mm dar, n 75% dintre cazuri, lungimea sa este cuprinsa ntre 6 i 15 mm; diametrul mediu este de 3-6 mm. - initial situat ntre trunchiul arterei pulmonare i auriculul stng, asezandu-se n continuare n anul coronar stng, pot exista mici ramuri atriale i, uneori, se poate desprinde o arter a nodului sinoatrial; insa, de obicei, cnd aceasta este o ramur a arterei coronare stngi, are originea n artera circumflex - de obicei, din TC nu se desprinde nici o ramur nainte de impartirea sa n ramurile interventricular anterioar i circumflex coronar(la nivelul anului coronar), IVA continuand traseul arterei

Artera interventricular (descendenta) anterioar IVA, coboar oblic nainte i la stnga, n anul interventricular anterior; ea este situat profund, fiind traversat de marile vene cardiace (i tributarele lor) i punti de celule miocardice. Artera interventricular anterioar ajunge aproape intotdeauna la nivelul vrfului inimii; la o treime din cazuri se termin aici iar n rest nconjoar marginea dreapt, n dreptul incizurii vrfului cordului i intr n anul interventricular posterior unde se termin ca artera apexiana posterioar. Ramurile IVA sunt: ramuri ventriculare anterioare, drepte i stngi i ramuri septale anterioare. - ramurile ventriculare anterioare drepte sunt mici, rareori mai mult de una sau dou, vascularizeaz o faie ngusta de pn la 1 cm, din peretele anterior al ventriculului drept, i partial muchiul papilar anterior drept.

- ramurile ventriculare anterioare stngi (diagonale), n numar variabil ntre dou pn la nou, se desprind n unghi ascutit i traverseaz n diagonal faa sternocostal a ventriculului stng; una dintre ele, de obicei larga, poate avea originea i separat, n trunchiul arterei coronare stngi (care se sfrete n acest caz printr-o trifurcaie). Ramurile ventriculare anterioare stngi irig peretele anterior al ventriculului stng, vrful cordului i muchiul papilar anterior. - ramurile septale anterioare se desprind aproape perpendicular i ptrund n septul interventricular, pe care l irig n dou treimi anterioare; ultimile ramuri septale anterioare vascularizeaz ntreaga treime apicala ale septului ventricular. Pot vasculariza, fasciculul atrioventricular His (variabil), ramura sa stng i hemiramura stng anterioar.

Artera circumflex (CX) de calibru comparabil cu IVA, se curbeaz la stnga n antul coronar stng, trece peste faa pulmonar i sfrete pe faa diafragmatic a cordului, inferior de sinusul venos coronar; uneori, se continu ca artera interventricular posterioar. In partea proximala, este acoperit de auriculul stng. Irig faa pulmonar i, n parte pe cea diafragmatic a ventriculului stng; ramurile ei pot fi sistematizate astfel: - ramuri ventriculare anterioare (1-5 ramuri, de obicei 2-3) au un traiect paralel cu artera diagonal, n locurile unde aceasta este prezent, i o nlocuiesc, acolo unde nu exista (ramuri marginale). - ramuri ventriculare posterioare sunt mici i rare, peretele posterior al ventriculului stng fiind vascularizat partial de ctre artera interventricular posterioar, din artera coronar dreapt; cnd este mic sau nu exista, aceasta este nlocuita de o ramur terminal ( ramura interventricular posterioar stng) a CX - ramuri atriale ale arterei circumflexe, anterioar, lateral i posterioar, irig atriul stng.

In 90% dintre cazuri, o ramur ventricular mare, artera marginal stng, se desprinde perpendicular din ea i traverseaz faa pulmonar pn la vrful cordului. Prezint, inconstant, cteva ramuri: - artera nodului sinoatrial (35% dintre cazuri) irig atriul stng, nconjurnd ostiul venei cave superioare, la fel ca ramura nodala a arterei coronare drepte; dei trimite o ramur mare ctre nodul sinoatrial, ea irig predominant atriul. Aceast ramur se poate desprinde direct din artera circumflex sau poate avea originea ntr-o ramur a ei, repectiv artera atrial a marginii stngi - artera nodului atrioventricular este ramura terminal a arterei circumflexe, n 20% dintre cazuri .

