COXARTROZA

Artrozele coxofemurale domină patologia şoldului, atât prin frecvenţa lor mare

(reprezentând peste 90% din artropatiile coxofemurale), cât şi prin potenţialul lor

invalidant.

Etiologie

Coxartroza afectează ambele sexe (cu o uşoară predominanţă feminină),

frecvenţa crescând cu vârsta. În 35-40% din cazuri, la care nu se poate stabili o

etiologie, este vorba de "coxartroze primitive", al căror debut se situează între 40 şi

60 de ani. Factorii generali predispozanţi sunt obezitatea, menopauza, senescenţa.

În 60-65% din cazuri este vorba de "coxartroze secundare" (unor malformaţii, distrofii

de creştere, traumatisme, artrite diverse), debutând înaintea vârstei de 40 de ani.

Diagnosticul malformaţiilor preartrozice este esenţial, prin implicaţiile în

tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt

luxaţia congenitală a şoldului,

malformaţia protruzivă,

anteversia cotilului şi colului femural,

coxa plana,

coxa retrorsa,

epifizioliza capului femural juvenilă,

displaziile poliepifizare (Morquio), boala Perthes.

Patogenie

Au fost propuse mai multe teorii, cele mai reţinute fiind:

Teoria vasculară: ischemia sau staza venoasă la nivelul osului subcondral

(provocate de traumatisme, luxaţii, fracturi) tulbură nutriţia caItilajului aIticular.

Teoria sinovială: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala

sursă nutritivă a caItilajului).

Teoria chimioenzimatică: coxartrozele ar avea la bază o tulburare a activităţii

enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea

proteoglicanilor; sau o insuficienţă a enzimelor necesare sintezei

glicozaminoglicanilor),

1

Teoria mecanică: un exces de presiune pe un caItilaj articular normal

histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (de 125-130°), capul femural

suportă aIternativ, la fiecare timp de sprijin unipodaI, în timpul mersului, o

presiune echivalentă cu de patru ori greutatea corpului (în coxa valga, de 6-7

ori mai mari decât greutatea corpului, iar în coxa vara, de 3 ori greutatea

corpului). Orice dismorfie sau incongruenţă articulară determină zone (cu

suprafeţe reduse) pe care se exercită hiperpresiuni nocive.

Tablou clinic

Primul simptom resimţit de bolnav este durerea, în general de intensitate

moderată şi de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit,

la mers, la coborârea scărilor şi dispare în decubit). Ca localizare, durerile predomină

în regiunea inghinală sau în triunghiul Scarpa, cu iradiaţii în regiunea fesieră şi

retrotrohanteriană, sau pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi (uneori sub

formă de gonalgii izolate, care pretează la confuzii diagnostice).

În fazele de acutizare a coxartrozei din cauza durerilor mai intense, se

produce o eschivă a pasului (de partea coxartrozei) cu şchiopătare şi "mers

salutând", cu instabilitate a şoldului şi bazinului la mersul pe distanţe mari, impunând

sprijinul în baston.

Limitarea mobilitălii în articulaţia coxofemurală este moderată şi progresivă.

Prin comparaţie cu coxofemurala de partea· opusă se constată limitarea mişcărilor

de rotaţie, apoi de abducţie şi adducţie, iar în formele avansate se limitează şi flexia,

cu accentuarea deficitului de mers, de suit-coborât şi de aşezare "pe vine",

Treptat se instalează o atitudine vicioasă a articulaţiei coxofemurale afectate

(în flexum, rotaţie externă şi adducţie),

Hipotonia apoi atrofia grupelor musculare fesiere şi cvadricipitale apar relativ

precoce.

"Semnul pantofului" este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaţia

necesară sprijinirii piciorului pe coapsa opusă, pentru a încălţa pantoful). Bolnavul nu

poate, de asemenea, adopta poziţia "picior peste picior" (de paltea coxartrozei).

Semnul Patrick este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa

ţinută în abducţie, genunchiul flectat şi călcâiul sprijinit pe genunchiul opus se

măsoară distanţa dintre genunchi şi planul mesei, care normal este sub 20 cm, iar în

coxartroză peste 20-30 cm.

2

Explorările paraclinice

Radiografia bazinului de faţă, cu coxofemurale (din ortostatism). Semiologia

radiologică a coxartrozei se caracterizează prin trei tipuri de modificări:

Îngustarea interliniei articulare pare a fi criteriul cel mai fidel de evaluare a

evoluţiei coxartrozei, oglindind ulceraţia progresivă a cartilajului articular.

Evaluarea se efectuează prin compararea succesivă a filmelor radiografice.

Osteoscleroza subcondrală: reacţie de osteocondensare faţă de excesul de

presiune din zona în care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o

parte şi de alta a interliniei articulare, incluzând adeseori imagini geodice,

rotunjite).

Osteofitoza se dezvoltă în afara zonelor articulare supuse presiunilor. Se

descriu următoarele localizări elective:

o Cotiloidiene externe: prelungind în afară, ca o streaşină, acoperişul

cotiloidian;

o Cotiloidiene interne (prelungind acoperişul inferointern, luând aspectul

de "dublu fund"); sau prelungind cornul posterior al cotilului

superointern.

o Femurale: osteofitoză marginală a capului (guler osteofitic

cervicocapital) sau o osteofitoză perifoveală ori o osteofitoză care

dublează conturul colului femural.

