coxartroza

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1 Motivarea alegerii temei

Motivul inițial care mi-a trezit interesul pentru studiul coxartrozei secundare a fost

faptul că și bunica mea suferă de aceasta afecțiune la nivelul șoldului. Prin această

lectură inițială, alături de stagiile de practică desfașurate la Spitalul Judeţean Dr. Tr.

Severin , Secţia Ortopedie, am constatat faptul că, foarte mulți pacienți suferă de această

artroză gravă a articulației coxo-femurale și nu întotdeauna pacienții au parte de

tratamentul kinetic necesar. Scopul meu ca și kinetoterapeut este ca acești pacienți să

aibă un stil de viața mai bun redându-le comfortul personal și independența.

1.2 Ipoteza cercetării şi scopul

Lucrarea prezintă un studiu cu privire la cele mai eficiente posibilati de recuperare a

persoanelor cu coxartroză secundară.

Ipoteza de la care am plecat a fost de a demonstra că tratamentul kinetic împreună cu

medicația asociată este mai eficace în tratamentul acestei afecțiuni, comparativ cu

administrarea medicatiei în mod individual, fără tratamentul kinetic corespunzător,

contribuind în același timp la oprirea sau stagnarea evoluției bolii. Se pleacă de la

premisa că valorile testingului articular finale vor fi superioare celor înregistrate inițial,

deci se va constata un progres.

Pentru aceasta, am selectat un număr de 10 subiecți cu diagnosticul amintit

aparținând unui lot omogen, cu vârste cuprinse între 49 şi 65 de ani.

Scopul lucrării este acela de a demonstra eficienţa tratamentului kinetoterapeutic

metodic aplicat asociat celui medicamentos în ameliorarea bolii şi chiar în stoparea

evoluției acesteia, favorizând în acest fel o creștere a nivelului calității vieții. 1

Coxartroza este un reumatism degenerativ la nivelul șoldului - o întâlnim în general

la vârste de 50 - 60 ani însă şi la tineri (malformații ale articulației coxo - femurale) ori la

copii după administrare de medicamente (predmison). Cauzele: 45% necunoscute iar

55% sunt coxartroze secundare favorizate de malformații congenitale ale șoldului sau de

traumatisme ce duc la fracturi de col femural, "sprânceana" cavităţii acetabulare sau de

luxație coxo-femurală.

În cazul coxartrozei durerea este cronică şi trebuie diminuată sau chiar suprimată

prin diverse metode de tratament, atâta timp cât nu s-a ajuns la anchiloză ori la forme

acute de durere.

2

CAPITOLUL 2

SUSŢINERE TEORETICĂ

2.1 Anatomia articulaţiei coxofemurale

Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sferoidală tipică cu trei axe de mişcare,

având o mare importanţă în statică şi locomoţie. În această articulaţie sunt unite capul

femural şi acetabulul.

Intre osul coxal si femur se afla această articulaţie , care este capabilă să realizeze

miscari in toate planurile.

2.1.1. Bazele anatomice ale coxalului

Coxalul (fig. 2.1.) este un

os plan, voluminos şi

neregulat, torsionat ca o

alice. Este format din 3

piese distincte: ilionul,

pubele, şi ischionul.

Fig. 2.1.Coxalul

Ilionul (os ilium)

Formează porţiunea superioara a osului şi reprezintă mai mult din jumătatea lui.

Ilionul prezintă un corp (corpus ossis ilii) care participă la formarea acetabulului şi o

porţiune superioară, turtită, comparată cu o aripă, aripa osului.

3

Ischionul (os ischii)

Cuprinde porţiunea posterioară şi inferioară a osului, el are un corp si o ramură.

Corpul participa la formarea acetabulului, constituind porţiunea posteroinferioară a

acestei cavităţi. La limita dintre corp şi ramură se găseşte tuberozitatea ischiatică.

Pubele (os pubis)

Reprezintă porţiunea anteroinferioara a osului, el are un corp şi două ramuri. Corpul

participă la formarea porţiunii anteroinferioare a cetabulului. El se uneşte cu ilionul, iar la

locul de unire se găseşte eminenţa iliopectinee. De la corp pleacă înainte ramura

superioară, ea coteşte în unghi ascuţit (unghiul pubelui) şi se continuă cu ramura

descendentă sau inferioară. Ramura inferioară a pubelui se uneşte cu ramura ischionului,

formând ramura ischiopubiană.

Coxalul, prezintă două feţe, patru margini şi patru unghiuri.

Faţa laterală

Prezintă în partea ei mijlocie o cavitate mare, numită acetabul. La formarea

acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul

acetabulului se găseşte un orificiu mare , numit gaură obturată, la formarea ei contribuie

ischionul şi pubele. Deasupra acetabulului se găseşte faţă gluteală a aripii osului iliac.

1. Cavitatea cotiloidiană sau acetabulul

Este o cavitate profundă, emisferică, care serveşte la articulaţia cu femurul.

Circumferinţa acetabulului este proeminentă şi ascuţită şi poartă numele de sprânceană

cotiloidiană sau acetabulară. Ea este întreruptă de trei incizuri, cea mai profundă dintre

ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situată in partea inferioară, la unirea

ischionului cu pubele. Scobitura acetabulului este situată imediat deasupra găurii obturate

şi transformată pe viu într-o gaură prin ajutorul unei formaţiuni fibrocartilaginoase,

numită ligamentul transvers al acetabulului.

Suprafaţa inferioară a acetabulului prezintă: suprafaţa semilunară, care este articulară,

fosa acetabulului, nearticulară, de formă patrulateră, încadrată de suprafaţa semilunară.

4

2. Gaura obturată

Este limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuţită ca o creastă, afară de

porţiunea superioară, unde creasta este înlocuită cu un şanţ, numit şanţul obturator. Gaura

obturată e acoperită de membrana obturatoare, iar şanţul e transformat ăn canalul

obturator.

3. Suprafaţa gluetală

Este uşor escavată în porţiunea ei mijlocie, pe ea se găseşte gaura nutritivă, principală

a osului şi este străbătută de trei linii: linia gluetală anterioară care pleacă de la nivelul

marii scobituri ischiadice de pe marginea posterioară, în vecinătatea spinei iliace

anterosuperioare; linia gluteală posterioară se desprinde tot de pe marea scobitură

ischiadică, apoi merge în sus aproape vertical şi se termină pe marginea superioară a

osului la unirea treimii posterioare cu cele două treimi anterioare; linia gluteală

inferioară care se îndreaptă de la marea scobitură ischiadică către marginea anterioară a

osului.

Cele trei linii delimitează patru câmpuri; unul posterior, mic, pe care se inseră

muşchiul gluteu mare, unul situat anterior, pe care se inseră muşchiul gluteu mijlociu, al

treilea, anterior, care dă inserţie pentru muţchiul gluteu mic şi al patrulea, situat sub linia

gluteală infrioară, pe care se inseră muşchiul drept femural.

Faţa medială

Este străbatută de linia arcuată îndreptată oblic de sus în jos şi dinapoi înainte.

Această linie împarte faţa medială în 2 porţiuni:

1. superior se găseşte o suprafata escavată, numită fosa iliacă pe care se inseeraă

muschiul iliac, in partea ei posterioară se află una dintre gaurile nutritive alea

osului.

2. dedesubtul liniei arcuate se gasesc: suprafaţa sacropelvina alcătuită din:

tuberozitatea iliaca şi faţa auriculară, dedesuptul feţei auriculare se găseşte o

suprafaţă plană ce răspunde acetabulului, înaintea suprafeţei precedente se

găseşte gaura obturată

5

Marginea anterioară

Este formată dintr-o porţiune verticală, ce aparţine ilionului şi o porţiune

orizontala ce aparţine pubelui. Cele două porţiuni determină între ele un unghi obtuz.

Această margine este accidentată şi prezintă:

1. la unirea ei cu marginea superioară, spina iliaca anterosuperioară pe care se

insera muşchii croitor şi pensor al fasciei lată, respectiv ligamentul inghinar.

Spina este palpabilă sub piele.

3. o mică scobitură prin care trece nervul cutanat femural

4. mai jos, spina iliacă anteroinferioară pe care se inseră mușchiul drept femural

5. mai jos o alta scobitură pe unde trece mușchiul iliopsoas, de la această scobitură

urmează schimbarea de direcție a marginii.

6. sub scobitura se vede proeminenta rotunjită a eminenței iliopubiene.

7. mai jos este situată suprafața pectineală, care raspunde mușchiului pectineu, este

marginită: anterior de creasta obturatoare și posterior de creasta pectineală;

creasta pectineală continuă linia arcuată de pe suprafața medială a osului.

8. la vârful suprafeței pectineale se gasește tuberculul pubian, pe el se inseră

ligamentul inghinal.

9. medial de tubercul se află o linie groasă și rotunjită numită creasta pubelui pentru

inserția mușchiului drept abdominl și a mușchiului piramidal.

Marginea posterioară

Este tot atât de accidentată ca si marginea anterioară, de care diferă totuși prin

direcția ei aproape verticală. Marginea este formată de ilion și ischion. Ea prezint:

1. spina iliacă posterosuperioară, situată la unirea cu marginea superioară.

2. spina iliacă posteroinferioară separata de precedenta printr-o scobitură

Cele doua spine dau inserție puternicelor ligamente ale articulației sacroiliace.

3. marea scobitură sau incizura ischiadică prin care trec numeroase formațiuni

(mușchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal

inferior, vasele rușinoase interne).

4. sub precedenta se gasește spina ischiadică pentru inserția mușchiului gemen

superior

6

5. mai jos, mica scobitură ischiadică care da trecere mușchiului obturator intern

respectiv vaselor și nervilor rușinosi interni

6. mai jos, se gasește o proeminență voluminoasă, tuberozitatea ischaidică pe care se

inseră numeroși mușchi, pe ea repausează omul, în stare șezandă. Se poate

palpa când se pune coapsa în flexiune.

Marginea superioară sau creasta iliacă

Se întinde de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară.

Marginea apartine în totalitate osului iliac.

Creasta iliaca, cea mai groasă dintre cele patru margini ale coxalului, este arcuita în

forma de S culcat. Dă inserție unui mare numar de mușchi (oblicul extern, oblicul intern,

transversal, pătratul lombelor, gluteu mare, gluteu mijlociu, iliacul)

Marginea inferioară

Se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubelui. La constituirea ei iau

parte ramura ischionului și ramura inferioară a pubelui, de unde și denumirea de ramură

ischiopubiană ce se dă acestei margini. Imediat sub unghiul pubian, marginea prezintă o

suprafată ovală, fata pubiană care servește la articularea cu osul coxal de partea opusă, cu

care formează simfiza pubiană.

Marginea inferioară dă inserție unor mușchi (adductorul mare, adductorul scurt) şi

corpilor cavernosi.

Corpul prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară. E prismatic

triunghiular și are trei fețe si trei margini.

Unghiurile:

l. unghiul anterosuperior este reprezentat de spina iliacă anterosuperioară

2. unghiul posterosuperior este reprezentat de spina iliacă posterosuperioară

3. unghiul anteroinferior este reprezentat prin unghiul pubelui

4. unghiul posteroinferior este format de tuberozitatea ischiadică.

2.1.2. Bazele anatomice ale femurului

7

Osul femur – vedere anterioară – capul femural; foseta

capului; tuberculul mare; tuberculul mic; colul; linia

inter-trohanterică; corpul femurului

(www.eskeletons.org)

Fig. 2.2. Femurul

Epifiza superioară-prezintă capul, colul şi două tuberozități, numite marele si micul

trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.

Capul femural este o suprafaţă netedă ce reprezintă două treimi de sferă cu raza de

20-25 mm, priveşte în sus, înăuntru şi puţin înainte. El este circumscris de o linie sinuoasă

compusă din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioară şi alta inferioară,

a căror concavitate se dirijează în afară pentru a se reunii anterior şi posterior formând un

unghi ascuţit deschis înafară. Acestea fac ca suprafaţa articulară să se întindă înspre col mai

mult înainte şi înapoi decât în sus şi în jos.

Puţin dedesubt şi înapoi de centrul capului se află depresiunea numită fosetă

ligamentului rotund care dă inserţie ligamentelor cu acelaşi nume.

Colul este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care uneşte capul cu

restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos şi mediolateral şi formează cu diafiză

unghiul de înclinaţie, care măsoară 125-130°.

Axul colului formează cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi,

numit unghiul de declinaţie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde

8

planului frontal al corpului, pe când al colului este oblic înainte şi medial. Aceste două axe

determină unghiul de declinaţie care măsoară în medie 12°.

Modificările unghiului de înclinaţie şi declinaţie se repercuteaza asupra atitudinii

membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinaţie are ca rezultat ducerea membrului

inferior în abducţie(coxă valga). Invers, micşorarea lui imprimă adductia membrului

inferior(coxă vara).

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin

colul femurului. Direcţia forţelor ce se transmit solicită din partea colului o mare

rezistenţă, ceea ce explică arhitectura lui trabeculara deosebit de complexă, alcătuită dintr-

un sistem de bolţi. După vârsta de 50 ani, sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar

cavitatea medulara se continuă în epifiză superioară. Greutatea corpului şi resorbtia osoasă

favorizează fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificilă, aceste fracturi au un

caracter foarte grav.

Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două feţe: anterioară şi posterioară.

Faţa anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică, iar cea posterioară, prin

creasta intertrohanterică.

Marea tuberozitate sau marele trohanter

De formă patrulateră, aplatizat dinapoi înăuntru se găseşte situat în

prelungirea diafizei femurului. Faţa externă a marelui trohanter, convexă, este

străbătută de sus în jos şi înainte de o escavatie rugoasă în formă de virgulS,

fosetă digitală(fosetă trohanterica) unde se insera muşchiul obturator extern.

Deasupra şi înainte de fosetă digitală se află amprenta de inserţie a muşchiului

obturator intern şi a gemenilor. Marginea inferioară a marelui trohanter e

evidenţiată pe faţa externă de o creastă aproape orizontală, numită creasta vastului

extern. Marginea superioară prezintă în partea mediană o suprafaţă de inserţie, de

formă eliptică puţin scobită, inserţia muşchiului piramidal. Marginea anterioară,

largă şi rotunjită se continuă cu creasta intertrohanteriana posterioară.

