UNIVERSITATEA ,,ALEXANDRU IOAN CUZA” IAŞIFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENŢĂ

Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculaeş Marius

Candidat:Toma Mihai

IAŞI- 2013 –

UNIVERSITATEA ,,ALEXANDRU IOAN CUZA” IAŞI

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORTSPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

Recuperarea medicală prin kinetoterapie în

afecţiunile reumatismale ale articulaţiei coxo-

femurale

Prevenţie şi tratament

Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculaeş Marius

Candidat:Toma Miha

IAŞI- 2013 –

Cuprins1.1.Scurt istoric............................................................................................................................3

1.2. Conceptul modern de recuperare şi integrare socială...........................................................6

1.3. Recuperarea medicală ca activitate de echipă.......................................................................8

1.4.Evoluţia, istoricul artrozei de şold.........................................................................................9

1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic şi factori de risc.........................9

1.5.1 Etiopatogenie.................................................................................................................11

1.5.2 Tablou clinic..................................................................................................................12

1.5.3 Factori de risc................................................................................................................13

1.5.4. Examenul funcţional al pacientului cu artroză de şold.................................................14

I.5.5. Explorări paraclinice.....................................................................................................16

1.5.6. Evoluţia.........................................................................................................................17

1.6. Elemente de anatomie şi biomecanică ale articulaţiei şoldului..........................................17

1.6.1. Embriologie..................................................................................................................17

1.6.2. Componenta articulară..................................................................................................18

1.6.3. Componenta musculară................................................................................................25

1.6.4. Componenta nervoasă...................................................................................................30

1.6.5. Componenta vasculara..................................................................................................30

2.1. Motivarea alegerii temei.....................................................................................................32

2.2. Ipotezele cercetării..............................................................................................................33

2.3. Obiectivele urmărite in recuperarea coxartrozei.................................................................34

2.4. Mijloace necesare realizării obiectivelor............................................................................35

2.5. Metode de cercetare folosite in studiu................................................................................41

3.1 Organizarea cercetării..........................................................................................................43

3.1.1 Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru..................................................................43

3.1.2 Eşantionul de subiecţi şi etapele cercetării....................................................................43

3.2 Alcătuirea şi aplicarea programului de kinetoterapie..........................................................44

3.2.1. Program kinetoterapeutic în coxartroza primitivă simplă............................................47

3.2.2 Program kinetoterapeutic în coxartroza dreaptă incipientă...........................................49

3.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterală stângă............................................51

4.1Analiza rezultatelor obtinute.................................................................................................53

4.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obţinute.....................................................................61

4.2.1. Caz I..............................................................................................................................61

1

4.2.2. Caz II............................................................................................................................62

4.2.3. Caz III...........................................................................................................................63

4.3Aspecte privind dinamica generală a evoluţiei pacienţilor...................................................63

4.4. Interpretarea statistică a cercetării......................................................................................64

Concluzii…………………………………………………………………………………...… 65Bibliografie……………………………………………………………………………………66

2

Capitolul I

1.1.Scurt istoric

Vechimea impresionantă a terapiei prin mişcare se pierde undeva în trecutul îndepărtat

al omului. Chiar dacă mărturiile scrise au aproape 5000 de ani, este neândoielnic că fiinţa

umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care le aduceau exerciţiile de mişcare

pentru refacerea stării de sănătate. Se poate considera astfel că o terapie prin mişcare, realizata

conştient, s-a născut odată cu Homo Sapiens.

Primele referiri la un sistem de posturi şi mişcări cu scop terapeutic se găsesc în scrierile

chinezeşti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Kung Fu de calmare a durerilor şi a

simptomelor din entorse, deviaţii de coloană.

În "Vedele" de acum aproximativ 3000 de ani se vorbeşte pe larg de exerciţiile

terapeutice recomandate în reumatismul cronic şi alte boli.

Greciei antice îi revine meritul şi cinstea de a fi considerată leagănul exerciţiului fizic, al

gimnasticii profilactice şi terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrat este primul medic

grec care se preocupă şi scrie despre valoarea exerciţiului fizic, metoda terapeutică pe care şi-

a aplicat-o lui însuşi, vindecându-se de o boală incurabilă. Elevilor lui cu un fizic mai debil le

recomandă sportul-boxul şi luptele, iar pacienţilor febrili mersul fără oprire pana la 30 km. In

cartea sa "Ars Gimnastica" imaginează un sistem extrem de complicat de exerciţii.

Hipocrat nu numai că dezvoltă ideea şi practica gimnasticii, dar el este primul care

sesizează relaţiile mişcare-muşchi, imobilizare-atrofie musculară, precum şi valoarea

exerciţiului fizic pentru refacerea forţei musculare. EI vede în kinetoterapie cel mai bun

remediu, chiar şi pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a

intuit şi aplicat noţiunea de recuperare funcţională. Hipocrat scria, în cartea sa "Despre

articulaţi" : "Organele nu-şi conserva capacitatea lor funcţională decât graţie utilizării şi unui

exerciţiu adecvat. Toţi cei care se vor purta astfel îşi vor asigura o bună sănătate, o dezvoltare

armonioasă şi o lungă tinereţe".

Şi totuşi cinstea de a fi astăzi considerat ca fondator al kinesiologiei îi revine unui

filosof, lui Aristotel (384-322 I.H.).EI creează un sistem de explicare a mişcărilor care a stat la

baza lucrărilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Borelli

3

(1608-1679) şi Newton (1642-1727). Aristotel priveşte mişcarea ca pe o interacţiune între

muşchi şi forţele externe ale mediului: "Animalul care se mişcă îşi face schimbarea de poziţie

prin presarea contra suprafeţei care este dedesubtul lui." Roma antică a avut o inexplicabilă

reţinere în faţa exerciţiului fizic, a sportului. Se credea chiar că gimnastica a fost una din

cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau ca exerciţiul fizic este bun doar

pentru sclavi, fiind destinat sa-1 practice numai gladiatorii în arene. Creştinismul a accentuat şi

mai mult reţinerea faţă de exerciţiul fizic, care dădea prea multă importanţă corpului, în

detrimentul spiritului. Totuşi, medicii Romei au înţeles valoarea kinetoterapiei şi au continuat

sa o promoveze dar fără exagerările cunoscute în Grecia. Asclepiade (124-40LHr) este

considerat părintele gimnasticii terapeutice la Roma pe care o recomandă în cazul insomniilor.

Probabil în secolul al-IV-lea e.n. a trăit şi Caelius Aurelianus, care ne împărtăşeşte

peste secole, prin scrierile rămase de la el, concepţii asupra kinetoterapiei ce depăşesc cu mult

tot ce se gândise şi se scrise înaintea lui, ba chiar şi în perioada de aproape de 1000 de ani

după el. Lucrările sale uluiesc prin valoarea şi actualitatea lor. EI analizează valoarea

kinetoterapiei, descrie tehnicile de scripeto-terapiei, exerciţiile din suspendat şi cu

contragreutăţi. în cartea sa "Despre bolile cronice" descrie pe larg tehnicile exerciţiilor

terapeutice recomandate în paralizii, reumatism postoperator, tehnici cărora nu li s-ar putea

găsi nici azi prea multe critici.

Obscurantismul Evului Mediu se va răsfrânge şi asupra preocupărilor legate de exerciţiul

fizic, deoarece atenţia acordată forţei şi frumuseţii corpului era dezavuată de canoanele

bisericeşti.

Totuşi în această perioadă lumea arabă preocupările ştiinţifice ale Antichităţii în multe

domenii, printre care şi medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna şi Haly Abbas,

sunt vădit interesaţi şi de exerciţiul fizic pe care îl prescriu nu numai în scop terapeutic ci şi

profilactic.

În Europa secolului al -XV-lea începe să se manifeste din nou preocuparea pentru

exerciţiile fizice. Din secolul al XVI-lea încep să apară cărţi medicale şi în limbile naţionale,

nu numai în latină. Ambroise Parre, celebrul chirurg scrie în limba franceză o carte de chirurgie

care subliniază că după fracturile membrelor exerciţiile de gimnastică sunt obligatorii.

Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, scrie "De arte Gymnastica".Câteva idei din

această carte, care au influenţat tot ce s-a scris în următoarele decenii, merită subliniate:

4

orice individ sănătos trebuie să-şi execute în mod regulat exerciţiile (ideea

profilaxiei);

pentru bolnavi trebuie alese exerciţii care să nu agraveze boala (ideea selecţionării

exerciţiilor);

exerciţiile sunt deosebit de utile în perioada convalescenţei (ideea recuperării

funcţionale);

exerciţiile se vor prescrie fiecărui individ în parte (ideea individualizării

gimnasticii);

pentru sedentari, exerciţiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);

exerciţiile trebuie făcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unităţii de mişcare a

organismului).

Din secolul al XVII-lea încep studiile de aprofundare ştiinţifică a kinetologiei. Astfel,

matematicialul Gioani Borelli din Neapole scrie despre mecanica muşchilor şi a mişcării.

începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepţiile promovate de scrierile lui

Hoffmann, Stahl şi Boerhaave, care văd în mişcarea înseşi expresia vieţii.

O mare personalitate a sec. al XVIII-lea Nicolas Andry de Boisregard, scrie doua

volume sub titlul "Ortopedie", care de fapt alcătuiesc un tratat de gimnastică medicală

preventivă şi corectiva. In acest tratat recomandă exerciţii diferenţiate pentru slăbit, pentru

creştere, pentru păstrarea sau redobândirea mobilităţii, pentru creşterea forţei musculare, pentru

corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniază clar relaţia dintre munca şi forţa

musculară, ca şi valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel el

stabileşte cu aproape 100 de ani înaintea lui Ling, valoarea deosebită a scrimei ca exerciţiu de

tonificare şi de tratament.Trecerea spre o adevărată kinetoterapie ştiinţifică o face , la

începutul secolului al XlX-lea suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastică

Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrimă şi

peocupat de dezvoltarea acestui sport, studiază asiduu exerciţiile de gimnastică pentru a

imagina noi tehnici. Treptat, spre sfârşitul secolului al XIX - lea şi începutul secolului al XX -

lea Elin Falk realizează exerciţii care reprezintă de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale.

Ele aveau rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuase (dezechilibrele bazinului, al

centurilor).

Secolul al XX - lea debutează în kinetologie şi cu apariţia binecunoscutelor exerciţii ale

5

lui Rudolph Klapp, pentru reducerea scoliozelor, exerciţii care se practică şi astăzi în aproape

toate sălile de gimnastică medicală.Deşi exerciţiile de gimnastică în apă fuseseră preconizate

încă din Antichitate, termenul de "hidrogimnastică", apare în 1924, introdus de Charles

Lowmann, din Los Angeles, pentru exerciţiile în apă recomandate copiilor paralizaţi.

Secolul XX acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale

corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic şi expuse practic în cele mai mici

amănunte.Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol 1-a marcat în kinetologie

sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca

acelea ale lui Kabat, Knott, Bobath, Rood, etc.

Aceste tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei mişcării, dar din punct de

vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare.

lată deci că istoricul Kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, şi se va scrie şi în viitor, căci

"mişcarea este viaţă".

1.2. Conceptul modern de recuperare şi integrare socialăRecuperarea cunoscută şi sub numele de rebilitare, reeducare, readaptare, reinserţie

socială, are un conţinut medico-social, poli şi interdisciplinar care în prezent este bine definit.

La Geneva în 1968 experţii OMS au adoptat următoarea definiţie: "reabilitarea înseamnă

folosirea combinată şi coordonată a unor măsuri sociale, educaţionale şi vocaţionale pentru

instruirea persoanelor, în vederea obţinerii unei capacităţi funcţionale maxime posibile.

După obiectivul spre care se tinde sau care poate fi atins, vorbim de:

A. Recuperare parţială când se realizează numai reeducarea capacităţii de autoservire sau

reeducarea parţială a capacităţii de muncă.

B. Recuperarea totală când se realizează recâştigarea totală a capacităţii de muncă şi

încadrarea sau reîncadrarea persoanei în activitatea cu program normal.

Sub aspectul desfăşurării sale practice, recuperarea este o activitate unitară şi continuă,

căreia, din motive didactice şi de sistematizare i se delimitează trei laturi:

Latura medicală a recuperării (Medical rehabilitation);

Latura educativ-profesională a recuperării (Vocational Rehabilitation);

Latura socială a recuperării (Social rehabilitation);

În activitatea practică, acestea nu urmează întotdeauna, obligatoriu după succesiunea:

6

medicală, vocaţională, socio-profsională.Nu sunt toate laturile obligatorii la fiecare caz,

deficient,ci se individualizează şi se aplică în funcţie de etapa evolutivă a afecţiunii. După unii

autori francezi, întreaga activitate de recuperare medicală se reduce numai la kinetoterapie şi

terapie ocupaţională. Activitatea pură de recuperare poate fi ierarhizată în trei etape:

A. Recuperarea primară care cuprinde acţiuni ce se adresează afecţiunilor ce pot determina

deficienţe morfofuncţionale cu caracter invalidant,înainte ca acestea să se fi constituit. Se

asigura:

Repausul total sau parţial;

Posturarea corectă;

Relaxarea generală şi specială;

Profilaxia primară;

Se combat în timp util bolile, afecţiunile cu potenţial de cronicizare sau care pot evolua spre

sechele invalidante: postimobilizare şi/sau postchirurgicale.

B. Recuperarea secundară se adresează deficenţelor morfofuncţionale deja

invalidate, dar care se află într-o stare reversibilă încă a acestora.Se efectuează balneo-

fizio-kinetoterapie,terapie ocupaţională,ergoterapie, orientarea, selecţionarea şi îndrumarea

profesională.

C. Recuperarea terţiară se adresează persoanelor cu invalidităţi parţial reversibile sau

ireversibile. Urmăreşte reeducarea (chiar educarea la noua stare funcţională), creşterea

restantului funcţional şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii şi de

adaptare,morfofuncţionale care să asigure posibilitatea de autoservire, activitate gestuală,

independenţă motrică. Concepută şi realizată în acest fel,activitatea de recuperare este o

activitate de echipă(team work).

Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală şi socioprofesională.

prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii pierdute de un individ în urma

unei boli sau traumatisme, precum şi dezvoltarea unor macanisme compensatorii, care să-i

asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viaţă activă şi independentă.

Terapia prin mişcare sau kinetoterapia este o denumire, puţin prea restrictivă pentru a continua

întreaga asistenţă medicală prin mişcare, prin exerciţiu fizic aplicat în scop medical.

S-a dovedit că aplicarea consecutivă a unui program de gimnastică medicală poate ameliora

starea funcţională a şoldului, crescând amplitudinea de mişcare şi forţa de contracţie a

7

musculaturii stabilizatoare, kinetoterapia insa nu poate opri procesul de degradare condrală şi

subcondrală articulară.