Artera coronar dreapt(ACD) are originea n sinusul aortic drept; de la origine are traiect anterior i puin la dreapta, ntre auriculul drept i trunchiul arterei pulmonare; n anul atrioventricular drept (coronar), traiectul devine aproape vertical i se curbeaz n jurul marginii drepte a cordului pentru a trece pe faa diafragmatic unde se continu cu ramura ei interventricular posterioar, din anul omonim. Ramurile sale irig AD i VD i, n mod variabil, o parte din cavitile stngi.- prima ramur (50-60% dintre subiecti) este artera dreapt a conului. vascularizeaza partea inferioar a conului pulmonar i cea superioar a ventriculului drept. Se anastomozeaz cu ramura similar din artera coronar stng (cerc anastomotic neregulat n jurul trunchiului arterei pulmonare).

Din primul segment (origine i marginea dreapt a cordului) se desprind dou grupuri de ramuri, atriale i ventriculare: - ramurile atriale, n unghi drept, sunt destinate pereilor anterior i lateral ai AD, inclusiv bazele valvulelor tricuspide; n 55-65% dintre cazuri, CD asigur irigaia nodului sinoatrial prin artera acestui nod (artera atrial anterioar ramurile ei nconjoar baza VCS ca o bucla ). - ramurile ventriculare anterioare drepte (2-3 au traiect paralel cu marginea dreapt a cordului, ndreptandu-se ctre vrf i anul interventricular anterior. Uneori aceste ramuri sunt nlocuite de o singura artera mare, respectiv artera marginal dreapt (artera marginii drepte).Din al doilea segment (intre marginea dreapt i anul interventricular posterior) : - ramuri ventriculare posterioare drepte ce irig peretele posterior al VD

- 1-3 ramuri interventriculare posterioare dintre care numai una este situat n anul interventricular posterior; cnd aceasta este singur, da cteva ramuri pentru peretele posterior al VD i, variabil, pentru pentru o faie ngusta din pertele posterior al VS, din apropierea anului interventricular posterior. n 10% dintre cazuri este nlocuita de o ramur a arterei coronare stngi. - ramurile septale sunt relativ scurte (din ramura inter-ventricular posterioar) irig 1/3 posteroinferioar a SIV. Ele sunt relativ numeroase dar, n mod obisnuit, nu ajung la partea apicala a septului (irigat prin ramurile terminate septale ale IVA). Ramurile septale irig nodul atrioventricular n 80% dintre cazuri, fasciculul atrioventricular His, ramura dreapt a fasciculului His, hemiramul stng posterior al fasciculului i, variabil, o mic parte din peretele posterior al VS, inclusiv muchiul papilar mitral posterior.

Variantele distribuiei coronariene afecteaz, n principal, faa diafragmatic a ventriculilor, ceea ce se numete dominant irigaei coronare de ctre artera coronar stng sau cea dreapt. n dominant dreapt (67%), artera interventricular posterioar se desprinde din coronar dreapt; n cea stng (15%), ea se desprinde din artera coronar stng. n codominant (18%), exista ramuri de la ambele coronare.Exista o relaie de proportionalitate invers ntre lungimile CD i CX n anul coronar posterior: dac una dintre ele este lunga, cealalt este scurta. Dac CD traverseaz crux cordis (in 90% dintre cazuri), aceasta este predominant. Dac CX traverseaz crux cordis (in celelalte 10% dintre cazuri), ea este cea care predomin.

Sistemul excitoconductor al inimii.

Este format din miocite modificate, de tip embrionar, organizat n dou componente: - una condensat, sub form de noduli - alta diseminata, sub form de fascicule i reele1. Nodul sinoatrial (Keith-Flack) - pacemaker-ul inimii, localizat n partea superioar a anului terminal, la dreapta ostiului venei cave superioare, la jonciunea dintre cele dou parti ale atriului drept, cea derivat din sinusul venos embrionar i cea din atriul primitiv. - n mod fiziologic nodulul sinoatrial imprima frecvena batilor cordului - are form alungit, cu un traiect postero-inferior pan n partea superioar a cristei terminalis. - dimensiunile sale sunt, n general, de 20 mm lungime, 2 mm grosime i 3 mm laime- el are o parte superioar, subepicardic i o parte inferioar, subendocardic.

Histologic : - miocitele nodale (celulele P) - de form rotund, poligonala, fusiform sau stelata - se gsesc doar la centrul nodului sinoatrial, dispuse circumferenial n jurul arterei nodale i neregulat n exteriorul ei. Se consider ca aceste celule au un rol de pacemaker; ele realizeaz un contact functional cu miocitele tranziionale adiacente, care sunt mult mai mici decat celulele miocardice obisnuite- miocitele tranziionale sunt un grup mai complex de celule scurte i subiri , care conduc lent impulsul electric, fiind interpuse ntre celulele P, celelalte celule miocardice sau celulele Purkinje. - celulele Purkinje conduc rapid impulsul electric; acesta este transmis apoi miocardului atrial contractil, prin unde de depolarizare concentrice sau ca o pat de ulei pe apa cu o viteza de aproximativ 1m/s i prin intermediul acestuia, mai departe nodului atrioventricular.