9

Micul trohanter

Este o apofiză conică situată la unirea colului cu faţa internă a corpului

femurului. Ea dă inserţie muşchiului psoas-iliac. Ca şi osul coxal, extremitatea

superioară a femurului prezintă o arhitectură interioară a sistemelor trabeculare care

demonstrează relaţia dintre formă şi funcţie. Studiată pe o secţiune ea ne prezintă

fascicole trabeculare care pornesc din cele două puncte extreme, capul şi marele

trohanter, care se îndreaptă spre cele două lame corticale ale corpului femurului. Lama

corticală internă, bine dezvoltată, se continuă în partea inferioară a colului cu arcul lui

Adams. Ca rezultat al exercitării forţelor de presiune şi tracţiune asupra extremitatii

superioare a femurului, fasciculele trabeculare s-au individualizat în: fascicul cefalic

care corespunde forţelor de presiune, fasciculul trohanterian şi arcuat care corespund

forţelor de tracţiune

2.1.3. Suprafețe articulare

Articulația coxofemurală- suprafața acetabulară; cartilajul articular; capul

femural; trohanterul mare; colul femural; linia intertrohanterică;

ligamentul rotund; Fig. 2.3. Articulația coxofemurală

10

trohanterul mic; tuberozitatea ischiatică; ligamentul transvers acetabular; membrana

obturatorie; fundul cavitații acetabulare; labrul acetabular; eminența iliopubică; spina

iliacă antero inferioară; spina iliaca antero superioară ( Frank. H. Netter- Atlas de

anatomie)

Capul femural

Este acoperit de un fibrocartilaj mai îngroşat în jumătatea superioară decât în cea

inferioară şi mai mult în centru decât la periferie. Fosetă ligamentului rotund nu prezintă

cartilaj de acoperire. Limita periferică a învelişului cartilaginos se poate delimita prin

două linii curbe, superioară şi inferioară, care se revarsă spre col în aşa fel încât suprafaţa

articulară este mai întinsă înainte şi înapoi, decât în sus şi în jos.

Cavitatea cotiloida (acetabulară)

Prezintă două părţi distincte: una articulară în formă de semilună, ale cărei

extremităţi anterioară şi posterioară limitează scobitura ischio-pubiană. Partea

nearticulată, numită şi fundul cavităţii cotiloide, este încadrată de partea articulară şi

se deschide în jos prin scobitura ischio-pubiană. Cartilajul nu acoperă decât partea

articulară a acetabulului, dar, spre deosebire de capul femural, cartilajul este mai

îngroşat la periferie decât în centru. Fundul cavităţii cotiloide este acoperit de un

periost subţire, uşor decolabil, un panicul grăsos şi ligamentul rotund.

Bureletul cotiloidian

Este un fibrocartilaj ce înconjoară cavitatea cotiloida. El are în secţiune formă de

prismă triunghiulară şi prezintă: o suprafaţă aderentă sau bazală prin care se insera de

marginea acetabulului, o suprafaţă internă, concava, articulară, în continuitate cu suprafaţa

articulară a cavităţii cotiloide şi o faţă externă convexă care dă inserţie capsulei articulare.

Bureletul cotiloidian acoperă scobitura ilio-pubiană şi ilio-ischiatica, dar trece ca o punte

peste scobitura ischio-pubiană pe care o transformă într-un orificiu, căpătând în acest loc

denumirea de ligament transvers al acetabulului.

11

2.1.4. Mijloace de unire

Suprafețele articulare sunt menținute in contact prin sinoviala, capsula articulară

intarită de ligamente, musculatura periarticulară si presiunea atmosferică.

Sinoviala

Îmbracă faţa profundă a capsulei articulare şi se reflectă la inserțiile coxale şi

femurale ale capsulei înconjurând Suprafeţele articulare. Ea se inseră de partea

cotiloidiana pe faţa externă a bureletului, iar de partea femurală pe porţiunea

intraarticulară a colului între inserţia capsulei şi suprafaţa cartilaginoasă a capului

femural.

Sinoviala reflectată pe colul femural este ridicată de fascicule recurente ale

capsulei şi formează cu acestea repliuri, variabile ca număr şi importanţă, numite

frenulal capsulare, dintre ele fiind mai important repliul inferior pectinea foveal.

Ligamentul rotund şi paniculul adipos al articulaţiei sunt înconjurate de un manşon

sinovial, independent de sinoviala articulară propriu-zisă se insera de o parte pe fosetă

capului femural iar de cealaltă, pe marginile fundului cotiloidului şi pe marginea

internă a ligamentului transvers

Capsula articulara

Are forma unui manşon conoid, cu baza mare inserată pe coxal şi baza mică prinsă

pe femur. Inserţia pe osul coxal se face astfel: pe faţă externă a labrului acetabular şi pe

periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe faţa

laterals a ligamentului transvers al acetabulului, lăsând liber orificiul subjacent. Inserţia

pe colul femural este mai complexă, dar în acelaşi timp mai importantă din punctul de

vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus în vecinătatea capului, ci la

mare distanţă, în felul următor.

1 .înainte, la limită laterală a colului, pe linia intertrohanteriana.

2.înapoi, pe faţa posterioară a colului, la unirea treimii laterale cu cele două treimi

mediale ale colului adică aproximativ la un deget medial de creastă intertrohanteriana.

3.în sus şi în jos, inserţia capsulei urmează traiectul unor linii care unesc inserţia

anterioară cu cea posterioară.

12

O privire de ansamblu asupra dispoziţiei capsulei articulaţiei şoldului ne conduce la

următoarele concluzii:

1. capsula acoperă în inregime faţa anterioară a colului femural, pe când din faţa

posterioară a acestuia ea acoperă numai două treimi mediale. O consecinţă directă a acestei

dispoziţii este faptul că o fractură în treimea laterală a colului femural va fi intracapsulara

în partea anterioară şi extracapsulară în partea posterioară.

2. trohanterul mare, fosă trohanterica şi trohanterul mic rămân în afara inserției capsulei

3. inserţia capsulei la mare distanţă de colul femural permite efectuarea unor mişcări

ample şi variate.

Ligamente

Capsula articulară este întărită înainte, înăuntru şi înapoi prin trei benzi

ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul iliofemural, pubofemural şi

ischiofemural.

1. Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin este cel mai puternic ligament al

articulaţiei. Are formă de evantai care acoperă faţa anterioară a capsulei articulare şi

seinsera prin vârf pe spina iliaca anteroinferioara, iar prin baza pe linia intertrohanteriana,

prin două porţiuni bine distincte; fasciculul superior iliotrohanterian şi fasciculul inferior

iliotrohanterian. Ligamentul iliofemural limitează extensiunea, rotaţia în afară şi adductia.

În staţiune verticală coapsa este extinsă şi cele două fascicule ale ligamentului apasă

asupra colului femural, contribuind la menţinerea capului în acetabul.

2. Ligamentul pubofemural situat pe faţa anterioară a articulaţiei se inseră

pe eminenţa iliopubiana, creasta pectineala şi ramura superioară a pubelui pe de o parte,

iar de cealaltă, fibrele lui se termină fixându-se înaintea trohanterului mic(o parte din ele

se pierd în grosimea capsulei) acest ligament limitează abducţia şi rotaţia externă.

3. Ligamentul ischiofemural situat pe faţa posteroinferioară a articulaţiei. El

se inseră pe ischion, înapoia şi dedesuprul acetabulului. De aici se îndreaptă în sus şi în

afară spre femur. O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul

ischiozunular), altele se fixează la baza trohanterului mare(fasciculul ischiosupracervical).

13

Acest ligament limitează rotaţia internă şi adductia.

4.Ligamentul rotund este o lama fibroasă, intraarticulară, de formă triunghiulară.

Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabulului şi pe porţiunile învecinate

ale sprâncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboară spre fosa acetabulului. Vârful

ligamentului se fixează în fosetă capului femural. Ligamentului capului femural i se

atribuie o triplă importantă:

1. conţine vase nutritive pentru capul femural, cu rol important în special în

perioada de osteogeneză

2. fund înconjurat de sinovială, el măreşte suprafaţa de secreţie a acestei

membrane

3. prin mişcările lui contribuie la răspăndirea sinoviei pe suprafeţele articulare.

2.1.5. Muşchii ce intervin în articulaţia coxofemurală

Fig. 2.4. Mușchii articulației coxofemurale (www.sports-injury-info.com)

14

Faţa anterioară

Faţa anterioară a articulaţiei coxofemurale este în raport cu:

Muşchiul psoas iliac (iliopsoas) care este alcătuit în partea superioară din două porţiuni:

- muşchiul psoas

Origine: -pe faţa laterală a ultimei vertebre toracale şi a primelor patru vertebre toracale

- muşchiul iliac

Origine: -în fosa iliacă care o căptuşeşte

Inserţie: -tendon comun pe micul trohanter.

Acţiune: -acţiunea principală o are asupra articulaţiei coxofemurale, este cel mai

important flexor al coapsei pe bazin ;pe lângă acţiunea principală de flexor, iliopsoasul

mai are o acţiune secundară de rotaţie a coapsei , iar spre sfârşitul fazei de pendulare

gradează extensia coapsei pe bazin.

Inervaţie:-iliopsoasul primeşte mai multe ramuri scurte din plexul lombar şi câteva

ramuri din nervul femural L2, L3,L4.

Muşchiul drept anterior

Origine: - la nivelul spinei iliace antero-inferioare

- prin tendonul reflectat pe sprânceana cotiloidă în partea supero-internă.

Inserţie: - formează tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern, vasul extern şi

cruralul.

Acţiune: - flexor al coapsei pe bazin.

Inervaţie: - ramura quadricepsului din nervul rural.

Muşchiul croitor

Origine: - la nivelul spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic în jos şi

înăuntru.

Inserţie: - pe faţa internă a extremităţii superioare a tibiei.(pes anserinus).

Acţiune: - flexor al gambei pe coapsă şi flexor, abductor şi rotator extern al coapsei pe

bazin.

Inervaţie: - inervat de ramuri ale nervului femural.

15

Faţa superioară

Faţa superioară a articulaţiei coxofemurale este în raport cu:

Muşchiul fesier mijlociu

Origine: -pe porţiunea fosei iliace externe cuprinsă între cele două linii semicirculare

Inserţie: -pe creasta oblică a feţei externe a marelui trohanter.

Acţiune: -este un puternic abductor şi rotator înăuntru.

Faţa posterioară

Faţa posterioară a articulaţiei coxofemurale este acoperită de muşchii rotatori externi care

de sus în jos sunt:

Muşchiul piriform

Origine: -pe faţa anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate (a2-a, 3-a, 4-a)

Inserţie: -tendon pe marginea superioară a marelui trohanter.

Acţiune: -ca şi ceilalţi muşchi, pelvi-trohanterieni, roteşte coapsa în afară, -dacă

coapsa este flectată, este un abductor al acesteia, -ca şi abductorul intern este un

stabilizator posterior al soldului.

Inervaţie: -nervul piramidal din plexul sacrat.

Muşchii gemenipelvieni

Origine: -gemenul superior -pe spina sciatică iar cel inferior -pe tuberozitatea

ischionului.

Inserţie: -fibrele musculare merg înafară, se apropie prin marginile corespunzătoare şi

formează un şanţ, prin care trece tendonul obturatorului intern pe a cărui tendon se

ataşează şi merg spre cavitatea digitală a marelui trohanter.

Acţiune: -sunt rotatori înafară.

Inervaţie: -ramuri din plexul sacrat.

Muşchiul obturator intern

Origine: -pe faţa internă a membranei obturatoare, la periferia osoasa a găurii

obturatoare.

Inserţie: -pe partea cea mai ridicată a fosetei digitale a marelui trohanter.

Acţiune: -puternic rotator înafară al coapsei.

16

Inervaţie: -de nervul obturator intern, ramură din plexul sacrat.

Muşchiul obturator extern

Origine: -pe faţa externă a cadrului osos al găurii obturatoare

Inserţie: -tendon în fundul cavităţii digitale a marelui trohanter.

Acţiune: -rotator înafară dar datorită poziţiei sale sub colul femural este un veritabil

coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al şoldului.

Muşchiul pătratul crural

Origine: -tuberozitatea ischiatică

Inserţie: -pe creasta intertrohanteriană.

Acţiune:-puternic rotator înafară al coapsei.

Inervaţie:-este inervat de o ramura din plexul sacrat. Aceşti muşchi sunt acoperiţi de:

Muşchiul fesier mare

Origine: -pe câmpul fosei iliace externe şi pe porţiunea respectivă a crestei iliace, pe

ligamentul sacrotuberal şi părţile laterale ale sacrului şi coccigelui, pe aponevroza dorso-

lombară

Inserţie: -pe tractul ilio-tibial, creasta fesieră ramură externă a liniei aspre, pe tuberculul

femural şi marginea posterioară a aponevrozei tendinoase a fasciei lata.

Faţa inferioară

Faţa inferioară a articulaţiei coxofemurale este în raport cu:

Muşchiul pectineu

Origine: -pe creasta pectineală şi pe ligamentul lui Cooper

Inserţie: -pe creasta pectineală a femurului (linia mijlocie a trifurcaţiei liniei aspre a

femurului).

Acţiune: -este adductor al coapsei, flexor şi rotator înafară.

Inervaţie: -e inervat de ramuri din nervul crural.

Micul adductor, adductorul mijlociu şi adductorul mare.

Inserţiile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubiană de unde coboară pe faţa internă a

diafizei femurale.

Acţiune: -sunt adductori ai coapsei şi foarte slabi rotatori înafară.

Inervaţie: - adductorii primesc ramuri din nervul obturator-plexul lombar

17

Faţa externă

Faţa externă a şoldului este acoperită de expansiunea aponevrotică a fasciei lata

denumită şi bandeleta lui Maissiat, care porneşte de la creasta iliacă, acoperă fesierul

mijlociu şi marele trohanter şi coboară pe faţa externă a coapsei, spre gambă. în partea

anterioară a acestei lame aponevrotice într-o dedublare a sa se află muşchiul tensor al

fasciei lata care se insera sus pe spina iliacă antero superioară iar în jos fibrele sale se

confundă cu cele ale fasciei lata. Este abductor şi flexor al coapsei. Prin conexiunile pe

care le are cu fesierul mare, ajută la menţinerea poziţiei verticale la tendinţa de cădere

înainte. Prin presiunea exercitată asupra trohanterului împinge capul în articulaţie

devenind stabilizator extern al şoldului. Inervaţie: -primeşte ramuri din gluteul superior.