Forme clinice

1. Coxartrozele primitive (35-40% din coxartroze) la care nu se poate stabili o

etiologie, iar examenul radiografic nu evidenţiază nici un fel de dismorfii sau

dezaxaţii. Debutul se situează între 40 - 60 de ani, când apar modificări

coxartrozice bilaterale. Uneori se încadrează în tabloul general al bolii

artrozice. Evoluţia este lentă iar tratamentul conservator.

2. Coxartrozele secundare (60-65% din cazuri) debutează înainte de 40 de ani

şi au o evoluţie mai rapidă. Se disting următoarele forme clinice:

Coxartroze secundare malformaţiilor luxante

Coxartroze "orizontale" secundare anteversiei crescute a colului

femural şi cotilului

Coxartrozele secundare malfomaţiei protruzive (5%)

Coxartroze secundare pe coxa retrorsa (15%)

3

Coxartroze secundare pe coxa plana

Coxartroze secundare unei osteonecroze a capului femural

Coxartroza secundară condrocalcinozei

Coxartroza secundară bolii Morquio.

Tratament

1. Măsuri igienodietetice .

Dieta hipocalorică este necesară pentru reducerea supraîncărcării

ponderale.

Problema esenţială este de a evita orice supraîncărcare şi

suprasolicitare funcţională a şoldului. Pentru "descărcarea" parţială a

şoldului artrozic se recomandă mersul sprijinit în baston (care poate

reduce până la 50% din apăsarea pe şold). Bicicleta poate reprezenta o

mobilizare utilă, fără "încărcare" (greutatea corpului fiind preluată de

şaua bicicletei).

Bolnavul va evita: ridicarea de greutăţi, ortostatismul prelungit şi mersul

pe distanţe mari (mai ales pe teren accidentat).

În cazul unei inegalităţi de lungime a membrelor inferioare se face

corecţia ortopedică corespunzătoare.

2. Tratamentul medical , conservator este indicat în coxartrozele cu evoluţie

mai lentă. Medicaţia analgetică şi decontracturantă este indispensabilă

pentru menţinerea funcţionalităţii coxofemurale compatibile cu activitatea

zilnică socioprofesională. Sunt indicate antiinflamatoriile nonsteroidiene şi

infiltraţii intraarticulare cu corticosteroizi.

3. Tratamentul fizioterapic este un adjuvant util în intervalele dintre puseurile

acute, în sedarea durerilor persistente şi decontracturarea grupelor

musculare ale şoldului.

Curenţii diadinamici (difazat fix) au evidente efecte analgetice, iar sub

forma curenţilor de "perioadă lungă" au în plus efecte miorelaxante

persistente.

În formele cu evoluţie cronică, lentă, se utilizează terapia de înaltă

frecvenţă (undele scurte având efecte hiperemiante, de activare a

metabolismului tisular şi, de asemenea, efecte analgetice şi

4

decontracturante) sau terapie cu ultrasunete (cu efecte analgezice,

miorelaxante, hiperemiante şi antiscleroase), urmate de şedinţe de

gimnastică reeducativă. Efecte bune se pot obţine prin cuplarea

sonoterapiei cu diadinamici.

Masajul şi gimnastica reeducativă contribuie la reeducaţia musculară a

cvadricepsului, muşchilor pelvitrohanterieni şi fesierului mijlociu.

Deoarece repausul prelungit favorizează atrofiile musculare şi

redoarea articulară se efectuează la pat repetate contracţii izometrice

şi uşoare mobilizări active - ajutate.

În perioada dintre puseurile acute, hidrokinetoterapia în piscină cu apă

caldă (cu exerciţii de înot şi "pedalaj") asigură mobilizarea şoldului

artrozat, fără "încărcare", accelerând procesul de recuperare

funcţională. Tonifierea fesierului mijlociu şi a cvadricepsului măreşte

stabilitatea şoldului artrozic.

Cura balneară cu ape sulfuroase, iodurate, clorosodice au efecte

analgetice, decontracturante evidente, măresc troficitatea structurilor

articulare şi a aparatului musculoligamentar, pe lângă o utilă

deconectare psihică,contribuind efectiv la menţinerea funcţionalităţii

coxofemuralei afectate, la mărirea stabilităţii în coxofemurale şi

genunchi şi la reeducaţia mişcărilor deficitare.

4. Tratamentele chirurgicale au următoarele indicaţii:

În coxartrozele incipiente (cu dureri persistente) secundare unor malformaţii şi

vicii arhitecturale, corijarea chirurgicală previne accentuarea leziunilor

invalidante. În cazul "malformaţiilor preartrozice", asimptomatice, se preferă

însă tratamentele medicale conservatoare, amânând intervenţia chirurgicală

corectivă.

În coxartrozele constituite şi evoluate, tehnicile chirurgicale sunt selectate în

funcţie de intensitatea şi persistenţa durerilor, gradul in stabilităţii şoldului şi al

deficitului motor şi în funcţie de vârstă. Tehnici chirurgicale:

o Osteotomia - de corecţie, de varizaţie, de derotaţie

o Artrodeza

o Artroplastia

5