Exista ci prefereniale, aberante de conducere a stimulului i anume:- fasciculul interatrial Bachman - fascioculele internodale James i Merideth (ntre cei doi noduli)- fasciculele atrioventriculare Palladine- Kent (ntre atriul i ventriculul corespunzator)- fasciculul James ce uneste atriul cu partea inferioar a nodulului atrioventricular- colateralele nalte ale lui Mahaim, care pleaca din nodulul atrioventricular sau fasciculul His, cu rol de conducere rapid pe fetele septului interventricularStimulul gaseste o cale mai scurta de activare a miocardului ventricular realizand clinic sindromul de preexcitaie Wolff-Parkinson-White (WPW).

Nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) - structur subendocardic a AD, form oval, alungit anteroposterior (7 /3 /1 mm). - este situat n partea inferioar a feei drepte a septului interatrial, posterior de baza de inserie a cuspidei dorsale drepte, la 1 cm sau mai puin deasupra marginii septale a ostiului sinusului coronar, fiind nconjurat de tendonul Todaro (trigonul Koch). Partea sa atrial este convexa, iar partea stng, concav, este marginita de baza inelului mitral. - inervaia simpatic i parasimpatic influenteaz foarte mult functia sa; n imediata apropiere a nodului, se gsesc numeroi ganglioni parasimpatici.- ca i nodul sinusal, cel atrioventricular este alctuit din celule musculare specializate, coninute ntr-o stroma conjunctiva. Ln extremitatea distala a nodului, celulele incep sa fie dispuse sub forma unor fascicule paralele, care vor forma fasciculul atrio-ventricular His.

In mare parte nodul atrioventricular este alctuit din miocite tranziionale, dispuse neregulat n partea dorsala, dar ordonandu-se progresiv n tracturi longitudinale prelungite spre fasciculul atrioventricular. ntreaga suprataa a nodului atrioventricular este acoperit de celulele Purkinje.- numarul mare de miocite tranziionale, cu conducere lent, din nodul atrioventricular este responsabil de intarzierea impulsului electric de la nivelul acestui nod ( viteza impulsului scade la aproximativ 0,2 m/s) ceea ce asigur o intarziere minima, necesar departajarii i succesiunii sistolelor atrial i ventricular.- cnd activitatea nodulului sinoatrial este afectata, functia sa poate fi preluata de nodulul atrioventricular, care va imprima astfel cordului un ritm nodal.

Fasciculul atrioventricular este format din prelungirile miocitelor care converg spre polul anteroinferior al nodului atrioventricular. Acesta se subtiaza repede fiind nconjurat de un esut conjunctiv fin, bine vascularizat; n seciune, capat o form oval, patrulatera sau triunghiular, la nivelul intrrii n trigonul fibros drept. - n interiorul trigonului fibros drept. fasciculul atrioventricular are raporturi cu inelele valvelor aortic, mitral i tricuspidiana. - fasciclul atrioventricular msoar 7-20 mm n lungime i 1-2 mm n diametru. - la jonciunea parii membranoase cu cea muscular a septului interventricular, fasciculul se divide n dou ramuri, dreapt i stng:

Ramura dreapt msoar aproximativ 50 mm n lungime i are un diametru de 1 mm; traiectul sau este situat de-a lungul septului i al trabeculei septomarginale (bandei moderatoare), pentru a ajunge la baza muchiului papilar anterior drept.- de-a lungul traiectului sau da cteva ramuri spre peretele ventricular dar la nivelul muchiului papilar anterior se divide n multiple fibre subendocardice fine, care se indreapt ctre muchii papilari ai ventriculului drept, se intorc apoi spre baza ventriculului, pentru a se distribui tuturor zonelor parietale ventriculare. Alte fascicule de esut excitoconductor se gsesc la nivelul trabeculelor carnoase.

Ramura stng traverseaz septul interventricular prin dreptul fostului orificiu interventricular embrionar i se dispune sub forma unor fibre subendocardice de-a lungul feei ventriculare stngi a septului - se imparte n dou sau trei fascicule, incomplet delimitate; acestea se indreapt ctre vrful ventriculului stng i muchii papilari.- ramura stng se imparte distal, obisnuit de-a lungul fatei stngi a septului interventricular, n dou hemiramuri, anterior i posterior, care corespund muchilor papilari. Toate aceste fibre sunt dispuse subendocardic. Ramuri fine se desprind din aceste hemiramuri, formand reteaua subendocardic Purkinje, care nconjoar mai intai muchii papilari, apoi se distribuie ntregului miocard ventricular.