2.1.6. Inervaţia şoldului

Inervaţia senzitivă a capsulei articulare este dependentă de 3 teritorii nervoase:

1.Ramura profundă a nervului obturator, care se distribuie feţei anterointerne a capsulei.

în 10 până la 30% din cazuri există nervul obturator accesoriu care dă ramuri articulare .

2.Nervul crural dă ramuri articulare la faţa anterosuperioară a capsulei. Aceste ramuri

articulare nasc din nervul quadricepsului şi nervul pectineu (ramuri din musculocutanat

intern).

3.Nervul sciatic prin trunchiurile nervoase ale muşchiului gemen inferior şi ale pătratului

crural inervează faţa posterioară a capsulei. Nervul sciatic dă şi o ramură articulară a

genunchiului.

18

2.1.7. Vascularizaţia extremităţii superioare a femurului

Fig. 2.5. Vascularizația femurului (commons.wikimedia.org)

Sistemul arterial:

Sursa principală a vascularizaţiei arteriale este tributară ramurei ascendente a

arterei circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria. Această

ramură ascendentă după ce înconjoară faţa posterioară a colului, formează o ansă prin

anastomoza cu o ramură profundă a arterei circumflexe anterioare.

Din această ansă vasculară pornesc ramurile periostice care pătrund în col la baza

părţii cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge: pediculul superior care dă arterele

capitale superioare, pediculul inferior intern şi extern dau arterele capitale inferioare,

arterele feţelor anterioară şi posterioară a colului, artera sau arterele ligamentului rotund

care provin din ramura acetabulară a arterei obturatorii.

19

Sistemul venos:

1. Calea interfesieră profundă reprezentată de una sau două vene adesea rectilinii

între micul şi mijlociul fesier. Pleacă de la nivelul trohanterului mare din foseta digitală,

se uneşte cu alte vene fesiere pentru a se termina în vena iliacă internă ce trece prin

marea scobitură sciatică.

2. Calea posterioară cuprinde două etaje:

- etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendentă care se

anastomozează în jos cu vena poplitee şi înainte prin venele perforate cu venele planului

anterior.

- etajul superior reprezentat de una sau mai multe vene ce trec înapoia capului şi colului

femural(vena posterioară a colului), drenează prin vena ischiatică. Vena posterioară a

colului se anastomozează cu vena liniei aspre, venele fesiere şi venele circumflexe.

3. Calea circumflexă este reprezentată de o reţea de anastomoze venoase la nivelul

medalionului trohanterian.

4. Calea limino-capsulară rezultă din unirea venelor născute la nivelul de inserţie

femural a capsulei articulare, având la origine un aspect trifurcat. Această cale se

drenează fie în pediculul venos circumflex, fie în vena obturatorie.

2.2 Biomecanica şoldului

Articulaţia coxofemurală este a doua articulaţie ca marime(după genunchi), are o

suprafaţă de 16cm2, iar suprafaţa totală de contact (în timpul mişcărilor) e de 25-30cm2.

Ca articulaţie portantă este structurată atât pentru sprijin în stând, cât şi în mers, precum

şi pentru oscilaţie, mişcare în faza de propulsie.

Sprijinul rămâne desigur principala problemă biomecanica a şoldului luând parte

la el factorii osoşi, o capsulă puternică cu ligamente de întărire, geometria capului şi a

colului femural, forţa musculaturii periarticulare.

Coxofemurală face parte din grupa diartrozelor şi anume a celor sferoide

(enartroze) care realizează mişcarea reciprocă a celor două capete osoase (cotilul şi capul

femural), adică jocul articular, după regula articulaţiilor ovoide în care caz rularea

20

capetelor se face întotdeauna în aceeaşi direcţie cu mişcarea oscilatorie a segmentului

respectiv cu direcţia de angulare.

Deşi are o suprafaţă de contact mare, suprafaţa de presiune propriu-zisă este

limitată la polul superior şi parţial în mijlocul articulaţiei.

în ortstatism bipodal, presiunea care se exercită pe capul femural este egală cu

jumătate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, în

staţiunea unipodală presiunile sunt mult mai mari, căci intervine forţa structurii

periarticulare.

în bipedism se poate realiza o statică fără să intervină vreo contracţie musculară

stabilizatoare a şoldului .Aşa ceva se întâmplă când linia de gravitaţie trece posterior de

articulaţie în care caz căderea pe spate este blocată de ligamentul Bertin-Bigelow,

ligament anterior foarte puternic.

Această situaţie o întâlnim în stări patologice, în condiţii obişnuite de bipedism

contracţia musculară posturală fiind prezentă. Un rol constant în stabilirea bipodala îl are

acţiunea antagonistă a abductorilor şi adductorilor.

Cea mai bună presiune intraarticulară şi în statică şi în mers, când înregistrăm şi o

foarte bună congruenţă, cu o bună înzăvorâre articulară, este poziţia şoldului de extensie-

rotaţie internă şi abducţie. Ca o regulă generală în artrokinetică, poziţia cea mai stabilă a

unei articulaţii este aceea în care ligamentele şi capsula sunt cel mai întinse.

2.2.1 Geometria articulară

Cotilul nu acoperă complet capul femural fiind necesar pentru acesta existenţa

bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire este

măsurabil pe radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia verticală care cade

în centrul capului femural şi linia oblică care pleacă de la acest punct tangent la marginea

supero-externă a cotilului. Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie să fie cel

puţin egal cu 25-30° pentru a considera că pericolul subluxaţiei capului femural nu

există. La copilul mic, după naştere, această displazie stă la baza subluxaţiei sau luxaţiei

de şold.

21

Aceleaşi consecinţe pot rezulta şi dintr-o prea mare oblicitate a cotilului, "unghiul

de oblicitate " fiind format dintr-o linie oblică de la partea infero-internă a cotilului la cea

supero-externă şi linia orizontală. Un unghi mai mare de 10° poate deveni favorabil

alunecării capului femural.

Segmentul proximal al femurului are o configuraţie geometrică extrem de

importantă pentru mecanica articulară. Se ştie că axul colului femural nu este în

prelungirea celui femural făcând un "unghi de înclinaţie'' de 125-135°. înclinarea capului

femural este în plan frontal. Transmiterea presiunii în ortostatism şi în mers nu direct pe

axul osului femural a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca nişte arce de

rezistenţă în zona colului. Mărimea unghiului de înclinaţie are influenţă asupra staticii şi

dinamicii şoldului prin intermediul schimbării forţelor musculare.

În afara unghiului de înclinaţie, femurul prezintă şi "unghiul de torsiune" format

de axul transvers al condililor femurului şi axul colului femural. Acest unghi poate varia

între 8 si 25°.(normal 12°). Când acest unghi creşte, vorbim de "anteversie" în care caz

diafiza este rotată lateral (în afară). Anteversia femurului induce genu valg şi piciorul

plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav.

2.2.2 Acţiunea mecano-funcţională exercitată asupra şoldului de musculatură

1.muşchii flexori principali:

-muşchiul psoas iliac

-muşchiul tensor al fasciei lata

-muşchiul croitor

-muşchiul pectineu

-muşchiul drept anterior, micul şi abductul mijlociu -muşchiul drept intern

2.muşchii extensori:

-muşchiul fesier mare -sforarii coapsei

-muşchiul semitendinos

-muşchiul biceps femural

-muşchiul biceps femural

-muşchiul mare adductor

22

3.muşchii abductori: - principali:

-muşchiul fesier mijlociu

- secundari:

-muşchiul tensor al fasciei lata

-muşchiul fesier mare



4.muşchii adductori : - principali:

-muşchii adductori

-muşchiul drept intern

- secundari:

-muşchiul pectineu



5.muşchii rotatori externi:

-muşchiul piramidal

-muşchii gemeni superior şi inferior

-muşchii obturatori interni şi externi

-muşchiul pătratul crural


6.muşchii rotatori interni:

-principali:

-micul şi mijlociul fesier

23

2.3. Fiziopatologia inflamatiei si a durerii in coxartroza secundara

Coxartroza manifestă o uşoară preferinţă pentru sexul feminin, la care predomină net

diversele forme de displazie congenitală de şold.

Formele secundare se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60 ani) decăt formele

primare (după 60 ani).

Acuzele determinate de coxartroză sunt în principal constituite de:

• durere;

• redoare articulară (rigiditatea);

• impotenţa funcţională.

Tulburările survin de obicei insidios.

Durerea – iniţial apare după solicitări mecanice marcate, poziţii monotone,

prelungite, în ortostatism, şi care, progresiv începe să însoţească pacientul în cursul zilei;

perioadele indolore sunt din ce în ce mai reduse peste zi dar pentru că durerea în

coxartroză este de tip mecanic, ea se va calma după repausul nocturn. După o perioadă de

repaus sau imobilizare sunt prezente dificultăţi la reluarea mişcării; totuşi redoarea după

imobilizarea de repaus dispare rapid.

În evoluţia coxartrozei durerea este factor perturbator în desfăşurarea mersului,

inducând mersul protectiv pentru şoldul afectat, cu pasul scurt şi balans pentru a încărca

mai puţin capul femural . Acest mers iniţiat prin durere declanşează treptat un lanţ de

decompensări de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea

marcată a ariei de mers.

Durerea este determinată de modificările articulare şi periarticulare şi are iradiere

inghinală, peritrohanteriană, în fesă si pe faţa anterioară şi/sau medială a coapsei până în

genunchi – „şoldul care ţipă în genunchi” – ce pot determina suspicionarea eronată a unei

leziuni a genunchiului.

Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicaţi mai mulţi factori:

• staza vasculară medulară a osului spongios subcondral;

• reacţia congestivă sinovială cu epanşament articular;

24

• reacţia procesului de condroliză;

• contractură şi retracţia dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor

articulare.

Redoarea articulară

Şoldul prezintă o limitare articulară progresivă cu tendinţă la dezvoltarea unor poziţii

vicioase (flexum de şold în rotaţie externă).

Iniţial, limitarea mobilităţii articulare este dată de răspunsul articular antalgic prin

apărare musculară periarticulară la mobilizarea şi încărcarea dureroasă.

Progresiv, se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulară dar modifică

solicitarea musculară, tendinoasă şi ligamentară (mişcările cel mai precoce interesate în

coxartroză sunt cele de extensie şi rotaţie, explorate prin manevrele Leri respectiv

Forestier). Această situaţie fiziopatologică dezvoltă progresiv scleroză şi retracţie

capsulo-tendinoasă şi ligamentară, cu organizarea poziţiei vicioase – flexum ireductibil

cu adducţie şi rotaţie externă. În acest stadiu evolutiv se dezvoltă osteofitoza, posibil

responsabilă de redoarea articulară.

Redoarea şi poziţia vicioasă instalate la nivelul şoldului au ecou asupra segmentelor

articulare supra şi subiacente şoldului. Astfel în lanţul cinematic al membrului inferior se

dezvoltă concomitent şi progresiv afectări la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe

genunchiul homolateral dar şi pe şoldul şi genunchiul contralateral prin suprasolicitare

compensatorie.

Bilanţul pacientului trebuie să stabilească dimensiunile reale ale tabloului clinic

(durere, redoare, reacţie inflamatorie) dar şi nivelul funcţional, cuantificând:

• perimetrul de mers şi prezenţa durerii;

• relaţia durere-ortostatism prelungit;

• reacţia prin solicitarea sportivă;

• prezenţa unor elemente clinico-funcţionale de vecinătate (genunchi, coloană

lombo-sacrată, membrul inferior contralateral) ;

• utilizarea de baston sau cârje (cadru).

25

Examenul funcţional obiectiv se va aprecia prin:

• examenul clinic în clinostatism, notănd atât simetria membrelor inferioare

( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) cât şi atitudinile spontane ale şoldului afectat

(flexum şi rotaţia externă);

• examenul clinic în ortostatism apreciază:

• modificările de statică, punând în evidenţă atitudinea vicioasă în flexum, rotaţia

externă a şoldului;

• inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

• examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fără flexum) şi coloanei

(aprecierea lordozei lombare);

• examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea şi stabilitatea) frecvent se

decelează imposibilitatea staţiunii unipodale prin insuficienţă de muşchi fesier mijlociu;

• testare a posibilităţii poziţiei ghemuit - frecvent incompletă prin durere şi redoare

articulară sau imposibilă;

• examenul mersului, analizând lungimea şi regularitatea pasului, direcţia piciorului

în raport cu axul de mers (prezenţa rotaţiei externe), bascularea de bazin şi hiperlordoza

lombară, insuficienţa stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

Toate aceste mişcări ale articulaţiei coxofemurale se execută în jurul axei de mişcare şi se

materializează în trei varietăţi principale: flexia-extensia; abducţia-adducţia; circumducţia

şi rotaţia.

2.4 Etiopatogenie

Coxartrozele se observă mai ales la subiecţi peste 40 ani, iar frecvenţa lor creşte

odată cu vârsta. O analiză a cauzelor care produc apariţia ei permite distingerea a două

grupe de coxartroze: coxartroze secundare şi coxartroze primitive numite şi idiopatice.

26

2.4.1. Coxartroza primitivă (primară, esenţială sau indiopatica) evoluează în

absenţa unei cauze decelabile, încadrându-se într-un proces artrozic degenerativ general,

localizat la articulaţia şoldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezintă

45% din cazurile de coxartroză şi practic nu atrage după sine deficite funcţionale

sesizabile de pacient, lasă o mobilitate peste unghiurile utile ale şoldului, iar radiografia

nu arată distructii sau pensari importante ale spaţiului articular.

2.4.2. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvoltă pe fondul unei cauze

locale preexistente care modifică anatomia articulară, afectează circulaţia capului femural

sau crează distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar când sunt

bilaterale nu au simetrie perfectă în aspectul radiologic, sau în simptomatologie clinică.

a) Frecvenţa coxartrozei este destul de mare şi ea creşte o data cu înaintarea

în vârstă Lawrence arată că la subiecţii între 15 şi 24 de ani leziunile radiologice de

artroze sunt prezente la 10% din cazuri în vreme ce aceleaşi leziuni radiologice le

întâlneşte la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani.

b) Rasa, climatul, modul de viaţă nu par să influenţeze frecvenţă coxartrozei,

totuşi de exemplu, coxartroza apare rar în China.

c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroză rămân clinic multe şi

Kellgren şi Lawrenc arată că numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroză

la şold prezentau semne clinice de suferinţă.