Orientarea, ca şi eficienţa programului de kinetoterapie se face in stadiul clinico-

anatomico-funcţional al bolii, ceea ce implică necesitatea testării funcţionale articulare

(mobilitate şi forţă musculară), precum şi radigrafia bazinului cu vizualizarea ambelor

articulaţii coxofemurale. Desigur că analiza stadiului clinico-funcţional o face medicul

specialist recuperator şi el alcătueşte pe această bază programul de recuperare madicală din

care face parte ca element principal kinetoterapia.

Recuperarea medicală se bazează pe concepte terapeutice moderne, eficienţa ei fiind

direct proporţionată cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni

morfologice sau funcţionale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme

compensatorii convenabile.

Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori:

Cooperarea pacientului;

bună relaxare a musculaturii;

Condiţii optime pentru activitatea funcţională a segmentelor afectate sau a Întregului

corp;

Evitarea instalării durerii;

Urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme (sistemul cardio vascular,

sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor).

1.3. Recuperarea medicală ca activitate de echipă Din formularea sarcinilor activităţii de recuperare rezultă că aceasta se efectuează in

cadrul unei echipe complexe, unitară ca obiective, inter şi pluridisciplinară la care participă

cadre din domeniul medical de diferite specialităţi: medici specialişti(ortopezi, chirurgi,medici

balneologi, specialişti în evaluarea capacităţii de muncă, kinetoterapeuţi, maseuri, tehnicieni

de ortezare-protezare, psihologi, asistenţi sociali.

Pentru a fi eficiente tehnicile, procedurile recuperatorii indiferent de deficienţă şi cadru

nosologic trbuie să se respecte o anumită metodologie care începe cu:

Monitorizarea bolnavului;

Stabilirea diagnosticului clinic si funcţional;

8

Explorări morfofuncţionale;

Intervenţii ortopedico-chirurgicale;

Precizia gradului deficienţei funcţionale dupa perioada de imobilizare;

Aprecierea prognosticului afecţiunii şi a sechelelor aferente;

Etapele, stadiile de recuperare;

Analiza locului e muncă;

Teste profesionale;

Evaluarea capacităţii de muncă.

Stabilirea şi urmărirea îndeplinirii demersului de reabilitare.

1.4.Evoluţia, istoricul artrozei de şoldPrimele descripţii ştiinţifice ale acestei afeţiuni ne-au rămas de la Hunter (1743) care o

denumeşte "artrita uscata a şoldului", apoi Cruveilhier (1821-1829) şi Adams (1839-1857),

alături de care Bell (1824), Smith (1834) a descris-o sub numele de "morbus coxae semilis",

Colles (1839) şi Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului anatomic-clinic. Levi In

1914 o denumeşte "coxartrie". în 1930 lucrările lui Coste, Forestier şi Lacapere stabilesc

distincţia netă de artrită şi artroză.

1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic şi factori de risc

Artrozele coxofemurale domină patologia şoldului atât prin frecvenţa lor mare

(reprezentând peste 90% din artropatiile coxofemurale). cât şi prin potenţialul lor invalidant.

Coxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidenţa crescută ce afectează 2-4% din

populaţia adultă între 40-70 ani, ajungând la 10% peste vârsta de 70 ani. In 40% din cazuri

este bilaterală, cu un decalaj de luni sau ani, între expresia clinică de o parte şi ,de alta.

Această boală este caracterizată de două aspecte fundamentale:

1) Pe de o parte, creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (încărcarea excesivă,

vicii arhitecturale congenitale sau dobândite);

2) Pe de altă parte, alterarea ţesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificările

secundare ale cartilajului sunt de cauză metabolică, infecţioasă sau inflamatorie.

9

Formele clinice ale artrozei de şold sunt: primitivă şi secundară.O artroză de şold este

considerată primitivă atunci când se dezvoltă în absenţa unui factor etiologic cunoscut (atât în

ceea ce priveşte alterarea cartilajului cât şi din punct de vedere al supraîncărcării articulare).

Artrozele de sold primitive pot fi divizate în:

Artrze primitive simple;

Artroze primitive rapid degenerative;

Artroze primitive rapid anchilozante.

1. Artroza primitivă simplă interesează ambele sexe, ceva mai mult femeile decât

bărbaţii, şi debutează la vârsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur

mecanică cu sediul în regiunea inghinală şi prin iradiere pe faţa internă a coapsei pană la

genunchi. Jena funcţională este minimă. Această simptomatologie este intermitentă, existând

perioade relativ lungi de acalmie. Odată cu trecerea anilor durerea apare la mers, obligând

bolnavul să se oprească şi să se odihnească, iar ulterior apare mersul şchiopătat. Mobilitatea

şoldului este limitată progresiv în special datorită contracturii musculare a adductorilor.

2. Artroza primitivă rapid degenerativă interesează şi ea mai frecvent sexul feminin,

dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliză cu o evoluţie de 2 mm, pe an

care duce la ştergerea spaţiului articular într-un interval de 2 ani de la debut.

Această condroliză poate evolua şi mai repede fiind urmată de osteoliză cu remodelarea

capului femural şi a cavităţii cotiloide. Durerea este mecanică dar mai intensă şi uneori se

exacerbează nocturn evocând un aspect inflamator. Amplitudinea mişcărilor este limitata

antalgic. impotenta funcţionala se instalează precoce şi evoluează rapid spre invaliditate.

3. Artroza primitivă anchilozantă spre deosebire de primele două forme clinice în

cadrul acestei patologii mai frecvent interesaţi sunt bărbaţii, debutul bolii fiind greu de

precizat deoarece durerea este minimă, iar uneori lipseşte. Această artroză apare uneori în

cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.

Evoluţia clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilităţii articulare şi instalarea

unei atitudini vicioase în flexie, adducţie şi rotaţie externă. Deficitul funcţional este minor şi

bine tolerat timp de mulţi ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fără pusee de

evolutivitate. Odată cu agravarea locală apar dureri la nivelul coloanei vertebrale

lombosacrate şi la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării acestora în cadrul compensării

10

naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.

Artrozele de şold secundare pot să fie de cauză mecanică sau de cauză medicală.

Prin coxartroză secundară se înţelege:

Condrocalcinoză;

Coxartroză sechelă după coxită infecţioasă;

Coxartroză din necroză aseptică a capului femural;

Coxartroză după boala Paget;

Dintre coxartrozele secundare de cauză mecanică fac parte următoarele patologii:

Malformaţiile congenitale ale şoldului (displazia congenitală, subluxaţia,

luxaţia congenitală şi protruzia acetabulară);

Distrofii dobândite: coxa plana, coxa retorsa;

Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, de col, posttraumatică,

inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 em);

1.5.1 Etiopatogenie

Artroza de şold afectează ambele sexe (cu o uşoară predominanţă feminină), frecvenţa

crescând cu vârsta. între 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba

de artrozede şold primitive, al căror debut se situează intre vârsta

de 40 şi 60 ani. Dinte factorii predispozanţi sunt de menţionat: obezitatea, menopauza şi

senescenţa.

În circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de şold secundare (unor malformaţii,

distrofii de creştere, traumatisme, artrite diverse), debutând înaintea vârstei de 40 de ani.

Diagnosticul malformaţiilor preartrozice este esenţial prin implicaţiile in tratamentul medico-

chirurgical. Cele mai importante sunt: luxaţia congenitală de şold, malformaţia protruzivă,

anteversia cotilului şi colului femural, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila,

displaziile poliepifizare şi boala Perthes.

Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de această patologie sunt:

1. Teoria vasculară (Arlet, Durien): ischemia venoasă la nivelul osului sub

condral (provocate de traumatisme, luxaţii, fracturi), tulbură nutriţia cartilajului articular;

2. Teoria sinovială: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial

(principala sursă nutritivă a cartilajului);

11

3. Teoria chimioenzimatică: artrozele de şold ar avea la bază o tulburare a activităţii

enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea

proteoglicanilor);

4. Teoria mecanică (Powels, Freeman), un exces de presiune pe un

cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafîzar normal (125-130°), capul

femural suportă alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, în timpul mersului o presiune

echivalentă cu de patru ori greutatea corpului (în coxa valga, de 6-7 ori mai mari decât

greutatea corpului, iar în coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat că

presiunea exercitată pe articulaţie depinde nu numai de mărimea forţei de apăsare, dar şi de

suprafaţa articulară "portantă". Orice dismorfie sau incongruenţă articulară determină zone pe

care se exercită hiperpresiuni nocive.

Studierea anatomiei microscopice a extremităţii superioare a femurului pune în

evidenţă la polul superior şi extern al capului femural (în zona de presiune): osteoscleroză

subcondrală (neregulată şi predominând la suprafaţă) cu spaţii medulare ocupate de măduvă

fibroasă şi cu sinusuri venoase şi capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoidă şi condraidă

a ţesutului conjunctiv şi formaţii pseudoehistice în zona de ostescleroză.

La nivelul polului inferior al capului femural se constată zone de osteoporoză, o măduvă

osoasă adipoasă şi neoformaţiuni osoase constituite din ţesut osos sponginos .

1.5.2 Tablou clinic

1.Durerea este primul simptom al bolii, în general de intensitate moderată şi de tip

mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborârea

scărilor şt dispare în decubit). Ca localizare, durerile predomină în regiunea inghinală sau

triunghiul lui Scarpa cu iradiaţii în regiunea fesieră şi retrotrohanteriană, sau pe faţa anterioară

a coapsei până la genunchi (uneori sub formă de gonalgii izolate presează la confuzii

diagnostice). In fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o

eschivă a pasului (de partea coxartrozei) cu şchiopătare şi mers "salutând", cu o instabilitate a

şoldului şi bazinului la mersul pe distanţe mari, impunând sprijinul în baston.

2.Limitarea mobilităţii în articulaţia coxofemurală este moderată şi progresivă în

comparaţie cu articulaţia coxofemurală de partea opusă se constată limitarea mişcărilor de

12

rotaţie, apoi de abductie şi adducţie, iar în formele avansate se limitează şi flexia cu

accentuarea deficitului de mers, de urcat coborât, şi de aşezare "pe vine". Treptat se instalează

o aptitudine vicioasă a coxofemuralei afectate(în flexum, rotaţie externă şi adducţie).

3.Hipotonia urmată de atrofia grupelor musculare fesiere şi cvadricipiale apar relativ

precoce: "Semnul pantofului'este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaţia necesară

sprijinirii piciorului pe coapsa opusă ,pentru a încălţa pantoful). Bolnavul nu poate de

asemenea adopta poziţia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este

pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa în abductie, genunchiul flectat şi călcâiul

sprijinit pe genunchiul opus se măsoară distanţa dintre genunchi şi planul mesei care norml

este sub 20 cm, iar în coxartroză peste 20-3Ocm.

Studiul mecanismului şchiopătării arată că "dublul sprijin posterior'este deficitar în

coxopatii, prin limitarea extensiei şî atrofia cvadricepsului.Perioada oscilantă este deficitară,

în special în coxartrozele mai avansate. în dublul sprijin anterior când piciorul reia contactul

cu solul,deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal

deficitul ţine de gradul de instabilitate caracteristică coxopatiilor evolutive. La fiecare pas,

trunchiul se încliă anterior, (mers salutând).

Multiple lucrări au fost publicate, numeroase congrese au reunit personalităţi eminente

care, prin cercetările şi experienţa lor, caută soluţionarea ştiinţifică a acestei afecţiuni

infirmizante.

1.5.3 Factori de risc

Procesele artrozice sunt determinate în linii generale de factori diferiţi, care uneori acţionează

simultan sau cumulativ. Se întâlneşte uzura şi îmbătrânirea articulaţiilor care pot grăbi

transformarea degenerativă a articulaţiilor. Artroza este determinată de uzura articulaţiilor dar

acest proces nu este inevitabil deoarece în mare măsură poate fi diminuat.Imbătrânirea

articulaţiilor este în schimb un proces inevitabil şi care începe foarte timpuriu, chiar în timpul

pubertăţii, adică înainte ca dezvoltarea oaselor şi creşterea în înălţime să se fi

terminat.Diferitele profesiuni, care se bazează pe anumite mişcări însoţite de şocuri resimţite

de articulaţii, determină uzura articulară.Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziţii

vicioase, denumite tulburări statice, care în timp duc la dureri şi la artroze. Majoritatea acestor

13

tulburări statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumită vârstă.

Obezitatea este un factor important de supraîncărcare articulară. Aceasta grăbeşte uzura şi

formarea artrozelor. încetinirea circulaţiei locale în articulaţie ca urmare a proceselor de

ateroscleroză, stagnarea anormală a sângelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut în

sânge, creşterea coagulabilităţii sângelui se repercutează în procesul de nutriţie a ţesuturilor

articulare şi vor duce la uzura mai rapidă a articulaţiilor.

Rolul factorilor endocrini a fost pus în discuţie, totuşi, în măsură ce obezitatea este

determinată endocrin poate fi luată ţn consideraţie şi starea glandelor endocrine.

1.5.4. Examenul funcţional al pacientului cu artroză de şold

1.La inspecţie se efectuează mai întâi un examen morfofimcţional de ansamblu. Se cere

bolnavului dezbrăcat să facă câţiva paşi notând:

Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei în flexie sau a piciorului în

rotaţie externă), tulburări statice vertebrale (scolioze, hiperlordoză lombară), dezaxările

genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influenţa statica şi dinamica în

coxofemurale. Se notează, de asemenea, tulburările mersului şi tipul de şchiopătare;

La inspecţia din faţă (în ortostatism) se urmăreşte dacă orizontalitatea liniei care uneşte

spinele iliace anterosuperioare este pătrată, notând o eventuală lateroversie a bazinului;

La inspecţia din profil se studiază linia care uneşte spina iliacă antero superioara cu spina

iliacă posterosuperioară. Se notează o eventuală basculare anterioară a bazinului (însoţită

de hiperlordoza lombară) sau o basculare posterioară (însoţită de ştergerea lordozei

lombare);

La inspecţia din spate, în ortostatism, se urmăreşte menţinerea orizontalităţii normale a

liniei care uneşte spinele iliace posterosuperioare. Când se constată o înclinare laterală a

bazinului se aşează subiectul pe un taburet: dacă bascula dispare, cauza este o inegalitate

de lungime a membrelor inferioare, iar dacă bascula se menţine şi în poziţia aşezat, cauza

probabilă a lateroversiei bazinului este o deformaţie vertebrală sau o scolioză. Pe de altă

parte se analizează capacitatea funcţională de menţinere a orizontalităţii bazinului în

timpul mersului şi mai ales în staţiunea unipodală (normal, bazinul îşi menţine

orizontalitatea datorită contracţiei fesierului mijlociu). Dacă în această poziţie bazinul

14

coboară de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie însoţită de deficitul

muşchilor pelvitrohanterieni.