Primii se contracta muchii papilari, dup care unda de excitaie i de contracie care ii succede merge de la vrful la baza ventriculului ( contractia muchilor papilari naintea miocardului ventricular permite ca n timpul fazei izometrice a sistolei ventriculare ca ostiile atrioventriculare sa ramana deschise iar umplerea ventrcular sa se faca complet). - deoarece reteaua Purkinje este situat subendocardic, excitaia ventriculului se propaga de la endocard spre epicard.- lezarea fasciculului atrioventricular determin disociatia atrioventricular, n care atriile se contracta dup un ritm sinusal iar ventriculele dup un ritm propriu, mult diminuat, numit ritm idioventricular.

Inervaia inimii este vegetativa, simpatic i parasimpatic. - fibrele parasimpatice apartin nervilor vagi; fibrele preganglionare vagale au originea la nivel bulbar respectiv nucleul dorsal al vagului. Din nervul vag se desprind apoi ramuri cardiace cervicale superioare i inferioare care ajung la plexul cardiac, de la baza inimii. - fibrele simpatice preganglionare au originea n substana cenuie lateral de la nivelul maduvei toracale T2-T5. Fibrele preganglionare fac sinapsa n ganglionii simpatici cervicali i toracali T2-T5 cu fibrele postganglionare, respectiv nervii cardiaci cervicali i toracali simpatici care ajung la plexul cardiac.- miocardul atrial, nodulul sinoatrial i partea superioar a celui atrioventricular primesc att inervaie simpatic cat i parasimpatic- miocardul ventricular i fasciculul atrioventricular primesc doar inervaie simpatic

Inervaia vegetativa a inimii moduleaz activitatea acestuia, fr a influena determinant automatismul cardiac; parasimpaticul este cardiomoderator, n tim ce simpaticul este cardioaccelerator i coronarodilatator.

Inervaia senzitiva a cordului durerea viscerala raportata- inima nu prezint receptori proprii pentru stimuli tactili, termici sau taieturi, rupturiischemia i acumularea consecutiva de produsi metabolici n miocard stimuleaz receptorii de durere- fibrele aferente ale sensibilitaii dureroase iau calea nervilor cardiaci crevicali simpatici inferior i mijlociu, precum i cei toracici, n special de partea stng- durerea cardiac, viscerala raportata este durerea resimtita de pacient ca o durere somatica resimtita de pacient n regiunile precordiale ale toracelui i n membrul superior stng; frecvent durearea anginoas este perceputa precordial sau infrasternal, spre umarul stng i faa medial a membrului superior stng. Aceast regiune a membrului superior este inervata senzitiv de nervii cutanai brahial i antebrahial mediali; nervul cutanat brahial medial se anastomozeaz cu primii trei nervi intercostali prin nervii intercostobrahiali, aceasta putnd fi una dintre explicaii pentru durerea raportata.

Pericardul este format dintr-o anvelopa fibroas, respectiv pericardul fibros i, la interior, din pericardul seros.

Pericardul fibros este asemanat n general cu un trunchi de con, cu o dispoziie invers fa de cea a cordului, respectiv cu baza inferior i vrful superior, spre vasele mari de la baza cordului.- se gsete n mediastinul mijlociu, aproape inextensibil, lipsit de elesticitate- are rol de protecie mecanic i de fixare a inimii- suprataa externa a pericardului fibros adera ferm la poriunea tendinoas a diafragmei, dar este slab aderent la stern, pleura parietal, esofag i aorta descendent toracic; prin toate aceste legaturi, pericardul este bine ancorat i mentine cordul n poziia sa normala. - aorta ascendent, trunchiul arterei pulmonare i 2-4 cm din poriunea terminal a venei cave superioare se afla situate n interiorul cavitii pericardice, scurta poriune din venele pulmonare i din vena cav inferioar

Pericardul seros - strat mezotelial subire, care captuseste faa intern a pericardului fibros i acoper la exterior cordul. Este alctuit dintr-o foia parietal i una viscerala .- foia viscerala (epicardul) acoper cordul i vasele mari, apoi se reflecta formnd foia parietal care captuete, la interior, pericardul fibros; el acoper arterele i venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele limfatice i cantiti variabile de esut adipos care ocupa cu predilecie anurile coronare, interventriculare i interatriale.- de-a lungul marilor vase, jonciunea foielor viscerala i parietal formeaz partea reflectata a pericardului care participa la delimitarea unor spatii numite sinusuri pericardice- sinusul oblic se formeaz prin reflexia pericardului seros de-a lungul venelor cave i pulmonare; - sinusul transvers se prezint sub forma unui tunel delimitat astfel: anterior aorta ascendent i trunchiul pulmonar, posterior vena cav superioar, superior artera pulmonar dreapt i inferior atriile