Malformaţii ileocoxofemurale. Este de regulă o malformaţie subluxantă a

şoldului. Mai rar ea este o protruzie acetabulară, o coxa plană, o coxa vara consecutivă

unei alunecări epifizare sau unei displazii coxofemurale. Malformaţia subluxantă a

şoldului, mai frecventă la femei, unde poate îmbrăca un caracter ereditar şi familiar. Este

o formă minoră a luxaţiei congenitale a şoldului, între ele existând multiple forme

intermediare. Malformaţia subluxantă congenitală este frecvent bilaterală, în acest caz

coxartroza are tendinţa de bilaterizare rapidă, spre deosebire de cazurile unilaterale când

coxartroza în general rămâne unilaterală.

Malformaţia subluxantă a şoldului la unele cazuri este evidentă la nivelul cotilului

sau capului femural. în formele ei iniţiale comportă o subluxaţie supero-externă a capului

femural. Cotilul se bvalizează, conturul său devine oblic în sus şi înafară făcând cu

orizontala un unghi mai mare de 10° deschis în sus.

27

Atunci când există subluxaţie, aceasta se face în sus şi înafară. Deplasarea în sus

se evidenţiază radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator şi prin elevarea polului

inferior al capului femural sub bucla U-ului cotiloidian. Deplasarea înafară face ca

circumferinţa capitală insuficient acoperit, să depăşească sprânceana cotiloidă. De

asemenea, apare o mărire a distanţei între capul femural şi fundul cavităţii cotiloide, o

lateralizare.

Subluxaţia supero-externă a capului femural este un element inconstant al

malformaţiei subluxante a şoldului. Ea lipseşte frecvent şi numirea de malformaţie

subluxantă exprimă mai mult înrudirea apropiată a displaziei în cauză cu luxaţia

congenitală decât cu existenţa unei deplasări a capului femural. Displazia fără subluxaţie

nu este evidenţiată întotdeauna în acelaşi timp. Aceasta face ca de multe ori diferenţierea

între un şold normal şi displazie să se facă greu, existând între aceste forme situaţii

intermediare greu evidenţiate.

Toate acestea demonstrează că malformaţia subluxantă este o cauză foarte

importantă a coxartrozei, dar în acelaşi timp malformaţia subluxantă îmbracă forme

diverse între şoldul normal şi şoldul malformat, de la forme discrete până la forme uşor

vizibile. Acest lucru este un argument în plus pentru cei care au preconizat depistarea

sistematică la nou născuţi a malformaţiilor subluxante a şoldului la care câteva luni de

abducţie realizează nu numai profilaxia malformaţiei congenitale a şoldului dar şi a

displaziei subluxante coxofemurale sursă de coxartroza a vârstei adulte.

Protruzia acetabulară idiopatică ocupă locul doi în cadrul malformarţiilor

coxofemurale care se pot complica cu coxartroza. De obicei afectează sexul feminin, este

bilaterală, trece adesea neobservată până la apariţia coxartrozei sau uneori se manifestă la

început printr-o uşoară limitare a abducţiei.

Celelalte malformaţii, mai rare, incriminate în etiologia coxartrozei sunt: coxa

plana ca sechelă a osteocondritei juvenile a şoldului, coxa vara ca sechelă a unei

epifiziolize femurale a adolescentului.

Traumatismele

Marile traumatisme ale şoldului: fracturile colului femural în special cele

subcapitale, luxaţia traumatică a şoldului, marile contuzii ale şoldului fără fracturi

decelabile, fracturile cervicale incomplete care pot trece neobservate se complică frecvent

28

cu coxartroza.

Mecanismele producerii coxartrozei secundare sunt valabile având ca puncte de

plecare leziuni cartilaginoase, microtraumatismele antrenate de o proastă coaptaţie

articulară după reducerea defectuoasă a fracturilor, leziuni de origine vasculară care

compromit vascularizaţia corpului femural.

Coxitele infectioase subacute şi cornice

Prin leziunile cartilaginoase şi osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De

asemenea coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronică reumatismală de

exemplu se pot complica cu reacţia artrozică secundară.

Osteocondrita disecantă a şoldului

Afecţiune caracterizată prin leziuni de osteonecroză subcondrală, evoluează

obişnuit spre coxartroză.

Cauze favorizante

În afară de aceste cauze generatoare de coxartroză se mai pot lua în consideraţie

unele cauze favorizante cum ar fi: profesiunea, dezechilibrările statice ale bazinului

consecutive inegalităţii membrelor inferioare genu valg esenţial sau varum, scoliozele

lombare care prin tulburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxartrozei, este

de remarcat şi faptul că toate afecţiunile unei articulaţii coxofemurale determină un

surmenaj funcţional al articulaţiei opuse, expusă la o uzură prematură.

2.5 Criterii de sustinere a diagnosticului

a) examenul clinic- semne subiective si obiective

b) investigații paraclinice- examen radiologie, probe laborator

a) Examenul clinic - semne subiective si obiective

Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate

crescândă.Durerea este de tip mecanic,este agravată de mers,de sprijin prelungit, de

oboseală si este calmată de repaus.Rar unii bolnavi au dureri nocturne.Impotența

funcțională este de intensitate variabilă,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la

29

urcatul scărilor,apoi ca o jenă ce-l împiedica să-și lege șireturile pantofilor, să-și

încrucișeze picioarele,șchiopătarea apărând in general dupa 2-5 ani de evoluție.

Semne obiective:

Bolnavul se examinează în mers, stând în picioare.La mers putem observa

schiopatarea,bolnavul evitând să se sprijine pe membrul inferior afectat, o poziţie

vicioasă , cu membrul inferior în uşoară flexie , addus şi rotat extern. Coborârea pliului

fesier , atrofie musculară.

.În decubit la examinarea mobilităţii articulaţiei coxofemurale,se remarcă o

limitare dureroasă a flexiei coapsei pe bazin abducţiei şi rotaţiei.În decubit ventral

observăm şi limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaţie lipsesc.

b) Investiga ț ii paraclinice - ex radiologic, probe laborator

Se efectuează examenul de faţă al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare

sunt necesare radiografii şi din alte incidentea.

Radiografia standard arată de partea afectată:

-o pensare a interliniului articular

-osteofitoză pe zonele,marginale ale capului femural

-osteoscleroză cu osteocondensare de o parte şi de alta a pensarii în zona de presiune

maximă

-osteoporoză sub formă de geode în capul femural şi în cotil

2.6. Evolutie si pronostic

Evoluţia este lentă, progresivă cu impotenţa funcţională ce se accentuează în timp

determinând invaliditatea după 7-15 ani de evoluţie. Datorită intensificării durerii se

reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie musculară, bolnavul

resimţind necesitatea sprijinului în baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial

unilaterală devine bilaterală prin suprasolicitare excesivă a coxofemuralei opuse .

Diagnostic pozitiv

-se bazează pe anamneză,examen clinic şi examen radiologic, precizând de la început

forma clinică (primitivă sau secundară)deoarece coxartroza secundară poate beneficia de

tratament ortopedico-chirurghical precoce.

30

Diagnostic diferenţial .

-de departe cel mai important diagnostic diferenţial este coxartroza coxită.Pentru acest

motiv vom menţiona aici câteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale

coxitei:

Criterii clinice

-debut anterior vârstei de 40 ani

-debut brutal al durerii cu evoluţie rapidă

-durere de tip inflamator continuă, accentuată nocturn neinfluenţată de repaus

-redoare matinală persistentă

-antecedente de boală inflamatorie (PR) sau infecţioasă (TBC)

Criterii biologice

-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare

-semne de sinovită inflamatorie

Criterii radiografice

Leziunile radiologice în coxartroză constau în: îngustarea interliniei articulare,

alterarea structurilor osoase, deformările capului femural şi ale cotilului, deplasările

capului femural în raport de cotii şi apoziţiile marginale numite şi osteofitoze. Pensarea

interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza,

care se dezvoltă atât în jurul circumferinţei cartilaginoase a cotilului cât şi la suprafaţa

colului femural, constituie un important aspect radiologic.

Osteoscleroza apare de regulă la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci când există şi

o pensare a spaţiului articular

-remaniere osoasa rapidă

-fară osteofitoză

Alte diagnostice diferenţiale se face cu: -sciatică (atunci când e vorba de o durere

posterioară a feşei şi coapsei) la care manevrele de elongaţie a sciaticului sunt pozitive.

Marneffe clasifică coxartrozele în patru stadii:

Stadiul 1: cap femural sferic (sau uşor aplatizat), pensare articulară şi congruenţă

articulară.

Stadiul 2: capul femural şi-a pierdut sfericitatea cu înfundarea zonei portante, interlinie

articulară congruenţă sau discret incongruenţă

31

.

Stadiul 3: cap femural deformat, interlinie articulară pensată, nereglată, discongruenţă cu

condensarea cotilului şi subluxaţia capului.

Stadiul 4: cap femural foarte deformat cu imagine "în picătură", distracţia interliniei

articulare. Cotilul apare incontinient, cu condensări şi geode. Raportul cap-cotil se

prezintă ca o subluxaţie.

2.7. Tratamentul coxartrozei

Tratamentul coxartrozei beneficiază de mijloace ortopedice, medicamentoase,

fizioterapeutice, prescripţii igienico-dietetice, kinetoterapeutice şi chirurgicale.

1. tratament profilactic

3 tratament igieno- dietetic

4. tratament medicamentos

5. tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundară este in primul rând o afecțiune ortopedică – chirurgicală si

doar in al doilea rând o afecțiune reumatologică.

Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear,

ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articulară.

Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei

secundare, beneficiază de tratament ortopedico- chirurgical care va încerca corecția

anatomic locală, articulară a acestor stari precokotice. Dintre stările precokotice

prezentăm aici câteva care beneficiază de tratament chirurgical:

Ineficienta de cotil:

- ineficienţa de cotil, cotilul fiind oblic, permiţând capului femural să alunece în sus

rupând astfel arcul cervico- abductor şi instalând sebluxatia de şold. Aceste vicii

arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri

de operaţii, considerate că intervenţii precoce profilactice.

32

Necrozele asopatice

- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea înainte de a determina incongluenta

articulară beneficiază de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue în

stări precoxatice, sunt afecţiuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce

în scopul prevenirii coxartrozei.

- artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii şi repaus

articular, nepermitandu- se încărcarea articulaţiei.

- artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemurală motiv pentru care

se tratează precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind

indicat doar că intervenţie paleativa.

a) Medicaţia zisă ‘patogenetica’ sau ‘de fond’ a artrozei.

Sulful, caşurile de iod sau vitamină B- 1 au fost administrate în artroze

pretinzându- se a fi medicaţie specifică artrozelor, cu efect în regenerare cartilajului

articular, fapt ce nu aputut fi dovedit şi a cărei eficacitate este discutabilă.

b) Medicaţia antialgică antiinflamatorie şi decontracturanta.

Din categoria antialgicelor, medicamentul de bază este şi rămâne acidul

acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic căruia i se descoperă cu timpul noi şi

importante virtuţi terapeutice. Aşadar, medicamentul cu valenţe multiple, aspirina, pe

lângă efectul anti alergic şi uşor antiinflamator, este util

în profilaxie şi în tratamentul artrozei propriu- zisă.

Administrarea se face în doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, în

funcţie de toleranţă, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburări auditive,

hemoragice etc. Dat fiind dificila toleranţă, în primul rând digestivă, la doze mari şi

prelungite, se prescriu astăzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult

mai bine tolerate.

Dintre preparatele puse la dispoziție de industria noastră farmaceutică mentionam:

1. Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)

2. Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu acțiune

antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul.

3. Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat.

33

4. Paracetamol- comprimate, are o acțiune antialergică si antipiretică evidentă fără

acțiune antiinflamatorie, dar mai bine tolerată in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi,

pe o durată de circa 10 zile.

5. Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule)

6. Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administrează in doza de

întreținere de 1 drajeu pe zi.

c) Prescripţii igienico-dietetice ce sunt indispensabile pentru formele etiologice de

coxartroză, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile atât pentru pacienţii operaţi

cât şi pentru recalcitranţi. Ele se rezumă la:

- evitarea obezităţii printr-un regim alimentar raţional

- evitarea oboselii articulare prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a

purtării de greutăţi.

- folosirea bastonului sau cârjei

- menţinerea mobilităţii articulare maxime prin gimnastica articulară zilnică, în

decubit, prin folosirea bicicletei şi pe cât posibil practicarea înotului.

d) Tratamentul kinetoterapeutic

Intră în discuţie coxartroza secundară, indiferent de cauză, care determină

disfuncţionalităţi de sustenţie şi coordonare. Pentru kinetoterapeut, orientarea

programului se face în funcţie de stadializarea clinico-anatomo-funcţională a bolii.

Stadiul inţtial: dureri în ortostatism şi la mers prelungit, "oboseală" musculară locală,

reducerea amplitudinilor "de lux" ale şoldului.

Stadiul evoluat: dureri în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare

curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.

Stadiul final: dureri intense, limitarea marcată a mobilităţii până la anchiloză, atitudini

vicioase ireductibile.

Aprecierea funcţiei şoldului se face, desigur, pe baza testelor musculare şi articulare, ca şi

a celor globale.

Pe baza evaluării funcţionale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie

recuperatorie în coxartroză.

34

Tratamentul urmăreşte:

- combaterea durerii

- refacerea stabilităţii şoldului

- tonifierea musculaturii

- refacerea mobilităţii

- reluarea mersului

e) Tratamentul chirurgical

După momentul aplicării acţiunii terapeutice şi al obiectivului urmărit, intervenţiile

chirurgicale practicate în coxartroză sunt: preventive, curative şi paleative.

- tratamentul preventiv - urmăreşte corijarea defectelor conformaţiei articulare

înainte de apariţia artrozei, a aşa ziselor preartroze; problema importantă şi deosebit de

delicată a indicaţiei tratamentului chirurgical este momentul intervenţiei şi tehnica

folosită.

- tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afecţiunii; în funcţie de cauza care 1-a

determinat pe bolnav să consulte specialistul, durere, redoare articulară, indicaţiile de

tehnică diferă în funcţie de simptomul predominant.