2.La palparea efectuată pe subiectul culcat se precizează topografia durerilor şi

eventualele modificări ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se notează

zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiaţiile pe faţa externă a coapsei sau către

genunchi. Se măsoară comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).

3.Examenul mobilităţii oferă date importante asupra limitării elective sau globale a

mişcărilor fundamentale, instabilitate şi tulburările mersului:

Flexia activă, cu genunchul întins este de 90° iar cu genunchiul flectat este de 120° .în caz

de redoare a coxofemuralei în "flexum" se măsoară unghiul dintre planul mesei şi axul

coapsei. Testarea musculară se face global(psoas iliacul, tensorul fasciei late, croitorul,

pectineul, dreptul anterior). Contrarezistenţa se aplică pe faţa anterioară a coapsei. Flexia

se limitează rapid în artrite, în timp ce în artrozele de şold se menţine mult timp normală.

Extensia activădin decubit ventral este normală de 20°, cu genunchiul întins şi de 10° cu

genunchiul flectat(extensia pasivă atinge 30°). Bilanţul muscular al extensorilor(marele

fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat global. Contrarezistenţa se aplică pe faţa

posterioară a coapsei. Extensia este limitată în coxite şi în puseele acute de coxartroză.

Abducţia activă din decubit lateral în depărtarea membrului inferior de la linea 0 este de

45-60°, cu genunchiul extins. Testarea musculară a abductorilor se efectuează global, se

aplică contrarezistenţa pefaţa externă a genunchiului.

Adducţia activă din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat în abducţie sau uşor ridicat în

flexie), gonimetria indică o amplitudine de 30°. Bilanţul muscular se efectuează global, se aplică

contrarezistenţă pe faţa internă a genunchiului.

Rotaţia externă şi internă, din decubit ventral, cu genunchiul flectat şi gamba ridicată vertical la

90°. Se deplasează gamba în afară , măsurând cu gonimetrul rotaţia internă (30°în raport cu

verticala ridicată din genunchi), apoi se deplasează gamba înăuntru şi se măsoară rotaţia externă a

coapsei (60°). In bilanţul muscular al rotatorilor interni (micul şi mijlociul fesier prin fibrele

anterioare, tensorul fasciei lata şi fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplică contrarezistenţă

pefaţa externă a gambei.

Bilanţul rotatorilor externi se efectuează global, iar contrarezistenţă se aplică pe faţa internă a

gambei.

Studiul mersului(anomaliile participării articulaţiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului).

15

„Dublul sprijin posterior" este deficitar în coxopatii prin limitarea extensiei şi prin atrofia

muşchiului cvadriceps. Perioada „oscilantă" (deplasarea membrului superior desupra solului

dinapoi-înainte) poate fi limitată printr-un „flexum" al coxofemuralei afectate. In al treilea timp al

mersului („dublul sprijin anterior"), când piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active

în coxofemurală limitaezădesfaşurarea acestui timp. în sfârşit, în al patrulea timp al mersului

(„sprijin unipodal") care presupune o bună stabilitate pe un singur picior, modificările

morfofuncţionale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, obligând

trunchiul să se aplece anterior.

Ultima etapă a examenului funcţional este coxometria, indispensabilă pentru depistarea

dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifrică a unor malformaţii

avansate.

I.5.5. Explorări paraclinice

Examenul radiografic oferă date importante pentru diagnosticul artrozelor de şold.

a) Radiografia bazinului din faţă cu coxofemurale (din ortostatism) permite studiul de

ansamblu al bazinului şi coxofemuralelor şi o serie de măsurători coxometrice (pentru

depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru măsurători preoperatorii). Se studiază

următorii parametri:

unghiul de oblicitate al acoperişului cotiloidian: se uneşte pe radiografie punctul T cu

punctul cel mai extern al sprâncenei cotitoidiene (E) şi se măsoară unghiul format de

dreapta T-E cu orizontala de referinţă, trasată din punctul T (normal, sub 10°, deci

acoperişul cotiloidian normal este aproape orizontal).

unghiul de acoperire externă a capului femural de către cotii: din centrul geometric al

capului femural (C) se trasează o linie verticală, care, impreună cu linia C-E,

delimitează "unghiul de acoperire".

arcul cervicoobturator: în mod normal, conturul inferior al colului este în prelungirea

marginii superioare a găurii obturatoare. In displazia coxofemurala şi sub luxaţii, arcul

este întrerupt.

unghiul de înclinaţie cervicodiafizar: normal 130°

unghiul de declinaţie al colului femural. In mod normal, diafiza 16 femurală se situează

înapoia planului frontal vertical, care trece prin centrul capului femural şi axa condililor

femurali. Axa colului femural formează cu planul frontal-vertical un unghi "de

16

declinaţie" de la 10°-30°.

b) Radiografia coxofemurala de "fals-profil" (pentru bazin profilul este fals, dar pentru

coxofemurala profilul este real). Se urmăresc pe radiografie eventualele îngustări anteroexternă

ale inter liniei articulare, anteversia cotului şi cotilului, reducerea unghiului de acoperire.

Dacă se depistează o hiperanteversie efectuăm o radiografie suplimentară, după tehnica

Dunlop.

17

1.5.6. Evoluţia

Evoluţia spontană a artrozelor de şold este adesea spre o agravare progresivă, cu

creşterea durerilor şi instabilităţii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariţia de

atitudini vicioase. In forma clinică particulară, denumită "coxartroză rapid distructivă"

redoarea in coxofemurala se agravează in câteva luni cu invaliditate gravă. De regula este

dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de

perioade de acalmie de câteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezintă cu semne radio

logice avansate, dar odată instalată, coxartroză evoluează lent, în ani spre agravare progresivă.

Distanţele de mers devin din ce în ce mai mici, mişcările articulare se limitează, atitudinile

vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.

Dacă leziunile sunt de o singură parte, mersul este posibil, iar dacă este bilaterală

bolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate însă şi cazuri de ameliorări eunice şi

radiologice evidente, chiar cu reapariţia spaţiului şi interliniei articulare. Aceste ameliorări

sunt explicate prin reacţiile morfopatologice ce ar avea semnificaţia unor încercări de

vindecare anatomică şi care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafeţe

articulare şi la refacerea spaţiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele

de reparaţie a cartilajului incluzând pot conserva articulaţia.

1.6. Elemente de anatomie şi biomecanică ale articulaţiei şoldului

1.6.1. Embriologie

Primele condensări ale mezenchimului care formează scheletul apar în regiunea

centurii scapulare şi pelviene. Cum pentru toate oasele cartilaginoase, formarea osului este

precedată de un stadiu mezemchimatos, la fel la nivelul şoldului, în masa mezemchimatoasă

apar centrii de condifîcare care corespund cu centrii primitivi de osificare, dar care apar puţin

mai târziu. ,, (Hamilton, Boyd^ Mossman, 1952).

Burjeonul, care dă naştere extremităţii inferioare, se dezvoltă în a treia săptămână, a

vieţii intrauterine sub forma unei protuberante localizata în faţa laterală a corpului fetal,

format dintr-o masă de meenchim nediferenţiat.

18

Acest "mugure" se prelungeşte şi către a patra săptămână a vieţii fetale apare o

constricţie transversală şi o curbură care separă partea proximală de partea distală. La un

embrion de cinci săptămâni se văd condensări ale mezenchimului la nivelul osului iliac şi

femurului, vizualizând viitoarea articulaţie coxofemurală, sub forma unei condensări

mezenchimale. In acest moment se constată o abducţie a coapsei şi o rotaţie externă a

membrului inferior. Către a şasea săptămână apare structura osului iliac, se formează cavitatea

cotiloidă şi capul femural, dar rămân separate printr-o zonă de mezenchim nediferenţiat. Se

formează de asemenea capsula articulară şi bureletul cotiloidian. In a şasea săptămână,

structura cartilaginoasă a ilionului şi femurului sunt net vizibile. Abducţia coapsei diminua

până aproape de 60° şi se formează unghiul cervico difazar. Interlinia articulară se constitue

către a 8-9 săptămână când se dezvoltă ligamentul rotund. Bureletul cotiloidian se prelungeşte

deasupra capului femural, muşchii şi nervii se diferenţiază, apare capsula articulară şi

ligamentele.

Se poate spune că toate elementele articulaţiei coxofemurale se formează înaintea celei

de-a 10 săptămâni a vieţii fetale. Din acest moment până la naştere nu se mai produc schimbări

importante, cu excepţia unei torsionări a femurului, a dezvoltării progresive a anteversiei: de

la 0° în luna a treia a vieţii fetale ea atinge 35° la naştere.

1.6.2. Componenta articulară

Şoldul este o articulaţie importantă, implicată în mecanismele statice şi dinamice ale

locomoţiei şi de aceea, suferinţele şoldului se manifestă precoce prin durere la deplasare

asociată cu mers şchiopătat şi dificultate în realizarea unor variate poziţii necesare activităţii

obişnuite a organismului.

În alcătuirea articulaţiei şoldului participă doua segmente de oase: coxalul şi femurul.

19

1.Coxalul

Figura 1:Coxalul

Este un os plat, de

formă patrulaterală, alcătuit

din trei piese: iliacul

situat în sus şi în afară,

pubisul situat între şi ischionul situat în jos. Toate aceste oase converg către centrul osului

coxal, care prezintă doua feţe - externă şi internă, şi patru margini: superioară, anterioară,

inferioară şi posterioară. Faţa externă a osului coxal,prezintă în centrul ei cavitatea cotiloidă

(acetabulum), de formă sfenoidă delimitată de o margine sau sprăncenă cotiloidă.

Cavitatea cotiloidă este suprafaţa articulară oferită de osul coxal articulaţiei cu capul

femural. Deasupra cavităţii cotiloide se întinde fosa iliacă externă pe care se insera muşchii

fesieri. In zona ei articulară se insera fesierul mic, in zona mijlocie fesierul mijlociu şi în zona

posterioră fesierul mare. Dedesubtul cavităţii cotiloide se găseşte gaura obturatoare sau

ischiopubiană,de formă aproximativ triunghiulară, formată de ramura orizontală a pubisului,

corpul pubisului, ramura descendentă a pubisului ramura ascendentă a ischionului şi corpul

ischionului.

Faţa internă a osului coxal prezintă la mijlocul ei o proeminenţă liniară, linia nenumită,

îndreptată oblic în jos şi înainte. Deasupra liniei nenumite se găseşte fosa iliacă a muşchiului

psoasiliac. Dedesubtul şi înapoia liniei nenumite, mergând de sus în jos se găseşte tuberozitatea

iliacă (o suprafaţă rugoasă pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faţeta auriculară

a coxalului (de forma unei urechi şi care reprezintă faţa articulară pentru sacru) şi suprafaţa de

inserţie a obturatorului intern (în dreptul cavităţii cotiloide a feţei externe). Marginea

superioaă a osului coxal numita şi creasta iliacă are forma unui S italic. Pe buza ei externă se

insera marele oblic abdominal, în zona ei mijlocie, iar pe buza ei internă transversal

abdomenului. Marginea superioară se temină cu spina iliacă anterosuperioară, pe care se

insera croitorul şi tensor al fasciei late.Marginea anterioară a osului coxal coboară de la spina

iliacă anterosuperioară şi prezintă o scobitură nenumită, o spină iliacă anteroinferioară, pe care

se inseră tendonul direct al cvadricepsului, o scobitură prin care alunecă muşchiul psas iliac, o

20

eminenţă iliopectinee, o suprafaţă pectineala pentru inserţia muşchiului pectineu, un tubercul

denumit spina pubisului şi o suprafaţă pentru inserţia marelui drept abdominal. Marginea

anterioară se termină distal cu unghiul pubisului, de unde începe marginea inferioară a osului

coxal.Marginea inferioară a osului coxal se întinde de la unghiul pubisului la corpul

ischionului şi este formată din ramura descendentă a pubisului şi cea ascendentă a ischionului.

Prezintă dinainte-înapoi, o faţetă pubiană de formă ovală, pentru articulaţia cu celalalt os

coxal şi suprafaţă de inserţie pentru dreptul intern şi marele adductor (muşchi ai coapsei).

Marginea inferioară a osului coxal se termină cu corpul ischionului, denumit şi marea

tuberozitate ischiatică. Aceasta reprezintă segmentul cel mai gros al osului coxal şi suportă

greutatea corpului în poziţia şezând. Pe marea tuberozitate ischiatică se insera marele adductor

al coapsei, muşchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural) şi

muşchii posteriori ai şoldului (gemenul inferior şi pătratul femural).Marginea posterioară a

osului coxal este verticală şi începe de la tuberozitatea ischiatică. Urmărită de jos în sus, ea

prezintă: mica scobitură sciatică, spina sciatică, marea scobitură sciatică şi spina iliacă

posteroinferioară. Marginea posterioară se termină cu spina iliacă posterosuperioară, de la

care începe marginea superioară a osului coxal.

2. Femurul

Figura.2 FemurulEste un os lung, pereche şi nesimetric care alcătuieşte scheletul coapsei. Prezintă o

extremitate superioară, un corp şi o extremitate inferioară.

21

Extremitatea superioară a femurului este formată dintr-un cap articular, un gât, o mare

tuberozitate şi o mică tuberozitate. Cele doua tuberoziăţi sunt voluminoase, deoarece pe ele se

inseră muşchi puternici. Dimensiunile acestor tuberozităţi indică de la început mărimea

forţelor care acţionează asupra şoldului.

Capul femurului reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este perfect rotunjit şi orientat în sus,

înainte şi înăuntru. Puţin sub centrul lui se găseşte foseta ligamentului rotund.

Gâtul femurului uneşte corpul cu cele două tuberozităţi. Axul lung al acestuia este

înclinat faţă de axul lung al corpului femural cu 125-130°, unghiul format luând numele de

unghi de înclinaţie.Datorită faptului că este orientat, nu numai de jos în sus ci şi dinainte-

înapoi şi dinăuntru-în afară face cu planul frontal un unghi de 15-25°,denumit şi unghi de

înclinaţie.Lungimea gâtului femural(cel mai lung gât al oaselor corpului omenesc),este în

raport tot cu mărimea forţelor care activează asupra şoldului.Lărgirea bazinului, o

caracteristică strictiunii bipede,a atras o depărtare a celor două tuberozităţi pe capul femural,

mărindu-se astfel concomitent cu braţul de pârghie şi forţa de acţiune.

Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminenţă patrulaterală, care

continuă în sus corpul osului.pe faţa externă prezintă o creastă pentru inserţia fesierului

mijlociu, iar pe faţa internă o cavitate pentru inserţia obturatorului extern, a obturatorului

intern şi a celor doi gemeni. Pe marginea superioară se insera piramidalul, pe marginea

inferioară vastul extern, pe marginea anterioară fesierul mic şi pe marginea posterioară

pătratul femural.

Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioară a gâtului

şi dă inserţia psoasoiliacului.

Extremitatea superioară a femurului prezintă ca şi osul coxal o arhitecturală inferioară

sistemelor trabeculare, care demonstraeză cu prisosinţă relaţia dintre formă şi funcţie. Studiată

pe o secţiune frontală prezintă o dispoziţie caracteristică. Fasciculele trabeculare pornesc din

cele două puncte extreme, capul şi marele trohanter şi se îndreaptă spre cele două lame

corticale ale capului femural. Lama corticală este mai bine dezvoltată şi se continuă sub col cu

Arcul Adams.

Cum asupra extremităţii superioare a femurului se exercită eforturi de presiune şi de

tracţiune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.

Corpul femural este îndreptat oblic de sus în jos şi din înafară înăuntru. Axul lung

22

poartă numele de axul anatomic şi nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleacă de la

centrul capului femural şi se întâlneşte cu axul anatomic în partea centrala a extremităţii

inferioare a femurului. Cele două axe fac între ele un unghi de 6-9°, deschis în sus.

Corpul femural are o formă prismatic triunghiulară şi prezintă trei feţe (anterioară, internă şi

externă) şi trei margini (posterioară, internă şi externă). Pe faţa anterioară se insera superior

muşchiul curai (partea profundă a cvadricepsului) şi inferior muşchiul tensor al sinovialei

genunchiului. Pe faţa externă se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faţa internă

vastul intern al cvadricepsului.

Marginea posterioară este foarte dezvoltată şi are denumirea de linia aspră. Pe buzele ei se insera

vastul extern, pe buza internă vastul intern, iar în lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei

şi scurta porţiune a bicepsului femural. In partea ei superioară, linia aspră se trifurcă în: creasta externă

(spre marele trohanter) pentru inserţia marelui fesier, o creastă mijlocie (spre micul trohanter) pentru

inserţia pectineului şi o crestă internă (spre partea inferioară a gâtului) pentru inserţia vastului intern.

Extremitatea inferioară a femurului prelungeşte corpul la partea lui distală mărindu-

şi progresiv dimensiunile atât în sens tranversal, cât şi în sens anteroposterior, ajungând să aibă

o formă neregulată. La partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o

trohlee de forma unui mosor, alcătuită din şanţul trohleei şi două versante leterale. La partea

lui superioară, şanţul trohleei se continuă cu o mare scobitură, scobitura intercondiliană, care

împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern şi un condil intern, ultimul

terminându-se mai jos decât primul. Ambii condili alungiţi posterior dau extremităţii o formă

voluată,pe feţele interne ale celor doi condili se insera extremităţile proximale ale

ligamentelor încrucişate.Faţă laterală a condiluui intern prezintă o tuberozitate, pe care se

insera ligamentul lateral intern al articulaţiei genunchiului. Tot pe această faţă se mai află şi

tuberculul care serveşte pentru inserţia marelui adductor şi o mică fosetă pentru inserţia

tricepsului sural.

Faţa laterală a condilului extern prezintă o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral

extern al articulaţiei genunchiului.

Cum cavitatea cotiloidă nu poate să cuprindă singură capul femurului, este mărginită de

jur împrejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza aderentă de

sprânceană cotiloidă.Trecând peste scobitura puboischiatică,bureletul cotiloid formează

ligamentul transvers, sub care se găseşte un orificiu plin cu ţesut celulo-grăsos şi câteva

arteriole şi venule pentru ligamentul rotund şi osul coxal.

23

Cele două suprafeţe sunt menţinute în contact prin bureletul glenoidian şi capsulă.Prin

marginea lui externă liberă, bureletul glenoidian strânge capul femural ca un inel.

Capsula fibraosă are forma unui sac conoid, cu baza cotiloidă.inserţia pe col se face anterior

pe linia intertrohanteriană, iar posterior la un lat de deget înăuntrul crestei intertrohanteriene

posterioare.Capsula este puternică şi rezistentă fiind fomată din două tipuri de fibre: unele

superficiale longitudinale şi altele profunde circulare. Fibrele se grupează formând

ligamentele.

Ligamentele articulare au rolul de a întări capsula articulară, asigurând soliditatea

extremităţilor articulare în timpul staţiunii verticale, în timpul mersului, alergării şi săriturii.

Fibrele superficiale formează următoarele ligamente:

1. Ligamentul iliofemural (ligamentul Bertin, Bigelow), este aşezat ca un larg

evantai pe faţa anterioară a articulaţiei. Prin vârf se prinde imediat sub spina iliacă

anteroinferioară. De aici se îndreaptă în jos şi în afară lărgindu-se, şi vine să se termine

prin baza sa pe linia intertrohanteriană anterioară. Acest evantai ligamentar subţire în

porţiunea lui mijlocie se îngroaşă mult înspre margini, condensându-şi fibrele în două

fascicule:

Fascicolul superior, având o direcţie aproape orizontală, paralel cu axul colului,se termină

pe marginea anterioară a marelui trohanter, de aceea se mai numeşte şi ligamentul

iliopretrohanterian. Limitează mişcările de adducţie şi rotaţie internă.

Fasciculul inferior coboară aproape vertical şi răsucindu-se uşor vine să se prindă înaintea

trohanterului mic, pe extremitatea inferioară a liniei intertrohanteriene anterioare. După

inserţiile sale este cunoscut şi sub ligament iliopretrohanterian. Deşi este mai subţire decât

precedentul, el este foarte puternic şi limitează mişcarea de extensie a coapsei pe bazin.

2. Ligamentul pubofemural este aşezat tot pe faţa anterioară ca şi precedentul.

Inserţia lui superioară este mai largă decât a ligamentului iliofemural. Astfel în sus se insera pe

eminenţa iliopectinee, creasta pectineală şi ramura superioară a pubisului, de unde converg

fibrele lui spre micul trohanter şi se termină lângă fascicolul iliopretrohanterian, imediat

înaintea micului trohanter,împreună cu cele două fascicule ale ligamentului precedent,

ligamentul pubofemural formează un „N" majuscul, ale cărui ramuri paralele sunt date de

ligamentul pubo femural şi fascicolul pretrohanterian, ramura de unire fiind reprezentată prin

fascicolul iliopretrohanterian. Limitează mişcarea de abducţie şi rotaţie externă.

24

3. Ligamentul ischiofemural este aşezat de partea posterioară a articulaţiei. El se

inseră în interior pe scobitura subcotiloidă şi pe sprânceana cotiloidă situată deasupra

acestei scobituri. De aici fibrele merg în exterior şi în sus terminându-se diferit:

Cele superioare după ce încrucişează marginea superioară a colului, se inseră înaintea şi

deasupra fosetei digitale (faţa medială a trohanterului mare), luând numele de fascicul

ischiosupracervical. Acest fascicul se situează înaintea tendonului terminal al obturatorului

intern;

Cele inferioare se amestecă cu fibrele circulare ale capsulei, terminăndu-se în zona

orbiculară, ele se condensează într-u fascicul numit ischiocapsular sau ischiozonular.

Ligamentul ischiofemural limitează rotaţia internă şi adducţia femurului.

4. Zona orbiculară reprezintă fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt ce simplifică

evidenţierea ei pe o articulaţie deschisă şi îngreunează punerea ei în evidenţă la suprafaţa

capsulei. Aeastă zonă prezintă două feluri de fibre: unele cu inserţie osoasă, iar altele

proprii. Cele cu inserţie osoasă se desprind de pe sprânceana cotiloidă de sub spina iliacă

antero-inferioară şi se bifurcă în două ramuri care coboară înaintea şi înapoia colului

pentru a se uni cu el. Fibrele proprii formează în capsulă inele complete sau aproape

complete care se dispun paralel cu sprânceana cotiloidă. Prin dispoziţia ei, zona orbiculară

prezintă un mijloc de susţinere foarte important al colului femural. Prin diametrul ei mai

mic decât cel al capului femural, îl opreşte pe acesta de a părăsi cavitatea cotiloidă.

5. Ligamentul rotund este o bandeletă fibroasă impropriu denumită ligament rotund, întrucât

el este turtit. Situat intraarticular, între capul femural şi cavitatea cotiloidă, are o lungime

de aproximativ 30-35mm şi o grosime mai mare la extremitatea coxală 14-16mm, decât la

cea femurală 8-1 mm. Pe femur se insera în foseta capului femural pe care nu o utilizează

în acest sens decât parţial, în porţiunea ei anteroposterioară. Pe coxal, inserţia acestui

ligament se face prin trei rădăcini: mijlocie, anterosuperioară şi posteroinferioară.

Cea mijlocie se prinde pe ligamentul transvers al acetabului;

Cea anterosuperioară se termină pe extremitatea anterioară a scobiturii şi poartă

numele de fascicul pubian;

Cea posteroinferioară este mai puternică decât precedenta şi se inseră la extremitatea

posterioară a scobiturii ischiopubiene, adesea în afara cavităţii cotiloidiene. Este

cunoscută sub numele de fascicul ischiatic.

25

Pe lângă aceste fibre mai există câteva care merg profund către fundul acetabulului şi

ridică sinoviala articulară, determinând plice ale sinovialei. Atunci când suprafeţele articulare

sunt alipite, ligamentul rotund turtit dinafară-înăuntru prezintă două feţe: una laterală concavă

care se mulează pe capul femurului, iar alta medială, convexă care se aplică pe perniţa grăsosă

care ocupă partea nearticulară a cavităţii cotiloide.

În grosimea ligamentului rotund se găsesc câteva arteriole şi venule destinate fie capului

femural, fie ligamentului rotund însuşi. Atunci când este bine dezvoltat, acest ligament este

foarte rezistent: la nou-născut suportă 6-8 kg, iar la adult 350-600 kg. El se prezintă însă în

privinţa dezvoltării sub aspecte foarte variate, utilizând toată gama posibilităţilor în cadrul

noţiunilor de „puternic" şi „slab". Astfel uneori poate fi puternic, iar alte ori poate fi slab,

reprezentat sub forma unui simplu pliu sinovial.

1.6.3. Componenta musculară

Grupele musculare care intervin în mobilizarea şoldului se împart în: muşchii

lomboiliaci, muşchii bazinului şi muşchii coapsei.

Muşchii lomboiliaci se întind înspre coloana lombară la osul iliac şi sunt

în număr de doi: pătratul lombar şi psoas iliacul.

Dintre muşchii lomboiliaci nu intervine direct asupra şoldului decât psoas iliacul. Acest

muşchi se suprapune cu direcţia axului biomecanic ale membrului inferior. Inserţia lui

vertebrală pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreaptă în

afară în jos, trece prin faţa centrului geometric al capului femural, se unghiulează înapoi,

formând un unghi deschis înapoi de aproximativ 40° şi se insera pe micul trohanter. Realizează

astfel o puternică chingă anterioară, care împinge capul femural dinainte-înapoi, reprezentând

principalul stabilizator anterior al şoldului. Dacă direcţia lui se confirmă fictiv în jos, proiecţia

atinge spaţiul intercondilian.

Datorită curburii posterioare pe care o prezintă şi posibilităţii pe care o are de a lua drept

scripete capul femural, acţiunea lui este complexă. Când îşi ia punct fix pe coloană şi pe bazin,

este flexor al ,coapsei, cu o componenţă de rotaţie instabilă. In aceste condiţii psoas iliacul

intervine în special după ce coapsa depăşeşte amplitudinea se flexie de 90°. De aceea valoarea

lui funcţională se determină, aşezând subiectul pe un scaun şi punandu-1 sa facă flexia coapsei

26

pe bazin.

Ca rotator al coapsei, acţiunea lui diferă cu poziţia acestuia. Când coapsa este flectată

pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior faţă de axul femurului, psoas iliacul este

rotator extern, când coapsa este extinsă pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.

Psoas iliacul joacă un rol important şi ca stabilizator al trunchiului în poziţia şezând,

nepermiţând trunchiului să se încline lateral sau înapoi.

În mers efectuează izotonic mişcarea de flexie a coapsei pe bazin, iniţiind deci faza de

pendulare şi tot el gradează extensia coapsei pe bazin spre sfârşitul fazei de pendulare.

Muşchii bazinului sunt în număr de nouă: marele fesier, fesierul mijlociu, micul

fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior

şi pătratul femural.

a.Marele fesier este cel mai voluminos muşchi al bazinului, se inseră proximal pe

porţiunea posterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă oblic în jos şi în afară şi se inseră distal

pe creasta externă a trifurcaţiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Când ia

punct fix pe bazin este rotator în afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziţiei

de hiperextensie. Intervine în mişcarea de extensie, atunci când individul poartă greutăţi sau

urcă pe un plan înclinat.

b.Fesierul mijlociu are o formă triunghiulară se inseră proximal pe porţiunea mijlocie a

fosei iliace mijlocii, se îndreaptă vertical în jos şi prin vârful lui se inseră distal pe faţa externă

a marii tuberozitaţi.

Când se contractă în totalitate şi ia punct fix pe femur înclină lateral bazinul. Se poate

contracta însă şi izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizează abducţia şi rotaţia internă a

coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizează abducţia şi rotaţia externă a coapsei.

Datorită dispoziţiei sale ca un echer cu unghiul spre înăuntru, apasă pe faţa laterală a marelui

trohanter, înfundând astfel capul femural în cavitatea cotiloidă, este principalul

stabilizator lateral al şoldului.

c.Micul fesier are tot o formă triunghiulară. Prin baza lui se inseră proximal pe

porţiunea anterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă aproape orizontal în afară şi prin vârful

lui se inseră distal pe marginea anterioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este

27

rotator intern şi adductor al coapsei, când ia punct fix pe femur este un proiector înainte al

hemibazinului de partea opusă.

d.Gemenul superior se insera medial pe spina ischiatică, se îndreaptă în afară, se

uneşte cu tendonul gemenului inferior şi se insera lateral pe cavitatea de pe faţa internă a

marelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.

e.Gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se îndreaptă în afară

şi se uneşte cu tendonul gemenului extern. Este rotator în afară a coapsei.

f.Obturatorul intern se inseră medial pe faţa internă a membranei obturatoare, care

umple gaura obturatoare a osului coxal şi pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitură

sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se îndreaptă în afară şi se inseră

lateral pe cavitatea de pe faţa internă a marelui trohanter. Este ca şi cei doi gemeni rotator

extern al coapsei şi în plus este şi stabilizator posterior al şoldului.

g.Obturatorul extern se inseră medial pe faţa externă a mebranei obturatoare şi pe

conturul ei osos, trece prin spatele articulaţiei coxofemurale şi se inseră lateral pe cavitatea de

pe faţa internă a marelui trohanter. Este ca şi gemenii şi obturatorul intern rotator extern al

coapsei. Prin orientarea lui paralelă cu colul femural, sub care se găseşte situat, ca un adevărat

coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al şoldului.

h.Pătratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatică, se îndreaptă în

afară,trece prin spatele articulaţiei coxofemurale şi se inseră lateral pe marginea posterioară a

marelui trohanter. Este ca şi gemenii şi obturatorii, un rotator extern al coapsei.

i.Piramidalul se inseră madial pe faţa anterioară a sacrului, în jurul găurilor sacrate

anterioare, se îndreaptă în afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică şi se inseră lateral

pe marginea superioară a marelui trohanter.