Intre foiele viscerale i parietale ale pericardului se gsete un spaiu virtual, cavitatea pericardic, care conine, n mod normal, 10-20 ml lichid. Acest lichid permite celor dou suprafae sa alunece, una fa de cealalt, fr friciune. - cavitatea pericardic poate deveni real atunci cnd la nivelul ei se pot acumula colecii lichidiene (pericardite, hemopericard); n aceste cazuri coleciile trebuie evacuate n timp util, pentru a prentmpin tamponada cardiac, prin puncie pericardic sau pericardocenteza - cunoscnd raporturile feei anterioare a pericardului i proieciile recesurilor pleurale costomediastinale se poate preciza locul pericardocentezei, respectin n spatiile intercostale V sau Vl, pe marginea stng a sternului; de asemenea cavitatea pericardic poate fi punctionata, introducnd acul infrasternal, n direcie posterioar i superioar sau chiar prin toracotomie de urgen.

Anatomie topografica. Proiecia inimii i a pericardului. Focarele de auscultaieProiecia apexului cardiac (socul apexian) se realizeaz ntr-o zona situat medial fa de linia medioclavicular stng, n spaiul V intercostal stng, la aproxi-mativ 9-10 cm distanta de linia mediosternal.Proiecia cordului i ostiilor arteriale i atrioventriculareCordul se proiecteaz pe peretele toracic anterior sub forma unui patrulater;- marginea sa dreapt corespunde unei linii de la limita superioar a celei de-a III-a articulatii condrocostale, la 1,2 cm de marginea dreapt a sternului, la a Vl-VII- a articulaie condrocostal; forma sa este convexa spre exterior, iar distanta maxima de la linia medio-sternal (3-4 cm) se afla n dreptul spaiului IV intercostal. Aceast linie reprezint profilul lateral al atriului drept (superior - marginea dreapt a venei cave superioare, iar inferior - cea a venei cave inferioare). Marginea inferioar este reprezentat de o linie care uneste extremitatea inferioar a marginii drepte cu al V-lea spaiu intercostal stng. Linia traverseaz zona de jonciune sternoxifoidiana i, n mare, corespunde marginii inferioare a ventriculului drept, dar include i poriunea apicala a ventriculului stng.

- marginea stng este reprezentat de o linie cuprins ntre al II-lea spaiu intercostal stng, la aproximativ 1,2 cm de marginea stng a sternului, i al V-lea spaiu intercostal stng, pe linia medioclavicular stng (socul apexian); este convexa superior i la stnga i corespunde marginii stngi a ventriculului stng i, superior, auriculului stng. - marginea superioar, completeaz proiecia cordului i este reprezentat de o linie ntre extremitatea superioar a marginilor stng i dreapt, care marcheaz n mod aproximativ limitele atriale superioare.Ostiul pulmonar se proiecteaz pe olinie orizontal care trece posterior de cartilajul costal lll stng i partial posterior de stern, pn la linia mediosternal.Ostiul aortic se afla posterior i puin la dreapta fa de cel pulmonar. Proiecia sa corespunde unei linii oblice care porneste de la extremitatea medial a celui de-al III-lea spaiu intercostal stng, coborand spre dreapta aproximativ 2,5 cm sau pe linia ce uneste articulatia sternocostal lll din stnga cu articulatia sternocostal lV din dreapta, pn la linia mediosternal.Ostiile atrioventriculare stng i drept se proiecteaz pe linia oblica, care uneste articulatia sternocostal lll din stnga cu articulaia sternocostal Vl din dreapta, limita dingtre proieciile celor dou ostii fiind linia mediosternal.

Focare de auscultaie; proieciile ostiilor, pe suprataa corpului, nu corespund celor mai bune focare de auscultaie. Focarul pumonarei se gsete n spaiul ingtercostal ll, pe marginea stng a sternului.Focarul aortic se gsete n spaiul intercostal ll, pe marginea dreapt a sternului.Focarul mitralei se gsete n spaiul intercostal V stng, n zona de proiecie a apexului cardiac.Focarul tricuspidian corespunde proiectiei sale anatomice. Proiecia pericardului depaseste usor pe cea a cordului