- tratamentul paleativ- are drept scop limitarea evoluţiei afecţiunii, ameliorarea pe

cât este posibil a simptomelor prezentate.

35

CAPITOLUL 3

MATERIAL ŞI METODĂ

3.1. Alcătuirea loturilor experimentale

Pacienţii care au fost cooptaţi în acest experiment se aflau în tratament de

recuperare, internaţi la Spitalul Judeţean Dr Tr Severin. Pentru împărţirea subiecţilor în

loturile experimentului am studiat fişele de internare, radiografiile şi am cerut opinia

medicilor pentru a alege conform ipotezei cazurile de lucru.

Pe o perioadă de un an (mai 2007 – mai 2008) am studiat 10 pacienţi cu

coxartroză secundară la Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă DROBETA TURNU-

SEVERIN – Sectia Ortopedie , dintre care 6 bărbaţi şi 4 femei.

Ca si criterii de includere, au fost persoane cuprinse intre 49-65 de ani, iar din

cadrul coxartrozelor aflate în tratament, am ales coxartrozele secundare, neoperate, având

o pensare sau o îngustare uşoară a spaţiului articular care nu blochează posibilitatea de

mişcare, respectiv de recuperare a unei amplitudini de mişcare.

Au fost eliminaţi din studiul nostru pacienţii ce prezentau coxartroze consecutive

luxaţiilor congenitale de şold coxartroze postraumatice cu afectare intraarticulară,

coxartrozele cu osteoporoză avansată sau cu o scleroză avansată asupra suprafeţelor

articulare (ce bloca mişcarea) ori la pacienţii cu risc la luxaţii.

Exerciţiile unui program tip coxartroză constau în flexii-extensii ale membrelor

inferioare, alternativ, apoi simultan, cu genunchii flectaţi, apoi extinşi, exerciţiile se fac

atât prin tehnici autopasive sau activo-autopasive. Pacientul asistând mişcarea membrului

inferior prin tracţiunea executată la nivelul genunchiului, direct cu mâinile sau indirect

printr-o chingă, cât şi prin contracţii active, se continuă programul cu exerciţii de

abducţie, adducţie executate cu descărcarea greutăţii (pe planul patului sau având

membrul inferior suspendat axial), activ cu rezistenţă (elastic prins la nivelul gleznelor)

cât şi antigravitaţional (din decubit lateral); urmează exerciţii pentru ameliorarea forţei

muşchilor extensori din poziţii de patrupedie (sau pentru cei care pot adopta această

poziţie din decubit ventral) prin contracţii izometrice (menţinerea poziţiilor).

36

Programul include şi adoptarea şi menţinerea unor poziţii corective (3-5 minute)

pentru combaterea flexumului şi a rotaţiei externe, acest obiectiv realizându-se cu

ajutorul săculeţilor aşezaţi în partea distală a coapsei şi bazinului (din poziţia de devubit

ventral), aşezaţi sub fesă (în decubit dorsal) şi pe partea externă a coapsei. Pedalarea la

bicicletă încheie de obicei şedinţa de tratament pe uscat.

Pacienţii au fost evaluaţi: iniţial – la prezentarea la medicul de recuperare ,6 luni

şi 12 luni.

Tabel nr 1. Repartiţia lotului in funcţie de sex

Nr. Crt. Iniţială Vârstă Sex

1 AC 63 F

2 CM 52 F

3 CA 49 B

4 IP 60 B

5 PD 62 B

6 MR 65 B

7 SA 55 B

8 CG 51 B

9 MG 57 F

10 SC 59 F

37

Metode de evaluare

3.2. Testing articular

Testarea articulară a şoldului s-a efectuat în varianta pasivă: ca şi materiale

necesare ne-am folosit de un goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate

normale au fost flexie 145°, extensie 25°, rotaţie internă 45°, rotaţie externă 45°, abducţie

45°, adducţie 40°.

38

Articulaţia coxofemurală este o enartroză cu trei grade de libertate, ca şi umărul,

dar cu mobilitate mai redusă decât acesta, deoarece ea este structurată în aceeaşi măsură

şi pentru stabilitate şi pentru mobilitate.

Mişcările efectuate de această articulaţie sunt: flexie şi extensie, abducţie şi

adducţie, rotaţie şi circumducţie. Datorită lungimii colului şi înclinării sale pe diafiză,

mişcările de flexie, extensie, abducţie şi adducţie se asociază cu mişcări de rotaţie.

Amplitudinile medii normale ale acestor mişcări sunt următoarele:

Flexia ExtensiaAbducţia-

Adducţia

Rotaţia

Internă

Rotaţia

Externă

Activ 90 -120 ° 30 ° 60 -70 ° 35 ° 15 °

Pasiv 110 -150 ° 50 ° 70-80 ° 40 ° 20 °

Diferenţa 20-30 ° 20 ° 10° 5 ° 5 °

Amplitudinile medii normale ale mişcărilor şoldului variază după poziţia

genunchiului. Când acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 20-30°).

Flexia şi extensia se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin

vârful marelui trohanter şi prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei

biomecanice transversale este reprezentat de vârful marelui trohanter.

Goniometrul se aşează în plan sagital, pe faţa laterală a şoldului, cu baza perpendiculară

pe axa lungă a coapsei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului marelui trohanter, cu

indicatorul culcat la 0°, în dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei,

subiectul se aşează în decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, în decubit ventral.

Abducţia şi adducţia se execută în plan frontal, în jurul unei axe antero-posterioare care

trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica antero-posterioară se

39

reperează pe faţa anterioară a şoldului, în plică inghinală, la lcm în afara arterei femurale.

Goniometrul se aşează în plan frontal, pe faţa anterioară a şoldului, cu baza proximal, cu

axul indicatorului în plică inghinală, la lcm în afara arterei femurale, cu indicatorul

îndreptat distal în dreptul axei lungi ai coapsei.

Rotaţiile internă şi externă se execută în plan transversal, în jurul unei axe

verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culcă în

decubit ventral pe masă, cu genunchiul flectat la 90° şi cu piciorul la zenit. Goniometrul

se aşează în plan transversal, pe faţa anterioară a genunchiului flectat şi a gambei, cu baza

spre planul mesei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului rotulei şi cu indicatorul

vertical la zenit, suprapunându-se axei lungi a gambei.

Flexia activă se face de la 0° (poziţia de start) la 90° (genunchi întins) şi ajunge la

125° (genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145-150°.

Poziţia de preferat este în decubit dorsal, mai rar, în decubit lateral, cu partea de

testat în sus.

Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu braţul fix spre creasta iliacă,

paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară) şi braţul mobil de-alungul

coapsei, către condilul lateral.

Atenţie:

- să se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu

mâna a spinei iliace antero-superioare

- muşchii ischiogambieri retracturaţi limitează flexia când genunchiul este întins.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata şi croitorul.

Până la orizontală intervin şi adductorii şi dreptul intern, iar de la orizontală în sus-

fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muşchii flexori sunt mai puternici decât

muşchii extensori.

Extensia cu genunchiul întins este de 15-20°, iar cu el flectat nu depăşeşte 10°.

Extensia pasivă atinge 30°.

Poziţia preferabilă pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge şi la decubitul

lateral). Goniometrul se aşează ca la testarea flexiei.

Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei şi de ligamentul ilio-femural.

Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulaţiei opuse şi accentuarea curburii

40

lombare. în această poziţie, ligamentele ilio-pubian şi ischio-femural se întind şi fixează

puternic capul în cavitate.

Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural,

ajutaţi de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu şi de fesierul mic. în menţinerea

poziţiei de hiperextensie intervine şi fesierul mare. Când coapsa se află dincolo de

orizontală, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern şi pătratul

femural.

Flexia-extensia se realizează pe un ax transversal în plan sagital.

Abducţia are valori variabile în funcţie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie

este de 45°.

Măsurarea standard se execută din poziţia de decubit dorsal, cu genunchiul întins.

Braţul fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două

spine iliace antero-superioare, iar braţul mobil, pe faţa anterioară a coapsei, spre mijlocul

patelei.

Se măsoară abducţia şi din decubit lateral, şi din decubit dorsal, în acest ultim caz

executându-se însă o abducţie asociată cu flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine

de 50-60°.

Atenţie:

- o mişcare de abducţie a şoldului opus măreşte aparent unghiul coxofemuralei

testate.

- bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauză de eroare în

măsurătoare.Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă de abducţie este de 60°,

astfel că ambele coapse formează între ele un unghi de 120°. în flexia maximă a

coapselor, abducţia atinge 70°, între ambele coapse formându-se un unghi de 140°.

Abducţia este efectuată de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu şi croitor. Este limitată

prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (când coapsa e în extensie)

şi a ligamentului pubo-femural (când coapsa este în flexie). Muşchii abductori sunt mai

slabi ăi mai puţini ca număr decât adductorii.

Adducţia este imposibilă din poziţia anatomică zero, cu membrele pelviene

aliniate unul lângă altul. Pentru aprecierea acestei mişcări membrul opus trebuie abdus,

măsurarea făcându-se în acelaşi fel ca şi în cazul abducţiei. Valoarea amplitudinii ei este

41

de 30°. Se mai poate testa abducţia combinându-se cu flexia şoldului, asociind sau nu şi o

flexie a genunchiului.

Atenţie:

- să se pornească de la o poziţie corectă de 0°, deoarece uneori nu se sesizează că

şoldul este în uşoară abducţie

- corpul poate să se aplece spre partea în care se face mişcarea falsificând rezultatul

măsurătorii.

La efectuarea adducţiei participă: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intem,

pectineul, cei trei adductori, semitendinosul şi semimembranosul.

Rotaţia internă (medială) are o amplitudine de 35-45°, mai mare în cazul celei

pasive.

Există mai multe poziţii pentru testarea rotaţiilor:

- din şezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90°.

Este important ca spina iliacă antero-superioară, linia de mijloc a rotulei şi feţei dorsale a

gleznei, precum şi spaţiul dintre degetele II şi III să fie aliniate- toate acestea laolaltă

fiind repere. Goniometrul se fixează pe rotulă, cu braţul fix aşezat perpendicular pe podea

sau orizontal, în care caz măsurătoarea porneşte de la 90°, braţul mobil, de-alungul

gambei, care se mişcă spre în afară.

- o altă poziţie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la

90° faţă de gambă înclinându-se intern, mişcare ce exprimă rotaţia medială a şoldului.

- de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90° ,ducerea spre înainte a

gambei se realizează prin rotaţia internă a şoldului. Asemănător, din decubit dorsal, cu

şoldul şi genunchiul la 90° .ducerea în afară a gambei determină rotaţia internă în şold.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic,

semitendinosul şi semimembranosul. Rotaţia internă este limitată de ligamentul ischio-

femural şi fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.

Rotaţia externă (laterală), cu aceeaşi amplitudine (45°) ca şi rotaţia internă, se

testează în aceleaşi moduri ca şi aceasta.

Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei 2

gemeni, piramidalul, cei 2 obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi

croitorul.

42

Mişcarea de rotaţie externă e limitată de fasciculul ilio-pretrohanterian al

ligamentului ilio-femural şi de ligamentul rotund.

Circumducţia este rezultanta tuturor celorlalte mişcări ale şoldului, având o

amplitudine mai mică decât a umărului.

Poziţia funcţională de imobilizare (artrodeza) este în flexie de 15°, abducţie de 5°,

iar poziţia de repaus articular este în flexie de 30°, abducţie de 30° şi rotaţie externă.

Antrenarea flexiei:

- din decubit dorsal se execută flexia de genunchi şi şold

- din decubit dorsal cu genunchii flectaţi sau întinşi se efectuează ridicări ale

trunchiului până la poziţia şezând cu genunchii flectaţi

- din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execută flexi ale

şoldului cu sau fără flectare de genunchi

- din poziţia stând pe genunchi şi mâini se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului

în faţă spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului (poziţia

mahomedană)

- din ortostatism se flectează şoldul şi geunchiul, trecând o minge pe sub coapsă-

din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proiecţia

trunchiului în faţă.

Fig 3.1. Măsurarea flexiei

43

Ex. Pacientul a fost poziţionat în decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul membrului de

testat flectate; kinetoterapeutul stă pe partea homolaterală şi cu o mână plasată pe partea

postero-distală a coapsei execută flexia pasivă, iar cu cealaltă mână aşează centrul

goniometrului pe trohanterul mare, braţul fix îl orientează pe linia medio-axilară, iar cu

braţul mobil va urmări condilul lateral femural. Nu se permite pacientului să ridice

bazinul de pe planului patului.

Antrenarea extensiei:

- din decubit ventral, cu bazinul fixat, se execută extensii din şold, cu şi fără

flectarea genunchiului

- din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, se fac ridicări ale bazinului

- din poziţia ghemuit se fac treceri repetate la poziţia ortostatică

- din decubit ventral, cu membrele inferioare pe masă şi trunchiul în afara mesei, se

fac ridicări ale trunchiuluidin poziţia şezândă se prinde ferm bara spalierului şi se execută

ridicări ale trunchiului cu genunchiul şi şoldul flectat

- din decubit dorsal mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în

sus, călcâiele nepărăsind solul

Fig 3.2. Măsurarea extensiei

44

Ex. Pacientul a fost poziţionat în stând unipodal, cu ambii genunchi îndoiţi, astfel încât

bazinul să fie sprijinit de marginea mesei, trunchiul aplecat înainte pe masa de tratament,

mâinile apucă marginea mesei; kinetoterapeutul stă pe partea homolaterală şi cu o mână

plasată pe partea antero-distală a coapsei execută extensia pasivă, iar cu cealaltă mână

aşează centrul goniometrului pe trohanterul mare, braţul fix îl orientează pe linia medio-

axilară, iar cu braţul mobil va urmări condilul lateral femural (Pacienţii care prezentau

extensia cu valori pozitive au fost testaţi din poziţia de decubit dorsal, genunchiul

membrului testat uşor flectat). Nu se permite pacientului să ridice - desprindă bazinul de

marginea mesei.