Când ia punct fix pe bazin, rotează coapsa în exterior, fiind un sinergist al gemenilor şi

obturatorilor. Dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia, în plus este un stabilizator

posterior al şoldului.

Muşchii coapsei sunt în număr de doisprezece, se îndreaptă vertical de la bazin la

coapsă, iar unii dintre ei la extremităţile superioare ale oaselor gambei;în regiunea

anteroexternă a coapsei sunt patru muşchi: tensorul fasciei latae, croitorul, tensorul sinovialei

genunchiului şi tensorul cvadripcesului femural.Restul de opt muşchi se află în regiunea

posterioară şi internă a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul

28

mijlociu, adductorul mic, semimembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural.

a.Dreptul intern este foarte subţire se inseră proximal pe unghiul pubisului şi

distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice denumită "Laba de gâscă" pe partea

posterioară a feţei interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte şi tendoanele

distale ale semitendinosului şi croitorului. Când capătul său central este luat ca punct fix de

inserţie este flexor şi adductor al coapsei.

b.Pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se îndreaptă oblic în jos şi în

afară şi se inseră distal pe creasta mijlocie a trifurcaţiei superioare a liniei aspre. Când ia

punct fix capătul său central este adductor şi rotator extern al coapsei.

c.Adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischiopubiană şi tuberozitatea

ischiatică a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremităţii

inferioare a femurului. Când ia punct fix capătul său central este adductor al coapsei.

d.Adductorul mijlociu se inseră proximal pe unghiul pubisului, se îndreaptă în afară

şi în jos şi se inseră distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Când ia ca punct fix

capătul său central este adductor al coapsei.

e.Adductorul mic se inseră proximal pe unghiul pubisului şi distal pe creasta

internă a trifurcaţiei superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei când ia ca punct fix

capătul său central.

Toţi cei trei adductori au o direcţie aproximativ oblică în afară şi în jos şi sunt paraleli ca

direcţie cu psoasiliacul. Prin direcţia lor verticală devin ajutători ai psoasiliacului în rolul

acestuia de a stabiliza şoldul.

In afară de adducţie cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt şi flexori ai coapsei.

f.Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu

lunga porţiune a bicepsului femural şi distal prin intermediul labei de gâscă, pe partea

superioară a feţei interne a tibiei. Când ia punct fix pe bazin este flexor şi rotator intern al

gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă este extensor al

bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine extensor.

g.Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice şi

distal pe cei doi condili tibiali. îndeplineşte aceeaşi acţiune ca şi semitendinosul.

h.Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete care iau denumirea de lunga

porţiune şi scurta porţiune. Lunga porţiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică, împreună cu

29

semitendinosul, iar scuita porţiune se insera pe faţa externă a liniei aspre a femurului. Cele

două porţiuni se unesc şi se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capătul peroneului. Când

ia punct fix pe inserţiile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coapsă şi

extensor al coapsei pe bazin, când ia punct fix pe inserţiile lui distale pe gambă, devine

extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine

extensor.

Ultimul subgrup al muşchilor coapsei este reprezentat de muşchii anteriori şi anume: tensorul

fasciei late,croitoral, cvadricepsul şi muşchiul tensor al sinovialei genunchiului.

a.Tensorul fasciei lată este cel mai superficial muşchi din regiunea

anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă antero superioară şi pe buza externă

a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea

antero superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se inseră distal pe tuberozitatea

externă a extremităţii superioare a tibiei. în porţiunea lui externă muşchiul în totalitatea lui se

uneşte strâns cu aponevroza coapsei şi formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată

de 46 cm, denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.

Când ia punct fix pe inserţia centrală, tensorul fasciei latae este rotator în afară al coapsei. Are

un rol deosebit de important în statică, în special în sprijin unilateral şi în mers. în momentul

sprijinului, muşchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul,

coapsa şi gamba în poziţie funcţională. Prin contracţia lui înclină bazinul pe partea membrului

de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femurală şi extinde gamba pe coapsă.

b.Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii anterointerne a coapsei.Are

forma unui cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi din afară înăuntru.Se insera proximal

pe spina iliacă anterosuperioară şi distal pe tuberozitatea internă a extremităţii superioare a

tibiei, prin intermediul labei de gâscă.Când ia punct fix pe inserţia centrală este flexor al

gambei pe coapsă şi flexor, abductor şi rotator extern al coapsei pe bazin.

c.Cvadripcesul este un muşchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei,este

alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femurul, vastul lateral şi vastul

maedial.iserţiile proximale ale acestor patru muşchi sunt diferite:

Dreptul anterior se insera pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă

anteroinferioară şi unul reflectat pe sprânceana cotiloidă;

Vastul lateral se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă

30

a liniei aspre;

Vastul medial se inseră pe buza internă aliniei aspre;

Femuralul este situat între cei doi vaşti, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre

şi pe faţele anterioară şi externă ale corpului femural.

Cele patru porţiuni ale cvadripcesului se unesc între ele şi formează tendonul cvadricipial, care

înglobează rotula, iar în jos se continuă cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe

tuberozitatea anterioară a tibiei.

Când ia ca punat fix de inserţie capetele centrale, cvadripcesul este extensor al gambei faţă de

coapsă şi accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.

1.6.4. Componenta nervoasă

Inervaţia senzitivă a capsulei articulare este dependentă de trei teritorii nervoase:

Ramura profundă a nervului obturator, care se distribuie feţei anterointerne a capsulei prin

unul până la trei filete. In 10-30 % din cazuri există nervul obturator accesoriu care dă ramuri

articulare:

Nervul crural dă ramuri articulare la faţa superioară a capsulei. Aceste ramuri

articulare provin din nervul cvadricepsului şi a nervului pectineu. Aceste ramuri

inervează şi teritorii de la nivelul genunchiului;

Nervul sciatic inervează cartea posterioară a capsulei prin trunchiurile nervoase ale

muşchiului gemen inferior şi ale pătratului crural. Acest nerv are şi o ramură ce

inervează teritorii articulare ale genunchiului.

În lucrările lui Kiaer se menţionează existenţa unei inervaţii senzitive simpatice în

spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul şi al doilea

ganglion simpatic lombar.

1.6.5. Componenta vasculara

Este asigurată de două sisteme:

1.Sistemul arterial care este reprezentat de ramura ascendentă a arterei

circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria.Această, ramură ascendentă

dreaptă ce înconjoară faţa posterioară a colului, formează o ansă prin anastomozarea profundă

31

a arterei circumflexe anterioare.

Din această ansă vasculară pornesc ramurile periostice care pătrund în col la baza părţii

cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge:

Pediculul superior care dă arterele capilare superioare;

Pediculii inferiori interni şi externi care dau arterele capilare inferioare;

Arterele feţelor anterioară şi posterioară a colului;

Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabulară a

arterei obturatorii. Această vascularizaţie este precară, adesea variabilă şi

inconstantă, iar uneori prezintă anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.

Tueta şi Harrison au divizat arterele intercapilare în artere epifizare (interne şi externe), şi

arterele metafizice (superioare şi inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera

ligamentului profund.

2.Sistemul venos reprezentat de drenajul venos al articulaţiei coxofemurale prezintă

următoarele componente:

a)Calea interfesieră profundă, reprezentată de una sau doua vene adesea rectilinii, între

micul şi mijlociul fesier. Porneşte de la nivelul trohanterului mare din foseta digitală, se uneşte

cu alte vene fesiere pentru a se termina în vena iliacă internă ce trece prin marea scobitură

sciatică;

b)Calea posterioară cuprinde doua etaje:

Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendentă care se anastomozează

în jos cu vena poplitee şi înainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele

etajului inferior sunt rar impregnate în flebografia transtrohanteriană a subiectului normal

dar constituie o cale de deviaţie importantă în artroza şoldului, Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec înapoia capului şi

colului femural (vena posterioară a colului), şi se drenează prin vena ischiatică. Vena

posterioară a colului se anastomozează cu vena liniei aspre, venele fesiere şi venele

circumflexe.

c)Calea circumflexă este reprezentată de o reţea de anastomoze venoase la nivelul

medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal şi merge spre vena femurală la 4 cm sub

arcada crurală.

d)Calea limino capsulară rezultă din unirea venelor născute la nivelul de inserţie

femural al capsulei articulare, având la origine un aspect trifurcat. Această cale se drenează

fie

32

în pediculul venos circumflex, fie în vena obturatorie.

33

Capitolul II

2.1. Motivarea alegerii temei

Artrozele de şold se situează printre cele mai frecvente afecţiuni ale

reumatismului degenerativ, reprezintă o entitate patologică cu incidenţă crescută ce

afectează 2-4 % din populaţia adultă, între 40-70 ani, ajungând la 10 % peste vârsta de

70 ani. Acesta boală este caracterizată de două aspecte fundamentale şi anume de

creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice şi de alterarea ţesutului cartilaginos

ce duce la dezvoltarea artrozei pe de o parte şi de modificările secundare ale cartilajului

de cauză metabolică, infecţioasă sau inflematorie pe de alta.

Articulaţia coxofemurală este o articulaţie importantă ale cărei funcţii normale

(de sprijin şi propulsie), sunt dependente de indoloritate, de mobilitate şi de capacitatea

de susţinere unipodală şi mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciată starea

funcţională a şoldului şi deci, stabilit programul de recuperare.

Considerând că în recuperarea bolnavilor cu artroză de şold programul de

kinetoterapie este indispensabil atât pentru combaterea durerii, protejării mecanice a

articulaţiei şoldului pentru reluarea mersului în cazul artroplastiei totale de şold şi

integrarea socio-profesională a bolnavului şi totodată am avut în vedere necesitatea

unui studiu aprofundat atât teoretic cât şi practic în ceea ce priveşte tratamentul prin

kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.

34

2.2. Ipotezele cercetării

1)Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile

metodologice ale kmetoterapiei sunt eficiente;

2)Dacă aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutică asigură

optimizarea rezultatelor şi înlăturarea disfuncţionalităţilor apărute la nivelul articulaţiei

coxo femurale;

3)Dacă precocitatea aplicării kinetoterapiei dă rezultate eficiente în boala

artrozică a şoldului;

4)În ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate duc la

înlăturarea complicaţiilor imediate sau tardive.

35

2.3. Obiectivele urmărite in recuperarea coxartrozei

1)Combaterea durerii se realizează prin căldura locală dar la fel de util este şi

recele aplicat local sau crioterapia, totul depinde de substratul morfo-patologic căruia ne

adresăm. Astfel în durerea acută, dacă fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan se

vor aplica comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheaţă repetat de mai

multe ori pe parcursul unei zile, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. In

suferinţele cronice, cu durere de mică intensitate dar totuşi sâcâitoare aplicaţiile de cald

local produc o ameliorare notabilă.

Esenţial pentru combaterea durerii, fie că se lucrează cu rece sau cald este posturarea

antalgică. Tratamentele trebuie aplicate în poziţie de decubit (se realizează o descărcare

articulară), cu şoldul într-o flexie lejeră susţinută prin perne, saci de nisip (relaxarea.

musculaturii, locul unde se nasc stimulii dureroşi). Calmarea durerilor este mult mai

plăcută dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia cu nămol, duşul subacval.

O încălzire superficială se poate obţine în condiţii obişnuite, fără deplasare la serviciul

de fizioterapie, folosind o pungă cu sare de bucătărie bine încălzită sau o pernă

electrică.Pentru încălzirea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte,

ultrasunete. Frecvent folosită este şi electroterapia antalgică, fiind de preferat curenţii

de medie frecventţă şi curenţii interferenţiali.

Masajul pe lângă efectul său antalgic este şi miorelaxant sau tonifiant, în funcţie de

manevrele utilizate.

2)Menţinerea elasticităţii capsuloligamentare şi profilaxia redorilor se

realizează prin kinetoterapie, care permite recâştigarea unor amplitudini funcţionale. Ca

regulă generală,sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii de limitare a

mişcării. Deci în mobilizările pasive se va insista pe mişcările de extensie, abducţie şi

rotaţie internă.Posturile completează programul de mobilizare pasivă în "lupta "

împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă

de redoare şi, cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp, se încearcă

creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau

cu ajutorul unor montaje de scripeţi.

3)Creşterea tonusului muscular şi prevenirea hipotrofîilor musculare în

special a muşchilor stabilizatori ai şoldului trebuie începută precoce şi continuată

permanent (chiar dacă s-a ajuns la o fortţă de contracţie normală), insistându-se asupra

tonifierii:36

Fesierul mijlociu pentru stabilitatea şoldului în plan frontal;

Fesierului mare şi ischiogambierilor pentru stabilitate în plan sagital

şi contracararea flexumului din şold;

Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului;

4)Menţinerea in atitudine corectă a articulaţiei coxofemurale şi prevenirea

atitudinilor vicioase;

5)Reeducarea mersului bolnavului şi readaptarea la gesturile uzuale;

6)Educţia bolnavului cu privire la articulţia şoldului:

Folosirea obligatorie în timpul mersului a unui baston, purtat în mâna

opusă şoldului afectat şi mai ales utilizarea lui corectă,

Evitarea purtării de greutăţi;

Evitarea purtării încălţămintei cu toc înalt;

Efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de

întreţinere musculară şi articulară;

Evitarea păstrării prelungite a unor posturi antalgice (cu flexia şoldului),

precum şi a statului prelungit în fotolii cu scaune joase;

Pentru odihna se va prefera poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate

deasupra planului patului.

2.4. Mijloace necesare realizării obiectivelor

1) Masajul este probabil cel mai vechi şi cel mai simplu tratament medical. În

culturile tradiţionale, mai ales în Orient, este acceptat ca un fapt firesc ca oamenii de

toate vârstele şi toate patologiile să beneficieze de masaje regulate. In cadrul unui studiu

recent s-a dovedit că simplul act al masajului a îmbunătăţit moralul pacienţilor sau le-a

sporit viteza de recuperare după boală. Unul dintre avantajele unice ale acestei forme

este acela că masajul este la fel de plăcut pentru cel care-l receptează. Masajul poate să

stimuleze sau să calmeze, în funcţie de ritmul şi intensitatea manevrelor.