Antrenarea abducţiei:

- din decubit dorsal se execută abducţii, alunecănd pe o placă (membrul inferior

sănătos este fixat la nivelul coapsei cu o curea)

- din decubit lateral pe partea sănătoasă se ridică membrul inferior, genunchiul fiind

extins

- din decubit ventral se fac abducţii

- din poziţia suspendat se fac abducţii cu ambele membre inferioare, apoi cel

sănătos se fixează la spalier şi se execută abducţia doar cu cel afectat

- din poziţia suspendat, mâinile prinzând bara spalierului şi membrele inferioare

fiind

sprijinite pe bara spalierului, se deplasează în abducţie un membru inferior şi membrul

superior de aceeaşi parte

45

Fig. 3.3. Măsurarea abducției

Ex. Pacientul a fost poziţionat în decubit dorsal, având grijă ca bazinul să nu fie translat

sau basculat (ridicat) în plan frontal;

Pentru mişcarea de abducţie diferenţa constă în faptul că mâna kinetoterapeutului se

plasează pe partea medio-posterioară a zonei distale a coapsei.

Nu se permite pacientului să basculeze bazinul nici în planul frontal şi nici în planul

sagital.

Antrenarea adducţiei

Rar mai avem nevoie să creştem amplitudinea adducţiei, iar contractura-retractura

necesită exerciţii pentru întinderea şi nu pentru tonifierea lor.

- din decubit dorsal se efectuează încrucişarea membrelor inferioare cu şoldul

flectat şi cu genunchiul întins

- din poziţia suspendat se ridică membrele inferioare, în timp ce o minge sau un sac

de nisip sunt ţinute între picioare sau între genunchi

46

3.4. Măsurarea adducței

Ex. Pacientul a fost poziţionat în decubit dorsal, având grijă ca bazinul să nu fie translat

sau basculat (ridicat) în plan frontal.

Pentru testarea adducţiei membrul inferior heterolateral a fost poziţionat în abducţie;

Kinetoterapeutul stă pe partea homolaterală şi cu o mână plasată pe partea latero-

posterioară (pentru adducţie), în zona distală a coapsei, execută adducţia pasivă, iar cu

cealaltă mână aşează centrul geniometrului pe spina iliacă anterosuperioară, braţul fix îl

orientează perpendicular pe axul longitudinal al corpului (spre spina iliacă

anterosuperioară contralaterală), iar cu braţul mobil va urmări mijlocul rotulei.

Antrenarea rotaţiilor:

- din decubit ventral, bazinul este fixat, iar genunchiul este flectat la 90° ,se

deplasează gamba în afară (rotaţie externă) sau înăuntru (rotaţie internă).

- şezând turceşte, se apasă spre podea genunchii (rotaţie externă).

- din ortostatism vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele se îndepărtează

(rotaţie internă), apoi se face mişcarea invers.

- mers cu vârfurile picioarelor înăuntru sau cu vârfurile în afară.

47

Fig 3.5. Rotația externă Fig. 3.6. Rotația internă

Ex. Pacientul a fost poziţionat în șezând, cu genunchiul şi şoldul flectat la 90°,

kinetoterapeutul stă pe partea homolaterală şi cu o mână plasată pe partea

lateroposterioară - pentru RE şi medioposterioară - pentru RI în zona distală a gambei

48

execută rotaţiile pasive;

Cu cealaltă mână aşează centrul goniometrului pe mijlocul rotulei, braţul fix îl orientează

spre spina iliacă anterosuperioară homoletarală, iar cu braţul mobil va urmări mijlocul

distanţei intermaleolare. Nu se permite pacientului să deplaseze coapsa în adducţie-

abducţie sau să modifice unghiurile de 90° din articulaţiile şoldului şi genunchiului.

3.3 Testing muscular

Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen

manual pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. Scopul

acestui bilanţ este multiplu: ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional,

cât şi la precizarea nivelului lezional; stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi

stabileşte, secvenţial, rezultatele obţinute prin aplicarea acestui program; conturează

deseori prognosticul funcţional al pacientului.

Pentru testarea forţei musculare, se utilizează o scară cu 6 trepte (5 - 0). Astfel forţa 5

(normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe

exterioare; forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa

antigravitaţional, complet,segmentul contra unei rezistenţe medii; forţa 3 (acceptabilă):

este forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaţiei (fără altă

contrarezistenţă); forţa 2 (mediocră): permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu

eliminarea gravitaţiei; forţa 1 (schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin

palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia; forţa 0

(zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie.

Bilanţul muscular al principalilor muşchi ai articulaţiei coxofemurale este:

Tonifierea musculaturii

• Tonifierea abductorilor şoldului este obiectivul principal, pentru asigurarea

stabilităţii unipodale, în mers. Abductorii asigură orizontalitatea bazinului, fiind

responsabili de stabilitatea laterală a acestuia.

Exerciţiile de tonifiere se execută din decubit contralateral. Pentru accentuarea

antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins şi în rotaţie externă.

49

Pentru antrenarea cu precădere a tensorului fascia lata se flectează cu 30-40° coapsa.

Abducţia se va executa contra unei rezistenţe, realizând izometria, ori cu încărcare

progresivă cu ajutorul unor greutăţi aşezate pe treimea distală a gambei.

Este bine să antrenăm forţa musculară a abductorilor în poziţia de lungime cât mai mare a

lor (deci cu membrul inferior în abducţie).

• Flexorii coapsei

Se tonifică psoasiliacul din poziţia şezândă (şoldul la 90°) şi cu genunchiul la 90°. Astfel

sunt scoşi din acţiune flexorii accesori. Se fiectează coapsa contra unei rezistenţe.

Flexia

Muşchiul: iliopsoas

De stabilizat: pelvisul

Poziția FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susţinută, cu

genunchiul extins

-f1: palpare imposibilă, fiind un muşchi profound

-f2: flexia coapsei, genunchiul fiind menţinut întins

Poziţia AG: a).decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul extinse

b).din şezând, cu gamba atârnată

-f3: din poziţia AG: a).se ridică membrul inferior, cu genunchiul extins

-f4 şi f5: din poziţia a) .sau b). rezistenţa pe faţa anterioară a coapsei în 1/3

inferioară

Substituţie: în poziţia FG, abdominalii, basculând posterior pelvisul, mimează flexia

şoldului

Notă: - sartorius ca muşchi accesor flexor, suplează deficitul iliopsoasului, din poziţia

AG (b), coapsa se flectează, cu rotare externă şi abducţie.

- tensorul fasciei lata, şi el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern şi va

abduce coapsa.

50

Extensia


- palpare simplă in centrul fesei

- Tonifierea marelui fesier, muşchi principal al extensiei coapsei, joacă un rol

important în stabilitatea şoldului şi a bazinului în plan antero-posterior. Este indispensabil

la urcatul unei pante sau a scărilor, la alergat.

- Tonifierea fesierului mare trebuie să se facă cu excluderea ischiogambierilor. Din

decubit ventral, genunchiul se flectează la 90°, apoi se execută extensii cu rezistenţă ale

coapsei.

- Contracţia izometrică a fesierilor se efectuează şi din decubit dorsal, cu genunchii

flectaţi, prin ridicarea bazinului, sau din decubit ventral, trunchiul fiind în afara mesei.

Substituţie prin: extensia coloanei lombare

Hiperextensia

Muşchiul: gluteus maximus

De stabilizat: pelvisul şi coloana lombară

Poziţia FG: decubit heterolateral, cu susţinerea coapsei de testat şi genunchiul flectat la 90°.

-f1: palpare simplă în centrul fesei

-f2: hiperextensia coapsei

Poziţia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90° (pentru scoaterea

ischiogambierilor din acţiunea de hiperextensori ai coapsei).

-f3: hiperextensia coapsei

-f4 si f5: rezistenţa pe faţa posterioară a coapsei în 1/3 inferioară

Substituţie prin: extensia coloanei lombare

Abducţia

Muşchii: gluteus medius, gluteus minimus şi tensor fasciae latae


Poziţia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins

-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu şi mic) lateral de articulaţia coxofemurală, sub

creasta iliacă

- palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară

51

-f2: abducţia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului (sau

prin susţinere de către testator)

Poziţia AG: decubit heterolateral, şoldul şi genunchiul de sprijin, flectate; şoldul şi

genunchiul membrului de testat, extinse

-f3: se ridică membrul inferior complet întins

-f4 şi f5: rezistenţa pe faţa laterală a 1/3 inferioară a coapsei

Substituţie prin: - flexia laterală a trunchiului

- rotaţia externă cu flexie a şoldului

Adducţia

Muşchii: adductor magnus, adductor longus şi adductor brevis


Poziţia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducţie, cu şoldurile şi

genunchii extinşi

-f1: palpare pe faţa medială a coapsei

-f2: se adduce membrul inferior prin alunecarea pe pat (sau prin susţinere de către

testator)

Poziţia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susţinut în abducţie de către

testator, şoldurile şi genunchii, în extensie

-f3: se adduce membrul inferior, depăşind linia de simetrie

-f4 şi f5: rezistenţa se aplică pe faţa medială a coapsei

Substituţie: - în decubit dorsal, prin rotaţia internă a şoldului

- în decubit lateral, prin rotaţia internă şi flexie

Rotaţia internă

Muşchii: gluteus minimus, gluteus medius şi tensor fasciae latae

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului

Poziţia FG: decubit dorsal, cu şoldul flectat la 90° .genunchiul la 90° şi membrul netestat

extins

-f1: palpare (ca la abducţie)

- f2: se rotează intern coapsa, mişcând ca pe un levier, în afară, gamba şi piciorul

52

Poziţia AG: şezând, cu gamba atârnată la marginea patului

-f3: se mişcă spre lateral gamba

-f4 şi f5: rezistenţă pe faţa laterală în 1/3 distală a gambei

Substituţie prin: adducţie cu flexia şoldului

Rotaţia externă

Muşchii: obturator internus şi obturator externus, gemellus superior şi inferior, piriformis

(piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului Poziţiile: ca la rotaţia internă, mişcările în

sens opus

- Palparea primilor şase rotatori se face în grup, posterior de marele trohanter

- Substituţie prin: abducţie cu flexia şoldului.

- Tonifierea pelvitrohanterienilor

Acest grup de muşchi au un mare rol în stabilitatea posterioară. Pelvitrohanterienii sunt

rotatori externi. Tonifierea lor se face prin exerciţii izometrice. Pacientul este în decubit

dorsal, cu gambele atârnând la marginea mesei sau a patului, coapsa fiind fixată. Se face

rotaţia externă a şoldului prin ducerea gambei înăntru peste cealaltă gambă. Rezistenţa se

aplică pe faţa externă a gleznei, în timp ce o contrarezistentă se aplică pe faţa externă a

genunchiului.

3.4. Metode statistico-matematice

Valorile rezultate în urma testării articulare iniţiale, la 6 luni şi finale au fost întabelate,

pentru fiecare mişcare în parte.

Următorul pas a constat în efectuarea testelor AVERAGE, STDEVP si rezultatul testului

TTEST ale pacientilor, de asemenea amplitudinile, atât pentru valorile reale, cât şi pentru

valorile procentuale.

Prin metoda grafică a fost reprezentată evoluţia fiecărui pacient, mediile statistice fiind la

rândul lor reprezentate grafic.

3.5. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis al coxartrozei

53

În general acest program urmărește patru obiective principale:

- scăderea durerilor

- creșterea stabilității șoldului

- creșterea gradului de coordonare și echilibru în mers

Suprimarea durerii este realizată prin:

- tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

- termoterapie bazată pe efectul antialergic și decontracturant al cșldurii, parafina,

hidroterapie

- masoterapie blândă, decontracturantă

- electroterapie preferențială pentru undele scurte ce acționează profund pe

musculatura dar se mai pot folosi curenți galvanici si curenți diadinamici

- posturi

Suprimarea durerii este realizată prin:

- tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

- termoterapie bazată pe efectul antialergic și decontracturant al căldurii, parafina,

hidroterapie

- masoterapie blândă, decontracturantă

- electroterapie preferențială pentru undele scurte ce acționează profund pe

musculatură dar se mai pot folosi curenți galvanici și curenți diadinamici

- posturi

Componentele programului Kinetic sunt:

1. Posturile

- coxartroza are tendința de a instala poziții vicioase ale șoldului ăi în special, flexumul și rotația externă care agravează disfuncția.

- Posturile au caracter preventiv în stadiul inițial, sunt corectoase în stadiul evolutiv și

devin în stadiul final căci nu mai pot fi eficiente.

- Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastrează 10’- 30’

si se repetă de 3-4 ori pe zi, și pentru evitarea rotației externe când se mentin 5’- 10’ se

repetă de mai multe ori pe zi.

54

- Posturile fixe se utilizează pentru noapte, obligând membrul inferior să rămână în

poziția anatomică și se realizează prin atele realizate din fașa gipsata sau materiale

termoplastice.

2. Tonifierea musculaturii

Deosebit de importantă este tonifierea musculaturii deductoare a șoldului care

este reperabilă pentru stațiunea unipodala, pentru mersul echilibrat fară latero-flectari,

hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu și mic, tonsorul fasciei lata, reprezintă

musculatura principală abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilanțului

muscular de obicei este nevoie si de tonifierea mușchilor rotator (mai ales intern)

extensori ai șoldului și extensori ai genunchiului, apoi flexori și rotatori ai șoldului.

3. Refacerea mobilității articulare

- deşi realizarea stabilităţii şoldului (prin tonifiere musculară) este mai important

în coxartroză decât mobilitatea, totuşi nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare.

În stadiul iniţial încercăm să prevenim apariţia redării articulare, iar în celelalte

două stadii urmărim recuperarea gradelor de mişcare pierdute. Din punct de vedere

funcţional ne interesează mai des mişcarea de flexie- extensie apoi abducţia şi rotaţia

internă.

Refacerea mobilităţii articulare trebue să se facă fără durere şi se realizează prin:

- mobilizări pasive - în hipotonii musculare foarte mari când nu mobilizează

articulaţia.

- mobilizări anto-pasive executate de bolnavi, mâna sau membru inferior sănătos.

- mobilizări activo-pasive - din suspendat în chingă cu tracţiune la scripete.

- mobilizări activo-libere pe planşetă talcata sau încălţat cu şosete cu akotting- uri

pentru flexie şi abducţie.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulară a unui coxartric

este pedalarea pe bicicletă, pentru că realizează evitarea încărcării articulaţiei şoldului.

Cu bicicleta termometrica sau simplă se realizează şi creşterea forţei şi rezistenţei

musculare. Precizând că este bine şoldul, să se lucreze numai cu descărcare de greutate,

pe masă de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau şi mai bine prin hidroterapie în bazin

55

cu apă caldă.

Avantajele hidrokinetoterapiei constă în asocierea suplurii de greutate în apa, cu

efectul decontracturant şi antialgic al apei calde şi cu realizarea unei bune tonifieri

musculare.

4. Refacerea stabilității şoldului

- se realizează prin exerciţii analitice de tonifiere musculară. Aceste exerciţii se adresează

în deosebi şi pelvitro- hanteriorilor.

Poziţiile de stabilitate sunt cu atât mai important de refăcut, cu cât musculatura

este mai slabă. Se ştie că se poate menţine bipedismul în prezenţa doar a tricepsului sural

şi a capacităţii funcţionale a musculaturii spatelui şi abdomenului, toţi ceilalţi muşchi

putând fi paralizaţi, cu condiţia păstrării unei poziţii funcţionale a membrelor inferioare, a

bazinului şi a şoldului.

De aceea, reducerea eventualului flexum, a rotaţiei externe şi, mai rar, a adducției

reprezintă obiective importante în recuperare:

Posturile libere sunt poziţiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce

o deviaţie:

- Pentru flexum, poziţia de bază va fi decubitul ventral cu o mică pernă sub

abdomen, pentru delordozare. Se accentuează forţa de extensie a şoldului, aplicând o a

doua pernă sub genunchi şi, eventual, o greutate pe bazin. Din decubit dorsal, se plasează

o pernă sub bazin, membrul afectat este întins, iar cel sănătos se sprijină pe talpă.

- Pentru derotaţia externă, pacientul se aşează în decubit heterolateral, membrul

inferior afectat încrucişează pe cel sănătos, şoldul este flectat, piciorul se sprijină de pat

prin marginea internă, iar călcâiul este uşor ridicat. Din decubit dorsal, şoldul şi

genunchiul sunt flectate (MI sănătos extins). Se lasă să cadă coapsa liber spre linia

mediană, piciorul rulând pe marginea lui internă.

- Pentru adducţie, din decubit dorsal se evită deplasarea membrului sănătos şi se

aplică o pernă între coapse. Posturile libere se ţin de la 10-30 minute şi se repetă de 3-4

ori pe zi.

Posturile fixate se execută în două feluri:

a) prin montaje cu scripeţi şi contragreutăţi, realizându-se poziţionarea dorită;

b) prin atele schimbate progresiv.

56

Manipulările sunt mult mai puţin utilizate la şold, decât la alte articulaţii. Sunt însă

folosite manipulările prin tracţiune, care sunt eficiente atât pentru durere, cât şi pentru

mobilizare.

- Mişcările pasive;

- Mişcările active

- Corectarea poziţiei trunchiului şi bazinului.

Coloana vertebrală şi bazinul compensează deviaţia şoldului.

5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers.

Elementul de bază este recuperarea prin exerciţii active: contracţii izometrice la

început, apoi exerciţii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate şi în final

contrarezistență.

6. Creşterea poziţiei bazinului, menţinerea unei funcţionalităţi cât mai perfecte a

coloanei lombare (supleţe, forţă musculară, abdominală şi paravertebrală) a genunchiului

homolateral, mobilitate, stabilitate activă, şi a întregului membru inferior heterolateral

(mobilitate şi stabilitate pentru şold şi genunchi).

7. Tehnica ocupaţională

În coxartroză se utilizează doar acele forme care se efectuează eventual di

decubit, bazate pe pedalaj, alunecări pe planşetă cu roţile giroplane etc.

Dintre sporturi: ciclism, nataţie, schi, călărie.

Stretchingul reprezintă tehnica de bază în kinetoterapia de recuperare a deficitului

de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale ţesutului moale, şi constă

în întinderea (elongarea) acestuia şi menţinerea acestei întinderi o perioadă de timp.

Stretchingul propriu-zis începe doar după ce s-a ajuns la punctul de limitare a

amplitudinii de mişcare. Diferite modalităţi de aplicare a stretchingului se întâlnesc în

cadrul antrenamentului sportiv, unde s-a constatat că, folosirea acestuia în partea de

pregătire a organismului pentru efort (aşa numita "încălzire"), a redus cu peste 35%

accidentele sportive.

57

Stretching-ul ţesutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lungă durată

(20-30 min) şi se bazează pe întinderea.onduleurilor fibrelor de colagen. Această

întindere a ţesutului conjunctiv trece progresiv printr-o etapă elastică, apoi una plastică,

urmată de un punct de "gâtuire", după care orice tensiune ce tinde să mai alungească

ţesutul, determină falimentul (ruperea) lui.

Intensitatea forţei de întindere trebuie să fie crescută foarte lent deoarece, atunci când

forţa de întindere este mare şi / sau aplicată rapid, există pericolul ruperii structurii

supusă întinderii.

Muşchiul, ca şi cele mai multe ţesuturi biologice, are proprietăţi vâscoelastice. De

aceea, trebuie ţinut seama de faptul că, dacă muşchiul este alungit până în zona plastică,

iar această alungire este menţinută un timp prea îndelungat, muşchiul va rămâne cu un

caracter elastic de un grad inferior. Pe de altă parte însă, creşterea rezistenţei muşchiului

la întindere este direct proporţională cu mărirea frecvenţei întinderilor.

Cel mai folosit în kinetoterapie este stretching-ul manual, pasiv, executat lent

(pentru evitarea stretch-reflexului), cu o menţinere a întinderii într-o întindere de uşor

disconfort, timp de 15-60 sec. (durata optimă pare să fie de 30 sec). Menţinerea

stretching-lui pe această durată îşi găseşte explicaţia în faptul că, dacă răspunsul fusurilor

neuromusculare este imediat, pentru stimularea optimă a organelor Golgi (care vor

determina relaxarea reflexă a muşchiului respectiv), întinderea trebuie să dureze

minimum 6 sec. Studii recente au arătat că, după primele patru repetări ale stretching-lui

(dintr-un total de 10) s-au înregistrat modificările cele mai avantajoase, respectiv o

creştere de 10% din lungimea iniţială de repaus.

Stretching-ul ciclic, mecanic, a fost aplicat pacienţilor cu limitare de mobilitate

dând rezultate bune, dar incovenientul îl constituie faptul că necesită o aparatură

complicată.

Atunci când pacientul participă activ, prin contracţia agoniştilot la stretching-ul

musculaturii anatagoniste, avem de-a face cu stretching-ul activ. In kinetoterapie se

foloseşte rareori stretching-ul activ pur, deoarece este dificil (şi chiar contraindicat) să se

menţină o contracţie izometrică a agonistului la o intensitate eficientă, astfel încât

muşchiul antagonist să poată fi menţinut în zona plastică. Pentru a beneficia însă de

58

avantajele unui stretching.activ, se combină menţinerea timp de 10-20 sec. (la antrenaţi

chiar 30 sec.) a contracţiei izometrice (dar nu de intensitate maximă, pe grupe musculare

relativ bine localizate şi cu atenţie la blocarea respiraţiei) a agonistului, cu un stretching

pasiv, indus de kinetoterapeut, sau cu un autostretching pasiv (de preferinţă din poziţii în

care se foloseşte greutatea segmentului sau a subiectului).

Factorul de risc major la exerciţiile de stretching îl constituie viteza de execuţie a

întinderii. Trebuie să se acorde o atenţie deosebită articulaţiilor imobilizate timp

îndelungat (pe de o pare se are în vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete,

de pe de altă parte se poate să apară osteoporoza de imobilizare), articulaţiile edemaţiate,

inflamate şi/sau infectate, muşchilor contractaţi pe cale reflexă (a căror întindere

susţinută, cu timpul, pot să genereze leziuni). Imobilizarea sau repausul prelungit la pat

(chiar dacă încă nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativă), corticoterapia, cât şi

înaintarea în vârstă determină o slăbire a rezistenţei ţesutului conjunctiv, ceea ce obligă

kinetoterapeutul-ul la precauţie în aplicarea stretching-lui.

Indicaţiile generale în ceea ce priveşte execuţia corectă a stretching-lui ar fi următoarele:

- tehnici de relaxare generală, efectuarea înaintea stretching-lui;

- masaj (de tip profund) executat după aplicarea de căldură, dar înainte de

stretching;

- poziţia iniţială şi cea în care se va executa stretching-ul propriu-zis să fie stabilă,

relaxată şi comodă;

- exerciţiile să fie executate între orele 14,30 şi 16,30, deoarece atunci se

înregistrează maximul capacităţii de mobilitate articulară;

- încălzirea generală a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min;

- stretching-ul să fie precedat de mişcări active pe întregul ROM (combaterea

tixotropiei);

- i se cere pacientului să se gândească la muşchiul întins şi să "trăiască" întinderea;

- respiraţia să fie uniformă şi liniştită;

- în cazul ambelor direcţii de mişcare limitată, după stretching-ul unei grupe

musculare, se aplică stretching-ul şi pe muşchii antagonişti (se începe cu musculatura cea

mai contractată);

- nu se face stretchig pe două grupe musculare simultan;

59

- stretching-ul se poate combina cu tracţiunea în ax a articulaţiei respective;

- durerea ce apare după 2 ore de repaus (de la terminarea stretching-lui) denotă că

intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persistă peste 24 de ore arată că au

avut loc leziuni fibrilare;

- după şedinţa (şedinţele) de tratament ce au avut în program stretching-ul, nu

trebuie să apară spasm muscular, să scadă forţa musculară sau să apară oboseală

musculară.

Creşterea forţei musculare în special a abductorilor. Exerciţii active pe întreaga

amplitudine de mişcare, avându-se în vedere problemele biomecanice şi de stres

compresiv asupra articulaţiei, ca şi în cazurile de obezitate (se instituie un program pentru

slăbire), inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenitală a şoldului (o creştere a

congruenţei suprafeţelor articulare se poate obţine prin creşterea tocului - pantofi

ortopedici pe partea opusă coxartrozei); Tehnicile de mobilizare activă nu se efectuează

cu schimbări bruşte ale direcţiei şi cu modificări bruşte ale velocităţii mişcării. Acestor

pacienţi predispuşi la accelerarea schimbărilor degenerative li se recomandă să evite

alergarea, mersul şi ortostatismul prelungit şi să practice mai ales înotiil, ciclismul şi

exerciţiile din poziţiile de descărcare. Utilizarea cârjei este recomandată. Se urmăreşte

menţinerea forţei şi mobilităţii şoldului pentru o stabilizare bună şi pentru o distribuţie

adecvată a forţelor de încărcare.

1. Mobilizările pasive - sunt utilizate în scopul menţinerii mişcărilor normale sau al

recâştigării lor, caz în care se asociază cu întinderile.

Mobilizările pentru flexia şoldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziţia

ischiogambierilor retracturaţi. Extensia se execută tot cu genunchiul flectat, dar cu

bazinul fixat.

Abducţia şi adducţia necesită şi ele fixarea bazinului. Rotaţiile pasive se execută în

decubit ventral, cu gamba flectată, sau în decubit dorsal, rulând cu două mâini coapsa.

60

Fig.3.7. Flexia șoldului, mobilizare pasiva inițială

Fig.3.8. Flexia șoldului, mobilizare pasiva finală

Fig.3.9. Extensia șoldului, mobilizare pasiva inițială

61

Fig.3.10. Extensia șoldului, mobilizare pasiva finală

2. Mişcările activo-pasive

Aceste mişcări sunt mai indicate decât manevrele pasive. Sunt preferate exerciţiile de

suspendare-tracţiune cu ajutorul scripeţilor, mobilizările fiind efectuate de pacient cu

membrele superioare sau cu membrul inferior sănătos.

3. Mobilizările active libere

Sunt cele mai utilizate în recuperarea redorilor articulare ale şoldului.

4. Exercţii de facilitare

în condiţiile limitării unor mişcări prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, se

foloseşte tehnica contracţie-relaxare (hold-relax). De obicei, este vorba de

ischiogambieri, adductori şi psoasiliac. Se execută o contracţie izometrică a muşchiului

contracturat la nivelul de rezistenţă dureroasă a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Se

poate asocia şi o întindere a muşchiului pentru a câştiga treptat amplitudine de mobilitate.

Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO au prin ele însele valoare de tehnici de

inhibiţie activă. Combinarea acestor tehnici, modul concret de aplicare, precum şi

adăugarea unor elemente FNP (rotaţia articulaţiei, atingeri uşoare, vibraţii) rămâne

deschisă practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi în funcţie de tipul

articulaţiei lezate.

5. Exercţii de pedalaj

Mobilizarea articulaţiilor prin pedalajul la bicicletă este larg utilizată, deoarece permite

62

mişcarea fără a încărca suprafaşa portantă. Se poate realiza concomitent şi tonifierea

musculară (cvadriceps).

- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului

- mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de

trecerea în ortostatism

- corectarea cu susţinătoare plantare (talonete) a piciorului plat

- evitarea tocurilor înalte

- evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi).

Abordarea coxartrozei în stadiile avansate este îngreunată de însăşi mentalitatea

pacienţilor ce prezintă dureri mari, refuză kinetoterapia, aşteptând soluţii salvatoare:

chirurgia ortopedică. Obiectivele în această fază sunt: restaurarea funcţionalităţii şoldului

la un nivel optimal şi restaurarea mişcărilor artrokinetice (la un nivel optimal).

Aici intervine terapia ocupaţională: care va ţine seama de evitarea ortostatismului. Astfel:

- pacientul va fi învăţat cum să folosească cârja şi modalităţile de mers care să

reducă durerile şi să crească distanţele de parcurs;

- se adaptează scaunele, WC-ul, prin ridicarea acestora pentru a scădea necesarul de

flexie;

- cum să execute activităţile zilnice la noile grade de amplitudine în şold (încălţat,

ridicatul obiectelor de pe jos, etc);

- se va creşte extensibilitatea capsulară, avându-se în vedere iritabilitatea crescută

ce va determina durere şi spasm muscular (mobilizările se vor face încet)

- ca sporturi indicate menţionăm înotul, ciclismul, canotajul.

63

CAPITOLUL 4

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În acest capitol prezint centralizarea datelor culese în urma evaluărilor iniţiale, la

6 luni şi finale, pe toate direcţiile articulaţiei şoldului, pentru tot lotul in parte, dar şi

mediile, abaterea standard şi testul student pentru fiecare mişcare a lotului de pacienţi

cuprinşi în studiu.