Masajul poate fi definit ca orice formă sistematică de atingere despre care s-a

constatat că aduce alinare sau că acţionează în favoarea sănătăţii. Masajul pune în

valoare capacitatea regenerativă a organismului, stimulând aptitudinile de

autovindecare ale fiecărui individ.

37

Structurile anatomice moi ale organismului se prelucrează metodic, din aproape

în aproape, în ordinea aşezării lor anatomice de la suprafaţă spre profunzime.

Tehnicile de masaj sunt următoarele:

a. Netezirea;

b. Fricţiunea;

c. Frământatul;

d. Tapotamentul;

e. Vibraţiile; a.Netezirea reprezintă procedeul care vizează în special tegumentele. Constă în

alunecări ritmice, uşoare ale mâinilor în sensul circulaţiei venoase şi limfatice de retur

în

spaţiile şi vasele respective. Mişcările mâinilor maseurului seamănă cu cele de

mângâiere, sunt acţiuni de împingere sau tragere a mâinilor pe suprafaţa de masat, cu

presiune minimă şi cu o frecvenţă variabilă, în funcţie de scopul urmărit. Netezirea se

efectuează cu degetele (pe suprafeţe mici), cu faţa palmară sau dorsală a mâinilor (pe

suprafeţe plane, întinse).

Netezirea are efecte importante asupra circulaţiei, sângelui în capilare, în venele

superficiale şi asupra vaselor acţiunea sa realizându-se pe cale mecanică şi reflexă.

Prin manevrele executate simultan cu presiune crescută, este influenţată şi circulaţia

profundă. Circulaţia limfei este captivată prin manevre lente, executate cu uşoară

presiune. Aceste efecte stimulează travaliul cardiac, contracţiile sistolice fiind mai

ample şi mai rare.

Pe cale reflexă, prin aplicarea manevrelor de netezire, sunt excitaţi receptorii

senzitivo-senzoriali reprezentaţi de extero-, proprio- şi interoceptori, a căror impulsuri

se transmit centrilor superiori, care declanşează pecale reflexă reacţii de răspuns în

ţesuturile şi organele corpului.

b.Fricţiunea este recomandată după netezire, fiind una din cele mai vechi manevre de

masaj cunoscute. Fricţiunea constă în presarea ţesuturilor moi subcutanate pe ţesuturile

profunde sau pe un plan dur osos, şi deplasarea lor în limita elasticităţii proprii.

Tehnicile executare ale fricţiunii sunt:

Fricţiune cu vârful degetelor;

Fricţiune executată cu marginea cubitală a mâinii;

38

Fricţiune executată cu faţa palmară sau dorsală a mâinii. Efectele

fricţiunii sunt pe cale mecanică şi reflexă. Pe cale mecanică, manevrele

se adresează în special ţesutului fîbro-grăsos subcutanat. Acţiunea

manevrelor stimulează activitatea factorilor

lipolitici determinând scăderea stratului adipos al cărui exces este

inestetic şi dăunător în acelaşi timp. Un efect important al fricţiunii este

acela de creştere al gradului de permeabilitate cutanată pentru diverse

medicamente.

Efectele benefice ale fricţiunii obţinute pe cale mecanică fac ca aceste

manevre să fie utilizate frecvent în diverse situaţii, atât în scop profilactic

cât şi terapeutic.

Efectele pe cale reflexă constă în eliberarea la nivelul vaselor cutanate a

histaminei, acetilcolinei, urmată de vasodilataţie locală. Executate în ritm

lent şi insistent scad sensibilitatea locală, încordarea nervoasă generală şi

contractura musculară.c.Tapotamentul este cea mai stimulantă manevră de masaj, aplicată ţesuturilor moi ale

corpului. Constă în aplicarea unor lovituri ritmice ale ţesuturilor, cu diferite părţi ale

mâinii. Manevrele de tocat sunt cele mai frecvent folosite şi cele mai cunoscute. Constă

în serii de lovituri aplicate suprafeţei de masat, cu mâinile în poziţie intermediară de

pronosupinaţie.Pe cale mecanică tapotamentul are ca efect mobilizarea lipidelor din

adipocite ceea ce duce la scăderea stratului adipos. Pe aceeaşi cale mecanică se

acţionează şi asupra nervilor vaso-motori, crescând aportul sanguin in regiunea masată.

Prin excitarea nervilor somatici senzitivi scade sensibilitatea dureroasă manevra având

un efect analgezic.

d.Vibraţiile constau în aplicarea pe suprafaţa cutanată a unor mişcări oscilatorii ritmice

uşoare, intr-o cadenţă de circa 30-50 pe minut. Se execută cu mâna si realizează

deplasări mici ale pielii şi ţesuturilor subadiacente.

Pe cale mecanică vibraţiile activează circulaţia profundă şi se exteriorizează prin

hipertermie. Pe cale reflexă, manevrele uşoare şi prelungite au efect calmant, liniştitor,

reduc sensibilitatea cutanată, producând o senzaţie plăcută de relaxare şi încălzire.

In scop terapeutic se recomandă în afecţiunile aparatului locomotor, pentru

decontracturare şi relaxare psihică.

39

2.Kinetoterapia Pasivă - efectele acesteia asupra aparatului locomotor sunt:

menţin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin

stimularea circulaţiei locale, a secreţiei, repartiţiei şi proprietăţilor reologice ale

lichidului sinovial, prin evitarea degenerării cartilajului);

b)cresc amplitudinea articulară prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare,

prin întinderea tendomusculară, a ţesutului cutanat şi subcutanat, prin ruperea

aderenţelor la planurile de alunecare;

c)menţin sau chiar măresc excitabilitatea musculară (legea lui Vekskull:

"excitabilitatea unui muşchi creşte cu gradul de întindere");

d)diminuă contractura - retractura musculară prin întinderea prelungită a

muşchiului;

Pentru ca kinetoterapia pasivă să aibă valoare trebuie să respecte următoarele condiţii:

cunoaşterea exactă a diagnosticului precum şi a stării morfopatologice a structurilor

care vor fi mobilizate;

asigurarea colaborării şi înţelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmează să

se execute;

mişcarea se execută pe direcţiile fiziologice, cu amplitudine maximă, de preferinţă

asociind poziţii sau mişcări de facilitare;

prizele kinetoterapeutului au o importanţă particulară şi trebuie să respecte unele

indicaţii: între mâinile kinetoterapeutului nu trebuie să existe decât o articulaţie de

mobilizat, deoarece o articulaţie nu se mobilizează prin intermediul alteia, prizele

trebuie să utilizeze cel mai mare braţ al pârghiei mobilizate, contrapriza în schimb

în apropierea articulaţiei;

nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declanşa "reflexe de apărare" musculară,

care ar limita mai mult mobilitatea articulară;

mobilizarea pasivă are ca parametri de execuţie forţa, viteza, durata, frecvenţa, care

se adaptează stării clinice locale şi scopului urmărit;

mobilizarea pasivă este indicat să fie pregătită prin aplicaţii de căldură, masaj,

electroterapie antalgică;

3.Kinetoterapia activa are ca variante:

40

a) Kinetoterapia liberă (activă pură) când mişcarea este executată fără nici o

intervenţie facilitatoare sau opozantă exterioară, în afară de gravitaţie. Mişcarea se

desfăşoară după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcţia

de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, ca şi poziţia în care se execută.

b)Kinetoterapia activo-pasivă(activă asistată)are loc atunci când forţa musculară

are o valoare între coeficienţii 2-3, mişcarea activă va fi ajutată. Acest ajutor poate să

fie

acordat pentru protejarea forţei musculare a pacientului necesară unui exerciţiu dat,

pentru o corectă direcţionare pe toată amplitudinea unei mişcări, pentru a susţine şi

poziţiona segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o mişcare combinată,

complexă. Forţa exterioară din mobilizarea activă asistată se poate realiza prin

executarea în apă a mişcării active, în aşa fel,încât să se beneficieze de forţa de

facilitare a apei (împingerea de jos în sus pe baza principiului lui Arhimede).

c)Mobilizarea activă cu rezistenţă se deosebeşte de mobilizarea activă asistată, în

care o forţă exterioară intervenea ajutând mişcarea, în cazul acesta o forţă exterioară se

opune parţial forţei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizării active cu rezistenţă are ca

principal obiectiv creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Cea mai eficientă rezistenţă

este reprezentată de către kinetoterapeut, deoarece se poate grada în funcţie de forţa

muşchiului în sine şi de forţa acestuia la diverse nivele pe sectorul de mişcare. Mâna

kinetoterapeutului va înregistra, în fiecare moment valoarea forţei dezvoltate de pacient.

De preferat ce asistentul să se aşeze pe direcţia mişcării.

4.Hidrokinetoterapia reprezintă o metodă de practicare a exerciţiilor fizice în apă.

Există două modalităţi de efectuare a hidrokinetoterapiei:

Hidrokinetoterapia parţială care este utilizată aproape exclusiv pentru

creşterea mobilităţii articulare, prin mişcări pasive, pasivo-active sau active.

Această utilizare se bazează pe efectele apei;

Hidrokinetoterapia generală se realizează prin imersia întregului corp în

bazine individuale.

Utilizarea kinetoterapiei în apă se bazează pe două fenomene: plutirea corpului şi

rezistenţa opusă de masa lichidiană pe anumite direcţii de mişcare.

Orice mişcare executată de jos în sus, deci în sensul flotării, va fi facilitată,

putându-se efectua cu minimul de forţă musculară. Exerciţiile fizice în cadrul acestei

metode, au la bază aceleşi tehnici ca şi cele executate în aer, ţinând seama însă de

41

principiile şi avantajele oferite de apă.

Rezistenţa opusă de apă unei mişcări este cu atât mai mare cu cât suprafaţa

corpului care se mişcă este mai mare şi ritmul de deplasare a corpului este mai rapid.

Durata unei şrdinţe de hidrokinetoterapie este foarte variabilă de la 10-15 minute

până la o oră.

5.Termoterapia are drept scop favorizarea programului postural şi de mişcare

in efectul său antalgic, decontracturant şi sedativ pe care îl produce, dar se contează şi

pe

beneficiile hipertermiei în sine, generatoare de vsodialatatie urmate de ameliorarea

nutritei

tisulare,intensificarea eliminării cataboliţilor şi îmbunătăţirea funcţiilor imunologice.

Băile generale calde (37-40° C), cu o durată de 10-20 minute au un efect decontracturant

promt asupra musculaturii. Adaosul de plante creşte beneficiul terapeutic în bună

măsură şi printr-un efect psihologic.

a.Undele scurte care pot fi utilizate în câmp condensator sau inductor. In cazul

cel dintâi sunt preferaţi electroliţii flexibili din plasă de cupru, învelită î cauciuc, care se

aplică prin intermediul unei ţesături absorbante. Scopul principal al diatermei cu unde

scurteedte obţinerea analgeziei şi reducerea spasmului muscular.

b.Curenţii de înaltă freecvenţă (27.12 MHz), pulsaţii,(impulsuri de 65

microsecunde debitate între 80-600 pe secundă),a căror energie este transmisă în

ţesuturi

printr-un aplicator în câmp inductor. Se contează în acest caz pe o încălzire mai

profundă şi pe o serie de efecte nontermice.

c.Ultrasunetul urmăreşte obţinerea efectelor termice selective la nivelul

ţesuturilor

moi ale articulaţiilor,chiar şi a celor mai profunde şi o oarecare acţiune fîbrolitică pe

seama vasodilataţiei care rezultă din efectul mecanic.Cu ajutorul ultasunetului se poate

asigura vehicularea transcutanată a unor substanţe cu efect benefic asupra inflamaţîei şi

consecinţelor sale.

6.Electroterapia prin diferitele sale proceduri care utilizează curentul electric se

dovedeşte utilă în abordarea fizioterapeutică a bolii.

Curentul galvanic se bucură de proprietăţi antalgice (anod), decontracturante

(catod). Pentru a asigura dirijarea multiplă a curentului electric în conformitate cu

scopul urmărit şi pentru a asocia cu un efect termic sunt preferate băile galvanice

42

celulare sau generale (Stanger), la temperaturi de 27-38° C,cu intensitate între 0.6-1

A. Curentul galvanic poate fi utilizat şi ca metodă de a transfera diferiţi ioni în

interiorul ţesuturilor (ionoforeză).

Curenţii interferenţiali se utilizează de preferinţă între 12-100 Hz, care asigură un

efect combinat antalgic ş decontracturant.Se preferă aplicaţii rezultate prin

încrucişarea a doi curenţi de medie frecvenţă redresaţi şi modulaţi în amplitudine.

Prescripţia variază în funcţie de efectul dorit. Efectul antalgic se obţine prin

utilizarea formulei: manual 100 Hz, 5 minute spectru 1-100 Hz, 10 minute şi din

nou manual 100 Hz, 5 minute.

2.5. Metode de cercetare folosite in studiu

Pe parcursul desfăşurării cercetării am folosit următoarele metode:

1. Metode de colectare a informaţiilor:

a) .Metoda documentării presupune căutarea surselor bibliografice în care este

tratată problema cercetată, consemnarea şi selecţionarea datelor obţinute. Din

studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influenţei exerciţiului fizic

asupra organismului sănătos cât şi a celui marcat de diverse afecţiuni; a

modalităţilor de aplicare a acestuia în scop terapeutic şi recuperator, precum şi

asupra caracteristicilor articulaţiei coxofemurale cât şi a sechelelor ce urmează.

b) Studiul de caz s-a desfăşurat atât pe baza consultării fişelor medicale ale

pacienţilor. Toate acestea s-au continuat pe parcursul cercetării, cu studierea fiecărui

pacient în parte a comportării acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor

obţinute de la o etapa la alta.

c) Observaţia este una dintre cele mai importante metode de investigaţie directă a

realităţii, a reprezentat punctul de plecare în obţinerea materialelor faptice, concrete

care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat în urmărirea

intenţionată a comportării pacienţilor şi a efectelor exerciţiilor fizice asupra lor

obişnuite de desfăşurare a programelor de kinetoterapie, în scopul sesizării

aspectelor esenţiale sau diferenţiate.

d) Convorbirea directă cu cadrele medicale şi cu pacienţii, s-a desfăşurat după un

plan anterior stabilit urmărind obţinerea datelor necesare despre subiecţii in cauză şi

evoluţia precedentă cercetării.

e) Experimentul constă în verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficienţa unor

factori cu care se acţionează potrivit unui scop. In cadrul experimentului am folosit

43

experimentul de verificare prin care am probat valabilitatea ipotezelor formulate,

care mi-au dat posibilitatea să discern asupra variabilelor independente ce trebuiesc

completate, modificate sau înlocuite chiar.

f) Metoda testelor a urmărit deţinerea unor date exacte asupra gradelor de

funcţionalitate a articulaţiei. S-a apelat astfel, la testarea clinică musculo-articulară

care reprezintă modalitatea prin care se poate aprecia calitativ şi cantitativ

capacitatea "de mişcare" a sistemului mioarticular. S-a folosit goniometria pentru

"testing-ul articular" care reprezintă măsurarea amplitudinii de mişcare a articulaţiei

in toate axele de mişcare.