Flexia

Nr. Crt Iniţiale Iniţial 6 luni Final

1 AC 60 65 66

2 CM 70 72 75

3 CA 64 66 70

4 IP 60 60 60

5 PD 62 65 67

6 MR 55 56 56

7 SA 64 68 70

8 CG 70 72 74

9 MG 65 66 69

10 SC 62 65 70

Tabel 4.1. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de flexie

64

Grafic 4.1. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de flexie

S-a constatat ca sub tratament pacienții și-au recuperat aproape in totalitate

mișcarea de flexie. Mișcarea se recuperează treptat.

Pentru toţi pacienții s-a facut media aritmetică (AVERAGE) și abaterea

standard(STDEVP) rezultând student test notat TTEST, care a dat o recuperare

semnificativă.

Pentru mișcarea de flexie s-au făcut aceste teste între măsuratorile dintre testarea inițială și cea intermediară, rezultatul fiind TTEST= 0,000887, rezultatul de recuperare este

semnificativ; dintre testarea intermediară și cea finală, rezultatul fiind TTEST=0,002002,

rezultatul de recuparare este semnificativ), dintre testarea inițială si cea finală rezultatul

TTEST=0,000231, rezultatul de recuperare este semnificativ.

65

Extensia


1 AC 10° 15° 17°

2 CM 12° 17° 18°

3 CA 13° 15° 15°

4 IP 12° 14° 16°

5 PD 15° 15° 15°

6 MR 11° 14° 15°

7 SA 16° 20° 22°

8 CG 16° 18° 20°

9 MG 18° 20° 23°

10 SC 15° 18° 20°

Tabel 4.2. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de extensie

Grafic 4.2. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de extensie

66

S-a constatat că sub tratament pacienţii şi-au recuperat aproape în totalitate

mişcarea de extensie. Mişcarea se recuperează treptat

Pentru toţi pacienţii s-a făcut media aritmetică (AVERAGE) şi abaterea

standard(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare

semnificativă.

Pentru mişcarea de extensie s-au făcut aceste teste între măsuratorile dintre testarea

iniţială şi cea intermediară, rezultatul fiind TTEST= 0,000289, rezultatul de recuperare

este semnificativ), dintre testarea intermediară şi cea finală, rezultatul fiind

TTEST=0,00087, rezultatul de recuparare este semnificativ, dintre testarea iniţială şi cea

finală rezultatul TTEST=9,82676E-05(pp<0.05), rezultatul de recuperare este

semnificativ.

Tabel 4.3. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de abducţie

67

Abducția

Nr. Crt Inițiale Inițial 6 luni Final

1 AC 25° 26° 27°

2 CM 27° 29° 31°

3 CA 23° 25° 28°

4 IP 20° 22° 24°

5 PD 22° 22° 22°

6 MR 20° 23° 26°

7 SA 23° 25° 29°

8 CG 24° 25° 27°

9 MG 25° 27° 30°

10 SC 30° 31° 32°

Grafic 4.3. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de abducţie


mişcarea de abducţie. Mişcarea se recuperează treptat

Pentru toţi pacienţi s-a făcut media aritmetică (AVERAGE) şi abaterea


semnificativă.

Pentru mişcarea de abducţie s-au făcut aceste teste între măsuratorile dintre

testarea iniţială şi cea intermediară, rezultatul fiind TTEST= 0,000202, rezultatul de

recuperare este semnificativ, dintre testarea intermediară şi cea finală, rezultatul fiind

TTEST=0,000358,rezultatul de recuparare este semnificativ), dintre testarea iniţială şi cea

finală rezultatul TTEST=0,0002, rezultatul de recuperare este semnificativ.

Adducţia

68


1 AC 14° 16° 16°

2 CM 13° 15° 17°

3 CA 15° 17° 19°

4 IP 10° 14° 15°

5 PD 12° 12° 13°

6 MR 10° 12° 16°

7 SA 15° 17° 19°

8 CG 15° 16° 18°

9 MG 16° 17° 19°

10 SC 19° 20° 21°

Tabel 4.4.. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de adducţie

Grafic 4.4. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de adducţie


69

mişcarea de adductie. Mişcarea se recuperează treptat



semnificativă.

Pentru mişcarea de adductie s-au făcut aceste teste între măsuratorile dintre

testarea iniţială şi cea intermediară, rezultatul fiind TTEST= 0,000686, rezultatul de

recuperare este semnificativ), dintre testarea intermediară şi cea finală, rezultatul fiind

TTEST=0,000668,rezultatul de recuparare este semnificativ), dintre testarea iniţială şi cea

finală rezultatul TTEST=5,41663E-05(pp<0.05), rezultatul de recuperare este

semnificativ.

Rotaţia internă


1 AC 12° 14° 15°

2 CM 15° 16° 17°

3 CA 10° 12° 14°

4 IP 15° 16° 18°

5 PD 10° 10° 11°

6 MR 15° 17° 19°

7 SA 11° 13° 15°

8 CG 14° 16° 18°

9 MG 16° 17° 19°

10 SC 16° 18° 19°

Tabel 4.5. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de rotaţie interna.

70

Grafic 4.5. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de rotaţie internă


mişcarea de rotaţie intera. Mişcarea se recuperează treptat

Pentru toţi pacienţii s-a făcut media aritmetică (AVERAGE) şi abaterea standard

(STDEVP) rezultant student test notat TTEST, care a dat o recuperare semnificativă.

Pentru mişcarea de rotaţie internă s-au făcut aceste teste între măsuratorile dintre

testarea iniţială şi cea intermediară, rezultatul fiind TTEST= 8,7714E-05,(pp<0.05)

rezultatul de recuperare este semnificativ, dintre testarea intermediară şi cea finală,

rezultatul fiind TTEST=4,23974E-06,(pp<0,05) rezultatul de recuparare este

semnificativ, dintre testarea iniţială şi cea finală rezultatul TTEST=4,03014E-

06(pp<0.05) , rezultatul de recuperare este semnificativ

.

Rotaţia externă

71


1 AC 13° 14° 15°

2 CM 12° 14° 15°

3 CA 15° 16° 18°

4 IP 15° 17° 19°

5 PD 14° 15° 17°

6 MR 15° 17° 19°

7 SA 14° 16° 17°

8 CG 15° 18° 19°

9 MG 18° 20° 23°

10 SC 20° 22° 23°

Tabel 4.6. Testarea lotului cu goniometru pentru miscarea de rotaţie externă.

Grafic 4.6. Evolutia mobilitatii articulare pe miscarea de rotaţie externă.


mişcarea de rotaţie externă. Mişcarea se recuperează treptat.

72



semnificativă.

Pentru mişcarea de rotaţie externă s-au făcut aceste teste între măsuratorile dintre

testarea iniţială şi cea intermediară, rezultatul fiind TTEST= 8,53805E-06,(pp<0.05)

rezultatul de recuperare este semnificativ, dintre testarea intermediară şi cea finală,

rezultatul fiind TTEST=4,888E-05,(pp<0,05) rezultatul de recuparare este semnificativ,

dintre testarea iniţială şi cea finală rezultatul TTEST=4,58677E-07(pp<0.05) , rezultatul

de recuperare este semnificativ.

Datele goniometrice au fost raportate la valorile normale pentru fiecare direcţie de

mişcare. În stabilirea valorilor normale de mişcare pasivă, am ţinut cont de vârstă.

În tabelele de mai sus am trecut valorile brute ale goniometriei de la testarea iniţială

intermediară și finală a tuturor pacienţilor.

Pentru o mai bună reprezentare a valorilor goniometrice pentru fiecare pacient,

am folosit graficele, considerând unitatea ca fiind amplitudinea normală.

Cercetând diagramele observăm că pacientul nr.10 înregistrează cea mai mare

îmbunătăţire a flexiei, îmbunătăţire de 8°; respectiv pacienta nr 1. pe mişcarea de extensie

cu 7°,pacientii cu nr 3,7,9 au realizat cea mai bună inregistrare a abducţiei cu 5°,

pacientul cu nr 7 deasemenea a crescut cu 6° la miscarea de adducţie, pacienţii cu nr.

3,6,8 și-au crescut mișcarea cu 4° la rotaţie internă , iar la rotaţia externă pacientul cu nr

9 a realizat amplitudine cu 5° mai mare.

De asemenea am întâlnit și pacienţi care nu şi au îmbunătăţit gradul de

amplitudine pe anumite direcţii de mişcare.

Faţă de valorile normale (funcţionale) se observă o uşoară îmbunătăţire, relativ

constantă, a tuturor direcţiilor de mişcare (cu excepţia adducţiei). La finalul perioadei de

tratament diferenţa dintre gradul de mobilitate se accentuează cel mai mult în cazul

flexiei urmată de abducţie şi rotaţie internă, în timp de pentru adducţie imbunătăţirile sunt

mai mici.

Concluzionăm că aceste mici diferenţe în creşterea mobilităţii se datorează sau

unui insuficient număr de şedinţe aplicate pacienţilor sau datorită timpului insuficient de

73

aplicare al tehnicilor în cadrul unei şedinţe. Nu putem afirma însă că aceste tehnici sunt

ineficiente, deoarece se înregistrează totuşi uşoare creşteri comparative de mobilitate

între cele două faze ale programului şi probabil că o îmbunătăţire în timp a abilităţii

kinetoterapeutului de a executa aceste tehnici, va da rezultatele scontate.

74

CAPITOLUL 5

CONCLUZII ŞI APRECIERI

- Etiopatogenia articulaţiei coxofemurale este foarte variată, de multe ori

plurifactorială şi poate fi asociată cu spondilartroză lombară, lombosciatică

polidiscopatică, gonartroză etc.

- Patogenia şoldului este o problemă importantă de sănătate afectând în general

vârsta a 2-a.

- Prin folosirea programului de kinetoterapie am obţinut o îmbunătăţire a stării

pacienţiilor, dându-le acestora o libertate de mişcare mai mare decât cea pe care o aveau

înaintea începerea tratamentului kinetic.

- Tratamentele practicate în prezent vizează două ținte precise:

1. înlăturarea factorilor patogenici care au generat coxartroza

2. crearea condițiilor de regenerare a țesuturilor articulare.

- Evident, aceste lucruri presupun îndeosebi suprimarea durerilor, a contracțiilor

musculare, scăderea presiunii mecanice, menținerea mobilității articulare. Din nefericire,

coxartroza nu se poate vindeca, această boală se poate doar ameliora.

- În tabelul de mai jos am selectat valorile lui p obținute la testul TTEST în funcție

de coloana cu date inițiale și coloana cu date finale din fiecare tabel corespunzător

fiecărei dintre cele 6 mișcări posibile pentru articulația coxo-femurală. Pentru această

funcție, dacă p<0,05 avem un rezultat semnificativ, iar in caz contrar vom avea un

rezultat neseminificativ.

75

Mișcarea articulară Valoare P Interpretare

Flexia 0.000231 Rezultat semnificativ

Extensia 9.82676E-05 Rezultat semnificativ

Abducţia 0.0002 Rezultat semnificativ

Adducţia 5.41663E-05 Rezultat semnificativ

Rotaţia internă 4.03014E-06 Rezultat semnificativ

Rotaţia externă 4.58677E-07 Rezultat semnificativ

Conform rezultatelor acestei analize statistice, putem aprecia că programul

kinetic aplicat subiecţilor avuţi în studiu a determinat diferenţe statistic semnificative

între valorile inițiale și valorile finale corespunzatoare fiecarei mișcări.

- Pacienţii au răspuns bine la tehnicile aplicate, îmbunătăţindu-şi mobilitatea, fără a

exista nici un pacient care să acuze reacţii adverse (creşterea durerilor, oboseală) ca

urmare a tratamentului kinetic suplimentar.

- Rezultatul acestui studiu demonstrează că implicarea unui program de

kinetoterapie măreşte îmbunătăţirea rezultatelor la acest tip de afecţiune redându-i

pacientului confortul personal şi independenţa.

.

76

CAPITOLUL 6

RECOMANDĂRI

- Să se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la șold sau în

coapsă, însoțite de dificultate la urcatul scărilor.

- Ciclismul sau mișcările de pedalare la bicicletă ergonomică trebuie

practicat constant de bolnavii cu coxartroză, la toate vârstele

- Gimnastică medicală la domiciliu (program kinetic)

- Evitarea eforturilor este obligatorie, iar gimnastica abuzivã și forțarea

mersului nu ajutã, ci grãbesc evoluția artrozei

- Evitarea frigului, umezelii

- Mersul cu descărcare (baston)

- Dietă pentru reducerea excesului de greutate

- Fizioterapie, balneoterapie, masaj

- Pentru a diminua procesul de deteriorare a articulațiilor este grija pentru

greutatea corporală, de preferat fiind cea aflată ușor sub limita normală. Cu cât bolnavul

de coxartroză este mai slab, cu atât va tolera mai bine boala și va simți ameliorările aduse

de tratament.

- Tratamentul medicamentos prescris de medic

- Consultul periodic de specialitate

77

BIBLIOGRAFIE:

1. Dobrescu, D., Manolescu, E. şi colab. - Memo med'2004, Ediţia a V-a, Editura

Minesan, Bucureşti, 2004

2. Gligor, Ş. Gligor, R. - Breviar de farmacologie. Editura Politehnica, Timişoara,

2004

3. Gligor, Ş. - Elemente de fiziopatologie practică, Editura Politehnica, Timişoara,

2004

4. Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza, Editura Scrisul Românesc, Bucureşti, 1995

5. Nowak, T. J., Handford, A. G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill,

Boston, New York, San Francisco, 2004

6. Oravițan M. – Ghid de anatomie – Aparatul locomotor, Editura Mirton,

Timișoara, 2003

7. Popescu, D. E., lonescu, R. - Compendiu de reumatologie. Ediţia a IlI-a, Editura

Tehnică, seria Medicină, Bucureşti, 1997

8. Sîrbu, Elena – Kinetoterapia in afecțiunile reumatologice, Editura Eurobit,

Timișoara, 2007

9. Sbenghe, T. - Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Editura

Medicală, Bucureşti, 1987

WEBGRAFIE

www.topmasaj.ro/download/afect7.doc

commons. wikimedia.org

www.sfatulmedicului.ro/articole/ortopedie/coxartroza

78

coxartroza

Documents