44

45

CAPITOLUL III

3.1 Organizarea cercetării

3.1.1 Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru

În această lucrare am prezentat studiul cazurilor articulaţiilor coxofemurale, ce au

efectuat tratament recuperator sub urmărirea mea şi a Domnului Profesor Kinetoterpeut Radu

Geamăn, în cadrul cabinetului de kinetoterapie al Policlinicii Nicolina din Iaşi, în perioada

octombrie 2010-rnartie 2011.

Cabinetul de kinetoterapie este dotat cu: spaliere, banchete de masaj, saltele, săculeţe cu nisip,

bicicleta ergonomică, stepper, ganter, scripeţi, oglinzi, mingi medicinale.

Pentru evaluarea pacienţilor am avut nevoie de goniometru, bandă metrică, cântar.

Explorarea şi evaluarea pacienţilor disfuncţionali sunt înregistrate în fişe individuale

pentru a observa exact evoluţia tratamentului.

Pentru o bună desfăşurare a activităţii de kinetoterapie am urmărit şi modul de respectare a

regulior de igienă, ale articulaţiei coxofamurale în special.

3.1.2 Eşantionul de subiecţi şi etapele cercetării

Pentru cercetare am selecţionat trei cazuri care au efectuat tratament recuperator

în cadrul Policlinicii Nicolina, Iaşi.

Nr. crt. Nume şi

prenume

Sex Vârstă Profesie Diagnostic clinico

funcţional

Data intrării

în tratament

1. R.M. F 60 Pensionară Coxartroză primitivă simplă 20.11.2010

2. C.L. M 62 Pensionar Coxartroză dreaptă incipientă

10.01.2011

3, I.P. M 66 Pensionar Cozartroză unilaterală stângă-faza incipientă

15.03.2011

46

Durata tratamentului recuperator a fost diferită în funcţie de tipul şi specificul

sechelei apărute, de modul de colaborare a pacientului, a intrării lor în tratament şi a

altor factori prezentaţi detaliat în cadrul evaluărilor individuale.

Etapele studiului au fost următoarele:

în prima etapă: a avut loc documentarea teoretică, legată de tema propusă şi

selecţionarea cazuisticii;

în a doua etapă : are loc stabilirea diagnosticului clinico-funcţional. Acestea au

constituit eşaloane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament

recuperator şi găsirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor;

în a treia etapă:am aplicat programele de tratament specifice fiecărui caz, în mod

etapizat şi am efectuat explorări şi evaluări periodice;

în a patra etapă:am avut în vedere aprecierea evoluţiei dinamice generale a

subiecţilor, am efectuat prelucrarea rezultatelor, după care am efectuat interpretarea

lor şi am redactat lucrarea.

3.2 Alcătuirea şi aplicarea programului de kinetoterapieProgramul de kinetoterapie aplicat în decursul desfăşurării cercetării a fost

adaptat fiecărui caz în parte, specific afeţiunii şi cauzei care a determinat-o.

În urma diagnosticului clinico - funcţional, prin care s-au identificat şi evaluat exact

datele legate de disfuncţionalitatea apărută după coxartroză s-a aplicat tratamentul

recuperator.

Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament, ce tine cont

de:

1.Parametrii generali:

Tipul şi specificul disfunctionalităţii;

Vârsta pacientului;

Profesia pacientului;

Capacitatea fizică generală.

2.Parametri particulari:

Stadiul şi forma bolii;

Semne fizice care însoţesc afecţiunea;

47

Gradul de afectare al capacităţii funcţionale;

Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar

Au fost realizate obiectivele propuse şi scopul vizat de recuperare;

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmăreşte îndeplinirea următoarelor

obiective:

a) Combaterea durerii;

b) Asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului;

c) Asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcţionale şi evitarea instalării atitudinilor

vicioase.

Pentru combaterea durerii, căldura locală poate fi la fel de utilă ca şi recele

aplicat local sau crioterapia, depinde doar de subtratul morfologic căruia ne adresăm. In

durerea acută, chiar dacă pentru unii ar părea logic, compresele reci trebuie schimbate

la 5-6 minute, crioterapia repetată de mai multe ori pe zi, poate ameliora foarte mult

intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. În

suferinţele cronice, torpide, cu durere de mai mică intensitate dar totuşi sâcâitoare,

aplicaţiile de cald local pot aduce o uşurare notabilă durerii. Ceea ce este esenţial pentru

reducerea semnificativă a durerii se leagă de postura antalgică. Fie că lucrăm cu rece

local sau cald aceste tratamente trbuie aplicate în poziţia de decubit cu şoldul în flexie

lejeră susţinută pasiv, prin perne, saci de nisip.

Dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia caldă generală, baia cu nămol,

duşul subacvatic, prin asigurarea condiţiilor esenţiale, calmarea durerilor este mai

plăcută. O încălzire superficială se poate obţine în cele mai obişnuite condiţii fără a fi

nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie prin utilizarea unei pungi cu sare de

bucătărie încălzită sau a unei perne electrice.

Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificată în

timp. Utilizarea curentului galvanic sub formă de galvanizare simplă, fie sub formă de

ionogalvanizare, se desfăşoară pe o durată mare de timp (în jur de 30 minute) cu

intensităţi relativ mari ale curentului şi de aici respectarea cu mare rigurozitate a

regulilor de aplicaţie pentru a evita apariţia arsurilor clinice care ar compromite tot

programul de recuperare. Aceleaşi precauţii se iau pentru orice aplicaţii de curenţi de

joasă frecvenţă.acolo unde există aparatură necesară este de preferat utilizarea

curenţilor de medie frecvenţă şi a curenţilor interferenţiali.

Formele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese şi/sau alternate în funcţie

de modul cum abordăm durerea. Tot în scop antalgic se foloseşte şi ultrasunetul al cărui

48

acţiune este de maximă eficienţă asupra manifestărilor algice şi inflamatorii

periarticulare ce însoţesc de obicei coxartroza.

Posturile completează programul de mobilizare. Se porneşte din poziţia de

amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune

prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Aceste

posturi pot fi realizate manual, se folosesc cu succes unele forme de facilitare neuro-

musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică-izotonică,

stabilizarea ritmică, hold-relax.

Acolo unde este posibil, pe lângă tehnicile manuale de mobilizare, se recurge la

mecanoterapie care permite o durată mai mare de acţiune şi o dozare perfect cantitativă

a forţei externe de acţiune.

Exerciţiile la bicicleta ergometrică se indică cu condiţia să se ţină seama de parametrii

de lucru ce trebuie indidualizaţi pentru fiecare bolnav în parte: înălţimea şi încărcarea

progresivă a solicitării la efort, ritmul de pedalare, durata şedinţei.

Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi

antagonişti, în special ai muşchilor stabilizatori ai şoldului trebuie începută cât mai

precoce şi continuă mereu printr-un program de întreţinere a tonusului şi forţei

musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forţă de contracţie normală. Se insistă asupra

tonifierii următorilor muşchi:

Fesierul mijlociu care asigură stabilitatea şoldului în plan frontal;

Fesierul mare şi ischiogambierii care asigură stabilitate în plan sagital şi

contracararea flexumului;

Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului.

Tehnica de lucru este clasică, exerciţii izometrice şi izodinamice rezistive contra

unor rezistenţe crescute progresiv.

Programul de kinetoterapie prezentat până acum este mai analitic şi se refacerii

unghiurilor normale de mişcare şi a forţei musculare care stabilizează şoldul şi asigură

performarea mişcărilor în amplitudine completă.

Odată ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai

mult global, funcţional, decât analitic pentru a integra articulaţia coxofemurală

înschemele normale de mişcare, sau cât mai aproape de normal. Un aspect important ce

nu trebuie neglijat îl constitue învăţarea bolnavului ca în timpul mişcărilor active să

poată executa, la început sub control conştient şi mai apoi automat, următoarele

activităţi motorii:

49

Flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice;

Adducţia şoldului fără participarea pătratului lombelor;

Rotaţia pură, izolată strict în articulţia coxofemurală, fără a roti întreg

bazinul.

Corelate toate aceste exerciţii pasive, active izometrice, izodinamice, funcţionale

trebuie să se reflecte în redobândirea mersului, cât mai normal, în toate condiţiile pe

care le oferă viaţa de zi cu zi.

Kinetoterapeutul are obligaţia să facă educaţia bolnavului privind igiena

şoldului:

Efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de

întreţinere musculară şi articulară;

Evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice precum şi statul

prelungit în fotoliu sau scaune joase;

Pentru odihnă se va prefera poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate

deasupra planului patului;

încălţăminte cu tocuri moi.

3.2.1. Program kinetoterapeutic în coxartroza primitivă simplă

1.Obiective generale de recuperare:

Relaxare la nivelul articulaţiei coxo femurale ;

Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase;

Întreţinera amplitudinii mişcării.

2.Etapizarea programului de recuperare:

A. Etapa I

a.Obiective de etapă

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburărilor vasculare şi circulatorii;

Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase.

b.Metode şi mijloace folosite

Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie;

Gimnastica Burger, masaj, drenaj limfatic; Posturări în repaos.

B.Etapa II

a.Obiective de etapă

50

Restabilirea mobilităţii membrului inferior ;

Creşterea progresivă a forţei musculare.

b.Metode şi mijloace

Mobilizări pasive, autopasive şi active;

Mobilizări active cu contra-rezistenţă. Exerciţii pentru antrenarea flexiei:

Decubit dorsal, se ridică trunchiul la vertical, se adaugă flexia genunchiului (4x5);

Din stând pe genunchi şi mâini, se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă spre

podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului (4x8);

Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu

proiecţia trunchiului în faţă (5x3).

Exerciţiile pentru antrenarea extensiei:

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi gambele fixate la masă

cu cureaua; se execută extensii de trunchi încercând şi ridicarea bazinului de pe

planul mesei (5x6);

Decubit dorsal, mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus;

călcâiele nu părăsesc solul (5x4).

Exerciţii pentru antrenarea abductiei

Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior (4x3);

Decubit ventral, cu genunchiul întins, se fac abducţii (5x8);

Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execută abducţia (5x6). C. Etapa III

a.Obiective de etapă

Readaptarea la efort;

Reluarea mersului

b.Metode şi mijloace folosite

Exerciţii de mobilitate în diverse planuri de mişcare;

Creşterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;

Exersarea mersului pe diferite distanţe.

Recuperarea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers

liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în

zig-zag, întoarceri.

51

3.2.2 Program kinetoterapeutic în coxartroza dreaptă incipientă

1.Obiective generale de recuperare:

Relaxare generală şi segmentară la nivelul articulaţiei;

Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase;

Restabilirea mobilităţii segmentului afectat;

Întreţinerea amplitudinii de mişcare;

Readaptarea la efort maximal. 2. Etapizarea programului de recuperare:

A. Etapa I

a)Obiective de etapă:

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburărilor vasculare şi circulatorii;

Combaterea contracturilor musculare;

Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase. b) Metode şi mijloace folosite:

Medicaţie antiinflamatorie şi antalgică;

Crioterapie;

Masaj şi drenaj limfatic;

Posturi;

Mers cu ajutorul bastonului.

B. Etapa II

a) Obiective de etapă:

Restabilirea mobilităţii membrului inferior drept;

Întreţinerea amplitudinii de mişcare;

Creşterea progresivă a forţei musculare. b) Metode si mijloace folosite:

Mobilizări pasive, autopasive şi active;

Mobilizări active cu rezistenţă progresivă;

Tonifierea musculaturii membrului inferior în cazul musculaturii

hipotone (muşchiul cvadriceps);

Tonifierea ischiogambierilor şi fesierilor prin exerciţii izometrice,

izotonice.

52

Exerciţii pentru antrenarea flexiei: Decubit dorsal, pe o banchetă; se execută flexii ale şoldului cu şi fără flectare de

genunchi (4x10);

Decubit dorsal; se ridica trunchiul la vertical se adaugă flexia genunchiului (5x10);

Din stând pe genunchi şi mâini, se flecteaza şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă

spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului (5x10) ;

Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier (sau spătarul scaunului), se

fac genuflexiuni cu proiecţia trunchiului în faţă (5x10);

Pacientul în ortostatism, cu mâinile fixate pe şpalier şi membrul inferior afectat la

nivelul spalierului, kinetoterapeutul palsat în spatele pacientului îi opune rezistenţă.

Se realizează flexia coapsei pe bazin (5x10);

Pacientul în decubit dorsal, pe o banchetă, execută flexia gambei pe coapsă (5x1 0)

Din şezând la marginea patului cu un săculeţ de nisip la nivelul gleznei se execută

flexia gambei pe coapsă (5x10).

Exerciţii pentru antrenarea extensiei:

Decubit ventral, cu bazinul fixat; se execută extensii din şold cu şi fără flectarea

genunchiului.(15x1 0, pauza 1 min.);

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi gambele fixate la masă

cu o curea; se execută extensii de trunchi (10x10, pauza 1 min);

Decubit dorsal mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus;

călcâiele nu părăsesc solul.(10xl0, pauza 1 min).

Exerciţii pentru antrenarea abducţiei Decubit lateral (pe partea sănătoasă) se execută abducţia membrului inferior cu

genunchiul întins (10x10, pauză 1 min);

Decubit ventral se fac abducţii (15x10, pauză 1 min);

Decubit dorsal cu genunchiul flectat; se execută abducţia (15x10);

Din suspendat cu spatele la spalier se fac abducţii cu ambele membre inferioare,

apoi cel sănătos se fixează la spalier şi se execută abducţia cu cel afectat (15x10).

53

Exerciţii pentru antrenarea adducţiei

Creşterea amplitudinii adducţiei este rar necesară, deoarece în general, se

consideră în limite acceptabile. Pe de altă parte, contractura-retractura obligă la

exerciţii pentru întinderea acestora şi nu pentru tonifierea lor. în unele situaţii adductia

este chiar interzisă, existând pericolul luxării capului femural.

Exerciţii pentru antrenarea rotaţiilor Decubit dorsal cu bazinul fixat, genunchiul la 90°, şold la 90°; gamba se mişcă ca o

pârghie în afară (rotaţie externă) sau înăuntru (rotaţie internă) (5x10);

Decubit ventral, cu bazinul fixat, genunchiul la 90°; gamba se deplaseză în afară

sau înăuntru (5x10);

Ortostatism; vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele se îndepărtează (rotaţie

internă); apoi mişcarea inversă (rotaţie externă) (15x10)

C.Etapa III

a..Obiective de etapă

Readaptarea la efort;

Reluarea mersului. b.Metode şi mijloace folosite

Exerciţii active cu îngreuiere crescută.

3.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterală stângă

1.Obiective generale de recuperare

Relaxare la nivelul articulaţiei coxo-femurale;

Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase;

Întreţinerea amplitudinii mişcării;

Readaptarea la efort.

2.Etapizarea programului de recuperare:

A.Etapa I

a)Obiective de etapă:

Combaterea durerii;

Prevenirea tulburărilor vasculare circulatorii;

Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase. b)Metode şi mijloace folosite:

54

Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie;

Prevenirea tulburărilor vasculare şi circulatorii (gimnastica Burger,

masaj, drenaj limfatic);

Posturi în timpul repaosului pentru corectarea poziţiilor vicioase.

B.Etapa II

a)Obiective de etapă:

Restabilirea mobilităţii membrului inferior;

Creşterea progresivă a forţei musculare; b)Metode şi mijloace folosite:

Mobilizări pasive, autopasive şi active;

Tonifierea musculaturii membrului inferior afectat;Exerciţii pentru antrenarea flexiei

Decubit dorsal; se ridică trunchiul la vertical, se adaogă flexia

genunchiului(5x5);

Din stând pe genunchi şi mâini, se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului

în faţă spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea

trunchiului (5x6);

Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac

genoflexiuni, cu proiecţia trunchiului în faţă (5x8).

Exerciţii pentru antrenarea abducţiei

Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior

(5x6);

Decubit ventral, cu genunchiul întins, se fac abducţii (5x8);

Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execută abducţia (5x8). C.Etapa III a)Obiective de etapă

Readaptarea la efort;

Reluarea mersului. b)Metode si mijloace folosite

Exerciţii de mobilitate în diverse planuri de mişcare;

Creşterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;

Exersarea mersului pe diferite distanţe.

Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers liber,

mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în zig-zag.

55

Capitolul IV

4.1Analiza rezultatelor obtinute

Fisa individuala nr 1:

Nume: R.M.

Vârsta: 60 ani

Profesia: pensionară

Diagnostic: coxartroză primitivă simplă

Data intrării In tratament: 20.11.2010

Istoric: Pacienta R.M., de sex feminin, în vârstă de 65 ani, s-a prezentat pentru

tratament de recuperare, la data de 20.11.2006, având diagnosticul de coxartroză

primitivă simplă dreaptă, la diagnosticul funcţional manifestând dureri în regiunea

inghinală cu iradiere pe faţa internă a coapsei, până la genunchi.

La examinarea iniţială s-a constatat:

Jena funcţională este minimă în repaus;

Contractura adductorilor şi pelvitroharienilor;

Mers şchiopătat pe distanţe mari, cu apariţia durerii.

Toate aceste tulburări s-au ameliorat simţitor în urma aplicării tratamentului de kinetoterapie.

BILANŢ ARTICULAR

Mişcărilearticulaţieicoxo-femurale

Gradul de mobilitate

20.11.2010 27.11.2010 04.12.2010

Activ Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv

Flexia 75° 90° 80° 100° 90° 110°

Extensia 25° 30° 30° 30° 30° 30°

Abducţia 40° 50° 50° 60° 60° 65°

Adducţia 20° - 25° - 30° -

Rotaţia internă 10° - 15° - 15° -

Rotaţia externă 20° - 25° - 30° -

56

circumducţie Limitată de durere

- 280° - Aprox.320°

-

BILANŢ MUSCULAR

Musculatura implicată în efectuarea mişcării

Forţa

20.11.2010 27.11.2010 04.12.2010

Flexori F4 F4 F5

Extensori F5 F5 F5

Abductori F3 F4 F4

Adductori F5 F5 F5

Rotatori interni F4 F4 F5

Rotatori externi F4 F4-F5 F5

Pacienta a înregistrat o evoluţie bună, redobândindu-şi stabilitatea pe membrul

inferior afectat.

57

Figura 3.Rotaţia externă şi internă a coapsei

58

Figura 5:Abductia si adductia

Figura 6:Decubit lateral pe partea sanatoasă se execută ridicari ale membrului inferior

Fişa individuală nr. 2

Nume: CX.

Vârsta: 62 ani

Sex: masculin

Diagnostic clinic: coxartroză dreaptă incipientă

Data intrării în tratament: 10.01.2011

Istoric: Pacientul C.L., de sex masculin, în vârstă de 45 ani, s-a prezentat

pentru tratament recuperator la data de 10.01.2007, având diagnosticul de coxartroză

dreaptă, faza incipientă, diagnosticul funcţional manifestându-se cu dureri la mers şi

instabilitate.

La examinarea iniţială s-au constatat următoarele modificări locale:

Dureri moderate la mobilizarea articulaţiei coxofemurale în special la mişcări

de triplă flexie, extensie şi rotaţie internă;

Uşoară hipotrofie a musculaturii coapsei;

Durere în sprijin bipodal şi unipodal în fazele mersului, când membrul inferior

afectat devine "pilon de susţinere".

BILANŢ ARTICULAR

Mişcărilearticulaţieicoxo-femurale

Gradul de mobilitate

10.01.2011 17.01.2011 24.01.2011

59

Activ Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv

Flexia 75° 90° 80° 95° 85° 100°

Extensia 25° 40° 25° 40° 30° 45°

Abducţia 45° 60° 55° 65° 60° 75°

Adducţia 20° - 25° 30° -

Rotaţia internă 10° 15° 10° 15° 15° 20°

Rotaţia externă 30° 30° 30° 30° 30° 35°

Circumducţie Aprox.320°

330° Aprox.350°

BILANŢ MUSCULAR

Musculatura implicată în efectuarea mişcării

Forţa

10.01.2011 17.01.2011 24.01.2011

Flexori F4 F4 F5

Extensori F3 F4 F4

Abductori F4 F4 F5

Adductori F5 F5 F5

Rotatori interni F4 F4 F5

Rotatori externi F4 F5 F5

Analizând datele din tabel, atât în cazul bilanţului articular, cât şi în cel muscular, putem observa o evoluţie bună a mobilităţii articulare şi o revenire la normal a forţei musculare, ameliorându-se şi simptomele acuzate de pacientul C.L.

60

Figura7:Flexia ambilor genunchi activ

Figura 8-9:Flexia genunchilor-activ

Figura 10:Rotaţia internă a coapsei

61

Fişa individuală nr. 3

Nume: L.D.

Vârstă: 66

Profesia: pensionar

Diagnostic clinic: coxartroză unilaterală stângă

Data intrării în tratament: 15.03.2011

Istoric: Pacientul LD. de sex masculin, în vârstă de 66, s-a prezentat pentru tratament

de recuperare la data de 15.03.2007, având diagnosticul de coxartroză unilaterală stângă-

faza incipientă, durerea manifestându-se în ortostatism prelungit.

La examinarea iniţială s-au conatatat următoarele modificări locale:

Limitarea mobilităţii articulare;

Crepitaţii la efectuarea mobilizării pasive;

Atitudine vicioasă în flexie şi adducţie;

Uşoare dureri la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării.

BILANŢ ARTICULAR

1 '■ .................................................................................................

Mişcările articulaţiei coxo-femurale

Gradul de mobilitate

15.03.2011 22.03.2011 29.03.2011

Activ Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv

Flexia 65° 85° 70° 90° 80° 100°

Extensia 20° 30° 25° 40° 30° 45°

Abducţia 40° 50° 45° 55° 55° 60°

Adducţia 20° 25° 30°

Rotaţia internă 5° 15° 10° 15° 10° 10°

Rotaţia externă 30° 35° 30° 35° 30° 35°

Circumducţie Limitată - 250° - Aprox. 300°

-

BILANŢ MUSCULAR

62

Musculatura implicată în efectuarea mişcării

Forţa

15.03.2010 22.03.2011 29.03.2011

Flexori F5 F5 F5

Extensori F4 F4 F5

Abductori F4 F5 F5

Adductori F5 F5 F5

Rotatori interni F3 F4 F4

Rotatori externi F4 F4-F5 F5

Prin programul de kinetoterapie s-a redobândit mobilitatea articulară şi a avut

loc echilibrarea raportului dintre musculatura agonistă şi antagonistă.

Figura 11:Flexia genunchiului pasiv

Figura 12-13:Flexia si extensia genunchiului

activo-pasiv

63

Figura 14:Executarea flexiei dorsale

4.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obţinute

4.2.1. Caz I

Evoluţia pacientei R.M., de sex feminin, în vârstă de 60 de ani, având diagnosticul de coxartroză primitivă simplă drepta, este sintetizată după următoarea diagramă:

12/30/1899 5/2/1912 9/2/1924 1/2/1937 5/2/1949 9/2/1961 1/2/1974 5/2/1986 9/2/19980

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Evoluţia in timp a Pacientei R.M.

inceputul planului terapeutic mijlocul planului terapeuticla finalul perioadei de aplicare a planului terapeutic

64

4.2.2. Caz II

Evoluţia pacientului C.L., de sex masculin, în vârstă de 62 ani, având diagnosticul de coxartroză dreaptă, faza incipientă, poate fi reprezentată astfel:

10.01.2011 40 NaN NaN NaN

17.01.2011 NaN 60 NaN NaN

24.01.2011 NaN NaN 80 NaN

5

15

25

35

45

55

65

75

85

10.01.2011 17.01.2011 24.01.2011

4.2.3. Caz III

Evoluţia pacientului I.D. , de sex masculin, în vârstă de 66 ani, având

diagnosticul de coxartroză unilaterală stângă-faza incipientă, poate fi reprezentată

astfel:

12/30/189911/2/1908

9/2/19177/2/19265/2/19353/2/19441/2/1953

11/2/19619/2/19707/2/19795/2/19883/2/19971/2/2006

0 20 40 60 80 100 120

60 80 100

Evoluţia pacientului

sfarsitul aplicarii planului terapeutic mijlocul planului terapeuticinceputul aplicarii planului terapeutic

65

4.3Aspecte privind dinamica generală a evoluţiei pacienţilor

În urma aplicării programelor individuale de tratament,a testărilor şi observaţiilorperiodice efectuate, s-au putut remarca următoarele:

Bună evaluare a disfunctionalitătilor mioartrokinetice ne conduce la selectarea

celor mai bune mijloace pentru obţinerea refacerii şi reintegrării socio-

profesionale a pacienţilor;

Pacienţii, care au colaborat activ la desfăşurarea tratamentului, au îregistrat, în

final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale;

Pacienţii care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerinţelor

impuse, au prezentat uşoare deficienţe de recuperare a disfuncţiilor musculare şi

articulare.

4.4. Interpretarea statistică a cercetării

Număr de cazuri studiate 10

Repartiţia pe sexe M 3

F 7

Vârsta medie 63 ani

Zona de habitare R 4

U 6

66

67

Concluzii

Din analiza rezultatelor obţinute în cursul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat

lucrarea, am tras următoarele concluzii:

1. Toate ipotezele au fost verificate;

2. Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la persoanele cu artroză de

şold a dus la rezultate bune privind refacerea funcţională a zonei afectate;

3. Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra

obiectivelor urmărite şi efectele exercitiilor fizice asupra organismului, formarea

unor motivaţii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea

lor conştientă şi activă;

4. Alegerea şi aplicarea exercitiilor fizice trebuie să tină cont de particularităţile

de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de afecţiune după

care se structurează conţinutul programelor;

5. Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare

trebuie selectate în funcţie de obiectivele etapei de tratament şi reacţia de

răspuns a pacienţilor la aplicarea lor;

6. Exercitarea subiecţilor trebuie realizată astfel încât, prin exerciţiile folosite şi

efectele obţinute să fie utile activităţii şi vieţii subiecţilor;

7. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul

de muncă, în limitele permise de contraindicaţiile locale sau generale ale

traumatismului;

8. Şedinţele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a

funcţiilor dinamice, care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;

9. Realizarea unei colaborări interdisciplinare care presupune

participarea tuturor factorilor implicaţi in procesul integrativ-recuperator, a

condus la realizarea unei terapii cursive cu efect benefic pentru pacient;

Concluziile la care s-a ajuns in urma efectuării cercetării precum şi confirmarea

ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu, ce demonstrează că Kinetoterapia este

mijlocul de tratament fizic, ce nu poate fi inlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un

loc central în recuperarea unei funcţii pierdute.

68

Bibliografie

1. Albu C, Vlad T., albu A. -Kinetoterapia pasivă,Ed. Polirom, Iaşi, 2004

2. Baciu CI.- Programe de gimnastică medicală, Ed. Stadion, bucureşti 1972

3. Baciu CL- Programe de gimnastică, Ed. Stadion, Craiova 1974

4. Bălteanu V.- Curs de masaj, Ed. Universităţii „AII. Cuza", Iaşi 2001

5. Burghele Th.- Patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti 1976

6. Cârligeru V.-Kinetoterapia- O artă a mişcării şi vindecării, Ed.Tadesco, Cluj-Napoca, 2001

7. Chirazi M.- Metode de cercetare în educaţie fizică şi sport, Ed. Universităţii „Al. I.Cuza",

învăţământ la distanţă

8. Drăgan L- Cultură fizică medicală, Ed. Sport - Turism, Bucureşti 1981

9. lonescu A., Mazilu V.- Exerciţiul fizic în slujba sănătăţii, Ed. Stadion, Bucureşti 1971

10. Ivan G.- Coxartroza, Ed. Scrisul Românesc, Craiova 1982

11. Kiss L- Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală în afecţiunile aparatului locomotor, Ed.

Medicală, Bucureşti 1999

12. Mogoş Gh., lanculescu A.- Compediu de anatomie şi fiziologie, Ed. Ştiinţifică,Bucureşti 1986

13. Nemeş I.D.A.- Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie, Ed. Medicală,Bucuerşt,i 2002

14. Niculaescu T.H., Voiculescu B şi colaboratorii- Anatomia şi fiziologia omului,Ed. Corint,

Bucureşti 2005

15. Pasztai Zoltan- Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică a aparatului

locomotor, Ed. Universităţii din Oradea, Oradea 2001

16. Popescu R., Marinescu L.- Bazele fizice şi anatomice ale kinetologiei ,Ed. AGORA, Craiova, 1999

17. Rădulescu A.- Electroterapie, Ed. Medicală, Bucureşti 1991

18. Sarah Nica A.- Compediu de medicină fizică de recuperare, Ed. Universităţii„Carol Davila",

Bucureşti, 1998

69